Table des matires

1. Introduction ................................................................................................................................... 1 2. Cas clinique .................................................................................................................................... 2 2.1. Bilan masso-kinsithrapique ........................................................................................................... 3 2.1.1 Bilan de la douleur .......................................................................................................................................... 3 2.1.2. Bilan cutan et trophique ............................................................................................................................. 4 2.1.3. Bilan articulaire ............................................................................................................................................... 4 2.1.4. Bilan musculaire ............................................................................................................................................. 5 2.1.5. Bilan de la sensibilit .................................................................................................................................... 6 2.1.6. Bilan fonctionnel ............................................................................................................................................ 7 2.1.7. Profil psychologique ..................................................................................................................................... 9 2.2. Bilan diagnostic masso-kinsithrapique ....................................................................................... 9 3. Rducation ................................................................................................................................. 10 3.1. Objectifs de rducation ................................................................................................................... 10 3.2. Moyens de rducation ..................................................................................................................... 11 3.2.1. Le renforcement musculaire .................................................................................................................... 11 3.2.2 Rducation la marche et aux transferts ............................................................................................ 17 3.2.3 Mobilisation passive .................................................................................................................................... 18 3.2.4 Massage ........................................................................................................................................................... 19 3.2.5 Electrothrapie .............................................................................................................................................. 20 3.2.6 Lutte contre le dconditionnement leffort ....................................................................................... 21 3.2.7 Education thrapeutique du patient ........................................................................................................ 21 4. Bilan final ..................................................................................................................................... 21 4.1 Bilan de la douleur .............................................................................................................................. 22 4.2 Bilan cutan et trophique .................................................................................................................. 22 4.3 Bilan articulaire .................................................................................................................................. 22 4.4 Bilan musculaire ................................................................................................................................. 22 4.5 Bilan de la sensibilit .......................................................................................................................... 23 4.6 Bilan fonctionnel ................................................................................................................................. 23 4. Discussion ..................................................................................................................................... 24 5. Conclusion ................................................................................................................................... 26 Tables des rfrences bibliographiques Annexes

1. Introduction

La queue de cheval est une expression qui prend son sens quand elle est dfinie par Delamare (2006, p. 732) comme un faisceau vertical form des trois dernires racines lombaires, des nerfs sacrs et coccygiens, descendant en dessous de la partie terminale de la moelle pinire . Ce mme auteur propose la dfinition suivante pour le syndrome de la queue de cheval : groupe de symptmes dus la compression des nerfs qui constituent la queue de cheval (Delamare, 2006, p 732). Les symptmes appartenant ce groupe sont : une faiblesse musculaire des membres infrieurs, une diminution du tonus musculaire dans ces mme rgions, une anesthsie en selle, une arflexie osto-tendineuse des membres infrieurs, une vessie flasque (priphrique), une incontinence anale, ainsi quune dysfonction sexuelle (Kingwell, 2008, p. 3). Ces auteurs prcisent galement que le syndrome de la queue de cheval est une pathologie neurologique priphrique, qui touche le motoneurone infrieur (Kingwell, 2008, p. 1). En mars 2010, jai pris en charge Mme T. ge de 50 ans, patiente prsentant un syndrome de la queue de cheval suite des fractures des trois premires vertbres lombaires. Les symptmes chez Mme T. sont principalement une diminution de la force musculaire, une amyotrophie des membres infrieurs et un dficit sensitif dont la topographie correspond, selon Dufeu et Gentili, une hypoesthsie en selle (2010, p 1). Comme laffirme Xhardez (2004, p 511), le renforcement musculaire est un pan important de la rducation du syndrome de la queue de cheval. La prescription de rducation prcise la ncessit dun renforcement musculaire. Jai choisi, en accord avec lquipe mdicale, la mthode Kabat pour effectuer ce renforcement. Le renforcement musculaire analytique tant souvent privilgi dans le traitement des affections neurologiques telles que le syndrome de la queue de cheval (Viel, 2001, p. 93), je me suis interrog quant lefficacit du renforcement musculaire par la mthode Kabat dans la prise en charge rducative de Mme T. La pathologie prsente par la patiente entraine une limitation importante de lactivit de marche, ce qui est la cause principale des restrictions de participation de Mme T. Lamlioration de la marche constitue donc un des objectifs principaux du projet thrapeutique et du renforcement musculaire. On peut ainsi reformuler ces interrogations concernant lamlioration de la force musculaire par la mthode Kabat dans 1

 le traitement masso-kinsithrapique de Mme T. sous cette forme : Quel est limpact du renforcement musculaire par la mthode de Kabat sur la marche dune patiente atteinte dun syndrome de la queue de cheval ?

2. Cas clinique

Mme T., 50 ans travaille comme aide domicile. Elle est marie, a deux enfants qui sont gs de 15 et 18 ans. La patiente occupe son temps libre en jardinant. Mme T habite un appartement situ au 3me tage dun immeuble Antibes. Bien que celui-ci soit dot dun ascenseur, il y a trois marches gravir pour accder lentre du btiment. Mme T. tait totalement autonome pour les tches mnagres et conduisait rgulirement sa voiture. Le 3 janvier 2010 elle se dfenestre du 3me tage. La chute engendre une fracture burst (fracture comminutive sigeant au niveau du corps vertbral ayant pour cause un mcanisme en compression (Louis, 1996)) de la deuxime vertbre lombaire ainsi quune fracture tassement des premire et troisime vertbres lombaires. Ces fractures ont engendr un syndrome de la queue de cheval. Le dossier mentionne une atteinte partielle de toutes les racines partir de L3. Dautre part, une fracture bi-mallolaire, une fracture du talus ainsi que du calcanum du ct gauche ont t retrouves chez Mme T. La patiente souffre galement dune entorse grave du ligament collatral tibial du genou droit. La fracture vertbrale ainsi que lentorse du ligament collatral tibial droit ont bnfici dun traitement conservateur. Les autres fractures ont, quant elles, t traites chirurgicalement : une ostosynthse par broches a t pratique au niveau de chaque mallole de la cheville gauche, une ostosynthse du calcanus gauche par clou trans-calcanen ainsi que des vis darthrodse sous-talienne ont t mises en place. La cheville gauche est immobilise par une botte de marche verrouille 0. Il est prcis dans le dossier mdical que cette botte peut tre retire pendant les sances de kinsithrapie afin de pratiquer des mobilisations douces du pied et de larticulation talo-crurale. Mme T. prsentait des troubles intestinaux traits par du Forlax et de la trimbutine. Un traitement anti-coagulant (Anti-vitamine K) prventif est galement administr la patiente. Un traitement mdicamenteux de la douleur par du paractamol est prescrit Mme T.

 La patiente mesure 1,60 mtre pour un poids de 55 kilogrammes. Lindice de masse corporelle de Mme T. est de 21,5, ce qui est considr comme une valeur normale (OMS, 2010, p. 1). Mme T. ne fume pas et boit rarement de lalcool. La patiente na aucun antcdent chirurgical.

2.1. Bilan masso-kinsithrapique

Ce bilan a t ralis le 23 mars 2010. Le projet de Mme T. est de pouvoir tre autonome dans son appartement, elle dsire pouvoir cuisiner, faire le mnage, se doucher et si possible reprendre son activit de jardinage (dans la cours de son immeuble). Elle souhaite galement pouvoir conduire sa voiture afin de faire les courses et transporter ses enfants lcole. Mme T. espre reprendre son activit professionnelle mais elle indique que son autonomie au domicile est sa priorit.

2.1.1 Bilan de la douleur

Des douleurs apparaissent au niveau de la partie antrieure de linterligne tibio-tarsien lors de la mobilisation en flexion dorsale de la cheville gauche. Ces douleurs de type mcanique surviennent en fin damplitude et sont values 8/10 sur lEchelle Visuelle Analogique (EVA). Des douleurs musculaires de la rgion lombaire sont ressenties aprs le maintien prolong de la station assise dans le fauteuil roulant de la patiente. Ces douleurs sont cotes 5/10 sur lEVA. Une douleur apparat au niveau de la face interne du genou droit lors de sa mobilisation en flexion maximale. Cette douleur est croissante selon la force exerce sur larticulation, elle atteint 8/10 sur lEVA. Le bilan de la douleur a t pratiqu sous forme dauto valuation, conformment aux recommandations de la Haute Autorit de Sant (HAS) (HAS, 2005). Ces douleurs seront prendre en compte lors de la mise en place du traitement rducatif. Il conviendra notamment de ne pas les dclencher lors dexercices de renforcement musculaire impliquant une flexion dorsale de la cheville gauche ou des contraintes importantes en flexion

 du genou droit ; en effet Adler (2008, p. 6) affirme que la douleur est inhibitrice de la force musculaire. Mme T. relate des troubles intestinaux type de constipation. Ils occasionnent parfois une gne pour la patiente lors de ses activits, dont la rducation.

