Quemados

Valoración y criterios de actuación

 Quemados
Valoración y criterios de actuación

Coordinador
Dr. Ricardo Palao Doménech
QUEMADOS. VALORACIÓN Y CRITERIOS DE ACTUACIÓN
Coordinador: Dr. Ricardo Palao Doménech

1.ª edición 2009

© de esta edición: ICG Marge, SL

Edita: Marge Medica Books - València, 558, ático 2.ª - 08026 Barcelona (España)
www.marge.es - Tel. +34-932 449 130 - Fax +34-932 310 865

Director editorial: Héctor Soler

Gestión editorial: Ana Soto, Laura Matos, Anna Palacios
Producción editorial: Estela Serrano, Miguel Ángel Roig
Colaboración técnica: Esther Solsona, Albert Roura
Compaginación: Mercedes Lara
Impresión: Novoprint (Sant Andreu de la Barca, Barcelona)

ISBN: 978-84-92442-46-1
Depósito Legal: B-

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta edición, incluido el diseño de la cubierta, puede ser reproduci-
da, almacenada, transmitida, distribuida, utilizada, comunicada públicamente o transformada mediante ningún medio o
sistema, bien sea eléctrico, químico, mecánico, óptico, de grabación o electrográfico, sin la previa autorización escrita del
editor, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a Cedro (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org)
si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra.
Índice

Autores 7

Introducción 9

Capítulo 1. Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo

y epidemiología de las quemaduras 13

Capítulo 2. Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones

de traslado del paciente quemado 24

Capítulo 3. Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos 29

Capítulo 4. Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas

de apoyo 38

Capítulo 5. Sustitutos cutáneos 43

Autores

Pablo A. Gómez Morell Oriol Vernetta Rubio

Médico Adjunto Médico Residente
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospital Universitari Vall d’Hebron Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona Barcelona

Ricardo Palao Doménech

Médico Adjunto
Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Hospital Universitari Vall d’Hebron
Barcelona
17983rpd@comb.es
Introducción
Dentro de los traumatismos que podemos sufrir
las personas, las quemaduras son las que mayor
repercusión física y psíquica pueden ocasionarnos;
sin olvidar que son la segunda causa de muerte
accidental en los países desarrollados. El dolor, las
circunstancias en que se producen, la espectacula-
ridad de las lesiones, la necesidad de curas locales,
el tratamiento quirúrgico y/o rehabilitador, el so-
porte nutricional, psicológico y psiquiátrico, junto
con las posibles secuelas, bien sean físicas o psíqui-
cas, han hecho que el tratamiento de estas lesio-
nes, desde la década de 1960, cada vez más, se
aborde desde un enfoque multidisciplinar en las
unidades de quemados.
Como hemos dicho, las quemaduras no son una
patología infrecuente, aunque, en la mayoría de
casos son de poca importancia y no implican con-
secuencias trascendentes para el que las sufre, si bien
pueden afectar a las actividades cotidianas, especial-
mente, cuando su tratamiento no se realiza de forma
adecuada. Y es que cabe señalar que la mayoría de
quemaduras de espesor parcial (segundo grado
superficial-profundo) son tratadas en nuestro siste-
ma sanitario, de forma regular, por personal no
especializado y que ejerce en un hospital general o
en un área básica de salud, donde este tipo de heri-
das sólo representa un pequeño porcentaje, con la
consiguiente falta de experiencia que esto supone.
Estas heridas presentan a día de hoy, en pleno
siglo XXI, una gran confusión en los diferentes aspec-
tos de su manejo; además, en ocasiones, aparecen
evoluciones tórpidas, así como trastornos funcio-
nales y cosméticos, que no son bien aceptados en
nuestra sociedad. Por todo ello y con el fin de con-
seguir un mejor resultado en los pacientes, las que-
maduras de espesor parcial deben ser adecuadamen-
te tratadas en centros no especializados y referidas
a las unidades de quemados en los casos que estén
indicados.
En contra de lo que pudiera parecer, el manejo
de las quemaduras de espesor parcial y quemadu-
ras minor es un área un poco olvidada en la litera-
tura, y a pesar de los valiosos consejos presentes en
varias publicaciones,1-4 no fue hasta el año 2007,
cuando un grupo de especialistas europeos desarro-
lló un algoritmo de tratamiento que incluye una
guía paso a paso para los no especialistas, con los
principios actuales en la curación de las quemadu-
ras y la elección de apósitos.5
En vista de todo esto, el objetivo del manual
que el lector tiene entre sus manos es dar una guía
de actuación en el manejo de las quemaduras
(especialmente, las de espesor parcial minor) que
pueda ser útil al personal sanitario de hospitales
sin unidad de quemados y al de áreas básicas de
salud, teniendo en cuenta al personal de urgen-
cias, cirujanos plásticos y generales, traumatólo-
gos, dermatólogos, pediatras, geriatras y miembros
de enfermería. Por otro lado, este manual ofrece
al cirujano plástico una puesta al día específica en
el tratamiento de las quemaduras. Con esta volun-
tad, incidiremos en una serie de puntos básicos
como son:
1. fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico
y clínica. Mecanismo y epidemiología;
2. quién debe ser trasladado, cómo y cuándo a
una unidad de quemados;
3. manejo de las quemaduras;
4. cuidados poscuración de la quemadura: pre-
soterapia y terapia con silicona;
5. sustitutos cutáneos, aspecto básico en el
tratamiento actual y futuro de las quema-
duras.
Finalmente, queremos agradecer al Laboratorio
Meda el apoyo ofrecido para que esta publicación
haya visto la luz y confiamos en que el lector halle
temas de su interés, tanto por lo que se refiere a un
mejor conocimiento del manejo del paciente que-
mado, como a la revisión de algunos capítulos espe-
cíficos.
10
Bibliografía
1. Tompkins D, Rossi LA. Care of outpatiens burns. Burns
2004; 30: A7-9.
2. Hudspit J, Rayatt S. ABC of burns. First aid and treat-
ment of minor burns. BMJ 2004; 328: 1487-489.
3. Allison K, Porter K. Consensus on the prehospital
approach to burn patient management. Emerg Med J
2004; 21: 112-14.
Introducción
4. Johnson R, Richard R. Partial-thickness burns: identifi-
cation and management. Adv Skin Wound Care 2003;
16: 178-89.
5. Alsbjörn B, Palao R et al. Guidelines for the manage-
ment of partial-thickness burns in a general hospital or
community setting. Recommendations of a European
working party. Burns 2007; 33: 155-60.
 Quemados
Valoración y criterios de actuación
Capítulo 1
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica.
Mecanismo y epidemiología de las quemaduras
Dr. Ricardo Palao Doménech

1. La piel 2. Fisiopatología local

Como sabemos, se trata del mayor órgano del
cuerpo, representa cerca del 15 % del peso cor-
poral y cubre, aproximadamente, una superficie
de 1,7 m2 en el adulto; además, es el mayor ór-
gano del sistema inmunológico. Por otro lado,
la piel juega un papel fundamental en nuestra
homeostasis mediante el mantenimiento de la
temperatura corporal y el balance de fluidos,
así como en la protección del medio interno fren-
te a los peligros del entorno. Está compuesta por
dos capas: una externa llamada epidermis (la cual
está formada por queratinocitos en constante
proceso de regeneración; es avascular y cuenta con
una alta capacidad de regeneración) y una capa
interna, conocida como dermis (que, a su vez,
se divide en dos recubrimientos: uno superficial
y delgado llamado papilar y uno grueso y profun-
do, llamado reticular). La dermis contiene células
destinadas a realizar las principales funciones de
la piel como son: los fibroblastos, los mastocitos
y los macrófagos; además, es rica en vasos san-
guíneos, terminaciones nerviosas y en ella se loca-
lizan los folículos pilosebáceos, básicos en el pro-
ceso de epitelización posquemadura. Esta capa
interna es la que proporciona resistencia a la piel,
debido a sus propiedades elásticas, pero, a dife-
rencia de la epidermis, no se regenera. De esto
podemos deducir, fácilmente, que la calidad
de la cicatriz resultante tras una herida será di-
rectamente proporcional a la afectación de la
dermis.
El calor aplicado a nivel celular produce desnatura-
lización de las proteínas y pérdida de la integridad
de la membrana plasmática. La temperatura y la
duración del contacto tienen un efecto sinérgico tal
que la necrosis celular tiene lugar tras un segundo de
exposición a 69 ºC o tras una hora a 45 ºC. Tras
una quemadura, la necrosis se produce en el centro
de la lesión y pierde severidad conforme se aleja.
Así, la descripción de Jackson en 1953 de tres áreas
concéntricas sigue vigente hoy en día (véase la figu-
ra 1). Se puede distinguir, por tanto: el área central
o de coagulación (donde no hay células viables) y
alrededor de la misma el área de estasis (caracteri-
zada por una mezcla de células viables y no viables,
alteraciones en la microcirculación con fenómenos
de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina,
microtrombos, etc.) que nos puede llevar a la isque-
mia. Esta segunda área representa, por tanto, la
«zona de riesgo» y puede evolucionar hacia la necro-
sis si se produce hipoperfusión, desecación, edema
e infección. Con un adecuado manejo local de la
herida, estos cambios pueden ser reversibles;1 si bien,
Zona Zona Zona
de hiperemia de necrosis de estasis

• Definición del concepto quemadura: denomi-

namos así a las lesiones producidas en los
tejidos vivos por agentes físicos, químicos
y, eventualmente, biológicos, los cuales pro-
vocan alteraciones que varían desde el eri-
tema a la destrucción de las estructuras afec-
tadas. Figura 1. Áreas de afectación cutánea tras una quemadura.
14
en el gran quemado, deberíamos añadir una correc-
ta reposición hidroelectrolítica y una modulación
de la respuesta inflamatoria y metabólica.
La zona más periférica es el área de hiperemia. Se
caracteriza por presentar un daño celular mínimo,
con células viables y fenómenos de vasodilatación
debidos a la acción de los mediadores locales de la
inflamación. Los tejidos de esta zona suelen recupe-
rarse completamente, a menos que haya complicacio-
nes como hipoperfusión severa o infecciones.
Tras este repaso de la fisiopatología local, se ha de
valorar más, si cabe, el adecuado manejo de las que-
maduras y heridas en general, con el fin de evitar
una evolución local tórpida.
3. Fisiopatología sistémica
La quemadura es un traumatismo que produce una
lesión por energía en diversas áreas anatómicas con
mayor o menor repercusión sistémica. Tras produ-
cirse una quemadura se desencadenan una serie de
alteraciones, unas a nivel local, ya comentadas, y
otras a nivel sistémico cuando la superficie afectada
es superior al 25-30 % de la superficie corporal total,
independientemente de la profundidad de la misma.
Veremos una alteración de los fluidos y electrolitos,
cambios metabólicos, contaminación bacteriana de
los tejidos y, finalmente, complicaciones de órga-
nos vitales.
Hoy en día, está plenamente reconocido que el
shock posquemadura es un complejo proceso de
disfunción cardiovascular que no es fácil o comple-
tamente reparado por la reposición de líquidos. La
lesión tisular genera una respuesta inflamatoria e
hipermetabólica generalizada, se producen cambios
antigénicos con hiperproducción de mediadores
químicos (citoquinas, interleukinas, histamina, bra-
diquinina, etc.), así como activación de leucocitos.2
Además, algunas hormonas y otros factores media-
dores de la función cardiovascular (adrenalina, nor-
adrenalina, vasopresina, etc.) están elevados tras la
quemadura. Ante esto sólo hay dos posibilidades:
la regeneración del proceso o la evolución hacia el
fallo multiorgánico. En el paciente quemado, la
fuente de todas estas alteraciones es la propia que-
madura; por tanto, la escisión temprana de la misma
conllevará una mejora de la supervivencia y una dis-
minución de la morbilidad.
Dr. Ricardo Palao Doménech
Distinguiremos tres procesos en la fisiopatolo-
gía de la quemadura:
– shock posquemadura;
– respuesta inflamatoria;
– respuesta hipermetabólica.
Shock posquemadura. Inicialmente, tendremos la
fase hipodinámica. La quemadura provoca extrava-
sación de plasma en sí misma, así como en los tejidos
circundantes, lo cual conllevará una serie de cambios
hemodinámicos que incluirán: disminución del gasto
cardíaco, del volumen plasmático, de la diuresis, del
flujo periférico y de la liberación de oxigeno; así como
aumento de la resistencia vascular sistémica.3 El trata-
miento inicial, al igual que en otros shock hipovolé-
micos, será la rápida restauración del volumen vascu-
lar y la preservación de la perfusión tisular, con el fin
de minimizar la isquemia tisular. En caso de no tratar
adecuadamente la fase hipodinámica, pasaríamos a la
fase hiperdinámica donde nos encontraríamos con
una gran disminución de la resistencia vascular sisté-
mica, lo que comportaría una inhabilidad patológica
de responder con vasoconstricción a la hipovolemia,
así como un gran aumento del gasto energético, acom-
pañado de una disminución de la inmunidad. Todo
ello, a su vez, provocará un gran aumento del gasto
cardíaco con un ligero incremento de la diuresis.
El edema juega un papel fundamental en este pro-
ceso. Es generalizado cuando la quemadura afecta a
más del 25 % de la superficie corporal total y su for-
mación sigue un patrón bifásico: un inmediato y
rápido aumento del contenido de agua (70-80 %)
en el tejido quemado y un incremento gradual en
todos los tejidos en las 12-24 horas, alcanzado su
nivel máximo a las 24-48 horas postquemadura4
(véanse las figuras 2 y 3). Es importante destacar,
también, el edema intracelular que se produce por
la alteración de la membrana celular con cambios en
el potencial de membrana de -90 mV a -70 mV; la
muerte celular ocurre a -60 mV. Este descenso en los
potenciales de membrana se asocia con un aumento
intracelular del sodio y una disfunción orgánica. En
resumen, podemos indicar que las causas del edema
posquemadura son:
– aumento de la permeabilidad capilar;
– aumento de la presión hidrostática en la
microcirculación;
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras
Figuras 2 y 3. Quemadura facial al ingreso. Edema a las 48 horas.
15
– importante descenso de la presión hidrostáti-
ca intersticial;
– relativo aumento de la presión oncótica inters-
ticial.
Respuesta inflamatoria. Los pacientes quema-
dos, con o sin inhalación de humos, presentan un
cuadro clínico producido por una inflamación sis-
témica. En la respuesta inflamatoria aguda repro-
ducen una serie de cambios (aumento de la permea-
bilidad vascular, activación y migración de los
leucocitos, fagocitosis y liberación de metabolitos,
etc.) que pueden ser neutralizados por la propia pro-
tección de la inflamación o bien derivar al daño
tisular por la misma agresión del proceso inflama-
torio. Para describir los signos y síntomas de esta
situación se introdujo el término «síndrome inflama-
torio sistémico» (SIRS). El SIRS incluye un rango
de severidad que abarca desde la presencia de taqui-
cardia, taquipnea, fiebre, leucocitosis e hipotensión
refractaria hasta, en sus formas más severas, la apa-
rición del síndrome de disfunción multiorgánica
(MODS) y la muerte.
El término SIRS fue introducido en 1992 como
resultado de una conferencia consenso del Colegio
Americano de Cirujanos Torácicos y la Asocia-
ción Americana de Medicina Intensiva para des-
cribir el proceso inflamatorio sistémico, indepen-
dientemente de su causa.5
Los signos clínicos aparecen en pacientes con
cuadros como sepsis, shock, traumas importantes,
quemaduras y pancreatitis. El diagnóstico de SIRS
se realiza cuando existen dos o más de estos signos
clínicos:
– temperatura > 38 ºC o < 36 ºC;
– frecuencia cardíaca > 90 latidos/minuto;
– frecuencia respiratoria > 20/minuto o pCO2 <
32 mm Hg;
– leucocitos > 12.000/μl o < 4.000/μl.
Diferentes estudios han demostrado que la per-
sistencia de criterios de SIRS durante más de tres
días evolucionará mucho peor6 en pacientes que-
mados y traumáticos. El hecho fisiopatológico fun-
damental es el daño tisular que puede resultar de
la lesión directa del trauma o de la lesión celular
inducida por los mediadores de la isquemia-reper-
fusión como los radicales libres del O2. El trauma-
16 Dr. Ricardo Palao Doménech

