Guías para Manejo de Urgencias Tomo Iii

GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS
TOMO III
República de Colombia
Ministerio de la Protección Social

Viceministerio de Salud y Bienestar
Guías
para Manejo de
Urgencias
3a Edición
TOMO III
Grupo Atención de Emergencias y Desastres
Convenio
FEDERACIÓN PANAMERICANA DE ASOCIACIONES
DE FACULTADES [ESCUELAS] DE MEDICINA
FEPAFEM
2009
Advertencia
L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas terapéuticas, los autores y los editores han realizado el mayor es-
fuerzo en cuanto a que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes a lo establecido en
el momento de su publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la
medicina, ni los editores ni cualquier otra persona, que haya podido participar en la preparación de este
documento, garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsa-
bles de errores u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.
Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial las hojas de informa-
ción adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia especialmente en
los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los
exámenes de laboratorio ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomenda-
ciones terapéuticas deben ser producto del análisis, del juicio clínico y la individualización particular de
cada paciente.
Los Editores
Guías para Manejo de Urgencias

Tomo III
© 2009. 3a Edición
Bogotá, D. C., Colombia
ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6

ISBN Tomo III: 978-958-8361-69-7
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Imprenta Nacional de Colombia
DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproducción parcial o total
de este documento por cualquier medio escrito o
visual, sin previa autorización del Ministerio de la
Protección Social.
ÁLVARO URIBE VÉLEZ
Presidente de la República
DIEGO PALACIO BETANCOURT

Ministro de la Protección Social
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

Viceministro de Salud y Bienestar
CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO

Viceministro Técnico
ANA LUCÍA NOGUERA TORO

Viceministra de Relaciones Laborales (E)
ROSA MARÍA LABORDE CALDERÓN

Secretaria General
LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Coordinador Grupo de Atención de Emergencias y Desastres
COORDINADOR EDITORIAL
Luis Fernando Correa Serna, MD
COMITÉS EDITORIALES
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Hugo Albeiro Puerto Granados, MD
Andrés Leonardo Viracachá Blanco, MD
Víctor Hugo Mora, C.S.
FEPAFEM
José Félix Patiño Restrepo, MD
Martha Lucema Velandia Escobar, Enf. Esp.
José Nel Carreño Rodríguez, MD
María Teresa Domínguez, MD
Gustavo A. Guzmán, MD
Karen V. Ford, MD
Autores
Acero Rafael, MD Bernal Ramírez Mario, MD

Jefe Sección Neumología Decano Facultad de Medicina
Departamento de Medicina Interna Universidad de los Andes
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Bravo Camacho Sonia Lucía, MD
Aguirre Matallana Diego Andrés, MD Sección de Medicina Interna Hospital de Engativá
Jefe Departamento de Imágenes Diagnósticas Sección de Urgencias Clínica Colombia
Bogotá, Colombia
Buitrago Andrés F., MD
Amaya Bernal Oswaldo, MD Posgrado de Cardiología
Departamento de Anestesiología Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
Bustos Martínez Yury Forlan, MD
Andrews Acosta Shirley Paola, MD Medicina de Emergencias
Departamento de Medicina Interna Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Camacho Durán Fidel, MD
Arango Enrique, MD Director del Programa de Posgrado de Cirugía de Tórax
Jefe Departamento de Anestesiología Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Cañas A. Alejandra, MD
Unidad de Neumología,
Arias Amézquita Fernando, MD
Departamento de Medicina Interna
Departamento de Cirugía Hospital Universitario San Ignacio
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
Ballesteros Jorge, MD Carreño Rodríguez José Nel, MD
Sección de Psiquiatría Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Clínica Universitaria Teletón
Bogotá, Colombia Chía, Colombia
Barrios Calderón Margarita, MD Carrizosa Alajmo Eduardo, MD
Posgrado de Dermatología Jefe Unidad Renal
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Hospital San José Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Castaño Giovanni, MD
Bautista Alejandro Profesor y Jefe Unidad de Oftalmología
Departamento de Gineco-Obstetricia Facultad de Medicina Pontificia Universidad Javeriana
Universidad Nacional Hospital Universitario San Ignacio
Beltrán Melgarejo Diego Andrés, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Departamento de Urgencias Posgrado de Medicina Interna, Sección de Neumología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario Clínica San Rafael
Guía para manejo de Urgencias
Celis R. Édgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Departamento de Anestesiología Sección de Neumología
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario San Ignacio
Bogotá, Colombia Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
Cendales Rey Juan Gabriel, MD Devia Germán, MD
Director Tecnologías de Información Medicina de Emergencias,
División de Educación Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Díaz Campos Andrés, MD
Chalela Mantilla Juan Guillermo, MD Posgrado de Neurología
Departamento de Medicina Interna, Universidad El Bosque
Sección de Dermatología Bogotá, Colombia
Díaz Juan Carlos, MD
Bogotá, Colombia
Departamento de Anestesiología
y Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico
Chalela Serrano Soraya, Enf. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres Bogotá, Colombia
Enfermera Especialista en Oncología
Sociedad Española de Cuidados Paliativos Domínguez Aura, MD
Bogotá, Colombia Reumatóloga
CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
Chica Santana Luis Guillermo, MD
Posgrado de Endocrinología Domínguez Torres María Teresa, MD
Universidad del Rosario Oficina de Recursos Educacionales
Bogotá, Colombia Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Cohen Olivilla Eliécer, MD Fepafem
Especialista Medicina de Emergencias Bogotá, Colombia
Universidad del Rosario
Domínguez Torres Luis Carlos, MD
Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía
Hospital Universitario San Ignacio
Coiffman Felipe, MD Bogotá, Colombia
Departamento de Cirugía, Sección de Cirugía Plástica
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Duperly John, MD, PhD
Bogotá, Colombia Profesor asociado, Facultad de Medicina
Universidad de los Andes
Bogotá, Colombia
Contreras Rubén Darío, MD
Jefe Departamento de Neumología Durán Rojas Clara Inés, Enf. MSc
Hospital Universitario Clínica San Rafael Departamento de Urgencias
Bogotá, Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Bogotá, Colombia
Cortés Páramo Carlos Roberto, MD
Grupo de Cirugía de Pie y Tobillo Durán López Hilsen, Enf.
Clínica del Country Enfermera Jefe
Grupo Pie Diabético Clínica de Heridas
Hospital Central Policía Nacional Hospital Militar Central
Echeverri de Pimiento Sonia, Enf. MSc
De la Hoz Jaime, MD Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metabólico
Profesor Honorario de Cirugía y Nutricional
Universidad Nacional de Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
8
Guía para Manejo de Urgencias
Fajardo Gómez Roosevelt, MD Gómez Hernando, MD

Departamento de Cirugía Instructor Asociado Soporte Vital Básico y Avanzado
Jefe División de Educación
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Gómez Juan Manuel, MD
Bogotá, Colombia Sección de Infectología
Ferrada D. Ricardo, MD Bogotá, Colombia
Jefe Unidad de Quemados
Hospital Universitario del Valle Gómez López Arley, MD
Cali, Colombia Jefe Unidad de Enfermedades Infecciosas
y Medicina Tropical
Ford Garzón Karen Viviana, MD Universidad del Rosario
Oficina de Recursos Educacionales Bogotá, Colombia
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades
[Escuelas] de Medicina
Gómez Mejía Mabel, MD
Fepafem
Bogotá, Colombia Departamento de Medicina Interna
García Diego, MD Bogotá, Colombia
Sección Nefrología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Gómez Chantraine Margarita, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecología
García Duperly Rafael, MD Bogotá, Colombia
Sección de Cirugía de Colon y Recto
Clínica Reina Sofía Gracia Guillermo, Odontólogo
Bogotá, Colombia Departamento de Salud Oral
Sección de Cirugía Maxilofacial
García Gómez Juan Manuel, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Jefe Sección Otorrinolaringología Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Guasca Caicedo Esperanza, Enf.
Bogotá, Colombia Departamento de Urgencias
García Herreros Luis Gerardo, MD Bogotá, Colombia
Jefe Asociado, Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Guell Camacho Luisa Fernanda, Enf.
Bogotá, Colombia Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
García Sacipa Wílmar, MD Bogotá, Colombia
Coordinador Servicio de Alto Riesgo Obstétrico
Clínica Partenón Guerra Benedetti Bayron, MD
Docente Adscrito, Universidad Nacional de Colombia
Posgrado Cirugía General
Bogotá, Colombia
Gómez Álvaro, MD Bogotá, Colombia
Sección de Otorrinolaringología
Departamento de Cirugía Guerrero Forero María Clara, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección de Cirugía Plástica
Bogotá, Colombia
Gómez Flórez Carmen Cecilia
Departamento de Medicina Interna Guerrero Serrano Linda, MD
Fundación Cardio Infantil Directora Ejecutiva Fundación del Quemado
Gómez Jaramillo César Felipe, MD Gutiérrez de Salazar Myriam, MD

Sección Urología Profesora Asociada, Departamento de Toxicología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia
9
Guzmán Gómez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Instructor ACLS-BLS-PHTLS Salva Corazones Sección Urología
DEA-ER- ATC- Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
PLA Export Fundación para las Américas Bogotá, Colombia
Oficina de Recursos Educacionales
Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades Leal García Efraím, MD
[Escuelas] de Medicina Departamento de Ortopedia y Traumatología
Bogotá, Colombia Hospital Universitario San Ignacio
Guzmán Mora Fernando, MD Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana
Cirujano Cardiovascular Bogotá, Colombia
Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica
Bogotá, Colombia León Silva Javier, MD
Horlandy Laura Marcela, MD Sección de Psiquiatría
Medicina de Emergencias, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Universidad del Rosario Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Lizcano Losada Fernando, MD, PhD
Idrovo Víctor, MD Profesor Asociado, Facultad de Medicina
Sección Hepatología Universidad de la Sabana
Clínica de Marly Endocrinólogo Asociado, Fundación Cardio Infantil
Jaramillo Antonio Carlos, MD
Director Instituto de Virología y Enfermedades Infecciosas Londoño Schimmer Eduardo, MD
Profesor Universidad El Bosque Jefe Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Servicio de Cirugía de Colon y Recto
Jaramillo Jaramillo Mónica, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Instituto de Enfermedades Cardiovasculares Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia López Alba Lucy Carolina, Enf.
Enfermera Jefe Departamento de Urgencias
Jáuregui Edwin, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Reumatólogo Bogotá, Colombia
CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
López Ramos Hugo
Jiménez Haag Rosemary, MD Servicio de Urología
Posgrado Anestesiología y Reanimación Clínica del Country
Universidad El Bosque Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Jiménez Hakim Enrique, MD Lozano Constanza, Odontóloga
Jefe Sección Neurocirugía Departamento de Salud Oral
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Cirugía Maxilofacial
Bogotá, Colombia
Jiménez Quijano Andrés, MD
Posgrado Cirugía de Tórax, Universidad El Bosque
Lozano Sandra Lucía, MD
Hospital Santa Clara
Bogotá, Colombia Coordinadora Programa de Tecnología
en Atención Prehospitalaria
Jiménez Sandra Juliana, MD Facultad de Ciencias de la Salud Universidad del Valle
Sección de Nefrología, Secretaria General Asociación Colombiana de Atención
Departamento de Medicina Interna Prehospitalaria
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Instructora Prehospitalaria ACAPH (Colombia)
Bogotá, Colombia Cali, Colombia
Kattah William, MD
Jefe Sección de Endocrinología Luengas Ramírez Luisa María, Enf.
Departamento de Medicina Interna Enfermera Jefe Hospitalización Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
10
Maldonado Javier Darío, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Jefe Sección de Cirugía Cardiovascular Departamento de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Facultad de Medicina Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia Hospital Universitario de San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia
Martínez Carlos Elí, MD
Ex Jefe Unidad de Cuidado Intensivo Médico
Sección de Neumología Moreno Escallón Bernardo, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Ginecología y Obstetricia
Bogotá, Colombia
Mayor Luis Carlos, MD
Sección de Neurología Moyano Jairo, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Clínica de Dolor y Cuidado Paliativo
Bogotá, Colombia Departamento de Anestesia
Menéndez R. Salvador, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Posgrado Medicina de Emergencias Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia Müller Edith Ángel, MD
Profesora Asociada
Mercado Pedroza Manuel Esteban, MD Departamento de Obstetricia y Ginecología
Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia
Departamento de Obstetricia y Ginecología Instituto Materno Infantil
Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Millán Ana, MD Nassar Bechara Ricardo, MD
Departamento de Psiquiatría Jefe Sección Cirugía Mínimamente Invasiva
Clínica Reina Sofía Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
Mojica Muñoz Elisa, MD
Hospital de Puerto Colombia Novoa Candia Mónica Paola, MD
Puerto Colombia, Atlántico Sección de Dermatología
Mojica Peñaranda Manuel, MD Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Profesor Titular de Gastroenterología Hospital San José
Universidad Libre de Barranquilla Bogotá, Colombia
Vicepresidente Asociación Colombiana de Hepatología
Barranquilla, Colombia Olmos Olmos Édgar, MD
Jefe Servicio de Dermatología
Montañez Puentes Zenaida M., Enf. Hospital San José
Enfermera Especialista en Cardiorrespiratorio Bogotá, Colombia
Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia
Orozco Vélez Jorge Luis, MD
Montenegro Zapata Martha Helena, MD Unidad de Neurociencias
Sección de Oftalmología Fundación Valle del Lili
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Cali, Colombia
Bogotá, Colombia
Oróztegui Víctor, MD
Montoya Enrique, MD Posgrado de Otología Otoneurología
Sección de Cardiología Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Medicina Interna Hospital San José
Bogotá, Colombia
Morales González Álvaro, MD Ospina Londoño Jorge Alberto, MD
Sección Neumología Profesor Asociado Departamento de Cirugía
Departamento de Medicina Interna Universidad Nacional de Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Director Médico, Clínica del Country
11
Ortiz Peralta Juliana, MD Peñaranda Sanjuán Augusto, MD

Posgrado de Dermatología Sección de Otorrinolaringología
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Hospital San José Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Osuna Édgar, MD Pérez Montagut Luis Francisco, MD

Profesor Titular Facultad de Medicina Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Medellín, Colombia
Otero Nubia, MD
Posgrado de Otología Otoneurología
Pesantez Rodrigo, MD
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Departamento de Ortopedia
Hospital San José
Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Otero Ruiz Efraím
Sección de Endocrinología Pimiento José Mario, MD
Departamento de Medicina Interna Posgrado de Cirugía
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Hospital St. Mary’s- Yale University Affiliate
Bogotá, Colombia Waterbury, CT, USA
Pacheco Susana, MD
Médico General Universidad del Rosario Pineda Bonilla Freddy, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Cirugía General
Bogotá, Colombia Clínicas Saludcoop y Caprecom
Ibagué, Colombia
Patiño Restrepo José Félix, MD
Profesor Honorario de Cirugía
Universidad Nacional de Colombia Pinilla Alarcón Maribel, Lic.
Profesor Titular Docente Pontificia Universidad Javeriana
Facultad de Medicina, Universidad de los Andes Bogotá, Colombia
Jefe Honorario, Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia Pinzón Navarro Martín, MD
Sección Otorrinolaringología
Pavia Albor Jacqueline Patricia, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Sección de Neumología Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Posada Villa José A., MD
Consultor Salud Mental
Pauwels Andrés, Odontólogo
Departamento de Salud Oral
Sección Cirugía Maxilofacial Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Prada Gaviria Diana María
Pedraza Yepes Jaime, MD Sección de Neurología
Departamento de Ortopedia Hospital Central de la Policía
Bogotá, Colombia
Peña Quiñones Germán, MD Prada Guillermo, MD

Profesor Titular de Neurocirugía, Universidad El Bosque Jefe Sección de Enfermedades Infecciosas
Vicepresidente Departamento de Medicina Interna
Academia Nacional de Medicina de Colombia Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
12
Puentes Beltrán Wilfredo, MD Rodríguez Luis Martín, MD

Posgrado de Anestesiología y Reanimación Departamento de Ginecología y Obstetricia
Universidad El Bosque Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Quintero Laureano, MD Rodríguez Ortegón Luis Martín, MD

Sección de Cirugía Plástica Instituto Materno Infantil
Hospital Universitario del Valle Universidad Nacional de Colombia
Profesor de Cirugía, Universidad del Valle Bogotá, Colombia
Cali, Colombia
Rodríguez Quintero Mónica
Fisioterapeuta Sección de Neumología
Rey Rubiano Adriana Margarita, MD Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Médico Internista, Universidad El Bosque Bogotá, Colombia
Unidad de Cuidado Intensivo y Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Rodríguez Acosta Nadiezhda, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Obstetricia y Ginecología
Reyes Juan Carlos, MD Bogotá, Colombia
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Roversi Alvarado María de los Ángeles, MD
Bogotá, Colombia Departamento de Anestesiología
Clínica San José de Cúcuta
Rivera Castro Sandra Piedad, Enf. Cúcuta, Colombia
Enfermera, Fundación Clínica Valle del Lili
Cali, Colombia Rubiano Andrés M., MD
Fellow Neurotrauma y Cuidado Crítico (AANS)
Rivera Toquica Alex, MD Miembro Consultor
Comité de Trauma y Sistemasde Emergencia (OMS)
Sección de Cardiología,
Presidente
Asociación Colombiana de Atención Prehospitalaria
Unidad de Cuidado Intensivo Médico
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Ruiz Parra Ariel Iván, MD
Bogotá, Colombia Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología
Universidad Nacional de Colombia
Rivero Rapalino Óscar Mauricio, MD Bogotá, Colombia
Departamento de Imágenes Diagnósticas
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Ruiz Óscar, MD
Bogotá, Colombia Reumatólogo CIREI Ltda.
Bogotá, Colombia
Roa Jairo H., MD, MSc
Jefe Departamento de Medicina Interna Salas Lucas Andrés, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá División de Salud Comunitaria
Bogotá, Colombia
Roa S. Ximena, MD
Posgrado de Urología Salazar Beltrán Luz Dary, Enf.
Universidad del Rosario Coordinadora de Urgencias
Fundación Cardio Infantil
Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Rodríguez Gil Hilda Cristina, MD Salcedo Jorge, MD
Posgrado de Medicina de Emergencias Jefe Departamento de Urgencias
Universidad del Rosario Fundación Cardio Infantil
Rodríguez Leguizamón Giovanni Antonio, MD Salcedo Vélez Patricia, MD, MSc

Investigador de la Unidad de Medicina Tropical Medicina Interna, Microbiología
y Enfermedades Infecciosas Universidad del Rosario Profesora invitada, Universidad de la Sabana
Bogotá, Colombia Chía, Colombia
13
Sánchez Angarita Jacinto, MD Tobías Edgardo, MD

Profesor Departamento de Obstetricia y Ginecología Reumatólogo CIREI Ltda.
Universidad Nacional de Colombia Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
Tobón Acosta Luis Ignacio, MD
Sánchez David Carlos, MD Sección de Vascular Periférico
Profesor Asociado, Universidad El Bosque Universidad de Antioquia
Departamento de Medicina Interna Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Bogotá, Colombia Medellín, Colombia
Sánchez Yaneth, Enf. Torres Córdoba Sandra María del Pilar, Lic.
Instituto Nacional de Cancerología Enfermera Jefe Clínica de Heridas
Bogotá, Colombia
Saravia Gómez Jaime, MD
Profesor Honorario Facultad de Medicina Traub Dieter, MD
Universidad Nacional de Colombia Urólogo,
Infectólogo, Fundación Hospital San Carlos Clínica del Country
Sarmiento Karina, Odontóloga Triviño Diego, MD
Departamento de Salud Oral Servicio de Trasplantes de Órganos
Sección Cirugía Maxilofacial y Servicio de Cirugía Hepatobiliar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Departamento de Cirugía
Bogotá, Colombia
Segura Evan Ketty M.
Coordinadora de Terapia Respiratoria
Uribe Múnera José Andrés, MD
Sección de Neumología
Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
Bogotá, Colombia
Hospital Universitario San Vicente de Paúl
Serrano Acevedo Adolfo, MD Medellín, Colombia
Sección Urología
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Uribe Moreno Ricardo, MD
Bogotá, Colombia Jefe Servicio de Urgencias y Grupo de Trauma
Cirugía de Emergencia Hospital Militar Central
Sierra A. Fernando, MD, MSc Bogotá, Colombia
Jefe, Sección Gastroenterología
Departamento de Medicina Interna Vargas B. Carlos Alberto, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección de Oncología,
Bogotá, Colombia Departamento de Medicina Interna
Solano Mariño Jaime, MD Bogotá, Colombia
Jefe Servicio de Endoscopia Digestiva
Departamento de Cirugía Vargas Fernando, MD
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Sección Cirugía Cardiovascular
Bogotá, Colombia
Sussmmann P. Otto A.
Jefe de Infectología Vargas Gallo Juan Pablo, MD
Fundación Abood Shaio Especialista Medicina de Emergencias
Profesor Infectología Universidad del Rosario Universidad del Rosario
Tarazona José Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Departamento de Ginecología y Obstetricia Especialista en Medicina de Emergencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad del Rosario
14
Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gómez Arturo, MD

Departamento de Urgencias Jefe Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Bogotá, Colombia Departamento de Cirugía
Velásquez Mauricio, MD Bogotá, Colombia
Posgrado de Cirugía de Tórax
Universidad El Bosque
Bogotá, Colombia Villegas de Merino Nhora, MD
Miembro Consultor, Patología y Laboratorio Clínico
Vélez Sánchez Patricia Julieta, MD
Reumatóloga CIREI Ltda. Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Vera Alonso, MD
Jefe Servicio de Trasplante de Órganos Zerrate Misas Andrés, MD
y Servicio de Cirugía Hepatobiliar Posgrado Cirugía de Tórax
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá Universidad El Bosque
15
Tabla de Contenido
TOMO III
Presentación............................................................................................................................................ 21
Introducción............................................................................................................................................ 23
NOVENA PARTE (Continuación)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SÉPTICA..................................................................................................................................... 25
INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE............................................................................................................ 30
INFECCIÓN POR HERPES ZÓSTER.......................................................................................................... 35
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS........................................... 40
TÉTANOS.................................................................................................................................................. 49
NEUTROPENIA FEBRIL............................................................................................................................. 57
FIEBRE REUMÁTICA................................................................................................................................. 64
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA............................................................................................................ 71
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH........................................................................................................ 79
PICADURAS POR INSECTOS.................................................................................................................... 96
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA........................................................................................................... 102
LEISHMANIASIS........................................................................................................................................ 107
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES........................................................................................... 113
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO..................................................................................................... 126
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE............ 133
DÉCIMA PARTE
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
CEFALEA .................................................................................................................................................. 141
17
VÉRTIGO................................................................................................................................................... 148
MANEJO DEL DOLOR.............................................................................................................................. 153
SÍNCOPE................................................................................................................................................... 161
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR........................................................................................................ 169
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... 178
ESTATUS EPILÉPTICO................................................................................................................................ 183
COMA...................................................................................................................................................... 190
UNDÉCIMA PARTE
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO................................................................................................... 201
DUODÉCIMA PARTE
ALTERACIONESPSIQUIÁTRICAS
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS................................................................................................................... 217
INTERVENCIÓN EN CRISIS....................................................................................................................... 222
DELIRIO.................................................................................................................................................... 226
TRASTORNO DE PÁNICO......................................................................................................................... 233
DEPRESIÓN.............................................................................................................................................. 240
BROTES PSICÓTICOS................................................................................................................................ 249
INTENTO DE SUICIDIO............................................................................................................................ 256
EL PACIENTE VIOLENTO........................................................................................................................... 265
VÍCTIMAS DE MALTRATO......................................................................................................................... 270
DECIMOTERCERA PARTE
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS................................................................................................ 279
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA...................................................... 292
ATENCIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO............................. 302
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMÁTICAS............................................ 315
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR

Y CARDIORRESPIRATORIA....................................................................................................................... 325
18
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR.................................................................................................... 340
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA PERSONA CON DOLOR................................................................... 359
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE INTOXICADO....................................................................... 373
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS..................................... 385
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS..................................... 392
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR.................................................................................. 403
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA................. 413
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA.......................................... 425
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES............................................... 433
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO

EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.................................................................................... 441
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES............ 454
ACCESO VENOSO CENTRAL.................................................................................................................... 490
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS

Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO.................................................................................................. 506
CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES....................................................................................................... 516
MANEJO DE SONDAS ENTERALES.......................................................................................................... 523
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OSTOMÍA.................................................................. 533
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA.................................................... 541
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS....... 551
GESTIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS ................................................................... 560
HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA . ............................................................................. 576
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS ÉTICOS Y MEDICOLEGALES
MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MÉDICO EN URGENCIAS...................................................................... 587
PILARES DE LA ÉTICA MÉDICA................................................................................................................ 592
19
Presentación
E
l bienestar general y el mejoramiento de la calidad de vida de la pobla-
ción son componentes esenciales de la finalidad social del Estado. La
Constitución Política de Colombia así lo reconoce al establecer como
objetivo fundamental de la actividad del Estado la solución de las necesida-
des insatisfechas en salud, en educación, en saneamiento ambiental y agua
potable. En materia de salud, por ejemplo, nuestra Constitución Política con-
sagra como derecho de todas las personas el acceso a los servicios de pro-
moción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, y le asigna al
Estado entre otras responsabilidades la de organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de los servicios públicos de atención en salud, establecer las polí-
ticas en aspectos claves como los relacionados con la calidad en la prestación
de servicios de salud.
Así las cosas, al Ministerio de la Protección Social le complace presentar una

nueva edición de las Guías para Manejo de Urgencias, material que en sus
ediciones pasadas, la primera de ellas en 1996, ha merecido notable acogida
tanto en el ámbito nacional como en el internacional y se ha convertido en
elemento clave en el mejoramiento de la calidad en la prestación de los ser-
vicios de urgencias. Este trabajo resultó posible gracias al denodado esfuerzo
y la especial dedicación de los profesionales que convoca para esta publica-
ción la Federación Panamericana de Asociaciones de Facultades [Escuelas] de
Medicina, FEPAFEM.
Estas guías fueron elaboradas pensando en las necesidades de los diferentes

actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en especial, los
requerimientos de los profesionales de las Instituciones Prestadoras de Servi-
cios de Salud que laboran día a día en los servicios de urgencias del país. Las
guías son lineamientos teórico-prácticos que les permiten abordar y manejar
entidades clínicas que implican una urgencia médica, conductas que, en cual-
quier caso, se basan en la mejor evidencia científica disponible.
21
Además de agradecer el trabajo realizado por reconocidos profesionales que

se involucraron en la elaboración de las guías, queremos motivar a los traba-
jadores del sector para que discutan, analicen y estudien este material y luego
consideren su aplicación. Tenemos la seguridad que este mejora la gestión
institucional y optimiza los recursos disponibles hoy en el Sistema.
22
Introducción
L
as patologías de urgencia son una causa de consulta médica que re-
quieren de una adecuada y pronta atención por parte del personal que
labora en los servicios de urgencia de las instituciones de salud. Es de
vital importancia que este personal tenga los conocimientos y las destrezas
necesarias para poder diagnosticar y manejar, de la mejor manera posible,
las urgencias médicas que se le puedan presentar en su trabajo cotidiano.
A su vez, el conocimiento médico evoluciona y se actualiza constantemente
gracias a los trabajos de investigación científica que se realizan en todo el
mundo, los que permiten que cada vez sean abordadas, de manera más efi-
caz, este tipo de enfermedades o condiciones.
Es por esto que los textos de consulta, idóneamente actualizados, son una
herramienta fundamental para el adecuado ejercicio médico y, en general,
en salud, pues permiten un constante intercambio entre conocimiento y apli-
cación, teoría y práctica, y concluyen en una mejor atención en salud a la
comunidad y en la disminución de la morbimortalidad prevalente.
Las Guías para Manejo de Urgencias fueron publicadas en 1996; en su pri-

mera edición se ralizaron 160 guías a cargo de 86 autores, impresas en 10
fascículos y en formato electrónico. El Ministerio las puso a disposición del
personal de salud de Colombia y del resto del mundo en texto completo me-
diante acceso gratuito en la Red (www.minprotección.gov.co). En esa época
ya se registraban alrededor de 70.000 consultas mensuales, cifra que es mu-
cho mayor que en la actualidad. La segunda edición fue publicada en 2003
en dos tomos impresos (1.537 páginas) con un total de 220 guías, elaboradas
por 183 autores y, como la primera edición, también en formato electrónico
(CD Rom) y en Internet en las páginas del Ministerio de la Protección Social
y de FEPAFEM (http://www.fepafempafams.org/home/). Ha sido interesante
registrar las consultas que se han hecho de regiones geográficas distantes
como Australia y países del Asia.
23
Esta tercera edición es el resultado del esfuerzo de la Coordinación del Grupo
Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protección Social y
el trabajo de elaboración de 206 guías, por parte de 190 autores, especialistas
de reconocida competencia en su campo, provenientes de diversos centros
académicos y hospitalarios, quienes bajo la coordinación editorial de un gru-
po médico y de enfermería de FEPAFEM. De la edición anterior se excluyeron
algunos capítulos, temas que ahora hacen parte de otros textos publicados
por el Ministerio, donde se tratan con mayor profundidad y detalle; tal es el
caso de las Guías Básicas de Atención Médica Prehospitalaria y las Guías para
Manejo de Urgencias Toxicológicas. Se incluyeron nuevos temas, 29 en total,
de manejo frecuente en los servicios de urgencias como Soporte Vital Básico,
Síndrome HELLP, el Paciente Violento, Atención de Enfermería del Paciente
con Dolor, entre otros. Además, se incluye la guía del Consenso Colombiano
de Trombolisis y Terapias de Reperfusión elaborada por las asociaciones cien-
tíficas colombianas que integran la Red Nacional de Trombolisis.
En esta edición se ha dado especial énfasis a lo pertinente a los procesos de

enfermería, por cuanto es el personal de enfermería el que determina en
gran parte la calidad y el expedito manejo de una entidad clínica de urgen-
cia. Al final de cada Guía aparecen referencias bibliográficas como Lecturas
Recomendadas, seleccionadas por su calidad y pertinencia, y asequibles en
las bibliotecas médicas del país y en Internet.
Es necesario recordar que las Guías de Práctica Clínica, de obligatoria imple-

mentación según lo establece la Ley 100 de 1993, son revisiones del “estado
del arte” y pronunciamientos desarrollados en forma sistemática con el pro-
pósito de facilitar y racionalizar la toma de decisiones para la mejor atención,
con máxima seguridad, de condiciones patológicas específicas y la preven-
ción de eventos adversos.
Su objetivo es la superación de las conductas de atención médica con base

en la mejor evidencia externa disponible, minimizar las variaciones en los
patrones de ejercicio y maximizar la calidad de la atención para lograr ópti-
mos resultados y el mejor aprovechamiento de los recursos. Deben ser con-
sideradas como sugerencias y deben ser aplicadas en concordancia con las
conductas y protocolos institucionales.
El Grupo de Atención de Emergencias y Desastres del Ministerio de la Protec-

ción Social y FEPAFEM ponen entonces a su disposición la tercera edición de
las Guías para Manejo de Urgencias y esperan que este material de consulta
les pueda orientar en su práctica clínica, mejore su quehacer profesional e
impacte de manera positiva las estadísticas en salud de la población colom-
biana.
Comité Editorial
24
NOVENA PARTE
(Continuación)
TRASTORNOS INFECCIOSOS
ARTRITIS SÉPTICA
Jaime Pedraza, MD
Departamento de Ortopedia
GENERALIDADES alteración permanente de la función por destruc-

ción del cartílago articular, lo que significa para los
L
a artritis séptica es una verdadera urgencia pacientes secuelas importantes a largo plazo.
ortopédica, se refiere a la invasión bacteria-
na del espacio articular que genera reacción Algunas articulaciones son más susceptibles al
inflamatoria secundaria. Esta enfermedad es más proceso infeccioso, como las de extremidades
frecuente en la infancia, aproximadamente el 50% inferiores: rodillas, caderas y tobillos, las cuales re-
de los casos se presenta en individuos menores presentan el 80% de los casos.
de 20 años y su incidencia es de 5,5 a 12 casos por
100.000 niños en Estados Unidos con un pico de MICROBIOLOGÍA
presentación en menores de 3 años.
En el 91% de los casos el germen aislado en las
La invasión bacteriana de la articulación ocurre articulaciones afectadas corresponde a un Sta-
como resultado de diversos mecanismos, entre phylococcus o a un Streptococcus; sin embargo,
los cuales se describen: siembras hematógenas la bacteria causal de la enfermedad varía con la
de la sinovial secundarias a un episodio de bac-
edad. En todos los grupos de edad, excluyendo
teriemia; diseminación de una infección vecina
los neonatos, el gérmen más frecuentemente ais-
como osteomielitis o inoculación directa del ger-
lado es el S. aureus; en el período neonatal son
men durante una cirugía o trauma penetrante.
más comunes las infecciones causadas por Strep-
Factores como la gran vascularización del espacio
tococcus del grupo B y bacilos entéricos, además
articular, la carencia de membrana basal limitante,
del Staphylococcus aureus. En pacientes mayores
la expresión de receptores de colágeno en la su-
y en inmunocomprometidos es frecuente aislar
perficie del Staphylococcus aureus, favorecen la
gérmenes gram negativos y pueden encontrarse
colonización articular por bacterias.
microorganismos anaerobios cuando existe ante-
La artritis séptica puede ser diagnosticada y trata- cedente de trauma penetrante. Los adolescentes
da a tiempo. Una falla en el diagnóstico produce con vida sexual activa tienen riesgo de presentar
25
infecciones por Neisseria gonorrhoeae. Los abu- En el 75-80% de los casos se encuentran compro-
sadores de drogas intravenosas tienen riesgo de metidas las articulaciones de los miembros infe-
ser colonizados por gram negativos. En pacientes riores, de las cuales la rodilla y la cadera son las
con artritis séptica crónica las micobacterias y los más frecuentemente afectadas.
hongos son las causas más frecuentes.
Existen cuatro factores clínicos de predicción que
ayudan a diferenciar la artritis séptica de la sinovitis
FACTORES DE RIESGO transitoria; su principal diagnóstico diferencial:
• Artritis reumatoide u osteoartritis.
1. Historia de fiebre.
• Antecedente de reemplazos articulares.
2. Imposibilidad para el apoyo.
• Nivel socioeconómico bajo.
3. Velocidad de sedimentación globular mayor
• Abuso de drogas endovenosas. de 40mm/hora.
• Alcoholismo. 4. Recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3.
• Diabetes mellitus. Si tres factores son positivos, la posibilidad de ar-
• Antecedente de infiltración intraarticular con tritis séptica es de 93,1 %, y si los cuatro están pre-
corticoides. sentes, la posibilidad es de 99,6%.
• Úlceras en piel.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
CUADRO CLÍNICO Existen múltiples patologías que pueden confun-
dirse con artritis séptica, estas son:
La aparición de síntomas iniciales en una articu-
lación debe alertar acerca de una artritis séptica. • Sinovitis transitoria.
Al diagnóstico debe llegarse por descarte. Un
niño irritable agudamente enfermo, con signos y • Osteomielitis.
síntomas progresivos como fiebre, cojera, impo- • Hemartrosis.
sibilidad para el apoyo, limitación de los arcos de
• Efusión articular traumática.
movimiento y hallazgos anormales de laboratorio,
tiene artritis séptica hasta que se demuestre lo • Artritis reactiva.
contrario. • Artritis de Lyme.
Por lo general, el compromiso es monoarticular; • Artritis reumatoide juvenil.
sin embargo, en aproximadamente el 22% de los
• Artritis por fiebre reumática en fase aguda.
casos puede encontrarse compromiso de más de
una articulación. Los pacientes con artritis séptica • Tumores.
presentan signos focales de infección articular, • Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.
que incluyen: edema, eritema, efusión articular y
dolor. Adoptan posiciones especiales para lograr DIAGNÓSTICO
mayor comodidad y disminuir el dolor, así puede
encontrarse actitud en flexión de la rodilla y en la El patrón oro para confirmar el diagnóstico es el
cadera flexión, abducción y rotación externa del análisis del líquido sinovial que comprende prue-
lado afectado. La progresión de la enfermedad ba de gram, cultivo para gérmenes aerobios y re-
es rápida, se describe que los síntomas aparecen cuento celular con conteo diferencial. En el 50%
aproximadamente 72 horas antes del momento de los casos se logra aislar el germen causal en el
de realizar el diagnóstico. líquido obtenido por aspiración. El líquido sinovial
26
será reportado como serosanguinolento, turbio, cefotaxime o gentamicina; sin embargo, se ha

recuento leucocitario 50.000 a 100.000 células/ demostrado que el uso de cefotaxime como mo-
mm3, más del 75% de polimorfonucleares (PMN), noterapia cubre la mayoría de gérmenes causales
glucosa menor de 40 mg/dl. de artritis séptica en este grupo de edad. La tera-
pia con antibióticos debe durar por lo menos 3
En el 33% de los casos puede aislarse el germen semanas, la primera de ellas para administración
causal en los hemocultivos. En el cuadro hemá- endovenosa del medicamento.
tico se encuentran leucocitosis con aumento de
la velocidad de sedimentación globular (VSG). La La artritis séptica es una urgencia ortopédica por
proteína C reactiva (PCR) es positiva; sin embargo, lo cual requiere drenaje quirúrgico inmediato; sin
valores normales de estos parámetros no excluyen embargo, su indicación ha sido motivo de con-
el diagnóstico de artritis séptica. troversia y aún no existen estudios concluyentes
acerca de la necesidad del manejo quirúrgico.
Los estudios de imágenes pueden contribuir al En un estudio realizado en pacientes adultos se
diagnóstico de la artritis séptica; sin embargo, no demostró que la aspiración diaria del líquido arti-
reemplazan el análisis del líquido articular. Las cular puede ser mejor que el drenaje quirúrgico,
radiografías simples usualmente son normales y
aunque se recomienda la cirugía en tres situacio-
ayudan a descartar otras patologías como fractu-
nes especiales: presencia de acúmulos de fibrina
ras, tumores o enfermedad de Perthes. La ecogra-
en la zona afectada, infecciones con loculación o
fía es útil para identificar y cuantificar el líquido ar-
poca respuesta al tratamiento luego de tres días.
ticular especialmente en articulaciones profundas
como la cadera. La Tomografía Computarizada La terapia física puede ser de utilidad en aquellos
(TC) y la resonancia magnética ayudan a descartar pacientes que tienen limitación en los arcos de
osteomielitis concomitante. movimiento por dolor.
El seguimiento de los pacientes es muy importan-

TRATAMIENTO
te para identificar oportunamente secuelas de la
La terapia con antibióticos y la remoción del mate- enfermedad, que se presentan en 40% de los pa-
rial purulento deben ser iniciados inmediatamen- cientes con compromiso de cadera y en el 10% de
te, previa toma de muestras para cultivos. Si no aquellos con compromiso de rodillas.
se dispone tempranamente del reporte de Gram,
debe iniciarse terapia antibiótica empírica por vía LECTURAS RECOMENDADAS
endovenosa durante 72 horas o hasta la llegada
de los reportes de laboratorio. 1. Frank G, Mahoney HM, Eppos SC. Musculos-
keletal infections in children. Pediatr Clin Nor-
Si se aisla un coco gram positivo, debe iniciarse th Am 2005; 52:1083-106.
penicilina resistente a la penicilinasa (oxacilina 150
2. Gutiérrez K. Bone and joint infections in chil-
mg/kg/día). Puede utilizarse vancomicina o clin-
dren. Pediatr Clin North Am 2005; 52:779-94.
damicina combinada con una cefalosporina de
segunda o tercera generación si se sospecha S. 3. Kherani RB, Shojania K. Septic arthritis in pa-
aureus meticilinorresistente. En caso de microor- tients with preexisting inflammatory arthritis.
ganismos gram negativos o reporte de gram sin CMAJ 2007 22; 176:1605-8.
gérmenes, se indica manejo con cefalosporinas
4. Lavy CB. Septic arthritis in Western and sub Sa-
de tercera generación como cefotaxime o cef-
haran African children – a review. Int Orthop
triaxona. En pacientes adolescentes sexualmente
2007; 31:137-44.
activos, se inicia manejo con ceftriaxona o cefo-
taxime para cubrir N. gonorrhoeae. En neonatos 5. El-Gabalawy HS, Duray P, Goldbach-Mansky R.
es frecuente el uso de oxacilina combinada con Evaluating patients with arthritis of recent on-
27
set: studies in pathogenesis and prognosis. associated with acute thrombosis of the tibial
JAMA 2000; 284:2368-73. and peroneal veins: case report and review of
6. Lyon RM, Evanich JD. Culture-negative septic the literature. Scand J Infect Dis 2007; 39:368-
arthritis in children. J Pediatr Orthop 1999; 70.
19:655-9. 10. Ross JJ. Septic arthritis. Infect Dis Clin North
7. Mathews CJ, Kingsley G, Field M, et al. Mana- Am 2005; 19: 799-817.
gement of septic arthritis: a sistematic review. 11. Smith JW, Chalupa P, Hasan Shabaz M. In-
Ann Rheum Dis 2007; 66: 440-5. fectious arthritis: clinical features, laboratory
8. Perlman MH, Patzakis MJ, Kurmar PJ. The in- findings and treatment. Clin Microbiol Infect
cidence of joint involvement with adjacent 2006; 12:309–14.
osteomyelitis in pediatric patients. J Pediatr 12. Song HK, GuyTS, Kaiser LR, et al. Current pre-
Orthop 2000; 20:40-3. sentation and optimal surgical management
9. Rafailidis PI, Kapaskelis A, Falagas ME. Knee of sternoclavicular joint infections. Ann Tho-
septic arthritis due to Streptococcus pyogenes rac Surg 2002; 73:427-31.
ALGORITMO ARTRITIS SÉPTICA (S). GUÍA CLÍNICA PRÁCTICA DE MANEJO
Paciente con sospecha

de Artritis Séptica
* Laboratorio: PCR-VSG- hemograma-cultivos-Astos-strepto A test.

* Imágenes: radiología simple y ecografía de la articulación afectada.
NO
Paciente fuera
Hallazgos (+)
de las guías
SÍ
* ASPIRACIÓN ARTICULAR: Citología,

Gram, cultivo
* VALORACIÓN POR ORTOPEDIA
NO
* Resultado de aspiración: Leucocitos Leucocitos

leucocitos >50.000 x mm3 o prueba de Gram+ 25.000 < 25.000
50.000
SÍ SÍ SÍ
Posible artritis séptica Posible SINOVITIS

- Valoración - Valoración por
por reumatología reumatología
ARTRITIS SÉPTICA
- Hospitalizar
- Antibiótico IV por 72 horas: cefazolina 50 mg/kg/dosis cada/8 horas máximo 12
gramos/día, o ceftriaxona (adolescentes) 50 mg/kg/día máximo 2 gramos/día.
- Alergia a la penicilina: clindamicina 40 mg/kg/día (3 dosis día) máximo 4.8 gramos/día.
28
Paciente fuera de las guías:

Mejoría clínica: post 72 horas
- Verificar dosis correcta
antibiótico IV:
NO antibióticos
- A febril
- Verificar sensibilidad por
- No dolor articular a la
antibiograma
palpación y movilización
- Si los leucocitos sinoviales
- Disminución edema y
han aumentado: drenaje
turgencia articular
quirúrgico articular, cultivo
y estudio de patología.
SÍ
Tratamiento oral si tolera:

- Cafazolina IV – Cefalexina VO 100mg/kg/día (4 dosis).
- Ceftriaxona IV – Cefixime VO 8 mg/kg/día (cada 12-24 horas).
Signos NO Continuar tratamiento

de mejoría hasta mostrar mejoría
SÍ
- Continuar tratamiento ambulatorio

hasta completar 3 a 4 semanas.
- Cita control en 1 semana por
consulta externa
29
INFECCIÓN POR HERPES SIMPLE
Lucas Andrés Salas, MD
División de Salud Comunitaria
Juan Manuel Gómez, MD
Sección de Infectología
INTRODUCCIÓN ratorios hacen cultivos virales. La reacción en ca-

dena de la polimerasa es clave en el diagnóstico
U
na de las enfermedades más frecuentes de encefalitis viral o enfermedad diseminada, con
en el ser humano es ocasionada por los una sensibilidad cercana a 94% y una especifici-
virus de la familia Herpesviridae, y el vidad de casi 99% para la mayoría de casos.
rus herpes simple es el más prevalente en la po-
En condiciones de hacinamiento, se considera que
blación general. Pertenece al subgrupo de virus
de 80% a 100% de la población presenta anticuer-
herpes a, cuyo tropismo es hacia las células epi-
pos antes de concluir la tercera década de la vida,
teliales de piel, mucosas y neuronas. Dentro de
mientras que en condiciones higiénicas óptimas,
este grupo se incluyen las dos variantes de herpes
solo 30% a 50% de los individuos comparables de
simple, VHS-1 y VHS-2, y el virus varicella-zóster. En
la misma edad presenta seroconversión. El riesgo
cualquiera de sus dos variantes, se caracteriza por
de presentar seroconversión en los adultos es de
múltiples recurrencias de la enfermedad, a lo lar-
1,6:100 cada año para VHS-1 y de 5,1:100 cada año
go de la vida del individuo.
para VHS-2, con diferencias según la distribución
local de los casos seroprevalentes. En el caso es-
EPIDEMIOLOGÍA pecífico del herpes simple tipo1, se estima que de
los niños en edad escolar, aproximadamente, 33%
En Estados Unidos, se estima que 90% de los adul-
(entre 17% y 38% en diferentes estudios) presenta,
tos en la quinta década de su vida presentan anti-
por lo menos, un caso de enfermedad ulcerosa o
cuerpos contra alguno de los dos tipos de herpes
herpes labial.
simple; de hecho, existe reactividad cruzada en las
pruebas serológicas, de tal manera que las prue-
HISTORIA NATURAL
bas convencionales son de difícil interpretación,
excepto por un valor pronóstico negativo alto. Las La transmisión del agente patógeno es por con-
pruebas antigénicas de nueva generación aún no tacto estrecho entre mucosas, por inoculación del
se realizan en nuestro país, aunque algunos labo- patógeno directamente en la piel o por aerosoles.
30
La transmisión por fómites requiere un inóculo espontáneamente entre 5 y 14 días, sin dejar
fresco, debido a que el virus es lábil en el medio cicatriz visible.
ambiente. Cuando el virus es inoculado, comien-
El dolor limita seriamente la ingestión de
za a replicarse localmente y se transporta por
alimentos, especialmente en la población
flujo axoplásmico retrógrado a los ganglios neu-
pediátrica, lo que agrava su estado general
ronales regionales, generalmente, de la región
por la deshidratación. En los adolescentes y
sacra y del nervio trigémino.
adultos cursa como una faringoamigdalitis
La defensa inmune depende de los linfocitos T, inespecífica. La recurrencia se puede mani-
las células asesinas naturales (natural killers) y festar en cualquier momento de la vida, con
los macrófagos, que son los encargados de con- reactivaciones limitadas similares al cuadro
trolar la replicación del virus en la piel y en las primario, pero con una fase prodrómica ace-
mucosas, aunque las copias genéticas de ADN lerada (24 a 48 horas) y lesiones limitadas a
extracromosómicas implantadas en los ganglios una décima parte del compromiso inicial.
provocan infecciones recurrentes en el curso de • Infecciones oculares. El cuadro clínico es
la vida. Las secuencias de latencia del virus ya similar al de una conjuntivitis, con ardor, sen-
han sido identificadas y se expresan, preferen- sación de quemadura y fotofobia; posterior-
temente, en momentos de estrés fisiológico, mente, aparecen las lesiones características
como fiebre, exposición solar o infecciones res-
de queratitis dendrítica, con disminución de
piratorias altas, o durante el periodo menstrual.
la agudeza visual. La enfermedad es autoli-
La reactivación en los individuos inmunocompro-
mitada y cura espontáneamente en dos a tres
metidos genera lesiones persistentes genitales y
semanas, sin dejar cicatrices en la córnea. En
extragenitales y, en algunos casos, puede llegar
las infecciones recurrentes, la córnea tiende
a comprometer vísceras.
a neovascularizarse, con pérdida progresi-
Los dos tipos de virus tienen preferencia por las va de la agudeza visual. Al igual que con el
áreas genitales o extragenitales (VHS-1 o VHS-2) virus de varicella-zóster, se puede presentar
pero, sin duda, cualquiera de los tipos de virus retinitis necrosante semanas después de que
puede producir lesiones en una u otra área, o ser termina el cuadro agudo, con punteados en
transportados de un área a otra (contacto oroge- el fondo del ojo, que en los pacientes inmu-
nital). nocomprometidos tiende a la coalescencia y
puede terminar en amaurosis completa.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Eczema herpeticum. Los pacientes con ex-
posición previa al virus del herpes simple y
• Infecciones orofaciales. Se evidencian sín- que presenten lesiones eccematosas o que-
tomas prodrómicos como malestar general, maduras pueden desarrollar reactivación
mialgias, hiporexia, irritabilidad y adenopa- de la enfermedad en el área cruenta, con
tías cervicales, los cuales pueden durar enla posibilidad de infección sobreagregada o
tre 3 y 14 días. Posterior a este lapso, apa-
como manifestación de diseminación de la
recen las ulceraciones características de la
enfermedad.
enfermedad, localizadas en la mayoría de
los casos en el paladar duro y blando, las en- • Parálisis de Bell. Se han recuperado secuen-
cías, la lengua, los labios y la piel de la cara. cias de ADN de virus herpes a de los gan-
Aparecen pequeñas vesículas que confluyen glios del nervio trigémino de pacientes con
para formar úlceras blanquecinas en las mu- parálisis de Bell, lo cual sugiere una causa
cosas o pústulas en la piel; posteriormente, infecciosa de la enfermedad. Se han inten-
se forma una costra en las lesiones dérmicas tado diversos manejos antivirales con corti-
que cubre el área cruenta y que desaparece coesteroides y tratamientos combinados, a
31
fin de disminuir la morbilidad causada por la signos meníngeos y cambios en el estado

enfermedad. de conciencia. El líquido cefalorraquídeo es
claro, con aumento de células mononuclea-
• Encefalitis herpética. Es causada por el
res, glucorraquia normal y aumento leve de
VHS-1 al penetrar la lámina cribosa y dirigirse
proteínas. Para prescribir un tratamiento pre-
hacia los lóbulos frontotemporales; es una de
ciso, debe identificarse ADN viral por PCR u
las causas frecuentes de encefalitis viral de
otra técnica inmunológica equivalente para
la infancia y del adulto. El VHS-2 puede es-
diferenciarla de otras meningitis virales por
tar asociado en algunos casos de encefalitis
enterovirus, tuberculosis o micosis.
neonatal. La encefalitis debe sospecharse en
cualquier paciente febril, con alteración del • Enfermedad visceral. Los pacientes con neo-
estado de conciencia y alteraciones neuroló- plasias hematológicas, con trasplantes o po-
gicas difusas. A diferencia de las encefalitis sitivos para VIH pueden tener diseminación
por enterovirus o por sarampión, la encefalitis de la enfermedad a órganos sólidos. El tracto
herpética tiene un tratamiento específico y, gastrointestinal es el principal afectado y pue-
por tal razón, se deben conocer los métodos de presentar lesiones en cualquier porción,
diagnósticos para el inicio o mantenimiento de la boca al ano. El esófago es, generalmen-
de la terapia, con el fin de ayudar a la recupe- te, el sitio más afectado, con lesiones punti-
ración del paciente. formes múltiples a todo lo largo del mismo,
a diferencia de las que ocurren por el virus
Entre los métodos diagnósticos, los princi- de citomegalovirus (lesiones grandes en el
pales son los hallazgos característicos de la tercio inferior del órgano). De manera me-
resonancia magnética con gadolinio, es de- nos frecuente, se puede generar una hepa-
cir, áreas hemorrágicas lobares, temporales, titis viral, y hay que descartar primero otros
mediales o gangliobasales, y el compromiso virus herpes con tropismo menos específico,
focal con edema en los lóbulos temporales como el citomegalovirus.
de manera unilateral. Otros sitios afectados,
ocasionalmente, son la región frontal, las • Panadizo herpético (herpetic whitlow).
órbitas, la región insular y el giro cingulado; La infección ocupacional en odontólogos y
se presentan cambios encefalopáticos en el personal paramédico que no observaba las
electroencefalograma (EEG) y crisis epilepti- precauciones universales fue muy frecuente
formes con la característica asimetría y patrón en el siglo pasado; actualmente, sólo exis-
en punta y ondas lentas de 2-3 Hz, sin que ten reportes ocasionales de infecciones en
sea posible demostrar un compromiso focal los dedos, por manipulación imprudente de
aquellos pacientes con lesiones activas. La
del parénquima cerebral, y con hallazgos
enfermedad se inicia con edema y eritema
ocasionales en la punción lumbar (pleocitosis
del dedo y, luego, aparecen pústulas que for-
linfocitaria inespecífica, líquido hemorrágico,
man fístulas a la superficie cutánea. Se pre-
hipoglucorraquia límite).
senta linfadenitis epitroclear o axilar asocia-
A pesar de todos estos cambios característi- da. Se pueden observar lesiones similares al
cos, la determinación del agente debe reali- panadizo herpético en niños lactantes que se
zarse por técnicas de reacción en cadena de chupan el dedo, con aparición de síntomas
la polimerasa (PCR) o biopsias del área com- similares a los de la enfermedad ocupacional
prometida en que se aísle el VHS-1. y mayor compromiso sistémico.
• Meningitis aséptica. Usualmente, es causa- • Herpes gladiatorum. En personas que prac-
da por el VHS-2 en pacientes con enferme- tican deportes de contacto, como la lucha
dad genital primaria. Cursa como un cuadro libre, en las que puede haber intercambio
de virosis respiratoria para luego presentar involuntario de fluidos, se pueden presentar
32
casos de lesiones herpetiformes en áreas di- pes labial o herpes gladiatorum, con el fin de evitar
ferentes a la región facial o genital. En algu- la transmisión; en caso de contacto y aparición de
nos casos, las lesiones pueden confundirse las lesiones, se debe iniciar un tratamiento como
con herpes zóster si presentan un patrón de primoinfección. La mayoría puede localizarse en
compromiso de un dermatoma, por lo cual cara o cuello, en regiones alejadas de los labios, o
se debe proceder a hacer un diagnóstico di-
en zonas de apoyo de las llaves de lucha.
ferencial y dar tratamiento específico.
El mejor tratamiento es el uso de un antiviral en for- En la tabla 1 se resume el tratamiento de la enfer-
ma profiláctica cuando hay antecedentes de her- medad en sus diversas manifestaciones.
Tabla 1. Tratamiento de la infección por herpes simple
Enfermedad Antiviral Dosis Tiempo de tratamiento
Infección orofacial, Aciclovir 200 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 a 14 días y extender 7 días
primer episodio si continúan los síntomas
Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día 10 a 14 días
Valaciclovir 500-1.000 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Famciclovir 250 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Infección orofacial, Penciclovir Crema 1%, aplicar tópico cada 2 horas 4 días
recurrencia Aciclovir Crema, aplicar tópico cada 2 horas 4 días
Aciclovir 200 mg, por vía oral, 5 veces al día Desde pródromo, 5 días
Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día Desde pródromo, 5 días
Infección orofacial Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al día 5 días
en paciente con in- Aciclovir 400 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 días
munocompromiso Valaciclovir 1000 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Famciclovir 500 mg, por vía oral, dos veces al día 7 días
Parálisis de Bell Aciclovir 400 mg, por vía oral, 5 veces al día 10 días más prednisona, 30
mg, por vía oral dos veces
al día; luego, disminuir gra-
dualmente desde el día 5°.
Encefalitis Aciclovir 10-15 mg/kg, IV, tres veces al día 14 a 21 días
Esofagitis Aciclovir 5 mg/kg, IV, tres veces al día 7 días
Valaciclovir 1 g, por vía oral, tres veces al día 10 a 14 días
Panadizo herpético Aciclovir 400 mg, por vía oral, tres veces al día 7 días
Herpes diseminado Aciclovir 10 mg/kg, tres veces al día 7 a 14 días
Herpes resistente Foscarnet 40 mg/kg, IV, dos veces al día o tres veces 7 a 21 días
al día
Herpes ocular T r i f l u r i d i n , 1 gota cada 2 horas 21 días
idoxuridina,
aciclovir, co-
lirio
Consulte con un oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y para continuar tratamiento de supresión a largo plazo.
El tratamiento de supresión sin inmunocompromiso debe ser individualizado según el paciente.
Tomada de Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of
antiviral therapy. Clin Microbiol Rev 2003; 16:114-28.
33
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Holland NJ, Weiner GM. Recent developments

in Bell’s palsy. BMJ 2004; 329:553-7.
1. Bacon TH, Levin MJ, Leary JJ, et al. Herpes sim-
8. Kimberlin D, Whitley R. Herpes simplex.
plex virus resistance to acyclovir and penciclo-
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE HERPES SIMPLE
Sospecha
de herpes
simple
Lesiones herpéticas extragenitales, o

sospecha de enfermedad por herpes
simple extragenital
Inicie tratamiento
No Sí
¿Inmunocompromiso? antiviral inmediato,
aciclovir, 5 mg/kg
Lesiones orofaciales:
herpes labial, estomatitis Eccema Parálisis
Encefalitis
herpética herpético de Bell
¿Primer episodio?
No Sí
Tratamiento Aciclovir 400 mg, por Aciclovir 10-15
Tratamiento tópico,
sistémico, vía oral, tres veces al mg/kg,
penciclovir, crema
aciclovir, 400 mg, día y prednisolona 30 intravenoso,
al 1%
por vía oral, tres mg, por vía oral, dos tres veces
veces al día veces al día al día
34
INFECCIÓN POR HERPES ZÓSTER
Juan Manuel Gómez, MD
Sección de Infectología
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGÍA
E
l herpes zóster es un virus herpes con espe- En Estados Unidos, se considera que 95,5% de los
cial tropismo por neuronas, epitelio y muco- adultos entre 20 y 29 años y más del 99,6% de los
sas, cuyas dos principales manifestaciones adultos mayores de 40 años han estado expuestos
clínicas son: al virus de la varicela zóster en algún momento de
su vida, aun sin haber manifestado nunca síntomas
1. Varicela: exantema vesicular diseminado el de la enfermedad. En los países ecuatoriales, cerca
cual se observa en la infección primaria, esde 90% de las personas ha estado expuesta en su
pecialmente en la infancia, que se manifiesta adolescencia al virus; sin embargo, es más frecuen-
como un cuadro benigno y autolimitado. te encontrar pacientes que presenten una primo-
2. Herpes zóster: en la reactivación secundaria infección en la edad adulta. La inmunidad para los
se observa una lesión que sigue el trayecto virus herpes se genera por respuesta celular de los
de un dermatoma, con una erupción vesicu- linfocitos T, la cual puede desaparecer con el paso
lar localizada y un área dolorosa. del tiempo (tabla 1).
El virus latente puede reactivarse por mecanismos

ETIOLOGÍA
–no del todo dilucidados frente a agresiones am-
Es un virus herpes a (virus ADN) de ciclo de repro- bientales o cambios en el estado de la inmunidad
ducción corto y lítico (destruye la célula huésped del individuo–, es decir, pérdida de la homeosta-
al reproducirse), que produce infección latente sis entre el virus latente y la célula en donde se
en los ganglios sensitivos de la raíz dorsal y en encuentra. En Estados Unidos, hasta un millón de
las células satélites de los ganglios. Dentro de su habitantes por año presenta un episodio de her-
maquinaria de replicación posee la enzima timi- pes zóster, de los cuales, una tercera parte presen-
dinacinasa, la cual es blanco para su tratamiento ta una neuralgia persistente posterior al episodio
farmacológico. de herpes.
35
Algunas teorías consideran que la falta de exposi- por una zona de alodinia (sensación anormal de
ción al virus en el tiempo disminuye los anticuer- dolor ante cualquier estímulo) que persiste por
pos circulantes y, de manera secundaria, puede más de un mes, después del inicio de la neuritis
desencadenar una reactivación de la enfermedad viral. Según diversos reportes, se presenta entre 8
en pacientes mayores de 50 años o en aquellos y el 70% de los casos, aunque puede limitarse en
con compromiso inmune. En los últimos años se el tiempo; a mayor edad, existe un mayor riesgo
han discutido otros factores epigenéticos asocia- de neuralgia posherpética: en los individuos de
dos con la transcripción viral. más 50 años, por cada año de edad, aumenta el
riesgo casi en 9%.
Tabla 1. Tasa de incidencia de herpes zóster En 10 a 20% de los casos, el compromiso del her-
por grupos (tasa por 1.000 personas año)* pes zóster se presenta en la primera rama del
nervio trigémino, la oftálmica, y puede aparecer
Grupos Tasa con malestar general y prurito con lesiones en la
frente; debe ser evaluado por el oftalmólogo de
<20 años 0,4 a 1,6 manera ambulatoria, por la posibilidad de apari-
ción de conjuntivitis, queratitis, uveítis y retini-
20-75 años 1,5 a 3,0 tis, las cuales generalmente no aparecen con el
exantema inicial. En el manejo en urgencias, se
>75 años 4,5 a 11 debe buscar el compromiso de la rama nasociliar
(punta o dorso lateral nasal) por el alto riesgo de
Positivos para VIH 29,4 complicaciones oftalmológicas a largo plazo. En la
* Se multiplica el riesgo por 50 a 100 en leucemias y linfo-
evaluación inicial, es importante la búsqueda del
mas signo de Hutchinson (lesiones eritematosas vesi-
culares sobre la punta de la nariz), el cual sugiere
La aparición de herpes zóster es rara en menores que podría haber compromiso ocular y, además,
de 50 años; por lo tanto, la presentación en eda- molestias visuales o un ojo rojo sin explicación. En
des tempranas obliga a considerar algún trastorno caso de encontrarse cualquiera de estos signos,
de la inmunidad, incluso enfermedad por VIH. se debe contactar un oftalmólogo a la mayor bre-
vedad posible.
EVOLUCIÓN CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico inicial es bastante inespecífico. Se
presenta un prodromo “viral” con malestar gene- El diagnóstico es clínico; en caso de dudas o pre-
ral, astenia, adinamia, cefalea global y fotofobia, sentaciones atípicas con compromiso de varios
pero rara vez hay fiebre. La enfermedad progresa dermatomas se pueden practicar pruebas espe-
con la aparición de un área localizada de diseste- ciales. La primera es la prueba de Tzanck, la cual
sia y, luego, aparecen lesiones maculopapulares debe ser hecha preferentemente por un médico
que se tornan en vesículas agrupadas en racimos experimentado. Para esto, se rompe una de las
que siguen el trayecto de un dermatoma y nunca vesículas frescas y se raspa la base ulcerada con
cruzan la línea media. Las lesiones cutáneas evo- un bajalenguas; luego, se hace un extendido so-
lucionan como las de la varicela (15 a 20 días) y, bre la laminilla de vidrio y, luego, se fija. De esta
generalmente, al sanar dejan una cicatriz hiper- forma, se obtiene un extendido de células de la
pigmentada. base de las lesiones vesiculares, en el cual la ob-
servación de células multinucleares es sugestiva
Una de las complicaciones más preocupantes es de infección por virus herpes (la sensibilidad no
la neuralgia posherpética, la cual se caracteriza es mayor de 60%). En caso de duda o frente a ca-
36
sos especiales, se pueden usar pruebas de inmu- de haber mejorado el cuadro agudo. Puede llevar
nofluorescencia o de ELISA para varicela zóster. El a amaurosis.
diagnóstico definitivo se hace mediante el aisla-
miento del virus en cultivos de tejido. TRATAMIENTO
El manejo farmacológico debe individualizarse se-

gún la sintomatología y la edad del paciente.
En ausencia de manifestaciones cutáneas (herpes
zoster sine herpete), se deben descartar otras cau- 1. Pacientes menores de 50 años inmuno-
sas de dolor, según el segmento comprometido. competentes con síntomas leves: analgé-
sicos y recomendaciones de control, según
En presencia de manifestaciones cutáneas se de- evolución del dolor; si la evolución de la en-
ben descartar otras enfermedades exantemáticas fermedad es menor de 72 horas, se puede
(virales, autoinmunes, reacciones medicamento-
usar aciclovir.
sas), que pueden tener complicaciones más serias
que el herpes zóster. Si la manifestación cutánea 2. Pacientes mayores de 50 años o de menor
es la de un herpes zóster diseminado, se debe di- edad con síntomas moderados a graves:
ferenciar de la varicela no complicada y complica- antivirales (aciclovir, 800 mg, por vía oral, 5
da, y de algunos tipos de pénfigo cutáneo. Tanto veces al día por 7 a 10 días, o valaciclovir, 1
el virus del herpes simple como el virus Coxsackie g, por vía oral, tres veces al día por 7 días, o
pueden producir lesiones vesiculares con un pa- famciclovir, 500 mg, por vía oral, tres veces al
trón de dermatoma. día por 7 días).
La primoinfección por varicela en adultos puede 3. Paciente con herpes zóster oftálmico: trata-
complicarse con neumonitis, encefalitis, hepati- miento sistémico igual al anterior; cuando se
tis y viremia, entre otras; ocasionalmente, puede presenten síntomas visuales se requiere valo-
asociarse a una primera manifestación de neopla- ración oftalmológica. En casos de problemas
sia maligna oculta, un proceso autoinmune o una de cierre palpebral, se deben usar lágrimas
infección por VIH. artificiales y proteger el ojo de posibles lesio-
nes de la córnea al dormir.
Un proceso importante que puede aparecer en
algunos pacientes es el denominado síndrome de La adición de prednisona mejora la calidad de
Ramsay-Hunt o herpes zóster ótico, el cual es un vida (disminución del dolor, mejoría del sueño
compromiso del nervio facial y vestibular (ocasio- y retorno a la actividad normal en el primer mes
nalmente, compromete otros nervios craneales), después de la enfermedad), usando una reduc-
que se caracteriza por parálisis facial con erupción ción escalada de la dosis, así: 60 mg en los días 1
de herpes zóster en el conducto auditivo externo; a 7, 30 mg en los días 8 a 14, y 15 mg en los días 15
puede asociarse a acúfenos, sordera, otalgia in- a 21; sin embargo, no disminuye la probabilidad
tensa y vértigo. de desarrollar neuralgia posherpética. No se reco-
mienda en pacientes con diabetes mellitus o con
COMPLICACIONES enfermedad ácido-péptica.
En 5 a 15% de los casos la presentación disemina- La higiene local, la prevención de proliferación
da del herpes zóster puede ser mortal, aun con el bacteriana y la analgesia deben hacer parte del
tratamiento antiviral adecuado, o puede generar manejo integral del paciente. El uso de acetami-
graves secuelas neurológicas como parálisis o he- nofén, antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
miparesia contralateral tardía. La necrosis retinia- y acetaminofén/codeína o similares es útil en la
na progresiva puede manifestarse meses después fase aguda de la neuritis herpética.
37
Se requiere un manejo agresivo de la neuralgia LECTURAS RECOMENDADAS

posherpética por las serias limitaciones que impli-
1. Burke MS. Herpes zoster vaccine: clinical trial
ca para el paciente. Mediante una revisión siste-
evidence and implications for medical practi-
mática de la literatura, conducida por Hempens-
ce. J Am Osteopath Assoc 2007; 10:14-8.
tall et al., se encontró que las siguientes terapias
tenían el número necesario que se debía tratar 2. Dwyer DE, Cunningham AL. 10: Herpes sim-
(NNT) menor de 5,0: antidepresivos tricíclicos, plex and varicella–zoster virus infections.
opioides, gabapentina, tramadol y pregabalina. Med J 2002; 177:267-73.
El uso de medicamentos tópicos, como anestési- 3. Galluzzi KE. Management strategies for her-
cos (lidocaína) o capsaicina en crema, puede ser pes zoster and postherpetic neuralgia. J Am
útil para algunos pacientes; sin embargo, los es- Osteopath Assoc 2007; 107:8-13.
tudios de los que se deriva la recomendación de
4. Gary L, Gilden DH, Cohrs RJ. Epigenetic regu-
estos últimos son muy escasos.
lation of varicella-zoster virus open reading
El uso de la analgesia intratecal con lidocaína o frames 62 and 63 in latently infected human
metilprednisolona mejora la alodinia a largo pla- trigeminal ganglia. J Virol 2006; 80:4921-6.
zo, pero cuenta con limitaciones en los estudios. 5. Gnann JW Jr., Whitley RJ. Herpes zoster. N Engl
Otros medicamentos anticonvulsionantes, AINES J Med 2002; 347:340-6.
tópicos, dextrometorfano, aciclovir (para el mane-
jo de dolor, no del herpes zóster agudo), codeína 6. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW, et
o lorazepam y la terapia intratecal en el dolor agu- al. Analgesic therapy in postherpetic neural-
do, se deben evitar por la ausencia de evidencia gia: a quantitative systematic review. PLoS
sólida, hasta que se obtenga mayor información. Med 2005; 2(7):e164.
El tratamiento del paciente crónico debe mane- 7. Johnson RW, Dworkin RH. Treatment of her-
jarse con un especialista en dolor, según el tipo pes zoster and postherpetic neuralgia. BMJ
(lancinante, urente) y la respuesta a las diferentes 2003; 326:748-50.
terapias en consulta externa. El dolor nunca debe 8. Marin M, Güris D, Chaves SS, et al. Advisory
subestimarse por su cronicidad y puede ser un Committee on Immunization Practices CfD-
motivo de consulta de urgencia. CaPC. Prevention of Varicella: Recommen-
dations of the Advisory Committee on Im-
La introducción relativamente reciente de la va-
munization Practices (ACIP). MMWR. 2007;
cunación contra la varicela en los niños, cierta-
22:1-40.
mente ha disminuido la morbimortalidad de esta
enfermedad en forma significativa; sin embargo, 9. Opstelten W, Zaal MJW. Managing ophthal-
la recurrencia de enfermedad en los dermatomas mic herpes zoster in primary care. BMJ 2005;
en el adulto mayor, ha conducido desde mayo del 331:147-51.
2006 a la autorización para el uso de una vacuna
10. Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR, et al. A
específica contra el herpes zóster y con licencia
vaccine to prevent herpes zoster and posther-
en Estados Unidos para la aplicación en pacientes
petic neuralgia in older adults. N Engl J Med
mayores de 60 años de edad que tengan compro-
2005; 352:2271-84.
miso inmune, con resultados claros no solo en la
disminución del número de los casos de herpes, 11. Weaver BA. The burden of herpes zoster and
sino también en la incidencia de neuralgia pos- postherpetic neuralgia in the United States. J
herpética en esta población. Am Osteopath Assoc 2007; 107:2-7.
38
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL HERPES ZÓSTER
.t
Sospecha
de herpes
zórter
Lesiones vesiculares con distribución en dermatomas

doloroso, prueba positiva de Tzanck, excepto herpes zoster
sine herpete
Sí No Inicie tratamiento antiviral

¿Mayor de 50 años?
electivo si <72 horas, aciclovir y
analgésicos; se debe descartar
enfermedad que altere
la inmunidad.
Lesiones con Ramsay-Hunt Zóster

Lesiones
compromiso de un solo (zóster ótico) oftálmico
diseminadas
dermatoma
Tratamiento sistémico
Aciclovir, 800 mg, por
aciclovir, 800 mg, por Aciclovir, 800 vía oral, 5 veces al día,
vía oral, 5 veces al día, Tratamiento mg, por vía oral tratar complicaciones en
prednisona, 60 mg, por sistémico, 5 veces al día, el cierre palpebral.
vía oral, cuatro veces al descartar anticinetósicos
día, reducir en 50% por varicela para manejo del Consulte
semana por 21 días. vértigo a un oftalmólogo
No
¿Neuralgia postherpética? Fin
Sí
Antidepresivos tricíclicos, opioides,

gabapentina, tramadol, pregabalina
Otros: capsaicina o lidocaína tópica
39
INFECCIONES NECROTIZANTES DE LA PIEL
Y DE LOS TEJIDOS BLANDOS
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon.)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
INTRODUCCIÓN tional Necrotizing Fasciitis Foundation (www.nnff.

org).
E
n la práctica diaria de la medicina se presen-
tan con significativa frecuencia pacientes Las infecciones de la piel y los tejidos blandos
con infecciones necrotizantes de la piel y de pueden manifestar un comportamiento extrema-
los tejidos blandos, entidades potencialmente le- damente agresivo, que en determinados casos
tales que constituyen un gran desafío para el mé- lleva a la muerte del paciente en el plazo de horas
dico de atención primaria, y especialmente para o de muy pocos días. La presentación clínica varía,
el de urgencias y para el cirujano. En los últimos desde una simple pioderma hasta una fulminan-
años se registra un incremento universal en la inte fascitis necrotizante o la muy grave gangrena
cidencia de este tipo de nosología, algunas ver- gaseosa. Son muchas las condiciones clínicas con
las cuales se asocian y es muy variada la flora mi-
daderamente malignas, en gran parte debido a la
crobiana implicada.
fragilidad y susceptibilidad del paciente de hoy, de
mayor longevidad (Anderson y Kaye, 2006; Liang y Esta patología es más frecuente en huéspedes
Mackowiak, 2007) y con importante comorbilidad inmunocomprometidos, en personas de edad
asociada: cáncer, diabetes, enfermedad vascular, avanzada o extremadamente obesas, o con en-
infección por VIH, regímenes de inmunosupre- fermedades degenerativas y debilitantes –como
sión, neutropenia (Maynor, 2006). diabetes o enfermedad vascular–, con neoplasias,
o en pacientes que han padecido trauma o han
Es escaso y confuso, a veces precario, el conoci- sido sometidos a operaciones sobre los tractos
miento sobre la naturaleza de estas infecciones, gastrointestinal y genital. Sin embargo, también
lo cual se traduce en diagnósticos imprecisos o se presentan en personas jóvenes o sin antece-
tardíos y elevadas tasas de mortalidad, que osci- dentes patológicos que sufren trauma mínimo
lan entre 5 y 80%. Por ello, se han creado bases abierto o trauma por contusión, después de in-
de información en la Red, tales como la de la Na- yecciones hipodérmicas o aun después de opera-
40
ciones limpias-contaminadas o aun limpias (como Sólo el diagnóstico precoz y una intervención qui-
una reparación de hernia o una revascularización rúrgica de emergencia para desbridación radical
miocárdica percutánea). en la fascitis necrotizante, y amputación mayor en
algunos casos de mionecrosis, junto con excelen-
Las lesiones necrotizantes pueden ser causadas te soporte de la función orgánica en una buena
por microorganismos únicos, como la infección unidad de cuidado intensivo, pueden salvar la
por el muy agresivo Streptococcus del grupo A, vida del enfermo.
pero más comúnmente son el resultado de infec-
ción polimicrobiana por una variedad de gérme- Varias de las infecciones necrotizantes no clostri-
nes presentes en asociación sinergística. Esto da dianas son productoras de gas, lo cual lleva a que
lugar a grave lesión tisular, con gangrena progresi- erróneamente las infecciones que se acompañan
va y toxicidad sistémica. de crepitación subcutánea o de la demostración
de gas en radiografías de los tejidos blandos se
Pero no es solo el Streptococcus ß- hemolítico diagnostiquen como gangrena gaseosa. Es pe-
del grupo A, el germen con capacidad de produ- rentorio establecer la diferenciación, por cuanto
cir muy graves fascitis necrotizantes. También se la gangrena gaseosa implica amputaciones mayo-
registran aquellas causadas por Staphylococcus, res, mientras las fascitis necrotizantes requieren
que usualmente produce celulitis, Haemophilus desbridación amplia.
aerophilus y otros menos frecuentes como la Se-
rratia marcescens (Campos y col., 2007) y hasta Esta diferenciación puede resultar difícil, y algu-
vibrios marinos (Gómez et al., 2003). nos autores han propuesto un puntaje (“score”)
basado en determinaciones de laboratorio para
Las mucormicosis pueden resultar en severas le-
diagnosticar la fascitis necrotizante (Wong et al.,
siones necrotizantes difíciles de diferenciar de las
2004).
fascitis necrotizantes de tipo polibacteriano. Resul-
tan de la infección invasora por zigomicetos (an- El puntaje “score” LRINEC (“Laboratory Risk Indica-
teriormente denominados ficomicetos). Algunos tor for Necrotizing Fascitis”) propuesto por Wong
de estos hongos son ubicuos, omnipresentes en y asociados (2004) tiene en cuenta las siguientes
el ambiente, y otros, más raros, producen cuadros seis pruebas de laboratorio, con un valor asignado
fulminantes de gangrena tisular progresiva con a cada una: recuento total de leucocitos, proteína
elevadas tasas de mortalidad (Patiño, 1984, 2001). C reactiva, hemoglobina, sodio sérico, creatinina
y glicemia. Puntaje de 5 o menos es bajo riesgo,
Desde el punto de vista de la práctica clínica, es- 6 a 7 riesgo intermedio y 8 o más, alto riesgo. Los
tas infecciones pueden ser clasificadas en cinco autores presentan un algoritmo para la aplicación
grandes grupos: de este método de diferenciación.
1. Infecciones no clostridianas, entre las cuales No tenemos experiencia con tal método, y nos
la fascitis necrotizante polimicrobiana es la basamos en la apreciación clínica, las pruebas
más frecuente y la más virulenta. de diagnóstico y las imágenes, con la biopsia
2. Infecciones clostridianas, causantes de gan- por congelación de urgencia como el elemento
grena gaseosa, la de mayor gravedad. diagnóstico decisivo cuando se sospecha fascitis
3. Infección por Streptococcus del grupo A. necrotizante. El diagnóstico debe ser estableci-
do con la mayor celeridad posible, por cuanto
4. Infección por variados Staphylococcus y di- la intervención quirúrgica para desbridamiento
versos gérmenes únicos. de urgencia representa la única manera de sal-
5. Mucormicosis. var al paciente.
41
En las primeras décadas del siglo XX, F.L. Meleney Fascitis necrotizantes. Son las infecciones muy
describió las infecciones gangrenosas por Strepto- agresivas, rápidamente progresivas, de etiología
coccus ß-hemolíticos y sinergia bacteriana. Hoy to- polimicrobiana que afectan al tejido subcutáneo y
davía muchos las denominan todas “gangrena de sus fascias de Camper y Scarpa, pero no el músculo
Meleney” o “infección sinérgica de Meleney”. ni su fascia. La flora incluye Streptococcus del gru-
Aunque raras, representan apenas una pequeña po A, bacilos y cocos aerobios y anaerobios gram
fracción de la totalidad de las infecciones estrep- positivos y gram negativos.
tocóccicas, las infecciones necrotizantes causadas Mionecrosis. Es la temible gangrena gaseosa, en-
por cepas ultravirulentas del Streptococcus ß-he- tidad de alta mortalidad que resulta de la infección
molítico del grupo A, la llamada “bacteria devora- anaeróbica del músculo por Clostridium perfrin-
dora de carne” (“flesh eating bacterium”), afectan gens, generalmente secundaria a trauma o a ope-
al músculo (miositis) y la fascia con singular agre-
raciones sobre el intestino. Se acompaña de marca-
sividad: la extensión necrotizante a través de los
da toxicidad sistémica, con fenómenos tales como
tejidos se produce por acción de toxinas y enzimas
coagulación diseminada intravascular, hemólisis e
que destruyen los tejidos, a la sorprendente velo-
hipocalcemia.
cidad de una pulgada por hora. La tasa de mortali-
dad está alrededor de 30%. También se presenta mionecrosis en las infeccio-
Las infecciones invasoras por Streptococcus A cau- nes por las cepas virulentas del Streptococcus ß-
san el síndrome de shock tóxico, el cual se carac- hemolítico del Grupo A.
teriza por hipotensión arterial, falla multiorgánica y Infección necrotizante por Streptococcus ß-he-
fiebre alta. molítico del Grupo A. Es la infección necrotizante
El creciente problema con el Streptococcus pyoge- muy grave causada por cepas ultra virulentas del
nes resistente a la eritromicina y con el Staphylococ- Streptococcus A, que la prensa ha denominado
cus aureus resistente a la meticilina se añade a la “bacteria devoradora de hombres” o “bacteria de-
dificultad en el manejo de estas entidades. voradora de carne”, una grave entidad con tasas de
mortalidad del orden del 30%.
TIPOS DE INFECCIÓN NECROTIZANTE
En forma simple y práctica, se pueden clasificar así: CLASIFICACIÓN
Celulitis. Es la infección más superficial, que afecta Muchas clasificaciones de las infecciones necroti-
solamente la piel y en menor parte el tejido subcu- zantes han sido propuestas, lo cual da lugar a con-
táneo. Las celulitis son entidades típicamente mo- fusión y, lo más grave, a demoras en el tratamiento
nomicrobianas, usualmente producidas por Strep- mientras se pretende ubicar la entidad en uno de
tococcus aeróbicos, otros cocos Gram positivos, los propuestos grupos. Generalmente, se aceptan
bacilos coliformes y clostridios. El Haemophilus in- las siguientes categorías:
fluenzae puede producir una forma de celulitis ne-
crotizante que afecta principalmente a los niños. • Gangrena bacteriana sinergística o gangrena
de Meleney (Streptococcus microaerofílico +
Típicamente la piel aparece roja, edematosa y ca-
liente. Se debe delimitar la extensión de la lesión S. aureus o Proteus).
marcando sus bordes con un esferográfico corrien- • Celulitis sinergística necrotizante.
te, para determinar si progresa.
• Celulitis crepitante no clostridiana.
El tratamiento de la celulitis se hace preferentemen-
te con altas dosis de penicilina. El desbridamiento • Fascitis necrotizante.
operatorio generalmente no es necesario, aunque
en ocasiones está indicada la incisión de la piel • Pioderma estafilocóccica, celulitis e infeccio-
para disminuir tensión y prevenir la necrosis. nes estafilocóccicas de la herida.
42
• Pioderma estreptocóccica o impétigo, erisi- proponen separarlas solo en dos grandes grupos:
pela, celulitis, úlceras y gangrenas, e infeccio-
nes estreptocóccicas de la herida. • No clostridianas
• Pioderma gangrenosum (por flora polimicro- • Clostridianas.

biana). La simple categorización en celulitis, fascitis
• Gangrena gaseosa (clostridiana). necrotizante o mionecrosis es un método sen-
• Mucormicosis cutánea necrotizante. cillo y clínicamente relevante y práctico, siempre
y cuando el cirujano tratante esté consciente de
En la práctica clínica la mayoría de los médicos la presentación tan variable de las infecciones
establece distinción solo entre cuatro grandes necrotizantes, de su compleja microbiología y de
grupos que corresponden a los cuatro síndromes su rápida progresión que es tan característica de
clínicos principales: estas entidades potencialmente letales. El dolor
1. Celulitis necrotizante sinérgica o gangrena de desproporcionado en relación con los hallazgos fí-
Meleney. sicos debe alertar acerca de la posibilidad de que
se trate de una infección necrotizante de tejidos
2. Gangrena estreptocóccica
blandos.
3. Fascitis necrotizante
En el texto del American College of Surgeons (ACS
4. Mionecrosis clostridiana o gangrena gaseosa. Surgery, WebMD Corporation, New York, 2002)
Y, para la máxima simplificación, algunos autores Lewis presenta la siguiente clasificación:
Tabla 1. Clasificación y características de las infecciones necrotizantes difusas.
TIPO CARATERÍSTICAS
Clostridiana
Celulitis necrotizante Signos locales tempranos, dolor moderado, afección de tejidos super-
ficiales (piel y tejido subcutáneo)
Mionecrosis Signos sistémicos precoces, dolor severo, afección de los tejidos pro-
fundos
No clostridiana
Celulitis necrotizante monomicrobiana Comienzo rápido (1 a 3 días), microorganismo único afección de teji-
dos superficiales (piel y tejido subcutáneo)
Gangrena estreptotocóccica
Infecciones necrotizantes por Vibrio
Fascitis necrotizante Comienzo más lento (4 a 7 días), sinergia bacteriana, actividad anaeró-
bica, afección de tejidos profundos (fascia de Scarpa)
Celulitis sinergística necrotizante por Comienzo más lento (5 a 10 días), sinergismo bacteriano, afección de
bacterias Gram negativas las capas más profundas (fascia profunda) y posiblemente músculo.
Tomada de Lewis FT. Soft tissue infection. En ACS SURGERY. American College of Surgeons. WEBMD Corporation, New York, 2002.
43
Ninguno de los signos clínicos, ni la necrosis, ni la La fascitis necrotizante ocurre con mayor frecuencia
presencia de gas con crepitación en los tejidos son en las extremidades inferiores, pero se presenta en
patognomónicos de los diferentes tipos de infec- cualquier región anatómica, incluyendo la cara y el
ción necrotizante de los tejidos blandos. Por ello cuero cabelludo. Aunque la patogénesis de la fasci-
en presencia de una infección severa que haga tis necrotizante no es totalmente conocida, la evolu-
sospechar fascitis necrotizante se debe empren- ción rápidamente invasora y destructora hace pensar
der la biopsia tisular por congelación urgente para que el proceso se deba, en gran parte, a simbiosis y
establecer el diagnóstico precoz y emprender sin sinergia multibacteriana con abundante producción
demora el tratamiento. de toxinas y enzimas líticas.
FASCITIS NECROTIZANTE ETIOLOGÍA
Es la más común entre las infecciones necrotizan- La fascitis necrotizante es una infección polimicro-
tes graves de la piel y los tejidos blandos (Patiño biana en la cual participa una amplia variedad de
y col., 1991; Patiño, 2001,2007). Es un proceso in- microorganismos (cocos y bacilos Gram positivos y
feccioso y necrótico, rápidamente progresivo, que Gram negativos, aeróbicos y anaeróbicos) que ejer-
erosiona masivamente el tejido subcutáneo y sus cen una acción sinérgica de gran virulencia. Gene-
fascias de Camper y Scarpa, y que generalmente ralmente, se aíslan Streptococcus y Staphylococcus,
no involucra la fascia muscular profunda, lo cual ex- bacterias entéricas Gram negativas (enterococos) y
plica la confusión que ha existido con el término, bacteroides; se han reportado infecciones por espe-
puesto que precisamente la entidad no afecta a la cies de vibrios marinos (Gómez et al., 2003).
fascia muscular profunda: se refiere a la capa gra-
sa superficial (subcutánea) conocida como fascia En los estudios bacteriológicos se pueden identificar
de Camper y a la capa fibrosa más profunda deno- clostridios, lo cual no necesariamente señala que se
minada fascia de Scarpa. Estas son las estructuras trata de una gangrena gaseosa, puesto que estos
anatómicas que se ven involucradas en la fascitis pueden aparecer simplemente como microorganis-
necrotizante. El cuadro patológico se acompaña de mos contaminantes. La verdadera gangrena gaseo-
extrema toxicidad. sa, o mionecrosis clostridiana, se caracteriza por la
invasión destructora del músculo.
El término fascitis necrotizante fue acuñado por Wil-
son en 1952. Pero hay mención de lesiones necro- La gangrena tisular también puede ser producida por
tizantes en los escritos de Hipócrates y de Galeno y zigomicetos (o ficomicetos), que son hongos del gé-
fueron reconocidas desde el siglo XVIII. En Francia nero Mucor. El cuadro clínico es difícil de diferenciar
se las conoció como “gangrena húmeda hospitala- de las fascitis necrotizantes de etiología polibacteria-
ria” y también como fagedena gangrenosa (fage- na (Patiño y col., 1984, 1991; Patiño, 2001).
dena significa devoradora). En el siglo XIX las des-
cripciones originales de la “gangrena hospitalaria” PATOLOGÍA
que afectaba las heridas de guerra corresponden
a Joseph Jones, cirujano de los ejércitos Confede- La característica que diferencia las fascitis necrotizan-
rados de los Estados Unidos. También en el siglo tes es la necrosis y destrucción de los tejidos subcu-
XIX apareció la descripción clásica por Alfred Jean táneos y de la fascia superficial (fascias de Camper y
Fournier de la infección gangrenosa de los genita- Scarpa). Este agresivo fenómeno resulta en erosión
les y del periné masculinos (Fournier, 1883, 1884). de la grasa por debajo de la piel, la cual aparece sor-
Esta última entidad clínica se conoce actualmente prendentemente preservada en las etapas iniciales
como “gangrena de Fournier” o “síndrome de Four- del proceso. Esta característica clínica, una piel relati-
nier”. En las mujeres puede presentarse un cuadro vamente normal, es la que puede dar lugar a demo-
similar, especialmente a partir de infecciones de la ras en el diagnóstico y en el tratamiento. La fascia
glándula de Bartholin. muscular y el músculo no resultan afectados.
44
La biopsia por congelación, que debe ser de tipo con heridas graves y contaminadas. Sin embargo, y
incisional para que incluya no solo la fascia subcutá- esto es algo que se debe tener presente, también
nea, sino también la fascia muscular y el músculo, puede ser consecuencia de trauma menor, como
permite establecer el diagnóstico precoz, en tal for- excoriaciones, abrasiones, laceraciones mínimas o
ma que se pueda emprender de inmediato el tra- hasta picaduras de insectos, de la aplicación de in-
tamiento quirúrgico radical. En el corte histológico yecciones o de contusiones y trauma no penetran-
se observa infiltración polimorfonuclear, trombosis te. Es de creciente prevalencia en drogadictos que
de los vasos, microabscesos y la presencia de mi- utilizan jeringas infectadas.
croorganismos.
La edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia vas-
Las alteraciones histopatológicas específicas de las cular, las neoplasias malignas, las quemaduras, la
fascitis necrotizante que aparecen en el corte por inmunodepresión favorecen el desarrollo del pro-
congelación son los siguientes: ceso. Se ha descrito después de operaciones sobre
el intestino, como complicaciones de incisiones
1. Necrosis de la fascia superficial.
cercanas a colostomías e ileostomías, luego de
2. Infiltración polimorfonuclear de la dermis pro- una apendicectomía con apéndice no purulento ni
funda y de la fascia. perforado, y también como complicación de ope-
3. Trombos fibrinosos de las arterias y venas que raciones limpias tales como herniorrafias.
atraviesan la fascia.
La alteración típica es una progresiva excavación
4. Vasculitis con necrosis fibrinoide de las pare- subcutánea por la necrosis de la fascia superficial
des de arterias y venas. y de los tejidos blandos, mientras la piel aparece
5. Presencia de microorganismos en las destrui- preservada. Este hallazgo de piel de apariencia nor-
das fascia y dermis en un espécimen tisular mal o apenas algo enrojecida lleva a que la lesión
coloreado con Gram. permanezca desapercibida y al diagnóstico tardío.
La excavación subcutánea permite que una pinza
6. Preservación del músculo.
de disección se deslice bajo la piel sin dolor para
Con la progresión del proceso necrotizante para el paciente, una sencilla maniobra diagnóstica que
afectar a la totalidad de los tejidos blandos, inclu- es patognomónica. Se presenta edema, y es carac-
yendo la piel, se hace histológicamente indistingui- terística la ausencia de linfangitis y linfadenitis. La
ble de otros procesos necrotizantes. presencia de gas en los tejidos puede ser detecta-
da por crepitación y también mediante radiografía
La biopsia también es de gran utilidad para diferen- simple o TAC de los tejidos blandos, lo cual ocurre
ciar una infección bacteriana de una mucormicosis, en 90% de los casos. La presencia de gas, de por sí,
lo cual, por supuesto, se traduce en las decisiones no significa una gangrena gaseosa, por cuanto son
terapéuticas. múltiples los microorganismos capaces de producir
gas.
Las biopsias por congelación, que no deben causar
demoras indebidas, no se encuentran fácilmente Son de preferencia las imágenes por resonancia
disponibles en muchos lugares. Entonces, el mejor magnética, que demuestran las colecciones de lí-
diagnóstico lo establece el cirujano, quien debe es- quido y la interfaz del músculo y la fascia en áreas
tar familiarizado e informado sobre esta patología, de necrosis, con lo cual se puede categorizar el tipo
para decidir sobre la intervención operatoria para de lesión (celulitis, fascitis necrotizante, piomiositis)
desbridación, que frente a una fascitis necrotizante y definir la conducta quirúrgica adecuada.
tiene carácter de urgencia.
Lograr la supervivencia en los pacientes afectados
reside en el diagnóstico precoz y el tratamiento
DIAGNÓSTICO Y ASPECTOS CLÍNICOS
urgente e inmediato. Los tejidos necróticos, exu-
La infección necrotizante ocurre en cualquier grupo dados y líquidos aspirados de la región afectada
de edad, aunque es más frecuente en los pacientes deben ser examinados de inmediato en frotis co-
45
loreados con Gram y se deben tomar cultivos para Realizada la desbridación radical inicial de una fas-
aerobios y anaerobios. citis necrotizante, el paciente es mantenido bajo
cuidadosa monitoría y soporte fisiológico y meta-
bólico, y es llevado a las salas de cirugía para revi-
TRATAMIENTO
sión programada (second look) a las 24 horas. Lue-
La supervivencia de un paciente con fascitis ne- go se realizan desbridaciones secuenciales bajo
crotizante reside en la resección o desbridación anestesia general, según la gravedad y extensión
amplia y completa de todos los tejidos afectados, de la lesión, con el fin de detectar y eliminar focos
procedimiento que se debe efectuar con carácter residuales que puedan reiniciar el proceso.
de urgencia y sin consideraciones estéticas, por
cuanto se trata de un problema de vida o muerte. El controvertido tratamiento con oxígeno hiperbá-
rico no ha probado ser efectivo y puede ocasionar
El cubrimiento antibiótico de amplio espectro se demoras en iniciar el pronto tratamiento quirúrgico
hace desde el comienzo. Inicialmente está indica- adecuado.
do el régimen triple (“PCG”) orientado al control de
los diversos agentes microbianos: Uso del sistema VAC® en fascitis necrotizante
• Penicilina (o ampicilina) para clostridios, ente- Según M. Cadena y A. Vergara, del Departamento
rococos y peptoStreptococcus, en dosis de 3 de Cirugía del Hospital Universitario de la Fundación
millones de unidades de penicilina G cada 4 Santa Fe de Bogotá, se ha logrado un importante
horas. avance en el manejo de heridas complejas con el
• Clindamicina (o metronidazol o cloranfenicol) sistema de cierre asistido por vacío (VAC, Vacuum
para los anaerobios, B. fragilis y peptoStrepto- Assisted Closure), el cual ha sido aplicado con éxito
coccus, en dosis de 600 mg de clindamicina en casos de fascitis necrotizante. El sistema se basa
cada 6 horas. en la aplicación de succión continua o intermitente
a través de esponjas de poliuretano, lo que permite
• Gentamicina (u otro aminoglucósido) para disminuir la colonización bacteriana y la remoción
enterobacteriáceas y toda la variedad de Gram de detritus, edema y sustancias que, como las me-
negativos, en dosis de 1,5 mg/kg cada 8 ho- taloprotineasas, retardan la cicatrización. Las venta-
ras. jas de este sistema son bien apreciadas tanto por
Imipenem o meropenem pueden ser utilizados el personal de enfermería que nota la disminución
como antibióticos únicos, de amplia cobertura. en el número de curaciones y la consiguiente re-
baja de costos, como por los cirujanos tratantes,
También puede utilizarse una cefalosporina de ter- quienes ven como el tejido de granulación se de-
cera generación o ciprofloxacina más un agente sarrolla de manera acelerada y constante, y por los
antianaeróbico. pacientes en quienes se minimiza el dolor, el olor
y la visión de heridas con drenaje continuo (Cade-
La vancomicina está indicada en casos de infección na y Vergara, 2008). El sistema VAC fue descrito en
por Staphylococcus aureus meticilino resistente. 1997 por Argenta y Morykwas.
Los pacientes con mucormicosis necrotizante tie- El sistema VAC, al movilizar el edema, permite que
nen un pronóstico reservado. Se prescribe anfoteri- los vasos sanguíneos aporten oxígeno y nutrientes
cina B, que ha sido el agente de preferencia, pero de manera óptima (O´Connor et al., 2005). Se ha
no todos los pacientes exhiben respuesta terapéu- utilizado en lesiones necrotizantes específicas de
tica adecuada. Los nuevos agentes antimicóticos la pared torácica con excelentes resultados, e igual-
pueden resultar más eficaces; el fluconazol ha sido mente en la gangrena de Fournier (Rosser et al.,
utilizado en pacientes con mucormicosis pulmo- 2000). En la fascitis necrotizante se logra evitar re-
nar. secciones quirúrgicas y se puede continuar el trata-
46
miento ambulatorio con un sistema portátil de fácil porte de un caso clínico Rev chil infectol 2007;
manejo (Christopher et al., 2005). 24:319-22.
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En los casos de gangrena gaseosa clostridiana ge- 173:1463-70.
neralmente es necesario practicar amputaciones
mayores para salvar la vida del enfermo. Infeccio- 9. Elliott D, Kufera JA, Myers RA. The microbiology
nes de la región pectoral requieren la resección of necrotizing soft tissue infections. Am J Surg
radical de los músculos, a la manera de una mas- 2000; 179:361-6.
tectomía radical. Algunos autores opinan que el oxí- 10. Gómez JM, Fajardo R, Patiño JF, Arias CA. Ne-
geno hiperbárico es beneficioso, pero su utilidad crotizing fascitis due to Vibrio alginolyticus in
realmente no ha sido establecida y el transportar an immunocompetent patient. J Clin Microbiol
pacientes a lugares distantes donde existan cáma- 2003; 41:3427-9.
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ALGORITMO INFECCIÓN DE TEJIDOS BLANDOS
ALTA SOSPECHA DE FASCITIS NECROTIZANTE
HISTORIA CLÍNICA DETALLADA (COMORBILIDADES) Y LABORATORIO: HEMOGRAMA, PROTEÍNA CREACTIVA, CREATININA,