2.1.2. Bilan cutan et trophique

Des rougeurs sont prsentes au niveau de la face postro externe du talon gauche et sur le sacrum, la temprature cutane est galement augmente dans ces rgions, ce qui reprsente des escarres de stade 1 sur la classification de la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUA) recommande par la HAS (2001, p. 7). Sur la face externe du pied gauche il y a une cicatrice adhrente aux plans sous-jacents. La patiente porte des bas de contention afin de faciliter le retour veineux et de prvenir lapparition de thrombose veineuse profonde.

2.1.3. Bilan articulaire

Le bilan articulaire a t fait par goniomtrie selon les mthodes recommandes par Delbarre Grossemy (2008, p.10). Les amplitudes en flexion dorsale et plantaire de larticulation tibio-tarsienne gauche sont limites 10 chacune par les douleurs ressenties lors de la mobilisation, quelle soit active ou passive. La flexion du genou droit est limite 60. Cette limitation est galement de 60 lorsque la hanche est place en extension, on ne peut donc mettre en cause lhypoextensibilit du droit fmoral. La sensation ferme qui est perue en fin damplitude du mouvement peut nous faire penser la rtraction dun lment capsulo-ligamentaire (Cerioli, 2006, p. 21). Cette limitation rend impossible le passage du pas de faon physiologique lors de la marche. En effet 70 de flexion de genou sont ncessaires la marche (Dufour, 2007, p. 177). Cette amplitude de flexion de genou est galement insuffisante pour la descente des escaliers (Dufour, 2007, p. 177).

 Tableau I : Mesures des amplitudes articulaires des membres infrieurs

Amplitude mesure : Flexion de hanche Extension de hanche Rotation latrale de hanche Rotation mdiale de hanche Abduction de hanche Adduction de hanche Extension de genou Flexion de genou Flexion dorsale Flexion plantaire Inversion Eversion

Ct droit 110 10 45 40 35 20 0 60 20 30 25 20

Ct gauche 110 10 50 30 35 20 0 115 10 10 Non valuable Non valuable

 Les amplitudes des mouvements dinversion et dversion du pied gauche nont pas t mesures. La ralisation de ces mouvements est contre-indique au vu du matriel chirurgical en place et du dlai coul depuis la fracture. Le dtail des amplitudes articulaires des membres infrieurs est disponible dans le tableau I. Mme T. prsente une rtraction bilatrale de laponvrose plantaire. Cette rtraction a t value selon la mthode recommande par lAFREK (AFREK, p. 2). Aucun dficit damplitude na t retrouv au niveau des membres suprieurs.

2.1.4. Bilan musculaire

Le syndrome de la queue de cheval rentrant dans le domaine de la neurologie priphrique (Kingwell, 2008, p. 1) lvaluation musculaire a t pratique par lutilisation du testing manuel. Les positions de test ainsi que lchelle de cotation sont celles recommandes par Lacte. (2008, p. 119). On peut retenir de cette valuation quil existe une atteinte globale des deux membres infrieurs, plus prononce au niveau de la partie distale des membres. Les extenseurs de hanche tant cots 3, il est difficile pour la patiente de mettre en place une stratgie de hanche afin de maintenir son quilibre dans le plan antro-postrieur. En effet ces muscles sont sollicits pour maintenir lquilibre statique et dynamique dans le plan sagittal, dautant plus que le tronc est inclin vers lavant (Dufour, 2007, p. 135,). Ce dficit de force musculaire est galement lorigine dune diminution de la longueur du pas postrieur. Les muscles psoas-iliaques sont cots 3-, ce qui entrane une diminution de la longueur du pas antrieur lors de la marche. La faiblesse de ces muscles est galement lorigine dune difficult la mise en place de la stratgie dquilibre de hanche (Dufour, 2007, p. 135). Les muscles stabilisateurs latraux de hanche (moyen fessier et fascia lata) sont globalement cots 3 des deux cts. Leur fatigabilit ne leur permet pas dadapter leur force de contraction afin de maintenir de faon prolonge lquilibre dans le plan frontal en appui unipodal. On ne constate cependant pas de boiterie dinsuffisance des stabilisateurs latraux lors de la marche.

 Tableau II : Rsultats de lvaluation de la force musculaire Muscle Psoas iliaque Grand fessier Pelvi-trochanteriens Petit fessier Quadriceps Ischio-jambiers Adducteurs Moyen fessier Tenseur du fascia lata Sartorius Triceps sural Solaire Tibial antrieur Tibial postrieur Long fibulaire Court fibulaire Extenseur propre de lhallux Long flchisseur des orteils Long et court extenseurs des orteils Ct droit 33 3 3 3+ 3+ 4 332 2 23+ 2 23 4 3 3 Ct gauche 33 3 3 4 3 33 2+ 2222 Non valuable 1+ Non valuable 2 2+ 2+

Tableau III : mesures primtriques des membre infrieurs

Niveau du primtre mesur Base de la patella + 12 cm Base de la patella + 15 cm Base de la patella + 20 cm Base de la patella -15 cm Base de la patella 20 cm

Ct droit 40 cm 42 cm 44 cm 31 cm 28 cm

Ct gauche 39 cm 42 cm 44 cm 30 cm 27 cm

 Les triceps suraux sont cots 2 droite et 2- gauche, la propulsion lors du pas postrieur est donc dficitaire, ce qui est lorigine dune diminution de la longueur du pas. Cette faiblesse musculaire est galement implique dans le dsquilibre antro-postrieur de la patiente. En effet les muscles solaires ne peuvent pas jouer leur rle de haubans qui rappellent le segment jambier en arrire (Dufour, 2007, p. 224). Ltat de consolidation des os de la cheville gauche ne permet pas de tester les muscles tibial antrieur, tibial postrieur, long fibulaire dans toutes leurs composantes. Ces muscles ont donc t tests dans les composantes disponibles la mobilisation comme prconis par Lacte (2008, p.114). Les muscles rtromallolaires qui assurent physiologiquement la stabilit de la cheville dans le plan frontal (Dufour, 2007, p. 225) ont des cotations qui sont comprises entre 1+ et 3. Ils ne sont donc pas en mesure dassurer cette stabilit et sont galement en partie responsables de linstabilit de Mme T. en station unipodale. Les rsultats dtaills de lvaluation de la force musculaire des membres infrieurs sont prsents dans le tableau II. La percussion des tendons patellaire et dAchille rvle une altration des reflexes ostotendineux patellaire et achillen. Une amyotrophie des membres infrieurs est dcelable, des mesures primtriques sont effectues au niveau du corps des muscles principaux des membres infrieurs telles que recommandes par Lacte (2008, p. 117). Ces mesures pourront tre compares celles prises lors dun bilan ultrieur afin dobjectiver une ventuelle diminution de lamyotrophie. Ces mesures sont prsentes dans le tableau III. La force des sphincters vsicaux nest pas suffisante pour assurer la continence. Une sonde vsicale est en place. On ne trouve aucun dficit musculaire au niveau de membres suprieurs.

2.1.5. Bilan de la sensibilit

La patiente prsente un dficit des sensibilits protopathique et picritique au niveau du territoire des 3me set 4mes dermatomes sacrs. Cette hypoesthsie peut tre appele en 6

 selle car elle correspond la surface de peau en contact avec la selle dun cavalier (Dufeu, Gentili, 2010, p. 1). Une anesthsie picritique au niveau de la face antro-externe de la jambe gauche (territoire du 4me mtamre lombaire) est galement retrouve. Mme T. ne prsente pas de troubles des sensibilits proprioceptive consciente, protopathique, et thermo-algique en dehors des aires dcrites ci-dessus. Le rflexe cutan plantaire est normal. Le bilan sensitif a t pratiqu selon les mthodes recommandes par Berryman Reese (2003, p. 427). La sensibilit des membres infrieurs tant globalement conserve, il sera possible dutiliser des stimulations cutanes et proprioceptives lors des exercices de rducation, notamment de renforcement musculaire.

