Professional Documents
Culture Documents
ARITMIILE CAR.DIACE
679
Capitolil 25. Aritmiile cardio..
depolarizare a nodului sinusal gi cregte timpul de conducere Modific[rile eletrofiziopatologice ale acestor 3 principi
intraatrial, iar stimularea adrenergicA creste frecvenfa de generale staulabaza apariliei tulburdrilor de ritm Ei conducer.
depolarizare a nodului. cardiace.
Nodul atrio-ventricular (AV) se afld localizat dedesubtul Din punct de vedere electric, inima este o retea (sinciliu
endocardului atrial drept, cdtre vArful unui triunghi format de de celule interconectate, capabile sd-gi modifice starea d;
tendonul lui Todaro, foila septald a valvei tricuspide gi care are activitate/inactivitate la primirea unei unde electrice de
labazd ostiumul sinusului coronar. Acest triunghi se continud depolarizare apdrute inilial in mod normal la nivelul celulelo:
anterior qi superior cu fasciculul His care penetreazdjoncfiunea de tip pacemaker din nodul sinusal, iar patologic qi in a1i.
atrio-ventricularl prin corpul fibros central ce continud tendonul zone dotate intrinsec sau nu cu caracteristici de depolarizar,
lui Todaro. Nodul AV prezintd 3 zone.. zona de tranzitie cu spontan[.
miocardul atrial, nodul compact sau corpul nodului AV gi zona Potenfialul de repaus membranar este determinat d.
de penetra{ie cdtre ventricul ce se continub cu fasciculul His. inegalitatea distribuliei ionilor in spaliu1 extracelular, respecti',
Vascularizatia sa provine din artera coronard dreaptd (S5-90%) intracelular, in repaus.
sau aftera circumflexd ( l0- I 5%) din cazuri. Celulele n.riocardice sunt delimitate de membrane fosfolip -
Fasciculul His, prin paftea sa compactd, se continud cdtre dice bistratificate, hidrofile la exterior gi hidrofobe la interir.
partea stAnga a septului interventricular, penetrAnd zona ce asigurd integritatea morfologicd structurald qi funcliona,,
membranoasd a acestuia, gi la 1-2 cm se divide in ramurile qi permeabilitatea selectivd ionicd. Aceastd permeabilita:.
dreapt[ qi stAngd. Fasciculul His are dubl[ vascularizalie, aI€it selectivd ionicd asigurd potenlialul electric transmembran.:
din artera coronard dreaptd, cdt gi din cea stAngd, pentru a fi mai men{inAnd concentra{ia ionilor intra qi extracelular. Cu ai..
pulin vulnerabil la ischemie. cuvinte membrana celulard detern.rind in mod activ menfiner;-
Releaua Purkinje ventriculard difuzd se pare cd are un ro1 in anumite concentralii a ionilor de o parle gi de alta a sa .
impofiant in inilierea fibrilaliei ventriculare idiopatice. implicit a unui echilibru electrochimic. Acest lucru detenni:,
in reaiitate un poten{ial celular negativ in repaus (inactivita..
relativ[). Acesta este men{inut prin sarcinile negative ale \.
ARXTMOGENEZA intracelular mic (10-15 mmol/l) qi extracelular mare (1-1 -
145 mmol/l) qi de distribulia inversd a K*, cu o concentrar:
BAZELE FIZIOLOGICE ALE ACTIVITATII intracelulard mare ( I 50 mmol/l) gi extracelulari mic[ (4 mmc
ELECTRICE CARDIACE 1). Potenlialul de repaus este menlinut in mod activ printr-:
pompd de Na*-Kt AIP dependentd, care pompeazd cu consu::
de energie ionii de Nat in exterior. Ionii de clor qi calciu sunt .
Activitatea electricd a cordului este cea care guvemeazd
ei prezen{i: concentra{ia de clor extracelular este de 120 mnic
qi determini activitatea contractil[. Inima ca organ electric
l, iar intracelular de 5 mmol/l, iar concentra{ia de calciu este _
funclioneazd pe principiile generale ale producerii, conducerii
gi transmiterii depolarizdrii electrice celulare de la fesr.rturile
mmol/l extracelular gi mult mai pulin intracelular.r
Transportul transmembrarrar al ionilor se face cu ajuto:_
de conducere specializate la miocardul de lucr-u atrial qi
ventricular.
unor proteine specializate ale membranei care prezir,_
comportament de canale, pompe ionice Ei sisteme de transpc:
Cele 3 principii generale de funcfionare ale cordului ca
organ electric sunt:
facilitator.
A u t o m at i s mu I s au c ro n o tr op i s mu 1.. c ap acitatea rniocardul ui
Canalele ionice, structuri proteice transmembranare. p-
de a genera activitate electric[ in mod spontan, ritmic, la nivelul fi clasificate, in funclie de sarcina electricd a ionilor car.e .
680
:: trctl.tt .le CARDIOLOGIE
681
Carsitolul 2 5. Aritntiile cordiot,
celulelor miocardului de lucru poate apdrea prin scdderea conducere ascunsd sau cele din sindroamele tip WPW' flutter-u,
K* extracelular, a pH ului sau a concentraliei de oxigen. in atrial sau tahicardiile ventriculare la distanlb dupd infarctul d:
general, in aceste condifii, frecvenla de depolarizare este mai miocard.
male decAt in lesutul de conducere, frecvent pAnd la 200/min. Istoric, modelul de reintrare prin reflexie a fost utilizat inilia,
Exemple de astfel de aritmii sunt ritmul idioventricular pentru a explica reintrarea prin activarea inainte qi inapoi de-
accelerat gi tahicardiile ventriculare din primele 24-48 h dupd a lungul aceleiagi cdii de depolarizare care se reface dup:
perioadd sa refractard pentru a permite o noud depolarizare.
un infarct miocardic acut.
Activitatea declanqatl (trigger). Este activitatea ce ia in prezent, sunt descrise patru modele principale ale miqcbri.
na;tere din oscilaliile potenfialului membranar care apar circulare:2
imediat dupi poten{ialul de ac{iune. Deoarece aceastd activitate modelul inelului - sau reintrarea condilionatd de existenl:
poate da naqtere unei depolarizaricare se autointrefine, in acest unui bloc anatomic,
fel se continud aritmia (fig. 2). modelul circuituh"ri descris de Maurits Allessie in 1971.
P otenlialel e tardive reprezintb activitatea declanEatd apdrutd
ce postuleazi cd pentru reintrare nu este neap[ratd nevoie de r"r-.
dupd potenlialul de ac{iune , in fazd diastolicd. Acestea apar in obstacol anatomic, fiind suficient unul funclional qi care are c.
condilii ce determind supraincdrcare cu calciu intracelulaq cum variantd reintrarea prin anizotropie, concept ce se bazeazA p-
ar fi excesul de catecolamine, lriperlrofia, ischemia, scdderea K* conducerea de 3-5 ori mai rapidd in lesutul muscular miocardi;
extracelular sau cre$terea intracelularb a Ca2* per se. Aritmiile de-a lungul axului longitudinal decAt a celui transvers;
prin poten{iale tardive vor apdrea la cordul nonnal structural, Tabelul 2. Situalii qi agenli care pot concluce la activitate declan;atl precocc
dar cu modificlri genetice gi vor fi facilitate de isoproterenol,
1. hipopi:iasemie
aminofilinS;i efor1.
: 2. hipoxie :
682
'.lic tratctt de CARDIOLOGIE
modelul ,,figurii in 8" - in care 2 unde ce se rotesc in sens In apreciarea tulburirii de ritm sau conducere, atdt pentru
;nvers coexistd la o distanlb micd una de cealalt[ de o pane qi diagnostic, cdt gi pentru tratament, este decisiv dacd aceasta
Je altd a unei linii de bloc lbarte sub{ire. Acest fenomen apare apare pe fondul unei boli structurale cardiace pr.eexistente, a
rn cazul zonelor de necrozd dupd infarct miocardic; unei boli sistemice asociate sau pe un cord aparent normal, caz
- modelul rotorului sau spiralei reprezintd o incercare de a in care ne g6ndim la o patologie exclusiv electricd cardiacd.
:rplica reintrarea ?n complexitatea ei reald gi posibil diferitd de O anamnezd atentS, cu detalii, poate salva o listb intreagd
lezvoltare a unei aritmii in miocard, mult mai complexd decAt de investigatii mai pu{in necesare gi ne poate conduce direct
nodelele simple anterioare. Trecerea de la bidimensional la 3D cbtre diagnostic. in acelagi timp, nu trebuie si uitdm cd existd
.:r dezvoltarea unei spirale fald de simpla migcare circulard 2D qi episoade aritmice diurne sau mai ales noctufite de duratd mai
Jin modelul circuitului sau ,,ruperea" frontului de depolarizare lungd sau mai scurld, total asimptomatice qi a cdror obiectivare
n 2-3 fronturi ,,fiice" de continuare a depolarizarii pot da o graficd prin inregistrdri electrocardiografice de duratb mai
:rim[ imagine asupra acestui model. lungd decdt o simpld electrocardiogramd poate aduce indicii
imporlante de diagnostic sau poate ghida tratamentul.
Un pacient poate avea qi doub sau trei tulburEri de ritm in
CLINICAARTTMIILOR. CARDIACE. NOTIUNI aceeagi perioadd; de aceea nu trebuie sd ne oprim ia prima
GENERALE aritmie identificatd pe ECG. Un pacient poate avea fibrila1ie
atriald, dar qi tahicardie ventriculard paroxisticd sau bloc
in vederea indicdrii unui tratament adecvat pacientului atrio-ventricular total intermitent care sd explice eventualele
1a care
:rist[ suspiciunea de aritmii cardiace, evaluarea, examinarea sincope.
.l investigarea corectd a acestuia joacd un rol decisiv pentru Nu trebuie neglijatd importanqa istoriei familiale care poate
:ardiologul aritmolog sau electrofiziolog. aduce elemente semnificative: mor{i subite la vdrstd tAnird la
rude apropiate, implanturi de dispozitive antiaritmice la acestea,
diagnostic cunoscut de cardiomiopatii sau alte patologii cu
ANAMNEZA componentd geneticb transmisibil6.
683
Oanitohtl 2.i. Aritniile ccu
rt lt I , lt I rl I lr tr : I i :.
MONITORIZAREA ECG DE LUNGA
DURATA DE TIP HOLTER $T CU
TRANSMITERE TRANSTE LE FON IC.i
l;;**r***11-;t ,.t ,i
684
c tratat .le CA RDIOLOG I E
INREGISTRAREA ECG DE TIP SEMNAL de inregistrarea foafie fidel[ qi in condilii care sd permitb
AMPLIFICAT $I MEDIAT (,,POTENTIALE creqterea frecvenlei cardiace (cum este efbrlul). Inifial metoda
TARDIVE") s-a realizat sub pacing atrial rapid. Clasificarea rezultatelor:
- test pozitiv - dacd altemanla apare la frecvenle cardiace
Aceastd investigalie este o formd de electrocardiografie sub 110 bdtdi pe minut (bpm),
:e rezolu(ie inalt6. Aqa cum, de fapt, se gi numegte (signat - test negativ - dacd alternanla nu apare p6.nd la 105 bpm,
:'.eraged ECG), este o metodd de mediere a semnalului test nedeterminabil - dacd testul nu poate fi clasificat clar
-ectrocardiografic amplificat, utrlizat1t pentru evaluarea ca fiind pozitir sau negativ.
