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Tema monográfico
Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I)
Papel actual del péptido natriurético tipo B (BNP)
en la insuficiencia cardíaca
M. Méndez
Médico Internista. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Puntos clave
El péptido natriurético tipo B (BNP), vasodilatador y
diurético, trata de compensar la situación de sobrecarga
de volumen que se produce en la insuficiencia cardíaca
como consecuencia de la activación del sistema
adrenérgico y del eje renina-angiotensina-aldosterona.
El BNP, un marcador rápido y objetivo, ha sido incluido
como prueba diagnóstica inicial en la evaluación del
paciente con sospecha de insuficiencia cardíaca.
El BNP presenta muchas limitaciones de interpretación.
Concentraciones de BNP < 300 pg/ml y descensos
mayores del 10% entre sus determinaciones seriadas se
asocian a un mejor pronóstico en la morbimortalidad
cardiovascular de pacientes con insuficiencia cardíaca
aguda; aunque dicho punto de corte aún está en
discusión para evaluar el diagnóstico y el pronóstico de
la insuficiencia cardíaca crónica.
El BNP, una hormona del corazón
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico basado
para su diagnóstico en los criterios clínicos mayores y meno-
res de Framingham. Aunque estos criterios siguen siendo úti-
les, muchos de ellos como la disnea, la tos o los edemas en
miembros inferiores son relativamente inespecíficos en el
diagnóstico de la IC1. Por otra parte, la prueba complementa-
ria de referencia para establecer el diagnóstico de esta enfer-
medad, el ecocardiograma, aunque es de poca invasividad re-
quiere el empleo de tecnología específica y un personal cuali-
ficado para su interpretación subjetiva2. Además, aunque el
ecocardiograma es útil en la detección de disfunción sistólica
del ventrículo izquierdo, presenta limitaciones a la hora de
evaluar a pacientes con IC asociada a fracción de eyección
preservada. Estos argumentos apoyan la necesidad de dispo-
ner de nuevos procedimientos diagnósticos que ayuden a co-
nocer, de manera más precisa, la fisiopatología de esta enfer-
medad.
En los últimos años, la IC ha comenzado a entenderse des-
de el punto de vista fisiopatológico como una activación de
mediadores neurohormonales que regulan la hemodinámica y
los fenómenos de fibrosis y apoptosis cardíaca3. Buena prueba
de ello es que el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldoste-
rona y del sistema simpático, mediante el empleo de los inhi-
bidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA)
y de los bloqueadores beta, ha demostrado mejorar el pronós-
tico y la mortalidad de los pacientes con IC4. En 1988, Sudoh
et al5 aislaron en el cerebro del cerdo el péptido natriurético
tipo B (BNP) (del inglés brain). A esta nueva molécula se le
atribuyeron propiedades vasodilatadoras y diuréticas y, poste-
riormente, se demostró que su mayor síntesis se producía en
el ventrículo izquierdo tanto en sujetos normales como en pa-
cientes con IC6. Este nuevo concepto del corazón como órga-
no endocrino secretor de hormonas ha llevado al estudio del
BNP como marcador diagnóstico y pronóstico de los pacientes
con IC7. Como prueba de ejemplo, valen las más de 1.800 pu-
blicaciones científicas dedicadas a este péptido en PubMed en
los últimos 16 años. El objetivo del presente artículo es revi-
sar, de forma breve, cuáles son las principales aplicaciones del
BNP y su papel actual en la IC.
Síntesis, mecanismo de acción,
catabolismo y efectos biológicos
del BNP
El estímulo principal para la síntesis y liberación del BNP es la
distensión de los miocitos cardíacos ante los cambios de pre-
sión y volumen intraventricular8. El BNP se produce en el car-
diomiocito como una prohormona de 108 aminoácidos deno-
minada propéptido natriurético tipo B (pro-BNP). El pro-BNP
es, a su vez, escindido en una molécula más activa de 32 ami-
noácidos, el propio BNP, y en otra que es el fragmento termi-
nal amino con 76 aminoácidos que no tiene actividad biológica
(NT-proBNP)9-11 (fig. 1).
