Examenul bolnavului si foaia de observatie clinica

Repere topografice
Fata anterioara a trunchiului

1. Regiunea supraclaviculara
2. Regiunea infraclaviculara
3. Regiunea sternala
4. Regiunea mamara dreapta si stanga
5. Regiunea costala dreapta si stanga
6. Epigastrul
7. Lateral: hipocondrul drept si stang
8. Regiunea ombilicala
9. Lateral: flancul drept si stang
10. Hipogastrul
11. Lateral: fosa iliaca dreapta si stanga

Fata posterioara a trunchiului

1. Regiunea suprascapulara
2. Lateral: Regiunea scapulara dreapta si stanga
3. Lateral: Regiunea infrascapulara dreapta si stanga (omoplatii)
4. Regiunea interscapulara( intre omoplati)
5. Regiunea lombara
6. Regiunea sacrala (osul sacru)
7. Regiunea fesiera dreapta si stanga

Foaia de observatie clinica

 Sta la baza examinarii bolnavului
 Ea trebuie completata, redactata corect, complet si sa permita in orice imprejurare stabilirea
diagnosticului.
 Ea este un document clinic, stiintific si juridic =>observatiile trebuie redactate in termini clari,
simpli si precisi, in redactare trebuie sa se pastreze o ordine riguroasa.
 Se compune din patru parti: date generale, anamneza, tratament,epicriza

1. Date generale: (nume, sex, profesia, data si locul nasterii, domiciliul, data spitalizarii, nr. salon)
2. Anamneza:
 motivele internarii: simptomele majore care au determinat internarea
 istoricul bolii
 antecedente - personale – fiziologice (ciclul menstrual, avort spontan)
- patologice (boli avute)
- heredocolaterale: bolile rudelor de grad I ale pacientului
( ex: boli genetice, diabet, hepatita B)
 conditii de viata si munca
 starea prezenta: - datele furnizate de inspectia bolnavului
- simptomele de ordin general
- simptomele functionale
- semnele fizice ale organelor si aparatelor obt. prin metode
de investigatie (clinica, radiologica, de laborator)
3. Tratamentul se noteaza zilnic
4. Epicriza care este un rezumat sintetic cuprinzand: date generale privind istoricul si
simptomatologia cazului; diagnosticul; Tratamentele aplicate si rezultatele obtinute; modul de
rezolvare a cazului (vindecat, ameliorat, transferat, decedat)

1
 Istoricul bolii. Modul de debut al afectiunilor:

 Unele boli debuteaza brusc ( ex pneumonia, peritonita, faringita) altele debuteaza lent insidios (ex.
cancerul, tuberculoza), de ex. adeseori bolnavul de insuficienta cardiaca, situeaza debutul afectiunii
sale in perioada cand apar simptome avansate de boala, dar ignora perioada de timp in care avea o
usoara simptomatologie.
 Istoricul suferintei relatate de bolnav nu are decat o valoare orientativa, de aceea trebuie puse
intrebari ajutatoare pentru a preciza:
o Natura exacta a simptomelor enumerate . Bolnavii ignora aproape intotdeauna semnificatia
exacta a termenilor mrdicali
o Caracterul tulburarilor - orar si durata, sediul iradierii. O durere se caracterizeaza prin
circumstantele de aparitie si disparitie: (Ex. Ulcerul gastroduodenal : durerea inceteaza dupa
masa sau inainte de masa)
o Experienta altor tulburari functionale. (In cursul unei crize dureroase abdominale prezenta unei
tulburari urinare poate impune diagnosticul de colica nefritica)
o Obiceiurile alimentare. Dietele urmate, genul de viata, examenele medicale anterioare si
tratamentele deja aplicate.

Examenul general al bolnavului

 ofera informatii necesare precizarii starii prezente
 folosesc metode clasice, fizice: inspectia, palparea, percutia, ascultatia
 inainte de inceperea examenului, bolnavul trebuie pregatit psihic: este necesar sa i se asigure liniste si
un climat cald

1) INSPECTIA trebuie efectuata la lumina suficienta si naturala, trebuie sa cuprinda intreg corpul,
bolnavul fiind dezbracat.
 In ordine se examineaza: - atitudinea (pozitia)
- fizionomia
- starea de constienta si psihicul
- starea de nutritie
- perceptia
- palparea
- ascultatia
 Aspectul general poate fi sugestiv de la inceput. Uneori observatiile care frapeaza pot fi
suficiente pentru formularea unui diagnostic
 Starea de suferinta imprima uneori trasaturi greu descriptibile: anxietateea, depresia.
 Starea senzoriala este de asemenea evidenta: somnolenta, obnubilare (confuzie, dezorientare in
spatiu sit imp), coma, paloare
 Se mai pot aprecia concordanta dintre varsta si aspectul fizic al bolnavului, caracterele sexuale,
gradul de emancipare, obezitatea