2.1.6. Bilan fonctionnel

Lquilibre statique bipodal est prcaire dans un axe antro-postrieur. Ceci est d aux restrictions damplitude de la cheville gauche ainsi qu la faiblesse des muscles stabilisateurs des chevilles et des hanches. En effet ces dficiences sont dfavorables la mise en place des stratgies dquilibre de cheville et de hanche. La patiente tient 1 seconde en appui unipodal gauche et 3 secondes du ct droit. Ceci est un facteur favorisant des chutes daprs Tinetti (1986, p. 124). Ce test souligne linstabilit de la patiente lors de toute activit requrant un appui monopodal, telle que la marche. Les ractions parachutes des membres suprieurs sont prsentes. Au niveau des membres infrieurs, la vitesse et lamplitude des mouvements excuts lors dun dsquilibre sont trop faibles pour quils soient efficients. Ces ractions sont inefficaces dans les plans frontaux et sagittaux. Ces dficiences sont dues la faiblesse musculaire prsente au niveau de ces membres infrieurs. Afin dvaluer plus prcisment lquilibre et la marche de Mme T. le test de Tinetti t effectu. Ce test not sur 28, est divis en deux parties, une premire valuant lquilibre statique note sur 16, et une seconde valuant la marche note sur 12 (HAS, 2005, p. 16). Le score de Mme T. est de 6 sur 16 pour la premire partie et 4 sur 12 pour la deuxime. Le score total de la patiente lissue de ce test est de 10 sur 28, ce qui traduit un trouble de lquilibre 7

 (HAS, 2005, p.32). Laide technique utilise lors de ce test est un cadre de marche. Les rsultats complets de ce test sont prsents dans lannexe n1. Lors de la marche, lquilibre latral de la patiente est prcaire. Son maintien ncessite lutilisation des membres suprieurs en appui sur un support. Mme T. marche donc en utilisant un cadre. Avec cette aide technique, le primtre de marche de la patiente est de 70 mtres. Selon elle, une fatigue musculaire gnrale est la cause de la limitation de ce primtre. La longueur des pas effectus par Mme T. est courte (30 centimtres), on constate un raccourcissement du pas antrieur et du pas postrieur. Le dficit du muscle tibial antrieur ct 2 gauche nentrane pas de steppage, la cheville tant immobilise par la botte de marche. La limitation de la flexion du genou droit ne permet pas le passage physiologique du pas oscillant et entrane une boiterie en fauchage. A cause du dficit de force du muscle tibial antrieur droit, lattaque du pas portant droit par le talon est peu prononce et lamortissement du pas par la contraction excentrique de ce muscle est peu efficace. Un test de 6 minutes de marche est effectu afin de mesurer la vitesse maximale de marche. Il a t demand la patiente de marcher aussi vite que possible lors de ce test. La patiente a parcouru 45 mtres, sans arrt au cours de lpreuve. La vitesse moyenne de Mme T. lors de ce test est de 0,12 mtres par seconde. La force des muscles extenseurs du membre infrieur gauche est insuffisante pour monter une marche descalier. Lamplitude en flexion du genou droit ne permet pas la patiente de poser son pied sur une marche. En dehors des sances de rducation, Mme T. se dplace en fauteuil roulant, elle en matrise le maniement sur terrain plat. Les transferts assis/debout et debout/assis ncessitent une surveillance car leur ralisation nest pas compltement maitrise et un risque de chute est prsent. Les transferts fauteuil/lit et lit/fauteuil sont maitriss et raliss avec un appui des membres suprieurs sur les accoudoirs. Mme T. requiert une assistance lors des transferts assis/couch afin de placer ses jambes sur le lit. Les retournements au lit sont matriss. La patiente arrive enfiler son t-shirt mais a besoin daide pour enfiler ses sous-vtements et son pantalon ainsi que pour se chausser. La toilette de Mme T. requiert galement une assistance.

2.1.7. Profil psychologique

Mme T. est cooprante, elle participe activement tous les exercices proposs et affirme vouloir sinvestir dans sa rducation afin de pouvoir raliser son projet.

2.2. Bilan diagnostic masso-kinsithrapique

Bilan des dficiences fonctionnelles : Mme T. prsente un dficit global de force musculaire des deux membres infrieurs. Ce dficit est plus important la partie distale des membres avec des muscles globalement cts 2. Les muscles de la partie proximale des membres infrieurs sont eux, globalement cts 3. Lamplitude de flexion du genou droit prsente une limitation 60. Les flexions dorsale et plantaire de la cheville gauche sont limites 10 chacune. Ce sont les douleurs values 8/10 sur lEVA ressenties par la patiente qui limitent la flexion dorsale de cette cheville. Des douleurs musculaires values 5/10 apparaissent lors de la station assise prolonge. La force des sphincters vsicaux est galement dficitaire. On constate un dficit sensitif picritique et protopathique en selle. Il existe sur la face antro-externe de la jambe gauche une hypoesthsie picritique. Mme T. a dvelopp des escarres de stade 1 au niveau de la rgion du sacrum et du talon droit. Bilan des limitations dactivit : Lquilibre statique debout de Mme T. est altr, il en est de mme de son quilibre lors de la marche. Elle ne peut se maintenir en station unipodale plus de 3 secondes. Lquilibre de Mme T. lors de la marche est prcaire, cette activit requiert donc une aide technique. Une apparition rapide de la fatigue est note lors de la marche. La marche de la patiente est lente et son primtre de marche est rduit 70 mtres. La patiente prsente une boiterie en fauchage du ct droit. Elle est contrainte se dplacer en fauteuil roulant manuel. Mis part les transferts fauteuil/lit, la patiente requiert une aide ou une surveillance pour effectuer tous ses transferts. Mme T. est dans lincapacit de contenir ses urines. Bilan des restrictions de participation : Mme T. ne peut retourner son domicile pour vivre avec sa famille ni reprendre son activit professionnelle, elle a besoin dune assistance pour shabiller, se laver. Mme T. est dans limpossibilit de conduire son vhicule. Elle doit galement porter une sonde vsicale demeure. Elle ne peut sadonner son loisir qui est le jardinage.

3. Rducation

La rducation a t labore dans le respect de la prescription mdicale et du projet de la patiente, partir des diffrents lments du bilan diagnostic masso-kinsithrapique.

3.1. Objectifs de rducation

Le premier objectif de rducation sera damliorer la marche de la patiente. On peut dcliner cet objectif en diffrents sous-objectifs : augmentation du primtre et de la vitesse de marche, diminution des boiteries. On visera galement lamlioration de lquilibre lors de la marche avec comme finalit le sevrage de laide de marche. La rducation devra galement permettre Mme T. de monter et descendre au moins trois marches. Le deuxime objectif de rducation consiste scuriser et autonomiser les transferts de la patiente. Une amlioration de lquilibre statique de Mme T. est recherche, la ralisation de cet objectif contribuera la ralisation des objectifs prcdents. On cherchera lutter contre lapparition de complications orthopdiques. On visera rduire les troubles trophiques des membres infrieurs de la patiente. Des techniques seront galement mises en place afin damliorer le transit de la patiente. Un objectif dducation de la patiente est galement mentionner, il a pour but de prvenir la complication des troubles cutans et trophiques. Un traitement visant diminuer les douleurs ressenties par Mme T. est mis en place. Lentretien de la musculature du tronc et des membres suprieurs ainsi que de lappareil cardio-vasculaire et respiratoire de la patiente fait galement partie des objectifs de la rducation. On cherchera rtablir la mobilit des tissus les uns par rapport aux autres au niveau des cicatrices.

10

3.2. Moyens de rducation 3.2.1. Le renforcement musculaire

Cest le moyen le plus important de la rducation de Mme T. En effet il a t mis en vidence lors du bilan masso-kinsithrapique que la faiblesse musculaire de Mme T. affectait sa marche, son quilibre ainsi que lexcution de ses transferts. Le renforcement des muscles dficients a donc pour but damliorer ces fonctions et contribuer raliser le projet de la patiente. La mthode Kabat ou PNF (pour Proprioceptive Neuromuscular Facilitation) a t choisie pour effectuer ce renforcement musculaire. Cette mthode fait appel un maximum dentres sensorielles afin de faciliter lactivit motrice (Held, 1998, p. 190). Salon Adler (2008, p. 6), les principes de facilitation utiliss par la mthode PNF sont : lapplication dune rsistance prcise au mouvement, la stimulation verbale adapte, lapplication de tractions et de coaptations,

le suivi visuel du mouvement excut, lutilisation dun stimulus dtirement, le squenage du mouvement en fonction de la tche amliorer. Le renforcement des membres est effectu globalement selon des dessins cintiques ou diagonales directement inspirs dactivits fonctionnelles (Nol-Ducret, 2001, p. 2). Adler (2008, p. 49) dcrit lexcution de ces diagonales de faon prcise, mais ajoute que lon peut les faire varier afin de sadapter aux possibilits et objectifs du patient. Plusieurs diagonales ont t utilises afin de renforcer tous les muscles dficients et ceci dans des composantes correspondant leur utilisation fonctionnelle lors du maintien de la station debout, de la marche et des transferts. Pralablement lexcution des diagonales, les diffrentes composantes du mouvement demand ont t expliques la patiente. Plusieurs dmonstrations passives ont t excutes afin de permettre la patiente de visualiser ces composantes ainsi que le moment o chacune delles dbute et prend fin au sein de la diagonale demande. Le vocabulaire utilis pour