El BNP lleva a cabo sus acciones a través de receptores si-
tuados en las superficies de las células. Estos receptores son
proteínas transmembrana que desencadenan la activación de
la guanilato ciclasa con la consiguiente formación de guanosi-
na monofosfato cíclico (GMPc). La elevación intracelular de
GMPc se encarga de mediar las acciones biológicas de los pép-
tidos natriuréticos8,12. Se han descrito 3 tipos de receptores
para los péptidos natriuréticos: El NPR-A (receptor para el
péptido natriurético tipo A), el NPR-B (receptor para el pépti-
do natriurético tipo B) y el NPR-C (receptor para el péptido
natriurético tipo C). El NPR-C es el receptor que presenta
mayor afinidad por el BNP y parece llevar a cabo su acción
por mediadores diferentes del de la enzima guanilato ciclasa.
Se ha postulado que su papel estaría más relacionado con la
eliminación de los péptidos natriuréticos (fig. 2).
Otro mecanismo de catabolismo del BNP y del resto de los
péptidos es a través de las endopeptidasas, unas metaloprotea-
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pro-BNP
El BNP como biomarcador
1 76 77 108 diagnóstico y pronóstico
N-terminal pro-BNP (1-76) BNP
en la insuficiencia cardíaca
H2N Scr
Pro
Lys A continuación resumimos las diferentes aplicaciones diagnós-
Met Arg Lys Met
Val Gly
Gin
Gly Phe Asp ticas en las que se ha utilizado el BNP en la IC.
Scr Arg
Gly Cys
Ile
Lys Cys
Ser
El BNP y la insuficiencia cardíaca
Leu Val Gly
en la disnea aguda en urgencias
Arg Leu Ser
Arg Gly Ser Ser
His
HOOC
El diagnóstico clínico de la IC puede ser difícil de establecer
Figura 1. Molécula del péptido natriurético tipo B (BNP) y de su con certeza en urgencias porque las manifestaciones clínicas
promolécula (pro-BNP). de IC no suelen ser suficientemente específicas y los pacien-
tes no colaboran adecuadamente en la anamnesis y en la ex-
ploración física debido a su situación aguda de disnea5. Ade-
más, la prueba de referencia, la ecocardiografía, no se encuen-
NPR-A tra siempre disponible en los servicios de urgencias15. Por otra
Guanilato ciclasa-A
ANP/BNP parte, una demora en el diagnóstico adecuado de la disnea
GTP GMPc asociada a IC puede comprometer la vida del enfermo en sus
NPR-B primeras horas de estancia en urgencias. Por estos motivos, el
Efectos biológicos
CNP BNP, un marcador rápido, objetivo y fácil de medir debería ser
GTP GMPc una prueba rentable para utilizar en pacientes que acuden por
Endopeptidasa NPR-C disnea aguda a los departamentos de urgencia de nuestros
neutra
ANP > CNP > BNP
hospitales.
En los estudios preliminares que se han realizado en huma-
Liberación
receptor nos, el BNP ha demostrado ser un parámetro útil a la hora de
establecer el diagnóstico de IC con una sensibilidad superior
al 90% y una especificidad del 90%16. Estos hallazgos se han
Figura 2. Mecanismo de acción y degradación de los péptidos
confirmado posteriormente mediante un ensayo multicéntri-
natriuréticos en la célula diana. (Tomado y modificado de De
co, el BNP Multinational Study, que incluyó a 1.586 pacientes
Lemos A.)