EXAMEN FÍSICO MINUC IOSO BUN, GLICEMIA, ELECTROLITOS SÉRICOS, TO MA DE CULTIVOS DE
SECRECIONES, PUNCIÓN PERCUTÁNEA PARA FROTIS Y CULTIVOS
ANTIBIÓTICOS (RÉGIMEN TRIPLE DE

CUBRIMIENTO) Y LÍQUIDOS IV
SI LA LESIÓN ES DE APARIENCIA LEVE (CELULITIS), SIN

O CON MÍNIMA TOXICIDAD SIST ÉMICA
CONTINUAR ANTIBIOTICOTERAPIA SEGÚN DELIMITAR EL ÁREA DE CELULITIS CON BOLÍGRAFO Y SEGUIR

FROTIS (GRAM) Y RESULTADO DE CULTIVOS SU ÁREA DE EXTENSIÓN POR HORARIO
SI LA LESIÓN ES DE APARIENCIA GRAVE (AUN CON PIEL

RELATIVAMENTE SANA) Y ESTADO TÓ XICO, DOLOR INTENSO
TAC O RMN DE URGENCIA BIOPSIA POR CONGELACIÓN DE URGENCIA
POSITIVA NEGATIVA
PARA FN PARA FN
CONTINUAR ANTIBIÓTICO TERAPIA

,
DESBRIDACIÓN OPERATORIA
OBSERVACIÓN CUIDADOSA,
DE EMERGENCIA
MONITOREO DE LABORATORIO
FN: fascitis necrotizante
48
TÉTANOS
José Félix Patiño Restrepo, MD, FACS (Hon)
Oficina de Recursos Educacionales - FEPAFEM
INTRODUCCIÓN En los países subdesarrollados, donde las madres

frecuentemente no están inmunizadas, la forma
E
l tétanos, una enfermedad que debería estar más frecuente del tétanos es la neonatal, con
totalmente erradicada, todavía se presenta unas 500.000 muertes anuales de recién nacidos.
con frecuencia significativa en los países en Estudios en América Latina de los años 1970 y
desarrollo y raramente en los países desarrollados. 1980 mostraron tasas de mortalidad por tétanos
Mundialmente es causa de cerca de un millón de neonatal de 5 a 60 casos por 1.000 nacidos vivos;
muertes por año. En 2002 la Clínica Mayo informó en los años 1970, anualmente morían más de
de 26 pacientes atendidos en los últimos 25 años 10.000 nacidos vivos en las Américas. En algunas
(Bunch et al., 2002). En los Estados Unidos todavía naciones en desarrollo, la mortalidad puede re-
se registran apenas unas cinco muertes anuales, presentar entre 23 y 72% de todas las defunciones
pero mantiene una incidencia significativa en los neonatales (OPS, 2005). Las lesiones asociadas
con el parto vaginal, que son forzosamente con-
países del tercer mundo: el tétanos persiste como
taminadas, pueden resultar en tétanos, así como
un problema global de salud.
las contaminaciones posparto o postaborto. En
En Colombia el tétanos no es una enfermedad to- el neonato la puerta de entrada del bacilo tetá-
talmente erradicada, y en determinadas regiones nico generalmente es el lugar donde se corta el
es endémica y se asocia con elevada mortalidad. cordón umbilical. La Organización Panamericana
Su incidencia ha disminuido notablemente: de de la Salud ha publicado una muy completa guía
140 casos en 1998 a 9 en 2002 (Velandia, 2003). para la Eliminación del Tétanos Neonatal (OPS,
La enfermedad fue descrita por los antiguos egip- 2005). Ocasionalmente se reportan casos de téta-
cios y por Hipócrates. Es una grave y frecuente- nos postoperatorios.
mente mortal infección anaeróbica producida por Se denominan heridas tetanógenas las lesiones
el Clostridium tetani, microorganismo que prolife- traumáticas, contaminadas y desvitalizadas de los
ra en tejidos traumatizados hipóxicos, desvitaliza- tejidos blandos, por el alto riesgo de desarrollar
dos y contaminados con tierra y excrementos. tétanos.
49
En los servicios de urgencias, especialmente en tezar y masticar (disfagia), pudiendo llegar a la risa
las regiones rurales, se debe mantener una acti- sardónica, rigidez muscular progresiva, afectando
tud alerta hacia el posible desarrollo de tétanos los músculos rectos abdominales (abdomen en
luego de este tipo de heridas de alto riesgo. Sin tabla) y diafragma, ocasionando insuficiencia
embargo, heridas leves y superficiales también respiratoria y contracciones generalmente desen-
pueden producir tétanos, y se presentan casos en
cadenadas por estímulos luminosos, sonoros o
que la causa no logra ser identificada.
por la manipulación del paciente” (Ministerio de
El agente etiológico es el Clostridium tetani, un la Protección Social). La anterior sintomatología
bacilo anaerobio estricto, Gram positivo, forma- depende de la distribución de la neurotoxina: se
dor de esporas, con forma de palillo de tambor, puede limitar a la musculatura de la extremidad
que se encuentra normalmente en la tierra y en el lesionada (tétanos local), de la cabeza (tétanos
tracto gastrointestinal de hombres y animales. Las cefálico) o de todo el cuerpo (tétanos generali-
formas esporuladas del C. tetani se hallan en el zado). Un informe de la Clínica Mayo presenta un
suelo, donde pueden permanecer inactivos, pero caso de insuficiencia respiratoria que se presentó
con potencial infeccioso, por décadas.
con hipo tal vez debido a espasmos del diafragma
En los tejidos anóxicos y desvitalizados se gene- (Bunch et al., 2002). La forma clínica más común
ra una potente neurotoxina, la tetanoespasmina, es la del tétanos generalizado. La causa directa
que penetra las fibras de los nervios motores pe- más frecuente de muerte es la falla respiratoria.
riféricos y llega rápidamente, en 16 a 24 horas, al
sistema nervioso central al nivel de la médula y el La erradicación del tétanos depende de una bue-
bulbo; afecta principalmente los pares craneanos na profilaxis antitetánica y del buen manejo de las
V y VII, por lo cual el trismo aparece como una heridas. El toxoide tetánico, de notable eficacia y
manifestación temprana. La presentación tempra- fácilmente asequible, es de gran efectividad en la
na, en menos de 48 horas, ocurre en los casos provisión de inmunidad prolongada, con protec-
de heridas graves. Los casos típicos se desarrollan ción por lo menos por 10 años.
entre una y dos semanas después del accidente
que causa la inoculación del bacilo, pero se han En Colombia, el toxoide tetánico, TT, o antígeno
informado casos en que el tétanos se desarrolla tetánico, es producido por el Instituto Nacional de
hasta dos meses después (Bunch et al., 2002). Salud; también hay preparaciones comerciales de
excelente calidad (Tetanol, Anatoxal, etc.).
La toxina tetánica se liga a las neuronas presináp-
ticas inhibitorias e impide la liberación de acetil- Pocos son los adultos que cumplen con el refuer-
colina por las terminaciones nerviosas en el mús-
zo de inmunización antitetánica con el antígeno
culo. La progresiva disminución lleva a un grado
tetánico después de que, de niños, se les aplicó la
extremo de excitabilidad del sistema nervioso,
incluyendo el autónomo. El bloqueo y la pérdida “Vacuna Triple”.
funcional de las neuronas inhibitorias lleva a que
las neuronas motoras incrementen el tono mus- Profilaxis en casos de heridas
cular, lo cual se traduce en rigidez y espasmo. El
cuadro clínico es de “contracciones musculares La profilaxis antitetánica (Patiño, 2001) en los ca-
dolorosas, primero en los maseteros (trismo y risa sos de heridas accidentales se basa en:
sardónica), y en los músculos del cuello (rigidez
de nuca), y después en los del tronco, espasmos 1. Manejo quirúrgico de la herida, especial-
generalizados (opistótonos), espasmos de los mente si se trata de una lesión susceptible de
músculos de la masticación (trismos), por lo cual desarrollar tétanos, de una herida tetanóge-
el paciente tiene dificultad para abrir la boca, bos- na. Se reconocen como tales las siguientes:
50
• Heridas producidas por armas de fuego o pólvora (juegos pirotécnicos).
• Heridas penetrantes y profundas, en particular las que suceden en ambientes contaminados

con excrementos.
• Laceraciones contaminadas y tratadas en forma inadecuada.
• Lesiones dentales infectadas.
• Otitis supuradas.
• Heridas que contienen cuerpos extraños tales como tierra, fragmentos de vidrio, metal, ma-
dera, etc.
• Fracturas abiertas.
• Ulceras de decúbito.
• Suturas con catgut contaminado (el catgut todavía se usa en regiones apartadas).
• Quemaduras.
• Suturas infectadas.
El manejo de la herida incluye lavado profuso, de refuerzo de su inmunización antitetánica en

desbridación y resección de tejidos desvitaliza- los últimos cinco años. Si el paciente está al día
dos y remoción de cuerpos y materiales extraños, en su régimen de inmunización con toxoide, no
utilizando técnicas rigurosamente asépticas. Las es necesario administrar toxoide ni globulina hi-
heridas antiguas y/o severamente contaminadas perinmune.
deben dejarse abiertas.
La globulina hiperinmune antitetánica, o gamma-
2. Inmunización activa (vacunación) con toxoi- globulina antitetánica, es el agente que provee la
de tetánico. inmunización pasiva inmediata, y por ello debe
3. Inmunización pasiva con globulina antitetá- ser administrada en toda herida tetanógena o en
nica humana (GATH), también denominada pacientes en quienes no exista certeza sobre su
globulina humana tétano inmune (HTIG, hu- estado de inmunización activa.
man tetanus immune globulin), gamma glo-
Inmunización activa
bulina antitetánica o globulina hiperinmune.
(La antigua antitoxina equina o bovina [suero anti- El toxoide tetánico, o antígeno tetánico, provee
tetánico], que producía serias reacciones anafilác- inmunización activa. Se recomienda el siguiente
ticas y que era poco efectiva, ha sido descartada, régimen de vacunación:
una vez que la globulina humana tétano inmune
llegó a estar ampliamente disponible). a) Toxoide 0,5 ml IM si el paciente no ha reci-
bido un refuerzo en los últimos 3 a 5 años.
La inmunización antitetánica activa con toxoide y Teniendo en cuenta que el toxoide es un
pasiva con globulina humana antitetánica (HTIG) agente sensibilizante que puede provocar
debe cumplirse en todo caso de heridas tetanó- reacciones, la administración del toxoide
genas en pacientes que no hayan recibido dosis debe ser juiciosa, considerando el riesgo de
51
la enfermedad contra la posibilidad de una ción con el régimen de una dosis adicional
reacción. de 0,5 ml IM a las 4 a 6 semanas y una tercera
dosis a los 6 a 12 meses. No se aplica inmu-
b) En individuos sin inmunización previa se re-
noglobulina antitetánica.
comienda:
• Heridas limpias, frescas (menos de 24 horas) Cuadro clínico y tratamiento del tétanos es-
y menores, en las cuales la posibilidad de tablecido
desarrollar tétanos es remota: Toxoide 0,5
ml IM como dosis inicial de vacunación, con El cuadro clínico se caracteriza por:
instrucciones escritas para completar una se-
• Debilidad o contractura muscular generaliza-
gunda dosis de 0,5 ml IM en 4 y 6 semanas y
da, con trismus y severos espasmos generali-
una tercera de 0,5 ml IM en 4 y 6 meses.
zados.
• Heridas tetanógenas, o de alto riesgo, son
• Opistótono y rigidez abdominal.
las de más de 24 horas, sucias, de bordes
irregulares, con cuerpos extraños y tejidos • Puede presentarse falla respiratoria, taquicar-
necróticos: Toxoide 0,5 ml IM como dosis dia, hipertensión, fiebre y diaforesis.
inicial de inmunización activa, junto con 250
unidades IM de globulina humana tétano in- El opistótono, la rigidez abdominal y una grotesca
mune (GATH, TIG), con jeringas diferentes y expresión facial denominada risus sardonicus son
aplicadas en lugares diferentes. Se completa los síntomas clásicos.
el régimen de inmunización activa con 0,5 ml
Se pueden precipitar espasmos por causas meno-
IM de toxoide en 4 a 6 semanas y 0,5 ml IM
res tales como un ruido súbito, una luz brillante o
en 6 meses a 1 año.
una corriente de aire. La afección de los músculos
c) En los pacientes que han sido inmunizados respiratorios lleva a falla respiratoria. Algunos pa-
(vacunados): cientes presentan disfunción del sistema nervioso
• Heridas limpias (limpias y no contaminadas): autónomo, lo cual se manifiesta por taquicardia,
si es menor de 7 años, aplicar DPT, comple- hipertensión, fiebre y diaforesis, manifestaciones
tando las 3 dosis con intervalos de 2 meses que son de difícil manejo.
y no aplicar inmunoglobulina. En mayores de
Las complicaciones del tétanos incluyen neumo-
7 años con historia de inmunización con TT o
nía, trombosis venosa, embolismo pulmonar y
TD y si han transcurrido más de 10 años desde fracturas de los huesos y de la columna vertebral
la última dosis, toxoide 0,5 ml IM, como do- causadas por las contracturas musculares.
sis de refuerzo y no aplicar inmunoglobulina
antitetánica. Si en el curso del año el paciente En cuanto al laboratorio diagnóstico, generalmen-
terminó su vacunación o recibió una dosis de te se presenta leucocitosis, siendo lo más impor-
refuerzo, no debe aplicarse toxoide tetánico, tante el cultivo anaeróbico del C. tetani. Sin em-
pues aun tiene suficiente inmunidad activa. bargo, este cultivo es positivo apenas en 30% de
• Heridas tetanógenas: toxoide 0,5 ml IM, como los casos (Bunch et al., 2002).
dosis de refuerzo. Si en el curso del año el pa-
La globulina humana tetanoinmune (TIG) neutra-
ciente terminó su vacunación o recibió una
liza la toxina tetánica en casos de tétanos estable-
dosis de refuerzo, no debe aplicarse toxoide
cido. La dosis debe ser de 3.000 a 6.000 unidades
tetánico, pues aún tiene suficiente inmuni-
IM, inyectada preferiblemente en un lugar proxi-
dad activa.
mal al sitio de la herida. La vida media de este
• Pero si el paciente completó su vacunación anticuerpo es de tres semanas, por lo cual puede
más de 5 años atrás, se completa la vacuna- ser necesario repetir la dosis.
52
En el caso de tétanos establecido está indicado • Sedación leve y analgésica y soporte emocio-
el tratamiento con penicilina G acuosa en dosis nal para ansiedad.
de 10 a 40 millones de unidades diarias en bolos • Soporte nutricional de preferencia por tubo
por vía intravenosa, o, según el Ministerio de la nasogástrico o nasoyeyunal, pero por vía pa-
Protección Social de Colombia, 50.000 a 100.000
renteral si hay íleo.
unidades/Kg/día IV por 10 días.
• Reemplazo de líquidos por grandes pérdidas
Antibióticos que pueden ser utilizados como al- insensibles.
ternativa terapéutica son: clindamicina, metroni-
dazol, eritromicina, tetraciclina, cefalosporinas, • Anticoagulantes para prevención de trombo-
imipenen. sis profundas.
• Bloqueo adrenérgico para hiperactividad sim-
Medidas terapéuticas generales (Patiño, 2001):
pática.
a) El paciente debe ser protegido de estímulos • Marcapasos auricular para bradicardia refrac-
súbitos, movimientos innecesarios y cual- taria.
quier excitación.
• Coloides si hay shock prolongado.
b) El diazepam (Valium) es el agente de prefe-
rencia para el control de la hipertonicidad y Si no hay unidad de cuidado intensivo dispo-
contracturas musculares, fenómeno que en nible:
general es más pronunciado en los músculos • Diazepam o clorpromazina en grandes dosis
maseteros y en los de la extremidad donde se para síntomas musculares.
halla la lesión. La dosis es de 10 a 20 mg cada
3 ó 4 horas. • Traqueostomía para prevenir espasmo larín-
geo y neumonitis de aspiración.
c) Una vez que el paciente haya sido anestesia-
• Alimentación nasogástrica y administración
do se coloca un tubo nasogástrico o nasoye-
de líquidos.
yunal para alimentación enteral. A través del
tubo pueden administrarse las dosis adiciona- • Según D. Scott Smith, Jefe de Infectología de
les de diazepam. En los casos de íleo severo la Universidad de Stanford, “El tratamiento
es necesario recurrir a la nutrición parenteral puede abarcar:
total. - Medicamentos para neutralizar el tóxico
d) En general, se prefiere la curarización, lo cual (concentrado de inmunoglobulinas antitetá-
implica ventilación mecánica. Los agentes cu- nicas).
rarizantes más usados son la d-tubocurarina, - Antibióticos, incluyendo penicilina, clinda-
15 a 30 mg; el alcuronio, 10 a 20 mg; el pan- micina, eritromicina o metronidazol.
curonio (Pavulón) 4-8 mg hasta cada 30 minu-
tos. - Cirugía para limpiar la herida y eliminar la
fuente del tóxico (desbridamiento).
Medidas sintomáticas según necesidad:
- Relajantes musculares, como el diazepam.
• Diazepam o clorpromazina para hipertonici- - Reposo en cama en un ambiente calma-
dad muscular. do (luz tenue, poco ruido y temperatura
• Cuidadosa higiene bucal para trismus. estable).
• Intubación oral seguida de traqueostomía - Sedantes.
formal para disfagia. Es posible que sea necesario el uso de asistencia
• Parálisis terapéutica y ventilación mecánica respiratoria con oxígeno, intubación endotraqueal
para espasmo muscular. y ventilación mecánica”.
53
Inmunización activa para prevenir el tétanos años. Precisamente, son las personas de mayor
edad las que presentan las más altas tasas de mor-
Según la OPS (2005), en los lactantes y en los ni- talidad. La mortalidad global es de 20 a 30%, pero
ños se debe aplicar la vacuna triple contra la difte- es superior al 50% en los mayores de 60 años.
ria, tos ferina, tétanos (DPT, diphtheria, pertussis,
tetanus) y de toxoide tetánico y diftérico (TT/Td) a Inmunización pasiva
los escolares y a las mujeres embarazadas.
Se logra una protección temporal con la inyección
En el niño se debe iniciar la inmunización activa de anticuerpos antitetánicos, para lo cual se utiliza
con toxoide adsorbido al cumplir los tres meses la globulina antitetánica humana, también conoci-
de edad, con tres inyecciones IM de 10 U Lf a in- da como globulina humana tétano inmune (TIG)
tervalos de 4 a 6 semanas y de 4 a 6 meses. o globulina hiperinmune.
Para lograr la inmunidad, se requieren refuerzos La inmunización con toxoide tetánico (Tt) o con
de toxoide adsorbido cada 10 años hasta los 60 globulina tetanoinmune (TIG) depende de la na-
años; después de esta edad los refuerzos se de- turaleza de la herida y de la historia de la inmuni-
ben administrar cada 5 años. zación.
No se debe plantear límite superior de edad para El Comité de Trauma del Colegio Americano de
la inmunización contra el tétanos, y hasta las per- Cirujanos (American College of Surgeons) resu-
sonas de muy avanza edad, 75 o más años, deben me así el programa de inmunización (Ross, 1995;
recibir inmunización primaria y refuerzos cada 10 Lawrence et al., 2002):
Historia de la Heridas Heridas

inmunización Tetanógenas no tetanógenas
(dosis de toxoide) Td1 TIG Td1 TIG
Se desconoce
0 ó menos de 3 Sí Sí Sí No
3 ó más2 No4 No No3 No

1
Para niños menores de 7 años: DPT (Td si existe contraindicación para la vacuna
contra tos ferina, pertussis) es preferible frente al toxoide tetánico solo. Para mayo-
res de 7 años, el Td es preferible frente al toxoide tetánico solo.
2
Si sólo se han recibido 3 dosis de toxoide tetánico fluido, se debe administrar una
cuarta dosis de toxoide, de preferencia un toxoide adsorbido.
3
Si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis.
4
Si han transcurrido más de 10 años desde la última dosis (no se requieren refuer-
zos con mayor frecuencia, y estos pueden incrementar los efectos secundarios).
54
El Ministerio de la Protección Social de Colombia Vacunas triples

recomienda el esquema que puede ser descarga-
do de Tétanos Accidental, en el Protocolo de Vi- Además de las preparaciones de toxoide tetáni-
gilancia del Tétanos Accidental, que puede ser co, se hallan en el mercado las Vacunas Triples
descargado directamente de: para inmunización simultánea contra difteria, té-
http://www.companiamedica.com/libros_gratis/ tanos y tos ferina, como la Vacuna Triple DPT del
eliminacion/tetanos_acc.pdf Instituto Nacional de Salud, que contiene toxoi-
de diftérico (25 Lf/ml), toxoide tetánico (6 Lf/ml) y
Vacunas y productos biológicos microorganismos muertos de B. pertussis.
Las preparaciones para profilaxis del tétanos dis-
ponibles en Colombia son: vacunas para inmu- La primovacunación consiste en la aplicación de
nización activa (toxoide antitetánico), globulina tres inyecciones (IM profunda) de 1 ml con in-
antitetánica humana para inmunización pasiva tervalos de 28 días; la edad ideal para la primera
(globulina tétano inmune, TIG) y la controvertida vacunación está comprendida entre los 3 y los 6
antitoxina animal (suero equino antitetánico), la meses de edad.
cual está en desuso.
La inmunidad después de la vacunación primaria
a) Vacunas para inmunización activa persiste por 2 ó 3 años para la difteria y la tos
Toxoide tetánico (Instituto Nacional de Salud). ferina y por 10 años para el tétanos. Por ello se
recomienda una inyección de refuerzo de DPT al
Cada dosis (ampolla de 1 ml) contiene 8 Lf/ml de
año y hacia los 5 ó 6 años, con el ingreso escolar;
toxoide tetánico adsorbido.
no se debe aplicar después de los 7 años.
Vacunación primaria: dos inyecciones IM de 1 ml
cada una, con un intervalo de 28 días, y una terce- Los anteriores datos sobre inmunización con va-
ra dosis de 1 ml a un año; dosis de refuerzo cada cuna triple deben ser tenidos en cuenta cuando
5 años. se enfrente una herida, a fin de tomar una deci-
Tetanol (Hoechst Colombiana, S. A.) sión racional en un asunto de tanta trascenden-
cia como la profilaxis antitetánica.
Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide
adsorbido. b) Inmunización pasiva. Globulina antitetánica
Vacunación primaria: dos inyecciones IM de 0,5 humana (GATH) para inmunización pasiva
ml cada una, con intervalo de 4 a 8 semanas, y
una tercera dosis de 0,5 ml a los 6 ó 12 meses. Tetuman Berna (Productos Berna)
Dosis de refuerzo cada 5 ó 10 años.
Cada 1 ml contiene 125 UI de gamma globulina
Tetavax (Pasteur Merieux Serums & Vaccins) antitetánica humana. Su presentación es en am-
Cada dosis de 0,5 ml contiene 40 UI de toxoide pollas de 2 ml (250 UI).
tetánico adsorbido.
Vacunación primaria: dos o tres inyecciones de 0,5 Profilaxis del tétanos neonatal
ml cada una con un mes de intervalo, sin exceder
En regiones donde el tétanos neonatal constitu-
6 meses. Refuerzo de 0,5 ml un año después de la
ya un problema de salud pública se debe realizar
primera vacunación y luego cada 10 años.
la vacunación de la madre con dos inyecciones
Anatoxal TE Berna (Productos Berna) de toxoide en el curso del embarazo. Los anti-
Cada dosis de 0,5 ml contiene 20 Lf de toxoide cuerpos atraviesan la placenta y confieren inmu-
adsorbido. Se utiliza el mismo régimen de las pre- nidad al bebé hasta por los primeros 6 meses de
paraciones anteriores. la vida.
55
LECTURAS RECOMENDADAS ca. Segunda edición. Publicación Científica y

Técnica No. 602. Washington DC, 2005. www.
1. Bunch TJ, Thalji MK, Pellika PA, Aksamit TR.
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122:1488-92. 7. Patiño JF. Tétanos. En Lecciones de Cirugía.
Patiño JF. Editorial Médica Panamericana. Bo-
2. Cook TM, Protheroe RT, Handel JM. Tetanus:
gotá, Buenos Aires, 2001.
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3. Lawrence T, Bevin AG, Sheldon GF. Acute tanus and trauma: a review and recommen-
wound care. En: ACS Surgery. Principles and dations. J Trauma 2005; 58:1082-8.
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5. Ministerio de la Protección Social, Instituto Na- Health and Human Services. Noviembre 27,
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tanos Accidental. Bogotá, diciembre 16, 2006. dlineplus/spanish/ency/article/000615.htm)
6. OPS. Organización Panamericana de la Salud. 11. Velandia M. Instituto Nacional de Salud. Co-
Eliminación del Tétanos Neonatal. Guía Prácti- municación personal 2003.
56
NEUTROPENIA FEBRIL
Guillermo Prada, MD
Jefe, Sección de Infectología
Diego Andrés Beltrán, MD
Sección de Urgencias
E
n la medida en que las terapias antineoplá- El paciente con inmunosupresión por terapia an-
sicas e inmunosupresoras han mejorado la tineoplásica se maneja en una fina línea entre la
supervivencia de los pacientes con cáncer, profilaxis, la terapia para infecciones localizadas y
es cada vez más frecuente para el médico de el uso de terapias de amplio espectro para cubrir
urgencias recibir pacientes con problemas deri- infecciones no muy definidas.
vados de la enfermedad de base, el tratamiento
médico o sus complicaciones. En una reciente En el período inmediatamente posterior a las te-
revisión de las estadísticas del Hospital Univer- rapias antineoplásicas, particularmente quimiote-
sitario Fundación Santa Fe de Bogotá el 2.7% de rapia, los recuentos de células blancas en sangre
las consultas durante el año 2007 al servicio de tienden a caer gradualmente a medida que la
Urgencias fue por cáncer o alguna de sus com- médula ósea se compromete por el tratamiento,
plicaciones. generando estados de neutropenia absoluta que
aumentan el riesgo de infección por bacterias y
Una de las situaciones más temidas es la infec- hongos. Cuando el recuento de neutrófilos cae
ción en el paciente inmunoincompetente, ya por debajo de 1.000 células/mm3 el riesgo de in-
que son mucho más propensos a ellas tanto por fección aumenta de manera sustancial pero las
gérmenes usuales como por oportunistas. Lo infecciones clínicas se hacen manifiestas por lo
más delicado en estos casos es la inusual viru- general con recuentos por debajo de 500 células /
lencia de estos gérmenes, que además cursan mm3 (neutropenia moderada) y recuentos meno-
en un principio inadvertidos debido a la escasa res de 100 células/mm3 tienen un riesgo de 20%
respuesta que los enfermos tienen frente a la de presentar fiebre con bacteriemia.
enfermedad. Por ello, ante la simple sospecha
de infección los médicos están tentados a usar La Sociedad Americana de Enfermedades In-
antibióticos, casi siempre de amplio espectro y fecciosas define neutropenia febril como un
por ende capaces de producir gran resistencia pico febril de más de 38,3 °C, o temperatura de
bacteriana. 38,0 °C sostenida por más de una hora, con re-
57
cuentos menores de 500 neutrófilos/mm3, o me- que los sitios más frecuentes de infección son:
nos de 1.000 con tendencia a disminuir en los días
siguientes. 1. Encías y tejido de soporte periodontal.
2. Faringe.
La mitad de los pacientes en quienes aparece fie-
bre tienen infección manifiesta u oculta. La alte- 3. Esófago.
ración de las barreras epiteliales naturales por el 4. Pulmón.
tratamiento antineoplásico facilita la colonización
y traslocación de las bacterias del tracto gastroin- 5. Piel perineal.
testinal, pero cualquier sitio puede ser colonizado 6. Ano y recto.
sin presentar la tríada inflamatoria, o con manifes-
7. Piel.
taciones no comunes.
Si existe un sitio conocido de infección el mane-
En infecciones invasivas con bacteriemia se de- jo debe guiarse de acuerdo con el Gram que se
ben buscar indicios de infección en fondo de ojo, obtenga de la secreción. Si no existe un foco co-
médula ósea, dispositivos intravasculares perma- nocido se debe iniciar terapia de amplio espectro
nentes o temporales, y regiones periungueales. urgente y guiarse por la evolución clínica, la re-
cuperación hematológica y los cultivos durante la
Se debe realizar por lo menos un grupo de he- hospitalización del paciente.
mocultivos con muestras tomadas de dispositivos
intravasculares del paciente. Si hay un área con La terapéutica empírica debe cubrir bacterias gram
secreción debe ser examinada prontamente con negativas incluyendo Pseudomonas aeruginosa,
Gram y cultivo para bacterias y hongos, si la lesión Escherichia coli, y Klebsiella spp.
es crónica debe realizarse un ZN (Ziehl - Nielsen)
y cultivo para micobacterias. El espectro puede cubrir la mayoría de bacterias
gram positivas, pero generalmente no es necesa-
El cultivo de muestras tomadas con hisopo, de nario iniciar vancomicina a menos que exista un ger-
rinas y recto, debe realizarse de acuerdo con las men reconocido como resistente al tratamiento
guías locales de cada institución para control de usual, de acuerdo con la epidemiología local, o se
microorganismos multirresistentes. identifique un coco gram positivo en el Gram ini-
cial. La infección por gérmenes multirresistentes
Según los síntomas individuales, diarrea, disuria, gram positivos es larvada y responde al tratamien-
tos, así como la presencia de otros dispositivos to si se inicia unos días después al identificarlo
invasivos (como sonda vesical) o procedimientos en el cultivo. No se debe emplear un antifúngico
previos, se ordenan otros exámenes y cultivos. empíricamente a menos que haya evidencia de
infección por hongos o se sospeche infección se-
¿QUÉ PACIENTES DEBEN RECIBIR TERAPIA AN- cundaria.
TIBIÓTICA?
INFECCIÓN DE CATÉTERES INTRAVASCULARES
La decisión de iniciar antibioticoterapia en pacien-
tes inmunosuprimidos con neutropenia febril es La colonización de un puerto intravascular por
crítica y debe hacerse con base en un excelente especies de Staphylococcus spp. meticilino re-
análisis clínico y la búsqueda exhaustiva de foco sistente es frecuente y responde muy bien a la
y germen causal. Así, aunque en todo paciente terapia sistémica con vancomicina sin necesidad
con neutropenia moderada o severa con signos de retirar los catéteres tunelizados o permanen-
de infección con o sin fiebre se debe iniciar trata- tes. Sin embargo, si existen signos persistentes de
miento antibiótico, lo primero que debe hacer el infección tras tres días de tratamiento sistémico,
clínico es buscar la fuente de la infección. Se sabe signos de infección del sitio de implante o coloni-
58
zación por otras bacterias, el catéter debe retirarse Síntomas moderados......................................... 3

inmediatamente. El uso de soluciones cerradas y Sin hipotensión.................................................. 5
rotación de antibióticos por las luces del catéter
no esta aún aprobada como estándar para seguir Sin EPOC............................................................. 4
y debe usarse según los criterios locales. Tumor sólido o sin evidencia de infección
por hongos......................................................... 4
OTROS SITIOS DE INFECCIÓN Sin deshidratación............................................. 3
Debe seguirse el manejo guiado por el Gram ini- Paciente ambulatorio al comenzar la fiebre.... 3
cial y los cultivos; si el sitio se localiza, revise la
Edad <60 años.................................................... 2
guía respectiva para manejo de diarrea, neumo-
nía o infección urinaria en el paciente inmuno-
Una puntuación mayor de 21 puntos indica bajo
comprometido.
riesgo para enfermedad severa, en cuyo caso el
paciente es candidato a terapia por vía oral y ma-
TRATAMIENTO EMPÍRICO nejo ambulatorio con seguimiento estricto. La es-
cala solo se aplica para adultos.
El modelo clínico realizado por Talcott et al., con-
siste en factores clínicos que se evalúan en las La mejor información reciente sugiere que el ma-
primeras 24 horas posteriores a la admisión hospi- nejo ambulatorio en pacientes de bajo riesgo,
talaria e involucra 4 categorías de pacientes: aunque aumenta los efectos secundarios gastro-
intestinales, no muestra diferencia en mortalidad
- Categorías I, II y III incluyen pacientes de alto ni en la tasa de falla terapéutica, con respecto al
riesgo: aquellos que han sido hospitalizados tratamiento endovenoso. Dicho manejo ambula-
al inicio con neutropenia febril (categoría I); torio se debe convenir con el médico tratante y la
pacientes ambulatorios quienes presentan opción antibiótica es ciprofloxacina 750 mg VO 2
serias comorbilidades agudas, las cuales pue- veces al día, amoxicilina/clavulanato 1 gramo VO 2
den haber sido la razón para hospitalizar in- veces al día, excepto si ha recibido recientemente
dependientemente de la fiebre y leucopenia profilaxis con ciprofloxacina o existe algún criterio
(categoría II); y pacientes sin comorbilidades de exclusión para manejo ambulatorio.
agudas pero con cáncer incontrolable (remi-
sión incompleta de leucemias y otros tipos de
FACTORES QUE PUEDEN AUMENTAR EL RIES-
cáncer que progresan durante el último régi-
GO EN MANEJO AMBULATORIO
men de quimioterapia) y
- Categoría IV, que incluye pacientes que no • Recuento de neutrófilos <100 células/mm3;
poseen factores de riesgo presentes en los de monocitos < 100 células /mm3. Alteracio-
otros grupos. nes en radiografías de tórax. Insuficiencia
hepática o renal (ajuste de dosis, toxicidad).
Tras reconocer el paciente neutropénico, se pue- Neutropenia > 7 días.
de usar la puntuación para clasificar el riesgo se-
gún Talcott et al. • Resolución esperada de la neutropenia >10
días.
SIGNO O SÍNTOMA PUNTUACIÓN • Infección de dispositivo intravascular (ger-

men resistente).
Extensión de la enfermedad (señale sólo uno)
• Sin signos de recuperación hematológica.
Asintomático...................................................... 5 Neoplasia activa.
Síntomas leves................................................... 5 • Temperatura >39,0 °C.
59
• Alteración del estado mental (meningitis, de monoterapia, el cual se elige según concepto
sepsis). del médico tratante. Se ha utilizado gentamicina,
amikacina y tobramicina; el uso de dosis única o
• Mal estado general (vómito, diarrea, taquip-
de dosis múltiples debe evaluarse con un experto
nea, etc.).
en enfermedades infecciosas, para estos pacien-
• Dolor abdominal (tiflitis, abscesos intraabdo- tes. Es necesario medir niveles séricos para seguir
minales). la terapéutica con estos agentes y evitar toxicidad.
• Enfermedad concomitante (EPOC, diabetes, El uso de carboxipenicilinas o ureidopenicilinas
etc.). con aminoglucósidos es aprobado por la Sociedad
Americana de Enfermedades Infecciosas y es una
Si el paciente se encuentra en muy buenas condi- alternativa en muchas instituciones. Como opción
ciones generales pero tiene algún criterio de ex- en terapia múltiple, si el paciente no recibió pro-
clusión puede optarse por una opción intermedia filaxis con fluoroquinolonas, la combinación de
en la cual se haga ingreso al hospital por tres días ciprofloxacina más un ß-lactámico de amplio es-
para manejo intravenoso y tras descartar patolo- pectro ha mostrado ligero aumento en tasas de
gía severa o gérmenes multirresistentes se dé sa- curación y adicionalmente menor nefrotoxicidad
lida para manejo ambulatorio. con respecto al uso de aminoglucósidos.
Si el paciente es de alto riesgo con puntuación
El uso de vancomicina junto con la terapia básica
inferior a 21, la terapia debe ser endovenosa con
(biconjugado o triconjugado) debe hacerse sólo
supervisión en el hospital, con uno o dos medi- en el contexto de sospecha clara por organismos
camentos. resistentes o la identificación de estos en el culti-
La monoterapia muestra los mismos resultados vo. La inclusión de antibióticos glucopéptidos, en
que la terapia combinada con aminoglucósidos los regímenes antibióticos empíricos usuales, no
pero sin los efectos adversos derivados de estos mejora los resultados de dichas terapias antimi-
últimos por lo que puede ser considerada como crobianas en pacientes con cáncer y neutropenia
régimen inicial de tratamiento. La monoterapia febril. Si el paciente tiene sospecha de infección
usa cefalosporinas de tercera, ceftazidima 2,0 gra- de dispositivo intravascular, se conoce coloniza-
mos IV 3 veces al día, o cuarta generación, cefepi- ción por S. aureus meticilino resistente, o S. pneu-
me 2 gramos IV 2 a 3 veces al día, o carbapenems moniae penicilino y cefalosporio-resistente, hay
con cubrimiento para Pseudomonas spp., imipe- comprobación por cultivo y antibiograma de co-
nemcilastatina 500 mg cada 6 horas, meropenem cos o bacilos gram positvos sensibles solo a van-
1 a 2 gramos 3 veces al día, al igual que piperacili- comicina, o hay signos de shock séptico, se debe
natazobactam 4,5 gramos 4 veces al día. Existe un iniciar vancomicina de inmediato. Si se encuentra
metaanálisis comparativo de monoterapias, que un organismo resistente a vancomicina, se deben
reportó aumento de la mortalidad por todas las consultar las guías locales para uso de linezolide,
causas a 30 días, con el empleo de cefepime, por quinupristina/dalfopristina. La vancomicina debe
lo que se recomienda el uso cuidadoso de dicho descontinuarse si se descarta infección por micro-
fármaco, mientras se dispone de un número ma- organismo resistente en los cultivos.
yor de estudios. El uso de monoterapia exige una
El manejo inicial debe valorarse permanentemen-
vigilancia muy estricta del paciente por la posibili-
te durante los primeros 3 a 5 días, si hay deterioro
dad de fallas de tratamiento, o aparición de cepas
rápido debe ajustarse el esquema; si el paciente
resistentes, particularmente gram positivos como
está estable o mejora, el ajuste se realiza con los
Streptococcus pneumoniae, y Streptococcus viri-
resultados de los cultivos; la fiebre puede conti-
dans al utilizar ceftazidima.
nuar por 5 a 7 días después de iniciar tratamiento.
El uso de terapia múltiple con dos medicamentos El tratamiento debe durar mínimo siete días has-
agrega un aminoglucósido a los medicamentos ta resolver los síntomas, obtener un recuento de
60
neutrófilos mayor de 500 células/mm3, o esterili- se puede pensar en el uso de azoles (itracona-
dad en los cultivos. zol, voriconazol) según concepto del especialista
en enfermedades infecciosas. De igual forma en
Si el paciente está estable después de dos días infecciones resistentes al tratamiento inicial se
de tratamiento intravenoso, fue clasificado ini- puede optar por una equinocandina (caspofungi-
cialmente como bajo riesgo y no hay signos na). En pacientes pediátricos aún no se dispone
de infección localizada o sepsis severa, puede de evidencia suficiente para determinar la terapia
optarse por dar tratamiento por vía oral, con el antifúngica óptima.
esquema recomendado arriba. En los niños se
ha usado cefixime como alternativa enteral de No hay evidencia que soporte o descarte el uso
tratamiento. de transfusiones de leucocitos. Los factores de
crecimiento no se recomiendan de rutina; sin
Si la respuesta al tratamiento no es óptima se debe embargo, han mostrado disminución en el tiem-
valorar la posibilidad de infección no aparente de po de estancia hospitalaria y de recuperación de
un dispositivo invasivo, presencia de abscesos, los neutrófilos. Estos factores pueden ser consi-
inadecuados niveles antibióticos, resistencia anti- derados en pacientes con alto riesgo de compli-
biótica o fiebre por medicamentos como última caciones infecciosas asociadas, o que presenten
opción. Volver a valorar todos los estudios inicia- criterios predictivos de malos desenlaces clínicos,
les en busca de deterioro, buscar otros focos (TAC entre los cuales se incluyen: expectativa de neu-
de tórax, abdomen, senos paranasales). tropenia prolongada y severa, edad mayor de 65
años, enfermedad primaria no controlada, neu-
Ajustar el régimen antibiótico o agregar vancomi-
monía, hipotensión y disfunción multiorgánica,
cina, o un antifúngico, se decide en valoración micosis invasiva, o estancia intrahospitalaria al
conjunta con el médico tratante. momento de presentar fiebre. La evaluación de
El uso de antifúngicos se ajusta según el tipo de estas intervenciones debe hacerse en conjunto
organismo y el manejo previo con fluconazol. con el oncólogo tratante, por el riesgo de reaccio-
Como terapia empírica en primera instancia se nes adversas severas.
puede usar anfotericina B liposomal ya que ha de- El manejo a largo plazo y los ajustes de dosis pos-
mostrado igual efectividad que la anfotericina B, teriores escapan a los objetivos de esta guía y se
pero con menor toxicidad asociada. El voriconazol sugiere consultar los artículos recomendados en
en la escasa evidencia publicada, parece ser me- las referencias.
nos efectivo comparado con la anfotericina B li-
posomal; sin embargo, muestra menores efectos
adversos secundarios y mejores resultados en pa- LECTURAS RECOMENDADAS
rámetros como la resolución de infecciones fúngi- 1. Antoniadou A, Giamarellou H. Fever of
cas de base y la prevención de infecciones fúngi- unknown origin in febrile leukopenia. Infect
cas de brecha (“breakthrough infection”). Por otra Dis Clin N Am 2007; 21:1055–90.
parte un estudio que comparó el uso de caspo-
fungina con el de anfotericina B liposomal mostró 2. Bliziotis IA, Michalopoulos A, Kasiakou SK, et
igual tasa de éxito para los dos tratamientos, con al. Ciprofloxacin vs an aminoglycoside in com-
menores eventos adversos y mejores resultados bination with a betalactam for the treatment
en pacientes con infecciones fúngicas de base of febrile neutropenia: a metaanalysis of
que recibieron la equinocandina. Recientemente randomized controlled trials. Mayo Clin Proc
la FDA aprobó el uso de la caspofungina como 2005; 80:1146-56.
terapia empírica en neutropenia febril. En casos
específicos donde se documente la presencia de 3. Blyth CC, Palasanthiran P, O’Brien TA. Antifun-
un hongo dimorfo, o donde se encuentren hifas, gal therapy in children with invasive fungal in-
61
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63
FIEBRE REUMÁTICA
Mario Bernal, MD
Sección de Cardiología
María Teresa Domínguez Torres, MD
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA 233.000 muertes atribuibles a fiebre reumática o

a enfermedad reumática cardiaca cada año. Casi
L
a fiebre reumática (FR) es una enfermedad todos estos casos y muertes ocurren en países
sistémica inflamatoria del colágeno que en vía de desarrollo.
compromete varios sistemas e involucra una
reacción inmunológica de hipersensibilidad an- La incidencia de fiebre reumática empezó a dis-
tígeno anticuerpo, y que ocurre como secuela minuir antes de la introducción de antibióticos
tardía no supurativa 2 a 3 semanas después de a la práctica clínica, disminuyendo de 250 a 100
una infección no tratada o parcialmente tratada casos por 100.000 habitantes en Dinamarca en-
en la faringe por Streptococcus ß-hemolítico del tre 1862 y 1962. La introducción de antibióticos
grupo A (Streptococcus piogenes). en 1959 rápidamente aceleró esta disminución;
por lo tanto, para 1980 la incidencia fue de 0,23
Se considera que su incidencia es mayor en paí-
ses en vía de desarrollo que en los países de- a 1,88 casos por 100.000 habitantes, con la pre-
sarrollados. En Estados Unidos, durante las pri- sentación de nuevos casos en niños y adoles-
meras décadas del siglo pasado, su prevalencia centes.
era entre 5 a 10 casos por 1.000 habitantes; en
Excepción a esta regla incluye a los niños aborí-
la actualidad la prevalencia de cardiopatía reu-
genes en Australia y en Hawai, Nueva Zelanda
mática es menor de 5 por 100.000 habitantes.
En contraste, en los países en desarrollo la tasa y poblaciones Maori, todas estas con ancestro
de recurrencia de fiebre reumática es alta y las de Polinesia. La incidencia de fiebre reumática
secuelas cardiacas son la principal causa de in- aguda en el Pacífico y poblaciones indígenas
suficiencia y estenosis mitral. Recientemente se de Australia y Nueva Zelanda se estimó en 374
estimó que alrededor del mundo existen 15,6 por 100.000 habitantes con base en revisiones
millones de personas con fiebre reumática y que realizadas en el periodo comprendido de 1985
hay 470.000 nuevos casos de fiebre reumática y a 2003.
64
FISIOPATOLOGÍA Son, además, altamente inmunogénicas, por lo

que los anticuerpos anti M contra la infección es-
Confluyen varios factores relacionados con el con- treptocócica puede tener reacción cruzada con
cepto epidemiológico del agente, el huésped y el componentes del tejido cardiaco, como el sarco-
medio ambiente en que vive el paciente. lema o las glucoproteínas valvulares.
Hace más de medio siglo los estudios pioneros La posibilidad de una influencia genética en al-
de Lancefield diferenciaron el Streptococcus ß-he- gunos individuos es uno de los factores que aún
molítico en grupos serológicos. Esto condujo a la no están definidos y que pueden contribuir a la
asociación de infecciones causadas por el grupo susceptibilidad de fiebre reumática. Los factores
A de la faringe y amígdalas (no de la piel) y el pos- genéticos que influencian la presentación de un
terior desarrollo de fiebre reumática aguda. Sin ataque de fiebre reumática no se han definido
embargo, los mecanismos responsables del desa- tampoco de manera adecuada. Se han realizado
rrollo de fiebre reumática después de la infección observaciones que apoyan el concepto que la
por este organismo permanecen aún indefinidos. secuela no supurativa de infecciones del tracto
Se han realizado acercamientos para el entendi- respiratorio superior causada por el Streptococcus
miento de la fisiopatología de la fiebre reumática ß-hemolítico del grupo A se produce por una res-
y estos se han agrupado en tres categorías: puesta inmune anormal del huésped humano.
1. Infección directa por el Streptococcus ß-he-

molítico del grupo A. DIAGNÓSTICO
2. Efectos tóxicos de los productos extracelula- La fiebre reumática continúa como la causa prin-
res del Streptococcus en los tejidos del hués- cipal de enfermedad cardiaca adquirida en el
ped, y mundo en la población infantil, adolescentes, y
en adultos jóvenes. Se presenta con mayor fre-
3. Una respuesta inmune disfuncional a uno o cuencia en la infancia tardía, entre los 7 a 10 años
más antígenos extracelulares o somáticos no de edad y en la adolescencia tardía entre los 18 a
identificados producidos por todos (o proba- 21 años de edad. La fiebre reumática es rara en
blemente únicamente por algunos) Strepto- menores de 2 años y poco frecuente en menores
coccus del grupo A (mímica antigénica). de 5 años.
La hipótesis de mímica antigénica entre los antíge-
La faringitis usualmente ocurre 2 a 4 semanas an-
nos humanos y los del Streptococcus ß-hemolítico
tes del inicio de los síntomas de fiebre reumática
del grupo A ha sido estudiada ampliamente y se
aguda. La enfermedad es autolimitada, pero el
ha concentrado en dos interacciones. La primera
daño en las válvulas cardiacas puede ser crónico y
es la similitud entre el carbohidrato específico del
progresivo, dando lugar a descompensación car-
Streptococcus del grupo A y las glicoproteínas de
diaca y muerte.
las válvulas cardíacas; la segunda involucra la si-
militud molecular entre la membrana celular del Aquellos individuos con un episodio de fiebre reu-
Streptococcus, la proteína M del sarcolema del mática están en mayor riesgo de recurrencia espe-
Streptococcus y otras porciones de la célula mio- cialmente en el primer año y en los siguientes 5
cárdica humana. años. Aproximadamente de 2 a 3% de faringitis no
tratadas causadas por Streptococcus ß-hemolítico
Con respecto al agente causal se sabe que hay ce- del grupo A producen secuelas de fiebre reumá-
pas reumatogénicas del Streptococcus ß-hemolíti- tica aguda.
co del grupo A, principalmente las M1, M3 y M18:
que son cepas encapsuladas, mucoides, ricas en En cuanto al diagnóstico, es necesario tener pre-
proteína M y resistentes a la fagocitosis. sente que la fiebre reumática tiene un espectro
65
muy amplio de manifestaciones clínicas, muchas (tabla 1) y, además, sospechar la enfermedad

de ellas inespecíficas, por lo que es recomen- ante cuadros clínicos atípicos.
dable utilizar los criterios de Jones actualizados
Tabla 1. CRITERIOS DE JONES PARA EL DIAGNÓSTICO DE FIEBRE REUMÁTICA
Criterios mayores:
• Carditis (algunas veces acompañada de debilidad, disnea o dolor precordial).
• Poliartritis (migratoria, de grandes articulaciones).
• Corea de Sydenham (sacudidas de miembros o cara, dificultad en los movimientos finos como la escritura
manual).
• Eritema marginado (rash irregular en el tronco).
• Nódulos subcutáneos (pequeños, dolorosos, sobre superficies óseas).

Criterios menores:
Clínicos
• Fiebre reumática o enfermedad reumática cardiaca previa.
• Artralgia (dolor en una o más articulaciones sin inflamación).
• Fiebre.
Laboratorio
• Reactantes de fase aguda: velocidad de sedimentación globular, proteína C reactiva, leucocitosis.
• Intervalo P-R prolongado en el ECG.
• Evidencia que apoya infección por el Streptococcus: elevación de anticuerpos antiestreptolisina 0 (ASO: >250-
300 Unidades Todd), cultivo faríngeo positivo para Streptococcus del grupo A, cuadro de escarlatina reciente.
• La presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor (exceptuando nódulos subcutáneos o eritema mar-
ginado solos) y dos criterios menores indica alta probabilidad de fiebre reumática aguda.
Tomada de Santamaría Díaz G, Quiñónez Gálvez RM, Gómez Gómez M. Fiebre reumática. ¿Es aún un problema en los niños?
A propósito de un caso. Revista Mexicana de Pediatría 2006; 73:127-31.
La carditis ocurre aproximadamente en 50% de los otro. Si se presenta corea, la carditis (usualmente
pacientes con fiebre reumática. Los niños presen- leve) ocurre en 30% de los casos.
tan esta complicación más frecuentemente que
los adultos. El endocardio se compromete más, Los pacientes con fiebre reumática con carditis se-
seguido del miocardio y por último el pericardio. vera presentan taquicardia e inflamación valvular
Se presenta 3 semanas después de la infección moderada a severa (sugestivo de regurgitación
por Streptococcus ß-hemolítico del grupo A y pue- mitral severa) y leve a moderada regurgitación
de seguir la artritis. Si ambos criterios mayores se aórtica. Cuando está presente la insuficiencia val-
presentan, uno es típicamente más severo que el vular aórtica y mitral clínicamente o por ecocar-
66
diograma, sugiere fuertemente el diagnóstico de ocurrir en 25 a 30% de los pacientes con carditis
fiebre reumática aguda. leve. Puede ser una manifestación seria de fiebre
reumática y puede durar semanas a meses, resol-
La falla cardiaca congestiva puede ocurrir cuando viéndose sin complicaciones.
el miocardio se compromete de manera primaria.
El eritema marginado ocurre en menos de 10%
La miocarditis puede presentarse con un amplio de los pacientes con fiebre reumática. Las mani-
margen de hallazgos clínicos, desde retardo signi- festaciones cutáneas se presentan como un rash
ficativo en el intervalo PR prolongado a miocardi- macular y circular intermitente, rosado, con centro
tis clínica con falla cardiaca congestiva. pálido y que involucra el tronco y las extremidades
Los nódulos subcutáneos y el eritema marginado proximales; la cara no se compromete. Se caracte-
algunas veces se presentan con carditis severa en riza por ser un rash no pruriginoso, sin induración,
pacientes con fiebre reumática. que se aclara con la digitopresión, y que aumenta
con el calor. Este fenómeno es transitorio y dura
El compromiso del pericardio con desarrollo rápi- varías semanas a meses. Cuando este es circular
do de derrame con taponamiento cardiaco inmi- se denomina eritema anular. No se debe emplear
nente representa el factor de riesgo más letal y este criterio como el único para realizar el diag-
debe ser tratado inmediatamente. Usualmente nóstico de fiebre reumática.
desórdenes febriles no reumáticos con derrames
pericárdicos son menos severos y poco probables Los nódulos subcutáneos son firmes, usualmente
de desarrollar taponamiento. no dolorosos (algunos lo son), móviles en el teji-
do subcutáneo; la piel no se ve comprometida. El
La artritis es el criterio mayor de Jones más co- rango del tamaño varía de 0,1 a 2 cm y pueden
mún de fiebre reumática aguda y se ve en 80% ser únicos o múltiples, y usualmente desaparecen
en los adolescentes y en el 95% en los adultos. en 1 a 2 semanas. Los nódulos subcutáneos de la
Típicamente, una o más articulaciones están in- fiebre reumática se localizan comúnmente sobre
flamadas, doloridas y calientes; las grandes arti- las regiones extensoras de las muñecas, codos y
culaciones (rodillas, tobillos, codos, muñecas) se rodillas; otras localizaciones incluyen los procesos
involucran de un modo migratorio. Dolor en la espinosos de las vértebras (torácicas o lumbares),
espalda y dolor abdominal algunas veces acom- el occipucio, los glúteos y los tendones de Aquiles.
pañan los síntomas clínicos de la artritis. Cualquier De la misma manera que en el criterio anterior,
articulación puede afectarse, pero menos de seis este tampoco debe ser empleado como único cri-
es usualmente el número de articulaciones que terio para el diagnóstico de fiebre reumática.
se ven comprometidas en un episodio de fiebre
reumática. La artritis de la fiebre reumática es ge- Los criterios menores de Jones son hallazgos clí-
neralmente una condición benigna aguda y no se nicos que ocurren con frecuencia en la fiebre
observan secuelas articulares permanentes. reumática. Debido a que estos pueden ocurrir en
muchas otras enfermedades, su valor diagnóstico
La corea de Sindenham, también conocida como es menor. Su utilidad se basa en apoyar el diag-
el baile de San Vitus, es una de las manifestacio- nóstico de fiebre reumática cuando está presente
nes clínicas más frecuentes de la fiebre reumática sólo un único criterio mayor de Jones.
aguda, particularmente en países en desarrollo, y
es la forma más común de corea adquirida en la Los reactantes de fase aguda ofrecen confirma-
infancia. Es un desorden del movimiento caracte- ción objetiva pero inespecífica de la presencia
rizado por movimientos sin finalidad que se detie- de un proceso inflamatorio. La velocidad de eri-
nen durante el sueño y que pueden ser unilatera- trosedimentación globular y la proteína C reactiva
les (hemicorea), labilidad emocional e hipotonía. son las pruebas de laboratorio más utilizadas. A
La corea puede ser una manifestación aislada u menos que el paciente haya recibido corticoides
67
o salicilatos, estas pruebas casi siempre resultan TRATAMIENTO

anormales en pacientes con poliartritis o carditis
Medidas generales
aguda, mientras que son a menudo normales en
pacientes con corea. El paciente debe guardar reposo estricto en cama
hasta que la temperatura regrese a los valores
La velocidad de eritrosedimentación puede estar
normales (sin el uso de medicamentos antipi-
marcadamente aumentada por anemia y puede
réticos) al igual que la velocidad de eritrosedi-
estar disminuida en falla cardiaca congestiva. La
mentación, frecuencia cardiaca y hallazgos
proteína C reactiva es un indicador sensible de
electrocardiográficos.
inflamación y es negativa en anemia no compli-
cada. La falla cardiaca debida a cualquier causa Medidas farmacológicas
se acompaña de proteína C reactiva positiva.
Leucocitosis, anemia, u otras respuestas inespe- Salicilatos
cíficas de la inflamación pueden también ocurrir
en la fiebre reumática aguda. El factor determinante en el alivio sintomático de
la fiebre reumática aguda reside en el uso de me-
Con relación a los cambios electrocardiográficos dicamentos antiinflamatorios; el más comúnmen-
en la fiebre reumática, principalmente se presente empleado es la aspirina. Se observa mejoría
ta prolongación del intervalo PR; sin embargo, dramática en síntomas como artritis y fiebre poco
este cambio en el ECG también puede aparecer después del inicio del tratamiento. Usualmente,
en otros procesos inflamatorios. se requiere 80 a 100 mg/kg/día en niños y de 4 a 8
g/día en adultos. La toxicidad por salicilatos inclu-
El diagnóstico de fiebre reumática aguda nunca ye tinitus, vómito y hemorragia gastrointestinal.
debe realizarse con base únicamente en hallaz-
gos de laboratorio y criterios menores. Cuando los salicilatos o los AINES no producen
mejoría rápida de los síntomas articulares, se de-
La evidencia más confiable de infecciones es- ben considerar otras posibilidades diagnósticas
pecíficas capaces de producir fiebre reumática (tabla 2).
aguda es un aumento en el título de anticuer-
pos antiestreptolisina O mayor de cuatro veces el El rash usualmente es temporal y no requiere tra-
valor normal. Estos niveles de anticuerpos están tamiento; sin embargo, cuando hay prurito, los
generalmente aumentados en los estadios tem- antihistamínicos ayudan a aliviarlo.
pranos de fiebre reumática aguda, pero pueden
La duración del tratamiento antiinflamatorio varía.
estar disminuidos, o bajos, si el intervalo entre
Este puede mantenerse hasta que todos los sínto-
la infección por Streptococcus ß-hemolítico del
mas desaparezcan y la VSG y la proteína C reactiva
grupo A ha sido mayor de dos meses. Esto ocurre regresen a niveles normales.
más comúnmente en pacientes que presentan
corea o carditis reumática como manifestación Penicilina
de fiebre reumática.
Penicilina benzatinica 1,2 millones de unidades
Por último, la realización de un ecocardiograma intramusculares (IM) en una dosis única, o peni-
es útil para confirmar los hallazgos clínicos y per- cilina procaínica 600.000 unidades IM/día por 10
mite la valoración de la severidad de la estenosis días, es utilizada para erradicar la infección por
y regurgitación valvular (valvulitis reumática), el Streptococcus. La eritromicina puede emplearse
tamaño de las cámaras cardiacas y función ven- también en el caso de alergia a la penicilina (40
tricular y la presencia de derrame pericárdico. mg/kg/día).
68
Corticoides
No existe prueba alguna de que el daño cardíaco durante 2 semanas) usualmente causa rápida me-
sea prevenido o minimizado con el uso de corti- joría de los síntomas articulares y está indicado
coides. Un ciclo corto de corticoides (prednisona cuando la respuesta a los salicilatos ha sido inade-
40 a 60 mg vía oral/día con disminución gradual cuada.
Tabla 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE FIEBRE REUMÁTICA
Endocarditis infecciosa
Mononucleosis infecciosa
Corea
Púrpura de Henoch-Schonlein
Enfermedad de Lyme
Miocarditis o pericarditis
Enfermedad mixta del colágeno
Artritis reumatoidea
Artritis por rubéola
Artritis séptica
Enfermedad del suero
Lupus eritematoso sistémico
Uremia
Tomada de Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the college student.

Pediatr Clin N Am 2005; 52:243-78.
PREVENCIÓN excepto en grupos de alto riesgo de presentar

infección por Streptococcus (padres o profesores
El episodio inicial de fiebre reumática puede
de niños, jóvenes, enfermeras, reclutamientos mi-
ser prevenido con el tratamiento temprano de
litares, etc.).
la faringitis por Streptococcus ß-hemolítico del
grupo A. La prevención secundaria depende de si ocurrió
Las recurrencias de fiebre reumática son más o no carditis. Si no hay evidencia de carditis, la
comunes en pacientes que presentaron carditis terapia preventiva puede suspenderse a la edad
durante la infancia y en el episodio inicial, de los de 21 años. Si se presentó la fiebre reumática con
cuales el 20% presentó un segundo episodio a los carditis pero no hay enfermedad valvular residual,
5 años. Las recurrencias son poco comunes des- esta debe continuarse por 10 años después del
pués de los 5 años del primer episodio, y en pa- último episodio o hasta los 40 años si el paciente
cientes mayores de 25 años. La profilaxis es usual- está en una situación en la cual pueda presentar
mente descontinuada después de este período, reexposición.
69
El método preferido de profilaxis es con penicilina único. En países en vía de desarrollo, la fiebre reu-
benzatinica G 1,2 millones de unidades IM cada 4 mática aguda ocurre a temprana edad, recurre
semanas. con mayor frecuencia, y la evolución a enferme-
dad valvular crónica es acelerada y más severa.
Si el paciente es alérgico a la penicilina, la sulfadia-
zina (o sulfisoxazol) 1 gramo al día o eritromicina
250 mg por vía oral 2 veces al día, pueden ser uti- LECTURAS RECOMENDADAS
lizadas. La azitromicina es igualmente efectiva en
1. Carapetis, JR. Rheumatic heart disease in
contra del Streptococcus ß-hemolítico del grupo
A. Si el paciente no ha tenido reacción de hiper- developing countries. N Engl J Med 2007;
sensibilidad tipo I (anafiláctica) a la penicilina, las 357:439-41.
cefalosporinas pueden ser también utilizadas. 2. Ferrieri P. Proceedings of the Jones criteria
workshop. AHA scientific statement. Circula-
PRONÓSTICO tion 2002; 106:2521-3.
Los episodios iniciales de fiebre reumática pue- 3. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, et al. Harrison’s
den durar meses en niños y semanas en adultos. Principles of Internal Medicine. McGraw-Hill.
La tasa de mortalidad es de 1 a 2%. Carditis reumá- Boston. 2005.
tica persistente con cardiomegalia, falla cardiaca 4. Luckstead EF. Cardiovascular disorders in the
y pericarditis, implican un pobre pronóstico; 30% college student. Pediatr Clin North Am 2005;
de los niños afectados mueren dentro de los 10 52:243-78.
primeros años posteriores al primer episodio de
fiebre reumática. 5. McPhee SJ, Papadakis MA, Tierney LM. Cu-
rrent medical diagnosis and treatment. Edito-
Después de 10 años, dos terceras partes de los rial McGraw-Hill. USA. 2006.
pacientes tendrán anormalidades valvulares de-
tectables (usualmente válvulas engrosadas con 6. Santamaría Diaz G, Quiñonez Gálvez RM,
movilidad limitada), pero en el caso de tratarse Gómez Gómez M. Fiebre reumática. ¿Es aún
de enfermedad cardiaca valvular sintomática o un problema en los niños? A propósito de
cardiomiopatía persistente, estas se presentan en un caso. Revista Mexicana de Pediatría 2006;
menos del 10% de los pacientes con un episodio 73:127-31.
70
MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Álex Rivera Toquica, MD
Sección de Cardiología
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA fases; una productiva (lítica) y una latente como

parte de su ciclo de vida.
L
a Mononucleosis Infecciosa (MI) es una con-
dición médica aguda común en adultos jóve- Las infecciones por VEB tienen distribución mun-
nes, incluyendo a la población atlética, causa- dial. Son más frecuentes al principio de la infancia
da por el Virus de Epstein Barr (VEB). y presentan un segundo pico de frecuencia al fi-
La prevalencia de MI en la población general es nal de la adolescencia. En la etapa adulta, más del
de 45 casos por cada 100.000 personas. Sin em- 90% de los individuos ha sido infectado por el virus
bargo, del 1 al 3% de la población estudiantil ge- y ha desarrollado anticuerpos contra él. En gene-
neral adquiere la enfermedad cada año, con tasas ral, la MI es una enfermedad de adultos jóvenes.
de infección aproximadas del 15% en individuos En los grupos de nivel socioeconómico bajo y en
previamente no expuestos. zonas geográficas con nivel de higiene deficien-
te, el VEB tiende a infectar a los niños a edades
Usualmente, la MI tiene presentación subclínica y tempranas, y la MI sintomática es infrecuente. En
tiende a afectar a varios grupos de edad de modo regiones con nivel de higiene mayor, la infección
diferente. Menos del 10% de los niños desarrolla
con frecuencia se retrasa hasta la edad adulta y la
síntomas clínicos, pero los adolescentes y adultos
MI es más prevalente.
(entre 15 y 25 años) muestran síntomas en 50 a
70% de las veces. El riesgo de desarrollar síntomas El VEB se propaga por el contacto con las secre-
disminuye de manera dramática después de los ciones bucales. Se transmite frecuentemente de
35 años de edad, posiblemente debido a una ex- adultos a niños y entre adultos jóvenes; de ahí la
posición previa al VEB. denominación de “enfermedad del beso”. El con-
tagio por contactos menos íntimos es poco habi-
TRANSMISIÓN VIRAL Y FISIOPATOLOGÍA tual. El VEB se ha transmitido en transfusiones
Generalmente, una infección inofensiva como la sanguíneas y en trasplantes de médula ósea.
producida por el VEB es capaz de cursar en dos Más del 90% de individuos seropositivos asin-
71
tomáticos elimina el virus en las secreciones MANIFESTACIONES CLÍNICAS

bucofaríngeas.
Las manifestaciones clínicas son más frecuen-
Por razones que aún permanecen sin explica- tes cuando la infección es adquirida en la ado-
ción, la infección adquirida durante la infancia lescencia o adultez temprana. Los síntomas se
es usualmente asintomática, o produce única- desarrollan después de un periodo de incuba-
mente síntomas inespecíficos. ción de 4 a 7 semanas (tabla 1) seguido de
un periodo prodrómico de 2 a 5 días con esca-
El VEB, al parecer infecta inicialmente las cé- lofríos, diaforesis, febrícula, cefalea, mialgias,
lulas epiteliales nasofaríngeas y los linfocitos hiporexia y malestar general, la enfermedad
B, aunque aún es controversial saber cuál de presenta la clásica tríada de odinofagia severa,
estos es el sitio primario de la infección. acompañada de fiebre (38 a 40 °C) y linfade-
nopatías.
La infección viral primaria de los linfocitos B
puede causar la activación posterior de anti- Faringitis asociada a tonsilitis es la queja más
cuerpos policlonales que incluyen los anticuer- frecuente y ocurre en 70 a 90% de los pacien-
pos heterófilos específicos no virales y, raras tes. Los exudados tonsilares están presentes en
veces, más relevantes clínicamente, los anti- aproximadamente una tercera parte de los ca-
neutrófilos, antieritrocitos, antiplaquetarios, sos y las petequias en el paladar pueden estar
antinucleares y los anticrioglobulina. Utilizan- también presentes. Esta manifestación clínica
do un único grupo de genes para establecer necesita ser diferenciada de otras causas de
la latencia, el VEB inmortaliza un subset de tonsilitis causada por otros virus (incluyendo
células B, volviéndose persistente, pero ge- infección aguda por el virus del VIH), Strepto-
coccus y, en raras ocasiones, por Arcanobac-
neralmente silencioso, con infección a largo
terium.
plazo, a menos que el balance entre el hués-
ped y el virus se incline hacia un potencial Las linfadenopatías son bilaterales, especial-
tumorígeno. mente en la región cervical posterior, pero
también pueden comprometer la región axilar
Más del 90% de los adultos eventualmente ad-
e inguinal. Estas pueden ser de gran tamaño
quiere la infección por el VEB, estableciendo
y moderadamente dolorosas. Se encuentran
una infección latente de linfocitos B y, por lo
más durante la primera semana posterior a la
tanto, adquiriendo una infección de larga du- infección y desaparecen en 2 a 3 semanas de
ración típica de la familia del herpes virus. manera gradual.
La respuesta inmune primaria al VEB es alta- La hepatomegalia está presente en 10 a 15%
mente variable, y probablemente determina si de los pacientes que presenta MI, mientras
el VEB produce enfermedad sintomática y, por que la esplenomegalia ocurre en casi el 50%
ende, su severidad. Esto parece depender de de los mismos y se manifiesta como resultado
la proliferación y activación de los linfocitos T de la infiltración de linfocitos. La esplenome-
en respuesta a la infección. galia puede durar más de 21 días.
Debido a que las secreciones genitales pue- Esta presentación clínica clásica de MI ocurre
den contener el VEB, varios reportes han suge- en la mayoría de niños y adultos jóvenes. Los
rido que el contacto sexual puede ser fuente adultos mayores pueden no presentar faringitis
para adquirir el virus; sin embargo, determinar o linfadenopatías, pero sí manifestar signos y
el potencial de transmisión oral versus genital síntomas como fiebre y anormalidades hepáti-
aún permanece en estudio. cas más prominentes (presentación tifoidea).
72
Tabla 1. Manifestaciones clínicas y paraclínicas en adolescentes y adultos jóvenes con MI
Frecuente Menos frecuente

Linfadenopatías (cervical o generalizada), 94% Mialgias, 20%
Faringitis o amigdalitis, 84% Hepatomegalia, 12%
Malestar general, 82% Rash, 10%
Fiebre, 76% Ictericia, 9%
Esplenomegalia, 52% Artralgias, 2%
Linfocitosis atípica (>10%), 90% Anticuerpos heterófilos negativos, 10–15%
Aumento leve de transaminasas (2–3 veces del valor
Dolor abdominal, náusea y vómito, 17%
normal), 90%
Anticuerpos heterófilos positivos, 85–90% Cefalea, 38%
Linfocitosis, 70% Escalofríos, 10%
Edema periorbitario, 13%
Hepatomegalia, 11%
Exantema, 10%. En el paladar, 7%
Ictericia, 5%
Adaptada de Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return to play. Clin Sports Med 2004; 23:485–97.
Exámenes paraclínicos positivos con este método son más frecuentes en

personas con enfermedades del tejido conectivo,
Los hallazgos de laboratorio son importantes en la linfoma, hepatitis viral o paludismo.
confirmación del diagnóstico de MI. Un frotis de
sangre periférica comúnmente muestra leucocito- En caso de fuerte sospecha de MI y prueba “mo-
sis de 12.000-18.000/mm3, con linfocitosis entre 60 nospot” negativa (10% de los pacientes con MI),
y 70%, de los cuales más del 10% son linfocitos la medición de títulos de anticuerpos IgM e IgG,
atípicos. Esto soporta el diagnóstico de MI. Del frente a los antígenos de la cápsula viral ACV, pue-
mismo modo, se puede presentar trombocitope- de ayudar a realizar el diagnóstico, ya que en el
nia que usualmente es leve pero, en ocasiones, momento del inicio de la enfermedad están ele-
puede ser severa. vados en el suero en más del 90% de los pacien-
tes (figura 1). El más útil de estos es el anticuerpo
La prueba “monospot” es comúnmente utilizada y IgM, que está presente al momento de las mani-
evalúa la presencia de anticuerpos heterófilos po- festaciones clínicas de la MI y persiste de 4 a 8 se-
sitivos. Esta es relativamente específica, pero varía manas. El anticuerpo del antígeno nuclear del VEB
en sensibilidad (90-100 y 75-85%, respectivamen- aparece primero 3 a 4 semanas después del inicio
te). Estos aparecen a la semana de iniciarse los de la enfermedad y persiste de por vida; por lo
síntomas clínicos, con un pico en la semana 2 a 5, tanto, el hallazgo de este anticuerpo en estados
y pueden persistir en niveles bajos por cerca de 12 tempranos de la enfermedad excluye un diagnós-
meses. La prueba no es confiable en la población tico de infección primaria por el VEB. El perfil de
pediátrica (<10 años de edad), en la cual es pro- MI dentro de las 4 primeras semanas de síntomas
bable que se detecte menos de la mitad de las in- deber ser ACV IgM positivo, ACV IgG positivo, y
fecciones causadas por VEB. Los resultados falsos EBNA negativo (tabla 2).
73
Figura 1. Representación esquemática del desa- ción en suero. La respuesta de la IgM al Antígeno
rrollo de anticuerpos a varios antígenos del VEB de la Cápside Viral (VCA) está dividida por las di-
en pacientes con MI. Los títulos son valores de la ferencias significativas de acuerdo a la edad del
mediana expresados como recíprocos de la dilu- paciente.
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington, DC, Ame-
rican Society for Microbiology, 2002.
Otros hallazgos de laboratorio que ocurren en clínica son raras. Debido a que el conteo plaque-
50% o más de los pacientes incluyen la elevación tario es usualmente mayor de 50.000/mm3, la púr-
leve de las transaminasas y trombocitopenia. La pura también es infrecuente.
elevación de los niveles de bilirrubinas e ictericia
Tabla 2. Hallazgos serológicos típicos relacionados con el estadio de la infección por VEB
Estadio de la infección Presencia de anticuerpo

Primario ACV IgM o IgG (usualmente alto) ± AT (usualmente alto), no ANEB
Convalescencia o infección pasada ACV IgG ± AT (bajo), ANEB
Reactivación ACV IgG (alto) ± AT (alto), ANEB
AT: Antígeno Temprano; ANEB: Antígeno Nuclear del Epstein-Barr; VCA: Antígeno de la Cápsula Viral
Tomada de Manual of Clinical Laboratory Immunology, 6th ed. Washington DC, American Society for Microbiology, 2002.
74
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL medades sistémicas como la sarcoidosis y algunas

enfermedades malignas como la enfermedad de
Existen enfermedades que semejan la presenta-
Hodgkin causan manifestaciones clínicas de la MI
ción clínica de la MI; sin embargo, estas presen-
tan anticuerpos heterófilos negativos, y pueden (tabla 3), su inclusión como diagnóstico diferen-
ser agrupadas en tres categorías principales: vi- cial se basa más en la presencia de un hallazgo en
rales, bacterianas y parasitarias. Aunque algunos particular como linfocitosis atípica o adenopatías,
artículos de la literatura médica discuten si enfer- que en la clásica presentación de MI.
Tabla 3. Enfermedades con presentaciones sugerentes de MI

Enfermedades del tejido conectivo
• Sarcoidosis
• Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias
• Enfermedad de Hodgkin
• Linfoma No-Hodgkin
Infecciones
• Bartonella henselae (enfermedad por arañazo del gato)
• Corynebacterium diphtheriae (difteria)
• Enterovirus (coxsackie virus, ECHO virus)
• Francisella tularensis (tularemia orofaríngea)
• Virus de la hepatitis A
• Virus de la hepatitis B
• Mycobacterium tuberculosis (adenitis tuberculosa)
• Virus de la rubéola
Reacciones medicamentosas
• Carbamazepina
• Minociclina
• Fenitoina
Tomada de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007;
120:911e1-e8.
TRATAMIENTO
En adolescentes previamente sanos y adultos jó- No existe un tratamiento específico para la reso-
venes, la MI es una enfermedad autolimitada. La lución rápida de la MI. La disminución de la acti-
mayoría de los pacientes presenta síntomas por vidad física y el tratamiento sintomático son los
menos de una semana y regresa a su estado salu- objetivos del tratamiento. La participación en acti-
dable aproximadamente dentro de un mes. vidades atléticas que requieren ejercicio exigente,
75
debe restringirse al menos durante las primeras que amenacen la vida del paciente como obs-
dos a tres semanas de haberse iniciado la enfer- trucción severa de la vía aérea, trombocitopenia,
medad, debido al riesgo de ruptura esplénica. La anemia hemolítica, Coagulación Intravascular Di-
actividad física puede aumentarse gradualmente seminada (CID) y miocarditis.
a medida que los síntomas se resuelven.
En un estudio se comparó el efecto en la activi- Tabla 4. Complicaciones de la MI que pueden

dad física y el reposo estricto en cama, y se con- mejorar con el uso de corticoides
cluyó que aquellos pacientes que se levantaron
Hipertrofia tonsilar marcada
de la cama tan pronto como se sintieron capa-
ces de hacerlo, reportaron mejor recuperación Trombocitopenia asociada con hemorragia
que aquellos que permanecieron en ella por un
periodo de tiempo mayor. Por tal motivo, el re- Anemia hemolítica autoinmune
poso en cama no es mandatorio y los pacientes
Convulsiones
pueden realizar actividades que sean tolerables,
como por ejemplo, asistir a clase. Encefalopatía
El tratamiento de soporte incluye adecuada in- Tomada de Rimsza M, Kirk G. Common medical problems of
gestión de líquidos, la tolerancia a la vía oral, y the college student. Pediatr Clin N Am 2005; 52:9–24.
el uso de acetaminofén o Antiinflamatorios No
Esteroideos (AINES) en el caso de fiebre, farin-
gitis y malestar general. La aspirina debe evitar- COMPLICACIONES
se debido a las posibles complicaciones que de Varias complicaciones poco comunes asociadas
modo esporádico se presentan en la MI, como la con MI incluyen una variedad de desórdenes
ruptura esplénica o trombocitopenia. Ocasional- neurológicos como el síndrome de Guillain-Barré,
mente, los laxantes pueden ser requeridos, es- meningitis, neuritis, ataxia, parálisis facial y ence-
pecialmente si se están empleando narcóticos;
falitis, así como también síndrome hemolítico uré-
de igual modo, para evitar el riesgo teórico de
mico, CID y anemia aplásica.
ruptura esplénica, al realizar la maniobra de Val-
salva por el estreñimiento. Aproximadamente 3% de los pacientes desarrolla
anemia hemolítica Coombs positivo. La anemia
El tratamiento con antivirales ha sido ampliamen-
aplásica, neutropenia y trombocitopenia severa
te estudiado en el caso del VEB. Aunque el aci-
son complicaciones poco comunes. Usualmente,
clovir parece ser capaz de inhibir la replicación
del VEB y su propagación viral, estudios de in- la anemia aplásica se presenta 3 a 4 semanas des-
vestigación han concluido que no disminuye los pués del inicio de la enfermedad y dura 4 a 8 días,
síntomas de MI. mientras que la anemia hemolítica típicamente
aparece en las primeras 2 semanas y dura 1 mes.
Ciclos cortos de corticoides pueden ayudar en
el tratamiento de las complicaciones de la MI La obstrucción por agrandamiento tonsilar severo
(tabla 4). Sin embargo, no existen estudios con- secundario a inflamación puede llevar a compro-
trolados que demuestren su eficacia, porque la miso respiratorio, lo cual requiere manejo de emer-
infección por el VEB está asociada a complicacio- gencia para establecer una vía aérea permeable.
nes oncológicas como el carcinoma nasofarín- Aunque menos del 5% de los pacientes desarrolla
geo y el linfoma de Burkitt. Los corticoides no esta complicación, esta es la razón más común
deben ser utilizados en pacientes que presenten para hospitalización. La mayoría de individuos pue-
MI no complicada. No obstante, no existe discu- de tratarse de manera satisfactoria con líquidos en-
sión en su uso para el manejo de complicaciones dovenosos, aire humidificado y esteroides.
76
La ruptura esplénica es una complicación poten- LECTURAS RECOMENDADAS

cialmente fatal y ocurre en aproximadamente 0,1
a 0,2% de los casos. Esta complicación se presen- 1. Alcaide M, Bisno A. Pharyngitis and epiglotti-
ta con más frecuencia durante la segunda sema- tis. Infect Dis Clin N Am 2007; 21:449–69.
na de la enfermedad y, algunas veces, se asocia
2. Auwaerter P. Infectious mononucleosis: return
con trauma abdominal leve.
to play. Clin Sports Med 2004; 23:485–97.
Otras complicaciones raras incluyen miocarditis,
3. Hosey R, Rodenberg R. Training room mana-
pancreatitis, parotiditis y orquitis.
gement of medical conditions: infectious di-
seases. Clin Sports Med 2005; 24:484–6.
PRONÓSTICO
4. Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of
Si no se presentan complicaciones durante el curso mononucleosis-like illnesses. The American
de la MI, el pronóstico de recuperación completa Journal of Medicine 2007; 120:911.e1-911.e8.
es excelente. Fatiga marcada, cefalea y síntomas
faríngeos, usualmente se resuelven entre dos y 5. Page C, Dile J. Upper respiratory tract in-
cuatro semanas. Sin embargo, fatiga leve y males- fections in athletes. Clin Sports Med 2007;
tar general pueden persistir por unos meses. Aun- 26:353–6.
que existen algunos casos de fatiga prolongada
después de la MI, no hay evidencia convincente 6. Rimsza M, Kirk G. Common medical problems
de que la infección por VEB o recurrencia por VEB of the college student. Pediatr Clin N Am
esté ligada a un síndrome de fatiga crónico. 2005; 52:9–24.
77
78
Tos, fiebre y disnea
Radiografía de tórax
Laboratorios: cuadro hemático, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Examen de radiografía de tórax

Infiltrados Intersticial
Normal Neumotórax Cambios en
radiografía
de tórax
Tratamiento empírico para PCP Toracostomía y
Sinusitis/ 3 - Síntomas severos Con esputo tratamiento
PCP (CD4<300/mm gases en Sin esputo
bronquitis sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: - Tests diagnósticos demorados empírico con PCP
Gases arteriales posejercicio - Diagnóstico confirmado
tienen mayor sensibilidad Gram BK , KOH y
Tratamiento Gammagrafía: sensible, no Esputo inducido para PCP, cultivo Cultivo (+) para Correlación
antibiótico específica, costosa, requiere AFB y gases arteriales Plata metenamina bacterias clínica
48-72 horas
Test de función pulmonar:
Capacidad de difusión <80% Esputo positivo Negativo o no Tratamiento Trate o
LDH elevado >80% (No para PCP muestra BK positivo para TB, ignore
específico) pendiente
cultivo
Normal A normal Broncoscopia

Criptococcus Tratamiento
Evaluación para Negativo
sinus i tis, bronquitis e Síntomas PCP
infe cción pulmonar por pr ogresivos
TBC, M avium,
Criptococcus Sin broncoscopia Flujograma 2
Sin diagnóstico: Tratamiento tratamiento empírico
observe para PCP para PCP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE MI
No responde en 5 días, cambio Diagnóstico de PCP

de tratamiento (espere si Responde en 5 días,
no establecido y no
terapia inicial fue TMP-SMZ) complete 21 días con
responde a tratamiento
tratamiento
empírico
TAC pulmonar/biopsia
Tomado de Hurt C, Tammaro D. Diagnostic evaluation of mononucleosis-like illnesses. American Journal of Medicine 2007; 120:911e1-e8.
ENFOQUE DEL PACIENTE CON VIH
Otto A. Sussmann P., MD
Fundación Clínica Abood Shaio
Docente de Infectología
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN
D
esde la descripción del Virus de la Inmu- sonas VVIH que puedan tener una complicación
nodeficiencia Humana (VIH) en el año asociada con la infección o su terapia.
1981 el conocimiento médico pertinente
es cada vez mayor pero ha aumentado el número CLASIFICACIÓN
de personas que viven con el VIH (VVIH); de igual
forma con el advenimiento de la terapia antirre- La clasificación de los Centros para el Control y
troviral ampliamente efectiva –TARAE– la supervi- Prevención de Enfermedades (CDC) de Atlanta
vencia ha aumentado, pero igualmente ha ocu- para la categorización clínica del paciente, en la
rrido con las complicaciones asociadas con ella. cual se combinan los criterios clínicos con el con-
Los médicos de los servicios de urgencias deben teo de linfocitos T helper –CD4+ (ayudadores)– en
estar preparados para identificar las personas que sangre periférica sigue siendo vigente y útil desde
tengan probabilidad de estar infectadas y las per- el punto de vista clínico (tablas 1 y 2).
Tabla 1. Clasificación de los CDC para infección VIH en pacientes mayores de 13 años
CATEGORÍAS CLÍNICAS
Conteo CD 4(+) A B C
1.<500 células A1 B1 C1
2. 200-499 células A2 B2 C2
3. <200 células A3 B3 C3
79
Tabla 2. Categorías clínicas
A Asintomático
Linfadenopatía persistente
B VIH (+) con déficit en la inmunidad celular secundario Angiomatosis bacilar
a la enfermedad Candidiasis orofaríngea
Candidiasis vulvovaginal persistente
Displasia cervical, carcinoma in situ
Fiebre >38,5 °C o diarrea por más de un mes
Leucoplasia vellosa
Herpes zóster, dos episodios o dos dermatomas com-
prometidos
Púrpura trombocitopénica autoinmune
Listeriosis
Enfermedad pélvica inflamatoria (en especial con abs-
ceso tuboovárico)
Neuropatía periférica
C SIDA Candidiasis bronquial, traqueal o pulmonar
Candidiasis esofágica
Cáncer de cérvix invasivo
Coccidioidomicosis diseminada, extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis crónica intestinal
Infección por citomegalovirus diferente a hígado, bazo
o ganglios linfáticos
Retinitis por citomegalovirus con pérdida de la agudeza
visual
Encefalopatía por VIH
Infección por herpes con úlcera crónica mayor de un
mes, bronquitis, neumonitis, esofagitis.
Histoplasmosis diseminada, extrapulmonar.
Isosporidiasis crónica intestinal mayor de un mes
Sarcoma de Kaposi
Linfoma de Burkitt o equivalente
Linfoma inmunoblástico o equivalente
Linfoma primario de sistema nervioso central
Infección por complejo Mycobacterium avium o Myco-
bacterium kansasii diseminado, extrapulmonar
Tuberculosis
Otras micobacterias diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis carinii
Neumonía recurrente menor de un mes
Leucoencefalopatía progresiva multifocal
Sepsis por Salmonella spp. Recurrente
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de desgaste orgánico por VIH
80
Se debe recordar que estas manifestaciones son dependientes del recuento de los linfocitos CD4 (tabla 3).
Tabla 3. Manifestaciones de la infección por VIH en relación con el recuento de linfocitos CD4
Recuento de CD4/mm3 Infecciones No infecciones

> 500 Síndrome de Infección aguda Linfadenopatía generalizada persistente
Vaginitis por candida Polimiositis
Meningitis aséptica
Síndrome de Guillain-Barré
200-500 Neumonías bacterianas Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)
TBC pulmonar Cáncer cervical
Sarcoma de Kaposi Neumonitis linfocítica intersticial
Candidosis oral Mononeuropatía
Herpes zóster Anemia
Criptosporidiosis Púrpura trombocitopénica
Leucoplasia vellosa
<200 Neumonía por P. carinii Síndrome de consunción
Candidosis esofágica Linfoma de células B
Herpes simplex crónico/diseminado Cardiomiopatía
Toxoplasmosis Neuropatía periférica
Criptococosis Demencia asociada a VIH
Histoplasmosis Linfoma del SNC
Criptosporidiosis crónica Nefropatía asociada a VIH
Leucoencefalopatía multifocal
Microsporidiosis
TBC miliar
<50 Infección por CMV: enteropatía, retinitis
Infección por MAC: enteropatía, hepatitis.
El paciente VIH (+) representa un reto particular El paciente con infección por VIH puede presen-
para el médico de urgencias, quien no sólo debe tarse en varios contextos clínicos:
buscar las patologías típicas para la sintomatología
esperada, sino todo el espectro de enfermedades • Pacientes sin diagnóstico con una manifesta-
atípicas y con síntomas floridos e inespecíficos. ción de las llamadas indicadoras que puede
81
sugerir que el paciente está infectado por el trauma que amenazan la vida, la exposición ocu-
VIH. pacional a sangre y líquidos corporales potencial-
• Paciente diagnosticado con una manifesta- mente infectados es grande. Por lo tanto, cuando
ción de enfermedad oportunista. sea posible, el paciente debe ser interrogado so-
bre algunos puntos muy precisos para determinar
• Paciente con fenómenos tóxicos asociados a el estado de portador o la sospecha epidemio-
medicación. lógica de ser portador de VIH. Si el paciente se
• Paciente diagnosticado con alteraciones reconoce como (VVIH), debe interrogarse el uso
mentales asociadas o no con la enfermedad. de antirretrovirales, si conoce sus recuentos de
linfocitos CD4(+) y el estado de carga viral, el uso
• Paciente con manifestaciones no asociadas
con la infección. de medicamentos para profilaxis de infecciones
u otras manifestaciones. En este contexto es muy
• Por otro lado hay que tener en cuenta el con- importante tener en cuenta la posibilidad de un
texto del accidente ocupacional con riesgo síndrome de reconstitución inmunológica. Si por
biológico, y los eventos asociados con abuso el contrario el paciente no puede ser interrogado
sexual. por razón de su estado de conciencia, se debe
Debido a la celeridad con que se deben mane- manejar como potencialmente infectado por el
jar los pacientes en urgencias, especialmente virus VIH y extremar todas las medidas de biose-
aquellos que cursan con enfermedades graves o guridad.
TABLA 4. Otras preguntas de interés epidemiológico para riesgo

de infecciones oportunistas en VIH
1. ¿Tiene trabajo? ¿A qué se dedica? (exposiciones ocupacionales)