:epolarizarii ventriculare anormale, eviden{ierea poten}iaielor Microalternanfa de undS T a reprezentat obiectul a
..rdive ventriculare gi, mai recent, a potenlialelor intra-eRS cLr numeroase studii pentru evaluarea puterii de predicfie a
:,.1 in detalierea microfragmentdrii depolarizdrii. Acest tip de apariliei evenimentelor aritmice in primul rdnd la populaliile
:registrare presupune utilizareaunor programe cornputerizate de pacienfi post-infarct miocardic, dar qi in cardiomiopatiile
:-:re deja se afl6 in dotarea multor electrocardiografe comerciale ischemice qi non-ischemice cu fracfie de ejeclie a ventriculului
:.ai complexe. inregistrarea poten{ialelor tardive gi prezen{a st6ng sub 35-40%. Studii definitorii ca MADIT Il (Multicenrer
-'i reprezintd cel mai adesea martorul depolarizarii fesuturilor Automatic Defibrillator Implantation Trial) au ardtat cd
:abrle din jurul qi de lAngd zonele infarctate. Multe studii pacienlii cu cardiomiopatie ischemicd gi test negativ pentru
: n literaturb au fost publicate utilizd.nd aceastd metod6 la prezenla microalternan{ei de undd T au avut un prognostic
::cienfi post-infarct miocardic qi, clasic, atrag atenlia asupra mult mai bun.s Avdnd in vedere valoarea predictivi excelentd
:cienfilor cu patologie coronariand ce pot prezenta tahiaritmii pe care o are, acest test ar putea fi folosit cd metodd impoftantd
:ntriculare post-infarct rniocardic. Studiile incepute in anii in stratificarea riscului aritmic qi mai ales a deciziei de a
:tl-'90 de Savard qi colab.,3 gi continuate ca pafte din trialul nu implar.rta un defibrilator cardiac in cazurile cu indica{ie
, \VI (Canadian Assessntent oJ' Myocardial Infarction) au dubitabilA, la granifa indicaliilor clasice acceptate de ghiduri,
,:itat c6 diferenla in ceea ce privegte prognosticul aritmic mai ales avAnd in vedere o terapie costisitoare ca aceasta. O
-.: o duratd de 24 de luni este inalt semnificativd (p <0,0001) problem[ ce rim6ne de rezolvat este la ce interval de timp
-:ntru pacien{ii fdr[ potenliale tardive prezente fa{d de cei trebuie retesta{i aceqti pacienli pentrLr eventuala aparilie a
:.^ testul pozitiv. in concluzie, in aceastd patologie, puterea microalternanqei in evolu{ia bolii.
.-:tistic[ a investigatiei constd in valoarea predictivd negativd
r: peste 97o/o. Drn picate, valoarea predictivd pozitivi rnult
:,:i slabd nu permite ca doar pebaza acestui test s6 fie luate TESTUL MESEI iXCT,TNETO
::cizii terapeutice, mai ales in era indicaliilor de implant al
::fibrilatorului cardiac la pacien{ii post-infarct cu fraclie de
Acest test este utilizat pentru identificarea pacienfilor cu
--ec{ie a ventriculului st6ng redusd. IJttltzarea metodei pentru
sincope prin mecanism vasodepresor qi/sau cardioinhibitor
. :e patologii sincope, pacien{i cu tahiaritmii ventriculare
-:sus{inute, cardiomiopatii non-ischemice a ardtat diverse (vezi Capitolul26).
-
::zultate, dar utilitatea prezen{ei testului pozitiv este h_ratd
r calcul impreund cu alte investiga{ii ce permit o analiz6,
:ultivariatd a riscului aritmic.
STUDIUL E LECTROFIZIOLOGIC INTRACARDIAC
Microalternanla undei T reprezintd de fapt alternan{a, sau prezenta hipertrofiei miocardice decelate qi cuantificate de
:a durat6, a potenlialului de acliune la nivel celular. Pentru ecocardiografie, pAnd la modificdri mai subtile ale structurii
legistrarea acesteia, av6nd in vedere dependenla alternanfei miocardului puse in eviden!6 de examenul RM Ia pacienfii cu
:e frecven{a cardiacd gi de amplitudinea joasd a semnalului gi suspiciune de cardiomiopatie aritmogen[ de ventricul drept
:iecven{ei, este nevoie de prelucrarea automatd a semnalului, sau chiar prezen{a fibrozei qi cicatricilor post-infarct miocardic
bile de tahicardiile ventriculare respective. in
Capitolttl 25. Arilmiile cardiu..
dezvoltarea iaboratoarelor hibride permite utilizarea in timp ventricular la acegti pacienfi. Bradicardiile extreme, blocurile
real atehnicilor irnagistice in timpul abla[iilor cu radiofrecvenfi atrio-ventricuiare sau tahiaritmiile ventriculare maligne pe
gi suprapunerea detaliilor anatomice oblinute cu ajutorul CT fond bradicardic qi hipoxic pot reprezenta cauza morlii subite
sau RM cu mapping-ul intracardiac sau ghidarea ecograficd la aceqti pacienli.
intracardiacd a cateterelor de ablalie sau a punctiei transeptale Sunt cunoscute frecventa crescutd a acestor tulbur6ri de ritm
in cazul ablaliei peretelui posterior al atriului stAng din Ei conducere,dar qi a fibrilafiei atriale la pacien{ii cu apnee in
fibrilalia atriald. Foarte actuald qi de avangardd este evaluarea somn. Pe lAngl corecfia factorilor de risc, sc[derea in greui,..
fibrozei atriale stdngi post-ablalie ir.r laboratoare RM unite cu qitratamentul farmacologic corect, Ierapia apneei in somn :'1
laboratoarele de electrofiziologie intervenfionali, pacientul dispozitive de reglare activd a presiunii pulmonare qi oxigendr
fiind transportat cu aceeagi masd pe care s-a {dcut abla{ia, pe corecte in timpul somnului poate reduce riscurile aritmice.
qine, in laboratorul de RM.
686
, ut.tt de {'ARL}IO\.OGIE
morfologia complexului QRS: cu complex eRS ingr-rst qi inciden!5 de 35/100 000, aplrdnd cel mai adesea intre 729i 30 de
-:omplex QRS larg; ani, de 2 ori rnai frecvent la femei decAt la bdrba{i.r Se prezintI
mentinerea constantd a aceleiaqi morfologii a complexr_rlui clinic sr-rb lormd de episoade de palpita{ii rapide cu debut si
:-.S: monomorfe (acelaqi aspect al complexului eRS) gi sfirgit brusc, cu duratd variabild, de la zeci de secr.rnde la multe
: .inorfe (complexul QRS se modificd in timpul desliqurdrii ore. Adesea pacienlii inva{d sd uti\zeze diverse manevre vagale
- -.miei); pentru a opri tahicardia.
regularitatea ritmului cardiac: tahiaritmii regirlate sau Abordarea diagnostic[ gi managementul acestor tahicardii
'::Jgulate;
trebr-rie sd cuprindb analiza electrocardiografic[ a tahicardiei
frecven{a de aparigie: paroxistice, repetitive; supraventriculare pentru diagnosticul diferen(ial a1 acestora
rdspunsul la tratament: persistente, cronice. utiliz6nd criteriile:
?entru a rdmdne in zona interpretdrii clinice vom analiza
- regularitatea/iregu laritatea tahicardei ;
..ic, pe nivele, principalele aritmii cardiace, fdrd a ne propune
- prezen{a/absen{a undei P (vizibilitatea sau nu a undei p);
.tahzd, exhaustivd a acestora.
- morfologia unei atriaie (diagnostic diferenlial cu flutten-rl
atrial sau alte tahicardii prin automatism);
- relafia qi raportul intre intervalele Rp versus pR, respectit
TAHIARNTN,[dT RP >PR (tahicardie cu RP lung) gi Rp <pR (tahicardie cu interval
RP scr.n1).
\RITMIILE S UPRAVENTRICULARE Dintre tahicardiile paroxistice supraventricuiare, 50-60 %
sunt tahicardii prin reintrare in nodul atrio-ventriculaE 30-35
0%
sunt tahicarciii prin reintrare cu c6i accesorii cu conducere
Tahiaritmiile cu complex QRS ingust, termen adesea
ascunsd gi restul de sub 10% sunt tahicardii atriale.
-::rpozabil cu cel de aritmii sr_rpraventriculare, cuprind:
Managementul tahicardiilor paroxistice supraventriculare
tahiaritmiile nodului sinusal: tahicardia sinusald, tahicar_
trebuie sd cuprindd:
- . prin reintrare in nodul sinusal/prin reintrare sinoatriald,
rezolvarea crizei acute - terminarea tahicardiei prin
,:icardia sinusalS paradoxald (,,inappropriate sinus tachy-
manevre vagale, larmacologic prin injectare de adenozind sau
Jia");
alte antiaritmice care pot bloca sau intArzia conducerea in nodul
- tahicardiile atriale: tahicardia atriald muitifocald. tahi_ atrio-ventricular, de exemplu verapamil, sau, rareori, cardioversia
.:dia atriald prin microreintrare, tahicardia atrialI prin
' .;roreintrare cu obstacol funcfional, dar qi tahicardiile din extemd sau overdrie-r"rl prin stir.nulare rapidd de scurld di-rratd
(fig. a) in contextul unui studiu electrofiziologic;
-rle cardiace congenitale sau tahicardiile post-operatorii cu
:.tacol anatomic - tratamentul de preven{ie al reapariliei crizelor cu antiaritmice
beta-blocante, propafenond, fl ecainidd;
flutterui atrial: clasic, ca macroreintrare a atriului drept
Jireclie in sens invers acelor de ceasomic, flutterul atrial
- tratamentul curativ - dupd studiu electrofiziologic prin
- sensul acelor de ceasomic, llutterul tehnici ablative intracardiace, cel mai adesea cu radiofrecventd.
es n-.f 1
fi brilafia atrialL paroxisticd, persis-
'r sau cronica gi cr.l mecanisme I
+q r.!t -\-J+ 4 * - Jr-\-_-*J 4
I
''.rttg;
tahicardia prin reintrare in nodul
, - r-ventricular: clasici lent-rapidd
. ,,ry-fast") (Caz clinic 33), atipicd
, d-lentd (,Jhst-slow") sau fbrmele rare
. . ttr'-slow");
tahicardia prin reintrare a joncfiunii
- .r-ventriculare, inclusiv sindroamele
-: preexcitatie cu nllmeroase qi diver-
. 3 \'ariante.
Tahicardiile paroxistice supra-
.ntriculare sunt tahicardiile supraven-
- - rlare in care flrecvenla cardiacd este
:!:e 100 bpm qi durata complexului 'a4,--4^4^r^4^&r^
l.S este sub 120 ms gi nu includ flutterul
w.a
rbrila(ia atriald sau tahicardiile atriale
' ..tifocale. Sunt relativ frecvente, cu o ; _j;r.-1,-j*!,1-llr,:,:J-r.lur-,.r,+*J*,*Fy"*,1"#_rj"L,L:.!ul,:r-r r.tr.li,1,, ., ,-l:,r*u*J, ,, ,,ro,J
-':'' alen![ in populalre de 2,2511000 o Figura 4. Tahicardie paroxistici supraventriculari cu complex QRS ingust
Ei - overclrive (sigeata) cu
reintrare in ritm sinusal.
