Manual MSDDrogas Antibacterianas

SEÇÃO 13 - DOENÇAS INFECCIOSAS, CAPITULO 153.
Drogas Antibacterianas Página 1 de 14
Seção 13 - Doenças Infecciosas

Capítulo 153 - Drogas Antibacterianas
Os agentes antibacterianos, anti-rickettsiais e antifúngicos são derivados de bactérias ou fungos (os antibióticos) ou de nova
síntese. Os antibióticos agem sobre os microrganismos, inibindo a síntese da parede celular e ativando enzimas que
destroem a parede celular, aumentando a permeabilidade da membrana celular, interferindo na síntese protéica e no
metabolismo de ácido nucléico.
Seleção de uma droga antibacteriana

Embora a etiologia possa, com freqüência, ser deduzida a partir de sintomas, culturas e antibiogramas são essenciais na
seleção de uma droga adequada para tratar as infecções mais graves. Pode ser necessário iniciar o tratamento em pacientes
em estado grave antes que estejam completos os estudos de sensibilidade e as culturas. Nestes casos, deve-se sempre
colher amostras para cultura antes de iniciar a terapia.
Geralmente, as drogas ativas in vitro são terapeuticamente eficazes. No entanto, a sensibilidade de um microrganismo in
vitro pode não ser um indicador verdadeiro da eficácia clínica da droga, uma vez que a eficácia depende, em parte, da
farmacologia da droga (absorção, distribuição, concentração em fluidos e tecidos, ligação proteica e velocidade de excreção
ou metabolismo), da presença de interações entre drogas ou de substâncias inibidoras e da eficácia dos mecanismos de
defesa do hospedeiro. A natureza e gravidade da doença, toxicidade da droga, história de hipersensibilidade do paciente ou
outras reações graves, e o custo da droga também devem ser considerados.
Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglicosídeos, quinolonas e polimixinas são geralmente considerados

bactericidas (isto é, matam as bactérias). Eritromicina, tetraciclinas, cloranfenicol, clindamicina, lincomicina, claritromicina,
azitromicina e sulfonamidas são geralmente bacteriostáticos (isto é, retardam o crescimento bacteriano). No entanto,
agentes bactericidas podem ser bacteriostáticos contra certos microrganismos e vice-versa.
Na maior parte das infecções, inclusive pneumonia pneumocócica e ITU, parece não haver nenhuma vantagem dos agentes
bactericidas sobre os bacteriostáticos. No entanto, a atividade bactericida parece ser necessária em infecções em que os
mecanismos de defesa do hospedeiro são, pelo menos parcialmente, insuficientes, local ou sistemicamente, por exemplo,
endocardite, meningite, infecções estafilocócicas graves e infecções graves por bacilos Gram-negativos em pacientes
neutropênicos.
Combinações de antibióticos são freqüentemente necessárias em infecções graves, especialmente antes que seja
conhecida a suscetibilidade antimicrobiana do microrganismo infectante. As combinações também são freqüentemente
necessárias em infecções mistas e superiores a agentes isolados no tratamento de certas infecções, tal como a TB, onde o
microrganismo tende a desenvolver resistência quando se usa um só agente. Combinações de antibióticos baseadas em
efeitos sinérgicos são necessárias para tratar endocardite por enterococos, para a qual se deve adicionar um aminoglicosídeo
à penicilina ou vancomicina para produzir atividade bactericida adequada para cura. As combinações também parecem ser
importantes em pacientes leucopênicos com infecção grave por Pseudomonas aeruginosa; um aminoglicosídeo (por exemplo,
tobramicina) mais uma penicilina antipseudomonas (por exemplo, ticarcilina) podem dar melhores resultados do que
qualquer um dos agentes isoladamente.
Administração – A administração parenteral, preferivelmente IV, em geral é obrigatória em infecção grave; as preparações
orais com freqüência são utilizadas para manutenção, uma vez que a infecção esteja controlada. A terapia deve ser mantida
até que exista evidência objetiva de que a infecção sistêmica ativa está ausente há vários dias (por exemplo, ausência de
febre, leucocitose e alterações laboratoriais).
As doses de antibióticos excretados, principalmente na urina, devem ser ajustadas quando administrados a pacientes com
função renal comprometida. Tais pacientes podem tolerar as doses habituais durante as primeiras 24h, mas as doses
subseqüentes devem ser reduzidas ou prolongados os intervalos entre elas. As doses precisam ser cuidadosamente
supervisionadas em neonatos (ver INFECÇÕES NEONATAIS no Cap. 260) e nos idosos, pela mesma razão.
A toxicidade direta ou a hipersensibilidade podem provocar efeitos indesejáveis com qualquer antibiótico e envolver a maioria
dos sistemas orgânicos. As reações adversas nem sempre implicam na interrupção do tratamento, principalmente se a droga
envolvida for a única eficaz que se dispõe. É necessário avaliar a gravidade e o tipo das reações, sua evolução, a
possibilidade de alterá-las com tratamento adequado e a gravidade da infecção, quando se vai decidir sobre continuar ou não
com o agente. As complicações da quimioterapia aparecem na TABELA 153.1.
Os microrganismos podem desenvolver resistência a qualquer droga, rapidamente ou depois de tratamentos prolongados ou
repetidos. A resistência é evitada pelo controle imediato das infecções. Doses inadequadas promovem o desenvolvimento de
resistência; depois, mesmo doses muito aumentadas podem falhar no controle da infecção.
Uso inadequado da quimioterapia – Agentes antibacterianos freqüentemente são usados na ausência de uma indicação
válida (como para doenças virais) ou são usados de forma inadequada. O uso inadequado mais freqüente é provavelmente
no tratamento da febre em si, que não pareça decorrente de infecção bacteriana. Sem forte evidência de invasão microbiana,
a antibioticoterapia deve ser postergada, se possível, até que estudos clínicos e laboratoriais confirmem a presença de uma
infecção.
Usos inadequados e erros comuns incluem escolha de um antibiótico ineficaz, administração de doses inadequadas ou
excessivas, uso em infecções não bacterianas, tais como doença viral não complicada, uso de via de administração
inadequada, persistência do uso depois que a resistência bacteriana já se desenvolveu, continuar o uso na presença de
reação tóxica ou alérgica grave, suspender prematuramente uma terapia eficaz, uso de associações inadequadas de drogas
quimioterápicas e basear-se na quimioterapia ou profilaxia para evitar uma intervenção cirúrgica (por exemplo, drenagem de
uma infecção localizada e remoção de um corpo estranho).
ANTIBIÓTICOS β-LACTÂMICOS
As penicilinas são um grande grupo de antibióticos bactericidas, que têm em comum o núcleo de ácido 6-aminopenicilânico.
Sua atividade antibacteriana parece residir em sua capacidade de inibir funções metabólicas vitais para a síntese da parede
celular bacteriana e ativar enzimas que destroem a parede celular. Por isso, as penicilinas afetam apenas bactérias em
multiplicação ativa.
http://mmspf.msdonline.com.br/profissionais_da_saude/manual_merck/secao_13/seca... 22/04/2011
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Farmacologia
As penicilinas são rapidamente distribuídas à maior parte dos fluidos e tecidos corpóreos depois de uma injeção IM ou IV e,
mais lentamente, após a administração oral. As concentrações são baixas em articulações normais, fluidos oculares,
pericárdicos e pleurais. No entanto, com inflamação ativa, as penicilinas penetram bem na maior parte dos fluidos e espaços
do corpo. A penetração no LCR é variável, mas os níveis freqüentemente são terapêuticos quando as meninges estão
inflamadas. São encontradas altas concentrações no fígado, bile, pulmões, intestino e pele. As penicilinas ligam-se
reversivelmente às proteínas plasmáticas. Somente a fração livre é ativa, e a atividade ocorre quando o complexo se
dissocia.
As penicilinas são em grande parte excretadas sem alteração na urina, mas uma parte é metabolizada. O ácido penicilóico,
um metabólito da benzilpenicilina, parece ser um intermediário importante na formação de certas respostas antigênicas. A
benzilpeniciloil-polilisina está disponível na forma de reagente para teste cutâneo, para determinação da sensibilidade à
penicilina. (Ver também HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap. 148.)
A excreção das penicilinas ocorre, com rapidez variável, principalmente por um mecanismo tubular renal, filtração glomerular
e, em menor grau, pela bile. No entanto, a nafcilina é excretada principalmente pelo fígado. A penicilina G parenteral é
absorvida e excretada tão rapidamente que foram formuladas preparações de depósito; estas liberam lentamente o
antibiótico a partir do local da injeção, produzindo, assim, uma concentração sangüínea mais baixa, porém mais prolongada.
As penicilinas resistentes à penicilinase diferem significativamente em grau de absorção oral e ligação sérica, e na velocidade
e extensão de excreção urinária.
Indicações
A penicilina G é o antibiótico de escolha para infecções causadas por estreptococos aeróbios e anaeróbios (incluindo
pneumococos), estafilococos não produtores de penicilinase, enterococos e meningococos e para sífilis, actinomicose, antrax
e bouba. Resistência de alto nível dos pneumococos e enterococos às penicilinas é um problema crescente. A penicilina G é
útil na febre por mordida do rato, doença de Lyme e infecções causadas por Listeria, Corynebacterium, Fusobacterium e
Clostridium. As outras penicilinas semelhantes à penicilina G podem ser substituídas por penicilina G em algumas dessas
condições.
A ampicilina e as drogas tipo ampicilina (por exemplo, amoxicilina) apresentam um espectro de ação muito similar ao da
penicilina G. A diferença é a maior atividade contra certos bacilos Gram-negativos, como Haemophilus influenzae não
produtor de penicilinase, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Salmonella e Shigella.
A adição de clavulanato ou sulbactam (inibidores de β-lactamase) à ampicilina ou à amoxicilina acrescenta atividade contra
estafilococos produtores de β-lactamase, H. influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Moraxella catarrhalis, Bacteroides e Klebsiella
sp.
As penicilinas resistentes à penicilinase agem contra estafilococos e estreptococos (incluindo pneumococos), mas não contra
enterococos. Seu uso principal é para infecções causadas por estafilococos produtores de penicilinase.
As penicilinas de amplo espectro (antipseudomonas) apresentam atividade semelhante à da ampicilina, mas além disso são
ativas contra Enterobacter, Serratia e Pseudomonas aeruginosa. Mezlocilina, azlocilina e piperacilina também são ativas
contra muitas cepas de Klebsiella. A adição de clavulanato à ticarcilina e de tazobactam à piperacilina acrescenta atividade
contra Klebsiella, Serratia e Bacteroides e contra cepas de estafilococos produtores de β-lactamase, H. influenzae e N.
gonorrhoeae.
Reações adversas
As verdadeiras reações tóxicas ocorrem raramente, mas as penicilinas são sensibilizadores potentes, podendo ocorrer dois
tipos de reações alérgicas: 1. imediata (que ocorre em < 0,5% dos pacientes), incluindo anafilaxia (com a possibilidade de
morte súbita), urticária e edema angioneurótico; e 2. tardia (ocorrendo em até 8% dos pacientes), incluindo doença do soro,
várias erupções cutâneas (por exemplo, macular, papular e morbiliforme) e dermatite esfoliativa, que geralmente aparecem
depois de 7 a 10 dias de terapia. A hipersensibilidade prévia a qualquer penicilina é geralmente uma contra-indicação para
sua utilização, embora os efeitos colaterais nem sempre se repitam em exposições posteriores. Pacientes com reações leves
podem ser submetidos a testes cutâneos (ver HIPERSENSIBILIDADE A DROGAS no Cap. 148) antes de se administrar
penicilina em outra época. Um paciente que tenha sofrido uma reação grave não deve receber penicilina novamente, exceto
com precauções especiais, em circunstâncias raras, quando não se pode conseguir nenhum substituto. Aproximadamente 4
a 7% dos pacientes, que apresentaram reações de hipersensibilidade a penicilinas, apresentam reações de hipersensibilidade
a cefalosporinas, embora muitas delas provavelmente não sejam relacionadas à hipersensibilidade a penicilinas.
Respostas alérgicas leves podem desaparecer rapidamente, mesmo se a penicilina for mantida, ou ceder rapidamente se for
interrompido o seu uso; estas reações podem ser tratadas com anti-histamínicos VO. As reações mais graves podem
necessitar de adrenalina e corticosteróides, e também da interrupção da penicilina. O tratamento específico para urticária,
doença do soro e choque anafilático é fornecido no Capítulo 148 e para dermatite esfoliativa no Capítulo 111.
Pode ocorrer toxicidade para o SNC com altas doses de penicilina, especialmente se a função renal estiver prejudicada. Todas
as penicilinas podem provocar nefrite (mais comum com meticilina), anemia hemolítica Coombs-positiva, leucopenia ou
trombocitopenia. A leucopenia parece ocorrer mais freqüentemente com a nafcilina. Embora qualquer penicilina usada IV em
doses muito altas possa interferir na função plaquetária e causar sangramento, a ticarcilina é a causa mais comum,
especialmente em pacientes com insuficiência renal. A colite pseudomembranosa (causada por Clostridium
difficile) pode se seguir ao uso de qualquer penicilina, mas provavelmente a chance de ocorrer é maior em administração oral
do que parenteral.
Outras reações incluem dor no local da injeção IM, tromboflebite quando o mesmo local é usado repetidamente para injeção
IV e distúrbios GI com as preparações orais. Pode ocorrer língua preta, mais freqüentemente com preparações orais por
causa da irritação da superfície da língua e ceratinização das camadas superficiais. Pode ocorrer superinfecção por bactérias
não suscetíveis ou fungos, como ocorre com outros antibióticos.
A probenecida inibe a secreção tubular renal de muitas penicilinas e, por isso, pode elevar os níveis sangüíneos em 2 a 4
vezes.
Penicilina G e seus congêneres