2. ¿Tiene alguna actividad recreativa en particular? (exposición ambiental)
3. ¿Ha viajado recientemente? ¿A dónde? (exposición accidental, enfermedades endémicas)
4. ¿Posee una mascota? (zoonosis)
5. ¿Consume alimentos crudos o poco cocinados? (intoxicación alimentaria, parásitos, etc.)
6. ¿Toma agua de la llave? (según la zona geográfica, infecciones por quistes de parásitos)
7. ¿Última relación sexual sin preservativo? (ETS, citomegalovirus, parásitos)
8. ¿Usa drogas inyectadas? ¿Ha compartido jeringas? (hepatitis, bacteremias)
Se debe tener en cuenta que si el paciente es DIAGNÓSTICO

identificado como VVIH debe permanecer el me-
El paciente VVIH en urgencias debe ser aborda-
nor tiempo en sala de espera dada la exposición
do en forma integral, considerando que las pato-
que puede tener a otros gérmenes potencial- logías más frecuentes pueden ser las propias de
mente patógenos que pueden portar individuos pacientes inmunocompetentes y que en razón a
presentes en la misma área y que sean potencial- su estado inmunológico puede aumentar la pro-
mente transmisibles. babilidad de manifestaciones oportunistas.
82
Una buena aproximación al paciente puede ba- – Neumonías. El paciente inmunocomprometido

sarse en la sintomatología, la cual revisaremos a puede presentar neumonías por gérmenes pro-
continuación. pios de la comunidad, por lo cual es importante
practicar en todos los pacientes un Gram de es-
Tos, fiebre, disnea. Es una tríada de síntomas puto.
cuya etiología puede corresponder a diversas cau-
sas, entre ellas: En los flujogramas 1 y 2 se encuentra una pro-
puesta para el abordaje del paciente con fiebre,
– Neumonía por Pneumocystis jirovescii (Neu- tos y disnea.
mocistosis) que es la manifestación primaria más
Cefalea. El dolor de cabeza es otra causa frecuen-
frecuente después de la candidiasis oral. En gene-
te de consulta de pacientes con infección por VIH.
ral, se presenta con tos no productiva o a veces Particular atención debe ponerse a las caracterís-
con expectoración mucosa, disnea progresiva que ticas de esta manifestación como son tiempo de
puede llegar incluso a la asfixia. En la auscultación evolución, intensidad, características clínicas; en
pulmonar pueden encontrarse estertores finos di- el examen físico la presencia de focalizaciones,
seminados aunque a veces es normal. alteraciones de los pares craneanos y signos me-
níngeos.
La radiografía de tórax se caracteriza por infiltrados
reticulares o reticulonodulares diseminados. Sin Es muy importante anotar que las cefaleas tensio-
embargo no es raro encontrar placas normales. nales hacen parte del espectro de enfermedad
y es fundamental hacer un examen psiquiatrico
LDH elevada y gases arteriales con hipoxemia e detallado.
hipercapnia sugieren la presencia del germen.
Hay mayor sensibilidad con los gases arteriales Dentro de las manifestaciones oportunistas la
postejercicio. que más frecuentemente compromete el SNC es
la toxoplasmosis. Generalmente es una cefalea
La toma de esputo inducido y coloración de plata progresiva que aumenta de intensidad y tiene
tiene sensibilidad aproximada del 85%. focalizaciones. En la tomografía axial computa-
dorizada se encuentran lesiones múltiples de
– Tuberculosis. En nuestro país es una manifes- localización gangliobasal que se caracterizan por
tación muy frecuente. Dependiendo del recuen- tener un realce anular con el medio de contraste.
to de linfocitos CD4 puede ser primoinfección o El estudio serológico para toxoplasma puede ser
reactivación. Las formas más comunes son la mi- negativo, lo cual no descarta el diagnóstico.
liar y la extrapulmonar.
Cuando la infección es meníngea, es el Cripto-
coccus neoformans el microorganismo más
– Micosis sistémicas. No es la manifestación
frecuente, por lo cual es importante practicar la
más frecuente, sin embargo ante la presencia de
punción lumbar y en ella además de los estudios
infiltrados reticulonodulares o adenopatías hilia-
citoquímicos –se caracterizan por la presencia de
res se debe descartar la presencia de Histoplasma mononucleares, hipoglucorraquia– se deben soli-
y Criptococcus. citar coloración de tinta china y látex para Cripto-
coccus, que tienen además de valor diagnóstico,
– Neoplasias. La que con mayor frecuencia com-
valor pronóstico.
promete el pulmón y las vias respiratorias es el sar-
coma de Kapossi. Los linfomas, con el sarcoma de Otra patología para tener en cuenta en nuestro
Kaposi, son las dos neoplasias directamente aso- medio es la meningitis tuberculosa, cuyas carac-
ciadas con VIH. También ocurren otras neoplasias, terísticas clínicas muestran compromiso de pares
como las orales (Epstein, 2007). craneanos bajos y el estudio de LCR aumento de
83
mononucleares e hipoglucorraquia. Es muy im- Dolor abdominal. Las causas de este síntoma
portante la coloración de Ziehl Nielsen y solicitar pueden ser diversas, y entre ellas las de la pobla-
Adenosindeaminasa (ADA) y PCR para TBC. ción general. Las relacionadas con VIH: perfora-
ción intestinal asociada a infección por CMV son
En los flujogramas 3 y 4 se encuentra el abordaje causa frecuente de abdomen agudo; peritonitis y
diagnóstico para este síntoma. ascitis como consecuencia de un proceso infec-
Diarrea. La enfermedad diarreica recurrente es cioso o hepatopatías crónicas por coinfección con
una de las manifestaciones primarias de la infec- virus hepatotropos, perforación asociada a MAc
ción por VIH, puede ser de presentación aguda o o Vibrio vulnificus, toxoplasmosis y criptococosis;
crónica. Al igual que en las manifestaciones dia- obstrucción intestinal por neoplasias; pancreatitis
rreicas del paciente no inmunocomprometido las asociada a medicamentos –didanosina, pentami-
características de esta, así como el estudio copro- dina– o CMV.
parasitoscópico, son fundamentales para determi-
Fiebre. La gran mayoría de las manifestaciones
nar la etiología.
oportunistas tienen fiebre asociada. Por lo tanto,
El germen que más comúnmente se detecta en su enfoque debe ser orientado a las causas co-
la diarrea asociada a VIH es el Criptosporidium munes de hipertermia y luego a otras causas más
parvum. Este parásito produce diarrea acuosa, raras. En el caso de no encontrar una etiología, se
gran número de deposiciones y gran volumen, debe iniciar el estudio de fiebre de origen desco-
asociada a dolor abdominal. No se encuentran nocido cumpliendo los criterios clínicos
leucocitos en el examen coproparasitoscópico. Su
El flujograma 6 muestra el abordaje de este sín-
diagnóstico definitivo se hace con una coloración
toma.
de ZN modificada (Kinyoun) que detecta la pre-
sencia de trofozoitos del parásito. Manifestaciones psiquiátricas. Pueden ser
Con estas características clínicas y el resultado del producto de la infección misma, del estado previo
coproscópico se encuentran las microsporidias En- del paciente o de la toxicidad producida por los
terocytozoon bieneusi, Septata intestinalis, Cyclos- medicamentos.
pora cayetanensis e Isospora beigeli. Entre 10% y El abordaje del paciente debe ser igual al de los
30% de los casos no se encuentra etiología. otros pacientes: historia clínica, antecedentes,
En pacientes con recuento de linfocitos CD4 me- uso de medicamentos, uso de sustancias psico-
nores de 50 mm3 se debe tener en cuenta el ci- estimulantes, etc.
tomegalovirus (CMV). El coproscópico muestra
Particular atención debe darse al período y estado
leucocitos, sangre o ambas cosas. Puede causar
de la enfermedad y tiempo de diagnóstico, para
perforación, megacolon tóxico y ulceraciones.
establecer procesos agudos o crónicos.
En este mismo rango de CD4 se puede encontrar
Desórdenes psiquiátricos
el complejo de Mycobacterium avium. No hay leu-
cocitos en el coproscópico y se presenta con dolor 1. Depresión mayor. Es un cuadro común en
abdominal difuso. pacientes con diagnóstico reciente. Se debe
La terapia antirretroviral puede producir diarrea, considerar en pacientes con tendencia de-
especialmente nelfinavir, saquinavir y lopinavir/ presiva, anhedonia (disminución del interés),
ritonavir. cambios en el apetito, insomnio o hipersom-
nia, agitación psicomotora, fatiga o pérdida
Los flujogramas 5 y 6 muestran el abordaje para de energía, dificultad en la concentración, hi-
el estudio de la diarrea asociada a VIH. persensibilidad emocional, ideas de suicidio,
84
entre otras. El tratamiento es primariamente 1. Enfoque más en el presente que en el futuro

farmacológico con psicoterapia de apoyo. y el pasado.
2. Trastorno bipolar (depresión maniaca). La 2. Ven más la recompensa que las consecuen-
fase maniaca incluye elevación del ánimo, cias para evitar.
aumento en la energía, pensamientos rápi- 3. Tienen emociones fuertes que resuelven
dos, elocución rápida y sensación de bienes- prontamente y direccionan su comporta-
tar. Muchos pacientes refieren no necesitar miento.
sueño y pueden tener ideas de grandeza y
alucinaciones. Estos aspectos del comportamiento pueden ser
adaptativos en muchas circunstancias. Algunas
La fase depresiva no es diferenciable de la veces pueden causar disconfort y efectos negati-
depresión mayor. El tratamiento es multidis- vos que no son vistos por el paciente. El paciente
ciplinario. Se debe tener en cuenta la asocia- experimenta sensación de tener todo controlado,
ción de esta manifestación con el síndrome pero es su alrededor el que lo está controlando,
de demencia asociado a VIH. lo que causa efecto negativo en su entorno inclu-
yendo el personal de profesionales de la salud.
3. Ansiedad. Se presenta en pacientes con
diagnóstico reciente o con inicio reciente de El tratamiento es multidisciplinario en donde el
terapia antirretroviral. Puede estar asociado área de salud mental (psiquiatría, psicología) es
con depresión, pánico, enfermedad tiroidea, fundamental.
lesiones del SNC, personalidad introvertida o
intoxicación medicamentosa. El tratamiento Recordar que el efavirenz puede producir altera-
se debe hacer con ansiolíticos, teniendo en ciones psiquiátricas, dentro de ellas las más fre-
cuenta la interacción de ellos con los medica- cuentes son crisis psicóticas con alucinaciones,
mentos antirretrovirales. pesadillas y trastornos del sueño.
4. Pánico. Se caracteriza por la presencia de ata- Toxicidad de medicamentos. Las reacciones
ques recurrentes de ansiedad y puede tener medicamentosas más frecuentes son fenómenos
algunos síntomas somáticos de excitación. de intolerancia gástrica (náuseas, vómito, diarrea)
Ataques severos pueden estar acompañados que en general pueden ser manejados sintomáti-
de irritabilidad, alteraciones del sueño, altera- camente.
ciones del apetito, y pérdida de interés en las
actividades. Puede presentar toda una serie Los fenómenos de hipersensibilidad son frecuen-
de síntomas somáticos que pueden confun- tes y requieren atención: el síndrome de Stevens
dir el diagnóstico. Responde muy bien al ma- Johnson asociado a trimetoprim-sulfa y nevirapina,
nejo con benzodiazepinas. la hipersensibilidad a efavirenz, requieren manejo
sintomático y observación cercana; la hipersensi-
Desórdenes del temperamento y la personali-
bilidad a abacavir es la de mayor atención ya que
dad
requiere suspensión inmediata del medicamento
Los pacientes con infección por VIH presentan por el riesgo de shock anafiláctico.
con frecuencia rasgos temperamentales como
Una situación particular que requiere atención
impulsividad y toma de riesgos, los cuales pueden
es la acidosis láctica asociada a análogos no nu-
llevar a comportamientos de alto riesgo y mala
cleósidos, que puede significar igualmente un
adherencia al tratamiento.
riesgo de mortalidad importante. La presentación
Estos pacientes tienen tres características funda- clínica de la acidosis láctica asociada con análo-
mentales: gos nucleósidos es variable, desde debilidad ge-
85
neralizada, mialgias y parestesias, hasta síntomas do y se estratifica la gravedad de la enfermedad

abdominales no específicos. Los hallazgos físicos para definir un manejo ambulatorio u hospitala-
pueden ser pérdida de peso, hepatomegalia, y rio.
redistribución de grasa. El diagnóstico se confir-
ma con niveles elevados de ácido láctico, brecha En general un paciente estable con manejo anti-
aniónica (anion gap) incrementado y acidemia en rretroviral adecuado y recuento de linfocitos célu-
los gases arteriales.
las CD4+ >200 células/mililitro sin una enfermedad
Manejo de las manifestaciones que comprometa la vida, puede ser manejado en
forma ambulatoria.
La prioridad en urgencias es estabilizar el pacien-
te, y no tanto establecer un diagnóstico etiológi- Todo paciente en urgencias debe ser manejado
co fino. La prioridad es la reanimación rápida (se- como si fuera portador del virus transmisible por
cuencia ABC), que según la patología por la cual sangre y secreciones.
consulta, puede requerir manejo avanzado de la
vía aérea, soporte ventilatorio y reanimación con En la tabla 5 se encuentra indicado el manejo de
líquidos e inotrópicos. las principales manifestaciones oportunistas de la
Tras reanimar al paciente inestable, se procede a infección por el VIH y en la tabla 6 la toxicidad de
buscar el órgano o sistema principalmente afecta- los medicamentos antirretrovirales.
Tabla 5
INFECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVA PROFILAXIS 1ª PROFILAXIS 2ª

Pneumocystis carinii Trimetoprim-sulfa 15 Pentamidina 4 mg/ Trimetoprim-sulfa Trimetoprim-sulfa
mg/Kg/día + Sulfa- Kg/día por 21 días 160/800 mg inter- 160/800 mg inter-
metoxazol 75 mg/ diario diario
Clindamicina 600 mg
Kg/día por 21 días
IV c/6 horas + Prima- Pentamidina 300 mg Pentamidina 300 mg
quina 30 mg base nebulizado/mes nebulizado/mes
por 21 días
Candida orofaríngea Nistatina 500.000 U 5 Fluconazol 100 mg/ No indicada Fluconazol 100 mg/
veces/día día día 3 veces/semana
Vaginitis Clotrimazol 1% 7-14 Fluconazol 150 mg No indicada No indicada
días
Esofagitis Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada Fluconazol 100 mg/
mg/día por 2-3 sema- día día
nas
Criptococosis Anfotericina B 0,7-1 Fluconazol 400 - 800 No indicada Fluconazol 200 mg/
meníngea mg/Kg por 10-14 días mg/día por 6-10 se- día
seguido de Flucona- mana
Anfotericina B 0,6-1
zol 400-800 mg/día
mg/Kg 3 /semana.
4-8 semana
Criptococosis Fluconazol 200-400 Itraconazol 200 mg/ No indicada Fluconazol 200 mg/
mg indefinidamente día día
Continúa
86
INFECCIÓN TRATAMIENTO ALTERNATIVA PROFILAXIS 1ª PROFILAXIS 2ª

Histoplasmosis Anfotericina B 0,6-1 Itraconazol 200- No indicada Itraconazol 200 mg/
mg/Kg 3- 14 días 400 mg día por 12 día
semanas
Toxoplasma gondii Sulfadiazina 4-8 mg/ Pirimetamina 50-100 Trimetoprim sulfa Trimetoprim sulfa
día + Pirimetamina mg/día + Clindami- 160/800 3 días 160/800 3 días
50-100 mg/día por cina 900 mg/6 horas semana semana
3-6 semanas + A. por 4-6 semanas
folínico 10 mg/día
Azitromicina 900 mg
iniciales, luego 1200
mg/día por 6 semanas
Cryptosporidia Paromomicina 1000 Azitromicina 1200 No indicada No indicada
mg/12 horas por 2-4 mg/día por 2-4
semanas semanas
Isospora Trimetoprim sulfa Pirimetamina 50-75 No indicada
320/1600/12 horas mg/día + A. folínico
por 2–4 semanas 4 semanas
Microsporidia Albendazol 400-800 Metronidazol 500 No indicada
mg 12 horas por 3 mg/8 horas
semanas
MAC Claritromicina 500 Azitromicina 1
mg/12 horas + gramo/2 veces
Etambutol 15 mg/Kg/ semana
día + Rifabutina 300
mg/día
Todo paciente con sospecha de VIH debe ser re- con experiencia en VIH, o por un especialista en
mitido para manejo especializado por un médico enfermedades infecciosas.
Tabla 6. Toxicidad de los medicamentos antirretrovirales
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
Inhibidores de la Toxicidad mitocondrial 20-40% Neuropatía periférica

transcriptasa inversa
Miopatía
nucleósidos o
nucleótidos1 Cardiomiopatía
Pancreatitis
Hepatomegalia
Esteatosis hepática
Hepatitis
Acidosis láctica
Continúa
87
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica
Mielotoxicidad
Alteración tubular proximal renal
Lipoatrofia
Hiperlipemia
Inhibidores de la Hipersensibilidad 15-30% Exantema (variable en extensión y gravedad)

transcriptasa inversa
Afectación multiorgánica
no nucleósidos2
Fiebre
Inhibidores de la Hiperlipemia 25-50% Hipertrigliceridemia
proteasa3
Resistencia a la Hipercolesterolemia
insulina
Diabetes mellitus
Lipoacumulación intraabdominal
Inhibidores de la Inflamación dérmica 60-70% Dolor
fusión4 local
Tumoración
Las manifestaciones de toxicidad suelen manifestarse de forma aislada. Su apariencia se produce generalmente durante los
primeros tres meses de tratamiento, aunque algunas manifestaciones de toxicidad mitocondrial como la neuropatía, la acidosis
láctica o la lipoatrofia suelen aparecer de forma tardía, después de meses o incluso años de tratamiento.
1. Abacavir constituye una excepción, pues su toxicidad va mediada por hipersensibilidad en vez de toxicidad mitocondrial.
2. Efavirenz puede tener toxicidad neuropsíquica como efecto adverso singular.
3. Indinavir puede causar nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazamavir no comporta el riesgo de
alteraciones metabólicas común a otros inhibidores de proteasa.
4. Enfuvirtida (T-20) es el único representante disponible.
Tomada de Recomendaciones de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infecta-
dos por el virus de la inmunodeficiencia humana. (Actualización enero de 2007).
LECTURAS RECOMENDADAS 4. Department of Health and Human Services.

Panel on Clinical Practices for Treatment of
1. Bartlett JG. Medical Care of Patients with HIV HIV Infection; Kaiser HJ Family Foundation.
Infection. 9th Edition. Philadelphia. Lipincott Panel on Clinical Practices for Treatment
Williams & Wilkins, 2005. of HIV Infection. Guidelines for the use of
anti-retroviral agents in HIV-infected adults
2. Bartlett JG, Gallant JE. Medical Management
and adolescents, January 28, 2000 by the Pa-
of HIV Infection 2007. Baltimore, Maryland.
nel on Clinical Practices for Treatment of HIV
Johns Hopkins Univ Press, 2007.
Infection. HIV Clin Trials 2000; 1:60-110.
3. Crespo Moreno R, Sánchez Castaño A. Eva- 5. Kaplan JE, Masur H, Holmes KK. Centers for Di-
luación en urgencias del paciente infectado sease Control and Prevention. Guidelines for
con VIH. En Manual de Protocolos y Actuación Preventing Opportunistic Infections among
en Urgencias para Residentes. Disponible en HIV Infected Persons 2002. Recommenda-
http://www.cht.es/docenciamir/manual.htm tions of the U.S. Public Health Service and
88
the Infectious Diseases Society of America. el Caribe: en la ruta hacia el acceso universal.
MMWR 2002; 51(No. RR-8):1-46. Recomendaciones para un enfoque de salud
6. Ministerio de la Protección Social. Guía para pública. Versión 2007.
el manejo de VIH/Sida. Basada en la Eviden- http://www.ops-ms.org/Spanish/AD/FCH/AI/
cia Colombia. 2006. Guia_Adultos_Final_editada.pdf
http://www.minproteccionsocial.gov.co/
8. Sullivan M, Feinberg J, Bartlett J. Fever in pa-
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No15103DocumentNo1844.PDF tients with HIV infection. Infect Dis Clin North
Am 1996; 10:149-65.
7. Organización Panamericana de la Salud. Tra-
tamiento antirretroviral de la Infección por VIH 9. HIV & AIDS IN EMERGENCY SETTINGS 2008.
en adultos y adolescentes en Latinoamérica y www.aidsandemergencies.org
FLUJOGRAMA 1. TOS, FIEBRE Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH
Tos, fiebre y disnea
Radiografía de tórax
Laboratorios: cuadro hemático, Gram y cultivo de esputo, LDH
recuento de CD4
Examen de radiografía de tórax
Infiltrados Intersticial
Normal Neumotórax Cambios en
radiografía
de tórax
Tratamiento empírico para PCP Toracostomía y
Sinusitis/ 3
PCP (CD4<300/mm gases en - Síntomas severos Con esputo tratamiento
Sin esputo
bronquitis sangre: pO2 <20 mm sugiere PCP: - Tests diagnósticos demorados empírico con PCP
Gases arteriales posejercicio - Diagnóstico confirmado
tienen mayor sensibilidad Gram BK , KOH y
Tratamiento Gammagrafía: sensible, no Esputo inducido para PCP, cultivo Cultivo (+) para Correlación
antibiótico específica, costosa, requiere AFB y gases arteriales Plata metenamina bacterias clínica
48-72 horas
Test de función pulmonar:
Capacidad de difusión <80% Esputo positivo Negativo o no Tratamiento Trate o
LDH elevado >80% (No para PCP muestra BK positivo para TB, ignore
específico) pendiente
cultivo
Normal A normal Broncoscopia

Criptococcus Tratamiento
Evaluación para Negativo
sinus i tis, bronquitis e Síntomas PCP
infe cción pulmonar por pr ogresivos
TBC, M avium,
Criptococcus Sin broncoscopia Flujograma 2
Sin diagnóstico: Tratamiento tratamiento empírico
observe para PCP para PCP
No responde en 5 días, cambio Diagnóstico de PCP

de tratamiento (espere si Responde en 5 días,
no establecido y no
terapia inicial fue TMP-SMZ) complete 21 días con
responde a tratamiento
tratamiento
empírico
TAC pulmonar/biopsia
89
90
Efusión Infiltrados focal
Infiltrados
nodular ó
cavitación
BK seriado
Toracentesis: pH, recuento

celular, proteínas, Gram y Agudo Crónico
cultivo bacterial, BK y Drogadicción IV
cultivo, Citología +
evaluación de lesiones
parenquimatosas asociadas Hemocultivos; gram y cultivo Coloraciones: BK, KOH,
Hemocultivos (endocarditis)
de esputo, antígeno para Gram y cultivos
Legionela y cultivo correspondientes, citología
Negativo Positivo
NO SÍ
Diagnóstico Sin diagnóstico:
tratamiento (exudado): biopsia Diagnóstico: Sin diagnóstico: Tratamiento
pleural tratamiento empírico con
cefalosporina de 2ª ó 3ª; TMP-
Tratamie SMX, y ß-lactámico +
inhibidor de ß-lactamasa o
nto ß-lactámico + macrólido BK positivo: tratamiento para
TB (pendiente cultivo)
(+) (-) Nocardia u hongo tratar
Bacterias : correlación clínica
Tratamiento Evaluación basada en la Sin diagnóstico: broncoscopia
apariencia de la lesión Respuesta: trate No responde: + biopsia transbronquial
parenquimatosa por hasta que esté broncoscopia
radiografía o TAC afebril por 5 días
FLUJOGRAMA 2. FIEBRE, TOS Y DISNEA EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH
FLUJOGRAMA 3. CEFALEA EN PACIENTES CON VIH-SIDA
CEFALEA
Signos focales, convulsiones y Sin signos focales CD4A>200 Fiebre y meningismo sin signos
alteración del estado mental No meningismo neurológicos focales
Resonancia magnética o TAC

Ag sérico para criptococco y VDRL +,
Fiebre: evalúe sinusitis Afebril: evalúe sinusitis (síntomas nasales y punción lumbar: citoquímico,
(síntomas nasales y dolor dolor facial), anemia y causas primarias de microbiológico (gram, BK, KOH, tinta
facial) y signos de infección cefalea (tensión, migraña, espasmos, etc.) china, antígenos y cultivos)
sistémica
Antígeno positivo
Diagnóstico establecido Sin diagnóstico y Diagnóstico establecido criptococo Trate
síntomas persistentes
VDRL (+) +
Tratamiento Resonancia magnética o TAC y Tratamiento células /proteínas o Trate
punción lumbar VDRL en LCR
Células/ proteínas y
Trate
evidencia de TB
Sin diagnóstico y síntomas

persistentes o progreso
91
FLUJOGRAMA 4. INFECCIÓN POR VIH AVANZADA, CONVULSIONES,

CEFALEA PERSISTENTE Y DÉFICIT NEUROLÓGICO FOCAL
TAC con contraste y RMN con gadolinium,

serología para toxoplasma, antígeno para
criptococo, VDRL
Resultados
estudios
radiológicos
Lesiones Lesiones atípicas Sin

múltiples para toxoplasma lesiones
Tratamiento empírico para

Lesiones periventriculares, evolución rápida Otras
toxoplasmosis
a la encefalopatía lesiones
Tratamiento para CMV si

hay exposición a CMV o
PCR o cultivo Punción
lumbar
No responde Biopsia de cerebro

clínicamente y/o por (estereotáx ica)
RMN en 2 semanas
Recuento celular, proteínas, glucosa, VDRL
antígeno de criptococo, citología (linfoma)
Cultivo viral (HSV y CMV), raramente positiva
coloración para HSV, inmuno Experimental: PCR para toxoplasma, HSV,
peroxidasa para SV40 (PML) VZV, CMV, JC virus (PML), EBV (linfoma)
92
FLUJOGRAMA 5. DIARREA AGUDA EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH
Evaluación de la medicación, dieta

y otras causas anteriores
CD4>300 células /mm 3 CD4 entre <200 y 300

células/mm 3
Diarrea, prolongada >1 día, fiebre, sangre en

materia fecal y pérdida de peso
No medicación reciente con Exposición a antibióticos en
antibióticos últimas 3 semanas
Cultivo 1 O&P examen 2 y 3

ZN modificado
- Fiebre: Hemocultivo
- Exposición a antibióticos:
Detección de toxinas para C.
Diarrea, prolongada
difficile
>1 día, deshidratación, Sin deshidratación, sin fiebre, Descontinuación de - Leucocitos en materia fecal
materia fecal no acuosa y sin antibióticos:
fiebre, sangre en pérdida de peso Toxina A para C. difficile
materia fecal y
pérdida de peso
Sin Detección de
diagnóstico patógenos
específicos
Observación + en
Toxinas (-) Toxinas (+)
agentes
antiperistálticos
Leucocitos
en
materia fecal Tratamiento
+ coprocultivo Considerar:
metronidazol y/o
vancomicina VO
Síntomas Síntomas
persistentes resueltos
Síntomas severos o
leucocitos fecales
Cultivo: Salmonela, Shigela, C.Jejuni

Síntomas persistentes:
Endoscopia, TAC de Síntomas no severos
abdomen y Leucocitos en
MF (-)
Síntomas severos o
Síntomas Salmonela leucocitos en MF +
negativos Shigela,
Observación
resueltos C.Jejuni
Tratamiento empírico
con fluoroquinolonas
Tratamiento
93
FLUJOGRAMA 6. DIARREA CRÓNICA (CD4 <300/MM3)
Diarrea crónica (CD4< 300/mm3)

Revisión de Medicación
Drogas no probables Descontinúe posibles medicamentos ± toxina para C. difficile;

si síntomas severos + antibióticos
Fiebre: hemocultivos para bacterias Sin fiebre, y Hemocultivos

y micobacterias negativos en sangre
No responde Responde
Síntomas moderados:
Tratamiento sintomático
1. Análisis de materia fecal: O+Px 1 y 2, ZN modificado,

coprocultivo, toxinas de C. difficile, examen de
microsporidia
No responde o 2. Leucocitos fecales
Responde progresión 3. Fiebre: hemocultivos : bacteria, M. avium
Microsporidia Coprocultivo: Toxina A C. Bacteremia Isospora Cryptosporidium Blastocystis

Salmonela difficile M. Avium Cyclospora hominis
Shigela C. Jejuni E. histolítica
Giardia
Tratamiento Tratamiento
empírico + empírico ±
albendazol Tratamiento paromomicina
Tratamiento
Metronidazol
Antimicrobiano
Metronidazol oral
o Vancomicina u
observación Tratamiento
antimicrobiano
Síntomas
persistente o
progresion +
Síntomas persistentes o progresion pero eliminación de B.
patógenos erradicados hominis
1. Endoscopia: alta o baja según síntomas Estudios

2. Test de consumo de hidrógeno negativos
Calambres, fiebre, sangre o leucocitos Diarrea acuosa sin calambres, sin sangre o
en materia fecal leucocitos en materia fecal
Colonoscopia: Endoscopia superior

1 Histopatología: H&E, Giemsa 1. Histopatología: H&E, Giemsa
2. Coloración para CMV , Cultivo no indicado 2. Pequeña muestra para cultivo cuantitativo
3. Coloración para CMV, Cultivo no-indicación
94
FLUJOGRAMA 7. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH.
Acceso vascular o neutropenia

(<500 mm 3 )
SÍ
Signos/síntomas localizados
No medicamentosa: evaluación inicial
- CH, CD4
SÍ NO - Bioquímica sanguínea, LDH
- Cultivo urinario y análisis
- Hemocultivo
1. Revisar flujogramas: Revise medicamentos y confirme fiebre - PPD y test de anergía:
3
- Recuento de CD4 <300 mm :
- Cefalea, síntomas neurológicos, Hemocultivos para mycobacteria y
(flujogramas neurología) látex sérico para criptoc oco
- Tos, disnea (flujogramas neurología) - Radiografía de tórax, gasimetría
- Diarrea (flujograma diarrea)
Drogas que pueden causar fiebre
2. Otros hallazgos focales Medicamento Genérico
- Síntomas nasales: evalue para sinusitis Sulfonamida Cefalosporinas
- Línea IV: hemocultivos, antibióticos + Salicilatos Dapsone Anfotericina Antibióticos empíricos
retiro del cateter (rolling test) Isoniazida + G- CSF
- Inflamación de tejidos blandos: cultivo Fenitoína Rifampicina
de biopsia, TAC Penicilina Estreptomicina
Barbitúricos PAS No responde y
- Adenopatías: biopsia/ aspiración cultivos negativo
Bleomicina Cocaína
- Dolor abdominal: TAC, amilasa Carbamazepina Azatioprina
Talidomida Pentamidina
Clindamicina
Responde y/o hemocultivos (+):
tratamiento
Suspenda medicación
Nuevos exámenes Exámenes

• Evaluación de cultivos para TBC: Afebril: continúe No responde positivos
orina, esputo, mielocultivo suspensión
• TAC: cerebral, tórax, abdomen
• Histoplasmosis: antígeno en sangre y
orina
• Punción lumbar: citoquímico,
NO SÍ
microbiológico incluyendo antígenos
bacterianos y Criptococcus
• Evalúe sinusitis y piezas dentales M. avium Transaminasas anormales: Ag para Radiografía de tórax Citopenia
• Linfoma: biopsia ganglionar, LDH, (causa más Colestasis: TAC o biopsia anormal e hipoxemia : aspirado de médula
Criptococcus (+):
Biopsia de médula ósea e hígado frecuente de Granulomas: M. Avium, TBS < PL y tratamiento flujograma pulmonar ósea y biopsia
• Gammagrafía con leucocitos marcados o FOD): trate Histoplasma.
inmunoglobulinas Colangiopatía: CMV
Cristosporidium,
microsporidi um, linfoma,S.
Kaposi, idipática (30%)
Hepatocelular: virus de la hepatitis,
alcohol, toxicidad medicamentosa,
CMV, HSV, etc.,
medicación inducida, CMV, VHS
95
PICADURAS POR INSECTOS
Arley Gómez López, MD, Ph D

Coordinador Unidad de Medicina Tropical y Enfemedades Infecciosas
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN Si bien la dinámica de la globalización influye en

la transmisión de las enfermedades exóticas en
A
l menos 85% de las especies animales per- nuestro medio, en la presente guía se incluyen las
tenece a la familia artrópoda, dentro de la enfermedades de mayor impacto en términos de
cual, dos clases (insecta y arácnida) pueden incidencia y prevalencia en el país (tabla 1).
ser causantes de diversas enfermedades que pue-
den llegar a comprometer la vida del individuo. EPIDEMIOLOGÍA
En este sentido, la relación entre huésped, vec-
Las enfermedades transmitidas por artrópodos
tor, microorganismo y ambiente es fundamental
se constituyen en una de las mayores causas de
para entender los mecanismos de transmisión
morbilidad y mortalidad de la población mundial.
y diseminación de la enfermedad. Por ejemplo,
los insectos que se alimentan de sangre humana Enfermedades como la malaria, la leishmaniasis,
pueden ingerir parásitos e inyectarlos en el torren- el dengue, la tripanosomiasis africana y las fie-
te sanguíneo de otro individuo; aunque el tejido bres hemorrágicas de origen viral, siguen siendo
sanguíneo no es un ambiente favorable para el un gran problema de salud pública en el mundo.
parásito, este posee complejos mecanismos que Se estima que más de 500 millones de personas
le permiten evadir la respuesta inmune y, simultá- sufren de alguna de las infecciones transmitidas
neamente, sufrir diversas transformaciones que le por vectores y la gran mayoría de esta población
facilitan su invasión y replicación en otros tejidos. afectada habita en los países de bajos ingresos.
Otro mecanismo de patogénesis por picaduras de El estudio de la epidemiología de la enfermedad
insectos está relacionado con la inoculación de transmitida por artrópodos requiere conocimiento
venenos o toxinas, puede producir daño local y en las áreas de ecología, fisiología, inmunología y
sistémico directo, o desencadenar en el individuo genética de poblaciones del parásito, el artrópodo
reacciones que varían desde una respuesta alérgi- y el huésped vertebrado, y de cómo estos interac-
ca simple hasta reacciones anafilácticas. túan con el medio ambiente.
96
TRANSMISIÓN c. Uno o más huéspedes vertebrados suscep-

tibles a la infección con el parásito, luego de
El grado de contacto entre el huésped vertebrado
haberse alimentado un vector.
y el vector va desde intermitente (mosquito) a ínti-
mo (piojo). Frecuentemente, el huésped provee no Otro concepto originado a partir de las relaciones
solo alimento en forma de sangre y otros tejidos, hombrevector se sucede cuando ambos son hués-
sino también, el hábitat o lugar donde este vive. El pedes del parásito en distintas etapas de su desa-
vector que se alimenta de sangre típicamente une rrollo. Al huésped que aloja formas asexuadas del
en tiempo y espacio al parásito, el vector y el hués- parásito se le denomina huésped intermediario, y
ped vertebrado y, en última instancia, es response ha convenido en llamar huésped definitivo al
sable de la transmisión de parásitos de huéspedes que aloja formas sexuales. Un ejemplo es el palu-
vertebrados infectados a individuos susceptibles. dismo, en el cual el hombre es el huésped interme-
diario y el mosquito el huésped definitivo.
El artrópodo actúa de distintas formas en la transmi-
sión de la enfermedad. El bacilo tífico, las shigelas, Uno o más huéspedes vertebrados primarios son
las espiroquetas del pian y otros microorganismos esenciales para mantener la transmisión de los pa-
pueden ser transportados por moscas en forma pu- rásitos, mientras que los huéspedes secundarios,
ramente mecánica. o incidentales no son esenciales para mantener la
transmisión aunque son importantes al contribuir a
En algunas enfermedades, el microorganismo se
la amplificación del parásito.
multiplica en el insecto vector, como es el caso del
tifus exantemático y la fiebre amarilla; este proceso Un huésped amplificador aumenta el número de
se denomina desarrollo propagativo. En otras oca- parásitos y, por lo tanto, el número de vectores in-
siones, el parásito cumple estrictamente una etapa fectados. Los huéspedes amplificadores típicamen-
de su ciclo biológico dentro del artrópodo, como te no permanecen infectados por mucho tiempo
en la malaria; en este caso, se denomina desarrollo y pueden desarrollar la enfermedad. Un huésped
de tipo cíclico. En otros, se combinan el desarrollo reservorio brinda apoyo al desarrollo del parásito,
cíclico y el de multiplicación, bajo un tipo de rela- permanece infectado por un tiempo largo y funge
ción que se puede llamar ciclopropagativa. de fuente de infección de vectores pero, usualmen-
te, no desarrolla la enfermedad aguda. Este tipo de
Cuando el agente patógeno cumple una parte de huéspedes permite que los parásitos sobrevivan
su ciclo biológico dentro del cuerpo del vector re- en el sistema circulatorio periférico u otros tejidos
quiere un cierto tiempo. Este periodo, que transcu- apropiados, en suficiente número y por tiempo
rre desde que el vector adquiere el parásito hasta apropiado para ser una fuente efectiva de infec-
que completa el ciclo y llega a la forma infecciosa, ción del vector. Los parásitos asexuales, como los
se denomina periodo de incubación extrínseca. virus y las bacterias, típicamente producen infec-
Un vector necesita hacer, por lo menos, dos ali- ciones intensas que generan grandes números de
mentaciones de sangre a lo largo de su vida para organismos infecciosos en periodos relativamente
transmitir un parásito; la primera para adquirir el pa- cortos, durante los cuales el huésped, o muere por
rásito y la segunda para transmitirlo. la infección o desarrolla inmunidad protectora; por
el contrario, los parásitos evolucionados producen
Los componentes del ciclo de transmisión de una
comparativamente pocos individuos por un perio-
enfermedad transmitida por un artrópodo son:
do más largo.
a. Un huésped vertebrado que desarrolla un gra-
Históricamente, las epidemias de las enfermeda-
do de infección con el parásito que lo hace in-
des transmitidas por vectores se han asociado al
feccioso para un vector.
aumento de la accesibilidad de los humanos a los
b. Un artrópodo huésped o vector que adquiere vectores durante las guerras, los desastres natura-
el parásito del huésped infectado y es capaz les, los cambios ambientales y las migraciones hu-
de transmitirlo. manas.
97
La transmisión de parásitos por vectores puede La transmisión mecánica ocurre cuando el parási-
ser vertical u horizontal; la transmisión vertical es to se transmite entre huéspedes vertebrados, sin
el paso de parásitos directamente a etapas subsi- amplificación ni desarrollo dentro del vector; usual-
guientes de la vida o a generaciones en la pobla- mente se da como resultado del contacto con las
ción de vectores; incluye la que se presenta entre partes bucales contaminadas.
estadios, la que ocurre entre generaciones y la ve- La transmisión multiplicativa, o propagativa, se lleva
nérea. a cabo cuando el parásito se multiplica asexualmen-
La transmisión entre estadios es el paso secuencial te en el vector y es transmitido solamente cuando
de parásitos adquiridos durante una etapa de vida, se completa un periodo adecuado de incubación.
En este caso, el parásito no sufre metamorfosis y la
o estadio, a la próxima etapa o estadio. Este tipo de
forma transmitida no es diferente de la forma inge-
transmisión es esencial para la supervivencia de los
rida con la sangre consumida originalmente.
parásitos transmitidos por ácaros y garrapatas duras
que se alimentan de sangre una sola vez en cada La transmisión tipo desarrollo ocurre cuando el pa-
estadio de su vida. La transmisión entre generacio- rásito se desarrolla y pasa por metamorfosis, pero
nes se define como el paso vertical de parásitos de no se multiplica en el vector.
un progenitor infectado a su cría; en los vectores, Finalmente, la transmisión tipo ciclo y desarrollo se
como el mosquito, también incluye la transmisión lleva a cabo cuando el parásito sufre metamorfosis
entre estadios porque en la etapa de vida inmadu- y se reproduce asexualmente en el vector artrópo-
ra no se alimenta de sangre. do. En el ciclo de vida del parásito de la malaria, los
gametocitos que son ingeridos con el alimento de
La transmisión venérea del virus de machos infec-
sangre, se unen en el intestino del mosquito y se
tados entre generaciones a hembras no infectadas
transforman en una forma invasora que penetra el
se ha demostrado en el laboratorio y sirve para es-
intestino y se reproduce asexualmente en la parte
tablecer nuevos clones de hembras infectadas en exterior de la pared del intestino. Luego de la re-
la naturaleza. producción asexual, se rompe y libera formas infec-
La transmisión horizontal es esencial para el mante- ciosas que se dirigen a las glándulas salivales, de
nimiento de casi todos los parásitos de transmisión donde son transmitidas durante la próxima alimen-
por vectores y se lleva a cabo por la ruta anterior tación con sangre. Los modelos basados en grados
(picadura o mordida) o la posterior (defecación). día se pueden utilizar para predecir el día en que el
La transmisión por la ruta anterior ocurre cuando vector inicia su actividad de vuelo, para predecir el
los parásitos son liberados de las partes bucales o inicio de la eclosión de los huevos para determinar
de las glándulas salivales durante una alimentación cuándo hay que iniciar el seguimiento del insecto,
o para determinar cuándo se debe hacer una apli-
(paludismo, virus de la encefalitis, gusanos de fila-
cación de un plaguicida.
ria). La transmisión por la ruta posterior se lleva a
cabo cuando el parásito permanece en el intestino Un aspecto importante de la ecología de los parási-
y se transmite por las heces contaminadas. tos transmitidos por vectores es el mecanismo me-
diante el cual persisten entre temporadas de trans-
El tripanosoma, que causa la enfermedad de Cha- misión o “estallidos”. La transmisión del parásito es
gas, es un ejemplo de este último: desarrolla la eta- típicamente más efectiva cuando las condiciones
pa infecciosa en el intestino y la descarga sobre la del tiempo son favorables para la actividad del vec-
piel del huésped, cuando el vector triatomino defe- tor y el crecimiento de su población.
ca durante su alimentación.
En las latitudes templadas, sobrellevar el invierno
Hay cuatro tipos de transmisión horizontal, las cua- por parte de los parásitos es problemático cuando
les dependen del papel del artrópodo en el ciclo el vertebrado o el huésped artrópodo entran en es-
de vida del parásito, mecánico, multiplicativo, de tado latente o migran. Problemas parecidos tienen
desarrollo o de ciclo y desarrollo. los parásitos de climas tropicales, cuando la transmi-
98
sión es interrumpida por los periodos prolongados en la calidad y oportunidad con que se llevan los
de lluvia o de sequía. La estacionalidad, aparente registros, esta información depende de la exacti-
característica de la mayoría de los parásitos trans- tud al determinar la causa de la enfermedad o de
mitidos por vectores, puede deberse a amplifica- la muerte, y de la rapidez con que se reporta y
ciones periódicas de un parásito constantemente registra en el banco de datos.
presente o a reintroducciones permanentes de El seguimiento de los casos clínicos puede ser
parásitos, luego de una extinción local. activo o pasivo. El seguimiento activo involucra la
detección de casos activos por parte del personal
DIAGNÓSTICO de salud, mediante visitas domiciliarias a familia-
El diagnóstico clínico de cada una de las enfer- res y contactos de pacientes o a comunidades en
medades se ilustra en las guías específicas para las que se sospeche la presencia de nuevos casos.
malaria, dengue, leishmaniasis, tripanosomiasis, Los pacientes con diagnóstico confirmado deben
etc. En este documento se hace énfasis en las me- ser evaluados médicamente en sus lugares de re-
didas de vigilancia y control que se deben imple- sidencia junto con sus contactos estrechos, y se
mentar para controlar posibles focos epidémicos. debe supervisar la ingestión de los medicamen-
En un gran porcentaje de casos, las enfermedades tos prescritos.
transmitidas por artrópodos presentan una varie- La mayoría de los programas de vigilancia epide-
dad de síntomas inespecíficos, tales como dolor miológica depende de una vigilancia pasiva para
de cabeza, fiebre, malestar general y artralgias, detectar casos en animales o en humanos. En
por lo cual frecuentemente no se diagnostican o este sistema, los individuos acuden a la consulta
están mal identificados. en búsqueda de tratamiento y son diagnostica-
La frecuencia de la detección de casos y la exacti- dos por un médico, quien debe solicitar la confir-
tud de los sistemas para reportarlos dependen del mación de laboratorio de cada caso clínico bajo
tipo de vigilancia utilizado y de la habilidad de la sospecha; una vez confirmado el diagnóstico, se
comunidad médica o veterinaria para reconocer debe notificar al epidemiólogo de la oficina re-
los síntomas sugestivos y llevar a cabo las prue- gional de salud pública que se ha detectado un
bas de laboratorio requeridas. Además, algunas caso de enfermedad transmitida por vectores.
pruebas de laboratorio varían en su especificidad Esta información debe tomar en consideración
y sensibilidad, lo que complica aún más la inter- la enfermedad, la frecuencia con que está pro-
pretación de los resultados de laboratorio. duciendo síntomas reconocibles clínicamente, la
sensibilidad y la especificidad de las pruebas de
Los casos pueden clasificarse como sospechosos, laboratorio, y el tipo y la extensión del sistema por
o presuntivos, con base en el diagnóstico clínico reportar.
del médico, o pueden confirmarse por la detec-
ción y el aumento de anticuerpos específicos, o MEDIDAS DE PREVENCIÓN
por la observación directa o el aislamiento del mi-
croorganismo causal. Las medidas de prevención pueden ser clasifica-
das como primarias o secundarias. Las medidas
primarias incluyen el drenaje de aguas estanca-
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
das, el establecimiento de un programa de fumi-
El número de casos de la mayoría de las enfer- gación, los programas educativos dirigidos a las
medades transmitidas por vectores, típicamente comunidades en riesgo, el uso de repelentes y la
varía con el tiempo y el espacio. La información vacunación cuando hay disponibilidad. Las me-
del número de casos se puede obtener de los re- didas secundarias de prevención y tratamiento
gistros de morbimortalidad de las secretarías de incluyen la prescripción de antibióticos, antipa-
salud o de los Programas de Atención Básica (PAB) rasitarios y antivirales, según el microorganismo
de los municipios. Aunque hay mucha variación identificado.
99
Tabla 1. Principales enfermedades transmitidas por artrópodos
Origen Microorganismo Vector Reservorio Enfermedad
Transmisión Virus del dengue, sero- Aedes aegypti Humano Dengue

por mosqui- tipos 1, 2, 3 y 4
tos Virus de la fiebre ama- Aedes aegypti, Haemago- Humano Fiebre amarilla
rilla gus spp. (selvática)
Virus de la encefalitis Existen varias especies: Caballos, asnos, Encefalitis equina
equina venezolana Culex, Aedes, Mansonia, mulas, roedores venezolana
Psorophora, Haemagogus, silvestres y marsu-
Sabethes, Deinocerites y piales
Anopheles.
Plasmodium vivax, Anopheles Humano Paludismo
Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum,
Plasmodium ovale
Wuchereria bancrofti Culex, Aedes y Anopheles Humano Filariasis
Transmitidas Poliovirus, serotipos 1, Musca domestica Humano Poliomielitis
por moscas 2y3
Salmonella Typhi Musca domestica Humano Fiebre tifoidea
Shiguella, Musca domestica Humano Shigelosis
serogrupos A, B, C y D
Bartonella baciliformis Phlebotomus Humano Bartonelosis
Especies de Leishma- Phlebotomus Humano, perro, Leishmaniasis
nia zorros, comadre-
jas, ardillas, monos
y roedores
Trypanosoma gambiense Glossina palpalis Humano, perros, Enfermedad del
gatos, roedores, sueño
gallinas, aves y
otros animales
Trypanosoma cruzi Triatominae Humano Enfermedad de
Chagas
Onchocerca volvulus Simulium Humano Oncocercosis
Transmitidas Rickettsia prowazeki Pediculus corporis Ratones, ratas y hu- Tifus epidémico
por piojos manos
Borrelia recurrentis Pediculus corporis Humano Fiebre recurrente
Rickettsia quintaria Pediculus corporis Humano Fiebre de las trin-
cheras
Transmitidas Coxiella burnetii Dermacentor andersoni Humano Fiebre Q
por garrapa- Pasteurella tularensis Dermacentor andersoni Humano, conejos, Tularemia
tas liebres, ratas aves,
gatos y perros
100
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Matheus S, Meynard JB, Lacoste V, et al. Use

of capillary blood samples as a new approach
1. Brouqui P, Raoult D. Arthropodborne diseases for diagnosis of dengue virus infection. J Clin
in homeless. Ann N Y Acad Sci 2006; 1078:223- Microbiol 2007; 45:887-90.
35.
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2. Elston DM. Prevention of arthropod-related to mixed asymptomatic infections with Trypa-
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medades por rickettsias. Fiebre Q`Medicine persistently transmitted viruses. J Gen Virol
1998; 7:3682-6. 2005;86:469-72.
101
MALARIA GRAVE Y COMPLICADA
Giovanni Rodríguez, MD
Sección de Parasitología
Facultad de Medicina, Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN Esta guía se refiere al manejo de la malaria grave

y complicada, y no cubre el tratamiento de las for-
E
l paludismo o malaria es una de las enfer- mas no complicadas.
medades más devastadoras. Se calcula que
anualmente enferman 500 millones de per-
DEFINICIÓN
sonas en el mundo, de las cuales mueren alrede-
dor de un millón de personas al año. En su forma Malaria grave es la producida por Plasmodium
más grave, la malaria ocasiona elevada tasa de falciparum y en raras oportunidades se describe
mortalidad, especialmente entre los jóvenes, y to- para Plasmodium vivax. El cuadro clínico incluye
davía constituye a nivel global una de las causas obnubilación, estupor, debilidad extrema, convul-
principales de defunción en la infancia, con 90%
siones, vómito, ictericia y diarrea. Entre las com-
en niños menores de 5 años (INS, 2006).
plicaciones que sufren los individuos con malaria
En Colombia, con 701.182 casos de malaria en los grave y complicada se encuentran:
años 2000 a 2005, y distribución del 59% (416.186)
para Plasmodium vivax y 39% (274.502) para Plas- • Malaria cerebral.
modium falciparum, representa un problema de • Anemia acentuada (hematocrito <15% o he-
salud pública. El problema se incrementa debido
moglobina <5 g/dL).
a que cerca del 85% del territorio colombiano está
por debajo de los 1.600 m sobre el nivel del mar, • Insuficiencia renal.
altitudes en las cuales vive el Anopheles, vector
• Hipoglucemia (<40 mg/dL).
de la enfermedad (INS. 2006).
• Trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
La malaria grave o complicada aparece en la
ácido-base.
mayoría de las ocasiones cuando el diagnóstico
y el tratamiento apropiado se realizan de manera • Edema pulmonar y síndrome de dificultad
tardía. respiratoria del adulto (SDRA).
102
• Colapso circulatorio y estado de shock. Sudoración....................................................... 37

• Hemorragias espontáneas o coagulación in- Diarrea.............................................................. 27
travascular diseminada (CID). Trastornos de conducta................................... 13
• Hiperpirexia. Temperatura axilar >39,5 °C. Convulsiones.................................................... 9
• Hiperparasitemia (>50.000 parásitos/mm3; es Coma................................................................ 2
posible ver esquizontes). Hematuria......................................................... 8
• Hemoglobinuria malárica. Oliguria............................................................. 4
• Complicaciones hepáticas e ictericia. Poliuria.............................................................. 2
• Insuficiencia respiratoria. Anuria................................................................ 2
• Síndrome convulsivo. Ictericia.............................................................. 21
Hepatomegalia................................................ 15
ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Petequias.......................................................... 2
El paludismo es causado por protozoarios perte- Epistaxis............................................................ 2
necientes al género Plasmodium. Cuatro especies
Equimosis......................................................... 0,5
del género son parásitos en el ser humano: P. vi-
vax, P. malariae, P. ovale y P. falciparum este último
Adaptado de González L, Guzmán M, Carmona J, et al. Ca-
se encuentra más implicado en el cuadro de ma-
racterísticas clínico epidemiológicas de 291 pacientes hospi-
laria grave y complicada. talizados por malaria en Medellín. Acta Med Colomb 2000;
25:163-70.
Los esporozoitos del microorganismo entran al
huésped humano por la picadura de la hembra Las manifestaciones clínicas en la malaria compli-
infectada del mosquito Anopheles y llegan al hí- cada pueden agruparse en los siguientes síndro-
gado, donde se reproducen en las células paren- mes clínicos:
quimatosas (fase pre eritrocitaria). La progenie de
los parásitos (merozoitos) rompe los hepatocitos - Malaria cerebral, anemia severa y síndrome de
e invade los glóbulos rojos (fase eritrocítica) para dificultad respiratoria.
metabolizar la fracción proteica de la hemoglobi-
na y madurar de merozoito a trofozoito, proceso - Otras condiciones clínicas pueden estar asocia-
denominado esquizogonia. Los ciclos de repro- das con los siguientes cuadros clínicos:
ducción intracorpuscular, ruptura y reinvasión son
los responsables de los episodios de escalofríos y 1. Síndrome de dificultad respiratoria con ane-
fiebre con la cascada fisiopatológica derivada de mia moderada (Hb. 5 a 8 g/dl).
esta infección que se traduce en las manifestacio- 2. Postración con anemia moderada.
nes clínicas relacionadas a continuación.
3. Postración con anemia moderada e ictericia.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS 4. Postración con anemia moderada y confu-
sión mental.
En la siguiente tabla se observan las manifestacio-
nes clínicas más frecuentes de la enfermedad: 5. Convulsiones múltiples.
6. Edema pulmonar.
Signos y síntomas Porcentaje
7. Sangrado anormal.
Fiebre................................................................ 95
Vómito.............................................................. 58 8. Colapso circulatorio.
Escalofrío.......................................................... 48 9. Hemoglobinuria.
103
DIAGNÓSTICO • Hemoglobina <7,1 g/dL.
El elemento más importante para establecer el • Glucemia <40 mg/dL.

diagnóstico de malaria es mantener un alto índice • Glucorraquia baja.
de sospecha frente a pacientes provenientes de
• Creatinina >3 mg/dL.
zonas endémicas y que cursan con enfermedad
febril. • Aumento del ácido láctico en el LCR
(>6 mmol/litro).
Se fundamenta en dos aspectos:
• Aumento de las enzimas séricas (aminotrans-
ferasas) a más del triple.
1. Diagnóstico clínico
• Trombocitopenia.
Aunque los signos y síntomas no sean identifica-
dos fácilmente, se toma como elemento clínico Durante los dos o tres primeros días de tratamiento
de referencia el cuadro febril que presente el pa- es conveniente medir la parasitemia cada cuatro o
ciente de acuerdo con las siguientes considera- seis horas. Con cualquier grado de parasitemia el
ciones: pronóstico empeora cuando se encuentra mayor
porcentaje de formas maduras en los extendidos
• En zonas de bajo riesgo de transmisión de de sangre. En general, se considera que cuando
malaria se debe sospechar con antecedente existen más de 20% de parásitos en forma de es-
de exposición a la enfermedad y cuadro febril quizontes el pronóstico es malo.
de tres días en ausencia de otras enfermeda-
des que afecten gravemente al paciente.
TRATAMIENTO
• En zonas de alto riesgo de transmisión el
diagnóstico clínico se basa en cuadro febril La malaria grave o complicada es una emergen-
de 24 horas de evolución, cuadro de anemia, cia médica, la vía aérea debe ser asegurada sobre
todo si se identifican en el paciente alteraciones
donde la palidez de las palmas de las manos
en el estado de conciencia y adicionalmente se
es el signo más fiable en la población infantil,
debe asegurar una vía intravenosa para la admi-
o combinación de ambos.
nistración de medicamentos. Todo paciente debe
2. Para los casos de malaria grave previamente se ser pesado, pues la dosificación de la terapia se
enunciaron los elementos clínicos más relevantes calcula por kilogramos de peso.
• Identificación de los microorganismos en Una vez se asegura la vía intravenosa, se debe

frotis de sangre periférica teñidos de manera tomar inmediatamente la glucemia, las pruebas
adecuada. de función renal, gases arteriales, hematocrito,
hemoglobina y parasitemia.
• La parasitemia por encima de 100.000/mm3
(2% de eritrocitos parasitados en recuentos Manejo de enfermería. Se fundamenta en la va-
normales de sangre) indica enfermedad gra- loración e identificación de:
ve y requiere tratamiento urgente.
• Alteración del estado de conciencia.
Son factores pronósticos asociados con mortali-
• Alteración en la eliminación urinaria.
dad aumentada los siguientes:
• Déficit en el volumen de líquidos.
• Parasitemia >50.000 parásitos/mL ó 1%. • Cambios en la temperatura corporal.
• Leucocitosis periférica >12.000/mL. • Dolor.
• Hematocrito <20%. • Presencia de convulsiones.
104
Las acciones están encaminadas a: LECTURAS RECOMENDADAS

• Comprobar la glucemia. 1. Baird JK, Lacy MD, Basri H, et al. Randomized,
• Iniciar hidratación por vía parenteral. parallel placebocontrolled trial of primaquine
for malaria prophylaxis in Papua, Indonesia.
• Evaluar cada dos horas el estado de hidrata- Clin Infect Dis 2001; 33:1990-7.
ción.
2. Barennes H, Balima-Kousoubbé T, Nagot N, et
• Informar al médico si la eliminación urinaria
al. Safety and efficacy of rectal compared with
es igual o inferior a 50 mL/hora.
intramuscular quinine for the early treatment
• Cambio de posición del paciente cada dos of moderately severe malaria in children: ran-
horas. domised clinical trial. BMJ 2006; 332:1055-9.
• Administrar los medicamentos formulados 3. Centers for Disease Control and Prevention.
por el médico. Treatment of Malaria. (Guidelines For Clini-
• Observar signos de toxicidad por los medica- cians). 2007. http://www.cdc.gov/malaria/pdf/
mentos. clinicalguidance.pdf
• Control de signos vitales. 4. González I, Padilla JC, Giraldo LE, et al. Eficacia
de amodiaquina y sulfadoxina/pirimetamina
Tratamiento médico
en el tratamiento de malaria no complicada
• Iniciar tratamiento farmacológico intraveno- por Plasmodium falciparum en Nariño, Co-
so. lombia. Biomédica 2003; 203:38-46.
• Hospitalizar si es posible en una unidad de 5. González L, Guzmán M, Carmona J, et al. Ca-

cuidado intensivo. racterísticas clínico epidemiológicas de 291
pacientes hospitalizados por malaria en Me-
• Evaluar la presencia de posibles complicacio- dellín. Acta Med Colomb 2000; 25:163-70.
nes e iniciar su tratamiento.
6. Graves P, Gelband H. Vaccines for preventing
El manejo se hace de la siguiente forma: malaria. Cochrane Database Syst Rev 2003;
(1):CD000129.
1. Adultos: quinina 20 mg/kg de peso en dosis
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solu- 7. Griffith KS, Lewis LS, Mali S, et al. Treatment
ción salina normal para pasar en cuatro horas. of malaria in the United States: a systematic
Ocho horas después de empezar la dosis de review. JAMA 2007; 297:2264–77.
carga se continúa con 10mg/kg de quinina. 8. Krishna S. Malaria. En Conn’s Current
Esta dosis se mantiene cada ocho horas has- Therapy. Rakel RR, Bope ET. Saunders. Phila-
ta cuando el paciente pueda ingerir tabletas. delphia, 2003.
La dosis por vía oral es 10 mg/kg. El tratamien-
9. Lacy MD, Maguire JD, Barcus MJ, et al. Ato-
to se mantiene hasta completar siete días.
vaquone/proguanil therapy for Plasmodium
2. Niños: quinina 20 mg/kg de peso en dosis falciparum and Plasmodium vivax malaria in
inicial diluida en 10 mL/kg de peso de solu- Indonesians who lack clinical immunity. Clin
ción salina normal para pasar en cuatro horas. Infect Dis 2002; 35:92-5.
Doce horas después de empezar la dosis de
10. Lesi A, Meremikwu M. High first dose quinine
carga se continúa con 10 mg/kg de quinina.
regimen for treating severe malaria. Cochra-
Esta dosis se mantiene cada 12 horas hasta
ne Database Syst Rev 2002; (3):CD003341.
que el paciente pueda ingerir tabletas. La do-
sis por vía oral es 10 mg/kg. El tratamiento se 11. Ling J, Baird JK, Fryauff DJ, et al. Randomized,
mantiene hasta completar siete días. placebo-controlled trial of atovaquone/pro-
105
guanil for the prevention of Plasmodium fal- 16. Moore DA, Jennings RM, Doherty TF, et al.
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106
LEISHMANIASIS
Giovanni Rodríguez, MD
Sección de Parasitología
Facultad de Medicina Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA a) La distribución de las zonas de transmisión

en áreas endémicas es frecuentemente dis-
L
as leishmaniasis son un grupo de enferme- continua.
dades parasitarias de distribución mundial,
transmitidas al ser humano por la picadura b) Numerosos casos no son diagnosticados o
de alrededor de 30 especies de flebótomos infec- no se declaran.
tados por protozoos del género Leishmania. Se c) La mayoría de los datos oficiales se obtienen
estima que cada año ocurren 2 millones de ca- exclusivamente a partir de la detección pasiva
sos nuevos en todo el mundo, de los cuales 1,5 de los casos.
millones son leishmaniasis cutánea y 500.000 leis-
hmaniasis visceral. Se calcula que el número de d) El número de personas infectadas pero asin-
personas infectadas sobrepasa los 12 millones. tomáticas es mucho mayor que el número de
casos manifiestos de leishmaniasis visceral.
La distribución mundial de las leishmaniasis se en- e) La leishmaniasis es de notificación obligatoria
cuentra descrita para Norte y Sudamérica, Europa, en sólo 40 de los 88 países endémicos; adi-
África y Asia; es endémica en las regiones tropica- cionalmente, existen factores epidemiológi-
les y subtropicales de 88 países en 4 continentes, cos clave dentro del ciclo de vida del parásito,
con una población en riesgo de 350 millones de como los reservorios identificados en anima-
habitantes en estas zonas geográficas. Su distri- les domésticos (el perro) y la domiciliación de
bución mundial está limitada por la de los flebóto- la enfermedad por los grupos de población
mos vectores –por su tendencia a ingerir sangre desplazados que incrementan el espectro de
de los animales– y el hombre, por su capacidad infección para este parásito.
de soportar el desarrollo interno de las especies
de Leishmania. Según los datos de Leishmaniasis Cutánea (LC) in-
formados al Programa Regional en el año 2006, se
Existe un subregistro de la infección por estos pro- registraron 6 de aproximadamente 62.000 casos;
tozoarios flagelados debido a varios factores: los países más afectados fueron Brasil, Colombia,
107
Paraguay, Venezuela, Panamá, Ecuador y Perú. En ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

cuanto a la leishmaniasis visceral (LV), los países
reportaron más de 5.000 casos, y el país más afec- La leishmaniasis es causada por un protozoario in-
tado fue Brasil. tracelular obligado, cuyas manifestaciones clínicas
se agrupan según compromiso visceral, cutáneo o
En Colombia, durante los años 1997 y 2001, se
mucocutáneo. La expresión de esta enfermedad
notificaron en promedio 6.500 nuevos casos de
leishmaniasis, y entre el año 2003 y 2005 se notifi- en el huésped está ligada a la especie del parásito
caron en promedio 14.000 casos, lo cual pone en presente en la infección y el grado de compromi-
evidencia un incremento inusitado de los casos so se correlaciona también con la condición clíni-
durante los últimos años. ca del paciente.
Es una patología endémica en casi todo el territo- La leishmaniasis es producida por parásitos proto-
rio, excepto en San Andrés Islas, Atlántico y Bogotá
zoarios pertenecientes a la familia Trypanosomati-
D.C. Se estima que en el país existen alrededor
dae, género Leishmania. Esencialmente se identi-
de 10 millones de personas en riesgo, siendo la
transmisión principalmente en área rural. Se pre- fican dos estados morfológicos en el ciclo de vida
sentan las tres formas clínicas de la enfermedad del parásito: el promastigote, la forma flagelada
(visceral, mucosa y cutánea), siendo esta última que está en el vector, y el amastigote, la forma
la más frecuente en 95% de los casos. La LV es aflagelada de localización intracelular que se de-
endémica, principalmente en el Valle del Río Mag- tecta en el reservorio y en el hombre.
dalena y sus afluentes, con focos que correspon-
den a la distribución de Lutzomyia longipalpis en Se han categorizado dos subgéneros, Leishmania
el Tolima, Huila, Cundinamarca, Bolívar, Córdoba, y Viannia, y cada uno de estos comprende varios
Sucre, Santander y Norte de Santander. complejos y especies así:
Tabla 1. Subgéneros y enfermedad

Subgénero Complejos Especies
LEISHMANIA L. mexicana L. mexicana
Asociados a lesiones cutáneas simples y di- L. amazonensis
fusas L. pifanoi
L. venezuelensis
L. donovani L. donovani
Causan leishmaniasis visceral L. infantum
L. chagasi
VIANNIA L. braziliensis L. braziliensis
Causan leishmaniasis cutáneas y algunos L. peruviana
leishmaniasis mucosa L. colombiensis
L. guyanensis L. panamensis
Causan leishmaniasis cutáneas y algunos L. guyanensis
leishmaniasis mucosa
Tomada de Gaona M. Módulo de Laboratorio Parasitología de la Universidad del Rosario, 2004.
108
En el ciclo de vida y su correlación con la fisiopa- afectados. La forma linfangítica se presenta cuan-
tología juega un papel importante la respuesta do la úlcera se acompaña de nódulos que siguen
inmune celular y humoral, debido a que el control el trayecto de los vasos linfáticos que drenan la
de la infección se asocia con la capacidad efectiva lesión inicial.
de respuesta del sistema inmune. Por esta razón,
merece especial atención la coinfección con el La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en pacien-
virus de inmunodeficiencia humana, que incre- tes que tienen un defecto específico de la inmu-
menta la morbilidad de la infección. nidad celular. Se manifiesta en forma de pápulas,
placas y nódulos generalizados.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Leishmaniasis mucosa
Varían de acuerdo a la respuesta inmune del Es de especial importancia el tiempo de evolución
huésped, a la especie del parásito y al tiempo de de la infección, debido a que las complicaciones
evolución de la infección. evidentes por el carácter mutilante de las lesiones
son producto de no consultar oportunamente a
En términos específicos, la descripción clínica de
los servicios de salud.
la enfermedad corresponde a los siguientes sín-
dromes clínicos: En esta forma clínica hay compromiso en la muco-
sa nasal, en la faringe, laringe, paladar o labio. Al
Leishmaniasis cutánea
examen físico se puede encontrar eritema y ede-
Varios tipos de Leishmania spp. pueden causar ma, y en estados más avanzados, ulceración, per-
leishmaniasis cutánea en los seres humanos, foración y destrucción de tabique y mutilaciones.
aunque muchas de las infecciones permanecen
Los síntomas principales son sensación de con-
asintomáticas. El primer signo de la infección se
gestión y obstrucción nasal, prurito nasal, rinorrea
caracteriza por un eritema pequeño típico que
serohemática o purulenta y epistaxis.
presenta un periodo latente en el lugar donde el
mosquito pica al huésped. El eritema se desarro- Como consecuencia de estas lesiones anatómicas
lla para convertirse en una pápula, luego en un ocurren síntomas como disfagia y cambios en el
nódulo que progresivamente se ulcera, en un pe- tono de la voz. La infección bacteriana sobreagre-
riodo de 2 semanas a 6 meses, para dar lugar a la gada, que es frecuente y severa, puede llevar a la
lesión característica de la LC. Estas lesiones varían muerte por compromiso del tracto respiratorio su-
en severidad (tamaño de la lesión), apariencia clí- perior; otra de las complicaciones es la broncoas-
nica, LC clásica vs. leishmaniasis diseminada vs. piración, con sus consecuencias derivadas, como
leishmaniasis recidivante) y, con el tiempo hasta la neumonía.
la resolución completa. La diseminación linfática
(que puede preceder el desarrollo de las lesiones Leishmaniasis visceral
cutáneas) es común; existe una tendencia variable
de lesiones que se curan aproximadamente en 2 Los síntomas pueden aparecer en forma gradual
a 6 meses (L. major); 3 a 9 meses (L. mexicana), o o de modo abrupto. Al picar el flebótomo, el pará-
6 a 15 meses (L. tropical, brazilliensis, L. panamen- sito invade las células del sistema retículo histioci-
sis) después del inicio de la enfermedad. tario, se reproduce y se disemina por vía linfática
o sanguínea hasta los macrófagos de la médula
Las úlceras dejan una cicatriz característica, atrófi- ósea, hígado y bazo. El 80% de los pacientes con
ca en su centro, de borde hiperpigmentado, con LV es menor de 5 años.
estriaciones estrelladas del centro a la periferia;
de acuerdo con su tamaño y localización, pueden Las manifestaciones clínicas están asociadas a fac-
causar secuelas importantes en los individuos tores del huésped como la edad, estado nutricio-
109
nal, la respuesta innata y adquirida en inmunidad suprimido puede presentar alergia y tal induración
dependiente de células T. puede ser un falso negativo).
De acuerdo con la frecuencia, los signos y sínto- En la leishmaniasis cutánea se puede realizar un
mas de la enfermedad son: frotis directo de las lesiones de menor tiempo de
evolución para la identificación de los amastigo-
• Fiebre (sin patrón cíclico definido). tes.
• Fiebre de origen desconocido.
Los cuadros clínicos con manifestación visceral
• Síntomas constitucionales. pueden requerir biopsia de médula ósea para la
• Organomegalia (hepatomegalia, esplenome- identificación del parásito; en estos cuadros clíni-
galia). cos es muy importante descartar las infecciones
concomitantes.
• Síntomas gastrointestinales.
• Síntomas respiratorios. TRATAMIENTO
• Linfadenopatías.
En principio, debe ser orientado a restablecer
En los pacientes inmunosuprimidos se identifican las condiciones nutricionales del paciente, así
manifestaciones cutáneas, que exigen descartar como el soporte vital para facilitar la efectivi-
enfermedades concomitantes como la tuberculo- dad del tratamiento propuesto; se debe evitar
sis. la pérdida de efectividad de los medicamentos
seleccionados por manejo inadecuado por do-
El diagnóstico y el tratamiento oportuno son muy
sificación insuficiente o por imposibilidad de
importantes para evitar las complicaciones se-
completar los esquemas por los periodos de
cundarias a la infiltración en médula ósea como
tiempo descritos.
neumonía, sepsis por gérmenes Gram negativos
y para evitar la mortalidad. Los antimoniales pentavalentes son los medica-
mentos de elección, que en nuestro país conser-
DIAGNÓSTICO van una eficacia del 80 a 90%. El uso recomenda-
do es el siguiente:
El diagnóstico de esta enfermedad cuenta con un
componente clínico y epidemiológico importante, - Antimoniato de meglumina o estiboglu-
en atención a la descripción de la transmisión en conato de sodio, en dosis de 20 mg/kg/día
las zonas endémicas descritas para nuestro territo- por 20 días continuos para la forma cutánea;
rio y la presentación clínica de la enfermedad. 28 días para la forma mucosa, y hasta 30 días
continuos para la forma visceral. Vía de admi-
Los principales hallazgos en pruebas de laborato- nistración: intramuscular.
rio son los cambios en el cuadro hemático, con
leucopenia, linfopenia y trombocitopenia; tam- Como segunda opción a tener en cuenta en pa-
bién se puede observar anemia e hipergamma- cientes inmunosuprimidos:
globulinemia.
- Anfotericina B, 1mg/kg. por 10 días (este
Las biopsias de ganglios linfáticos comprometidos medicamento es de uso hospitalario, con es-
y las biopsias cutáneas permiten el estudio histo- tricto monitoreo de la función renal).
lógico. La prueba cutánea de Montenegro, cuya Segunda opción para la forma mucosa diseminada:
interpretación positiva es una induración de 5 mm
de diámetro o mayor en el sitio de la inoculación - Miltefosina 150 mg/día por 4 semanas. Vía
(debe tenerse en cuenta que el paciente inmuno- de administración oral.
110
LECTURAS RECOMENDADAS
1. Berman JD. Visceral leishmaniasis in the New 6. Murray HW, Berman JD, et al. Advances in
World & Africa. Indian J Med Res 2006; 123:289- leishmaniasis. Lancet 2005; 366:1561-77.
94. 7. Organización Panamericana de la Salud.
2. González L, Vélez I. Tratamiento con miltefo- Leishmaniasis: Actualización 2007.
sina de la leishmaniasis cutánea diseminada. 8. Piero L. Olliaro P, Guerin J, et al. Treatment op-
Biomédica 2006; 26:13-6. tions for visceral leishmaniasis: a systematic
3. Guarin N, Palma G, Pirmez C, et al. Compara- review of clinical studies done in India, 1980-
tive immunohistological analysis of the Mon- 2004. Lancet Infect Dis 2005; 5:763-74.
tenegro skin test reaction in asymptomatic 9. Reithinger R, Dujardin JC, Louzir H, et al. Cuta-
infection and in acute and chronic cutaneous neous leishmaniasis. Lancet 2007; 7:581-96.
leishmaniasis. Biomédica 2006; 26:38-48.
10. Rojas C, Weigle K, Tovar R, et al. A multiface-
4. Malla N, Mahajan RC. Pathophysiology of vis- ted intervention to prevent American cuta-
ceral leishmaniasis. Some recent concepts. neous leishmaniais in Colombia. Biomédica
Indian J Med Res 2006; 123:267-74. 2006; 26:152-66.
5. Ministerio de la Protección Social. Instituto 11. Soto J, Soto P. Estado actual y futuro de la tera-
Nacional de Salud. Protocolo de Leishmania. pia antileishmaniásica en Colombia. Biomédi-
Colombia. Versión Actualizada 2006. ca 2006; 26:194-206.
111
ALGORITMO MANEJO LEISHMANIASIS
Identificación clínica de cuadro de

leishmaniasis
L. Cutánea L. Mucosa L. Visceral

Pápulas, placas y Lesiones de carácter Fiebre anárquica,
nódulos generali- mutilante, edema, organomegalia,
zados eritema en mucosas linfadenopatías
Comprobación diagnóstica
L. Cutánea: Biopsia, frotis úlce-

ras, prueba de Montenegro
L. Mucosa: Biopsia, prueba de
Montenegro
L. Visceral: Cuadro hemático,
leucopenia, linfopenia y trombo-
citopenia. Biopsia médula ósea.
• Terapia con antimonial pentavalente, 20 mg/kg IM día por 20

a 30 días seguidos
• Segunda opción: anfotericina B, 1 mg/kg día por 10 días

(hospitalizado, vigilar función renal)
• Segunda opción en forma mucosa diseminada: miltefosina,

150 mg/día por 4 semanas
112
MORDEDURA HUMANA Y POR ANIMALES
José Nel Carreño R, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Clínica Universitaria Teletón
Chía, Colombia
Fepafem
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN dencia decreciente. En ese período pasó de 12

casos en 1990 a 1 en 2003 en la zona rural del
A
proximadamente 2 millones de morde- departamento de Cundinamarca, caso que fue
duras por año se presentan en los Esta- transmitido por un gato. La rabia humana trans-
dos Unidos y son tratadas por médicos. mitida por perros también mostró tendencia de-
La incidencia real se desconoce debido a que creciente durante el mismo período. Entre 2001
el reporte de estas no es obligatorio en todas y 2003 no se registraron casos humanos tras-
las regiones del país y porque no todas las per- mitidos por perros y esa situación se mantuvo
sonas buscan ayuda para dar tratamiento a las en 2004. Recientemente, en 2008, se presentó
mordeduras. La mordedura por perros es la más otro caso fatal, un niño mordido por un gato
común y la mordedura por humanos es la ter- que, aparentemente, había sido mordido por
cera más frecuente dentro de las causadas por un murciélago. De los casos caninos del país,
mamíferos. Alrededor del 1% de todas las con- 98% ocurrieron en la región de la costa colom-
sultas al servicio de urgencias en los Estados biana del Caribe. De todos los departamentos,
Unidos se deben a mordedura por animales. Magdalena ha registrado, progresivamente, el
mayor número de casos, 50% de ellos en el
Las mordeduras por humanos representan 3,6
2001 y 90% en el 2003. A partir del año 2000,
a 23% de todas las causadas por mamíferos, y
se implantó la vacunación animal anual en el
algunas tienen resultado funesto debido a la
país.
gran cantidad de patógenos presentes en la ca-
vidad oral del hombre.
MORDEDURA POR PERROS Y GATOS
En Colombia entre 1990 y 2003 la rabia humana
producida por mordedura de mamíferos y trans- Durante 2001, un estimado de 368.245 perso-
mitida por las diferentes especies tuvo una ten- nas fueron tratadas por mordedura por perros
113
en Estados Unidos (Gilchrist et al, 2001). Según de abscesos, osteomielitis y artritis séptica. Las
datos obtenidos entre 1979 y 1996, los Pitbulls mordeduras en la cara pueden ser catastróficas
y los Rottweilers estuvieron implicados en mor- y provocar desfiguración.
dedura por perros con resultados fatales. La ma-
yoría de víctimas fatales corresponde a la edad Se presentan como pinchazos, abrasiones, des-
pediátrica (82%) y se relacionan con el perro garros, o avulsiones. La fuerza y la brusquedad
agresor (Lockwood, 1997). en los dientes del perro también incrementan
la posibilidad de lesionar mayor cantidad de te-
La mayoría de las víctimas fatales típicamente jido y desvitalizarlo.
son niños pequeños debido a que las morde-
duras ocurren en el cuello, y producen exan- La mordedura por gatos es la segunda más co-
guinación. Los niños son más afectados por su mún dentro de las producidas por mamíferos,
menor tamaño corporal, mayor frecuencia de y representa alrededor de 5 al 15% de todas las
acciones y conductas que pueden motivar ata- mordeduras con una incidencia anual estimada
ques por parte del animal y la relativa dificultad de 400.000. Debido a los finos y afilados dien-
para escapar si son atacados. La edad de mayor tes y débil fuerza para morder, las mordeduras
ocurrencia es entre 5 y 9 años, grupo de edad por gatos generalmente se presentan como he-
que presenta con mayor frecuencia un síndro- ridas punzantes o arañazos. De modo similar a
me postraumático; hasta 55% de los niños se- las mordeduras por perros, la distribución de las
guidos después del accidente lo pueden sufrir mordeduras por gatos es más frecuente en los
y aún está presente hasta 1 mes más tarde. (Pe- miembros superiores (60 a 67%), en la cabeza
ters et al., 2004) y cuello (15 a 20%), en los miembros inferiores
(10 al 13%), y cerca del 5% en el tronco (Dire et
La importancia de estas mordeduras se debe al., 1999).
a la posibilidad de adquirir rabia, enferme-
dad mortal que puede ser prevenida a través Microbiología
de oportuna profilaxis postexposición (PPE)
En el análisis microbiológicos de las mordeduras
(Warrel, 2004).
por perros y gatos se encuentra que las especies
En 2001, las tasas de lesión por mordedura de de Pasteurella, Staphylococcus, y Streptococcus-
perros y gatos fueron altas en los niños de 5 a son los patógenos aeróbicos más prevalentes
9 años y disminuyó la incidencia a medida que y las infecciones polimicrobianas son la regla
aumentaba la edad de los niños. Entre las vícti- de presentación (tabla 1). En general, las mor-
mas menores de 14 años, la tasa de presenta- deduras por perros representan el riesgo más
ción en hombres fue mayor (293,2 por 100.000) bajo de infección entre las mordeduras ocasio-
que en mujeres (216,7 por 100.000). Después nadas por mamíferos. Algunas mordeduras, sin
de los 15 años la diferencia de géneros no fue embargo, tienen alto riesgo de infección, que
significativa. incluye a las de las manos, con un estimado de
28 a 47,6%. Las mordeduras en la cara tienen
La mordedura por perros ocurre con más fre- un estimado de 4% de riesgo de infección. Las
cuencia en los miembros superiores (45,3%), mordeduras punzantes tienen riesgo mayor de
seguido de los miembros inferiores (25,8%) y de infección. Las causadas por gatos, pueden ino-
la cabeza y cuello (22,8%) (Merchant y Fuerch, cular estructuras más profundas a través de un
2005). Las mordeduras en las manos tienen diámetro pequeño, dando lugar a una tasa de
riesgo de desarrollar tenosinovitis, formación infección estimada entre 60 y 80%.
114
Tabla 1. Patógenos aislados de 50 mordeduras por perros y 57 por gatos
Mordedura por Perros (%) Gatos (%)
Aerobios
Pasteurella 50 75
Pasteurella canis 26 2
Pasteurella multocida 12 54
Streptococcus 46 46
Staphylococcus 46 35
Neisseria 16 19
Corynebacterium 12 28
Moraxella 10 35
Enterococcus 10 12
Bacillus 8 11
Pseudomonas 6 5
Capnocytophaga 2 7
Eikenella corrodens 2 2
Anaerobios
Bacteroides 30 28
Porphyromonas 28 30
Propionibacterium 20 18
Fusobacterium nucleatum 16 25
Peptostreptococo 16 5
Prevotella 28 19
Prevotella heparinolytica 14 9
Prevotella melaninogenica 2 2
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis
of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85–92.
En el estudio de Stefanopoulos y Tarantzopoulou Aunque no existen suficientes estudios sobre la

(2006) de heridas faciales infectadas en niños con administración profiláctica de antibióticos en mor-
mordeduras de gatos y perros los microorganis- dedura por animales, diversos autores recomien-
mos encontrados fueron Pasteurella multocida, dan la prescripción de antibióticos para todas las
Staphylococcus aureus, Viridans, Streptococcus, mordeduras por gato y para aquellas de alto ries-
Capnocytophaga canimorsus y anaerobios orales. go producidas por perros. Se recomienda la admi-
Las heridas por mordedura humana exhibieron un nistración de antibióticos por un período de 7 días
espectro bacteriológico similar, excepto por Pas- con cubrimiento de Staphylococcus, Streptococ-
teurella y C. canimorsus; en cambio, con frecuen- cus y Pasteurella. En niños alérgicos a la penicilina
cia se encontró Eikenella corrodens. se recomienda clindamicina y trimetroprim-sulfa.
115
En adultos alérgicos a la penicilina la combinación ministración parenteral u oral de antibiótico en el

de clindamicina y una fluoroquinolona es sufi- servicio de urgencias, aunque no existe evidencia
ciente (tabla 2). Las heridas que evidentemente que soporte esta práctica (Gilbert, 2006).
se encuentren infectadas se benefician de la ad-
Tabla 2. Recomendaciones para profilaxis antibiótica empírica
Tratamiento
Mordedura por Agente causal Tratamiento iniciala
alternativoa
Perro Pasteurella spp. Amoxicilina/clavulanato Clindamicina 300 mg
875/125 mg VO 2 veces VO 4 veces al día + FQ
Staphylococcus aureus al día o 500/125 mg VO (adultos)
3 veces al día
Bacteroides spp. Clindamicina + TMP-SMX
(niños)
Fusobacterium
Capnochytopaga
Gato Pasteurella spp. Amoxicilina/clavulanato Cefuroxima axetil 0,5
gramos VO cada 12 ho-
Stafilococo aureus 875/125 mg VO 2 veces ras o doxiciclina 100 mg
al día o 500/125 mg VO VO 2 veces al día
3 veces al día
Abreviaturas: FQ, fluoroquinolonas (FQ contraindicadas en niños y mujeres embarazadas); TMP-SMX, trimetoprim-sulfametoxa-
zol (contraindicado durante el embarazo).
a
Duración de todos los tratamientos antibióticos 5-7 días.
Tomada de Talan DA, Citron DM, Abrahamian FM, et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999;
340:85-92.
Las infecciones sistémicas ocasionadas por mor- TRATAMIENTO

dedura de perros y gatos son poco frecuentes en
Incluye la valoración inicial, el cuidado de la heri-
individuos sanos, pero un organismo comúnmen-
da local, antibióticos y reconocimiento y manejo
te encontrado en la flora oral de estos animales se
de enfermedades sistémicas. Adicionalmente, se
relaciona con septicemia. Las especies de Capno-
debe preguntar al paciente sobre los anteceden-
cytophaga se encuentran con frecuencia en mor-
tes alérgicos, farmacológicos y patológicos que
dedura por animales, pero rara vez conducen a
puedan perjudicar la adecuada cicatrización de
infecciones clínicas, probablemente debido a cre-
las heridas, como la diabetes, inmunosupresión,
cimiento lento, baja virulencia, y a la susceptibili- enfermedad vascular periférica, tabaquismo, es-
dad a los antibióticos empleados para la profilaxis. plenectomía y alcoholismo.
Sin embargo, los casos de septicemias incluyen
meningitis, endocarditis infecciosa, artritis e infec- Después de realizar la estabilización inicial y he-
ción ocular localizada asociada. mostasia, el médico debe preguntar sobre el inci-
116
dente, identificando el estado de vacunación del notificar de inmediato el caso a las oficinas de
paciente y del animal agresor y posteriormente zoonosis y de epidemiología del nivel local o mu-
dar profilaxis para el tétano (tabla 3) y la rabia de nicipal correspondiente.
ser necesario. La institución hospitalaria deberá
Tabla 3. Recomendaciones para la profilaxis del tétano
Limpia/herida menor Otras heridasa

Historia de tétano Tdap or Tdb TIG Tdap o T+
Desconocido o ≤ 3 immunizaciones Sí No Sí
Primaria 3 series completas
Última <5 años No No No
Última >5 y <10 años No No No
Última >10 años Sí No No
Abreviaturas: Td, tetanus difteria; Tdap, tetanus-difteria-acelular-pertusis; TIG, tetanos immunoglobulina; TT, toxoide tetánico.
a
No se limita a heridas contaminadas con mugre, heces, tierra; heridas punzantes; avulsiones; y heridas producidas por gol-
pes, quemaduras, y congelación.
b
Tdap se prefiere a la Td para adolescentes (11–18 años) quienes no han recibido Tdap. Td se prefiere a la TT para adolescentes
quienes recibieron Tdap previamente o si no está disponible. Si TT y TIG son las dos empleadas, Toxoide tetánico absorbente
en vez de toxoide tetánico para refuerzo utilizar únicamente (vacuna fluida).
Tomada de Human rabies prevention - United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999; 48:1-21.
Toda lesión por agresión o contacto con un ani- Las mordeduras de zorros, murciélagos (en par-
mal potencialmente transmisor de rabia deberá ticular de los vampiros), primates y de otros ani-
ser valorado exhaustivamente por el médico para males salvajes, aún los domesticados, deben
determinar si hubo o no exposición al virus de la considerarse como exposición grave que requiere
rabia. tratamiento inmediato.
No toda lesión o contacto implica una exposición
al virus rábico, pero toda consulta por una lesión, Circunstancias en que ocurrió la agresión
contacto o presunta exposición al virus de la rabia,
debe ser considerada urgencia médica y atender- Se requiere valorar con cuidado las circunstancias
se de manera individual e inmediata, analizando en que ocurrió la agresión, especialmente en los
en conjunto los siguientes factores para definir si niños, quienes por temor tienden a cambiar las
hubo o no exposición y con base en ello determi- circunstancias o minimizar los ataques.
nar la conducta específica que debe seguirse con
el paciente: Estado de vacunación del animal
Especie de animal agresor
Es necesario verificar el estado de vacunación
En Colombia, los transmisores más importantes del animal agresor porque la vacunación vigente
de la rabia son el perro, el gato y algunos anima- certificada del animal disminuye notablemente el
les salvajes. riesgo de transmisión del virus de la rabia.
117
Estado de vacunación de la persona atendida Por último, se debe insistir en la búsqueda de

signos locales y sistémicos de infección como
Se debe establecer si la persona atendida ha re- eritema, drenaje purulento, linfangitis y fiebre,
cibido con anterioridad vacunación antirrábica o teniendo en cuenta que los pacientes inmuno-
no. En caso de que la haya recibido y se requiera suprimidos no exhibirán los clásicos hallazgos de
nuevamente de su aplicación, se procederá a la infección.
revacunación.
No existen guías que recomienden el cultivo de
Localización y tipo de agresión las heridas por mordedura de animales; sin em-
bargo, es prudente solicitar cultivo en los casos de
Es muy importante establecer la localización ana-
heridas evidentes y clínicamente infectadas.
tómica de la agresión (cabeza, cara, cuello, dedos,
tronco, extremidades y mucosas) e identificar el La mayoría de heridas causadas por mordedura
tipo de lesión o contacto (mordedura, arañazo o por animales pueden ser suturadas después de
rasguño, lamedura o contacto con saliva), debido realizar desbridamiento de los tejidos desvitaliza-
a que de acuerdo con esto habrá mayor o menor dos. En mordeduras causadas por perros y gatos
probabilidad de que el virus rábico, si está presen- se suturan únicamente las que estén localizadas
te, penetre y se replique. en cara y que presenten menos de 8 horas de
evolución. La administración de corticoides está
Todas las mordeduras y arañazos deben ser lava- contraindicada.
dos profusamente con agua y jabón (preferible-
mente para lavar ropa) o detergente, dejando en- En Colombia se dispone de una inmunoglobuli-
jabonada la zona afectada durante cinco minutos na antirrábica heteróloga o suero antirrábico de
y a continuación enjuagando con agua a chorro origen equino y de una inmunoglobulina ho-
hasta garantizar la absoluta limpieza de la lesión; móloga (de origen humano). Están indicadas en
este procedimiento debe repetirse tres veces. La exposiciones graves, ocasionadas tanto por ani-
administración de un agente virucida tipo amonio males domésticos como salvajes, seguidas de la
cuaternario, soluciones yodadas, alcohol o agua aplicación inmediata del esquema de vacunación
oxigenada suministradas tempranamente des- postexposición.
pués de ocurrida la mordedura es de utilidad para “La inmunoglobulina o suero antirrábico se aplica
disminuir el riesgo de infección por el virus de la una vez en la vida a la misma persona”. Deberá
rabia. Si lo anterior no es posible, el lavado cuida- hacerse lo más pronto posible después de la ex-
doso y prolongado con agua corriente es también posición, preferiblemente, dentro de las primeras
muy útil. 72 horas y nunca después del séptimo día de ini-
ciada la vacunación.
Se debe examinar al paciente en un ambiente
provisto de buena iluminación. Los tejidos desvi- Las inmunoglobulinas antirrábicas para uso huma-
talizados se retirarán de las heridas y se realizará no, producidas por el Instituto Nacional de Salud,
un cuidado especial de aquellas heridas localiza- se obtienen de equinos inmunizados con virus de
das sobre estructuras vasculares, articulaciones o la rabia, purificadas mediante digestión enzimáti-
sobre estructuras óseas. ca, precipitación y diálisis, con timerosal 1:10.000
como preservativo. Se presentan en frascos de 10
En caso necesario se solicitarán radiografías del mL en concentraciones de 250 UI/mL.
área afectada para detectar cuerpos extraños, for-
mación de abscesos, fracturas y compromiso arti- La dosis recomendada es de 40 UI/Kg de peso,
cular. Imágenes del cráneo se solicitarán en caso en una sola aplicación, la mayor cantidad posible
de que la extensión de las heridas en cuero cabe- infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
lludo no sea tan evidente al examen físico. resto en la región glútea, por vía intramuscular.
118
Algunas personas con alto grado de hipersensibili- completa; deseche el contenido hasta dejar 0,1
dad pueden desencadenar cuadros variables que mL y complete nuevamente con solución salina
van desde reacciones leves hasta un franco cua- hasta 1 mL; mezcle y deseche el contenido hasta
dro de anafilaxia, por lo que se recomienda que a dejar 0,1 mL.
todo paciente a quien se le va a aplicar suero an-
tirrábico heterólogo se le practiquen dos pruebas Seleccione en el antebrazo derecho una zona
cutáneas: la de punción y la intradérmica. para la aplicación de la prueba; desinfecte con
alcohol; seque con gasa estéril; inocule 0,1 mL
Prueba de punción estrictamente intradérmico, de tal manera que se
forme una pápula de 5 mm, blanca. En el mismo
Se selecciona un sitio en la cara anterior del an- antebrazo, aproximadamente 5 cm por debajo de
tebrazo derecho y se desinfecta completamente la aplicación inicial, inocule 0,1 mL de solución sa-
con alcohol. Se debe secar bien. Coloque cuida- lina estéril en forma idéntica, la cual servirá como
dosamente una gota de suero antirrábico heteró- control.
logo puro sobre la piel del antebrazo y con una
aguja 22 estéril, practique a través de la gota de Lea la reacción 20 minutos después, interpretan-
suero una punción única y rápida sin que sangre; do los resultados de acuerdo con la tabla 5 com-
permita que actúe durante 20 minutos; luego se- parativamente con su control. Si la reacción es du-
que bien y lea la prueba; si la reacción es positiva dosa espere otros 15 minutos y si al cabo de este
(tabla 4) proceda a desensibilizar al paciente. En tiempo continúa siendo dudosa, proceda como si
caso de reacción o molestia severa en la punción, fuera positiva.
limpie inmediatamente el suero con gasa seca y
luego con alcohol. Si la reacción es negativa reali- Tabla 5. Interpretación
ce la prueba intradérmica. de la prueba intradérmica
Eritema Pápula Resultado
Tabla 4. Interpretación
de la prueba de puntura No hay No hay Negativo
< 20 mm No hay Negativo
Eritema Pápula Resultado
20 mm o más No hay Negativo
No hay No hay Negativo
El doble del
20 mm o más Positivo
< 20 mm No hay Negativo control
20 mm o más No hay Positivo E l triple del

20 mm o más Positivo
control
20 mm o más Sí hay Positivo Nota: observe que la positividad de esta prueba está dada
Nota: Observe que la positividad de esta prueba está dada básicamente por el tamaño de la pápula.
básicamente por el tamaño del eritema. Tomada de Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía prácti-
Tomada de Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía prácti- ca para la atención de personas agredidas por un animal. Serie
ca para la atención de personas agredidas por un animal. Serie de notas e informes técnicos. Sexta edición. Bogotá. 2002.
de notas e informes técnicos. Sexta edición. Bogotá, 2002.
Los antihistamínicos inhiben o disminuyen la res-

