SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
No. KTP :
Alamat :
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”)

--- KHUSUS ---

bertindak untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk [sebutkan secara spesifik].

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
diberikan dengan hak substitusi.

Jakarta, [tanggal]
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

_________________ __________________