Fraturas da Extremidade Proximal

da Tíbia e da Fíbula

Dr. Dennis Sansanovicz

Maio, 2011
 Definições
 2 Categorias de Fx da Tibia Proximal

1) Extra-articulares: afetam o alinhamento,

a estabilidade e a resistência do joelho.

2) Articulares: conhecidas como Fx do

Platô Tibial ou Fx Condilares da Tíbia.
 Epidemiologia
 1 % de todas as fraturas do corpo humano

 8 % das fraturas em idosos

 55-70% afetam isoladamente o Platô Lateral

 10-23 % afetam isoladamente o Platô Medial

 10-30 % são Bicôndilares (Medial e Lateral)

 Mecanismo de Fratura
 Forças de Varo e Valgo combinadas
com carga axial.
 Localização da fratura depende do grau
de flexo-extensão do joelho.
 Mecanismo de Fratura
 Fratura “do para-choque”: impacto direto
na face lateral do joelho com força
dominante em valgo. Sobrecarga de
força no platô lateral exercida pelo
côndilo lateral do fêmur.
 Mecanismo de Fratura
 A força do côndilo femoral sobre o platô
pode causar:
- Clivagem (Cisalhamento)
- Depressão
- Ambas

 Idade  Osteoporose  Menor resistência à

forças compressivas: Traumas de baixa
energia podem causar fraturas por
depressão ou clivagem/depressão
 Mecanismo de Fratura
 Cargas Axiais acima de 3600 kg (“Explosão”)
 Mecanismo de Fratura
 Anteriormente à RNM se pensava que o
Ligamento Colateral deveria estar íntergro
na fratura do platô contra-lateral à força de
varo/valgo.

 As fratura do Platô Lateral se relaciona

com dilacerações / lesões do LCM e LCA
 As fraturas do Platô Medial se relacionam
com lesões do LCL, LCA, Nervo Fibular e
Vasos Poplíteos
 Diagnóstico Clínico
 Dor, edema e incapacidade de apoiar
carga sobre a extremidade lesada.
 Alguns pacientes descrevem o
mecanismo. Geralmente forças em
valgo, para-choques, contusões em
futebol ou queda de altura.

 Cirurgião deve diferenciar: Baixa e Alta

energia
 Diagnóstico Clínico
 Alta Energia:
- Fx do Platô Medial ou Bicôndilares
- Dissociações Metafisárias
- Lesões Associadas: Síndrome
Compartimental, Rupturas Ligamentares,
Lesões NV

 Baixa Energia:
- Fx do Platô Lateral
- Sem Lesões Associadas
 Exame Físico
 Limitação passiva e ativa do joelho.

 Dor à palp + hipersensib. tíbia proximal.

 Flictemas hemorrágicos + inexistência

de enrugamento da pele: evidência de
desenluvamento interno (Impede
incisão)
 Exame Físico
 Métodos de Contemporização
(“descansar” partes moles)
 Tscherne e Lobenhoffer:
• Reconstrução em Etapas (se grave
comp. de partes moles):
- “Transfixação” (Redução fechada +
Fixação Externa)
- Após melhora das P.M: RAFI
 Radiografias Simples
 Radiografia: AP +P
 Dúvidas: Oblíquas à 40° (I e E)
OI: mostra o perfil do Platô Lateral
OE: mostra o Côndilo e Platô Medial

