BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Kecemasan

I. Definisi

Kecemasan adalah suatu keadaan dimana suatu individu atau kelompok

mengalami perasaan yang sulit dan aktivasi system syaraf otonom dalam berespon

terhadap ketidakjelasan (carpenito,1998).

Pada suatu teori biologis system neurotransmitter gamma aminobutyric acid

(GABA) berperan kuat dalam kecemasan. Penelitian pada primate menemukan bahwa

gejala system syaraf otonomi bisa timbul jika diberikan agonis kebalikan

benzodiazepine. Data tersebut diaras menunjukkan bahwa pasien dengan gangguan

cemas memiliki fungsi reseptor gaba yang abnormal walaupun hubungan tersebut

belum terbukti secara langsung (Kaplan, dan saddock, 1997)

II. Kecemasan pre-operatif

Tindakan pembedahan akan menimbulkan ketakutan dan kecemasan pada

pasien walaupun respon individu terhadap tindakan tersebut berbeda-beda, Beberapa

pasien menyatakan takut dan menolak dilakukan tindakan pembedahan, tapi pasien

menyatakan tidak tahu apa yang menjadi penyebabnya, namun beberapa pasien

dapat menyatakan dengan jelas penyebabnya.

3
 Segala bentuk pembedahan selalu didahului dengan reaksi emosional pasien,

baik tersembunyi ataupun jelas, baik normal maupun abnormal. Kecemasan

mempunyai gejala baik secara fisiologis, emosional, maupun kognitif.

Gejala secara fisiologis meliputi peningkatan denyut nadi, peningkatan

tekanan darah, peningkatan frekwensi napas, mata bergetarm gemetar, palpitasi,

mual, sering kencing, badan terasa sakit, pusing, panas dingin, parestesia.

Gejala cemas secara emosional ditandai dengan pasien mengatakan rasa

takut, kehilangan rasa percaya diri, kehilangan control, tegang, dan tidak bisa rileks.

Gejala secara kognitif ditandai dengan tidak bisa konsentrasi, disorientasi

lingkungan, dan lain-lain.

III. Fisiologi cemas

Fisiologi cemas dapat dibedakan menjadi 3, yaitu :

1, interpretasi stimuli oleh otak

Respon fisiologi terhadap stressor merupakan mekanisme protektif dan

adaptif untuk memelihara keseimbangan oleh hipotalamus yang berpusat di otak

dan dikelilingi oleh system limbic dan hemisper serebri, hipotalamus ini

mengintergrasikan mekanisme system saraf otonom yang memelihara kestabilan

kimia internal tubuh, Hipotalamus ini mengatur emosi dan beberapa kegiatan

visceral yang diperlukan untuk bertahan hidup.

4
 2. Respon neuroendokrin

Jalur neural dan neuroendokrin dibawah control hipotalamus akan

diaktifkan dalam respon stress, akan diekskresi oleh saraf simpati diikuti oleh

sekresi simpati adrenal medular dan system hipotalamus pituary akan diaktifkan.

Respon ini bersifat cepat dan singkat, kerja norepinefrin akan dikeluarkan pada

ujung saraf yang berhubungan langsung dengan ujung organ yang dituju.

Akibatnya fungsi organ vital frekuensi jantung meningkat, terjadi vasokontriksi

perifer sehingga tekanan darah meningkat. Glukosa meningkat dan sumber energy

yang siap lebih banyak, pupil berdilatasi, aktifitas mental meningkat. Secara

subyektif akan merasa kaki dingin, kulit dan tangan lembab, menggigil, berdebar

atau kejang perut. Secara khas kita akan merasa tegang, dengan otol leher, bahu

dan punggung atas menegang. Napas dangkal dan cepat dengan diafragma yang

menegang (Brunner, suddarth, 2001)

3. Stress dan system imun

Glukosa akan mendepresi system imun. Bila konsentrasi cukup tinggi

akan terjadi penurunan respon inflamasi terhadap infeksi. Tahap infeksi akan

terhambat, linfosit akan dihancurkan dalam jaringan limfoid dan produksi antibody

akan menurun, akibatnya kemampuan seseorang menahan infeksi akan berkurang

(smeltzer,bare, 2002).

