nterca or

respiratoria originada en este nivel se puede deber a condiciones que afectan a la superficie de intercambio (neumonfa, edema pulmonar, atelectasia, enfisema pulmonar, fibrosis pulmonar difusa) 0 a deficit de la ventllacion alveolar por obstruccion de las vias aereas.

Siendo el principal objetivo del aparato respiratorio mantener la homeostasis gaseosa, la insuficiencia respiratoria se define como la incapacidad del aparato respiratorio para mantener los niveles arteriales de 02 y C02 adecuados para las demandas del metabolismo celular.

Se manifiesta baslcarnente por un aumento de la diferencia alveolo-arterlal de oxfgeno que conduce a hipoxemia. Salvo en casos avanzados, la PaC02 es generalmente normal 0 baja, porque la hipoxemia, junto a la estimulaclon de receptores del parenqulrna pulmonar, aumenta compensatoriamente la ventllacion alveolar.

Convencionalmente se ace pta 60 mmHg como limite inferior para la Pa02 y 49 mmHg como limite superior para la para la PaC02. Debe tenerse presente que con esta definicion estamos valorando solo la resplraclon externa 0 funclon pulmonar y que no podemos inferir de ella como esta la respiracion tisular.

Falla de la bomba Alteracion de la rnecanlca ventilatoria: La insuficiencia respiratoria originada en la bomba se caracteriza, en cambio, por una incapacidad del sistema motor respiratorio para generar la fuerza necesaria para mantener una adecuada ventllacion alveolar. La hipoventllaclon

119 resultante se traduce en hipercapnia y, secundariamente, en hipoxemia.

Existen dos razones baslcas por las cuales se produce una falla de la bomba:

En el caso del 02 sabemos que el aporte global de este gas a los tejidos depende no solo de la para la Pa02, sino que tarnblen del gasto cardlaco y de la cantidad y calidad de la Hb.

• Una es la alteraclon prima ria del sistema motor, que puede derivar de una incapacidad del centro respiratorio para generar impulsos a los musculos respiratorios (lntoxlcaclon por oplaceos 0 barblturicos), de un trastorno en la conduccion y transrnlsion de estes impulsos (sfndrome de Guillain-Barre, miastenia gravis), 0 de un defecto rnecanlco de los componentes de la caja toracica (cifoescoliosis, torax volante).

Por estas razones, un descenso de la para la Pa02 puede, dentro de ciertos 119 Ifmites, ser compensado por poliglobulia 0 por una mayor actividad cardfaca, mientras que tam bien es posible tener una hipoxia tisular grave con una para

la Pa02normai en casos de shock, lntoxicaclon por CO 0 por cianuro.

La elecclon de 60 mmHg como umbral para la Pa02 independientemente del nivel normal para la edad del sujeto, se basa en la forma de la curva de dlsoclacion de la hemoglobina, que determina que sobre esta presion el contenido de 02 se mantiene relativamente estable y alto.

• La otra es la falla secundaria de la bomba, debida a fatiga de la musculatura inspiratoria, como consecuencia de un desbalance entre la energfa y fuerzas disponibles para generar la ventllacion y la existencia de demandas 0 resistencias aumentadas.

En cambio, por debajo de este lfrnlte, la saturaclon de 02 cae acentuadamente, por 10 que una pequefia reducclon adicional de la puede producir una gran calda del contenido, con riesgo de dlsrninuclon del aporte a los tejidos.