Prueba intradérmica puesta a las pruebas cutáneas y, por lo tanto, debe
averiguarse sobre su ingestión previa, 24 horas an-
Se practica diluyendo el suero antirrábico heteró-
tes de la prueba.
logo 1:100 con solución salina; para ello se toma
en una jeringa de tuberculina 0,1 mL de suero La inmunoglobulina antirrábica humana homó-
puro y se completa con solución salina hasta 1 loga, disponible comercialmente, se presenta en
mL, rotando la jeringa para obtener una mezcla frascos de 2 y 10 mL que contienen 150 UI/mL.
119
La dosis recomendada es de 20UI/kg de peso, Revacunación

en una sola aplicación, la mayor cantidad posible
Depende del tiempo transcurrido entre el trata-
infiltrada alrededor del sitio de la mordedura y el
miento completo recibido (pre o postexposición)
resto en región glútea, por vía IM.
y la nueva exposición que amerite tratamiento:
Actualmente, se dispone en Colombia de una va- 1. Si el período transcurrido es menor de un año
cuna antirrábica para uso humano preparada en a partir de la última dosis, en una exposición
cultivos celulares. Está indicada para casos de pre leve se aplica una dosis, y en una exposición
y postexposición. En América Latina se dispone, grave se aplican tres dosis de vacuna, en los
como segunda opción, de la vacuna preparada en días 0, 7 y 28.
cerebro de ratón lactante (CRL).
2. Si el período transcurrido es mayor de un año
a partir de la última dosis, tanto para expo-
Esquemas de vacunación sición leve como para exposición grave se
aplican tres dosis de vacuna, en los días 0, 7 y
– Primera opción: 28.
Vacuna antirrábica producida en cultivos celu- 3. Si por abandono u otra causa el paciente re-
lares cibió una o dos dosis de vacuna, ante una
nueva exposición que amerite tratamiento,
a. Postexposición debe recibir inmunización postexposición
completa y, si es necesario, la administración
En personas expuestas, de cualquier edad, que no
de suero antirrábico.
hayan recibido anteriormente ningún tratamiento
antirrábico, se usa una serie de cinco dosis de va- 4. Si se trata de personas, que por razón de su
cuna antirrábica humana en cultivos celulares, con oficio se encuentran expuestas permanente-
aplicación de una dosis de 0,5 mL por vía IM en mente al virus rábico (personal de laboratorio,
región deltoidea en los días 0, 3, 7, 14 y 30. de bioterios, de centros de zoonosis, de con-
trol de murciélagos, entre otros), deberán re-
Este esquema debe cumplirse estrictamente; en cibir un refuerzo al año después de la primera
caso de una interrupción en su aplicación, se re- vacunación y para realizar las revacunaciones
anuda hasta completar el número total de dosis subsiguientes deberá efectuarse titulación
indicadas. de anticuerpos cada 6 meses para definir la
necesidad de revacunación, si los títulos de
Cuando se haya iniciado la aplicación de la vacu-
anticuerpos antirrábicos resultan inferiores a
na y al mismo tiempo se pueda observar al perro
0,5 UI /mL; si la exposición no es permanen-
o al gato, la vacunación se suspenderá si al quinto te pero es frecuente, se debe revacunar cada
día de observación el animal no muestra signos 2 años, según resultados de previa titulación
de rabia (no aplique la siguiente dosis); pero la de anticuerpos.
observación del animal se continuará hasta el dé-
cimo día. Para las personas que han recibido tratamiento
pre o postexposición completo con vacuna produ-
b. Preexposición cida en cultivos celulares en Colombia, a partir del
Está indicado el esquema preventivo únicamente año 2002, se les aplica exclusivamente la vacuna
para personas que corren riesgo elevado y repeti- antirrábica de cultivos celulares disponible.
do de infección debido a su ocupación. Consiste Un paciente que ha recibido inmunización pre o
en administrar tres dosis de vacuna antirrábica ob- postexposición completa (tres o más dosis de va-
tenida en cultivos celulares, en los días 0, 7 y 28, cuna antirrábica) ante una nueva exposición no
previa verificación de niveles de anticuerpos. debe recibir inmunoglobulina antirrábica.
120
Con la nueva preparación de la vacuna en cultivo 2. Si este período es de tres meses a un año a
celular, las reacciones observadas hasta el mo- partir de la última dosis:
mento son escasas y de carácter leve, como reac-
ciones locales en el sitio de inoculación, eritema o a. En exposición leve, se debe aplicar una dosis
moderada inflamación, que pueden persistir has- de vacuna.
ta por 48 horas y deben ser tratadas con analgési- b. En exposición grave, se deben aplicar tres do-
cos y calor local, y reacciones generales, aunque sis de vacuna, una cada tercer día.
en raras ocasiones pueden presentarse asociadas
con un estado febril moderado, astenia, náuseas, 3. Si el período transcurrido es mayor de un
dolor abdominal, cefalea y mareo. Su manejo es año, en exposición leve se deben aplicar tres
sintomático. dosis de vacuna, una cada tercer día, y en ex-
posiciones graves se debe repetir el esquema
– Segunda opción completo postexposición anteriormente des-
crito.
Vacuna antirrábica producida en cerebro de ra-
tón lactante 4. Si por abandono u otra causa el paciente re-
cibió una o dos dosis de vacuna, ante una
a. Postexposición nueva exposición que amerite tratamiento,
En personas expuestas, de cualquier edad, que debe recibir inmunización postexposición
no hayan recibido anteriormente tratamiento an- completa sin olvidar que la revacunación de-
tirrábico alguno, se usa una serie de cinco dosis berá hacerse con la vacuna disponible.
de vacuna antirrábica humana CRL, con aplicación Las reacciones asociadas a la vacuna pueden ser:
de una dosis diaria de 1 mL, por vía subcutánea y
un refuerzo a los 30 y a los 90 días después de la 1. Locales: ocasionalmente se presenta en el
quinta dosis. sitio de aplicación eritema, prurito, dolor, mo-
derada inflamación y adenopatías, lo cual no
Deben seguirse los mismos parámetros indicados implica la suspensión del tratamiento; estas
para la vacuna antirrábica producida en cultivos molestias deben ser tratadas con analgésicos
celulares descrita anteriormente. y calor local.
b. Preexposición 2. Generales: a veces se puede presentar fiebre
moderada y malestar general.
Consiste en administrar tres dosis de vacuna an-
tirrábica CRL, una cada tercer día, por vía subcu- 3. Neuroparalíticas: se presentaban con los anti-
tánea, con una dosis de refuerzo a los 30 días. El guos esquemas de tratamiento en 1 de cada
esquema preventivo debe seguirse según lo indi- 20.000 vacunados, y se manifestaban como
cado previamente para la vacuna antirrábica pro- una polineurorradiculopatía con paresias o
ducida en cultivos celulares. parálisis y, más raramente, como encefalopa-
tía. Son manifestaciones la cefalea, náusea,
Revacunación vómito, alteraciones de la visión o manifesta-
ciones de lesión espinal (mielopatía); con los
Depende del tiempo transcurrido entre el trata-
actuales esquemas descritos anteriormente,
miento completo recibido anteriormente (pre- o
las reacciones neuroparalíticas han desapare-
postexposición) y la nueva exposición que ameri-
te tratamiento. cido casi por completo. Sin embargo, si du-
rante el tratamiento aparece alguno de estos
1. Si el período transcurrido es menor de tres síntomas, se debe suspender de inmediato la
meses a partir de la última dosis, debe apli- vacunacion y remitir al paciente al médico del
carse una dosis de vacuna. organismo de salud más cercano.
121
Observaciones dentes durante eventos deportivos, juegos sexua-

les violentos, abuso infantil, violencia doméstica,
El uso de las vacunas antirrábicas humanas no
o relacionadas con convulsiones. Pueden ocurrir
está contraindicado durante el embarazo, los ni-
en cualquier lugar del cuerpo pero cuando suce-
ños de cualquier edad y peso pueden recibir las
den en las manos, deben ser vistas de manera
mismas dosis en los esquemas propuestos para
similar a las mordeduras producidas por peleas,
los adultos.
debido al riesgo de infección.
La aplicación de la vacuna antirrábica no tiene
El área sobre las articulaciones metacarpofalángi-
contraindicaciones con el uso de medicamentos.
cas es la más susceptible de lesionarse dada la
MORDEDURA HUMANA falta relativa de tejido que cubre los ligamentos,
articulaciones y hueso.
Casi todas las mordeduras de seres humanos se
presentan durante peleas, usualmente generadas La flora oral humana es muy diversa. En el estu-
por alcohol, especialmente en los adolescentes. dio realizado por Talan et al., en 50 pacientes con
Algunas veces se produce una cortadura en el mordeduras humanas infectadas, el promedio de
puño al golpear un diente. La amputación de la patógenos aislados por herida fue de cuatro (tres
oreja es frecuente como consecuencia de una aerobios y uno anaerobio). Los patógenos aeróbi-
mordedura humana. Las mordeduras de seres hu- cos se aislaron únicamente en 44% de las heridas,
manos tienen más probabilidad de infectarse que los anaeróbicos en 2% y ambos en 54% de las mis-
cualquier mordedura de animales. mas. Los patógenos aeróbicos más comunes fue-
ron Streptococcus, Staphylococcus y Eikenella spp.
Se estima que 10 a 17,7% de todas las mordeduras
Los más comunes anaeróbicos fueron Prevotella y
se infectan, con una alta tasa encontrada en las
Fusobacterium spp.
lesiones producidas por puño cerrado o también
en las mordeduras por peleas. Las mordeduras TRATAMIENTO
en las manos son las que tienen mayor riesgo de La historia clínica debe incluir el mecanismo de la
complicación. lesión, tiempo de ocurrida la mordedura y facto-
La incidencia de mordedura por humanos es más res de riesgo para transmisión sistémica.
común en hombres, con un pico de incidencia Los pacientes con mordedura por peleas pueden
entre los 10 y los 34 años de edad. Aproximada- dudar en revelar el mecanismo por miedo de re-
mente 60% de las mordeduras reportadas ocurre percusión legal. Cualquier herida sobre la articula-
en los miembros superiores, mientras que 15% ción metacarpofalángica debe alertar al médico
ocurre en la cabeza y la región del cuello, común- sobre este mecanismo causal. Las heridas sobre
mente en las orejas, nariz, o labios (Gilchrist et al, articulaciones o estructuras vasculares se deben
2001). examinar valorando todos los rangos de movi-
La mordedura por humanos sucede por oclusión miento para identificar lesiones retráctiles.
y por puño cerrado. Las mordeduras por oclusión Las mordeduras presentes en un niño hacen sos-
ocurren cuando los dientes penetran la piel, como pechar de abuso infantil. A las lesiones sospecho-
en los casos de mordeduras ocasionadas por pe- sas se les debe tomar una fotografía cerca de una
rros o gatos. Las mordeduras por peleas ocurren regla y un examen completo de toda la superficie
cuando el puño cerrado impacta los dientes de corporal deberá realizarse. Del mismo modo se
otro individuo dejando una lesión sobre la parte debe realizar valoración neurológica completa in-
dorsal de la tercera, cuarta o quinta articulación cluyendo la discriminación de dos puntos.
metacarpofalángica; más comúnmente sobre la
Se recomienda tomar radiografías para excluir
tercera.
cuerpos extraños o abscesos y para la identifica-
Las mordeduras por oclusión son el resultado de ción de fracturas y valoración de los espacios ar-
juegos agresivos entre niños en guarderías, acci- ticulares.
122
La profilaxis antibiótica se justifica si se cree que la intención evitando empeorar los resultados cos-
herida presenta alto riesgo de infección (contami- méticos. Las órdenes de salida incluyen inmoviliza-
nación significativa; compromiso óseo, tendinoso ción, elevación y curaciones cada 6 horas. Se reco-
o de los espacios interarticulares; mordeduras en mienda reexaminar al paciente a las 48 a 72 horas
las manos, heridas punzantes; o mordeduras en después del egreso del servicio de urgencias.
pacientes de alto riesgo). Se recomienda la ad- Los pacientes de alto riesgo con mordedura causa-
ministración de amoxicilina clavulanato durante da por humanos, con heridas profundas requieren
5 días. En pacientes alérgicos a la penicilina, se tratamiento antibiótico profiláctico IV y evaluación
recomienda administrar clindamicina más cipro- cercana, por lo cual se recomienda hospitalizar.
floxacina o trimetroprim-sulfametoxazol (tabla 6). Todos los pacientes con heridas infectadas por
mordeduras humanas en la mano se deben hos-
Como regla general, las heridas causadas por mor- pitalizar (tabla 7). Infecciones localizadas en otras
dedura por humanos significan alto riesgo de in- áreas pueden ser tratadas ambulatoriamente si se
fección; las heridas grandes y profundas deben ha descartado linfangitis o síntomas sistémicos y
suturarse por cierre primario tardío o por segunda puede ser valorado con frecuencia.
Tabla 6. Antibióticos profilácticos de elección en heridas causadas

por mordeduras por humanos
Tipo de herida Antibiótico de elección Dosis en adultos (gramos)A

Mordedura por humanos valorada 1 Penicilina o ampicilina (alternativa
0.5-1.0
a 2 días después de ocurrida eritromicina)
Mordedura por humanos >2 días Dicloxacilina (alternativa eritromici-
0.5
después de ocurrida na)
Estas recomendaciones aplican únicamente a heridas sin evidencia de infección al momento de la valoración inicial.
A
4 veces al día por vía oral durante 3 a 5 días
Modificada de Ramasastry S. Acute wounds. Clin Plastic Surg 2005; 32:195-208.
Tabla 7. Indicaciones para hospitalización

de pacientes con mordedura humana CONCLUSIONES
en la mano
En todos los casos de mordeduras causadas por
Herida >24 horas
animales o por seres humanos se debe advertir a
Infección establecida
los pacientes que pueden retener cuerpos extra-
Compromiso articular o tendinoso ños, aun sin haber sido identificados radiológica-
Compromiso óseo mente o por medio del examen físico.
Cuerpo extraño
Paciente poco confiable o pobre situación social Adicionalmente, se les debe decir que las heridas
Diabetes o inmunosupresión pueden dejar cicatrices y que, por lo tanto, es útil
administrar protector solar y limitar la exposición
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En: Rosen’s Emergen-
cy Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hocke- al sol de las áreas afectadas por lo menos durante
berger R, Walls R, et al. Mosby, Philadelphia, 2006. un año.
123
Tabla 8. Recomendaciones para cierre de heridas y antibióticos en mordeduras
Especies Sutura Antibióticos profilácticos

Perro Todas (± manos y pies) Alto riesgo únicamentea
Gato Cara únicamente Todos
Mordedura
No Sí
en manos
Humanos
Otras ubi- No es necesario, a menos que otros factores de
Sí
caciones riesgo estén presentesa
a
Heridas en manos; profundas; alta contaminación; destrucción de tejido significativo; >12 horas; compromiso articular, tendi-
noso u óseo; pacientes con diabetes, enfermedad vascular periférica, o uso de corticosteroides.
Tomada de Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger R,
Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006.
LECTURAS RECOMENDADAS department presentation, antibiotic usage

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ment of difficult wounds: part I. Emerg Med
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ment. Emerg Med Clin N Am 2007; 25:879-
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a rare risk factor for HIV transmission. AIDS
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bite injury in North East England--the impact 9. Saad C, Toro G, Martínez M, et al. Rabia. Guía
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bite injury: a clinical audit and discussion 10. Stefanopoulos PK, Tarantzopoulou AD. Facial
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6. Merchant RC, Zabbo CP, Mayer KH, et al. Marx J, Hockeberger R, Walls R, et al. Editorial
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124
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO SOBRE MORDEDURAS
Cuidados básicos de las heridas causadas

por mordeduras en el servicio de urgencias
Engrosamiento Engrosamiento
•Elevación
parcial total
•Hielo
•Evaluar ABC (vía aérea, respiración y circulación)
•Historia:
Cuidado Herida
-Circunstancias en que ocurrió la mordedura Preparación Laceración
local de la punzante
-Mordedura por perro, gato, hombre
herida
-Diabetes
-Alcohol
-Enfermedad vascular periférica -Limpiar piel: no afeitar Otra
Considerar Cara
-Uso de corticosteroides -Lavar herida(s) con abundante área
escisión
-Tétano agua y jabón
•Examen neurovascular distal a la mordedura -Anestesia Cierre
•Radiografías -Irrigación-exploración- por Cierre
desbridamiento Cierre
segunda primario
primario
intención tardío
Cuidado posterior
-Apósito
-Inmovilización de la extremidad o área(s) Evidencia
afectada(s) de
-Profilaxis antitetánica infección
-Profilaxis antibiótica en casos seleccionados
-Profilaxis antirrábica
No Sí
Salida Hospitalizar
Tomado de Weber E. Mammalian bites. En Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Marx J, Hockeberger
R, Walls R, et al. Mosby, Philladelphia, 2006, y de Moreira M, Markovchick V. Wound management. Emerg Med Clin N AM 2007;
25:879-99.
125
INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
José Mario Pimiento, MD
Sección de Cirugía general
Saint Mary’s Hospital
Waterbury, Connecticut, USA
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
L
La infección del sitio quirúrgico se puede clasifi-
a infección del sitio quirúrgico es la infección
car en tres tipos según su localización: infección
hospitalaria más frecuente en la mayoría de los
superficial de la incisión, que constituye entre 60 y
hospitales del mundo, con tasas variables se-
el 80% de las infecciones de las heridas; infección
gún las características propias de cada institución.
profunda de la incisión e infección del órgano o
La tasa de infección del sitio quirúrgico en los espacio del sitio quirúrgico.
hospitales de los Estados Unidos oscila entre 3 y Se presenta, generalmente, entre el día quinto y
el 5%, pero puede variar notablemente según el el décimo del periodo postoperatorio y ha sido
tipo de hospital, especialmente, si es un centro definida como:
de trauma. En el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe de Bogotá se analizaron 33.444 heridas a. Presencia de secreción purulenta en la herida.
quirúrgicas seguidas por el Programa de Vigilancia
b. Drenaje espontáneo de pus proveniente de
y Control del Sitio Operatorio durante los últimos
la herida.
10 años (1991-2001): la tasa promedio de infección
del sitio quirúrgico fue 3,8%. c. Signos locales de infección (superficial) o evi-
dencia radiológica de esta (profunda).
A pesar de los importantes adelantos en el campo
de la infección quirúrgica, así como en el conoci- d. Presencia de un absceso durante el acto qui-
miento del proceso de cicatrización, la infección rúrgico, posterior a la cirugía primaria, o
del sitio quirúrgico continúa siendo un problema
e. Diagnóstico de infección, definido por el ciru-
que implica altos costos sociales y económicos.
jano.
En la literatura encontramos reportes de un incre-
mento en la estancia hospitalaria, que varía entre La presencia de un cultivo positivo o negativo no
5 y 10 días por infección. es criterio para confirmar o descartar la presencia
126
de infección. Sin embargo, si se realiza un culti- c. Herida contaminada. Incluye las heridas
vo cuantitativo en el que se evidencien más de abiertas, frescas y accidentales; además, las
100.000 colonias bacterianas por gramo de tejido, producidas en intervenciones quirúrgicas en
se confirma el diagnóstico de infección del sitio las que no se observa estrictamente la téc-
quirúrgico. Cualquier valor inferior a esta cifra po- nica quirúrgica o hay importante contamina-
dría ser considerado como contaminación y, en- ción de líquidos del tracto gastrointestinal, o
tonces, priman los criterios clínicos ya expuestos. en las que se encuentran procesos inflamato-
rios no purulentos.
Los organismos más comúnmente encontrados
en la infección del sitio quirúrgico son Staphylo- d. Herida sucia o infectada. Incluye todas las
coccus aureus, Klebsiella sp., Escherichia coli, Can- heridas traumáticas con tejido desvitalizado
dida sp. y Enterococcus sp. y aquellas en las cuales hay infección o per-
foración de una víscera hueca. La definición
Es importante tener en cuenta que las reacciones se- presupone que los gérmenes causales de la
cundarias a la presencia de los puntos de sutura no infección postoperatoria estaban presentes
se consideran como infección del sitio quirúrgico. en el campo operatorio antes del procedi-
miento.
La infección del sitio quirúrgico es una entidad
que, aparte de tener una prevalencia importante, Múltiples estudios han utilizado este sistema de
se acompaña de una morbimortalidad no despre- clasificación y se ha encontrado que entre más
ciable; su tratamiento tiene costos elevados y sir- contaminada la herida, mayor probabilidad de
ve como indicador de la calidad de los servicios que se infecte. Las tasas de infección son las si-
quirúrgicos. Por esta razón, se plantea la necesi- guientes:
dad de tener programas de seguimiento y control
• Herida limpia: 1 a 5%.
de la infección del sitio quirúrgico.
• Herida limpia-contaminada: 3 a 11%.
FACTORES DE RIESGO • Herida contaminada: 10 a 40%.
Existen factores de riesgo ampliamente conocidos • Herida sucia o infectada: >25%.
que sirven para predecir la posibilidad de que una El conocimiento del proceso de cicatrización per-
herida quirúrgica se infecte. El sistema más utili- mite entender que, en realidad, existen tres facto-
zado es el que tiene en cuenta el grado de con- res fundamentales que determinan la posibilidad
taminación de la herida quirúrgica. Según este de que una herida quirúrgica se infecte:
sistema, las heridas se clasifican en:
1. Recuento de colonias bacterianas en la heri-
a. Herida limpia. Son las heridas quirúrgicas da.
que no se encuentran infectadas, en las que
no se hay ningún tipo de reacción inflama- 2. Estado de la herida al terminar la cirugía, y
toria y en las que no se han intervenido el 3. Estado general del paciente.
aparato respiratorio, genital, gastrointestinal
o urinario. Por ello, el sistema de clasificación que usa el tipo
de herida como único factor de riesgo no es del
b. Herida limpia-contaminada. Son heridas en todo acertado, puesto que sólo toma en cuenta
las que el aparato respiratorio, genital, gastro- una de las tres categorías.
intestinal o urinario se han intervenido bajo
condiciones controladas, sin existir una con- Los Centers for Diseases Control and Prevention
taminación inusual. Se asume que no existe (CDC, Atlanta) realizaron el proyecto “Study of
evidencia de infección ni una violación ma- efficacy of nosocomial infection control (SENIC)”
yor a la técnica quirúrgica normal. y elaboraron un índice que tuvo en cuenta cuatro
127
factores importantes en el desarrollo de la infec- Claramente, los sistemas SENIC y NNIS son bas-
ción del sitio quirúrgico. Dicho sistema mostró ser tante similares y con resultados estadísticos signi-
dos veces mejor que la clasificación que usa el ficativos. Aunque dichas clasificaciones demostra-
tipo de heridas. ron tener un valor estadístico mayor que las que
emplean el tipo de herida como criterio único, no
Los cuatro factores que tuvo en cuenta el SENIC todos los hospitales las utilizan, lo que dificulta un
son: poco la comparación de resultados.
1. Cirugía abdominal. Múltiples estudios han comprobado que un buen
2. Tiempo quirúrgico mayor de 2 horas. programa de prevención de la infección del sitio
quirúrgico disminuye los costos de hospitalización
3. Cirugía contaminada o sucia, y de manera significativa.
4. Tres o más diagnósticos postoperatorios.
Un estudio realizado por Quintero G et al en 1998,
La presencia de alguno de estos criterios da un demostró que el costo de todas las medidas de
puntaje de 1 y su ausencia, un puntaje de 0. Así, al prevención básicas utilizadas (lavado del área qui-
sumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvie- rúrgica, lavado de manos del cirujano, guantes,
ron diferentes tasas de infección según el puntaje antibióticos profilácticos) era de Col. $ 27.658 por
total: herida, mientras que el tratamiento de la infección
del sitio quirúrgico (únicamente local, sin tener en
• 0 puntos: 1% de infección. cuenta los antibióticos en caso de necesitarlos)
• 1 punto: 3,6% de infección. alcanzaba valores hasta de Col. $ 235.000 en sólo
curaciones; es decir, era 10 veces más costoso.
• 2 puntos: 9% de infección.
• 3 puntos: 17% de infección y PREVENCIÓN
• 4 puntos: 27% de infección.
En cuanto a las medidas que se deben tomar para
Otro estudio, también realizado por los CDC, titu- la prevención, éstas deben involucrar básicamen-
lado “National nosocomial infection surveillance te las tres categorías mencionadas anteriormente,
(NNIS)”, evaluó tres criterios pronósticos en un sis- que influyen sobre la infección de la herida (re-
tema bastante parecido al del SENIC: clasificación cuento de colonias, estado de la herida y estado
de la American Society of Anesthesiologists (ASA) del paciente).
3, 4 ó 5 (estado del paciente), cirugía con herida
contaminada (grado de contaminación) y cirugía a. Disminución del recuento de colonias
mayor de 2 horas. Los criterios tomados en cuenta
El número de colonias bacterianas es uno de los
se basan en las tres categorías ya mencionadas,
factores más importantes en el desarrollo de la
que influyen en el desarrollo de infección de la
infección del sitio quirúrgico. Existen dos medios
herida quirúrgica, al igual que con el SENIC. Para principales para evitar que lleguen al área quirúr-
el NNIS, cada punto positivo, al sumarse con los gica bacterias del medio ambiente y bacterias pro-
demás, da un porcentaje posible de infección de pias de la flora del paciente:
la herida:
1. Para controlar las bacterias del medio ambien-
• 0 puntos: 1% de infección. te, se debe procurar una estancia hospitalaria
• 1 punto: 3% de infección. preoperatoria lo más corta posible y adoptar
medidas estrictas de asepsia y antisepsia en
• 2 puntos: 7% de infección y
la sala de cirugía, en el cirujano (lavado de
• 3 puntos: 15% de infección. manos, guantes, batas, tapabocas) y en el
128
paciente (lavado del área quirúrgica y depila- son medio de cultivo para las bacterias.
ción).
El tipo de cicatrización que se pretenda obtener
2. En cuanto al control de la flora propia del pa- es una de las herramientas importantes más utili-
ciente, se debe evitar la realización de ciru- zadas para disminuir la tasa de infecciones de las
gías electivas si el paciente presenta alguna
heridas contaminadas (40%). Si a este criterio (gra-
infección concomitante en algún otro órgano
do de contaminación) le sumamos otros, como la
o región del cuerpo.
edad del paciente y su estado general, la duración
Una vez el paciente es llevado a las salas de ciru- de la cirugía y la localización de la misma (abdomi-
gía, en el caso de cirugía limpia o limpia contami- nal), la posibilidad de que la herida se infecte pue-
nada, se debe administrar un antibiótico profilácti- de aumentar en forma ostensible. En estos casos,
co 30 minutos antes de la incisión (generalmente, la cicatrización por segunda intención juega un
durante la inducción anestésica). Su indicación en papel fundamental. Si las heridas contaminadas
cirugía limpia se restringe a los pacientes inmuno- se cerraran como cualquier otra herida, el riesgo
comprometidos, cuando se va a colocar una pró- de infección alcanzaría el 50%; sin embargo, si se
tesis, cuando el área quirúrgica tiene un recuento dejan abiertas, el grado de contaminación (uno
bacteriano mayor al normal (ingle y axila), o cuan- de los factores más importantes) puede contro-
do la infección del sitio quirúrgico se presenta larse en los primeros 3 a 4 días, tiempo después
como un problema mayor en aquellos con dicha del cual se puede hacer un cierre primario tardío,
patología. Para la selección del antibiótico se tie- con lo cual se logra evitar la infección y obtener
ne en cuenta la flora que se pretende cubrir, la resultados estéticos y funcionales mucho más sa-
duración del procedimiento y los efectos adversos
tisfactorios.
para el individuo.
Como se puede apreciar, de los sistemas que mi-
Al terminar la cirugía, hay que cubrir la herida con
den los factores de riesgo (tipo de herida, SENIC y
un apósito que se debe retirar 24 a 48 horas des-
NNIS), ninguno tiene en cuenta el estado final de
pués del procedimiento, momento en el cual los
la herida que depende del cirujano, razón por la
bordes de la herida se encuentran sellados y no
cual necesariamente varía.
hay posibilidad de colonización bacteriana prove-
niente del medio externo. c. Estado general del paciente
b. Estado de la herida al final de la cirugía Existe una gran variedad de factores sistémicos
Éste es un punto importante y depende casi ex- que puede aumentar el riesgo de infección. En
clusivamente de la técnica quirúrgica utilizada. El general, es importante identificar los que pueden
objetivo primordial es que al finalizar la cirugía, los ser modificados para así llevar al paciente a ciru-
tejidos de la herida tengan un adecuado aporte gía con el menor número de factores de riesgo.
de O2. Esto se logra conservando un tejido vivo Se deben evitar las infecciones concomitantes y
y bien irrigado, sin la utilización exagerada del mantener un control adecuado de la glucemia en
cauterio para evitar la presencia de tejido necró- las personas diabéticas. La evaluación del estado
tico, pues favorece la colonización bacteriana. nutricional en el preoperatorio y la intervención
También, se debe evitar en lo posible cualquier nutricional, si es necesaria, mejora el proceso de
tipo de cuerpo extraño que aumente la respuesta cicatrización y disminuye el riesgo de infección.
inflamatoria y predisponga a la infección; por esta Finalmente, se debe mantener un adecuado
razón, para la adecuada selección de las suturas estado hemodinámico, respiratorio y hematológi-
se debe tener en cuenta el tipo de tejido y el ob- co (hematocrito) que garantizan el aporte de O2
jetivo que se persiga. Los hematomas dificultan la que los tejidos requieren para una óptima cicatri-
cicatrización pues aumentan el espacio muerto y zación.
129
Además de la identificación de los factores de sitio operatorio deben ser sistemáticos, perma-
riesgo para la presencia de infección del sitio qui- nentes y analíticos, con mecanismos constantes
rúrgico y de la administración de antibióticos pro- de retroalimentación que permitan la toma de de-
filácticos en el preoperatorio, existe gran interés cisiones encaminadas a mejorar los procesos. Los
en aplicar otras medidas terapéuticas que han de- componentes son:
mostrado ser útiles para disminuir su incidencia,
a saber: • Recolección de información.
• Organización y sistematización de la infor-
• Mantenimiento de la normotermia.
mación.
• Suplemento perioperatorio de oxígeno.
• Análisis de la información, y
• Rasurado de la zona de intervención quirúrgi-
• Difusión de los resultados.
ca inmediatamente antes del procedimiento
y El Programa de Vigilancia del Hospital Universita-
rio Fundación Santa Fe de Bogotá, de gran tradi-
• Control de los niveles de glucosa.
ción y reconocimiento, se ocupa de los pacientes
Otras medidas utilizadas para disminuir la infec- en el periodo postoperatorio, con la excepción de
ción del sitio quirúrgico no han demostrado nin- los procedimientos endoscópicos, radiológicos
gún beneficio en la práctica clínica, entre ellas: intervencionistas y de ginecoobstetricia, identi-
ficados previamente por medio de un formato,
• Las duchas preoperatorias con antisépticos.
el cual cuantifica el riesgo de infección según la
• El adecuado control del dolor y clasificación de herida quirúrgica, la clasificación
• La hipercapnia. ASA, el tiempo quirúrgico, la administración de
antibióticos profilácticos y los factores de riesgo
La infección superficial de la incisión constituye estipulados en los puntajes SENIC y NNIS, adicio-
entre 60 y 80% de las infecciones del sitio qui- nados recientemente.
rúrgico. Su tratamiento se basa en la apertura de
la herida, el drenaje adecuado del material puru- Una vez ingresado al programa, y como parte de
lento y las curaciones continuas hasta cuando la la primera visita, el comité integrado por la enfer-
herida empiece un adecuado proceso de cicatri- mera jefe y el médico, observa y examina al pa-
zación, por segunda intención. ciente para conocer su condición básica, vigilando
su evolución hospitalaria, apoyado por el resto del
Son pocas las veces en las que la infección a este equipo médico y de enfermería, con el objeto de
nivel se manifiesta como celulitis y, más raro aún, diagnosticar precozmente los casos infectados.
que se manifiesta como fascitis necrosante. Sin
embargo, es importante estar al tanto y saber re- Si se sospecha infección del sitio quirúrgico, se to-
conocer en forma temprana la posibilidad de esta man muestras para cultivo y antibiograma, se avi-
complicación, puesto que su mayor morbilidad sa al médico tratante, para que sea manejado de
exige un tratamiento más complejo que, en la la manera más adecuada y se informa el caso al
mayoría de los casos, incluye terapia antibiótica comité de vigilancia epidemiológica de la herida
endovenosa. quirúrgica.
Si, por el contrario, el paciente evoluciona de ma-

PROGRAMA DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL
nera satisfactoria en el postoperatorio, se autoriza
SITIO QUIRÚRGICO
su egreso de la institución con recomendaciones
La infección de la herida quirúrgica es un indica- generales y con un instructivo que informe los
dor de calidad de las diferentes instituciones hos- signos de infección que puedan alertarlo. Con
pitalarias. Los programas de vigilancia y control del ello se busca que el paciente lleve a cabo una
130
autoevaluación y así se identifiquen a tiempo los Unidos, después de la introducción de un equipo

posibles casos de infección. En caso de presen- multidisciplinario encargado de vigilar y propen-
tarse, se cita a control para tomar la muestra de la der por el seguimiento de las medidas para evitar
secreción para cultivo y antibiograma y se instaura la infección del sitio quirúrgico.
el manejo subsiguiente. Este periodo de vigilancia
tácita se ha fijado en 30 días. LECTURAS RECOMENDADAS
Si el paciente no notifica infección dentro de di- 1. Anaya DA, Quintero GA. Infección de sitio
cho periodo, el comité realiza seguimiento telefó- operatorio. En: Infección en Cirugía. Quintero
nico para constatar la ausencia de infección y se GA, Nieto JA, Lerma C. Editorial Panamerica-
cierra el caso. na, Bogotá, 2001.
2. Arias CA, Quintero GA, Vanegas BS, et al. Sur-
Si por el control telefónico se descubre la presen-
veillance of surgical site infection: a decade
cia de infección, el comité determina el germen
of experience at a tertiary care center. World J
causante por medio del laboratorio. Se instaura
Surg 2003; 27:529-33.
tratamiento en conjunto con el médico tratante y,
una vez cumplido todo este proceso, se informa 3. Hedrick TL, Heckman JA, Smith RL, et al. Effica-
el caso. cy of protocol implementation on incidence
of wound infection in colorectal operations. J
Una parte fundamental del programa de vigilan- Am Coll Surg 2007; 205:432-8.
cia es la participación dinámica de sus miembros, 4. Quintero GA. Infección del sitio operatorio.
particularmente en la verificación y aplicación de En: Guías para el manejo de urgencias. FEPA-
los protocolos. Específicamente se valora la micro- FEM - Ministerio de la Protección Social. Kim-
biología de la infección de la herida y su sensibi- press Ltda, Bogotá, 2003.
lidad antibiótica y anualmente se realizan modifi-
5. Sessler DI. Non-pharmacologic prevention
caciones al protocolo de antibióticos profilácticos
of surgical wound infection. Anesthesiol Clin
según estos resultados.
2006; 24:279-7.
El valor de estos programas es patente en los re- 6. Webster J, Osborne S. Metaanalysis of preope-
portes recientes de la literatura que demuestran rative antiseptic bathing in the prevention of
cómo la infección del sitio quirúrgico disminuyó surgical site infection. Br J Surg 2006; 93:1335-
39%, en un hospital universitario en los Estados 41.
131
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO SOBRE INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO
Factores de riesgo
para infección del
Procedimiento sitio quirúrgico
quirúrgico
Profilaxis antibiótica en
• SENIC* procedimientos
• NNIS** seleccionados
Limpia • Inmunocompromiso
• Prótesis
Prevención de la • Sitios con recuento
bacteriano alto
infección
Profilaxis antibiótica
Estado del Estado de Disminución del
Limpia- con la inducción
paciente la herida recuento contaminada anestésica
bacteriano
Profilaxis antibiótica
• Control de la • Técnica quirúrgica con la inducción
glucemia • Irrigación sanguínea Contaminada anestésica y, cuando
• Prevención de la de los tejidos Tipo de herida sea necesario, terapia
hipotermia antibiótica.
• Suplemento de
oxígeno
• Nutrición Sucia o Tratamiento
infectada antibiótico
Vigilancia y control del sitio operatorio
Síntomas y Cultivo cuantitativo del

signos de tejido >100.000 unidades
infección formadoras de colonia
por gramo de tejido
>100.000 unidades
formadoras de colonia
Superficial por gramo de tejido
Tratamiento Profunda
Infección del sitio

De órgano quirúrgico
* Study of Efficacy of Nosocomial Infection Control
** National Nosocomial Infection Surveillance
132
MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL
A PATÓGENOS TRANSMITIDOS POR SANGRE
Guillermo Prada, MD
Diego Andrés Beltrán, MD
L
a aparición en el mundo médico de la infec- que pérdida de la integridad de la barrera cutánea
ción ocupacional por el virus del VIH y el re- (exposición percutánea), inoculación directa en
conocimiento del riesgo al que se expone el mucosas de material contaminado (exposición por
personal de la salud con los virus de la hepatitis B salpicadura), o bien la exposición de piel no intac-
y C, abrió los ojos a la gravedad de la exposición ta a líquidos contaminados. En caso de exposición
ocupacional a los patógenos transmitidos por san- directa a virus en cultivos de laboratorio, se debe
gre. Esta guía pretende ofrecer los lineamientos considerar como caso expuesto. En mordeduras
generales para el manejo de las exposiciones ocu- humanas, se debe evaluar el estado de portador
pacionales a los microorganismos más frecuentes del atacante antes de iniciar cualquier esquema
y cuyas repercusiones pueden ser las mas graves. profiláctico, adicional a las medidas usuales.
Para todos los casos se deben tomar medidas
EXPOSICIÓN Y PERSONAL EXPUESTO inmediatas: lavar la piel cuidadosamente con
agua y jabón; los ojos deben lavarse de manera
Se considera que todo el personal que labora en
abundante con solución salina estéril o agua lim-
una entidad hospitalaria, sea médico, enfermera,
pia. Las mucosas se deben lavar con agua limpia
técnico o personal de apoyo y aseo, está poten-
cialmente expuesto al contacto con secreciones abundante.
contaminadas con gérmenes transmitidos por La notificación y el inicio de esquemas profilácti-
sangre o líquidos corporales. La exposición no se cos deben ser inmediatos, idealmente en las pri-
da exclusivamente por el contacto directo con el meras dos horas después de la exposición.
paciente y sus secreciones, también puede ocurrir
durante la manipulación de instrumental o dese- MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
chos igualmente contaminados. HEPATITIS B
Se considera como exposición el accidente ocurri- El virus de la hepatitis B (HBV) es un virus DNA
do con agujas o elementos cortantes, que impli- de la familia Hepadnaviridae, con tropismo espe-
133
cífico por el hígado, aunque puede reproducirse solicitar información sobre el estado de inmuniza-
en algunos otros tejidos en algún momento de la ción de éste, así como títulos cuantitativos de anti-
infección. cuerpos contra HBsAg (Anti-HBs).
Las complicaciones de la infección incluyen el de- Si el trabajador tiene títulos superiores a 10 UI/mL,
sarrollo de hepatitis aguda y crónica, en muy pocos independientemente del estado de la fuente, no
casos hepatitis aguda fulminante, la coinfección requiere tratamiento adicional. En caso de títulos in-
por hepatitis delta (endémica en algunas áreas de feriores, o ausencia de inmunización, y si el estado
Colombia), y el desarrollo de cirrosis y hepatocarci- de la fuente es HBsAg positivo, el trabajador debe
noma a largo plazo. recibir inmunoglobulina contra hepatitis B (HBIG)
0,06 mL/kg IM en dosis única, y aplicar una dosis
La transmisión se realiza por contaminación direc-
de vacuna recombinante como refuerzo o como
ta con sangre, o contacto sexual con un portador;
dosis de inicio del esquema, según sea el caso. Si
existe el riesgo de transmisión vertical de madre a
se desconoce el estado de la fuente y el trabajador
hijo, de acuerdo al estado de replicación del virus
no se encuentra vacunado o tiene títulos inferiores
en el momento del parto.
a 10 UI/ml, se debe aplicar dosis de vacuna o ini-
El virus posee varios antígenos en su estructura: el ciar esquema, y si se considera que la fuente es de
antígeno e (HBeAg) marca la actividad replicativa alto riesgo, administrar HBIG. La inmunoglobulina
del virión y la infectividad del portador, el antígeno y la vacuna deben aplicarse en sitios anatómicos
de superficie (HBsAg) marca la presencia de la in- diferentes.
fección, activa o no, y es contra el cual se dirigen
los anticuerpos vacunales en los individuos inmuni- Si el paciente es HBsAg (-) no se requiere tratamien-
zados o expuestos a la infección. to; si el trabajador no ha recibido esquema de in-
munización, éste debe ser iniciado o completado.
Como norma, todo personal de la salud debe ha-
ber recibido inmunización completa con tres dosis Si se trata de una trabajadora embarazada, se debe
de vacuna recombinante contra hepatitis B y tener aplicar el mismo esquema. Por tratarse de una va-
títulos de anticuerpos circulantes protectores al mo- cuna recombinante no hay riesgo teórico de terato-
mento de ingresar a cualquier institución. En caso génesis; y el seguimiento en mujeres embarazadas
de tener títulos bajos de anticuerpos contra el an- no ha mostrado ningún riesgo asociado.
tígeno de superficie, debe recibir una dosis de re- En Colombia se estimó en 1997 que hasta 1% de
fuerzo y comprobar si hay nuevos títulos. los trabajadores de la salud eran portadores del
Todo paciente HBsAg (+) debe considerarse como HBV y, según el área geográfica los índices estaban
posible transmisor; sin embargo, el riesgo derivado entre 0,5 y 1%. En Bogotá se estima que 0,75% de
de transmisión a partir de un paciente positivo para los trabajadores son portadores. Sólo a través de
este antígeno es sólo de 1 a 6%, en contaminación medidas preventivas, como las anteriores, y el uso
severa. La mayoría de las veces, el virus latente lide las precauciones universales se logrará evitar la
bera antígenos de superficie sin contenido viral a aparición de casos nuevos.
la sangre del individuo infectado; cuando existe la
presencia concomitante de HBeAg (+), el riesgo de MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
seroconversión aumenta a 22-31% en personas no VIH
vacunadas. Se encuentra respuesta antigénica has-
A pesar de ser la menos transmisible dentro de este
ta en 62% de los expuestos.
grupo de patologías, fue la infección por VIH la que
En caso de exposición, se debe solicitar autoriza- desató pánico entre el grupo de trabajadores hos-
ción para procesar una muestra de sangre del pa- pitalarios y por la cual se desarrollaron guías para el
ciente fuente en busca de HBsAg; asimismo, se manejo de la exposición ocupacional a patógenos
debe tomar una muestra del trabajador expuesto, en sangre.
134
El riesgo relativo de adquirir la infección por lesión para VIH, hepatitis B y C. Es ideal que la prue-
percutánea es de 0,3% y por salpicadura a mucosas ba inicial de VIH de la fuente se informe en
de 0,09%; sin embargo, el riesgo de transmisión las primeras dos horas con el fin de tomar la
percutánea es similar al de un coito anal receptivo; decisión sobre antirretrovirales en el trabaja-
por tanto, no debe subestimarse el riesgo en nin- dor de la salud.
gún accidente laboral. C. Profilaxis: las recomendaciones se basan en
I. La evaluación de la severidad de la exposición el nivel de exposición y el estado del pacien-
debe ser extensa y cuidadosa (idealmente rea- te fuente. La profilaxis debe iniciarse lo an-
lizada por un experto) y debe incluir: tes posible y se considera una emergencia
médica. Si el estatus de la fuente se desco-
A. Naturaleza de la exposición: en el caso de noce o la serología está pendiente, deberá
agujas incluye sitio del pinchazo, grosor de la realizarse una evaluación caso por caso o
aguja, profundidad de la lesión, sangrado en iniciar dos medicamentos mientras se aclara
el sitio de punción, volumen inyectado; si hay la situación. La duración de la profilaxis debe
salpicaduras se evalúa el sitio, el volumen y la ser de cuatro semanas y se debe monitorizar
duración del contacto; cuando se trata de piel al paciente cada dos semanas, para evaluar
no intacta se averiguará sobre la presencia de efectos adversos. Si el trabajador es una mu-
eczema, quemadura, ampolla o laceraciones. jer embarazada se establecerá el riesgo vs.
beneficio de la profilaxis, caso por caso.
B. Fuente de los líquidos/secreciones: deberán
clasificarse de acuerdo con el riesgo de trans- D. Seguimiento: se deben tomar nuevas prue-
misión. Sangre, líquidos sanguinolentos, se- bas de VIH al trabajador entre las 2 y 4 se-
men, líquidos vaginales, materiales concen- manas, a los 3 y a los 6 meses independien-
trados de VIH en laboratorios son de riesgo temente del estado de la fuente. Aunque la
elevado; líquido pleural, LCR, peritoneal, sino- mayoría de seroconversiones ocurren a los 3
vial, pericárdico y amniótico son sospechosos, meses, existen reportes muy infrecuentes de
mientras que las heces, vómito, orina, saliva, seroconversión a los 6 meses.
sudor, y lágrimas son de riesgo dudoso. RECOMENDACIONES
C. Individuo fuente: indagar sobre positividad Caso 1. Paciente VIH +, exposición de piel intacta a
para VIH, estado de la enfermedad, carga sangre o líquidos corporales potencialmente infec-
viral, células CD4, historia del tratamiento tantes, en poca cantidad, por un período corto de
antirretroviral, comportamiento sexual, dro- tiempo: no requiere profilaxis.
gadicción, historia de trasfusiones, hemofilia.
Solicitar consentimiento para realizar pruebas Caso 2. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomáti-
para VIH, hepatitis B y hepatitis C. co o CD4 altas, exposición de piel (integridad com-
prometida) o mucosas, a sangre o líquidos corpora-
II. Cuidado postexposición les potencialmente infectantes, en poca cantidad
(unas gotas), por un período corto de tiempo: no
A. Consejería: manejo de la ansiedad, que debe requiere profilaxis (el riesgo/beneficio debe discu-
incluir sexo seguro, riesgos a otras personas, tirse entre el médico y el trabajador de la salud).
información sobre VIH y resultado de las
pruebas, información sobre antirretrovirales Caso 3. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, car-
ga viral alta, CD4 bajas o infección primaria, expo-
cuando esté indicado.
sición de piel (integridad comprometida) o muco-
B. Prueba de VIH: es indispensable una prueba sas, a sangre, líquidos corporales potencialmente
inicial para descartar infección previa en el infectantes, en poca cantidad (unas gotas), por un
trabajador de la salud (se incluirán hepatitis período corto de tiempo: administrar régimen pro-
B y C). El individuo fuente debe examinarse filáctico básico.
135
Caso 4. Paciente VIH +, carga viral baja, asintomáti- ocupacional designado, especialmente cuando se
co o CD4 altas, exposición de piel (integridad com- requiera profilaxis de trabajadoras en embarazo o
prometida) o mucosas, a sangre o líquidos corpo- en lactancia, o profilaxis de trabajadores expuestos
rales potencialmente infectantes en gran cantidad a una fuente con antecedente de múltiples trata-
(muchas gotas, gran salpicadura) durante varios mientos antiretrovirales.
minutos o más o exposición superficial con aguja
roma: administrar régimen profiláctico básico. MANEJO DE LA EXPOSICIÓN OCUPACIONAL A
Caso 5. Paciente VIH +, enfermedad avanzada, car- HEPATITIS C
ga viral alta, CD4 bajas o infección primaria, expo- El riesgo de contaminación por accidentes con
sición de piel (integridad comprometida) o muco- aguja hueca es cercano a 3%. En caso de exposi-
sas, a sangre o líquidos corporales potencialmente ción ocupacional es necesaria la toma de anticuer-
infectantes en gran cantidad (muchas gotas, gran pos anti hepatitis C (anti-HCV) en la fuente y toma
salpicadura), durante varios minutos o más o expo- de anti-HCV y niveles de alanino aminotransferasa
sición percutánea con aguja roma: administrar régi- (ALT) en el trabajador expuesto. Si la fuente es po-
men profiláctico ampliado. sitiva, no se recomienda profilaxis, ya que no se
Caso 6. Paciente VIH +, carga viral baja, CD4 altas, ha demostrado beneficio con el uso de inmuno-
o con enfermedad avanzada (carga viral alta, CD4 globulina y no hay estudios que evalúen el uso de
bajas) o infección primaria, exposición percutánea interferón o ribavirina como profilaxis postexposi-
con aguja hueca de gran calibre, o uso reciente en ción. Se debe realizar seguimiento de anti-HCV y
arteria o vena, punción profunda y sangre visible ALT en el trabajador expuesto 4-6 meses después,
en el instrumento: administrar régimen profiláctico con el fin de detectar infección temprana (también
ampliado. es posible evaluar RNA HCV entre 4 y 6 semanas
después).
Caso 7. Estatus del paciente o de la fuente desco-
nocido, o si las circunstancias sugieren riesgo posi- Ante la evidencia de infección aguda el paciente
ble de VIH, exposición de piel (integridad compro- deberá referirse para evaluación y tratamiento por
metida) o mucosas a sangre o líquidos corporales el especialista. Se han evaluado dos opciones, sin
potencialmente infectantes en gran cantidad (mu- evidencia suficiente para recomendarlas. La prime-
chas gotas o gran salpicadura), durante varios mira de ellas consiste en iniciar de forma inmediata
nutos o más o exposición percutánea de cualquier Interferón, ya que algunos estudios han demos-
tipo: administrar régimen profiláctico ampliado. trado que un curso corto de dicho tratamiento
iniciado de forma temprana en la evolución de
Tipos de profilaxis recomendadas la hepatitis C aguda, se asocia con una tasa más
– Básica: se pueden administrar las combina- alta de resolución de la enfermedad, cuando se le
ciones: Zidovudina (ZDV) + Lamivudina (3TC) compara con el que se inicia cuando la enferme-
o Emcitrabina (FTC); al igual que Tenofovir dad está ya plenamente establecida. La segunda
(TDF) + 3TC o FTC, como alternativa se puede opción considerada en trabajos serios recientes,
usar Stavudina (d4T) + 3TC o FTC. implica el seguimiento de los pacientes con infec-
ción aguda, buscando determinar si se desarrolla
– Ampliada: régimen básico + Lopinavir/ Rito- infección hepática crónica, para iniciar tratamiento
navir. Como alternativas se pueden usar: ré- con terapia combinada (PEG Interferón + Ribaviri-
gimen básico + Atazanavir/Ritonavir o Fosam- na) de esta forma se evita que los pacientes con
prenavir/Ritonavir. resolución espontánea de la infección (entre 15 y
En todos los casos, debido a la complejidad de la 25% de los pacientes con infección aguda), se ex-
selección de la profilaxis postexposición, se debe pongan innecesariamente a los efectos adversos,
consultar con el experto en enfermedades infec- costos e incomodidades de la terapia antiviral y se
ciosas o en su defecto con el servicio de salud administra el tratamiento oportuno y adecuado a
136
los trabajadores afectados con una probabilidad recommendations for use of antiretroviral
importante de resolución de la enfermedad. drugs in pregnant HIV-1-infected women for
maternal health and interventions to reduce
La infección por otros agentes bacterianos y parasi-
perinatal HIV-1 transmission in the United Sta-
tarios debe tratarse de acuerdo con las recomenda-
tes. MMWR 2002; 51(RR-18):1-38; quiz CE1-4.
ciones del comité de infecciones de cada hospital.
En Colombia hay riesgo de transmisión de sífilis, 8. Cherry N. Recent advances: occupational di-
enfermedad de Chagas y malaria. sease. BMJ 1999; 318:1397-9.
Cada caso en particular debe intervenirse en con- 9. Gamester CF, Tilzey AJ, Banatvala JE. Medical
junto con las directivas locales de los departamen- students’ risk of infection with bloodborne
tos de urgencias y medicina ocupacional de cada viruses at home and abroad: questionnaire
institución. survey. BMJ 1999; 318:158-60.
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LECTURAS RECOMENDADAS exposure to HIV in health care settings. N Engl
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Dis 2004; 39:395-401. 12. Henderson DK. Managing occupational risks
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137
DÉCIMA PARTE
ALTERACIONES
NEUROLÓGICAS
CEFALEA
Jefe Departamento de Cuidado Intensivo
Chia, Colombia
INTRODUCCIÓN y solamente consultan a urgencias cuando el ma-

nejo inicial ha sido infructuoso.
E
l dolor de cabeza no traumático es, según
las estadísticas internacionales, la tercera o Esto hace que el manejo de la cefalea en urgen-
cuarta causa de consulta a los servicios de cias sea poco coherente y costoso. En general,
urgencias. En general, se estima que entre el 1.7 tanto médico como paciente a priori creen estar
y el 4,5% de las consultas a los servicios de urgen- en presencia de alguna de las catástrofes neuro-
cias son por cefalea. En el Hospital Universitario lógicas (tumores, hidrocefalia o hemorragia suba-
Fundación Santa Fe de Bogotá el 2% de los pa- racnoidea) y antes de hacer buen interrogatorio y
cientes consultan por este síntoma, lo que signifi- examen físico solicitan estudios radiológicos inne-
ca un total de 1.500 consultas por año. cesarios que dilatan y congestionan los servicios.
Sin embargo, es llamativa esta cifra relativamente El interrogatorio –rico en datos semiológicos con
baja de consulta por cefalea cuando la tercera en- respecto al inicio, duración y características de la
cuesta nacional de dolor realizada por la Asocia- cefalea–, el examen físico detallado incluyendo el
ción Colombiana para el Estudio del Dolor (ACED) fondo de ojo y el conocimiento de la clasificación
arrojó una cifra de 28% de hombres y 27% de mu- internacional de las cefaleas son los requerimien-
jeres que habían tenido dolor de cabeza en el año. tos básicos para poder orientar el diagnóstico y el
La cefalea fue, en este estudio, la principal queja tratamiento de esta frecuente causa de consulta.
dolorosa de los colombianos independientemen-
te de sexo o ubicación geográfica, excepción he- Clasificación
cha de Cúcuta, donde el dolor más frecuente fue
el de espalda. La diferencia básicamente radica en Hace más de dos décadas se publicó la clasifica-
el hecho de que los pacientes con cefalea suelen ción internacional de las cefaleas por la Sociedad
hacer manejo ambulatorio y automedicado del Internacional de Cefalea. Esta clasificación, muy
dolor (48.3% de los colombianos se automedican) útil en el manejo ambulatorio pero también en el
141
de emergencias, ha permitido dividir esta enfer- importante para fines epidemiológicos o semioló-
medad en dos grandes grupos, cada uno con sus gicos, sino para el estudio y el tratamiento de los
diferentes entidades. La clasificación no solo es enfermos (tabla 1).
Tabla 1. Clasificación internacional de las cefaleas
Cefaleas Primarias Cefaleas Secundarias

1. Migraña 1. Cefalea asociada al trauma
• Con aura 2. A desórdenes vasculares
• Sin aura 3. A desórdenes no vasculares
• Síndromes periódicos de la niñez 4. A abuso o abstinencia de sustancias
• Migraña retinal 5. A infecciones sistémicas
• Migraña complicada 6. A desórdenes metabólicos
• Migraña probable 7. A dolores dentofaciales
2. Cefalea tensional 8. Neuralgias craneales
3. Cluster y otras cefalalgias autonómicas trigeminales
• Cefalea en racimos (cluster)
• Cefalea hemicránea paroxística
• SUNCT
• Probable cefalalgia trigeminal autonómica
4. Cefalea en puñalada o en punzón de hielo
5. Cefalea con la tos
6. Cefalea desencadenada con el ejercicio
7. Cefalea asociada a la actividad sexual
8. Cefalea hípnica
9. Cefalea en estallido (thunderclap)
10. Cefalea hemicránea continua
11. Cefalea diaria persistente de novo.
Tomado de Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The international classification of headache disorders.
Cephalalgia 2004; 24: 1-150.
La mayoría de los pacientes que acuden a urgen- Aunque este argumento es epidemiológicamente
cias con cefalea sufren un episodio de exacer- claro, es mucho menos fácil distinguir en el cam-
bación aguda de un problema crónico, especial- po una cefalea primaria de una secundaria. Por lo
mente migraña o cefalea tensional. Tan solo el 4%
tienen cefalea secundaria que amerita estudios tanto, el interrogatorio es fundamental para des-
imagenológicos y tratamientos diferentes a los cartar las llamadas “banderas rojas” en dolor de
analgésicos comúnmente prescritos. cabeza.
142
Interrogatorio del paciente con cefalea 5. Características del dolor

• Pulsátil.
Ya que se ha insistido en la necesidad de hacer
historia clínica completa, los siguientes son pun- • En punzón de hielo.
tos que el médico de urgencias no puede obviar • Retroocular.
durante la anamnesis:
• Gravídica occipital.
1. Evolución temporal de los síntomas: veloci- • Opresiva.
dad de instauración del dolor: en general, 6. Localización, pues las cefaleas migrañosas
las cefaleas primarias benignas tienen ins- tienden a ser unilaterales, mientras las ten-
tauración más lenta que las secundarias. Los sionales se ubican predominantemente en
pacientes con cefaleas crónicas tipo migraña región occipital y cervical.
claramente pueden equiparar la similitud de
7. Severidad: la severidad de la cefalea, como la
los síntomas y la velocidad de instauración
de cualquier otro dolor, se mide con la escala
del dolor con episodios previos.
análoga visual (VAS), fundamental para des-
2. Presentación usual de los síntomas: cuando cribir lo más objetivamente una línea de base
se trata de pacientes con cefaleas crónicas o que guiará el manejo farmacológico. Cuando
recurrentes, la mayoría de las veces se puede un paciente, con cefalea crónica o no, refie-
definir claramente un patrón de presentación re que la actual es la más severa que jamás
de los síntomas, ya sea porque se identifica haya sentido y que la severidad no es similar
un factor desencadenante, hay un pródro- a las anteriores, es necesaria la toma de imá-
mo repetitivo, el período del año o del ciclo genes, pues puede tratarse de una cefalea
menstrual es siempre el mismo o la evolución secundaria.
del dolor es similar. Verificar en la historia de 8. Comorbilidades: los pacientes con factores
ingreso estos signos es clave para determinar de riesgo cardiovascular, antecedentes de
si se está en presencia de un patrón manteni- trauma, infecciones, cáncer o inmunosupre-
do o cambiante de cefalea. En el último caso, sión son pacientes con una mayor posibilidad
como se verá mas adelante, la cefalea debe de tener cefaleas secundarias. Nuevamente
ser estudiada con imágenes. en estos casos las imágenes son fundamen-
3. Frecuencia y duración de la cefalea: ante tales para descartar eventuales calamidades
eventos repetitivos es importante conocer la intracraneales.
periodicidad del dolor. Si la cefalea que antes 9. Factores que alivian o empeoran la cefalea,
era ocasional cada vez se hace más frecuen- especialmente en lo referente a los analgési-
te o si la duración es mayor con el paso del cos.
tiempo, los estudios imagenológicos se vuel- Una vez realizada la anamnesis, el examen físico
ven imperativos. general y neurológico debe ser lo más detallado
4. Síntomas autonómicos acompañantes que posible incluyendo, además de signos vitales y exa-
puedan hacer pensar en cefalea tipo cluster u men otorrinolaringológico completo, examen neu-
otras autonómicas trigeminales, tales como rológico exhaustivo que incluya fondo de ojo.
• Rinorrea.
Cefalea secundaria y banderas rojas en
• Congestión nasal. dolor
• Lagrimeo.
Tras haber realizado un acto médico completo,
• Edema o inyección conjuntival o palpebral. el médico de urgencias podrá definir si está en
143
presencia de cefalea primaria o secundaria. Las 3. Cefalea referida como la más severa jamás
llamadas “banderas rojas” son signos de alarma sentida
que orientan hacia una posible etiología tumoral,
Este es el síntoma predominante en los pa-
vascular u obstructiva como causante del dolor de
cientes con hemorragia subaracnoidea o
cabeza. Las banderas rojas son:
sangrados intracerebrales, quienes inician su
1. Cefalea de inicio subagudo que empeora cuadro clínico con cefalea de gran intensidad
con el paso de los días o meses y que se instaura en pocos minutos, y a ve-
ces, en segundos. Este solo dato en la histo-
En general, las cefaleas con estas caracterís- ria clínica obliga a la toma de una escanogra-
ticas son secundarias a masas intracraneales
fía cerebral simple (TAC), pues es el examen
o hidrocefalia y por lo tanto su manejo es
más sensible para detectar la sangre. Hay que
quirúrgico. Es de suma importancia el ante-
recordar que el medio de contraste tiene la
cedente de trauma –mayor o menor– en pa-
misma densidad de la sangre y por lo tanto
cientes ancianos, quienes tras 2 a 3 semanas
si se sospecha hemorragia subaracnoidea, la
empiezan a referir estas características del
aplicación de medio confundirá al radiólogo
dolor, pues puede tratarse de un hematoma
y demorará inútilmente el diagnóstico. Igual-
subdural crónico.
mente, la resonancia magnética en estos
Es frecuente que el médico de urgencias casos no es un examen útil, pues la sangre
piense, erradamente, que toda neoplasia o fresca puede pasar inadvertida.
evento que produzca hipertensión endocra-
neana debe acompañarse de anormalidades Si hay criterios clínicos suficientes para sospe-
en el examen neurológico. Esto es un mito char la presencia de hemorragia subaracnoi-
que debe ser revisado, ya que lesiones que dea pero la escanografía no es concluyente,
ocupan espacio en región frontal, hidrocefa- se debe realizar punción lumbar para aclarar
lia, lesiones de la fosa posterior o extracere- el diagnóstico.
brales pueden cursar sin síntomas focalizado- 4. Cefalea con VAS > de 7 desde el inicio
res hasta que alcanzan gran tamaño. En estos
casos la evolución del dolor determina la ne- En estos casos la sospecha diagnóstica es
cesidad de realizar estudios imagenológicos. exactamente igual a la anterior. Es decir, una
cefalea de gran severidad que inicia súbita-
2. Cambio en las características del dolor en mente debe ser considerada como producida
un paciente con antecedentes de cefalea por ruptura de aneurisma hasta comprobar lo
crónica contrario.
Con frecuencia los pacientes con anteceden- 5. Cefalea de novo en pacientes mayores de 50
tes de cefalea crónica o repetitiva consultan a años
los servicios de urgencias por exacerbaciones
agudas de un dolor crónico. Sin embargo, no El paso del tiempo produce atrofia cerebral.
es prudente rotular a los pacientes como “ja- En la medida en que disminuye el volumen
quecosos” y atribuir todo dolor de cabeza a aumenta el espacio subaracnoideo y por lo
su enfermedad de base. Por precaución, los tanto se facilita la aparición de hematomas
médicos siempre deben hacer historia clíni- subdurales. A un paciente mayor que refiera
ca completa, así el paciente haya consulta- cefalea de reciente aparición y en especial
do múltiples veces por el mismo síntoma y si esta ha tenido incremento en intensidad
aclarar si la presentación de este episodio es y duración en el transcurso de algunas se-
igual a las anteriores. Cualquier cambio en las manas, debe sospecharse lesión expansiva
características de la cefalea indica la toma de extracerebral y por lo tanto la TAC de cráneo
imágenes diagnósticas. simple es imprescindible.
144
6. Cefalea persistente desencadenada o em- cias como si la fisiopatología de las diferentes va-
peorada por las maniobras de Valsalva riantes de cefalea fuera igual.
Esta es una de las características semiológi- Antes de iniciar un medicamento el médico debe
cas clásicas de la cefalea por hipertensión en- haber diagnosticado el tipo de cefalea que está
docraneana. Si el dolor se ha incrementado manejando y adaptar en consecuencia la terapéu-
gradualmente con el paso del tiempo y no tica. Los siguientes algoritmos sirven para orientar
hay signos focalizadores al examen neuroló- el manejo de acuerdo con las guías que se siguen
gico, el examen de elección es la resonancia en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de
magnética, ya que la TAC podría pasar por Bogotá.
alto lesiones pequeñas con edema, lesiones
en la fosa posterior o lesiones meníngeas. Si
en el centro asistencial no hay disponibilidad
de resonancia, se debe solicitar una TAC con- 1. Asociación Colombiana para el Estudio del
trastada. Dolor, ACED. Estudio Nacional de Dolor ACED-
Datexco 2004.
7. Cefalea asociada a fiebre, mialgias, hiperten-
http://www.dolor.org.co/index2.html
sión, pérdida inexplicada de peso u otros sín-
tomas constitucionales asociados 2. Cortelli P, Cevoli S, Nonino F, et al. Evidence
based diagnosis of nontraumatic headache
Una de las más importantes banderas rojas in the emergency department: A consensus
en dolor es la sospecha de neuroinfección o
statement on four clinical scenarios. Heada-
metástasis cerebrales. Por lo tanto, a todo pa-
che 2004; 44: 587-95.
ciente con signos infecciosos en el examen
general, con cefalea y alteración del sensorio, 3. Friedman BW, Hochberg ML, Esses D, et al.
se le debe sospechar infección del sistema Applying the international classification of
nervioso y actuar en consonancia. headache disorders to the emergency de-
partment: an assessment of reproducibility
Igualmente, un paciente con cáncer y cefa- and the frequency with which a unique diag-
lea tiene una metástasis del sistema nervioso nosis can be assigned to every acute hea-
central hasta que se demuestre lo contrario. dache presentation. Ann Emerg Med 2007;
Si el enfermo está en tratamiento quimiote- 49:409-19.
rapéutico o inmunosupresor, además de las
metástasis se debe sospechar infección del 4. Green MW. The emergency management of
sistema nervioso, especialmente por gérme- headaches. Neurologist 2003; 9:93-8.
nes oportunistas. 5. Institute for Clinical Systems Improvement
ICSI. ICSI health care guideline: diagnosis
8. Convulsiones
and treatment of headache. http://www.icsi.
9. Hallazgos neurológicos focales org/headache/headache__diagnosis_and_
treatment_of_2609.html consultado noviem-
Tratamiento de la cefalea en Urgencias bre 11 de 2007.
El principio básico para el tratamiento de la cefalea 6. Olesen J, Bousser MG, Dienner HC, et al. The
es el diagnóstico. Lamentablemente es frecuente international classification of headache disor-
ver un manejo estereotipado del dolor en urgen- ders. Cephalalgia 2004; 24:1-150.
145
ALGORITMO SOBRE MANEJO DE CEFALEA
Historia clínica: anamnesis, examen físico SIGNOS DE ALARMA

Características del dolor: intensidad, duración, Inicio súbito y severo
eventos precipitantes o exacerbantes Cambios del patrón de cefalea
Reciente aparición
Signos de alarma Signos de enfermedad sistémica
Signos de focalización neurológica
No Sí Papiledema
Primaria Secundaria Desencadenado por Valsalva
Cefalea en el embarazo o postparto
Cefalea asociado a VIH, cáncer,
Migraña Tensional Crónica enfermedad de Lyme
Valoración por neurología
Inicio < 5 años o > 50 años
Según criterios Cefalea severa:

diagnósticos (IHS) peor focalización, TAC
alteración conciencia, PL si TAC es negativo
vómito o síncope al inicio
Tratamiento analgésico
(grado A/B) ++/+++ Cefalea severa: fiebre Imagen diagnóstica
-Coadyuvante - signos meníngeos PL
- Rescate
+ - Cefalea severa:
Imagen diagnóstica
de reciente comienzo
test sangre PCR,VSG
- progresiva o persistente
Ambulatorio Interconsulta
aneurología
CEFALEA MIGRAÑOSA MANEJO AGUDO
INTENSIDAD
Leve - Moderada Moderada - Severa Estatus
AINES: GRADO A TRIPTANES: GRADO A ESTEROIDE:

Naproxeno: ++ Sumatriptan +++ GRADO C
Ibuprofeno: ++ Zolmitriptan +++ Dexametasona +
Asa: ++ AINES IV: GRADO B Hidrocortisona +
AINES: GRADO B Diclofenaco ++
Acetaminofén 0 Ketorolaco + Dihidroergotamina +
Ketorolaco + OPIOIDES: GRADO A-B ANTIEMÉTICO:
Diclofenaco ++ Opioide combinado ++ GRADO B +++
Naproxeno + Opioide IV ++
ANALGÉSICOS DERIVADOS DEL ERGOT: COADYUVANTE
COMBINADOS: GRADO A GRADO B Metoclopramida B +
Acetaminofén + asa + Dihidroergotamina +++ Clorpromazina B, C ++
cafeína +++ Proclorpromazina B +++
146
CEFALEA TENSIONAL: MANEJO
Cumple criterios: INTENSIDAD

LEVE - MODERADA
AINES: GRADO A
Naproxeno: ++
Ibuprofeno: ++
Asa: ++
AINES: GRADO B Tratamiento ambulatorio:
Acetaminofén 0 Analgésico Grado A
Ketorolaco + IM +
Diclofenaco ++ IM, IV, VO Amitriptilina
Naproxeno +
ANALGÉSICOS
COMBINADOS: GRADO B
Opioides
147
VÉRTIGO
Édgar Osuna, MD
Sección de Neurología
Profesor Titular Facultad de Medicina Universidad Nacional
Bogotá, Colombia
Andrés Díaz Campos, MD
Residente de Neurología
DEFINICIÓN para mantener apropiada respuesta motora com-

pensatoria que permite adecuado equilibrio.
Ilusión de movimiento de sí mismo o de los obje-
tos alrededor. El sistema vestibular influye en 3 reflejos:
• Vestíbulo-Ocular: estabiliza la línea de visión
EPIDEMIOLOGÍA durante el movimiento de la cabeza.
Es uno de los motivos de consulta más frecuentes • Vestíbulo-Espinal y Vestíbulo-Colicular: man-
en los servicios de urgencias, afecta a cerca del tienen el tono de los músculos axiales y de
25% de la población general (Neuhauser, 2007). la nuca para mantener la bipedestación (Zee,
La prevalencia en adultos entre los 18 y los 79 años 2006).
es de 7,4%; afecta con mayor frecuencia a las mu- Los canales semicirculares responden a la ace-
jeres, relación M:H 2,7:1; es 3 veces más frecuen- leración angular, mientras los órganos otolíticos
te en personas adultas mayores que en jóvenes. (utrículo, sáculo) captan la aceleración lineal (tras-
Con mayor frecuencia los casos corresponden a lación de la cabeza y el cambio respecto a la gra-
vértigo recurrente (88%). Los episodios en el 80% vedad).
de los casos son tan severos que interrumpen las
labores diarias del paciente. El nervio vestibular se divide en 2 ramas:
• Rama superior: se encuentra junto al nervio

PRINCIPIOS BÁSICOS facial en el canal auditivo interno. Inerva los
canales semicirculares anterior y lateral y el
Sistema vestibular
utrículo.
Detecta la posición del cuerpo y la cabeza con res- • Rama inferior: se encuentra con el nervio co-
pecto a la postura y al movimiento, genera reflejos clear e inerva el canal semicircular posterior y
en el tallo cerebral y la medula espinal necesarios el sáculo.
148
Los nervios aferentes de cada laberinto vestibular VÉRTIGO CENTRAL

mantienen una tasa de descarga simétrica, tónica
y bilateral hacia el tallo cerebral y el cerebelo. Los • Inicio agudo.
signos y síntomas se originan por alteraciones en • Intensidad leve a moderada de los síntomas.
los receptores vestibulares, los nervios vestibula-
res o en el tallo cerebral. • Duración de semanas a meses.
• Se asocia con síntomas y signos neurológi-
• Lesiones unilaterales: generan vértigo, nis- cos: cefalea, hemianopsia, diplopía, ataxia,
tagmus espontáneo, lateropulsión, náuseas y dismetría, disartria, disfagia, síndrome de
emesis. Horner, alteraciones sensitivas.
• Lesiones bilaterales simétricas: el principal MEDICAMENTOS QUE PUEDEN PRODUCIR
síntoma es la pérdida de los reflejos vestíbulo- VÉRTIGO
oculares (oscilopsia con el movimiento de la
cabeza) y pérdida de los reflejos vestíbulo es- • Medicamentos ototóxicos: aminoglucósidos
pinales con inestabilidad al caminar (ataxia), (gentamicina), vancomicina, furosemida, áci-
especialmente en la oscuridad. do etacrínico, ácido acetilsalicílico, amiodaro-
na, quinina, cisplatino.
Las proyecciones de los canales semicirculares se
dirigen a los núcleos vestibulares localizados en • Medicamentos antihipertensivos: ß-bloquea-
el puente y el bulbo, que reciben irrigación por la dores, inhibidores de la enzima convertidora
AICA (arteria cerebelosa anterior inferior) y la PICA de angiotensina (IECA), diuréticos, calcioanta-
(arteria cerebelosa posterior inferior). gonistas.
• Para manejo de demencia tipo Alzheimer:
APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA memantina, rivastigmina, tacrina.
HISTORIA • Antipsicóticos:
Atípicos: todos excepto la olanzapina.
• Debe preguntarse por el tiempo de inicio,
factores desencadenantes, qué lo exacerba y Típicos: clorpromazina, proclorperazina, flu-
si presenta otros síntomas o signos neuroló- fenazina, perfenazina, tioridazina, trifluorpe-
gicos. Conviene aclarar si se trata de razina.
Vértigo objetivo: los objetos se mueven alre- • Antidepresivos:
dedor. Inhibidores de la recaptación de serotonina:
Vértigo subjetivo: movimiento de sí mismo todos.
con respecto al entorno (Chawla y Olshaker, Tricíclicos: amitriptilina, nortriptilina, trazodo-
2006). na, imipramina.
VÉRTIGO PERIFÉRICO Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO):
selegilina, fenelzina.
• Suele mostrar intensidad severa de los sínto-
mas, se asocia con frecuencia a náuseas, vó- Otros: nefazodona, venlafaxina, mirtazapina,
mito, desequilibrio, acúfenos y en ocasiones bupropion.
hipoacusia.
• Ansiolíticos: alprazolam, clonazepam, diaze-
• Inicio agudo de duración variable, que puede pam, lorazepam, oxazepam, clordizepoxido.
ir de segundos a varios minutos.
• Anticonvulsivantes: fenitoína, gabapentin,
• Puede ser exacerbado por el cambio carbamazepina, oxcarbazepina, lamotrigina,
postural. ácido valproico.
149
EXAMEN FÍSICO Provocado por cambios posturales: maniobra

de Dix Hallpike: nistagmus horizontal torsio-
Debe realizarse con especial énfasis en nal, con latencia de 1 a 5 segundos, duración
1. Anormalidades oculares. menor a 1 minuto, asociado a síntomas de
vértigo periférico.
2. Reactividad pupilar, fundoscopia: descartar
papiledema. • Mecanismos:
3. Nistagmus: tiene 2 componentes, uno rápido Canalolitiasis (otoconias en el canal semicir-
y uno lento y se denomina por la dirección cular).
del componente rápido.
Cupulolitiasis (otoconias adheridas a la mem-
a) Presente en reposo: brana de la cúpula).
Horizontal: lesión vestibular unilateral contra- • Causas:
lateral a la fase rápida del nistagmus. Pacien-
tes con vértigo periférico pueden suprimir el Trauma craneoencefálico.
nistagmus al fijar la mirada en un punto. Enfermedades del oído interno: neuronitis
Vertical: lesión de origen central (tallo cere- vestibular, enfermedad de Meniére.
bral).
Idiopática.
Desencadenado con el cambio postural: rea-
Recientemente se ha asociado con hiperten-
lizar maniobras posicionales. (Maniobra de
Dix Hallpike) sión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia y
accidentes cerebrovasculares.
1. Otoscopia: buscar tapón de cerumen o cuer-
po extraño. Evaluar integridad del tímpano. • Tratamiento
2. Agudeza auditiva: test de Rinne y Weber. Reposicionamiento de las otoconias: manio-

bra de Epley – maniobra de Semont.
3. Auscultación del cuello: soplos carotideos.
Mejoran el 85-95% de los casos.
4. Función cerebelosa: evaluar prueba dedona-
riz y movimientos rápidamente alternantes. Vértigo migrañoso
5. Marcha: evaluar aumento del polígono de
• Segunda causa más común de vértigo recu-
sustentación, lateropulsión, tándem, signo de
rrente. Es un cuadro con síntomas de migra-
Romberg.
ña donde predomina el vértigo (Seemingall,
2007).
ENTIDADES PATOLÓGICAS
• Puede ocurrir a cualquier edad; se calcula
Vértigo Posicional Paroxístico Benigno (VPPB)
que ocurre en el 2,8% de niños entre los 6
• Es la causa de vértigo periférico más frecuen- y 12 años. El vértigo paroxístico benigno de
te (Chawla y Olshaker, 2006; Fife, 2005). la niñez es una temprana manifestación del
vértigo migrañoso.
• El pico de incidencia ocurre en la sexta
década de la vida; es más frecuente en las • Es más frecuente en mujeres, relación M:H
mujeres. de 1.5 - 5:1.
• Criterios diagnósticos: • Tratamiento: ß-bloqueadores (propanolol 20
5 episodios de vértigo de duración <1 minu- mg a 160 mg/día), ácido valproico (200 mg a
to (agotable) sin otros síntomas neurológicos 1 gramo día) y antidepresivos tricíclicos (ami-
asociados. triptilina 12,5 a 75 mg).
150
Enfermedad de Meniére • Audiografía: hipoacusia neurosensorial ipsila-

teral moderada a severa.
• Entidad poco frecuente y sobrediagnosticada.
• Incidencia anual que oscila entre 15 y Fístula perilinfática
218/100000.
• Inicio abrupto asociado a trauma creaneoen-
• Episodios recurrentes de corta duración (mi- cefálico, barotrauma o con maniobras de Val-
nutos a horas) de alteraciones auditivas (hi- salva. Puede asociarse a otitis con colesteato-
poacusia – Tinnitus) y vértigo. La enfermedad
ma.
puede autolimitarse cada 2 a 3 años (Agrupp
et al., 2007; Minor y Carey, 2006). • El examen físico es similar al de la neuronitis
• Tratamiento: restricción de sal en la dieta con hipoacusia. Puede presentar perforación
(<1,5 gramos día), diuréticos (acetazolamida timpánica.
250 mg/día, puede llevarse hasta 250 mg • Test para fístula positivo (+): vértigo y nistag-
cada 8 horas). En caso de no ser efectivo el mus inducido por presión en el canal auditivo
manejo médico, las alternativas incluyen la externo.
descompresión del saco endolinfático o la
deaferentación vestibular con o sin preserva- Accidente cerebrovascular de fosa posterior
ción auditiva.
Neuronitis vestibular • Inicio súbito, puede asociarse a cefalea occi-
pital, lo que sugiere posible isquemia verte-
• Se desarrolla en un periodo de horas. Des- brobasilar.
aparece después de varios días.
• Puede ser uno de los síntomas dentro de la
• Presenta nistagmus periférico espontáneo, presentación de un síndrome de Wallemberg:
con náuseas y emesis severas. ataxia, dismetría, disfagia, hipoestesia hemi-
• Causa frecuente de vértigo (3-10%) de los pa- facial, hipoestesia hemicuerpo contralateral,
cientes en clínicas de vértigo. síndrome de Horner ipsilateral.
• Audiografía: normal. Diagnóstico: TAC de cráneo simple (para des-
• Tratamiento sintomático: cartar hemorragia o masa), resonancia mag-
- Supresores del vértigo: antihistamíni- nética con difusión (identifica áreas isquémi-
cos, anticolinérgicos, calcioantagonistas, cas agudas). Evaluar disección vertebro-basilar
benzodiacepinas (clonazepam 0,25 mg o etiología cardioembólica.
cada 12 horas a 1 mg cada 8 horas). Tratamiento: según etiología del accidente
- Antieméticos: metoclopramida, ondanse- cerebrovascular. Incluir rehabilitación.
tron.
- Prednisona: útil en los primeros 10 días.
10 mg/kg/día por 7 días con disminución 1. Agrup C, Gleeson M, Rudge P. The inner ear
progresiva. and the neurologist. J Neurol Neurosurg Psy-
Laberintitis chiatry 2007; 78:114-22.
• Desarrollo sobre un periodo de minutos a ho- 2. Baloh RW. Clinical practice. Vestibular neuritis.
ras. Se puede asociar con infección sistémica, N Engl J Med 2003; 348:1027-32.
del oído o meníngea. 3. Chawla N, Olshaker J. Diagnosis and mana-
• El examen físico es similar al de la neuronitis, gement of dizziness and vertigo. Med Clin N
pero con hipoacusia unilateral. Am 2006; 90:291-304.
151
4. Fife TD. Recurrent positional vertigo. Conti- 7. Seemungal BM. Neuro-otological emergen-
nuum: Lif elong Learning in Neurology. Neu- cies. Curr Opin Neurol 2007; 20:32-9.
ro-Otology 2006; 12:92-115.
5. Minor LB, Carey JP. Superior semicircular canal 8. Straube A. Pharmacology of vertigo/nistag-
dehiscence, perilymphatic fistula and menie- mus/oscillopsia. Curr Opin Neurol 2005;
re disease: assessment and management. 18:11-4.
Continuum: Life Long Learning in Neurology.
Neuro-Otology 2006; 12:65-91. 9. Wuyts FL, Furman J, Vanspauwen R, et al. Vesti-
6. Neuhauser HK. Epidemiology of vertigo. Curr bular function testing. Curr Opin Neurol 2007;
Opin Neurol 2007; 20:40-6. 20:19-24.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE VÉRTIGO
Vértigo
(historia clínica, examen físico,
glucometría, electrocardiograma
Inicio súbito Inicio gradual /

síntomas progresivos
Nistagmus horizontal
espontáneo Malformación de
Arnold Chiari
Sí No Nistagmus
Masa cerebelosa
Síntomas auditivos Exacerbación con el Lesión pontobulbar

(hipoacusia/tinnitus) cambio postural
Nistagmus Lesión vestibulo -

alternante cerebelosa
Sí No Síntomas neurológicos
focales o de fosa posterior Intoxicación
Laberintitis Neuronitis
(Único Sí No
episodio) Esclerosis múltiple
Nistagmus
pendular ACV tallo cer ebral
Enfermedad ACV territorio de VPPB
de Meniére fosa posterior
(Recurrente)
ACV: accidente cerebrovascular
VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno
152
MANEJO DEL DOLOR
José Nel Carreño, MD
Jefe, Departamento de Cuidado Intensivo
Chía, Colombia
INTRODUCCIÓN la neuropatía diabética dolorosa, para mencionar

tan solo algunas entidades.
L
a Sociedad Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) ha defini- Al ser una experiencia personal, el dolor es subje-
do el dolor como “una experiencia sensorial y tivo, y por lo tanto su cuantificación depende de
emocional desagradable que se asocia a un daño la percepción que el paciente tenga de su mag-
corporal real o potencial o es descrita en términos nitud. Todo intento de cuantificar el dolor recae
que se refieren a este daño”. exclusivamente en la interpretación que el enfer-
mo haga. Uno de los errores más frecuentes en
El dolor, que se divide en agudo y crónico, depen- el manejo del dolor es no creer que el paciente
diendo de su duración, puede ser la manifesta- pueda tener tanto dolor como el que refiere, ya
ción de un daño tisular o una enfermedad en sí que, desde el punto de vista del tratante, la mag-
mismo, como sucede con el dolor crónico. En el nitud del daño corporal no lo justifica. Esta acti-
caso del dolor agudo, el tratamiento definitivo es tud tremendamente difundida entre el personal
el tratamiento de la enfermedad de base que lo sanitario desconoce sin justa causa el componen-
ha producido. Sin embargo, el mito más frecuente te emocional del dolor. El único autorizado para
en el manejo del dolor en los servicios de urgen- calificar el dolor es el enfermo, y por lo tanto sus
cias es el de detener la administración de anal- tratantes estamos en la obligación de creer en su
gésicos hasta que se haya dilucidado la etiología. calificación so pena de cometer errores de juicio y
Esto hace sufrir innecesariamente a los pacientes por ende errores terapéuticos.
por muchas horas, en la mayoría de servicios de
urgencias del mundo. A diferencia del dolor agu- El dolor es una experiencia mucho más compleja
do, el crónico sí puede ser una enfermedad en sí que la simple nocicepción, es decir, los fenóme-
mismo y, por lo tanto, el manejo estará destinado nos neurofisiológicos que conducen los impul-
exclusivamente al ámbito analgésico. Tal es el caso sos hacia las estructuras centrales encargadas
del síndrome de espalda fallida, la fibromialgia o del procesamiento de la información dolorosa
153
(astas posteriores de la médula espinal, núcleos los Estados Unidos en 1997 resultaron en formu-
del rafé y sustancia gris periacueductal, núcleos lación analgésica. Según los datos de Hugo Jojoa
ventromediales e intralaminares del tálamo, cor- y Fernando López, el 70% de las consultas hechas
teza sensitiva primaria del lóbulo parietal y zonas al Servicio de Urgencias del Hospital Universitario
de integración en el sistema límbico, incluyendo Fundación Santa Fe de Bogotá en el año 2006 fue
el hipotálamo). Alrededor de este fenómeno pu- por dolor, o el dolor era una de sus manifestacio-
ramente fisiológico aparece el dolor ya no solo nes mayores. Este no es ningún descubrimiento
como una experiencia nociceptiva, sino también reciente. Ya en 1973 en su artículo clásico, Marks
como una experiencia emocional con su compo- y Sachar reportaban que la mayoría de los pacien-
nente puramente perceptual. El dolor implica una tes valorados en urgencias por la sospecha de
respuesta cognitiva modificada por la conducta conducta adictiva realmente solo tenían intenso
del enfermo, sus experiencias dolorosas previas, dolor no tratado. Por lo tanto, el dolor en urgen-
sus principios culturales y religiosos y los facto- cias no es únicamente un síntoma fundamental
res estresantes provenientes del medio circun- de la gran mayoría de enfermos, sino un proble-
dante. Más allá del dolor está el sufrimiento del ma complejo para el personal sanitario que, en
enfermo. general, está poco capacitado y sensibilizado en
su comprensión y manejo integral.
Este concepto está imbricado en el de dolor total
(total pain) extrapolado de la literatura del cuidado Fisiopatológicamente, el dolor se divide en dos
paliativo y que implica las repercusiones físicas, grandes grupos: el dolor agudo (síntoma de en-
psíquicas, emocionales y espirituales que tiene el fermedad), cuya duración es menor de 2 sema-
dolor. Por último, el dolor genera unas conductas nas y que por lo general es de tipo inflamatorio,
en el enfermo. Estas pueden ser, con frecuencia, y el dolor crónico, que se definía arbitrariamente
las limitaciones que hacen compleja la relación como aquel cuya duración era mayor de 3 meses,
médico-paciente, porque no es inusual que los pero que recientemente ha sido redefinido como
pacientes con dolor, agudo o crónico, se presen- aquel cuya duración supera el tiempo esperado
ten con conductas agresivas, temerosas o evasi- para la curación de la causa etiológica. Igualmen-
vas. Es por esto que en los servicios de urgencias te, el dolor puede resultar de la afectación del
congestionados, como son la mayoría, sean los sistema nervioso –central o periférico–, el deno-
pacientes con dolor los más combativos y agresi- minado dolor neuropático, o de las estructuras
vos con el personal médico y paramédico, pues meso- y endodérmicas, denominado dolor so-
su situación emocional es sumamente lábil y por mático. Este a su vez puede ser dolor somático
lo tanto su ánimo, explosivo. osteo-músculo-articular o visceral. Clínicamente,
tales dolores son muy diferentes. El dolor neuro-
Esta explicación se convierte en la principal moti- pático se caracteriza por ser “quemante”, tipo co-
vación para estimular un tratamiento oportuno y rrientazo esporádico o continuo dependiendo del
eficaz del dolor en los servicios de urgencias no fenómeno de sensibilización (central o periférica)
solo con el fin de atenuar los problemas que fre- que lo facilite e irradiado por un trayecto nervioso
cuentemente se generan en las salas de espera claramente definido; es secundario a disfunción
o de observación, sino para cumplir con una de del sistema nervioso periférico, como sucede con
las tres metas de la década del dolor: hospitales la neuropatía diabética o la neuritis herpética, o
sin dolor. se debe a lesiones del sistema nervioso central,
como sucede en las lesiones centrales (medulares
¿QUÉ SIGNIFICA EL DOLOR EN LOS SERVICIOS o cerebrales) de la esclerosis múltiple, la enferme-
DE URGENCIAS? dad cerebrovascular o las infecciones crónicas.
La literatura mundial reporta que 22% de los 94 El dolor somático visceral, por el contrario, sue-
millones de consultas de urgencias ocurridas en le ser mal definido, poco localizado, referido a
154
áreas distantes dentro del mismo dermatoma o cuya clasificación del triage era de menor seve-
aun a dermatomas adyacentes, como sucede con ridad y que fueron vistas por médicos jóvenes o
el dolor abdominal gravídico de los pacientes residentes en el servicio de urgencias. Estos datos
en las fases iniciales de una apendicitis. El dolor refuerzan un concepto claro en la literatura sobre
osteo-músculo-articular suele estar claramente rela oligoanalgesia a la que se ven sometidos los
ferido a la estructura comprometida y se exacerba enfermos de estos departamentos sin que exista
con el movimiento. Estas características semiológi- un criterio médico realmente objetivo que justifi-
cas son las que permiten al clínico aproximarse de que tales demoras.
manera rápida durante el interrogatorio al foco del
dolor y a hacerse una idea de la etiología. Tener
claridad sobre estos conceptos permite al tratante MANEJO DEL DOLOR EN URGENCIAS
idear un plan diagnóstico una vez terminado su Como toda buena medicina, la del dolor en urgen-
interrogatorio y examen físico, de tal forma que cias empieza por una adecuada historia clínica.
proceda a cumplir con él mientras inicia, tempra-
Sin ánimo de ser simplistas, pero convencidos de
namente, un tratamiento analgésico.
las bondades que el acróstico ALICIA ha prestado
Infortunadamente otro de los errores clásicos en en la sensibilización y entrenamiento de médicos
el manejo del dolor ha sido la tendencia natural de pre- y posgrado, una buena historia clínica de
del médico a posponer la analgesia hasta haber dolor en urgencias debe contar al menos con los
aclarado la etiología, mito originado probable- siguientes 6 puntos:
mente en la edición de 1921 del texto de Sir Za-
chary Cope, “Diagnóstico temprano del abdomen Aparición: tiempo transcurrido desde el inicio del
agudo”. En él se proscribía el uso de analgesia dolor, factores desencadenantes del dolor, lugar
–morfina fundamentalmente– en los pacientes de aparición etc.
con dolor abdominal con el pretexto de que esta
Localización: sitio anatómico de mayor dolor.
práctica, rudimentaria para la época, podía causar
la muerte de los pacientes al oscurecer los signos Intensidad: magnitud de la percepción que el pa-
y síntomas de una catástrofe abdominal en cur- ciente tiene de su dolor medida a través de algu-
so. Desde esa época y aun hasta nuestros días, na de la escalas más usadas en dolor. En nuestra
ha hecho una cruel carrera el peregrino concep-
institución solemos usar la escala de clasificación
to de que el dolor abdominal y probablemente
numérica en la cual el examinador pregunta al pa-
todo otro tipo de dolor agudo debía observarse
ciente que califique su dolor: 0, nada de dolor, a
sin analgesia para evitar confusiones. Sin importar
10, el peor dolor imaginable. Una calificación en-
que la última edición de este texto haya revertido
tre 1 y 3 es compatible con dolor leve, entre 4 y 6
en 180 grados este paradigma, ni que la literatu-
ra esté inundada de estudios que confirman la es moderado y más de 7 se considera severo. La
eficacia y seguridad de la analgesia, los médicos forma de cuantificar el dolor varía de acuerdo con
siguen posponiendo incomprensiblemente el ali- la edad del paciente, su escolaridad y otros facto-
vio del dolor. res culturales que hacen la escala análoga difícil
de entender. Por lo tanto, el médico que habrá de
En el interesante estudio de Arendts y Fly (2006) evaluar y tratar el dolor deberá familiarizarse con
se encontró que aproximadamente 50% de los las diferentes escalas validadas, como la escala
pacientes con dolor recibieron la primera dosis análoga visual, las escalas de caras para el dolor
de opioide después de 60 minutos de su arribo, en niños o la escala de colores.
lo cual es inexplicable e inaceptablemente largo.
Los pacientes con mayor riesgo de sufrir demoras Concomitantes: es decir, qué otros signos acom-
en el control de su dolor eran mujeres mayores pañan al dolor, tales como sudoración, palidez,
de 60 años, con dolor de origen no traumático, náuseas u otros signos neurovegetativos.
155
Irradiación: hace referencia al sitio hacia el cual En primera instancia el médico debe definir si está
se irradia el dolor (término que en la semiología en presencia de dolor agudo o crónico. Cuando
purista del dolor debe reservarse exclusivamente un dolor es de más de 6 semanas de evolución
para el dolor neuropático) o se refiere (como su- y no hay exacerbación aguda del síntoma, el mé-
cede con el dolor somático visceral). dico de urgencias debe limitar su accionar a la
optimización de la analgesia ambulatoria, pues el
Alivio: hace referencia a las medicaciones, posi- iniciar tratamientos en urgencias solo favorece la
ciones u otras actividades que pueden calmar el reconsulta frecuente. Por lo tanto, en estos casos
dolor. También en este acápite se debe preguntar se debe limitar a buena historia clínica y examen
por aquellas medicaciones, posiciones o activida- físico para asegurar que esté en presencia del
des que empeoran el dolor. mismo dolor y no de un evento nuevo y diferen-
te. Frecuentemente los pacientes con un cuadro
Una vez que se ha hecho una buena historia del doloroso crónico al consultar a urgencias son mal
dolor, el médico entrenado ya debe tener una diagnosticados, pues la excesiva confianza lleva al
idea relativamente clara de la etiología del dolor y médico a convencerse de que a este paciente no
debe haberse planteado un plan diagnóstico. Por le puede estar pasando nada diferente. Solo me-
lo tanto, a la luz de la mejor información actual, diante un acto médico completo el tratante puede
hay poco o ningún argumento racional científico estar seguro de que no está en presencia de otra
para no iniciar un manejo analgésico temprano. enfermedad o de una nueva complicación.
¿CON QUÉ TRATAR EL DOLOR EN URGEN- Una vez comprobada la posibilidad de estar en-
CIAS? frentando un dolor crónico no exacerbado, la con-
ducta recomendada es dar de alta con optimiza-
El término “oligoanalgesia” se acuñó en la literatu- ción ambulatoria y cita a clínica de dolor.
ra anglosajona para describir la realidad del mane-
jo del dolor en urgencias: simplemente la mayoría Si el dolor ha durado más de 6 semanas y tiene
de los pacientes reciben poca o ninguna anal- ahora exacerbación aguda (lo que en la literatura
gesia por el temor infundado e irracional de los anglosajona se conoce como dolor incidental) o
médicos. El dramático estudio de Rupp y Delaney si está en presencia de dolor agudo, el médico
(2004) demuestra que los pacientes tardaron más debe caracterizar este dolor como somático o
de una hora en recibir manejo analgésico, a pesar neuropático y establecer una calificación de la in-
de que la literatura ha demostrado que el máximo tensidad del dolor.
que un enfermo tolera con dolor sin exasperar- Hecha la clasificación, se debe iniciar el estudio
se con el personal médico o de enfermería es de etiológico mientras se inicia la analgesia.
tan solo 27 minutos. De los que recibieron trata-
miento, 33% fueron subdosificados. El problema En el caso del dolor somático osteoarticular leve,
es más delicado en la población pediátrica, pues el acetaminofén sigue siendo un excelente analgé-
varios estudios relacionados por estos mismos au- sico. Si el dolor es de origen traumático, el hielo,
tores revelan que apenas el 31% de los niños con reposo, elevación e inmovilización de la extremi-
fracturas y el 26% de los quemados con lesiones dad son tratamientos adecuados y oportunos. Si el
de segundo grado recibieron tratamiento analgé- dolor es moderado, un AINE típico por vía intramus-
sico. Esto, que parece una historia de terror nazi, cular o intravenosa sigue siendo una aproximación
no sucede únicamente en América del Norte. Un clave en el manejo. Aunque hay gran cantidad de
estudio costarricense demostró que tan solo el AINE en el mercado, los mejores NNT (número ne-
4% de los niños y el 11% de los adultos con trau- cesario a tratar) siguen siendo los del ibuprofeno y
ma ortopédico recibían tratamiento analgésico en el diclofenaco. Sin embargo, al igual que para los
urgencias. COX-2, existen restricciones críticas para su uso.
156
Es decir, estos medicamentos tampoco deben ser a. La depresión respiratoria

usados en pacientes con riesgo cardiovascular o
b. La adicción.
renal ya sea por edad o comorbilidad. En el dolor
osteoarticular severo son los opioides fuertes, en Ambos temores son infundados, pues la de-
especial la morfina, la droga de elección y debe ser presión respiratoria solo se presenta con do-
administrada rápidamente. sis altas de opiáceos, la coadministración de
dos opiáceos o la administración de otros
El mismo análisis anterior es válido en el caso del depresores (v. gr.: benzodiazepinas) en
dolor visceral, pues puede y debe ser manejado conjunto con la morfina. Por otra parte, la
con acetaminofén si es leve o con tramadol o co- adicción es poco frecuente, especialmente
deína si es moderado. En el cólico renoureteral la tras la administración de pocas dosis, como
evidencia con el uso de diclofenaco demuestra sucede en emergencias, y se presenta en
que su eficacia es muy similar a la de la morfi- pacientes que tengan una personalidad
na. Sin embargo, es importante recordar que en adictiva (por ejemplo drogadictos, adictos al
síntomas del tracto urinario, el uso de AINES no juego, fumadores pesados, etc.). De hecho,
es prudente hasta haber comprobado la adecuada en el manejo de dolor crónico es frecuente
función renal. Creatinina mayor de 1,3 contraindica que el personal sanitario confunda la tole-
el uso de los AINES en cólico renal. rancia con la adicción. La primera es la ne-
cesidad de dosis crecientes del medicamen-
En dolor visceral el uso del butilbromuro de hios-
to para obtener el mismo alivio originada en
cina ha sido frecuente, con evidencia escasa.
un fenómeno genéticamente mediado de
Este medicamento, descubierto en 1951, es un
adaptación de los receptores Mu a los efec-
anticolinérgico con gran afinidad por los
tos de la morfina o sus derivados. En este
receptores muscarínicos del músculo liso del trac-
caso la suspensión del medicamento solo
to gastrointestinal. Gracias a ello tiene un efecto
produce dolor y no hay síntomas físicos ni
relajante muscular que ha sido utilizado en el
psíquicos de deprivación. La tolerancia es
tratamiento del dolor visceral, pero las concentra-
un fenómeno frecuente y debe ser enten-
ciones plasmáticas que se obtienen por vía oral
dido como una respuesta fisiológica, no
son muy bajas. Según Tytgat, 2007, diez estudios
psicológica. Por el contrario, la adicción se
controlados que han evaluado el butilbromuro de
caracteriza por un estado generalizado de
hioscina lo han encontrado útil en dolor abdomi-
ansiedad y síntomas psiquicofísicos que ori-
nal por cólico y con pocos efectos adversos por
ginan la búsqueda activa del medicamento.
su mínimo paso hacia el sistema nervioso central.
En este caso lo que hay es una dependen-
Sin embargo, un análisis de la literatura científica
cia psicológica a los efectos especialmente
reciente demuestra que en 31 estudios no se en-
alucinatorios o psicoestimulantes de los
contró evidencia suficiente que soporte el uso de
opiáceos.
tal medicación en ningún tipo de dolor (Mackway-
Jones y Teece, 2003). La opiofobia ha impuesto una barrera infran-
queable para muchos en el uso de la morfina
¿Cuáles son las barreras para una adecuada tera- y sus derivados, lo cual causa manejo subóp-
péutica analgésica en urgencias? timo del dolor agudo y crónico (Restrepo,
2005).
1. La “opiofobia”. Por razones puramente irra-
cionales, las facultades de medicina han 2. La ignorancia del personal sanitario sobre la
educado a los médicos con temor reverencial fisiopatología del dolor y la farmacología de
a los opiáceos. Este temor se centra en dos los analgésicos. Solo un puñado de faculta-
eventos adversos infrecuentes y claramente des de medicina y enfermería tienen cáte-
previsibles: dras formales de dolor y cuidados paliativos;
157
desde el pregrado hay debilidad estructural o metadona. Esta estrategia sumamente útil
en el conocimiento de médicos y enfermeras en el manejo del dolor crónico por cáncer ha
en cuanto al manejo del dolor. Así, estos fu- sido revaluada recientemente, especialmen-
turos profesionales se forman sin conciencia te en el área de la medicina de emergencias,
proactiva y compasiva ante el dolor humano proponiendo un “ascensor analgésico” que
(Pellegrino y Thomasma, 1993). permita empezar en el escalón correspon-
diente al dolor del enfermo. Así, un paciente
3. La tendencia instintiva del médico a buscar la
con dolor leve (VAS menor o igual a 3) podría
etiología del dolor y olvidarse de tratar el sín-
iniciar en el primer escalón, mientras que un
toma. Si se ha hecho un adecuado interroga-
paciente con dolor intenso debería empezar
torio y examen físico y ya se tiene planeado
directamente en el tercer escalón sin tener
un programa diagnóstico, no hay justificación
que pasar por la predecible falla de los otros
para observar la evolución del dolor. Es falso,
dos. Esto significa que un paciente politrau-
por ejemplo, que los opiáceos puedan hacer matizado, un paciente con cólico nefrítico o
pasar inadvertidos los síntomas de una peri- un quemado deberían recibir inmediatamen-
tonitis. Si bien es cierto que la administración te morfina.
de morfina tempranamente a los pacientes
con dolor abdominal redujo significativamen- Debido a que los opiáceos no tienen efecto
te la escala de dolor, ningún paciente tuvo techo, y por ende a mayor dosis, mayor con-
peritonitis no diagnosticada como resultado trol del dolor, no hay una forma estandariza-
del efecto analgésico de los opiáceos. Básica- da de formular la morfina o sus derivados.
mente, la razón es que la irritación peritoneal Por lo tanto, la titulación de la dosis es la
y los signos de rebote son un arco reflejo que forma adecuada de manejo de los pacientes
no se bloquea por la acción de los opiáceos y con dolor agudo. Los pacientes con dolor in-
sigue presente a pesar de su administración. tenso deben recibir una dosis intravenosa (en
Lo que claramente subyace al mito es la falta bolo y nunca diluida en goteo, como suele
de capacitación en la administración de anal- hacerse, por temor de las enfermeras) de 2
gesia. a 3 mg. Cinco a seis minutos más tarde se
revalora el dolor. Si este no se ha controlado
Desde 1986 la Organización Mundial de la Sa- por lo menos en un 30%, se repite la dosis de
lud (OMS) ha promovido la “escalera analgé- morfina, y se reitera hasta lograr como míni-
sica” para el manejo del dolor. Esta consta de mo 30%, y como máximo 50% de control del
tres escalones que se inician con los analgé- dolor inicial. Esto implica, como es obvio, que
sicos comunes (acetaminofén y AINES) como todo paciente debe tener una valoración ini-
primer escalón para el dolor leve. Si con estos cial del dolor que permita establecer cuál será
medicamentos no hay mejoría (aunque se la meta terapéutica. Así, si un paciente refiere
agreguen coadyuvantes como los tricíclicos o al inicio un dolor de 10/10 el alivio mínimo
anticonvulsivantes), se puede pasar al segun- que se espera es llevar este dolor a 7/10, y
do escalón, que se compone de opiáceos dé- el máximo, 5/10. Con este esquema es muy
biles como codeína, hidrocodona o tramadol improbable que se exponga el paciente a do-
(a pesar de ser este un opiáceo atípico con sis tóxicas del opiáceo. Una meta terapéutica
efectos no solo sobre receptores Mu, sino clara es el mejor aliado para el tratamiento
también sobre canales de sodio y sobre la analgésico seguro. Con el fin de “ahorrar”
recaptación de serotonina y noradrenalina, a opiáceo, frecuentemente se coadministra
semejanza de los antidepresivos duales), que otro medicamento analgésico que obre por
en caso de fallar permiten llegar al tercer esca- una vía diferente, como el acetaminofén o los
lón, donde se encuentran los opiáceos fuer- AINES. Como regla de seguridad, no se debe
tes como morfina, hidromorfona, oxicodona traspasar la barrera de los 20 mg de morfina,
158
la que en nuestra experiencia raramente se cide si se deberá continuar con este tipo de
sobrepasa y que solo ocasionalmente, cuan- medicamentos para el manejo hospitalario o
do ha sido necesario, requiere monitoría car- ambulatorio, y de ser así, cuál será el medica-
diovascular y respiratoria y disponibilidad de
mento de elección. Para ello no solo hay que
naloxona para revertir los efectos si se pre-
senta depresión respiratoria. Una vez que se considerar la severidad del dolor, sino la equi-
ha definido la dosis necesaria de opiáceo y potencia analgésica de otros opioides según
se ha aclarado la etiología del dolor, se de- la siguiente tabla:
1 mg de morfina es equivalente a:
Medicamento Dosis parenteral Dosis oral