687
Capitolul 25. A rihnii le cardi.ut'.
C.M,73 ani, F
gi studiul electroliziologic.
i!11i!1 : ia
2, 1r
la
Eleotrocardiogrami: ritm sinusal 80/min, ax QRS -25', progre sie lentd a undei R in V,-V. 9i unda T aplatiz, *
in Dl, aVL, V.-V
:ij 4tu tt
i: ::
'
--iii1.*1 {',.f ::-*,f +1' 'L--'*
* i{i.4r;:
Electlocardiograrni: tahicardie cu complex QRS larg, cu aspcct de BRS, 110/min, durata eRS: 160r::.
Angiocoronarografie CT: stcnoze de p6ni la
6602 pe artera coronard dreapti, prin p15ci noi
qi calcificate.
688
iic tratat de CARDIOLOGIE
t,
t
L"...-
1-
"*
Studiu electrofiziologic: mdsurarea interwalului Wenckebach - control postablalie. (WCL - lungimea ciclului Wenckebach
Studiul electrofiziologic atitudinea terapeuticd: Pentru evaluarea tahicardiei cu complex QRS larg s-a efectuat studiul electrofiziologic, in timpul cdruia
Si
s-a demonstrat fiziologia dual5
a nodului atrioventricular gi s-a indus tahicardie atrioventriculard cu reintrare in NAV atdt cu complex QTS larg, cAt gi cu
complex subfire. Pacienta a beneficiat in aceeagi sedinld de ablalie prin radiofrecven{a a ciii lente prin aplicarea unui curent de radiofrecvenld de 30 W
timp de 30 secunde, cu aparilia ritmului jonclional accelerat in cursul aplicdrii de radioflecvent5, care este un indicator al succesului procedural.
689
Canitolul 25. Arilniile cartlitt
Tahicardia prin reintrare in nodul atrio-ventricular recu- ingust) 9i al doilea tip, tahicardiile cu conducere antidromicd.
noaqte actualmente un substrat clar care foloseqte atriul inferior cu depolarizarea ventriculard pe calea cdii accesorii aberante.
qi conexiunile atrio-nodale pe doud direclii: calea aqa-numitd complexul QRS fiind larg, cu preexcitalie maximS.
lentd ce se prelungegte de la nodul AV (NAV) inferior pe Sindroamele de preexcitatie qi variantele lor. C6ile
marginea inserliei valvei tricuspide spre ostiumul sinusului cu conducere aberantb sunt conexiuni atrio-ventriculare
coronar gi calea aga-numitd rapidd aflatd mult mai aproape reprezentdnd resturi miocardice embrionare restante drr,
de NAV pe versantul imediat descendent al tendonului lui cauza unei separdri incomplete la acest nivel. Ele au fos:
Todaro qi care fonneazd. in atriul drept impreund cu inserlia clasic cunoscute drept fascicule Kent, deEi acesta a descn.
foilei mediane a valvei tricuspide gi ostiumul sinusului coronar un lesut asemdnltor NAV in peretele iiber al atriului drepi.
o structurd triunghiulard bidimensionali - triunghiul lui Koch suprapunAndu-se mai degrabd peste unul din tipurile d;
(a se vedea Capitolul 1). Din punct de vedere al structurii conexiuni atrio-ventriculare de tip Mahaim.
tridimensionale, existd, ca baz6, spaliul postero-septal sau Sunt multe variante de conexiuni atrio-ventriculare.
chiar sinusul coronar in drumul sau la acest nivel cdtre qanlul dar cele clasice, care determind sindromul de preexcitatie.
epicardic atrio-ventricular stdng gi se formeazd o structur[ sunt cunoscute prin unda delta de preexcita{ie ventricular:
piramidald in care se inchide circuitul acestei tahicardii. Ablalia (fig 5), care determinA sindromul WolLf-Parkinson-Wi;:
cu radiofrecvenli a cdii lente reprezintd tratamentul curativ de (WPW). Acesta se datoreazd conducerii mult mai rapide atric'-
eleclie al acestor tahicardii. ventriculare prin aceste c6i accesorii dec6t prin NAV, o pan;
Tahicardiile supraventriculare prin reintrare atrio- din ventricul fiind depolarizat mai repede prin conducer.
ventriculard utilizdnd c[i accesorii cu conducere ascunsd nedecrementald (conducerea prin NAV este decrementali,
- c[i aberante ventriculo-atriale capabile sd conduc[ doar in adicd intArzie pe mlsurd ce se apropie de perioadd refractard :
direclia de la ventricul la atriu, reprezintd cel de-al doilea, ca in funcfie de precocitatea extrastimulului), in direclie diferita.
frecven![, tip clinic de astfel de tahicardii. Circuitul presupune in funclie de localizarea c[ii accesorii qi determindnd scurtare.
activarea anterogradd a ventriculului pe calea normal[ a intervalului PR qi aparilia undei delta. Prima descriere clinic.
fasciculului His qi reintoarcerea depolarizdrii prin calea cu a fost frcutd sub denumirea de bloc de ramurb cu tulburdri d-
conducere ascunsd ventriculo-atriald cu diverse localizdri. ritm la tineri in 1930.
Se manifestd clinic asemdndtor cu tahicardia prin reintrare in Aqa-numitul sindrom LGL (Lown-Ganong-Levine) sa-
nodul atrioventricular. sindromul de PR scurt nu are recunoscutd o bazd anatomicd. .,
Tahicardiile prin reintrare atrio-ventriculard pot avea reprezintd doar o creqtere a conducerii in NAV; fibrele Mahai::
insd ca bazd fiziopatologic[ a reintr[rii qi caiile accesorii nu determin[ preexcitatie, avAnd in vedere c[ aceste condu:
din sindroamele de preexcitatie de tip WPW sau variantele lent asemdndtor NAV dar pot conduce, in timpul tahicardi:
acestora, cu singura deosebire cd, in acest caz, putem avea prin reintrare, tipic antidromic, cu aspect de bloc major c.
doud tipuri de reintrare: primul asemdndtor cu cel din cazul ramurd stdngd avind in vedere cd sunt intotdeauna localiza:=
cdilor cu conducere ascuns6, caz in carc tahicardiile sunt cu intre atriul qi ventriculul drept sau se unesc cu ramura dreap-
conducere ortodromicd (conducere normalS qi complex QRS a fasciculului His.
Tahicardiile asociate cu sindroamele c.
preexcitatie sunt:
-tahicardiile prinreintrare atrio-ventricula::
orlodromice cu complex QRS ingust;
- tahicardiile prin reintrare atrioventric--
lare ofiodromice cu complex QRS larg pr::
bloc de ramurd preexistent sau dependent c:
frecven![;
- tahicardiile prin reintrare atrioventrie--
lard antidromice cu complex QRS larg :
maximum de preexcitalie, depolarizar;'
ventriculard fbc6ndu-se eminamente pe cal-.
accesorie in timpul acestor tahicardii;
- tahicardiiie jonc{ionale reciproce pe:-
manente care au la bazd existenla un"
fascicul aberant cu conducere ascunsS, dr
decrementald lent[ gi cu localizare frecver-
in spaliul postero-septal;
- tahicardiile atriale sau tahicardiile pr--
Figura 5. Sindrom W?W cu cale accesorie lentd st6ng[ (undd delta pozitivd in V,, V6, DII, DIII, reintrare in NAV conduse pe calea accesorie:
aVF): pacing affial incremental pentru eridentierea preexcitatiei maxime - se obsend spike predispozilia la fibrilafie atriald- pdna .,
atrial. 50% din pacien{ii cu sindrom de preexcitat:"
690
, at tr t de C.4RD I O I- O G I E
-
?reexcitafia poate fi intermitentd (C ctz c lin ic
in general atunci cdnd calea accesorie are
,J, -l -i-{/" : /- .^l
.
lI-t_,t ll,[,[j_l.^h^,r^.--,
:
il^,4- .t"
:;rioadd refractard mai lungd. p1",--, ^
Se poate intAlni asocierea altor anomalii
,:Jiace, de exemplu boald Ebstein. La
:.:ren{ii cu boa15 Ebstein existd un procent
-.scut de cdi aberante. Se descrie qi sindrom
l\\r familial, insd in general printre rudele Figura 6. Sindrom WPW: stimulare atrialS incremental[ cu disparilia preexcitaliei perioada
-: eradul intAi ale pacien{ilor cu sindrom refractari a ciii accesorii - 500 ms.
-r\\I se intdlneqte sindromul in propor{ie de
::a 3.4 oh. derivaliile inferioare (fig 7) gi o frecven{d atriali de 300 bpm,
\lanagementul pacienlilor cu sindroame de preexcitafie avAnd un blocaj variabil la nivelui NAV cel mai adesea 2:1.
: :rde: avdnd deci cu o fiecven{E ventriculard de aproximatir,. 150
o tratamentul crizei acute a tahicardiei prin reintrare atrio- bpto.
. :riculard- serealizeazi,in acelaqi fel ca in cazul tahicardiei Flutterul atrial paroxistic poate apdrea qi in conclitiile unui
:.- -.xistice supraventriculare prin tratament farmacologic de cord structural normal, dar cel cronic apare adesea pe fondul
---::ntd cu adenozind sau antiaritmice de clasd I sau III sau, unei boli cardiace cronice. Coexistd frecvent cu fibrilajia
". : rar, blocante de canale de calciu; atriald. Simptomatologia poate fi divers[, dar frecvent este
r tratamentul cronic presupune preven{ia medicamentoasd determinati de nivelul blocajului atrio-ventricular Ei al
- '. crizelor de tahicardie, dar studiul electrofiziologic
aritmicd a
frecvenfei ventriculare.
.:etamentul curativ ablativ r[mdne indicalie de clasd I in Principiile de tratament al flutterului atrial urmdresc:
", -:pliunea societ[fii americane de profil NASPE actualmente
reinstaurarea ritmului sinusal prin tratament antiaritmic,
..;,'t Rhythm Societ1,. cardioversie sau stimulare overdrive;
lbiectivele studiului eiectrofiziologic in evaluarea paci- - controlul frecven{ei ventriculare cu antiaritrnice;
: .rlor cu sindrom WPW sunt: - prevenirea recuren{elor flutterului atrial cu antiaritmice;
prevenlia emboliilor cu antiagregante sau anticoagulante;
- confirmarea prezenlei cdii accesorii atrio-ventriculare;
- evaluarea prezen{ei unor eventuale cdii multiple; - tratamentul specific prin ablafe cu radiolrecvenfd a
691
Capitolul 25. Aritmiile cardiace
@
I.I, 42 ani, Fl
Preexcitafie.ventricular intermltentl prin faocicul accesor ahtero-septal drept.
Istoric. Pacientafhrdfactori de risc cardiovascllaxr cunoscuta cupalpitalii.cu ritmrapid; regulat de circa 1? am, episoaderare (l4ali'), seirtemeazdpentru
creqt€rca frecventeiepisoadelor de palpitatii: 3 in.ultima lund, insolite de dispneo. gl dueri precordiale.