Con frecuencia, estes mecanismos se interrelacionan en un mismo sujeto. Asf, por ejemplo, las enfermedades que afectan al intercambiador de gases se acompafian siempre de un aumento del trabajo respiratorio y, por 10 tanto, de las demandas de energfa, a la vez que la hipoxemia reduce la disponibilidad de sustrato energetlco para los rnusculos, creandose las condiciones para una

La cifra PaC02 escogida para definir insuficiencia respiratoria tiene connotaciones funcionales similares, ya que hasta este nivel no provoca una caida de la saturaclon arterial de 02. En cambio, si la PaC02 sube de 50 mmHg, se observa una abrupta calda de la saturaclon,

CLASIFICACION

La ciencia respiratoria se

De acuerdo a la alteracion de los compromiso de solo la de aquella respiratorios slmultanearnente.

gases, se

rentes criterios. la sltuacion con

rgano intercam

gases 0 a una

Insuficiencia respiratoria global: < 60 mmHg y PaC02> 49 mmHg. Se observa en enfermedades con hipoventllaclon alveolar generalizada yen trastornos /Q tan extensos que no logran ser compensados.

Arectacton neuroioqica Poliomiemis buillar

cemrai soureuosis de drogas y r..rmacos ceprescres AVCA

(:111.15<1$ TCE

exlrapuTmOoares Ernfermeaaa, neuromuscular Tetanos

S indrome de GUillain·6arre Dilleria

Envene.namienlos pormartsco Mlastenla ~ravl5

6otulismo

curare y droga.s anoes Sindrome de Lambert-Ea.ton

Intoxlcacion.es por Insectlcldas Organo-tOS!Orad05

en que se comprometen ambos gases

obsuucclc n de 101 v ta a erea

Amlgadalitls yadenoldltls EpiglO,titiS

Paralisis de 101.5 cuercas ou ceres LaringolraqUJeitis

Cuerpos extra nos

Traumallsmo toraclco

Insuficiencia respiratoria parcial: < 60 mmHg con PaC02 normal 0 baja. Es causada por alteraciones de la relaclon y por trastornos de la dlfuslon.

superior

Pulmonares

Segun la velocidad con que se instala la insuficiencia respiratoria y la condlclon previa del aparato respiratorio, se distinguen, a su vez, tres formas baslcas.

o nsnucclo n de 101 via a oiorea baia

EPoe

Afe ctacl on del pi! renqu i ina pulmonar

Asma bronquial F i brosis 9 u lstlca

'rraumansmo toraclco (vollet. rotura diatragma. conlusion pulmonar)

Neumot6rax

Insuficiencia respiratoria aguda: Se trata de una insuficiencia de lnstalacion

119 raplda en un pulrnon previa mente sano, por 10 que las reservas funcionales del organa estan intactas. Sin embargo, por la velocidad de lnstalaclon, no existe un tiempo suficiente para desarrollar plena mente todos los mecanismos de adaptaclon y compensaclon.

SORA

FibrosiS pulrnonar terminal' Detormtdades de la cala toraclca

119

AVCA acddente vascular cerebral agOOo, TeE traumatisrno crimeoencefalico, EPOe enlermedadl pulmonar obsauctiva cronica. SORA: slndroms de distre:s resp:irat<Joio del adulto.

TABLA 18.1 Causas de insuficiencia respiratoria hipoxemica hipercapnica

Insuficiencia respiratoria cr6nica: En esta condlclon, la enfermedad causal produce una perdida paulatina de la funclon respiratoria, por 10 que el organismo tiene tiempo para poner en juego mecanismos de adaptacion, Con estes se establece una nueva "normalidad", lIamativamente bien tolerada por mucho tiempo. No obstante, estos pacientes tienen sus reservas funcionales disminuidas 0 agotadas, 10 que les dificulta soportar enfermedades agregadas. Insuficiencia respiratoria aguda sobre cronlca, Esta tercera eventualidad es la mezcla de las condiciones anteriores: se presenta en el enfermo cronlco, que es bruscamente sacado de "su" normalidad por un factor agudo sobreagregado, contando con nulas 0 escasas reservas para enfrentar la nueva carga.

Enfermedao:les aiveoieres

Neumon[as y BmnronelJlmonuas Asplraclon nronqutal Herncrraglas punnonares Atetectasias

Contusion pulmonar

Edema pulmonar cardiogi;nico y de otros orlqenes

SDRA

Enfennedao:les mtersnciares 0 alveolo-intersti elates

lnnalacion de uases trntantes Humes

Toxicidad de o:lm9<lS Y medlcamentos Hbrosis pulmonar

Neumoooniosis, etc.

