Professional Documents
Culture Documents
1. DATOS PERSONALES
Nombre y apellido:………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……………………………….Estado Civil:………………………………………………………
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación……………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono:………………………………Celular:…………………………………..E-mail:………………………………….
¿Cómo llego al centro?.. ……………………………………………………………………………………………………..
2. MOTIVO DE LA CONSULTA:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
3. DATOS CLINICOS:
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
B. Medicamentos que está tomando:
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
……………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. HABITOS DE VIDA:
B. Cuidados de Piel:
……………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………….
6. ANALISIS DE PIEL:
7. FOTOTIPO DE PIEL:
8. GLOGAU:
9. TRATAMIENTO EN CABINA:
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….