Agresión
(quemadura, sepsis, trauma, shock, pancreatitis)

Respuesta inflamatoria local (fisiológica)

(mecanismos de feedback intactos respuesta limitada)

Dependiendo del grado y la duración de la agresión

Círculo vicioso Círculo vicioso

Respuesta inflamatoria sistémica (patológica)
(fallo de los mecanismos feedback respuesta ilimitada)

1. Incremento permeabilidad 2. Fallo microcirculación

Hipoxia

3. Hipermetabolismo 4. Hipercoagulabilidad

Daño celular

Fallo barrera intestinal Disfunción orgánica Fallo barrera pulmonar

Fallo orgánico

Fallo multiorgánico

Tabla 1. Fisiopatología sistémica de las quemaduras.

tismo produce un incremento de la perfusión local
y una liberación aguda de las citoquinas favorece-
doras de la inflamación como son el factor-α de
necrosis tumoral y las interleukinas IL-1 e IL-6.
Estas citoquinas atraen monocitos y neutrófilos
polimorfonucleares al área afectada, al tiempo que
son estimuladas a abandonar el espacio intravascu-
lar y a dirigirse al espacio intersticial, donde segre-
garán enzimas proteolíticas y radicales libres de O2
que fagocitarán y digerirán bacterias y tejidos ne-
cróticos con el fin de iniciar el proceso de regene-
ración. Si se trata de un traumatismo o de una
quemadura severa, se liberará una mayor cantidad
de citoquinas, lo que inducirá un SIRS. A su vez,
para protegerse de una excesiva respuesta inflama-
toria que le sea perjudicial, el organismo desenca-
denará una respuesta antiinflamatoria mediante la
liberación de mediadores como la IL-10 y el TGFβ.
Sin embargo, este estado antiinflamatorio puede
llevarnos a una situación de inmunosupresión que
predisponga al paciente a infecciones oportunis-
tas y, finalmente, a la sepsis.
Un efecto local de esta reacción es la posible afec-
tación del tejido sano por el ataque inmunológico. En
tal caso se desencadenará un mecanismo de feedback
para detener el ataque (véase la tabla 1 de Herndon
D. Total Burn Care 1996. Chapter 19, Pathophisiology
of the systemic inflammatory response syndrome). Cuando
esto ocurre, y los mecanismos de inflamación escapan
al control local, todo el organismo entra en una res-
puesta inflamatoria sistémica. El SIRS representa un
fallo de los mecanismos del feedback.
En la respuesta inflamatoria sistémica, y por efec-
to de los mediadores de la inflamación, se produce:
– aumento de la permeabilidad celular;
– fallo de la microcirculación (vasodilatación,
aumento de shunts);
– hipermetabolismo;
– hipercoagulabilidad.
Todo esto favorece la hipoxia celular, el daño
celular, el fallo orgánico y, si no se detiene, la muer-
te. Además, el SIRS puede irse manteniendo y
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras
potenciando por la implicación del pulmón y el
intestino, ya que el aumento de permeabilidad epi-
telial en ambos órganos provoca la translocación
bacteriana de la flora existente.7 Los principales
mediadores de la inflamación que se liberan y des-
encadenan el SIRS son:
– Catecolaminas (adrenalina, noradrenalina).
– Radicales libres de O2 (O2, H2O2, OH): dañan
el endotelio vascular y aumentan la permea-
bilidad.
– Histamina: aumenta la permeabilidad capilar.
– Prostaglandinas: producen vasodilatación y
aumento de la permeabilidad capilar.
– PAF (factor de agregación plaquetaria): aumen-
ta la permeabilidad capilar.
– Quininas-bradiquininas: aumentan la permea-
bilidad venosa.
– Citoquinas: IL-6 (su presencia indica peor
pronóstico); IFN-γ (interferón γ), aumenta la
respuesta inflamatoria aguda. Su bloqueo con-
sigue disminuir, significativamente, los efectos
inflamatorios nocivos inducidos por las endo-
toxinas bacterianas.
Respuesta hipermetabólica. Los pacientes con que-
maduras severas presentan una respuesta hipermeta-
bólica superior a cualquier otra enfermedad o proce-
so traumático. Quemaduras superiores al 40 % de la
SCT incrementarán la respuesta metabólica entre un
80 y un 200 %, lo que implica un déficit de nitróge-
no de hasta 30 g/día.8 En las primeras 72 horas habrá
una disminución de la respuesta para pasar, seguida-
mente, a una fase hipermetabólica que durará más
de nueve meses tras la quemadura.
Esta etapa se caracteriza por:
– aumento del gasto cardíaco;
– aumento de la producción de ATP a través de
la neoglucogénesis, lo cual implica a su vez:
– aumento del consumo de oxígeno y glucosa;
– lipólisis;
– proteólisis;
– aumento de la temperatura.
La intensidad de la respuesta dependerá de la exten-
sión de la quemadura, del peso corporal del paciente
en el momento del ingreso y del espacio de tiempo
transcurrido entre la quemadura y la escisión de la
17
misma. Además, la presencia de infección será una
dificultad importante en la recuperación de la salud. 9
Todo este metabolismo redundante, y la subsi-
guiente pérdida de proteínas corporales, provoca un
descenso de las defensas inmunitarias, de la capacidad
de curación de las heridas y lleva a la extenuación del
organismo. Este estado se manifiesta, clínicamente, en
la pérdida de la composición corporal y en la apari-
ción de una importante atrofia muscular que, a su
vez, retarda la rehabilitación de los pacientes.9
La causa de esta respuesta hipermetabólica es
desconocida; sin embargo, diferentes mediadores,
ya comentados anteriormente (PAF, IL-1, IL-6,
TGFβ, etc.) están implicados en la regulación de
esta respuesta.10 Para la modulación de este hiperme-
tabolismo actuaremos en diferentes aspectos: a nivel
ambiental (evitando las pérdidas de calor y elevan-
do la temperatura ambiental a 33 ºC);11 nutricio-
nal (mediante la instauración de alimentación en-
teral o parenteral, hipercalórica e hiperproteica);
cirugía precoz con escisión de las quemaduras y
cobertura temporal o definitiva de las mismas.
La fisiopatología de las quemaduras eléctricas
merece un comentario aparte, sobre todo aquellas que
son ocasionadas por el alto voltaje. Por lo que se refie-
re a la quemadura cutánea, se asocia con lesiones de
los tejidos profundos subyacentes debido al paso de la
corriente y al calor que ésta genera en función de
la resistencia de los tejidos al paso de la misma, seme-
jando una lesión por aplastamiento.12 La resistencia
al paso de corriente variará en función del tejido,
la existencia de sudor, el grosor de la piel, etcétera.
La quemadura eléctrica por alto voltaje puede
presentar tres tipos de lesiones:
1. la producida por el propio flujo de corriente;
2. arco voltaico, por el arco eléctrico generado
por el paso de corriente de la fuente a un
objeto;
3. quemaduras térmicas por llama al encenderse
las ropas o el entorno donde tiene lugar el acci-
dente.
4. Diagnóstico y clínica
La quemadura puede afectar a una o ambas capas
de la piel y puede extenderse a la grasa subcutánea,
al músculo e incluso afectar a estructuras óseas.13
18
En el diagnóstico de una quemadura hay que tener
presentes tres elementos fundamentales: profundi-
dad, extensión y localización. El conjunto de estos
elementos nos determinará en gran medida, junto
con otros parámetros, el pronóstico de la misma.
Según la profundidad de las heridas podemos
clasificar las quemaduras de la siguiente forma:
– eritema (primer grado, I);
– dérmicas superficiales (segundo grado super-
ficial, IIa);
– dérmicas profundas (segundo grado profun-
do, IIb);
– espesor total (tercer grado, III).
El eritema o quemadura de primer grado es la
típica lesión por exposición solar y, clínicamente,
se caracteriza por enrojecimiento cutáneo sin que
aparezcan flictenas o ampollas (ya que no hay pér-
dida de la integridad cutánea al estar sólo afectada
la epidermis), si bien es muy doloroso (véase la figu-
ra 4). Nunca se contabilizará al calcular la exten-
Figura 4. Eritema solar.
Dr. Ricardo Palao Doménech
sión de la superficie quemada. En tres o cuatro días,
la epidermis muerta se desprenderá y será reempla-
zada por queratinocitos regenerados.
En las quemaduras dérmicas superficiales o de
segundo grado superficial, la lesión alcanza la der-
mis papilar, lo cual se manifestará, clínicamente, de
forma característica, con la presencia de flictenas,
lecho hiperémico y exudativo. Todo ello es indica-
tivo de una buena perfusión vascular e hiperestesia
local (véanse las figuras 5, 6 y 7). Dichas lesiones
epitelizan, espontáneamente, antes de los doce o
catorce días a expensas de las células epiteliales exis-
tentes en los anejos cutáneos (folículos pilosebáceos y
glándulas sudoríparas) de la dermis profunda. Por lo
tanto, a menos que haya una complicación local
(infección), curarán con una apropiada cura local, sin
riesgo de cicatrices patológicas y sin necesidad de ser
tratadas quirúrgicamente.
En las quemaduras dérmicas profundas o de
segundo grado profundo, la lesión alcanza la der-
mis reticular. Clínicamente, no aparecen flictenas,
el lecho de la quemadura es pálido, rosáceo y seco,
lo que nos indica que hay una mala perfusión vascu-
lar. El paciente refiere sensación de malestar y presión
más que de dolor (véase la figura 8). En estos casos,
la capacidad de regeneración a partir de la propia
lesión es mucho menor, debido a la afectación de
capas profundas de la dermis, con lo que la reepite-
lización espontánea se retrasará más allá de los vein-
tiún días. Esto conlleva una serie de riesgos, como
el de infección local, desarrollo de cicatrices patoló-
gicas o bridas cicatriciales, que hacen recomendable
el tratamiento quirúrgico de la quemadura, median-
te escisión y cobertura con autoinjertos.
Figura 5. Flictena en quemadura dérmica superficial.
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras 19

C
A
B

Figura 8. Quemadura dérmica profunda (a), intermedia (b) y

superficial (c).

Finalmente, hemos de valorar las quemaduras de

espesor total o tercer grado. En ellas, toda la dermis
está afectada y, en ocasiones, también, el tejido celu-
lar subcutáneo y los planos musculares (véase la figu-
ra 9). En estos casos, no hay posibilidad de reepite-
lización desde el lecho de la herida. Clínicamente se
aprecia un lecho seco, blanco-amarillento, con aspec-
to de cuero y, en algunas ocasiones, con la presencia
de vasos trombosados. Existe una anestesia en toda
la zona por la completa destrucción de las termina-
Figuras 6 y 7. Quemadura dérmica superficial. Limpieza de esfa- ciones nerviosas. Por todo esto, es inevitable la esci-
celos. sión e injerto de las mismas lo antes posible, de cara
a acelerar el proceso de recuperación del paciente y
prevenir la infección y la cicatrización hipertrófica.
A caballo entre estos dos grados, hay un grupo
importante de quemaduras que son, quizá, las más
difíciles de tratar. Se trata de las dérmicas indeter-
minadas. Su importancia radica en que, dependien-
do del cuidado local que realicemos, evolucionarán
hacia la epitelización o precisarán tratamiento qui-
rúrgico, con la trascendencia que ello supone para
el paciente. Clínicamente, pueden presentar flicte-
nas, muchas veces rotas, lecho rojo pálido y ligera
hiperestesia. Con un adecuado tratamiento tópico
y reposo del área lesionada, epitelizarán, espontá-
neamente, en un tiempo de catorce a veintiún días
sin necesidad de tratamiento quirúrgico. Ahora bien,
si la evolución no es correcta, estas quemaduras se
comportarán como dérmicas profundas. La evalua-
ción inicial realizada por un cirujano experto acer-
ca de si una quemadura dérmica curará en tres sema- Figura 9. Quemadura de espesor total en el centro y dérmica
nas sólo es acertada entre el 50-70 % de los casos.14 profunda en la periferia.
20 Dr. Ricardo Palao Doménech

9% Área corporal. Cuerpo del adulto Porcentaje

1%
Brazo 9%

Frontal Cabeza 9%
18 %
Cuello 1%
9% 9% Pierna 18 %
Dorsal
18 % Tronco anterior 18 %
18 %
Tronco posterior 18 %
18 % 18 % Frontal
18 % Área corporal. Cuerpo del niño Porcentaje
9% 9%
Dorsal Brazo 9%
18 %
Cabeza y cuello 18 %

14 % 14 % Pierna 14 %
Tronco anterior 18 %
Tronco posterior 18 %

Figura 10. Regla de los 9 calculada según la edad.