E.nJermedao:les vascuiares

Tremboembojlsmc pulmonar Vasculitis pulmonares

SDRA- slndrome de di:slres respiratorio del adulto.

TABLA19.2 Causas de insuficiencia respiratoria hipoxemica

La insuficiencia respiratoria puede deberse a una falla del pulrnon como

Como se recordara, esta bomba esta constituida por el torax y los rnusculos que cambian el volumen pulmonar, los centros respiratorios que controlan estos rnusculos y los nervios que los interconectan.

FISIOPATOLOGIA

smos compensa siguientes:

eventua

Aumento del volumen circulatorio, secundariamente a taquicardia y aumento del volumen slstolico. Con ello se aumenta el transporte de 02.

Por su parte, las enfermedades de la bomba sue len comprometer la funclon del intercambiador, debido al colapso alveolar que se puede producir cuando los volurnenes corrientes se mantienen constantemente bajos, sin inspiraciones profundas perlodicas. Adernas, el compromiso de los rnusculos espiratorios, puede disminuir la eficacia de la tos, favoreciendo la retenclon de secreciones bronquiales y, asl, la produccion de atelectasias e infecciones pulmonares, todo 10 cual resulta tarnblen en trastornos del intercambio de gases.

Aumento de la masa de hemoglobina (poliglobulia): en el hemograma encontraremos una tasa de hemoglobina, del hematocrito y del nurnero de hematfes aumentados. Con ello se aumenta el transporte de 02.

Desvlaclon hacia la derecha de la curva de dlsociaclon de la hemoglobina. Esto hace que la hemoglobina ceda mas facllrnente el 02 a los tejidos.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Pero en los pacientes con IRC, en el transcurso de su evoluclon, son frecuentes las recaldas, 10 que supone la agudlzaclon de la IRC. Son las situaciones denominadas de insuficiencia respiratoria cronica agudizada (IRCA). Estas

119 situaciones son especialmente graves y, generalmente, necesitan tratamiento urgente con soporte respiratorio de tipo rnecanico.

La IR puede presentar manifestaciones clfnicas variadas, dependientes de la enfermedad causal que produce la IR, de la hipercapnia y de la hipoxemia. De forma resumida, 10 podrfamos esquematizar de la siguiente manera:

119

Sintomatologia dependiente de la enfermedad causal

TRATAMIENTO

• Puede haber sfntomas extrapulmonares, dlsrnlnuclon del estado de consciencia, alteraciones neurologicas, alteraciones de la caja toraclca, etc.

EI tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal y a las alteraciones flslopatologlcas resultantes, y hasta que se logre

• Puede haber sfntomas pulmonares, como tos, expectoraclon, fiebre, dolor

controlar los aspectos anteriores, a la rnantencion de una oxlgenaclon tisular toraclco, disnea, etc.

compatible con la vida.

• Puede haber alteraciones del ritmo y/o de la frecuencia respiratorios,

correcclen de la hipoxemia como taquipnea, bradipnea, resplraclon superficial, resplraclon abdominal, pausas de apnea, tiraje intercostal, etc.

Si bien muchos de los tratamientos empleados en insuficiencia respiratoria mejoran indirectamente los gases sangufneos, la medida mas directa para corregir la hipoxemia es la oxigenoterapia cuyos aspectos tecnlcos se analizan en el capitulo 59.

