FORMULIR PENDAFTARAN

UJI KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

FORM UJI COBA (Gunakan huruf kapital)

1 NAMA LENGKAP
(tanpa gelar, sesuai dgn ijasah/
bukti identitas diri)

Bukti Identitas Diri

)
2 No. KTP/SIM/Paspor *
3 Tempat Lahir
Kota/Kabupaten
Propinsi
4 Tanggal Lahir - -
Tgl Bln Thn
5 Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan

6 Alamat Rumah: Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos

7 Alamat Korespondensi: Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Kode Pos

8 Nomor Telp/Fax/E-mail
Telepon Rumah
Kode Area No . Telepon
Telepon Kantor
Kode Area No . Telepon
Nomor HP
Nomor Faksimil
Kode Area No . Telepon
Email

9 Dokter (Bagi yang sudah lulus dokter)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Thn
Nama Universitas

*) Coret yang tidak perlu

10 Pilihan Uji Coba
Periode - -
Tgl Bln Thn

11 Tempat : Fakultas Kedokteran

(pilih dari daftar lokasi tempat ujian)

12 Pendaftaran Melalui : Kolektif melalui Fakultas Kedokteran (sebutkan nama Fakultas Kedokteran)

Melalui Sekretariat Komite Bersama Melalui Website

Biaya Pendaftaran
13 Dibayarkan melalui Tunai Bank …………………………
sebutkan jumlahnya dg huruf

14 Bukti pembayaran dikirim melalui :

Faksimili - -
Tgl Bln Thn

Email - -
Tgl Bln Thn

Langsung - -
Tgl Bln Thn

15 Status peserta uji coba (pilih salah satu)

Saya telah lulus dokter dan menyertakan 1 lembar focopi ijazah yang -
dilegalisir

Saya telah lulus dokter, tetapi ijazah belum dilaksanakan, dibuktikan

dengan surat keterangan dari FK yang bersangkutan

Saya belum lulus dokter, perkiraan lulus - -

Tgl Bln Thn
dibuktikan dengan surat keterangan dari FK yang bersangkutan

Tanda tangan peserta ………………………………………………………….. - -

Tgl Bln Thn

16 Pasfoto (ukuran 3x4 berwarna 3 lembar)

Pasfoto

Daerah
Lem

Cap Institusi
harus
mengenai
foto
Bagi yang belum lulus

Diisi oleh Petugas:

1. Diperiksa oleh : 2. No. Ujian