Os espectros antibacterianos das penicilinas G e V são semelhantes. São inativadas por penicilinase e contra-indicadas para
infecções provocadas por microrganismos que produzem a enzima. A penicilina G é altamente eficaz in vitro contra muitas,
mas não todas, as espécies de cocos Gram-positivos e Gram-negativos. Alguns bacilos Gram-negativos são suscetíveis a
doses parenterais muito elevadas de penicilina G, mas a maioria, com exceção de Pasteurella multocida, H. influenzae,
gonococos e meningococos, fica acima do nível de doses clinicamente praticáveis. A utilização clínica da penicilina V é
principalmente para infecções causadas por microrganismos Gram-positivos suscetíveis; não deve ser usada para tratar
infecções causadas por Neisseria ou Haemophilus sp. A penicilina G é altamente eficaz em infecções por meningococos,
pneumococos suscetíveis e estreptococos β-hemolíticos e anaeróbios, a maior parte dos casos de endocardite bacteriana
subaguda, doenças por fusoespiroquetas, antrax, estreptobacilose, actinomicose, doença de Lyme, infecções por P. multocida
e todos os estágios da sífilis. A penicilina não é mais recomendada para gonorréia devido à resistência disseminada. A maior
parte das infecções estafilocócicas adquiridas, tanto na comunidade quanto em hospital, é resistente à penicilina G. Esta pode
ser usada na prevenção de faringite estreptocócica, febre reumática recorrente e endocardite bacteriana subaguda (em
associação a procedimentos cirúrgicos, tais como extrações dentárias).
A penicilina G (aquosa) pode ser administrada IM ou IV, mas a injeção IM é dolorosa. Quando são necessárias concentrações
séricas elevadas, como na meningite ou endocardite enterocócica, devem ser administradas IV. A dose IV habitual para
adultos é de 5 a 30 milhões U/dia, por infusão contínua IV, ou em administração fracionada a cada 2 ou 4h. Infecções graves
em crianças são tratadas com 250.000 a 400.000U/kg/dia em doses fracionadas a cada 4h. Raramente é necessária injeção
intratecal, intracisternal ou nos espaços pleural ou articular.
As formas de depósito de penicilina G são administradas IM; a lenta absorção a partir dos depósitos de IM fornece níveis
sangüíneos terapêuticos prolongados. A penicilina G procaína promove níveis sangüíneos detectáveis de até 24 a 48h. Doses
de 600.000U, 2 vezes ao dia (25.000U/kg 2 vezes ao dia para crianças) são suficientes para a maioria das infecções
suscetíveis à penicilina. Uma única injeção IM de 600.000U de penicilina G benzatina produz níveis sangüíneos detectáveis
durante 1 semana ou mais. Uma dose de 1.200.000U, IM, 1 vez ao mês, é usada para a prevenção de febre reumática
recorrente (600.000U IM para crianças < 27kg). A sífilis de < 1 ano de duração é tratada com 2,4 milhões U, IM (50.000U/kg
para crianças). A sífilis de duração mais longa é tratada com três injeções semanais de 2,4 milhões de U. Entretanto, a sífilis
do SNC deve ser tratada com penicilina G IV aquosa.
A penicilina G oral é usada em infecções leves a moderadas, como a escarlatina e a faringite estreptocócica, e não é
recomendada para infecções graves, porque não é absorvida completamente. A dose habitual VO é de 400.000 a 800.000U a
cada 6h, durante 10 dias. As crianças recebem 40.000 a 80.000U/kg/dia em doses fracionadas. Para que a absorção seja
máxima, deve ser administrada 1h antes ou 2h após as refeições.
A penicilina V é administrada unicamente por via oral. É ácido-resistente e melhor absorvida que a penicilina G oral, sendo
geralmente preferida quando se deseja administrar penicilina VO. Igualmente à penicilina G, é indicada em infecções leves a
moderadas por estreptococos. Para a maioria das infecções, a dose oral habitual é de 250 a 500mg a cada 6h para adultos e
25 a 50mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças.
Ampicilina e seus congêneres

A ampicilina está indicada principalmente para infecções por certos microrganismos Gram-negativos e para infecções
enterocócicas, mas é ineficaz contra Klebsiella, Enterobacter e Pseudomonas spp. É eficaz em infecções causadas por
estreptococos e estafilococos suscetíveis. É também eficaz em ITU por E. coli e P. mirabilis suscetíveis e na meningite por
meningococo e H. influenzae e pneumococos suscetíveis. A ampicilina é melhor do que as tetraciclinas no tratamento de
exacerbações de bronquite causadas por H. influenzae. Colangite e colecistite devido a microrganismos suscetíveis podem
responder, uma vez que os níveis biliares da droga estejam altos. A ampicilina é eficaz na febre tifóide causada por
microrganismos sensíveis, e associada à probenecida é eficaz em alguns potadores crônicos. A ampicilina parece dar bom
resultado na shigelose e salmonelose, embora em geral os antimicrobianos não sejam necessários em gastroenterite não
compicada por Samonella.
A ampicilina pode ser administrada VO, IM ou IV; a absorção VO é variável e pode ser reduzida quando a droga é
administrada junto com alimento. Os níveis sangüíneos máximos são atingidos aproximadamente 2h após a administração
VO ou 1h após a administração IM; a atividade significativa dura várias horas. Por via oral, a dose habitual para adultos e
crianças com peso > 20kg é de 250 a 500mg a cada 6h; para crianças < 20kg, é de 50 a 100mg/kg/dia em doses
fracionadas. A dose parenteral é 1 a 2g a cada 4 a 6h para aultos e 100 a 200mg/kg/dia em doses fracionadas para crianças.
Paa meningite e bacteremia, a dose é de 150 a 200mg/kg/dia IV, para adultos, e 200 a 400mg/kg/dia (dose mxima de
12g/ia) IV para crianças.
Erupções cutâneas, particularmente respostas tardias, ocorrem mais freqüentemente com ampicilina e seus congêneres do
que com outras penicilinas, mas a incidência descrita varia muito. Pacientes com mononucleose infecciosa são propensos a
desenvolver uma erupção cutânea característica. A maioria das erupções devido à ampicilina não tem, provavelmente,
origem alérgica.
A bacampicilina é um éster de ampicilina administrado oralmente hidrolisado em ampicilina depois da absorção. O espectro
de atividade e indicações clínicas são as mesmas da ampicilina oral. A bacampicilina produz níveis sangüíneos mais altos do
que a ampicilina e é usada em doses de 400 a 800mg 2 vezes o dia em adutos, e 25 a 50mg/kg/dia em 2 doses fracionadas
em crianças.
A amoxicilina, disponível apenas para administração oral, ésemelhante à ampicilina, exceto que esta é melhor absorvida no
trato GI e menos ativa contra Shigella. Geralmente substitui a ampicilina para uso oral, provocando menos efeitos GI e
administrada a cada 8h. A dose é de 0,75 a 1,5g/dia em 3 doses fracionadas para adultos e de 25 a 50mg/kg/dia (dose mais
comumente utilizada = 40) em 3 doses fracionadas para crianças.
A amoxicilina mais clavulanato (via oral) e a ampicilina mais sulbactam (via parenteral) são equivalentes em atividade à
amoxicilina e ampicilina, mas também apresentam atividade contra cepas de estafilococos produtoras de β-lactamase, H.
influenzae, N. gonorrhoeae, M. catarrhalis, Bacteróides e Klebsiella spp. As associações são administradas na dose
correspondente de seu componente ampicilina e amoxicilina.
Penicilinas resistentes à penicilinase

Meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina e dicloxacilina são indicadas principalmente para infecções por estafilococos
coagulase-positivos produtores de penicilinase. Estes agentes também constituem um tratamento adequado para infecções
por Streptococcus pneumoniae, estreptococos do Grupo A e Staphylococcus epidermidis suscetível. São ineficazes contra
enterococos, gonococos e bacilos Gram-negativos.
A meticilina deve ser injetada parenteralmente. A dose habitual para adultos é 6 a 12g/dia IV dividida em 6 doses; para
crianças é 150 a 200mg/kg/dia IV dividida em 4 a 6 doses e 50 a 75mg/kg/dia IV dividida em 2 a 3 aplicações para recém-
nascidos a termo. A nafcilina e a oxacilina são usadas nas mesmas doses parenterais que a meticilina. Os três agentes são
terapeuticamente equivalentes. Dos 3 agentes, a meticilina é que tem maior probabilidade de provocar nefrite; a nafcilina de
produzir leucopenia e a oxacilina de promover elevação de enzimas hepáticas.
Nafcilina, oxacilina, cloxacilina e dicloxacilina estão disponíveis para uso oral no tratamento de infecções estafilocócicas não
graves. No entanto, a absorção da nafcilina é pequena e a da oxacilina é variável; a dicloxacilina e a cloxacilina são bem
absorvidas. A dicloxacilina promove níveis sangüíneos duas vezes maiores do que as doses equivalentes de cloxacilina, mas a
ligação proteica da dicloxacilina é maior. A dose oral de nafcilina ou oxacilina é 500mg a 1g a cada 4 ou 6h, em adultos, e 50
a 100mg/kg/dia em doses fracionadas em crianças; para cloxacilina, as doses são 250 a 500mg a cada 6h, em adultos, e 50
a 100mg/kg/dia em doses fracionadas em crianças; e para dicloxacilina, as doses são 250mg a cada 6h em adultos, e 25 a
50mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 6h em crianças.
Penicilinas de amplo espectro (antipseudomonas)

A ticarcilina é uma carboxipenicilina com atividade semelhante à da ampicilina; é útil contra a maior parte dos cocos Gram-
positivos, com exceção dos estafilococos resistentes à penicilina G, e a maioria das E. coli e dos P. mirabilis. Além disso, é
ativa contra a maior parte dos Bacteroides fragilis e P. aeruginosa (geralmente usada em associação a um aminoglicosídeo
para infecções por Pseudomonas), Enterobacter sp. e Proteus indol-positivos. Os enterococos são relativamente resistentes e
não têm atividade contra Klebsiella e Serratia. A ticarcilina é usada por via parenteral e deve ser reservada para infecções
graves; a dose é de 200 a 300mg/kg/dia IV em doses divididas a cada 4h em adultos e crianças (dose máxima de 12 a
24g/dia). Como a ticarcilina contém aproximadamente 5mEq de sódio/g, a sobrecarga de sódio é um problema potencial com
o uso IV. Pode ocorrer alcalose hipocalêmica a partir da perda renal de potássio. Foi notada interferência com a função
plaquetária e sangramento com níveis sangüíneos muito elevados, particularmente em pacientes com insuficiência renal.
Ticarcilina mais clavulanato tem um espectro mais amplo de atividade que a ticarcilina, incluindo atividade contra N.
gonorrhoeae produtora de β-lactamase, estafilococos e H. influenzae, bem como Klebsiella, Serratia e Bacteroides spp. A
combinação não tem mais atividade contra P. aeruginosa que a ticarcilina isolada. A dose IV é a mesma que para a ticarcilina
baseada em seu conteúdo de ticarcilina.
Indanil-carbenicilina sódica é uma preparação oral usada apenas para tratamento de ITU e prostatite bacteriana em
adultos. Seu espectro de atividade é o mesmo que o da ticarcilina. A dosagem é de 1 a 2 comprimidos (cada um contendo
382mg de carbenicilina) 4 vezes ao dia.
Mezlocilina, azlocilina e piperacilina são ureidopenicilinas disponíveis apenas para uso parenteral. São mais ativas contra
enterococos do que as carboxipenicilinas. Como a ticarcilina, as ureidopenicilinas devem ser reservadas principalmente para
infecções graves; a dosagem é de 200 a 300mg/kg/dia IV em doses fracionadas a cada 4h para adultos e crianças (dose
máxima de 24g/dia). Estes agentes contêm aproximadamente 2mEq de sódio/g e têm, portanto, menos probabilidade do que
a ticarcilina de provocar sobrecarga de sódio. Também interferem menos na função plaquetária.
A mezlocilina apresenta um espectro como o da ticarcilina, mas também tem atividade contra muitas Klebsiella e Serratia. A
azlocilina e a piperacilina apresentam espectros semelhantes ao da mezlocilina, mas são 4 a 8 vezes mais ativos contra
Pseudomonas.
Piperacilina mais tazobactam apresenta um espectro mais amplo de atividade do que a piperacilina, incluindo atividade
contra N. gonorrhoeae produtora de β-lactamase, estafilococos, H. influenzae e Bacteróides sp., bem como atividade
aumentada contra Klebsiella e Serratia, mas não tem maior atividade contra P. aeruginosa do que a piperacilina isolada. A
dose IV recomendada para adultos com infecções graves é de 12g do conteúdo de piperacilina em doses fracionadas diárias,
o que provavelmente é inadequado para infecções graves por P. aeruginosa.
Farmacologia
As cefalosporinas são agentes bactericidas com atividade contra Gram-negativos e Gram-positivos. Inibem a síntese da
parede celular bacteriana de uma maneira semelhante à das penicilinas, e são amplamente distribuídas para a maioria dos
fluidos orgânicos e tecidos com concentrações geralmente suficientes para tratar infecção, especialmente na presença de
inflamação (que aumenta a difusão). No entanto, a penetração no humor vítreo do olho e no LCR é relativamente pobre. A
cefuroxima e algumas das cefalosporinas de terceira geração alcançam níveis no LCR suficientes para tratar meningite.
As cefalosporinas ligam-se reversivelmente às proteínas do plasma e apenas o agente livre é ativo. A cefoperazona é
excretada principalmente na bile. A ceftriaxona, embora não seja excretada na bile em proporção tão grande quanto a
cefoperazona, é eliminada em grau significativo (33 a 67%) por esta via. Todas as outras cefalosporinas e seus metabólitos
(se houver) são excretados, principalmente na urina, em geral por secreção tubular, bem como por filtração glomerular.
Indicações
Embora as cefalosporinas raramente sejam as drogas de escolha para determinada infecção, em virtude de sua relativa
segurança e amplo espectro de atividade, são freqüentemente recomendadas para profilaxia de cirurgias ortopédica,
abdominal e pélvica e, com freqüência, são usadas em infecções causadas por bacilos Gram-negativos e cocos Gram-
positivos. As cefalosporinas não apresentam vantagens sobre as penicilinas contra cocos Grampositivos, mas realmente têm
vantagens definidas contra bacilos Gram-negativos.
Reações adversas
Podem ocorrer dor no local da injeção IM e tromboflebite após o uso IV. Reações de hipersensibilidade, como erupção,
urticária e anafilaxia, parecem ser menos comuns com as cefalosporinas que com as penicilinas. A sensibilidade cruzada
entre cefalosporinas e penicilinas é incomum, e as cefalosporinas podem ser administradas com cautela para pacientes com
uma história de hipersensibilidade tardia a uma penicilina. No entanto, se houve reação imediata a uma penicilina, as
cefalosporinas não devem ser usadas.
Todas as cefalosporinas podem provocar colite pseudomembranosa (provocada por Clostridium difficile). Leucopenia,
trombocitopenia e teste de Coombs positivo podem ocorrer na terapia com cefalosporinas.
Cefamandol, cefoperazona, cefmetazol e cefotetana têm um efeito semelhante ao do dissulfiram, provocando náusea e
vômitos com a ingestão de etanol; também podem provocar elevações no tempo de protrombina (TP) e do tempo de
tromboplastina parcial (TTP), que são reversíveis com vitamina K.
Cefalosporinas de primeira geração

