PNC
C-GPC-IDA-INTE
ER-001-10

F
FORMATO DE SOLICITUD DE INTERCONS
SULTA

C en t ro d e ate n c ión Od onto lóg i ca: F e cha d e Ho ra de

ud
s o li c itu soli citud

No mb
b re d el C .D . so l ic it ant e (Ap ellido p ate rn o ,Ap
p e ll id o m ateerno, CO P:
nom br
b e s) :

No mb
b re d el p a cii ent e(Apell ido
i paterno ,Ap el l id o m aterno , no mb res)

Moti vo
v d e l a in t e r con su lt a:

S e r v ic io a l qu e s e l e so l ic itt a Intercon su
s lta

No mb
b re d el P r off es ion a l qu e re ci be la int e rconsul ta

Co meen ta r io d e l p rof e si on a l int e rco ns u ltad o:

F e ch a d e r ec e pcc ión: Ho ra d e r ece p ciónn :

F i rmaa y s el lo d el
e C D so li c itt ant e F i rma y s el lo d el re c ep t o r

Docum
mento aprobado po
or: Programa Naacional de Certifi
ficación de Comp
petencias del Cirrujano Dentista. Noviembre 2010 1