EMBARAZO GEMELAR

DR. HECTOR MALAVERRY LOZANO

Cuidados Críticos Obstétricos
HNERM – ESSALUD
 Embarazo múltiple

La especie humana e unípara por excelencia

por ello todo embarazo múltiple debe ser
considerado patológico.
 Embarazo múltiple

• Morbilidad perinatal: más alto que en embarazo

único

• Además existe: ↓desarrollo físico, mental,

parálisis cerebral.
UNIVITELINOS O IDENTICOS BIVITELINOS O FRATERNOS
Son los llamados gemelos. Se forman Son los llamados mellizos. Proceden de dos o
cuando un óvulo fecundado se divide en dos. más óvulos que son fecundados por distintos
espermatozoides.

Los gemelos univitelinos tienen las Los gemelos bivitelinos pueden ser de
mismas características hereditarias y distinto sexo y externamente no tienen
externamente son muy parecidos. por qué parecerse.
 Definicion

• GEMELOS : Latín: gemelos = mellizos: dícese de cada uno de

los individuos producidos en un embarazo múltiple.

• MONOCIGÓTICOS o idénticos: casual. No patrón genético.

• DICIGÓTICO o fraternales: Más frecuente; determinantes

hereditarios, autosómico recesivo a través de descendientes
femeninos de madres de gemelos
 Frecuencia

• GEMELOS: 1 / 89 FECUNDACIONES

• TRILLIZOS: 1 / 892 FECUNDACIONES (1 X 8,000)

• CUADRÚPLETOS: 1 / 893 (1 X 704,96)

• MAS COMÚN: RAZA NEGRA 49 x 1000

• INTERMEDIO: RAZA BLANCA 2.3 – 4 x 1000

• MENOS COMÚN: ORIENTALES 1.3 x 1000

 Estudio ecográfico
1500 EMBARAZOS

30 EMBARAZOS MÚLTIPLES
(20 %0)

14: PARTOS MÚLTIPLES 7: UNO SE REABSORVIÓ 9: ABORTARON

(46%) (23.3 %) (30 %)

13 1 2 5 8 1
Gemelos Trillizo Abortaron Nacieron Inicial A las 24
Un solo Bebé Semanas
 GESTACIÓN MÚLTIPLE
OVULO ÚNICO OVULO DOBLE

Un Corion Dos Coriones Dos Coriones

Placenta Placenta Placenta Placenta Placenta

única fusionada doble fusionada doble
20% 6% 7% 30% 37%

33% 67%
MONOCIGÓTICOS DICIGÓTICOS
(todos del mismo sexo) (la mitad de sexo diferente)
“Idénticos” “Fraternos”

mismo genotipo diferente genotipo

 Monocigóticos
• En 20-30%% la división a 72 hrs. de fecundación
PLACENTA: dicoriónica diamniótica.

• En 70-80% la división a 4- 8 días de fecundación

PLACENTA: monocoriónica diamniótica.

• En 1% la división entre 9-12 días de fec.

PLACENTA: monocoriónica monoamniótica. 50% de mortalidad
después de 32 semanas

• En 1/70000 nacimientos: la división después del día 13 de fec.

resultado: siameses.
 Patogenesis

• Edad y paridad

• Los gemelos dicigóticos son mas comunes en solteras

que en casadas de la misma edad.
• Alta fertilidad ( poliovulación )
• Alta producción de g.t. pituitaria
• Alta frecuencia de coito
• Incapacidad de un folículo para inhibir a otro
• La hiponutrición reduce la frecuencia
• Inducción de la ovulación (septúpletos, octúpletos)
• fertilización asistida
 Otros tipos de gemelismo
• El MOSAICISMO DISPERMICO: Resulta de fertilizar 2 óvulos provenientes
del mismo oocito y liberados al mismo tiempo
• OTRA POSIBILIDAD: Es la fertilización de un mismo óvulo por 2
espermatozaides.
• TRILLIZOS MONOCIGÍTICOS: Resultan de gemelismo doble o
supergemelismo.
• TRILLIZOS TRICIGOTICOS: de 3 óvulos diferentes.
• TRILLIZOS POR GEMELISMO: de 2 óvulos y la eliminación de uno de los 4
embriones.
• CUADRÚPLETOS: Pueden ser monocigóticos, dicigóticos apareados o
cuadricigóticos.
 Embarazo múltiple

• SUPERFECUNDACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados

más o menos al mismo tiempo por semen expulsado en 2
relaciones sexuales diferentes. Estos son casos en los que los fetos
tienen caracteres, grupos sanguíneos que corresponden a los 2
cónyuges varones.

• SUPERFETACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados en ciclos

menstruales diferentes. Esto en el ser humano es virtualmente
imposible, debido a que el cuerpo lúteo inicial del embarazo tendría
que ser suprimido para permitir una segunda ovulación un mes
después.
• GEMELOS UNIDOS O SIAMESES: Resultan de la segmentación
incompleta después del día 13 de un solo óvulo fecundado.
PIGÓPAGO (UNIÓN SACRAL)
TORACÓPAGO (UNIÓN TORÁCICA)
CRANEÓPAGO (UNIÓN CRANEAL)
ONFALÓPAGO (UNIÓN PARED ABDOMINAL)

• SI SE POSPONE MÁS LA SEGMENTACIÓN : Puede ocurrir

Gemelismo incompleto (dos cabezas, un solo cuerpo).

• FETO PAPIRACEO: Es un feto momificado que se descubre en

el parto de un feto normal 1 en 17 a 20000 embarazos.
 Diagnóstico y manejo antenatal
• Crecimiento exagerado del útero
• Ecografía
• Parto prematuro
• Fibronectina fetal. Negativo predice 1/125 no parto 2S
• HIE 30 a 32 semanas- TNS
• CLAVE: ultrasonografía períodica, c/4s a partir de 20s
• Cremiento y peso fetal. LA
 Diagnóstico y manejo antenatal
• Discordancia 20 a 25%
• Percentil < 10
• Circunferencia abdominal ( dif: 20 mm)
• Circunferencia cefálica ( dif. 5%)
• DBP (dif 5 mm)
• Nutrición
• Volemia materna
• Sangrado pospartum
 FORMAS DE PRESENTACION (%)

 V–V 39
 V–N 27
 N–N 9
 V–T 7
 N–V 7
 N–T 3.6
 Otros 7
 Anomalías congénitas 10.6 %
Manejo
Manejo intrapartum
• Edad gestacional
• Presentación
• Experiencia del personal
• Monitoreo separado
• Anestesia
• Atención pediátrica
• Parto vagimal
• Versión
• Cesárea
• Prolapso de cordón
• Atonía uterina
 Complicaciones del embarazo
múltiple
• Morbididad materna : aumenta 3 a 7 veces más
• Mortalidad perinatal: 14%:
• 51% neonatal
• 28% fetal
 Las principales causas de morbilidad perinatal:
 Parto pretérmino
 RCIU
 Polihidramnios (10%) principalmente monocoriónicos
 Hipertensión materna
 Anomalías congénitas (2 veces más)
 Muerte fetal
 Crecimiento discordante: 15 –29 %
Causas de crecimiento diascordante

1. Masas placentarias diferentes

2. Sindromes genéticos

3. Sindrome de transfusión gemelo-gemelo

 Masas placentarias diferentes
• SE DA EN DICORIÓNICOS

• SE MUESTRA A PARTIR DE 24 SEMANAS

• ECOGRAFÍA: RCIU:
» C/A ALTA
» F/A ALTO

• SE MANEJA CON NST Y DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN

L.A.

• PARTO: 34 - 36 SEMANAS
 Síndromes genéticos
• MÁS FRECUENTES EN MONOCORIÓNICOS

• SE MUESTRA ENTRE 16 – 20 SEMANAS

• ALTERACIONES DEL T.NEURAL, CARDÍACAS,

CROMOSÓMICAS.

• ECOGRAFÍA: RCIU SIMÉTRICO C/A NORMAL

C/F NORMAL
• MANEJO: LA PAUTA LO DA LA NATURALEZA DEL DESORDEN
GENÉTICO
 Trnsfusión gemelo-gemelo
• Se da en monocoriónicos
• Ecografía: asimétrico
• Tratamiento: varía en función de discordancia
• Pauta: da la amnicentesis seriada del receptor
• Algunos casos cesárea
• Otros parto vaginal:siempre v-v y discordante supere los
1500 gr.
• Afecta: 5 – 17% de monocoriónicos
• Mortalidad muy alta: 60 – 70%
• Antes de 26 semanas 100% mortalidad
• A las 28 semanas 80% mortalidad
• Puede bajar a 40% con amniocentesis seriada
 Las principales causas de
morbilidad materna son:

• HIE: (3 veces más frecuente)

• Sepsis
• RPM
• Hemorragia pospartum
• Accidentes placentarios y funiculares
• Anemia materna
• CID
 Muerte fetal de uno de los gemelos
Parto prematuro
• 3 – 4 % de los casos. mayoría: monocoriónicos
• en sobrevivientes 42% de morbilidad
• lesiones neurológicas en 20%

• Antes de 14 semanas: no problema

• Después de 14 semanas: afecta al otro gemelo
• Secuela más temida: lesión neurológica.
• CID: en la madre 25%. Luego de 3 semanas de óbito
• Luego del óbito: parto del otro en 24 – 48 horas