Sntomatologia dependiente de la hipoxemia

Dado que no se ha demostrado efectos nocivos de grados leves de hipoxemia y que la oxigenoterapia significa algunas molestias, riesgos y gastos, este tratamiento se reserva solo para los pacientes con un grado de hipoxemia que

• Palidez, sudoracion, frialdad, plloerecclon

• Bradicardia, hlpotension, pudiendose lIegar al paro cardiaco

• Agltacion psicomotriz, inquietud, pudiendo lIegar al coma

Sintomatologia dependiente de la hipercapnia

•

rosa

como una actua

•

• Somnolencia, estupor, pudiendo lIegarse al coma

La presencia de los siguientes signos clfnicos traduce gravedad de la IRA:

METODOS DIAGNOSTICOS

• Taquipnea > 40 resp/min

• Cianosis

• Uso de la musculatura respiratoria auxiliar

• Obnubllaclon

• Taquicardia > 130 lat/min

• Inestabilidad hernodlnamlca

EI dlagnostico de IR se obtiene por la gasometrfa arterial, que adernas nos informa del tipo V la gravedad de la misma. La pulsioximetrfa nos permite evaluar la S02 (oxlgenaclon) de una manera raplda V no invasiva, pero no evalua la sltuacion de la PC02.

Otros metod os dlagnosticos nos seran de gran avuda en el diagnostlco de la causa de la insuficiencia respiratoria. Los mas importantes son:

• Radiografia de torax: nos dara el tipo de patron radlologlco de gran avuda para el diagnostlco de la enfermedad causal.

Una variedad de rnuv grave de IRA es el Sfndrome de Dlstres Respiratorio del Adulto (SDRA), caracterizado por una hipoxemia refractaria e infiltrados pulmonares difusos. Su origen es multicausal V en ciertas ocasiones suele ser el estadio final de algunas situaciones clfnicas que afectan al pulrnon de manera prima ria 0 secundaria.

119

119

• Electrocardiograma: permite detectar arritmias V descartar cardiopatfas.

La Insuficiencia Respiratoria Cronica es una sltuaclon clfnica que aparece de manera evolutiva V se caracteriza habitualmente por un cuadro de hipercanpnia e hipoxemia (aunque son poco frecuentes, pueden darse casos de insuficiencia respiratoria hlpoxernlca de tipo cronlco), que se va fraguando a 10 largo del tiempo (meses 0 afios). Son cuadros menos graves a corto-medio plazo pero, dado que su evoluclon es progresiva, a largo terrnlno acaban siendo mortales.

• Ecocardiograma: cuando se sospeche cardiopatfa.

• Gammagrafia pulmonar, bien de ventilaclon-perfuslon 0 de perfusion + placa de torax: rnuv utll en sospecha de tromoboembolismo pulmonar.

PRONOSTICO

La resplracion es una funclon vital V, por tanto, la insuficiencia respiratoria es un cuadro de gravedad que pone en peligro la vida de los pacientes. Por este motivo, la actuaclon del medico en una sltuaclon de insuficiencia respiratoria ha de ser prioritaria.

Los pacientes con IRC pasan periodos - a veces rnuv lagos - estabilizados, de manera que con tratamiento V cuidados adecuados pueden realizar una vida activa con una calidad aceptable. Esto es debido a que el organismo desarrolla mecanismos de defensa compensadores que hacen estas alteraciones sean mejor toleradas

EI pronostlco es especialmente grave en los cuadros de IRA, debido a que el organismo no ha tenido tiempo para desarrollar nlngiin tipo de mecanisme de defensa. Por ello, tanto la hipercapnia como la hipoxemia se toleran mal, la sintomatologfa suele ser intensa V manifiesta V la sensaclon de gravedad es evidente. Por tanto, la actuaclon medica en las situaciones de IRA ha de ser

Asf, en pacientes con hipercapnia, la acidosis respiratoria que produce se compensa con una alcalosis de origen metabollco, especialmente por parte del rlfion, lograndose un equilibrio del pH practlcarnente normal. Esta reaccion por parte del rinon es lenta (tarda una semana en realizarse plena mente) pero es potente V mantenida en el tiempo. En la hipoxemia, tarnblen se desarrollan

exclusivamente perlferlco cuya utilidad en la hlpoventilaclon central no esta completamente evaluada.

signifique un peligro. No siempre es facil decidir cuando se ha lIegado a esta situaclon, ya que la susceptibilidad a la hipoxemia y la eficacia de los mecanismos compensatorios difieren marcadamente entre pacientes.