Essas cefalosporinas apresentam o mesmo espectro, sendo farmacológicas as principais diferenças. Todas apresentam boa
atividade contra cocos Gram-positivos (exceto enterococos e estafilococos coagulase-negativos e positivos resistentes à
meticilina) e também contra a maioria das cepas de E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae. Cefalexina, cefradina e cefadroxil
são bem absorvidos depois da administração oral. Como o cefadroxil é excretado mais lentamente do que as outras duas,
resulta em níveis séricos e urinários mais constantes. Das usadas parenteralmente, a cefalotina e a cefapirina são
equivalentes farmacologicamente. Cefazolina resulta em concentrações séricas 3 vezes maiores e mais constantes do que as
da cefalotina ou cefapirina, mas liga-se mais às proteínas. A cefradina por injeção IM resulta em concentrações séricas
menores do que as atingidas com a preparação oral. Nenhuma das cefalosporinas de primeira geração pode atingir
concentrações no LCR suficientes para tratar meningite.
O cefadroxil é usado por via oral, na dose de 500mg a 1g, a cada 12h para adultos e 30mg/kg/dia em 2 doses fracionadas
em crianças.
A cefalexina e a cefradina são usadas por via oral em doses de 250mg a 1g a cada 6h em adultos e 25 a 100mg/kg/dia em
4 doses fracionadas em crianças. Cefradina é usada IM ou IV em doses de 2 a 8g/dia em adultos e 25 a 50mg/kg/dia em
doses fracionadas a cada 4 a 6h em crianças.
Cefalotina e cefapirina são usadas IM ou IV em doses de 0,5 a 2g a cada 4 a 6h em adultos; em crianças, a dose de
cefalotina é de 80 a 160mg/kg/dia e, para cefapirina, é de 40 a 80mg/kg/dia IM ou IV em doses fracionadas.
Cefazolina é usada IM ou IV em doses de 0,5 a 2g a cada 6 a 8h para adultos e 50 a 100mg/kg/dia em doses fracionadas
para crianças.
Cefalosporinas de segunda geração

Estas cefalosporinas diferem em seu espectro antibacteriano. Cefamandol, cefaclor, cefuroxima, cefprozil e loracarbef
apresentam atividade comparável para as cefalosporinas de primeira geração contra estafilococos; as outras cefalosporinas
de segunda geração apresentam atividade menor. Cefaclor, cefprozil e loracarbef, disponíveis apenas para administração
oral; cefamandol e cefonicida, disponível apenas para uso parenteral, e a cefuroxima, disponível para uso oral e parenteral,
apresentam maior atividade contra H. influenzae, E. coli e Enterobacter sp. do que as cefalosporinas de primeira geração. A
cefoxitina e cefotetana (que são na verdade cefamicinas) são mais ativas que as cefalosporinas de primeira geração contra
Proteus indol-positivos, Serratia, bacilos anaeróbios Gram-negativos (incluindo Bacteróides fragilis) e algumas E. coli,
Klebsiella e P. mirabilis. Cefmetazol tem atividade semelhante contra bactérias anaeróbias, porém é menos ativo que a
cefoxetina ou cefotetana contra a maioria dos bacilos Gram-negativos. Cefmetazol e cefotetana são mais ativos contra H.
influenzae que a cefoxetina. A cefuroxima parenteral é a única cefalosporina de segunda geração que penetra no LCR
suficientemente para ser eficaz contra meningite (pneumocócica, meningocócica, por H. influenzae e Staphylococcus aureus).
Cefaclor é usado VO em dosagens de 0,25 a 0,5g a cada 8h em adultos e 20 a 40mg/kg/dia em doses fracionadas em
crianças.
Cefamandol é usado IM ou IV em doses de 500mg a 2g a cada 4 a 8h em adultos e 100 a 150mg/kg/dia em doses

fracionadas em crianças. Cefamandol pode elevar o TP e TPP (reversível com vitamina K) e tem efeito semelhante ao
dissulfiram.
A cefonicida tem meia-vida plasmática muito longa (4h) e pode ser administrada 1 vez ao dia, na dosagem de 0,5 a 2g IM
ou IV em adultos.
Cefoxitina e cefotetana têm maior atividade in vitro contra bactérias anaeróbias do que as outras cefalosporinas. São
ativas contra a maioria das cepas de B. fragilis e outras Bacteroides spp. As dosagens de cefoxitina para o adulto é 1 a 2g IM
ou IV a cada 4 a 8h. Em crianças, a dosagem é 80 a 160mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 4 a 6h. A dose de cefotetana
para o adulto é de 1 a 2g IV ou IM a cada 12h. A cefotetana pode elevar o TP e o TPP (reversível com vitamina K) e tem
efeito semelhante ao dissulfiram.
Cefuroxima é usada IM ou IV em dosagens de 750mg a 1,5g a cada 6 a 8h em adultos e 75 a 150mg/kg/dia em doses

fracionadas em crianças. Não deve ser usada para meningite, por causa das falhas. As cefalosporinas de terceira geração
substituíram a cefuroxima no tratamento da meningite. A dose oral é de 250 a 500mg 2 vezes ao dia em adultos e de 20 a
30mg/kg/dia em 2 doses fracionadas para crianças.
Cefmetazol tem atividade comparável à da cefoxitina e cefotetana contra bactérias anaeróbias, mas tem menos atividade
contra outros bacilos Gram-negativos (exceto H. influenzae, que é suscetível). A dosagem para adultos é de 2g IV cada 6 a
12h. O cefmetazol pode elevar o TP e o TPP (reversível com vitamina K) e tem efeito semelhante ao dissulfiram.
Cefprozil é usado por via oral na dosagem de 250 a 500mg a cada 12h em adultos e 7,5 a 15mg/kg a cada 12h em
crianças.
Loracarbef é usado por via oral na dosagem de 200 a 400mg a cada 12h em adultos e 7,5 a 15mg/kg a cada 12h em
crianças.
Cefalosporinas de terceira geração

Estas drogas têm excelente atividade contra Enterobacteriaceae. Das drogas parenterais, cefotaxima, ceftizoxima e
ceftriaxona apresentam atividade in vitro muito semelhante, e boa atividade contra muitos cocos Gram-positivos, embora
não tanto quanto a das cefalosporinas de primeira geração; ceftazidima e cefoperazona são ainda menos ativas contra cocos
Gram-positivos. A cefoperazona é menos ativa que a cefotaxima, ceftizoxima ou ceftriaxona contra Enterobacteriaceae,
porém é mais ativa contra P. aeruginosa. A ceftazidima é mais ativa que a cefoperazona contra Enterobacteriaceae e P.
aeruginosa. A cefepime apresenta boa atividade contra cocos Gram-positivos (semelhante à cefotaxima), boa atividade
contra Pseudomonas (semelhante à da ceftazidima) e atividade aumentada contra muitas Enterobacteriaceae (em
comparação com as outras drogas de terceira geração). Os níveis de cefotaxima, ceftizoxima, ceftriaxona e ceftazidima (mas
não da cefoperazona) no LCR são suficientes para tratar meningite causada por microrganismos altamente suscetíveis. Em
geral, meningites causadas por H. influenzae, meningococos e Enterobacteriaceae podem ser tratadas com cefotaxima,
ceftriaxona, ceftazidima ou ceftizoxima. A meningite por P. aeruginosa pode ser tratada com ceftazidima. A meningite
pneumocócica pode ser tratada com cefotaxima, ceftizoxima ou ceftriaxona. A cefepime não foi aprovada para uso em
meningite. A ceftizoxima tem mais atividade contra bactérias anaeróbias do que as outras cefalosporinas de terceira geração,
porém menos que a cefoxetina, cefotetana ou cefmetazol. A cefixima e o ceftibuteno têm atividade excelente contra cocos
Gram-negativos e Enterobacteriaceae, boa atividade contra alguns estreptococos, incluindo estreptococos do Grupo A e
pneumococos, e pouca ou nenhuma atividade contra os estafilococos. A cefpodoxima tem atividade semelhante, porém é
mais ativa contra estafilococos.
Cefepime é administrada IV na dosagem de 1 a 2g a cada 12h para adultos.
Cefoperazona é excretada principalmente na bile. Está associada com reação semelhante ao dissulfiram e com elevação de
TP e TPP, reversível com vitamina K. A dose para adultos é 2 a 6g/dia IM ou IV em doses fracionadas a cada 6 a 12h. No
entanto, usam-se doses de até 12g/dia.
Cefotaxima é administrada IM ou IV na dosagem de 1 a 2g cada 4 a 8h para adultos e 100 a 200mg/kg/dia em doses

fracionadas cada 6 a 8h para crianças.
Ceftizoxima é administrada IM ou IV para adultos na dosagem de 1 a 2g cada 6 a 12h e para crianças na dosagem de 150 a
200mg/kg/dia em doses fracionadas.
Ceftriaxona é administrada IM ou IV na dosagem de 1 a 2g, 1 ou 2 vezes ao dia para adultos. Em crianças, na dosagem de
50 a 75mg/kg/dia (não excedendo 2g) em 1 ou 2 aplicações igualmente fracionadas. Em crianças com meningite, são
administradas 100mg/kg/dia (não excedendo 4g) em doses fracionadas a cada 12h. Para gonorréia não complicada, é usada
uma única dose IM de 125mg. Para erradicação do estado de portador de meningococo, é empregada uma dose única IM de
250mg (125mg para crianças).
Ceftazidima é administrada IM ou IV em dosagens de 1 a 2g cada 8 a 12h, em adultos, e 30 a 50mg/kg a cada 8h (não

excedendo 6g/dia) em crianças.
Cefixima é administrada VO na dosagem de 400mg/dia em 1 ou 2 doses fracionadas para adultos e 8mg/kg/dia em 1 ou 2

doses fracionadas para crianças.
Cefpodoxima é administrada VO numa dosagem de 200 a 800mg/dia em doses fracionadas a cada 12h para adultos, e na
dosagem de 10mg/kg/dia em doses fracionadas a cada 12h para crianças.
Ceftibuteno é administrado VO na dosagem de 400mg/dia em dose única para adultos, e 9mg/kg (até 400mg) em dose
única diária para crianças.
OUTROS ANTIBIÓTICOS β-LACTÂMICOS