11

 stimuler la patiente de faon verbale a galement t explicit avant le dbut des exercices. Ainsi Mme T. savait que la commande tirez correspondait un mouvement sloignant du thrapeute, et que poussez correspondait un mouvement se rapprochant de ce dernier. Ces prrequis sont essentiels lexcution correcte des dessins cintiques (Noel-Ducret, 2001, p.3). Rappelons que les diagonales sont nommes daprs leur position darrive (Bertinchamp, 2010, p. 2). La diagonale dnomme A correspond une position de dpart en extension, adduction et rotation latrale de hanche ainsi quune flexion plantaire (Noel-Ducret, 2001, p.3) associe une flexion des orteils et une inversion du pied (Adler, 2008, p.118) La position darrive est en flexion, abduction, rotation mdiale de hanche associes une dorsiflexion du pied (NoelDucret, 2001, p.3). Adler y ajoute des composantes dversion du pied ainsi quune extension des orteils (2008, p. 118). Cette diagonale a t utilise afin de renforcer selon un mode concentrique les muscles tenseurs du fascia lata (TFL), moyen fessier, petit fessier, psoas iliaque, droit fmoral, tibial antrieur, court et long fibulaires, court et long extenseurs des orteils, extenseur propre de lhallux. La diagonale A permet galement un travail statique des chefs mono-articulaires du quadriceps. Ce dessin cintique vise renforcer les muscles flchisseurs de hanches dans les mmes conditions damplitude que lors du pas antrieur de la marche. Cette diagonale participera donc lamlioration de la marche par une augmentation de la longueur du pas. Par ailleurs le renforcement de ces muscles va galement contribuer augmenter la vitesse de marche. Le renforcement des muscles flchisseurs de hanche permettra damliorer lquilibre antro-postrieur de la patiente. La contraction statique du quadriceps en extension complte de genou dveloppe lors de cette diagonale va permettre damliorer la force de verrouillage du genou. Au niveau du pied gauche, lversion ne peut pas tre excute, je nai donc pas appliqu de rsistance contre cette composante lors de la diagonale A. La main exerant la rsistance sur la partie distale du membre infrieur tait place sur la face dorsale du pied, en regard des ttes mtatarsiennes lors de lexcution de dessin cintique au niveau du membre infrieur gauche. Il a t demand la patiente de fournir une contraction statique des muscles fibulaires du pied gauche. Afin de renforcer les muscles stabilisateurs latraux de hanche dans des conditions proches de celles de la marche (contraction isomtrique en course moyenne) des phases de maintien statique ont t effectues au cours de la ralisation des diagonales. Larrt du mouvement tait demand la patiente alors que la hanche tait en position neutre dabduction-adduction et en flexion denviron 20 de flexion. Comme suggr par Adler un temps daccentuation sur le travail

12

 des muscles fibulaires (pour le membre infrieur droit), extenseurs des orteils et tibial antrieur est pratiqu en dbut de diagonale (2008, p. 121). Il sagit de stopper la flexion et labduction de hanche par lapplication dune rsistance gale la force dveloppe par Mme T. et de lui demander de rpter un mouvement dversion (pour le membre infrieur droit seulement) associ une flexion dorsale du pied. Le mouvement inverse est effectu grce une contraction excentrique des muscles cits prcdemment. Ce travail du muscle tibial antrieur va participer lamlioration de lquilibre antro-postrieur de la patiente ainsi qu lattaque talonnire et lamortissement du pas portant lors de la marche. Le renforcement des muscles fibulaires va amliorer la stabilit latrale de la cheville. De faon accroitre le travail stabilisateur des muscles de la cheville, un travail bas sur la technique de stabilisation inverse a t mis en place. Ce travail est indiqu en cas de dficience de lquilibre (Bertinchamp, 2010, p. 6) et consiste appliquer des pousses alternativement contre la flexion dorsale et la flexion plantaire de la patiente devant minimiser lamplitude des mouvements provoqus par ces pousses. La cheville de Mme T. tait pralablement place en position neutre afin de se rapprocher de la position dans laquelle les muscles stabilisateurs sont le plus souvent sollicits. Un exercice de ce type a galement t propos au niveau de la hanche. Les rsistances taient appliques en direction de la flexion et de lextension de la hanche. Ce travail a t mis en place afin damliorer la mise en uvre des stratgies dquilibre de hanche et de cheville. Afin de renforcer les muscles impliqus dans la triple flexion du membre infrieur (psoasiliaque, ischios-jambiers, tibial antrieur) tels quils sont impliqus lors du franchissement dun obstacle ou de la pose du pied sur une marche descalier, la diagonale A a t excute de faon brise . Les composantes du dessin cintique originel sont conserves, seule la flexion de flexion de genou y est ajoute. Le dpart de la diagonale tait donc effectu en extension de genou et larrive en flexion. Prcisons que la flexion de genou maximale est demande lors de cette diagonale. Dans le cas de Mme T. on sest adapt la limitation 60 de flexion de son genou droit. La diagonale dnomme B est caractrise par une position de dpart en flexion abduction et rotation mdiale de hanche avec flexion dorsale de cheville, version et extension des orteils (Adler, 2008, 118). La position darrive se fait en extension, adduction et rotation externe de hanche avec flexion plantaire du pied (Noel-Ducret, 2001, p.3). Adler y combine une inversion du pied avec flexion des orteils (2008, p. 126). Cette diagonale a permis de renforcer de faon concentrique les muscles grands fessiers, adducteurs, pelvi-trochantriens, 13

 triceps suraux, tibials postrieurs, longs et courts flchisseurs des orteils, longs et courts flchisseurs de lhallux. Une contraction statique du quadriceps est galement demande lors de lexcution de ce dessin cintique. Dans un souci dadaptation aux possibilits de Mme T., aucune rsistance na t applique contre linversion du pied gauche, celle-ci tant contreindique. Une contraction statique du tibial postrieur a donc t demande la patiente. En combinant la mise en jeu concentrique des muscles grands fessiers et triceps suraux, cette diagonale permet de reproduire un schma proche de celui prsent lors du pas portant de la marche. La contraction plus puissante et plus rapide de ces muscles va permettre daugmenter la vitesse de marche. Le renforcement des muscles extenseurs de hanche va contribuer rtablir lquilibre antro-postrieur de Mme T. Un temps daccentuation a t effectu en fin de diagonale afin de permettre la patiente de se concentrer et dintensifier le travail du muscle triceps sural. Un mouvement rpt de flexion plantaire associe une inversion et une flexion des orteils a t demand alors quune rsistance lextension et ladduction de hanche gale la force dveloppe par la patiente a t applique au niveau de la cuisse. Le mouvement de retour (flexion dorsale, version, extension des orteils) a t fait grce une contraction excentrique des muscles mis en jeu lors du mouvement aller. Ce travail du muscle triceps va permettre damliorer la propulsion lors du pas postrieur de la marche (contraction concentrique) et la rception lors de la descente dune marche descalier (contraction excentrique). Ce travail va galement concourir amliorer lquilibre antropostrieur de la patiente en permettant au triceps de jouer son rle de rappel postrieur du tibia. La ralisation de la diagonale B de faon brise, cest--dire en y ajoutant une composante de flexion de genou, a permis de renforcer les muscles extenseurs de hanches, flchisseurs de genou et flchisseurs plantaires de la cheville dans des conditions proches de la marche. En effet lors de cette diagonale, ces muscles fournissent un travail concentrique dans une course qui inclut celle utilise lors de la marche (les amplitudes de mouvement sont plus importantes lors de la ralisation de la diagonale brise B). De plus on demandait la patiente de dclencher les composantes du mouvement selon un ordre similaire celui de la marche : extension de hanche puis flexion plantaire suivie de la flexion de genou. Encore une fois le traitement a t adapt la situation de la patiente, la limitation de la flexion du genou droit a t respecte afin de ne dclencher aucune douleur. Les diagonales A et B ont t utilises dans le mme exercice dans un mouvement dallerretour selon la technique de renversement dynamique dcrite par Bertinchamp (2010, p. 6). 14