 Pozitia poate exprima o durere care sileste bolnavul sa ia o atitudine antalgica ( in pozitia
respectiva durerea este mai putin intensa) si poate fi :
o activa: bolnavul este alert, orientat, participa la evenimentele din jur,
o pasiva: bolnavul este izolat pretinzand un grad de imobilizare.
o In picioare  ORTOSTATISM
o Culcat  DECUBIT - ventral ( pe burta)
- dorsal (pe spate)
- lateral (pe partea stanga, dreapta)
 Mersul si postura pot prezenta modificari caracteristice in afectiuni ale sistemului nervos sau ale
aparatului locomotor.
 Faciesul este expresia caracteristica pe fata bolnavului, a unei suferint

2
 POZITIA
 ORTOPNEEA apare in insuficienta cardiaca sau respiratorie  bolnavul ia instinctiv pozitia sezand
pentru calmarea dispneei (calmeaza dispneea)

 POZITIA IN COCOS DE PUSCA apare in meningite  decubit lateral, cu extensia capului pe spate,
coloana curbata si flexia gambelor pe coapse si a gambelor pe abdomen

 POZITIA OPISTOTONUS apare in tetanus coloana vertebrala in hiperextensie dreapta

(contractura musculara in arc de cerc)

 POZITIA GHEMUITA apare in ulcerul gastroduodenal sezut cu flexia coapselor pe abdomen.

MERSUL SI POSTURA
 MERS EBRIOS in ataxia cerebeloasa  cu baza de sustinere largita, cu tendinta de cadere spre
partea afectata, bolnavul se clatina se impleticeste.
(Ataxie=dificultatea sau imposibilitatea de a ramane in pozitie ortostatica, de a controla grupele
musculare in cursul miscarilor voluntare)

 MERRS TALONAT in ataxia tabetica ( in sifilisul tertiar, suferinta severa a nervilor periferici)  cu
poligonul de sustinere largit, cu ridicarea exagerata a gambelor si atingerea solului cu calcaiele; (se
datoreaza leziunii caracteristice cailor sensibilitatii propioceptive)

 MERS STEPAT apare in polinevrite (inflamatii dureroase ale nervilor senzitivi)  cu poligonul de
sustinere largit, cu ridicarea exagerata a genunchilor si aruncarea anterioara a gambelor si picioarelor
care plesnesc solul.

 MERS SPASTIC apare in hemiplegie (paralizie care afecteaza jumatatea dreapta sau stanga a
corpului)  cu antebratul in flexie usoara, membrul inferior in extensie cu rotatia intensa a
piciorului.

 MERS PROPULSIV (mersul rigid) apare in boala Parkinson (boala degenerativa survenita in urma
distrugerii lente si progresive a neuronilor)  cu trunchiul flectat, mainile atarna inert, privire si
mimica fixa, cu pasi mici, cu tendinta de accelerare

 MERSUL LEGANAT apare in fractura congenitala de os femural

FACIESUL
 FACIESUL HIPERTIROIDIC (prezenta in exces a hormonilor tiroidieni)  este frapanta exoftalmia
bilaterala a ambilor ochi cu fanta palpebrala marita, irisul vizibil pe tot conturul, clipit rar, privire
stralucitoare, expresie de sperietura.

 FACIESUL IN HIPOTIROIDIE (deficit de hormoni tiroidieni)  cu pleoape, buze, nas infiltrate, cu

disparitia pilozitatii in treimea externa a sprancenelor; fanta paltebrala ingustata (facies buhait)

 FACIESUL ULCEROS  accentuarea santurilor nazolabiale

 FACIESUL IN STENOZA MITRALA (afectiune cardiaca datorata ingrosarii valvei mitrale) 

cianoza (albastru- vinetie) regiunilor molare (pometi)

 FACIESUL IN CUSHING fata rotunda cu trasaturi sterse, insotite de acnee, hirsutism

3
  FACIESUL IN PARALIZIE DE NERV FACIAL devierea comisurii bucale de partea opusa, cu
paralizia orbicularului ochiului; cu fanta paltebrala largita; ochiul permanent deschis, pliuri frontale
disparate cu imposibilitatea incretirii fruntii. Cand i se cere bolnavului sa inchida ochiul, globul
ocular, deviaza in sus si extern.

