TATA TERTIB

PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA

KEPALA DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

1. Panitia menyusun teknis pengangkatan perangkat desa lainnya kepala dusun tumapel desa ketajen
sesuai dengan peraturan yang berlaku
2. Melakukan penjaringan bakal calon perangkat desa lainnya kepala dusun tumapel melalui
pengumuman dibagi dalam tahap, yaitu :
a. Tahap pertama dengan alokasi waktu 14 ( empat belas ) hari;
b. Tahap kedua dengan alokasi waktu 7 ( tujuh ) hari
c. Tahap ketiga dengan alokasi waktu 7 ( tujuh ) hari
3. Pada tahap pertama tersebut telah diperoleh jumlah calon lebih dari 1 ( satu ) orang yang kemudian
dilakukan penelitian berkas persyaratan untuk penetapan calon perangkat desa lainnya yang
berhak mengikuti ujian penyaringan sehingga untuk pengumuman tahap berikutnya tidak
dilakukan.
4. Penetapan calon perangkat desa lainnya yang berhak mengikuti ujian penyaringan dituangkan
dalam berita acara.
5. Menetapkan besarnya biaya proses pengangkatan perangkat desa lainnya kepala dusun tumapel
desa ketajen
6. Melaksanakan ujian penyaringan dilakukan secara tertulis
7. Dalam melaksanakan ujian penyaringan secara tertulis, untuk menjaga netralitas panitia dan
menjaga hal – hal yang tidak diinginkan maka Panitia mengundang Pemerintah Desa, BPD,
kepolisian dan Kecamatan Gedangan.
8. Menetapkan calon yang memiliki jumlah nilai tertinggi dalam ujian penyaringan
9. Membuat berita acara dan melaporkan hasil proses pengangkatan perangkat desa lainnya kepala
dusun tumapel desa ketajen
10. Semua tahapan proses tersebut terlampir dalam lampiran keputusan ini. Tahapan proses dimaksud,
antara lain :
a. Schedul/jadwal kegiatan
b. Berita acara penyaringan
c. Biaya proses pengangkatan
11. Apabila sebelum pelantikan, calon dengan nilai tertinggi pertama mengundurkan diri, maka calon
dengan nilai tertinggi kedua dapat menggantikan calon dengan nilai tertinggi pertama tersebut
untuk ditetapkan sebagai Perangkat Desa Lainnya, Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen dan begitu
juga seterusnya.

TTD

PANITIA
 FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA – KEPALA DUSUN

DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : ..................................................................................

Status : ..................................................................................

Agama : ..................................................................................

Pendidikan terakhir : ..................................................................................

Pekerjaan : ..................................................................................

Alamat : ..................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Perangkat Desa-Kepala Dusun, Dusun Tumapel Desa
Ketajen.

Ketajen, ...........................................

Pemohon

..................................
Lampiran Formulir Pendaftaran :

1 Pas photo berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 4 lembar

2 Fotocopy ijasah/STTB terakhir sebanyak 1 lembar
3 Surat Keterangan domisili dari RT/RW setempat
4 Surat Keterangan kelakuan baik dari kepolisian
5 Surat Keterangan sehat

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................

Status : .................................................................................................

Agama : .................................................................................................

Pendidikan terakhir : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

Menyatakan bersedia :

1. Untuk mencalonkan diri sebagai calon Perangkat Desa-Kepala Dusun, Dusun Tumapel Desa Ketajen
2. Mengikuti semua aturan yang ditetapkan oleh Panitia
3. Menerima semua keputusan atas hasil akhir tes ujian
4. Mendukung dan menghormati calon yang lulus seleksi menjadi Perangkat Desa – Kepala Dusun,
Dusun Tumapel Desa Ketajen
5. Menerima semua keputusan yang telah ditetapkan oleh Panitia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Ketajen, .............................................
 Yang membuat pernyataan

....................................................

PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .................................................................................................

Status : .................................................................................................

Agama : .................................................................................................

Pendidikan terakhir : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Alamat : .................................................................................................

.................................................................................................

Menyatakan bersedia/sanggup :

1. Mentaati peraturan yang berlaku di Pemerintah Desa Ketajen

2. Melayani kepentingan masyarakat Desa Ketajen pada umumnya dan masyarakat Dusun Tumapel
khususnya tanpa memandang status dan golongan masyarakat
3. Melayani kepentingan masyarakat Desa Ketajen pada umumnya dan masyarakat Dusun Tumapel
khususnya, yang berhubungan dengan pelayanan kepada masyarakat dan sosial kemasyarakat
selama 24 jam.
4. Untuk tidak melaksanakan pekerjaan lain selama jam kerja kecuali tugas pokok dan fungsi Kepala
Dusun sesuai dengan TUPOKSI yang ada
5. Melaksanakan tugas – tugas yang diberikan oleh Pemerintah Desa Ketajen
6. Menjaga nama baik institusi
7. Setelah ada pengumuman kelulusan, tetapi belum ada pelantikan secara resmi, maka saya sanggup
melaksanakan tugas sebagaimana Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen.
Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dan tekanan dari
pihak manapun.

Ketajen, .......................

Yang membuat pernyataan

.............................................

