TUMORILE SOLIDE

PANCREATICE
Cancer pancreatic – tumori maligne
primitive solide ale pancreasului exocrin

Tumori neuroendocrine – tumorile

dezvoltate din componenta endocrina a
pancreasului
CANCERUL PANCREATIC
 Epidemiologie
Locul 11 între neoplaziile adultului

Incidența: USA – 9 cazuri noi/100000 loc/an

Incidența maximă – decadele 6-8

M/F = 1,35/1
 Etiologie
Incertă
Factori de risc
– Fumatul
– Alimentația
exces de:
– carne
– grăsimi animale
– Sedentarismul, obezitatea
– Afecțiuni predispozante
pancreatita cronică
diabetul zaharat
– Factori genetici
 Anatomie patologică
Adenocarcinom ductal – 80%
– 60-70% - la nivelul capului pancreasului
– Leziuni precursoare
IPMN – neoplazia papilară mucinoasă intraductală
MCN – neoplasmul chistic mucinos
PanIN – neoplazia intraepitelială pancreatică
Carcinomul acinar
– Artralgii, rash, necroza grăsimii subcutanate
Neoplasmul solid pseudopapilar
– Femei, decada a treia
– Supraviețuire îndelungată
Pancreaticoblastomul
– Copii și adolescenți
– Prognostic mai bun decât ADK
Căi de diseminare

Prin contiguitate
Perineurală
Limfatică
Venoasă
Peritoneală
 Stadializare TNM (UICC 2002)
Tx Tumora primara nu poate fi evaluata

T0 Fara dovezi ale tumorii primare

Tis Carcinom in situ

T1 Tumoră limitată la pancreas, ≤ 2 cm

T2 Tumoră limitată la pancreas, ≥ 2 cm
T3 Tumoră extinsă dincolo de pancreas, fără afectarea
trunchiului celiac sau a AMS
T4 Invazia trunchiului celiac sau a AMS
Nx GGl limfatici regionali nu pot fi evaluati
N0 Fără metastaze în ggl limfatici regionali
N1 Cu metastaze în ggl limfatici regionali
Mx Metastazele la distanță nu pot fi evaluate
M0 Fără metastaze la distanță
M1 Cu metastaze la distanță
 Stadializare

Stadiul T N M Trata
ment
0 Tis N0 M0 Radical
IA T1 N0 M0
IB T2 N0 M0
II A T3 N0 M0
II B T1-3 N1 M0
III T4 Orice N M0 Paliativ
IV Orice T Orice N M1
 Manifestări clinice
1. Perioada asimptomatică
Fără manifestări clinice
Poate fi diagnosticat doar întâmplător
Instalare recentă a diabetului zaharat
2. Perioada de debut clinic
Manifestări generale
Astenie fizică, psihică
Tendință la scădere în greutate
Tromboflebite superficiale migratorii (Trousseau)
Manifestări digestive
Inapetență
Jenă epigastrică
Digestie dificilă
Tulburări de tranzit
3. Perioada de stare
1. Manifestări comune tuturor localizărilor
Manifestări de ordin general
Astenie fizică, psihică marcată
Scădere ponderală impresionantă
Sindroame paraneoplazice
Tulburări digestive
Anorexie
Diaree cu steatoree
Durere epigastrică profundă, cu iradiere posterioară
2. Manifestări diferențiate în funcție de
topografie
 Cancerul cefalopancreatic
Icter
– Nuanță verdinică
– Progresiv, frecvent
indolor
apiretic
Prurit intens
Urină hipercromă (colurie)
Scaune acolice
Hepatomegalie prin colestază
Semnul Courvoisier – Terrier
Stenoză digestivă înaltă
Pancreatită acută (t. mucosecretante)
 Cancerul corporeal
Durere epigastrică
– Intensă – invazia plexurilor nervoase
– Iradiere dorsală
– Rezistentă la analgeticele uzuale
– Ameliorare parțială la Aspirină
Declinul grav al stării generale
Scădere în greutate impresionantă
 Cancerul caudal

