Purbalingga, 28 April 2011

Yth. Bapak Suwardi

di-
Universitas Jenderal Soedirman

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Soewandar
Alamat : Jalan Mawar No.11 RT.03 RW.03 Desa Kalimanah Wetan,
Purbalingga - Jawa Tengah 53371

Dengan ini, saya selaku wali memberitahukan bahwa :

Nama Mahasiswa : Tri Mukti Wibowo
NIM : H1F009074
Fakultas/ Prodi : Sains dan Teknik/ Teknik Geologi

Tidak dapat mengikuti Ujian Tengah Semester (UTS) mata kuliah Mitigasi Bencana Geologi
hari ini pada jadwal yang sudah ditentukan dikarenakan pulang ke Indramayu bahwasanya
Kakek dari sdr. Tri Mukti Wibowo meninggal dunia. Untuk itu saya mohon Bapak dapat
memakluminya dengan memberikan izin dan Ujian Susulan mata kuliah tersebut di lain
waktu. Atas izin yang Bapak berikan saya ucapkan terima kasih.

Wassalammu ‘alaikum Wr. Wb.

Mengetahui,

Soewandar