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

KEPALA DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

Sekretariat : Jl. Raya Sedati No.1 Telp (031) 8914330

Ketajen, 28 Maret 2011

Nomor : 03/PAN/III/2011 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bpk/Sdr ............................................

Perihal : Undangan Di

Tempat

Mengharap dengan hormat kehadiran Bpk/Sdr besok pada :

Hari : Selasa

Tanggal : 29 Maret 2011

Pukul : 19.30 wib

Acara : Rapat Kerja Panitia

Tempat : Di Balai Desa Ketaje

 Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan ucapan
terimakasih.

SEKRETARIS PANITIA

SUSMIATI

DAFTAR HADIR
RAPAT KERJA PANITIA
Hari : Selasa, tanggal 29 Maret 2011

Di Balai Desa Ketajen

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Ketajen, 29 Maret 2011

Ketua Panitia
 WARSONO

BERITA ACARA

PELAKSANAAN UJIAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA LAINNYA

KEPALA DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

Pada hari ini Minggu tanggal 24 April 2011 bertempat di Balai Desa Ketajen telah diadakan ujian
penyaringan Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen oleh seluruh anggota Panitia
Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen,BPD,Pemerintah Desa
Ketajen, dan Peserta Ujian.

Pelaksanaan ujian penyaringan Perangkat Desa Ketajen dipimpin oleh Ketua Panitia pukul 08.00
WIB dan berakhir pukul 11.40 WIB dengan melakukan kegiatan sebagai berikut :

1. Pembacaan Tata tertib Ujian

2. Ujian Penyaringan dibuka oleh Ketua BPD Ketajen
3. Calon Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen melaksanakan ujian penyaringan
dengan materi ujian sebagai berikut :
- Pemerintahan
- Pengetahuan Umum
- Bahasa Indonesia
4. Jumlah soal sebanyak 100, dan masing – masing soal waktu pengerjaannya selama 60 menit.
5. Tim penguji ujian penyaringan Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen adalah
Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Desa Ketajen.
Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya

Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen
Ketua Panitia Sekretaris

WARSONO SUSMIATI

Mengetahui/menyetujui
Calon Perangkat Desa Lainnya
Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen

1. WIBIYANTO : ...........................

2. YATIMIN : .............................

3. MOH. QOSIM : ............................

4. FUNGKY SETIAWAN : .............................

5. NANANG QOSIM : ............................

BERITA ACARA
HASIL UJIAN PENYARINGAN PERANGKAT DESA LAINNYA
KEPALA DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

Pada hari ini Minggu tanggal 24 April 2011 pukul ....................bertempat di Balai Desa Ketajen
Kecamatan Gedangan Kabupaten Sidoarjo telah dilakukan koreksi Ujian Penyaringan Perangkat Desa
Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen oleh Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya.
Dan hasil koreksi Ujian Penyaringan Perangkat Desa Lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen
adalah sebagai berikut :
 MATERI UJIAN
NO NAMA PESERTA PEMERINTAHAN PENGETAHUAN BHS. INDONESIA TOTAL
UMUM
1 WIBIYANTO

2 YATIMIN

3 MOH. QOSIM

4 FUNGKY SETIAWAN

5 NANANG QOSIM

Dari hasil koreksi ujian penyaringan Perangkat Desa Lainnya tersebut diatas, ditetapkan
saudara ...................................................... mendapatkan nilai ujian tertinggi.
Demikian berita acara hasil ujian penyaringan perangkat desa lainnya Kepala Dusun Tumapel Desa
Ketajen dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab.

Panitia Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya

Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen
Ketua Panitia Sekretaris

WARSONO SUSMIATI
Mengetahui
Camat Gedangan Ketua BPD Ketajen Kepala Desa Ketajen

Drs. SLAMET,M.Si Drs. MARGONO, M.Pd SYAMSUL AFAN

Pembina Tk.I
NIP. 19560605 198003 1 034
Menyetujui
Calon Perangkat Desa Lainnya
Kepala Dusun Tumapel Desa Ketajen

1.WIBIYANTO : ...........................
2.YATIMIN : .............................
3.H. MOH. QOSIM : ............................
4.FUNGKY SETIAWAN : .............................
5.NANANG QOSIM : ............................

TANDA TERIMA HONOR

PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA
KEPALA DUSUN TUMAPEL DESA KETAJEN

NO NAMA JUMLAH TANDA TANGAN

 1 WARSONO Rp. 350.000,-
2 AH.SYAFI’I Rp. 300.000,-
3 SUSMIATI Rp. 250.000,-
4 CHOIRI Rp. 250.000,
5 ROHADI Rp. 250.000,
6 SUNARYANDTO Rp. 250.000,
7 BUDI SISWONO Rp. 250.000,
8 SUDARSONO Rp. 250.000,
9 SUTRISNO Rp. 250.000,
10 SUPAD Rp. 250.000,
11 KHUZAINI Rp. 250.000,
12 ACH. SYAIFUDIN Rp. 250.000,
13 SUKARYA Rp. 250.000,
14 SUTIKNO Rp. 250.000,
15 SUNARNO Rp. 250.000,
16 SUWARNO Rp. 250.000,
17 ARI PUGUH Rp. 200.000,-
18 SABITO Rp. 200.000,-
TOTAL Rp. 4.550.000,-