Además del aspecto local y la sensibilidad al 4.1 Clínica sistémica

pinchazo, en la actualidad podemos realizar un
mejor diagnóstico de la quemadura con el uso del
láser-doppler, el cual nos mide el flujo vascular
existente en la lesión. Esta prueba diagnóstica se
debe realizar entre el segundo y el quinto día pos-
quemadura, habiendo demostrado una alta fiabi-
lidad (95 % de acierto).15 El disponer de este sis-
tema nos orientará en gran medida a la hora de
decidir el tratamiento, bien sea conservador con
curas locales, bien sea quirúrgico.
Para el cálculo de la extensión de una quema-
dura podemos utilizar distintas reglas:
– Regla de los 9: ciertas áreas del cuerpo como
la cabeza, el cuello y las extremidades supe-
riores representan el 9 % de la superficie cor-
poral total (SCT); el tórax, la espalda y cada
una de las extremidades inferiores, el 18 %;
por lo que respecta a los genitales, éstos supo-
nen el 1 % (véase la figura 10). Los valores
son algo diferentes en los niños por las diferen-
cias de tamaño respecto al adulto.
– Regla del 1: la palma de la mano del paciente
equivale al 1 % de su superficie corporal total.
– Tablas específicas: son las que se utilizan en
las unidades de quemados y en niños (tablas
de Lund y Browder).
En la clínica sistémica de las quemaduras distingui-
remos dos fases: la aguda, que corresponde a las pri-
meras 72 horas posquemadura, y la subaguda, que
atañe al periodo de tiempo posterior al tercer día.
4.2 Fase aguda
Se caracteriza por cambios hemodinámicos que se
pueden resumir en:
• Shock: en todo paciente con quemaduras exten-
sas, a partir de un 20-30 % SCT, se va a produ-
cir un aumento generalizado de la permeabili-
dad capilar, con la consecuente extravasación de
plasma, proteínas y electrolitos. Todo ello origi-
nará una disminución del volumen plasmático
y del gasto cardíaco que, a su vez, producirá una
disminución del flujo hepato-renal (oliguria),
así como del flujo del intestino delgado.
El cuadro de shock producirá una anoxia
tisular, sin acompañarse de una disminución
de las cifras de tensión arterial al producirse
una importante vasoconstricción periférica.
Por ello, las cifras de tensión arterial son poco
valorables en el tratamiento en la fase aguda
y nos hemos de guiar, fundamentalmente, por
las cifras de diuresis, que son expresión del
flujo renal.
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras
La disminución del volumen plasmático
nos dará una elevación importante en el hema-
tocrito.
Hay una excreción acelerada de nitrógeno,
por proteólisis. Frente a la agresión se produ-
ce una respuesta endocrina consistente en un
aumento de la producción de adrenalina,
ACTH y cortisona, todo lo cual va a producir
un cuadro de hiperglucemia.
Hay una alteración de la función cardíaca
como consecuencia de la anoxia, la acidosis, la
hiperpotasemia y de factores bioquímicos como
sustancias (quininas) depresoras del miocardio.
Puede existir, también, una alteración de
la función respiratoria por pulmón de shock,
por la inhalación de gases tóxicos en el incen-
dio o por exceso en la fluidoterapia.
También se puede producir una alteración
de la función hepática y de la renal cuya máxi-
ma expresión es el fracaso renal agudo (FRA)
de origen prerrenal al ser insuficiente la fluido-
terapia en la reanimación del quemado.
• Pérdida de plasma: como consecuencia del
aumento de la permeabilidad capilar, no sólo
en el área quemada sino de una forma genera-
lizada, se va a producir una extravasación hacia
el espacio intersticial de agua, electrolitos y pro-
teínas, con una pérdida importante de plasma
y con la aparición de un importante edema.
• Pérdida de eritrocitos: se va a producir una des-
trucción de hematíes en el área quemada pero,
también, una hemólisis por aumento de la fra-
gilidad capilar y una retención de los propios
hematíes a nivel de los capilares. Todo ello pro-
duce una disminución relativa y absoluta de
hematíes, pero dicha anemia inicial se va a ver
enmascarada por el aumento del hematocrito
por la hemoconcentración consecuencia de la
pérdida de plasma.
• Edema: ya hemos comentado las bases fisio-
patológicas de su aparición. El edema no sólo
tiene lugar en el área quemada sino, también,
a distancia, y produce importantes alteracio-
nes hidroelectrolíticas. En él quedan secues-
tradas abundantes proteínas, así como cantida-
des importantes de sodio (ya que los quemados
son como una esponja ante este mineral), lo
cual producirá un cuadro inicial de hipopro-
teinemia e hiponatremia.
21
Por la destrucción de tejidos y hematíes se
va a producir, además, un cuadro de hiperka-
lemia.
4.3 Fase subaguda
Es la que se inicia a partir de las 72 horas posque-
madura y se caracteriza por:
• Diuresis: la reabsorción del edema a partir del
cuarto o quinto día va a producir un aumento
de la diuresis y del gasto cardíaco, así como una
movilización del sodio. Existe en esta fase un
riesgo potencial de edema agudo de pulmón
por sobrecarga hídrica.
• Anemia refractaria: el cuadro de anemia se
debe al aumento de la fragilidad por conti-
nuas pérdidas durante las curas y la cirugía,
por la expansión del lecho capilar en las áreas
de granulación y, eventualmente, por los ele-
vados niveles iniciales de COHb (carboxihe-
moglobina). Se da un cuadro de hipocromía
y microcitosis, siguiendo a la hemólisis ini-
cial. Existe la necesidad de incrementar el
aporte de hierro y proteínas para la regenera-
ción de eritrocitos.
• Hipermetabolismo: hay un incremento genera-
lizado de toda la actividad celular y bioquími-
ca. Se producen importantes pérdidas de calor
en la evaporización del agua a través de las que-
maduras; los grandes quemados necesitan unas
3.000-4.000 kcal/día.
• Desequilibrio nitrogenado: el paciente con que-
maduras extensas presenta un importante
aumento del catabolismo proteico o nitroge-
nado. Hay un catabolismo tisular con pérdida
de proteínas musculares por neoglucogénesis;
también aparecen pérdidas de proteínas a tra-
vés del tejido de granulación de las heridas y
puede presentarse una disminución de la inges-
ta oral por anorexia.
A todo lo anterior, cabe añadir un aumen-
to en el anabolismo proteico o nitrogenado
para la reparación tisular.
Por todo ello se va a producir, inicialmen-
te, un balance nitrogenado negativo (es decir
se consumen más proteínas de las que se for-
man); dicho balance negativo persistirá hasta
el cierre de la herida o hasta que se consiga
aportar suficiente cantidad de proteínas para
22
compensar las pérdidas. Al positivizarse el
balance nitrogenado se acelera el proceso de
curación.
Estos cambios cuantitativos y cualitativos del
metabolismo proteico no sólo afectan al ritmo
de curación de las heridas sino también a la res-
puesta inmune, siendo una de las causas del cua-
dro de inmunosupresión de los quemados.
• Desorden del metabolismo de las grasas: hay un
aumento de la oxidación de las mismas como
respuesta al trauma, lo cual es un factor impor-
tante en la pérdida de peso.
• Alteraciones del metabolismo de las vitaminas:
hay un incremento en las necesidades de vita-
mina C, tiamina, riboflavina, etcétera, y un
deficiente ingreso por la anorexia.
• Cambios óseos y articulares: puede haber altera-
ciones limitadas a los huesos (osteomielitis,
osteoporosis, fracturas patológicas, etc.), o bien
presentarse en las estructuras pericapsulares
(calcificaciones, osteofitos); también hay modi-
ficaciones en las articulaciones (artritis sépti-
cas, anquilosis, luxaciones, etc.); cambios por
contractura muscular (malposición de articu-
laciones, escoliosis, etc.), anomalías en el creci-
miento y amputaciones.
• Alteraciones endocrinas: se produce una dis-
minución de la función gonadal, un posible
agotamiento adrenal, un riesgo de úlcera de
Curling por estrés y otras alteraciones endo-
crinas.
• Desequilibrio electrolítico: hay un incremento
en las necesidades de potasio y calcio por los
procesos curativos; una pérdida de potasio,
sodio y calcio a través del tejido de granula-
ción, y deficientes ingresos.
• Alteraciones circulatorias: hay una disminución
del volumen sanguíneo. Una disminución de
la presión oncótica por hipoproteinemia. Una
tendencia a la trombosis venosa por hiperpro-
trombinemia, aumento del fibrinógeno y enca-
mamiento prolongado.
Puede haber complicaciones de las enfer-
medades renales o cardíacas preexistentes.
• Pérdida de las funciones de la piel: hay una dis-
minución de la protección contra la invasión
de gérmenes con un riesgo importante de infec-
ción. También se pierde la protección mecáni-
ca frente a los traumatismos físicos y químicos.
Dr. Ricardo Palao Doménech
Se pierde la capacidad de una correcta ter-
morregulación así como el control de la evapo-
ración con una perdida excesiva de agua.
Se pierde, también, la función de la piel
como elemento de unión sensorial entre el sis-
tema nervioso central y el entorno.
5. Mecanismo
El mecanismo de producción de las quemaduras
puede ser por:
1. Escaldadura: son las producidas por líquidos
calientes. Es el principal mecanismo de que-
madura en niños y adultos.
2. Llama, el mecanismo es la acción directa de
las llamas del fuego. Son las siguientes en fre-
cuencia.
3. Contacto: cuando la piel toca sólidos calien-
tes como el tubo de escape de las motos, el
horno de la cocina, etcétera.
4. Eléctricas: debido al paso de corriente eléctri-
ca, bien de alta tensión (> 1.000 voltios), o bien
de baja tensión (< 1.000 voltios).También se
incluyen en este mecanismo las producidas por
una deflagración eléctrica (fogonazo), a pesar
de que no hay paso de corriente eléctrica y fisio-
patológicamente se comporta como una que-
madura térmica. En las quemaduras producidas
por alto voltaje, las lesiones locales acostum-
bran a ser muy importantes, siendo preciso, en
muchos casos, amputar las extremidades afec-
tadas por el paso de la corriente, pudiendo, asi-
mismo, producir lesiones en otros órganos.
5. Químicas: son producidas por agentes quími-
cos, que se pueden clasificar en ácidos, bases,
compuestos orgánicos e inorgánicos. Acostum-
bran a ser más graves a nivel local que el resto
de quemaduras estudiadas y precisan tratamien-
to quirúrgico en un porcentaje más elevado.
Según sea el producto químico involucrado
también se pueden presentar alteraciones de
tipo sistémico (como la hipocalcemia en las
lesiones ocasionadas por el ácido fluorhídrico).
6. Radiación: son las producidas por una fuen-
te de radiación (ionizantes, calóricas, etc.)
como las solares, radiactivas o las producidas
por un brasero.
Fisiopatología local y sistémica. Diagnóstico y clínica. Mecanismo y epidemiología de las quemaduras
6. Epidemiología
Las quemaduras son consecuencia, fundamental-
mente, de accidentes domésticos (55-60 %), labo-
rales (15-20 %) y, en mucho menor grado, son
debidas a accidentes de tráfico, autoagresión y agre-
Bibliografía
1. Zawacki BE. Reversal of capillary stasis and prevention of
necrosis in burns. Ann Surg 1974; 180(1): 98-102.
2. Demling RH. Fluid replacement in burned patients. Surg
Clin North Am 1987; 67: 15-30.
3. Kramer et al. Pathophisiology of burn shock and burn
edema. Total Burn Care 3rd edition, 2007. Chapter 8.
4. Demling RH et al. The study of burn wound edema using
dischromatic absorptiometry. J Trauma 1978; 255:
H1609.
5. Bone RC, Balk RA, Cerra FB et al. Definitions for sepsis
and organ failure and guidelines for the use of innova-
tive therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus
conference COMMITTEE. American College of Chest
Physicians/ Society of Critical Care Medicine. Chest 1992;
101: 1644-655.
6. Sheridan RL, Ryan CM, Yin LM et al. Death in the burn
unit: Sterile multiple organ failure. Burns 1998; 24(4):
307-11.
7. Sherwood E,Traber D.The systemic inflamatory response
syndrome. Chapter 22, Total Burn Care (edited by
Herndon D) 2007.
23
sión de otras personas. En Cataluña se atienden
unas 100-150 quemaduras/100.000 habitantes/
año, de las cuales unas 2.000 son tratadas en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall d’Hebron de Barcelona; 550-600 de estos pa-
cientes requieren ingresar en la misma.
8. Farrell K, Bradley S. Estimation of nitrogen requirements
in patients with burns. J Burn Care Rehabil 1994; 15(2):
312-19.
9. Hart DW, Chinkes Dl et al. Determinants of skeletal mus-
cle catabolism alter severe burn. Ann Surg 2000; 232(4):
455-65.
10. Sheridan RL. A great constitutional. N Engl J 2001; 345(17):
1271-272.
11. Wilmore DW et al. Effect of ambient temperature on
heat production and heat loss in burn patients. J Appl
Physiol 1975; 38(4) 593-97.
12. Artz CP. Electrical injury simulates crush injury. Surg
Gynecol Obstet 1967; 125: 1316-317.
13. Forage AV. The history of the classification of burns (diag-
nosis of depth). Br J Plast Surg 1963; 16: 239-42.
14. Hlava P, Moserova J, Konigova R.Validity of clinical assess-
ment of the depth of a termal injury. Acta Chir Plast 1983;
25(4): 202-08.
15. Yeong EK, Mann R, Goldberg M et al. Improved accuracy
of burn wound assessment using laser doppler. J Trauma
1996; 40 (6):956-61.
Capítulo 2
Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y
condiciones de traslado del paciente quemado
Dr. Ricardo Palao Doménech
1. Introducción
En las últimas décadas, los avances en el manejo de
accidentados han mejorado la supervivencia y re-
ducido la morbilidad en el paciente traumático y
los grandes quemados. El tratamiento integral de
estos últimos se ha concentrado en las llamadas uni-
dades de quemados donde, de forma monotemáti-
ca, se trata este complejo traumatismo. Su coste eco-
nómico es elevado y, siendo los recursos limitados,
cada unidad se concibe como centro de referencia
de un área geográfica más o menos extensa. En estos
momentos, en España hay once unidades de que-
mados. Además, contamos con varios servicios de
cirugía plástica donde se atiende a pacientes con
esta patología hasta un 15 % de SCT.
Está demostrado que uno de los factores que más
influye en la disminución de la morbimortalidad del
paciente quemado es la rapidez en el inicio de un
tratamiento adecuado. Por tanto, cabe destacar que
de poco serviría disponer de unidades punteras en
tecnología y preparación para el tratamiento de que-
maduras si la atención que recibiera el paciente fuera
tardía o tuviera lugar en malas condiciones.
Para que el sistema funcione correctamente deben
estructurarse una serie de actuaciones prehospitala-
rias que garanticen la atención del paciente quema-
do tanto en el lugar del accidente y durante su trans-
porte como, en caso de ser necesario, en un hospital
hasta que sea posible su traslado al centro de refe-
rencia. Es responsabilidad de las administraciones
generar los recursos suficientes para garantizar una
cobertura óptima desde todos los ángulos necesa-
rios: logística, medios materiales y personal capaci-
tado para el tratamiento de quemados.
2. Atención inicial prehospitalaria
La primera responsabilidad del equipo de emergen-
cias es evitar conductas de riesgo; en segundo lugar,
su prioridad será identificar a las víctimas, así como
garantizar su rescate y puesta a salvo lo más lejos
posible del lugar del suceso, con el fin de que pueda
procederse a la atención sanitaria por parte del per-
sonal desplazado.1 De forma sistematizada se deben
tomar una serie de precauciones, como llevar guan-
tes, mascarillas y gafas, con el fin de prevenir el con-
tacto con sangre o fluidos corporales.2 En lo refe-
rente al paciente, se debe retirar toda la ropa dañada,
evitando, de este modo, una lesión mayor; así como
todos los anillos, relojes, joyería y cinturones, ya
que pueden retener calor y producir un efecto tor-
niquete a nivel digital con el consiguiente compro-
miso vascular.3
A nivel local, actuaremos enfriando la zona que-
mada con lo que dispongamos en aquel momento;
puede ser agua, suero fisiológico o bien hidrogeles.
El rápido enfriamiento puede reducir la profundi-
dad de la quemadura y disminuir el dolor. No obs-
tante, debemos ser cuidadosos con las medidas esco-
gidas, ya que si se produjera un enfriamiento a nivel
global del paciente podría provocar hipotermia con
fibrilación ventricular o asistolia (de ahí que, hoy
en día, los servicios de emergencia utilicen, preferen-
temente, hidrogeles). En cualquier caso, evitaremos
utilizar hielo, ya que puede dañar más a la piel o
provocar hipotermia.
En caso de que el mecanismo sea un agente quí-
mico, además de lo dicho anteriormente, continua-
remos con la irrigación con agua de forma conti-
nua sobre el área afectada hasta llegar a un centro
hospitalario. No se deben utilizar neutralizantes
contra los agentes químicos debido a la generación
de calor, lo cual puede generar un mayor daño tisu-
lar. Sólo está indicado, en caso de disponer, el uso
de productos anfóteros como Diphoterine®.
Si nos hallamos ante una víctima por corriente
eléctrica, debemos desconectar dicha corriente para
retirarla de la fuente; si esto no es posible, utiliza-
remos algún material que no sea conductor con el
objetivo mencionado de separarla de la fuente.4
Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado
Con el fin de sistematizar, dividiremos la aten-
ción médica inicial del quemado en:
• valoración primaria;
• valoración secundaria.
La valoración médica primaria pasa por consi-
derar que todo paciente quemado es, potencialmen-
te, un paciente politraumatizado, ya que la quema-
dura es consecuencia de un suceso accidental que
puede haber causado también otro tipo de lesiones
tan importantes o más, incluso, que la propia que-
madura. Por lo tanto, la primera actuación pasa por
identificar y descartar aquellos problemas que pue-
dan comprometer de forma inmediata la vida del
paciente. Esto se ha estandarizado en la aplicación
del llamado ABC de la reanimación, asegurando
una vía aérea permeable y garantizando una ade-
cuada función ventilatoria y cardiocirculatoria.
La exposición a gases calientes y humo proce-
dente de la combustión de diferentes materiales
puede dañar el tracto respiratorio. Esto podría deri-
var en la formación de un edema que llegara a obs-
truir la vía aérea. Inicialmente, se debe administrar
oxígeno humidificado al 100 % a todos los pacien-
tes sin signos de distrés respiratorio. La obstrucción
de las vías aéreas superiores se puede desarrollar rápi-
damente, por lo que, en caso de sospecha de afec-
tación de las mismas por humo o gases, se debe
monitorizar de forma continua el estado respirato-
rio para valorar la necesidad de soporte ventilatorio.
La intubación endotraqueal se debe hacer antes de
que el edema oblitere la vía aérea.2
Aleteo nasal, estridor laríngeo, aumento de la
frecuencia respiratoria, quemaduras torácicas cir-
cunferenciales de espesor total son algunos de los
síntomas que nos harán sospechar que hay afecta-
ción de la vía aérea.
La presión arterial no es el mejor método para
monitorizar un paciente con quemaduras extensas
debido a los cambios fisiopatológicos que acompa-
ñan estas lesiones. El control del pulso nos puede
ayudar más en la monitorización de la resucitación
hídrica.
Si las quemaduras se han producido a conse-
cuencia de una explosión o accidente de tráfico,
hemos de tener presente la posibilidad de lesiones
a nivel de la médula espinal. Por ello, procedere-
mos a la inmovilización cervical y a la estabilización
25
de la espalda antes de ejercer cualquier desplaza-
miento del paciente. Asimismo, debemos descartar
la presencia de sangrado agudo, tanto a nivel abdo-
minal como de las extremidades.
En la valoración médica secundaria, una vez ase-
guradas las constantes vitales del paciente, realiza-
remos una rápida anamnesis y una exploración físi-
ca más pormenorizada para acabar de identificar el
resto de traumatismos y de patologías de base aso-
ciadas. Se colocará una vía endovenosa por la cual
se administrarán líquidos, preferentemente Ringer
Lactato, a un ritmo de 500 ml/hora en el adulto
y 250 ml/hora en niños de cinco años en adelan-
te; en menores de esta edad no se recomiendan vías
endovenosas.3 Esta vía también nos permitirá la
administración de analgésicos a dosis suficientes
para controlar el dolor. Se evitará la administra-
ción vía intramuscular o subcutánea por la impre-
decible absorción. Asimismo, evitaremos adminis-
trar antibióticos.
Es entonces cuando debemos valorar las que-
maduras (localización, profundidad y extensión)
y conocer el verdadero alcance de las lesiones; de
tal modo que podremos iniciar el tratamiento ade-
cuado para estabilizar al paciente y permitir su
traslado con garantías.
A nivel local, sólo se requerirá proteger las heri-
das del entorno con un vendaje o sábana térmica.
Hoy en día, los hidrogeles cumplen, perfectamente,
esta función; además, proporcionan enfriamiento de
la herida, alivio del dolor, así como una reducción
de la pérdida de calor durante el transporte, evitan-
do, de este modo, la hipotermia. Evitaremos colo-
car cremas y apósitos que, posteriormente, puedan
dificultar la valoración de las quemaduras.
Además de la extensión, localización y profun-
didad de las quemaduras (con frecuencia sobredi-
mensionadas si no se está versado en el tema) debe-
mos valorar otros factores pronóstico como son: la
edad del paciente, las áreas afectadas por la quema-
dura, la existencia de otras enfermedades de base,
la presencia de traumatismos asociados y, por su-
puesto, la causa de la quemadura.
Cuando existen múltiples víctimas, el caos puede
dificultar nuestras acciones, por ello, en este con-
texto toma gran importancia el concepto de triage
o de selección, con el fin de optimizar recursos y
poder asegurar a cada lesionado el tratamiento más
adecuado.
26
El triage debe hacerse, en el mismo lugar del
suceso, por una persona capacitada y con experien-
cia suficiente para decidir en base al pronóstico del
individuo, evacuando primero al que más posibili-
dades tiene de sobrevivir.
3. Criterios de traslado a una unidad
de quemados
La Asociación de Quemados Americana (ABA) ha
establecido unos criterios de gravedad para decidir
el traslado a una unidad especializada. En base a
estos puntos, hemos elaborado una guía para orien-
tar a los profesionales de la emergencia médica y de
los centros hospitalarios, aunque siempre será el
profesional implicado el que, en última instancia,
deberá decidir.
Consideramos que deberían derivarse a una uni-
dad de quemados los siguientes afectados:3
1. cualquier paciente con quemaduras de
segundo y tercer grado > 15 %;
2. niños < 10 años o adultos > 50 años con que-
maduras de segundo y tercer grado > 10 %;
3. quemaduras de tercer grado 5 %, indepen-
dientemente de la edad del afectado;
4. quemaduras de segundo y tercer grado
(independientemente de su extensión) que
afecten a áreas importantes desde un punto
de vista funcional y/o cosmético: cara,
Figura 1. Niña de veinte meses. Quemadura dérmica superficial
y profunda por escaldadura.
Dr. Ricardo Palao Doménech
manos, pies, genitales, perineo y articula-
ciones mayores;
5. todas las quemaduras circulares;
6. todas las quemaduras eléctricas, incluido el
fogonazo;
7. todas las quemaduras químicas;
8. quemaduras con inhalación de humos;
9. quemaduras con traumatismo asociado;
10. lesiones menores en pacientes con patolo-
gía de base que pueda afectar negativamen-
te a la evolución y al tratamiento de la que-
madura;
11. hospitales sin personal o equipamiento cua-
lificado para el cuidado de niños quemados
críticos.
4. El transporte del paciente quemado
Antes de trasladar a un paciente quemado y, even-
tualmente, politraumatizado a la unidad de quema-
dos debemos estabilizarlo. ¡El tiempo crítico es el
invertido en llevar hasta el lugar del accidente la aten-
ción médica adecuada al afectado y no lo que tarde-
mos en que éste ingrese en la unidad de quemados!
El quemado tolera bien, en general, un traslado
durante las primeras 24 horas desde el accidente,
sobre todo si el viaje no excede de los sesenta minu-
tos. Pasado este tiempo es mejor posponer el tras-
lado hasta después del tercer día, cuando se haya
resuelto la fase aguda de reanimación hídrica.
Es necesaria una buena comunicación entre el
personal sanitario de origen y el de destino. En ori-
gen se informará sobre el estado del paciente, sus
antecedentes y el mecanismo de la lesión, así como
de las medidas terapéuticas adoptadas. Es el
momento de asesorarse con respecto a la pauta de
reanimación a seguir y las condiciones del trasla-
do. Para calcular la necesidad de líquido en la rea-
nimación hídrica del adulto hay diferentes fórmu-
las, pero por su sencillez aconsejamos hacer el
cálculo inicial siguiendo la fórmula de Parkland:
4 cc/kg/% quemadura. Siempre tenemos que tener
presente que esto sólo es una guía y que, en fun-
ción de la evolución, deberá irse corrigiendo. El
cristaloide escogido es el Ringer-Lactato. El pará-
metro que mejor nos indicará la evolución es la
diuresis. Se tiene que conseguir una cantidad de
0,5 cc/kg peso paciente / hora.
Atención inicial prehospitalaria, criterios de derivación y condiciones de traslado del paciente quemado 27

