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FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL

1. DATOS PERSONALES

Nombre y apellido:………………………………………………………………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……………………………….Estado Civil:………………………………………………………
Dirección:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Ocupación……………………………………………………………………………………………………………………………
Teléfono:………………………………Celular:…………………………………..E-mail:………………………………….
¿Cómo llego al centro?.. ……………………………………………………………………………………………………..

2. MOTIVO DE LA CONSULTA:

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3. DATOS CLINICOS:

A. Enfermedades o Dolencias Crónicas:

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B. Medicamentos que está tomando:

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4. CIRUGIAS ESTETICAS Y TRATAMIENTOS MEDICOS ESTETICOS:

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5. HABITOS DE VIDA:

A. Deportes……………… Horas de sueño ………………………..Toma agua ………………………………


Fuma………………….. OTROS……………………..

B. Cuidados de Piel:
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FICHA DE DIAGNOSTICO FACIAL

6. ANALISIS DE PIEL:

Textura: FINA ( ) MEDIANO ( ) GRUESA ( )


Poros: VISIBLE ( ) DILATADO ( ) OBSTRUIDOS ( )
Aspectos: OPACO ( ) MARCHITO ( ) LUMINOSO ( )
Tacto: ASPERO ( ) UNTUSO ( ) ESCAMOSO ( )
Impureza: COMEDONES ( ) QUISTES ( ) PUSTULAS ( )
Líneas: …………………………………………………………………………………………………………………………………
Sensación: …………………………………………………………………………………………………………………………..
Alteraciones de pigmentación:…………………………………………………………………………………………….
Alteraciones de la vascularización: ………………………………………………………………………………………
Vellosidad SI ( ) NO ( )

7. FOTOTIPO DE PIEL:

I………… II………… III………… IV………… V………… VI…………

8. GLOGAU:

I………… II………… III………… IV………… V………… VI…………

9. TRATAMIENTO EN CABINA:

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10. RECOMENDACIONES PARA CASA:

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