Universidade Federal da Paraíba

CCM – Centro de Ciências Médicas

LIPAR – Liga Paraibana do Rim

NEFROPATIAS
ASSOCIADAS AO HIV

OLIVEIRA, C.A.R.
SOLANO, P.M.

2010
 Introdução
 1980 -> surge o HIV

 1984 -> HIVAN

 A doença renal tem se tornado uma complicação

relativamente comum nos pacientes infectados pelo HIV,
acarretando aumento da morbi-mortalidade nesses
pacientes

 O reconhecimento e diagnóstico precoce da infecção e das

formas de apresentação da HIVAN têm impacto
importante na sobrevida dos pacientes
 HIVAN
 A HIVAN  rápida perda de função renal;
 Maior incidência da nefropatia no início da infecção pelo HIV;
 Forma mais comum de DRC nos HIV+
 Nos EUA, 3º causa de IRC dialítica entre os negros de 20-64 anos;
 GESF colapsante é a forma mais frequente;

Fatores de Risco
Negros ♂ DM HAS Consumo de drogas

X
Idade
X
Infecções
oportunistas

X X
Contagem de

X
linfócitos CD4+
Carga viral Duração da
infecção pelo HIV
 Fisiopatologia
 Não elucidada;
 Infecção viral direta cels tubulares renais
 Expressão de genes virais nos rins

Vias apoptóticas

TNF alfa
Citocinas
TGF beta

Interferon
 Fatores genéticos do portador de HIV
 Achados clínicos
 Anamnese
 Estimativa do tempo da doença
 Sinais e sintomas de hipovolemia
 Medicamentos
THUSHAN I. DE SILVA et al.HIV-1 Infection and the Kidney:An Evolving Challenge
in HIV Medicine. Mayo Clin Proc. September 2007;82(9):1103-1116
 Achados clínicos
 Anamnese
 Estimativa do tempo da doença
 Sinais e sintomas de hipovolemia
 Medicamentos
 Outros agentes nefrotóxicos
 Exame físico
 Exames complementares
 Dosagem sérica de uréia e creatinina

 Dosagem de eletrólitos
Na, K, Ca, P, Mg
(toxidade por drogas)

 Hemograma

 Proteinúria 24h
>3g/24h  GESF associada ao HIV
 Exames complementares
 Avaliação da Função Renal

Sódio Urinário
>40mEq/L

Fração de
excreção de
sódio >1%
 Exames complementares
 Urina tipo 1

Sedimento Normal Sedimento Anormal

Hematúria e proteinúria Glomerular

>1g/24h
Pré-Renal
Leucocitúria com
NIA
eosinofilúria

Descamação epitelial e NTA e

cilindros pigmentados mioglobinúria
Pós-Renal
Cristalúria drogas
 Exames complementares
 USG de rins e vias urinárias

 TC computadorizada

Raramente indicadas
Diferenciar causas pós-renais
 Exames complementares
 Biópsia renal

IRA sem causa clara, principalmente na presença de hematúria e/ou proteinúria

Proteinúria de início recente, particularmente em valores nefróticos (> 3g )

Hematúria inexplicada, especialmente com cilindros celulares ou função renal anormal

Evidência clínica de microangiopatia trombótica

DRC com causa indefinida com qualquer um dos fatores acima ou progressão inexplicada

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

Diagnóstico Diferencial
Hiponatremia

Tubulopatias Hipercalemia

Sind de Fanconi
IRA

IRC
Diagnóstico Diferencial

IRA Pré-renal
Tubulopatias
NTA

NIA
IRA

Nefropatia por cristais

Microangiopatia
IRC
trombótica
Diagnóstico Diferencial

Tubulopatias

IRA

GESF associada ao HIV

IRC Doença por complexo

imune

Microangiopatia
trombótica
 Hiponatremia
 40% dos pcts internados
 Distúrbio hidroeletrolítico + frequente nos
HIV+
 CAUSAS:
 Relacionado com aumento das taxas de
mortalidade
 Hipercalemia
 Causada por medicamentos: Pentamida,
sulfametaxazol/trimetoprim

Estimulam o efluxo celular de K

 Insuficiência da supra-renal

 Tto: Insulina regular 10U + glicose 50g

Bicarbonato de sódio 50mEq
Beta2 agonista inalatório ( salbutamol 10-20gotas)
 Síndrome de Fanconi

 A síndrome de Fanconi é um transtorno

tubular proximal dos rins que faz com que
certos compostos em lugar de serem
reabsorvidos sejam excretados na urina.

glicose aminoácidos

ácido úrico fosfato

bicarbonato
 Síndrome de Fanconi
 Os sintomas do síndrome de Fanconi induzidos por
medicamentos (lesões tubulotóxicas) são a glicosúria +
fosfatúria com um valor normal de glicose no sangue
(baixando o limite da glicose renal) + hipofosfatemia.
 Proteinúria nefrótica>3,5g/dia;
 Progressão é rápida;
 A tensão arterial é normal ou está ligeiramente
aumentada;
 Ecografia renal mostra rins de dimensões normais;
 Apesar da hemodiálise, a taxa de mortalidade/ano é de
50%; sob terapêutica anti-retroviral ainda atinge 30%.
QUADROS ASSOCIADOS