Trastornos de la conducclon 0 transrnlslon de los impulsos. Las enfermedades derivadas de trastornos de la conducclon del impulso nervioso 0 de su transrnlslon al nivel de la placa motora pueden ser agudas 0 cronlcas, Las formas agudas capaces de determinar insuficiencia respiratoria son el sfndrome de Gulllain-Barre, la miastenia gravis, la lntoxlcacion por organofosforados y la porfiria aguda intermitente. Algunas de las variedades cronlcas que pueden determinar insuficiencia respiratoria son la esclerosis lateral arnlotroflca y las lesiones raquimedulares cervicales.

En la insuficiencia respiratoria aguda se acepta que la oxigenoterapia debe indicarse con Pa02bajo 60 mmHg, ya que con esta cifra la saturaclon de 02 de la sangre arterial se encuentra en la parte vertical de la curva de dlsoclacion de la Hb, y cualquier pequefio descenso adicional la puede hacer caer a niveles peligrosos.

Las enfermedades neuromusculares cronicas pueden mejorar con un programa de rehabllltaclon, basado en el entrenamiento de los musculus respiratorios con el fin de aumentar su fuerza y resistencia a la fatiga. Esto les permite tolerar mejor las descompensaciones y evitar la hlpoventilaclon cronica. Si la dlsmlnuclon de la fuerza es extrema y existe ya hlpoventilacion cronlca manifiesta, la aproximaclon mas razonable es permitir el reposo de los rnusculos respiratorios mediante ventllacion mecanica no invasiva, aplicada a traves de una mascarilla.

Salvo casos extremos, en la insuficiencia respiratoria cronica la oxigenoterapia debe ser considerada cuando el tratamiento especffico de la enfermedad no ha logrado modificarla. Se ha demostrado que la correccion de la hipoxemia mediante oxigenoterapia continua prolonga la duraclon y calidad de vida en pacientes con LCFA y, por analogfa, estos hallazgos se han considerado tarnblen aplicables a otras causas de insuficiencia respiratoria cronlca, De acuerdo a estos estudios, su empleo esta indicado cuando a pesar de un tratamiento 119 medico optlrno, la se mantiene bajo 55 mmHg despues de un plazo de observacion de al menos un mes, 0 cuando al estar entre 55 y 60 mmHg se asocia a hlpertenslon pulmonar, cor pulmonale 0 policitemia (hematocrito > 55%). En tales situaciones, la oxigenoterapia debe ser idealmente continua 0 cubrir al menos 18 horas diarias. Aunque no es aceptado universal mente, la Sociedad Americana de Torax ha incluido dentro de sus indicaciones administrar oxfgeno durante el ejercicio 0 el suefio si en estas circunstancias laPa02 desciende a menos de 55 mmHg.

En ciertas circunstancias, los trastornos neuromusculares agudos capaces de determinar hipoventllaclon pueden ser revertidos antes de lIegar a requerir apoyo ventilatorio mecanlco, Es el caso del sfndrome de Gulllain-Barre, en el cual la apllcaclon precoz de plasrnaferesls puede remover mediadores

119 lnmunologlcos anormales y revertir el deterioro motor progresivo y, en particular, el compromiso respiratorio. Otro ejemplo es la miastenia gravis, enfermedad de la placa neuromuscular, que responde habitualmente a las drogas antlcollnesteraslcas y que igualmente puede beneficiarse con plasmaferesls,

Despues de recuperarse de una crisis, algunos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda 0 aguda sobre cronica pueden requerir este tipo de oxigenoterapia durante el perfodo en que presenten algunos de los criterios mencionados.