 La diagonale C dbute dans une position dextension, rotation mdiale et abduction de hanche avec une flexion plantaire et version de la cheville ainsi quune flexion des orteils (Adler, 2008, p. 118). La position darrive se fait en flexion, adduction et rotation latrale de hanche associes une flexion dorsale, inversion de la cheville avec une extension des orteils. Cette diagonale va participer au renforcement concentrique des muscles psoas-iliaque, adducteurs, pelvi-trochantriens, tibial antrieur, longs et cours extenseurs des orteils, extenseur propre de lhallux. Un travail de contractions rptes tel que dcrit par NolDucret (2001, p. 4) est ralis dans le dernier tiers de la diagonale afin de renforcer les muscles flchisseurs de hanche selon un mode concentrique en course interne. Ce travail vise augmenter la longueur du pas antrieur de la marche, il participera galement labord de marches descaliers ou au franchissement dobstacles prsents sur le sol. Cette diagonale effectue de faon brise avec un dpart genou flchi et une arrive en extension prsente un intrt particulier dans la rducation de la marche. En effet elle comporte toutes les composantes du pas oscillant. Elle permet donc aux muscles sollicits de travailler selon un schma, une course et un mode de contraction particulirement fonctionnels. Cette diagonale va participer laugmentation de la longueur du pas antrieur, laugmentation de la vitesse dexcution du pas oscillant et donc lamlioration qualitative et quantitative de la marche. La limitation en flexion du genou droit est toujours respecte afin de ne pas dclencher de douleurs. De mme la prise distale a t adapte afin de ne pas exercer de rsistance contre linversion au niveau du pied gauche. La diagonale D commence dans une position en flexion, adduction, rotation latrale de hanche combines une flexion dorsale et une inversion de la cheville ainsi quune extension des orteils. Ce dessin cintique se termine en extension, rotation mdiale et abduction de hanche avec une flexion plantaire et version de la cheville ainsi quune flexion des orteils (Adler, 2008, p.118). Les composantes de ce mouvement correspondent celles du pas portant de la marche. Ce dessin cintique va donc participer au renforcement des muscles grand fessier, petit fessier, moyen fessier, triceps sural, court et long fibulaires, court et long flchisseurs des orteils, court et long flchisseurs propres de lhallux selon un mode concentrique et dans des courses correspondant celles utilises lors de la marche. Le muscle quadriceps est quant lui sollicit selon un mode statique en extension complte de genou. Afin daccentuer le travail des muscles extenseurs de hanche dans le but daugmenter la longueur du pas postrieur, un travail de contractions rptes est effectu. Ce travail consiste demander la patiente de rpter jusqu apparition flagrante de la fatigue, le dernier tiers

15

 de la diagonale au cours de sa ralisation afin daccentuer le renforcement du muscle grand fessier dans un mode concentrique en course externe (Nol-Ducret, 2001, p.4), tel quil est sollicit lors du pas postrieur de la marche. La diagonale D a t ralise de faon brise. Une composante dextension de genou a t ajoute au dessin cintique dorigine afin de renforcer le muscle quadriceps sur un mode concentrique dans lensemble de la course musculaire. Ce travail a t mis en place dans le but damliorer le passage de la position assise la position debout. Le travail synergique des muscles extenseurs de hanche et de genou sur un mode concentrique correspond celui demand lors du lever. Cet exercice vise galement permettre le franchissement dune marche descalier. Un dessin cintique bilatral visant renforcer les muscles extenseurs de hanche et de genou a t mis en place. La patiente tait place en dcubitus ventral, les pines iliaques antrieures proches du bord de la table de faon permettre la flexion de hanche. La patiente se tenait la table laide de ses membres suprieurs afin dassurer une plus grande stabilit du tronc sur la table. Le dpart du dessin cintique tait fait en flexion de hanche et de genou associes une flexion plantaire de la cheville. La position darrive se faisait en extension de hanche et de genou avec une flexion dorsale de la cheville. Ce travail permet un renforcement bilatral des muscles extenseurs de hanche et de genou tels quils sont sollicits lors du transfert assis/debout. Le but de ce travail est damliorer ce transfert. Le retour la position de dpart tait effectu par une contraction excentrique des muscles cits ci-dessus. Cette option a t choisie afin damliorer le transfert debout/assis en renforant les muscles extenseurs de hanche et de genou selon un mode excentrique. Ce dessin cintique bilatral est, ainsi quil est suggr par Adler (2008, p.144.), une adaptation de la technique aux besoins de la patiente. Le bilan masso-kinsithrapique a permis de dceler plusieurs dficits de la fonction musculaire : un dficit de force, une fatigabilit et une lenteur de la marche. La vitesse dexcution des diagonales a t adapte en fonction du but vis. Afin daugmenter la force des muscles sollicits, une rsistance maximale a t applique, celle-ci conditionnant galement la vitesse lente du mouvement. Le dessin cintique tait rpt jusqu lapparition vidente de la fatigue. Lamlioration de la vitesse dexcution et lendurance taient travailles en appliquant une rsistance plus faible. Un mouvement rapide tait demand la patiente. La rsistance faible a permis Mme T. de rpter la diagonale un plus grand nombre de fois.

16

3.2.2 Rducation la marche et aux transferts

Bertinchamp affirme que le renforcement musculaire nengendre aucun bnfice sil nest pas associ immdiatement un travail fonctionnel dintgration (2010, p. 5). Des exercices de transfert et de marche ont donc t raliss afin de potentialiser le renforcement musculaire effectu par la mthode Kabat. Un travail daugmentation de la longueur du pas a t ralis dans les barres parallles. La patiente devait ajuster la longueur de ses pas selon un marquage dispos au sol. Chaque marque tait dispose 30 cm de la prcdente, ce qui correspond la longueur moyenne dun demi pas (Dufour, 2007, p. 99), mais galement la dmarche naturelle de Mme T. Il tait demand la patiente de flchir un maximum son genou droit afin de diminuer la boiterie en fauchage. Il lui tait aussi demand de se tenir le moins possible aux barres dans le but damliorer son quilibre. Un exercice consistant franchir un obstacle dune hauteur de 10 cm chaque pas oscillant gauche a t mis en place afin de travailler la flexion de hanche et de genou ainsi que la flexion dorsale du pied. Une flexion maximale du genou droit tait demande durant le pas oscillant de ce ct. Cet exercice a t effectu dans les barres parallles. Un travail de franchissement de marche a t mis en place. La patiente devait monter et descendre des marches hautes de 10 cm places dans les barres parallles. La monte se faisait avec le membre infrieur gauche en premier tandis que la descente tait effectue avec le membre infrieur droit en premier. La limitation en flexion du genou droit de la patiente ne lui permet pas dexcuter cet exercice dans lordre inverse. Il a t demand Mme T. de solliciter au minimum ses membres suprieurs afin de majorer lactivit musculaire des membres infrieurs. Le but de cet exercice est de permettre la patiente de franchir les marches dun escalier. Un exercice de marche en correction est effectu laide dun cadre de marche. Il sagissait pour la patiente de minimiser sa boiterie en fauchage en flchissant un maximum son genou droit, daugmenter la longueur de ses pas ainsi que sa vitesse de marche. Lquilibre de Mme T. tait galement sollicit, lexercice devant tre ralis en sappuyant le moins possible sur les poignes du cadre. Chaque composante de lexercice (diminution de la boiterie, augmentation de la longueur des pas et de la vitesse de marche) a t travaille sparment

17

 dans un premier temps. Les diffrentes composantes ont ensuite t progressivement combines. Un travail des transferts assis/debout, debout-assis a t mis en place. La ralisation rpte des transferts a t surveille. Il tait demand Mme T. un appui aussi faible que possible sur ses membres suprieurs afin de maximiser le travail des membres infrieurs. Un exercice de pousses dstabilisatrices a t mis en place dans le but damliorer lquilibre statique de la patiente en position debout. La consigne donne la patiente tait de rester aussi immobile que possible lors de lapplication des pousses. Ces dernires taient appliques manuellement au niveau du bassin dans toutes les directions du plan horizontal. Les pousses ont galement t exerces au niveau de la ceinture scapulaire en fin de rducation afin daugmenter la difficult de lexercice. La transition entre deux pousses tait faite de plus en plus rapidement au fur et mesure de la progression de Mme T. La force applique tait galement croissante en fonction de cette progression.