 Depressões e deslocamentos devem ser

evidenciados
 Rx com tração (úteis para confirmar à
ligamentotaxia aplicada)
Tomografia Computadorizada
 Permite reconstrução de imagens axial, sagital e
coronal
 Delinear extensão do envolvimento da superfície
articular (Fx cominutas)
 Pobre informações sobre tecidos moles
 Melhores imagens são obtidas com tração do
membro
 Ressonância Magnética
 Melhor que a TC para avaliar lesões de partes
moles associadas
 Equivalente à TC para mostrar a configuração das
fraturas.
 Alguns autores afirmam que a RNM demonstra
melhor o grau de cominuição do que a TC.
 Angiografia
 Deve ser realizada nas
seguintes situações:
- Alterações de pulsos distais
- Fx/Lx
- Síndromes Compartimentais
Inexplicáveis
- Schatzker IV, V e VI
 Classificação
 Todos os sistemas se baseiam na
localização e no grau de deslocamento.
 Hohl e Luck
 Hohl revisada
 Schatzker
 AO/ASSIF
 Moore (inclusão de Fx-Lx com traço no
plano coronal, não incluidas na AO ou
Schatzker)
 Classificação AO/ASSIF
 A: Metafisárias (sem superf. Articular)
 B: Articular Parcial
 C: Articular Total

 Abrangente, porém difícil memorizar

para uso clínico.
 Usado para pesquisa.
Classificação AO/NASSIF
 Classificação de Schatzker
 6 Tipos
 É o sistema mais utilizado
 Dividido em:
- Traumatismo de Baixo Impacto
Tipos I, II e III
- Traumatismos de Alto Impacto
Tipos IV, V e VI
 Classificação de Schatzker
 Tipo I :
- Cisalhamento do Platô
Lateral
- Sem depressão articular
- Adultos Jovens (Sólido
osso esponjoso que
resiste à depressão)
- Menisco Lateral é freq.
lesionado e se desloca
para local da fratura
 Classificação de Schatzker
 Tipo II:
- Cisalhamento +
Depressão do Platô
Lateral
- Resultam de angulação
lateral + carga axial
- 4ª Década de vida
(Osso Subcondral é +
frágil possibilitando
cisalhamento e
depressão)
 Classificação de Schatzker
 Tipo III:
- Depressão Isolada do Platô
Lateral
- Geralmente é central
- Estáveis ou Instáveis,
dependendo:
1. Da localização
2. Da Área
3. Do grau de depressão
4. Da Cobertura pelo menisco lateral
* Depressões laterais e posteriores
geram mais instabilidade articular
do que as centrais
 Classificação de Schatzker
 Tipo IV:
- Platô Medial (Menos Freq.)
- Resultam de forças em varo +
carga axial
- Impacto Intermediário/Alto,
associado à:
1) Lesões de LCA , LCP, LCL
2) Lesão Nervo Fibular Comum
3) Lesão de Vasos Poplíteos
* Arteriografia: Tromboses e
Lesão da camada íntima da
Artéria Poplítea
 Classificação de Schatzker
 Tipo V:
- Platô Medial e Platô Lateral
- Padrão: Fx do Côndilo Medial
Tíbia + Fx Platô Lateral
(Depressão c/ ou s/
cisalhamento)
- Alta Energia  Avaliação NV
 Classificação de Schatzker
 Tipo VI
- Bicondilares + dissociação
metáfiso-diafisária
- Alto Impacto (Quedas de
altura)
- “Explosivas”
- Danos NV
- Lesões de partes moles
- Síndrome Compartimental
 Associações
 Schatzker Tipo II e Tipo IV são as que
mais acarretam em lesões aos tecidos
moles.

 Schatzker II : Lesões do LCM

 Schatzker IV: Lesões Meniscais

 Visão Geral do Tratamento
 Objetivos:
- Obter uma articulação estável
- Alinhada
- Móvel
- Indolor
- Minimizando-se o risco de artrose pós-
traumática
 Tratamento Conservador X Cirúrgico

 Deve-se levar em conta:

1. O grau de depressão articular
2. A extensão da separação dos côndilos
3. O grau de cominuição e dissociação
entre metáfise e diáfise
4. A integridade do envoltório de tecidos
moles
 Tratamento Conservador x Cirúrgico
 O grau de depressão articular que irá determinar
se haverá instabilidade é controverso (de 3 até 10
mm).
 Porém, é consenso que se houver instabilidade o
tratamento é cirúrgico, a fim de se evitar artrose
pós-traumática.