Alteraclon del efector muscular. Como ya se ha sefialado, el efector muscular puede fallar primariamente por fenornenos inflamatorios (polimiositis), rnetabolicos (hipotiroidismo, hipofosfemia) 0 toxlcos (miopatfa por esteroides) y tarnblen por defectos hereditarios (distrofias musculares) 0 rnecanicos de la caja toraclca (cifoescoliosis, toracoplastfa). Excepto por los defectos rnecanlcos

Cuando la hipoxemia se debe a anomalfas cardiovasculares congenltas con cortocircuitos anatornlcos cronlcos, estos criterios varfan, ya que no cabe esperar una reducclon significativa de la hipoxemia con la oxigenoterapia. Afortunadamente, la tolerancia a la hipoxemia de estos pacientes es alta, por tratarse de procesos presentes desde muy temprano en la vida.

co a 60-70 mmHg, de manera de asegurar un contenido y saturaclon de 02 adecuados. Subir a niveles mayores no mejora significativamente estas variables y aumenta los riesgos y costos de la oxigenoterapia.

entes con en 0, estas

reevaluaciones deben efectuarse anualmente. Aunque la mayorfa contlnuara requiriendo oxfgeno suplementario, existen pacientes que presentan una mejorfa significativa de la Pa02, diffcil de explicar, incluso despues de necesitar varios afios de oxigenoterapia.

Si bien el objetivo inmediato es corregir la hipoxemia, no debe olvidarse que la meta final es mejorar la hipoxia tisular. Ello significa que debe considerarse la correcclon de las alteraciones de los dernas factores determinantes del transporte de 02 a los tejidos, particularmente en la insuficiencia respiratoria aguda, en la que con frecuencia estes se encuentran alterados en mayor 0 menor grado: anemia, alcalemia, alteraciones de 2-3 DPG, dlsrnlnuclon del gasto cardlaco, aumento del consumo tisular de 02 (fiebre, excltaclon),

correeclen de la hlpoventllaclen alveolar

Evaluacion de la oxigenoterapia

La hipoventllacion resulta de la incapacidad de la bomba para mantener una adecuada ventllacion alveolar y su causa mas frecuente es la fatiga de los rnusculos inspiratorios. Cuando la fatiga ya esta instalada 0 es inminente, el tratamiento mas eficaz es el reposo de los rnusculos respiratorios mediante el empleo de ventilaclon rnecanica por el tiempo mfnimo necesario.

Puede haber tarnblen, aunque con rnenos frecuencia, hlpoventilaclon debida a alteraciones en la formacion 0 lntegracion de los estfmulos a nivel del centro respiratorio, a trastornos en la conducclon 0 transrnlslon de estes estfmulos 0 a

una falla primaria del efector muscular. Nos referiremos a contlnuaclon a 119 algunas de estas condiciones para las que se dispone de terapias espedficas destinadas a evitar la hipoventllacion.

La evaluaclon de la oxigenoterapia se efectua a traves de la rnedlclon de los

119 gases arteriales, que informan adernas sobre la PaC02 y el equilibrio acldobase. En la insuficiencia respiratoria aguda, esta rnedlcion debe lIevarse a cabo despues de 15-20 minutos de oxigenoterapia para dar tiempo a que el 02 alcance un estado de equilibrio. Actualmente se dispone de rnetodos no invasivos para efectuar esta evaluaclon, como es el caso de la oximetrfa de pulse, que informa de la saturaclon arterial de 02, recornendandose ajustar la FI02 de tal manera de mantener una Sa02 igual 0 superior a 90%. En la insuficiencia respiratoria aguda sobre cronlca y en la insuficiencia respiratoria cronica, el tiempo necesario para el equilibrio es mayor, por 10 que se recomienda la medlcion entre 30 y 60 minutos despues de iniciada la oxigenoterapia. En estes casos tarnblen puede emplearse la oximetrfa de pulso como una aproximacion inicial, pero no reemplaza a los gases arteriales, debido a que esta no informa sobre la PaC02 y el estado acldo-base, variables que en estas condiciones revisten gran importancia.