3.2.3 Mobilisation passive

Dans le but daugmenter lamplitude de flexion du genou droit des mobilisations passives manuelles en gain damplitude ont t pratiques. Ces mobilisations consistaient explorer lamplitude maximale de flexion tout en pratiquant des mobilisations spcifiques en glissement postrieur grce lapplication dune pression manuelle au niveau de la partie antrieure des plateaux tibiaux. La mobilisation spcifique est indispensable la rcupration de la mobilit articulaire (Barrette, 2002, p.21). Un temps de maintien de lamplitude maximale est ensuite effectu. Ce temps, court (environ une minute), est consacr la ralisation d-coups de trs faible amplitude afin dallonger la structure capsulo-ligamentaire du genou. Des postures du genou sont galement mises en place. Ces postures ont t effectues alors que la patiente tait assise en bord de table, le genou droit maintenu en flexion maximale par un systme de poids et de poulie. La posture tait maintenue pour une dure de 20 minutes telle que recommande par Martin (2011, p.32). En cas dapparition dune douleur insupportable la patiente pouvait tout moment soulager la contrainte exerce par le poids. Le

18

 choix du poids utilis tait dict par la sensation de la patiente. Si la douleur provoque par la posture tait insupportable, un poids moins important tait utilis. Des mobilisations passives mcaniques du genou par arthromoteur ont t ralises quotidiennement. La dure de la sance darthromoteur tait de 20 minutes. Le but de ces mobilisations tait de prenniser le gain damplitude effectu par les techniques prcdentes. Le gain damplitude en flexion de genou vise diminuer la boiterie en fauchage prsente par Mme T. Il permettra galement la patiente denchainer les marches descaliers lors de la monte puis de la descente. La rduction de la boiterie contribuera diminuer la fatigue ressentie par la patiente lors de la marche et permettra donc daugmenter le primtre de marche. Le retour un pas oscillant physiologique mnera galement laugmentation de la vitesse de marche. Comme recommand par Barrette, des mobilisations passives manuelles sont effectues au niveau de toutes les articulations des membres infrieurs dans le but dentretenir les amplitudes articulaires (2002, p.20). Ces mobilisations explorent la totalit de la course articulaire disponible dans tous les degrs de libert des articulations. Ces mobilisations ont t pratiques dans le respect de la douleur. La patiente tait invite indiquer le dclenchement dune douleur insupportable, en particulier lors de la mobilisation en flexion dorsale de la cheville gauche. Dans le but de prserver les qualits dextensibilit des muscles des membres infrieurs des tirements ont t pratiqus (Martin, 2011, p. 32). Ceux-ci ont principalement vis les muscles triceps suraux et ischios-jambiers, siges frquents dhypoextensibilits (Dufour, 2007, p. 257).

3.2.4 Massage
Le massage des parties molles des membres infrieurs contribue diminuer et prvenir les troubles trophiques (Storck, 2007, p. 74). Il est particulirement indiqu en cas de paralysie dorigine priphrique (Storck, 2007, p. 74). Les manuvres de ptrissage sadressant au tissu musculaire effectues sur lensemble des membres infrieurs de Mme T. permettent en effet dactiver la circulation sanguine capillaire (Storck, 2007, p. 48). Cet afflux sanguin permet de maintenir les muscles ne recevant que peu ou pas de stimulation de la part 19

 des nerfs dans de bonnes conditions en vue de la rcupration nerveuse. Les ptrissages participent galement lacclration du dbit veineux et lymphatique (Storck, 2007, p. 45). Ils ont donc un effet bnfique dans la lutte contre la stase sanguine veineuse qui peut mener la formation dun thrombus. Des manuvres deffleurages et de ptrissages sont effectues sur la rgion lombaire de la patiente afin de diminuer les douleurs musculaires prsentes ce niveau. Storck affirme que ces manuvres de massage sont appropries au traitement des contractures (2007, p. 52) et des douleurs dorigine musculaire (Storck, 2007, p. 61). Le massage de la rgion lombaire a t pratiqu avec la grande prudence qui convient au massage dune rgion qui a subi un traumatisme rcent. Aubry (2007 p. 139) recommande la pratique de frictions au niveau des territoires cutans non lss susceptibles de dvelopper des escarres. Ces frictions sont donc appliques au niveau du talon droit, en regard des ischions et des grands trochanters. Ces manuvres tant adresses aux tissus superficiels, elles ont t excutes avec une faible pression des pouces sur la peau comme recommand par Storck (2007, p. 20). Les frictions provoquent une hyperhmie des tissus masss (Storck, 2007, p. 46) ce qui agit sur le mcanisme dapparition de lescarre qui se forme par ischmie tissulaire (Aubry, 2007 p. 139). Des frictions ainsi que du palp-roul sont pratiqus au niveau de la cicatrice prsente sur la face externe du pied gauche. Ces manuvres visent rtablir les plans de glissements entre la peau et les plans tissulaires sous-jacents. Leur utilisation est recommande par Cerioli (2005, p. 45) dans la prise en charge des cicatrices. Le massage abdominal a montr son efficacit dans la prise en charge de la constipation (Lamas, 2009, p. 759). Il stimule le pristaltisme, diminue le temps de transit des matires dans le colon. Il a t pratiqu selon la technique propose par Sinclair (2010, p. 8) en suivant le trajet du cadre colique. Les manuvres effectues sont des ptrissages, vibrations ainsi que des effleurages.

3.2.5 Electrothrapie
De llectrothrapie antalgique ou TENS (pour Trancutaneous Electrical Nerve Stimulation) est mise en place afin de diminuer les douleurs lombaires de la patiente. Les 20

 stimulations ont t appliques selon les modalits recommandes par Crpon (2009, p. 56) : les lectrodes sont appliques en regard de la zone douloureuse, le courant dlivr est bidirectionnel moyenne nulle, des impulsions rectangulaires sont envoyes une frquence de 80 hertz. Lintensit est adapte en fonction du ressenti de la patiente, celle-ci doit sentir des fourmillements sur lensemble de la zone douloureuse. Afin dviter laccoutumance aux stimuli, lintensit est rgulirement change. Cette stimulation a pour but de diminuer les douleurs par le phnomne du gate control.

3.2.6 Lutte contre le dconditionnement leffort

Dans le but dentretenir la musculature saine, lappareil cardio-vasculaire et respiratoire de Mme T., un exercice arobie sur ergomtre bras a t mis en place. Il tait demand la patiente de pratiquer cet exercice trois fois par semaine, raison de 20 minutes par sance. La rsistance applique tait module en fonction du ressenti de la patiente, une rsistance trop importante pouvant tre la cause de larrt prmatur de leffort.

3.2.7 Education thrapeutique du patient

Une ducation au soulagement rgulier des appuis sacr et talonnier a t prodigue Mme T. Il lui a t conseill dalterner les positions de couch dorsal et latral toutes les 2 3 heures conformment aux recommandations de la Haute Autorit de Sant. (2001, P. 11). La surveillance de ltat cutan des talons et du sacrum ont galement fait lobjet dune ducation de la patiente. Mme T. ne pouvant pas voir la peau de la rgion sacre, elle devait donc sassurer que le personnel soignant inspecte cette zone.

4. Bilan final

Bilan effectu le 22 avril 2010 Aprs 5 semaines de rducation un deuxime bilan a t fait. Les volutions constates lors de ce bilan sont prsentes ci-dessous.

21

4.1 Bilan de la douleur

Le bilan de la douleur met en lumire une diminution de lintensit des douleurs lombaires ressenties par Mme T., celles-ci tant values 2/10 sur lEVA. La patiente relate galement une diminution de la frquence dapparition de ces douleurs. Les douleurs mcaniques apparaissant lors de la mobilisation du genou droit en flexion et de la cheville gauche en flexion plantaire taient toujours prsentes. Leur intensit tait toujours value 8/10 chacune sur lEVA. Le transit intestinal de Mme T. tait plus rgulier, la patiente relate une diminution de la gne occasionne par ces troubles.

4.2 Bilan cutan et trophique

La rougeur prsente au niveau du talon gauche avait disparu. Lescarre de stade 1 prsent au niveau de la rgion sacre occupait une surface moins importante que lors du bilan initial. La cicatrice prsente sur la face latrale du pied gauche tait plus mobile par rapport aux plans sous-jacents.

4.3 Bilan articulaire

Le bilan articulaire rvle une augmentation de lamplitude de flexion du genou droit de 15, ce qui la porte 75. La sensation perue en fin damplitude est identique celle qui a t ressentie lors du bilan initial. Cette amplitude, bien qugale celle dcrite comme suffisante la monte des escaliers par Delamarche (2002, p. 267), ne permet pas Mme T. de poser son pied droit sur une marche suprieure. Cette amplitude est toujours infrieure aux 100 ncessaires la descente des escaliers (Dufour, 2007, p. 177).