IRA IRC
 IRA
IRA
IRAPré-
Pré-
renal
renal
Nefropatia
Nefropatia
por
porCristais
Cristais

Necrose
Necrose
Tubular
Tubular
Aguda
Aguda(NTA
(NTA

Microangiopa
Microangiopa
tia
tiatrombótica
trombótica
Nefrite
Nefrite
Intersticial
Intersticial
Aguda
Aguda(NIA)
(NIA)
 IRA – PRÉ RENAL

Náuseas
Náuseas
Vômitos
Vômitos

Infecção
Infecção

HIPOVOLEMIA  IRA – PRE - RENAL

 IRA – PRÉ RENAL

Náuseas
Náuseas
Vômitos
Vômitos HIPOVOLEMIA
HIPOVOLEMIA IRA
IRA–PRÉ
–PRÉRENAL
RENAL
Infecção
Infecção
 DIAGNÓSTICO IRA - PRÉ RENAL

Laboratório
Laboratório
Clínica (( URINA)
URINA)
●
Mucosas ●
densidade > 1.015
osmolaridade > 500
Taquicardia
●
●
●
Na urinário < 20
●
Hipotensão ●
FE ácido úrico <
Postural 15%
 NECROSE TUBULAR AGUDA

Etiologia*
Etiologia*

ISQUEMIA
ISQUEMIA TÓXICO
TÓXICO
Mortalidade = HIV
negativo ( elevado)
 DIAGNÓSTICO - NTA

Laboratóri
Clinica o
●
História : ●
Na urinário>20
●
Sangramentos mEq/L
●
Septecemia ●
FeNa > 1% e FE
ácido úrico > 15%
●
Drogas
Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

1º
1º ●
GESF associada ao HIV

2º
2º ●
Nefropatia Hipertensiva

3º
3º ●
GESF clássica

4º
4º ●
Nefrite Instersticial Aguda ( NIA)
 ETIOLOGIA

Medicações
Medicações

ANTI
ANTI––
Cefalosporina
Cefalosporina AINES
AINES Inibidor
InibidorH2
H2 RETROVIRAIS
RETROVIRAIS
Sulfas
SulfasQuinolonas
Quinolonas (indinavir)
(indinavir)
 NIA

Clínica clássica
HIV
HIV
NEGATIVO POSITIVO!!
●
Febre ●
Leucocitúria( às
custas de eosinófilos)
●
Rash ●
Proteinúria < 1 g em
24 horas
●
Eosinofilia ●
Hematúria discreta
Nefropatia por Cristais
DEPOSIÇÃO
DE CRISTAIS

Mudanças do
PH urinário

Medicações
Hipovolemia
insolúveis
 Relação PH – Medicamento – Deposição
de Cristais

●
PRINCIPAL

INDINAVIR
 Microangiopatia Trombótica
 Caracterizada pela Anemia hemolítica
microangiopática e trombocitopenia
 Inclui a síndrome hemolítico-urêmica (SHU) e
a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT)
 Perda aguda de função renal , anemia
hemolítica microangiopática (aumento de
reticulócitos, presença de esquizócitos,
elevação de DHL, redução de haptoglobina) e
plaquetopenia. O sedimento urinário é ativo
com hematúria e proteinúria (> 3 g/dL).
Insuficência Renal Crônica
GESF
GESF- -
Glomeruloescleros
Glomeruloescleros
eeSegmentar
Segmentaree
Focal
Focal

MICROANGI
MICROANGI
OPATIA
OPATIA
TROMBÓTICA
TROMBÓTICA

COMPLEX
COMPLEX
OOIMUNE
IMUNE
 GESF

MAIS
MAISCOMUM
COMUM––NEFROPATIA
NEFROPATIAPOR
PORHIV
HIV

AFROAMERICANOS
AFROAMERICANOS

FASES
FASESMAIS
MAISAVANÇADAS
AVANÇADASDO
DOHIV*
HIV*
 CLÍNIDIAGNÓSTICOHISTO
CO
USG LOGIA
PROTEINÚRIA
●
(GESF) associada a
Tamanho:
●
●
maçica ( >10 g/ dilatações tubulares
dia) AUMENTAD císticas graves
Podócitos
O
●
●
HIPOalbuminemia
hiperplásicos
e perda de função ●
Ecogenicidade: ●
Infiltrado por
renal ●
PRESERVAD células
●
PERDA DA mononucleares e
FUNÇÃO RENAL A com edema

AUSENCIA!!!  EDEMA ,
HIPERTENSÃO E HEMATÚRIA
 EVOLUÇÃO - GESF
CREATININA
CREATININA
E PROTEINÚRIA
EELEVADAS
PROTEINÚRIA
ELEVADAS