Neste caso, um Rx e
uma TC demostram
depressão impossível
de ser reduzida apenas
com ligamentotaxia
(Manipulação e Tração)
 Príncipios de Schatzker
1. Instabilidade articular exige RAFI

2. Apenas a redução cirúrgica obtém a congruência

articular absoluta

3. A regeneração da cartilagem exige redução

anatômica e fixação estável dos fragmentos

4. Se a RAFI for recomendável e não aconselhável,

o trat. é tração esquelética e movimentação
precoce
 Tratamento Não-Cirúrgico
 Geralmente em lesões de baixo impacto
 Indicações:
1. Fx não deslocadas ou incompletas
2. Fx platô lateral minimamente deslocadas e estáveis
3. Algumas Fx platô lateral intáveis em idosos osteoporóticos
4. Desconhecimento ou inexperiência em relação às técnicas
cirúrgicas
5. Doenças preexistentes (CV, Metab, Neuro)
6. Osteoporose avançada
7. TRM
8. Algumas Lesões por PAF
9. Fx’s Expostas gravemente contaminadas (IIIB)
10. Fx infectadas
 Tratamento Não-Cirúrgico
 Redução Incruenta c/ ou s/ tração

 Tração Esquelética na tíbia e sustentar a perna

com Férula de Böher-Braun ou em uma tala de
Thomas e um acoplamento de Pearson.

 Carga de 4,5 a 6,5 kg (para promover

ligamentotaxia)

 Tração ou Órteses Articuladas permitem

deambulação precoce, melhor movimentação do
joelho e tempo de internação mais curto
 Tratamento Não-Cirúrgico
 Recomenda-se no máximo:
- 7º de desalinhamento mediolateral
- 5 – 10 ° varo/valgo (desde a extensão até a
flexão de 90°)
 Tratamento Não-Cirúrgico
 Fx Platô lateral não deslocadas ou minimamente desviadas:
• Aspiração da hemartrose e injeção de 30 ml de
anestésico de efeito prolongado + Sedação
venosa. Então testa-se a estabilidade.
• Se estável: meia elástica e órtese articulada em
extensão total.
• Radiografia semanal
• Ajustar órtese entre 1ª e 2ª sem, até chegar aos
90 º de flexão por volta da 3ª ou 4ª semana.
• Apoio de peso entre 4 a 6 semanas
• Manter órtese até consolidação (8-12 sem)
 Tratamento Cirúrgico
 RAFI é o melhor tratamento para Fx
deslocadas, incongruentes, instáveis ou
desalinhadas
 TC ou RNM são essenciais para o
planejamento cirúrugico
 Tratamento Cirúrgico
 Indicações Absolutas:
- Fx Expostas do Platô Tibial
- Síndrome Compartimental Aguda
- Lesões Vasculares

 Indicações Relativas:
- Instabilidade Articular
- Maioria das Fx Platô medial deslocadas
- Maioria das Fx Bicondilares muito deslocadas
 Melhor Momento p/ Cirurgia
 Assim que o paciente possua condições clínicas.
 Paciente gravemente debilitados ou
comprometimento de tecidos moles (flictemas):
Abordagens percutâneas Fixação Externa
temporária ou tração esquelética temporária
 Abordagens Cirúrgicas
 Parapatelar Medial
 Parapatelar Lateral
 Fx Bicondilares: Incisão única na linha
média do membro (?)
 Duas Incisões (Ântero-medial e Pótero-
lateral)
Tratamento de Tipos Específicos de
Fraturas de Schatzker
 Schatzker I
 Cisalhamento do Platô Lateral

 Freq. ocorre aprisionamento do menisco lateral no

foco : RNM pré-op. ou artroscopia.

 Com lesão: Osteossíntese + Reparo Meniscal

 Sem lesão: Redução fechada + 2 ou 3 parafusos

canulados 6,5 ou 7,0 mm percutâneos.

 Pode-se usar pinça de redução e auxilio radioscópico

 Schatzker I

Obs: Se for Impossivel conseguir redução fechada satisfatória por

técnicas percutâneas (< 1 mm), recomenda-se RAFI.
 Schatzker II
 Cisalhamento + Depressão Platô Lateral

 Incisão parapatelar lateral reta.