Imipenema e meropenema são antibióticos parenterais extremamente ativos, com espectro contra quase todos os
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, tanto aeróbios quanto anaeróbios. Enterococos, Bacteroides fragilis e
Pseudômonas aeruginosa são suscetíveis. No entanto, a maior parte das cepas de estafilococos resistentes à meticilina são
resistentes a imipenema e meropenema. A imipenema é formulada com cilastatina sódica, uma substância que foi
desenvolvida para inibir o metabolismo renal da imipenema e manter níveis antibacterianos adequados. A
imipenemacilastatina é administrada IV numa dosagem de 0,5 a 1,0g cada 6h em adultos e de 40 a 60mg/kg/dia a cada 6h
em crianças. A meropenema é administrada IV na dosagem de 1g a cada 8h para adultos e 120mg/kg/dia fracionada a cada
8h para crianças (dose máxima, 2g a cada 8h). Os efeitos colaterais com imipenema são hipotensão transitória durante a
infusão e convulsões. As convulsões são menos comuns com meropenema do que com imipenema.
Aztreonam é um antibiótico parenteral com excelente atividade contra bacilos aeróbios Gram-negativos, incluindo P.
aeruginosa; a atividade contra P. aeruginosa é equivalente àquela da imipenema, meropenema, ceftazidima, cefepime,
piperacilina e azlocilina. Microrganismos Gram-positivos e anaeróbios são resistentes ao aztreonam. A dosagem para adultos
é 1 a 2g a cada 6 a 12h IM ou IV (para crianças, 90 a 120mg/kg/dia fracionada a cada 6 a 8h). Os produtos metabólicos do
aztreonam são diferentes dos outros antibióticos β-lactâmicos e, portanto, é improvável que exista sensibilidade cruzada com
o aztreonam.
Ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam têm atividades antibióticas fracas, mas inibem as β-lactamases produzidas
por muitas bactérias. Quando usados em associação com ampicilina, amoxicilina, ticarcilina ou piperacilina, estes agentes
tornam-se eficazes contra certos microrganismos que, caso contrário, são resistentes; por exemplo, amoxicilina mais ácido
clavulânico é eficaz contra estafilococos produtores de β-lactamase e H. influenzae (ver PENICILINAS, anteriormente).
AMINOGLICOSÍDEOS
Os aminoglicosídeos são antibióticos bactericidas, que se ligam ao ribossomo 30S e inibem a síntese protéica bacteriana. São
ativos apenas contra bacilos Gram-negativos aeróbios e estafilococos. A atividade contra estreptococos e anaeróbios é fraca.
Os aminoglicosídeos são usados em combinação com uma penicilina na endocardite estafilocócica, estreptocócica e,
especialmente, enterocócica. A neomicina e canamicina têm um espectro antibacteriano limitado e são mais tóxicas que os
outros aminoglicosídeos. Essas duas drogas devem ser usadas apenas topicamente ou por via oral.
Farmacologia
Todos os aminoglicosídeos têm propriedades farmacocinéticas semelhantes e todos são tóxicos; são pouco absorvidos
oralmente, devendo ser usados parenteralmente para infecções sistêmicas. São bem absorvidos a partir do peritônio,
cavidade pleural e articulações, não devendo nunca ser instilados nestas cavidades. São absorvidos pela pele lesada (por
exemplo, em queimaduras).
Depois da injeção, os aminoglicosídeos são distribuídos principalmente no fluido extracelular (FEC). A ligação proteica é
baixa. Mesmo na presença de inflamação, as concentrações teciduais e secreções são muito menores que os níveis
plasmáticos. As principais exceções são urina, perilinfa ótica e tecido cortical renal, que se ligam seletivamente aos
aminoglicosídeos, resultando em concentrações mais altas que no plasma. Na presença de inflamação, podem ser atingidos
níveis > 50% de concentrações séricas nos fluidos sinovial, pleural, pericárdico e peritoneal. Os níveis na bile são 25 a 75%
daqueles do soro e, com obstrução biliar, os níveis são muito mais baixos. A penetração de aminoglicosídeos no olho, LCR e
secreções respiratórias é baixa, mesmo na presença de inflamação. Quando são usados aminoglicosídeos no tratamento de
meningite, além da administração IV, são necessárias injeções intratecais para atingir níveis terapêuticos adequados no LCR.
Os aminoglicosídeos são excretados inalterados na urina através da filtração glomerular. Todos têm a mesma meia-vida no
plasma, de 2 a 3h; com insuficiência renal e nos idosos, a meia-vida aumenta acentuadamente. Para evitar toxicidade, é
essencial modificar as doses de manutenção dos aminoglicosídeos em pacientes com insuficiência renal, diminuindo a dose ou
aumentando o intervalo entre as aplicações, ou ambas.
Por causa das propriedades de distribuição dos aminoglicosídeos, a dose em pacientes obesos deve ser baseada em um peso
igual ao peso corpóreo magro mais 50% da massa adiposa. Em pacientes com excesso de FEC, como no edema, a dose deve
ser calculada com base no peso corpóreo total. Pacientes com queimaduras e fibrose cística apresentam níveis plasmáticos
diminuídos e podem necessitar de doses mais altas. A anemia tende a aumentar os níveis plasmáticos.
Os aminoglicosídeos são inativados in vitro por penicilinas antipseudomonas (por exemplo, ticarcilina). Pode ocorrer
inativação in vivo do aminoglicosídeo em pacientes com insuficiência renal que estejam recebendo tanto penicilina quanto um
aminoglicosídeo com longos intervalos entre as doses do aminoglicosídeo.
Indicações
Com exceção da estreptomicina, que tem um espectro antimicrobiano mais limitado, todos os aminoglicosídeos têm boa
atividade contra bacilos Gram-negativos aeróbios, mas não contra anaeróbios. A estreptomicina, neomicina e canamicina não
têm atividade contra P. aeruginosa, enquanto a gentamicina, tobramicina, amicacina e netilmicina têm boa atividade contra
este microrganismo. Os aminoglicosídeos são ativos contra estafilococos, mas não contra estreptococos, incluindo os
pneumococos. Deve-se sempre associar um aminoglicosídeo a um antibiótico β-lactâmico para tratar infecção grave por P.
aeruginosa.
A estreptomicina tem utilização limitada devido à resistência de muitas bactérias. É usada contra brucelose, tularemia e
peste. Também é usada em associação com isoniazida e rifampicina no tratamento de TB; embora substituída em grande
parte pela gentamicina, pode ser ocasionalmente usada com penicilina ou vancomicina no tratamento ou profilaxia de
endocardite estreptocócica ou enterocócica. É também utilizada para tratar algumas infecções causadas por micobactérias
não tuberculosas.
A neomicina e a canamicina devem ser limitadas ao uso oral ou tópico (olho, ouvido) devido a sua toxicidade. São usadas
oralmente na preparação intestinal antes de cirurgia ou no tratamento do coma hepático para reduzir a população bacteriana
GI e a produção de amônia. O uso tópico deve ser limitado a pequenas quantidades em pequenas áreas, uma vez que podem
ocorrer absorção e subseqüente toxicidade.
Gentamicina, tobramicina, amicacina e netilmicina devem ser usadas apenas no tratamento de infecção grave por bacilos
Gram-negativos. A gentamicina também é usada em associação a uma penicilina ou vancomicina no tratamento de
endocardite estreptocócica, enterocócica ou por Staphylococcus aureus, ou na profilaxia de endocardite. A gentamicina e a
tobramicina são muito semelhantes quanto à atividade antibiótica contra bacilos Gram-negativos, com apenas duas
diferenças: a tobramicina é mais ativa contra P. aeruginosa, e a gentamicina contra Serratia marcescens. Tem ocorrido
resistência de bacilos Gramnegativos à gentamicina e à tobramicina em alguns hospitais. A resistência é mais comumente
devido a uma alteração enzimática do aminoglicosídeo mediada por um plasmídeo.
A amicacina tem o mesmo espectro de atividade da gentamicina e tobramicina, porém é menos suscetível à inativação
enzimática. Portanto, a amicacina é valiosa para o tratamento de infecções causadas por bacilos Gram-negativos resistentes
à gentamicina e à tobramicina. A amicacina deve provavelmente ser reservada para uso nestes casos. A resistência à
amicacina em geral significa resistência a todos os aminoglicosídeos atualmente disponíveis.
A netilmicina tem o mesmo espectro de ação que a gentamicina e a tobramicina. É menos suscetível à alteração enzimática
que a gentamicina ou a tobramicina, porém é mais suscetível que a amicacina. Parece apresentar poucas vantagens sobre os
outros agentes.
Reações adversas
Todos os aminoglicosídeos são nefrotóxicos e ototóxicos. Os aminoglicosídeos podem causar bloqueio neuromuscular,
parestesias e neuropatia periférica. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade. Doses orais elevadas de neomicina ou
canamicina (por exemplo, 12g/dia) podem provocar síndrome de malabsorção.
A neomicina e a canamicina são mais tóxicas que os outros aminoglicosídeos e não devem ser usadas parenteralmente.
Embora a absorção oral seja pequena, pode ser absorvida uma quantidade suficiente para produzir toxicidade com o uso
prolongado, especialmente em pacientes com insuficiência renal. A estreptomicina tem nefrotoxicidade muito pequena. A
gentamicina pode ser mais nefrotóxica que a tobramicina, amicacina e netilmicina. A nefrotoxicidade é normalmente
reversível e ocorre mais freqüentemente com altas doses, altos níveis sangüíneos ou terapia de longa duração e em
pacientes idosos, com doença renal preexistente, ou desidratados e estejam recebendo furosemida. Embora não aprovada
nos EUA, a administração uma vez ao dia (em vez de fracionar a dose várias vezes ao dia) parece reduzir a freqüência de
nefrotoxicidade.
A estreptomicina e a gentamicina são mais prováveis de produzir lesão vestibular que perda da audição, enquanto a
amicacina e netilmicina têm maior probabilidade de produzir perda de audição que lesão vestibular. A lesão vestibular da
estreptomicina é comum com o uso prolongado e em pacientes com função renal prejudicada. Os sintomas e sinais são
vertigem, náuseas, vômitos, nistagmo e perda do equilíbrio. A tobramicina afeta igualmente tanto a função vestibular quanto
auditiva. A toxicidade para o VIII nervo é freqüentemente irreversível e ocorre em maior grau com doses maiores, níveis
sangüíneos mais elevados ou terapia de maior duração, e em pacientes idosos, com insuficiência renal, acometimento
auditivo preexistente e naqueles que estão recebendo ácido etacrínico, furosemida ou bumetanida. Pacientes que recebem
aminoglicosídeos durante um tempo maior que 2 semanas ou aqueles com fatores que potencializam a ototoxicidade devem
ser monitorados com audiometrias seriadas.
Administração e posologia
A estreptomicina é administrada IM em doses de 0,5 a 1g a cada 12h em adultos e 10 a 20mg/kg a cada 12h para crianças
no tratamento de outras infecções que não a TB. Para TB, em adultos geralmente administra-se 1g, 1 vez ao dia, durante
vários meses e depois 2 a 3 vezes por semana.
A neomicina está disponível para uso tópico, oral e retal e na forma de irrigação vesical. A dose oral ou retal é de 1 a 2g a
cada 6h.
A canamicina é administrada oralmente em uma dose de 8 a 12g/dia em doses fracionadas.
A gentamicina e a tobramicina são administradas IM ou IV em uma dose de 1 a 1,7mg/kg a cada 8h, em adultos, e 1 a
2,5mg/kg a cada 8h em crianças. Para o tratamento de meningite, a gentamicina é administrada via intratecal, 4 a 8mg 1
vez ao dia em adultos, e 1 a 2mg, 1 vez ao dia em crianças pequenas. A gentamicina também está disponível para uso
tópico.
A amicacina, 15mg/kg/dia em doses fracionadas, é administrada IM ou IV 2 vezes ao dia em adultos e 15 a 22,5mg/kg/dia

em 3 doses fracionadas para crianças.
A netilmicina, 3 a 6,5mg/kg/dia, é administrada IM ou IV em 2 ou 3 doses iguais em adultos, e 3 a 7,5mg/kg/dia em 3