con disnea aguda en urgencias. En ese estudio, se observó que
los pacientes que presentaron disfunción sistólica y/o IC tuvie-
ron los valores de BNP más elevados. El BNP demostró ser
Tabla I. Acciones de los péptidos natriuréticos
una variable independiente asociada para el diagnóstico de IC
Renales Vasculares Cardíacas SNS/SRAA con una odds ratio (OR) de 26. Esta OR fue superior al juicio
↓ ↓ clínico preliminar basado en las variables clínicas, electrocar-
Filtrado glomerular ↓Tono arterial Lusitrópica Tono vagal
↓Reabsorción Na+ ↓Tono venoso ↓Antifibrótica Actividad SNS diográficas y radiográficas de los médicos de urgencias17. Para
↓Síntesis de renina puntos de corte de 50 pg/ml el BNP demostró tener un alto
Antiproliferativas Antiproliferativa ↓Síntesis valor predictivo negativo del 96% para excluir a pacientes con
de aldosterona disnea de causa cardíaca17. Por este motivo, y ante las eviden-
SNS: sistema nervioso central; SRAA: sistema renina-angiotensina-aldosterona. cias de numerosos estudios posteriores, en la Guía de la Socie-
dad Europea de Cardiología se ha incluido el BNP como prue-
ba diagnóstica inicial en la evaluación del paciente con sospe-
sas distribuidas en la membrana de las células del túbulo re- cha de IC18.
nal, endotelio vascular y músculo liso, que se encargan de es-
cindir la estructura en anillo del BNP13,14. En cuanto a sus El BNP en la insuficiencia cardíaca
efectos biológicos, el BNP realiza funciones similares a las del con disfunción diastólica preservada
péptido natriurético atrial. En el riñón disminuye la reabsor-
ción tubular de sodio y vasodilata la arteriola aferente del glo- Otro problema diagnóstico lo plantea la disfunción diastólica
mérulo, y provoca aumento del filtrado glomerular y del volu- del ventrículo izquierdo, ya que el diagnóstico ecocardiográfi-
men de diuresis. Por otro lado, en el sistema cardiovascular co no es tan exacto ni los criterios diagnósticos están tan esta-
produce vasodilatación periférica e inhibe la secreción de an- blecidos como en la disfunción sistólica. Esta forma de IC es
giotensina II, de esta forma disminuyen la precarga, la hiper- un problema de diagnóstico creciente por su alta incidencia
trofia y la fibrosis miocárdica8,12 (tabla I). en la población anciana de nuestro medio sanitario. En este
Estas acciones que realiza el BNP tratan de compensar, en aspecto, el BNP no sólo parece elevarse en la disfunción sistó-
definitiva, la situación de sobrecarga de volumen que se pro- lica del ventrículo izquierdo, sino que puede aumentar tam-
duce en la IC por activación del sistema adrenérgico y del eje bién en pacientes con disfunción diastólica19. Es más, los pa-
renina-angiotensina-aldosterona. Cuando este mecanismo de cientes con disfunción sístolica y diastólica asociadas presen-
acción del BNP, vasodilatador y diurético, no logra compensar tan los valores más elevados (fig. 3).
la activación de otros sistemas neurohormonales, aparecen los Otros autores han observado que los valores del BNP se co-
síntomas de congestión y la clínica de la IC. rrelacionan positivamente con parámetros ecocardiográficos

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sensibles como las alteraciones del llenado transmitral que

aparecen en la disfunción diastólica20. Esto hallazgos objetivos 1.200
hacen pensar en el BNP como una prueba de utilidad diagnós- 1.077 (272)

Péptido natriurético tipo B (ng/ml)

tica para disfunción diastólica en un futuro próximo21. 1.000

Limitaciones en la determinación del BNP 800

para el diagnóstico de IC
A la hora de determinar los valores de BNP debemos conside-
rar una serie de factores que pueden influir en su interpreta-
ción en el diagnóstico de la IC. En primer lugar, en los pacien-
tes pueden asociarse enfermedades cardiopulmonares a la
vez, como son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) y la IC. Los valores elevados del BNP, aunque son es-
pecíficos en el diagnóstico de la IC, no permiten excluir otras
causas de disnea también importantes. En segundo lugar, los
pacientes con IC crónica pueden persistir con cifras elevadas
del BNP a pesar de estar recibiendo terapia adecuada y en-
contrarse en clase funcional adecuada. Esto limita el uso del
BNP en el diagnóstico de IC aguda, en que a veces se requiere
comparar valores previos de BNP en pacientes con IC crónica
estable. Y en tercer lugar, en pacientes con IC asintomática,
los valores de BNP pueden elevarse más que en la población
normal, pero son menos específicos para el diagnóstico de dis-
función ventricular sistólica, ya que también el BNP se eleva
en la sobrecarga derecha ventricular y en pacientes con hiper-
trofia ventricular izquierda22. Finalmente, a la hora de utilizar
el BNP como prueba de detección precoz de IC (como scree-
ning) debemos tener en cuenta que los valores aumentan en
la edad avanzada y la insuficiencia renal23.
