SCHEDA DI PARTECIPAZIONE E DI PRESENTAZIONE DELL’AUTORE

Nome: ………………………………………………………………………………………………..
Cognome: ……………………………………………………………………………................…..
Età: ……………….. Data e luogo di nascita ……………………………………………….. …...
Indirizzo ………………………………………………………………………………………………
E-Mail: ……………………………………………………………………………………………….
Tel. ……………………………………………………………………………………………………
Sezione per cui si partecipa: (specificare se Poesia oppure Racconto)
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Titolo dell’opera:
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DICHIARAZIONE

Io sottoscritto/a ………………………………………………………………………………………
dichiaro di essere l’autore del testo e di detenerne tutti i diritti a titolo esclusivo.
Dichiaro inoltre che l’opera presentata è inedita.
Si autorizza al trattamento dei dati personali secondo le normative vigenti (Art. 13 del Dlgs. 196/2003).*
Autorizzo altresì la pubblicazione on line e cartacea dell’opera in relazione alle finalità previste dal
presente concorso.

*Per i minorenni apporre anche il nome di un genitore

…….…………………………………………..
(Nome e Cognome)

Per gli autori minorenni è necessaria l’autorizzazione alla partecipazione al concorso da parte di un
genitore o di chi esercita la patria potestà. A tal fine si richiede la compilazione dei seguenti campi:

Autorizzo il minore: (Nome e Cognome)…………………………………………………………………………………………

a partecipare al Concorso Letterario “LiberaMente” – Prima Edizione 2011

Nome e Cognome del genitore: ……………………………………………………………………………..

Tel.: ……………………………….. E-Mail: ………………………………………………………………

Tutti i partecipanti (e i controfirmatari per i minorenni) si assumono la responsabilità sul materiale inviato e
sulla veridicità dei dati forniti.