Morfina 1 mg Morfina 3 mg
Meperidina 10 mg Meperidina 300 mg
Hidromorfona 0,15 mg Hidromorfona 0,8 mg
Morfina 1 mg Hidrocodona 1,5 mg Hidrocodona 3 mg
Codeína 12 mg Codeína 25 mg
Oxycodona 1,5 mg Oxycodona 3 mg
Fentanyl 0,01 mg
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160
SÍNCOPE
Yury Forlan Bustos Martínez, MD
Medicina de Emergencias Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Germán Devia, MD
Bogotá, Colombia
Laura Marcela Horlandy, MD
Bogotá, Colombia
DEFINICIÓN La variedad de las causas y de las condiciones que

suelen confundirse con el síncope hace complejo
S
e denomina síncope a la pérdida transitoria su abordaje clínico y costoso su estudio en los pa-
de la conciencia asociada a pérdida del tono cientes que consultan a los servicios de urgencias.
postural, con recuperación rápida y total de Los trabajos realizados al respecto han analizado
la conciencia sin la mediación de intervención; las características de los pacientes con episodios
usualmente su causa es un estado de hipoperfu- sincopales para diferenciar aquellos con riesgo de
sión cerebral (Henderson y Prabhu, 1997). morbilidad y mortalidad de los que tienen curso
benigno; así se disminuyen los tiempos y costos
El síncope postural es la pérdida transitoria de con- en la atención de estos últimos y mejora la correc-
ciencia secundaria a reducción del flujo cerebral, ta estratificación y manejo de los primeros.
típicamente precipitado al asumir la posición de
pie. Es la causa más común de síncope. El síncope En Estados Unidos anualmente se evalúan 2 millo-
postural recurrente se debe a múltiples causas, la nes de pacientes por episodios sincopales, lo que
más frecuente es una de las cinco alteraciones del corresponde al 3 a 5% de las visitas a los servicios
control circulatorio: síncope vaso-vagal, síndrome de urgencias. De estos, aproximadamente 50%
son hospitalizados, con un costo en ese país de
de taquicardia postural, falla autonómica crónica,
2,4 millardos de dólares para el año 2000 (Sun et
hipotensión ortostática inicial o hipotensión sistó-
al., 2005; Elesber et al., 2005).
lica en posición supina (Vaddadi et al., 2007). El de
tipo vaso-vagal se diagnostica ahora con creciente Tanto el paciente como los familiares deben en-
frecuencia en pacientes de edad avanzada que tender que con frecuencia no se logra establecer
exhiben patrones hemodinámicos disautonómi- la causa del síncope, y por lo tanto las medidas
cos con respuesta de hipotensión en la prueba de se encaminan a descartar aquellas causas rela-
mesa basculante (Tan et al., 2008). cionadas con alto riesgo. Es posible establecer el
161
diagnóstico en 40 a 70% de los casos (Solteriades Síncope situacional, relacionado con actos especí-
et al., 2004); un estudio con 1.515 pacientes hospi- ficos como la micción, tos, defecación, etc.
talizados encontró que en el 42% de los pacientes
el diagnóstico de egreso fue síncope de origen 2. Síncope cardiogénico
inexplicado (Getchell et al., 1999).
En este, condiciones estructurales o funcionales
Se ha establecido la relación de la edad de apa- del corazón limitan el flujo sanguíneo efectivo
rición de los episodios sincopales con la mortali- con la consiguiente hipoperfusión cerebral segui-
dad; hay diferencias importantes entre los pacien- da de pérdida de la conciencia.
tes mayores y menores de 45 años. La mortalidad
es mayor en el primer grupo, no importa si la Se divide en dos grades grupos:
causa es cardiovascular, no cardiaca o desconoci-
da, También es mayor el número de pacientes en • Las arritmias, en las que hay disminución del
quienes no se puede establecer la causa del sín- gasto cardiaco independiente de la demanda
cope (Kapoor et al., 1986; Roussanov et al., 2007). circulatoria.
De acuerdo con su origen, el síncope se puede • Las cardiopatías estructurales, en las cuales la
clasificar en 4 grandes grupos: neurológico refle- demanda circulatoria sobrepasa la capacidad
jo, cardiogénico, por hipotensión ortostática, o del corazón para aumentar el gasto.
neurovascular. 3. Hipotensión ortostática
1. Síncope neurológico reflejo
O síncope postural, es causado por disminución
Es el estado de hipoperfusión cerebral ocasio- de la presión arterial al asumir la posición vertical
nado por una respuesta refleja que produce va- desde una horizontal, lo que genera hipoperfu-
sodilatación y bradicardia con la consecuente sión cerebral y pérdida de conciencia. Tiene su
hipotensión. Puede ser generado por una serie origen en dos causas: la insuficiencia del sistema
de factores desencadenantes que permiten cata- autónomo que, en presencia de normovolemia,
logarlo en varias categorías: falla en su respuesta presora normal al cambio de
Síncope vasovagal clásico, mediado por estrés posición y la depleción de volumen con sistema
emocional u ortostático y que puede ser diagnos- autónomo íntegro.
ticado con datos de la anamnesis.
4. Cerebrovascular
Síncope del seno carotídeo, guarda relación estre-
cha con la manipulación mecánica accidental de Denominado también síndrome de robo, puede
los senos carotídeos, y puede ser reproducido por causar síncope cuando se compromete un vaso
un masaje del seno carotídeo. sanguíneo que abastece a una parte del cerebro.
162
Tabla No. 1: Causas frecuentes de síncope
Neurológico reflejo Vasovagal

Seno carotídeo
Situacional
Neuralgia glosofaríngea
Cardiogénico Mecánica o estructural Estenosis aórtica o mitral
Síndrome coronario agudo
Embolismo pulmonar
Disección aórtica
Cardiomiopatía hipertrófica
Enfermedad pericárdica
Taponamiento cardiaco
Mixoma auricular
Arritmias Enfermedad del nodo
Bloqueo A-V
Taquicardia ventricular
Disfunción de marcapaso
Hipotensión ortostática Primaria Atrofia sistémica múltiple
Falla autonómica pura
Enfermedad de Parkinson
Secundaria Depleción de volumen
Medicaciones
Alcohol
Diabetes
Neuropatía amiloidea
Cerebrovascular Vertebrobasilar Accidente isquémico transitorio
Síndrome de robo vascular Síndrome de robo subclavio
Convulsión
Migraña
Estratificación del riesgo en síncope te para predecir mortalidad. La coexistencia de

condiciones cardiovasculares aumenta la probabi-
Aunque el establecimiento de la causa del sín-
lidad de muerte en pacientes que consultan por
cope es factor fundamental para establecer pro- síncope, y esto es la base para la determinación
nóstico y manejo, no se ha demostrado que los del riesgo de los pacientes atendidos en el servi-
episodios sincopales sean un factor independien- cio de urgencias (Chen et al., 2003).
163
Martin y asociados (1997) desarrollaron un siste- ción de los síntomas prodrómicos. A diferencia
ma de clasificación de riesgo que validó en una de los dos trabajos mencionados, en el estudio
cohorte de 374 pacientes; encontraron que de síncope de San Francisco, Quinn et al. (2004)
el electrocardiograma anormal, la historia de estudiaron las características asociadas con alta
arritmia ventricular, la historia de insuficiencia car- probabilidad de eventos adversos graves en los
diaca congestiva o la edad mayor de 45 años per- primeros 7 días de presentación del síncope y
miten predecir arritmia o mortalidad a 1 año. encuentran: el electrocardiograma anormal, la
Colivicchi y colaboradores (2003) en un estudio dificultad respiratoria, la tensión arterial sistólica
similar sobre mortalidad a un año identificaron menor de 90 mm Hg, el hematocrito por debajo
como factores predictores la edad mayor de 65 de 30% y la falla cardiaca congestiva como ante-
años, las anormalidades electrocardiográficas, la cedente o encontrada al examen físico (Quinn et
historia de enfermedad cardiovascular y la reduc- al., 2006).
Tabla 2. Estratificación del riesgo en pacientes con síncope
Riesgo alto Riesgo intermedio Riesgo bajo

Dolor torácico compatible con SCA Edad > 50 años Edad < 50 años
Signos de ICC Antecedente de IAM, ICC, Sin antecedentes de enfermedad

cardiomiopatía, enfermedad cardiovascular
coronaria
Enfermedad valvular moderada a severa Síntomas compatibles con síncope
Bloqueo de rama o Q sin cam- neuromediado
bios agudos en el EKG
Antecedente de arritmia ventricular Examen cardiovascular normal
Historia familiar de muerte sú-
bita inexplicada
EKG sugestivo de isquemia EKG normal
Síntomas no compatibles con
QTc prolongado síncope neuromediado
Bloqueo trifascicular
Dispositivos cardiacos sin dis-
función
Bloqueo AV de alto grado
Juicio clínico que lleve a pen-
Bradicardia persistente
sar en síncope cardiogénico
Fibrilación auricular
TV no sostenida
Disfunción de marcapaso o desfibrilador
Hipotensión en la evaluación
Hematocrito < de 30%
Disnea
Modificado de Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope – up-
date 2004. Europace 2004; 6:467-537.
164
Evaluación del paciente con síncope El síncope asociado con ejercicio puede estar rela-
cionado con lesiones estructurales cardiacas que
La evaluación clínica es la herramienta más impor- producen gasto cardiaco fijo.
tante en el manejo de los pacientes que consul-
En el examen físico es importante realizar eva-
tan por episodios sincopales, la piedra angular en
luación completa, haciendo énfasis en aquellos
su estratificación.
hallazgos que permitan identificar causas de sín-
En gran proporción de los casos el paciente es in- cope o diagnósticos diferenciales.
capaz de dar información acerca de las caracterís-
Algunos hallazgos dan herramientas suficientes
ticas del evento o su duración; por lo tanto, es de
para el diagnóstico del tipo de síncope, tal es el
suma importancia la información brindada por los
caso de la disminución de la presión arterial ma-
testigos, que en muchas ocasiones permite dife-
yor de 20 mm Hg al adoptar la posición sedente o
renciar síndromes convulsivos de episodios sinco-
bípeda desde el decúbito, que indica hipotensión
pales. En algunas oportunidades el síncope está ortostática. La presencia de soplos en pacientes
acompañado de actividad tónico-clónica de corta con síncope durante el ejercicio debe hacer sos-
duración y se denomina síncope convulsivo. pechar lesiones valvulares. El examen neurológi-
Las manifestaciones clínicas antes y después del co debe ser completo, especialmente si hay défi-
síncope dan claves diagnósticas importantes para cit neurológico persistente o estados postictales.
establecer su etiología. La existencia de periodos En estos casos el diagnóstico inicial no debe ser
confusionales largos es consistente con el diag- el de síncope y este es tan solo un diagnóstico
nóstico de convulsiones. La persistencia de foca- probable si se excluyen eventos cerebrovasculares
lización lleva a pensar en patología neurológica o o convulsivos. Se debe descartar la posibilidad de
trauma asociado al síncope. cuadros vertiginosos que en ocasiones son ma-
nifestados por el paciente como pérdidas de la
La presencia de un evento precipitante o estrés conciencia.
suele ser suficiente para diagnosticar síncope neu-
rológico reflejo. El síncope que se presenta mien- Manejo del paciente con síncope
tras el paciente se encuentra en reposo sugiere Los objetivos del manejo de los pacientes que
síncope cardiogénico, probablemente resultado consultan por episodios sincopales a los servicios
de arritmias. Aquellos que se presentan minutos de urgencias son:
después de estar sentado sugieren hipotensión
ortostática (Calkins et al., 1995; Atkins et al., 1990). 1. Estabilización y monitorización de los pacien-
tes que tras un episodio de alteración de la
Otros aspectos relevantes en la historia clínica son conciencia lo requieren.
la ingestión de medicamentos asociados a QT
2. Adecuada anamnesis para determinar que
prolongado, medicamentos antihipertensivos o el episodio de pérdida de conciencia del pa-
anticonvulsivantes. La historia de valvulopatías, so- ciente cumple con la definición de síncope.
bre todo estenosis aórtica o mitral, se asocia con
episodios sincopales. Es importante interrogar el 3. Clasificar el tipo de síncope con base en las
antecedente familiar de muerte súbita a tempra- características clínicas previas, durante o des-
na edad que puede estar relacionada con patolo- pués del episodio.
gías como el síndrome de Brugada, sin embargo 4. Estratificar a los pacientes en riesgo alto, mo-
estas suelen ser cuadros de muy baja prevalencia derado o bajo.
(Jones y Swor, 2001; Juang y Huang, 2004). 5. Hospitalizar a los pacientes con riesgo alto
La historia de falla cardiaca y de mala función para su estudio y manejo.
ventricular están asociadas con peor pronóstico 6. Observar, monitorizar y realizar los estudios
en pacientes con síncope, aumentan la probabi- pertinentes según la sospecha clínica y el
lidad de muerte súbita (Middlekauff et al., 1993). riesgo del paciente.
165
7. Dar recomendaciones de manejo y control completo y se toman electrocardiograma, hemo-

ambulatorio para pacientes con bajo riesgo. grama, glucometría y otros exámenes paraclínicos
En la actualidad se pretende usar unidades de ob- pertinentes con base en la sospecha etiológica.
servación y diagnóstico que permitan optimizar Con estas herramientas se establece el riesgo de
los recursos y disminuir costos, probabilidad de evento adverso en el paciente, lo cual llevará a
error y riesgo para los pacientes. Se han venido hospitalización para estudio y manejo en caso de
implementando unidades de síncope, sin embar- alto riesgo; para pacientes con riesgo intermedio,
go puede no ser éste el modelo ideal para todo mantener la observación en urgencias mientras se
tipo de institución. realizan otros estudios clínicos y paraclínicos adicio-
El abordaje inicial en urgencias es el del esquema nales como ecocardiograma, test de mesa bascu-
diagnóstico para episodios súbitos de pérdida de la lante, etc. En la gran mayoría de los casos de bajo
conciencia. En este esquema hay que establecer, riesgo, el paciente es dado de alta del servicio de
después de estabilizar a quienes lo requieren, si el urgencias para estudio ambulatorio.
episodio experimentado corresponde a un sínco-
pe. Cuando este es el diagnóstico más probable Si durante el estudio un paciente presenta cual-
se averiguan todas las características del episodio, quier hallazgo de alto riesgo, debe ser hospitali-
se monitoriza el ritmo cardiaco, la presión arterial y zado sin importar cómo haya sido estratificado
la saturación de oxígeno, se practica examen físico inicialmente.
ALGORITMO PÉRDIDA TRANSITORIA DE LA CONCIENCIA
Pérdida transitoria de la conciencia
Historia
Examen físico
Laboratorios
Electrocardiograma
Diagnóstico establecido Diagnóstico incierto
Manejo específico
Alto riesgo Moderado riesgo Bajo riesgo
Hospitalizar Observación por 6 Educación

Monitorear horas Salida
Pruebas diagnósticas Monitoreo
Tratamiento Prueba de hipotensión
ortostática
Prueba de sensibilidad
carotídea
Mesa vasculante
Desarrollo de
Control
características de alto
riesgo ambulatorio
en caso de
recurrencia
Sí No
Alta
Control en 72 horas
166
Algunas de las pruebas más frecuentemente or- 3. Evitar el uso de medicamentos no prescritos
denadas para el estudio del síncope son: o la prolongación de aquellos formulados
para manejos agudos.
Electrocardiograma (EKG)
4. Ajustar las dosis de medicamentos antihiper-
Se recomienda en todos los pacientes que ingre-
tensivos o diuréticos.
san por presentar síncope.
5. Evitar estados de sedentarismo o reposo pro-
Holter longado.
Indicado en pacientes con alta probabilidad de El uso de medicamentos para el manejo de este
síncope por arritmia, en pacientes con primer epi- tipo de síncope depende del concepto de espe-
sodio sincopal en presencia de enfermedad car- cialista.
diaca grave, miocardiopatía dilatada, IAM previo o
arritmias en el EKG de ingreso.
Tilt test (prueba de mesa basculante)
1. Atkins D, Hanusa B, Sefcik T, et al. Syncope
Indicada en pacientes con primer episodio sin- and orthostatic hypotension. Am J Med 1990;
copal en ausencia de enfermedad cardiaca. En 91:179-85.
paciente con enfermedad cardiaca y evaluación
normal que descarta causa obstructiva cardiaca 2. Brignole M, Alboni P, Benditt D, et al. Gui-
o arritmia. En pacientes con caídas frecuentes sin delines on management (diagnosis and
diagnóstico. En pacientes con síncope asociado a treatment) of syncope – update 2004. Euro-
convulsiones cuando hay duda entre síncope con- pace 2004; 6:467–537.
vulsivo o epilepsia.
3. Calkins H, Shyr Y, Frumin H, et al. The value
La prescripción de otro tipo de test diagnóstico of the clinical history in the differentiation of
debe ser concertada con el cardiólogo para su syncope due to ventricular tachycardia, atrio-
adecuada selección. ventricular block, and neurocardiogenic syn-
Manejo del síncope vasovagal e hipotensión cope. Am J Med 1995; 98:365-73.
ortostática
4. Chen LY, Gersh BJ, Hodge DO, et al. Prevalen-
En la mayoría de los casos el síncope vasovagal no ce and clinical outcomes of patients with mul-
requiere test diagnósticos especiales y su manejo tiple potential causes of syncope. Mayo Clin
debe ser orientado desde la sala de urgencias. Al- Proc 2003; 78:414–20.
gunas de las recomendaciones son:
5. Colivicchi F, Ammirati F, Melina D, et al. Deve-
1. Forzar una posición erguida durante períodos
lopment and prospective validation of a risk
progresivamente prolongados puede reducir
stratification system for patients with syncope
la recurrencia del síncope.
in the emergency department: the OESIL risk
2. Las maniobras de contrapresión isométrica score. Eur Heart J 2003; 24:811-9.
de las piernas (cruzar fuertemente las pier-
nas) o de los brazos (agarrarse las manos 6. Elesber AA, Decker WW, Smars PA, et al. Im-
y tensar los brazos) son capaces de inducir pact of the application of the American Co-
un aumento significativo de la presión ar- llege of Emergency Physicians recommenda-
terial durante la fase inminente del síncope tions for the admission of syncopal patients
vasovagal, lo que permite al paciente evitar on a retrospectively studied population pre-
o retrasar la pérdida de conocimiento en la senting to the emergency department. Am
mayoría de los casos. Heart J 2005; 149:826–31.
167
7. Getchell WS, Larsen GC, Morris CD, et al. 17. Quinn J, McDermott D, Stiell I, et al. Prospec-
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168
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
Jorge Luis Orozco Vélez, MD
Sección de Neurociencias
Fundación Valle del Lili
Cali, Colombia
E
nfermedad cerebrovascular (ECV) es el nom- La prevalencia de la ECV en Colombia, según di-
bre dado al conjunto de alteraciones focales versos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por
o difusas de la función neurológica de origen 100.000 habitantes. Hasta ahora no se conoce el
principalmente vascular (hemorrágico o isquémi- comportamiento específico de la enfermedad por
co), sin consideración específica de tiempo, etio- subgrupos en nuestra población.
logía o localización. El espectro de la enfermedad
es muy amplio y heterogéneo, razón por la cual
ETIOLOGÍA
los médicos deben contar con esquemas de diag-
nóstico y tratamiento bien definidos para cada El 80% de los casos de ECV son de tipos: isqué-
subgrupo y cada momento de la enfermedad, ya mico por aterotrombosis de grandes, medianos o
sea prevención primaria, secundaria o en la aten- pequeños vasos (lacunar); embólico, a partir del
ción del Accidente Cerebro-Vascular (ACV) agudo. corazón, el cayado aórtico o alguna arteria extra-
o intracraneal (carótidas o vertebrales), o hemo-
EPIDEMIOLOGÍA
dinámico, cuando se compromete la perfusión
La ECV es la tercera causa de mortalidad, después cerebral por causas focales o sistémicas que ge-
de las enfermedades del corazón y el cáncer, y neran isquemia cerebral.
es la principal causa de incapacidad o de pérdida
funcional de origen neurológico, razón por la cual El 20% restante de la ECV es de tipo hemorrágico:
la ECV se considera enfermedad de alto costo para hemorragia subaracnoidea espontánea (HSA) por
el sistema de salud, con impacto significativo so- malformaciones vasculares o hemorragia intrace-
bre la familia, principalmente cuando se presenta rebral espontánea (HIC), cuyo principal factor de
en personas laboralmente activas. La mortalidad riesgo es la hipertensión arterial no controlada
en el primer mes después del ACV depende del y que habitualmente compromete los ganglios
tamaño del infarto, es de 2,5% para infartos lacu- basales (putamen y tálamo). Otras causas menos
nares y alrededor del 78% para infartos cerebrales frecuentes son el uso de algunas drogas, enfer-
extensos. medades hematológicas y tumores cerebrales.
169
Los principales factores de riesgo para la ECV is- La semiología básica de los territorios vasculares
quémica son: hipertensión arterial, dislipidemia, del cerebro puede resumirse así:
diabetes, enfermedad coronaria o infarto previo
de miocardio, enfermedad cardiaca o valvular con Arteria cerebral media: hemiparesia con o sin
riesgo emboligénico –como la fibrilación auricular hemianestesia contralateral, afasia si se afectó el
o las prótesis valvulares–, presencia de ateromato- hemisferio dominante; anosognosia, trastorno en
sis carotídea o vertebrobasilar intra- o extracraneal orientación visoespacial o extinción en el hemi-
de moderada a severa y haber tenido un Ataque cuerpo izquierdo al estímulo simultáneo en casos
Isquémico Transitorio (AIT) o trombosis cerebral. de compromiso del hemisferio derecho. En infar-
Otros factores son el tabaquismo, obesidad, se- tos extensos es común encontrar desviación con-
dentarismo, raza afroamericana y edad mayor de jugada de la mirada y alteración de la conciencia.
60 años. El riesgo proyectado en cada paciente
Arteria cerebral anterior: debilidad que predomi-
depende de la sumatoria de factores de riesgo y
na en el miembro inferior, afasia motora e incon-
del grado óptimo de control de los factores modi-
tinencia urinaria.
ficables a lo largo del tiempo.
Arteria cerebral posterior: hemianopsia homóni-
DIAGNÓSTICO ma, alexia (con lesión en hemisferio dominante).
En el servicio de urgencias el enfoque clínico Territorio vertebrobasilar: los síntomas depen-

inicial del ACV es esencial para el estudio y tra- den del nivel afectado, desde la porción más in-
tamiento subsiguiente. El dato más importante al ferior en el bulbo raquídeo, el mesencéfalo, hasta
ingreso es establecer con precisión el tiempo de el tálamo o la corteza occipital; es frecuente en-
evolución de los síntomas, la forma de instaura- contrar síntomas de pares craneales en combina-
ción, enfermedades posiblemente relacionadas o ción con alteración del equilibrio y la coordinación
causas precipitantes y el comportamiento de los por lesión del cerebelo. El compromiso clínico de
síntomas desde su inicio (empeoramiento o me- varios niveles y los síndromes sensitivo-motores
joría). Los médicos o personal de enfermería califi- cruzados deben hacer sospechar de este territo-
cado en los servicios de urgencias pueden aplicar rio vascular.
la escala del NIHSS, que facilita la comunicación
entre el grupo médico, porque cuantifica y locali- Tanto las escalas de evaluación clínica prehospi-
za el déficit, aprueba o no la terapia trombolítica talaria como la que se aplica obligatoriamente
según la puntuación y además ayuda a determi- para calificar a un paciente con sospecha de ACV
nar pronóstico y riesgo de complicaciones. y decidir si es candidato a la trombolisis intraveno-
sa están basadas en datos clínicos relevantes de
Es importante considerar el diagnóstico diferen-
cada territorio; dichas escalas también ayudan a
cial en el análisis inicial porque en la fase aguda
establecer pronóstico.
no se espera encontrar anormalidad en las imá-
genes de primera línea como la escanografía, ex- Cuando ingresa el paciente a la unidad de urgen-
cepto en la hemorragia cerebral. Deben tenerse cias se debe proceder con rapidez y eficacia en la
en cuenta la migraña con aura, la epilepsia con toma de estudios radiológicos, electrocardiogra-
parálisis posconvulsiva, los trastornos conversivos, ma y pruebas de laboratorio. Si hay sospecha de
la hipoglucemia, el hematoma subdural y algunos ACV isquémico en tiempo oportuno para trombo-
tumores cerebrales. lisis intravenosa (menos de tres horas de evolu-
El análisis de los síntomas junto con el examen ción), se debe evitar cualquier retraso en la toma
neurológico básico deben dar al médico idea so- de las imágenes o de laboratorio básico (hemo-
bre el territorio vascular posiblemente comprome- grama, glucemia, electrolitos, creatinina y tiempos
tido (carotídeo o vertebrobasilar). de coagulación). El objetivo es que el análisis clíni-
170
co, de laboratorio e imágenes se haga en menos craneal. En general, este tipo de estudios se rea-
de una hora. lizarán en las siguientes 24 horas para determinar
la fuente embólica o ateroesclerótica del ACV, y
La tomografía axial computarizada (TAC) es el el resultado determinará el tratamiento médico o
método más eficaz, rápido y de bajo costo para quirúrgico siguiente.
el estudio de un déficit neurológico agudo de
posible origen vascular en el servicio de urgen- TRATAMIENTO EN URGENCIAS DEL ACV
cias. Busca descartar la presencia de hemorragia ISQUÉMICO
cerebral (sensibilidad de 100% para hemorragia
intracerebral y de 96% para hemorragia suba- El ACV debe tener máxima prioridad en atención,
racnoidea) y para fines terapéuticos la presen- similar a un infarto de miocardio. El objetivo
cia de signos radiológicos tempranos que su- fundamental del tratamiento del ACV isquémico
gieran evento isquémico extenso en evolución es salvar la zona de penumbra isquémica, dete-
que contraindique la trombolisis. En etapas muy ner el daño primario y evitar la cascada nociva
tempranas es frecuente que la escanografía sea de eventos químicos y metabólicos en la zona
normal. En general, la escanografía se hace sin de lesión, que determinan el daño secundario.
medio de contraste, excepto cuando se quiere Las medidas básicas de soporte vital (manejo de
información adicional de la anatomía arterial o la vía aérea, oxigenación y estado circulatorio),
venosa cerebral. aplicadas desde el nivel prehospitalario o en el
Las imágenes multimodales de TAC o resonan- servicio de urgencias, tienen ese objetivo y pre-
cia aportan información adicional que mejora el paran además al paciente para terapias específi-
diagnóstico del ACV. La escanografía multicorte cas como la trombolisis. Algunos pacientes por
permite hacer estudios de AngioTAC cerebral y su gravedad se benefician si en los primeros días
de perfusión a muy alta velocidad, cuya aplica- son atendidos en unidades dedicadas exclusi-
ción ya es una realidad tanto para diagnóstico vamente a la atención de pacientes con ACV o
agudo etiológico en isquemia o hemorragia ce- “Unidades de Ictus o Stroke”, las cuales han de-
rebral (aneurismas) como para planeación tera- mostrado que reducen la morbi-mortalidad, dis-
péutica en trombólisis intravenosa o intraarterial minuyen los costos y la estancia hospitalaria. La
en la oclusión de la cerebral media. alta frecuencia de arritmias y de infarto cardiaco
en los pacientes con ACV durante la fase aguda
La Resonancia Magnética (RM) cerebral es más
hace necesaria la monitoría electrocardiográfica
sensible que la escanografía para detectar is-
en las primeras 24 horas.
quemia en la fase más temprana (secuencias de
difusión), infartos del territorio vertebrobasilar y
hemorragias pequeñas, así como en la identifi- ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO
cación de lesiones isquémicas antiguas. La RM No se recomienda de manera rutinaria, excep-
también permite estudios de perfusión para to en casos donde se demuestre hiperemia o
cuantificar penumbra y si es necesario hacer an- desaturación por gases arteriales o en el oxíme-
giografía arterial y/o venosa cerebral, que aporta tro. Debe corregirse con oxígeno por cánula,
excelente correlación clínico-radiológica y diag-
2 a 4 L/min para casos leves, y con intubación
nóstico diferencial más amplio y rápido con un
temprana en casos de hipoxemia severa de ori-
método diagnóstico no invasivo.
gen neurológico o secundaria a condiciones
Los estudios de ultrasonido como el ecocardio- médicas que comprometan la oxigenación. Es
grama o el Doppler arterial no tienen indicación necesario vigilar y proteger la vía aérea, princi-
precisa en la sala de urgencias, excepto casos se- palmente en pacientes con deterioro del estado
lectivos de trombolisis asistida por Doppler trans- de conciencia.
171
MANTENER AL PACIENTE EN NORMOVOLEMIA TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ENDO-

CRANEANA
Usar solución salina isotónica al 0,9% para aportar
los requerimientos basales y tratar intensamente La hipertensión endocraneana secundaria a un
la hipotensión o la deshidratación. ACV se explica por el edema cerebral progresivo
que aparece en las primeras 72 horas y está habi-
tualmente relacionada con infartos cerebrales ex-
MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL tensos del territorio de la cerebral media o en un
Durante el episodio agudo de isquemia cerebral hemisferio cerebeloso. En los casos leves, algo de
hay una reacción orgánica de defensa que au- restricción de líquidos y elevación de la cabecera
a 30 grados podría ser suficiente, pero en casos
menta la presión arterial para mejorar la perfusión
graves con deterioro clínico o con signos de her-
en el área cerebral que sufre la isquemia; por lo
niación se recomienda la intubación orotraqueal
tanto, el equipo, médico debe permitir cifras ten- para hiperventilar y reducir el PaCO2 en 5 a 10 mm
sionales elevadas, hasta 220/120 mm Hg o pre- Hg, con lo cual se consigue disminuir la presión
sión arterial (PA) media menor o igual a 130 mm intracraneana. El uso de furosemida 40 mg IV o
Hg y no usar medidas farmacológicas para redu- manitol 0,25 a 0,5 mg/kg de peso en bolos IV cada
cir estas cifras, porque podría empeorar el déficit 6 horas, sin pasar de 2 g/kg de peso, a pesar de
neurológico. Las únicas excepciones para el trata- su uso corriente, no tiene suficiente soporte en la
miento farmacológico con labetalol o con nitro- evidencia y además su eficacia está restringida a
prusiato en urgencias o en cuidado crítico son la 24 horas como máximo.
presencia de disección aórtica, infarto de miocar-
La hemicraniectomía decompresiva en infartos
dio, falla cardíaca, edema agudo de pulmón, falla hemisféricos con edema maligno cada vez tiene
renal aguda, encefalopatía hipertensiva o que el mayor evidencia y se recomienda hacerla pronto,
paciente sea candidato potencial para trombolisis antes de que aparezcan los signos clínicos de her-
intravenosa y esté en la “ventana” terapéutica. niación; es medida terapéutica extrema que bus-
En este último caso si la PA es igual o mayor de ca salvar la vida y disminuir las secuelas mayores
185/110 mm Hg se debe administrar labetalol en a largo plazo (La letalidad en estos casos es ma-
bolos IV de 10 a 20 mg cada 1 ó 2 minutos o ni- yor del 78% y ninguna terapia médica ha probado
troprusiato a 0,5 µg/kg/min; si la PA disminuye en efectividad). Los estudios sugieren practicarla sea
las tres horas siguientes a la iniciación del evento, cual fuere el hemisferio afectado y previa explica-
puede aplicarse el trombolítico pero con estricto ción de los riesgos y beneficios al grupo familiar.
monitoreo y tratamiento de la PA pos trombólisis.
ANTIAGREGACIÓN EN LA FASE AGUDA
El uso de antihipertensivos por vía oral o sublin-
gual no se recomienda por la incapacidad de Suministrar aspirina oral (tabletas trituradas), 160
controlar con precisión la respuesta hipotensora a 325 mg en las primeras 48 horas, disminuye la
y en cambio empeorar el pronóstico neurológico. recurrencia temprana y la mortalidad. No se reco-
mienda en las primeras 24 horas postrombólisis.
Podría usarse en casos excepcionales en lugares
donde no se disponga de la terapia parenteral.
En caso de hipotensión arterial, esta debe ser tra- TROMBOLISIS INTRAVENOSA CON ACTIVADOR
tada de forma intensa con cristaloides, soporte TISULAR DEL PLASMINÓGENO (rt-PA)
vasoactivo o ambos, con el fin de mejorar la En 1996 la FDA aprobó la terapia trombolítica in-
presión de perfusión cerebral. La hipertensión travenosa con activador tisular del plasminógeno
reactiva disminuye progresivamente a partir de la para el tratamiento en las primeras tres horas si-
primera semana. guientes al ataque cerebrovascular isquémico. Su
172
uso está aprobado a nivel mundial; por lo tanto, el cambio, sí incrementa el riesgo de sangrado intra-
sistema de salud en todos los niveles debe proveer cerebral. No se deben iniciar anticoagulantes en
el recurso humano, técnico y logístico para que en las primeras 24 horas siguientes a la aplicación de
coordinación con la Red Nacional de Trombolisis, trombolisis. Hay algunas situaciones clínicas espe-
la Asociación Colombiana de Neurología y la Red ciales en las cuales se recomienda anticoagular
Nacional de Urgencias se establezcan centros de por tiempo limitado, porque el beneficio puede
remisión estratégicamente ubicados en cada ciu- superar el riesgo, siempre que se mantenga con-
dad, lo que permitirá beneficiar al mayor número trol estricto de los tiempos de coagulación. Esas
posible de pacientes con este tratamiento. condiciones son la disección arterial carotídea o
vertebrobasilar, la trombosis de senos venosos
La terapia trombolítica intravenosa aplicada en las cerebrales, el embolismo cardio- o aortogénico,
tres primeras horas después del evento isquémico la fibrilación auricular con trombos inestables de
mejora el pronóstico funcional de los pacientes, alto riesgo de recurrencia y los episodios recurren-
pues da 30% más de oportunidad de tener míni-
tes de isquemia cerebral asociados a ateromatosis
ma o ninguna discapacidad neurológica. Varios
inestable intra- o extracraneana. Los pacientes de
estudios han demostrado que la trombólisis intra-
mayor edad o con lesiones cerebrales más ex-
venosa puede ser usada en la comunidad con la
tensas tienen riesgo más alto de sufrir trombosis
misma eficacia y seguridad que en los estudios
venosa profunda o embolismo pulmonar, por lo
piloto, siempre que se respeten los criterios de in-
cual se recomienda el uso profiláctico de hepa-
clusión y exclusión del protocolo. La experiencia
rina subcutánea no fraccionada o de bajo peso
de los centros en Colombia donde se hace tera-
molecular.
pia trombolítica es similar a lo descrito en otros
centros. La relación costo-beneficio de la terapia FIEBRE
trombolítica está justificada al disminuir los costos
directos e indirectos, así como los días de estancia Debe manejarse eficazmente la fiebre y sus cau-
hospitalaria. sas, debido a que está asociada con mayor mor-
bimortalidad y empeoramiento del pronóstico
El activador tisular del plasminógeno se da en funcional.
dosis total de 0,9 mg/kg, por vía endovenosa, se
pasa un bolo inicial del 10% de la dosis y la canti- La hipotermia aún no tiene evidencia para su uso
dad restante en una hora (dosis máxima 90 mg). en el tratamiento del ACV isquémico.
Algunos pacientes pueden ser candidatos a tera- HIPERGLUCEMIA
pia trombolítica mixta (intravenosa e intraarterial)
o intraarterial selectiva, incluso con ventana tera- El incremento de la glucemia está claramente
péutica mayor de 3 horas, cuando hay evidencia asociado a mayor compromiso neurológico y
de oclusión trombótica de un vaso mayor y por mayor mortalidad, pues favorece el daño tisular
estudios de perfusión se demuestra que hay pe- secundario. Se recomienda el uso de esquemas
numbra isquémica, es decir, tejido aún viable po- con insulina cristalina y monitoreo estricto de las
tencialmente recuperable. La terapia trombolítica fluctuaciones de la glucemia durante los primeros
intraarterial en algunos casos puede complemen- días del evento agudo.
tarse con angioplastia y stent.
SOPORTE NUTRICIONAL Y ALTERACIONES
ANTICOAGULACIÓN CON HEPARINA HIDROELECTROLÍTICAS
No hay evidencia de que la heparina mejore el Los pacientes que como resultado de la lesión
pronóstico neurológico o prevenga la recurrencia neurológica tengan alteración del estado de con-
temprana del ACV isquémico aterotrombótico; en ciencia o disfunción deglutoria con riesgo de
173
broncoaspiración deben ser alimentados por vía • Movilización y rehabilitación temprana cuan-
enteral mediante sonda nasoyeyunal transitoria- do se estabilice el paciente.
mente, o de manera definitiva en algunos casos
• Manejo de la hipertensión endocraneana:
por yeyunostomía. Deberá mantenerse adecua-
do balance nutricional e hidroelectrolítico tanto - Cabecera levantada a 30 grados, control
durante la fase aguda como en el proceso de del dolor y sedación.
rehabilitación. - Diuresis osmótica: manitol o solución sali-
na hipertónica.
TRATAMIENTO DEL ACV HEMORRÁGICO
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo con
Aún hay marcada variabilidad en el tratamiento catéter ventricular.
médico o quirúrgico del ACV hemorrágico, aun- - Hiperventilación.
que la etiología puede dar pautas en el enfoque
terapéutico de la hemorragia intracerebral espon- - Monitoreo de la presión intracraneana
tánea. En general, la causa primaria (80-85%) está para mantener presión de perfusión cerebral
asociada a hipertensión arterial o es secundaria (PPC) de >70 de mm de Hg.
(15-20%) a diferentes causas como malformacio-
nes vasculares, drogas, discrasias sanguíneas y
otras. • Para el control de la hipertensión arterial se
recomienda:
El uso de escanografía o resonancia cerebral, - Si la sistólica es > de 200 mm de Hg o
como de cualquiera de los métodos para estu- presión arterial media (PAM) > de 150 mm de
dio neurovascular (angioTAC, angiorresonancia Hg, hacer reducción de la presión arterial con
o angiografía convencional), debe basarse en la infusión continua endovenosa y monitoreo
mejor sensibilidad y especificidad según el diag-
cada cinco minutos.
nóstico clínico, edad y antecedentes médicos del
paciente. - Si la sistólica es > de 180 mm de Hg o PAM
> de 130 mm de Hg con presencia de hiper-
Recomendación básica para el tratamiento de la tensión endocraneana (HTE), debe hacerse
hemorragia cerebral: monitoreo de la PIC y la terapia continua o
por infusión debe procurar mantener la PPC
• Debido a la alta incidencia en estos pacien-
entre 60 y 80 mm de Hg; en caso de no tener
tes de complicaciones médicas (hipertensión
HTE, la reducción no debe ser tan rápida, con
severa) y neurológicas, como hipertensión
objetivo de 160/90 mm de Hg o PAM de 110
endocraneana severa con requerimientos de
mm de Hg.
ventilación mecánica, estos pacientes deben
ser atendidos en la fase inicial en la unidad • Prevención de trombosis venosa:
de cuidado crítico.
- Fase aguda: compresión neumática en
• No se recomienda el tratamiento profiláctico miembros inferiores.
de convulsiones en todos los paciente, excep-
- Después de 48 a 72 horas iniciar heparina
to en casos de hemorragia lobar, inicialmente
profiláctica.
con terapia endovenosa y luego oral. En caso
de crisis se debe dar tratamiento por 30 días y - En caso de embolismo pulmonar usar fil-
empezar a reducir dosis. tro de vena cava.
Control eficaz de la fiebre y de la hiper- • En caso de presentarse hemorragia secunda-
glucemia (> 140 mg/dl) con insulina, si se ria a anticoagulación debe usarse protamina
presentan. o vitamina K.
174
• Tratamiento quirúrgico: this guideline as an educational tool for neu-

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ALGORITMO MANEJO DE ACV
SOSPECHA
DE ACV
Tomar TAC
cerebral
Presencia de lesión Alta sospecha Confirma

cerebral de isquemia hemorragia
no vascular cerebral de menos cerebral
de tres horas
Terminan Estudios para hemorragia

estudios SÍ NO cerebral:
vasculares Cumple Cumple LCR/Angiografía
criterios para criterios para
trombolisis trombolisis
IV IV
Aplicación del
Tratamiento integral de ACV:
protocolo
Monitoreo en UCI Monitoreo vía aérea, respiración y estado circulatorio (ABC).
Control de fiebre e hiperglicemia.
Antiagregación/Estatinas.
Prevención de trombosis venosa.
Tratamiento de hipertensión endocraneana.
Rehabilitación temprana.
Estudiar etiología de ACV.
Considera trombolisis intra arterial o

mixta con ventana terapéutica mayor a
3 horas
177
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Chía, Colombia
L
a Hemorragia Subaracnoidea (HSA) es una El diagnóstico acertado depende inicialmente de
de las mayores catástrofes intracraneanas la detección de los síntomas más frecuentes: los
que puede sufrir un individuo y corresponde pacientes suelen referir cefalea súbita, intensa y
a 2-5% de todos los eventos cerebrovasculares. A holocraneana, acompañada frecuentemente de
pesar de su altísima tasa de mortalidad (30-50%), pérdida del conocimiento, vómito y a veces con-
de los severos déficits neurológicos que produ- vulsiones. Sin embargo, un porcentaje importante
ce en los supervivientes (sólo el 40% vuelve a de pacientes se presenta con lo que ha sido lla-
su estado premórbido) y que más de 50% de los mado síntomas de hemorragia centinela. En este
afectados jamás logra revincularse a su actividad caso se trata de un pequeño sangrado aneurismá-
laboral, la enfermedad no ha recibido la atención tico que precede por horas o días a la hemorragia
que merece en el campo de la medicina de emer- cataclísmica y que se caracteriza también por ce-
gencias. Igualmente, el manejo suele ser errático, falea súbita, menos intensa y rara vez acompaña-
el diagnóstico inapropiado, y el control pre-, intra- da de pérdida de la conciencia.
y postoperatorio, muy deficiente. Con esta guía se
La cefalea puede presentarse después del ejercicio,
pretende informar al médico de urgencias sobre
del coito o en la ducha, debido a que la elevación
los signos y síntomas que alertan sobre su presen-
súbita de la presión arterial rompe el domo del aneu-
cia, los procedimientos diagnósticos adecuados y
risma. Sin embargo, no todas las rupturas aneurismá-
el manejo oportuno en las primeras horas.
ticas tienen estos antecedentes y con frecuencia es
tan solo la cefalea la forma de presentación.
DIAGNÓSTICO
En general, un buen médico de urgencias debe
A pesar de los avances en métodos diagnósticos,
sospechar que la cefalea es secundaria a ruptura
muchos de los pacientes no llegan a centros espe-
aneurismática cuando se presenta con las siguien-
cializados sino horas o aun días después de haber
tes características:
sufrido una HSA. Estas demoras ensombrecen el
pronóstico, porque es en los momentos iniciales a. Es una cefalea súbita, holocraneana y de gran
cuando se puede proteger el cerebro lesionado. intensidad.
178
b. En los pacientes con cefalea crónica, la HSA de nuca e hiperestesia ocular. Sin embargo,
cursa con un cuadro de mayor intensidad cuando la hemorragia ha sido muy reciente es
que lo usual. factible no encontrarlos, como tampoco apare-
c. Asociada a alteraciones neurológicas o sig- cen en pacientes en estado de coma. Los dé-
nos meníngeos. ficits focales no son frecuentes y cuando apa-
d. Asociada con el ejercicio o el estrés físico o recen pueden deberse a lesiones isquémicas
emocional. producidas por el vasoespasmo inmediato o
e. Con cambios evidentes en las características por compresión aneurismática de estructuras
de las cefaleas usuales, en pacientes con mi- nerviosas, como el tercer par craneano (paráli-
graña o cefalea crónica tensional o diaria. sis incompleta caracterizada por midriasis, sin
oftalmoplejía).
Estos síntomas conforman una de las llamadas
banderas rojas en cefalea y requieren estudio es-
Clínicamente, la HSA se gradúa de acuerdo con
canográfico de urgencia.
dos escalas muy utilizadas: la escala de Hunt y
El examen físico revela frecuentemente signos Hess y la clasificación de la Federación Mundial
meníngeos caracterizados por fotofobia, rigidez de Cirugía Neurológica (WFNS) (Tabla 1).
TABLA 1. CLASIFICACIÓN DE LA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
Hunt – Hess
Grado Estado Neurológico
I Asintomático o con cefalea leve.
II Cefalea moderada, rigidez nucal o parálisis de oculomotores.
III Confusión, somnolencia o déficit neurológico leve.
IV Estupor o hemiparesia.
V Coma con rigidez de descerebración. Paciente moribundo.
WFNS
I No cefalea ni signos de focalización. Glasgow 15.
II Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 15.
III Cefalea, rigidez nucal sin signos de focalización Glasgow 13-14.
IV Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glasgow 9-13.
V Cefalea, rigidez nucal con signos de focalización Glasgow <8.
Establecido el diagnóstico clínico se procede a Hasta 5% de las tomografías de buena calidad

comprobarlo con tomografía axial computadoriza- pueden ser falsamente negativas en presencia
da (TAC), que siempre debe hacerse sin contraste, de HSA, especialmente en hemorragias recientes
puesto que el medio produce la misma imagen o centinelas. Después de 12 horas una buena to-
que la sangre y por lo tanto puede inducir a con- mografía con cortes finos de la base del cráneo
fusiones. será positiva en el 100% de los casos. De ahí en
179
adelante la sensibilidad del examen comienza a tubación de secuencia rápida cuya mnemotecnia
disminuir conforme pasa el tiempo, hasta solo el es LOAD.
50% a los 7 días del sangrado.
1. Lidocaína 1-3 µg/kg.
Si la sospecha clínica sigue siendo alta a pesar
2. Opioide (Fentanil 2-10 µg/kg).
de la tomografía, se debe realizar punción lum-
bar diagnóstica. Esta debe hacerse con el menor 3. Atropina (0.1 µg/kg si hay bradicardia).
trauma posible, a fin de no viciar el resultado. Se 4. Desfasciculación (Rocuronio 0.01 µg/kg).
deben tomar 4 tubos y cuantificar el número de
eritrocitos en cada uno de ellos. Si se trató de una Asegurada la vía aérea, es indispensable asegurar la
punción traumática, es probable que los eritroci- adecuada circulación recordando siempre proteger
tos sean todos frescos y el conteo disminuya tubo el cerebro. En primera instancia hay que recuperar
por tubo, debido a que el líquido se va aclaran- la volemia, pues como consecuencia del fenóme-
do. Si realmente se trata de una HSA, el conteo se no llamado cerebro perdedor de sal, la mayoría de
mantendrá estable y los eritrocitos tenderán a ser estos pacientes tienen marcada disminución de la
crenados, especialmente si la HSA ocurrió más de precarga. Como en todo paciente neurológico, el
doce horas antes de la punción; además, el líqui- líquido de elección es la solución salina normal al
do será xantocrómico. Otro hallazgo sugestivo es 0,9%. En la HSA la recuperación pronta de la volemia
el incremento en la presión de apertura. es crítica debido a la presencia de vasoespasmo.
Una vez hecho el diagnóstico, el siguiente paso Este fenómeno, que si bien es cierto se presenta
es definir la conducta, lo que debe estar a cargo con mayor intensidad entre los días 3 a 9 después
de un neurocirujano. Se puede proceder a angio- del sangrado, ya está presente en la gran mayoría
grafía diagnóstica (y a veces terapéutica, si hay dis- de pacientes a su ingreso.
ponibilidad de terapia endovascular y la anatomía
Concomitantemente, los pacientes tienen ade-
del aneurisma es propicia para este tratamiento),
a la cirugía de emergencia (en caso de hidroce- más hipertensión endocraneana, lo que sumado
falia aguda o hematoma intraparenquimatoso o a la hipovolemia y el vasoespasmo completa la
subdural) o a la observación en la Unidad de Cui- tríada que aumenta la isquemia y el déficit neuro-
dado Intensivo (UCI). lógico subsecuente.
Desde hace muchos años se ha propuesto el uso

TRATAMIENTO DE URGENCIA de la terapia hipervolémica “triple H” (Hipertensión-
En urgencias el tratamiento depende de las condi- Hemodilución-Hipervolemia) para el manejo del
ciones clínicas del paciente y debe seguir los mis- vasoespasmo post HSA, pero esta terapéutica debe
mos criterios de reanimación establecidos para ser usada con cuidado en pacientes con aneurisma
todo paciente en estado crítico. no ligado, por el riesgo de resangrado agudo como
consecuencia de la hipertensión. También es nece-
En principio es fundamental definir el estado de
sario tener en cuenta que puede producirse edema
conciencia, pues si se trata de un paciente cuya
escala de Glasgow (GCS) es menor de 8, la priori- pulmonar como consecuencia de la hipervolemia.
dad es la protección de la vía aérea. Así, en urgencias se prefiere la reanimación nor-
movolémica para mantener presión arterial media
Si es necesario intubar al paciente, el médico de jamás inferior a 70 mm Hg. Las metas de hiperten-
urgencias debe recordar que las maniobras brus- sión aceptadas son: presión arterial sistólica hasta
cas que producen hipertensión arterial pueden de 170 mm Hg con aneurisma no ligado y hasta
producir resangrado proveniente de una nueva 200 mm Hg con aneurisma ligado.
ruptura aneurismática. Por lo tanto, la intubación
orotraqueal debe hacerse con adecuada sedación Cuando los pacientes requieren un inotrópico por
y relajación muscular siguiendo el algoritmo de in- razones de disfunción ventricular izquierda, el
180
agente preferido es la dobutamina. Sin embargo, kg/hora. La dosis aprobada por la FDA es de 60
es fundamental recordar que este es un medica- mg por vía oral cada 4 a 6 horas.
mento vasodilatador y, si bien mejora el rendi-
El paciente hipertenso con HSA presenta un dile-
miento del ventrículo izquierdo, también produce
ma de tratamiento, pues la hipertensión arterial
disminución de la resistencia vascular periférica y
puede ser parte de un “fenómeno de Cushing“
puede inducir hipotensión. Por esta razón la do-
que esté asegurando el flujo sanguíneo cerebral
butamina siempre debe ser usada en conjunto
y disminuirlo puede inducir isquemia. Básicamen-
con un vasoconstrictor como la noradrenalina. Es-
te, lo recomendado es iniciar todas las terapias
tos medicamentos suelen ser aplicados en la UCI
previamente mencionadas, para controlar el do-
y raramente en urgencias, donde el enfoque pri-
lor y disminuir la hipertensión endocraneana. El
mordial debe ser la reanimación volumétrica.
uso de calcioantagonistas intravenosos en estos
La sangre en el espacio subaracnoideo produce pacientes es mucho más seguro y puede ayudar
dolor intenso que lleva a hipertensión secundaria, a controlar la hipertensión hasta los límites pre-
así que una adecuada analgesia es mandatoria. viamente descritos (170 mm Hg de sistólica en el
Para ello los analgésicos intravenosos del grupo paciente con aneurisma no ligado y 200 mm Hg
de los antiinflamatorios no esteroideos están indi- con aneurisma ligado).
cados (los opiáceos y sus derivados pueden pro-
Si a pesar del tratamiento adecuado el paciente
ducir alteración del sensorio que simula deterioro
persiste severamente hipertenso, la medicación
neurológico). Sin embargo, a veces esa analgesia
de elección es el labetalol IV en dosis de 2 mg/mi-
no es suficiente y puede hacerse necesario el
nuto y un máximo de 300 mg/día. Jamás se debe
uso de medicamentos del grupo del tramadol.
intentar disminuir la presión arterial en más de
La infusión debe hacerse lentamente para evitar
20% de la basal. La hipertensión tiende a contro-
hipotensión que comprometa el flujo sanguíneo
larse espontáneamente en las siguientes 24 horas,
cerebral.
por lo que el manejo debe ser muy cauteloso para
La terapia anticonvulsivante profiláctica es debati- evitar episodios de hipotensión, que son más ries-
da, pero en general se recomienda el uso de un gosos que la misma hipertensión.
medicamento intravenoso que tenga tanto acción
Todas las medidas de control están encaminadas
sedante como anticonvulsivante y en ese sentido
a optimizar el estado neurológico de los pacientes
está indicado el fenobarbital intravenoso en do-
dentro de las primeras 72 horas con miras a poder-
sis de 100 mg cada 12 horas. Igualmente, existe
los intervenir quirúrgica o endovascularmente en
debate con respecto al uso de calcioantagonistas
este tiempo. La literatura neuroquirúrgica aún no
intravenosos para el manejo de urgencias de la
ha definido cuál es el mejor abordaje para el ma-
HSA.
nejo definitivo de los aneurismas cerebrales. Así
Si bien es cierto que estos medicamentos siempre como la literatura respecto a la ligadura microqui-
están claramente indicados en HSA como protec- rúrgica, técnica usada desde hace muchos años
tores e incluso como tratamiento en casos de va- con resultados comprobados a través del tiempo,
soespasmo, su uso IV no ha sido aprobado por la demuestra que en manos de un neurocirujano
FDA de los Estados Unidos. Sin embargo, la EMEA vascular el éxito en la ligadura del aneurisma sin la
(agencia reguladora europea) los considera, y en génesis de nuevos déficits es de aproximadamen-
Colombia y muchas otras partes del mundo se te 95%-97%, la nueva literatura sobre tratamiento
utilizan libremente. Antes de usarlos en urgencias endovascular también ha demostrado una tasa
hay que recordar que calcioantagonistas como la similar obviando los riesgos de la craneotomía. La
nimodipina producen hipotensión y por tanto se discusión se centra más en las complicaciones a
debe iniciar su goteo a dosis más baja (0,5 mg/kg/ largo plazo, como sucede con el potencial recre-
hora), que se aumenta progresivamente de acuer- cimiento del aneurisma después de la emboliza-
do con la tolerancia, hasta llegar a dosis de 2 mg/ ción, que en la efectividad a corto plazo. Entre las
181
dos técnicas no hay una verdadera diferencia en 4. De Oliveira JG, Beck J, Ulrich C, et al. Com-
cuanto a la génesis de vasoespasmo y probable- parison between clipping and coiling on
mente la decisión se base más en la experiencia the incidence of cerebral vasospasm after
del cirujano o el radiólogo, la disponibilidad del aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a
recurso, la localización del aneurisma y el estado systematic review and metaanalysis. Neu-
clínico del paciente. rosurg Rev 2007; 30:22-30.
Siendo esta una decisión del neurocirujano, la la- 5. Dorhout SM, van den Bergh WM, Algra A,
bor del médico de urgencias es recuperar y opti- et al. Achieved serum magnesium concen-
mizar las condiciones del enfermo tan pronto sea trations and occurrence of delayed cerebral
posible para permitir a los colegas tomar la mejor ischaemia and poor outcome in aneurys-
decisión. Para ello el seguimiento estricto de las mal subarachnoid haemorrhage. J Neurol
anteriores recomendaciones es la mejor herra- Neurosurg Psychiatry 2007; 78:729-31.
mienta.
6. Feigin VL, Rinkel GJE, Algra A, et al. Calcium
A pesar del mejor manejo disponible hoy en día, antagonists in patients with aneurismal
un porcentaje significativo de pacientes persiste subarachnoid hemorrhage. A systematic re-
con déficit neurológico inducido por el vasoes- view. Neurology 1998; 50:876-83.
pasmo. Estos son los pacientes que requieren
una intervención endovascular, ya sea con angio- 7. Feigin V, Rinkel GJE, Lawes C, et al. Risk fac-
plastia (si se trata de vasoespasmo de arterias del tors for subarachnoid hemorrhage. An up-
polígono de Willis) o con infusión intraarterial de dated systematic review of epidemiological
papaverina (si se trata de arterias distales). El trata- studies. Stroke 2005; 36:2773-80.
miento quirúrgico de emergencia se reserva para
los pacientes con hidrocefalia aguda acompaña- 8. Johnston SC, Selvin S, Gress DR. The bur-
da o no por hematomas intraparenquimatosos o den, trends and demographics of mortality
subdurales que requieran evacuación. La ligadura from subarachnoid hemorrhage. Neurolo-
del aneurisma se debe realizar dentro de las si- gy 1998; 50:1413-8.
guientes 72 horas de ocurrido el sangrado si el
9. Leninhan L, Mayer S, Fink M, et al. Effect
vasoespasmo no es significativo y el estado en la
of hypervolemic therapy on cerebral blood
clasificación de Hunt y Hess es 1 ó 2. Si por algún
flow after subarachnoid hemorrhage. A
motivo logístico o por las características del enfer-
randomized controlled trial. Stroke 2000;
mo (Hunt y Hess >2) es imposible intervenirlo en
31:383-91.
las primeras 72 horas, se recomienda esperar 14
días para la cirugía. 10. Steiner LA, Andrews PJ. Monitoring the in-
jured brain: ICP and CBF. Br J Anaesth 2006;
LECTURAS RECOMENDADAS 97:26-38.
1. Blanda M, Gallo U. Emergency airway ma- 11. Suárez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal
nagement. Emerg Med Clin North Am 2003; subarachnoid hemorrhage. N Engl J Med
21:1-26. 2006; 354:387-96.
2. Brisman J, Song JK, Newell DW. Cerebral aneu- 12. Vora Y, Suárez-Almazor M, Steinke D, et al.
rysms. N Engl J Med 2006; 355:928-39. Role of transcranial Doppler monitoring in
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17:126-39. 1999; 44:1237-48.
182
ESTATUS EPILÉPTICO
Luis Carlos Mayor, MD
Andrés Díaz Campos, MD
Posgrado de Neurología
INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
E
l Status Epiléptico (SE) es una emergencia STATUS EPILÉPTICO CONVULSIVO GENERALIZADO
neurológica que se caracteriza por hiperacti-
vidad neuronal cerebral continua, sostenida, Crisis epilépticas recurrentes sin recuperación
que puede ser generalizada o de inicio focal con completa de la conciencia entre crisis o crisis epi-
o sin generalización. La principal consecuencia lépticas continuas que duran más de 5 minutos
es la lesión neuronal irreversible y el compromi- (Treinmann, 1993; Gaitanis y Drislane, 2003).
so hemodinámico sistémico, que es potencial-
mente letal cuando las crisis son generalizadas El tiempo para considerar un SE ha sido de amplio
tónico-clónicas. debate; inicialmente se propuso un tiempo mayor
de 30 minutos desde el inicio de la crisis; sin em-
La incidencia anual del status epiléptico oscila en- bargo, se ha observado en estudios posteriores
tre los 10 y 41 casos por cada 100.000 personas. La que para este momento ya se ha generado lesión
mortalidad se relaciona más con el SE convulsivo neuronal permanente, por lo que es importante
generalizado (Treinmann, 1993) al igual que con la
iniciar tratamiento en forma temprana con el fin
edad, en adolescentes y en el adulto joven (entre
de evitar las complicaciones.
16 y 59 años) es del 14%, mientras que en adultos
mayores (> 60 años) oscila entre 30% y 60%. Se ha establecido que el tiempo promedio de du-
El SE se presenta en aproximadamente en 10% a ración de una crisis convulsiva generalizada es de
25% de los niños y en 5% de los adultos con epi- 62 ± 52 segundos; es infrecuente una duración
lepsia. Del total de pacientes, 13% presentan recu- mayor de 2 minutos. Por lo tanto, un paciente que
rrencia del SE, con mayor frecuencia en encefa- presente crisis convulsiva por más de 5 minutos ha
lopatías epilépticas como el Síndrome de Lennox perdido los mecanismos neuronales inhibitorios
Gastaut y el Síndrome de West. capaces de controlar la actividad epileptiforme.
183
STATUS EPILÉPTICO NO CONVULSIVO persistente median la muerte neuronal por au-

mento en la concentración de calcio intracelular.
Es la forma de presentación de la cuarta parte de Se ha observado en estudios animales que la acti-
los SE; se considera como alteración del estado vidad epiléptica continua produce cambios a nivel
basal de la conciencia o de la conducta cuya etio- postsináptico, disminuye el número de receptores
logía es epiléptica y tiene duración de al menos GABAA por internalización de las subunidades a y
30 minutos sin asociarse con movimientos con- ß, con aumento en la actividad enzimática lisoso-
vulsivos. Incluye el SE Parcial Complejo y el SE de mal y como consecuencia, degradación de dichas
Ausencia. subunidades proteicas (Murdoch, 2007).
El SE no convulsivo debe sospecharse cuando un Así mismo, hay depleción de los neuropéptidos
paciente no recupera la conciencia después de 20 inhibitorios que incluyen el neuropéptido Y, la di-
a 60 minutos después de terminadas las convul- norfina, la galanina y la somatostatina. Entre los
siones. Puede ser la continuación de un SE que neuropéptidos excitatorios que parecen estar
no finaliza en forma completa y en el paciente crí- involucrados en la perpetuación de la actividad
ticamente enfermo. El pronóstico depende de la epileptiforme se incluyen las taquikininas, la sus-
enfermedad de base. tancia P y la neuroquinina B (Chen y Wasterlain,
2006).
Para el diagnóstico de esta entidad se requiere
confirmación electroencefalográfica (EEG), que ETIOLOGÍA
muestra los siguientes patrones (Kaplan, 2006):
• Exacerbación de una epilepsia preexistente:
• Actividad epileptiforme repetitiva generaliza-
- Suspensión o disminución de la dosis
da o focal (Puntas – Ondas agudas – Comple- del medicamento anticonvulsivante.
jo punta onda lenta) o actividad rítmica theta
o delta durante más de 2 segundos. • Lesión neurológica aguda:
• El patrón EEG descrito anteriormente, durante - Enfermedad cerebrovascular: infarto, he-

menos de 1 segundo pero con mejoría o re- morragia (subaracnoidea, subdural, pa-
solución de la actividad epiléptica o mejoría renquimatoso, intraventricular).
de su estado clínico después de la inyección - Infección del sistema nervioso central:
de un medicamento anticonvulsivante de rá- meningitis, encefalitis, absceso cerebral.
pida acción (ejemplo: benzodiacepina).
- Trauma craneoencefálico.
• Evolución temporal de la actividad rítmica o - Anoxia.
epileptiforme durante más de 1 segundo con
cambio en la localización o en la frecuencia - Tumor cerebral.
en el tiempo. - Enfermedades desmielinizantes.
- Procedimiento neuroquirúrgico supra-
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS tentorial.
Se conoce en términos generales que la génesis • Lesión sistémica aguda:
de esta hiperactividad neuronal se relaciona di-
- Tóxicas: alcohol, uso de drogas ilícitas:
rectamente con disminución de los mecanismos
cocaína. Toxinas.
neuronales inhibitorios mediados por los recep-
tores GABAA y aumento en la actividad excitatoria - Metabólicas: hiponatremia, hipokalemia,
mediada por el glutamato en los receptores AMPA hipomagnesemia, hipofosfatemia, hipo-
y NMDA presentando en este último mayor expre- glicemia e hiperglicemia con estado hipe-
sión de la subunidad NR1, cambios que de forma rosmolar.
184
- Deficiencia de vitaminas: piridoxina. CLASIFICACIÓN

- Encefalopatíahipertensiva/eclampsia/ Gastaut en 1967 distinguió los 2 tipos mayores de
leucoencefalopatía posterior reversible. status epiléptico:
- Hipotensión.
1. Status epiléptico generalizado:
- Falla multiorgánica: renal, hepática.
• SE convulsivo generalizado.
- Enfermedad multisistémica: LES. • SE no convulsivo generalizado.
- Medicaciones: suspensión abrupta de 2. Status epiléptico parcial:
benzodiazepinas y/o barbitúricos. Uso
de fármacos que disminuyen el umbral • SE parcial simple.
convulsivo. • SE no convulsivo parcial complejo.
- Infección sistémica, sepsis. En el año 2001 se estandarizó la clasificación del
• Epilepsia de difícil control. estado epiléptico de la siguiente forma, a partir de
los hallazgos de más de 100 registros de teleme-
• Primera manifestación de epilepsia (Gai- tría video EEG. Los componentes semiológicos del
tanis y Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, SE se subdividen en 3 ejes:
2007).
1. Función cerebral comprometida: sensorial
– motora – autonómica – cognitiva.
MEDICAMENTOS QUE DISMINUYEN EL
UMBRAL CONVULSIVO 2. Región corporal comprometida: generali-
zado –bilateral asimétrico– axial –parcial de-
• Antidepresivos: bupropion y maprotilina. recho o izquierdo– compromiso focal único
• Neurolépticos: fenotiazinas y clozapina. (cara derecha, brazo izquierdo, etc.).
3. Evolución en el tiempo: continua – intermi-
• Litio.
tente.
• Baclofeno. La clasificación del SE se debe realizar de mane-
• Teofilina. ra sistemática, asignando a todos los episodios el
término Status Epiléptico seguido por su respecti-
• Analgésicos: meperidina, fentanil, tramadol. vo componente:
• Suspensión abrupta de opioides o barbitúri-
Status epiléptico generalizado
cos.
• Antibióticos: ß-lactamasas (cefalosporinas), • SE tónico-clónico.
carbapenems (imipenem), quinolonas, iso- • SE clónico.
niazida, metronidazol.
• SE ausencia: típica – atípica.
• Antiarrítmicos: mexiletine, lidocaína, digoxina. • SE tónico.
• Medios de contraste. • SE mioclónico.
• Inmunomoduladores: ciclosporina, tacroli- Status epiléptico parcial
mus, interferones.
• Epilepsia parcial continua (de Kojevnikov).
• Agentes quimioterapéuticos: agentes al-
quilantes (clorambucil y busulfan) (Gaitanis y • Aura continua.
Drislane, 2003; Abou Khaled y Hirsch, 2007). • SE límbico (estado psicomotor).
185
• Estado hemiconvulsivo con hemiparesia. Es necesario examen físico completo con examen
neurológico detallado para determinar la etio-
COMPLICACIONES DEL STATUS EPILÉPTICO logía de las convulsiones. Se debe establecer si
hay causas potencialmente tratables: infección en
• Bronco-aspiración. SNC, alteración metabólica, etc.
• Edema pulmonar neurogénico.
• Insuficiencia renal aguda. b. MEDICAMENTOS
• Hipoxia. Benzodiazepinas
• Hemorragia de vías digestivas.
Medicamentos de primera línea, incluyen:
• Fractura y/o aplastamiento cuerpos vertebra-
les. • Diazepam (Valium®): ampliamente estudia-
da en forma prehospitalaria y en los servicios
• Muerte.
de urgencias. Vías de administración: IV – rec-
tal. Dosis: 0,1 mg/kg.
TRATAMIENTO
• Lorazepam (Ativan®): utilizado IV en guías
a. PRINCIPIOS GENERALES norteamericanas. En Colombia esta presen-
tación no está disponible. Dosis: 0,1 mg/kg,
• Mientras más rápido se inicie el manejo far-
infusión 2 mg/kg.
macológico, mayor efectividad terapeútica.
De los SE tratados con anticonvulsivantes de • Clonazepam (Rivotril®): Vía de administra-
primera línea, el 80% se controla al adminis- ción: IV. Disponible en Colombia. Útil en SE
trarse en los 30 primeros minutos, compara- generalizado. Dosis 0,01-0,09 mg/kg, luego
do con el control del 40% de los pacientes hasta 1 a 4 mg (máximo 10 mg en 24 horas).
después de las 2 horas del inicio del SE.
• Midazolam (Dormicum®): En niños: >efecti-
• Se debe manejar de forma simultánea las sividad IM o intranasal. Vías de administración:
guientes condiciones: IV – IM – bucal o intranasal. Dosis 0,1 a 0,3
Fiebre – hipotensión – hipoxia – hipo-o hiper- mg/kg.
glicemia – otras alteraciones metabólicas. Fenitoína
Iniciar con la estabilización del paciente, mo-
• Medicamento de primera línea.
nitorización de los signos vitales y control de
pulsooximetría, recordar el ABC del soporte • Por su mecanismo de acción (bloqueo de ca-
vital básico: nales de sodio) debe ser usado con precau-
• Vía aérea: O2 suplementario - ambú – intuba- ción en pacientes con enfermedad cardiaca;
ción. se contraindica en bloqueos AV – disfunción
de marcapasos – reacciones alérgicas a feni-
• Respiración. toína, carbamazepina y fenobarbital.
• Circulación: líquidos intravenosos y/o soporte • Dosis: 18 a 20 mg/kg. En caso de continuar
vasopresor con convulsiones se puede ajustar la dosis
• Glucometría – ECG – pulso-oximetría. hasta completar 30 mg/kg en 24 horas.
• En caso de desconocer la causa al ingreso • Tiempo de infusión: no debe exceder los 50
a urgencias, se administra Tiamina 100 mg mg/min por el riesgo de lesión vascular y ex-
IV + Infusión 50 gramos de glucosa (125 ml travasación del medio. Debe ser monitoriza-
DAD 10%). da y controlada por personal médico.
186
Divalproato sódico cientemente se ha descrito su utilidad en SE

• Medicamento de primera o segunda línea de no convulsivo tipo ausencia o parcial comple-
manejo. ja; controla el 87% de los SE en los 2 primeros
días del tratamiento.
• Menores complicaciones cardiovasculares.
No causa sedación. Seguro para ser emplea- • Dosis: Se inicia con 500 mg cada 12 horas;
do en niños y adultos. las dosis de mantenimiento oscilan entre los
1.000 y los 3.000 mg. Sin embargo, en adultos
• Dosis de inicio: 15 a 20 mg/kg, puede admi- mayores pueden responder a dosis de 500
nistrarse hasta 60 mg/kg. mg/día.
• Tiempo de infusión: entre 20 a 50 mg/min Propofol
(Willye, 2006).
Barbitúricos • Ventajas: rápido inicio de acción y corta dura-
ción. Un estudio comparado con pentobarbi-
• Su administración requiere soporte ventila-
tal demostró igual eficacia, pero controla el
torio mecánico, LEV, soporte vasopresor, EEG
SE en 2,6 minutos vs. 123 minutos con pento-
continuo para evaluar el control de las crisis y
barbital.
el nivel de supresión.
• En niños el uso prolongado se ha asociado
• Complicaciones: depresión respiratoria, mio-
cárdica, vasodilatación, hipotensión e íleo. con acidosis metabólica, y en adultos con in-
fusiones a altas dosis se ha relacionado con
• Opciones: tiopental, pentobarbital. muerte (síndrome de infusión de propofol)
Levetiracetam (Willye, 2006).
• De reciente introducción al mercado. Amplio • Dosis: 1 a 2 mg/kg IV. Continuar 2 a 10 mg/
espectro de acción tanto para el manejo de kg/hora. Tiempo de infusión: no debe exce-
crisis de inicio focal como generalizado. Re- der los 67 µg/min.
Tabla 1. Medicamentos
DOSIS DE TASA DE DOSIS DE DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN
MEDICAMENTO
INICIO ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2)
DIAZEPAM 0,15 mg/kg <5 mg/min 4-8 mg/hora 16-90 min 36 horas
(adultos)
3-12 mg/kg/día
(niños)
LORAZEPAM 0,1-0,15 mg/kg 1-2 min 4-6 horas 16 horas
FENITOÍNA 18-20 mg/kg 50 mg/min 100 mg c/ 6-8 2-5 min 20-50 horas
< 1 mg/kg/min horas (adultos)
(niños) 4-6 mg/kg/día
FOSFENITOÍNA 20 mg/kg 150 mg/min 4-6 mg/kg/día 15 min (con-
versión a feni-
toína)
187
DOSIS DE TASA DE DOSIS DE DISTRIBUCIÓN ELIMINACIÓN

MEDICAMENTO
INICIO ADMINISTRACIÓN MANTENIMIENTO t(1/2) t(1/2)
DIVALPROATO 15-20 mg/kg 20 mg/min 1-5 mg/kg/hora 6-16 horas
FENOBARBITAL 20 mg/kg 30 mg/min (niños) 3-6 mg/kg/día 5-12 min 53-116 horas
60 mg/min (adul- (niños) (adultos)
tos) 200-320 mg/kg 60-180 horas
(niños)
PENTOBARBITAL 5 mg/kg Titular según signos 1-5 mg/kg/hora 21-42 horas
vitales – EEG
TIOPENTAL 2-4 mg/kg Titular según signos 2-8 mg/kg/hora 3-8 horas
vitales – EEG
PROPOFOL 1-3 mg/kg Titular según signos 2-10 mg/kg/hora 2-4 min 30-60 min
vitales – EEG
MIDAZOLAM 0,02 mg/kg 1-5 mg/kg/min 1,5-3,5 horas
Tomado de Treiman DM, Walker MC. Treatment of seizure emergencies: convulsive and non-convulsive status epilepticus.
Epilepsy Res 2006; 68:77-82.
En pacientes adultos mayores uno de los proble- 4. Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus:
mas principales en el tratamiento ocurre por cam- pathophysiology and management in adults.
bios fisiológicos relacionados con la edad y con Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
las comorbilidades asociadas. En un estudio se
demostró en una población adulta mayor crítica- 5. Gaitanis JN, Drislane FW. Status epilepticus: a
mente enferma con status epiléptico no convulsi- review of different syndromes, their current
vo, mayor mortalidad con el uso de benzodiace- evaluation and treatment. Neurologist 2003;
pinas comparado con la no aplicación de dicho 9:61-76.
tratamiento (Murdoch, 2007). 6. Gastaut H. Classification of status epilepti-
cus. Adv Neurol 1983; 34:15-35.
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11. Rona S, Rosenow F. A semiological classifica- 13. Treiman DM. Generalized convulsive status epi-
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12. Rupprecht S, Franke K, Fitzek S, et al. Leveti-
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vulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2007; vulsive status epilepticus. Epilepsy Res 2006;
73:238-44. 68:77-82.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL ESTATUS EPILÉPTICO
SE Incipiente SE Temprano SE Establecido SE Refractario
< 5 minutos 5-30 minutos 30-60 minutos > 60 minutos
Tratamiento Prehospitalario Servicio de Urgencias Unidad de cuidado intensivo
Diazepam Gel Midazolam IV Fenitoína IV Divalproato Propofol IV Ketamin a IV

Rectal 15-20 Bolo: 0.2 sódico IV Bolo: 2-5 mg/kg Bolo: 1-5
mg/kg Bolo: 18-20 Bolo: 15-20 (Infusión mg/kg
Diazepam IV Infusión: 0.05 mg/kg mg/kg continua: 2-10 Infusión:
5 mg mg/kg/hora hasta 30 mg/kg/hora). 0,01– 0,05
(repetir en 1 mg/kg. Administrar
MEDICAMENTOS
mg/kg/hora
oportunidad) Clonazepam IV hasta 40-60 • Midazolam IV
Dosis 0.010.09 Infusión: 50 mg/kg Bolo 0.2 mg/kg
Lorazepam IV mg/kg (Hasta mg/kg minuto
Infusión: 0.1
2 mg (repetir en 1-4 mg). Infusión: 3 - 2 mg/kg/hora
1 oportunidad) mg/kg/minuto
Diazepam IV • Pentobarbital IV
0.25-0.4 Bolo: >10 mg/kg
mg/kg
? 25 mg/minuto
Infusión: 0.5-2
mg/kg/hora
Cuidado de la vía aérea En Estatus convulsivo: Estatus Refractario:

(O2 suplementario–ambú). ambú–intubación Intubación orotraquial
orotraqueal
MEDIDAS GENERALES
Soporte vasopresor según

Monitorización: Acceso venoso LEV-a
En status no convulsivo: inestabilidad
mantenimiento. presión arterial,
O2 por cánula nasal, LEV. hemodinámica.
ECG.
Monitorización EEG.
En caso de hipoglicemia o si no hay
disponibilidad de glucometría:
administra tiamina 100 mg IV, luego
DAD 50% 50 ml
Controlar aumento de la temperatura.
Durante la crisis generalizada no

manipular la boca, colocar en
decúbito lateral
Muestras séricas para: hemog rama

Na+K + Mg+ Ca+P-niveles de
anticonvulsivantes tóxicos
Tomado de Chen JW, Wasterlain CG. Status epilepticus: pathophysiology and management in adults. Lancet Neurol 2006; 5:246-56.
189
COMA
Chía, Colombia
Diana María Prada Gaviria, MD
Hospital Central de la Policía
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN Precisamente la adjudicación de sentido es

la función más compleja, pues implica, además
L
a conciencia semiológicamente se define de la sensación y la percepción, el aprendizaje
como la sumatoria del estado de alerta con el y la memoria. Por lo tanto, la conciencia, enten-
reconocimiento y adecuada interacción con el dida exclusivamente como el auto- y alocono-
medio interno y externo. Dicho de otro modo, estar cimiento, es una respuesta cognitiva compleja
consciente significa tener la capacidad de percibir- dependiente de una serie de funciones mentales
se a uno mismo con respecto al entorno o al me- superiores, especialmente del juicio, el raciocinio
dio ambiente. Alerta es la condición de normalidad y la memoria.
en la que nos encontramos todos los seres huma- Así, para que un individuo pueda estar conscien-
nos en vigilia. Por lo tanto, no solo basta con estar te se requiere la integridad anatómica y funcional
despierto para estar consciente, sino que además del tallo cerebral y los dos hemisferios. El compor-
se requiere de la capacidad de autoconocimiento tamiento consciente depende de dos componen-
y conocimiento del medio que nos rodea (cog- tes fisiológicos: el contenido de la conciencia y el
nición auto- y alopsíquica). Para que el individuo sistema activador. El contenido de la conciencia,
mantenga la conciencia es fundamental que haya que está dado por los hemisferios cerebrales,
integridad de las vías neurales, especialmente las representa las funciones mentales superiores,
activadoras del tallo cerebral referidas a la sustancia como la atención, la orientación, la memoria, el
gris periacueductal y la sustancia reticular activa- pensamiento y el juicio. Algunos trastornos loca-
dora. Estas dos vías fundamentalmente permiten lizables de la función cerebral, como la pérdida
mantener la alerta. Sin embargo, la posibilidad de de memoria por enfermedad de Alzheimer o la
autoconocimiento y reconocimiento del medio de- afasia secundaria a un infarto cerebral, no siem-
pende de la integridad de la corteza cerebral, que pre implican alteración del estado de conciencia,
es la que interpreta las señales internas y externas pero sí reducción en el contenido de esta. Se
dándoles sentido (Brazis et al., 2006). puede producir deterioro de la conciencia si el
190
compromiso hemisférico cerebral es extenso. Las Clínicamente los estados de alteración de la con-
lesiones que afecten puntualmente la sustancia ciencia se dividen en
reticular activadora que se encuentra en el tálamo,
el mesencéfalo y el puente, como traumas, hemo- 1. Somnolencia: es un estado en el cual el pa-
rragias o tumores, o difusamente la corteza y las ciente tiende a quedarse dormido cuando no
proyecciones retículo-tálamo-corticales, como su- hay un estímulo que lo mantenga en vigilia,
cede con la anoxia, la isquemia, las intoxicaciones con fácil alerta a los estímulos verbales. Cuan-
o los trastornos metabólicos, producen efectos so- do la somnolencia no es producida por el
bre el estado de alerta induciendo los diferentes cansancio extremo, debe interpretarse como
estados de alteración del sensorio. un signo patológico. El paciente somnoliento
se alerta fácilmente cuando se le llama y su
Una persona con sobredosis de fármacos sedan- lenguaje suele ser coherente y orientado. Sin
tes, por ejemplo, no es capaz de mantenerse en embargo al suspender el estímulo fácilmente
contacto con el medio externo, a no ser que reci- vuelve a dormirse.
ba suficientes estímulos. 2. Confusión mental: existe reducción de los
El comportamiento consciente normal depende mecanismos de alerta y en su forma leve se
de la integridad de la función cerebral. El coma manifiesta con hiperexcitabilidad e irritabili-
es una alteración del estado de conciencia que dad que alterna con somnolencia y agitación
implica disfunción cerebral grave y es un pro- nocturna. Se presentan fallas principalmente
blema diagnóstico frecuente en los servicios en atención, no necesariamente se presenta
de urgencias. Las causas subyacentes del coma desorientación, hay lentitud del pensamien-
comprenden lesiones estructurales, entre ellas to, fallas de memoria y dificultad para seguir
los hematomas subdurales o los infartos hemis- órdenes.
féricos, y lesiones no estructurales como el coma 3. Obnubilación: o torpeza mental, en la cual
de origen metabólico secundario a hipoglicemia, los pacientes presentan reducción leve a mo-
insuficiencia hepática o renal, los trastornos de la derada de los mecanismos de alerta, con poco
osmolaridad, la anoxia o la isquemia, y otras etio- interés en el medio ambiente. Las respuestas
logías como las tóxicas, las farmacológicas o las psicológicas ante los estímulos son lentas con
crisis epilépticas. incremento en las horas de sueño.
Lesiones restringidas a áreas cerebrales especí- 4. Estupor: en estos casos el paciente ya no res-
ficas que afectan funciones psicológicas, como ponde al llamado con recuperación del sen-
por ejemplo la pérdida de memoria, reducen el sorio, sino que, a pesar de que puede aler-
contenido total de la conciencia y usualmente no tarse, su estado de conciencia no es normal,
generan alteraciones en el estado de conciencia. pues la cognición está fuertemente compro-
En cambio, los estados confusionales y el delírium metida. El lenguaje es incoherente, ocasio-
generan cambios psicológicos agudos y difusos, nalmente tan solo se limita a sonidos gutu-
con alteración en el contenido de la conciencia rales y cursa con alteraciones graves de juicio
y disminución de los mecanismos.de alerta. En y raciocinio. Es frecuente que mientras más
el estupor y el coma predomina el compromiso profundo el estupor ni siquiera haya apertura
de estos mecanismos al ser imposible evaluar el ocular. Se asemeja a un sueño profundo don-
contenido mental potencial. En algunas condicio- de la persona solo responde ante estímulos
nes crónicas con disminución del contenido de la vigorosos y repetidos y regresa a su estado de
conciencia sin alteración del estado de alerta, es no respuesta una vez cesan los estímulos.
recomendable describir estos dos aspectos de la 5. Coma: en los pacientes en coma no hay ni
conciencia por separado, sin referirse al estado de mecanismos de alerta, ni conciencia auto- o
coma, que sería impreciso. alopsíquica. En estos casos la alteración del
191
sensorio debe ser mayor de una hora para d. Estado de mínima conciencia: en este, ade-
poder ser clasificada como tal. El sujeto tiene más de las capacidades de alerta, hay tam-
los ojos cerrados y se encuentra en un estado bién un mayor o menor grado de contenido
de no alertamiento sin respuestas psicológi- de la conciencia expresada a través de un len-
cas ante estímulos externos. No se localizan guaje básico, seguimiento visual y atención
estímulos nocivos ni se pronuncian palabras. de algunas órdenes. Esos pacientes tienden
Algunos autores correlacionan la presencia o a evolucionar hacia la mejoría con recupera-
ausencia de respuestas motrices con la pro- ción a veces completa del estado de concien-
fundidad del coma, lo cual tiende a confundir cia.
según Plum y Posner. Se pueden presentar e. Síndrome apálico: comportamiento de los pa-
respuestas motrices ante estímulos dolorosos cientes con degeneración bilateral difusa de
con postura de descerebración (hiperexten- la corteza cerebral, después lesión cerebral
sión de cuello y extremidades con pronación) anóxica o encefalitis, que no se diferencia del
o de decorticación (hiperextensión de cuello estado vegetativo.
y extremidades con flexión de los miembros
superiores) en el coma superficial, sin nin- f. Mutismo aquinético: a pesar de que no co-
rresponde realmente a un estado evolutivo
gún tipo de respuesta en el coma profundo.
del coma, los pacientes con lesiones fron-
El coma es un estado transicional de la con-
tomediales o frontobasales tienen un com-
ciencia. Según la clásica descripción de Plum
portamiento caracterizado por episodios de
y Postner en su libro “Estupor y Coma“, nun-
apertura ocasional espontánea, escaso segui-
ca un estado de coma perdura más allá de 4
miento visual, pero sin la emisión de lengua-
semanas. Al cabo de este tiempo el estado
je verbal o movimientos con propósito útil.
de coma evoluciona hacia algún otro tipo de
Los pacientes no responden a los estímulos
estado de la conciencia:
dolorosos u órdenes verbales. Sin embargo,
a. Demencia: declinación progresiva de los pro- carecen de la espasticidad característica del
cesos mentales secundaria a enfermedades estado vegetativo persistente, lo que sugiere
orgánicas, sin acompañarse de una disminu- que las vías largas están preservadas.
ción de los mecanismos de alerta. Implica una
g. Delirio: este síndrome, que ya ha sido anali-
reducción global de las funciones cognosciti-
zado en otra guía de este libro, se caracteriza
vas y es ocasionada por trastornos primarios
por un manejo inadecuado del contenido y
de los hemisferios cerebrales como patologías
la velocidad del pensamiento. Aunque pue-
degenerativas, el trauma y las neoplasias.
de ser un estado evolutivo del coma, más fre-
b. Hipersomnio: somnolencia excesiva; se apli- cuentemente aparece como una alteración
ca a estados subagudos o crónicos de sueño del sensorio secundaria a tóxicos, medica-
que parece normal, pero en exceso, del cual mentos, hipoxia o alteraciones psiquiátricas.
el paciente se despierta al ser estimulado, Estado mental anormal con desorientación,
aunque sea por cortos lapsos. miedo, irritabilidad, alteración en la percep-
c. Estado vegetativo persistente: en este, a pe- ción de estímulos sensoriales y con frecuen-
sar de que hay mecanismo preservado de la cia alucinaciones visuales, lo que hace que
vigilia, no hay contenido cognitivo de la con- se esté fuera de contacto con el ambiente.
ciencia. El paciente tiene ciclos de sueñovigi- Es posible que alternen periodos de lucidez
lia aparentemente normales, pero durante la con los episodios delirantes. Estos pacientes
vigilia no hay ningún tipo de comunicación usualmente se encuentran agitados y son
con el medio ni consigo mismo. Cuando el suspicaces.
estado vegetativo perdura por más de un mes h. Síndrome de enclaustramiento: este gravísi-
se denomina Estado Vegetativo Persistente. mo síndrome se caracteriza por una lesión
192
ventral al núcleo del tercer parque respeta imposibilidad del control autonómico, neuro-
la sustancia reticular activadora. Por lo tanto, humoral y consciente de sus funciones. Por
aunque el paciente está totalmente alerta el momento, la muerte clínica, aunque haya
con apertura ocular espontánea y contenido serios cuestionamientos éticos, se define
intacto del pensamiento, la lesión del tallo le desde la muerte cerebral.
impide ejecutar cualquier movimiento con
propósito y tan solo realiza el movimiento Aunque estas definiciones semiológicas son bas-
vertical de los ojos. Estos pacientes están to- tante claras, es frecuente ver confusiones en la
talmente conscientes de su situación, entera- descripción que un médico hace a otro del esta-
dos de lo que sucede a su alrededor, pero su do de conciencia de un paciente, lo que signifi-
única comunicación con el medio es a través ca que la descripción clínica es poco específica.
del movimiento de los ojos. Por lo tanto y aunque la escala de coma de Glas-
i. Muerte cerebral: se entiende por muerte gow fue descrita para el trauma de cráneo, cada
cerebral el cese irreversible de todas las fun- vez más adquiere utilidad en la descripción de
ciones encefálicas y del tallo, lo que conduce las alteraciones de la conciencia de origen no
rápidamente a la falla de otros órganos por la traumático.
Tabla 1. Escala de coma Glasgow
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora Puntaje

Ninguna ante dolor Ninguna ante dolor Ninguna ante dolor 1
Abre ante dolor Gemidos Descerebración (extensión) 2
Abre ante órdenes Incoherente Decorticación (flexión) 3
Abiertos espontáneos Confuso, desorientado Retira ante dolor 4
Alerta, orientado Localiza ante dolor 5
Obedece órdenes 6
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA DEL COMA 4. Hallazgos electrofisiológicos en el electro-

encefalograma (EEG), potenciales evocados
Aproximadamente 3% de las consultas de urgen-
de tallo y potenciales evocados somatosen-
cias son por alteraciones del estado de la concien-
soriales.
cia. De estas, 85% son por causas metabólicas, y
tan solo el 15%, por causas estructurales. El pro- 5. Hallazgos neuroimagenológicos, especial-
nóstico del coma depende de una gran cantidad mente en la resonancia magnética cerebral.
de variables; entre las más determinantes se en-
cuentran: 6. Alteraciones neurobioquímicas (Kaye P, 2006).
En la tabla 2 se lista gran cantidad de causas pro-
1. Etiología del coma.
bables de coma en los servicios de urgencias. A
2. Estado premórbido. pesar de esta variadísima etiología, siguen sien-
3. Aparición de signos neurológicos patológicos do las causas hipóxico/isquémicas, estructurales y
tempranos. traumáticas las más frecuentes.
193
Tabla 2. Etiología del coma
Lesiones cerebrales primarias 1. Alteraciones cerebrales difusas o bihemisféricas