Electrocardiogram6: ritm simisal,66 bpm, aspeqt.de prexeitalie rqteimitent Gdge0.?R 80ms, undldelta n€gativb in\1,-V, pideriva,tiile inferioare, fbra
modificiri de repolarizare.
a dAta ite: oq ao ta
:* ,:esul de imbdtrdnire; - -i 1 :
./
'
.tI
chirr.rrgia cardiacd; li
";'::;'.t:'::;]+-J;I;;J4.:nr:.r.ai1:!$.ml
.j ,r : : il F li{ vii^
: :,,",
predispozi{ia genetic6; ,,,., 1, t.,1,_,t.t': i:,:, : . t. : :,, i,--;_ria^.**_-)r*^^1,.__ --. -.+; ^
I ,, I .,r r.i i: -i-r,:-r::
r,.il-,.,ri:.,.iril-.,,.1: r,'i: rl-.rl rLl
nrlburari ale sistemului autonom ner- r:1:-i-i
-h>'."...\-. .! t-' I
:,
++i-r-ri+:F+:;.t=-:=r=.:.ili--]lL:='*.",
:::i: :!:,lri:ii: ::r:.1,i::i:-rr:i::
l t
^ i, . I 1
.--
'.:
Er 4
- ^-;
'.--\1
eL ?.\.-
electrofiziologice ce - t
"lecanismele Figura 7. a) Flutter atrial atipic: unde F pozitive in teritoriul inferior qi V,; b) Fluter atrial tipic: unde F
-:":imird aparilia fibrilaliei atriale sunt: negative in teritoriul inferior qi pozitive in V,.
lbcarele de automatism atrial ra-
::. in special inzonaperetelui posterior cardioversia electricd la ritm sinusal;
-
- ,iriului stdng qi venelor plllmonare, dar qi a ostiumului - menlinerea firrmacologic[ a ritmului sinusal postcardio-
,rsului coronar sau venelor cave sau ligamentului lui versie;
,fshali; menlinerea unei frecvenle ventriculare optime la pacienfii
- excitabilitatea crescutl a miocardului atrial si fibroza la care fibrilalia atriala se menline cronic:
-.|4.
tratamentul non-farmacologic intervenfional electric prin
)in
punct de vedere al duratei de qyol-qli9i, librilalia atrialb abla{ie, implantare de dispozitive sau hibrid.
. : Lasificde in: Riscul de accident vascular cerebral la pacienlii cu fibrilatie
" fibrilalia atriald diagnosticatd prima datd - in cazul in care atriald nevalvulard se poate estima utilizAnd scorul CHADS.
:.:lentul se prezintl pentrLl prima datd cu fibrilalie atriald, (Cardiac .failure, Hypertention, Age, Diabetes, Sn'oke)'' carc
-:.t-erent de durata aritmiei sau prezenfa simptomelor;
ia in considerare urrn[toarele aspecte: prezenla accidentului
.' fibrilafia atriald paroxisticd autolimitantd, de reguld in vascuiar cerebral in antecedente sau a accidentului ischemic
-' rrr€, dar poate persista pAnd la 1 z1le, fiind consideratd tot tranzitor 2 puncte, varsta > 75 ani - 1 punct; hiperlensiunea
:, ,tritiCd; arleriald.lI punct; diabetul zaharat 2 puncte; insuficienla
. fibrila{ia atriald persistenta - care dureazi peste 7 zile sau cardiacd punct. La pacienlii cu un scor 0 se poate administra
-: :esitA cardioversie; tratament cu antiagregante, la cei cu un scor de 1-2 puncte
5 fibrila{ia atriall persistentd pe termen lung - care a durat prezenla qi a altor factori de risc poate impune tratamentul
an cAnd se decide adoptarea unei strategii de control al cu anticoagulante, iar un scor de peste 2 impune tratamentul
- rlului; anticoagulant dacd nu existA contraindicalii. Se poate utiliza
.- fibrilafia atriald permanentA - prezenla fibrilaliei este qi sistemul de scor CHATDSTVASc, care, spre deosebire de
- - JeptatA de medic Ai de pacient. sistemul de scor CHADS,, prevede acordarea a 2 puncte gi
Din punct de vedere clinic, simptomatologia
:.:ien{ilor este foarte diferitd: de la total
-::rrptomatici (p6nd la 20Yo din pacienfi sunt
-:.rnptomatici) pAnd la simptomatologie ,i l
, r'. erA de tip sincopd gi depinde de :,,.--...', i
:!
-.1 redutabile sunt cele embolice cerebrale, l; i ti
: sau pulmonare, insuficienla cardiacd gi --r+-'-:
=:iferice
: - -ar
tahicardiomiopatia in contextul frecvenlei
-':diace crescute cronic peste 110-120 bpm.
Principiile de tratament in fibrila{ia atriald l:A;: 5a j+li*;
::' .-
,*,...,,,,,,.. * l
: --tt:
gura 8. Fibrilatie atriald cu frecvenll ventriculard medie-rapidd mecanism de automalism
prevenfia embolismului cerebral sau peri- atrial cu declangarea fibrilatiei atriale (in derivaliile periferice se observi ritm sinusal cu
=:ic prin tratament anticoagulant cronic qi extrasistole atriale probabil din atriul stdng; in derivatiile V,-Vu se observf, Iambou de fibrilatie
:ricardioversi e: atriall).
693
Capitolil 25. Aritmiile cardi;,
Tabelul 3. Factori eti i ai tahicardiei ventriculare constituie o problema imporlantb c:
patologie cardiacl, cu implica{ii majore ar:
-hipoxie r'r. : ,'' .'l asupra prognosticului pacientului, cat qi c.-
Factod functionali.
- acidbz| punct de vedere social, avAnd in vedere .l
meiabolici gi
- catecslamine I . ace$ti pacienli alcdtuiesc o popula{ie ;
farmacologici _
694
ti. trdtdt de CARDIOLOGIE
je contextul in care apar. In funclie
le durata tahicardiile ventriculare
1or,
i? * 1? ;e#i*-11i$;4
'.
Tabloul clinic al tahicardiei
entriculare depinde de boaia debazd,
^ --'r;il^ii'.il';,"iu;liil^1.{-,'^ilnAAlA;lA;li;'-
Figura 9. Monitorizare Holter ECG: tahicardie ventriculard cu aspect de bloc major de ramurd stAngd
:e funcfia ventriculard stdngd gi de nesuslinutl (care impune diagnosticul diferenlial cu tahiaritmii iupraventriculare cu bloc de ramurl
,iecvenfa tahicardiei. Pacienlii pot nesustin ute.
:cuza ameleli, presincopd/sincopd,
inomene de insuficien{d cardiacd moderat[ sau limitatd a VD, unde T negative in Vl-V3,
:cutd gi edem pulmonar acut. potenliale tardive prezente, istoric familial de moarte subitd la
Aspectul electrocardiografic al tahicardiilor ventriculare tineri sub 35 ani neconfirmate genetic (a se vedea gi capitolul
:.rnstd intr-o succesiune de complexe QRS largi, peste 0,12 14.6).
.. uneori cu aspect morfologic bizar, cu frecvenld rapidS, cu Tahicctrdia ventriculard monomorfd pe cord normal este in
:ici neregularitd{i ale ritmului (fig. 9), dar nu atAt de mari ca general bine toleratd, mai ales dacd frecventa tahicardiei nu
-r cazul fibrila{iei atriale. Caracteristicile ECG patognomonice este extremA. Sunt descrise 2 forme:
:ie tahicardiei ventriculare sunt: o tahicardia ventriculard cu origine in tractul de iegire al VD,
- disocialia atrio-ventriculard printre complexele ventri- cu aspect ECG asemlndtor cu cel din displazia de ventricul
:ulare se pot observa unde P {brd legdturd cu complexele drept, dar fird identificarea unei modific[ri structurale a
-IRS; miocardului ventricular la acest nivel. Poate fi indusd de exces
- complex de tip capturd un complex QRS ingust apdrut catecolaminergic, efor1, stres qi perfuzie cu isoproterenol, este
:rusc printre complexele QRS largi; sensibild la adenozina, beta-blocante qi blocante ale canalelor
complex de fuziune un complex cu morfblogie de calciu. in unele forme poate fi repetitivd.
rtermediard intre complexul de bazd ingust gi cel larg al e tahicardia ventricularl cu origine septald stdngd sau
,.rhicardiei, precedat de o undd P cu interval PR scurtat; fasciculard, cu ECG cu aspect de bloc de ramurd drept qi
fenomenul de concordan{d toate aspectele morfologice hemibloc st6ng, apdrutd prin reintrare la nivelul re{elei Purkinje
complexului QRS larg sunt la fel din Vl pAnd la V6. din zona fasciculului postero-inferior din ramurd stdngd a
'ie
Alte serrne ECG sunt de luat in calcul, dar nu sunt fasciculului His. Rdspunde la verapamil. in general, poate fi
ratognomonice: aspectul de bloc de ramurd stAngd (BRS) ablatd simplu cu radiofrecven{d.
. ersus bloc de ramurd dreaptd (BRD), durata complexului
IRS peste 160 ms, axul complexuiui QRS la mult peste -90 Tahicardia ventricttlarii prin reintrare cu bloc de ramurd,
:e grade. mecanismul acestei reintrari apare 1a pacienlii cu cardiomiopatie
dilatativd, are aspect ECG de bloc major de ram st6ng qi, prin
Forme particulare de tahicardii ventriculare reintrarea in ramul drept al fasciculului His, permite ablalia
Displazia/cardiomiopatia aritmogend de ventricul drept, acestuia pentru oprirea mecanismului tahicardiei cu un rezultat
:escrisd prima datd de Guy Fontain in 1917, este deflnitd drept foarte bun.
:, interesare fibro-lipomatoasa a ventriculului drept (VD), in Tahicardia ventriculard formd continud (incessant) poate fi
.pecial a tractului de ieEire al acestuia, cu diverse forme clinice. intdlnitd mai des la copii gi adolescenfi, de obicei este relativ
\fecfiunea este responsabili de tahiaritmii ventriculare diverse: bine toleratd. Poate apdrea qi ?n contextul unor tumori cum
:e la extrasistolie ventricular[ de diverse grade la tahicardie sunt hamartoamele. Este greu de tratat cu antiaritmice si nu se
'.entriculard monomorli sau cu mai multe morfologii ale preteazd la ablalie.
:'-rmplexului QRS cu punct de plecare ce sugereazd tractul de Tahicardia ventriculard bidireclionald are aspect ECG
e;ire al VD aspect ECG de BRS major Ei complexe pozitive particular al complexului QRS ce altemeazd de o parte qi
n deriva{iile inferioare. Criteriile de diagnostic sunt majore de altd a liniei echidifazice, cu ax alternant. Poate apdrea in
- dilatarea VD, scdderea func{iei gi fiactiei de ejecfie a VD, toxicitatea digitalicd, diselectrolitemii (ale potasiului) sau in
:nevrisme localizate la nivelul VD, examen RM pozitiv pentru exces catecolaminergic.
