A.

ABCESELE HEPATICE
Definitie: Colectii purulente dezvoltate intrahepatic

Epidemiologie:

in trecut in prezent
Varsta 20 – 40 ani 50 – 70 ani
Sexul M>F M=F

Etiologie:
era preantibiotica – pileflebita secundara apendicitei (Ochsner
1938)
in prezent sunt frecvent asociate cu:
•afectiuni ale tractului biliar
•neoplazii
•alte conditii ce evolueaza cu imunosupresie
•traumatisme
 Patogenie

contaminarea ascendentã biliarã

contaminarea hematogenã
traumatismele hepatice
contaminare directa – propagarea unui proces infectios de
vecinatate
alte mecanisme (necroze tumorale hepatice , sau dupa
tratamentul prin crioterapie sau radiofrecvenţa)
Etiologie criptogenica – necunoscuta
 Microbiologie
Abcese
bacteriene
– nespecifice = abcese hepatice piogene
S. aureus, E. coli, polimicrobiene
– specifice: M. tuberculosis, actinomicotice
fungice
amoebiene
 Manifestari clinice

Abcesele macroscopice: febra

greata, varsaturi, astenie
frecvent subacute durere hipocondrul drept
icter (etiologie biliara)
hepatomegalie

Abcese microscopice: febra, frison

durere hipocondrul drept
alterarea starii generale
debut acut hipotensiune
soc septic MSOF
simptomele afectiunii cauzale
(endocardita, etc.)
 Explorari paraclinice

Laborator:

Nespecifice: - Sindromul infectios bacterian -

leucocitoza
anemie
bilirubinei, AST, ALT, Palc
hemocultura (frison) – izolarea
germenului (50%)
 Explorari imagistice
• RX simpla:
• ascensionarea si hipomobilitatea hemidiafragmului drept, revarsat pleural
• Pneumobilia

• Ecografia: leziuni de peste 1-2 cm.

• CT:
• leziuni de peste 0,5 cm (microabcese)
• leziuni (abdominale) asociate/cauzatoare Drenaj percutanat
• RMN:
• diferenţierea abceselor sub 3 mm de alte leziuni
(hemangioame sau metastaze)
• detalii fine arborele biliar şi vascularizaţia hepatica

• Punctia percutanata ghidata imagistic:

• izolarea germenului
• metoda terapeutica (drenaj percutan)
TC – abcese hepatice segmente II-III la un pacient cu
litiază colecistocoledociană
TC – abcese hepatice segmente II-III
 Diagnosticul diferential

•Colecistita acuta

•Colangita

•Abcesul subfrenic/subhepatic

•Neoplasmele hepatice
 Evolutie si tratament

Abcesele hepatice piogene netratate sunt

fatale în 95-100% din cazuri
Factorii de prognostic :
virsta
multiplicitatea abceselor
numărul agenţilor etiologici implicaţi
asocierea unor leziuni maligne sau altor condiţii de
imunosupresie
 Tratament

Microabcese: antibioterapie
Macroabcese: drenaj percutanat si antibioterapie – de electie
Drenaj chirurgical - indicatii:
abcese multiple
abcese localizate cranial, ce nu pot fi abordate percutanat
patologie abdominala asociata (cu indicatie chirurgicala)
ineficienta drenajului percutanat
Rezectia hepatica - indicatii:
abcese multiple intr-o zona limitata
abcese care distrug parenchimul hepatic al unui lob
suspiciunea unei tumori hepatice abcedate
localizarea abcesului nu permite drenajul decliv
 ABCESELE AMOEBIENE

Agent etiologic: Entamoeba histolytica

Anatomie patologica: 80% macroabcese

lob drept hepatic - frecvent
puroi cremos galbui/verde

Clinica: evolutie subacuta (saptamani/luni)

durere hipocondrul drept
hepatomegalie
simptome toraco-pulmonare (25%)

Paraclinic: hemocultura
coprocultura
aspiratul din abces
 Tratament
Medical
– metronidazol
– iodoquinol, diloxanid furoat, paramomicina -
distrug chistele intestinale

Drenaj – indicatii:
– suspiciunea suprainfectarii microbiene
– manifestari clinice acute
– ineficienta tratamentului medical
B. TRAUMATISMELE
HEPATICE
 Etiologie

Traumatism inchis - CONTUZII

– cel mai frecvent - accident rutier

Traumatism abdominal deschis – PLĂGI

– mai rar (arme albe, arme de foc)

Ruptura spontana:
carcinom hepatocelular
adenom hepatic
toxemia de sarcina
 Anatomie patologica

Leziuni:
transcapsulare
subcapsulare
centrale

•rupturi parenchimatoase deschise în cavitatea

peritonealã
•deşirãri subcapsulare cu constituirea unui hematom; se
poate rupe “în doi timpi”
•rupturi vasculo-biliare, smulgeri hepatico-cave
•explozii ale parenchimului
 Tabloul clinic

Capsula intacta:
durere hipocondrul drept
posibil semne de soc

Ruptura capsulei:
distensie abdominală
semnele socului hemoragic
iritatie peritoneala
 •Probe biologice:
• Anemie
• Leucocitoza
• Cresterea bilirubinei (la 3-4 zile posttraumatic)
•Imagistica
• RX abdominala simpla
• Ecografia abdominala: lichid peritoneal
colectii hepatice
• CT: cea mai utila investigatie pentru un bilant lezional
complet
• Arteriografia de trunchi celiac – sursa sangerarii
intrahepatice
•Paracenteza – lavajul peritoneal diagnostic: poate
confirma hemoperitoneul
 ATITUDINEA TERAPEUTICĂ ÎN TRAUMATISMELE
HEPATICE

DIAGNOSTIC
MĂSURI TERAPEUTICE Trebuie să decurgă ÎN PARALEL !

In general, in
politraumatisme:

evaluate priorităţile

asigurate funcţiile vitale

 Tratament

Tratament prespital
Internare de urgenta

Stabil hemodinamic
bilant lezional complet
expectativa armata

Hematom subcapsular, stabil hemodinamic

tratament conservator (ABSTENŢIE CHIRURGICALĂ)
monitorizare

Soc hemoragic: interventie chirurgicala imediata (hemostaza)

reanimare energica
transfuzie masiva de sange
 Sangerarea de la nivelul
parenchimului hepatic
Manevra Pringle
Ligatura sursei
Rezectie hepatica (frecvent non-
anatomică – debridare rezecţională)
Hemostaza pe transa: Argon,
Tachocomb, etc.
Mesaj hemostatic
Transplant hepatic
 Leziunile VCI/hepatice

•clamparea VCI supra si infrahepatic (subdiafragmatic)

•balonas in VCI suprarenal
•+/- manevra Pringle
•+/- clamparea aortei

Leziunile venei porte

• sutura laterala
• anastomoza T– T
• interpozitie de grefon
• ligatura

Leziunile arterei hepatice

AH Comună: reconstructia arteriala
ligatura
AH Proprie: de evitat ligatura necroză hepatică
 Complicatii

Hemoragii iterative
Abcesele abdominale
Hemobilia: investigatia de electie: angiografia
tratamentul: embolizare selectivă

ineficientă

chirurgical
 Prognosticul

Mortalitatea
• mai mare in traumatismele inchise

• dependenta de:

rapiditatea si eficacitatea echilibrarii prespital

si a operatiei
gravitatea leziunilor hepatice
prezenta altor leziuni toraco - abdominale