doses igualmente fracionadas em crianças.
Pacientes com função renal normal – Os níveis de pico e de vale devem ser dosados cada 3 a 4 dias para minimizar a
possibilidade de reações nefrotóxica e ototóxica. A concentração de pico é o nível atingido 60min após uma injeção IM ou
30min após o término de uma infusão de IV. As doses devem ser ajustadas de forma a promover concentrações séricas de
pico de 5 a 10μg/mL (10,5 a 21μmol/L) para gentamicina, tobramicina e netilmicina e 15 a 30μg/mL (26 a 51μmol/L) para
amicacina. As concentrações de vale devem ser dosadas 30min antes da aplicação seguinte: concentrações > 2μg/mL
(4,2μmol/L) para gentamicina, tobramicina e netilmicina e > 5μg/mL (8,6μmol/L) para amicacina indicam retenção da droga
e maior chance de toxicidade. A terapia deve ser dirigida no sentido de atingir níveis de pico adequados a cada 8h para
gentamicina, tobramicina e netilmicina e a cada 12h para amicacina.
A administração de toda a dose diária de uma só vez (por exemplo, 5mg/kg de gentamicina) foi avaliada em infecções por
bacilos Gram-negativos. Parece ser tão eficaz e talvez menos tóxico do que a administração de doses fracionadas.
Pacientes com função renal comprometida – A dose deve ser reduzida para minimizar a possibilidade de reações oto e
nefrotóxicas. Após uma dose de ataque normal (1,0 a 1,7mg/kg para gentamicina ou tobramicina, ou 5 a 7,5mg/kg para
amicacina), podem ser administradas doses menores nos intervalos habituais ou doses normais a intervalos maiores.
Nomogramas ajudam a calcular as doses, com base nos valores de creatinina sérica ou no “clearance” de creatinina (ver
TABELA 153.2), mas não são precisos e é preferível dosar o nível sangüíneo. Com função renal inconstante, nenhum
nomograma fornece informações úteis. Não existe um substituto adequado para dosagem de níveis sangüíneos.
A melhor conduta é administrar a dose de ataque habitual e depois uma segunda dose estimada com base em um
nomograma. Deve-se dosar as concentrações séricas de vale imediatamente antes e a concentração de pico 60min após esta
segunda dose, e as doses periódicas IM subseqüentes, ou imediatamente antes e 30min após a segunda e infusões
periódicas IV em 30min subseqüentes. A terapia deve ser direcionada a atingir níveis de pico adequados a cada 8h para
gentamicina, tobramicina e netilmicina, e a cada 12h para amicacina. Quando as doses já estiverem ajustadas e os níveis
séricos estáveis, os níveis podem ser dosados em dias alternados ou 2 vezes por semana.
Injeções IV de aminoglicosídeos devem sempre ser administradas lentamente (em geral em 30min no mínimo) e estes
agentes nunca devem ser injetados em uma cavidade corpórea, porque pode ocorrer bloqueio neuromuscular com parada
respiratória. Esta complicação é particularmente provável em pacientes com miastenia grave ou naqueles que estão
recebendo drogas tipo curare, sendo algumas vezes, reversível com neostigmina ou administração de cálcio IV.
MACROLÍDEOS, LINCOMICINA E CLINDAMICINA
Os macrolídeos são semelhantes em estrutura e atividade. Todos os macrolídeos, lincomicina e clindamicina são absorvidos,
quando administrados por via oral, e a eritromicina, lincomicina, azitromicina e clindamicina podem também ser
administradas por via parenteral. São agentes principalmente bacteriostáticos, que se ligam à subunidade 50S do ribossomo,
inibindo assim a síntese protéica da bactéria. Estes agentes são ativos contra cocos Gram-positivos aeróbios e anaeróbios,
com exceção do enterococo, e apresentam também atividade contra os anaeróbios Gram-negativos.
Farmacologia
Após a administração oral ou parenteral, estes agentes se difundem bem nos fluidos corpóreos, com exceção do LCR. A
excreção se dá principalmente pela bile e não são necessários ajustes de dose na presença de insuficiência renal.
Indicações
A eritromicina é ativa contra cocos Gram-positivos (inclusive anaeróbios), com exceção do enterococo; mas muitas cepas de
Staphylococcus aureus atualmente são resistentes e não devem ser usadas em infecção grave por este agente. A eritromicina
também é ativa contra Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumophila e outras Legionella spp.,
Corynebacterium diphtheriae, Campylobacter, Treponema pallidum e Borrelia burgdorferi. A eritromicina é o substituto de
escolha em infecções pelo pneumococo e estreptococo do Grupo A, quando não se pode usar a penicilina. No entanto,
pneumococos resistentes à penicilina são freqüentemente resistentes à eritromicina. Esta não deve ser usada no tratamento
de meningite. É a droga de escolha em infecção por M. pneumoniae e Legionella, em portadores de C. diphtheriae e em
Bordetella pertussis. Embora seja ativa contra bacilos anaeróbios Gram-negativos, sua atividade é muito menor que a da
clindamicina. A eritromicina é usada oralmente em associação com um aminoglicosídeo oral, como preparação intestinal,
antes de cirurgia do trato GI. Em virtude da intolerância GI à eritromicina, a claritromicina e azitromicina são
freqüentemente usadas como substitutos, embora sejam muito mais onerosas.
A claritromicina e azitromicina têm um espectro antibacteriano semelhante ao da eritromicina. Além disso, apresentam maior
atividade contra Haemophilus influenzae e atividade contra Mycobacterium avium-intracellulare. A azitromicina é usada em
dose única para uretrite e cervicite por C. trachomatis. A claritromicina tem uma meia-vida no soro de 4,7h (3 vezes maior
do que a da eritromicina), e a azitromicina tem uma meia-vida muito mais prolongada.
A clindamicina tem um espectro semelhante ao da eritromicina, mas tem pouca atividade contra Mycoplasma. A principal
vantagem da clindamicina sobre a eritromicina é sua atividade muito maior contra bactérias anaeróbias, especialmente
Bacteroides sp. (incluindo B. fragilis). Também é ativa contra toxoplasma e pneumocisto quando usada em combinação com
outras drogas. A clindamicina não pode ser usada em infecção do SNC porque sua penetração no cérebro e no LCR é
pequena.
A lincomicina tem um espectro semelhante ao da clindamicina, porém é menos ativa e não é tão bem absorvida depois de
administração oral. Portanto, a clindamicina é preferível.
Reações adversas
A eritromicina provoca comumente distúrbios do trato GI relacionados à dose, incluindo náusea, vômito e diarréia. Esses
efeitos adversos são menos comuns com claritromicina e azitromicina. Ocorre icterícia colestática com o estolato de
eritromicina e, menos freqüentemente, com o etilsuccinato de eritromicina. A icterícia geralmente aparece depois de 10 dias
de administração, principalmente em adultos, mas pode ocorrer mais cedo, se o agente tiver sido administrado
anteriormente. A eritromicina não é administrada IM devido à dor intensa; pode causar flebite quando usada IV. Reações de
hipersensibilidade são raras. Raramente se nota comprometimento auditivo transitório com o uso IV de eritromicina ou com
grandes doses do estolato VO. A eritromicina eleva os níveis sangüíneos de teofilina e potencializa a terfenadina, provocando
arritmias ventriculares. A claritromicina pode provocar efeitos semelhantes. A clindamicina e a lincomicina podem provocar
diarréia, que às vezes é intensa. A colite pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) e reações de
hipersensibilidade podem ocorrer.
A eritromicina base, estolato, etilsuccinato e estearato de eritromicina podem ser administrados VO em doses de 250mg a
1g a cada 6h em adultos. A dose para crianças é 30 a 50mg/kg/dia em doses fracionadas, a cada 6 a 8h. A terapia IV
raramente é necessária; mas quando for (como em doença dos legionários grave), a infusão contínua é preferível; no
entanto, a infusão intermitente (durante 20 a 60min), a intervalos não excedendo 6h, também é eficaz. O lactobionato e o
gluceptato de eritromicina são usados IV em dosagens de 15 a 20mg/kg/dia em 4 doses fracionadas (20 a 40mg/kg/dia em
crianças). Já foram usados até 4g/dia em adultos com infecções muito graves.
A claritromicina é usada via oral na dosagem de 250 a 500mg a cada 12h em adultos e 7,5mg/kg a cada 12h em crianças.
A azitromicina é usada via oral em adultos na dosagem única inicial de 500mg, seguida por doses únicas diárias de 250mg
nos dias 2 a 5 (ou, para crianças, 10mg/kg seguidos por 5mg/kg nos dias 2 a 5). É utilizada uma dose única de 1g em
adultos para uretrite ou cervicite por clamídia. É usada uma preparação IV na dosagem de 500mg/dia como substituição para
a terapia oral.
A clindamicina é usada via oral nas dosagens de 150 a 450mg a cada 6h, em adultos, e 10 a 30mg/kg/dia em 3 a 4 doses
fracionadas em crianças. A dosagem IM ou IV é de 600 a 2.700mg/dia em 3 a 4 doses iguais, em adultos, e 20 a
40mg/kg/dia em 3 ou 4 doses iguais em crianças.
A lincomicina é usada via oral na dosagem de 500mg a cada 6 a 8h em adultos, e 30 a 60mg/kg/dia, em doses fracionadas
a cada 8h em crianças. A dosagem IM ou IV é de 600mg a cada 8h em adultos, e 10 a 20mg/kg/dia em doses fracionadas a
cada 8h em crianças.
TETRACICLINAS
Estas drogas são antibióticos bacteriostáticos estreitamente relacionados, semelhantes em espectro antibacteriano e
toxicidade. Elas ligam-se à subunidade 30S do ribossomo, inibindo assim a síntese proteica bacteriana. São eficazes contra
muitos estreptococos a-hemolíticos, estreptococos não hemolíticos, bacilos Gram-negativos, rickéttsias, espiroquetas,
Mycoplasma e Chlamydia. Aproximadamente 5% das cepas pneumocócicas são resistentes à tetraciclina. Infecções por
estreptococos β-hemolíticos do Grupo A não devem ser tratadas com uma tetraciclina, já que até 25% dos microrganismos
podem ser resistentes quando testados in vitro. Doença estafilocócica grave também não deve ser tratada com tetraciclinas.
A resistência bacteriana a uma tetraciclina geralmente é acompanhada por resistência às outras.
Farmacologia
As tetraciclinas são absorvidas de forma variável após a administração oral. Aproximadamente 60 a 80% da oxitetraciclina,
demeclociclina e tetraciclina e 90% ou mais de doxiciclina e minociclina são absorvidas. O alimento interfere na absorção das
tetraciclinas, exceto doxiciclina e minociclina. A absorção das tetraciclinas diminui na presença de antiácidos contendo
alumínio, Ca e Mg e de preparações contendo ferro. As meias-vidas no plasma são de aproximadamente 8h para
oxitetraciclina e tetraciclina; 13h para demeclociclina e 16 a 20h para doxiciclina e minociclina.
As tetraciclinas penetram na maior parte dos tecidos e fluidos corpóreos. No entanto, os níveis no LCR nem sempre são
terapêuticos. A minociclina, em razão de sua alta lipossolubilidade, é a única tetraciclina que penetra nas lágrimas e saliva
em níveis suficientemente elevados para erradicar o estado de portador de meningococos. Todas as tetraciclinas, com
exceção da doxiciclina, são excretadas principalmente na urina através da filtração glomerular, e seus níveis sangüíneos
aumentam na presença de insuficiência renal. A doxiciclina é excretada principalmente nas fezes. Todas as tetraciclinas são
parcialmente excretadas na bile, promovendo altos níveis biliares, sendo então parcialmente reabsorvidas.
Indicações
As tetraciclinas são primariamente usadas no tratamento de ITU, infecções por rickéttsias, clamídias, Mycoplasma e Vibrio,
exacerbações agudas de bronquite crônica, doença de Lyme, shigelose, brucelose, granuloma inguinal e como terapia
alternativa para a penicilina na sífilis. A doxiciclina é usada como quimioprofilaxia da malária causada por Plasmodium
falciparum resistente à cloroquina, e a demeclociclina é usada para tratamento da síndrome inadequada de hormônio
antidiurético. Os gonococos produtores de penicilinase são relativamente resistentes à tetraciclina.
Reações adversas
Todas as tetraciclinas administradas oralmente produzem graus variados de efeitos colaterais GI, tais como náusea, vômito e
diarréia, podendo provocar colite pseudomembranosa (causada por Clostridium difficile) e superinfecções por Candida. Com o
uso IV, é comum a tromboflebite. As tetraciclinas podem provocar alteração da cor dos dentes, hipoplasia do esmalte
dentário e crescimento ósseo anormal em crianças < 8 anos e nos fetos quando administradas a gestantes. Portanto, as
tetraciclinas devem ser evitadas depois do primeiro trimestre de gravidez e em crianças < 8 anos de idade. Em lactentes,
pode ocorrer pseudotumor cerebral com aumento da pressão intracraniana e abaulamento das fontanelas.
Todas as tetraciclinas têm um efeito antianabólico e aumentam o catabolismo proteico, o qual pode resultar em piora da
uremia em pacientes com insuficiência renal. Com níveis sangüíneos excessivos resultantes de altas doses, uso IV ou
insuficiência renal, pode ocorrer degeneração gordurosa aguda fatal do fígado, especialmente durante a gestação. As
tetraciclinas (especialmente a demeclociclina) podem causar fotossensibilidade. A demeclociclina também pode provocar
diabetes insípido nefrogênico. A minociclina comumente provoca vertigem.
A doxicilina é a tetraciclina mais amplamente usada devido seu baixo preço, administração 2 vezes ao dia e melhor
tolerabilidade. Tetraciclinas fora do prazo de validade podem degenerar e provocar síndrome de Fanconi.
A oxitetraciclina e a tetraciclina são terapeuticamente equivalentes, porém a tetraciclina é a mais usada habitualmente.
Ambas são administradas VO, em doses de 250 a 500mg a cada 6h para adultos, e 25 a 50mg/kg/dia em 4 doses
fracionadas para crianças > 8 anos. A administração deve ocorrer 1h antes ou 2h após as refeições. A injeção IM é muito
dolorosa e a via IV é preferida para administração parenteral. A tetraciclina pode ser administrada IV em doses de 250 a
500mg (raramente 1g) a cada 12h em adultos e, em raros casos quando necessário, 10 a 25mg/kg/dia em 2 a 3 doses iguais
para crianças > 8 anos. Estas drogas são apresentadas em pomadas para uso oftálmico e outros usos tópicos.
A demeclociclina é usada oralmente, 600mg/dia em adultos e 8 a 12mg/kg/dia em 2 a 4 doses fracionadas em crianças > 8
anos.
A doxiciclina é administrada VO ou IV, em adultos, em uma dose de 200mg em 2 doses fracionadas no primeiro dia e, a
partir daí, 100mg/dia em uma única dose diária ou 2 doses fracionadas; usa-se também 100mg a cada 12h durante todo o
tratamento. Em crianças > 8 anos, 4mg/kg/dia fracionados em 2 doses VO ou IV no primeiro dia, e depois 2mg/kg/dia em
dose única diária ou fracionada em 2 doses; usa-se também 4mg/kg/dia em 2 doses fracionadas durante todo o tratamento.
A administração deve ser feita 1h antes ou 2h após as refeições. A doxiciclina é a única tetraciclina que não precisa de ajuste
de dose na insuficiência renal.
A minociclina é administrada VO ou IV, em uma dose de 200mg seguida por 100mg a cada 12h em adultos. Em crianças >
8 anos, a dose oral ou IV é de 4mg/kg seguida por 2mg/kg a cada 12h. A rifampicina é a droga de escolha para erradicar o
estado de portador de meningococos, mas a minociclina (100mg a cada 12h VO durante 5 dias) tem oferecido bons
resultados em adultos; entretanto, é comum a disfunção vestibular, especialmente em mulheres e, por esta razão, raramente
é utilizada.
ANTIBIÓTICOS DIVERSOS CLORANFENICOL

O cloranfenicol é principalmente bacteriostático. Liga-se à subunidade 50S do ribossomo e inibe a síntese proteica bacteriana.
Apresenta amplo espectro de ação contra cocos e bacilos Gram-positivos e Gram-negativos (incluindo anaeróbios), Rickettsia,
Mycoplasma e Chlamydia. A terapia com cloranfenicol deve ser restrita a infecções graves, quando outros agentes não são
tão eficazes ou são mais tóxicos. A principal razão para restringir seu uso é a anemia aplásica, complicação rara, mas
potencialmente fatal.
Farmacologia – O cloranfenicol é bem absorvido VO, mas não IM. A terapia parenteral deve ser IV. A droga distribui-se
amplamente nos fluidos orgânicos e são atingidas concentrações terapêuticas no LCR. É metabolizado no fígado em
glucuronídeo inativo. Tanto o cloranfenicol e seu metabólito glucuronídeo são excretados na urina. Por causa do metabolismo
hepático, o cloranfenicol ativo não se acumula no plasma de pacientes com insuficiência renal.
Indicações – O cloranfenicol é uma das drogas de escolha nas seguintes infecções: 1. febre tifóide e outras infecções graves
por Salmonella; 2. meningite causada por Haemophilus influenzae, meningococos ou pneumococos suscetíveis quando não se
pode usar um antibiótico b-lactâmico; 3. infecção grave causada por B. fragilis; e 4. infecção por rickéttsias que não
respondeu à tetraciclina ou na qual a tetracilina não pode ser usada. O cloranfenicol é eficaz em meningite por H. influenzae,
meningocócica e pneumocócica causada por microrganismos suscetíveis, mas relativamente ineficaz em meningite causada
por Escherichia coli e outras Enterobacteriaceae.
Reações adversas – Dois tipos de depressão de medula óssea podem ser causados por cloranfenicol: uma interferência
reversível relacionada à dose no metabolismo do ferro e uma forma irreversível e idiossincrática de anemia aplásica. A forma
reversível ocorre mais freqüentemente com altas doses, tratamento prolongado e em pacientes com doença hepática,
manifesta-se por aumento do ferro sérico e da saturação da capacidade de ligação ao ferro, reticulócitos diminuídos,
vacuolização dos precursores eritrocitários, anemia, leucopenia e trombocitopenia. A anemia aplásica idiossincrática
irreversível ocorre em < 1:25.000 pacientes que recebem cloranfenicol. O início pode ser retardado até após o tratamento já
ter terminado.
Reações de hipersensibilidade são incomuns. Neurites óptica e periférica podem ser vistas com o uso prolongado do
cloranfenicol. Podem ocorrer náusea, vômito e diarréia.
A síndrome do bebê cinzento (ver também TERAPIA ANTIBACTERIANA em INFECÇÕES NEONATAIS no Cap. 260), que é
freqüentemente fatal, ocorre em neonatos. Está relacionada a altos níveis sangüíneos resultantes de uma incapacidade do
fígado imaturo de metabolizar o cloranfenicol e ocorre com doses habituais.
Administração e posologia – A dose de cloranfenicol em adultos e crianças é de 50mg/kg/dia VO ou IV, em doses

