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Modelo Historia Clinica

Modelo Historia Clinica

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ESCUELA DE MEDICINA
1
Modelo de Historia Clínica
Universidad Peruana de CienciasAplicadas
Alumno: ……………………………………..Código: ………………………………………
 
 
ESCUELA DE MEDICINA
2
MODELO DE HISTORIA CLÍNICA
UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADAS (UPC).Escuela de MedicinaLima – Perú.© 2010. Segunda Edición.Derechos Reservados.Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, por cualquier medio, sin autorización escrita delautor.
 
 
ESCUELA DE MEDICINA
3
ELABORACIÓN DE UNA ADECUADA HISTORIA CLÍNICAPrincipios Generales
1.
 
La historia clínica es un documento médico legal que debe consignar en forma clara y ordenadatoda la información referente a la enfermedad y la atención de salud recibida por un paciente.2.
 
Si bien es cierto el médico debe manejar la entrevista con empatía y con un lenguaje coloquial, laredacción de la historia debe estar hecha en lenguaje técnico (clínico). Los términos en lenguajecoloquial y “en comillas” por norma deben de ser una excepción y no la regla.3.
 
El lenguaje clínico permite la comunicación entre médicos de diversas especialidades, culturas eidiomas. El lenguaje coloquial no permite esta universalidad.4.
 
Cada enfermedad mantiene una coherencia fisiopatólogica, es decir los signos y síntomas sonreproducibles sin distinción de sexo, raza o procedencia geográfica. Por ejemplo, una neumonía ouna infección urinaria se comportan clínicamente iguales en cualquier parte del mundo. Laaparición de síntomas “extraños” a la enfermedad actual pueden reflejar un error en lainterpretación del entrevistador5.
 
El paciente al referir su enfermedad lo hará en forma desordenada y sin coherencia clínica comoes lógico suponer. El médico para tal fin no debe convertirse en un mero recopilador de datossino debe obtenerlos de manera que con ellos pueda armar una historia con coherencia clínica.6.
 
El médico obtendrá los datos con una inteligente combinación de preguntas abiertas (¿Quémolestias tiene?) y cerradas (¿el dolor que mencionó es pulsátil o cólico?).7.
 
Por convención se debe de establecer que la enfermedad actual se refiere a la patología quemotiva la consulta del paciente, independientemente si la persona consigna enfermedadescrónicas o concurrentes. De este modo la enfermedad actual puede ser una patología nueva o unacomplicación o reagudización de una enfermedad crónica.8.
 
El relato, tiempo, inicio y curso de la enfermedad actual, así como las funciones biológicascorresponden al periodo desde que se inician los problemas hasta que el paciente ingresa alestablecimiento de salud. Todos los hechos posteriores, es decir la evolución clínica y eltratamiento corresponden a otras partes de la Historia Clínica, como la Nota de Ingreso o lasNotas de Evolución.9.
 
El examen físico debe de corresponder por simetría a los hallazgos que se evidencian al ingresodel paciente, sea por emergencia, por hospitalización o por consulta externa. Se entiende que pormotivos de docencia esto no siempre es posible, ya que los hallazgos clínicos han sidomodificados por la evolución natural de la enfermedad o por el tratamiento.10.
 
Los datos en la anamnesis deben ser ordenados respetando una secuencia cronológica y unalógica clínica. De preferencia el dato sobre un síntoma debe de ser explicado en un solo párrafo,la repetición de síntomas en un mismo relato lleva a confusión.11.
 
Todo relato debe consignar la totalidad de síntomas que presenta la enfermedad actual en toda suriqueza semiológica, así como se deben de consignar la ausencia de síntomas relevantes que nosvan a ayudar a realizar el diagnóstico diferencial, a estos últimos se les llama “negativosimportantes”. Por ejemplo: paciente con odinofagia, tos productiva con esputo purulento ydisfonía, niega disnea y fiebre.12.
 
La Revisión Anamnésica de Sistemas y Aparatos es una lista de chequeo muy útil que aseguraque no se ha perdido ningún dato relevante en la Historia Clínica. Sin embargo, no es necesariocolocarla como tal en la Historia Clínica, si un dato es captado en este proceso debe de pasar a laAnamnesis o a los Antecedentes.13.
 
Los síntomas principales enumerados en la Historia Clínica por lo general deben de ser tres, ellosdeben de resumir el cuadro clínico que motiva el ingreso del paciente. sólo se enumera elsíntoma, el desarrollo de los mismos va en el relato. No puede ocurrir que un síntoma principal nosea desarrollado en el relato ni que un síntoma dominante en el relato no sea uno principal.14.
 
Recuerde que la importancia clínica de un síntoma es dada por el médico no por el paciente.Ocurre con frecuencia que un síntoma muy importante es dejado de lado por el paciente.

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