• Trauma craneoencefálico
• Isquemia focal
• Hemorragias cerebrales (subaracnoidea o intraparenquimatosa)
• Encefalopatía hipóxico/isquémica
• Trombosis de senos venosos
• Meningoencefalitis
• Estado epiléptico convulsivo o no convulsivo
• Encefalopatía hipertensiva
• Encefalomielitis aguda diseminada
• Hidrocefalia
2. Lesiones hemisféricas unilaterales
• Trauma
• Enfermedad cerebrovascular hemisférica
• Abscesos cerebrales
• Hemorragias intracerebrales primarias
• Tumores cerebrales
3. Lesiones del tallo cerebral
• Hemorragia, infarto o trauma
• Mielinolisis póntica
• Compresión del tallo
Alteraciones sistémicas 4. Tóxicas
• Sobredosis o eventos adversos de medicamentos
• Efectos de drogas de abuso
• Exposición a tóxicos (monóxido y metales pesados)
5. Metabólicas
• Sepsis
• Hipoxia – hipercarbia
• Hipotermia
• Hipo- o hiperglicemia
• Hipo- o hipernatremia
• Hipercalcemia
• Falla renal
• Falla hepática
• Encefaloptía de Wernicke
6. Alteraciones Endocrinas
• Panhipopituitarismo
• Insuficiencia adrenal
• Hipo- o hipertiroidismo
Modificado de Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the comatose patient. Crit Care Med 2006; 34:31-41.
194
Debido a la miríada de etiologías posibles, el tologías o peor el estado funcional previo, la

médico de urgencias puede recordar las causas capacidad de soportar el paro sin daño neu-
más frecuentes utilizando la mnemotecnia de rológico es sumamente baja. De hecho, se ha
AEIOU-TIPS. tratado de estandarizar una escala llamada
PAR (Pronóstico tras arresto circulatorio, por
Tabla 3. Mnemotecnia de AEIOU-TIPS sus siglas en inglés) que incluye el cáncer, la
Alcohol Trauma sepsis, la neumonía intercurrente, una crea-
Epilepsia, electrolitos, tinina mayor de 130 mg/L, la clase funcional
Infección previa y la edad mayor de 70 años como fac-
encefalopatía
tores negativos que predicen un desenlace
Insulina, intusucepción Psiquiátricas
fatal. Por el contrario, cuando el paro cardio-
Shock, hemorragia suba- rrespiratorio es secundario a infarto agudo del
Opioides/sobredosis
racnoidea, serpientes
miocardio, el pronóstico del coma es mejor.
Urea (metabólica) Aunque esta escala ha servido para validar
Modificado de Walls R, Marx J, Hocker-berger R. Coma and las órdenes de no resucitar, no ha demostra-
depressed level of conciousness. En Rosen’s Emergency Me- do ser suficientemente sensible y específica
dicine. Concepts and Clinical Practice. Editado por JA Marx, RS
Hockberger, RM Walls. Mosby. St Louis, 2006.
para predecir el resultado neurológico en los
pacientes que sobreviven al paro.
3. El tiempo de paro. Schultz y cols., según lo
Se cree que el pronóstico del coma tóxico meta-
descrito por Kaye, 2005, demostraron que un
bólico es mejor que el del estructural. Sin embar-
paro cardiorrespiratorio mayor de 10 minutos
go, hasta el momento no hay ninguna evidencia
tiene una tasa de sobrevida de tan solo el 2%
de que esto sea cierto, a diferencia de lo que su-
vs. un 48% en casos menores de 10 minutos.
cede con el pronóstico del coma traumático vs. el
anóxico. En este caso es evidente que en el coma 4. Ritmo de paro. En general, los paros con rit-
de origen traumático el pronóstico es sustancial- mos de fibrilación o taquicardia ventricular
mente mejor. De hecho, en adultos evaluados un tienen mejor pronóstico que los paros con
año después de un estado vegetativo persistente ritmo de actividad eléctrica sin pulso, tal vez
secundario a trauma, 7% se habían recuperado porque este último se asocia a enfermeda-
totalmente, 17% tenían una recuperación parcial, des cardiopulmonares más severas y por
28% estaban severamente limitados, 15% persis- ende ocurre en pacientes más enfermos y
tían en estado vegetativo y 33% habían muerto. con menor reserva funcional.
Por el contrario, en los casos de estado vegetativo
persistente secundario a encefalopatía anóxica EVALUACIÓN RÁPIDA Y ESTABILIZACIÓN
los resultados a un año son de tan solo 1, 3, 11, 32
y 53%, respectivamente. La atención inicial de todo paciente que ingre-
sa al servicio de urgencias incluye la evaluación
Cuando la encefalopatía anóxica es secundaria a
mediante anamnesis, examen físico, exámenes
paro cardiorrespiratorio, varias características clíni-
cas son fuertes predictores de daño cerebral per- de laboratorio e imagenología, al tiempo que se
sistente. Entre ellas se encuentran: esboza un tratamiento. En el paciente en coma
este orden resulta erróneo. El paso inicial es un
1. La edad: al respecto existen datos conflicti- tratamiento de soporte inmediato, con oxígeno
vos ya que algunos estudios recientes no han a alto flujo y estrecha observación. En el trata-
podido demostrar que la edad sea un factor miento inicial de emergencia se describe como
independiente. el “Cóctel Coma”, el cual se inicia en la fase
2. El estado premórbido y en especial el esta- prehospitalaria para ser continuada a su acce-
do cardiovascular, ya que mientras más paso al hospital. Se trata de una serie de medidas
195
encaminadas a controlar causas potencialmente benzodiazepinas, este antídoto puede ser

fatales: usado con sumo cuidado.
1. Uso precoz de dextrosa al 25% o al 50%, en De todas maneras, antes de dedicarse al trata-
dosis de 0,5-1,0 g/kg, orientado a prevenir miento con el “cocktail coma”, el médico de ur-
las secuelas de neuroglucopenia. La rápida gencias debe evaluar rápidamente la estabilidad
recuperación del estado de conciencia con- respiratoria y cardiovascular e iniciar las medidas
firma la hipoglucemia y puede obviar la ne- básicas de soporte vital con aseguramiento de la
cesidad de manejo de la vía aérea y prolon- vía aérea con tubo orotraqueal si es necesario,
gar la evaluación diagnóstica. seguido de reanimación cardiovascular con base
en las guías del ACLS de acuerdo con el ritmo
2. Teóricamente se debe administrar previa- que el paciente presente.
mente tiamina, 50-100 mg (50 mg IM y 50 mg
IV o 100 mg IV). Sin embargo, el concepto Una vez terminada la estabilización inicial es im-
de inducción del Síndrome de Wernicke-Kor- perativo hacer una historia clínica y examen físico
sakoff nunca ha sido confirmado ni validado y neurológico exhaustivo. Aunque los datos de la
plenamente; por lo tanto, la administración historia clínica no pueden ser suministrados por
de dextrosa no debe ser retrasada, aun si no el paciente, estos constituyen un elemento clave
se ha administrado la tiamina en el manejo, y deben ser obtenidos en comu-
nicación con familiares, amigos y el personal de
3. El uso precoz de antagonistas de opiáceos
la atención prehospitalaria. El comienzo abrupto
como naloxona, en dosis de 0,4 mg IV, o
del coma con o sin antecedentes de cefalea, náu-
nalmefeno, puede obviar la necesidad de
sea o vómito sugiere hemorragia o isquemia del
intubación endotraqueal al reducir el efecto
SNC. La progresión en horas o días sugiere otros
depresor de estos medicamentos. Aunque
desórdenes, tales como el coma hiperosmolar
en algunos casos la suspensión abrupta de
no cetósico, la hipercalcemia, la sepsis severa,
los efectos opioides puede generar absti-
etc. El conocimiento del estado premórbido del
nencia y con ella una conducta agresiva, el
paciente provee claves diagnósticas. Es así como
uso de naloxona está plenamente indica-
un estado previo de delirio sugiere intoxicación
do no solo por sus beneficios al disminuir
alcohólica, supresión de sedantes, psicosis tóxi-
la necesidad de ventilación mecánica, sino
ca, encefalitis. Coma precedido por confusión
porque permite hacer un diagnóstico e hin-
sin delirio sugiere hipoglucemia, toxinas endó-
car un tratamiento de la toxicomanía y la abs-
genas o sobredosis de drogas. Otros elementos
tinencia (Kaye P, 2006). El uso de antagonis-
críticos en la historia clínica incluyen el abuso de
tas de benzodiacepinas como el flumazenil
drogas, antecedente de trauma, fiebre, cefalea y
en dosis de 0,5 mg IV no es recomendado
episodios similares previos. En la historia médica
como medida rutinaria, particularmente en
deben registrarse en especial los antecedentes
pacientes con ingesta previa de antidepre-
de diabetes mellitus, convulsiones, enfermedad
sivos tricíclicos o en pacientes epilépticos o
cerebrovascular, enfermedad hepática y falla re-
con otro factor de riesgo para convulsiones,
nal. El uso de brazaletes de identificación perso-
puesto que el antagonismo abrupto de las
nal (diabetes, convulsiones) es importante para
benzodiazepinas puede inducir un estado
facilitar la evaluación y el tratamiento iniciales.
convulsivo. El uso crónico de benzodiacepi-
nas es otra contraindicación para el uso del El examen neurológico debe ser tan completo
flumazenil. Sin embargo, si se está totalmen- como el estado del paciente lo permita, con es-
te seguro de la ausencia de estos factores pecial atención a la postura, movimiento y respi-
de riesgo, pero hay suficiente sospecha clí- ración. Es de primordial relevancia la evaluación
nica de coma secundario a sobredosis por de los movimientos oculares, que proveen infor-
196
mación del estado de una gran parte del cere- 6. Se utilizan estímulos calóricos del aparato
bro medio y de la sustancia reticular activadora. vestibular para evaluar la función del puen-
Los movimientos extra-oculares son la expresión te. La técnica más usada es la irrigación del
de las interacciones entre la corteza y el mesen- canal auditivo con 10 mL de agua helada,
céfalo. Se pueden describir varios movimientos manteniendo la cabeza elevada a 30°. La
oculares: respuesta normal es una lenta desviación
1. Mirada desconjugada horizontalmente: se ocular hacia el lado del estímulo (mediada
observa en estados de sedación por alcohol por el cerebro medio), seguida por una rápi-
o medicamentos sedantes. da desviación hacia el centro (mediada por
2. Mirada desconjugada verticalmente: general- la corteza); la ausencia de nistagmo indica
mente refleja lesión cerebelar o del puente. daño de los hemisferios; ninguna respuesta
implica disfunción póntica.
3. Movimientos oculares espontáneos cíclicos,
cortos, rápidos, caudales con retorno a la
posición inicial, denominados “ocular bob-
bing”, que denotan daño póntico bilateral, 1. Brazis PW, Masdeu JC, Biller J. Localization in
alteración metabólica difusa o compresión Clinical Neurology, 2nd edition. Boston. Little
mesencefálica. Brown and Company, 1990.
4. Movimientos oculares lentos, cíclicos, hori-
zontales, seguidos por retorno a la posición 2. Henry K. Deadly ingestions. Ped Clin N Am
media, denominados “ocular dipping”, que 2006; 53:293-315.
usualmente son expresión de daño axonal
3. Kaye P. Early prediction of individual outco-
cortical difuso.
me following cardiopulmonary resuscita-
5. Ausencia de movimientos oculocefálicos, tion: systematic review. Emerg Med J 2005;
denominados “ojos de muñeca”, que indi- 22:700-5.
can una grave lesión del tallo en el área de
la sustancia reticular paramediana del puen- 4. Stevens RD, Bhardwaj A. Approach to the co-
te y el fascículo longitudinal medio; estas matose patient. Crit Care Med 2006; 34:31-
estructuras permiten la interrelación entre 41.
III, IV y VI par contra e ipsilateral, de tal for-
ma en que se puedan hacer los movimien- 5. Walls R, Marx J, Hockerberger R. Coma and
tos conjugados de los ojos. La ausencia de depressed level of conciousness. En Rosen’s
estos movimientos es un signo nefasto de Emergency Medicine. Concepts and Clinical
mal pronóstico que indica frecuentemente Practice. Editado por Marx JA, Hockberger
muerte cerebral. RS, Walls RM. Mosby. St Louis, 2006.
197
ALGORITMO COMA
No - Pupilas reactivas No
Respuesta al - Ausencia de signos TAC cráneo simple
cocktail coma vitales
SÍ SÍ
Trate la causa: Realice:

- Hipoglicemia - Pruebas toxicológicas No Patología
- Intoxicación - Electrólitos
intracraneana
- Función hepática
- Uroanálisis
SÍ
SÍ Tratamiento
Hospitaliza Causa
de acuerdo
y trata determinada
al hallazgo
No
- TAC
- Punción lumbar
198
UNDÉCIMA PARTE
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
Myriam Gutiérrez de Salazar MD, MSc

Docente Departamento de Toxicología
Facultad de Medicina Universidad Nacional
Bogotá, Colombia
ESTABILIZACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE endotraqueal. Se recomienda el uso temprano

INTOXICADO de naloxona para intoxicación por opioides y de
flumazenil para intoxicación por benzodiacepinas
El manejo inicial de un paciente intoxicado en el
con el fin de evitar la intubación; sin embargo, se
servicio de urgencias siempre se inicia con el sis-
debe tener mucho cuidado con el uso de fluma-
tema ABCD convencional, recordando que estos
zenil, ya que puede desencadenar convulsiones
pacientes pueden presentar en su cuadro clínico
si no se utiliza adecuadamente o si el paciente ha
traumatismos asociados.
estado expuesto simultáneamente a otras sustan-
En esta guía se darán algunas consideraciones y cias como cocaína o anticonvulsivantes.
recomendaciones toxicológicas para cada una de
B. Respiración
las partes que componen la reanimación cardio-
pulmonar avanzada. El propósito no es explicar Mantener permeable la vía aérea, observar movi-
cómo reanimar a un paciente, sino dar orienta- mientos torácicos, escuchar la respiración y sentir
ción en dicho proceso para realizar el manejo el flujo de aire. Si el paciente no respira, se debe
adecuado de cada etiología tóxica. practicar respiración artificial con el dispositivo
A. Vía aérea bolsamascarilla. En caso de que el paciente re-
quiera intubación, verifique la adecuada ventila-
Dar al paciente posición adecuada y permeabili- ción y oxigenación y posteriormente si lo consi-
zar la vía aérea, evaluar la capacidad del pacien- dera, confirme la posición del tubo por medio de
te para proteger la vía aérea por medio de tos y rayos X. Si el paciente respira de manera espon-
reflejo nauseoso. Se debe succionar y limpiar tánea, confirme que las respiraciones tengan la
la vía aérea de secreciones o elementos que la frecuencia y profundidad adecuadas. El paciente
obstruyan; esto es importante en el manejo de intoxicado puede presentar respiraciones lentas y
inhibidores de colinesterasa; en caso de ser nece- superficiales, las cuales pueden estar asociadas a
sario se debe asegurar la vía aérea con intubación depresión del estímulo respiratorio central o pue-
201
de presentarse con polipnea asociada a cianosis, inicialmente porque administra sustrato para
que indica insuficiencia respiratoria; además, se las reacciones de superoxidación, que son las
debe examinar al paciente en busca de signos responsables de la severa lesión pulmonar
de broncoespasmo. En caso de polipnea también que se presenta y que llevan a la posterior
se debe considerar la posibilidad de acidosis me- fibrosis pulmonar irreversible.
tabólica y es necesario examinar los gases arte- • Inhibidores de colinesterasa: la administra-
riales. Todos estos datos son útiles para definir el ción de atropina disminuye las secreciones
tipo de manejo que se le debe dar al paciente y que pueden obstruir la vía aérea, pero es ne-
la orientación hacia la posible etiología tóxica. cesario oxigenar muy bien al paciente antes
de administrar el antídoto.
A continuación se presentan algunas medidas
terapéuticas y el uso de algunos antídotos que • Alergias/anafilaxia: el edema laríngeo y la hi-
en determinados casos son fundamentales para potensión comprometen la vida del paciente.
complementar el manejo de la vía aérea: Se administra epinefrina (Adrenalina®) 0,3 mg
a 0,5 mg subcutáneo o 0,05 mg a 0,1 mg IV en
• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxi- bolo cada 5 minutos. En niños 0,01 mg/kg,
do de carbono: el uso de oxígeno es de vital máximo 0,1 mg. También se pueden adminis-
importancia en estos casos. Se requiere admi- trar corticoides, difenhidramina o ambos, a
nistrarlo en altas concentraciones y además criterio del médico tratante según la severi-
se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica dad del caso.
cuando esté indicado en caso de monóxido En estos pacientes se requiere monitorizar la satu-
de carbono (CO). ración de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay
• Cianuro: requiere antidototerapia inmediata- que tener en cuenta que la oximetría en el caso
mente por el compromiso hipóxico a nivel de intoxicación por monóxido de carbono y me-
celular (ver tabla de antídotos). tahemoglobinizantes puede aparecer con resul-
tados numéricos normales que no corresponden
• Metahemoglobinizantes: requieren manejo incon la oxigenación tisular.
mediato con antídoto (ver tabla de antídotos).
C. Circulación
• Accidente ofídico micrúrico, crotálico o laché-
sico: debido al compromiso respiratorio se Se verifica si el paciente tiene pulso; en caso de
necesita suero antiofídico, antimicrúrico o encontrarlo débil o no tenerlo, se debe iniciar mo-
polivalente según el caso. nitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y
la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presen-
• Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo
ta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular,
de neumonitis química y desarrollo de ede-
taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica
ma pulmonar, la protección de la vía aérea
sin pulso o asistolia) que requiera manejo espe-
para evitar su aspiración es fundamental y es
cífico de acuerdo con los algoritmos establecido
indispensable evaluar la vía respiratoria du-
para cada una de estas situaciones (protocolos de
rante mínimo 6 horas después de la exposi-
ACLS). Paralelamente se debe determinar la ten-
ción. Los Rx tomados en un tiempo menor a
sión arterial, obtener un acceso venoso y tomar
6 horas postexposición generalmente no ma-
una muestra de sangre para realización de labora-
nifiestan los cambios que se están dando en
torio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar admi-
el paciente. Se recomienda tomarlos después
nistración de líquidos endovenosos. En pacientes
de este tiempo.
hipotensos, con alteración de la conciencia y en
• Paraquat o Diquat (bipiridilos): en este tipo de quienes se necesite control estricto de líquidos
tóxicos está contraindicado el uso de oxígeno administrados y eliminados, se requiere colocar
202
sonda vesical teniendo cuidado de inmovilizar (50 ml de dextrosa al 50%) en el caso en que no
adecuadamente las manos del paciente para evi- sea posible descartar hipoglicemia por medio de
tar que al despertar retire de manera traumática la una glucometría, teniendo en cuenta siempre la
sonda colocada. administración conjunta de tiamina 100 mg IV o
IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pa-
Recordemos que existen tóxicos que comprome- cientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
ten la vida del paciente y en cuyo caso se requiere frecuencia de la alteración del estado mental ori-
la administración adecuada del soporte o antído- ginada por intoxicación por etanol. La administra-
to específico. Algunos de los más comunes son: ción de dextrosa no se recomienda en pacientes
con trauma craneoencefálico. El uso de naloxona,
• Calcio antagonistas: gluconato de calcio. como se consideró antes, está indicado en pa-
• ß-bloqueadores: glucagón. cientes con miosis puntiforme, depresión respira-
toria y depresión del sistema nervioso central. Si
• Digital: fragmentos Fab.
el paciente se encuentra intubado, se puede usar
• Antidepresivos tricíclicos: bicarbonato de como prueba diagnóstico-terapéutica de intoxica-
sodio. ción por opiodes; sin embargo, es posible que si
el paciente ha consumido otras sustancias, como
• Inhibidores de colinesterasas: atropina.
cocaína o anfetaminas de manera conjunta, al re-
Se debe recordar que la procainamida está convertir el efecto opioide se presente hipertensión,
traindicada si se sospecha intoxicación por anti- agitación y psicosis. La dosis de la naloxona es 0,4
depresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en mg IV o IM inicialmente y repetir cada 2 a 3 minu-
caso de intoxicaciones por ß-bloqueadores. Los tos, hasta obtener respuesta respiratoria espontá-
pacientes que presentan hipotensión requieren nea o neurológica (usar máximo 10 mg).
control de arritmias y temperatura; en ellos la ad-
ministración de líquidos endovenosos debe ser En el paciente comatoso se debe descartar la po-
cuidadosa. Algunos tóxicos como los plaguicidas sibilidad de hipotermia no solamente por sospe-
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los cha de exposición a sustancias que la puedan pro-
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a ducir, sino también por condiciones ambientales
las aminas, por lo que se deben manejar cuidado- relacionadas con la situación del paciente, como
samente. Tener en cuenta que en caso de intoxi- ropa húmeda o ausente y permanencia prolonga-
cación por antidepresivos tricíclicos la dopamina da en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas
puede ser inefectiva. locales como mantas térmicas y en caso de ser
necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas
D. Alteración del estado mental con líquidos tibios.
La valoración del estado de conciencia en el pa- Cualquier elevación de la temperatura por encima
ciente intoxicado es importante y puede ofrecer de 40 °C en un paciente con sospecha de intoxica-
orientación hacia el agente tóxico causal. Debe ción es una complicación de pésimo pronóstico.
establecerse si el paciente se encuentra alerta, Se debe tener especial cuidado con el Síndrome
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se Excitatorio Delirante de la cocaína, el Síndrome
encuentra inconsciente. Siempre se deben consi- Neuroléptico Maligno, el Síndrome Serotoninérgi-
derar y descartar otras causas orgánicas y en caso co y la Hipertermia Maligna. En todo paciente con
de historia o signos externos de trauma craneano rigidez muscular e hipertermia se debe solicitar
solicitar TAC cerebral. CPK total y si es posible CPK-MB y CPK-MM por la
posibilidad de rabdomiolisis; solicitar creatinina y
En el paciente adulto con alteración del estado mioglobina en orina por el riesgo de insuficiencia
de conciencia y con sospecha de intoxicación se renal aguda secundaria a daño tubular renal agu-
recomienda el uso de 25 gramos de dextrosa IV do por mioglobinuria. En estos casos es impor-
203
tante mantener al paciente muy bien hidratado y de no exponerse al tóxico, utilizando guantes y
administrar benzodiazepinas como relajante mus- gafas de protección.
cular. Además, se debe tratar la causa de base Es necesario recordar que la creencia de “neutra-
que originó estos síndromes. lizar” una sustancia ácida con una alcalina o vice-
En caso de convulsión se debe administrar: versa es errada, ya que esto genera una reacción
exotérmica que puede producir lesiones en la su-
• Diazepam 0,1-0,2 mg/kg IV. perficie expuesta.
• Midazolam 0,05-0,1 mg/kg IV o 0,1-0,2 mg/kg b. Ojos: se debe actuar rápidamente porque la
IM cuando el acceso IV se dificulta. córnea es muy sensible. El ojo afectado se debe
lavar durante 15 a 20 minutos con abundante so-
• Fenitoína 15-20 mg/kg IV en infusión lenta en lución salina normal o suero fisiológico, irrigando
25-30 minutos. sin ejercer presión y utilizando de 2.000 a 5.000
E. Diagnóstico clínico cm3 en cada ojo, inspeccionando los fondos de
saco. Siempre es necesaria la valoración del of-
Para realizar este proceso se requiere la elabora- talmólogo.
ción de adecuada historia clínica, examen físico c. Inhalación: ante un tóxico inhalado lo primero
detallado y la solicitud de exámenes de laboratorio que el rescatista debe evitar es exponerse al tóxi-
teniendo ya una primera sospecha clínica o impre- co sin la protección adecuada. Se debe retirar a la
sión diagnóstica que permita orientar la solicitud víctima del sitio y suministrar oxígeno suplemen-
tanto de exámenes paraclínicos como de análisis tario. Estos pacientes requieren valoración y ob-
toxicológico (ver Guías para Manejo de Urgencias servación cuidadosa por el riesgo de desarrollar
Toxicológicas. Ministerio de la Protección Social– edema pulmonar o broncoespasmo.
Universidad Nacional de Colombia, 2007).
Descontaminación gastrointestinal
F. Descontaminación del paciente intoxicado a. Emesis: en general, no es recomendable la pro-
vocación de emesis en el paciente agudamente
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o dismi-
intoxicado por vía oral cuando se tenga disponibi-
nuir la absorción del tóxico en el paciente y fa-
lidad de practicar un lavado gástrico. Actualmente
vorecer la adsorción por medio de sustancias
no se recomienda el uso de jarabe de ipecacuana
como el carbón activado.
por el riesgo de broncoaspiración.
Descontaminación de superficies La provocación de emesis está contraindicada
en las siguientes situaciones:
Se realiza en los casos en que ha habido contac-
to o exposición al tóxico en diferentes superficies • Paciente con alteración del estado de con-
del cuerpo, entre las que se incluyen: ciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiración.
a. Piel: se debe retirar la ropa que esté contamina- • Ingestión de cáusticos o corrosivos, por el
da con el tóxico para evitar que se continúe absor- riesgo de incremento de lesiones de la mu-
biendo a través de la piel. Posteriormente se debe cosa esofágica.
realizar baño corporal exhaustivo con agua y ja-
bón (preferiblemente con pH neutro), teniendo • Ingestión de hidrocarburos, por el riesgo de
énfasis especialmente en las zonas más afecta- broncoaspiración y favorecimiento de neu-
das y en los pliegues cutáneos. Gran cantidad de monitis química.
sustancias tóxicas pueden absorberse por la piel, • Pacientes “mulas” (transportadores de
especialmente las sustancias liposolubles. Duran- paquetes con sustancias ilícitas en el tracto
te la realización del lavado se debe tener cuidado digestivo).
204
Solo en pacientes que han ingerido fósforo blanco mal en solución al 25% (4 cm3 de agua por cada
(“totes” o “martinicas”) está indicada la provoca- gramo de carbón activado).
ción de emesis lo más rápido posible con el eme-
tizante permanganato de potasio, por los efectos Se puede dar otra dosis adicional en caso de in-
tóxicos severos de esta sustancia. gestión masiva del tóxico. En algunos tóxicos es
útil la administración repetida (cada 6 a 8 horas)
b. Lavado gástrico: es la principal medida de des- dada la circulación enterohepática o liberación
contaminación en intoxicaciones agudas por vía lenta de compuestos, como salicilatos, carbama-
oral. Es más efectivo si se realiza durante la prime- zepina, antidepresivos tricíclicos, digitálicos, feni-
ra hora postingestión. Está indicado en ingestión toína y teofilina, entre otros.
masiva de sustancias particularmente peligrosas.
En los casos de tóxicos que pueden tener ab- Se debe tener en cuenta que hay sustancias con
sorción lenta, se recomienda practicar el lavado poca o nula afinidad por este elemento; por lo
gástrico aun si han pasado más de 6 horas, como tanto, no es útil su uso en estas intoxicaciones
(tabla 1).
en el caso de antidepresivos tricíclicos, salicilatos
o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo
blanco (“totes” o “martinicas”) se recomienda Tabla 1. Sustancias escasamente adsorbidas
lavado gástrico aun varias horas después de la por el carbón activado
ingestión.
Álcalis Metales pesados
El lavado gástrico se encuentra contraindicado en
intoxicación por cáusticos y corrosivos, por el ries- Cianuro Sales inorgánicas
go de producir perforación de mucosa esofágica
Etanol Hierro
o gástrica, con sus complicaciones de mediastini-
tis o peritonitis. Metanol Litio
En caso de que el paciente se encuentre con al- Etilenglicol Potasio
teración del estado de conciencia se debe prote-
ger primero la vía aérea con intubación. Se debe Solventes Ácidos
introducir una sonda de Levin número 14 ó 16 por
la nariz o la boca en adultos. Una vez verificada la
posición, se instila solución salina normal o agua
destilada de 100 ml a 150 ml y se remueven nue- d. Catárticos: el objetivo de esta medida es dis-
vamente por gravedad o succión activa. Este pro- minuir la cantidad del tóxico existente en la luz
ceso se debe repetir hasta completar 4 a 5 litros, o intestinal, y facilitan el tránsito intestinal del tóxico
hasta que no se observen restos de medicamen- o del complejo carbón activado-tóxico. Aunque
tos o de material tóxico en el contenido gástrico. existe controversia acerca de su uso, se utilizan
En niños se utilizan 10 cm3/kg para el lavado. preferiblemente laxantes salinos y no oleosos, por
existir la posibilidad de facilitarse la absorción en
c. Carbón activado: se utiliza como elemento presencia de tóxicos liposolubles.
para limitar la absorción del tóxico y se debe dar
en cualquier ingesta tóxica, siempre y cuando esa Se puede administrar citrato o hidróxido de mag-
sustancia tenga afinidad y sea adsorbida por el nesio, de limitada absorción intestinal. Tener pre-
carbón activado. caución y recordar que el sulfato de magnesio no
se debe utilizar en pacientes con riesgo o que
Se debe administrar en dosis de 1 gramo/kg vía presenten depresión del sistema nervioso central
oral o por la sonda orogástrica después de realizar o cardiovascular, pues puede absorberse y poten-
el último lavado gástrico con solución salina nor- ciar la depresión.
205
El polietilenglicol (Nulytely®) se utiliza para irriga- los principales métodos para disminuir la con-
ción y lavado intestinal cuando se requiere limpie- centración de tóxico circulante encontramos los
za del intestino antes de exámenes diagnósticos siguientes:
(colon por enema, urografía excretora, colonos-
copia), procedimientos quirúrgicos (cierre de co- 1. Provocación de diuresis: su objetivo es au-
lostomía, cirugía laparoscópica) y es muy útil para mentar la diuresis normal en el paciente para
acelerar la evacuación de tóxicos, especialmente favorecer la excreción rápida de los tóxicos
de aquellos que tienen lenta, poca o ninguna eliminables por vía renal al forzar la filtración
absorción por el tracto gastrointestinal, como es glomerular. Se recomienda la utilización de
el caso del mercurio metálico cuando es ingerido. dos tipos de diuréticos:
Se presenta en sobres con polvo para reconstruir, • Diuréticos de asa: furosemida.
un sobre en un litro de agua. Se puede adminis-
• Diuréticos osmóticos: manitol.
trar por la sonda nasogástrica en goteo continuo,
15 a 25 cm3/kg/hora o 1 vaso vía oral cada 15 No se deben utilizar diuréticos cuando exista le-
minutos hasta terminar. Se usa en caso de intoxica- sión renal previa o cuando el tóxico haya produ-
ción con tabletas de cubierta entérica o liberación cido daño renal severo en el caso de sustancias
sostenida. nefrotóxicas. Se debe tener cuidado de generar
gastos urinarios altos sin la adecuada administra-
e. Remoción quirúrgica: en situaciones en las ción de líquidos adicionales, así como evitar admi-
cuales el tóxico se encuentre contenido en el trac- nistrar volúmenes altos de líquidos en pacientes
to gastrointestinal y no se logre su evacuación, con alteración de la función cardiaca, con trastor-
como en el caso de las “mulas” transportadoras nos electrolíticos o en ancianos.
de cápsulas con “drogas ilícitas” potencialmente
tóxicas, como cocaína o heroína, puede llegar a 2. Alcalinizar/acidificar la orina: en el caso de
requerirse esta alternativa. sustancias tóxicas eliminables por vía renal
que tengan pH ácido, como ASA, metanol
f. Otros: algunos compuestos tienen afinidad es- y barbitúricos, se deberá alcalinizar la orina,
pecífica por algunos tóxicos y son muy efectivos con bicarbonato de sodio para que haya ma-
para limitar la absorción del tóxico. En nuestro me- yor porcentaje de fracción ionizada, la cual se
dio son de importancia: elimina más fácilmente. Cuando se presenten
tóxicos con pH alcalino como la escopolami-
• Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida
na se facilitará la eliminación acidificando la
paraquat.
orina con vitamina C.
• Kayaxalate: en intoxicación por litio.
3. Hemodiálisis: la diálisis es un procedimien-
• Permanganato de potasio: en fósforo to efectivo para remover sustancias tóxicas
blanco. de la circulación. Consiste en hacer circular
• Colestiramina: en organoclorados, hidrocar- la sangre arterial a través de una membrana
buros clorinados y digitálicos. semipermeable artificial, impulsada por una
bomba de perfusión, para luego devolverla al
• Almidón: en yodo o soluciones yodadas. organismo por una vena. Este procedimiento
Disminución del tóxico circulante aumenta aproximadamente diez (10) veces la
eliminación del tóxico circulante con relación
Una vez el tóxico ha entrado en el organismo, al uso de diuresis forzada; además, permite
se busca disminuir su nivel circulante, de modo corregir las anormalidades de líquidos y elec-
que se limite su efecto; sin embargo, estos mé- trolitos. Se requiere que el tóxico tenga un
todos deben ser utilizados de manera correcta peso molecular menor de 500 daltons, sea
y solamente cuando estén indicados. Dentro de soluble en agua, tenga baja unión a proteínas
206
plasmáticas y su volumen de distribución (Vd) sión, hospitalización en piso o manejo en unidad

sea menor de 1 litro/kg. de cuidado intensivo (UCI).
Existen algunos parámetros generales para reco- Es posible que en la institución donde se realiza el
mendar diálisis: manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospi-
• Poliintoxicaciones severas. talarios, por lo cual hay que procurar la ubicación
• Tóxico dializable y sin antídoto. oportuna y eficaz en una institución de nivel de
complejidad mayor, donde se cuente con los in-
• Niveles sanguíneos muy altos de tóxico.
sumos necesarios para su óptima atención.
• Insuficiencia renal.
Hay que recordar que muchos casos de intoxica-
Indicaciones específicas de diálisis: ciones tienen intención suicida; por lo tanto, es-
tos pacientes requieren siempre valoración por
• Estados de acidosis en etilienglicol, metanol. psiquiatría para determinar el riesgo suicida del
• Teofilina: en convulsiones. paciente.
• Anfetaminas: responden bien a la diuresis Además, se debe tener especial cuidado con la
ácida; si no hay respuesta, se recomienda ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con
diálisis. el paciente, al igual que las muestras biológicas,
• Barbitúricos: principalmente los de acción que son únicas e irreproducibles, ya que estos ele-
prolongada, el soporte de diálisis se requiere mentos pueden llegar a ser pieza clave en casos
cuando se presenta desequilibrio hidroelec- médico-legales por actos traumáticos o delictivos.
trolítico, falla renal o hipertermia severa. Seguir los protocolos de cadena de custodia de
las muestras biológicas del paciente establecidos
• También son susceptibles de diálisis las sien cada institución de salud.
guientes drogas: antibióticos, isoniacida, qui-
nina, salicilatos, meprobamato, hidrato de La gran cantidad de sustancias químicas que exis-
cloral, quinidina, estricnina, paraldehído. ten y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por estas hacen
4. Hemoperfusión: similar al procedimiento de
necesario que el profesional de la salud y la po-
hemodiálisis; sin embargo, la sangre pasa di-
blación en general cuenten con una fuente de
rectamente por una columna que contiene
información y apoyo para el manejo de este tipo
un material adsorbente como carbón acti-
de situaciones. Para lograr este objetivo el Minis-
vado; este método tiene mejores resultados
terio de la Protección Social a través del Grupo de
para varios tóxicos a dosis tan altas que po-
Atención de Emergencias y Desastres ha creado
nen en peligro la vida del paciente. Ejemplo:
la Red Nacional de Toxicología de Colombia
acetaminofén.
(Renato), que vincula a todas las Regiones del
g. Antidototerapia país a través de sus respectivos Centros Regulado-
res de Urgencias y Emergencias (CRUE) y Secre-
De acuerdo con el tóxico involucrado en la intoxi- tarías de Salud Departamentales, a los cuales se
cación y según su indicación y disponibilidad, se puede y debe acceder de forma telefónica las 24
utilizará el respectivo antídoto para revertir el cua- horas del día.
dro tóxico (tabla 2).
Se recomienda a todos los médicos notificar los
h. Disposición casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
Dependiendo de la severidad del cuadro clínico Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE); si
del paciente intoxicado admitido en urgencias, es requerido soporte para el manejo del pacien-
puede requerirse observación, valoración por te, este a su vez se comunicará al Centro de In-
otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfu- formación y Asesoría Toxicológica de Referencia
207
Nacional a través de la línea gratuita nacional 3. Córdoba Palacios D. Toxicología. 5a Edición.

de CISPROQUIM-CIATOX en el número telefóni- Medellín. Editorial Manual Moderno, 2006.
co 018000-916012 o en Bogotá en el 2886012,
4. Flomenbaum NE, Goldfrank LR, Hoffman RS.
donde se brindará el servicio que permita facilitar
Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 8th Edi-
difusión de información, orientación terapéutica,
tion. New York. Editorial McGraw-Hill Profes-
ubicación oportuna de antídotos, remisión y tras-
sional, 2006.
lado rápido de pacientes al Centro Hospitalario
adecuado para su manejo. 5. Leikin JB. Poisoning & Toxicology Handbook.
3th Edition. USA. Lexi-Comp Inc, 2002.
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Ministerio de la Protección Social. República
1. Brent J, Wallace K, Burjhart K. Critical Care Toxi- de Colombia. Guías para Manejo de Urgen-
cology. Diagnosis and Management of the cias Toxicológicas. Convenio Universidad Na-
Critically Poisoned Patient. Philadelphia, Else- cional de Colombia, Facultad de Medicina,
vier Mosby, 2005. Departamento de Toxicología. Bogotá, 2007.
2. Klaassen CD. Casarett and Doull’s Toxicology: 7. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose.
The Basic Science of Poison. 7th Edition. Kan- 5th edition. USA. Editorial McGraw-Hill-Lange,
sas. Editorial McGraw-Hill Professional, 2004. 2007.
Tabla 2. Antídotos
ANTÍDOTO
TÓXICO DOSIS OBSERVACIONES
ESPECÍFICO
*FluimucilR: Sobres x 100, 200, 600 *Debe administrarse con antie-
mg; Jarabe 20 mg/ml, Ampolla 3 ml mético.
con 300 mg. *IV rápido causa reacción anafi-
VO: 140 mg/kg diluido (carga) y con- láctica e hipotensión, entonces
tinuar a 70 mg/kg c/4 horas x 17 do- debe administrarse lentamente y
sis. con control de la tensión.
ACETAMINOFÉN N-acetilcisteína
IV: 150 mg/kg en 200 ml de DAD 5% * El carbón activado interfiere con
pasar en 15 minutos, seguido de la absorción oral cuando es admi-
50 mg/kg en 500 ml DAD 5% en 4 ho- nistrado simultáneamente.
ras y continuar luego con 100 mg/kg
en 1.000 ml DAD 5% en las siguientes
16 horas.
*KonakionR: Ampolla 2 mg/0,2 ml o *Reacciones anafilácticas con el
10 mg/1 ml. Grageas x5 mg de Fito- uso IV; solo debe usarse en casos
nadiona. muy severos.
*Intoxicación por rodenticidas *La vía IM produce hematomas
ANTICOAGULANTES Vitamina K1 anticoagulantes: Leve: 10 mg SC. en el paciente anticoagulado.
Moderado 10-25 mg SC, niños 0,6
mg/kg. Severo: 20 mg en 50 ml de
SSN IV lento.
* Plasma: 15 ml/kg de peso.
Continúa
208
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
*LanexatR: ampolla 0,1 mg/ml; 5 ml *No administrar en sobredosis
y 10 ml. de antidepresivos tricíclicos; pue-
Dosis: 0,2 mg IV en 30 segundos; si de precipitar convulsiones o arrit-
no responde, 0,3 mg IV en 30 minu- mias.
tos y posteriormente 0,5 mg y repetir *Contraindicado en pacientes
BENZODIAZEPINAS Flumazenil cada 30 segundos hasta un máximo con epilepsia.
de 3 mg. *En pacientes mayores de 60
Niños: 0,01 mg/kg IV en 30 segun- años y/o con EPOC se debe mo-
dos, máximo de 1 mg. nitorizar por el riesgo de paro car-
diorrespiratorio.
*Glucagón ampolla 1 mg/ml *Para manejo de bradicardia

Dosis: e hipotensión asociada a
ß-bloqueador.
Adultos: 3-10 mg IV en bolo, seguido
ß-BLOQUEADORES Glucagón
de 1-5mg/hora en infusión continua. Diluir 4 mg en 50 ml de DAD 5%
para infusión continua.
Niños: 0,15 mg/kg en bolo seguido
de 0,05-0,1 mg/kg/hora
1. Producción *Dosis: 2-3 perlas inhaladas por 30 se- *El tratamiento con nitritos induce
de metahemo- gundos cada 5 minutos metahemoglobinemia e hipoten-
globinemia *Amp. 3%. Dosis: Adulto 300 mg IV sión; por lo tanto, no se debe ad-
*Nitrito de amilo lento. Niños 6 mg/kg (0,33 ml/kg). ministrar si no hay una sospecha
fuerte o diagnóstico confirmado.
*Nitrito de sodio
* Si el paciente no responde en
* Viales al 20% o 25% en 5 ml. 30 minutos, se debe repetir la mi-
Dosis: tad de la dosis inicial.
2. Producción Adultos: 10-12,5 gramos (50 ml de so-
de tiocianatos lución al 20 ó 25%, respectivamente)
CIANURO * Tiosulfato de diluidos en 200 ml SSN o DAD 5% pa-
sodio sar en 20 minutos.
Niños: 400 mg/kg (1,65 ml/kg de una
solución al 25%) IV.
3. Producción * Adultos: 5 gramos IV diluidos en
de cianocobala- infusión por 30 minutos.
mina Niños: 70 mg/kg IV en infusión por
* Hidroxicobala- 30 minutos.
mina
(Vitamina B12)
* Ampolla 100 mg/ml, 1, 2 y 10 ml.
Dosis: adultos: 100 mg lentos IV dilui-
TIAMINA dos o IM cada 8 horas, VO 300-1200
ETANOL
(VITAMINA B1) mg/día.
Niños: 50 mg lentos IV o IM, dosis
única.
Continúa
209
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
*BenadrylR: Elixir 12,5/5 ml. *Indicado ante signos extrapira-
Tab-caps. x 25-50 mg. midales.
Dosis: adultos: 25-50 mg cada 8 ho-
FENOTIAZINAS Difenhidramina
ras. 20 ml VO cada 8 horas.
Niños: 0,5-1 mg/kg cada 12 horas,
máximo 50 mg.
*DigibindR: vial x 38 mg fija 0,5 mg * Hipersensibilidad a productos
de digoxina; ver tabla en texto de an- ovinos.
tídotos. * Exacerbación de falla cardíaca
preexistente por remoción del
GLUCÓSIDOS CAR- Anticuerpos
efecto digitálico.
DIACOS DIGITAL antidigital
* Los niveles séricos de digoxina
persisten elevados después de la
administración del antídoto por-
que mide el complejo inactivado.
*Protamina: ampollas y viales 50 * Hipotensión, bradicardia y reac-
mg/5ml o de 250 mg/25 ml. ciones anafilactoides.
Dosis: según tiempo transcurrido
desde administración de heparina:
- Si es inmediata, se administran 1-1,5
mg IV x cada 100 unidades de he-
parina.
HEPARINA Protamina - Si han transcurrido 30-60 minutos,
se administran 0,5-0,75 mg IVxcada
100 unidades de heparina.
- Si han transcurrido 2 ó 3 horas, se
administran 0,25-0,375 mg IV por
cada 100 unidades de heparina.
- Si se administró heparina en infusión
continua, dar 25-50 mg en 15 minutos.
*DesferalR: ampolla 500 mg polvo *El carbón activado no adsorbe el
liofilizado. hierro.
Dosis: 10-15 mg/kg/hora en infusión *La deferoxamina está indicada
continua, máximo 6 g/día. en Pacientes sintomáticos (shock,
acidosis severa, alteración estado
mental, hipovolemia) y niveles de
hierro sérico >350 µg/dl.
HIERRO Deferoxamina
Pacientes asintomáticos: niveles
de hierro mayores de 500 µg/dl
y tabletas visibles en rayos X ab-
dominal.
*Se da tratamiento hasta que la
orina no se encuentre de color
rosa o sideremia <100 µg/dl.
Continúa
210
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
Atropina *Sulfato de AtropinaR: ampolla * En niños, la dosis mínima total
1 mg/ml. a utilizar es de 0,3 mg IV, ya que
Dosis: 2-5 mg inicialmente; continuar dosis menores pueden producir
1 mg cada 5 minutos hasta atropini- bradicardia paradójica.
zar.
Niños: 0,02 mg/kg inicialmente; con-
tinuar 0,01mg/kg cada 5 minutos
hasta atropinizar.
*Benadryl®: ver fenotiazinas * Realizar control con gases arte-
Difenhidramina
INHIBIDORES DE LA *Ampolla 10 ml con 1 meq/ml riales.
COLINESTERASA Dosis: 0,5-1 mEq/kg/día IV en bolo di-
Bicarbonato de luidos en 100 cm3 de SSN y pasar en
ORGANOFOSFORA-
sodio 10 minutos.
DOS Y CARBAMA-
TOS *ContrathionR: ampolla 200 mg liofi-
Oximas lizado al 2%. *Las oximas son solo para intoxi-
caciones por organofosforados;
Pralidoxima Dosis: 1-2 g en infusión continua en
tienen contraindicación relativa
100 cm3 SSN por 15-30 minutos. en las intoxicaciones por carba-
Niños: 25-50 mg/kg, máximo 1 matos. No usar en intoxicaciones
gramo en infusión continua en 1-2 por carbamatos: aldicarb, me-
cm3/kg de SSN por 15-30 minutos. thoxyl, carbaryl.
Repetir dosis inicial después de 1 Debe ser usado siempre en con-
hora si la debilidad y fasciculaciones junto con atropina.
musculares persisten.
*ampolla 100 mg/ml, 10 y 30 ml. *Para el manejo de las convulsio-
Dosis: 1 gramo IV por cada gramo de nes asociadas a la intoxicación
Piridoxina isoniacida ingerido, diluido en 50 ml por isoniacida.
ISONIAZIDA SSN en 5 minutos.
Vitamina B6
4-5 gramos IV si la cantidad es des-
conocida.
*ampolla 100 mg/ml *Está contraindicado en la de-
Dosis: 3 mg/kg cada 4 horas x 2 días ficiencia de glucosa 6 fosfato
IM; luego cada 12 horas por 7-10 días. deshidrogenasa porque produce
Luego se continúa quelación por vía hemólisis; y en embarazo.
oral con succimer o penicilamina. * No puede ser aplicado por vía
MERCURIO, AR-
endovenosa ya que este medica-
SÉNICO, COBRE,
Dimercaprol mento contiene aceite de maní
ORO, ANTIMONIO,
en su composición y está contrain-
BISMUTO, CROMO, (BAL) dicado en personas alérgicas al
NÍQUEL, TUNGSTE-
maní.
NO, ZINC
* Utilizar con precaución en pa-
cientes con falla renal, hepática
y por su uso IM en pacientes
con trombocitopenia o coagulo-
patías.
Continúa
211
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
*Ampolla 10 mg/ml, 5ml (al 1%). *Su extravasación puede producir
Dosis: 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg de necrosis tisular.
solución al 1%) IV lento en 5 minutos *Tratamiento se inicia cuando la
y se repite dosis a los 30-60 minutos metahemoglobinemia sea del
METAHEMOGLO- según sea necesario. 20%.
BINA
No repetir si no responde después *Control de niveles de metahe-
CLOROQUINA, Azul de de la segunda dosis. moglobinemia y gases arteriales.
DAPSONA, PRIMA- metileno
*Dosis mayores a las recomenda-
QUINA, SULFAS, NI-
das empeoran la metahemoglo-
TRITOS Y NITRATOS
binemia.
*Intoxicación con dapsona puede
requerir dosis cada 8 horas duran-
te 2-3 días.
*Ampolla 1 g/5 ml, tabletas por 500 * No administrar IM o en infusión
mg. continua.
Vitamina C Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8
horas
Niños: 50 mg/kg/día
*Ampolla etanol absoluto al 96% *Niveles ideales de etanol alrede-
dor de 100 mg/dL.
Etanol absoluto Dosis: bolo 1 cm /kg diluido al 10%
3
96% en SSN o DAD 5% IV; mantenimiento *La dosis se debe aumentar 1,5-2
0,16 cm3/kg/hora diluido al 10%. veces durante hemodiálisis.
*Suspender tratamiento cuando
*Ampolla 5-10 mg/ml en 10 ml determinación de metanol y for-
Dosis: 50 mg VO o IV cada 4 horas maldehído sérico y en orina sean
Ácido fólico
negativos.
METANOL Niños: 1 mg/kg cada 4 horas.
*Control con gases arteriales
Bicarbonato de *Ampolla 1 meq/ml en 10 ml *Hemodiálisis está indicada cuan-
sodio Dosis: 0,5-1 meq/kg en bolo cuantas do los niveles de metanol sean
veces sea necesario para mantener > 40 mg/dl; HCO3 sérico < 10
el pH entre 7,4-7,5 mmol/L y/o pH < 7,9.
Tiamina Ver etanol
(Vitamina B1)
*NarcanR: ampolla 0,4 mg/ml y am- *Puede desencadenar síndrome

polla pediátrica de 0,04 mg/2 ml de abstinencia en pacientes con
Dosis: 0,4-2 mg cada 2-3 minutos. Se- adicción.
OPIÁCEOS gún respuesta clínica hasta 10 mg IV. *En pacientes con enfermedad
Naloxona cardiovascular y/o con adicción
Y OPIOIDES Infusión en SSN o DAD 5%:
se disminuye la dosis a 0,1 mg.
Adultos: 0,4-0,8 mg/hora.
Niños 0,04-0,16 mg/kg/hora.
Continúa
212
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
*Tierra FullerR: Frasco 60 gramos *No administrar oxígeno inicial-
Dosis: adulto: mezcle 150 gramos en mente.
1 litro de agua (suspensión al 15%) *Son tierras absorbentes, no antí-
por VO. Administrar después de lava- doto del tóxico.
do gástrico. *Administrar carbón activado.
PARAQUAT Niños: 2 g/kg VO de una preparación *Observación durante 10-15 días
Tierra Fuller
Y DIQUAT al 15%. por riesgo de fibrosis pulmonar.
o *La Tierra Fuller puede producir
GRAMOXONER
GRAMAFINR Tierra de jardín hiper-kalemia.
*Si se dispone de manitol al 20%,
adicionar 200 ml a la suspensión
preparada de Tierra Fuller, como
catártico. Alternativas de menital:
sulfato de sodio o de magnesio
como laxantes.
EDTA *Ampolla 200 mg/ml, 5 ml. *El tratamiento con EDTA es du-
Dosis: en encefalopatía o plumbemia rante 5 días; si los niveles no dis-
mayor de 150 µg/dl administrar 30-50 minuyen a 40 µg/dl, se repite du-
mg/kg IV en infusión continua por 24 rante 5 días más después de un
horas. Máximo por 5 días. descanso de 2 días.
En intoxicación sintomática o plum-

bemia de 60-149 µg/dl administrar 20
PLOMO mg/kg. *La penicilamina es más utilizada
Penicilamina *CuprimineR: tabletas x 250 mg en la intoxicación leve o modera-
TrolovolR: tabletas x 300 mg da.
Dosis: Adultos VO 250-300 mg cada 6 * No utilizar en pacientes alérgi-

horas por 10 días. cos a penicilina, insuficiencia re-
nal o intoxicación con cadmio.
Niños: 25 mg/kg/día, dividida en 3 ó
4 dosis. Máximo 1 g/día.
Succimer * Cápsulas 100 mg * Hipersensibilidad conocida.
Dosis: 10 mg/kg VO cada 8 horas * Útil en mercurio metálico e in-
por 5 días; luego cada 12 horas por orgánico
2 semanas o hasta que el paciente
se recupere
Vitamina C * Ampolla 1 g/5 ml, tableta 500 mg * No administrar IM o en infusión
Dosis: adultos: 500-1.000 mg cada 8 continua.
SÍNDROME horas * La fisostigmina está limitada a
ANTICOLINÉRGICO Niños: 50 mg/kg/día casos muy severos.
ESCOPOLAMINA, *Dosis: * Siempre tener a la mano atropi-
Fisostigmine na si se presenta bradicardia.
DERIVADO Adultos: 0,5-2 mg IV lento
ATROPÍNICOS Niños: 0,02 mg/kg IV lento * No disponible en Colombia.
Repetir cada 20-30 minutos según
sea necesario.
Continúa
213
ANTÍDOTO
ESPECÍFICO
Penicilamina * Ver plomo *Realizar lavado gástrico con tio-
Tiosulfato de * Ampolla al 20%, sulfato de sodio por la afinidad
sodio del talio por los grupos sulfidrilos
TALIO Dosis: 1 ampolla IV cada 6 horas en el de estos compuestos.
tratamiento inicial hasta tolerancia de
vía oral para continuar quelación con
penicilamina.
214
DUODÉCIMA PARTE
ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS
URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
José A. Posada-Villa, MD
Grupo de Emergencias y Desastres
S
i se acepta que una urgencia es una condi- aparición de graves patologías psicosomáticas,
ción que concluye en discapacidad o muer- entre otras causas.
te si no se trata inmediatamente, entonces
los pacientes psiquiátricos constituyen casos de Es evidente que los servicios de urgencias han
urgencias. asumido, de manera progresiva, responsabilida-
des asistenciales de importancia en salud men-
Las urgencias en psiquiatría son circunstancias tal. En los últimos años, la atención de los casos
en las que una persona presenta alteraciones del psiquiátricos urgentes ha estado a cargo de los
estado de ánimo, del pensamiento o de la con- médicos generales y de otras especialidades de
ciencia que alteran de manera aguda y notable su los servicios de urgencias y esto sigue siendo la
comportamiento y ponen en riesgo su integridad regla.
personal y la de los demás.
Con frecuencia, los médicos involucrados en la
Se sabe que la prevalencia promedio de trastor- atención clínica en un servicio de urgencias re-
nos psiquiátricos en los servicios de urgencias es quieren conocimientos y experiencia en los si-
de un 24% de los pacientes atendidos, además de guientes aspectos fundamentales en el campo
un 9% con sintomatología enmascarada. de la salud mental:
• Realizar diagnósticos diferenciales de com-

En nuestro medio, se observa con frecuencia que
portamientos anormales.
los pacientes acuden a los servicios de urgen-
cias en solicitud de atención psiquiátrica debido • Evaluar desde el punto de vista médico a
a intentos de suicidio, crisis de angustia, duelos personas con enfermedad aguda y compor-
patológicos, aparición de sintomatología deliran- tamientos anormales.
te, depresiones severas, trastornos de la alimen-
tación, recaídas de trastornos mentales, crisis de • Manejar pacientes violentos, bien sea con
agitación reactivas a situaciones vitales agudas y violencia auto- o heterodirigida.
217
• Formular terapias con psicofármacos. • Conocer la red de servicios de salud mental

de su localidad y tener los teléfonos de con-
• Manejar crisis psicosociales. tacto.
El proceso de atención médica en los servicios de • Actuar en equipo en las situaciones previ-
urgencias está cargado de dificultades. Entre es- sibles. Es decir, realizar un trabajo conjunto
tas se encuentran el hecho de que no hay acuer- con los médicos de otras especialidades, así
do universal en el proceso de atención, el temor como con los profesionales de enfermería,
de enviar por error a un paciente que tiene un psicología y trabajo social disponibles en el
problema médico a un servicio de psiquiatría o, servicio.
por el contrario, la necesidad de probar que los
pacientes psiquiátricos no tienen problemas mé- • Si bien no se debe relacionar de manera au-
dicos. tomática la atención de urgencias psiquiátri-
cas con situaciones de riesgo o peligrosidad,
Por otra parte, los pacientes psiquiátricos en un se debe disponer de ayuda del personal de
servicio de urgencias a veces no son fáciles de seguridad en caso necesario.
tratar. Pueden ser agresivos o exigentes. Pueden
oler a alcohol o despedir malos olores por falta de No tener en cuenta estos aspectos hace que las
baño; y si están delirantes, pueden ser temibles. crisis se prolonguen en el tiempo y provoquen
Por estas razones y otras más, el médico de urgen- más ansiedades de las necesarias. La coordina-
cias responde al paciente de manera negativa. ción previa y unos criterios mínimos de actuación
conjunta entre los miembros del equipo del servi-
Aspectos preventivos de la atención de urgen- cio de urgencias permiten actuaciones adecuadas
cias psiquiátricas y coherentes al brindar atención y ofrecer planes
El proceso de atención comienza cuando el pa- terapéuticos integrales.
ciente y sus acompañantes (familiares, amigos, Aspectos claves
allegados o a veces la policía) llegan al servicio de
urgencias y son atendidos por personal adminis- Los aspectos claves de la atención psiquiátrica en
trativo o auxiliar para luego ser entrevistados por el servicio de urgencias son:
el médico. Una vez se produce el contacto con
el paciente, se realiza una entrevista y valoración a) Contención adecuada.
y se debe decidir si se trata de una emergencia, b) Evaluación rápida, y
una urgencia o una solicitud de primera consul-
ta psiquiátrica. Este último caso no es extraño en c) Remisión pronta y oportuna en aquellos ca-
nuestro medio, teniendo en cuenta el escaso nú- sos que la ameriten.
mero de profesionales capacitados y la poca acce-
sibilidad a servicios de salud mental. El médico debe tener en cuenta a los acompañan-
tes o familiares y priorizar la seguridad del pacien-
Es muy importante adoptar medidas preventivas te, del entrevistador, del personal del servicio, de
y adelantarse a las situaciones de crisis en salud los equipos y de la planta física de la institución en
mental, en las que el médico de urgencias puede la que trabaja.
verse involucrado. Por lo tanto, se deben seguir
las siguientes recomendaciones en su trabajo clí- El sitio de la evaluación debe ser tranquilo, con
nico: privacidad, pocos estímulos sensoriales (luces,
ruidos), sin elementos peligrosos al alcance del
• Estar entrenado en la atención de urgencias paciente, con puertas que no se puedan asegu-
psiquiátricas y coordinar de manera suficien- rar desde el interior del recinto y posibilidades de
te y oportuna con todo el personal disponible pedir ayuda a otras personas por razones de se-
en el servicio. guridad.
218
Durante la entrevista y exploración psiquiátrica Es muy importante que el médico tratante deter-
se recomienda: mine:
a) Saludar al paciente y presentarse. ¿Cuál es el problema?
b) Permanecer calmado y cortés, evitando un Recordar que un paciente con historia previa de
tono amenazador. trastorno mental no necesariamente consulta por
razones psiquiátricas y puede estar acudiendo al
c) Evitar las confrontaciones a toda costa y estar
servicio de urgencias por cualquier otra razón. Por
preparado para tener acuerdos o desacuer-
lo tanto, es importante atender al paciente sin
dos con el paciente.
ideas preconcebidas.
d) Si no está de acuerdo con lo que dice el pa-
ciente, manifieste su opinión de manera cal- ¿Cuáles son las expectativas del paciente?
mada, pero firme e intente buscar puntos de
Por ejemplo, un paciente psiquiátrico puede con-
coincidencia.
sultar por efectos secundarios de la medicación
e) No trate de inmovilizar al paciente, excepto neuroléptica (impregnación) y su expectativa es la
en casos de posible agresión o de inminente de aliviar algún efecto extrapiramidal y, por lo tan-
tentativa de suicidio. to, no requiere ingreso ni remisión a un servicio
f) Intente explicar al paciente los procedimien- de psiquiatría, pudiendo ser resuelta la situación
tos que se van a realizar y por qué se va ac- en el servicio de urgencias.
tuar de determinada manera.
La entrevista e historia clínica:
g) Evite, en lo posible, situaciones de mentira o
engaño con la intención de facilitar el trasla- Una correcta evaluación empieza por una historia
do u hospitalización. clínica bien hecha, aunque a veces es difícil de
realizar en el contexto de la atención de urgencias
Ante una urgencia psiquiátrica se debe: psiquiátricas.
a) Consultar con otros profesionales del equipo Se debe documentar:
ante la posibilidad de que se trate de un caso
ya conocido en la institución y revisar la historia a) Los datos generales del paciente y la infor-
clínica para analizar los episodios anteriores. mación completa sobre los acudientes, que
incluyen dirección y número telefónico.
b) Valorar, antes de la consulta, la ayuda y pre-
sencia de los familiares del paciente, de la b) El motivo de consulta, tanto del paciente
policía y de otros profesionales del servicio. como de los familiares, en palabras tex-
tuales.
c) No permanecer nunca solo con el paciente si
la situación es peligrosa. c) La enfermedad actual incluyendo el moti-
vo desencadenante de la consulta de ur-
d) Tener disponibles los medicamentos apropia-
gencias.
dos para sedar al paciente y los medios de
inmovilización que puedan llegar a ser nece- d) Los antecedentes y revisión por sistemas,
sarios. incluyendo antecedentes psiquiátricos, me-
dicación que ha recibido y hospitalizaciones
e) Informarse de la disponibilidad de cupos en
previas.
su centro de referencia o comunicarse con el
psiquiatra de turno en esa institución. e) No hay que olvidar los antecedentes fami-
liares.
f) Si se requiere hospitalizar, se deben preparar
con antelación los medios de transporte ade- f) Examen físico: estado general y de concien-
cuados. cia, signos de traumatismo físico, examen
219
neurológico y control de los signos vitales: La atención de urgencias, concebida como la he-
temperatura, presión arterial, frecuencia car- mos descrito, permite un tamizaje adecuado de la
diaca y frecuencia respiratoria. situación del paciente, que muchas veces puede
evitar la hospitalización y permite ofrecer alterna-
Siempre hay que considerar la posibilidad (y des-
tivas más adecuadas.
cartarla) de que los síntomas psiquiátricos sean
secundarios a un proceso orgánico y tener en Objetivos de la evaluación
cuenta datos que orientan hacia una posible etio-
logía de este tipo, tales como a) Establecer un diagnóstico, un tratamiento, un
pronóstico y una posible etiología.
• Uso de sustancias psicoactivas.
b) Determinar las capacidades del paciente y de
• Aparición repentina de los síntomas. la familia para colaborar en el tratamiento.
• Fluctuaciones en el sensorio. c) Identificar factores de tipo social, familiar y
• Variaciones de los ciclos circadianos, y económico que sean importantes en el mo-
mento de tomar decisiones.
• Presencia de alucinaciones (sobre todo
visuales). d) Tomar decisiones: interconsulta a otro profe-
sional, remisión a otro nivel de atención, ini-
g) Valoración del estado mental, mediante la ex- cio de medicación, tratamiento de enferme-
ploración de los siguientes aspectos: dades médicas o dar de alta.
• Percepción: capacidad de diferenciar entre Hay una controversia importante en relación con
los estímulos ambientales y las sensaciones la realización de exámenes de laboratorio en pa-
percibidas. Ilusiones: falsa interpretación de cientes psiquiátricos. Se puede argumentar que
elementos reales. Alucinaciones: percepción no todos los pacientes psiquiátricos requieren
sin estímulo real. este tipo de pruebas. Los pacientes con enferme-
• Conducta, aspecto, características motoras dad psiquiátrica conocida generalmente no las
(lentitud o aceleración) y forma del habla necesitan.
(tono, volumen y articulación rápida o lenta). Sin embargo, aquellos pacientes que presentan
• Orientación: saber quién es, fecha y lugar. síntomas psiquiátricos nuevos pueden necesitar
exámenes de laboratorio e imágenes diagnósti-
• Atención y concentración: capacidad de secas. Por ejemplo, pacientes con fiebre y aparición
guir relatos y de realizar cálculos sencillos. por primera vez de síntomas psiquiátricos necesi-
• Memoria: recordar hechos del día, comidas, tan TAC cerebral y punción lumbar para descartar
de los días anteriores. una posible meningitis.
• Emociones y afectividad: observar la expre- Un método para resolver algunas de las dificulta-
sión emocional del humor. La afectividad des en la evaluación de pacientes psiquiátricos
puede ser inapropiada, lábil, disfórica o fría en los servicios de urgencias es el uso de guías.
/atenuada. Hay que observar la congruencia La aplicación de guías reduce tanto el número
de la afectividad expresada y el humor obser- de pruebas realizadas como el costo de estas. La
vado. atención de emergencias en psiquiatría permi-
te tener guías accesibles, prácticas y orientadas
• Pensamiento: contenido (delirios de persecu-
a problemas de mayor prevalencia en nuestro
ción o de referencia) y curso (acelerado, len-
medio y que sean de utilidad para aquellos que
to, disgregado).
manejan este tipo de urgencias. Esta sección con-
• Capacidad de “insight”: posibilidad de reco- tiene guías de cómo evaluar y manejar dichas ur-
nocer sus propios problemas mentales. gencias y cómo actuar de manera adecuada.
220
Un médico de urgencias debe estar en capacidad Una vez que se ha superado el peligro agudo por
de ofrecer evaluación psiquiátrica, intervención medio de la atención de urgencias, viene la aten-
en crisis, estabilización urgente de comporta- ción en crisis, materia de otro capítulo de estas
mientos inadecuados, tratamiento médico y ob- guías.
servación breve.
Por otra parte, la salud mental se está convirtiendo
La opinión de los pacientes en un aspecto central para las emergencias com-
plejas en salud pública, es decir, un sistema de
Los pacientes, de manera repetida, enfatizan en salud que ofrezca médicos de urgencias apropia-
la importancia de ser tratados con respeto, que damente entrenados y apoyados que puedan dar
se hable con ellos, que se les escuche y se les una buena atención en salud mental y que esta
involucre en las decisiones sobre el tratamiento. sea costo efectiva, costo eficiente y costo eficaz.
También piden uso de medicamentos orales y no Esto requiere disponer de abordajes estandariza-
tanto parenterales. dos para el monitoreo y evaluación de resultados
de las actividades relacionadas.
Algunos estudios muestran que un quinto de los
pacientes atribuyen su búsqueda del servicio de
urgencias a la falta de acceso a servicios de salud
mental en su comunidad o en su paquete de ase- 1. Aponte González R. Protocolo de manejo en
guramiento. Es interesante observar también en urgencias. Instituto Colombiano del Sistema
las encuestas realizadas que los pacientes gene- Nervioso. Clínica Montserrat. 2005.
ralmente no rechazan la medicación de manera
categórica. La mitad dice que quieren medica- 2. Allen M. et al. What do consumers say they
ción, y un número similar indica los beneficios de want and need during a psychiatric emergen-
cy? Journal of Psychiatric Practice; 9:39-58.
la medicación, aunque algunos se quejan de la
administración forzada y de los efectos secunda- 3. Boyra A, Moneo F, Ozamiz N. Factores en la
rios indeseables. orientación de las urgencias psiquiátricas: ex-
periencia en un servicio privado. Advances in
Los pacientes prefieren las benzodiazepinas y se-
relational mental health. Vol. 6, núm. 2 – Julio
ñalan los neurolépticos como la opción menos
2007.
agradable. Entre las recomendaciones claves de
los pacientes están el desarrollo de alternativas de 4. Mollica R et al. Mental health in complex
atención de urgencias psiquiátricas diferentes a emergencies. The Lancet 2004; 364:2058-67.
los servicios de urgencias tradicionales, ambien-
5. Pere Bonet Dalmau. Urgencias psiquiátricas
tes físicos de espera y atención más confortables,
en el medio rural. Criterios de actuación. Psi-
mejorar el entrenamiento del equipo de urgen-
quiatría y Atención Primaria, Abril 2000, Volu-
cias para lograr un tratamiento más humano y
men 1 Número 2.
centrado en el paciente, la búsqueda de mayor
colaboración entre médicos y pacientes y la ca- 6. Sadock B, Sadock V, Comprehensive textbo-
lidad de la oferta de planes de tratamiento y de ok of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
seguimiento. Eighth edition. 2005.
221
INTERVENCIÓN EN CRISIS
José A. Posada Villa, MD
INTRODUCCIÓN paciente. Generalmente, nadie tiene que conven-

cerlo de que acepte ayuda; por el contrario, en la
E
n el transcurso de la vida de todos los seres mayoría de los casos la busca de manera activa. El
humanos se pueden presentar varios tipos hecho de que se sienta incapaz de hacer frente a
de crisis: las llamadas crisis del desarrollo, la situación lo hace sentir desamparado como un
que son consideradas procesos normales del pro- niño y la tendencia es considerar a quien lo ayuda
ceso de maduración de la persona (por ejemplo, como figura paterna sobrestimando su capacidad
las crisis de la adolescencia, la salida del hogar, el y dotándolo de poderes curativos mágicos. En
inicio de la vida de pareja). Hay otras situaciones este estado, el paciente es muy crédulo y acepta
de crisis que son personales, tales como la muer- de manera muchas veces sin ninguna duda los
te de un ser amado o haber sufrido una violación, poderes del terapeuta. Esto facilita mucho la rela-
un atraco, una agresión física severa, una sepa- ción médico-paciente.
ración de pareja. Un tercer grupo tiene su origen
en emergencias o desastres tales como una inun- DEFINICIÓN
dación, una erupción volcánica, un huracán o un
terremoto. Una crisis puede ser definida como un período
de desequilibrio emocional que resulta de una
En los momentos de crisis, la persona siente que situación o evento peligroso, que es problemáti-
no hay salida al problema y la única opción es a co y que no puede ser solucionado utilizando los
través del apoyo y la opinión objetiva de otra per- mecanismos que tradicionalmente ha utilizado la
sona. Si la crisis es muy grande y se da en el con- persona para dar solución a los problemas.
texto de un trastorno psiquiátrico, es preciso una
evaluación y manejo especializado. Así como se afirma que “no existen enfermeda-
des, sino enfermos”, lo mismo podemos decir de
Una característica fundamental en muchas situa- la repuesta a las crisis. Las personas afrontan de
ciones de crisis es la gran motivación que tiene el manera singular los diferentes tipos de crisis y en
222
esto influyen aspectos como el perfil de persona- las situaciones que sean más adaptativas y bus-
lidad, los antecedentes vitales y el ambiente físi- ca ayudar a la persona para que pueda detectar
co, mental y social de su entorno. y utilizar habilidades que le permitan sobrevivir al
recuperar y mantener el equilibrio psicológico.
Se puede afirmar que el denominador común de
todas las técnicas psicoterapéuticas en el manejo
de las crisis es que elevan el nivel de esperanza FACTORES PREDICTORES
de un paciente anteriormente desesperado, y una Existen algunos factores que permiten predecir
de las cosas que puede devolver la esperanza a en alguna medida la intensidad de las reacciones
un paciente es ofrecerle ayuda inmediata. psicológicas:
La intervención en crisis tiene dos formas:
• Grado de madurez emocional.
• La primera son los llamados primeros auxi- • Edad.
lios mentales como ayuda inmediata para
• Estado civil.
restablecer la homeostasis y la capacidad de
adaptación emocional. Por lo general, es la • Redes sociales.
intervención que hacen personas no espe-
• Experiencias exitosas en situaciones simila-
cializadas en los primeros momentos de la
res.
crisis.
• Estrés ambiental.
• La segunda es la intervención del profesional
de la salud o del especialista como manejo
CARACTERÍSTICAS DE UNA PERSONA EN CRISIS
de la urgencia psiquiátrica.
• Se siente muy confundida, estresada y
PREVALENCIA miedosa.
La situación del país hace que los eventos traumá- • Percibe el evento precipitante como algo muy
ticos y las situaciones de crisis abunden en nues- importante.
tro medio y tengan una alta prevalencia. Cada día
• Tiene un alto nivel de malestar subjetivo.
miles de personas confrontan eventos críticos
que son traumáticos y que no están en capacidad • Aparentemente es incapaz de afrontar la si-
de resolver por sí mismas y buscan ayuda en los tuación con sus capacidades normales.
servicios de urgencias del sistema de salud.
ETAPA DE REACCIÓN ANTE LA CRISIS
OBJETIVO Se refiere a la etapa aguda que sigue inmediata-
Generalmente, al resolver una crisis, el individuo mente después de un evento peligroso; por ejem-
intenta: plo, un intento de suicidio o una violación.
a) Disminuir o modificar un problema. Durante esta fase pueden ocurrir reacciones físi-
cas y comportamentales: las más frecuentes son
b) Resignarse a lo ocurrido y tratar de manejar el ansiedad, hostilidad, insomnio, problemas de
estrés resultante. atención que a su vez afectan la memoria, dis-
La meta de una intervención en crisis en el ser- minución en la capacidad de pensar con claridad
vicio de urgencias es resolver los problemas más para tomar decisiones, irritabilidad, sentimientos
importantes utilizando intervenciones focalizadas de culpa y consumo de alcohol y sustancias ilíci-
y dirigidas con la intencionalidad de que el pacien- tas. Las crisis disminuyen la autoestima y produ-
te desarrolle nuevas formas de afrontamiento de cen depresión.
223
Es muy importante esta etapa, porque es el mo- bargo, ninguna palabra es apropiada para todos
mento en el que generalmente el paciente busca los pacientes en situaciones similares. Por ejem-
ayuda y el momento en el cual la intervención en plo, a los familiares de un paciente con intento de
crisis puede ser más efectiva. suicidio es posible que les sea útil que se les ha-
ble del componente genético del problema y que
Además, se debe tener en consideración que una esto los alivie. En cambio, a otros les puede produ-
intervención en crisis es una oportunidad con cir tristeza o ansiedad al ver que es un elemento
implicaciones muy importantes en el futuro de la sobre el cual no tienen control, y es posible que
persona. El desenlace de una crisis puede ser muy otros se beneficien más bien de una explicación
positivo o, por el contrario, catastrófico. sobre la dinámica familiar que está afectando a la
persona.
Con la intervención en crisis se busca la resolución
de la crisis, el crecimiento personal y la prevención Para lograr una conversación efectiva se debe:
de trastornos mentales.
• Garantizar una cierta privacidad digna y crear
La intervención en crisis puede disminuir la rabia una atmósfera de alianza, comodidad y ayu-
y el miedo inmediatos y a la vez ofrece apoyo, da real en la resolución del problema.
esperanza y nuevos caminos de crecimiento y su-
• Establecer objetivamente la causa del estrés
peración.
de la persona y discutirlo activamente con
Para ayudar a una persona en situación de crisis ella.
se requiere ser sensible, con habilidades para la EL PROCESO (modificado de Roberts)
escucha activa y con capacidad de empatía (la ca-
pacidad de “meterse en los zapatos del otro”). 1. Planear y realizar una evaluación (que incluye
letalidad, peligrosidad para sí mismo y para
los demás y necesidades psicosociales inme-
UTILIDAD DE LA INTERVENCIÓN EN CRISIS
diatas).
• Proporciona apoyo y oportunidad de expre- 2. Hacer contacto psicológico y establecer rela-
sarse. ción de manera rápida (esto incluye respeto y
• Brinda apoyo social. aceptación).
• Genera esperanza. 3. Definir y establecer la gravedad del problema.
• Convierte la crisis en una oportunidad de cre- 4. Explorar los sentimientos y emociones.
cimiento y aprendizaje en el desarrollo de la 5. Proponer y explorar alternativas.
persona.
6. Acompañamiento en la toma de decisiones
INTERVENCIÓN EN CRISIS de planes concretos.
7. Promover la sensación de autocontrol.
La intervención en crisis no significa sustituir al
profesional en salud mental. Se trata de estable- 8. Desarrollar y formular un plan de acción.
cer una rápida relación con la persona en situa- 9. Establecer un plan de seguimiento y llegar a
ción de estrés, determinar la causa del problema y acuerdos.
proponer una solución razonable y práctica.
LO QUE NO SE DEBE HACER
Para que sea útil la intervención en crisis, se debe
hablar el lenguaje de la persona, de tal manera 1. No muestre ansiedad. Esta se transmite fácil-
mente.
que comprenda rápidamente lo que intentamos
hacer y así brindar una verdadera ayuda. Sin em- 2. No presione a la persona a que se exprese.
224
3. No ofrezca respuestas. Es más importante fa- agotador y en estos casos puede estar indicado
cilitar la reflexión. un ansiolítico antes de acostarse. Esta medicación
4. No insista en los aspectos negativos. en dosis adecuadas suele proporcionar un sueño
reparador y si se hace a la dosis adecuada y por el
5. No confronte al paciente si cree que este se tiempo adecuado, rara vez el paciente desarrolla
va a sentir agredido. dependencia.
6. No espere resultados inmediatos.
Si el paciente acude solo al servicio de urgencias,
7. No dé sermones. debe darse aviso a los servicios sociales disponi-
8. No anime a hacer cosas que están contra la bles para que le brinden acompañamiento y se-
dignidad o la libertad. guimiento.
9. No muestre pesar o lástima.

10. No se deje afectar por la rabia o agresividad
del paciente. 1. Burbano C, Gómez P. Ministerio de Salud –
Cruz Roja Colombiana. Manual de Primeros
11. No haga promesas que no pueda cumplir.
Auxilios Mentales. 1996.
12. No trate de hacer interpretaciones psicoló-
2. Calderón Ocampo JH. La salud mental en los
gicas.
desastres. Cruz Roja Colombiana. 2002.
13. No tema pedir ayuda o hacer remisión a un ni-
3. Cohen R, Ahearn F. Manual de salud mental
vel especializado si lo considera conveniente.
para víctimas de desastres. Organización Pa-
namericana de la Salud. Harla S. A. 1989.
LA FAMILIA EN LAS CRISIS
4. Cruz Roja Colombiana. Apoyo psicosocial, se-
Las crisis son un asunto familiar. Por lo tanto, las gunda edición. 2005.
intervenciones en crisis exigen un enfoque centra-
do en la familia. Muchas veces, cuando el médico 5. Everly G. Five Principles of crisis intervention:
se dirige a la familia como “paciente”, la persona reducing the risk of premature crisis interven-
se ve aliviada de su sentimiento de culpa por el tion. International Journal of Emergency Men-
problema global de la familia. Además los familia- tal Health 2000; 2:1-4.
res se pueden motivar a colaborar, cosa que es de 6. Protección de la salud mental en emergen-
gran valor terapéutico para el paciente. cias y desastres. www.paho.org/spanish/ped/
saludm.htm
USO DE MEDICAMENTOS 7. Roberts AR. Crisis intervention handbook: as-
sessment, treatment, and research. Oxford
El alivio sintomático del sufrimiento mediante
University Press, 2000.
medicamentos muchas veces puede interferir en
procesos que requieren resolución consciente de 8. Sadock B, Sadock V. Comprehensive textbo-
la situación. Sin embargo, en ocasiones, la ansie- ok of psychiatry. Lippincott Williams & Wilkins.
dad y el insomnio puede crear un círculo vicioso Eighth edition. 2005.
225
DELIRIO
Ana Millán Camargo, MD
Sección de Psiquiatría
Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia
DEFINICIÓN CUADRO CLÍNICO
S
e entiende por delirio un síndrome caracte- El delirio clásicamente ha sido visto como un
rizado por alteraciones graves en el curso, cuadro característico de agitación psicomotora,
velocidad y contenido del pensamiento y taquipsiquia, alteraciones en la percepción que
que además incluye alteraciones de la concien- incluyen ilusiones y alucinaciones que pueden ser
cia, alteraciones de la cognición (pensamiento, visuales, auditivas, gustativas o táctiles. Puede ha-
percepción y memoria), dificultades de la orien- ber ideas delirantes con contenido persecutorio,
tación, cambios en la actividad motora y en el así como desorganización y fragmentación del
ciclo sueño-vigilia. pensamiento. En la memoria se presenta altera-
ción del registro, de la retención y del recuerdo, y
El delirio se presenta con frecuencia en pacien- pueden existir confabulaciones. Hay dificultades
tes hospitalizados, ya sea como consecuencia para enfocar, mantener y cambiar la atención.
de lesiones cerebrales previas que se exacerban
durante la hospitalización, como resultado de En el examen motor se encuentran dos tipos de
delirio, el hiperactivo y el hipoactivo. El primero
la privación de sueño, por exposición a medica-
cursa con aumento de la actividad motora, aluci-
mentos con efectos adversos sobre la cognición,
naciones, irritabilidad, inquietud, delirios, taquila-
por el manejo del estrés o como consecuencia
lia. El delirio hipoactivo cursa con disminución de
de la enfermedad que por sí misma puede indu-
la actividad motora, somnolencia, apatía, letargo,
cir las alteraciones descritas. Se calcula que en
confusión y bradilalia.
pacientes en estado crítico el delirio se presenta
hasta en 60% a 85% de los pacientes en ventila- En cuanto al sueño, suele haber insomnio mixto
ción mecánica, en 60% de los ancianos hospitali- (de conciliación y reconciliación), el paciente duer-
zados y en 45% de los pacientes con alteraciones me a intervalos cortos y puede llegar a invertir el
cognitivas. ciclo circadiano (tabla 1).
226
Tabla 1. Signos y síntomas de delirio
Déficits cognitivos difusos

• Atención
• Orientación (espacio, tiempo y persona)
• Memoria (corto y largo plazo, verbal y visual)
• Habilidad visoconstruccional
• Funciones ejecutivas
Curso temporal
• Inicio agudo o abrupto
• Fluctuación de la severidad de los síntomas en las 24 horas
• Usualmente reversible
• Síndrome subclínico puede preceder o continuar
Psicosis
• Alteraciones perceptuales (especialmente visuales), ilusiones, alucinaciones
• Delirios (paranoide y poco esctructurado)
• Alteración del pensamiento (tangencialidad, circunstancialidad, pérdida de las asociaciones)
Alteraciones del ritmo sueño-vigilia

• Sueño fragmentado en las 24 horas
• Inversión del ritmo de sueño
• Somnolencia
Conducta psicomotora
• Hiperactividad
• Hipoactividad
•Mixta
Deterioro del lenguaje
• Dificultad para encontrar las palabras, disnomia, parafasia
• Disgrafía
• Alteraciones del contenido semántico
• Afasia expresiva o receptiva en formas severas
Afecto lábil o alterado
• Humor incongruente con el contexto
• Ira e irritabilidad
• Depresión
• Labilidad (cambios rápidos del ánimo)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. The American Psychiatric Publishing. Virginia, 2005.
227
ETIOLOGÍA • Falla respiratoria.

• Neumonía
- POR ENFERMEDAD MÉDICA GENERAL
Enfermedades sistémicas
Se debe establecer si existe una enfermedad mé-
dica de base y si el delirio se relaciona con ella, • Intoxicación o abstinencia por sustancias.
por lo cual se requiere adecuada evaluación. • Infección, septicemia y bacteremia.
Trastornos del sistema nervioso central • Neoplasias.