4.4 Bilan musculaire

Lvaluation de la fonction musculaire montre une augmentation de la force de la majorit des muscles. Le dficit reste plus prononc au niveau distal des membres infrieurs. Les muscles de la racine des membres prsentent globalement une cotation 4, ceux de la 22

 Tableau IV : rsultats de lvaluation de la force musculaire des membres infrieurs Muscle Psoas iliaque Grand fessier Pelvi-trochantriens Petit fessier Quadriceps Ischio-jambiers Adducteurs Moyen fessier Tenseur du fascia lata Sartorius Triceps sural Tibial antrieur Tibial postrieur Long fibulaire Court fibulaire Extenseur propre de lhallux Long flchisseur des orteils Long et court extenseurs des orteils Ct droit 3+ 3+ 4 3+ 4 4 4 3 3+ 3 3 4 4 3 3 4 3+ 3+ Ct gauche 44 4 3+ 4 3+ 4 3+ 3 332 Non valuable 2 Non valuable 3 3 2+

Tableau V : mesures primtriques des membres infrieurs

Niveau du primtre mesur Base de la patella + 12 cm Base de la patella + 15 cm Base de la patella + 20 cm Base de la patella -15 cm Base de la patella 20 cm

Ct droit 41 cm 43 cm 45,5 cm 32 cm 29 cm

Ct gauche 39,5 cm 43 cm 45 cm 30,5 cm 27,5 cm

 distalit des membres 3. De faon gnrale la force des muscles a progress dune cotation. Les rsultats complets de lvaluation de la fonction musculaire sont disponibles dans le tableau IV. Les mesures primtriques des membres infrieurs pratiques lors de ce bilan sont plus leves que celles releves lors du bilan initial. Cette augmentation de primtre traduit une diminution de lamyotrophie. Les mesures sont prsentes dans le tableau V.

4.5 Bilan de la sensibilit

Le bilan de la sensibilit na pas permis dobjectiver dvolution, les hypoesthsies constates lors du bilan initial sont toujours prsentes. Leur topographie na pas chang.

4.6 Bilan fonctionnel

Le bilan fonctionnel fait apparatre diffrentes volutions. Lquilibre antro postrieur en station bipodale de la patiente est amlior. Le temps dquilibre en appui monopodal est en augmentation, il est de 10 secondes pour le membre infrieur gauche et de 15 secondes pour le membre infrieur droit. Ces temps refltent toutefois toujours un risque de chute car ils sont infrieurs 30 secondes (Tinetti, 1986, p. 124). Les ractions parachutes de la patiente semblent plus rapides que lors du bilan initial mais restent peu efficaces, tant dans le plan frontal que sagittal. Le score de Mme T. au test de Tinetti est en augmentation avec un total de 20 sur 28. Les scores des deux parties ont volu ils sont de 11 sur 16 pour la partie quilibre et de 9 sur 12 pour la partie valuant la marche. Les rsultats de ce test sont prsents dans lannexe n2. Lquilibre de Mme T. lors de la marche est en amlioration mais le risque de chute est toujours prsent, cest pourquoi lutilisation dun cadre est toujours ncessaire. Le primtre de marche de la patiente est de 120 mtres, la patiente attribuant cette limitation lapparition dune fatigue musculaire gnrale importante comme lors du bilan initial. La boiterie en fauchage du membre infrieur droit nest plus prsente. La longueur des pas est augmente par rapport au bilan initial, elle est de 50 centimtres. Cette amlioration est la consquence 23

 de laugmentation de la longueur des phases postrieures et antrieures du pas portant. Lattaque talonnire du pas droit est physiologique et lamortissement du pas est efficacement ralis par la contraction du muscle tibial antrieur. Les performances de la patiente se sont amliores au test de 6 minutes de marche. La distance parcourue est de 100 mtres. La vitesse moyenne lors de ce test est de 0,27 mtres par seconde. Laugmentation de la force musculaire des muscles extenseurs des articulations des membres infrieurs permet Mme T. de monter et descendre 5 marches descaliers. La limitation damplitude de flexion du genou droit empche la patiente denchainer les marches. La monte se fait avec le membre infrieur gauche en premier tandis que la descente est effectue avec le membre infrieur droit en premier. La monte et la descente sont ralises avec une prise de la rampe descalier. La ralisation de tous les transferts sest amliore. Les transferts assis/debout et debout/assis sont matriss, un cadre de marche tant plac devant la patiente afin dassurer une plus grande scurit la patiente. Les transferts assis/couch sont raliss sans assistance et de faon sre par la patiente. Lamlioration de la marche et des transferts permettaient Mme T. de se dplacer en marchant avec laide dun cadre dans sa chambre. Laide requise par la patiente pour son habillage a diminu, il en est de mme pour la toilette. Le chaussage de Mme T. est toujours effectu de faon passive.

4. Discussion

Comme on peut le voir dans le bilan final, lvaluation de la fonction musculaire permet dobjectiver une augmentation de la force dveloppe par lensemble des muscles des membres infrieurs de la patiente. On peut donc dire que le renforcement musculaire pratiqu laide de diagonales de Kabat a eu un impact positif sur la force musculaire de la patiente. On peut galement voir une amlioration des performances de Mme T. au test des 6 minutes de marche. Le score dvaluation de la marche du test de Tinetti est lui aussi en progression de 5 points par rapport celui pratiqu lors du bilan initial. Jai pu constater lamlioration de 24

 tous les paramtres et phases de la marche dficients chez la patiente (longueur des pas antrieurs et postrieurs, primtre de marche, fluidit du mouvement). Le dficit de force prsent par Mme T. lors du bilan initial tait la cause principale de la dtrioration des paramtres de marche. Lamlioration de la marche de la patiente est donc due au renforcement des muscles dficients. On peut alors affirmer que dans le cas de Mme T. le renforcement musculaire par application de la mthode PNF a eu un impact positif sur lamlioration de la fonction de marche. Cette constatation remet en question lintrt du renforcement musculaire analytique dans la prise en charge des patients atteints de syndrome de la queue de cheval. En effet Dudognon (2006, p. 4) recommande la pratique du renforcement musculaire analytique dans la prise en charge des neuropathies priphriques, tandis que Viel (2001, p. 93) constate son utilisation de faon importante et exclusive dans le traitement de ce type de pathologies. Si le renforcement musculaire pratiqu par la mthode PNF est efficace sans tre associ au renforcement analytique, pourquoi pratiquer un renforcement analytique ? Celui-ci vise la contraction isole dun muscle sans prendre rellement en compte les chanes musculaires dans lesquelles il est impliqu fonctionnellement (Held, 1998, p. 190). Il ne sagit ici que du cas isol de Mme T. et aucune conclusion gnrale ne peut tre tire partir de celui-ci. Il serait cependant intressant dlaborer un protocole de recherche afin de comparer les impacts respectifs des renforcements musculaires analytiques et par la mthode PNF sur la rcupration motrice ainsi que sur la marche chez les patients atteints dun syndrome de la queue de cheval. Ceci permettrait didentifier les effets de chaque technique ainsi que lventuelle supriorit de lune sur lautre dans la prise en charge de ces patients. Dans le cadre dune telle recherche les moyens dvaluation de la force musculaire et de la marche demanderaient tre plus prcis que ceux utiliss dans les bilans pratiqus sur Mme T. On pourrait envisager lutilisation dune valuation isocintique pour effectuer lvaluation prcise de la force musculaire. Croisier (1999, p. 319) affirme que cette mthode fournit des mesures de la force musculaire prcises et reproductibles. Afin dvaluer prcisment la marche, lutilisation dune piste de marche telle que le GAITRite qui a montr sa fiabilit (Menz, 2004, p. 24) est envisageable. Les techniques de facilitation du mouvement utilises par la mthode Kabat visent laccomplissement dun mouvement fonctionnel coordonn (Adler, 2008, p. 6). On parle parfois de reprogrammation neuromotrice pour dsigner la mthode Kabat (Viel, 2001, p. 93). 25

 Ainsi les techniques PNF peuvent tre appliques lors dans la prise en charge de patients souffrant de pathologies neurologiques affectant la coordination et le rythme du mouvement (Bertinchamp, 2010, p. 1). Le timing dfini par Adler (2008, p. 14) comme le squenage du mouvement est un lment cl de mise en place dun mouvement coordonn. La mthode Kabat, grce la mise en place de diagonales dont le timing est adapt en fonction de la tche fonctionnelle amliorer (Bertinchamp, 2010, p. 3) cherche influer sur la coordination et le droulement harmonieux du mouvement. Cette rflexion amne une question : en plus de lamlioration de la marche par renforcement des muscles dficients, la pratique de dessins cintiques fonctionnels a-t-elle influe sur cette fonction par une amlioration de la coordination ?

5. Conclusion

Alors que le renforcement musculaire analytique est prconis dans le traitement du syndrome de la queue de cheval, le renforcement musculaire par la pratique exclusive de la mthode Kabat a conduit lamlioration de la force musculaire des membres infrieurs de Mme T. Cette augmentation de force a permis lamlioration de la marche de la patiente. Lefficacit des mthodes PNF face celle du renforcement musculaire analytique dans la prise en charge des patients atteints dun syndrome de la queue de cheval est encore valuer afin que les masseurs-kinsithrapeutes puissent disposer des mthodes les plus efficaces et adaptes aux traitement de ces patients. Outre le renforcement des muscles dont la force tait dficiente, on peut se demander si lamlioration de la marche est due une meilleure coordination favorise par la pratique de diagonales fonctionnelles.