CARGA VIRAL
AUMENTADA
CARGA VIRAL
+AUMENTADA
TERAPIA
ANTIVIRAL
+ TERAPIA
ANTIVIRAL

BAIXA
BAIXA
DOSAGEM DE
DOSAGEM
CD4 DE
CD4

INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA
NÃO
NÃOTRATADA
TRATADA RENAL
RENALCRÔNICA
CRÔNICA 11AA33MESES
MESES
TERMINAL!!
TERMINAL!!
Doença por Complexo Imune Associada ao HIV

Antígeno HIV + Anticorpo = COMPLEXO IMUNE

Antígeno HIV + Anticorpo = COMPLEXO IMUNE

DEPOSIÇÃO : SANGUE , PARENQUIMA RENAL

DEPOSIÇÃO : SANGUE , PARENQUIMA RENAL

BRANCOS , NÃO HIPERTENSOS , ELEVADO CD4

BRANCOS , NÃO HIPERTENSOS , ELEVADO CD4
 DIFICULDADES
 Patogenia desconhecida dessas doenças e da
relação causal ou não com o HIV
 Poucos estudos – dificuldade de avaliar
diferenças HIV e NÃO HIV
 NÃO há evidências suficientes para estimar
diferenças de prognóstico em relação à GESF
associada ao HIV
 DIAGNÓSTICO

●
EDEMA
EDEMA
CLÍNICA
●
●
HIPERTENSAO ARTERIAL

CLÍNICA HIPERTENSAO ARTERIAL

●
●
PROTEINÚRIA ( taxas variáveis)
●
●
PROTEINÚRIA
FUNÇÃO RENAL (
( taxas
perda variáveis)
ou não )
●
FUNÇÃO RENAL ( perda ou não )

LABORAT
LABORAT ●
IGUAL
●
IGUALAAOUTRAS
OUTRAS
ÓRIO GLOMERULOPATIAS
GLOMERULOPATIAS
ÓRIO
BIOPSIA
BIOPSIA
●

●
ESSENCIAL
●
ESSENCIAL
PARA O DIAGNÓSTICO
PARA O DIAGNÓSTICO
Glomerulonefrite membranoproliferativa,
Glomerulonefrite membranoproliferativa,
RENAL!!
●

Nefropatia da IgA e a forma lúpus-símile.

RENAL!!
●
●
Nefropatia da IgA e a forma lúpus-símile.
 Microangiopatia Trombotica
(Crônica)
 Indisiosa
 Ausência de sinais laboratoriais evidentes de
anemia hemolítica microangiopática.
 O diagnóstico só é possível com a realização
da biópsia renal avaliação do grau de
cronicidade e decisão sobre a conduta
terapêutica.
 Clássicas lesões arteriolares em “casca de
cebola”.
TRATAMENTO
 TRATAMENTO
Interrupção da droga,
Hidratação,
Correção distúrbios eletrolíticos
IRA
IRAPré-
Pré-
 CORTICOIDE? NÃO! Nefropati renal
renal
Nefropati
aapor
por
Cristais
Cristais

Necrose
Necrose
Tubular
IRA Tubular
Aguda (NTA
Aguda (NTA

Microangio
Microangio
patia
patia
Trombótica
Trombótica

Nefrite
Nefrite
Intersticial
Intersticial
Aguda (NIA)
Aguda (NIA)
 CORTICÓIDE?
 Benefícios de redução de proteinúria e retardo
da progressão para insuficiência renal

 Risco de aumento na taxa de hospitalização,

infecções oportunistas e até de mortalidade
 TRATAMENTO
TERAPIA
ANTIRETROVIRAL
IECA GESF
GESF
 CORTICÓIDE

MICROANGI
MICROANGI
OPATIA
OPATIA
TROMBÓRIC
TROMBÓRIC

IRC
AA

+ PLAMAFARESE COMPLE
COMPLE
XO
XO
IMUNE
IMUNE
 TRATAMENTO
GESF – melhor resposta!
GESF – melhor resposta!

Reduzir a
Reduzir
replicação a e
viral
replicação
lentificar viral e
a
lentificarda
a
Terapia
Terapia
progressão CORTICÓIDES?
progressão
doença renal.da antirretrovir
antirretrovir
IECAs
IECAs
CORTICÓIDES?
(controvérsias)
doença renal. (controvérsias)
alal
 TRATAMENTO
DOENÇA CRÔNICA TERMINAL
Métodos dialíticos
Hemodiálise ou Diálise peritoneal

 Transplante Renal
 Bibliografia
 THUSHAN I. DE SILVA et al.HIV-1 Infection and the Kidney:An Evolving Challenge in
HIV Medicine. Mayo Clin Proc. September 2007;82(9):1103-1116
 Ross MJ, Klotman PE. Recent progresss in HIV- associated nephropathy. J Am Soc
Nephrol 2002; 13:2997-3004.
 ALEXANDRE, C.S; WORONI, V. Doenças Renais Associadas ao HIV. Disponível em:
http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3618/doencas_renais_associadas_
ao_hiv.htm
 RIELLA, M. C. Princípios de Nefrologia e Distúrbios Eletrolíticos. 4.ed. Guanabara Koogan,
2003.
OBRIGADA!!!