• Postoperatorios.
• Trauma craneoencefálico.
• Convulsiones. - USO O ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS
• Estado postictal. Las sustancias incluyen agentes con y sin propie-
• Enfermedad vascular. dades psicoactivas.
• Enfermedad degenerativa. Drogas de abuso

• Meningitis. • Alcohol.
• Encefalitis. • Anfetaminas.
• Hemorragia subaracnoidea. • Cannabis.
Enfermedad metabólica • Cocaína.
• Falla renal. • Inhalantes.
• Falla hepática. • Opioides.
• Anemia. • Sedativos-hipnóticos.
• Hipoxia. Medicamentos
• Hipoglucemia. • Anestésicos.
• Deficiencia de tiamina. • Analgésicos.
• Diabetes. • Agentes antiasmáticos.
• Desequilibrio hidroelectrolítico. • Anticonvulsionantes.
• Tirotoxicosis. • Antihistamínicos.
• Exceso de corticoides (endógenos y exóge- • Hipotensores y medicaciones cardiovasculares.
nos).
• Antimicrobianos.
• Hiperparatiroidismo.
• Antiparkinsonianos.
Enfermedades cardiopulmonares • Corticosteroides.
• Infarto de miocardio. • Medicamentos gastrointestinales.
• Falla cardiaca congestiva. • Relajantes musculares.
• Arritmia cardiaca. • Inmunosupresores.
• Shock. • Litio.
228
Toxinas • Hemograma.
• Anticolinesterasa. • Electrocardiograma.
• Insecticidas organofosforados. • Radiografía de tórax.
• Monóxido de carbono. • Gases arteriales.
• Dióxido de carbono. • Uroanálisis.
- MÚLTIPLES: ETIOLOGÍAS PRUEBAS ADICIONALES

Especialmente en ancianos y en enfermos críti- (SEGÚN OPINIÓN MÉDICA)
cos, el delirio puede tener múltiples etiologías; el
56% de los pacientes ancianos con delirio tiene • Urocultivo.
una causa única y probable; el restante 44% tiene
• VDRL, metales pesados en sangre, niveles de
un promedio de 2,8 etiologías por paciente. Los
Vitamina B12, ácido fólico, ANAS, porfirinas en
pacientes ancianos tienen mayor predisposición
orina, amonemia, VIH.
para presentar delirio, puede ocurrir en 15 a 50%
de los individuos mayores de 65 años. • Hemocultivos.
• Niveles de medicamentos en sangre (digoxi-
- ETIOLOGÍAS NO ESPECIFICADAS na, teofilina, fenobarbital).
Ocasionalmente no aparece una causa clara. • Punción lumbar.
Puede haber casos en que se desconozca la in- • TAC cerebral o RM cerebral.
gestión de alguna sustancia o bien que haya una
causa muy rara, como coagulación intravascular • Electroencefalograma.
diseminada (CID).
TRATAMIENTO
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DELÍRIUM A pesar de que en la literatura existen múltiples
Estado físico estudios con respecto al diagnóstico, manejo
y pronóstico del delirio, búsquedas sistemáticas
• Historia. (en las literaturas) como las descritas en la base
• Examen físico y neurológico. de datos de Cochrane no permiten llegar a un
consenso sobre el tratamiento más adecuado con
• Revisar signos vitales y registro anestésico si base en la “evidencia” para los pacientes con de-
es postoperatorio. lirio. Por lo tanto, el manejo general que a con-
• Revisar los registros médicos. tinuación se presenta continúa siendo la mejor
• Revisar medicaciones y correlacionar con aproximación terapéutica a la enfermedad y su
cambios de conducta. comportamiento.
Estado mental
CUIDADO GENERAL
• Entrevista.
1. Monitorizar signos vitales, líquidos y oxigena-
• Test cognoscitivos. ción.
Pruebas de laboratorio 2. Eliminar medicaciones no necesarias.
• Química: glucemia, electrolitos, BUN, creati- 3. Evitar la adición de varias medicaciones al
nina, albúmina, función hepática. mismo tiempo.
229
4. Identificar fuentes de dolor. 4. Permitirle fotos de familiares y objetos cono-

cidos en la habitación. En el día permitir luz
5. Tomar sólo las muestras de laboratorio nece-
natural (ventana con cortinas abiertas), y en
sarias.
la noche, una luz muy suave para reducir la
ansiedad.
TRATAMIENTO DE LA CAUSA
5. Instruir a enfermería sobre este manejo.
1. Hipoglucemia: 50 ml de glucosa al 50% IV.
6. Permitir la presencia continua de un familiar
2. Hipoxia o anoxia: oxígeno inmediato. cercano.
3. Hipertensión severa: manejo de emergencia
7. Evitar los traslados (realizar los procedimien-
hipertensiva.
tos en la habitación, de ser posible).
4. Abstinencia de alcohol: benzodiazepinas
8. Evitar tener en la misma habitación otros pa-
(diazepam, alprazolam, lorazepam), tiamina,
cientes con delirio.
glucosa, magnesio, vitaminas (ácido fólico y
complejo B). 9. Evitar elementos en la habitación con los que
el paciente pueda hacerse daño (por ejem-
5. Desequilibrio hidroelectrolítico: manejo espe-
plo, cuchillas de afeitar).
cífico.
10. Maximizar la continuidad del equipo profe-
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO sional.
1. Haloperidol 2 mg a 5 mg IV cada 30 minutos LECTURAS RECOMENDADAS

hasta suspensión de síntomas. Dosis máxi-
ma: 30 mg/día. Monitorización por ECG. 1. Aldemir M, Ozen S, Kara IH, et al. Predispo-
sing factors for delirium in the surgical inten-
2. Otros antipsicóticos: olanzapina, risperidona,
sive care unit. Crit Care 2001; 5:265-70.
quetiapina.
2. Bostwick JM. The many faces of confusion. Ti-
3. Benzodiazepinas: lorazepam 1-6 mg/día o al-
ming and collateral history often hold the key
prazolam 0.25- 1 mg/día. No usar como único
to diagnosis. Postgrad Med 2000; 108:60-2,
tratamiento, excepto en abstinencia de alco-
65-6, 71-2.
hol o de benzodiazepinas.
3. Britton A, Russell R. Withdrawn: multidiscipli-
4. Evitar el uso de narcóticos, excepto en dolor
nary team interventions for delirium in pa-
muy grave.
tients with chronic cognitive impairment. Co-
5. Evitar el uso de anticolinérgicos. chrane Database Syst Rev 2007; (2):CD000395.
4. Cano CA. Delirium. Universitas Médica 2002;
MANEJO MEDIOAMBIENTAL
43:82-9.
1. Garantizar la seguridad del paciente: perma- 5. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and mana-
necerá acompañado las 24 horas del día; de gement of delirium near the end of life. Ann
ser necesario, inmovilizar, vigilar riesgo de Intern Med 2001; 135:32-40.
caída y autoagresión.
6. Elie M, Rousseau F, Cole M, et al. Prevalence
2. Evitar estímulos medioambientales fuertes, and detection of delirium in elderly emergen-
poner música suave. cy department patients. CMAJ 2000; 163:977-
3. Orientación: poner a la vista del paciente un 81.
calendario y un reloj que le sean familiares e 7. Han L, McCusker J, Cole M, et al. Use of me-
instruir a la familia sobre orientarlo continua- dications with anticholinergic effect predicts
mente (decirle dónde está y la fecha). clinical severity of delirium symptoms in older
230
medical inpatients. Arch Intern Med 2001; 14. Tabet N, Howard R. Optimising management
161:1099-105. of delirium. Patients with delirium should be
8. Inouye SK, Foreman MD, Mion LC, et al. Nur- treated with care. BMJ 2001; 322:1602-3.
ses recognition of delirium and its symptoms: 15. Tullmann DF. Assessment of delirium: another
comparison of nurse and researcher ratings. step forward. Crit Care Med 2001; 29:1481-3.
Arch Intern Med 2001; 161:2467-73.
16. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor´s
9. Inouye SK, Schlesinger MJ, Lydon TJ. Delirium: Principles of Neurology. 5th Edition. Boston.
a symptom of how hospital care is failing ol- McGraw-Hill Professional, 2005.
der persons and a window to improve quality
of hospital care. Am J Med 1999; 106:565-73. 17. Sadock BJ, Alcott V. Sinopsis de psiquiatría. 9a.
edición. Barcelona. Waverly Hispánica S. A.,
10. Lawlor PG, Fainsinger RL, Bruera ED. Delirium
2004.
at the end of life: critical issues in clinical prac-
tice and research. JAMA 2000; 284:2427-9. 18. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Me-
dicine. The American Psychiatric Publishing.
11. Martin E, Calvo E, García J. Delirium: diagnós-
tico y tratamiento. Revista de la Facultad de Virginia, 2005.
Medicina de la Universidad Nacional 1999; 19. Wise MG, Rundell JR. Textbook of Consul-
47:163-70. tation-Liaison Psychiatry. Psychiatry in the
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Delirium predicts 12-month mortality. Arch In- American Psychiatric Association, 2005.
tern Med 2002; 162:457-63. 20. Pun BT, Ely FW. The importance of diagnosing
13. Meagher DJ. Delirium: optimising manage- and managing ICU delirium. Chest, 2007;
ment. BMJ 2001; 322:144-9. 132:624-36.
231
ALGORITMO MANEJO DEL DELIRIO
DELÍRIUM
TOMAR
HISTORIA CLÍNICA
LABORATORIOS
DETERMINAR CAUSA Manejo de la causa
Evitar uso de
narcóticos
MEDIDAS MEDIDAS anticolinérgicos
GENERALES FARMACOLÓGICAS
Lorazepam 1- 6 mg IV Haloperidol 2 -5 mg IV Otros antipsicóticos IV
Risperidona 0,5-3 mg Quetiapina 12,5 -50 mg Olanzapina 5 -10 mg
232
TRASTORNO DE PÁNICO
Ana Millán Camargo, MD
Clínica Reina Sofía
Bogotá, Colombia
E
l miedo y la ansiedad son reacciones nor- - Sudoración.
males a situaciones estresantes durante la - Temblor.
vida. Sin embargo, el trastorno de pánico es
diferente, ataca sin razón, causando episodios re- - Sensación de ahogo.
pentinos de miedo y ansiedad junto con síntomas - Dolor precordial.
físicos.
- Sensación de mareo, desequilibrio o desma-
Estos ataques suelen ocurrir sin aviso previo y al yo.
pasar el tiempo, la persona desarrolla un miedo - Despersonalización.
constante a tener dichos ataques de pánico.
- Miedo de perder el control o de volverse
loco.
DEFINICIÓN
Tres ataques de pánico en un período de un mes
El “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di- configuran un trastorno de pánico que requiere
sorders” (DSM-IV) define ataque de pánico como tratamiento y se puede acompañar o no de agora-
un tipo de ansiedad especial cuya duración sue- fobia, que es definida en el DSM-IV como un “tipo
le ser breve. El paciente consulta porque “siente especial de ansiedad que se despierta en luga-
que se muere”, utiliza expresiones tales como “no res o situaciones en donde es difícil escapar o en
puedo respirar”, “siento que me muero”, “esto es las cuales no hay disponibilidad de ayuda ante la
el final”, “¡Oh! Dios, me voy”. posibilidad de tener un ataque de pánico, ya sea
inesperado o anticipado”.
Se caracteriza por un período discreto de intenso
miedo o malestar en el cual hay cuatro o más de EPIDEMIOLOGÍA
los siguientes síntomas:
Se presenta con mayor frecuencia en mujeres;
- Palpitaciones o taquicardia. sin embargo, no hay diferencia entre personas de
233
diferente origen étnico, económico y geográfico. • Moderado: cuando no hay comorbilidad aso-
Por lo general, comienza cuando el paciente tie- ciada o disfunción importante en las áreas so-
ne alrededor de 20 años. Suele aparecer después cial, laboral o personal.
de una situación estresante.
• Severo: cuando hay comorbilidad y disfun-
En la mayoría de los casos, las personas no pue- ción importante.
den relacionar su primer ataque con ninguna si-
tuación de su vida. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Según el Instituto Nacional de Salud Mental de Debido a que el ataque de pánico no solo es la
Estados Unidos (NIMH) más de 3 millones de es- manifestación del trastorno de pánico, sino tam-
tadounidenses sufrirán de trastorno de pánico en bién de varias condiciones médicas generales y
algún momento de sus vidas. Existe un compo-
de consumo de sustancias, se recomienda explo-
nente genético por el que a menudo varios miem-
rar otras posibilidades (tablas 1 y 2).
bros de una familia sufren trastorno de pánico.
Las personas con trastorno de pánico también Tabla 1. Diagnóstico diferencial orgánico
son propensas a sufrir otras enfermedades como del trastorno de pánico
la depresión, abuso de alcohol o drogas. De he-
cho, más de la mitad de estas personas sufrirán Enfermedades cardiovasculares
depresión por lo menos una vez en sus vidas.
Anemia
DIAGNÓSTICO Angina
Se recomienda hacer el diagnóstico de trastorno Insuficiencia cardiaca congestiva
de pánico con o sin agorafobia de acuerdo con Hiperactividad ß-adrenérgica
los criterios del DSM-IV.
Hipertensión
A. Los siguientes criterios en forma obligatoria: Prolapso de válvula mitral
ataques de pánico recurrentes e inesperados.
Infarto del miocardio
Al menos uno de los ataques ha sido precedi-
do en el siguiente mes por uno o más de los Taquicardia auricular paradójica
siguientes eventos: Enfermedades pulmonares
a. Preocupación persistente de sufrir otro ata- Asma
que. Hiperventilación
b. Preocupación por las implicaciones o las con- Embolia pulmonar
secuencias del ataque. Enfermedades neurológicas
c. Cambios significativos en el comportamiento Enfermedad cerebro vascular
relacionados con el ataque. Epilepsia
B. Ausencia o presencia de agorafobia. Enfermedad de Huntington
C. Los ataques de pánico no son debidos a efec- Enfermedad de Méniere
tos fisiológicos del uso de sustancias o a una Migraña
condición médica general como el hipertiroi-
Esclerosis múltiple
dismo.
Ataque isquémico transitorio
Según su intensidad el trastorno de pánico puede
Tumor
ser:
Enfermedad de Wilson
• Leve: un solo episodio aislado. Continúa
234
Enfermedades endocrinas Abstinencia a fármacos/drogas

Enfermedad de Addison Alcohol
Síndrome carcinoide Antihipertensivos
Síndrome de Cushing
Opiáceos y opioides
Diabetes
Sedantes-hipnóticos
Hipertiroidismo
Otras entidades
Hipoglicemia
Hipoparatiroidismo Anafilaxia
Trastornos menopáusicos Deficiencia de vitamina B12

Feocromocitoma Alteraciones electrolíticas
Síndrome premenstrual Intoxicación por metales pesados
Intoxicaciones Infecciones sistémicas
Anfetamina
Lupus eritematoso sistémico
Nitrito de amilo
Arteritis temporal
Cocaína
Uremia
Alucinógenos
Marihuana Tomada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Compre-
hensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7a Edición. New
Nicotina York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
Tabla 2. Sustancias que pueden causar ansiedad
CLASE EJEMPLO
• Andrógenos • Nandrolona
• Captopril
• Inhibidores de angiotensina
• Lisinopril
• Atropina
• Benzotropina
• Anticolinérgicos
• Diciclomina
• Hiocinamina
• Inhibidores de recaptación de serotonina
• Antidepresivos • Bupropion
• Agentes tricíclicos
• Procloperacina
• Antieméticos
• Prometacina
Continúa
235
CLASE EJEMPLO
• Sumatriptan
• Antimigrañosos
• Naratriptan
• Agentes antimicobacterianos • Isoniacida
• Vinblastina
• Antineoplásicos
• Ifosfamida
• Antipsicóticos • Haloperidol
• Aciclovir
• Didanosina
• Antivirales • Foscarnet
• Ganciclovir
• Efavirenz
• Albuterol
• Agonistas ß-adrenérgicos
• Metaproterenol
• Canabinoides • Dronabinol
• Lidocaína
• Antiarrítmicos clase I • Procainamida
• Quinidina
• Prednisona
• Corticoides
• Metilprednisolona
• Carbidopa-levodopa
• Agentes dopaminérgicos • Amantadina
• Pergolide
• Estrógenos conjugados
• Estrógenos • Etinil estradiol
• Levonorgestrel
• Activadores de la hormona estimulante

• Leuprolide
de gonadotropina
• Cimetidina
• Antagonistas de receptor H2 • Famotidina
• Nizatidina
• Interferones • Interferon a y ß
Continúa
236
CLASE EJEMPLO
• Cafeína
• Metilxantinas
• Teofilina
• Efedrina
• Epinefrina
• Simpaticomiméticos
• Fenilefrina nasal
• Pseudoefedrina
• Indometacina
• AINE • Naproxeno
• Salicilatos
• Opiáceos • Meperidina
• Antagonistas opioides • Naltrexona
• Acetato de medroxiprogesterona
• Progestágenos
• Noretindrona
• Procinéticos • Metoclopramida
• Metilfenidato
• Psicoestimulantes
• Dextroanfetamina
• Barbitúricos (abstinencia)
• Sedantes-hipnóticos • Alcohol (abstinencia)
• Benzodiazepinas (abstinencia)
Tomada de Levenson JL. Textbook of Psychosomatic Medicine. First Ed. Washington. American
Psychiatric Publishing, Inc 2005.
TRATAMIENTO Paso 1. Iniciar el tratamiento con inhibidores de la

recaptación de serotonina (ISRS). Ejemplo: fluoxe-
Los ataques de pánico son eventos psicológicos
que con frecuencia impulsan a la persona a bus- tina 20 mg/día + psicoterapia por 12 semanas. Es
car atención médica. importante recordar que si se usan ISRS solamen-
te, puede exacerbarse el cuadro ansioso en las
Dentro de las modalidades terapéuticas que han
demostrado ser efectivas en el tratamiento del primeras semanas.
trastorno de pánico incluyen la psicoterapia cog-
Paso 2. Si la respuesta es insuficiente, cambiar
nitiva y la farmacoterapia. Dentro de esta última,
los antidepresivos y las benzodiacepinas han de- por antidepresivos tricíclicos. Ejemplo: imipramina
mostrado ser útiles. 75 mg/día + psicoterapia por 12 semanas.
237
Paso 3. Si la respuesta es insuficiente, cambiar de moboclemida 300 mg a 600 mg/día), ISRS y nora-
ISRS a antidepresivos tricíclicos o viceversa + alpra- drenalina.
zolam u otra benzodiacepina por 12 semanas. Combinación de ISRS y noradrenalina.
Paso 4. Si la respuesta es insuficiente agregar Combinación de ISRS y antidepresivos tricíclicos.

inhibidores de la monoamino oxidasa (ejemplo: Acido valproico o carbamazepina.
Tabla 3. Rango de dosis de los ISRS
ISRS Rango de dosis (mg/día)

Citalopram 20 - 60
Fluoxetina 10 - 80
Fluvoxamina 50 - 300
Paroxetina 20 - 50
Sertralina 50 - 200
Escitalopram 10 – 20
Tomada de Jufe G. Psicofarmacología Práctica. 1ª Edición. Buenos Aires. Polemos 2001.
Tabla 4. Dosis de antidepresivos tricíclicos
Medicamento Dosis (mg/día)

Imipramina 150 - 300
Clorimipramina 100 - 250
Trimipramina 150 - 300
Desimipramina 90 - 240
Amitriptilina 150 - 300
Nortriptilina 80 - 160
Tomada de Jufe G. Psicofarmacología Práctica. 1ª Edición. Buenos Aires. Polemos 2001.
Tabla 5. Dosis de benzodiazepinas
Dosis de mantenimiento
Medicamento Dosis inicial (mg/día)
(mg/día)
Alprazolam 0,25 - 0,5 (3 veces al día) 0,5 - 2 (3 veces al día)
Clonazepam 0,25 - 0,5 (2 veces al día) 0,5 - 2 (2 veces al día)
Diazepam 2 - 5 (2 veces al día) 5 - 30 (2 veces al día)
Lorazepam 0,25 - 0,5 (2 veces al día) 0,5 - 2 (2 veces al día)
Adaptada de Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry. Volumen I. 7ª
Edición. New York. Lippincott Williams and Wilkins 2004.
238
Además de los medicamentos, se recomienda el 2. Jufe G. Psicofarmacología Práctica. 1ª Ed.

uso de la terapia cognitivo-conductual (TCC) tanto Buenos Aires. Polemos 2001.
individual como grupal, y la psicoeducación dirigida
al paciente y a la familia. La TCC busca cambiar ideas 3. Levenson JL. Textbook of Psychosomatic
irracionales y creencias que exacerban los síntomas Medicine. First Edition. Washington. Ame-
de pánico, mejorando las estrategias de manejo del rican Psychiatric Publishing, Inc 2005.
estrés (actividades de relajación, retroalimentación y
meditación) e incrementando las habilidades para 4. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor‘s
resolver problemas, procurando evitar la recaída Principles of Neurology. 8 th Edition. New
sintomática y darle un sentido de autocontrol al pa-
York. McGraw-Hill 2005.
ciente. Esta faceta del tratamiento es tan importante
como el uso de medicamentos porque el trastorno
5. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s
de pánico ha demostrado interferir en la calidad de
Comprehensive Textbook of Psychiatry. Vo-
vida del paciente hasta en un 78%.
lumen I. 7 th Edition. New York. Lippincott
Williams and Wilkins, 2004.
1. Cloos JM. The treatment of panic disorder. 6. www.healthyminds.org. American Psychia-
Curr Opinion in Psychiatry 2005; 18:45-50. tric Association 2006.
ALGORITMO TERAPÉUTICO DEL TRASTORNO DE PÁNICO
TRASTORNO
DE PÁNICO
ISRS + PSICOTERAPIA
SÍ RESPUESTA NO RESPUESTA
ATC +
PSIC OTERAPIA
SÍ RESPUESTA NO RESPUESTA
ATC + BZD ISRS + BZD
NO RESPUESTA
ATC + ISRS IMAO IRSNA CBZ o AVP
ISRS: Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina

BZD: Benzodiazepinas
ATC: Antidepresivos tricíclicos
IMAO: Inhibidores de la monoaminooxidasa
IR SNA: Inhibidores selectivos de serotonina y noradrenalina
CBZ: Carbamazepina
AVP: Ácido valproico
239
DEPRESIÓN
Javier León, MD
Karen V. Ford Garzón, MD
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN El objetivo del médico es evaluar la enferme-

dad, así como realizar un reconocimiento de los
L
a depresión (del latín depressus, que significa factores de riesgo médicos y socioeconómicos.
“abatido”, “derribado”) es un estado de aba- Además, es necesario reconocer los diferentes es-
timiento e infelicidad, que puede ser transi- pectros de los trastornos depresivos, así como su
torio o permanente. Cada año, el 9,5% de la po- seriedad y posibles tratamientos, a pesar de que
la mayoría de las personas deprimidas no busca
blación estadounidense (aproximadamente, 18,8
tratamiento.
millones de adultos) padece de enfermedades
depresivas. El costo en términos económicos es La depresión, o trastorno depresivo mayor, es un
alto, pero el costo en términos de sufrimiento es cuadro clínico que se asocia con pérdida de peso,
incalculable. Los trastornos depresivos interfieren alteraciones de la conducta social e ideas de
con el funcionamiento cotidiano del paciente, y muerte y suicidio, por lo cual los pacientes que la
causan dolor y sufrimiento no solo a quienes lo padecen acuden con frecuencia a los servicios de
padecen, sino también a sus familiares. urgencia, generalmente, llevados por familiares o
allegados. Es una alteración que acompaña a en-
El primer estudio de salud mental en Colombia fermedades graves de base y el médico general
(2002) se adelantó en población urbana, con su- o de urgencias debe conocer sus fundamentos
jetos entre los 18 y los 65 años de edad, en 5.526 etiopatológicos para darle un manejo inicial y po-
hogares y 4.544 entrevistas completas de adultos. der remitir el paciente a cuidados especializados.
La prevalencia de trastornos más frecuentes (algu-
na vez en la vida) fue para los trastornos de ansie-
ASPECTOS HISTÓRICOS
dad, 19,3%, y, para los trastornos afectivos, incluso
el trastorno depresivo mayor, de 15%. Específica- Los griegos, con Hipócrates, describieron el esta-
mente, el episodio depresivo mayor en varones do de tristeza y lo denominaron melancolía (bilis
fue de 8,6% y, en mujeres, de 14,9%. negra); este estado estaba caracterizado por una
240
aversión a los alimentos, inmovilidad, insomnio, pacientes que no respondieron al tratamiento

irritabilidad y desesperanza. La influencia del pla- farmacológico de la depresión. Estos estudios
neta Saturno hacía que el hígado secretara la bilis permitieron una aproximación a las complejas
negra, de esta manera, se daba una explicación interrelaciones entre las dos entidades pero, es-
etiológica al problema. pecialmente, subrayan el vacío de conocimiento
que existe sobre todas las alteraciones propias de
La manía, por otro lado, era ya reconocida como
la fisiopatología de la depresión y que pueden
un estado de exaltación por los griegos; al pare-
alterar el curso evolutivo de las entidades conco-
cer, Areteo de Capadocia utilizó por primera vez
mitantes.
aguas alcalinas (ricas en litio) para su tratamiento.
Únicamente hasta el siglo XIX, Falret y Baillarger FISIOPATOLOGÍA
describieron, independientemente, la relación de
alternancia entre manía y depresión en los mismos La etiología sigue siendo terreno de hipótesis. El
pacientes. Kraepelin fue quien hizo la separación hecho de que la depresión se presente en deter-
de los tres grandes grupos de trastornos que lle- minadas familias se conoce desde hace 120 años.
naban los manicomios entonces: esquizofrenias El no haberse identificado el mecanismo genético
(Dementia praecox), demencias y enfermedad preciso que subyace al trastorno depresivo mayor
maniaco-depresiva. impide la validación completa de las alteraciones
en términos de la interrelación de neurotransmi-
EPIDEMIOLOGÍA sores y receptores.
El trastorno depresivo mayor es el más común
de los trastornos psiquiátricos: afecta 10% de los Teoría de la alteración neuroquímica
adultos anualmente. De los pacientes que acuden
a un servicio primario, 25% tiene un trastorno del Se sustenta en los siguientes hechos:
ánimo; de estos, entre 10% y 15% tiene un trastor-
1. Los medicamentos que favorecen la neuro-
no depresivo mayor y de 8% a 10% tienen distimia.
transmisión dopaminérgica, noradrenérgica y
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno
serotoninérgica suelen controlar la sintoma-
depresivo mayor es de 10% a 25% para mujeres
tología de la enfermedad y su continuación
y de 5% a 12% para hombres (DSM-IV). Durante
por un tiempo pertinente impide las recaí-
los últimos años, este trastorno ha aumentado su
das. El papel de la serotonina parece particu-
prevalencia en niños y adolescentes con una in-
larmente importante dado que los fármacos
cidencia mayor de intentos de suicidio; además,
también se observa con gran frecuencia en el cur- que favorecen exclusivamente esta forma de
so de enfermedades crónicas y terminales. neurotransmisión (por lo menos, primaria-
mente), logran favorecer a cerca del 66% de
A pesar de la importancia de esta entidad, úni- los pacientes.
camente la mitad de los pacientes son diagnos-
ticados y tratados. En los últimos 10 años se ha 2. El hallazgo de que la incidencia de trastorno
estudiado ampliamente la relación de la depre- depresivo mayor sea el doble en el sexo fe-
sión y el infarto agudo al miocardio; se sabe que menino y que dicha diferencia no exista en
la morbilidad asociada es mayor actualmente en pacientes prepúberes, parece indicar la in-
la enfermedad coronaria. El hecho importante es fluencia de la constitución XX de los cromo-
que la presencia de depresión mayor representa somas sexuales y de las hormonas femeninas
un riesgo significativamente alto de nuevos epi- (particularmente, los estrógenos) en la etiolo-
sodios de infarto. gía del trastorno.
En septiembre de 2007 se publicó el hallazgo de 3. Algunos fármacos, como los esteroides cor-
un número alto de nuevos infartos en aquellos ticosuprarrenales, pueden inducir depresión.
241
Además, 75% de los pacientes con trastorno 3. Agitación o enlentecimiento psicomotor.

depresivo mayor presentan alteraciones en la
4. Fatiga o pérdida de energía.
prueba de supresión del cortisol plasmático
inducido por la dexametasona. 5. Sentimientos de inutilidad o culpa exagera-
dos.
4. Otros medicamentos que alteran la dinámi-
ca de la neurotransmisión (la reserpina, por 6. Disminución de la capacidad para pensar o
ejemplo) o la función de los ionóforos de los concentrarse, y
receptores de la superficie celular (algunos 7. Pensamientos recurrentes alrededor de la
moduladores del canal de calcio), también muerte o ideas de suicidio.
pueden actuar como desencadenantes de
un episodio depresivo. B. Que los síntomas no formen parte de un
“episodio mixto”, propio del trastorno bipolar
Teoría neuroevolutiva (psicosis maniaco-depresiva).
Se ha concluido que un ‘“marcador” importante C. Que los síntomas provoquen un malestar
para el trastorno depresivo mayor es la presencia clínicamente significativo o un deterioro en
de un ambiente familiar inadecuado. Se ha iden- las relaciones familiares o sociales, o un me-
tificado igualmente que la pérdida de uno de los noscabo evidente en el rendimiento laboral o
padres antes de los 10 años se correlaciona con académico.
una incidencia mayor de trastorno depresivo ma-
D. Que los síntomas no se expliquen por la ac-
yor; además, cerca de la mitad de los primeros epi-
ción de un medicamento (por ejemplo, inter-
sodios de este trastorno han estado precedidos
ferón) o por la presencia de una enfermedad
en los 6 meses anteriores por una “pérdida”: ya
médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
sea de un ser querido o de un rol. Por el contrario,
se observa que lo más frecuente en los episodios La baja autoestima es común con la depresión,
subsiguientes es la ausencia de un evento desen- al igual que los episodios repentinos de ira y falta
cadenante. de placer en actividades que normalmente hacían
feliz a la persona, incluso la actividad sexual.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Es posible que los niños deprimidos no tengan los
Para el diagnóstico de trastorno depresivo mayor síntomas clásicos de la depresión de los adultos.
se requiere la presencia de los siguientes criterios Se deben vigilar, especialmente, los cambios en el
(DSM-IV): rendimiento escolar, el sueño y el comportamien-
to. Si los padres creen que su hijo podría estar de-
A. Que exista durante un periodo no inferior primido, vale la pena consultarlo con el médico.
a dos semanas, ya sea un estado de ánimo
inusualmente bajo o la pérdida del interés Otras formas comunes de depresión abarcan:
por todas o casi todas las actividades de la
• Distimia: una forma de depresión más leve
vida cotidiana. Además, cuatro o más de los
que dura hasta 2 años.
siguientes síntomas:
• Depresión atípica: depresión asociada a alu-
1. Pérdida importante de peso (más del 5% del
cinaciones (por ejemplo, escuchar voces que
peso total en el curso del último mes), moti-
realmente no existen) o delirios (pensamien-
vado por disminución drástica del apetito.
tos irracionales).
2. Alteración del sueño, dificultad para conciliar-
• Depresión posparto.
lo, pero más frecuentemente, dificultad para
mantenerlo con la aparición de despertar • Trastorno disfórico premenstrual: síntomas
muy frecuente en el amanecer. depresivos que ocurren una semana antes de
242
la menstruación y desaparecen después de muestra una tendencia a recurrir. Las característi-

menstruar. cas de las recurrencias son progresivamente más
• Trastorno afectivo estacional: ocurre du- fuertes y el espacio entre ellas se acorta en la me-
rante las estaciones de otoño e invierno y dida en que se presentan. El tratamiento apropia-
desaparece durante la primavera y el verano, do y por el tiempo pertinente impide la presencia
probablemente debido a la falta de luz solar. de múltiples recurrencias.
• Depresión maníaca o trastorno bipolar: la

depresión también puede ocurrir con ma- AYUDAS DIAGNÓSTICAS
nías. En esta afección, los estados de ánimo Aunque el diagnóstico del trastorno depresivo
están en un ciclo entre manía y depresión. mayor es clínico, se utilizan herramientas para su
evaluación, entre las cuales encontramos:
ETIOLOGÍA
1. Escalas auxiliares para evaluar la gravedad ini-
Lo único demostrable en la etiología de la depre-
cial y la evolución del tratamiento, y
sión es el incremento significativamente estadísti-
co de su presencia en parientes en primer grado 2. Exámenes de laboratorio para confirmar el
de consanguinidad, lo que ha llevado a concluir diagnóstico.
que se trata de un trastorno hereditario; sin em-
bargo, se han encontrado ciertos factores que lo Ninguna de estas ayudas es absolutamente in-
precipitan: dispensable. La más conocida es la escala de la
depresión de Hamilton. No es diagnóstica; consta
• Alcoholismo o drogadicción.
de 17 ítems que se califican numéricamente. Va-
• Eventos en la infancia como maltrato o rechazo. lora inicialmente la gravedad del cuadro y es útil
• Estrés crónico. como criterio objetivo para evaluar el progreso del
• Muerte de un amigo o familiar. tratamiento. Otras de las herramientas utilizadas
son el PRIME-MD, el PHQ y el SDDS-PC para tami-
• Una desilusión en el hogar, en el trabajo o en zación, y el PHQ-9 para la gravedad de los sínto-
la escuela (en los adolescentes, por ejemplo, mas de la depresión.
puede darse por la ruptura de relaciones con
el novio o la novia, perder una materia o el Entre los exámenes paraclínicos más comúnmen-
divorcio de los padres). te utilizados se encuentran los siguientes.
• Medicamentos como tranquilizantes y antihi-
pertensivos. Prueba de supresión de la dexametasona
• Enfermedades como hipotiroidismo, cáncer Consiste en la determinación de los niveles de

o hepatitis. cortisol basales seguida de la administración de 2
• Deficiencias nutricionales (como deficiencia mg de dexametasona alrededor de las 12 m. Al día
de folato y ácidos grasos omega 3); siguiente, se cuantifican nuevamente los niveles
de cortisol plasmático a las 7 a.m. y las 4 p.m. En
• Fracaso con las habilidades para resolver pro-
condiciones fisiológicas, la presencia de la dexa-
blemas sociales.
metasona en el organismo induce una reducción
• Enfermedades crónicas y terminales. significativa en los niveles de cortisol.
• Insomnio, y
En caso de no hacerlo, la prueba se considera
• Aislamiento social (común en los ancianos). positiva; tanto el trastorno depresivo mayor como
Únicamente 10% a 15% de los episodios depre- algunas condiciones de la corteza suprarrenal pro-
sivos son únicos. La inmensa mayoría restante ducen este efecto.
243
La tomografía cerebral por emisión de fotón sim- Únicamente existen tres circunstancias en las cua-
ple (single photon emission computed tomogra- les se considera la hospitalización:
phy, SPECT) evalúa cuantitativamente el flujo san-
guíneo cerebral e indirectamente el metabolismo 1. Alto peligro de suicidio.
de la glucosa que, a su vez, indica la actividad
global. El hallazgo central es una reducción global 2. Niveles de angustia imposibles de ser mane-
de la actividad en la corteza frontal. Se encuentra jados con sedantes en dosis propias para tra-
disponible en Colombia, especialmente, en los tamiento ambulatorio, y cuando el paciente
hospitales de tercer nivel. Vale la pena destacar habita solo o no tiene ayuda y le es imposible
que la tomografía por emisión de positrones pue- lograr un mínimo autocuidado que le permita
de dar una información más precisa que la prueba seguir las instrucciones del tratamiento.
por emisión de fotones. También es posible prac-
ticarla en Colombia.
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
En el manejo inicial del paciente con trastornos
La inmensa mayoría de los trastornos depresivos afectivos, debe realizarse siempre un diagnóstico
mayores es tratada en forma ambulatoria. certero para un tratamiento oportuno y eficaz.
Tabla 1. Diagnóstico diferencial de los trastornos afectivos
Enfermedad Características
Ánimo triste, pérdida del interés en actividades que antes eran placen-
Trastorno depresivo mayor teras; además, los síntomas se presentan todos los días por lo menos
durante 2 semanas. Criterios DSM-IV
Ánimo triste o anhedonia, al menos, en la mitad del tiempo en los
Distimia últimos 2 años, asociado a dos o más síntomas vegetativos o psicoló-
gicos y alteración funcional
Depresión aguda con síntomas más leves y que causa menos disfun-
Depresión menor
ción social y laboral
Este subsíndrome tiene un claro factor precipitante. Usualmente, se
Reacción situacional ajusta-
resuelve sin medicación con la desaparición de la causa del estrés
da con ánimo depresivo
agudo
Trastorno bipolar Caracterizado por uno o más episodios mixtos de manía y depresión
Es un subtipo de depresión mayor que ocurre con los cambios de
Trastorno afectivo estacional
estación, generalmente, invierno, y se resuelve en primavera
Modificado de Alguire P. ACP Observer. Initial approach to diagnosing and treating depression. Disponible en
http://www.acponline.org/clinical_information/ journals_publications/acp_internist/dec06/depression.pdf
TRATAMIENTO INICIAL
eficacia es muy superior y, por lo tanto, es el trata-
PSICOTERAPIA miento de referencia del trastorno depresivo ma-
El tratamiento combinado de psicoterapia y an- yor. Por fluido y exitoso que resulte el proceso de
tidepresivos ha sido estudiado en comparación la psicoterapia, no reduce en nada la necesidad
con cualquiera de los dos componentes solos. Su temporal del tratamiento farmacológico.
244
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Tricíclicos y heterocíclicos
El objetivo principal es la remisión de los síntomas Todos ellos, en mayor o menor grado, exhiben ac-
en 6 a 12 semanas, con retorno del paciente a sus tividad antimuscarínica; pueden inducir arritmias
funciones normales. Generalmente, se inicia con y, paradójicamente, evitar algunas otras (acción
un agente. Su elección depende de los efectos farmacológica antiarrítmica tipo quinidina). Tam-
adversos y de las morbilidades asociadas de cada bién, en proporciones variables, son a-adrenolíti-
paciente. Los ensayos clínicos sugieren que los cos y antihistamínicos y, por lo tanto, aumentan
inhibidores selectivos de la recaptación de sero- el apetito. Pueden reducir el umbral convulsivo e
tonina son mejor tolerados que los antidepresivos inducir temblor, sensación de calor y sudoración
tricíclicos. excesiva.
El perfil de efectos secundarios de la trazodona se

Los antidepresivos se reúnen en ocho grupos:
diferencia de los demás por carecer de capacidad
a. Antidepresivos tricíclicos y heterocíclicos: antimuscarínica y de efectos quinidínicos sobre el
amitriptilina, maprotilina, imipramina, tra- ritmo cardiaco; sin embargo, es bastante sedan-
zodona, clomipramina, butriptilina. te.
b. Inhibidores de la recaptura de dopamina y Inhibidores de la recaptación de serotonina

noradrenalina: bupropión.
Suelen usarse en una sola dosis al día y su pre-
c. Inhibidores de la recaptación de serotoni- sentación usual corresponde a la dosis completa
na y noradrenalina: duloxetina, venlafaxina. para “una tableta al día” en un adulto. En ancia-
nos, a veces es necesario utilizar dosis más bajas.
d. Inhibidores selectivos de la recaptación de
Carecen de farmacología lineal y es controvertida
serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, sertrali-
la necesidad de aumentar la dosis en espera de
na, paroxetina, citalopram.
mejorar o acelerar una respuesta clínica.
e. Noradrenérgico y serotoninérgico específi-
co: mirtazapina. Todos ellos, pero especialmente la fluoxetina, el
citalopram y la sertralina, pueden inducir aumento
f. Inhibidores de la monoaminooxidasa de la ansiedad en las primeras fases (dos primeras
(IMAO). semanas) del tratamiento, además de síntomas
g. Inhibidores selectivos de los antagonistas secundarios gastrointestinales; sin embargo, son
de serotonina: nefazodona. muy seguros desde el punto de vista cardiológico.
La fluoxetina, la paroxetina y, en grado bastante
Todos los medicamentos antidepresivos compar- inferior, la fluvoxamina, pueden alterar el sistema
ten las siguientes características: de oxidación de la citocromo P-450 en el hígado
y ocasionar interacciones medicamentosas com-
• Suelen ser eficaces en el control de los sín- plejas.
tomas del trastorno depresivo mayor en una
proporción entre 55% y 65%. No existen di- Estos medicamentos no deben utilizarse en niños
ferencias significativas en la eficacia de un o adolescentes, ya que aumentan el riesgo de sui-
medicamento sobre otro, pero sí existen dife- cidio. La fluoxetina es el único medicamento apro-
rencias individuales en los sujetos. bado por la Food and Drug Administration (FDA)
para el tratamiento de este grupo etario.
• Todos los antidepresivos presentan una la-
tencia de 3 a 4 semanas entre el inicio de la El tratamiento farmacológico se divide en tres
administración y el inicio de la acción. fases:
245
1. Aguda, hasta alcanzar una remisión. la 2ª a 4ª semana, con el fin de no frustrar

sus expectativas.
2. Mantenimiento, para prevenir una recaída
dentro del episodio en tratamiento, y • Continuar la medicación a pesar de sentirse
mejor.
3. Profilaxis, para prevenir la recurrencia del tras-
torno depresivo mayor después de, por lo • Conocer los efectos secundarios de los me-
menos, seis meses de una remisión comple- dicamentos y consultar en caso de que es-
ta del episodio tratado. tos se presenten.
La terapia medicamentosa de mantenimiento es TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

obligatoria una vez alcanzada una remisión de
características clínicas satisfactorias. El tratamien- De lo anotado anteriormente se deduce la ex-
to profiláctico se reserva para aquellos pacientes traordinaria utilidad de un equipo conformado
que han padecido uno o más episodios serios. por médico, enfermera, psicólogo y trabajador
Por lo tanto, la estrategia de tratamiento no solo social, para que este largo proceso se cumpla y
debe considerar que el medicamento sea eficaz beneficie al paciente con un tratamiento com-
sino que sea tolerable y seguro a todo lo largo de pleto, tanto en el tiempo como en los compo-
su administración. nentes.
Una vez se ha controlado el episodio, el trata-

CRITERIOS DE REFERENCIA
miento de mantenimiento debe continuarse por
un periodo de 6 a 12 meses en un paciente en El trastorno depresivo mayor suele ser complejo
el primer episodio. Existe evidencia en el sentido y su tratamiento difícil. Un número considerable
de que es aconsejable no reducir la dosis durante de pacientes deben ser remitidos a tratamiento
este período, pero que, en el proceso de retirarlo, con especialistas.
es recomendable reducir un 25% por semana has-
ta suspenderlo definitivamente. Las siguientes condiciones resumen los criterios
de remisión:
EDUCACIÓN • Falla en el tratamiento con politerapia.
El éxito de un tratamiento de 56 a 58 semanas • Difícil control de los efectos secundarios.

depende en forma significativa del cumplimiento • Síntomas psicóticos
del paciente de las instrucciones sobre los medi-
• Ideaciones suicidas o intentos de suicidio.
camentos. Este cumplimiento está estrechamente
vinculado con el grado de comprensión e infor- • Edad menor de 18 años.
mación que posea el paciente sobre su condición. • Historia o posible diagnóstico de trastorno
La capacidad del médico para educar a su pacien- afectivo bipolar.
te de acuerdo con las condiciones culturales es
uno de los pilares fundamentales de la relación • Morbilidades psiquiátricas concomitantes.
médico-paciente en el tratamiento del trastorno • Condiciones psicosociales.
depresivo mayor.
PRONÓSTICO
Recomendaciones
La naturaleza del pronóstico está constituida
• Tomar el medicamento a diario.
por la resultante de la interacción de los fac-
• Anticipar al paciente que la resolución y me- tores inherentes al trastorno y la calidad del
joría de los síntomas se presentan a partir de tratamiento.
246
Inherentes al trastorno LECTURAS RECOMENDADAS
• Ausencia de tratamiento. 1. Alguire P. ACP Observer. Initial approach to

• Múltiples antecedentes familiares. diagnosing and treating depression. Dis-
• Ausencia de factor desencadenante. ponible en: http://www.acponline.org/cli-
nical_information/journals_publications/
• Inicio temprano (<20 años).
acp_internist/dec06/depression.pdf
• Inicio tardío (>60 años).
2. De Jonge P, Honig A, Van Melle JP, et al.
Calidad del tratamiento Nonresponse to treatment for depression
following miocardial infarction: Associa-
• Suspensión temprana del tratamiento.
tion with subsequent cardiac events. Am J
• Dosis subterapéuticas. Psychiatry 2007; 164:1371-8.
• Respuesta parcial no corregida. 3. Glassman A, Bigger T, Van Z. Heart rate
La presencia de uno o varios de estos factores variability in acute coronary syndrome pa-
empeora el pronóstico: manifestaciones progresi- tients with major depression. Arch Gen Ps-
vamente más serias, recaídas y recidivas, y reduc- ychiatry 2007; 64:1025-31.
ción de los períodos asintomáticos.
4. Levensen JL. Depression. American Colle-
Además, la presencia de una enfermedad crónica ge of Physicians. Disponible en: http://
concomitante reduce las posibilidades de remi- pier.acponline.org/physicians/pdf/depres-
siones completas y, peor aún, dicha enfermedad sionbook.pdf
hace necesaria la administración de medicamen-
tos que incrementan el trastorno depresivo mayor 5. Lyness JM, Heo M, Datto CJ, et al. Outco-
(corticoides, interferón). mes of minor and subsyndromal depres-
sion among elderly patients in primary care
SEGUIMIENTO settings. Ann Internal Med 2006; 144:496-
504.
Más de la mitad de los pacientes con depresión
suspenden el tratamiento, por lo cual es de suma 6. Ramchandani R. Treatment of major de-
importancia realizar seguimiento durante el ini- pressive disorder in children and adoles-
cio, el mantenimiento y la remisión de la enfer- cents. BMJ 2004; 328:3-4.
medad.
7. Torpy M, Burke A, Glass R. Depression.
Un problema clínico frecuentemente encontrado
JAMA 2006; 295:1-8.
es la resistencia a los medicamentos antidepresi-
vos, a lo cual hay que darle solución oportuna. Se 8. Screening for suicide risk, topic page. May
recomienda ver al paciente mensualmente para 2004. U.S. Preventive Services Task Force.
reformular nuevamente la terapia, así como para Agency for Healthcare Research and Qua-
reforzar los mensajes educacionales. lity, Rockville, MD. Disponible en: http://
Se considera una respuesta completa al tratamien- www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspssuic.htm
to, cuando hay resolución de los síntomas con un
solo agente por 4 a 9 meses; una respuesta par- 9. Van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA,
cial, cuando hay que adicionar otro agente tera- et al. Prognostic association of depression
péutico para obtener el mismo resultado; falta de following miocardial infarction with mor-
respuesta, cuando a pesar de la terapia múltiple y tality and cardiovascular events: a meta-
la psicoterapia no hay remisión de los síntomas. analysis. Psychosom Med 2004; 66:814-22.
247
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DEPRESIÓN
Síntomas del estado de

ánimo Presenta enfermedad
- Desánimo médica que explique los
- Insomnio síntomas. Ejemplo: Tratamiento específico
- Reducción del apetito hipotirodismo,
- Pensamientos negativos enfermedad de Addison
- Síntomas cognitivos
Serio peligro de
Cumple criterios Remisión al especialista
suicidio o paciente
diagnósticos para
< 18 años
depresión
Iniciar tratamiento Continuar vigilancia

Respuesta
en las diversas fases
adecuada
del tratamiento
Ausencia de respuesta Remisión

o respuesta parcial al especialista
248
BROTES PSICÓTICOS
Jorge Ballesteros, MD
INTRODUCCIÓN inicia con la historia clínica completa, la cual debe

encaminarse a efectuar un diagnóstico de la pa-
E
l brote psicótico se define como una alte- tología subyacente, ya que el brote psicótico por
ración grave en el juicio de la realidad; se sí solo no es una entidad nosológica y constituye
asocia con la presencia de delirios, alucina- una sintomatología común de varias entidades
ciones y cambios en la conducta, que van desde siquiátricas. Para tales efectos, es necesario siem-
la agitación psicomotora hasta el estupor catató- pre tener en cuenta los datos que aporten los fa-
nico. miliares, porque frecuentemente estos pacientes,
por su mismo cuadro clínico, no están en capaci-
Mientras diversas enfermedades psicóticas pre- dad de suministrar una información confiable.
sentan diferente curso a largo plazo, los síntomas
iniciales de una amplia gama de enfermedades SÍNTOMAS
pueden manifestarse de modo similar con psi- Se caracteriza por un deterioro extremo en las
cosis. Esta falta de especificidad, especialmente habilidades para pensar claramente, responder
en las manifestaciones tempranas de la psicosis, emocionalmente de manera apropiada, comu-
resulta en el tratamiento sintomático durante la nicarse de manera eficaz, entender la realidad y
fase inicial de la enfermedad. Aquellas condicio- comportarse adecuadamente. Estas deficiencias
nes que producen psicosis pueden tomar meses interfieren con las actividades diarias del indivi-
a años en desarrollar el cuadro clínico psicótico duo y llevan a un deterioro progresivo y significa-
florido; por lo tanto, la detección temprana y el tivo del mismo.
tratamiento sintomático pueden prevenir una re-
caída aguda y proteger al individuo del deterioro El deterioro que se observa en los pacientes con
cognitivo y social que puede ocurrir en episodios brote psicótico se relaciona con síntomas especí-
psicóticos no detectados oportunamente. ficos que incluyen ilusiones, alucinaciones, desór-
denes del pensamiento, habla y comportamiento.
El estudio de un paciente con brote psicótico se Cuando se presentan síntomas psicóticos, estos
249
pueden deberse a enfermedades mentales serias psiquiátricas sería extenso y sobrepasa los objeti-
como la depresión, trastorno bipolar, esquizofre- vos de esta guía; por lo cual, esta solo se refiere a
nia, así como a algunas formas de abuso de sus- aquellas patologías que con mayor frecuencia se
tancias. Sin embargo, es importante aclarar que asocian al brote psicótico.
aunque estas condiciones se categorizan como
“brote psicótico”, muchos individuos, especial-
mente aquellos que son adolescentes, pueden Esquizofrenia
no manifestar verdaderos síntomas psicóticos y,
La incidencia de la esquizofrenia es de alrededor
en el caso de identificarse, se deben tratar de
manera temprana y efectiva. Del mismo modo, del 1% en la población mundial. Se caracteriza por
los síntomas psicóticos varían en frecuencia de- la presencia de síntomas positivos como ideas de-
pendiendo del diagnóstico de base, pero muchos lirantes, alucinaciones, lenguaje desordenado,
de ellos pueden parecerse entre sí cuando se pre- conducta catatónica y/o desorganizada, y sínto-
sentan en la fase aguda. Por tal razón, el médico mas negativos tales como el aplanamiento afec-
debe tener en cuenta este principio para realizarle tivo, alogia o abulia (tabla 1). Al menos dos de
al paciente un examen mental completo. estos síntomas pueden haber estado presentes
durante seis meses (salvo que el paciente se haya
ETIOLOGÍA
tratado previamente) y se asocian a una disfun-
Efectuar un estudio de las diferentes patologías ción laboral y social.
Tabla 1. Síntomas de la esquizofrenia
Positivos
• Ilusiones (especialmente de grandeza, persecución, o de referencia).
• Alucinaciones (especialmente auditivas).
• Habla desorganizada (pérdida de asociaciones, en ocasiones enlentecimiento por retardo en el

pensamiento).
• Comportamiento ampliamente desorganizado (inapropiado, agitación psicomotora, hipo- o

hiperactividad).
Negativos
• Afecto (plano o inapropiado, en ocasiones incomprensible o desconcertante para el examinador).
• Aislamiento (apatía y aislamiento social, meses o incluso años antes de los síntomas agudos; este
tipo de comportamiento puede ser diagnóstico).
Otros hallazgos
• Anhedonia (pérdida del placer o del interés, en ocasiones antes de los síntomas aparentes).
• Insight negativo (despreocupación por los síntomas presentes o actitud inapropiada frente a los
mismos).
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
250
Trastorno psicótico breve el estado de ánimo. Un ejemplo de estos son las

alucinaciones o ideas delirantes, cuyo contenido
Este cuadro se caracteriza por la presencia de uno
se relaciona con sentimientos de inutilidad, culpa,
de los dos siguientes síntomas:
enfermedad o nihilismo. Ocasionalmente se ob-
• Ideación delirante. serva la clásica presentación melancólica. Su con-
traparte, el episodio maniaco, igualmente puede
• Alucinaciones. cursar con síntomas psicóticos congruentes con el
estado de ánimo; la ideación delirante y el conte-
• Lenguaje desorganizado.
nido alucinatorio se relacionan con el aumento de
• Conducta catatónica o desorganizada. la autoestima, poder, sabiduría, etc. La mayoría de
pacientes con trastorno bipolar no son verdadera-
Los síntomas pueden tener una duración de un
mente psicóticos, pero se presentan con irritabili-
día hasta un mes. En la actualidad es poco frecuen-
dad, hiperactividad y euforia. Cuando el trastorno
te; corresponde a la anteriormente denominada
bipolar se manifiesta con psicosis, erróneamente
psicosis reactiva, en la cual un factor de estrés
se diagnostica como esquizofrenia, tal vez debi-
es el desencadenante, después de descartar un
do a que estas dos entidades presentan episodios
factor orgánico o el uso de sustancias químicas.
agudos similares.
Si la persistencia del cuadro es mayor a un mes y
menor de seis, se efectúa un diagnóstico de tras-
torno esquizofreniforme. Este cuadro, a diferen-
cia de la esquizofrenia, además de su tiempo de Es importante anotar la dificultad que se presenta
evolución no presenta síntomas premórbidos (dis- con cierta frecuencia para evaluar la presencia o
función o deterioro laboral y social) y no cursa con no de alucinaciones. Las alucinaciones son alte-
aplanamiento del afecto, lo cual hace que tenga raciones sensoperceptivas no asociadas a un es-
un mejor pronóstico que la esquizofrenia. tímulo externo. Si un paciente refiere que el te-
cho o las paredes le parecen cambiar de forma,
El trastorno psicótico debido a enfermedad
tamaño, o distancia, esto obedece a una ilusión,
médica y el trastorno psicótico inducido por
y puede corregir este error de percepción al ser
sustancias químicas son brotes psicóticos don-
interrogado. Igualmente, pacientes que están re-
de, respectivamente, una enfermedad médica o
cibiendo hipnóticos y/o sedantes pueden narrar
el consumo de una sustancia y/o medicamento
alucinaciones de carácter muy vívido al despertar
originan el cuadro psicótico.
o al dormirse (alucinaciones hipnopómpicas e
Trastornos del estado de ánimo hipnagógicas, respectivamente), las cuales no ha-
cen parte de un trastorno psicótico.
El trastorno depresivo mayor con síntomas psicó-
ticos es relativamente infrecuente en la población Se recomienda efectuar una diferenciación entre
joven; se encuentra presente en el 10% de los los cuadros psicóticos de origen orgánico, los fun-
adolescentes deprimidos que requieren hospitali- cionales y los secundarios a intoxicación exógena
zación. Los síntomas pueden ser congruentes con (tablas 2 y 3).
251
Tabla 2. Diagnóstico diferencial paciente agitado
Cuadro orgánico Cuadro funcional Tóxicos

Antecedente psiquiátrico Infrecuente Frecuente Posible
Hospitalización psiquiátrica Infrecuente Frecuente Posible
Consumo de sustancias Infrecuente Posible Frecuente
Conciencia y orientación Comprometido No afectada Posiblemente afectada
Curso Fluctuante No fluctua Puede fluctuar
Alucinaciones Visuales Auditivas Posible
Focalización Presente Negativo Posible
Laboratorios Alterados Normal Posiblemente alterados
Tabla 3. Condiciones médicas generales causantes de psicosis en adolescentes
• Trauma cerebral, particularmente izquierdo y frontal

• Alteraciones neurológicas:
– Epilepsia (especialmente de los lóbulos temporales, poco común como estado epiléptico atípico)
– Infecciones del sistema nervioso central (agudas y secuelas)
– Neoplasias de muchos tipos, especialmente cortical
– Esclerosis múltiple (especialmente psicosis maniacodepresivas)
– Enfermedad de Huntington
• Enfermedad de Wilson (psicosis puede preceder a la coreoatetosis)
• Alteraciones endocrinológicas:
– Tiroides (hipo, hipertiroidismo, tirotoxicosis)
– Porfiria aguda intermitente
• Alteraciones autoinmunes (lupus eritematoso sistémico)
Tomada de Hogman CH. Psychosis in adolescente. Adolesc Med 2006; 17:131-45.
TRATAMIENTO complementar con exámenes paraclínicos según

el caso. Un paciente en estado de agitación psi-
1. Medidas iniciales
comotora es una urgencia psiquiátrica, ya que
La historia clínica debe ir dirigida a descartar la constituye un peligro, tanto para sí mismo como
presencia de alguna enfermedad médica, así para los demás. En ocasiones, el paciente está
como la presencia de alguna sustancia o medi- atemorizado de sus síntomas y, por lo tanto, estar
camento que pudiera estar generando el cuadro. en un ambiente que no le es familiar resulta tam-
Por tal razón, el examen físico y neurológico com- bién en una amenaza para él mismo como para
pleto son de gran ayuda diagnóstica, y se deben los demás. El centro hospitalario debe contar con
252
los medicamentos necesarios en el sitio de recep- requiere sedación, se sugiere el uso parenteral de
ción. Cinco minutos en estado de agitación psico- clonazepam ampollas de 1 mg. Se recomienda
motora severa pueden ser catastróficos. Cuando efectuar una dilución en 100 cc de SSN y pasar
el cuadro es severo, es difícil obtener una historia en 20-30 minutos. Otra alternativa es el diazepam
previa y mucho menos un diagnóstico, pero el tra- 5-10 mg IV lento (2-4 minutos). Ofrece mayor se-
tamiento no da espera. guridad la vía IV, ya que la absorción IM puede ser
Se debe proceder a la contención, la cual, ideal- errática. El lorazepam se puede emplear en dosis
mente, se efectúa por cinco personas que se ha- de 2-4 mg día (en nuestro medio solo contamos
cen cargo de las cuatro extremidades (sujetando con la presentación oral).
la parte proximal) y de la cabeza. Si no se puede
El haloperidol es un antipsicótico convencional
efectuar la contención, se recomienda que el mé-
o de primera generación; además de este, con-
dico efectúe la entrevista o el abordaje del pacien-
te, en un sitio donde tenga acceso a una salida en tamos hoy en día con antipsicóticos de segunda
caso de emergencia. El médico debe informarle generación o atípicos. La clozapina y la quetia-
en forma clara y concisa el procedimiento que pina son las que menos efectos extrapiramida-
se le va a efectuar. El lograr transmitir esta segu- les traen, por lo cual constituyen una alternativa
ridad y decisión al paciente por parte del médico cuando se presentan cuadros de impregnación
evita, en ocasiones, que el cuadro de agitación de difícil manejo y en pacientes que no se adhie-
aumente. Por el contrario, si el paciente percibe ren al tratamiento por dichos efectos secundarios.
del médico duda, temor o susto, esto será apro- La clozapina, olanzapina, y en menor grado la ris-
vechado con el fin de intimidar más al grupo de peridona producen aumento del peso, requieren
soporte. cuidado especial cuando se trata de pacientes
diabéticos. En cuanto a la clozapina, siempre se
Esta situación deja entrever un aspecto y es que,
debe efectuar control hematológico cada semana
si bien, la psicosis implica una ruptura con la rea-
durante las primeras 18 semanas, por el riesgo de
lidad, esta no se produce totalmente. General-
mente, partes del “Yo” están habilitadas para esta- agranulocitosis. En caso de leucopenia, conviene
blecer algún tipo de contacto con la realidad y el suspender el fármaco, igualmente si se producen
médico, si tiene entrenamiento psicoterapéutico, convulsiones. En personas de edad, el manejo
puede aprovecharlo. debe ser prudente por los cuadros de hipoten-
sión ortostática. Presenta un buen efecto sedante
2. Tratamiento farmacológico (tablas 4 y 5).
Dado lo apremiante de la situación, se requiere
que el manejo sea por vía parenteral usando neu- Tabla 4. Farmacoterapia paciente adulto
rolépticos incisivos. En nuestro medio contamos
con el haloperidol en ampollas de 5 mg. Si el Dosis inicial Dosis usual
cuadro es severo, se sugiere iniciar con una dosis (mg) (mg/día)
de 5-10 mg IV cada media hora, hasta obtener la Haloperidol 2-5 5-15
respuesta deseada. Usualmente, no se requieren
Risperidona 1-3 4-6
dosis mayores a 30 mg, pero si es necesario, se
puede aumentar la dosis (se han reportado do- Quetiapina 50-100 300-500
sis hasta de 100 mg), ya que es un fármaco que Olanzapina 5-10 10-20
ofrece un amplio margen de seguridad, hacién- Clozapina 25 200-300
dolo de elección para el manejo de pacientes
Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas ac-
comprometidos médicamente. El haloperidol tie- tuales del tratamiento de los trastornos psicóticos. Revista de
ne un efecto sedativo muy bajo, por lo cual, si se psiquiatría del Uruguay 2003; 67:76-110.
253
Tabla 5. Farmacoterapia adulto mayor El síndrome neuroléptico maligno. Este cuadro

amenaza la vida del paciente y se caracteriza por
Dosis inicial Dosis usual
rigidez muscular generalizada, fiebre, diaforesis,
(mg) (mg/día)
taquicardia, aumento de la tensión arterial, mutis-
Haloperidol 0,3 8 mo, embotamiento y agitación. Generalmente, se
Risperidona 1 2-4 asocia con el uso de elevadas dosis de neurolépti-
Quetiapina 25 25-100 cos o con el uso de 2 o más de ellos, siendo más
Olanzapina 2,5 5-15 propensos los pacientes de edad avanzada o los
comprometidos orgánicamente. Los exámenes
Clozapina 12,5 50-150
de laboratorio muestran leucocitosis y aumento
Tomada de Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas ac-
tuales del tratamiento de los trastornos psicóticos. Revista de
de la CPK (>1000 IU). El manejo requiere hospita-
psiquiatría del Uruguay 2003; 67:76-110. lización, suspensión de los neurolépticos y medi-
das generales como reposición hidroelectrolítica,
Si un medicamento no trae control inicial del cua- medios físicos, dantrolene 2-3 mg/kg IV, bromo-
dro, se recomienda aumentar a las dosis permitidas. criptina 2,5-10 mg cada 6 horas y administración
Si persiste una pobre respuesta después de tres se- de BDZ.
manas se sugiere cambiar a otro antipsicótico.
Todo paciente con diagnóstico de brote psicótico,
Cuando el brote psicótico hace parte de un tras- así este haya sido resuelto, deberá tener valora-
torno del estado de ánimo se debe iniciar el ma- ción psiquiátrica, pues es necesario determinar los
nejo correspondiente. Además de las medidas posibles factores psicodinámicos subyacentes.
anteriormente expuestas, si el cuadro correspon-
de a un trastorno depresivo mayor se debe iniciar
manejo con antidepresivos. Si es un trastorno bi- LECTURAS RECOMENDADAS
polar se debe iniciar manejo con estabilizadores
del estado de ánimo como litio, carbamazepina 1. Adnet P, Lestavel P, Krivosic-Horver R. Neuro-
o ácido valproico. Generalmente, los cuadros de leptic malignant syndrome. Br J Anaesth 2000;
manía responden a dosis bajas de neurolépticos y 85:129-35.
al uso de benzodiacepinas (BDZ) como el loraze-
2. American Psychiatric Association. Practice
pam o el clonazepam.
guideline for the treatment of patients with
Es necesario mencionar dos efectos secundarios schizophrenia. Am J Psychiatry 1997; 154:1-63.
de los neurolépticos, a saber:
3. Brook S, Lucey JV, Gunn KP. Intramuscular zi-
Acatisia. Cuando el médico no está habituado al prasidone compared with intramuscular halo-
uso de neurolépticos, es frecuente que al observar peridol in the treatment of acute psychosis.
en el paciente una inquietud motora (el paciente Ziprasidone IM Study Group. J Clin Psychiatry
se levanta y se sienta continuamente, con inca- 2000; 61:933-41.
pacidad para el reposo y desasosiego), confun-
da este cuadro con un aumento de la agitación 4. Byford S, Barber JA, Fiander M, et al. Factors
psicomotora, llevando en ocasiones a formular that influence the cost of caring for patients
más neuroléptico, cuando lo que se requiere es with severe psychotic illness: report from the
la disminución de la dosis -en lo posible-, adicio- UK 700 trial. Br J Psychiatry 2001; 178:441-7.
nando el uso de biperideno-akineton 5 mg IM, o
prometazina-fenergán. Las BDZ a dosis bajas son 5. Casarotti H, Pardo V, Labarthe A, et al. Pautas
útiles para el control de los síntomas. Este manejo actuales del tratamiento de los trastornos psi-
también se aplica para los cuadros de parkinso- cóticos. Revista de psiquiatría del Uruguay
nismo medicamentoso y en las distonías agudas. 2003; 67:76-110.
254
6. Drury V, Birchwood M, Cochrane R. Cognitive 9. Walsh E, Gilvarry C, Samele C, et al. Reducing

therapy and recovery from acute psychosis: a violence in severe mental illness: randomized
controlled trial 3. Five-year follow-up. Br J Psy- controlled trial of intensive care management
chiatry 2000; 177:8-14.
compared with standard care. BMJ 2001;
7. Hogman CH. Psychosis in adolescente. Ado- 323:1093-6.
lesc Med 2006; 17:131-45.
10. Walsh E, Harvey K, White I, et al. Suicidal beha-
8. Volavka J, Czobor P, Sheitman B, et al. Clozapi-
vior in psychosis: prevalence and predictors
ne, olanzapine, risperidone, and haloperidol
in the treatment of patients with chronic schi- from a randomized controlled trial of case
zophrenia and schizoaffective disorder. Am J management: report from the UK 700 trial. Br
Psychiatry 2002; 159:255-62. J Psychiatry 2001; 178:255-60.
ALGORITMO DIAGNÓSTICO BROTES PSICÓTICOS
AGITACIÓN VIOLENCIA
Optimizar tratamiento con antipsicóticos
Sin historia Con historia Adicionar

de abuso de de abuso de valproato
sustancias sustancias
Adicionar Adicionar Mantener tratamiento con an-

benzodiace- litio o val- tipsicóticos y con valproato
pina oral proato
Manejo de crisis con

benzodiacepinas o con
neurolépticos
255
INTENTO DE SUICIDIO
Javier León Silva, MD
FEPAFEM
Bogotá, Colombia
INTRODUCCIÓN fuertes para cometerlo. Además, la valoración clí-

nica determina ampliamente si la persona va o no
L
a Organización Mundial de la Salud (OMS) a recibir tratamiento psiquiátrico. Estudios previos
define el intento de suicidio como “un acto han encontrado que la ideación suicida activa y
no habitual, con resultado no letal, delibera- el riesgo de autolesión está entre los predictores
damente iniciado y realizado por el sujeto, para principales para la decisión de hospitalizar pacien-
causarse autolesión o determinarla sin la inter- tes psiquiátricos (Schnyder, Valach, 1997).
vención de otros, o también ocasionarla por in-
gestión de medicamentos en dosis superior a la EPIDEMIOLOGÍA
reconocida como terapéutica”. En el mayor estudio realizado hasta la fecha en
Criterios operativos de un suicidio: Estados Unidos (llamado ECA) sobre prevalencia
de enfermedades psiquiátricas en la comunidad
a. Un acto con resultado letal. general, de 18.000 sujetos mayores de 18 años,
b. Deliberadamente iniciado y realizado por el el 2,9% reportó que había intentado suicidarse en
sujeto. algún momento de su vida. Todos ellos presenta-
ban alguna forma de patología psiquiátrica. Otros
c. El sujeto sabe o espera el resultado letal. factores de riesgo identificados fueron el género
d. Busca la muerte como instrumento para femenino, el ser separados, divorciados o viudos
obtener cambios deseables en la actividad y el nivel socioeconómico bajo.
consciente y/o en el medio social.
El suicidio es un problema importante de salud
El comportamiento suicida es una causa común pública. En el año 2000, se presentaron 10 muer-
de hospitalización. La valoración del riesgo suici- tes por suicidio por cada 100.000 personas. Cada
da en pacientes admitidos al servicio de urgen- día, más de 1.500 americanos presentan intento
cias por este motivo es un desafío debido a que el de suicidio, y aproximadamente 86 de estos lo co-
intento de suicidio está entre los predictores más meten.
256
Se estima que existe una proporción de 8:1 en- un intento de alta intencionalidad premeditada
tre los intentos y las muertes por suicidio, aunque puede presentarse, como ingestión de una sus-
existen amplias diferencias según edad y género. tancia de baja toxicidad, por mala información del
La incidencia es mucho más grande en mayores paciente.
de 60 años.
La apariencia, el porte y la actitud del paciente
De aquellos que intentaron el suicidio y fallaron, pueden ser igualmente engañosos. Algunos pa-
una tercera parte tuvo otro intento en el curso del cientes con intención suicida altamente estructu-
año siguiente. rada pueden mostrarse al examen médico como
calmados, reflexivos y demostrando “gran con-
Entre la población hispana, los hombres mayores trol”, ocultando elementos fundamentales para la
de 65 años se suicidan, pero los hispanos más jó- anamnesis y con actitud y apariencia tan adecua-
venes también están en riesgo. En Estados Uni- das como para evitar la intervención médica de
dos, los suicidios cometidos en hispanos repre- emergencia. Esta intervención puede ser salvado-
sentan 26% de toda la población americana. Entre ra, no solamente por el control de heridas o de
los hombres hispanos que se suicidaron, 48% lo toxicidad, sino por la adopción de medidas que
hizo con armas de fuego, seguido de sofocación puedan preservar la salud y la vida del paciente.
en 35% y envenenamiento en 7%. Los factores
que posiblemente contribuyen incluyen el abu- Ante todo intento de suicidio, el médico debe se-
so de sustancias, disfunción familiar y estrato so- guir los siguientes lineamientos:
cioeconómico bajo. Se requieren más estudios
para determinar si el riesgo suicida en este grupo 1. Manifestar empatía que exprese serenidad y
cultural está influido por ciertos factores de riesgo que tienda permanentemente a mantener el
específicos como las barreras culturales o enfer- clima de respeto explícito, lo que implica no
medad mental, o por factores protectores como emitir juicios apresurados con respecto a la
las creencias religiosas o el apoyo familiar. conducta del paciente.
2. Tener siempre presente que los pacientes
En Colombia, en el periodo de 2003 a 2006, el sui- pueden presentar reacciones muy intensas y
cidio representó el 6% de las muertes violentas y de inicio rápido frente al médico, que pueden
durante 2006, el 6,4% de acuerdo con los infor- ir desde franco rechazo hasta compromiso
mes del Instituto de Medicina Legal; porcentajes emocional marcado.
que en cifras corresponden a 1.938 casos en 2003,
1.817 casos en 2004, 1.786 casos en 2005 y 1.751 3. Asegurar la participación activa de la familia
casos en 2006. en la atención y el tratamiento. Se debe in-
formar a la familia, tanto sobre los hallazgos
en el paciente, como sobre cada paso que se
CUADRO CLÍNICO, AYUDAS DIAGNÓSTICAS va a seguir y los peligros implícitos que haya
Y ATENCIÓN PREHOSPITALARIA podido tener el intento. Muchas familias sien-
El mayor número de casos suele presentarse, ten alivio al iniciarse la atención médica. No
como es obvio, en el servicio de urgencias. No es raro que tras este alivio siga despreocupa-
existe coincidencia significativa entre la grave- ción que lleva a que se omitan otras medidas,
dad médica del intento y el riesgo vital a que se como interconsultas a psiquiatría o valoracio-
expone quien lo ejecuta. Por ejemplo, un acto nes neurológicas o psicológicas, de las que
autolesivo interpretado como breve producto de puede depender en el futuro la vida del pa-
ciente.
impulsividad emotiva, con pocas consecuencias
inmediatas, puede tener consecuencias médicas La valoración inicial debe centrarse en la gravedad
de mucha trascendencia. De la misma manera, del intento. Es necesario tener en cuenta:
257
1. La violencia del mismo. Aquellos métodos previamente diagnosticado?. Estado men-

especialmente violentos pueden ser indicati- tal actual y pensamientos actuales sobre la
vos de patología psiquiátrica grave (esquizo- muerte y el suicidio.
frenia, por ejemplo) o de circunstancias que
comprometan las funciones corticales del pa- 4. La mejor forma de averiguar si las personas
ciente (cuadros neurológicos). tienen pensamientos suicidas es preguntan-
do. Contrario a lo que se piensa, hablar del
2. Condiciones de planeación: ¿Es el intento el suicidio no genera la idea mental de come-
resultado de un plan bien reflexionado por el
terlo. De hecho, las personas se muestran
paciente?, ¿Qué tan preparada está la perso-
agradecidas y libres de poder hablar abierta-
na y qué tan pronto lo realizará?
mente acerca de sus problemas.
3. ¿Cuál era la situación del paciente antes del
intento? Esto incluye una apreciación breve Desde la década de los años 50, se inició el estu-
de las circunstancias emocionales y cognos- dio de algunas variables presentes en los pacien-
citivas predominantes en dicho periodo. ¿Es tes que han consumado el suicidio, resumidas en
acaso síntoma de un trastorno psiquiátrico la tabla 1.
Tabla 1
VARIABLES
Tasa de suicidio: 2 picos. Entre los 15 y 35 años y los mayores de 75
años. Especial atención a los pacientes mayores de 60 años, pues
presentan mayor letalidad. En adolescentes, averiguar exhaustiva-
Edad
mente el antecedente de intentos de suicidio en el grupo de pares,
pues a esta edad existe cierto “contagio” imitativo. Se han descrito
formas epidémicas.
Más hombres que mujeres se suicidan, pero más mujeres intentan
Género
suicidarse.
Se ha observado mayor frecuencia de consumación en pacientes
Estado civil divorciados, viudos y solteros. Las personas que viven solas o están
separadas son más vulnerables.
Permite conocer la disponibilidad de compañía que tiene el pacien-
te, la ausencia de seres especialmente significativos y sobre quién
Familiares con quien vive
va a cuidar al paciente en caso que se decida un tratamiento ambu-
latorio o una hospitalización breve.
Alcohol y sustancias Su presencia incrementa muy significativamente el riesgo.
Los procesos de adaptación a las pérdidas (duelos) suelen acompa-

Pérdidas significativas en los
ñarse de estados de ánimo bajo; sentimientos de futilidad y deses-
últimos seis meses
peranza también pueden empeorar algunos cuadros psiquiátricos.
La repetición de la conducta autolesiva, independientemente del

tiempo entre los dos episodios, empeora la posibilidad letal. La pre-
sencia de antecedentes familiares de suicidio es un indicativo de
Antecedentes de suicidio
alerta y ante su presencia se debe actuar muy conservadoramente
en lo referente al cuidado posterior a la solución de la urgencia mé-
dica que se dé al paciente.
Continúa
258
Los trastornos del estado de ánimo (Trastorno Depresivo Mayor,

especialmente si forma parte de un trastorno bipolar-psicosis
maniaco-depresiva) causan la mayor parte de los suicidios. La es-
quizofrenia ocupa el segundo lugar. Trastornos de personalidad
(antisocial y limítrofe, con rasgos de impulsividad, agresión y fre-
Diagnóstico
cuentes cambios de humor). Trastorno mental orgánico. Algunas
enfermedades crónicas, especialmente de naturaleza neurológica
(esclerosis múltiple, enfermedades de Parkinson y Huntington), o
algunos tumores malignos se relacionan con un incremento en la
letalidad autoinfligida.
Médicos, veterinarios, farmaceutas, químicos y granjeros tienen ta-

Ocupación
sas de suicidio por encima del promedio.
Se ha encontrado que la pérdida del trabajo, en vez del estatus de
Desempleo
las personas desempleadas, está asociada con el suicidio.
Las personas que se han mudado de un área rural a una urbana o a
Migración una región o país diferente son más vulnerables al comportamiento
suicida.
La mayoría de los que comete suicidio ha experimentado aconte-

Factores ambientales cimientos estresantes en los tres meses previos, como problemas
interpersonales, pérdidas, problemas familiares y financieros, etc.
Estado de ánimo de los suicidas hasta obtener la información que sea útil. A
continuación, se describen cuatro niveles de
1. Ambivalencia. En la mayoría de las personas, acuerdo con el estudio sueco llamado KPP.
hay una mezcla de sentimientos en torno a Mientras mayores sean los antecedentes de
cometer suicidio. Existe urgencia de alejarse control deficiente, mayor es el peligro de re-
del dolor que representa vivir, junto con un petición inmediata del intento (tabla 2).
trasfondo del deseo de vivir. Muchas perso-
nas suicidas en realidad no desean morir, Rigidez. Cuando las personas son suicidas, sus
simplemente no están contentas con la vida. pensamientos, sentimientos y acciones son rígi-
dos. Piensan constantemente en el suicidio y son
2. Control de impulsos. Se refiere a tener un incapaces de percibir otras formas de salir del pro-
conocimiento clínicamente operativo de la blema.
capacidad que tiene el paciente para reprimir
deseos y necesidades de naturaleza sexual, La mayoría de los suicidas comunica sus pensa-
agresiva y/o narcisista y la forma como estos mientos e intenciones suicidas, realizan comen-
se expresan en acción. No puede basarse en tarios sobre “querer morir” o “sentirse inútiles”,
una primera impresión; requiere información lo cual no debe ser ignorado. Independiente de
que se obtiene durante la entrevista con el los problemas, los sentimientos y pensamientos
paciente y sus familiares, o por medio de pre- del suicida son los mismos en todo el mundo
guntas dirigidas, precisando y confrontando (tabla 3).
259
Tabla 2. Control de impulsos
CALIFICACIÓN DESCRIPTOR
Puede expresar y manejar afectos urgentes, deseos y necesidades

de manera adaptativa.
Por una parte, puede lograr un balance basado en la realidad entre
Buen control de impulsos deseos y necesidades; por otra, las posibilidades y limitaciones del
ambiente.
Puede experimentar conscientemente sensaciones fuertes, deseos
y necesidades, sin permitir que se expresen en la acción.
Por una parte, los afectos urgentes, deseos y necesidades son mane-
Control medio de impulsos jados a través de un balance no adaptativo entre deseos y necesida-
des; por otra, las posibilidades y limitaciones de la realidad.
Dificultad en establecer límites.

Dificultades generalizadas para afirmar deseos y necesidades ha-
ciendo demandas o vociferando críticas, lo cual puede llevar a inhi-
bición en situaciones de necesidad.
Control exagerado de Dificultad “innecesaria” al hacer una solicitud.
sentimientos e impulsos
Sus necesidades pueden ser desplazadas hacia personas o situacio-
nes “equivocadas”, bajo circunstancias especiales.
A veces, los deseos y necesidades pueden ser expresados bajo in-
fluencia de alcohol o drogas, o en estados regresivos causados por
crisis.
Manifiesta dificultad en posponer la satisfacción de necesidades y
deseos urgentes y en controlar los efectos que ellos pueden dar lu-
gar: comportamiento impulsivo, generalizado de palabra y obra.
Pobre control de impulsos
Los deseos y necesidades son de carácter compulsivo y tienen que
ser efectuados inmediatamente con poca o ninguna consideración
hacia las consecuencias.
Tabla 3
Sentimientos Pensamientos
Triste, deprimido “Desearía estar muerto”
Solitario “No puedo hacer nada”
Indefenso “No lo soporte más”
Desesperanzado “Soy un perdedor y una carga”
Despreciable “Otros serán más felices sin mí”
Tomada de Organización Mundial de la Salud. Prevención del Suicidio, un Instrumento
para trabajadores de atención primaria en salud. Ginebra 2000.
260
La mayoría de las personas que comete suicidio cardiovasculares y neurovasculares, y los trastor-
presenta un trastorno mental diagnosticable. El nos sexuales.
suicidio y los comportamientos suicidas son más
frecuentes en pacientes psiquiátricos. TRATAMIENTO INICIAL Y CRITERIOS DE REFE-
RENCIA
Algunas condiciones sistémicas como la epilep-
sia, el cáncer, VIH/sida y afecciones crónicas, es- El punto inicial es asegurar la supervivencia del
tán asociadas con una tasa de suicidio. paciente. El segundo es la prevención de nuevos
intentos, inmediatos, o a largo plazo.
Trastornos neurológicos
Como la etiología más frecuente del intento de
El aumento de la impulsividad, la agresión y la
suicidio son los estados depresivos en general,
discapacidad crónica, vistas con frecuencia en
sus síntomas suelen ser los más evidentes. Des-
personas con epilepsia, son las razones proba-
de el punto de vista farmacológico, el control de
bles del aumento en el comportamiento suicida.
los mismos suele aparecer entre dos y tres sema-
El alcohol y el abuso de drogas contribuyen a
nas después de iniciado el antidepresivo. Por lo
esto.
tanto, la inmediata prescripción de antidepresi-
Con respecto a las lesiones cerebrales, en médu- vos no tiene efecto práctico para el momento en
la espinal o accidentes cerebrovasculares, entre el cual se deben tomar determinaciones.
más serias sean las lesiones, mayor el riesgo de La ansiedad y el insomnio tienen efectos alta-
suicidio. mente negativos sobre el control de impulsos y
Cáncer sobre la determinación suicida en particular. La
intervención farmacológica más importante en
Existen indicaciones de que una enfermedad ter- urgencias es el control de estos dos síntomas.
minal como el cáncer se asocia con aumento en
las tasas de suicidio. El riesgo es mayor en hom- La elección del tipo de medicamento depende
de las características de impulsividad del pacien-
bres, después de realizar el diagnóstico de cán-
te.
cer (dentro de los primeros cinco años), o cuan-
do el paciente es sometido a quimioterapia. 1. En caso de historia de control deficiente
de impulsos, las benzodiacepinas pueden
VIH/Sida
incrementar dicha impulsividad. En tal sen-
El estigma, el mal pronóstico y la naturaleza de tido, se debe elegir un antipsicótico atípico
la enfermedad aumentan el riesgo de suicidio. a dosis muy bajas: clozapina 6,25-25 mg por
Al momento del diagnóstico, cuando la persona día, risperidona 0,25-1 mg por día, u olan-
no ha tenido orientación después de la prueba, zapina 1,25-5 mg por día. Tanto la clozapina
el riesgo de suicidio es aun mayor. como la olanzapina pueden inducir somno-
lencia, efecto secundario que debe tenerse
Afecciones crónicas en cuenta para así prescribir el total o la ma-
yoría de la dosis a la hora de dormir.
Las siguientes condiciones médicas crónicas tie-
nen posible asociación con el aumento del ries- 2. En el resto de los pacientes deben utilizarse
go de suicidio: diabetes, esclerosis múltiple, en- benzodiacepinas de alta potencia: alprazo-
fermedades renales y hepáticas crónicas y otras lam o lorazepam. Las variaciones individua-
condiciones gastrointestinales, trastornos óseos les en la respuesta son muy amplias y la do-
y articulares con dolor crónico, enfermedades sificación debe tener en cuenta la respuesta
261
inicial, valorada a las dos horas de adminis- cuando presenten trastorno psiquiátrico, historia
trada por vez primera. de intento de suicidio previo, historia familiar de
suicidio, alcoholismo o trastorno psiquiátrico, sa-
Una vez controlada la ansiedad, se plantea el
lud deficiente, sin apoyo social.
problema de la continuidad del tratamiento, ya
que este debe seguirse en forma ambulatoria. Después de decidir la remisión del paciente, el
Es prudente iniciarlo durante una hospitalización médico deberá:
general breve (24-48 horas).
• Tomarse tiempo para explicar al paciente el
En el caso de pacientes menores de 18 años, es
motivo de la remisión.
importante que desde el inicio el tratamiento
sea iniciado por el subespecialista porque des- • Calmar su ansiedad sobre el estigma y la
de 2004 se ha reportado relación entre el inicio medicación psicotrópica.
de la terapia antidepresiva con inhibidores de la
recaptación de serotonina y la conducta suicida. • Aclararle que las terapias farmacológica y
Olfson et al., en un estudio de casos y controles, psicológica son efectivas.
encontraron que los intentos de suicidio en el
grupo “adulto” (19-64 años) no difirieron entre • Enfatizar en que la remisión no significa
casos y controles, pero en el juvenil (6-18 años), “abandono”.
se observó un incremento estadísticamente sig-
• Concertar una cita con el psiquiatra.
nificativo del número de intentos de suicidio en
pacientes bajo terapéutica con este grupo de an- • Asegurarse de que la relación con el pacien-
tidepresivos (Borges, Rosovsky, Gómez, 1996.) te continúe.
En el caso de excelente respuesta a la sedación, Se debe hospitalizar al paciente cuando presenta
con ambiente familiar estructurado y responsa-
pensamientos recurrentes de suicidio, nivel alto
ble, patología psiquiátrica leve y una historia de
de morir en el futuro inmediato (las siguientes
buen control de impulsos, el paciente podrá con-
horas o días), agitación o pánico, existencia de
tinuar su tratamiento ambulatoriamente.
un plan para usar un método violento e inme-
1. Si algunos de esos puntos no se cumplen, diato.
es prudente optar por una hospitalización
breve que garantice control adecuado tanto En una revisión sistemática, psiquiatras expertos
del sueño como del control de la ansiedad, de 15 países estudiaron 3 tipos de estudios sobre
y que permita un tiempo para que algunas suicidio, con el objeto de identificar las mejores
circunstancias ambientales puedan ser re- estrategias de prevención. Las variables identifi-
flexionadas y, en consecuencia, controladas cadas fueron la restricción del acceso de armas
por el paciente. a los enfermos y el nivel de educación médica
en reconocimiento y terapéutica de la depresión.
2. Si la patología psiquiátrica es evidente, o si
el intento de suicidio ocurrió bajo efecto de
tóxicos y existe historia de uso frecuente, PREVENCIÓN
abuso o adicción, el tratamiento debe hacer-
La tabla 4 resume los pasos principales para la
se en clínica u hospital especializado, pues
valoración y el manejo de pacientes cuando el
las posibilidades de recurrencia son altas.
médico sospecha o identifica un riesgo de sui-
Los pacientes deberán remitirse al psiquiatra cidio.
262
Tabla 4
Riesgo de
Síntomas Evaluación Acción
suicidio
0 No hay peligro - -
Indagar sobre pensamientos
1 Perturbado emocionalmente Escuchar con empatía
suicidas
Indagar sobre pensamientos
2 Vagas ideas de muerte Escuchar con empatía
suicidas
Vagos pensamientos de sui- Valorar el intento (plan y mé- Explorar posibilidades. Identi-
3
cidio todo) ficar apoyo
Ideas suicidas, pero sin tras- Valorar el intento (plan y mé- Explorar posibilidades. Identi-
4
torno psiquiátrico todo) ficar apoyo
Ideas suicidas y trastorno psi-
Valorar el intento (plan y mé-
5 quiátrico, o severos aconteci- Remitir al psiquiatra
todo). Hacer un contrato
mientos estresantes
Ideas suicidas y trastorno psi-
Permanecer con el paciente
quiátrico, o severos aconteci-
6 (para prevenir su acceso a los Hospitalizar
mientos estresantes, o agita-
medios)
ción e intento previo
Tomada de Organización Mundial de la Salud. Prevención del suicidio, un instrumento para médicos generalistas. Ginebra
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ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN PACIENTES CON INTENTO DE SUICIDIO
INTENTO DE SUICIDIO
• Identificar variables - Bajo riesgo

demográficas demográfico Iniciar observación y
• Valorar impulsividad - Impulsividad baja o tratamiento vigilado
leve
Referencia a especialista y valorar

- Alto riesgo demográfico
posible tratamiento intrahospitalario
- Impulsividad media o alta o las dos
264
EL PACIENTE VIOLENTO
José A. Posada-Villa, MD .
INTRODUCCIÓN se pueden beneficiar de una intervención médi-

ca deben ser manejadas por las autoridades de
L
a evaluación y manejo de la persona vio- policía.
lenta o potencialmente violenta es de gran
importancia en la atención de emergencias
EVALUACIÓN
médicas.
Con frecuencia y por diferentes motivos es difícil
Desde un principio, debe quedar claro que mu-
evaluar en un servicio de urgencias a un pacien-
chas personas violentas no son personas con tras-
te que tiene impulsos violentos o que ha tenido
torno psiquiátrico manifiesto.
comportamientos violentos. Muchas veces el mé-
Las personas con comportamientos violentos que dico de urgencias está bajo una intensa presión
son de interés en el campo médico incluyen: social que interfiere con la realización de un ade-
cuado diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
• Los pacientes con un diagnóstico de trastor-
no mental. En ocasiones, el paciente violento produce mie-
• Los pacientes con un trastorno neurológico u do y rabia en el médico tratante y esto interfiere
orgánico que pueden desencadenar violen- con la objetividad para la evaluación y manejo. Sin
cia. embargo, hay que pensar que el miedo, adecua-
damente manejado, es un factor protector impor-
• Aquellas personas que se comportan de ma-
tante contra posibles brotes de violencia.
nera violenta y que al no sentirse bien con
estos impulsos o comportamientos acuden a Por otra parte, es muy importante realizar una eva-
pedir ayuda médica. luación cuidosa del paciente violento, teniendo
Es importante tener en cuenta que las personas en cuenta las posibles consecuencias legales que
que no tienen un trastorno psiquiátrico o que no pueden tener este tipo de diagnósticos.
265
Hay información que es muy útil en el momento guridad o si por el contrario desencadenan agresi-
de evaluar y tomar decisiones médicas: vidad. Si es este el caso, se les debe invitar a que
abandonen el lugar a no ser que se necesite en
• ¿Quién lleva al paciente al servicio de urgen- ese preciso momento su ayuda por razones de
cias? seguridad.
• ¿Va por voluntad propia?
El personal del servicio de urgencias debe estar
• ¿Lo llevan familiares o vecinos? ¿La policía? entrenado para el manejo de pacientes violentos.
• ¿Qué hace que busque atención psiquiátrica? El médico debe intentar calmar al paciente verbal-
mente, pero si esto no se logra, debe proceder
• ¿Teme ser violento? a inmovilizarlo con la ayuda del equipo terapéu-
• ¿Planea ser violento? tico.
• ¿Está actualmente violento? Forma de realizar la entrevista
• ¿Ya ha sido violento?
Muestre interés. Trate al paciente de una mane-
ra amable. Permita que el paciente tome algunas
Reducción del riesgo en el personal del servi-
decisiones elementales como por ejemplo el sitio
cio de urgencias
donde se quiere sentar. Ofrezca algo de beber o
Nunca se debe realizar una evaluación médica en de comer si ello es posible.
presencia de armas y si este es el caso, se debe
Establezca una relación adecuada con el pacien-
llamar de inmediato a la policía o a los encarga- te antes de empezar a preguntar cosas puntuales
dos de la seguridad de la institución. Tampoco se acerca de la situación de violencia. Cuando pre-
debe intentar detener al paciente que se encuen- gunte sobre los hechos violentos, hágalo de una
tra armado. manera directa y sincera.
El consultorio o el sitio donde se realiza la entre- Genere confianza en el paciente, asegurándole
vista deben estar libres de armas o de cualquier que va a hacer todo lo que esté en sus manos
objeto que se pueda utilizar para agredir, tales, para que pueda mantener el control de sus impul-
como floreros, lámparas, ceniceros, etc. sos violentos. Se deben establecer límites, pero
de tal manera que no generen rabia.
Los pacientes violentos no deben ser atendidos
en habitaciones cerradas ni aisladas. Es recomen- Analizar qué es lo más pertinente en ese momen-
dable que el sitio en el que se realizan las consul- to: utilización de diálogo terapéutico, medica-
tas cuente con una alarma para pedir ayuda en mentos tranquilizantes o restricción física, o una
caso de necesidad. combinación de estos.
La puerta no debe tener cerraduras que se pue- Con los pacientes paranoides es útil entrevistarlos
dan asegurar desde adentro. como si el problema lo estuvieran sufriendo los
dos: el paciente y el médico. No lo confronte (no
Tanto el paciente como el médico que lo atien- es el tiempo de decirle que está equivocado en lo
de deben tener fácil acceso a la salida en caso de que piensa o siente). Asegúrese de que el pacien-
que así se requiera. Los pacientes paranoides no te no lo está involucrando en su delirio, porque
deben sentirse arrinconados. si esto ocurre, aumenta el riesgo de ser atacado.
En este caso, hay que dar al paciente suficiente
Se debe observar si las personas acompañantes espacio físico, pues a muchos de ellos los afecta
contribuyen a generar en el paciente calma y se- la proximidad de otras personas.
266
Aspectos que deben ser evaluados • Características demográficas
• El estado mental del paciente Aunque no es así siempre, se sabe que, en gene-
ral, hay mayor riesgo de violencia con personas de
En el servicio de urgencias es más importante sexo masculino, entre 14 y 25 años, pobres, con
evaluar el estado mental, que lleva a comporta- bajo nivel educativo y situación de vulnerabilidad
mientos violentos, que tener un diagnóstico psi- social.
quiátrico preciso. Por ejemplo, requieren atención
especial entre los pacientes paranoides, indepen- • Historia de violencia
dientemente del diagnóstico de base, aquellos Este es posiblemente el mejor predictor de com-
que tienen alucinaciones que le ordenan actos portamientos violentos. Por lo tanto, vale la pena
violentos, los que están con intoxicación por al- investigar bajo qué circunstancias ha sido violen-
cohol u otras sustancias psicoactivas (en especial to el paciente, qué métodos ha utilizado, qué es
estimulantes), los pacientes con un síndrome de lo más violento que ha hecho, antecedentes de
abstinencia o con síndrome mental orgánico en arrestos, problemas con la justicia y accidentes de
especial si se encuentran agitados o con pérdida tránsito.
de control de impulsos y pacientes maníacos.
• ¿Quién es la posible víctima?
Otro aspecto de gran importancia en la evaluación
de la posibilidad de autocontrol: evaluar si el pa- Se debe explorar si se trata de una persona o de un
ciente quiere controlarse, si es capaz de hacerlo y grupo en especial o si por el contrario, no está bien
qué tanto esfuerzo debe realizar para lograrlo. definido el objeto de posible violencia. Si se detecta
un objetivo específico, averiguar si esa persona es
Es útil poner atención al tono de voz y a la acti- fácilmente accesible para el paciente. También es
vidad motora del paciente, pues esto da señales de importancia investigar si el paciente ha hecho
importantes de riesgo: si está hablando muy duro planes de actos violentos y si ha obtenido armas,
y con vocabulario soez, si incrementa su tensión qué tipo de armas y si sabe utilizarlas.
muscular o hace un gesto de levantarse de la silla
o señales de que se está alistando para pelear, si Otro aspecto que se debe investigar a profundidad
deambula de un lado para otro, si golpea los mue- son los aspectos ambientales que inducen conduc-
bles o tira duro las puertas. tas violentas y los comportamientos que ha tenido
el paciente en condiciones similares.
Por otra parte, es importante evaluar de manera
adecuada la posibilidad de conductas violentas en • Examen físico
pacientes con depresión. Hay que tener en cuen- En lo posible, se debe evaluar la existencia de cica-
ta que algunos pacientes con depresión severa trices, de heridas, fracturas antiguas y secuelas de
pueden cometer homicidio con sus seres queri- peleas antiguas o frecuentes.
dos y posteriormente suicidarse, bien sea por sus
ideas delirantes o porque quieren que otras per- • Examen neurológico
sonas no sufran más por el hecho de estar vivos. Se debe descartar trauma cráneo encefálico, así
Además, hay que tener en cuenta que las mujeres como cualquier trastorno neurológico agudo, por
con depresión posparto pueden llegar a matar a ejemplo delirium o encefalitis de cualquier etiolo-
sus bebes. gía.
También se debe recordar que hay ciertas situa- • Evaluación del paciente violento
ciones clínicas que incrementan el riesgo de
violencia como ocurre con las personas adultas Una vez obtenida toda la información disponible,
con trastorno de déficit de atención con hiperac- se debe determinar el grado de peligrosidad para
tividad. decidir qué tan restrictivo debe ser el manejo.
267
Cualquier paciente con violencia aguda debe ser la inmovilización y una vez inmovilizado, adminis-
atendido de inmediato y evaluar si requiere in- trar sedación parenteral inmediatamente.
tervención psiquiátrica o internamiento Si el acto
violento del paciente no tiene relación con un • Violencia recurrente en paciente crónico
trastorno médico, este debe ser entregado a las
Si el paciente está actualmente violento, debe
autoridades de policía.
manejarse como el caso de un paciente violento
Si se trata de un cuadro clínico que generalmente agudo.
es de corta duración (por ejemplo una intoxica-
• Intervenciones farmacológicas
ción por alcohol), se puede dejar en observación
en el servicio de urgencias mientras las condicio- En el caso de agitación moderada, se pueden uti-
nes de seguridad lo permitan. lizar tranquilizantes orales. En casos de agitación
Los pacientes que ya han cometido actos violen- extrema o violencia al momento de la consulta,
tos o en los que se observa riesgo de este tipo de se debe utilizar sedación intramuscular o intrave-
comportamientos en el futuro requieren un aná- nosa.
lisis especial por parte del médico tratante para
• Tranquilizantes orales
determinar si es enviado a casa con la vigilancia y
las recomendaciones adecuadas o si está indica- Se puede utilizar una benzodiacepina como lora-
do su internamiento hasta que las circunstancias zepam, 1-2 mg o diazepam, 5-10 mg y se puede
precipitantes sean controladas. repetir la dosis en 30 minutos si es necesario.
MANEJO DEL PACIENTE VIOLENTO AGUDO Los neurolépticos potentes se deben dejar preferi-
• Violencia inminente blemente para pacientes violentos con psicosis.
Paciente agitado o amenazante: muchas veces es Para los pacientes muy agitados o muy violentos,
útil conversar con el paciente y ofrecer un tranqui- puede ser usado el midazolam. Este es un deriva-
lizante, asegurándole que el equipo terapéutico do benzodiacepínico de acción corta. Puede ser
le ayudará a prevenir la pérdida de control y reco- administrado por vía IM. Presentación: Ampollas
nociendo que la sensación de miedo de perder el de 5 mg en 5 ml (1 ml = 1 mg). Ampollas de 15
control es muy desagradable. Si el paciente no es mg en 3 ml (1 ml = mg). Dosificación y posología:
consciente de su situación, el médico debe ayu- Entre 0.02 - 0.3 mg/kg (1.7 - 21 mg). La vía intra-
dar a que tome conciencia de su situación. venosa se debe utilizar solo en casos extremos.
Su ventaja es la rápida acción y su riesgo es que
Deben establecerse límites de manera firme pero puede producir depresión respiratoria.
sin agresividad o rabia. Los pacientes que temen
perder el control responden bien cuando se les
pone límites. La calma y tranquilidad con la que se
establecen los límites le dan a entender al pacien- 1. Christopher MB, et al., Violence in the emer-
te que puede mantener el control. gency department: a survey of health care
workers. CMAJ. November 16, 1999; 161 (10).
Si el paciente no quiere hablar e incrementa su
conducta violenta, se le debe someter a restric- 2. Citrome L, Volavka J. Violent patients in the
ción física. emergency setting. Psychiatric clinics of north
america, Volume 22, Issue 4, 789-801.
• Violencia activa
3. Hill S, Petit J. The violent patient. Emergency
Si la intervención verbal no es efectiva y por el medicine clinics of North America, Volume
contrario se pone más violento, se debe recurrir a 18, Issue 2, 301-15.
268
4. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric 6. Rocca P, et al. Managing the aggressive and
emergencies, Lippincott Williams & Wilkins. violent patient in the psychiatric emergency.
1994. Progress in neuropsychopharmacology and
biological psychiatry. Volume 30, Issue 4, June
5. Miller D, et al. Use of a holding technique 2006, 586-98.
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Psychiatry 40:520-4. lkins. Eighth edition. 2005.
269
VÍCTIMAS DE MALTRATO
José A. PosadaVilla, MD
El papel del médico El médico de urgencias con frecuencia se ve en la

necesidad de tratar niños y mujeres con lesiones
E
l niño o la mujer maltratados llegan con y traumas que generan sospecha y que no son
frecuencia a los servicios de urgencias para explicadas de manera adecuada cuando se entre-
manejo de lesiones y traumatismos. Los vista al paciente o a su familia, pero que requieren
médicos muchas veces no hacen consciente la averiguar sobre la posibilidad de maltrato.
posibilidad de maltrato, especialmente en los pa- Para ofrecer una atención adecuada, el médico
cientes de estratos socioeconómicos altos y el re- debe ser consciente de sus propios sentimien-
sultado es una demora para iniciar el tratamiento. tos acerca del maltrato y qué tan confortable se
siente diagnosticando y atendiendo este tipo de
El fenómeno de maltrato doméstico ha existido problemas.
durante toda la historia de la humanidad, pero
solo recientemente se ha reconocido su alta pre- Orientaciones para la entrevista
valencia en nuestro medio e identificado como
una forma de problema de salud mental para el Tanto las víctimas como los maltratadores son
generalmente ambivalentes en el momento de
cual se justifica plenamente la intervención mé-
pedir ayuda. Se sienten avergonzados por la situa-
dica y social.
ción y por otro lado culpables del rol que han te-
Si bien se ha avanzado en las intervenciones sonido. Muchas veces se sienten emocionalmente
ciales, no todos los médicos se sienten cómodos aislados y desbordados por la situación.
atendiendo este tipo de problemas. Si se tiene en Es común que las víctimas no tengan confianza
cuenta la gran dificultad que generalmente tie- en las ofertas de apoyo externo y perciben a las
nen las víctimas para consultar por este motivo, figuras de autoridad como potencialmente críti-
el interés que el médico de urgencias l dé a este cas y punitivas. Lo característico es que no hablen
problema es de gran importancia. abiertamente del maltrato y más bien se quejan
270
de un sinnúmero de síntomas vagos e inespecí- miliar, se debe tener en cuenta el equilibrio de

ficos o buscan atención para traumatismos que todo el sistema familiar. Muy posiblemente todos
ocurrieron en los días previos a la consulta. los miembros tienen algún nivel de conciencia
del problema y alguna responsabilidad, así sea
Frecuentemente se observan tensos y reservados
inconsciente, en que el problema continúe. Por
y no hablan de sus lesiones. Si el paciente llega lo tanto, cualquier cambio los afectará a todos de
acompañado de amigos o familiares, se puede alguna manera. Si esto no se toma en cuenta, la
percibir que tienen una relación tensa. El médico resistencia al tratamiento viene de la persona me-
que evalúa estos pacientes, debe estar alerta de nos esperada.
la posibilidad de maltrato si la historia no es cohe-
rente o si la cautela del paciente o de la familia Teniendo en cuenta la culpa, el malestar y el mie-
es desproporcionada para la situación. Si se sos- do que producen estos problemas, no es raro que
pecha maltrato, hay que considerar explicaciones los pacientes sean inconsistentes y disimulen los
alternativas de las lesiones y traumatismos. hechos en la entrevista. El médico debe interpre-
tar los datos con cautela para sacar conclusiones
Cuando se hace seguimiento a un diagnóstico de y tomar decisiones. Sin embargo, si observa algún
maltrato, el médico debe tener en mente que la riesgo de lesión o muerte dentro de la familia, el
presencia del paciente en el servicio de urgencias médico debe intervenir de manera decisiva para
indica miedo o deseo de cambio. Si esta motiva- remover al individuo peligroso de la familia.
ción puede ser animada y se genera esperanzas
de cambio, los pacientes tienen mayores probabi- MALTRATO INFANTIL
lidades de dar continuidad a la atención integral Definición
propuesta. Por otra parte, si el paciente siente que
fue humillado o agredido, es poco probable que Todos los países tienen leyes que definen el mal-
vuelva. Por esto la consulta de urgencias debe ser trato infantil y requieren que los profesionales
utilizada para enganchar al paciente en el trata- reporten los casos sospechosos. Las definiciones
miento. varían, pero generalmente el maltrato involucra el
hecho de infligir daño físico o emocional de ma-
Las víctimas de maltrato deben ser tratadas de una nera intencional y que coloca al niño en riesgo de
manera digna, en un sitio que asegure la privaci- muerte o de daño severo. En algunos países se
dad y ofrecer la libertad de interrumpir la entrevis- incluye la negligencia o descuido (actos de omi-
ta cuando el paciente lo consideren conveniente. sión).
El médico debe evitar hacer acusaciones y animar
al paciente a describir su experiencia. A una mamá Prevalencia
se le debe preguntar por ejemplo, cómo maneja La verdadera prevalencia no puede ser determina-
el estrés de la maternidad y no preguntarle por- da y generalmente hay un subregistro importante.
qué le pega al niño cada vez que este llora. En Colombia se reportan cada año 7.564 casos de
Si se evidencia cualquier antecedente de violen- maltrato infantil, que solo representan el 5% de
cia, el médico, con mucho tacto, debe preguntar lo que ocurre realmente. El Instituto de Medicina
por otros problemas familiares como maltrato in- Legal y Ciencias Forenses registró el año anterior
fantil, maltrato a la mujer, dependencia de sustan- 10.337 casos de violencia intrafamiliar y 10.808 ca-
sos de violencia sexual en donde la víctima es un
cias psicoactivas que incluye alcohol o problemas
menor de edad; sin embargo, según proyecciones
financieros y legales.
de esta institución, esta cifra tan solo correspon-
Si están presentes los familiares, estos deben den al 5% de los delitos sexuales ocurridos. Ade-
ser entrevistados separadamente, de tal manera más, 56.000 menores son atendidos cada año en
que cada uno tenga la posibilidad de contar su el ICBF por encontrarse en situación de abandono
versión. Cuando se investiga violencia intrafa- o peligro, de los cuales 4.500 son declarados en
271
abandono. Si se dejan sin tratamiento, un número En el niño abusado generalmente se observan ca-
significativo de situaciones de maltrato terminan racterísticas distintivas. Algunos son vistos como
en muerte del niño. melindrosos, hiperactivos o que no responden
Etiología adecuadamente a las manifestaciones de afecto.
Otros nacieron prematuramente o han perma-
El maltrato se encuentra asociado con relaciones
necido con enfermedades graves por un largo
interpersonales caóticas, problemas de drogas y
tiempo. Un alto porcentaje muestra anormalida-
alcohol, violencia de pareja y estrés ambiental. El
des neurológicas que parecen haber estado pre-
maltrato en niños involucra una interacción entre
padres con predisposición a conductas violentas y sentes antes del maltrato. En apariencia, los niños
niños que son percibidos como diferentes y gene- abusados parecen más maduros de lo que se es-
ralmente como una situación estresante. pera y algunos reaccionan aislándose del mundo
exterior y tienen una apariencia tímida e inhibida.
Las personas que maltratan Otros se observan ansiosos e hipervigilantes. Es-
Además de los padres, los cuidadores, amigos y tos pacientes pueden, por un proceso de identi-
vecinos pueden abusar de los niños. La persona ficación, estar predispuestos a ataques de rabia
abusadora generalmente muestran un alto grado contra sí mismos o a maltratar a los compañeros.
de psicopatología y algunos son psicóticos. Por
lo común, tienen un trastorno de personalidad y La situación
labilidad emocional. Muchos de ellos reúnen cri-
El maltrato muchas veces se incrementa cuando
terios diagnósticos para trastorno de personalidad
limítrofe o antisocial y una alta proporción tienen se rompe el equilibrio familiar por diferentes mo-
problemas por consumo de alcohol o drogas. Un tivos (problemas financieros, pérdida de un cui-
número significativo tambien fueron abusados dador, nacimiento de un hijo). Es importante de-
cuando niños. Muchos son inmaduros y tienen tectar el estrés y sus fuentes y evaluar su posible
necesidades de dependencia no satisfechas. impacto para posibilitar el manejo adecuado de
la situación.
Los padres maltratadores tienden a estar aislados
de sus comunidades y con frecuencia manejan Presentación
altos niveles de estrés por no contar muchas ve-
ces con fuentes de apoyo externo. Con frecuencia Los padres pueden llevar al niño con mucha fre-
tienen sentimientos de rabia y baja autoestima. cuencia al servicio de urgencias o al pediatra, con
En situaciones estresantes, pueden buscar satis- múltiples quejas vagas o explicaciones no convin-
facción en sus niños e interpretan la incapacidad centes del origen de las lesiones.
de este para satisfacerlos como si lo hicieran de
manera deliberada. Algunos maltratadores son El niño puede verse mal nutrido o sucio, muy tími-
explosivos o impulsivos y muchas veces no ven la do y temeroso o excesivamente cooperador con
dimensión de los hechos hasta que el comporta- los padres. Una inusual conformidad con los ex-
miento agresivo ha pasado. En general, el maltra- traños si se compara con la actitud con los padres
to recurre de manera repetida. es frecuente en este tipo de pacientes.
Esposas de personas que maltratan Evaluación y manejo de la urgencia
Con frecuencia se observan depresivas y que no
El niño debe ser examinado de manera cuidado-
están en posibilidades de recibir apoyo.
sa buscando evidencias de traumatismos y lesio-
El niño maltratado nes que al parecer se han originado en diferentes
En algunas familias pueden ser varios los niños épocas. También se debe observar la presencia
abusados, pero con frecuencia es solo uno la víc- de quemaduras, moretones y equimosis en sitios
tima del maltrato. inusuales.
272
Debe hacerse evaluación neurológica para buscar MALTRATO A LA PAREJA