BNP y disfunción sistólica de ventrículo izquierdo
asintomá-tica
La disfunción sistólica asintomática del ventrículo izquierdo es
tan frecuente como la IC congestiva en la población general.
En algunos casos, sobre todo en ancianos puede elevarse al
5-10% según los autores24. Una prueba diagnóstica, no invasi-
va y de bajo coste como la determinación del BNP, permitiría
establecer un diagnóstico precoz de disfunción sistólica en pa-
cientes de riesgo para el desarrollo de IC25. Éstos se beneficia-
rían de realizar un ecocardiograma y de iniciar un tratamiento
precoz con IECA y bloqueadores beta para aumentar su su-
pervivencia. Probablemente, los grupos de riesgo en los que
debería llevarse este tipo de detección sistemática con el BNP
serían los pacientes ancianos, diabéticos o con antecedentes
de infarto agudo de miocardio reciente26.
El BNP como biomarcador pronóstico
de morbimortalidad en la IC
Los valores elevados de BNP se correlacionan directamente
con el grado avanzado de la NYHA y la severidad de la disfun-
ción sistólica. Así los pacientes en clase funcional III o IV o
con fracciones de eyección del ventrículo izquierdo menores
del 30% presentan los valores de BNP más aumentados. Por
esta razón, los estudios prospectivos realizados en pacientes
con IC a los que se les determinan cifras de BNP demuestran
que los valores de BNP altos se asocian a mayor frecuencia de
reingreso hospitalario y mortalidad por IC. Así, el estudio de
Gackowski et al27 aporta evidencias sobre este aspecto, al de-
mostrar que las concentraciones de BNP < 300 pg/ml y los
descensos mayores del 10% entre sus determinaciones seria-
das se asocian a un mejor pronóstico en la morbimortalidad
cardiovascular de pacientes con IC aguda. Estas implicaciones
567 (113)
600
391 (89)
400
200
30
0
Normal Sistólica Diastólica Sistólica y
(n = 105) (n = 53) (n = 42) diastólica
(n = 14)
Figura 3. Valores del BNP en los sujetos normales, con
disfunción sistólica, diastólica o ambas a la vez.
(Tomado y modificado de De Lemos A.)
pronósticas no se han asociado para los cambios ecocardiográ-
ficos del estudio. Otro aspecto a discutir es el punto de corte
arbitrario elegido por los autores de 300 pg/ml. Los valores de
BNP se ven aumentados por factores como la edad, la insufi-
ciencia renal, la disfunción ventricular sistólica, la clase fun-
cional de la NYHA y el aumento en la volemia del paciente. Es-
ta variabilidad tan grande y rápida del BNP, según la población
de estudio, limita cuál es el punto de corte a establecer de ma-
nera consensuada para evaluar el diagnóstico y pronóstico de
la IC.
Conclusiones
Son varios los estudios y evidencias demostradas por el BNP
en la evaluación de la IC tanto desde el punto de vista diag-
nóstico como pronóstico. Tal vez, los médicos que diagnostica-
mos y tratamos la IC no sólo debamos basar nuestras decisio-
nes en los parámetros clínicos y ecocardiográficos para diag-
nosticar, y estratificar desde el punto de vista pronóstico al
paciente con IC. Ahora, contamos con una nueva molécula, el
BNP, que es fácil y objetiva de medir con una sensibilidad y un
valor predictivo elevados. Presenta, como sabemos, muchas li-
mitaciones de interpretación, pero tiene, hoy por hoy, un pa-
pel actual en el manejo clínico de la IC. J
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