Depresion del centro respiratorio

La necesidad de mantener la oxigenoterapia continua debe ser evaluada regularmente. En los pacientes que se recuperan de una insuficiencia respiratoria aguda 0 aguda sobre cronlca, esta reevaluaclon debe lIevarse a cabo no mas alia de 30 a 90 dlas del alta hospitalaria, cuando el paciente esta clfnicamente estable y ha recibido el tratamiento medico adecuado.

La hipoventllaclon aguda inducida por el efecto de drogas sobre el centro respiratorio puede ser revertida rapldamente con el uso de antagonistas como el flumazenil, en el caso de la intoxicaclon por benzodiazepinas, 0 la naloxona, cuando se trata de una sobredosis de oplaceos, Cuando la hlpoventllaclon es cronlca, como en el caso de algunas apneas centrales y en la hipoventllacion alveolar prima ria, suele ser utll el tratamiento con medroxiprogesterona (40-80 rng/dfa), que aumenta la sensibilidad de los centros respiratorios a los estfmulos perlferlcos, Los estimulantes respiratorios no selectivos (niketamida, ethamivan, picrotoxina) excitan concomitantemente la corteza cerebral, con riesgo de convulsiones, por 10 que no deben emplearse. Hay estimulantes selectivos, de mas reciente aparlclon, pero aun no reunen todas las caracterfsticas deseables: el doxapram a dosis bajas actua sobre los receptores perlferlcos, y con dosis mayores a 1 mg/kg estimula a nivel central, pero solo esta disponible para adrnlnlstracion parenteral. La almitrina es un estimulante

119

v sees as, que son trastornos pueden corregirse tratando la condlcion que los produjo. Cuando la anornalla es irreversible existe la posibilidad de rehabilltaclon, que debe plantearse de manera similar a la de las enfermedades neurologlcas cronlcas,

Disminucion del trabajo respiratorio

Si el trabajo respiratorio se mantiene elevado indefinidamente, existe el riesgo

de fatiga muscular inspiratoria; cuando esta va existe, puede mejorar si dlsrnlnuve la demanda de trabajo muscular respiratorio. Por 10 tanto, una de

las medidas basicas de la terapia de la insuficiencia respiratoria es disminuir la carga ventilatoria todo 10 posible. Una razon adicional para ello es que el excesivo trabajo respiratorio determina un aumento del consumo de oxlgeno,

que puede lIegar a representar hasta 2/3 del consumo total, en lugar del 5% normal, dlsmlnuvendo el 02disponible para otros organos vitales, especialmente en situaciones con gasto cardlaco bajo, como insuficiencia cardfaca 0 shock. Los mecanismos a traves de los cuales se puede lograr esta 119 reducclon son multiples, de tal manera que solo se sefialaran los mas importantes:

Dlsrnlnuclon de las demandas rnetabollcas

• Control ffsico 0 farrnacologlco de la fiebre.

• Alivio del dolor.

• Dlsminuclon del aporte de glucldos en las soluciones parenterales, va que su rnetabollzaclon significa un aumento de la cantidad de C02 a eliminar.

• Tratamiento de la acidosis rnetabollca.

• Dlsminuclon del trabajo resistivo

• Permeablllzaclon de la via respiratoria alta: la resistencia al flujo aereo en la via aerea alta puede aumentar por la caida de la lengua hacia atras en pacientes inconscientes, por acurnulaclon de secreciones 0 por edema inflamatorio de la glotis.

• Asistencia klneslca de la tos: avuda a eliminar secreciones en los sujetos comprometidos de conciencia V en aquellos que tienen tos ineficaz por debilidad muscular.

•

• Dlsmlnuclon del trabajo elastlco

• Tratamiento de factores que restringen la acclon toraclca: descomprimir

el abdomen, usar analgesia en la contractura dolorosa de la musculatura toraclca en traumatismos y en dolor pleural, etcetera.

• Control de factores restrictivos pulmonares

• Tratamiento de neurnotorax, derrame pleural, atelectasias por tapones mucosos, congestion pulmonar de origen cardiogenlco 0 por sobrehidrataclon, etcetera.

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