:isplazie localizatd fibro-lipomatoasS, unde epsilon, istoric Ai Tah i c ardi a v en t r i c ul ar d p o I imo rfd qi t ahi c a rd i a p o I im o rfa
jeterminare geneticd familial[ pozitive Ei minore afectare
- catecolaminergicd stnt tahicardii cu morfologii diferite ale
69s
Capitolul 2 5. Aritntiile r:ardiat,
696
: trdtdt .le CARDIOLOCIE
\.Z'.,71 ani, F
Fibrilatie ventriculari indusa prin studiul electrofiziologic la o pacienti cu cord aparent normal structural
Istoric. Pacienta, obezi, hipertensivd, dislipidemicd, anginoasd (angor de efort), relateazd episoade scufte de palpita{ii cu ritm rapid
9i neregulat. mai frecvente
: efort, debutate in urmd cu aproximativ un an. Evaluarea a evidenliat cord normal din punct de vedere structural.
[-'. *')- t
I i'k{
i ;{: iu.*2.-_"_,,
]r,
P'ii;:/:'
l,l
. tlo
-\;\--J.y'r'tl
l
tl
ll t;;-,1
[,+
ttl
iitrl i,
.l:.
-a--.,
- -+-+-
lla:
i l-,--'.:-...1 t:
- i, Monitorizare Holter ECG/24 ore:
;* tahicardie regulat6, monomorli,
l
l, l
nesuslinuti, formatd din 8 complexe
l,'
QRS largi.
- +-f-1^-+'r{-.t- + +-| t -);-+--(-'t'.f-f.-1..1-,1^ t-1-.'
Studiu electrofiziologic cu doud cicluri de stimulare (600 qi 400 trs.) cu I qi 2 extrastirnuli de la apexul qi din
tractul de iegire al ventriculului drept. in tractul de iegire al ventriculului drept la stimularea cu 2 extrastimuli
(40012201260 ms.) s-a indus fibrilalie ventriculari.
697
Capitolul 25. Aritnti ile cardicrct
avq !4- t 1 I
' v- 1.-\-
-
|-^--J l1
Ill
dvlri{vsfll
JLJ'+< ._-_^1.__,tl-_,r
698
'.lic trllclt de CARDI}LOGIF.
Sindromul tahicardic-bradi-
cardic (boal6 de nod sinusal) sunt
I din cele mai frecvente denumiri
.,0?.1.1,.i.r..r.1..r-r1..-- .r....J.*.)......1.--.1....1.-..'l.,r"..r.
1...1..".1.,j....1-..1.._.1._l-t-....t-.
,|']--1^LJj--l-'-
1-__1..-t,]._L-ll_Jl_.J_-L;_t
rl
tll
l
;lr_
:rilizate pentru disflrnclia de nod ,,,.,.. !.,.1. ".t...j-_L_|-1_l.-l- L.L.-l.,l,l_.1'.L_t_*LJ,l_lJ"_ !,
:inusal. Putem utiliza de asemenea
l. i, L-1. l-].*t -.1.j- -)-..t*\--L l^r-iJ,t--U*rtJ .--,* ^ l-.- rl
}--:u.
- ,j _,_itr.t \-- *
t
*'L-J*i"_LtL,]'Lr-,Ll^rJ.. r*.ll-_L_
..}
,.,,,.r1'.1-r...1
:ermenii de sindrom de nod sinusal
L i.,-J...-.1--l-1. -L.1.'-ll--L-]- j.*l-t'1;;,]_l_l^_i"-,1
:olnav (sick sinu.s syndrome), dis- "l'" "'f'- l'
"rnclie/incompeten{i cronotropa de
,,,,"^. 1.^-r._t,]^,l_i__t-,-t'lt;.-|lJ^-_t-].Jr.-i- 1-".1"_l
ilit
rl,-,---u.t -up/'-,ilr
I
699
Capitolttl 25. Aritmiile cuttt
qi funcfioneazd ca element de protec{ie in transmiterea II) in care altemeazl undele P care sunt conduse cu alte -- -
frecvenlelor rapide atriaie din fibriia{ia atrial[ sau alte P care nu sur.rt conduse, tipul TI cu bloc 2 la 1 (fig. 16) fiir.- . ,
tahiaritmii supraventriculare, permildnd trecerea doar a unei mai comun. Varianta acestuia de grad inalt cu mai multe -- *
pdr{ii dintre impulsuri cdtre ventriculi. P neurmate de complex QRS, mai rar intAlnitd, poate cor - - -rl
Blocul atrioventricular poate fi definit ca intdrzierea la perioade de ritm bradicardic ventricular extrem urmi.: ,;
prelungitd sau blocarea unui impuls transmis de la nivelul sincope mai frecvent decdt blocul 2 la 1. Sediul blocului : ., "
atriilor la ventriculi in mod temporar sau permanent. fi de asemenea supra, intra sau infrahisian Ei electro-er:: . :
Prognosticul gi evolulia pacienlilor cu bloerri atrio- ilrregistrate in timpul unui studiu electrofiziologic pot obi;:
localizarea.
Tabelul.l. Indicatiile de cardiostimulare la pacienlii cu disfunc{ie de nod sinr-rsal (dup6 [15])
:.f8!adirq.!41giia;;'iii4q9.n4ini* .,;:,i.:,,",.. ..,,.,......:..:..:.....: Blocul atrioventricular de gradul i.
i+ij #if#.4t1qg10nr"t.1q+. ,., .,.,,,,,,,,,,,,,,.,,,,,,.,,.,-:::,*l;.;r':lli.;.1**l::..
.ial.ln Blocul atrioventricular de i i -:
iis.,4. omaticb secund,ara ;,ri,,giia.i*9,:eo,it$rp.6il,.
::,ijlj::::::.::r:ni::in:-:::i,.:1..'i:r.::1irl:a:4,.:il:PtTl:at,*il=:::!t:.TY-:Yj::.:rl1Y,l:.1i,:yj::ij:::tr::r,.j:::!::,r:.
l:;ti€.?S]eaiq*i:ri
zEl:l:: il sau complet/total se ffr?ii : .
1i:itr6,4itAid,:{l},!iii'A* . .
electrocardiografic prin totala indepe:- :. r;
l. FrecvenlA carcliac[ sub ,1O a fost documentata .tu, urolor"u intr.'
/min cind nu
sirnptomatologia semnificativd 9i prezenla bradicardiei intre undele P qi complexele QRS - ":
2. Prezen{a sincopelor de cauza necunoscutd cAnd se deceleazh sau se provoac5. la au liecvenle diferite, nicio undd P r- - . , :
studiu electrofiziologic semnc clare de disfunctie de nod sinusal condusd la ventriculi, intervalele P-. :
2. La pacienti la care simptomatologia a apirut clar in aI'ari inregistrdrii ritmului QRS ingust sau larg. Blocul atrioveni- - . ,u
bradicardic concomitent de gradul III poate apare qi ir.i - -. .i
700
\fic trctat de CARDIOLOGIE
Boli infiltrative
Neuromiopatii . : ..
Boli infeclioase
: Iatfogqnii-postoperator,mqdicaarentss,inle$entional cardiai
r
trifascicular: bloc atrio-
ventricular grad II tip 2:1,
bloc major de ramuri CLASIF'ICAREA ANTIARITMICELOR
dreapt6, hemibloc stdng
antero-superior.
Antiaritmicele au fost clasificate in patru clase - clasificarea
ramdndnd de asemenea rar, cu frecvenla cuprins[ adesea intre Vaughan Williams. Aceasta a fost completatd qi revizuitd,
l5-45lmin, in funclie de sediul ritmului de sc[pare subiacent lindndu-se cont de receptorii celulari gi mecanismele ionice
ionclional sau idioventricular. membranare, in 1991, rezult6nd a$a-numitul Sicilian Gambitt6
Blocul AV de gradul III poate fi intermitent, paroxistic sau Cele 4 clase sunt:
;ronic/permanent. 1. Clasa I: blocante ale canalelor de sodiu
Principiile de tratament depind in primul rdnd de 2. Clasa a II-a: blocante beta-adrenergice
simptomatologie gi cauza blocului. Medica{ia de tip atropind, 3. Clasa a III-a: antiaritmice care prelungesc repolarizarea
isoprenalind poate fi uliltzatd pentru o scurl[ duratb de timp 4. Clasd a IV-a: blocante ale canalelor de calciu in NAV
in absenla unor simptome majore, dar stimularea
iemporarA in cazul unei instalbri paroxistice 11r
ANTIAR.ITMICELE $[
TRATAME}{T UL FARMACOLOGIC
ix Erururrr,n cARDTACE
in ultimele doud decenii au devenit evidente
:oud direclii principale ale tratamentului
:ntiaritmic: pe de o parte cercetarea in domeniul
:escoperirii a noi antiaritmice cAt mai specifice Figura 18. Ritm de stimulare tip WI cu frecvenla de 70/min - se observd un co,tpler d"
.i cu efecte secundare cAt mai rare a fost fuziune (sdgeata roqie) qi un complex al ritmului spontan cu aspect de bloc atrio-ventricular de
itensificat[ iar pe de altd parle limitele celor gradul I gi bloc minor de ramuri dreaptd (sdgeati neagr6).
701
Capitolul 25. lritmiile cardiace
Tabelul 6. Indicatiile cardiostirnularii permanente in blocul atrioventricular dobAndit la adult (adaptat . Clasa IC: blocarea puternica
qi modificat dupa [5]). a canalelor de sodiu fitrd afectarea
1 . Blocul AV de gradul III sau blocul de gradul II avansat la orice nivel asociat cu repolarizArii (propafenond, fl ecainidd)
una din urmdtoarele condilii o Clasa a II-a: blocare beta-adrenergicS.
Ritm ventriclllar bradicardic simptomatic
a canalelor If qi, indirect, a canalelor de
- Aritmii ventriculare datorate sau posibil determinate de ritmul bradicardic din
Ca2* (propranolol, esmolol, acebutolol.
timpul blocului
Aritmii sau alte condilii ce necesitd medicalie ce poate determina ritmuri metoprolol)
bradicardice simptomatice o Clasa a III- a: rcpolarizarea curenlilor
- Pacienli asimptomatici cu perioade documentate de asistola peste sau egale cu 3s. de K* ;i prelungirea marcatd a repolarizarii:
sau orice ritm de scipare cu frecven{i sub 40 bpm sau ritm de sclpare sub acela al
cuprinde agenli cu acliune mixtd, inclusir
NAV
Dupd ablalia de nod atrio-ventricular
beta-blocantd (amiodaronl, sotalol, drone-
-
- Blocul atrioventricular postoperator care nu ne a$teptem sd se rezolve daron6, tosilat de bretiliu) qi agen{i cu
- Boli neuromusculare - cum sunt distrofia musculard, sindromul Kearns-Sayre, acliune pura de clasa a III-a (ibutilid.
distrofia Erb, atrofia musculard peronierd cu sau fErd simptome dofetilid, azimilid)
- Pacienli asimptornatici in fibrilatie atriala, care in stare de repaus au una sau mai o Clasa a IV-a: blocarea canalelor de
multe pauze de cel pulin 5 secunde
Ca2- fird. afectarea repolarizdrti (verapamil.
Frecventa ventriculard medie de 40 bpm sau mai rapidd dacd existd cardiomegalie
sau disfunclie ventriculard dacd sediul blocului este sub NAV diltiazem).