En la tabla 1, se recogen las medidas y requeri-

mientos que se deberían seguir al trasladar un
paciente a una unidad de quemados, en función del
tiempo transcurrido desde el accidente y del lugar
desde donde se traslada.
Según las administraciones locales, existen
organizaciones (cada comunidad autónoma tiene
la suya, SEM, SAMU, etc.), que coordinan este
tipo de eventos. Son los responsables de garanti-
zar que el tratamiento del paciente quemado no
se interrumpe durante el traslado. Por ello es
importante valorar qué tipo de personal debe
acompañar al paciente, con qué medios técnicos
de soporte vital contamos y qué tipo de transporte
utilizaremos.
Durante el trayecto cumpliremos las siguientes
premisas:

• monitorizar las constantes vitales;

• asegurar la vía aérea;
• vía venosa permeable;
• garantizar una diuresis horaria adecuada;
• aislar las quemaduras para evitar su contami-
nación;
• evitar la hipotermia;
• conseguir niveles de sedo/analgesia óptimos;
• valorar la necesidad de sonda nasogástrica.

Teniendo en cuenta el estado del paciente y la

Figura 2. Niño monitorizado y envuelto con una manta térmi- distancia a recorrer, debe decidirse qué medio de
ca, a punto de ser trasladado en una UVI móvil. transporte es el adecuado (terrestre o aéreo).

Traslado: duración

Minutos o tiempo inferior a una hora

Lugar del accidente Sí Centro sanitario No Centro sanitario

• Vía IV • Vía IV • Lo mismo +

• Rehidratación • Sonda vesical • Historia clínica
• Analgesia • Rehidratación • Analítica
• Inicio del tratamiento • Analgesia • Tratamiento de patología
de lesiones asociadas • Inicio del tratamiento previa
de lesiones asociadas
• Diagnóstico preciso
• Retirar ropas

