You are on page 1of 1

FORMULIR PENDAFTARAN WORKSHOP 

HUMAN RIGHTS AND SOCIAL DOCUMENTARY PHOTOGRAPHY 
21 Mei – 14 Juni 2011

Nama Lengkap    : ………………………………………………………………………………………………… 

Nama Panggilan    : ………………………………………………………………………………………………… 

Univ. / Inst. / Akdm.    : ………………………………………………………………………………………………… 

Fakultas / Jurusan    : ………………………………………………………………………………………………… 

Nomor Pokok Mahasiswa  : ………………………………………………………………………………………………… 

Alamat Tempat Tinggal  : ………………………………………………………………………………………………… 

          ………………………………………………………………………………………………… 

No. Telp / HP      : ………………………………………………………………………………………………… 

Alamat E‐Mail     : ………………………………………………………………………………………………… 

Kamera yang dimiliki    : ………………………………………… Tipe  : ……………………………………… 

Motivasi      : ………………………………………………………………………………………………… 

          ………………………………………………………………………………………………… 

Dengan ini menyatakan kesediaannya untuk mengikuti setiap tahapan Workshop 
Human Rights and Social Documentary Photography. 

Jakarta,      Mei 2011 

ttd 

(…………………………) 

You might also like