2. Blocul atrio-ventricular de gradul ll asociat cu ritm ventricular bradicardic Alte antiaritmice utilizate frecvent in
simptomatic indiferent de sediul blocului tratamentul acut Fi cronic al aritmiilor, pre-
3.Bloc atrio-ventricular de gradul il sau III in timpul elortului in absenla ischeniei
cum adenozina (deschizdtor al canalelor de
rniocardice
K* fdrd afectarea repolarizlrii), digoxin.
'1,Blocul de gradul III persisten! cu ftecvenfd ventricular6.peste.40 /min lq p4oie!tul (inhibitor al pompei de sodiu Na*,K*-ATP-
adultasimptoirtaticfbrErcardioiriegaiie. . . ....,. :..,
aza) $i magneziu intravenos (blocant a
2'B1oculde.gradu1IIasimptomaticl1anivelintrasaui.nftahisian1nregistrat.1a
studill electrofiziologie .
canalelor de Ca2* qi inhibitor al canalelc:
.
3. Blocul.de gradul I sau iI cu giinpiomatologle similari cu sindromul de pacemaker de Na* gi Kt) sunt neclasificate.
sau afectarea hemodinamici Existd o serie de medicamen::
4. Blocul de:gr-adu1 II la pacienti asimptomatiei cu complex QRS.sub{ire:e6ndl. . I antiaritmice noi;
tipul IJ apare cu QRSrla€ itclusiv bloc de.ramurd dieaptd izolat.se JransformS.in . Venralalqg!- blocant mixt al canalelc:
indica{ie de clastr I
de sodiu qi potasiu - a fost aprobat recer:
de Food and Drug Administration pentr-
tratamentul acut/cardieyp_,Ls.1a . .fibfjlati;
atriale in contextul terapiei de control .
ritmului.
r Dqqned4lo_qa este similard, din pun:
de vedere al efecteior complexe mixte. ; -
amiodarona, are o toxicitate mai redu:l
decdt a acesteia, dar are efecte secundare ;.
tip agravarea insuficienfei cardiace sevei;
conform studiului ANDROMEDATT. Are ,
O clasificare mai practicd ar plltea fi cea in care antiaritmicele
duratd de injumdtbjire a acliunii mult n-.:
sunt grupate in:
scurt[ decdt amiodarona, de doar 1-2 zile, qi nu are efecr-.:
secundare extracardiace ale acesteia, neavAnd iod in struct'; ,
- Antiaritmice cu eficienld predominent in tahiaritmiile
sa. Studiul AIHENAT8 a consacrat dronedarona pentru efec.-
supraventriculare,
de prevenire qi tratament in fibrilalia atriald,.
- Antiaritmice cu eficienqd predon,inent in tahiaritmiile
ventriculare, Conform ultimului Ghid europeane, dronedarona poari -
folosit[ pentru controlul ritmuiui la bolnavii cu fibrila{ie atr.. .
- Antiaritmice cu acliune complexd qi efect atdt supra-
recurentA (nepermanentd).
ventricular cAt qi ventricular.
r Tedif,anil, tot din clasa a III-a, este blocant al mai mu-. -
O clasificare mai amdnunlitd a medicamentelor antiaritmice
canale de potasiu in cursul repolarizhrii, dar necesitd incd sru:
in funclie de mecanismele acfiunii lor atAt ca efect asupra
canalelor membranare, cAt gi asupra repolarizdrii qi principalii clinice.
r lvab:,adruA, cu acliune la nivelul nodului sinusal, specin: :
reprezentanli ai fiecdrei clase este:
o Clasa IA: blocarea medie a canalelor de sodiu qi prelungirea nivelul canalelor If, determind scdderea frecvenlei de descar. :-;
repolarizlrii (chinidin6, disopiramidS, procainamidd) a nodului sinusal prin aplatizarea pantei de depolariz.:'
o Clasa IB; blocarea slabd a ca,nalelor de sodiu spontand a potenlialului de acfiune 1a acest nivel. Poa:. :
$i scurtarea
administratS, in doze zilnice de 5-10 mglzi, in tahicarc ,
repolariz[rii (lidocain6/xilind, fenitoin, mexiletin, tocainidd)
sinusale paradoxale in monoterapie sau in combinafie cu C - - :
702
tratot de CARDIALOGIE
:ici de beta-blocante, cu atentie la hipotensiunea arteriald gi administreazd 1.v.75-200 mg in bolus sau in perfuzie i.v. de
:radicardia excesivd. 2-4 mglmin in tratamentul acut al tahicardiei ventriculare qi,
respectiv, preventiv al tahiaritmiilor ventriculare, mai ales in
-4,ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul context ischemic. Poate determina convulsii la administrarea
rahiaritmiilor suprayentriculare rapidd.
.4denozina este utilizatd de reguld pentru tratamentul acut al Mexiletin are aceleagi indicalii ca lidocaina, in doze
""hicardiilor supraventriculare pentru cardioversia farmacologici injectabile i.v. de 10-12,5 mg/min pAnd la 100-250 mg 9i
. tahicardiilor prin reintrare care folosesc NAV ca pafie a continuAnd cu perfuzie i.v. de 2 mg/min p6,nlrla2-4h.
:rcuitului de reintrare. Dozele utilizate sunt de 6 mg in bolus Disopiramida, agent din clasa IA, se administreazd in doze
,:pid intravenos, iar in caz de eqec al cardioversiei se poate dubla orale de 100-200x4121.
-va pind h 12 mg. Are un efect scurt, de 20-25 de secunde, Procainamida, din aceeaEi clasd, se administreazd in doze
:r aceea trebuie administratd rapid i.v. qi este de preferat s6 fie de 100 mg injectabil i.v. rapid, citIe25 mg/min timp de 4 min ;i
-rnatd de un bolus de 10-20 ml de ser liziologic administrat se poate continua cu 100-200 mg x 4lzr in administrare oral6.
:": o vend cu un calibru mai mare. Prin efectul sdu de intArziere
. conducerii la nivelul NAV qi de bloc AV temporar, intrerupe Antiaritmice administrate atAt in tratamentul tahi-arit-
::cuitul de reintrare al tahicardiei supraventriculare prin miilor supraventriculare cit pi a celor ventriculare
::intrare in NAV. Efectele secundare sunt de tip bronhospasm Chinidina, utilizatd mult timp qi cu rezultate clinice bune
::te contraindicatd in astm gi boli puimonare cronice), senza{ie pentru tratamentul preventiv qi cardioversia farmacologicd a
:: cdldurd, precordialgii, tahicardie sinusald sau rar fibrila1ie fibrilaliei atriale, dar qi pentru tratamentul tuibur[rilor de ritm
,:rald (atenlie la pacien{ii cu preexcitafie). ventriculare, este din ce in ce mai rar utllizatd, in special din
I,erapamil are acelagi indicafii ca qi adenozina pentru efectele cauza complicaliilor de tip tahiaritmii ventriculare gi moarte
, nivelul NAV in doze de 5-10 mg i.v. lent 3-5 min in funclie subitd intahite in studii clinice.
:: tensiunea afteriald a pacientului. Este administrat oral qi Propafenona, administratd pentru tratamentul acut/
.-. tratamentui preventiv al tahicardiilor supraventriculare in cardioversia fibrilaliei atriale pe cord normal in doze de 2mgr'
-:ze ztlnice variabile de 120-240 mg in 1 (forma cu eliberare kg corp i.v. lent timp de peste 10 min cu monitorizarea tensiunii
:::lungitd) - 3 prtzelzi. Efectele secundare gi contraindica{iile arleriale gi in doze de 150 mgx3(4)lzipentru prevenlia crizelor
-'lud insuficienfa cardiacd moderat-severd, hipotensiunea de fibrilaJie aIrial6; sub forma tratamentului de tip medicagie
--.erialI sau bradicardiile semnificative. la purtitor (pill in the pocket) se poate administra pAn6 la o
Diltiazem este utilizat pentm tratamentul acut al flutterului dozd de 900 mglzi oral, la intervale scurle de 30 min-2h, cdte I
,,:ial qi fibrilafiei atriale, reducerea frecvenlei ventriculare, tabletd de 150 mg pdnd la conversie.
-, dozd de 0,25 mg/kg injectabil lent in 2-5 min urmatd de Flecainida, antiaritmic de clasa IC, este utllizatd. in special
:.rtnzie i.v. lentd de 5 -10 mg/h pAnd Ia24 h. in prevenfia $i tratamentul tahiaritmiilor supraventriculare pe
Esmolol este o altemativd in tratamenul acut al tahiaritmiilor cord structural normal in doze injectabile i.v. de 1-2 mg/kg
,,:raventriculare, fiind un beta-blocant cu acliune de scurld timp de 10 min sau dozd orald de 100-300 mglziin2-3 prtze.
:-:atA (9 min), qi se administreazdin doz6, de 500 mcg/min i.v. Sotalol, reprezentant al clasei a III-a, este utilizat atAt in
:r-un minut. Este de evitat in hipotensiunea arleriald, tulburdri tratamentul gi prevenlia tahiaritmiilor supraventriculare. in
:: conducere atrio-ventriculare, qoc cardiogen. particular ale fibrilaliei atriale, dar gi ca alternativd pentru
Digoxina, administratl in dozd de 0,25 mg/zi pentru redu- tratamentul qi prevenlia tahiaritmiilor ventriculare la pacien{ii
-.:ea frecvenfei ventricuiare la pacienfii cu fibrilalie atriald, cu electe secundare la tratamentul cu amiodarond qi frrd
-,:idd gi boli structurale valvulare gi insuficienla cardiacd, cu bradiaritmii semnificative. Asociazd risc de torsada v6rfurilor
', aloare-fintd
a digoxinemiei de 0,8-1,5 ng/ml sau l-2 nmolll, prin prelungirea intervalului QT.
: :te fi o op{iune practicd. Este contraindicatd in cardiomiopatia Amiodarona este utilizatd datoritd efectelor complexe gi
r:-'rtroficb obstructivb, sindrom WPW, blocuri atrio-ventriculare spectrului foarle larg de acfiune. Aclioneazd ca reprezentant
t,; aritmii ventriculare ameninldtoare de via{d asociate. predominant al clasei a III-a, dar are gi ac{iuni caracteristice
Ibtnilid, reprezentant al clasei a III-a, se administreazd in celorlalte clase, in special acliunea beta-blocantb gi ac{iuni
:=:luzie i.v. de 1 mg in timp de 10 min in tratamentul acut al caracteristice clasei I, dar are gi o activitate slabd de tip
::i1a{iei atriale. blocant de calciu. Degi este administratd atdt pentru tahiaritmii
Dofetilid, agent antiaritmic din clasa a llI-a, se administreazd ventriculare, cdt gi supraventriculare este interesant de gtiut
- Jozd de 250 mg x 2 zt. cd in Statele Unite are aprobare de administrare doar pentru
Ultimele doud medicamente antiaritmice pot determina tulbur[rile de ritm ventriculare amenintdtoare de via16 gi in
i -ngirea intervalului QT qi pregdti terenul pentru aparilia special postinfarct miocardic. Deoarece in acest moment gtim
radei v6rfurilor. insd cb amiodarona nu prelungegte supravi{uirea, comparativ
cu placebo, administrarea acesteia este indicatd doar dacb
\ntiaritmice administrate uzual pentru tratamentul nu se poate implanta un cardiodefibrilator (acesta cregte
"l:itmiilor ventriculare supravieluirea cu 23ok, conform studiului MADIT I[le) sau
lidocaina, medicament antiaritmic din clasa IB. se pentru prevenirea gocurilor frecvente. Utilizarea amiodaronei
703
Cupilolul 25. Arirnti
'ril:
'--1, ,-..-: - .: l,l 4,. qi sensing;
' :.