Tabla 1. Condiciones que deberían cumplirse al trasladar un paciente, en función de la duración y lugar del traslado. Texto resalta-
do en rojo: actuaciones imprescindibles a realizar.
28
El transporte aéreo merece un comentario espe-
cial, ya que ocasiona fuerzas de aceleración y des-
aceleración durante las maniobras de despegue y
aterrizaje, así como vibraciones, ruidos y turbulen-
cias que pueden influir en el estado del paciente.
Los helicópteros son un medio útil y rápido de
transporte, muy valorado por la facilidad de acceso
al lugar del accidente y al hospital (helipuerto). Pero
sólo permiten recorrer distancias cortas, con buena
visibilidad (no viajan por la noche) y con condicio-
nes climáticas óptimas. Un espacio de habitabili-
dad reducido dificulta la atención del paciente si
existen complicaciones durante el vuelo, pudiéndo-
se precisar de un aterrizaje de emergencia si, por
ejemplo, el afectado se inestabiliza y precisa de intu-
bación. El déficit de insonorización puede poner
nervioso al paciente y dificultar la transmisión de
órdenes entre el personal sanitario. Además, la cabi-
na del helicóptero no está presurizada y el descen-
so de la presión atmosférica puede causar alteracio-
nes en la oxigenación (ley de Dalton) y expandir
acúmulos patológicos de aire en el individuo (ley
de Boyle-Mariotte).5
La ley de Dalton dice que en una mezcla de
gases, la presión total es la suma de las presiones
parciales ejercidas por cada uno de los gases que
componen dicha mezcla. Como al ascender en altu-
Bibliografía
1. Dimick AR. Triage of burn patients. En: Wachtel TL, Kahn
V, Franks HA, eds. Current topics in burn care. Rockville,
MD: Aspen Systems 1983; 15-8.
2. Wachtel TL. Initial care of major burns. Postgrad Med
1989; 85(1):178-96.
3. American Burns Association. Advanced burn life sup-
port providers manual. Chicago, IL: American Burn
Association 2005.
Dr. Ricardo Palao Doménech
ra la presión barométrica de la atmósfera descien-
de, también lo harán las presiones parciales de los
gases que la conforman y, entre ellos, el oxígeno.
Por lo tanto, deberemos dar suplementos de oxíge-
no a los pacientes (sobre todo si presentan proble-
mas respiratorios) para asegurar una respiración
correcta.
La ley de Boyle-Mariotte dice que para una tem-
peratura dada, el volumen ocupado por un gas es
inversamente proporcional a la presión ejercida.
Como al ascender en altura la presión barométrica
de la atmósfera desciende, el volumen ocupado por
el gas se incrementará. Esto es importante conside-
rarlo cuando el paciente presenta complicaciones
tales como neumotórax, neumoperitoneo y/o íleo
paralítico. Por lo tanto, deberemos haber drenado
convenientemente dichos acúmulos (drenaje torá-
cico, drenaje abdominal, SNG) antes de hacer el
transporte aéreo de dichos pacientes.
Los aviones medicalizados salvan muchos de los
problemas referidos para los helicópteros. Permiten
cubrir distancias mayores, no están tan influidos
por las condiciones atmosféricas, están presuriza-
dos y presentan mejores condiciones de habitabili-
dad para el paciente y el personal médico. Sin
embargo, son caros y precisan de un aeropuerto
próximo.
4. American Burn Association. Radiation injury. Advanced
burn life support manual. Appendix 1. Chicago, IL:
American Burn Association 2005.
5. Mlcak RM, Buffalo C. Chapter 7. Pre-hospital manage-
ment, transportation, and emergency care. Total Burn
Care, third edition 2007.
Capítulo 3
Cuidados locales de las quemaduras:
uso de cremas y apósitos
Dr. Oriol Vernetta Rubio
1. Introducción
El tratamiento de las quemaduras, tanto sistémico
como tópico, ha experimentado una serie de cam-
bios durante todo el siglo XX y principios del XXI
que ha marcado las pautas de actuación de todas
las unidades de quemados alrededor del mundo,
obligando a los especialistas a conocer todos los
avances que se han producido y a adaptarse a las
tecnologías que han ido apareciendo.
Periódicamente, se han realizado reuniones de
consenso1 entre las distintas unidades especializadas
en la atención del paciente quemado por tal de man-
tener una actualización de conocimientos y unos cri-
terios de tratamiento uniformes a nivel global.
Durante el siglo pasado, los esfuerzos se centra-
ron en establecer las pautas de reanimación hídri-
ca y recuperación del shock por quemadura, consi-
guiéndose un aumento de la supervivencia en
grandes quemados. Asimismo, se avanzó en el tra-
tamiento tópico, reduciendo las tasas de infección
gracias a las cremas y pomadas con poder antibac-
teriano.
En los últimos años, los esfuerzos se han centra-
do tanto en obtener nuevos tratamientos que modu-
len la respuesta inflamatoria a nivel sistémico,2 como
en desarrollar curas tópicas que ofrezcan ventajas
frente a las cremas clásicas.
En este sentido, con la aparición de los nuevos
apósitos, se ha avanzado en términos de confort de
los pacientes, disminución del dolor en las curas y
un manejo más adecuado de las infecciones.
2. Cuidados iniciales de las quemaduras
En el momento en el que se produce la quemadu-
ra térmica, ésta debe procurar enfriarse lo más rápi-
damente posible, cuidando de no disminuir la tem-
peratura del paciente. Esto se conseguirá irrigando
la zona afectada con agua, o bien, si se está en un
ámbito sanitario, con compresas humedecidas con
suero fisiológico. No hay consenso sobre cuánto
tiempo se debe estar enfriando el área quemada
(cinco, diez o quince minutos). En lo que sí hay
acuerdo es en evitar el enfriamiento del paciente.
Hoy en día, disponemos de los hidrogeles que cum-
plen tanto la función de enfriar la quemadura, sin
enfriar al paciente, como la de dar una protección
bactericida. Además, es una cura que ofrece un gran
confort al afectado y está especialmente indicada en
la primera asistencia y para el traslado del paciente
a un centro sanitario.
En el caso de las quemaduras químicas, hemos
de tener en cuenta su particularidad. El producto
químico continúa actuando mientras está en con-
tacto con la piel del paciente. A causa de esto, es
muy importante la inmediata retirada del agente.
Esto obligará a retirar las ropas y a proceder a una
cuidadosa y abundante irrigación con agua en la
misma escena del accidente. La irrigación será por
un período de tiempo de entre veinte minutos y
hasta dos horas, en función de la concentración
y del agente implicado. El objetivo es conseguir neu-
tralizar o eliminar el agente causal. El sitio donde
se realice la irrigación debe tener un lugar de dre-
naje, evitando que el agua quede estancada, ya que
en caso contrario dicha agua, que contiene produc-
to químico, podría afectar otras zonas corporales
del paciente. Exceptuando algún agente específico,
se recomienda evitar la utilización de neutralizan-
tes, ya que la reacción exotérmica que provocan
genera calor y puede agravar la lesión local, además
de retardar la hidroterapia.
En estos últimos años en Europa se ha venido
utilizando, en lugares de trabajo donde se usan
agentes químicos, la descontaminación de piel y
ojos con Diphoterine®. Se trata de un polvo solu-
ble en agua fabricado por el Laboratorio Prevor,
Valmondois (Francia), que se dispensa en diferen-
tes presentaciones disuelto en agua y estéril. Esta
solución es hipertónica, anfotérica y se puede uti-
30
lizar en cualquier área del cuerpo. La hipertonici-
dad previene la penetración del producto químico
en los tejidos y hace posible crear un flujo reverso
por el que se elimina el agente. Su carácter anfoté-
rico le permite actuar sobre los agentes corrosivos
e irritantes, que son el origen de las quemaduras
químicas, tal como los ácidos, bases, agentes oxi-
dantes y reductores.
Por tanto, tiene un doble efecto:
– las propiedades mecánicas del lavado con
agua;
– el hecho adicional de ser neutralizante y que-
lante, con lo que al mismo tiempo acelera y
optimiza el proceso de descontaminación.
Las flictenas que se formen deben desbridarse en
ambiente estéril antes de realizar una cura oclusiva.
Esto nos permitirá, por un lado, visualizar el lecho
para poder diagnosticar la profundidad de la que-
madura y, por otro lado, colocar la crema o apósi-
to de la cura en contacto directo con la lesión.
En el caso de quemaduras muy extensas que
requieran traslado a una unidad especializada, puede
optarse por no desbridar las flictenas, cubrir las
lesiones con hidrogeles y realizar el traslado lo más
rápidamente posible para que puedan realizarse las
curas en la misma unidad de quemados.
Por norma general, siempre realizaremos curas
oclusivas, ya que una buena cobertura de las que-
maduras nos producirá mayor protección, mejor
gestión de las pérdidas hídricas y un efecto analgé-
Figura 1. Quemadura química por ácido fórmico.
Dr. Oriol Vernetta Rubio
sico muy importante. Excepcionalmente, en que-
maduras puntiformes o quemaduras faciales muy
pequeñas, podremos realizar curas expositivas.
A la hora de elegir con qué producto realizare-
mos la cura hemos de tener en cuenta una serie de
consideraciones:
– valoración de los productos de que dispone-
mos;
– posibilidad de que nosotros sigamos contro-
lando al paciente o si éste será derivado;
– plan de curas (24 horas, tres días, etc.);
– características del paciente (edad, situación
social, entorno, etc.);
– características de la quemadura (grado, loca-
lización, extensión).
Tras estas consideraciones, decidiremos qué pro-
ducto se adapta mejor a las necesidades del paciente.
Otras medidas que deben tomarse son la vacu-
nación antitetánica y la administración de analgé-
sicos. No deben prescribirse antibióticos.
Tras la cura, los miembros afectos deberán man-
tenerse en reposo y elevados para evitar la forma-
ción de edemas, situación que dificulta la reepite-
lización de las quemaduras y que, incluso, puede
provocar una profundización de las mismas.
A continuación pasamos a detallar las caracterís-
ticas de las cremas y apósitos que se están utilizando
con más frecuencia en las unidades de quemados.
3. Cremas
El uso de cremas para el tratamiento de las quema-
duras es antiguo y ha experimentado muchos cam-
bios a lo largo de la historia.
Utilizaremos cremas que posean actividad fren-
te a diferentes gérmenes, ya que, a pesar de que las
quemaduras son, generalmente, estériles en el
momento agudo, con el paso de los días pueden
infectarse, complicando enormemente el proceso
de epitelización y condicionando secuelas estéticas
y funcionales.
Es importante recalcar que, en la actualidad, los
nuevos apósitos están desplazando el uso de estas
pomadas gracias a las ventajas que nos aportan y
que serán descritas, minuciosamente, más adelan-
te. Sin embargo, el tratamiento tópico de una que-
Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos
• Quemaduras faciales.
• Quemaduras quirúrgicas, en espera de la cirugía.
• Quemaduras en las que la zona a tratar impide el uso
de apósitos.
• Rescate en caso de reacción alérgica o molestias con
el uso de un apósito.
• Tratamiento de determinadas zonas injertadas.
• Tratamiento de determinadas zonas donantes de
injertos.
Tabla 1. Indicaciones del uso de cremas en pacientes quemados.
madura con cremas sigue siendo válido y útil, espe-
cialmente, en grandes quemados con quemaduras
quirúrgicas y niños.
En el protocolo de actuación de la unidad de
quemados del Hospital Universitari Vall d’Hebron
de Barcelona para el año 2008, el uso de cremas se
limita por norma general a:
– quemaduras faciales, en las que el uso de apósi-
tos puede resultar incómodo para el paciente.
– quemaduras quirúrgicas en espera de cirugía.
– zonas dadoras de injertos, en las que resulte
difícil o incómoda la inmovilización con apó-
sitos, como grandes extensiones en abdomen
y espalda.
Finalmente, insistiendo en la necesidad de indi-
vidualizar la cura para cada caso, en aquellas que-
maduras o pacientes en los que sea necesario un
control diario o en quemaduras prácticamente epi-
telizadas en las que persistan pequeñas zonas cruen-
tas, el tratamiento con cremas nos permitirá una
mejor higiene diaria y control evolutivo.
A continuación describimos las características
específicas de las cremas con poder bactericida y/o
bacteriostático que se usan, habitualmente, en el
Apósitos de gel de agua
• Calman el dolor.
• Requieren poco tiempo (una sola aplicación).
• Efecto duradero (hasta 24 horas).
• Antiséptico incorporado (malaleuca alternifolia).
• Evitan la hipotermia (efecto traje de buzo).
• No se adhieren al lecho de la herida.
Tabla 2. Comparativa entre el enfriamiento de la quemadura con apósitos de gel de agua y con gasas húmedas con suero.
31
tratamiento de las quemaduras, poniendo especial
énfasis en las indicaciones más adecuadas para cada
una de ellas y en las complicaciones o efectos secun-
darios que pueden condicionar (véase la tabla 1).
3.1 Hidrogeles (Burnshield®)
Son geles de agua que enfrían, alivian y protegen la
quemadura de la infección, evitando por otro lado
la hipotermia del paciente. Es una cura fácil y rápi-
da de realizar. Se aconseja, principalmente, para la
primera urgencia y para el traslado de paciente. En
la tabla 2 se analizan sus ventajas frente al enfria-
miento con gasas húmedas.
3.2 Sulfadiacina argéntica (Flammazine®,
Silvederma®)
Las cremas que contienen este principio activo son
untuosas y suelen asociar excipientes como la vase-
lina. Posee actividad bacteriostática y es eficaz ante
S. aureus, E. coli, Klebsiella, proteus, pseudomonas
y cándidas. No penetra en la escara. Mantiene su
actividad durante unas 16-18 horas. Por tanto, las
curas no deben alargarse más de 24 horas.
Su aplicación no es dolorosa y suele aliviar al
paciente de forma inmediata. Dificulta la valora-
ción de las quemaduras tras la primera aplicación,
ya que forma una fina capa blanquecina sobre lecho
que no es necesario retirar en cada cura para evi-
tar molestias al paciente. Además, esta capa resi-
dual imposibilita la realización posterior de técni-
cas diagnósticas como el láser-doppler, al no
permitir la adecuada medición del flujo vascular
de la zona.
El efecto secundario más importante de la utili-
zación de sulfadiacina argéntica es la leucopenia seve-
ra (5-15 %), habitualmente reversible. Debe recor-
darse su pertenencia a la familia de las sulfamidas y,
por tanto, debe evitarse su utilización en las últimas
fases del embarazo y durante la lactancia.3
Irrigación y cobertura con gasas húmedas
• Calman el dolor.
• Requieren tiempo y material abundante.
• Efecto poco duradero.
• Sólo protegen parcialmente de la contaminación.
• En superficies extensas se presenta riesgo de hipotermia.
• Se adhiere al lecho de la herida.
32 Dr. Oriol Vernetta Rubio

3.3 Sulfadiacina argéntica + nitrato de

cerio (Flammazine Cerio®)
Añade a las propiedades de la sulfadiacina argénti-
ca la capacidad de penetrar en la escara, por lo que
es la cura de elección en las quemaduras de tercer
grado en espera de la cirugía. Modula la respuesta
inmunitaria y algunos estudios ponen de manifies-
to cierta actividad sobre la organización de las fibras
de colágeno en la formación de la cicatriz.4

3.4 Nitrofurazona (Furacin®)

Se trata de una pomada con actividad antiséptica y
bacteriostática. Es hidrosoluble, por lo que puede
usarse en heridas muy exudativas o en contacto con
pus o sangre.
Es efectiva ante gérmenes Gram positivos y nega-
tivos como S. aureus (incluso MRSA), pero no es útil
frente a la infección por pseudomona. Su actividad
bacteriostática se prolonga hasta los siete días, siendo
recomendable cambiar la cura a las 48-72 horas.
No penetra las escaras en gran medida, por lo
que es poco útil frente a las quemaduras de tercer
grado. Su aplicación, habitualmente, es indolora
pero puede producir cierto prurito como efecto
secundario. Normalmente, combinaremos la apli-
cación de esta pomada con un apósito siliconado
no adhesivo como Mepitel® para evitar que la cura
se adhiera al lecho y dificulte los cambios de la
misma.
La nitrofurazona es también útil como cura de
zonas injertadas, asociada a un apósito no adheren-
te (Linitul®, Adaptic®, Urgotul®).
El principal efecto indeseado de la nitrofurazo-
na es la alta tasa de reacciones alérgicas que provo-
ca (del 1-4 % según las series), por lo que debe evi-
Figura 2. Alergia a Nitrofurazona.
tarse, en la medida de lo posible, la prolongación
del tratamiento.
No se han demostrado afectos adversos durante la
gestación, lactancia ni en el recién nacido. Debe usar-
se con precaución en casos de insuficiencia renal grave
por la posibilidad de acumulación de los excipientes.
3.5 Povidona yodada (Betadine gel®, Betatul®)
Presenta una gran actividad frente a multitud de
gérmenes con un amplio espectro que incluye Gram
positivos (incluido el MARSA), negativos, mico-
bacterias y hongos. Las curas pueden espaciarse cada
24-48 horas. A diferencia de otros productos, aun-
que el excipiente permanece en la superficie, el yodo
(principio activo) sí que penetra en la herida en pro-
fundidad, pudiendo controlar la infección a ese
nivel. Es hidrosoluble. Acostumbra a utilizarse bien
combinada con un apósito no adherente en que-
maduras no muy extensas (Betatul®), o bien en fases
de áreas cruentas postinjerto. En nuestra práctica
habitual también la utilizamos, en muchas ocasio-
nes, combinada con una crema de corticoides

Características Inconvenientes
Nitrofurazona Curas c/2-4 días. Prurito al ser aplicada.
Hidrosoluble. Reacciones alérgicas.
Asociar apósito no adherente.
Sulfadiacina Ag Curas c/12-24 horas. Leucopenia.
Hidrata.
Cura confortable.
Curas c/24-48 horas. Absorción de yodo (sin incidencias
Povidona yodada
Hidrosoluble. descritas).
Alivia el dolor
Corticoides Curas expositivas c/24 horas.
Reduce el tejido hipertrófico.

Tabla 3. Comparativa entre las diferentes cremas.

Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos
(Celestoderm®) para reducir el tejido de granula-
ción en áreas cruentas y así favorecer el cierre por
segunda intención; también, en el sellado de los
márgenes de la zona cubierta con regeneradores dér-
micos. Ha de evitarse cubrir áreas muy extensas por
la posible absorción de yodo, aunque no se han des-
crito incidencias al respecto.
4. Apósitos
Están desplazando a las cremas en el tratamiento
de las quemaduras, incluso para grandes extensio-
nes. Existen diferentes tipos de apósitos en el mer-
cado, desde los pasivos, que deben usarse en com-
binación con cremas o con otros apósitos, hasta los
interactivos. Dentro del primer grupo encontramos
los apósitos de silicona (Mepitel®) y las láminas no
adherentes (Adaptic®, Urgotul®). Éstos no aportan
actividad intrínseca sobre las heridas, pero comple-
mentan y mejoran a otro producto, haciendo la cura
más confortable y efectiva. Dentro del segundo
grupo encontramos los apósitos que actúan direc-
tamente sobre la quemadura: proporcionan una
actividad bactericida mediante la plata que incor-
poran, bien sea iónica bien nanocristalina, y tienen
la capacidad de gestionar el exudado, de modular
el proceso de epitelización y de reducir el dolor. Se
conocen como interactivos porque reaccionan de
distinta forma según las propias características de
la quemadura, como el nivel de exudado. En la
actualidad, constituyen el tratamiento de elección
en la mayoría de pacientes debido a que presentan
una serie de ventajas frente a las curas clásicas con
cremas. Éstas son:
– son más fáciles y rápidos de colocar;
– confort de la cura;
– mantienen la actividad entre cuatro y siete
días, permitiendo espaciar las curas;
– presentan una menor tasa de absorción de
principios activos;
– presentan una menor incidencia de reaccio-
nes alérgicas.
Otra ventaja en nuestro medio es que no inter-
fieren con la prueba diagnóstica del láser-doppler.
Cada apósito nos aporta características distinti-
vas (véase la tabla 2) que pueden interesarnos para
33
el tratamiento de casos concretos, según las necesi-
dades de una u otra quemadura. Esto obliga a los
profesionales a tener ciertos conocimientos acerca
de la actividad y las características individuales de
los apósitos más extendidos.
Sus principales inconvenientes son la menor dis-
ponibilidad fuera de las unidades especializadas y
la necesidad de una curva de aprendizaje para fami-
liarizarse con el producto, con el fin de obtener una
buena relación coste-efectividad.
El apósito ideal debe mantener un ambiente
húmedo sobre la quemadura, proteger frente a la
infección, adaptarse al contorno corporal, permitir
una cura confortable y mantenerse en contacto con
el lecho de la herida sin ser excesivamente adheren-
te. Otras características ideales serían un bajo coste-
efectividad y la posibilidad de espaciar las curas al
máximo.
No existe ningún apósito en el mercado que
cumpla con todos estos requisitos; ello obliga a los
profesionales a conocer las características propias de
cada uno de los más usados con el fin de adaptar su
indicación al caso concreto que deban tratar, sabien-
do elegir el más adecuado según las necesidades de
cada paciente y cada quemadura o herida.
A continuación detallamos una serie de apósitos,
centrándonos en aquellos de los que tenemos expe-
riencia clínica. Esto no quiere decir que otros apó-
sitos existentes en el mercado no puedan sernos úti-
les, pero al no tener experiencia con ellos preferimos
no mencionarlos.
4.1 Aquacel Ag®
Se trata de un apósito de hidrofibra que contiene
plata iónica. Presenta un amplio espectro bacteri-
cida frente a gram prositivo y negativo, incluido el
MARSA y hongos. Proporciona una buena gestión
del exudado y su colocación no resulta dolorosa.
Si la quemadura no genera mucho exudado, acos-
tumbra a adherirse al lecho, haciendo difícil la revi-
sión. Una vez realizada la cura, los pacientes refie-
ren cierta sensación de ferulización en áreas de
flexión.
Al ser colocado debe humedecerse con suero
fisiológico, teniendo en cuenta que este apósito se
encoge de forma importante, por lo que debe dejar-
se un margen de seguridad (5 cm) alrededor del
borde de la quemadura para que no queden zonas
expuestas cuando Aquacel Ag® se encoja.
34
Figura 3. Cura con AquacelAg®. Margen de seguridad de 5 cm
del borde de la quemadura.
Tras la primera cura, en las revisiones posterio-
res no es conveniente retirar los apósitos que per-
sistan, firmemente, adheridos al lecho, maniobra
que puede resultar dolorosa. Tan sólo se deben
recortar aquellos que se hayan empezado a despren-
der conforme el fondo se haya ido epitelizando.
Mantiene su actividad alrededor de siete días,
por lo que no es necesario realizar cambios, a menos
que aparezcan signos de saturación del apósito por
el exudado o infección.
Aquacel Ag® es, también, una cura muy adecua-
da para zonas injertadas; su uso, siempre, debe ir
asociado con un tul graso, para que el apósito no
se adhiera al injerto. Además, es una buena opción
para zonas dadoras de injertos, ya que permite una
inmovilización prolongada sin cambios de apósito.
4.2 Mepilex Ag®
Está formado por una espuma absorbente im -
pregnada en plata iónica; ofrece un amplio espec-
Dr. Oriol Vernetta Rubio
Figura 4. Mepilex Ag®: cura en niño y en los dedos de un pacien-
te adulto.
tro antibacteriano como todos los apósitos con
plata iónica y presenta una película de silicona
en una de sus caras (tecnología Safetac). Esta pelí-
cula permite un buen contacto con el lecho de
la quemadura pero sin adherirse firmemente al
mismo, lo que facilita revisar la herida sin gene-
rar dolor al paciente y volver a colocar el mismo
apósito.
Gestiona el exudado de forma adecuada y puede
mantenerse sobre la quemadura hasta siete días,
dependiendo del nivel de saturación del apósito. Se
adapta aceptablemente al lecho.
Al adherirse poco al lecho de la herida, este apó-
sito es muy sencillo de retirar para revisar el estado
de la lesión y, en consecuencia, puede colocarse de
nuevo generando las mínimas molestias en el
paciente. Esto lo hace especialmente indicado en
las curas de los niños. También es útil en el trata-
miento de zonas dadoras de piel, pero no sobre
autoinjertos.
Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos 35

4.3 Acticoat® Biatain Ibu® libera ibuprofeno progresivamente

Se trata de un apósito que contiene plata en forma
nanocristalina y no iónica como en los dos casos ante-
riores. Esto le confiere propiedades específicas, como
un mayor poder bactericida frente a gérmenes mul-
tirresistentes.
Otra de las características de la plata nanocristali-
na es una menor lesión de los tejidos sanos y una cier-
ta capacidad inductora de la regeneración cutánea.
Su gestión del exudado es adecuada, aunque algo
más pobre que en los casos anteriores, lo cual obli-
ga a realizar cambios de la cura más frecuentemen-
te en aquellas quemaduras muy exudativas (entre
dos y cuatro días).
El personal sanitario tiene que saber que este
apósito no debe humedecerse nunca con suero fisio-
lógico, sino que debe hacerse con agua estéril. A
pesar de ello, es un apósito fácil de colocar, muy
adaptable y cómodo, aunque algunos pacientes
refieren cierto prurito desde su aplicación hasta unos
treinta minutos después.
Se trata un apósito de primera elección en que-
maduras infectadas. Puede usarse en zonas injerta-
das combinándolo con un tul graso, pero no ofre-
ce ventajas respecto a otros apósitos en este caso.
4.4 Biatain Ibu® y Biatain Ag®
Ambos apósitos son una espuma; una contiene ibu-
profeno pero sin plata iónica y, por tanto, carece de
poder bactericida; la otra sólo está formada por plata
iónica.
en función del exudado absorbido, directamente,
del lecho de la herida, observándose una importan-
te actividad analgésica.
Se trata, por tanto, de un apósito ideal para aque-
llas heridas con bajo riesgo de infección en las que
prime la necesidad analgésica. Idealmente, lo utili-
zaremos para las zonas dadoras de injertos; aunque,
también, se puede utilizar en heridas y quemaduras
sin signos de infección.
Biatain Ag® tiene, como los apósitos descritos
anteriormente con plata iónica, un amplio espec-
tro antibacteriano, pudiendo mantener su poder
bactericida hasta siete días en función del exudado
de la herida. La cura no suele ser dolorosa y se adap-
ta bien al lecho de la herida. Presenta una modera-
da adhesividad al lecho que dificulta algo la revi-
sión de la lesión.
5. Protocolo de actuación y curas
en una unidad especializada
En la figura 5 presentamos el protocolo de curas de
la Unidad de Quemados del Hospital Universitari
Vall d’Hebron para los pacientes con quemaduras
que no precisen ingreso.
Nótese que las curas con apósitos son el trata-
miento de elección en la mayoría de casos y que
hemos incorporado a nuestra práctica diaria el uso
de tecnologías diagnósticas y terapéuticas novedo-

Ventajas Inconvenientes
®
Aquacel Ag Curas prolongadas (4-7 días). No es posible la revisión si está adherido.
Buena adaptabilidad. Alta adhesividad al lecho.
Zonas dadoras.
Mepilex Ag® Curas prolongadas (4-7días).
Revisión herida sin dolor.
Buena adaptabilidad.
Zonas dadoras.
Acticoat® Alto poder antibacteriano. Produce molestias al aplicar.
Favorece la epitelización. Debe cambiarse a menudo en heridas muy
Útil en heridas infectadas. exudativas.
Curas cada 2-4 días.
Biatain Ibu® Reduce el dolor local. Sin poder antibacteriano.
Especialmente indicado en zonas dadoras.
Biatain Ag® Curas prolongadas (4-7 días). Moderada adhesividad al lecho.
Buena adaptabilidad.

Tabla 4. Comparativa entre los diferentes apósitos

36 Dr. Oriol Vernetta Rubio

Niños Adultos Pacientes

de riesgo

Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura Quemadura

de 2.º GS de 2.º GP claramente de 2.º GS de 2.º GP de 2.º GS de 2.º GP,
<6% e intermedio quirúrgica < 10 % e intermedio < 10 % intermedio o
<6% <6% < 10 % claramente
quirúrgica

Control Control Control Control Control Control Control Control

en HD en CAP en HD en HD en CAP en HD en HD en HD

Mepilex Ag Nitrofura Mepilex Ag Nitrofurazona Mepilex Ag Nitrofura Mepilex Ag Mepilex Ag Mepilex Ag

+ Sulfadiacina Ag +
Mepitel Mepitel
2.ª opción: 2.ª opción: 2.ª opción: 2.ª opción: 2.ª opción:
Nitrofuraz Mepilex Ag, Nitrofuraz Mepilex Ag, Nitrofuraz
+ Mepitel, Sulfadiac Ag + Mepitel, Sulfadiac Ag + Mepitel, Láser-
Acticoat, Acticoat, Láser- Acticoat, doppler
Aquacel Ag, Láser- Aquacel Ag, Aquacel Ag,
doppler doppler
Biatain Ag Biatain Ag Biatain Ag
Derma
PACE
3.ª opción: 3.ª opción:
Sulfadiac Ag Sulfadiac Ag

Controles Ingreso diferido Controles Derma Ingreso diferido Controles

en HD Cirugía en HD PACE Cirugía en HD

Figura 5. Protocolo de la Unidad de Quemados Hospital Universitari Vall d’Hebron para pacientes quemados ambulatorios.

sas como son el láser-doppler y la terapia por ondas existe el riesgo de una infección por Clostridium
de choque (Dermapace®), respectivamente. tetani.

6. Otras medidas
La cobertura de quemaduras con sustitutos cutáneos
será tratada en otro capítulo.
Por otro lado, se han de tener en cuenta toda
una serie de medidas que acompañan al manejo de
las quemaduras.
6.1 Tratamiento postural de la zona
quemada
Toda área quemada, con el fin reducir el edema y
el consiguiente riesgo de infección y empeoramien-
to local, debe ser colocada, ligeramente, por enci-
ma del nivel del corazón cuando estemos en repo-
so, y acompañarse de un ejercicio regular de la
misma (movilización de dedos y articulaciones).
6.2 Vacunación
Si el paciente no está adecuadamente vacunado,
se procederá a ello; ya que, como en toda herida,
6.3 Antibióticos
Inicialmente, nunca administraremos antibiotico-
terapia en una quemadura a menos que se trate de
una herida muy sucia o que afecte a estructuras pro-
fundas (quemaduras eléctricas, síndrome compar-
timental…), celulitis, etcétera.
6.4 Analgesia
Las quemaduras, sobre todo las más superficiales,
son unas heridas bastante dolorosas. Sin embargo,
está demostrado que un buen manejo y cobertura
de las mismas, así como un adecuado tratamiento
postural reducen mucho el malestar. No obstante,
pautaremos analgésicos que ayuden a aliviar el dolor.
6.5 Información del proceso y cuidados
postepitelización
Debemos explicar a los pacientes cuál será el plan
de curas, así como los posibles signos de alarma que
se pueden presentar y dónde deben acudir en caso
de producirse. Normalmente, el primer control no
Cuidados locales de las quemaduras: uso de cremas y apósitos
debería demorarse más allá de las 48-72 horas, por-
que es cuando la quemadura es más exudativa y
puede generar problemas de saturación del apósi-
to, desplazamiento, etc., independientemente de
que el apósito sea activo según el fabricante duran-
te 7 días. Posteriormente, se recomienda una nueva
revisión a los 7-8 días y proseguir según nuestro
criterio y evolución local.
Bibliografía
1. Alsbjörn B, Gilbert P, Hartmann B et al. Guidelines
for the management of partial-thickness burns in a
general hospital or community setting. Recommen -
dations of a European working party. Burns 2007;
33(2): 155-60.
2. Parihar A, Parihar MS, Milner S. Oxidative stress and
anti-oxidative mobilization in burn injury. Burns 2008;
34: 6-17.
37
Por otro lado, hemos de ofrecer una serie de reco-
mendaciones para ser tenidas en cuenta una vez
haya epitelizado la quemadura. Entre éstas inclui-
remos algunas esenciales como son: la protección
del sol, la hidratación local, el uso de medias de
compresión (si están afectadas las extremidades infe-
riores) y la aplicación de medicamentos antipruri-
ginosos.
3. Cinat M, Smith M. Acute burn management. En: Achauer,
Sood. Burn Surgery, Reconstruction and Rehabilitation.
1st Ed. Philadelphia: Elsevier Inc; 2006; 65-9.
4. Selvaggi G, Boeckx W, de Wulf M. Late Results of Burn
Wound Scar after Cerium Nitrate-Silver Sulfadiazine
and Compressive Therapy: Scanning Electron Microscopy
Evaluation of a Keloid Scar. Plastic & Reconstructive
Surgery 2007; 119(6): 1965-967.
Capítulo 4
Cuidados posquemadura:
presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo
Dr. Ricardo Palao Doménech

1. Introducción

Una de las grandes problemáticas de los pacientes

que han sufrido quemaduras es la frecuente apari-
ción de cicatrices hipertróficas, inclusive queloide-
as. La prevalencia varía según los diferentes estu-
dios entre el 30-60 % de los afectados. La tendencia
a desarrollar estas cicatrices patológicas puede ser
debida a factores como la edad, el origen étnico, así
como a la gravedad y localización de la quemadu-
ra.1 Anatomopatológicamente esta cicatrización se
debe a una alteración en la piel, concretamente de
la dermis. Histológicamente, hay una proliferación
dérmica con inflamación, fibrosis y un gran depó-
sito de proteínas de la matriz extracelular. Clíni- Figura 1. Cicatriz hipertrófica.
camente se presenta como una cicatriz eritemato-
sa, rígida, pruriginosa y sobreelevada. El tratamiento
es difícil, por varios motivos: a) existe un gran 2. Presoterapia
número de ellos (de dudoso resultado); b) efectos
indeseados, y c) confusión con el diagnóstico dife- Las prendas de presoterapia han sido el método de
rencial entre cicatriz hipertrófica y queloide (aun- tratamiento principal de las cicatrices hipertróficas
que, de hecho, ambos procesos tienen distinta etio- desde el año 1970, aunque el origen de su uso para
patogenia y expresión clínica). tal indicación se remonta al 1800. Empezaron a
En la tabla 1 analizamos las diferencias entre utilizarse al observar mejoría en el aspecto de las
ambos tipos de cicatrices. cicatrices de diferentes pacientes, así como una
A continuación analizaremos los tratamientos mayor rapidez de la maduración y una ausencia de
que están siendo utilizados, bien como prevención hipertrofia. Aunque la efectividad clínica de la pre-
en la aparición de estas cicatrices o como trata- soterapia nunca se ha probado científicamente, hay
miento paliativo en el caso de que ya estén pre- evidencia basada en numerosos estudios de casos,
sentes. de aspecto dermatológico, histológico o clínico.