fracionadas a cada 6h. Em meningite e, ocasionalmente, em outras infecções graves, são usados 75 a 100mg/kg/dia em
doses fracionadas. Recém-nascidos < 1 mês de idade não devem receber > 25mg/kg/dia, para evitar a síndrome do bebê
cinzento. Para evitar a toxicidade, as doses devem ser ajustadas para resultar em níveis séricos de 10 a 30μg/mL (31 a
93μmol/L), especialmente em recémnascidos, lactentes prematuros e pacientes com hepatopatia. O cloranfenicol não deve
ser administrado a mulheres em trabalho de parto. Também não deve ser usado topicamente porque pode ser absorvido e,
raramente, causar anemia aplásica.
VANCOMICINA
A vancomicina é um antibiótico bactericida que inibe a síntese da parede celular. Geralmente, é ativa contra todos os cocos e
bacilos Gram-positivos, incluindo (com raras exceções) Staphylococcus aureus e cepas de estafilococos coagulase-negativas
que são resistentes às penicilinas e às cefalosporinas. A vancomicina também tem atividade bacteriostática contra
enterococos, mas muitas cepas de E. faecium já são resistentes hoje em dia. Todos os bacilos Gram-negativos são
resistentes à vancomicina.
Farmacologia – A vancomicina não é significativamente absorvida VO. Penetra nos fluidos corpóreos, incluindo líquido
pleural, pericárdico, sinovial, ascítico e cerebrospinhal. São atingidos níveis terapêuticos na bile. É excretada inalterada por
filtração glomerular.
Indicações – A vancomicina é a droga de escolha no tratamento de infecções graves causadas por microrganismos Gram-
positivos resistentes às penicilinas e às cefalosporinas (por exemplo, S. aureus e S. epidermidis resistentes à meticilina),
para infecção grave por estafilococos e endocardite por estreptococos viridans ou enterococos, ou quando as penicilinas ou
cefalosporinas não podem ser usadas devido à alergia ou resistência do microrganismo. Para tratar endocardite enterocócica,
deve-se utilizar um aminoglicosídeo concomitante à vancomicina.
A vancomicina VO é a droga de escolha na colite pelo Clostridium difficile (colite pseudomembranosa).
Reações adversas – Flebite e febre com calafrios ocorrem com pouca freqüência durante a infusão IV. Pode-se observar
erupção cutânea. Ocasionalmente ocorre nefrotoxicidade, e surdez pode estar associada a níveis sangüíneos muito elevados,
geralmente em pacientes com insuficiência renal. Quando usada em pacientes com função renal comprometida, os níveis
sangüíneos devem ser monitorados, mantendo as concentrações plasmáticas máximas abaixo de 50μg/mL (35μmol/L).
A infusão deve ser lenta para evitar a “síndrome do pescoço vermelho”, em que há rubor da pele do pescoço e ombro, mal-
estar e um estado semelhante ao choque.
Administração e posologia – A terapia parenteral é administrada IV. A dosagem em adultos é de 500mg IV a cada 6h ou
1g a cada 12h. Em crianças, a dosagem é de 40mg/kg/dia IV em doses fracionadas a cada 6 a 12h. As infusões devem ser
administradas durante pelo menos 60min. A dose oral para colite por C. difficile é de 125mg a cada 6h, em adultos, e
40mg/kg/dia em 4 doses fracionadas igualmente em crianças.
Em pacientes com insuficiência renal que necessitam de diálise, a administração de 0,5 a 1g (10mg/kg para crianças) de
vancomicina IV 1 vez por semana promove níveis terapêuticos.
QUINUPRISTINA/DALFOPRISTINA
Quinupristina/dalfopristina combina duas estreptograminas que inibem a síntese proteica. É ativa contra bactérias Gram-
positivas, mas é bacteriostática apenas contra enterococos. É usada principalmente para Enterococcus faecium resistente à
vancomicina e estafilococos multirresistentes, e é ativa contra Streptococcus pneumoniae, mas apenas moderadamente ativa
contra E. faecalis. A administração é IV, geralmente 7,5mg/kg a cada 8 ou 12h. Dor local e eritema no sítio de infusão são os
principais efeitos adversos; a diluição da droga ajuda. Cefaléia, distúrbios GI, reações cutâneas e elevação reversível de
enzimas hepáticas também foram descritos.
METRONIDAZOL
O metronidazol é ativo apenas contra protozoários, como a Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (ver Cap. 161) e
Trichomonas vaginalis (ver Cap. 164) e bactérias estritamente anaeróbias. Não é ativo contra bactérias aeróbias ou
microaerofílicas.
Farmacologia – O metronidazol é bem absorvido quando administrado VO. É amplamente distribuído nos fluidos corpóreos e
penetra no LCR em altas concentrações. O metronidazol e seus metabólitos são excretados principalmente na urina.
Indicações – O metronidazol é usado principalmente no tratamento de infecções por protozoários e em infecções causadas
por anaeróbios, particularmente Bacteroides fragilis. O metronidazol é a droga de escolha para vaginite bacteriana e tem sido
utilizado com sucesso na doença de Crohn (ver Cap. 31). O principal emprego em infecções causadas por anaeróbios é em
infecções pélvicas e intra-abdominais. O metronidazol tem pouca atividade contra cocos Gram-positivos microaerofílicos e,
portanto, não é muito eficaz quando usado sozinho no abscesso pulmonar. É eficaz no tratamento de meningite, abscesso
cerebral, endocardite e septicemia causados por anaeróbios suscetíveis. Também é usado para profilaxia de infecções
associadas à cirurgia intestinal. É uma droga de escolha no tratamento de colite por Clostridium difficile.
Reações adversas – Incluem náuseas, vômito, cefaléia, convulsões, síncope, outras reações do SNC e neuropatia periférica.
Foram descritas erupção cutânea, febre e neutropenia reversível. Pode causar um paladar metálico e urina escura. O
metronidazol provocou câncer em camundongos e ratos, mas o risco em seres humanos é desconhecido. Pode ocorrer uma
reação semelhante àquela do dissulfiram se for ingerido álcool.
Administração e posologia – A dosagem oral em adultos para infecção por bactérias anaeróbias é de 7,5mg/kg a cada 6h.
A dose IV (geralmente necessária apenas para pessoas que não podem ser tratadas via oral) em adultos com infecção por
bactérias anaeróbias é de 15mg/kg, seguida por 7,5mg/kg a cada 6h. Uma dose oral de 250 a 500mg, 3 ou 4 vezes ao dia,
durante 7 a 10 dias, é usada em adultos com colite por C. difficile (30mg/kg/dia em 3 a 4 doses fracionadas para crianças).
Para vaginite bacteriana, são usados habitualmente 500mg, 2 vezes ao dia, VO, durante 7 dias, embora o metronidazol
tópico também seja usado com sucesso. Uma dose oral diária de 800mg em doses fracionadas é usada em adultos com
doença de Crohn. A dose administrada em adultos com tricomoníase é 2g como uma dose oral única ou 500mg 2 vezes ao
dia durante 7 dias; para amebíase, 750mg, 3 vezes ao dia, (35 a 50mg/kg/dia dividida em 3 vezes ao dia para crianças)
durante 10 dias e, para giardíase, 250mg 3 vezes ao dia (15mg/kg/dia dividida em 3 vezes ao dia para crianças) durante 7
dias.
RIFAMPICINA
A rifampicina é um antibiótico que inibe a RNA polimerase dependente de DNA, levando à supressão da síntese de RNA. É um
bactericida e tem espectro de ação muito amplo contra a maioria dos microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos
(incluindo Pseudomonas aeruginosa) e Mycobacterium sp. Devido à rápida emergência de bactérias resistentes, o uso da
rifampicina é restrito ao tratamento de infecções micobacterianas (ver Cap. 157) e algumas outras indicações citadas
adiante.
Farmacologia – A rifampicina é bem absorvida quando administrada VO e se distribui amplamente nos tecidos e fluidos
corpóreos, incluindo o LCR. É metabolizada no fígado e eliminada na bile e, em menor grau, na urina, mas não são
necessários ajustes na dosagem na presença de insuficiência renal.
Indicações – Rifampicina, rifapentina (uma segunda geração de rifampicina), isoniazida, etambutol e pirazinamida são as
principais drogas no tratamento da TB (ver Cap. 157). A rifampicina também é um agente importante na terapia de infecções
por micobactérias atípicas e lepra. É a droga de escolha para erradicação do estado de portador de meningococos e
Haemophilus influenzae Tipo b, e na prevenção de meningite causada por estes microrganismos. Também pode ser útil em
associação com uma penicilina, cefalosporina ou vancomicina no tratamento de endocardite e osteomielite estafilocócicas. A
adição de rifampicina à eritromicina pode ser útil no tratamento de infecções por Legionella. Também é usada com
vancomicina no tratamento de meningite pneumocócica.
Reações adversas – O efeito colateral mais grave é a hepatite, que ocorre mais freqüentemente quando a isoniazida e a
rifampicina são usadas juntas do que quando cada uma é usada isoladamente. Podem ocorrer azia, náusea, vômitos e
diarréia. Foram descritos efeitos sobre o SNC, como cefaléia, sonolência, ataxia e confusão. Ocorrem erupção cutânea, febre,
trombocitopenia, leucopenia e anemia hemolítica e são consideradas relacionadas à hipersensibilidade. Ocorre insuficiência
renal atribuída à hipersensibilidade. A rifampicina cora a urina, saliva, suor escarro e lágrimas em cor vermelho-alaranjada e
apresenta muitas interações com outras drogas (ver Cap. 157).
Administração e posologia – A dose necessária para eliminar o estado de portador do meningococo é de 600mg VO 2
vezes ao dia durante 2 dias, em adultos, e 10mg/kg 2 vezes ao dia durante 2 dias, em crianças (5mg/kg 2 vezes ao dia
durante 2 dias em lactentes < 1 mês). Para eliminar o estado de portador de H. influenzae Tipo b, administra-se 600mg/dia
VO durante 4 dias em adultos; 20mg/kg/dia VO em uma dose diária durante 4 dias em crianças (10mg/kg/dia VO durante 4
SEÇÃO 13 - DOENÇAS INFECCIOSAS, CAPITULO 153. Drogas Antibacteria... Página 10 de 14
dias para lactentes < 1 mês). Para infecções estafilocócicas, usa-se 300mg VO 2 vezes ao dia em associação a uma
penicilina, uma cefalosporina ou vancomicina. Uma preparação IV, administrada nas mesmas dosagens, também está
disponível.
ESPECTINOMICINA
A espectinomicina é um antibiótico bacteriostático que se liga à subunidade 30S do ribossomo, inibindo assim a síntese
proteica bacteriana. É usada apenas no tratamento de infecções gonocócicas e deve ser reservada para pacientes que não
podem ser tratados com ceftriaxona ou fluoroquinolona.
É administrada uma única dose IM de 2g (40mg/kg em crianças na pré-puberdade < 45kg) para uretrite, cervicite e proctite
gonocócicas. A espectinomicina não é eficaz em faringite gonocócica. Os efeitos colaterais, além das reações de
hipersensibilidade e febre, são raros. A espectinomicina é excretada através da filtração glomerular.
NITROFURANTOÍNA
A nitrofurantoína é usada VO para o tratamento ou profilaxia de ITU. É ativa contra Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter
sp., estafilococos e enterococos, mas Pseudomonas e muitas cepas de Proteus são resistentes. É bem absorvida quando
administrada VO, mas não atinge níveis sangüíneos antibacterianos. No entanto, os níveis urinários são altos. A
nitrofurantoína é contra-indicada em pacientes com insuficiência renal, já que são possíveis efeitos tóxicos graves e
concentrações urinárias adequadas não podem ser alcançadas.
As reações colaterais são náusea e vômito, que são menos freqüentes com o uso da forma macrocristalina. Podem ocorrer
febre, erupção cutânea e pneumonite de hipersensibilidade, bem como fibrose intersticial pulmonar progressiva. Podem
ocorrer parestesias, seguidas por uma polineuropatia grave, se a droga não for suspensa, principalmente em pacientes com
insuficiência renal. Também foram descritas leucopenia e hepatotoxicidade. Pode ocorrer anemia hemolítica em pacientes
com deficiência de G6PD.
A dose oral é de 50 a 100mg 4 vezes ao dia em adultos e 5 a 7mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianças. Uma única
dose à noite de 50 a 100mg pode diminuir o número de crises em mulheres com reinfecções freqüentes do trato urinário.
QUINOLONAS
FLUOROQUINOLONAS
As quinolonas e fluoroquinolonas são bactericidas e inibem a atividade do DNA girase. As quinolonas mais antigas, ácido
nalidíxico e cinoxacina, são ativas apenas contra Enterobacteriaceae, sem atividade contra microrganismos Gram-
positivos, Pseudomonas aeruginosa ou anaeróbios. Além disso, as bactérias tendem a se tornar resistentes rapidamente a
esses agentes mais antigos, que são usados apenas para ITU.
As fluoroquinolonas têm atividade bem maior contra Enterobacteriaceae e são também ativas contra estafilococos, P.
aeruginosa, Mycoplasma, Chlamydia e alguns estreptococos mas, com exceção da trovafloxacina, ão são ativas de orma
confiável contra anaerbios. Ofloxacin, levofloxacin, grepafloacina, trovfloxacina e esprfloxacina apreentam a melho atividade
contr cocos Gram-positivos. Tem sido observado resistência, particularmente com P. aeruginosa e Staphylococcus aureus
resistente à mticilina. A rsistência a uma fluoroquinolona geralmente significa resistência a todas. A norfloxacina é pouco
absorvida VO; as outras fluoroquinolonas são melhor absorvidas VO, resultando em níveis sangüíneos adequados para o
tratamento de infecção sistêmica.
Farmacologia – Com exceção de ciprofloxacina, ofloxacina, trovafloxacina e levofloxacina, as quinolonas são disponíveis
apenas VO. Após administração, são amplaente distribuídas nos tecidos e fluidos corpóreos. Entretanto, a norfloxacina não
atinge concentrações adequadas para o tratamento de infecção sistêmica. As quinolonas são metabolizadas no fígado e
excretadas na urina.
Indicações – Todas as quinolonas e fluoroquinolonas são úteis nas ITU. As fluoroquinolonas são eficazes na prostatie e
diarréia bacterianas, exceto a provocada por C. difficile; são também eficazes no tratamento de gonorréia e cancróide. As
fluoroquinolonas, exceto norfloxacina, são benéficas na pneumonia, infecção da pele e tecidos moles, e na osteomielite
causada por bactérias suscetíveis. A ofloxacina está aprovada para tratamento de infecções provocadas por Chlamydia
trachomatis.
Reações adversas – Reações adversas graves não são comuns. Aproximadamente 5% dos pacientes apresentam efeitos
colaterais GI, por exemplo, náusea, vômito e anorexia. Diarréia, leucopenia, anemia, erupção cutânea e fotossensibilidade
são incomuns. Existe alguma preocupação de que tendinite, incluindo ruptura do tendão de Aquiles, esteja associada ao uso
de fluoroquinolonas. A nefrotoxicidade é rara. Ocorrem efeitos colaterais no SNC em < 5% dos pacientes e geralmente
manifestam-se por cefaléia leve, distúrbios no sono, vertigem ou alteração do humor. Convulsões são raras, mas essas
drogas devem ser evitadas em pacientes que as apresentem ou tenham outros distúrbios do SNC. As fluoroquinolonas
atualmente são contra-indicadas para crianças e gestantes, mas outras pesquisas estão em andamento. Enoxacina e, em
menor grau, ciprofloxacina e as outras fluoroquinolonas podem elevar os níveis de teofilina. Lomefloxacina é a
fluoroquinolona que mais provavelmente provoca fotossensibilidade. Os antiácidos que contêm Mg ou alumínio interferem na
absorção se forem ingeridos no período de 4h antes das quinolonas. Esparfloxacina e grepafloxacina não devem ser usadas
com drogas que prolonguem o intervalo Q-T.
Administração e posologia – O ácido nalidíxico é administrado VO numa dosagem de 1g 4 vezes ao dia em adultos e
55mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianças. A cinoxacina é administrada VO numa dosagem de 1g/dia em 2 ou 4
doses fracionadas em adultos. A norfloxacina é administrada VO numa dosagem de 400mg 2 vezes ao dia em adultos. A
ciprofloxacina é administrada VO numa dosagem de 250 a 750mg 2 vezes ao dia, em adultos, e IV numa dosagem de 200 a
400mg a cada 12h. A ofloxacina é administrada VO ou IV numa dosagem de 200 a 400mg 2 vezes ao dia em adultos. A
enoxacina é administrada em adultos na dose de 200 a 400mg a cada 12h VO. A lomefloxacina é administrada em dose única
diária de 400mg em adultos. A levofloxacina é administrada em uma dose única de 250 a 500mg VO ou IV diariamente. A
esparfloxacina é administrada na dose de 400mg VO como dose única inicial e depois 200mg/dia durante 10 dias. A
grepafloxacina é administrada VO em dose única diária de 400 a 600mg. A trovafloxacina é administrada VO em dose única
diária de 100 a 200mg ou na forma de mesilato de alatrofloxacina IV 200mg 1 vez ao dia depois de uma dose de 200 ou
300mg no primeiro dia.
POLIPEPTÍDEOS
A polimixina B e a colistina (polimixina E) são tóxicas e seu uso deve ser restrito à aplicação tópica. Os polipeptídeos são
antibióticos bactericidas com atividade contra bacilos aeróbios Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa. A
polimixina B e a colistina não são ativas contra Proteus sp. e não apresentam atividade contra microrganismos Gram-
positivos. Ambas agem rompendo a membrana celular da bactéria.
A polimixina B e a colistina não são absorvidas quando administradas VO. São usadas topicamente (por exemplo, ouvido,
olho, bexiga).
A bacitracina é um antibiótico bactericida ativo apenas contra microrganismos Gram-positivos e alguns Gram-negativos,
como gonococo e meningococo. Inibe a síntese da parede celular e é nefrotóxica, não devendo ser usada parenteralmente. É
habitualmente de uso tópico e eficaz VO no tratamento de colite por Clostridium difficile numa dosagem de 25.000U 4 vezes
ao dia durante 10 dias.
SULFONAMIDAS
As sulfonamidas são antibióticos bacteriostáticos sintéticos com amplo espectro contra a maioria dos microrganismos Gram-
positivos e muitos Gram-negativos. No entanto, muitas cepas de uma espécie individual podem ser resistentes. As
sulfonamidas inibem a multiplicação de bactérias, agindo como inibidores competitivos do ácido p-aminobenzóico no ciclo
metabólico do ácido fólico. A sensibilidade bacteriana é a mesma para várias sulfonamidas e a resistência cruzada é absoluta.
Farmacologia
A maioria das sulfonamidas é absorvida rapidamente VO. Entretanto, a administração parenteral é difícil, uma vez que os sais
solúveis de sulfonamida são altamente alcalinos e irritantes para os tecidos.
As sulfonamidas são amplamente distribuídas em todos os tecidos. São atingidos altos níveis nos líquidos pleural, peritoneal,
sinovial e ocular. Embora estas drogas não sejam mais usadas no tratamento de meningite, os níveis de LCR são altos em
infecções meníngeas. A ação antibacteriana das sulfonamidas é inibida pela secreção purulenta.
As sulfonamidas são metabolizadas principalmente no fígado para formas acetiladas e glucuronídeos, ambas
terapeuticamente inativas. A excreção é principalmente renal através da filtração glomerular com secreção ou reabsorção
tubulares mínimas. Quando estas drogas são administradas durante a gravidez, são atingidos níveis elevados no feto. As
sulfonamidas ligam-se frouxa e reversivelmente, em graus variados, à albumina sérica. Como a sulfonamida ligada é inativa
e não difusível, o grau de ligação pode afetar a eficácia antibacteriana, distribuição e excreção.
A relativa insolubilidade da maioria das sulfonamidas, especialmente seus metabólitos acetilados, pode fazer com que se
precipitem nos túbulos renais. Os análogos mais solúveis, tais como o sulfisoxazol e sulfametoxazol, devem ser selecionados
para terapia sistêmica e o paciente precisa estar bem hidratado. Para evitar cristalúria e lesão renal, a ingestão de líquidos
deve ser suficiente para produzir um débito urinário de 1.200 a 1.500mL/dia. As sulfonamidas não devem ser usadas na
presença de insuficiência renal.
Indicações
As sulfonamidas atualmente são usadas em ITU, nocardiose, associadas com pirimetamina no tratamento de toxoplasmose,
como um substituto para penicilina na profilaxia da febre reumática, como profilaxia contra cepas de meningococos
suscetíveis, na colite ulcerativa (como sulfassalazina), em queimaduras (como sulfadiazina argêntica ou mafenida), em
infecção por Plasmodium falciparum resistente à cloroquina e em associação com trimetoprim (adiante).
Sulfisoxasol e sulfametoxazol são as principais drogas terapêuticas para ITU. A sulfadiazina raramente é usada devido ao
perigo de cristalúria.
Reações adversas
Estas incluem reações GI, tais como náusea, vômito e diarréia; reações de hipersensibilidade, tais como erupções cutâneas,
síndrome de Stevens-Johnson (ver ERITEMA MULTIFORME no Cap. 118), vasculite, doença do soro, anafilaxia e angioedema;
cristalúria, oligúria e anúria; reações hematológicas, tais como metemoglobinemia, agranulocitose, trombocitopenia, icterícia
nuclear no recémnascido e anemia hemolítica em pacientes com deficiência de G6PD; fotossensibilidade e efeitos
neurológicos, tais como neurite periférica, insônia e cefaléia. A síndrome de Stevens-Johnson tem maior probabilidade de
ocorrer com sulfonamidas de ação prolongada que com as de ação rápida. O kernicterus pode resultar da administração de
sulfonamidas para a gestante de termo ou recém-nascido, porque as sulfonamidas deslocam a bilirrubina da albumina no
recém-nascido. Portanto, as gestantes próximas do termo e os recém-nascidos não devem receber sulfonamidas. Outros
efeitos colaterais incluem hipotireoidismo, hepatite, potencialização das sulfoniluréias com conseqüente hipoglicemia e
potencialização dos anticoagulantes cumarínicos. A ativação de LES quiescente foi descrita. A incidência de efeitos colaterais
é diferente para as diversas sulfonamidas, mas é comum a sensibilidade cruzada.
Existem muitas sulfonamidas disponíveis, mas as dosagens são fornecidas apenas para algumas das mais comumente
utilizadas.
Sulfonamidas sistêmicas – Habitualmente se recomenda uma dose de ataque inicial, mas é desnecessária e não deve ser
administrada no tratamento de ITU (o principal uso das sulfonamidas). Raramente é necessária para a maioria das outras
indicações.
O sulfisoxazol é administrado na dose de 1g cada 4 a 6h em adultos. (Se usada, a dose de ataque, é 2 a 4g). Em crianças,
150mg/kg/dia são administrados VO em 6 doses fracionadas; a dose de ataque, se for usada, é de 75mg/kg.
O sulfametoxazol é administrado VO em uma dose de 1g, 2 a 3 vezes ao dia, em adultos e de 25 a 30mg/kg 2 vezes ao dia
em crianças. (As doses de ataque são 2g em adultos e 50 a 60mg/kg em crianças.)
A sulfadiazina é administrada na mesma dosagem que o sulfisoxazol. O sulfametizol é administrado em numa dosagem de
500 a 1.000mg 3 a 4 vezes ao dia em adultos, e 30 a 45mg/kg/dia em 4 doses fracionadas em crianças.
Sulfonamidas tópicas – A sulfadiazina argêntica e mafenida são administradas topicamente para prevenir a infecção em
queimaduras (ver Cap. 276). A sulfacetamida é útil no tratamento de infecções oculares.
TRIMETOPRIMSULFAMETOXAZOL
O trimetoprim-sulfametoxazol (TMP/SMX) é uma combinação fixa (1:5) das duas drogas geralmente bacteriostática. A razão
entre as doses é estabelecida para produzir uma razão de 20:1 de SMX para TMP no sangue e tecidos, o que confere
atividade antibacteriana máxima. Ambas as drogas bloqueiam o ciclo metabólico do ácido fólico de bactérias e são muito
mais ativos juntos do que cada um isoladamente. As sulfonamidas são inibidores competitivos da incorporação de ácido p-
aminobenzóico. O TMP impede a redução do diidrofolato em tetraidrofolato. O TMP-SMX é ativo contra a maioria dos
microrganismos Gram-positivos e Gram-negativos, mas é inativo contra anaeróbios. Pseudomonas aeruginosa é geralmente
resistente.
Farmacologia – Tanto o TMP quanto o SMX são bem absorvidos VO e excretados na urina. Têm meias-vidas semelhantes de
aproximadamente 9h no plasma e penetram bem nos tecidos e fluidos orgânicos, incluindo no LCR.
Indicações – O TMP-SMX é eficaz em ITU e na profilaxia de ITU em mulheres que apresentam múltiplas reinfecções. É eficaz
na prostatite bacteriana crônica, mas cura apenas uma minoria dos pacientes, mesmo quando administrado durante 12
semanas. O TMP-SMX é a droga de escolha para o tratamento de pneumonia por Pneumocystis carinii, sendo eficaz também
na profilaxia desta infecção em pacientes com AIDS e em crianças e adultos com neoplasias. É útil no tratamento da febre
tifóide, especialmente quando não podem ser usados ampicilina e cloranfenicol. O TMP-SMX é eficaz na shigelose, diarréia
por Escherichia coli enterotoxigênica, infecção por Nocardia, otite média e exacerbações agudas de bronquite crônica.
Reações adversas – As reações adversas são as mesmas que as já citadas para as sulfonamidas. Embora o TMP e o SMX
possam provocar reações adversas idênticas, o TMP tem menor probabilidade de fazê-lo. Quando ocorrem, as mais
freqüentes são náusea, vômito, erupção cutânea e deficiência de folato (resultando em anemia macrocítica). Pacientes com
AIDS têm uma alta incidência de efeitos colaterais, especialmente erupção cutânea e neutropenia.
Administração e posologia – A dosagem habitual VO em adultos é de 2 comprimidos de potência normal (cada um contém
80mg de TMP e 400mg de SMX) ou um comprimido de potência dupla (160mg de TMP e 800mg de SMX) 2 vezes ao dia. A
dosagem habitual VO em crianças é de 8mg/kg de TMP e 40mg/kg de SMX diariamente em 2 doses fracionadas. A dose IV
em adultos e crianças é de 8 a 12mg/kg de TMP e de 40 a 60mg/kg de SMX diariamente em 4 doses fracionadas. A terapia
com dose única com 1 ou 2 comprimidos de potência dupla tem sido útil para mulheres com ITU baixa.
Doses muito mais altas (20mg/kg/dia de TMP e 100mg/kg/dia de SMX em 4 doses fracionadas) são usadas no tratamento da
pneumonia por P. carinii. Doses muito mais baixas (40mg de TMP e 200mg de SMX à noite) são usadas para a profilaxia de
ITU. Para profilaxia de pneumonia por P. carinii administra-se 160mg de TMP e 800mg de SMX diariamente ou 3 vezes por
semana (para crianças, 5mg/kg/dia em 2 doses fracionadas diariamente ou 3 vezes por semana).
Trimetoprim
Para pacientes alérgicos a sulfonamidas, o TMP isolado é administrado principalmente no tratamento de prostatite bacteriana
crônica e na profilaxia e tratamento de ITU. A farmacologia e os efeitos colaterais são citados em TMP-SMX, anteriormente. A
dosagem em adultos para tratamento de ITU é de 100mg VO a cada 12h ou 200mg 1 vez ao dia.
QUIMIOPROFILAXIA ANTIMICROBIANA
O termo quimioprofilaxia antimicrobiana diz respeito ao uso criterioso em tempo hábil de antimicrobianos para evitar
infecção, isto é, doença sintomática provocada por microrganismos. Embora os antimicrobianos desempenhem papel
fundamental na quimioprofilaxia, as defesas imunológicas também contribuem para o processo. A profilaxia bem-sucedida
requer que os patógenos-alvo tenham pouca probabilidade de desenvolver resistência às drogas usadas ou situações clínicas,
nas quais a duração do risco é medido em horas ou dias, permitindo assim o uso eficaz de antimicrobianos antes que a
resistência possa emergir.
Profilaxia contra patógenos exógenos