 Mobilizar menisco lateral para obter boa visualização da

superfície articular e levantar-se o fragmento deprimido.

 Fragmento Lateral intacto ou minimamente cominuido:

parafusos esponjosos e arruelas.

 Cominuição ou Osteoporose: será necessária placa de

apoio.
Schatsker II
 Schatzker II
 Após levantar-se o côndilo lateral pode haver dificuldade
para manutenção do mesmo antes da fixação:
*Pode-se utilizar então Fios de Kirschener temporários ou
Enxertia Óssea (Síntético ou Autógenso) do espaço vazio.

Neste Caso, a superf

articular foi elevada,
fixada provisoriamente
com fios de Kirschener
e Enxertada antes de
se colocar a placa de
escoramento definitiva.
 Schatzker II
* Placas com design mais recente permitem a
colocação de parafusos subcondrais (de menor
diâmetro) que sustentam a superficie articular de
maneira semelhante aos fios de Kirschener
 Schatzker III
 Impactação do Platô Lateral Central ou
Periférica (sem clivagem)
 Área de depressão pequena e
articulação estável = Trat. Conservador
 Paciente jovem, articulação instável =
Trat. Cirúrgico
 TC ou RNM para determinar
profundidade da lesão
 Schatzker III
 Tradicional: Janela no osso e eleva-se a
depressão com um martelete de
impacto.
* Após a elevação pode-se
confirmar a redução da
superfície articular por:
- Artrotomia
- Radioscopia
- Artroscopia

* Reduzido, pode-se fixar

com parafusos esponjosos
através da janela ou por
canulados de 6,5 ou 7,0 mm
percutâneos.
 Artroscopia nas Fx de Platô Tibial
 Método diagnóstico e
terapêutico
 Diagnostica e trata lesões de
partes moles
 Vê superfície articular sem
necessidade de artrotomia
 Trata Fx de Schatzker I e III
e , em mãos mais
experientes, até outros
padrões
 Schatzker IV
 Fx do Platô Medial
 Alto Impacto: Lesões de parte moles
 RNM e Arteriografias
 Fraturas Não-deslocadas:
Conservador
 Lesões de Baixo-Impacto + Osso
“bom” = Parafusos Canulados 6,5 ou
7,0 mm percutâneos
 Alto Impacto: Incisão Parapatelar
Medial + FI (placas de apoio são
recomendadas)
 Schatzker IV
 Quando o fragmento é predominantemente
posterior, talvez seja necessária uma segunda
incisão póstero-medial para obter-se uma redução
anatômica.

 Se houver avulsão da eminência intercôndilar

juntamente com o LCA, deve-se passar um
parafuso de compressão ou laçada de fio ou
sutura, por orifícios na cortical anterior.
 Schatzker V e VI
 Fx Bicôndilares do Platô Tibial
 Graves Lesões de partes moles e ,

muitas vezes, serão Fx Expostas.

 Tipo V é descrito por Schatzker como

um Y invertido
 TC e RNM são imprecindíveis
 Tratamento de escolha é RAFI, porém

as complicações são muitas (Deiscências

da incisão, Infecções, Artrose Pós-traum)
 Enxerto Ósseo pode ser necessário
 Schatzker IV e V
 Técnicas de redução auxiliares como o uso de um
ou dois distratores femorais, produzem uma
ligamentotaxia que auxilia a redução, para RAFI.

Parafusos Canulados de 6,5 e 7,0 mm podem ser

utilizados para estabilizar a articulação
 Schatzker VI
 Cominuição da junção metáfise-diáfise.
 Placas Condilares mais resistêntes, para unir em ponte a
metáfise com a diáfise
 Dependendo-se da gravidade da comuição também podem ser
utilizados Fixadores Externo Híbridos.
 Complicações da Fx Platô Tibial
 Infecção
 Deiscências de suturas
 Pseudoartrose
 Rigidez Articular
 Artrose Pós-traumática
Fim