Perioada asimptomatica indelungata

Tumora palpabila - tardiv

4. Stadiile avansate
Adenopatie supraclaviculară
Metastază ombilicală (Joseph)
Ascită neoplazică
HDS
 Explorări paraclinice
Teste de laborator
– Hiperbilirubinemie, preponderența fracțiunii
conjugate
– CA 19-9
– Scăderea toleranței la glucide
– Anemie
Ecografia
– distensia CBP, CBIH, colecistului
– Formațiune tumorală
sensibilitate 70%
specificitate 95%
Ecoendoscopia
– Extensia tumorii
– Adenopatii
– Puncția aspirativă
TC, RMN
– Formațiune tumorală
– Adenopatii
– Invazie vasculară
– Metastaze
– Puncția aspirativă cu ac fin
ERCP
– Evidențiază tumora
Sensibilitate 95%
Specificitate 85%
– Permite prelevarea de material pentru citologie
– Permite introducerea unui stent transpapilar
Colangiografia transhepatică percutanată
– Oferă mai puține informații comparativ cu ERCP
– Permite efectuarea drenajului biliar extern
Angiografia
– Informații referitoare la rezecabilitate
 Tratament
Multimodal
– Chirurgie
– Chimioterapie
Caracter
– radical
– paliativ
 Tratament radical
Rezecția – singurul tratament cu viză curativă
– Tipul rezecției depinde de
localizarea tumorii
extensia acesteia
– Criterii de nerezecabilitate:
Prezența metastazelor la distanţă (pulmon, ficat)
Invazia tumorală în artera mezenterică
superioară
Invazia extensivă a confluentului mezenterico-
port – contraindicație relativă
 Neoplasmul cefalopancreatic
Tipul rezectiei
1. duodenopancreatectomia cefalică (Whipple)
2. duodenopancreatectomia cu prezervarea
pilorului (Traverso-Longmire)
evită anumite sechele nutriționale:
– sindromul dumping
– scăderea ponderală
3. pancreatectomia totală
Indicație:
– Tranșa de DPC invadată tumoral
 Morbiditate postoperatorie
 Fistulă
 pancreatică
 biliară
 digestivă
 Pancreatită de bont
 Pareză gastrică prelungită
 Abcese intraabdominale
 Gastrită hemoragică

Morbiditatea postoperatorie: 15- 25 %

 Mortalitatea postoperatorie

Mortalitatea postoperatorie a scăzut de la 15-30%

la 2-5% (inclusiv la pacienti >70 ani)

Rezultate optime în instituțiile cu experiență

Memorial Sloan-Kettering Cancer Center

4%
Johns Hopkins Hospital
2%
Mayo-Clinic
3,6%
I. C. Fundeni (2002 – 2005)
3,1%
 Neoplasmul corporeo-caudal
Tipul rezecției

– Splenopancreatectomia corporeo-caudală

– Splenopancreatectomia asociată cu:

Rezecții complexe:
– stomac
– colon
– suprarenala stângă
– rinichi stâng
– diafragm
– rezecţii vasculare: trunchi celiac
 Rezultate
Supraviețuirea la 5 ani după rezecțiile cu viză
radicală:
10 – 20%

Autorii japonezi au publicat supravieţuiri la 5 ani

de 28-58%, doar pe loturi selecționate de pacienţi,
cu tumori surprinse în stadiu incipient (cancer
pancreatic precoce – tumori sub 3 cm)
 Terapia adjuvantă
Argumente
– 85% din bolnavi fac recidive la nivelul zonei de
rezecţie
– 70% vor dezvolta metastaze (hepatice)

Chimioterapie cu Gemcitabină și 5-FU

 Tratamentul paliativ în
neoplasmul cefalopancreatic

Obstrucția biliară
– drenaj non-chirurgical la bolnavii cu stare biologică
precară
Endoscopic
Percutanat
– drenaj chirurgical:
Indicații
– pacienţii declarati nerezecabil intraoperator
– pacientii consideraţi preoperator nerezecabili, dar cu stare
generală acceptabilă
Modalități:
– derivații bilio-digestive
– drenaj biliar extern (Kehr, colecistostomie)
Stenoza digestivă:
– non-operator: stent expandabil
– operator: gastro-jejunoanastomoză

Durerea
– Splanhnicectomia pe cale toracoscopică
– Alcoolizarea plexului celiac
injectare de alcool la nivelul plexului celiac
– intraoperator
– sub ghidaj Eco/CT
 Chimioterapie cu Gemcitabină și 5-FU
Radioterapie
– externă (50 Gy) (5-FU acţionează ca
radiosensibilizator)
– brahiterapia cu ace din Iridium