A prevenção de infecção por patógenos exógenos, que não são normalmente parte da flora humana normal, pode envolver a
destruição de micróbios antes que se liguem às células do hospedeiro, modificando o micróbio para evitar a ligação ou
erradicando a colonização antes do início da invasão tecidual ou produção de toxinas. As indicações para profilaxia incluem
prevenção de infecções causadas pelo Streptococcus pyogenes em pacientes com história de febre reumática recente ou
cardiopatia reumática (ver Cap. 270) e aqueles com celulite recorrente (ver Cap. 112). Pacientes que sofreram mordedura
por animal ou homem são freqüentemente tratados. A escolha da droga é controversa, mas amoxicilina 500mg/clavulanato
125mg VO 3 vezes ao dia durante 5 dias é freqüentemente recomendada para mordeduras de gato, cão e homem.
Amoxicilina 500mg 4 vezes ao dia ou doxiciclina 100mg 2 vezes ao dia VO são eficazes na prevenção da doença de Lyme
depois de picadas de carrapato; no entanto, a profilaxia raramente é indicada, porque o risco de infecção é geralmente baixo
(ver DOENÇA DE LYME no Cap. 157).
Embora Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae Tipo b possam ocasionalmente colonizar o trato respiratório alto de
pessoas saudáveis, algumas pessoas expostas a pacientes com meningite ou outras doenças invasivas provocadas por essas
bactérias merecem profilaxia. Comunicantes domiciliares, crianças com contato em creches e aqueles expostos a secreções
orais de pacientes com meningite meningocócica invasiva (por exemplo, médicos que realizaram respiração boca-a-boca)
devem receber rifampicina, na dose de 600mg 2 vezes ao dia VO durante 2 dias se > 12 anos de idade. As doses pediátricas
são 5mg/kg 2 vezes ao dia durante 2 dias se < 1 mês de idade e 10mg/kg 2 vezes ao dia (máximo 600mg) VO durante 2
dias se estiverem entre 1 mês e 12 anos de idade. Ceftriaxona 125mg IM para crianças < 12 anos e ceftriaxona 250mg IM
para adultos são outros esquemas. Alternativamente, uma dose única de ciprofloxacina 500mg VO pode ser administrada a
adultos maiores de 18 anos. Se entre os comunicantes domiciliares não vacinados de pacientes com infecção invasiva
causada por H. influenzae Tipo b houver crianças < 4 anos, todos os moradores, com exceção das gestantes, devem receber
profilaxia VO com rifampicina 20mg/kg (máximo de 600mg) diariamente durante 4 dias se > 1 mês e 10mg/kg por 4 dias se
< 1 mês de idade. Este esquema deve também ser seguido em conjunto com administração concomitante da vacina para
crianças suscetíveis em creches, especialmente quando ocorrerem 2 casos ou mais em 60 dias e os comunicantes incluírem
crianças não vacinadas < 2 anos de idade.
Pessoas em viagem para áreas endêmicas de malária devem receber profilaxia (ver Cap. 161). Embora numerosos estudos
tenham demonstrado que a profilaxia antimicrobiana pode reduzir a freqüência de diarréia dos viajantes, quando se viaja
para áreas de alto risco por curtos períodos, a profilaxia é discutível por causa da emergência de resistência. A profilaxia bem
-sucedida para esta indicação requer algum conhecimento dos padrões locais de suscetibilidade para os patógenos em
questão, geralmente cepas de Escherichia coli produtoras de toxina. A maioria dos especialistas prefere reservar a terapia
antimicrobiana para pessoas que desenvolvem diarréia. Para pessoas que precisam receber profilaxia, a ciprofloxacina
500mg/dia VO, norfloxacina 400mg/dia VO ou 2 comprimidos de subsalicilato de bismuto VO 4 vezes ao dia são eficazes. Em
algumas áreas com baixos índices de resistência antimicrobiana, o trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160mg/dia (TMP)
e 800mg/dia (SMX) ou doxiciclina 100mg/dia podem ser eficazes.
A profilaxia antimicrobiana também é usada para evitar algumas infecções virais. A profilaxia com amantadina ou
rimantadina é eficaz durante epidemias de influenza A (ver Cap. 162). De forma análoga, os que são constantemente
expostos parenteralmente a sangue ou a determinados fluidos corpóreos de pacientes infectados com HIV ou pessoas
expostas a HIV em laboratório podem precisar de profilaxia com drogas anti-retrovirais (ver Cap. 163).
Certos outros usos de quimioprofilaxia são recomendados, embora faltem evidências de estudos clínicos. Para prevenção da
peste em pessoas expostas e profissionais de laboratório, a tetraciclina 30mg/kg/dia VO em 4 doses fracionadas durante 10
dias ou estreptomicina 1g/dia IM durante 1 semana parecem ser eficazes. Para prevenção de coqueluche em comunicantes
íntimos ou pessoas colonizadas, emprega-se eritromicina em dose oral de 12,5mg/kg 4 vezes ao dia (não excedendo 2g/dia)
durante 14 dias. A quimioprofilaxia é amplamente utilizada para evitar doenças sexualmente transmissíveis nos comunicantes
de casos ativos, bem como vítimas de estupro. Os parceiros sexuais de pacientes com gonorréia, cancróide, linfogranuloma
venéreo, uretrite não gonocócica, tricomoníase, escabiose, chato e infecção por Chlamydia trachomatis recebem a terapia
habitual usada para tratamento dessas infecções, independente da presença dos sintomas (ver Cap. 164). Vítimas de estupro
são tratadas com doses únicas de ceftriaxona 250mg IM e metronidazol 2g VO e com doxiciclina 100mg VO 2 vezes ao dia
durante 7 dias. Uma única aplicação tópica de nitrato de prata a 1%, pomada oftálmica de eritromicina 0,5% ou solução a
1% de pomada oftálmica de tetraciclina são usadas para evitar infecções gonocócicas e por clamídia em olhos dos recém-
nascidos (ver Cap. 260). Penicilina V, 20mg/kg/dia em 2 doses fracionadas para crianças < 5 anos e 250mg VO 2 vezes ao
dia para crianças > 5 anos, ou amoxicilina, 125mg VO 2 vezes ao dia para crianças < 5 anos e 250mg VO 2 vezes ao dia
para crianças > 5 anos de idade são administrados a crianças com doença falciforme ou hipogamaglobulinemia ou após
esplenectomia para evitar infecções graves por pneumococos. Embora a profilaxia seja discutível, alguns especialistas
recomendam que seja feita até 5 anos de idade ou 5 anos após a remoção cirúrgica do baço, o que for mais prolongado.
Doses de 250mg 2 vezes ao dia VO de penicilina V e amoxicilina também são usadas em adultos após esplenectomia, mas
sua eficácia é indeterminada. Para reduzir os índices de infecção em pacientes com doença granulomatosa crônica, o TMP-
SMX, em dose oral de 8mg/kg (TMP) e 40mg/kg (SMX) 2 vezes ao dia para crianças, e 80mg/kg (TMP) e 400mg/kg (SMX)
para adultos, é amplamente utilizado. Existem orientações profiláticas específicas para pessoas com AIDS e outras causas de
imunodeficiência.
Profilaxia contra patógenos endógenos