 FACIESUL IN ACROMEGALIE marirea partilor distale/mici, datorat cresterii dupa inchiderea

cartilagiilor de crestere satorat secretiei de STH

Modificari ale pilozitatii la femei:

 Hipertricoza o accentuare a pilizitatii intregului corps au a unei suprafete circumscrise, poate fi
intalnita in denutritie, porfirie, anorexie nervoasa, acromegalie
 Hirsutismul, dezvoltarrea de tip masculine a pilozitattii la femei: mustati, barba, insertie a
pilozitatii masculine. Se asociaza cu semen de virilism= hipertrofia clitorisului, ingrosarea vocii,
atrofia mamara, amenoree. Poate fi simptomatica in afectiuni suprarenale, boala polichistica a
ovarelo

2) PALPAREA
 metoda pe atat de veche pea tat de valoroasa.
 Bolnavul trebuie dezbracat, uneori trebuie purtata o discutie cu bolnavul pentru a distrage atentia
mai ales la copii si la persoanele care exagereaza.
 Examinatorul trebuie sa aiba mainile calde pentru a nu survini in contractiile muschilor bolnavului.
 Prin palpare se pot percepe unele fenomene toracice: vibratii vocale, frecatura pericardica, pleurala,
sufluri cardiace.
 O deosebita atentie se acorda ganglionilor limfatici, subcutanati care in conditii normale nu sunt
palpabili. Cand devin palpabili ii consideram patologici si vorbim in asemenea cazuri de adenopatie

3) PERCUTIA
 este o metoda de examen fizic care consta in lovirea anumitor regiuni ale corpului cu degetele pentru
a obtine sunete din a caror interpretare vom primi informatie asupra procesului patologic in regiunea
explorata
 Prin percutie se pun in vibratie diferite tesuturi din zona percutata care pot fi:
o sonore - intense si muzicale, se obtin la percutia organelor cu continut aerian (plamanii,
stomacul, esofagul, bronhiile, intestinele); o varietate este sunetul timpanului, asemanator cu
sunetul dat de o toba
o sunetul mat – are o intensitate redusa, se obtine la examinarea organelor si tesuturilor lipsite
de aer (inima, rinichiul, pancreasul, ficatul)
 Percutia permite observarea maririi sau diminuarii unui organ sub influenta procesului patologic
(ficatul, rinichiul, cordul, splina)
 Poate fi utila in ortopedie, in reomatismul articular acut, pentru a vedea daca este lichid in
abdomen

4) ASCULTATIA
 Este metoda de investigatie prin care se percep fenomenele acustice produse in interiorul corpului
 Se poate face direct, aplicand urechea pe regiunea pe care dorim sa o examinam si indirect, cu
ajutorul stetoscopului.
 Stretoscopul este un aparat care amplifica sunetele avand la una din extremitati o palnie sau o
membrana subtire, la cealalta extremitatee, doua olive montate in tuburi de cauciuc care se introduc
in conductele auditive (stretocopul biauricular folosit tot mai rar, preponderent la femeile
insarcinate)

1) TERMOMETRIA
 Oricarui bolnav indiferent de senzatiile sale subiective, trebuie sa i se controleze temperatura care se
masoara cu termometrul in axila, gura, rect, vagin, tinand temometrul 7-10 min.

4
 Temperatura centrala (gura,rect, vagin) este mai ridicata cu 1-2 gr.decat cea periferica (axila)
 Temperatura normala oscileaza in jur de 36-37 gr. C, cand creste peste 37 gr. C  hipertemie, sub
36 gr. C hipotermie
 In mod curent, temperatura se masoara de cel putin doua ori pe zi: 8, 18 h
 In situatii speciale se masoara mai ales in infectii si in infarctul de miocard
 In infectii se masoara de mai multe ori pe zi, variatiile se masoara grafic pe foaia de observatie, pe
care este implicat un sisteem de coordonate:
- pe abcisa se noteaza timpul
- pe ordonata gradul temperaturii unind punctele printr-o linie se obtine curba
termica;
 La omul normal, teemperatura estee scazuta dimineata, mai crescuta dupaamiaza sau dupa un efort,
cand facem o baie.
 Informatii deosebit de utile pentru diagnostic se pot obtine alaturi de termometrizare care se noteaza
zilnic si respiratia, diureza, scaunul, tensiunea arteriala si regimul alimentar.

Examenele complementare
 cuprind examene biologice si radiologice
 Radiologia si laboratorul nu distribuie automat diagnostice
 Imaginile radiologice ca si datele furnizate de laborator trebuie interpretate si corelatecu
simptomele descrise de bolnav si semnele culese in timpul examenului fizic
 Examenele biologice:
- Biochimice
- Hematologice
- Serologice
- Dozari hormonale
- Enzimatice
- Citogenetice
- Citochimice
 Aceste analize se efectueaza din produse biologice: sange, urina, fecale, secretii, sputa, lichid
cefalorahidian recoltate prin diferite tehnici.