, r r i,. l' ' ,',. Bateria care genereaz[ energia necesarA acii' .,
' t ;'.- -.f '-r! r" !-.-i' '' I
".'
\ ..;.
'i6 care poate asigura o independenld de funclionare de 7- , - -
il I ll
func{ie de necesitatea depa cing, caracteristicile de aml-',. ,
jrg9j*Jpj"1J9*.u.dio.tt-_uJ?.. d.,jipJv_!:gk9"* h. -. frecvenld gi duratd a stimr"rlilor;
Electrozii de stimulare salt sondele - care conduc . ,..
in cardioversia qi prevenirea fibrilaliei atriale, cu rezultate
electric de 1a nivelul generatorului de puls 1a electrodul c-:
foarle bune, trebuie evaluatd in raport cu posibilele efecte
sondei de stimulare gi de aici la (esutul miocardic dete:-- .it
secundare impofiante lrecvente ;i, mai ales, acestea trebuie
;i contraclia miocardicd atriali sau ventriculard. Elec':.
urmdrite preventiv qi periodic. Doze de intrelinere de 200-300
stimulare pot fi unipolari, cdnd circuitul se inchide prr ,i
mg/ dupd doze de incdrcare de 600/zi pentru o sdptdmAnd, apoi
cutia generatorului de puls, electrodul negativ fiind 1: - I
Cardiostimularea este in primul rAnd legatd ca indica{ie exemplu I pentru inhibare sau T pentru trigger (dec1: , -
de ritmurile bradicardice qi simptomatologia de tip sincopl.
- a patra literd sugereazd dacd. pacemaker-ul are c:: J .
Primele dispozitivepacemaker implantate la sfdrqitul anilor '50 de a-qi adapta frecvenla de stimulare la activitate:
erau asincrone, cu- duratd scurtd de luncfionare gi numeroase care o desfbgoara pacientul, utilizAndu-se litera R (a:
alte imperfec{iuni tehnologice, fiind implantate ini{ial prin Responsive)
proceduri chirurgicale e\tinse. cincea literd poate defini activitatea antitahr:.--
-a
704
atul de CARDI}LOGIE
, -rmaker-Lllui.
De exemplu, un pacemaker care funcltoneazl, in mod
,- )lR sugereazd, cd face stimularelpacing atAt in atriu, cAt gi
entricul prin prima literd D, realizeazd.sensing al activitd{ii
.
705
Capitolul 25. Aritmiile conli..
ului: frecvenla de stimulare (.60, 70, 80/bpm), intervalul de fCD) (fig. 23) a devenit, practic, principalul qi cel mai s
=--
hysteresis intervalul de timp c6t este progtamat pacemaker- mijloc de protec{ie in preven}ia mortii subite qi tratame:,'
ul sd aqtepte in plus fald de frecvenla de stimulare in cazul in electric al tahiaritmiilor amenintdtoare de viatd.
care apare o activitate spontand cardiacd pentru a da o qansa Ca utmare a lucrdrilor de inventator ale lui M. Mirori.'
in plus men{inerii ritmului spontan ,irfidrzierea programatd primul implant al unui ICD la om a fost realizat in 19F' -,
atrio-ventriculard. electrozi epicardici gi toracotomie; din 1985 ICD a dei::
-modurile de rdspuns ale pacemaker-ului la aplicarea tratament clinic neinvestiga{ional. Generafiile tehnolc:-,,
magnetului, care, in general, dau informalii indirecte qi asupra
funcliondrii bateriei
- lipsa de rlspuns/capturd atriald sau ventriculard dupd
aparilia spike-ului - deficit de pacing
- lipsa de sesizare a activitdlii spontane cardiace - deficit
de sensing
- pacing eratic - neregulat sau mai rapid decdt cel
programat.
Complicaliile tratamentului prin implant de pacemaker sunt
legate fie de momentul implantului, complicalii acute, fie in
evolulia qi urmdrirea acestor dispozitive, complica{ii tardive,
legate de boala de bazd Ei evolulia acesteia sau de funclionarea
tehnicd pe termen lung a complexului generator de puls/
Figura 23. Radiog:" r
sondd(e) electrod de stimulare. toracicd OAD:
Pacemaker-ele actuale sunt de fapt minicomputere care, se evidenliazd
prin interogare telemetricd cu radiofrecvenld, in funclie de cardiodefibrilator-
complexitatea lor, pot da imaginea unor mdsuritori qi parametri implantabil (ICD,
bicameral.
foarte detaliali sau pot aduce chiar date de tip Holter pe durate
706
tr0tat de CIRDIAL)GIE
,r schimbat mult modlrl de implant gi tehnica:
:-rnensiunea gi greutatea acestora au scdzut de la
::ste 200 cm3 gi implantare abdominali la pu{in
- :ste 30 cmr, marea majoritate a acestor dispozitive
:nd acum implantate transvenos pre/subpectoral.
,t problemd imporlantd, mai ales in tdrile mai
: rtin dezvoltate economic, rdmAne costul lor, care
..te totugi mult scdzut fa{d de acum l0-15 ani. $i
RomAnia in r"rltimii ani a crescut mulgumitor
,rmdrul acestor dispozitive implantate. Primul
rplant a fost realizat in lara noastri in mai 1991 Ia
:stitutul Fundeni.20 _*___ q
CAteva imporlante detalii tehnice care au crescut
: -rmplexitatea utilizdrii ICD sunt:
- Pacing antitahicardic pentru una sau doud
.hicardii ventriculare diferite,
$oc electric de amplitudine Ei energie progra-
::abild ce permit cardiversia sar-r defibrilarea,
Pacing de back-up de tip VVI (fig. 24),
'.l'IR sau DDD/DDDR prin addugarea unei sonde
.,riale ce permite prrn sensing atrial gi o mai bund
:-scriminare/diagnosticare a tipului de tulburare de
:m supraventriculard versus ventricular6,
- Utilizarea chiar a generatoruiui de puls/defi- Figura 24. Testarea pragului de defibrilare prin ;oc electric inlern in timpul impla:ttului de
ICD: a) inducerea fibrila{iei ventriculare cu pacing rapid 50 Hz (sdgeata ro;ie); fibrilarie
: ilare ca electrod de defibrilare ce a scdzut mult ventricular[ (sdgeata neagrd); b) tahicardie ventriculard rapidi (sigeata albd); defibrilare:
: oblemele legate de pragul de defibrilare (energia qoc electric intern 20 J (slgeata verde); pacing Wl de back-up (sdgeata rogie)..
rnimd necesard defi brilarii).
qi laborios, consumator de timp Ei necesitAnd interpretarea
Indica{iile de implant de ICD electrogramelor intracavitare din timpul evenimentelor aritmice
Principalele indica{ii ale implantului de lCDls s-audiversificat, ce au necesitat terapia electricd din memoria dispozitivuiui.
- special dupd studiul MADIT I2r Ei mai ales MADIT IIIe Rezultatele pe temen lung diferd, dar scdderea mor{ii subite
,:arAnd indicaliile de implant de prevenfie primard. qi tratamentul in timp reai al tahiaritmiilor ventriculare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie sectrndard sunt: principalul cAqtig al acestei terapii. La acest grup de pacienli
Moarle subitd resuscitati in antecedente datoratd librila{iei severi, morlalitatea este datd in marea majoritate a cazurilor de
:ntriculare primare, tahicardiei ventriculare degenerdnd in progresia insuficienlei cardiace (circa 1O%/an).
rrilalie ventriculari; Meta-analizele, incepdnd cu studiul MADIT II,re au ardtat o
- Tahicardie ventriculard recurenti de o cauzd nereversibild. reducere cu 27o/o a morlaliti{ii fa{6 de tratamentul antiaritmic gi
solitd de af-ectare hemodinamicd qi/sau sincopa; cu 52oo a rnonalitAlii aritmice.
Tahicardie ventriculard fbrd sincopd in prezen{a insufi cien{ei Includerea funcliei de defibrilare qt pacing antitahicardic
-'rdiace cu fraclie de ejeclie sub 35%. ventricular in contextul terapiei de resincronizare reprezintd
Indicaliile de tip prevenlie primard sunt: avantajul ultim al terapiei insuficienfei cardiace moderat-severe
Infarct miocard in antecedente cu tahicardie ventriculard in prezent.
-:sr-rslinutb la examenul Holter, cu tahicardie ventriculard indusd
studiu electrofiziologic qi fraclie de ejecfie a ventricului stAng Terapia de resincronizare cardiacl
'
''.b 30 %. Tratamentul modern in insuficienfa cardiac5 moderat-
- Condi{ii familiale cu risc crescut de moarle subitd sindrom severi. Prin terapia de resincronizare cardiac6. (cardioc
-: QT lung, sindrom Bmgada resyncronisation lherapy. CRT)- cunoscutd frecvent gi drept
stimulare cardiacd biventriculard sau/qi tricamerali denumirr.t
Contraindicatii ale implantului de ICD sunt: pacing-ul cardiac cu indicalie la pacien{ii cu insuficien{d
Tahicardie ventriculard secundard medicatiei antiaritmice cardiacd moderat-severd cu scopul de a realinia contractia
.,Lr diselectrolitemiilor, ventriculard stAngd gi de a sincroniza septul interventricular cu
Tahicardie ventriculard in infarctul miocardic acut. peretele lateral (postero-l ateral) al ventric ulului stdn g.
Tahicardii ventriculare nesus{inute, fird afectare hemodi- in principiu, la acegti pacien{i urmdrim:
.rnicd sau/gi fincfie ventriculard stAngd cu fraclie de ejec{ie - Resincronizarea atrio-ventriculard - controlul momentului
.-i2t6. declangdrii contrac{iei ventriculare prin controlul intArzierii atrio-
Llrmdrirea pacien{ilor cu ICD este un proces complex ventriculare gi evitarea componentei diastolice a insuficientei
707
Cctpitolul 25. Aritmiile carti
mitrale, al[turi de controlul timpului de umplere ventriculard No{iuni bazale de biofizica energiei de radiofrecvenfi.
Resincronizarea intraventriculard stAngd * aducerea con- Primele ablalii au fost realizate pentru tratamentul aritmiil:
tracliei peretelui lateral al ventriculului stAng cvasisimultand cu in 1982, cAnd Gallagher descrie prima utilizare cu eners:
septul interventricular pentru creqterea eficien{ei de contracfie inalti a unui qoc electric intracardiac pe cateter, utilizAndu-..
a ventriculului stdng, mai ales Ia pacien{ii cu tulburare de circa 300 de J pentru ablalia nodului atrioventricular. Era
conducere de tip bloc major de ramurd stAng[ qi minimalizarea terapie de salvare, sub anestezie generali gi grevatd de multip .
componentei sistolice a insuficientei mitrale posibile complicaJii.