Permit uneori conversia la rezecabilitate a

unor tumori pancreatice voluminoase, inițial
nerezecabile
 TUMORILE
NEUROENDOCRINE
funcţionale (secretante) - 85%
– entopice (produc hormoni secretaţi în mod
obişnuit în pancreas - insulină, glucagon,
somatostatină, polipeptid pancreatic PP)
– ectopice (produc hormoni sau peptide care nu
sunt proprii pancreasului - gastrină, polipeptid
intestinal vasoactiv VIP, factor de eliberare a
STH - GRF, neurotensină)
nefuncţionale
 GASTRINOMUL 
SINDROMUL ZOLLINGER - ELLISON

Epidemiologie
< 0,1% din pacienţii cu ulcer
2% din pacienţii cu ulcere
recidivante
75% apar sporadic
25% sunt asociate cu MEN-I
60% apar la bărbaţi
Vârsta medie de debut: 60 ani
 Clinică

Boală ulceroasă severă - ulcere

multiple (până după unghiul lui Treitz),
recidivante
Diaree - 50% din pacienţi
Malabsorbţie
Durata scursă de la debut până la
diagnostic este în medie de 6 ani (boala
este nerecunoscută precoce)
Diagnostic biochimic
Gastrinemie între 200 şi 1.000 pg/ml la majoritatea
pacienţilor (normal 100 - 200 pg/ml); peste 1.000
pg/ml la 30% din pacienţi
Testul de provocare cu secretină la pacienţii cu
gastrinemie la limită
Debitul acid bazal este mai mare de 15 mEq/oră sau
mai mare de 5 mEq/oră dacă pacientul a avut o
operaţie pentru ulcer în antecedente

Localizarea tumorii
TC cu substanta de contrast/RM
Angiografia selectivă viscerală
Ecografia endoscopică
Octreoscan
 Tratamentul medical

Inhibitorii pompei de protoni (IPP)

blocanţii H2
octreotidul acetat
 Tratamentul chirurgical
Rezectia tumorii
– 20% din tumori nu pot fi localizate
preoperator
– Intraoperator pot fi decelate la 65% din
pacienţii la care investigaţiile preoperatorii
nu au identificat tumora:
 Gastrectomia totală
– Ineficienţa tratamentului medical (sub 10% -
IPP)
– Pacienți care nu respectă tratamentul
medical
 Tratamentul bolii metastatice

streptozocină şi 5-fluorouracil (rată de răspuns

de 50-70%)
Tratarea metastazelor hepatice prin
embolizarea arterei hepatice
Rezecție hepatică (poate fi utilă și rezecția
citoreducțională)
Transplant hepatic – cazuri selectate
 INSULINOMUL
Simptome neuroglicopenice:
– tulburări de vedere
– confuzie
– modificări ale stării de conştienţă
– astenie
– convulsii
Simptome datorate eliberării de catecolamine
consecutiv hipoglicemiei:
– transpiraţii
– tremor
– tahicardie
 Diagnostic biochimic
Triada Whipple: nespecifică
1. simptome de hipoglicemie a jeun
2. glicemie < 50 mg/dl
3. remisiunea simptomelor la administrarea de glucoză

 provocarea prin post cu determinarea la 4-6 ore a

glicemiei şi a insulinei (majoritatea pacienţilor devin
simptomatici în 24-72 de ore)
– insulinemie > 6 μU/ml
– hipoglicemie
– peptidul C şi proinsulina crescute
 Anatomie patologica
distribuţie uniformă la nivelul
segmentelor pancreasului
10% - multicentrice
nu există criterii histologice de
malignitate; diagnosticul de insulinom
malign este stabilit prin prezenţa
metastazelor (10% din cazuri)
 Explorari paraclinice
TC, angiografie, prelevare de probe de
sânge portal
Ecografia intraoperatorie - deosebit de
utilă (rată de diagnostic de 90%)
Explorarea chirurgicală - recomandată
la majoritatea pacienţilor, inclusiv cei
fără diagnostic preoperator de
localizare
 Tratament chirurgical

enucleere (tumori mici)

diverse tipuri de rezecţie pancreatică
(tumori mari)
rezecţia “oarbă” este contraindicată
biopsia pancreatică - utilă pentru a
exclude o hiperplazie beta-insulară
(necesită o pancreatectomie subtotală)
 Tratamentul bolii metastatice

Interventia chirurgicala este indicată la pacienţii cu

tumoră primara şi metastaze rezecabile, dar recidiva
apare la 65% dintre aceşti pacienţi în decurs de 2,8
ani.