26

Tables des rfrences bibliographiques

AUBRY M., CHAUMIER D., BLASINDA R. Lescarre : une pathologie grave, douloureuse et pourtant vitable. Douleur : valuation diagnostic traitement [en ligne] ; 2007, vol.8, n3, pp. 139-150. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com.proxy.unice.fr/science?_ob=MImg&_imagekey=B8JF14PYH5R8-41&_cdi=43629&_user=6853449&_pii=S1624568707888135&_origin=search&_zone=rslt_lis t_item&_coverDate=06%2F30%2F2007&_sk=999919996&wchp=dGLzVzzzSkzS&md5=1660a66d2ed3d92ee53c5aeff6b605a4&ie=/sdarticle.pdf (consult le 7/04/2011). ADLER, S. S., BECKERS, D., BUCK, M. PNF in practice an illustrated guide. 3e d. Berlin : Springer, 2008. 299 p. AFREK. LAFREK : Recherche et Evaluation en Kinsithrapie. [en ligne]. Disponible sur : http://www.afrek.org/notre-base-de-donnees/doc_view/16-examen-clinique-de-la-statique-dupied?tmpl=component&format=raw (consult le 8/02/2011). BARRETTE G. Pratiques kinsithrapeutiques Technologie antalgique de base. KINSITHRAPIE, les annales, 2002 n1, p. 20-21. BERRYMAN REESE, N. Bilan musculaire et sensitif. 1re d. Paris : Maloine, 2003. 537 p. BERTINCHAMP, U. Concept PNF : facilitation proprioceptive neuromusculaire (concept Kabat-Knott-Voss). Encyclopdie Mdico-Chirurgicale Kinsithrapie-Mdecine PhysiqueRadaptation, 2010, n26, 9 p. CERIOLI, A. Approche rducative dun patient adulte brl en cabinet de ville. Kinsithrapie Scientifique, 2005, n452, p. 43-47. CERIOLI, A., GLON, A. Traitement masso-kinsithrapique diffrentiel des limitations damplitude tissulaire. Kinsithrapie Scientifique, 2006, n466, p. 21-28. CROISIER, J.L., CRIELAARD, J.M. Mthodes dexploration de la force musculaire : une analyse critique. Annales de Radaptation et de Mdecine Physique, 1999, vol. 42, n6, p. 311-322.

 DELBARRE GROSSEMY, I. Goniomtrie Manuel dvaluation des amplitudes articulaires des membres et du rachis. 1red. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2008. 123 p. DELAMARCHE, P., DUFOUR, M., MULTON, F. et al. Anatomie, physiologie, biomcanique en STAPS. 1re ed. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2002. 287 p. DELAMARE, J. Dictionnaire illustr des termes de mdecine. 29e d. Paris : Maloine, 2006. 1048 p. DUDOGNON, P. Cofemer (Collge enseignants mdecine physique et de radaptation MPR) [en ligne]. Disponible sur : http://www.cofemer.fr/UserFiles/File/Lim4GuiBar.pdf (consult le 23/04/2011). DUFEU, N., GENTILI, M. Rachianesthsie en selle. Le praticien en anesthsie ranimation [en ligne] ; 2010, vol. 14, n5, pp 1-4. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com/science?_ob=MImg&_imagekey=B8JFS-50R0F49-15&_cdi=43650&_user=6853449&_pii=S1279796010001014&_origin=search&_coverDate=0 8%2F07%2F2010&_sk=999999999&view=c&wchp=dGLzVlbzSkzS&md5=888d143531e05f0db9abb81ede088043&ie=/sdarticle.pdf (consult le 15/11/2010). DUFOUR, M. Anatomie de lappareil locomoteur tome 1 membre infrieur. 2me d. Issy-lesMoulineaux : Elsevier Masson, 2007, 479 p. DUFOUR, M., PILLU, M., Biomcanique fonctionnelle. 1re d. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, 2006. 568 p. CRPON, F. Electrostimulation antalgique par gate control. Kinsithrapie scientifique, 2009, n201, p. 55-56. HAUTE AUTORITE DE SANTE. Haute Autorit de Sant Page d'accueil Accueil [en ligne]. Disponible sur : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200909/prise_en_charge_de_la_douleur_post-operatoire_referentiel_2005.pdf (consult le 29/11/2010). HAUTE AUTORITE DE SANTE. Haute Autorit de Sant Page d'accueil Accueil [en ligne]. Disponible sur : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Escarres_court.pdf (consult le 27/02/2011).

 HAUTE AUTORITE DE SANTE. Haute Autorit de Sant Page d'accueil Accueil [en ligne]. Disponible sur : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/argumentaire.pdf (consult le 23/04/2011). HELD, J-P. , DIZEN, O., Trait de mdecine physique et de radaptation. 1re d. Paris : Mdecine science Flammarion, 1998. 860 p. KINGWELL S., CURT A., DVORAK M. Factors affecting neurological outcome in traumatic conus medularis and cauda equina injuries. Neurosurgical Focus [en ligne] ; 2008, vol. 25, n5, pp. 1-9. Disponible sur : http://thejns.org.proxy.unice.fr/doi/pdf/10.3171/FOC.2008.25.11.E7 (consult le 15/09/2010). LACOTE, M., CHEVALIER, A-M., MIRANDA, A. et al. Evaluation de la fonction musculaire. 5e d. Paris : Maloine, 2008. 654 p. LAMAS K., LINDHOLM L., STENLUND S., et al. Effects of abdominal massage in management of constipation A randomized controlled trial. International journal of nursing studies [en ligne] ; 2009, vol. 46, n6, pp. 759-767. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com.proxy.unice.fr/science?_ob=MImg&_imagekey=B6T7T4VKMW9P-25&_cdi=5067&_user=6853449&_pii=S0020748909000108&_origin=search&_zone=rslt_list _item&_coverDate=06%2F30%2F2009&_sk=999539993&wchp=dGLzVzbzSkzV&md5=3604e99635086d36a0826119adec2863&ie=/sdarticle.pdf (consult le 7/04/2011). LOUIS C., NAZARIAN S., LOUIS R. Comment nous traitons les fractures rcentes du rachis thoraco lombaire. Maitrise orthopdique [en ligne] ; 1996, n58. Disponible sur : http://www.maitrise-orthop.com/viewPage.do?id=100 (consult le 29/11/2010). MARTIN, E. Tableau rcapitulatif sur les tirements, le stretching, les leves de tensions, les postures et les assouplissements. Kinsithrapie Scientifique, 2011, n518 p. 31-34. MENZ, H., LATT, M., TIEDEMANN, A. et al. Reliability of the GAITRite walkway system for the quantification of temporo-spatial parameters of gait in young and older people. Gait and Posture, 2004, vol.1, n20, p. 20-25.

 NOL-DUCRET, F. Mthode de Kabat. Facilitation neuromusculaire par la proprioception. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation. 2001, n26, p. 1-18. OMS. OMS Organisation mondiale de la Sant [en ligne]. Disponible sur : http://www.who.int/features/factfiles/obesity/facts/fr/ (Consult le 25/04/2011). SINCLAIR M. The use of abdominal massage to treat chronic constipation. Journal of Bodywork & Movement Therapies [en ligne] ; 2010, pp.1-10. Disponible sur : http://www.sciencedirect.com.proxy.unice.fr/science?_ob=MImg&_imagekey=B6WHF50W11WG-1J&_cdi=6849&_user=6853449&_pii=S1360859210001063&_origin=search&_zone=rslt_list _item&_coverDate=08%2F25%2F2010&_sk=999999999&wchp=dGLzVzbzSkzV&md5=025a19b8555707993bb0f1e4daa47bb9&ie=/sdarticle.pdf (consult le 7/04/2011). STORCK, U. Techniques du massage.1re d. Paris : Maloine, 2007. 231 p. TINETTI, M.E., Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. Journal of American Geriatrics Society, 1986, n34, p. 119-126. VIEL, E. Le point sur la rducation par la proprioception. Journal de Traumatologie du Sport, 2001, vol. 18, n2 p. 93-103. XHARDEZ, Y. Vade-mecum de kinsithrapie et rducation fonctionnelle. 5e d. Paris : Maloine, 2004. 1344 p.

Annexes
Annexe n1 : Test de Tinetti du 23/03/2010

Annexe n2 : Test de Tinetti du 22/04/2010