B. Induksi anestesi dengan recofol

I. Induksi anestesi

5
 Induksi anestesi adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi

tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi

anestesi dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuskular atau rectal. Setelah

pasien tidur akibat induksi anestesi langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan

anestesia sampai tindak pembedahan selesai. Sebelum memulai induksi diperlukan,

sehingga seandaninya terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan

lebih baik.

Induksi intravena paling banyak dikerjakan dan digemari, apalagi sudah

terpasang jalur vena ( infus ), karena cepat dan menyenangkan. Induksi intravena

hendaknya dikerjakan dengan hati-hati, pelan-pelan, lembut dan terkendali. Obat

induksi disuntikan dalam kecepatan antara 30 - 60 detik. Selama induksi anestesi,

pernapasan pasien, nadi dan tekanan darah harus diawasi dan selalu diberikan

oksigen. Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif

II. Struktur Recofol

Salah satu agen yang digunakan untuk induksi intravena adalah propofol

Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan

lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek

anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.

Secara kimia, propofol dikenal sebagai 2,6-diisopropylphenol dan memiliki

berat molekul 178.27. Struktur dan formula dari propofol adalah

6
 Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum,

pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun. Mengandung

lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh

adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada

pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih

susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg). Suntikan intravena

sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan

lidokain 1-2 mg /kg intravena.

Dosis bolus untuk induksi 2-2.5 mg/kg, dosis rumatan untuk anesthesia

intravena total 4-13 mg/kg per jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0.2mg /

kg. pengenceran propofol hanya boleh dengan dextrose 5%. Pada manula dosis harus

dikurangi, pada anak kurang dari 3 tahun dan pada wanita hamil tidak dianjurkan.

III. Mekanisme kerja

Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan

efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).

IV. Farmakokinetik

Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein

plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif,

waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam

kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat

ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik )

dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung
7
propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik

ataupun relaksasi otot.

Absorbsi: Propofol hanya tersedia pemberian intravena untuk induksi anestesi umum.

Distribusi: Kelarutan tinggi pada lipid oleh propofol menghasilkan onset kerja hampir

sama seperti thiopental (satu lengan sampai waktu sirkulasi otak). Kesadaran dari

dosis tunggal bolus juga memberikan kecepatan kepada suatu distribusi waktu paruh

awal sangat pendek/ singkat (2-8 menit). Beberapa peneliti merasa bahwa penurunan

propofol adalah lebih cepat dan disertai oleh sedikit ‘perasaan rasa sakit pada waktu

bangun pagi setelah minum-minuman keras terlalu banyak’/’hangover’ daripada

penemuan methohexital, thiopental atau etomidate. Hal tersebut akan membuat

propofol merupakan suatu zat bagus untuk anastesi pasien obat jalan (out patient).

Suatu dosis induksi rendah adalah dianjurkan untuk pasien orang tua dengan suatu

volume distribusi yang lebih kecil.

Biotransformasi: Pengeluaran propofol melalui aliran darah hati, secara tidak

langsung melibatkan metabolisme ekstrahepatic. Konjugasi di hati menghasilkan

metabolis inaktif. Farmakokinetik propofol tidak terlihat dipengaruhi oleh cirrhosis

hati sedang.

Excresi: meskipun metabolisme propofol terutama dikeluarkan pada urin, gagal ginjal

kronik tidak mempengaruhi pengeluaran obat-obat tersebut.

8
V. Farmakodinamik

1. Pada sistem saraf pusat.

Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang

kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada

pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat.

Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intracranial. Pada

pasien dengan kenaikkan tekanan intracranial, propofol dapat menyebabkan

reduksi kritis pada tekanan perfusi otak (<50mm Hg) karena penurunan tekanan

arteri cerebral dapat melampaui penurunan tekanan intracranial. Propofol tidak

memiliki efek anti kejang. Induksi kadang-kadang disertai dengan fenomena

excitatory seperti kejang otot, pergerakan spontan atau cegukan. Propofol

menurunkan tekanan intraocular

2. Pada sistem kardiovaskular

Pengaruh propofol terhadap cardiovascular adalah menurunkan tekanan

darah arteri, resistensi vascular sistemik, kontraktilitas jantung dan preload.

Hipotensi lebih terlihat nyata dibandingkan pada pemakaian thiopental, tetapi

umumnya efek hipotensi ini merupakan akibat laringoskopi dan intubasi. Factor-

faktor yang memicu timbulnya hipotensi termasuk dosis besar, penyuntikan

secara cepat dan usia tua. Perubahan pada denyut jantung dan cardiac output

biasanya sementara dan tidak khas pada pada pasien yang sehat. Pasien dengan

kelainan fungsi ventrikel dapat terjadi penurunan CO yang cepat karena

penurunan tekanan pengisian ventrikel dan kontraktilitas. Walaupun konsumsi

oksigen miokard dan aliran darah koroner menurun, produksi laktat sinus koroner

9
 bertambah pada beberapa pasien. Ini menandakan ketidakcocokan antara

persediaan dengan kebutuhan oksigen pada miokard.

3. Pada Sistem pernafasan

Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus

dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan

VI. Dosis dan penggunaan

a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.

b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infuse

c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 – 150 µg/kg/min IV (titrate to

effect).

d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila

digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.

e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang

minimal 0,2%

f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam

lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih

dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.

Berikut table mengenai dosis penggunaan propofol.

INDICATION DOSAGE AND ADMINISTRATION

Induction of General
Anesthesia
Healthy Adults Less Than 55 Years of Age: 40 mg every 10
seconds until induction onset (2 to 2.5 mg/kg).
Elderly, Debilitated, or ASA-PS III or IV Patients: 20 mg every
10 seconds until induction onset (1 to 1.5 mg/kg).
Cardiac Anesthesia: 20 mg every 10 seconds until induction
onset (0.5 to 1.5 mg/kg).

10
 Neurosurgical Patients: 20 mg every 10 seconds until
induction onset (1 to 2 mg/kg)
Pediatric Patients - healthy, from 3 years to 16 years of age:
2.5 to 3.5 mg/kg administered over 20-30 seconds
Maintenance of General Infusion
Anesthesia: Healthy Adults Less Than 55 Years of Age: 100 to 200
mcg/kg/min (6 to 12 mg/kg/h).
Elderly, Debilitated, ASA-PS III or IV Patients: 50 to 100
mcg/kg/min (3 to 6 mg/kg/h).
Cardiac Anesthesia: Most patients require: Primary DIPRIVAN
Injectable Emulsion with Secondary Opioid 100 - 150
mcg/kg/min
Low-Dose DIPRIVAN Injectable Emulsion with Primary Opioid
50 - 100 mcg/kg/min (See DOSAGE AND ADMINISTRATION,
Table 4)
Neurosurgical Patients:
100 to 200 mcg/kg/min (6 to 12 mg/kg/h).
Pediatric Patients - healthy, from 2 months of age to 16 years
of age: 125 to 300 mcg/kg/min (7.5 to 18 mg/kg/h) Following
the first half hour of maintenance, if clinical signs of light
anesthesia are not present, the infusion rate should be
decreased.
Maintenance of General Intermittent Bolus
Anesthesia: Healthy Adults Less Than 55 Years of Age: Increments of 20 to
50 mg as needed.
Initiation of MAC Sedation: Healthy Adults Less Than 55 Years of Age:Slow infusion or
slow injection techniques are recommended to avoid apnea or
hypotension. Most patients require an infusion of 100 to 150
mcg/kg/min (6 to 9 mg/kg/h) for 3 to 5 minutes or a slow
injection of 0.5 mg/kg over 3 to 5 minutes followed
immediately by a maintenance infusion.
Elderly, Debilitated, Neurosurgical, or ASA-PS III or IV
Patients:Most patients require dosages similar to healthy
adults. Rapid boluses are to be avoided.
Maintenance of MAC Healthy Adults Less Than 55 Years of Age: A variable rate
Sedation infusion technique is preferable over an intermittent bolus
technique. Most patients require an infusion of 25 to 75
mcg/kg/min (1.5 to 4.5 mg/kg/h) or incremental bolus doses of
10 mg or 20 mg.
In Elderly, Debilitated, Neurosurgical, or ASA-PS III or IV
Patients: Most patients require 80% of the usual adult dose. A
rapid (single or repeated) bolus dose should not be used.
Initiation and Maintenance of ICU Sedation in Intubated, Mechanically Ventilated
  Adult Patients - Because of the residual effects of previous
anesthetic or sedative agents, in most patients the initial
infusion should be 5 µg/kg/min (0.3 mg/kg/h) for at least 5
minutes. Subsequent increments of 5 to 10 mcg/kg/min (0.3 to