Cicatriz hipertrófica Cicatriz queloidea

• Roja, ancha, sobreelevada. • Roja, sobreelevada, ensanchada.
• Masa dura. • Dolor y prurito.
• Dolor, prurito. • Sobrepasa los márgenes de la herida.
• No sobrepasa los márgenes de la herida. • Aspecto tumoral.
• Más frecuente. • Mayor actividad del metabolismo del colágeno, tanto en
fase anabólica como catabólica.
• Más frecuente en raza negra y pieles oscuras.

Tabla 1. Diferencias entre cicatriz hipertrófica y queloidea.

Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 39

Los mecanismos exactos por los que la presote-

rapia influye positivamente en la maduración de las
cicatrices hipertróficas aún no están del todo escla-
recidos. Sin embargo, se sugiere que la presoterapia:2

1. controla la síntesis de colágeno, al limitar el apor-

te de sangre, oxígeno y nutrientes a la cicatriz;
2. acelera la madurez de las cicatrices al redu-
cir, rápidamente, la producción de colágeno
y al reemplazar la presión ejercida por la piel
dañada sobre los tejidos subyacentes;
3. promueve la reagrupación de las fibras de
colágeno.

Todos estos efectos pueden reducir la inciden-

cia de bridas y la necesidad de intervención quirúr-
gica, así como aumentar la movilidad articular.
Además, la presoterapia alivia el prurito y el dolor
asociado con las cicatrices hipertróficas activas.

2.1 Indicaciones
La presoterapia se usa para:
a) tratamiento de cicatrices hipertróficas ya esta-
blecidas;
b) profilaxis de heridas que tardan más de cator-
ce días en curar espontáneamente;
c) profilaxis en quemaduras y heridas que pre-
cisan de la colocación de autoinjertos.
Su implantación se inicia tan pronto como la
herida está completamente cerrada y apta para tole-
rar presión; se aplica directamente sobre la piel y
bajo la indumentaria del paciente. Sin embargo,
algunos autores defienden la posibilidad de empe-
zar el tratamiento de forma más temprana utilizan-
do prendas más finas y sin ejercer tanta presión.
Las prendas de presoterapia se han de llevar de
forma continua al menos 23 horas al día (sólo se
quitan para lavarlas y durante la ducha). El trata-
miento tiene que seguirse hasta que la cicatriz esté
madura, es decir, durante un mínimo de seis meses
hasta un máximo de dos a tres años. Durante el tra-
tamiento se debe reevaluar periódicamente que la
prenda siga ejerciendo la presión adecuada; si no
es así, se debe cambiar por una nueva. Las prendas
de presoterapia están hechas de materiales elásti-
cos y presionan el cuerpo porque tienen menor
tamaño que la zona anatómica a tratar.
Figura 2. Prenda de presoterapia confeccionada a medida para
el rostro, las extremidades superiores y las inferiores.
Hay dos tipos principales de prendas de preso-
terapia:
1. vendas, medias elásticas y prendas tubulares;
2. prendas a medida manufacturadas (en España
disponemos de tres empresas: Maynat, Crisvi
y Voe).
En referencia a la presión requerida para que ésta
sea efectiva, no hay evidencia científica sobre cuál es
la cantidad adecuada; no obstante, como término
medio, se acepta entre 15-40 mm Hg. Si excede los
40 mm Hg, se pueden producir efectos indeseados.
2.2 Inconvenientes y efectos indeseables
1. Pobre cumplimiento terapéutico por parte del
paciente (es el más frecuente, con un 60 %),
sobre todo en los pacientes infantiles.
2. Alteración psicosocial: debido al color de las
prendas y al hecho de tener que llevarlas duran-
te todo el día, la autoestima de los pacientes y
sus relaciones sociales pueden resultar afectadas.
3. Disconfort por calor, especialmente en verano.
40 Dr. Ricardo Palao Doménech

4. Erosiones y úlceras cutáneas, flictenas.

5. Eccema, rash o prurito (por un excesivo roce).
6. Deformidades odontoesqueléticas.
7. A los niños les pueden resultar dolorosas.
8. Disfunción fisiológica (por ejemplo: absor-
ción de carbohidratos; alteraciones de la tem-
peratura rectal y de la presión arterial; disfun-
ción del sistema nervioso autónomo, etcétera).
9. Dificultad de ejercer presión en zonas ana-
tómicas cóncavas y en flexuras.
10. Pérdida progresiva de la presión ejercida por
la prenda con el uso continuado (pérdida
de efectividad del 50 % en ocho semanas).
11. Falta de evidencia científica.

A pesar de los efectos indeseados y la ausencia de

evidencia científica sobre la eficacia y cantidad
de presión adecuada, la presoterapia sigue siendo
uno de los principales tratamientos de las cicatrices
hipertróficas en los pacientes quemados. Los pro-
pios pacientes son los que valoran el hecho de seguir
este tratamiento. Sin embargo, hacen falta estudios
reglados para justificar, científicamente, su uso.
Figuras 3 y 4. Gel de silicona en lámina y crema.

3. Siliconas
Son polímeros sintéticos basados en un monóme-
ro de dimetilsiloxano. Contienen una unidad repe-
titiva de SiO(CH3)2. La silicona más utilizada en
cirugía es el PDMS o polidimetilsiloxano.
Hay tres formas de silicona:
a) fluida: cadenas de PDMS cortas y no entre-
cruzadas. Empezó a usarse en quemados
sobre el año 1960, pero pronto se desautori-
zó su uso porque formaban siliconomas.
b) gel: cadenas de PDMS ligeramente entrecru-
zadas. Hay presentaciones en forma de lámi-
nas de gel (Mepiform®, etc.) y gel en forma
de crema (Dermatix®Gel).
c) elastómero: cadenas largas de PDMS fuerte-
mente entrecruzadas. Se usan a modo de
molde para ejercer presión en zonas cóncavas,
bajo la presoterapia y en las máscaras faciales
rígidas combinadas con un gel elástico.
No está del todo esclarecido el mecanismo por
el cual el gel de silicona reduciría la cicatrización
hipertrófica, aunque los efectos de su aplicación
influyen en la hidratación, la temperatura, la trans-
misión de oxígeno y la propia absorción de silico-
na. Además, la presión y la influencia electroestáti-
ca también podrían jugar un papel, pero de menor
relevancia y más discutible.
Perkins, en Australia, inicio su utilización en 1982
y mostró una recuperación satisfactoria en la madu-
ración de la cicatriz.3 Los efectos de la silicona son:
mejoría del color, pliabilidad, grosor, dolor y pruri-
to de las cicatrices. Se recomienda iniciar el uso a par-
tir del decimoquinto día postepitelización. El tiem-
po de aplicación aumentará de forma progresiva hasta
alcanzar las 24 horas si se tolera bien, ya que puede
producir erupción cutánea en un 10 % de los casos.
3.1 Ventajas
– Confort y fácil aplicación, lo cual es muy útil
en pacientes pediátricos, sobre todo con la
presentación en gel-crema y en localizacio-
nes donde es difícil aplicar presoterapia (pre-
esternal).
– No limita la movilidad articular.
Cuidados posquemadura: presoterapia, siliconas y otras medidas de apoyo 41

Figura 5. Máscara de silicona rígida combinada con lámina de

silicona.

3.2 Inconvenientes
– Posible maceración e irritación de la piel sana
perilesional (por la oclusión).
– Imposibilidad de fijación articular.
– Uso limitado en cicatrices de tamaño reduci-
do, aunque esto se ha solventado, al igual que
el anterior, con el gel-crema.
– Coste elevado.