Tratamentul medical paliativ:

diazoxid - inhibă eliberarea de insulină din celulele
beta
octreotid
chimioterapie cu streptozocină, dacarbazină,
doxorubicină
 VIP - omul
Diagnostic: Sindromul WDHA (engl. “watery
diarrhea, hypokalemia, achlorhydria”)
– diaree apoasă 3-5 litri agravată de ingestia
alimentară
– hipopotasemie prin pierderi fecale
– hipo- sau aclorhidrie
– nivel crescut al VIP în ser; în geneza simptomelor
sunt incriminate şi prostaglandinele şi peptidul
histidină-izoleucină

Explorari paraclinice – localizarea tumorii:

TC abdominal şi toracic
arteriografie mezenterică
Tratament
a) rehidratare şi corectarea dezechilibrelor
electrolitice + octreotid, cortizon sau
indometacin pentru scăderea nivelului VIP
b) explorarea chirurgicala a abdomenului:
– majoritatea tumorilor - situate la nivelul
pancreasului distal: pancreatectomie distală
– dacă nu se găseşte tumora pancreatică (50% din
cazuri) se explorează glandele suprarenale
În stadiile avansate - streptozocină şi
interferon
 GLUCAGONOMUL

Clinic
diabet uşor
dermatită severă: eritem necrotizant
migrator (abdomen inferior, perineu,
perioral, membre inferioare)
tromboze venoase, glosită, anemie,
scădere ponderală
Diagnostic biochimic
glucagon seric > 500 pg/ml (N: 0-150 pg/ml)
Localizarea tumorii
TC, RM, angiografie
Tratament
explorarea chirurgicală este obligatorie; 68%
din pacienţi au metastaze în momentul
diagnosticului
– Rezectia este recomandata ori de cate ori este
posibil
octreotidul controlează diabetul şi dermatita
dacarbazina şi streptozocina sunt indicate în
tumorile nerezecabile şi în recidive
 SOMATOSTATINOMUL

deriva din celulele D

hiperglicemie, steatoree, diaree
litiază biliara
90% - maligne, majoritatea cu
metastaze în momentul descoperirii
 TUMORI NEUROENDOCRINE
NESECRETANTE
Epidemiologie
– 15% din tumorile neuroendocrine pancreatice

Anatomie patologică
– Tumori solide (mixte), adeseori voluminoase
– Derivă din componenta endocrină pancreatică
– 50-60% - maligne

Manifestări clinice
– Asimptomatice perioadă îndelungată – diagnosticate incidental
– Creștere lentă
– Dimensiuni mari simptomatice:
Fenomene de compresiune
Durere
Declinul stării generale
Paraclinic
– Nu se decelează niveluri plasmatice crescute ale hormonilor
pancreatici
– Ecografia, CT, RM
prezența unei formațiuni tumorale pancreatice
pot evidenția eventualele metastaze (hepatice)
– Ecoendoscopia – puncție-biopsie, adenopatii
– Scintigrafia – uneori neconcludentă

Diagnostic
– Tardiv (comparativ cu tumorile secretante)
– Adeseori in stadiul metastatic
– Stabilit de examenul histopatologic
Gradul de diferențiere
Numărul de mitoze
– Imunohistochimia
Indicele de proliferare Ki-67
Prognostic
– mai sumbru decât în tumorile secretante
– prezența și evolutivitatea MH – cel mai important
factor prognostic
– nefavorabil
Ki-67 > 5%
expresia p27 și a topo-izomerazei IIa
Tratament
– Rezecția tumorii – singurul tratament cu viză curativă
Enucleere
Duodenopancreatectomie cefalică
Splenopancreatectomie
Pancreatectomie centrală
Rezultate
– Supraviețuire la 5 ani – 36-50%
 Metatazele hepatice ale tumorilor
neuroendocrine
Tratament
– Rezecția hepatică
R0 – supraviețuirea la 5 ani: 61-82%
R1 – pare să amelioreze supraviețuirea
– ameliorează calitatea vieții
– Ablația prin mijloace fizice
Radiofrecvență
Microunde
Laser
Crioterapie
– Chemoembolizare
– Transplantul hepatic – MH nerezecabile
Indicații
– Pacienți tineri (< 50 ani)
– Tumori primare bine diferențiate și complet rezecabile
– Fără metastaze extrahepatice
– Indice proliferativ scăzut
– Ki-67 < 5%
Rezultate
– Mortalitate – cca. 20% (dublu față de alte indicații ale TX)
– Supraviețuirea la 5 ani – 36-50%
– Rată mare a recidivei hepatice – peste 50%

– Chimioterapie adjuvantă – recomandată:

Cisplatin, Etoposid
Gemcitabină
Streptozocină, Doxorubicină