11
 0.6 mg/kg/h) over 5 to 10 minutes may be used until desired
clinical effect is achieved. Maintenance rates of 5 to 50
mcg/kg/min (0.3 to 3 mg/kg/h) or higher may be required.
Evaluation of clinical effect and assessment of CNS function
should be carried out daily throughout maintenance to
determine the minimum dose of DIPRIVAN Injectable
Emulsion required for sedation.
The tubing and any unused portions of DIPRIVAN Injectable
Emulsion should be discarded after 12 hours because
DIPRIVAN Injectable Emulsion contains no preservatives and
is capable of supporting growth of microorganisms.

VII. Efek Samping

Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%.

Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian

propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika

mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada

bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar.

Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi

menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga

pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak

seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.

C. Tahapan anestesi

1. Mengalami analgesia,

2. Amnesia

3. Tidak sadar

4. Otot mengalami relaksasi

5. Penekanan refleks yang tak dikehendaki.

12
Fase anestesi terdiri dari 3 (tiga) tahap yaitu, induksi, pemeliharaan dan sadar kembali

dari anestesi.

- Induksi : suatu periode waktu dari mulai pemberiaan anestetik sampai pada anestesi

pembedahan yang efektif pada penderita. Atau kecepatan konsentrasi efektif obat

anestetik yang mencapai otak.

- Pemeliharaan : suatu fase anestesi yang bertahan.

- Sadar kembali : pembalikan induksi dan tergantung dari seberapa cepanya obat

anestetik hilang dari otak atau waktu dari putusnya pemberian obat anestetik sampai

kesadaran kembali.

Kedalaman Anestesi

Kedalaman anestesi ditandai dengan meningkatnya penekanan SSP yang

disebabkan oleh penumpukan obat anestetik di otak. Dibagi dalam 4 stadium diantaranya:

1. Stadium I (fase analgesia)

Hilangnya sensasi nyeri akibat gangguan transmisi sensorik pada traktus

spinotalamikus. Penderita sadar dan dapat diajak bicara. Pada saat mendekati

2. Stadium II (gelisah)

Penderita mengalami delirium dan tingkah laku kekerasa, tekanan darah dan

pernapasan meningkat, untuk menghindari stadium ini dapat diberikan barbiturat kerja

singkat, seperti natrium pentotal yang diberikan secara IV sebelum diberikan anestetik

inhalasi.

13
3. Stadium III (anestesi pembedahan)

Relaksasi otot rangka, refleks mata menurun, pergerakan bola mata terhenti,

pembedahan dapat dilakukan pada stadium ini.

4. Stadium IV (paralisis medular) :

Depresi kuat pusat pusat pernapasan dan vasomotor, kematian dapat cepat terjadi

14