Resincronizarea interventricular[ - men{inerea cvasiconco- inceputul utilizdrii energiei de radiofrecven{d - dupa
mitenlei de expulzie - contraclie biventriculara. scurtd perioadd de utilizare a energiilor mici pentru Foci.
Indicatiile clasice pentru terapia de resincronizare sunt:r5 i ntracardiace prin c urent direct, incd folositd pentru defi bri I a: .
Insuficien{a cardiacd clasd funcfionalS NYHA lll-lV, intraprocedurale pentru fibrila1ia atriald din timpul procedur
Fraclia de ejeclie a ventriculului stAng sub 35%, de electrofiziologie - incepe din I 989 cu experienta lui Step: -"
- Ritmul sinusal, Huang.
- Durata complexului QRS peste 120 rns (unele stLrdii peste Avantajele acestei forme de energie ar pute fi enumer;..
150 ms), pe scurt: voltaj redus la 40-60 V lird barotraumd, 1i. i
- Tratament optim maximal al insuficienlei cardiace. stimulare neuromusculard, nu necesitd anestezie generali
Dovezile qi studiile imagistice, in special cele ecocardio- ci doar rareori ugoar[ sedare sau sedare mai profundd .-
grafice, au adus nenumdrate dovezi in sprijinul utilizirii urror copii sau in cazuri speciale, deterrr.rind leziuni discrete, bir.
parametrii ecografici specifici ce mdsoard desincronizarea circumscrise, delimitate, existl posibilitatea de a efectlla a::'
cardiacd qi pennit identificarea preprocedurali a pacien{ilor cu studiul electrofiziologic cAt gi ablalia in aceeaEi sesiune. ::
cea mai mare $ansa de a deveni responder-i ai acestei terapii, multe ori, un procent mare de succes gi puline complica:
gtiindu-se cd, actualmente, pdnd la 30 o/o din pacienfi nu pentru rrajoritatea aritmiilor supraventriculare gi din ce
beneficiazd de aceasta. ce mai mult succes gi pentru cele ventriculare complexe s,-
Pentru o mai bund alegerea a pacienlilor pentru terapia de pentru fibrila1ia atriald grafie, in primul rAnd, sisternelor :.
resincronizare - precum qi a terapiei cu sau fbrd back-up de lip cartografiere/mapping 3Dl4D qi a sistemelor computerizate ::
ICD (CRT-P sau CRT-D, P penlrt pctcirig Ei D pentru clefibrilare) conducere gi pozilionare a cateterelor de ablafe, chiar qi pa4-,
- sunt luate in calcul etiologia (ex. ischemicd versus dilatativd fbrd suportul sistemelor de scopie radiologicd, ceea ce redL.-.
idiopaticd, QRS larg vs ingust, fibrozit intramiocardicd), iradierea qi cregte precizia gi ugurin{a manipul[rii cateterel,
pozilionarea sondei de ventricul stAng in venele sinusului Existd in ultimii 2-3 ani sisteme robotizate ce permit control*
coronar, precum gi supravieluirea gi morlaiitatea, numbrul de de la distanfd al cateterelor de ablafie.
gocuri gi evenimente aritmice, imbundtdfirea clasei NYHA Cr"rren{ii de radiofrecvenla vor transfbrma energia electn;-
qi indicarea CRT in clasa NYHA II gi a fractiei de ejec{ie a in energie termicd pe care o transmit prin intermediul vArtu.-
ventricului stAng, scdderea insuficienlei mitrale, a numdrului cateterului de ablalie lesutului cardiac subiacent pozifiei s' ,
de intemdri sau cre$terea distanfei la testul de mers de 6 minute intracardiace. in mod obiqnuit se utilizeaz[ curenfi ce elibere. -
sau consurlrul de oxigen. o putere de 50- 100 W, dar qi n-rai mult, cu perioade de aplica:- -
Studiile au fost aplicate atat pentru prevenfia secundard c6t energiei de ordinul zecilor de secunde p6u[ la cAteva minute.
gi pentru preven{ia primar6. funclie de zona de aplicare qi de substratul aritmiei. Eliber::.-
Sunt incd multe decizii de luat in privin{d indica{iilor qi radiofrecvenlei se face bipolar de la vdrful cateterului de -1 .,-
tipurilor de dispozitive, dar este foarte clar cd CRT a devenit 8 mm2 cdtre o placb indiferentd aplicatd sub zond scapula:i -
o terapie majorb in tratamentul insuficienlei cardiace moderat- pacientului.
severe ce ?ncd mai poate aduce beneficii suplimentare. Mecanisnrele ce determind caracteristicile de suprafali ,
708
t tratat de CARDIO\.OGIF.
CH{R.UR.G{A ARITMIILOR.
709
Capitohrl 23. ttrrittniile canl;
toracoscopii minim invazive Ei utilizarea unor dispozitive de Bazele electrofiziologiei gi mapping-ului ventricul'
abla{ie cu RF adaptate abord[rii epicardice a atriului stAng gi intraoperator au fost puse incd de la sfArgitul anilor 70 c.
venelor pulmonare. Josephson qi Horovitz.
Chirurgia tahiaritmiilor ventriculare rdmAne incd in Transplantul cardiac rdmAne gi el o formd de tratamenr :
actualitate mai ales in contextul cardiopatiei ischemice qi aritmiilor in cazuri extreme, precum cardiomiopatii ischemic-
infarctr"rlui miocardic, cu necesitatea ventriculotomiei gi sau dilatative cu tulburdri de ritm maligne $i insuficien.,
remodeldrii ventricuIare sar-r exciziei anevrismale ventriculare. cardiacd seve16.
B{tsLIOGN.AF{E
l. Rubarr M, Zipes DP Genesjs olcardiac anhythmias: electrophysiological 13. Zipes DP, Camm AJ, Borglefl-e M, et a/. ACC/AHA/ESC 2006 Guideli::.
consideraLions. in: Braunwald's Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular lbr management o1'patients rvith ventricular arrhyhmias and prer.entior
Medicine. 8th Ed. Saunders Elser.ier 2007:727-62. sudden cardiac death. Circulation 2006 I 14. 1088-2163.
2. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP Clinical arrhl,thmology and electrophysiology:
14. Botezatu CD, $erban [, TArlea M, et al. Cutia Pandorej: stLrc: .
A companion to Braunu'ald's Heart Disease. lst ed. Saunders Elsevier, clcctrofiziologic induce fibrilalie ventricularii Ia o pacientd cu cord apa:-
2009. norrnal strllctural. in: Ginghind C (sub red.). Inraeisticai Ia bolnavii carcl:.-
3. Rouleau.lL, Talajic M, Sussex B, e/ a1. Myocardial infarction patients tn thc Vol. IV Ed. Medicall 2010. sub tipar.
I 990s-their risk lactors, stratillcation and sun'ival in Canada: thc Canadian
15. Ebstein AE, DiMarco JP, Ellcnbogen KA, et al. Guidelines for device-bas. -
Assessment of Myocardial lnfarction (CAMI) Study. J Arn Coll Cardiol. therapy ofcardiac rhythm abnormalities: a repofl olthe American College
I9L)6:27:1 119-21 .
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guiclelil.
4. Adanr DR, Smith JM, Akselrod S, et al. Fluctuations in T:wave morphology Circulation 2008;1 1 7:e350-,{08.
and susceptibility to ventricular fibrillation. J Electrocardiol I 9821;:209- I 8. 16. Task Force ofthe Working Group on Arrhythmias olthe European Soci.
5. Bloomfield DM, Steinn,an RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-rvave of Cardiology. The Sicilian garnbit. A nerv approach to the classification
ahernans distinguishes bctu'een patients likely and patients noi likely antiarrhl.tl,mic drugs based on their actions on arrhythrnogenic nechanis:: .
to benefit liom implanted cardiac defibrillator thcrapy: a solution to Circulation 199 I ;84: I 83 1-5 l.
the Multicenter Automatic Defibrillator lmplanLation Trial (MADIT) II 17.Kober L" Torp-Pedersen C, McMurray IJ, et al. lncreased nortality a-.'
conundrum. Circulalion 2004: I I 0: I 885-9. dronedarone therapy for severe heart f-ailure. N Engl J Mcd 20081358:25-:
6. Scraba L, $erban I, Bucaa A" et a/. Tahicardie cu conplex QRS larg la 87.
o pacienti cu leziuni coronariene docutr]entate prin angio-tomografic 18.Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pcdersen C, et a/. Analysis of strok:
computerizatii problenre dc diagnostic dillrcntial. in: Ginghinn C (sub AIHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trial to assess . ,
red.). lmaeistici la bohravii cardiaci. Vol. IV Ed. Medicald 2010, sub tipar.
ellicacy of dronedaronc zl00 mg BID lor the prevenLion of cardiovasc,
7. Blomstrcim-Lundqvist C, Scheinrnan MM, Aliot EM. el a!. ACC/AHA/ hospitalization or death fiom any cause in patients r,ith atrial fibrillat:
ESC Guidelines lor tl,e Management ol Patients With Supraventdcular atrial fl utter. Circulation 2009: 120: I I 7,{ 80.
Arrhyhmias. Circulation 2003;108:1871-909. 19. Moss AJ. Zareba W, Hall WJ, etal Prophylactic irnplantation ola defibrill.,
8. Bil[ceanu I, Jirlea M, Ciudin R, et al Preexcita(ia ventriculari un aspcct in patients lvith myocardial inlarction and reduced ejection fraction. N E:- :
ECG benign'? in: Ginghini C (sub red.). Irnagisticd la bolnavii cardiaci. Vol.
Med 2002:346:877 83.
IV Fd. Mcdicala 201u. suh riprr. 20. Ciudin R., Verstapen D, Ciprarr-L C. Clardiodefibrilator-ul prima implar:, ,
9. Clanm AJ, Kilchhol t, Lip GYH, el al Guidelines lbr the nranagemcnr ol din Rominia. Rer,ista Romand. de Cardiologie. 1997 fabstract].
atrial fibrillatron. Eur Heart J 2010, in press. 2I . Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Improved survival witl, an impli..: , .
10. AFFIRM Investigators. A comparison olrate control and rhythm control in
dcfibrillator ln patients rvith coronary disease at high risk for vcntri,_ -
patients \\ith atrial fibrillation. N Engl .l Mcd 2002;3,{7:1825-33.
arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator. h.nplantation -. _
11. Van Celder IC, Hagcns VE, Boskel HA, et al. A comparison of rate control
Investigators. N Ensl J Med 1996;335:1933--10.
and rhythm control in patients with rcculrent persistent atrial fibrillation. N
22. Spunell RA, Sowton E. Paciug techniques in the managemen.
Engl J Med 2002;3217:18321 40.
supraventricular tachycal'dias. Part 2. An implanted atr"ial synchrc:.
12. Roy D, Talajic M, Nattel S, et al Rhythnr control versus ratc control lbr atrial
pacemaker u'ilh a short atrioventricular delay lor the prerentit,t
fibrillation and irearl failure. N Engl J Med 2008;3511:2667 2611 . paroxysmal supraventricular tachycardias. J Electrocardiol 1 976;9:89-!r-
710