3.3 Tratamiento combinado Figuras 6 y 7. Cicatriz hipertrófica submentoniana.Tratamiento

La silicona puede usarse junto con la presoterapia
para aumentar la eficacia, aunque con el uso com-
binado también se exacerba el riesgo de efectos inde-
seables.
Por otro lado, existe un tipo de silicona especial,
el ISIS (Inflatable Silicone Insert), en el cual la pre-
sión de la cicatriz se ajusta mediante una bomba;
este sistema es útil para tratar queloides en zonas
cóncavas (preesternal, axilar, subclavicular), en el
cuello y la región facial.4
combinado de presoterapia y lámina de silicona.
A modo de conclusión, podemos decir que los
materiales de silicona son una estrategia terapéuti-
ca adyuvante a la presoterapia para las cicatrices
hipertróficas de los pacientes quemados; se trata de
una opción cómoda y fácil de usar (especialmente,
en pacientes pediátricos), pero también con una
débil evidencia científica.
42
Figura 8. Resultado en la paciente un año después.
4. Otras medidas terapéuticas
Siempre se incluyen en la prevención y tratamien-
to de todo tipo de quemaduras y cicatrices, gene-
ralmente combinadas con las terapias anteriormen-
te descritas.
Entre éstas incluiríamos:
a) Cremas hidratantes. Aportan agua a la heri-
da, proporcionando sensación de frescor y
alivio temporal del prurito. Algunas incor-
poran extractos de plantas como aloe vera.
Bibliografía
1. Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher GJ et al. What is
the prevalence of hypertrophic scarring following burns?
Burns 2003; 29: 299-302.
2. Macintyre L, Bird M. Pressure garments for use in the
treatment of hypertrophic scars- a review of the pro-
blems associated with their use. Burns 2006; 32(1): 10-5.
Dr. Ricardo Palao Doménech
b) Aceite de rosa mosqueta. Con propiedades
cicatrizantes, hidratantes y nutritivas para una
mejor cicatrización.
c) Cremas cicatrizantes. Son parecidas a la ante-
riormente citada, si bien se le añaden otros
productos que ayudan a regular la cicatriz
(Cicapost®).
d) Corticoterapia (Triamcinolona). Se utiliza de
forma restringida cuando fracasan las terapias
anteriores o cuando nos enfrentamos a cicatri-
ces difíciles de controlar. Su mecanismo de
acción es la disminución de la síntesis de colá-
geno y la estimulación de la colagenasa. Se apli-
ca intralesionalmente y, por ello, resulta dolo-
rosa, si bien se puede asociar un anestésico
local. La frecuencia de aplicación puede ser
semanal o mensual, dependiendo de la cica-
triz. Como efectos secundarios, podemos citar
la aparición de telangiectasias, hipopigmenta-
ciones y atrofia cutánea.
e) Filtros solares. Los rayos solares dificultan la
maduración de las cicatrices, por lo que éstas
tienden a hiperpigmentarse. Es por ello que
estos productos son imprescindibles para pre-
venir trastornos de la pigmentación y, a su
vez, para hidratar la piel. Es necesario com-
plementar los filtros con medidas físicas como
sombreros, gafas y maquillajes.
3. Perkins K, Davy RB, Wallis KA. Silicone gel: a new tre-
atment for burn scars and contractures. Burns 1982; 9;
201-04.
4. Van den Kerckhove E, Stappaerts K, Boeckx W et al.
Silicones in the rehabilitation of burns: a review and
overview. Burns 2001; 27(3): 205-14. Review.
Capítulo 5
Sustitutos cutáneos
Dr. Pablo A. Gómez Morell
1. Introducción
Como presentación del tema de los sustitutos cutá-
neos en el tratamiento de grandes quemados será
bueno definir previamente dos conceptos, tales
como: la finalidad del tratamiento quirúrgico y la
dificultad para realizarlo.
La finalidad del tratamiento del paciente que-
mado es la sustitución de la piel dañada por piel
sana lo más rápidamente posible y con los mejores
resultados estéticos y funcionales.1
La dificultad en el tratamiento quirúrgico de un
paciente con extensas y profundas quemaduras es
la desfavorable relación, que en muchos pacientes
se produce, entre la zona dadora disponible y la
superficie a injertar.
Por otra parte, desde hace décadas se sabe del
beneficio del desbridamiento precoz en el tratamien-
to de los pacientes quemados.2 A finales de la déca-
da de 1980 y principios de la de 1990 aparecen auto-
res que preconizan no sólo el desbridamiento precoz
sino, además, de grandes extensiones.3 Otros espe-
cialistas han demostrado la importancia del desbri-
damiento precoz en la modulación de la respuesta
inflamatoria del paciente quemado.
Por todo ello, el tratamiento quirúrgico actual del
gran quemado nos obliga a realizar grandes y preco-
ces desbridamientos, dejando extensas zonas corpo-
rales sin cobertura cutánea. De ahí la importancia
que los sustitutos cutáneos tienen en la actualidad.
2. Tipos de sustitutos cutáneos
Según su composición, pueden ser epidérmicos
(sólo tienen queratinocitos); dérmicos (sólo der-
mis) y compuestos (aportan epidermis y dermis).
Según su procedencia pueden ser biológicos (xeno-
injertos, homoinjertos y autólogos) o sintéticos
(manufacturados en un laboratorio o industria).
Según su durabilidad pueden ser temporales (no
suponen una cobertura definitiva) o permanentes
(la cobertura es definitiva).
Los temporales son aquellos que bien por su
composición (degradables por el huésped) o bien
por su origen (los que no son del propio paciente
y serán rechazados por la respuesta inmunológica
del huésped), sólo nos aportan una cobertura tem-
poral, de unas semanas.
Los permanentes son aquellos que no van a ser
degradados ni rechazados por el huésped; por tanto,
aportarán una cobertura definitiva. En la actuali-
dad, sólo el injerto cutáneo (con epidermis y der-
mis) del propio paciente o autoinjerto cutáneo tiene
esas cualidades.
En función de su composición, los sustitutos
cutáneos (SC) pueden clasificarse en epidérmicos,
dérmicos y compuestos.
Los SC epidérmicos sólo aportan epidermis. El
ejemplo típico es el cultivo de queratinocitos autó-
logos (CAE), mal llamados, a veces, cultivos de piel.
Creo que ello es un grave error pues no es piel (epi-
dermis y dermis) lo que se cultiva ni lo que se injer-
ta. Realmente, lo que se cultivan son queratinocitos
o células epidérmicas y lo que se obtiene es una
multicapa de queratinocitos de difícil transporte y
prendimiento en el paciente. Precisamente, para
favorecer el transporte desde los centros de ingenie-
ría tisular (donde se cosechan) a la sala de opera-
ciones de las unidades de quemados (donde se uti-
lizan), son colocados sobre un armazón biológico
Epidérmico Dérmico Compuesto
Temporal
Sustituto cutáneo
Permanente
Biológico Sintético
Xeno Alo Auto
Figura 1. Sustitutos cutáneos.
44
que carece de la estructura de dermis; sin embargo,
a este pack de cultivo de queratinocitos más sopor-
te biológico muchos centros de bilogía tisular insis-
ten en llamarlo piel cultivada.
Los SC dérmicos aportan sólo dermis. Ésta es
una importante capa de la piel de la cual depende
la elasticidad y textura. En una palabra: la calidad
estética y funcional de la piel y de la futura cicatriz
dependerá de la calidad de la dermis, y como ésta
no puede ser regenerada espontáneamente por el
paciente y carece de capacidad antigénica para recu-
perar el grosor tras una quemadura profunda y
extensa, podemos utilizar regeneradores dérmicos
u homodermis.
3. Sustitutos cutáneos temporales
3.1 Biobrane
Es una membrana semipermeable, transparente,
compuesta por nailon y colágeno. No aporta der-
mis y es una cobertura temporal. Carece de capa-
cidad hemostática.
Ha de ubicarse sobre una quemadura superficial
o sobre un lecho correctamente desbridado. Ha de
colocarse bien extendida y debe ser revisada perió-
dicamente para descartar la presencia de hemato-
mas o infección subyacente.
3.1.1 Indicaciones
Tratamiento de zonas dadoras: colocaremos direc-
tamente el Biobrane sobre la zona dadora, perfec-
tamente estirado y grapado. No lo retiraremos hasta
la total reepitelizacion de la misma.
Tratamiento de quemaduras dérmicas superfi-
ciales: se coloca el producto de la misma manera
que en el tratamiento de las zonas dadoras.
Después de diez o doce días, tras observar la re-
epitelización de la quemadura se procede a la reti-
rada del mismo.
Tratamiento de quemaduras dérmicas profun-
das y/o espesor total: es esta la indicación más
importante del producto. Muy utilizada en la
Unidad de Quemados del Hospital Universitari Vall
d’Hebron de Barcelona. Se utiliza como cobertu-
ra temporal. Después del desbridamiento de la
quemadura profunda colocaremos el producto de
la forma habitual (grapado y bien tensado o esti-
rado). Podemos realizar grandes desbridamientos,
Dr. Pablo A. Gómez Morell
Figura 2. Desbridamiento y cobertura con Biobrane. Dos sema-
nas posdesbridamiento.
en torno a un 40 % SCT y proceder a la cober-
tura inmediata de la zona cruenta. En dos sesio-
nes quirúrgicas separadas entre tres y cuatro días
puede desbridarse completamente un gran que-
mado (superior al 80 % SCT) y permanecer
cubierto con Biobrane. Con ello, habremos extir-
pado la totalidad de la escara y modulado la res-
puesta inflamatoria; cubriendo la totalidad de la
herida evitaremos, además, la infección y las pér-
didas hidroelectrolíticas y, por tanto, conseguire-
mos una rápida estabilización del gran quemado.
A partir de este momento, cada dos o tres sema-
nas retiraremos el área de Biobrane que podamos
injertar de forma permanente e iremos consiguien-
do el cierre del paciente.
3.2 Supratel®
Es una cobertura biológica, temporal, que está com-
puesta por un polímero reabsorbible de poli-DL-
láctico. Es un sustituto epitelial cuyo uso evita la
irritación tisular, aumenta la matriz extracelular e
incrementa la reepitelización con la formación de
una capa basal completamente normal.
3.2.1 Indicaciones
Lo usaremos en quemaduras intermedias (entre
muy superficiales y profundas) en las cuales, des-
pués de un desbridamiento cuidadoso, ha quedado
mucha dermis viable, con muchos queratinocitos
viables en los anexos cutáneos; de esta forma evita-
remos la utilización de autoinjertos. Disminuye el
dolor y protege de infecciones.
Sustitutos cutáneos
Figura 3. Quemaduras de tercer grado en el tórax.
3.3 Homoinjertos cutáneos
El homoinjerto cutáneo procedente de donante y
almacenado en bancos de tejido es un producto muy
usado en el tratamiento de los pacientes quemados.
Es una cobertura temporal, pues la epidermis del
donante la rechaza sistemáticamente al tener una gran
capacidad antigénica; sin embargo, la dermis u homo-
dermis no es capaz de estimular al huésped y, por lo
tanto, sí la podemos usar como cobertura permanen-
te, aunque resulte incompleta al carecer de epidermis.
3.3.1 Indicaciones
Cobertura definitiva: el organismo carece de capa-
cidad para regenerar el grosor dérmico perdido en
las quemaduras de espesor total; por ello hemos de
recuperar el grosor de la dermis mediante el uso
de regeneradores dérmicos o mediante el uso de
homoinjertos. Después de realizar el desbridamien-
to y si no intentamos recuperar el grosor de la der-
mis ad integrum, la cicatriz resultante tendrá una
gran capacidad retráctil y, por lo tanto, será poco
funcional y antiestética. Por ello, después del desbri-
damiento, procedemos a la colocación de homoin-
jertos laminares en grandes placas con la finalidad
de que después de tres semanas se producirá el recha-
zo inmunológico de la epidermis quedando el lecho
de homodermis que nos garantizará una buena ca-
lidad estética y funcional de la cicatriz resultante.
A continuación, procederemos a la restitución de la
epidermis mediante el cultivo de queratinocitos autó-
logos, técnica del sándwich o autoinjertos mallados
de espesor parcial del propio paciente.
45
Figura 4. Cobertura con homoinjertos posdesbridamiento.
Cobertura temporal: usamos los homoinjertos
después del desbridamiento para conseguir el cie-
rre de la herida durante dos o tres semanas (antes
de que se produzca el rechazo) o para mejorar el
lecho de la herida y así garantizar el prendimiento
de unos futuros injertos.
El homoinjerto, como cobertura biológica que
es, tiene la capacidad de estimular la producción
local de factores que estimulan el cierre de la heri-
da. Por ello, tanto si lo utilizamos como cobertura
temporal o definitiva mejorará las condiciones del
lecho de la herida y, por tanto, garantizará el pren-
dimiento de un autoinjerto futuro.
4. Sustitutos cutáneos definitivos
4.1 CAE o cultivo de queratinocitos
autólogos
Mal llamados cultivos de piel puesto que no es ésta
con sus dos capas (dermis y epidermis) lo que se
cultiva, sino que se trata de los queratinocitos (la
epidermis). Con el cultivo de éstos, conseguimos
una multicapa de dichas células4,5 que colocaremos
sobre la dermis propia del paciente o sobre la que
haya sido reconstruida mediante homodermis o
regeneradores dérmicos.
Como indican algunos autores,6 estos cultivos
de queratinocitos tienen varios inconvenientes: es
necesario esperar de tres a cuatro semanas para obte-
ner, en el laboratorio, la multicapa de queratinoci-
tos y ésta es un producto muy frágil, de prendi-
46
Figura 5. Recipientes para el traslado de CAE.
miento difícil y (aunque algunos laboratorios incor-
poran a la multicapa un soporte biológico que favo-
rece el transporte y aumenta el grado de prendi-
miento) lo cierto es que el porcentaje de viabilidad
de los CAE es relativamente bajo; además, hemos de
garantizar la inmovilización del paciente y todo esto
no resulta económico.
Los usaremos en combinación con otras técni-
cas más fiables y eficaces como es la técnica del
sándwich.
4.2 Técnica de McMillan y Alexander o
técnica del sándwich7
Fue descrita en la década de 1980 y es la modifica-
ción u occidentalización de una técnica usada por
Figura 7. Técnica de Alexander (publicación original).
Dr. Pablo A. Gómez Morell
Figura 6. Extracción de la lámina de CAE.
cirujanos chinos. Como su nombre indica, realiza-
remos un sándwich o bocadillo con homodermis,
autoinjertos mallados relación 1:6 o 1:9 y homoin-
jertos mallados al 1:3, colocando esas tres capas de
forma superpuesta.
En un primer tiempo procedemos al desbrida-
miento de la quemadura y a la colocación de
homoinjertos en forma laminar. Al cabo de dos o
tres semanas, realizaremos la segunda intervención,
consistente en la eliminación de la epidermis que
aún no haya sido rechazada y en la colocación de
autoinjertos del paciente mallados, ubicados muy
ampliamente (al 1:6 o al 1:9). Sobre ellos, y en la
misma intervención, colocaremos homoinjertos
mallados al 1:3. De esta forma, la zona injertada
Figura 8. Técnica del sándwich. Se aprecia, sobre todo, a nivel
de la espina ilíaca derecha.
Sustitutos cutáneos 47

Figura 9. Quemaduras faciales desbridadas. Figura 10. Colocación inmediata de Integra®.

tiene un lecho dérmico que garantiza la buena cali- ra semejante a la dermis del paciente. Con el paso de
dad de la cicatriz, mientras que en la segunda capa los meses, la matriz proteica es totalmente reabsorbi-
hay queratinocitos autólogos que se multiplicarán da quedando una neodermis muy similar a la dermis
o cultivarán in situ; en tanto que en la tercera capa, original; aunque carece de anejos cutáneos, presenta
los homoinjertos poco mallados garantizarán un abundantes fibras elásticas con una disposición arqui-
cierre de la herida. A medida que los queratinoci- tectónica similar a la dermis, lo cual justifica la buena
tos autólogos van multiplicándose y cerrando los calidad cosmética y funcional de la futura cicatriz.
grandes espacios de las mallas 1:6 o 1:9 la malla de
homoinjertos superiores se irá desprendiendo sin
reacción de rechazo y/o infección.
Esta técnica es el standard gold de tratamiento
en pacientes con quemaduras superiores al 50 % de
SCT en la Unidad de Quemados del Hospital
Universitari Vall d’Hebron.

4.3 Regeneradores dérmicos

Los regeneradores tisulares son estructuras protei-
cas manufacturadas o elaboradas industrialmente
que, al ser colocadas en el organismo, ayudan a rege-
nerar un determinado tejido, en este caso la dermis.

4.3.1 Integra®
Fue el primer regenerador dérmico utilizado en nues-
tro país hace algo más de diez años. Es un producto
bicapa; la sección externa es una lámina de silicona
que hace las funciones de epidermis y precisa ser cam-
biada al cabo de tres o cuatro semanas (cuando la neo-
dermis ya se ha regenerado) por un autoinjerto muy
fino. La segunda capa es una estructura proteica, poro-
sa, a base de colágeno bovino y glicosaminglicanos
que será invadida por los fibroblastos y las yemas
angioblásticas del huésped para formar una estructu- Figura 11. Postoperatorio a un año de evolución.
48
Tiene dos funciones,8,9 como piel artificial y
como regenerador dérmico. La primera proporcio-
na una cobertura fisiológica postexcisional dismi-
nuyendo el estrés metabólico. Como regenerador
dérmico, crea una neodermis similar a la original.
Con Integra® volvemos a recuperar el grosor per-
dido de la dermis y por lo tanto garantizamos una
futura cicatriz con buena calidad elástica, resisten-
cia mecánica y capacidad funcional.
Las indicaciones de uso serán todas las pérdidas
de sustancia, quemaduras entre ellas, en las cuales
se haya perdido la totalidad de la dermis.
La ventaja del uso de regeneradores dérmicos en
grandes quemados10 es doble; por un lado, conse-
guimos una restitución casi completa de la dermis
(tan esencial para una buena calidad cicatricial) y,
por otro lado y dado que la cobertura epidérmica
puede ser muy fina, las zonas dadoras pueden usar-
se repetidas veces.
Bibliografía
1. Gómez Morell PA, Palao Doménech R. Tratamiento de
las quemaduras en el siglo XXI desde la cirugía. Cir Plast
Iberlatinamer 2002; 28: 69.
2. Janzecovich Z. A new concept in the early excision and
immediate grafting of burns. J Trauma 1970; 10: 1103.
3. Herndon DN, Gore D, Cole M et al. Determinants of
mortality in pediatric patients with greater than 70 %
full-thickness total body surface area thermal injury tre-
ated by early total excision and grafting. J Trauma 1987;
27: 208.
4. Green H, Kehinde O, Thomas J. Growth of cultured
human epidermal cells into multiple epithelia suitable
for grafting. Proc Natl Acad Sci USA 1979; 76: 5665.
5. Gallico GG, O’Connor CC, Kehinde O, Green H.
Cultured epitelial autografts for giant congenital nevi.
Plas Reconstruct Surg 1989; 84: 1.
6. Tompkins RG, Burke JF. Chap 15. Alternative wound co-
vering. En: Herndon DN eds: Total Burn Care. London.
NB Saunders Compahy Ltd 1996; 164-72.
Dr. Pablo A. Gómez Morell
4.3.2 Matriderm®
Es un producto monocapa, formado, esencialmen-
te, por una matriz porosa, proteica, realizada a base
de colágeno y elastina. Dicha matriz es invadida,
como en otros regeneradores dérmicos, por los
fibroblastos y las yemas angioblásticas del huésped,
dando lugar a una neodermis muy similar a la ori-
ginal.
Matriderm® carece de lámina superior de silico-
na, pero al ser la matriz más delgada que Integra®
(sólo 1 mm) permite que, en un solo acto quirúr-
gico, coloquemos el regenerador dérmico y después
el autoinjerto muy fino sin que se produzca pérdi-
da del mismo.
El grosor de la neodermis resultante es menor
que con el uso de Integra®, pero en muchas locali-
zaciones e indicaciones es suficiente.
Las indicaciones11 son las mismas que en el caso
anterior: heridas con pérdida completa de la dermis.
7. Alexander JW, MacMillian BG et al. Treatment of se-
vere burns with widely meshed skin autograft and
meshed skin allograft overlay. J Trauma 1981; 21(6):
433-38.
8. Burcke JF, Yanas IV, Quinby Jr WC, Bondoc CC, Jung
WK. Successful use of a physiologically acceptable arti-
ficial skin in the treatment of extensive burns injury.
Ann Surg 1981; 194: 413.
9. Yannas IV, Burcke JF, Orgill DP, Skrabut EM. Wound
tissue can utilize a polymeric template to syn -
thesize a functional extension of skin. Science 1982;
215: 174.
10. Heimbach D, Luterman A, Burcke J et al. Artificial der-
mis for major burns. A multi-center randomized trial.
Ann Surg 1988; 208: 313.
11. Ryssel H, Gazyakan E, Germann G, Öhlbauer M. The use
of MatriDerm in eatly excision and simultaneous auto-
logous skin grafting in burns. A pilot study. Burns 2008;
34: 93.