A prevenção de infecção por patógenos endógenos, constituintes transitórios ou permanentes da flora humana normal,
geralmente envolve o tratamento prolongado de pessoas cronicamente colonizadas para evitar a disseminação de bactérias
do sítio de colonização para sítios mais vulneráveis. Por exemplo, pacientes adultos com infecções cutâneas recorrentes por
S. aureus apresentam menos infecções enquanto estão recebendo clindamicina por via oral em dose de 150mg/dia. Pacientes
submetidos à hemodiálise e portadores nasais de S. aureus com história de infecções recorrentes por este microrganismo
apresentam redução das taxas de infecção, com a administração oral de rifampicina, em uma dose de 600mg 2 vezes ao dia
durante 5 dias, mais bacitracina tópica nas narinas durante 7 dias a cada 3 meses se as culturas nasais forem positivas para
S. aureus. Mupirocina 2 vezes ao dia por via intranasal pode substituir a bacitracina neste esquema.
Crianças com otite média recorrente sofrem um número menor de recorrências quando tratadas profilaticamente. Também,
mulheres com mais de três ITU por ano podem ser beneficiadas pela profilaxia. Pacientes com trato biliar comprometido e
recorrências freqüentes de infecção ascendente parecem apresentar taxas menores de infecção quando recebem TMP-SMX ou
ciprofloxacina 500mg 2 vezes ao dia VO.
Em outros casos, são necessários apenas 1 ou 2 dias de terapia antimicrobiana para evitar infecção. Infecções por
Streptococcus agalactiae em gestantes e recém-nascidos podem ser reduzidas com o uso de penicilina G ou ampicilina
intrapartum. Geralmente, apenas 1 ou 2 doses de antimicrobianos são recomendadas para evitar endocardite em pacientes
com cardiopatia valvular ou congênita submetidos a procedimentos dentais, cirúrgicos ou outros que tenham possibilidade de
induzir bacteremia (ver Cap. 208).
Pacientes submetidos à quimioterapia intensiva para doença maligna com número absoluto de neutrófilos < 500 células/μL
durante > 1 semana estão sob alto risco de infecções bacterianas provocadas pela flora residente do trato GI. Embora
discutível, a terapia antimicrobiana profilática é usada para suprimir a flora endógena do intestino e reduzir a incidência de
infecção durante a fase neutropênica. Padrões e tendências de resistência antimicrobiana em alguns centros médicos
levantam objeções contra esta abordagem da profilaxia. Quando usada, a terapia profilática para pacientes neutropênicos
inclui nistatina oral (pastilha de 200.000U 4 vezes ao dia ou 500.000U de solução ou comprimido 4 vezes ao dia) ou
clotrimazol (pastilhas de 10mg 5 vezes ao dia) para combater Candida sp. e outros fungos mais drogas antimicrobianas.
Penicilina V oral 500mg 2 vezes ao dia é administrada com SMX-TMP 1.600/320mg 2 vezes ao dia ou uma fluoroquinolona
(ciprofloxacina 500mg 2 vezes ao dia, norfloxacina 400mg 2 vezes ao dia ou ofloxacina 400mg 2 vezes ao dia). A associação
de fluconazol a qualquer dos esquemas não é benéfica.
Em pacientes submetidos a transplante alogênico de medula óssea são empregadas abordagens semelhantes para evitar
infecção durante a fase prolongada de neutropenia antes do enxerto de medula.
Pacientes em estado grave em unidade de terapia intensiva (UTI) que necessitam de intubação e ventilação mecânica
durante mais do que alguns dias estão sob alto risco para desenvolvimento de pneumonia bacteriana. A descontaminação
seletiva do trato digestivo, que é usada extensivamente na Europa, combate este risco com terapia antimicrobiana tópica e
sistêmica. Destina-se a evitar a colonização de orofaringe e GI por bacilos Gram-negativos aeróbicos e Candida sp. Na
maioria dos estudos, uma pasta contendo polimixina B, tobramicina ou gentamicina e anfotericina B ou nistatina é aplicada à
mucosa oral 4 vezes ao dia durante o período de intubação e soluções dos mesmos antimicrobianos são administradas por
via oral ou através de uma sonda nasogástrica várias vezes ao dia. Cefotaxima, 1 a 2g IV a cada 8h, também é administrada
durante os primeiros 5 dias. Embora tais esquemas tenham reduzido as taxas de infecção em vários estudos, especialmente
a de pneumonia hospitalar, não existe consenso sobre esta recomendação nos EUA.
Profilaxia em cirurgia
As drogas antimicrobianas são usadas no período perioperatório para evitar que a flora endógena penetre em sítios do corpo
normalmente estéreis. Como regra, a profilaxia é benéfica, nos assim chamados procedimentos limpos, apenas quando estão
sendo introduzidos material ou dispositivos prostéticos e em procedimentos limpos-contaminados, definidos por transecções
de superfícies mucosas respiratória, GI ou de trato GU. Todas essas superfícies são colonizadas pela flora normal do
hospedeiro, que inevitavelmente contamina a ferida e provoca elevada incidência de infecções de ferida cirúrgica se não
forem administrados antimicrobianos.
A escolha dos antimicrobianos baseia-se nas bactérias com maior probabilidade de contaminar a ferida durante um
procedimento específico. As profilaxias habitualmente recomendadas para diversos procedimentos são apresentadas na
TABELA 153.3. Essas recomendações podem precisar de modificações à luz de alergias do paciente, padrões locais de
resistência e taxas locais de infecção.
Para evitar efetivamente infecções do sítio cirúrgico, em geral, drogas antimicrobianas são administradas IV, na indução da
anestesia, para garantir concentrações adequadas na ferida, quando for feita a primeira incisão. Dependendo da duração do
procedimento e da farmacocinética das drogas, podem ser necessárias doses adicionais no período intra-operatório. A
necessidade de doses adicionais depois de fechada a ferida cirúrgica é muito discutível, mas seu uso é recomendado por
muitos especialistas (ver TABELA 153.3). A profilaxia não deve ser mantida > 24h, a menos que tenha sido descoberta uma
infecção ativa durante a cirurgia.
Profilaxia contra patógenos quiescentes ou latentes

A prevenção de infecção por patógenos quiescentes ou latentes, os quais são microrganismos previamente existentes no
hospedeiro humano, mas que não estão provocando doença no momento, requer erradicação microbiana antes que as
defesas imunológicas diminuam e permitam que os microrganismos proliferem ou supressão contínua dos microrganismos
restantes, impedindo assim sua multiplicação e disseminação. Por exemplo, a profilaxia com aciclovir reduz drasticamente o
número e intensidade de recorrências em pessoas com herpes genital sujeitas a ataques freqüentes (ver Cap. 164).
Analogamente, a terapia profilática com isoniazida reduz muito a probabilidade de doença sintomática em pessoas com
infecção latente por TB (ver Cap. 157).
A terapia antimicrobiana é freqüentemente usada para evitar infecções por patógenos quiescentes ou latentes em pacientes
imunocomprometidos. A profilaxia com TMP-SMX evita a pneumonia por Pneumocystis carinii em pessoas submetidas à
quimioterapia intensa para diversos tipos de doença maligna ou transplante. TMP-SMX, pentamidina inalatória, dapsona e
outras drogas são usadas para evitar pneumonia por P. carinii em pacientes com AIDS (ver Cap. 163). Além disso, pacientes
com AIDS, dependendo de seu número de linfócitos CD4+ e de exposições, freqüentemente recebem profilaxia para evitar
doença sintomática provocada por infecções oportunistas (ver Cap. 163). Metas semelhantes para profilaxia são encontradas
em transfusão e transplante de órgãos sólidos (ver Cap. 149).
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SEÇÃO 13 - DOENÇAS INFECCIOSAS, CAPITULO 153.

Drogas Antibacterianas Página 1 de 14

Seção 13 - Doenças Infecciosas

Seleção de uma droga antibacteriana

Penicilinas, cefalosporinas, vancomicina, aminoglicosídeos, quinolonas e polimixinas são geralmente considerados

Penicilina G e seus congêneres

Ampicilina e seus congêneres

Penicilinas resistentes à penicilinase

Penicilinas de amplo espectro (antipseudomonas)

Cefalosporinas de primeira geração

Cefalosporinas de segunda geração

Cefamandol é usado IM ou IV em doses de 500mg a 2g a cada 4 a 8h em adultos e 100 a 150mg/kg/dia em doses

Cefuroxima é usada IM ou IV em dosagens de 750mg a 1,5g a cada 6 a 8h em adultos e 75 a 150mg/kg/dia em doses

Cefalosporinas de terceira geração

Cefepime é administrada IV na dosagem de 1 a 2g a cada 12h para adultos.

Cefotaxima é administrada IM ou IV na dosagem de 1 a 2g cada 4 a 8h para adultos e 100 a 200mg/kg/dia em doses

Ceftazidima é administrada IM ou IV em dosagens de 1 a 2g cada 8 a 12h, em adultos, e 30 a 50mg/kg a cada 8h (não

Cefixima é administrada VO na dosagem de 400mg/dia em 1 ou 2 doses fracionadas para adultos e 8mg/kg/dia em 1 ou 2

OUTROS ANTIBIÓTICOS β-LACTÂMICOS

A canamicina é administrada oralmente em uma dose de 8 a 12g/dia em doses fracionadas.

A amicacina, 15mg/kg/dia em doses fracionadas, é administrada IM ou IV 2 vezes ao dia em adultos e 15 a 22,5mg/kg/dia

A netilmicina, 3 a 6,5mg/kg/dia, é administrada IM ou IV em 2 ou 3 doses iguais em adultos, e 3 a 7,5mg/kg/dia em 3

MACROLÍDEOS, LINCOMICINA E CLINDAMICINA

ANTIBIÓTICOS DIVERSOS CLORANFENICOL

Administração e posologia – A dose de cloranfenicol em adultos e crianças é de 50mg/kg/dia VO ou IV, em doses

A vancomicina VO é a droga de escolha na colite pelo Clostridium difficile (colite pseudomembranosa).

Profilaxia contra patógenos exógenos

Profilaxia contra patógenos endógenos

Profilaxia contra patógenos quiescentes ou latentes

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