PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESIS
Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Usia :
Alamat :
Agama :
Status :
Pekerjaan :
Tanggal Masuk RS :

Alloanamnesis dilakukan pada tanggal 28 Maret 2011 pukul 21.00 WIB dengan
suami pasien.

Keluhan utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaran :
Tekanan darah :
Nadi :
Nafas :
Suhu :
Kulit :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Mulut :
Leher :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Ekstremitas :

Status Neurologik
 Kesadaran
 Orientasi
 Jalan pikiran
 Daya ingat
 Cara berjalan
 Kepala :
 Leher :
 Vertebra :
 Kaku kuduk dan tanda rangsang meningeal

 Nervus kranialis
 N.I :

 N.II :

 N.III :

 N.IV :

 N.V :

 N.VI :

 N.VII :

 N. VIII :

 N.IX & X :

 N.XI :

 N.XII :
 Motorik:
o Kekuatan :

Tonus :

Trofi :

 Sensorik: Eksteroseptif: - Ekstremitas atas:

- Ekstremitas bawah:

 Refleks fisiologis: bisep

trisep
radius
patella
achilles

 Refleks patologis:
o Hoffman-Trommer
o Babinsky
o Oppenheim
o Gordon
o Mendel bechterew
o Schaffer
o Chaddock
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Hemoglobin :
Hematokrit :
WBC :
Trombosit :
Ureum :
Kreatinin :
GDS :

IV. RESUME

V. DIAGNOSIS
Diagnosis klinis :
Diagnosis topis :
Diagnosis etiologis :
Diagnosis banding :

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

VI. TATALAKSANA
Non Medikamentosa :

Medikamentosa :

VII. PROGNOSIS
Ad vitam :
Ad functionam :
Ad sanactionam :