evidencias de trauma cerebral.
Definición
Se debe tener en cuenta la posibilidad de incesto
En general, el término maltrato del esposo o espo-
o abuso sexual cuando los niños pequeños (y en
sa se refiere muchas veces a maltrato a la mujer
especial las niñas) presentan depresión severa o
por parte del marido o compañero. El maltrato al
ideación suicida. Las niñas pospuberales pueden
esposo rara vez se reporta. El maltrato a la esposa
estar embarazadas. El examen físico puede reve-
o síndrome de la esposa maltratada es el ataque
lar signos de trauma perineal. En todos los casos
deliberado y recurrente a una mujer adulta por par-
en los que se sospeche abuso sexual reciente
te del hombre con quien ella vive y tiene intimidad
deben ser recolectadas muestras apropiadas (ver
sexual. Aunque el maltrato a las esposas o compa-
guía sobre abuso sexual).
ñeras ha sido practicado y aún legalmente sancio-
Los estudios con imágenes diagnósticas pueden nado por siglos, en nuestro medio, la atención al
mostrar evidencia de fracturas antiguas y reaccio- problema es reciente, estimulado por la conciencia
nes periósticas de torción crónica de extremida- pública del problema del maltrato infantil y también
des. por el movimiento feminista que ha aportado una
cuota importante a la visibilidad del tema. Muchas
Entrevista
personas continúan viendo a la mujer como pro-
Muchos niños negarán que han sido maltratados, piedad del esposo y por supuesto la pregunta de
pues muchas veces se sienten culpables y teme- que constituye maltrato, permanece sin definir.
rosos de que los castiguen. Se debe hablar, en
Prevalencia
lo posible, con todos los miembros de la familia
y averiguar sobre posible maltrato a la esposa u Violencia verbal: en Colombia, según datos de
otros hijos. Es muy raro que un niño diga directa- Profamilia, el 26% de las mujeres manifiesta que
mente que ha sido abusado y si este es el caso, su sus esposos las tratan en forma desobligante y
queja debe ser tomada en serio. grotesca. De este grupo, el 19% recibe agresiones
verbales en público, el 32% en público o en priva-
Si hay alguna duda acerca de la seguridad en el
do y el 50% en privado solamente. Estas situacio-
hogar, el niño debe ser hospitalizado o ubicado
nes desobligantes son más frecuentes entre las
en un hogar de protección hasta que la situación
mujeres que estuvieron unidas anteriormente, las
sea aclarada.
que tienen solamente educación primaria y las de
El médico debe reportar la sospecha o el diagnós- edad más avanzada.
tico a la institución de protección correspondien-
Violencia física: en los estudios de Profamilia, en
te, que debe ser la responsable del seguimiento,
Colombia entre las mujeres casadas o en unión
evaluación y tratamiento.
libre, dos de cada cinco han sido objeto de violen-
Muchos hospitales tienen equipos interdisciplina- cia física por parte de su pareja (39%). El 63% de
rios para el manejo del maltrato infantil. En estos las mujeres agredidas físicamente por sus esposos
casos, lo mejor es pedir ayuda a un especialista o compañeros responden también con agresión y
para que colabore en la evaluación y manejo de un 47% de estas mujeres reporta agresiones a su
los casos. pareja cuando él no las está agrediendo.
Tratamiento Manifestaciones clínicas
Idealmente, todas las víctimas y perpetradores de Este síndrome involucra una interacción entre la
maltrato infantil deben tener acceso a una eva- víctima y el perpetrador. En algunas situaciones
luación especializada completa y tratamiento ade- la violencia crónica es parte de una relación mal-
cuado por el tiempo que sea necesario. adaptativa entre una mujer que inconscientemen-
273
te instiga a que la golpeen y un hombre que se La víctima

siente más cuando causa humillación.
Un gran número de esposas maltratadas vienen
Otras mujeres permanecen sujetas a maltratos de familias donde sus madres también lo fueron.
episódicos por tener una intensa dependencia Muchas se identifican con sus madres y son de-
y el miedo a retaliaciones. Buena parte de esta pendientes de los hombres que abusan de ellas
violencia ocurre en el contexto de consumo de y pueden llegar a sentir que son culpables del
alcohol y drogas. maltrato. Otras se identifican con sus padres sá-
En general, este tipo de violencia ocurre de mane- dicos, sentimientos de rabia hacia la madre y por
ra repetida y es un patrón de conducta que apa- extensión hacia ellas mismas. Frecuentemente
rece temprano en la relación de pareja y se man- hay un patrón de remordimiento por el abusador
tiene a través del tiempo. Los golpes son dados después de ser golpeada con la injustificada es-
con puños o con objetos, frecuentemente dirigi- peranza de parte de la esposa de que la situación
das a áreas del cuerpo que generalmente no son cambiará en el futuro.
visibles, tales como senos, abdomen o tórax. El
Las mujeres con una buena salud mental respon-
trauma encefálico también es común. En muchas
den a los episodios tempranos de maltrato termi-
ocasiones, la violencia ocurre cuando los esposos
nando la relación o indicando que otra agresión
tienen que permanecer muy cercanos por mucho
tiempo. Es posible que esta sea la causa de que no será tolerada. Las mujeres que permanecen en
se ha observado incremento en la incidencia de la una relación abusiva pueden presentar ansiedad
violencia los fines de semana y días festivos. Fre- crónica y depresión y la ideación, planes e inten-
cuentemente uno o ambos están bajo el efecto tos de suicidio son comunes en ellas.
de drogas o alcohol y es poco frecuente que un Presentación
hombre tenga comportamientos violentos frente
a alguien que no es miembro del hogar. Las mujeres víctimas de abuso muchas veces se
resisten a buscar ayuda. Sus primeros intentos
Características de las parejas afectadas pueden consistir en sugerencias sutiles. Algunas
Los hombres abusivos frecuentemente generan llegan al servicio de urgencias buscando ayuda
intensa dependencia sobre sus esposas y son po- psiquiátrica para su ansiedad o depresión. Descri-
sesivos y celosos. Generalmente, sufren de baja ben con frecuencia malestar en la relación de pa-
autoestima y les da rabia cuando sienten que su reja, infidelidad y dificultades financieras, pero no
capacidad para dominar a sus esposas se ve ame- mencionan el maltrato y con gran frecuencia con-
nazada. sultan con síntomas vagos que parecen ser psico-
Los maltratadores también pueden atacar a sus génicos y muchas veces niegan ser maltratadas si
esposas o compañeras por rabia desplazada de se les pregunta y aun cuando el maltrato sea ad-
una figura de autoridad, tal el jefe o patrón o para mitido, frecuentemente permanecen reluctantes
mantener a su esposa sin poder y por lo tanto re- a buscar ayuda psiquiátrica para este problema.
forzar su propio sentido de dominio. El maltrato Evaluación y manejo de urgencia
con frecuencia ocurre cuando la mujer es percibi-
da como más independiente o menos disponible, Se debe sospechar maltrato cuando una mujer ha
bien sea porque está en embarazo, por la atención presentado lesiones o traumas en áreas inusuales,
a niños pequeños, o porque consiguió un trabajo. evidencia de lesiones o trauma crónico o incapa-
El abusador frecuentemente viene de una familia cidad para explicar el origen de estos de una ma-
en la que el maltrato de niños y esposas fue una nera adecuada. Una demora entre el tiempo en el
práctica común. También se ha observado que los que ocurrió la lesión y la búsqueda de tratamiento
hombres que abusan de sus esposas frecuente- sugiere maltrato. Las victimas parecen vacilantes,
mente abusan de sus hijos también. deprimidas o cautas. Muchas veces, cuando están
274
acompañadas por sus esposos, estos se observan Adjunto a las fuentes tradicionales de ayuda, han
sobreprotectores e incómodos en la consulta. sido útiles los hogares de paso, los centros de cri-
sis y las líneas telefónicas de ayuda. La consejería
Las pacientes deben ser abordadas con tacto. Las
legal puede informar y educar a la mujer acerca
mujeres que sienten que sus esposos están sien-
de sus opciones. El tratamiento del alcoholismo y
do juzgados muy severamente se pueden volver
la drogadicción son cruciales, cuando estos están
sus protectoras y abandonar el tratamiento. Es útil
presentes, las mujeres tienen poco éxito en hacer
enfocarse en el relato de las dificultades de la pa-
que los matrimonios funcionen a menos que el
ciente, dejando que ella describa las cosas a su
manera. marido acepte el problema y esté de acuerdo con
recibir tratamiento.
Si se sospecha maltrato, se deben examinar his-
torias clínicas antiguas para investigar episodios LECTURAS RECOMENDADAS
previos de trauma.
1. American Academy of Pediatrics, Committee
Cuando una paciente se queja de maltrato o se on pediatric Emergency Medicine, American
sospecha este, se debe realizar un cuidadoso exa- College of Emergency Physicians and Pedia-
men y documentar detalladamente los hallazgos tric Emergency Medicine Committee. Pedia-
en la historia clínica. Toda argumentación debe tric Mental Health Emergencies in the Emer-
ser registrada y las conclusiones deben ser anota-
gency Medical Services System. Pediatrics
das de manera prudente y responsable.
2006; 118:1764-7.
El médico debe juzgar el nivel de peligro en el
2. Berkowitz S. The traumatized child at the
hogar. Se debe tomar en cuenta el tipo de arma
emergency department. Child and Adoles-
usada si hay alguna y la gravedad de las lesiones.
cent Psychiatric Clinics of North America, Vo-
Se debe preguntar a la víctima acerca de cualquier
lume 12 , Issue 4, 763-77.
decisión que ella pueda tomar para protegerse a
sí misma y a los niños e investigar acerca de cual- 3. Currier G, Briere J. Trauma orientation and
quier pensamiento suicida u homicida que ella detection of violence histories in the psychia-
tenga o cualquier expresión de tales pensamien- tric emergency service. Journal of Nervous &
tos por otros miembros de la familia. Si hay armas Mental Disease 2000; 188:622-4.
letales en el hogar deben retiradas. Se debe ofre-
cer refugio de emergencia si parece que hay un 4. Goldstein A, Findling R, Assessment and eva-
nivel importante de peligro en el hogar. Si la pa- luation of child and adolescent psychiatric
ciente se siente potencialmente suicida u homici- emergencies. Psychiatric Times 2006; 23:9.
da, hay que considerar la hospitalización.
5. Hyman S, Tesar G., Manual of psychiatric
Los médicos frecuentemente se sienten frustrados emergencies, Lippincott Williams & Wilkins,
cuando una mujer que es obviamente maltratada 1994.
continua negando el hecho o cuando la víctima lo
reconoce pero rehúsa aceptar tratamiento. En vez 6. Rudolph M, and Hughes D. Emergency psy-
de confrontarla, el médico debe brindar ayuda chiatry: emergency assessments of domestic
asegurando que el tratamiento estará disponible violence, sexual dangerousness, and elder and
cuando sienta deseos de cambiar la situación. child abuse. Psychiatr Serv 2001; 52:281-306.
El tratamiento implica ayudar a la mujer a ejercer 7. Tilden V, et al. Factors that influence clinician’s
control independiente sobre su vida, dando apo- assessment and management of family vio-
yo emocional y tratando de mejorar la autoestima. lence.Am J Public Health. 1994; 84:628-33.
275
DECIMOTERCERA PARTE
TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia E.,
Enfermera Administradora
Departamento de Urgencias
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
OBJETIVO futuro de los sistemas de triage; así como dispo-

ner de consultorios anexos para atender la baja
D
efinir las pautas que permitan priorizar la complejidad.
atención de todos los pacientes a su llega- La estandarización de los sistemas de triage trae
da a urgencias a través de una evaluación
grandes ventajas para el paciente, el personal de
de enfermería rápida y eficiente.
salud, las instituciones prestadoras de servicios y
INTRODUCCIÓN el sistema de salud, puesto que constituye un len-
guaje común en cuanto a la escala de prioridades,
El abrumador incremento en la demanda de aten- el proceso y las decisiones de triage que permitirá
ción en los servicios de urgencias hace necesario la comparación entre instituciones, analizar varia-
contar con un sistema de triage que permita la ciones de la calidad de atención, tiempos de es-
evaluación de las necesidades de cada uno de pera, costos de atención y entrenamiento de las
los pacientes y priorizar la atención asegurando enfermeras, entre otros.
que quienes presenten enfermedades o lesiones
graves sean atendidos inmediatamente y que se Aunque esta guía está diseñada para adultos, po-
postergue la atención de quienes presenten en- dría ser eventualmente utilizada con pacientes
fermedades o lesiones menores. Estos últimos pediátricos debido a que los conceptos del siste-
deben ser trasladados a la sala de espera de ur- ma de triage son amplios y generales.
gencias, en condiciones de seguridad, sin riesgo El sistema de triage debe ser adaptado de acuer-
para su salud y sin secuelas. do con los recursos físicos, humanos, la demanda
El sistema de triage no debe ser utilizado con de servicios y las políticas propias del hospital en
el propósito de negar la atención al paciente en el que se vaya a implantar. Se requiere también,
el servicio de urgencias la unificación del triage definir la ubicación del sitio de acceso del pacien-
prehospitalario y el hospitalario, con el fin de ase- te, aplicarlo de manera consistente a todos los pa-
gurar que solo aquellos pacientes que lo requie- cientes y debe ser realizado por médico o enfer-
ren lleguen a los servicios de urgencias, será el mera con amplio entrenamiento en triage.
279
DEFINICIÓN 6. Evalúa el paciente que está en sala de espera

pendiente de valoración médica en forma con-
El triage es un método de clasificación de pacientes,
tinua y frecuente.
basado en sus necesidades terapéuticas y en los re-
cursos disponibles. Consiste en una valoración clíni-
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
ca breve que determina el tiempo y la secuencia en
que será atendido, con unos recursos limitados. Es El primer paso es una evaluación rápida del paciente
un proceso dinámico que cambia tan rápidamente a su llegada al servicio de urgencias. La aplicación
como lo hace el estado clínico del paciente. del ABC de la reanimación le permite obtener la pri-
mera impresión del estado general del paciente y
OBJETIVOS determinar su registro en el consultorio de triage o
su traslado inmediato al área de tratamiento.
El objetivo principal del sistema de triage en urgen-
cias es la seguridad del paciente mediante: Interrogatorio o anamnesis: nombre, edad, motivo
de consulta (queja principal), enfermedad actual y
• Identificación de los casos en que está com-
antecedentes relevantes. Califique los síntomas en
prometida la vida del paciente y requieren una
términos de severidad, duración (agudo, crónico,
atención médica inmediata.
intermitente, continuo) y progreso. Si los síntomas
• Organización en orden de prioridades de la recientes han aparecido dentro del contexto de una
atención de los pacientes con enfermedades enfermedad crónica de larga evolución, centre su
o trauma agudo que podría comprometerlo de atención en todo lo relacionado con el último epi-
no recibir atención médica oportuna. sodio.
• Identificar el grupo de pacientes que puede
Examen físico: limitado al órgano o sistema según
seguir el proceso regular de atención de urgen-
la queja principal. Debido al poco tiempo y la planta
cias.
física del consultorio de triage, se reemplaza el exa-
• Asignación del área de tratamiento acorde con men físico por la revisión por sistemas.
sus necesidades.
• Estado mental y grado de conciencia, escala de
• Disminución de la ansiedad del paciente y la
coma de Glasgow.
familia al establecer una comunicación inicial y
proveer información sobre el proceso de aten- • Apariencia general: facies, postura, marcha,
ción. lenguaje, aspecto (enfermo y agobiado por el
dolor).
ACTIVIDADES DE LA ENFERMERA DE TRIAGE • Signos vitales: presión arterial, pulso, respiracio-
1. Valora y clasifica el paciente según su condi- nes y temperatura. En algunos casos, medición
de la saturación de oxígeno, glucometría.
ción clínica.
2. Recibe el paciente gravemente enfermo o le- Valoración del dolor: se le dará especial importan-
sionado en el sitio de llegada, realizando una cia a la evaluación del dolor puesto que es la causa
adecuada valoración e inicia el manejo. de consulta más frecuente y es un factor que incide
fuertemente en la decisión de triage. Se debe dispo-
3. Ingresa los pacientes Prioridad I, II al área de tra-
ner de alguna de las escalas del dolor que ayude al
tamiento e informa al médico y enfermera.
paciente a describir la intensidad del dolor; en esta
4. Diligencia el formato de triage. guía se utiliza la “escala de categorías de dolor” con
5. Inicia y mantiene contacto con el paciente y la cuatro categorías: ninguno (0); leve (1-3); moderado
familia. Proporciona información acerca del pro- (4-6) y severo (7-10).
ceso de atención y tiempo de espera, de acuer-
do con la prioridad y el volumen de pacientes ESCALA DE PRIORIDADES DEL TRIAGE
en el servicio; idealmente, esta información se
complementa con instructivos y medios audio- Existe una amplia discusión sobre los niveles de
visuales. priorización de los pacientes; sin embargo, agre-
280
miaciones médicas y de enfermería de países tende excluir otras presentaciones clínicas de en-
como Canadá, Australia y Estados Unidos han uni- fermedad o trauma.
ficado la escala de triage del servicio de urgencias
en cinco niveles. El modelo de triage propuesto La tabla 3 muestra los valores anormales de los sig-
en esta guía adopta dichos conceptos y presenta nos vitales por rango de edad. Las alteraciones de la
una escala de cinco prioridades de triage. (tabla 1) frecuencia respiratoria, la presión arterial y el pulso
se consideran prioridad I. Las alteraciones de la tem-
La tabla 2 muestra la descripción clínica de la es- peratura se consideran prioridad II. Los signos vitales
cala por sistema comprometido, que puede ser aislados no son patrón de clasificación, se deben co-
usada como apoyo para las decisiones y no pre- rrelacionar con el cuadro clínico del paciente.
Tabla 1. Escala de prioridades del triage
Tiempo de
Escala Descripción
respuesta
Atención médi- Paciente quien presenta una condición que amenaza la vida; el paciente re-
Prioridad I ca y de enfer- quiere una intervención médica inmediata. Se incluyen en esta categoría pa-
Reanima- mería: inmedia- cientes con dificultad respiratoria severa, estado de inconciencia o ausencia
ción to, simultánea a de signos vitales, debido a trauma mayor, problemas cardiorrespiratorios o
la valoración. neurológicos.
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica, cuyo pro-

Atención de blema representa un riesgo potencial de amenaza a la vida o pérdida de una
enfermería: extremidad u órgano si no recibe una intervención médica rápida; por ejemplo
Prioridad II inmediato. pacientes en estado de agitación, dolor torácico, dolor abdominal, síntomas
Emergencia asociados con diabetes descompensada, algunas cefaleas, trauma o fiebre alta
Atención médi- en niños, otras dolencias como vómito y diarrea, dolor de cólico renal, ampu-
ca: 15 minutos. tación traumática. También se incluye todo tipo de dolor severo (nivel 7-10) y
afecciones en las cuales el tiempo es crítico para iniciar el tratamiento.
Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica con condi-

Atención médi- ciones que pueden progresar a problemas serios que requieren intervención de
ca y de enfer- emergencia. Regularmente se asocian con molestias relevantes que interfieren
Prioridad III- mería: menor en el trabajo o las actividades de la vida diaria. Son ejemplos de estos síntomas
Urgencia de 30 minutos. cefalea, dolor torácico, asma leve a moderada, sangrado leve a moderado y sín-
tomas asociados con diálisis. También se incluye todo tipo de dolor moderado y
afecciones en las cuales el tiempo es crítico para iniciar el tratamiento.
Atención médi- Condiciones relacionadas con la edad del paciente, angustia o deterioro poten-
Prioridad
ca y de enfer- cial o complicaciones, que se beneficiará de la intervención o de tranquilizarlo
IV-Urgencia
mería: menor dentro de 1-2 horas. Incluye síntomas como dolor torácico (no sugestivo de
menor
de 60 minutos síndrome coronario agudo), dolor de cabeza, dolor abdominal y depresión.
Condiciones que pueden ser agudas pero no comprometen el estado general

Prioridad Tiempo de aten- del paciente y no representan un riesgo evidente; también condiciones que
V-No urgen- ción: 120 minu- hacen parte de problemas crónicos sin evidencia de deterioro. Por ejemplo,
te tos trauma menor, estrés emocional e inflamación de la garganta. La atención
puede ser postergada y el paciente puede ser referido a consultorio anexo.
281
Tabla 2. Descripción clínica de la Escala de Prioridades de Triage
282
SIGNOS Y PRIORIDAD PRIORIDAD PRIORIDAD IV-Urgencia PRIORIDAD
PRIORIDAD III-Urgencia
SÍNTOMAS I-Reanimación II-Emergencia menor V-No urgente
ABDOMINALES Y Trauma abdominal ce- Dolor abdominal severo, Emesis en “cuncho de Imposibilidad para tragar Flatulencia.
GASTROINTESTI- rrado o penetrante con constante. café”, moderado sin otro sin dificultad para respirar Náuseas.
NALES dolor severo, sangrado y Trauma abdominal con do- compromiso. (atoramiento).
Estreñimiento.
signos de shock severo. lor severo, sangrado mode- Sangrado rectal modera- Dolor abdominal leve
Eructos.
Enterorragia masiva con rado y sin signos de shock. do sin compromiso he- localizado, constante o
signos de shock severo. modinámico. intermitente tolerable por Regurgitación.

Dolor abdominal acompa-
Hematemesis masiva con ñado de diaforesis, náu- Lesión abdominal recien- el paciente. Pirosis.
signos de shock severo. seas, dolor en miembro te (menor de 24 horas) Vómito sin sangre, sin Anorexia.
Intoxicación aguda con superior izquierdo, disnea y con dolor moderado. deshidratación. Hiporexia.
compromiso respiratorio, angustia. Dolor abdominal intermi- Diarrea sin deshidrata- Hemorroides.
cardiaco o inconciencia. Dolor abdominal, vómito o tente. ción. Sangrado anorrectal es-
diarrea con signos de des- Dolor abdominal, vómito, Cólico menstrual. caso, durante la deposi-
hidratación moderada a diarrea y deshidratación ción.
severa. leve.
Antecedente de ingesta de Dolor abdominal en mu-
tóxicos altamente sedativos jer sexualmente activa.
o con efectos cardiacos.
CARDIOVASCU- Paro cardiaco. Compromiso circulatorio: Dolor torácico no irradia- Dolor torácico que au- Edema de miembros in-
LARES Hipotensión severa (PAS piel fría y moteada; pobre do, sin disnea o pulso menta con la inspiración feriores en pacientes con
<80 mmHg en adulto) o perfusión. irregular, sin cambios en profunda. antecedente de insufi-
niño en estado de shock Hipotensión con efectos el color de la piel o diafo- Dolor torácico asociado ciencia cardiaca, sin difi-
severo. hemodinámicos. resis. con tos y fiebre. cultad respiratoria.
Sobredosis intravenosa Dolor torácico irradiado a Episodio autolimitado de Dolor torácico relaciona- Hipertensión (PA mayor
que produce inconcien- cuello o brazo, acompaña- palpitaciones sin compro- do con la rotación del de 140/90 mm Hg en el
cia o hipoventilación. do de diaforesis, disnea, miso del estado general. tronco o palpación. adulto).
náuseas o angustia. Sangrado leve.
Dolor torácico en paciente
con antecedente de enfer-
medad coronaria
Continúa
Palpitaciones acompañadas Sangrado activo en pa-
de pulso irregular, diafore- ciente con antecedente
sis, náuseas, alteración del de hemofilia.
estado de alerta o altera- Lesión penetrante en
ción neurosensorial. vaso sanguíneo con san-
Hipertensión arterial asocia- grado moderado.
da con cefalea, alteración Episodio de lipotimia en
neurosensorial, alteración paciente con marcapaso.
del estado de alerta, dolor
torácico o epistaxis. Edema de miembros in-
feriores, disnea, ortopnea
Lesión penetrante en tórax.
o aumento de clase fun-
Quemadura eléctrica. cional.
Bradicardia o taquicardia
(FC <50 por min o >150 por
min en adulto).
Sangrado activo sin signos
de shock.
RESPIRATORIOS Paro respiratorio. Disnea súbita posterior a Disnea moderada progre- Trauma de tórax sin dolor Tos seca o productiva
Frecuencia respiratoria inhalación de sustancias siva. ni dificultad respiratoria. hialina, rinorrea, malestar
<10 por min. químicas. Hemoptisis moderada. Disnea progresiva en pa- general con o sin fiebre.
Lesiones de la vía aérea Disnea acompañada de cia- Aumento de disnea en cientes con antecedente Disfonía
con riesgo inminente de nosis, sibilancias audibles. paciente con EPOC, Sa- de EPOC. Tos crónica sin signos de
paro respiratorio. Disnea con tirajes supracla- tO2 <90% Dolor torácico relaciona- dificultad respiratoria
Dificultad respiratoria se- viculares, intercostales, ale- do con la inspiración pro-
vera. teo nasal o estridor. funda.
Quemadura de la vía aé- Trauma penetrante en tó- Tos con expectoración y
rea. rax. fiebre.
Hemoptisis masiva Trauma cerrado de tórax Aspiración de cuerpo ex-
acompañado de dolor torá- traño sin dificultad respi-
Obstrucción de la vía aé-
cico, disnea súbita o respiratoria.
rea por cuerpo extraño,
ración asimétrica
tapón de moco, trauma
facial e inmersión.
283
Continúa
284
NEUROLÓGICOS Paciente sin respuesta o Estado epiléptico o episo- Historia de síncope o li- Trauma de cráneo leve sin Cefalea crónica sin sínto-
respuesta al dolor sola- dio de convulsión. potimia con recuperación pérdida de la conciencia y mas asociados.
mente. Somnolencia o deterioro total sin déficit neurológi- sin déficit neurológico. Dolor crónico y pareste-
Escala de Coma de Glas- progresivo del estado de co. Vértigo sin vómito. sias en extremidades.
gow (GCS) <9. conciencia de cualquier Antecedente de convul- Disminución progresiva Parestesias asociadas con
Trauma de cráneo con causa (GCS <13). sión con recuperación en fuerza o sensibilidad ansiedad e hiperventila-
total, sin déficit neuroló-
pérdida del estado de Episodio agudo de pérdida de una o más extremida- ción.
conciencia o déficit neu- o disminución de la función gico. des.
rológico al ingreso a ur- motora (disartria, paresia, Episodio agudo de con-
gencias. afasia). fusión con recuperación
Convulsión continua y Episodio agudo de cefalea actual.
prolongada. y cambio en el estado men- Antecedente de trauma
tal. con pérdida momentá-
nea de la conciencia y
Trauma en columna con dé-
recuperación actual.
ficit neurológico.
Vértigo con vómito in-
Trauma de cráneo en pa-
coercible.
ciente anticoagulado o he-
mofílico. Cefalea asociada con fie-
bre y/o vómito.
Fiebre con signos de letar-
gia en cualquier edad. Cefalea en paciente con
historia de migraña.
MUSCULOESQUE- Fractura abierta con sangrado Trauma en cadera con Dolor lumbar irradiado a Dolor lumbar crónico, sin
LÉTICOS abundante, dolor intenso. dolor y limitación del mo- miembros inferiores y pa- síntomas asociados.
Amputación traumática. vimiento. restesias. Espasmo muscular.
Trauma por aplastamiento Dolor agudo en extremi- Trauma cerrado de mano Mialgias y artralgias cró-
con dolor severo o compro- dad con compromiso cir- y pie sin compromiso nicas.
miso neurovascular. culatorio. neurovascular.
Edema sin trauma.
Luxaciones (hombro, cadera). Lesiones de punta de Trauma en extremidad
Limitación funcional cró-
dedo. con deformidad y dolor
nica.
Fracturas múltiples. tolerable, sin déficit neu-
rológico o circulatorio. Trauma menor.
Fractura de huesos largos.
Paciente hemofílico con
dolor articular.
Continúa
OJOS Accidentes con ácido o ál- Visión borrosa aguda y Inflamación o cuerpo ex- Hemorragia subconjunti-
calis que requieren irriga- progresiva. traño con visión conser- val.
ción inmediata del ojo. Dolor ocular. vada. Cambios graduales de vi-
Pérdida súbita de la visión. Hifema - sangrado en la Trauma ocular con visión sión.
Trauma penetrante. cámara anterior - conservada. Secreción ocular, lagri-
Diplopía Fotopsias meo y prurito.
Edema palpebral.
Ardor ocular.
Miodesopsias (ver peque-
ños puntos de luz que
desaparecen al instante
moscas volantes).
OÍDO Amputación traumática de Hipoacusia aguda pos- Tinnitus, vértigo. Cuerpo extraño en el oído
la oreja. trauma. Otalgia, otorrea y fiebre. sin dolor o molestia
Otorragia u otoliquia pos- Sordera súbita. Cuerpo extraño en oído, Hipoacusia progresiva.
trauma. sangrado o molestia.
NARIZ, BOCA Y Trauma facial con obs- Rinorrea cristalina o con Sangrado activo en ciru- Epistaxis intermitente. Herida por punción en
GARGANTA trucción de la vía aérea o sangre posterior a trauma gía reciente de garganta, Trauma nasal asociado paladar duro o blando.
riesgo de obstrucción. de cráneo. boca o nariz. con dificultad respiratoria Alergia, fiebre y conges-
Disfonía con historia de Sangrado abundante. Amputación de la lengua, leve. tión nasal.
trauma o quemadura en Disnea, disfagia, sialorrea e herida de mejilla con col- Cuerpo extraño en nariz, Trauma nasal sin dificul-
la laringe. instauración súbita de estri- gajo. dolor o dificultad respira- tad respiratoria.
Cuerpo extraño en farin- dor. toria leve. Rinorrea, dolor malar o
ge asociado a disnea Epistaxis asociada con pre- Sensación de cuerpo ex- frontal y fiebre.
sión arterial alta, cefalea, traño en orofaringe sin Cuerpo extraño en la na-
trastornos de la coagula- dificultad para respirar. riz sin dolor o molestia.
ción. Fractura o pérdida de Odinofagia, fiebre y ade-
diente. nopatías.
Lesiones en la mucosa
oral.
285
Continúa
286
GENITALES Dolor testicular severo, ede- Dolor testicular mode- Dolor testicular agudo, Secreción purulenta.
MASCULINOS ma o hipopigmentación. rado de varias horas de leve, fiebre y sensación Prurito o rash perineal.
Trauma en pene o escroto, evolución. de masa.
Trauma menor
dolor severo e inflamación. Abuso sexual. Edema del pene.
Aparición de masa en
Priapismo. Cuerpo extraño molestia. testículo.
Impotencia.
GENITALES Parto en curso. Sangrado vaginal o uretral Paciente embarazada y Amniorrea espontánea. Signos de infección en la
Y SISTEMA Shock durante el emba- severo posterior a trauma. con hipertensión arterial. Cuerpo extraño en vagina herida quirúrgica.
REPRODUCTOR razo. Trauma en el embarazo. Sangrado vaginal abun- con molestia. Prurito vaginal o flujo.
FEMENINO dante (más de 10 toallas
Paciente embarazada y Retraso menstrual, dolor Paciente embarazada con Infertilidad.
con convulsiones. abdominal severo o irradia- sanitarias por día o pulso sintomatología urinaria. Determinar embarazo.
do a hombro. mayor de 100 por minuto).
Dolor en los senos y fie- Amenorrea sin sangrado
Hemorragia vaginal severa Abuso sexual menor de bre, relacionado con la o dolor.
durante el embarazo (más 72 horas. lactancia.
Cuerpo extraño en geni-
de cuatro toallas sanitarias Disminución de movi- Abuso sexual mayor de tales sin molestia.
por hora). mientos fetales. 72 horas.
Dispareunia.
Dolor abdominal posqui- Trauma en genitales ex-
rúrgico. Dismenorrea.
ternos, hematoma o lace-
Dolor abdominal acom- ración. Irregularidad en el ciclo
pañado de sangrado o menstrual.
Sangrado vaginal posta-
flujo vaginal y fiebre. borto o posparto sin hipo- Prolapso genital.
tensión o taquicardia. Disfunción sexual.
Oleadas de calor.
Mastalgia.
URINARIOS Dolor severo en dorso, he- Disminución del flujo uri- Cuerpo extraño uretral. Historia de dificultad para
maturia (sugestivo de uroli- nario. Disuria o poliuria sin fie- la micción.
tiasis). Dolor lumbar, hematuria, bre, vómito o escalofrío. Incontinencia.
Trauma de pelvis con hema- disuria, polaquiuria, fie- Secreción de pus.
turia o anuria. bre, vómito y escalofrío.
Retención urinaria aguda.
Continúa
C O M P O R T A - Desórdenes severos de Paciente violento o agresi- Confusión. Problemas mentales. Paciente conocido con
M I E N T O - P S I - comportamiento con vo. Alucinaciones. Bajo observación y/o no sintomatología crónica.
QUIÁTRICOS amenaza inminente de Amenaza inmediata para sí Intento de suicidio o idea- inmediato riesgo para sí Trastornos de la alimenta-
agresión violenta. mismo y otros. ción suicida. mismo y otros. ción (anorexia y bulimia).
Requiere o ha requerido Estado psicótico agudo. Depresión. Abuso de sustancias.
restricción física o medica- Crisis situacional. Paciente desea evalua- Insomnio.
mentosa. Agitado/introvertido. ción. Crisis social, paciente clí-
Agitación psicomotora. Potencialmente agresivo. Ansiedad. nicamente estable.
TEGUMENTARIO Reacción alérgica con Mordeduras con sangrado Hipotermia, rash, pete- Mordedura de perro con Picaduras menores locali-
compromiso ventilatorio abundante. quias y fiebre. lavado previo de la herida. zadas.
o hemodinámico. Mordedura o picadura con res- Mordedura de serpiente Lesión por frío, palidez o Rash de aparición súbita,
Quemaduras con com- puesta alérgica sistémica. o araña, asintomática y cianosis localizada, sin do- pruriginoso sin compro-
promiso de la vía aérea o Quemadura por calor o frío sin reacción alérgica. lor o dolor leve. miso respiratorio.
SCT >50% con deshidratación o compro- Heridas con sangrado Rash, dolor osteomuscu- Adenopatías.
miso general del paciente. leve a moderado, que re- lar generalizado, fatiga y
Descamación, prurito, re-
quieren sutura. fiebre.
Quemadura en cara, cuello, sequedad de la piel.
Quemadura sin compromi-
manos, pies y genitales. Mordedura de perro sin la- Hiperhidrosis.
so del estado general del
Herida penetrante con he- vado previo de la herida.
paciente y dolor tolerable.
morragia incontrolable. Excoriación, laceraciones.
Herida menor por punción.
Herida infectada localizada.
Celulitis.
Quemadura solar grado I
de poca extensión.
ENDOCRINO Deshidratación. Diaforesis profusa. Tetania (espasmo muscu- Intolerancia al calor o
Los signos y sín- Respiración de Kussmaul. Poliuria. lar fuerte y súbito). frío.
tomas descritos Hipotermia. Polidipsia. Pérdida de peso.
para este sistema Polifagia.
Hipo o hiperglicemia. Temblor
se deben correla-
Diabetes descompensa- Obesidad.
cionar con el es-
tado clínico del da en paciente conocido. Oleadas de calor.
paciente.
287
Continúa
Tabla 3. Valores anormales de los signos vitales
FRECUENCIA
PRESIÓN ARTERIAL PULSO TEMPERATURA
RESPIRATORIA
VALOR
VALOR
EDAD SISTÓLICA DIASTÓLICA EDAD EDAD (respira- EDAD VALOR
(pulsaciones
(años) (mmHg) (mmHg) (años) (años) ciónes por (años) (°C)
por minuto)
minuto)
1–5 <80 - >110 <50- >80 RN <120 - >180 RN <30 - >50 0–5 <35 - >39
6–7 <80 - >120 <50 - >80 1 <100 - >130 6 meses < 20 - >40 0 – 5* 37,8
8-9 <85 - >130 <55 - >90 2 <90 - >120 1–2 <20 - >30 Adulto <35 - >40
10 –12 <85 - >135 <55 - >95 4 <80 - >110 2–6 <15 - >25
>12 < 90 - >140 <60 - >95 >8 <70 - >100 Adulto <10 - >30
Adulto <80 - >200 <40 - >110 Adulto <50 - >150
*Antecedente de convulsión febril.
FORMATO DE TRIAGE
El formato de triage debe ser un documento de fácil diligenciamiento y que tome el menor tiempo po-
sible; esto acortará el tiempo de espera para la evaluación de los demás pacientes (figura 1).
288
Figura 1. Formato de triage
PRIORIDAD I-REANIMACIÓN PRIORIDAD II-EMERGENCIA

PRIORIDAD III-URGENCIA PRIORIDAD IV-URGENCIA MENOR
PRIORIDAD V-NO URGENTE
FECHA: ___________________ NOMBRE________________________________________________

HC: ___________ EDAD __________
MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
GSC: ____ /15 ALERTA OBNUBILACIÓN ESTUPOR COMA
SIGNOS VITALES:
PA: _______/_______ FC: ______ FR: ______ Temperatura: ______

PULSO: REGULAR IRREGULAR
OXIMETRÍA DE PULSO: _____% GLUCOMETRÍA:_______mg/dL
ANTECENDENTES RELEVANTES: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
FIRMA DE LA ENFERMERA: __________________________________
DECISIONES DE TRIAGE conjunto y la descripción clínica de casos apoyan

la toma de decisiones. De ahí la importancia del
El triage posee un componente subjetivo fuerte de
quien lo realiza; el alcance de la estandarización conocimiento de la guía por parte de la enferme-
del sistema comprende los niveles de prioridad y ra de triage y su selección con base en un sólido
el tiempo de espera para iniciar la atención médica perfil clínico. En la figura 2 se presenta el árbol de
y de enfermería en urgencias. Estos elementos en decisiones de triage.
289
Figura 2. Diagrama de decisiones en triage
INICIO
Valore el paciente
Aplique criterios AT
NO NO Registra en
¿Prioridad I? ¿Prioridad II?
Admisiones
SI SI
Inicie reanimación y Prioridad III: 30 min.
Ingrese al área Aguarda en sala de
traslado al área de Prioridad IV: 60 min.
de tratamiento espera de urgencias Prioridad V: 120 min.
tratamiento
Atención inmediata
de enfermería
Recurso NO
Informe al médico Reevalúe el paciente
disponible
Atención médica
y de enfermería
FIN
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291
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
CON OXIGENOTERAPIA
Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.
Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Esta guía utiliza la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la NANDA (Nor-

th American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification).
OBJETIVO del diagnóstico, y que tanto la administración

del oxígeno como la dosis (flujo), los sistemas
D
escribir las diferentes formas de adminis- de aplicación, el seguimiento y la duración del
tración de oxígeno, así como la atención tratamiento sean los adecuados.
de enfermería al paciente con oxigenote-
rapia en los servicios de Urgencias. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
• Deterioro del intercambio gaseoso relacio-

INTRODUCCIÓN
nado con el desequilibrio de la ventilación/
La oxigenoterapia es la administración de oxí- perfusión y los cambios en la membrana
geno a concentraciones (FiO2) mayores que las alvéolo-capilar.
del aire ambiente, con la intención de tratar o
prevenir los síntomas y las manifestaciones de • Perfusión tisular inefectiva relacionado
la hipoxia tisular. La hipoxemia documentada se con hipovolemia, hipervolemia, problemas
define como la disminución de la PaO2 por de- de intercambio, interrupción del flujo arte-
bajo del rango normal. A nivel del mar, el valor rial, interrupción del flujo venoso, hipoven-
normal de la PaO2 es 90±10 mmHg, y, a 2.640 tilación, deterioro del transporte de oxígeno
metros sobre el nivel del mar, el valor normal de a través de la membrana alvéolo-capilar,
la PaO2 es de 63±3. Tanto a nivel del mar como desequilibrio de la ventilación/perfusión,
en la altura se debe iniciar oxígeno en cualquier
disminución de la concentración de la he-
persona con SaO2 menor de 90%.
moglobina en sangre, toxicidad enzimática y
Es importante que la prescripción del oxígeno alteración de la afinidad de la hemoglobina
se haga en forma individualizada dependiendo por el oxígeno.
292
• Deterioro de la respiración espontánea mación inmediata utilizada frecuentemente

relacionado con la fatiga de los músculos para el diagnóstico y el seguimiento de la
respiratorios y factores metabólicos. hipoxemia. Su principal desventaja radica
en la imposibilidad de medir la PaCO2, dato
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado
de vital importancia en pacientes con fac-
con la hiperventilación, el síndrome de hi-
tores de riesgo de hipoventilación alveolar
poventilación, la deformidad ósea, el dolor,
y retención de CO2, dado que una correc-
deformidad de la pared torácica, ansiedad,
ción indiscriminada de la hipoxemia podría
disminución de energía o fatiga, disfunción
llevar a acidosis respiratoria y narcosis por
neuromuscular, deterioro musculoesqueléti-
CO2. Este riesgo está presente en pacientes
co, deterioro de la percepción o cognición,
con exacerbación de la EPOC, enfermedad
obesidad, lesión de la médula espinal y fati-
neuromuscular o alteraciones en el estado
ga de los músculos respiratorios.
de conciencia, en los cuales se recomienda
Valoración de enfermería medir los gases arteriales antes de iniciar la
administración de oxígeno y no confiar solo
• La alteración de los mecanismos responsa- en la SpO2.
bles de la oxigenación de la sangre arterial
y de los del transporte de oxígeno se puede • Antecedentes patológicos: enfermedades
manifestar por disnea, cianosis, taquipnea, pulmonares como EPOC, asma, neumonía,
taquicardia, arritmia, deterioro del estado de atelectasia, bronquitis y enfisema; síndrome
conciencia y coma. de dificultad respiratoria del adulto (SDRA),
insuficiencia cardiaca, IAM, enfermedades
• Análisis directo de los gases en una mues-
neurológicas agudas o degenerativas y
tra de sangre arterial (gasimetría arterial), el
anemia.
cual permite la medición de la saturación de
oxígeno de la hemoglobina de la sangre ar- • Factores ambientales: exposición accidental
terial (SaO2), de la presión parcial de oxígeno a monóxido de carbono o cianuro; grandes
en sangre arterial (PaO2), de la presión par- alturas o inspirar mezcla de gases inertes
cial de bióxido de carbono en sangre arterial como el propano causa disminución de la
(PaCO2), del pH y el cálculo del bicarbonato presión parcial (tensión) del oxígeno o de
(HCO3-), es el mejor indicador para el diag- la cantidad de oxígeno en el gas inspirado
nóstico, la prescripción, seguimiento y el (fracción inspirada de oxígeno: FiO2).
ajuste de la dosis de oxígeno.
Intervención de enfermería
• La oximetría de pulso: es una forma no inva-
sora de medir la saturación de oxígeno por • Evalúe el paciente y garantice la permeabili-
transiluminación percutánea (SpO2), con un dad de la vía aérea. Administre oxígeno en
equipo portátil que proporciona una infor- forma inmediata (figura 1).
293
294
Inicie ventilación mecánica no invasora
y prepare lo necesario para intubación
Evalúe con oximetría Evalúe con gasimetría

Dentro de las 12 horas de
cada 2 horas
inicio
Ingreso del paciente ¿Vía aérea permeable?
Aumente FiO2 Aumente FiO2
Despeje la
NO SÍ
vía aérea NO SÍ NO SÍ
¿Respiración capaz de garantizar

¿SaO2 en 90%
una adecuada ventilación pulmonar? ¿PaO2 corregida?
o más?
Intube e inicie
ventilación NO SÍ NO SÍ NO SÍ
mecánica
¿Tiene el paciente alguna de las condiciones ¿hipercapnia? ¿pH menor de 7.26?

compatible con hipoxia tisular sin hipoxemia?
Medición de gases Medición de gases

arteriales arteriales
NO SÍ
Oxigenoterapia Oxigenoterapia
Con FiO2 altas Con FiO2 bajas y Venturi
¿Tiene el paciente signos y síntomas de
Continúe manejo hipoxemia ?
sin oxígeno
NO SÍ
y evalúe de
la necesidad
de oxígenoterapia NO SÍ
ante cada ¿Tiene el paciente antecedentes de
situación nueva enfermedad respiratoria crónica?
Figura 1. Algoritmo para el manejo de la oxigenoterapia en urgencias
• La oxigenoterapia no reemplaza la ventilación sobre el nivel del mar, la concentración de oxí-

mecánica. geno inspirado puede ser alta (FiO2 >28%) de
• Análisis de los gases arteriales con el fin de acuerdo con el grado de hipoxemia y se pue-
cuantificar la respuesta de la hipoxemia al oxí- de aumentar progresivamente hasta corregir-
geno, evaluar la PaCO2 y el estado ácido-base: la.
- Al inicio de la terapia. • Cuando hay retención de CO2 administrar oxí-
geno a una concentración baja (FiO2 entre 24
- Dentro de las 12 horas de inicio con FiO2 me-
y 28%) y a una concentración precisa para lo
nor de 0,40 (40%).
cual se recomienda una máscara tipo Venturi,
- Dentro de las 8 horas de inicio con FiO2 mayor tomando las medidas necesarias para corregir
o igual a 0,40 (40%), incluyendo la recupera- la hipoventilación alveolar antes de aumentar
ción postanestésica. la FiO2.
- Dentro de las siguientes 72 horas en infarto • En pacientes con EPOC, retenedores crónicos
agudo de miocardio. de CO2, que ingresan al servicio de urgencias
- Dentro de las siguientes 2 horas en el paciente por agudización de su cuadro iniciar la oxige-
cuyo diagnóstico principal es EPOC. noterapia con bajas concentraciones de oxíge-
- Dentro de la primera hora en el neonato. no y aumentarlas progresivamente hasta lograr
una saturación alrededor de 90%, sin permitir
• Se recomienda vigilar el posible empeoramien- una disminución del pH arterial por debajo de
to de la PaCO2 a través de la gasimetría arterial 7,26. El seguimiento del paciente con EPOC
en pacientes con antecedente de retención de se debe realizar mediante pulsoximetrías 20
CO2 en hospitalizaciones anteriores, pacientes a 30 minutos después de iniciado el oxígeno
con EPOC que presentan empeoramiento sú- y gases arteriales en las dos horas siguientes.
bito de la hipoxemia, pacientes que correspon- Las lecturas realizadas antes de este lapso de
dan al estereotipo del “abotagado azul”, con tiempo pueden dar información errónea que
hipoxemia y cor pulmonale pero con disnea conduce a decisiones inadecuadas. La ventila-
leve y pacientes sin diagnóstico previo en ción mecánica no invasora y los estimulantes
quienes la hipoxemia aguda se acompaña de respiratorios pueden ayudar a alcanzar una
hipersomnia.
adecuada oxigenación y prevenir la retención
• Seguimiento continuo con oximetría de pulso de CO2.
en pacientes con hipoxemia y riesgo de arrit-
• Determinar el origen de la hipoxemia, y de
mia o falla respiratoria.
esta manera, complementar el manejo con la
• Seguimiento del paciente: la evaluación clínica corrección de la causa. En la práctica, es casi
incluye el estado cardiaco, pulmonar y neuro- imposible establecer la causa de la hipoxemia
lógico. sólo con los gases arteriales; sin embargo, una
• En pacientes agudos, sin antecedentes de en- adecuada evaluación clínica y la presencia de
fermedad respiratoria crónica, se inicia la oxi- enfermedades específicas pueden orientar
genoterapia con FiO2 elevadas (FiO2 de 0,5 o la toma de decisiones. La gasimetría arterial
más) y después de la gasimetría arterial inicial permite no solo la medición de la PaO2, sino
se realiza seguimiento con oximetría de pulso también, de la PaCO2 y el cálculo de la dife-
dentro de las siguientes 8-12 horas aseguran- rencia alvéolo-arterial de oxígeno –D (A-a)O2–,
do la FiO2 necesaria para mantener la satura- datos que ayudan a determinar la causa de la
ción en 90% o más. hipoxemia.
• Cuando no se presenta retención de CO2, es • En pacientes con hipoxia tisular sin hipoxemia
decir, la PaCO2 permanece <44 mm Hg a nivel arterial como estados que cursan con bajo gas-
del mar o <33 mm Hg a más de 2.500 metros to cardiaco (infarto agudo de miocardio, insu-
295
ficiencia cardiaca y shock hipovolémico), las al- adecuada, es decir, una PaO2 mayor de 60 mm
teraciones acompañadas de disminución en la Hg al nivel del mar o mayor de 55 mm Hg a la
capacidad de transporte de oxígeno por la san- altura de Bogotá y saturación de oxígeno ma-
gre (anemia severa, intoxicación con monóxido yor de 90% a cualquier altura sobre el nivel del
de carbono) y las situaciones caracterizadas mar. En los pacientes sin hipoxemia pero con
por disminución de la extracción de oxígeno riesgo de hipoxia tisular sólo suspender cuan-
por parte de los tejidos (shock séptico, intoxicado la evaluación clínica integral, la evaluación
ción por cianuro), la PaO2 y la SaO2 pueden ser de la función de los órganos vitales y el estado
normales pero con presencia de hipoxia tisular. ácido-básico indiquen resolución de la hipoxia
En tal situación la administración de oxígeno a tisular.
dosis altas no tiene riesgos pero la respuesta al
tratamiento no se puede evaluar con la PaO2 • Control de la infección: bajo circunstancias nor-
sino con la evolución de la acidosis metabólica males los sistemas de oxígeno de flujo bajo no
y con la presión de oxígeno en sangre venosa representan riesgo clínicamente importante
mixta (PvO2) que son índices indirectos de la uti- de infección, siempre y cuando se usen en el
lización de oxígeno por los tejidos. La principal mismo paciente, por lo que no necesitan ser
limitación de la PvO2 es que se debe medir en reemplazados de rutina. Los sistemas de alto
la sangre obtenida por cateterismo de la arteria flujo que emplean humidificadores precalenta-
pulmonar mediante un catéter dirigido por flujo dos y generadores de aerosol, especialmente
(Swan-Ganz). cuando son aplicados a personas con vía aérea
artificial, generan un importante riesgo de in-
• La oxigenoterapia se administra de manera
fección. Ante la ausencia de estudios definitivos
continua, a menos que se haya demostrado
sobre los intervalos de cambio de los equipos la
que la necesidad de oxígeno está limitada a si-
tuaciones específicas (dormir por ejemplo). Se guía de la American Association for Respiratory
debe considerar la necesidad de realizar ajus- Care (AARC) recomienda establecer la frecuen-
tes en la FiO2 en momentos de incremento del cia de cambio de los equipos de acuerdo con
nivel de actividad como el baño, los desplaza- los resultados obtenidos por el comité de infec-
mientos y el transporte para procedimientos, ciones en cada institución. En forma general, se
entre otros. recomienda hacerlo cada 48-72 horas.
• Suspensión del oxígeno: el oxígeno se puede La tabla 1 muestra las indicaciones, el dispositivo
suspender cuando los niveles de oxigenación de elección y la FiO2 que aporta cada dispositivo y
del paciente respirando al aire ambiente es la saturación objetivo.
Tabla 1. Indicaciones para la oxigenoterapia en urgencias

Saturación inicial
Indicación Dispositivo sugerido FiO2
objetivo
Hipoxemia en pacientes sin EPOC >90% Máscara simple 40 – 60%
90 – 92 % con
Hipoxemia en pacientes con EPOC Máscara tipo Venturi 24 - 28%
retención de CO2
Máscara con reservorio o
Traumatismo / Shock 100% 80%
de no reinhalación
Neumotórax >90% Máscara simple 40 – 60%
Asma aguda / edema pulmonar >90% Máscara simple 40 – 60%
Síndrome coronario agudo no complicado >90% Cánula nasal (2 litros/min) 28%
Máscara con reservorio o
Intoxicación con CO >90% 80%
de no reinhalación
CO: monóxido de carbono, EPOC enfermedad pulmonar obstructiva crónica
296
Cuidados con el equipo • En prematuros debe evitarse llegar a una

PaO2 de más 80 mm Hg, por la posibilidad de
• Todos los sistemas de administración de oxí- retinopatía.
geno tienen que ser evaluados por lo menos
• En niños con malformación cardiaca ducto-
una vez al día.
dependiente el incremento en la PaO2 puede
• Es necesario realizar evaluaciones más fre- contribuir al cierre o constricción del conduc-
cuentes con analizadores calibrados a algu- to arterioso.
nos sistemas de administración de oxígeno:
• El oxígeno suplementario debe ser adminis-
- Sistemas susceptibles de variación en la trado con cuidado en intoxicación por para-
concentración de oxígeno (ej: sistemas mez- quat y en pacientes que reciben bleomicina.
cladores de alto flujo). • Durante broncoscopia con láser, se deben
- Sistemas de oxigenoterapia aplicados a usar mínimos niveles de oxígeno suplemen-
pacientes con vía aérea artificial. tario por el riesgo de ignición intratraqueal.
- Sistemas que suministran mezclas de gas • El peligro de un incendio aumenta en pre-
precalentado. sencia de concentraciones altas de oxíge-
no. Todo servicio de urgencias debe tener a
Precauciones y posibles complicaciones mano extintores de fuego.
• Otro posible riesgo es la contaminación bac-
El oxígeno, como cualquier medicamento, debe
teriana asociada con ciertos sistemas de ne-
ser administrado en la dosis y por el tiempo reque-
bulización y humidificación.
rido, con base en la condición clínica del paciente
y, en lo posible, fundamentado inicialmente en la Fuentes de oxígeno
medición de los gases arteriales y posteriormente
mediante el seguimiento periódico con oximetría El oxígeno que va a ser suministrado puede te-
de pulso. Se deben tener en cuenta las siguientes ner una fuente fija que proviene de una central
precauciones: de oxígeno en el hospital o estar almacenado en
cilindros a presión o puede ser extraído del aire
• Los pacientes con hipercapnia crónica (PaCO2 mediante aparatos especiales.
mayor o igual a 44 mm Hg a nivel del mar y
El concentrador es un aparato que toma el aire del
mayor o igual a 33 mm Hg a nivel de Bogotá) ambiente y lo hace circular a través de un filtro que
pueden presentar depresión ventilatoria si re- permite solamente el paso del oxígeno retenien-
ciben concentraciones altas de oxígeno; por do el resto de los gases que componen el aire.
lo tanto, en estos pacientes está indicada la Las ventajas son menor costo, no requiere llenar o
administración de oxígeno a concentraciones reemplazar cilindros, dispone de alarmas y es más
bajas (no mayores de 30%). En pacientes con fácil de utilizar. Dentro de sus inconvenientes se
EPOC, hipercápnicos e hipoxémicos crónicos, encuentra el hecho de requerir energía eléctrica
el objetivo es corregir la hipoxemia (PaO2 por para su funcionamiento, es ruidoso y falla si se le
encima de 60 mm Hg y saturación mayor de exige producir flujos elevados de oxígeno (mayo-
90%) sin aumentar de manera significativa la res de 4 litros).
hipercapnia.
Los cilindros almacenan el oxígeno a una presión
• Con FiO2 mayor o igual a 0,5 (50%) se puede de 200 bar. Hay diferentes tamaños y capacidades:
presentar atelectasia de absorción, toxicidad 400 L, 1000 L, 2000 L hasta 10.000 L. Su duración
por oxígeno y depresión de la función ciliar y depende de su tamaño y del flujo de oxígeno que
leucocitaria. se utilice. Existen cilindros de oxígeno portátiles
297
que son de tamaño reducido y por su bajo peso adultos con requerimientos de flujo menores o
es posible usarlos para traslado de los pacientes iguales a 4 L/min no necesita ser humidificado; sin
a procedimientos; su tiempo de duración depen- embargo, es común observar en los servicios de
de del flujo utilizado, pero suele oscilar entre 1 y urgencias y hospitalización la utilización de humi-
4 horas; el tiempo puede aumentar si se utiliza dificación. Si la institución establece por protoco-
un cilindro “ahorrador de oxígeno” que permite el lo la humidificación de todos los gases inhalados,
aporte de oxígeno al paciente solamente durante así mismo debe establecer los mecanismos de
la fase inspiratoria. seguimiento, manejo y cambio de las soluciones
de humidificación utilizados con el fin de evitar la
La mayoría de centrales de oxígeno en los hospi- contaminación microbiana.
tales utilizan oxígeno líquido; también hay dispo-
nibles sistemas portátiles. No se aconseja la utilización de cánula cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto,
debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona
DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN resequedad e irritación de las fosas nasales y no
DE OXÍGENO (tabla 2) aumenta la concentración del oxígeno inspirado.
Cánula Nasal
Máscara Facial
Es el método más utilizado por ser sencillo y có-
Las máscaras que se utilizan para administrar oxí-
modo, le permite al paciente hablar, toser, comer
geno son de dos tipos: máscaras de flujo alto,
y tomar agua sin suspender el oxígeno.
que suministran la totalidad de los requerimientos
La concentración de oxígeno que se inhala (FiO2) ventilatorios del paciente y máscaras de flujo bajo,
depende del flujo de oxígeno (L/min) que recibe que suministran una parte de esos requerimien-
por la cánula y la cantidad de aire que respira el tos.
paciente (ventilación minuto: VE). A determinado Máscaras de Flujo Alto
flujo de oxígeno, entre mayor sea la VE menor será
la FiO2, por lo cual, cuando se utiliza una cánula Aportan mezclas preestablecidas de gas con FiO2
nasal no es posible establecer la concentración altas o bajas a velocidades de flujo que exceden
específica que está recibiendo el paciente. De lo las demandas del paciente, es decir, el flujo to-
anterior se deduce que cuando se administra oxí- tal de gas que suministra el equipo es suficiente
geno por cánula nasal la concentración de oxíge- para proporcionar la totalidad del gas inspirado.
no que recibe el paciente en reposo es mayor que Estas máscaras están compuestas por la máscara
la que recibe en ejercicio o cuando tiene fiebre misma y una válvula de Venturi, la cual actúa con
debido a que en estos casos la VE del paciente base en el principio de Bernuolli, en el cual, el
aumenta disminuyendo la FiO2. equipo mezcla en forma estandarizada el oxíge-
no con el aire ambiente a través de orificios de
Cuando se utiliza una cánula nasal, dada la varia- diferente diámetro. La válvula de Venturi propor-
bilidad de la concentración de oxígeno adminis- ciona FiO2 conocidas entre 24 y 50%. Esta máscara
trada mediante este sistema, se recomienda que, elimina el riesgo de reinhalación del aire espirado
con el fin de establecer el flujo de oxígeno que se que se puede presentar en las máscaras de bajo
requiere para corregir la hipoxemia, se controle la flujo porque el aire espirado hacia la máscara es
respuesta a la administración de oxígeno median- “lavado” por el alto flujo de mezcla aire-oxígeno
te pulsoximetría (o mediante gasimetría arterial que entra.
cuando hay riesgo de retención de CO2).
La concentración de oxígeno puede variar si la
Los consensos sobre oxigenoterapia establecen mascarilla no se ajusta en forma adecuada, si se
que el oxígeno suministrado por cánula nasal en acodan los tubos conectores, si se bloquean los
298
orificios de entrada de la mascarilla o si se aplica den continuar recibiendo oxígeno por este méto-
un flujo de oxígeno inferior al recomendado para do al llegar a urgencias si no hay problemas adi-
la válvula de Venturi y el cual se encuentra descrito cionales. Si se presentan dificultades relacionadas
en la misma. con la ruta de administración transtraqueal, la oxi-
genación debe ser asegurada por otros medios.
Máscaras de Flujo Bajo
Otros Sistemas de Alto Flujo
Pueden suministrar una concentración de oxígeno
entre 40 – 60% con flujos de 6 a 10 litros por mi- Las máscaras de traqueostomía, los adaptadores
nuto. Son útiles en falla respiratoria hipoxémica sin de tubo en T para tubos endotraqueales y las tien-
riesgo de hipercapnia (edema pulmonar o embo- das faciales funcionan como sistemas de oxígeno
lismo pulmonar, por ejemplo). Es necesario mante- suplementario de alto flujo si se conectan a un
ner un flujo mínimo de 5 L/min con el fin de evitar sistema Venturi. Requieren humidificadores de
la reinhalación de CO2 secundaria a la acumulación aerosol (micronebulizado) o humidificadores de
de aire espirado en la máscara. Tomar precaucio- cascada o reservorios.
nes cuando se utiliza una máscara simple, pues su Tubo en T
empleo a largo plazo puede ocasionar irritación en
la piel y úlceras de presión. Durante el periodo de El tubo en T proporciona un alto grado de hume-
alimentación el paciente debe utilizar la cánula de dad; se utiliza en tubos endotraqueales. La exten-
oxígeno para evitar hipoxemia. sión en chimenea funciona como un sistema de
recirculación parcial y, por lo tanto, debe mante-
Máscara de Reinhalación Parcial (Máscara nerse puesta; de lo contrario, la FiO2 se disminuye
con Reservorio) en forma significativa.
Es una máscara simple con una bolsa o reservorio Campana de Oxígeno
en su extremo inferior; el flujo de oxígeno debe
ser suficientemente alto para mantener la bolsa Es una campana cerrada y compacta que se utiliza
inflada. A un flujo de 6 a 10 litros por minuto pue- en lactantes. Proporciona un alto grado de hume-
de aportar una FiO2 de 0,4 – 0,7 (40 – 70%). dad y funciona como un sistema de alto flujo si se
conecta a un sistema Venturi. Es indispensable uti-
Máscaras de No Reinhalación de Oxígeno lizarla con un nebulizador. Tiene como desventa-
jas la dificultad para alimentar el lactante y para su
Son similares a las máscaras de reinhalación parcial, aplicación en niños activos. Se recomienda elimi-
excepto por la presencia de una válvula unidirec- nar la condensación acumulada en los tubos por
cional entre la bolsa y la máscara que evita que el lo menos cada dos horas y, si se utiliza calentador,
aire espirado retorne a la bolsa. Las máscaras de asegurar una temperatura de 34,5 – 35,6 °C en el
no reinhalación deben tener un flujo mínimo de interior de la cámara con controles cada 4 horas.
10 a 15 L/min para aportar una FiO2 de 0,6 – 0,8
(60 – 80%). Estas máscaras no deben utilizarse con Tienda Facial
sistemas de humidificación. Este sistema de oxi-
La tienda facial funciona como un sistema de alto
genoterapia no debe usarse por más de 24 horas
flujo cuando se acopla a un sistema Venturi. Es útil
debido al riesgo de atelectasia por reabsorción y
en pacientes que no toleran la mascarilla facial o
disfunción ciliar.
en caso de traumatismo facial. Es poco práctica
Cánula Transtraqueal para tratamiento a largo plazo, debido a que en
algunos pacientes produce sensación de calor y
Los pacientes que reciben oxígeno por cánula de confinamiento. El riesgo de reinhalación de
transtraqueal (pequeñas cánulas transtraqueales CO2 disminuye cuando la máscara se acopla a un
diseñadas para oxigenoterapia domiciliaria) pue- sistema Venturi.
299
Collar o Mascarilla de Traqueostomía Ventilación Mecánica No Invasora
Proporciona un alto grado de humedad. Se debe En estos casos se administra oxígeno suplementa-
eliminar la condensación acumulada, por lo menos rio mientras el paciente recibe soporte ventilatorio
cada dos horas, con el propósito de evitar el drena- con presión positiva aplicada directamente en la
je hacia la traqueostomía. Limpiar la mascarilla cada nariz o a través de una máscara facial que cubre
cuatro horas con agua, puesto que las secreciones la boca y nariz. Esta técnica se ha utilizado en pa-
acumuladas producen infección en el estoma. El cientes con hipoventilación asociada con el sue-
orificio frontal de la máscara permite la aspiración ño, durante el proceso de suspensión de la venti-
de secreciones y no debe ser ocluido. Evitar el uso lación mecánica y cada vez con mayor frecuencia
de aerosoles calientes en traqueostomías recientes en pacientes con falla respiratoria asociada con
por el riesgo de causar hemorragias. enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Tabla 2. Fracción inspirada de oxígeno con dispositivos de bajo y alto flujo

SISTEMAS DE BAJO FLUJO
(LA FiO2 es variable porque depende del VE del paciente)
DISPOSITIVO Flujo de O2 en L/min FiO2 (%)
1 24
2 28
Cánula nasal 3 32
4 36
5 40
Máscara de oxígeno simple 5-6 35
La FiO depende, además del VE, del grado de 6-7 40
2
adaptación de la máscara a la cara del paciente 7-8 50
6 40
Máscara de reinhalación parcial
7 45
El flujo de oxígeno debe ser suficiente para mantener la 8 50
bolsa del reservorio inflada hasta la mitad o un tercio al
9 60
final de la inspiración.
10 70
Máscara de no reinhalación
Similar a la máscara de rehinalación parcial excepto en
que tiene una serie de válvulas unidireccionales, una de Mínimo 10 60-80
ellas entre la máscara y el reservorio para impedir que el
aire espirado retorne al reservorio
SISTEMAS DE ALTO FLUJO (FiO2 precisas)
3 24
Máscara de Venturi 6 28
Verificar el flujo en L/min Según indicaciones del 9 35
fabricante 12 40
15 50
300
Resultado an historical perspective. J R Soc Med. 2007;

• Signos vitales dentro del rango normal. 100(3):130-133.
• Estado respiratorio: ventilación, intercambio 4. Booth H. Oxigen therapy in adults. Br J Hosp
gaseoso. Med 2006; 6(8): M145-M147.
• Equilibrio ácido-base. 5. Castillo D, Guell R, Casan P. Oxygen-conser-
• Perfusión tisular: cerebral, cardiaca, pulmo- ving devices: a forgotten resource. Arch Bron-
nar, renal y periférica. coneumol 2007; 43(1): 40-45.
• Estado neurológico, cognición y conciencia.
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301
ATENCIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE
ADULTO POLITRAUMATIZADO
Esperanza Guasca Caicedo, Enf.
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá
Esta guía utiliza la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la NANDA

(North American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
OBJETIVO muertes son prevenibles y ocurren debido a la

falta de control de la vía aérea, retraso de proce-
O
rientar la atención de enfermería en el dimientos quirúrgicos, no inserción de tubos de
servicio de urgencias para brindar un cui- toracostomía, diagnóstico no realizado (lesión de
dado eficaz, eficiente, oportuno y seguro columna cervical, trauma esplénico o intestinal) y
durante la reanimación inicial y la estabilización mala práctica (no exploración del cuello, retraso
del paciente politraumatizado. en la transfusión).
IINTRODUCCIÓN La enfermera del servicio de urgencias debe asu-

mir el liderazgo en la atención del paciente con
El alto costo humano y económico que genera trauma múltiple y trabajar en coordinación con
la atención del trauma, no solamente en el tra- médicos, auxiliares de enfermería, terapeutas res-
tamiento del estado agudo, sino en la rehabilita- piratorios y demás integrantes del equipo de sa-
ción, obliga a un manejo inicial coordinado por lud de atención prehospitalaria y del hospital.
parte del equipo de salud, tanto en la fase prehos-
pitalaria como en el hospital. La primera hora es EPIDEMIOLOGÍA
fundamental para la toma de decisiones; puede
significar la diferencia entre la vida y la muerte y El trauma es un problema de salud pública. En Co-
entre una calidad de vida aceptable o incapacitan- lombia mueren 25 mil personas al año por esta
te. Por lo tanto, se debe contar no solo con un causa. Pese a que no existen cifras oficiales sobre
equipo interdisciplinario idóneo para la atención su impacto en la economía nacional, reportes de
inmediata y eficaz, sino también con un plan de las Fuerzas Armadas indican que 1.200 soldados
emergencias y desastres que permita atender en son heridos anualmente y que la atención médica
forma ordenada y expedita un alto volumen de de cada soldado cuesta en promedio 25 millones
pacientes con trauma múltiple. 12% a 16% de las de pesos.
302
De acuerdo con la información presentada por ser rápida y eficaz y comprende la llegada de
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Cien- la ambulancia, las medidas de soporte vital
cias Forenses, en 2005 se presentaron 5.418 fa- básico y la prevención de lesiones derivadas
llecimientos debido a accidentes de tránsito y de la manipulación del accidentado. Esto co-
37.691 personas con lesiones relacionadas con rresponde tanto al primer respondiente que
un evento de tránsito; con respecto a 2004 las acude en primer término, como al personal
muertes disminuyeron 1,2% y las lesiones 8,9%. médico y paramédico que se encarga de la
Las muertes por accidentes de tránsito continúan asistencia prehospitalaria y al personal del
ocupando el segundo lugar, cerca de 19%, en el centro de atención hospitalaria receptora.
país después de los homicidios. Los peatones 3. El tercer pico en la tasa de mortalidad puede
son las primeras víctimas, casi 39%, seguidos de llegar a 20 - 30%, se produce en el hospital
los motociclistas 27% y los pasajeros 17%. trascurridos días o inclusive semanas des-
Del total de diagnósticos descritos por los peri- pués del accidente. Las muertes se deben a
tos del Instituto, el trauma representa el 69,3% complicaciones sistémicas postraumáticas o
entre politraumatismos 40,4% y trauma craneal posquirúrgicas. Una atención inicial adecua-
28,9%, que muestra una ligera disminución con da, oportuna y eficaz, por personal idóneo,
respecto al 2004. El mayor número de lesiones se puede contribuir e influir positivamente en
presenta en las edades de 18 a 44 años con más el resultado final y por consiguiente a la dis-
de 60% del total. minución de la morbimortalidad.
La organización inicial de la asistencia del pa-
En 2005, se perdieron 16.267 años de vida sa- ciente politraumatizado supone:
ludable. Los grupos de edad que más aportan
son los menores de 18 años con 85% del total de Una evaluación rápida (triage de campo) para
años perdidos. definir el lugar de traslado, teniendo en cuenta
que no siempre el lugar más adecuado es el más
ATENCIÓN PREHOSPITALARIA cercano, sino aquel que cuenta con los recursos
para atender al paciente de acuerdo con la com-
La mortalidad por politraumatismo presenta tres plejidad de sus lesiones.
momentos de suma importancia en el proceso
de la toma de decisiones: Soporte vital básico (respiratorio, accesos veno-
sos, inmovilización de la columna).
1. El primer pico en la tasa de mortalidad ocu-
rre en el mismo momento del accidente Información completa por radio sobre el estado
debido a lesiones cerebrales y cardiacas gra- del paciente, signos vitales, estado de concien-
ves, muy pocos de estos pacientes pueden cia y procedimientos realizados con el fin de
ser salvados. Son muertes inevitables. preparar la sala de trauma y el recurso humano
necesario para recibir el paciente en forma ade-
2. El segundo pico en la tasa de mortalidad, cuada.
30%, ocurre en el periodo comprendido en-
tre los primeros minutos hasta pocas horas
después del accidente. La muerte sobrevie- 1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVI-
ne como consecuencia de un hematoma CIO DE URGENCIAS
subdural o epidural, hemoneumotórax, rup- 1.1. FASE DE PREPARACIÓN
tura del bazo, laceración hepática y lesiones
múltiples asociadas con hemorragias graves. Inicia con las actividades de enfermería en la
La atención durante esta primera hora debe preparación y organización de los recursos hu-
303
manos y físicos para la atención del paciente • Manta térmica (Equator®).

politraumatizado. Además, las normas y proce-
• Bombas de infusión.
dimientos básicos orientados a prevenir lesiones
iatrogénicas en el paciente y accidentes labora- • Equipo de succión con caucho, recolector
les en el equipo de salud son: de secreciones y sonda de succión N°. 18
conectados listos para usar.
1. Técnica aséptica en todos los procedimien-
tos. • Fuentes de aire comprimido, oxígeno y suc-
ción funcionando.
2. Uso de los elementos de protección per-
sonal disponibles a la entrada de la sala de • Bandejas con los insumos predeterminados
trauma (protección ocular, guantes, delantal para inserción de sondas y drenajes (vesical,
impermeable, gorro, tapabocas) y normas nasogástrica, tubo de tórax, catéter venoso
de bioseguridad, según las recomendacio- central).
nes de los Centres for Diseases Control and • Elementos de curación, vendas elásticas, al-
Prevention (CDC). godón laminado y de yeso.
3. Mantenga la sala de trauma equipada con • Collar cervical rígido, férulas neumáticas, ta-
los elementos necesarios para la resucita- bla de inmovilización, pantalón antishock,
ción del paciente: tracción de fémur, scoop.
• Instrumental quirúrgico: cricotiroidotomía, • Medicamentos: sedantes, relajantes muscu-
toracotomía, tubo de tórax, equipo de pe- lares, electrolitos, anticonvulsivantes, antia-
ricardiocentesis, lavado peritoneal, venodi-
rrítmicos y analgésicos.
sección, taponamiento nasal y sutura.
• Se recomienda revisar el inventario de estos
• Monitor no invasivo de presión arterial, elec-
elementos en forma permanente al comien-
trocardiografía, oximetría de pulso, frecuen-
zo de cada turno y hacer la reposición inme-
cia respiratoria, temperatura y detección de
diatamente después de la atención de un
CO2.
paciente.
• Electrodos adhesivos.
• Vía aérea: laringoscopio y hojas curvas y ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA
rectas de todos los tamaños; cánulas oro y
La eficacia y eficiencia de la intervención de en-
nasofaríngeas de diferentes tamaños; cá-
fermería en el manejo del paciente politrauma-
nula nasal, máscara de no reinhalación con
tizado se logra con un equipo en el cual cada
reservorio; máscara venturi; resucitador ma-
miembro tiene funciones definidas, con el pro-
nual con reservorio, conectado a la fuente
pósito de evitar la duplicación de actividades o
de oxígeno; tubos endotraqueales, máscara
la subutilización de los recursos. Las funciones
laríngea, combitube y ventilador.
de la enfermera en el manejo del trauma deben
• Terapia intravenosa: catéter periférico N°. ser enseñadas en el programa de inducción en
14 Ga y 16 Ga; equipos de infusión macro- el momento del ingreso al servicio de urgencias
goteo, de bomba de infusión y transfusión y deben ser fijadas en un lugar visible en la sala.
sanguínea; esparadrapos previamente cor- Así mismo, las enfermeras y auxiliares de enfer-
tados; soluciones cristaloides y tubos para mería deben recibir capacitación en el manejo
recolección de muestras. del paciente politraumatizado. La tabla 1 mues-
• Calentador de líquidos (horno microondas, tra la organización del personal de enfermería
Hotline®). en la sala de trauma.
304
Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermería en la sala de trauma
Enfermera 1 Enfermera 2 Auxiliar de enfermería 1

(enfermera líder) (A, B, D) (C) (E)
1. Realiza la evaluación inicial del 1. Evalúa y maneja el patrón circu- 1. Exposición del paciente.
paciente. latorio
2. Inicia la monitoría: tensión arte-
2. Evalúa y maneja la vía aérea y la 2. Instaura accesos vasculares. rial, frecuencia cardiaca, frecuencia
ventilación respiratoria, pulsoximetría y tempe-
3. Administra los medicamentos. ratura.
3. Evalúa el estado de conciencia.
4. Establece comunicación con 3. Realiza actividades relacionadas
4. Informa y tranquiliza al paciente paramédicos o familia que trajo el con la prevención de la hipotermia.
sobre los diferentes procedimientos paciente (recolección de informa-
que se realicen y sobre su estado ción). 4. Recolecta muestras de laborato-
actual. rio.
5. Solicita y coordina los servicios de
5. Planea las actividades durante el apoyo diagnóstico y terapéutico. 5. Circula los procedimientos que se
manejo inicial. realicen al paciente.
6. Proporciona información clara y
6. Traslada el paciente. concisa a la familia.
7. Realiza la revisión secundaria y los

procedimientos complementarios.
8. Registra los cuidados de enferme-

ría en la historia clínica.
Además del cirujano (idealmente experto en la gio Americano de Cirujanos en su programa Avan-
atención del trauma), quien debe ser el líder en zado de Apoyo Vital en Trauma (ATLS). La atención
el manejo del paciente con trauma múltiple, se de enfermería se divide en dos fases revisión pri-
debe contar con el apoyo de otras especialidades maria y secundaria.
(ortopedia, urología, neurocirugía, etc.). El mane-
REVISIÓN PRIMARIA
jo complementario requiere la intervención de
terapeutas respiratorias, técnicos de radiología, El objetivo de la revisión primaria es la identifica-
camilleros (traslado de muestras de laboratorio, ción de lesiones que amenazan la vida del pa-
unidades de sangre, traslado del paciente) y per- ciente e iniciar el manejo de acuerdo con el ABC-
sonal de servicios generales. DE del trauma:
1.2. ATENCIÓN DEL PACIENTE A: Vía aérea con protección de la columna cervical.
La atención de enfermería en el servicio de ur- B: Ventilación y respiración (breathing).
gencias está orientada al cuidado durante la re- C: Circulación y control de hemorragias.
animación inicial y la estabilización del paciente
politraumatizado. Esta guía está basada en las D: Déficit neurológico.
recomendaciones del Comité de Trauma del Cole- E: Exposición.
305
A. VÍA AÉREA CON PROTECCIÓN DE LA COLUM- • Inmovilización del cuello con un collar rígido
NA CERVICAL y complementar con inmovilización manual,
hasta descartar lesión de columna.
Valoración de Enfermería
• Oxigenación a concentraciones altas (100%)
• Buscar signos de obstrucción de la vía aérea mediante un dispositivo de bolsa y válvula
ocasionados por cuerpos extraños, fracturas (máscara de no reinhalación).
de mandíbula o de huesos faciales, lesión de
• Monitoría de la función respiratoria por me-
tráquea o de laringe, vómito o sangre y ede-
dio de la saturación percutánea asegurando
ma.
la FiO2 necesaria para mantener la saturación
• Buscar evidencias de quemadura de la vía aé- mayor de 90%.
rea (hollín, vibrisas quemadas).
• Asistir al médico durante la intubación endo-
• Exposición a humo, gases tóxicos. traqueal o, si es el caso, la realización de cri-
cotiroidotomía.
• Disnea, ansiedad, pánico, agitación y dolor.
Resultado
• Estado de conciencia: incapacidad para ha-
blar, inconciencia. • No hay evidencia de lesión cervical.
• Cardiopulmonar: dificultad respiratoria, ciano- • No hay evidencia de obstrucción de la vía aé-

sis, diaforesis, taquicardia. rea, reconociendo los signos de obstrucción.
• No hay cianosis ni hipoxia.
Diagnóstico de Enfermería
• El paciente maneja un patrón respiratorio
• Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada adecuado.
con disminución o pérdida de reflejos protec-
• El paciente mejora el estado de conciencia.
tores de la vía aérea (tos y náusea), depresión
del estado de conciencia, obstrucción de la • Prevención de la aspiración.
vía aérea, fatiga respiratoria.
B. VENTILACIÓN Y RESPIRACIÓN (BREATHING)
• Riesgo de aspiración relacionado con de-
presión del estado de conciencia, depresión Valoración de Enfermería
respiratoria, depresión del sistema nervioso
central, disminución o ausencia de los refle- Si la respiración no mejora después de despejar la
jos tusígeno y nauseoso y distensión abdomi- vía aérea, se deben buscar otras causas: un trau-
nal. ma torácico directo (fracturas costales) causa dolor
y provoca hipoventilación e hipoxemia; el trauma-
Intervención de Enfermería
tismo craneal puede provocar patrones respirato-
• Antes de cualquier otra acción, se debe ase- rios anómalos y comprometer la ventilación y una
gurar la vía aérea, controlando la columna lesión medular alta provoca respiración abdomi-
cervical. “Todo paciente que ingresa con trau- nal y parálisis de los músculos intercostales. En pa-
ma múltiple tiene lesión de la columna cervi- cientes con trauma torácico identificar en forma
cal hasta que se demuestre lo contrario”. prioritaria el neumotórax, la contusión pulmonar y
el hemotórax, porque ponen en inminente riesgo
• Apertura de la vía aérea mediante elevación la vida del paciente.
del mentón por tracción de la mandíbula, sin
hiperextensión del cuello; retire cuerpos ex- Dolor severo, disnea, respiración rápida y super-
traños; aspire secreciones, vómito y sangre e ficial, aleteo nasal, uso de músculos accesorios,
inserte cánula oro o nasofaríngea. cianosis, y agitación creciente.
306
Inspección del cuello: ingurgitación de venas yu- • Asistir al médico en la inserción de un tubo
gulares, enfisema subcutáneo y desviación de la de tórax, pericardiocentesis o toracocentesis
tráquea hacia el lado no afectado (neumotórax a con aguja.
tensión).
• Cubrir la herida torácica con una gasa estéril,
Inspección del tórax: disminución de la expansión sólo en tres extremos; el extremo libre permi-
torácica, asimetría y movimiento no coordinado te la presión negativa y evita el neumotórax a
durante la respiración (movimiento paradójico de tensión.
la pared torácica puede indicar tórax inestable); Resultado
herida en el pecho y salida de burbujas que indi-
can lesión pulmonar. • No se presenta hipoxia ni cianosis al mante-
ner un aporte de oxígeno constante y ade-
Auscultación: ausencia del murmullo vesicular del cuado.
lado afectado, hiperresonancia.
• Se mantiene la saturación de oxígeno mayor
Cardiovascular: taquicardia, hipotensión, sudora- de 90%.
ción.
• Los campos pulmonares están bien ventila-
Aumento de la PCO2 y disminución de la SaO2 y dos.
PO2. • El paciente maneja un patrón respiratorio
adecuado.
• Mejoría del estado de conciencia.
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con
deformidad de la pared torácica, ansiedad,
C. CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
dolor, lesión de la médula espinal, disfunción
neuromuscular e hipoventilación.
Valoración de enfermería
• Deterioro del intercambio gaseoso relaciona-
do con desequilibrio de la ventilación/perfu- La hemorragia constituye la causa de muerte
sión. prevenible más importante secundaria al trauma.
La hipotensión después de un trauma debe con-
• Perfusión tisular inefectiva relacionada con
siderarse de origen hipovolémico hasta que se
hipoventilación, problemas de intercambio. demuestra lo contrario. El diagnóstico inicial de
• Deterioro de la respiración espontánea relacio- shock es clínico y se basa en la evaluación de la
nado con fatiga de los músculos respiratorios. perfusión de los órganos y de la oxigenación tisu-
lar. El shock representa la manifestación más im-
portante del compromiso circulatorio: al disminuir
• Vigilar la saturación de oxígeno con el oxíme- agudamente el volumen sanguíneo, la primera
tro de pulso. respuesta del organismo es la vasoconstricción
periférica para preservar el flujo sanguíneo al ce-
• Si no hay respiración espontánea, realizar re- rebro, corazón y riñones.
animación básica y avanzada.
• Asistir al médico en la intubación endotra- Shock no hemorrágico. Descartar las siguientes
queal o cricotiroidotomía. causas:
• Si hay respiración espontánea, administrar • Shock cardiogénico: resultado de una disfun-

oxígeno a concentraciones altas (100%) con ción miocárdica secundaria a trauma miocár-
un dispositivo de bolsa y válvula (máscara de dico, taponamiento cardiaco, embolia grasa
no reinhalación). o, más raramente, infarto miocárdico asocia-
307
do con el trauma y neumotórax a tensión. El • Shock hemorrágico: el paciente presenta un

paciente presenta taquicardia, disminución punto sangrante evidente, taquicardia, pulso
de los sonidos cardíacos e ingurgitación de débil, piel fría y pálida, diaforesis, taquipnea,
las venas del cuello en un paciente hipotenso
que no responde a la reposición de líquidos. alteración del estado de conciencia, retraso
del llenado capilar, oliguria o anuria. La tabla
• Shock neurogénico: sucede en pacientes con
2 muestra las manifestaciones clínicas del
lesiones de la médula espinal; el signo clási-
co de este tipo de shock es la presencia de shock hemorrágico de acuerdo con el por-
hipotensión sin taquicardia. centaje de pérdida de sangre.
Tabla 2. Manifestaciones clínicas del shock según las pérdidas sanguíneas
Pérdida de FC FR TA sistólica Signos / sínto- Estado

Diuresis (ml)
sangre (%) (x min) (x min) (mm Hg) mas mental
Hipotensión
10-15 < 100 14- 20 Normal 50 Ansiedad ligera
postural
Descenso Taquicardia, sed Ansiedad mo-
15-30 101-119 21-30 30
moderado y debilidad derada
Palidez, oliguria Ansiedad seve-
30-40 120-139 31-40 60-80 5-10
y confusión ra y confusión
Anuria, coma,
>40 > 140 >40 40 -60 0 Letargia
muerte
Diagnóstico de Enfermería • Asista al médico en la intubación endotra-

queal o cricotiroidotomía.
• Perfusión cerebral, renal, cardiopulmonar y
periférica inefectiva relacionada con hipovo- • Si hay respiración espontánea, administra oxí-
lemia. geno a concentraciones altas (100%) con un
dispositivo de bolsa y válvula tipo máscara de
• Disminución del gasto cardiaco relacionado
no reinhalación.
con disminución de la precarga secundaria a
hemorragia. • Canalización de dos venas periféricas de cali-
• Riesgo de desequilibrio de la temperatu- bre grueso, con catéter No. 14 Ga - 16 Ga.
ra corporal (hipotermia) relacionado con el • Asista al médico en la punción intraósea o
traumatismo, medicamentos que provocan venodisección periférica en caso de acceso
vasoconstricción, exposición del paciente al venoso difícil.
ambiente y administración de líquidos intra-
venosos fríos. • Resucitación generosa con soluciones crista-
loides isotónicas tales como lactato de Ringer
o solución Salina Normal y sangre de acuerdo
• Monitoría externa de los signos vitales. con el porcentaje de pérdida sanguínea y el
estado de shock.
• Si no hay respiración espontánea, realice re-
animación básica y avanzada. – Shock I (10-15%): cristaloides hasta 2.000 ml
308
– Shock II (15-30%) cristaloides hasta 6.000 ml moclasificación, reserva de sangre y procesar

– Shock III (30-40%): cristaloides y sangre las demás pruebas sanguíneas de acuerdo
con los antecedentes del paciente y su condi-
– Shock IV (> 40%): cristaloides y sangre.
ción clínica. Idealmente, las muestras deben
• Calentamiento de los líquidos endovenosos y ser tomadas después de iniciar la reposición
sangre (a la temperatura corporal, 37 °C, pre- de líquidos endovenosos.
vio a su administración. Existen en el mercado
equipos de calentamiento de líquidos (Hot- • En caso de hemorragia externa, aplique pre-
line®), que ofrecen la seguridad de calenta- sión directa sobre el sitio sangrante con una
miento permanente de las soluciones. Una compresa estéril o un vendaje compresivo.
buena alternativa es calentar las soluciones • Prepare el equipo y asista al médico en los pro-
cristaloides en un horno microondas durante cedimientos de pericardiocentesis, ventana
algunos segundos, de la siguiente manera: pericárdica o toracostomía.
– Bolsa de lactato de 1.000 ml durante 1 minuto • Monitoría ácidobase: toma de muestra arterial
y 33 segundos para gases sanguíneos. Manejo de la acidosis
– Bolsa de lactato de 500 ml durante 52 segun- o alcalosis.
dos
Resultado
– Bolsa de solución 250 ml durante 30 segundos.
• Efectividad de la bomba cardiaca.
– Para calentar la sangre, adicione 250 ml de
• Estado circulatorio.
solución salina normal previamente calentada
durante 30 segundos. • Termorregulación.
Este sistema tiene la desventaja de que los lí- D. DÉFICIT NEUROLÓGICO
quidos se enfrían al ambiente y toma tiempo
de enfermería que podría ser utilizado en la Valoración de Enfermería
reanimación del paciente. Personal especiali- Evaluación neurológica rápida aplicando la Escala
zado debe validar el tiempo de calentamiento de Coma de Glasgow: evalúa la apertura ocular, la
de las soluciones y verificarlo periódicamente. mejor respuesta verbal y la mejor respuesta moto-
• Recolección de muestras de sangre para mera. De acuerdo con el resultado se toman decisio-
dir niveles de hemoglobina y hematocrito, he- nes críticas de manejo del TCE (tabla 3).
Tabla 3. Escala de Coma de Glasgow

Prueba Respuesta Puntuación
Apertura ocular Espontánea 4
Al estímulo verbal 3
Al estímulo doloroso 2
Nula 1
Mejor respuesta verbal Orientada 5
Confusa 4
Inapropiada 3
Incomprensible 2
Nula 1
Continúa
309
Prueba Respuesta Puntuación

Mejor respuesta motora Obedece órdenes 6
Localiza dolor 5
Retirada al dolor 4
Al dolor, flexión inapropiada 3
Extensión al dolor 2
Nula 1
Considerar la mejor respuesta. TCE grave < o = 8
Puntuaciones inferiores a 9 precisan intubación endotraqueal. TCE moderado 9-13

TCE leve 14-15
• Cambios en las reacciones pupilares. • Manejo del edema cerebral.

• Cambios de comportamiento. • Manejo de la hipovolemia
• Alteración del estado mental. • Manejo del shock.
• Signos vitales: hipotensión o hipertensión, Resultado
bradicardia o taquicardia.
• Perfusión cerebral.
• Orientación: cognitiva.
• Perfusión cerebral inefectiva relacionada con
trauma craneoencefálico, hipovolemia, pro- E. EXPOSICIÓN QUE EVITE LA HIPOTERMIA
blemas de intercambio, hipoventilación, des-
equilibrio de la ventilación/perfusión.
• Capacidad adaptativa intracraneal disminuida • Valorar las heridas evidentes.
relacionado con descenso de la presión de • Valorar las heridas en cara y genitourinarias
perfusión cerebral (≤ 50-60 mm Hg), aumen- para definir colocación de drenajes.
to sostenido de la PIC = 10-15 mm Hg, hipo-
tensión sistémica y lesiones cerebrales. • Valorar integridad de la piel.
Intervención de Enfermería • Valorar la presencia de sustancias químicas

en ropa y piel.
• Inmovilice la columna con una tabla rígida. Diagnóstico de enfermería
Retire la inmovilización en cuanto sea posible
para evitar lesiones, preferiblemente menos • Riesgo de desequilibrio de la temperatu-
de 2 horas. ra corporal (hipotermia) relacionado con el
traumatismo, medicamentos que provocan
• Movilice en bloque.
vasoconstricción, exposición del paciente al
• Monitoría externa de los signos vitales. ambiente y administración de líquidos intra-
• Administre oxígeno a concentraciones de venosos fríos.
100% con máscara de no reinhalación o en- • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
tubación endotraqueal. relacionado con sustancias químicas, hipoter-
310
mia, humedad, hipoperfusión e inmovilidad la atención prehospitalaria, con el fin de conocer

física. los eventos relacionados con el mecanismo del
Intervención de Enfermería trauma, el estado inicial luego de ocurrido el trau-
ma y los antecedentes personales.
• Retire la ropa del paciente, en ocasiones es
necesario cortarla. Se utiliza la nemotecnia AMPLIE del Comité de
Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (COT-
• El uso de mantas térmicas conserva la tempe-
ACS): A alergia a medicamentos; M medicamen-
ratura corporal y evita la hipotermia por expo-
tos que ha recibido y que toma en forma rutinaria;
sición prolongada.
P patológicos (enfermedades concurrentes que
• Evite la exposición innecesaria del paciente. pueden comprometer o complicar el estado del
• Retire secreciones o sangre para mantener paciente); LI libaciones y última ingesta y E even-
seco el paciente. tos intervencionistas (operaciones anteriores al
trauma, diálisis).
• Retire con cepillo las sustancias en polvo an-
tes de mojar el paciente Examen de cabeza a pies: consiste en una valo-
• Retire sustancias tóxicas de la piel: desconta- ración detallada y sistemática de todo el cuerpo,
minación en ducha antes de ingresar a la sala incluye auscultación, inspección, palpación y per-
de trauma. cusión.
• Verifique la temperatura corporal. Cabeza y cuello: examine la cabeza en busca de

• Valore signos de hipotermia. heridas evidentes, hemorragias externas, deformi-
dades, elementos empalados o drenaje nasal o
• Aplique los procedimientos de cadena de auricular. En el cuello, observe heridas evidentes,
custodia (Ley 906 de 2004, República de hemorragias externas, distensión de las venas yu-
Colombia), para garantizar la autenticidad, gulares, posición de la tráquea.
preservación e integridad de los elementos
materia de prueba (EMP). Registre en la his- Tórax: inspección de heridas que aspiran, movi-
toria clínica los EMP hallados en víctimas de mientos respiratorios, hemorragia externa, enfise-
hechos delictivos. ma subcutáneo.
Resultado Abdomen: signos de traumatismo evidente, he-
• Termorregulación. morragia externa y objetos empalados. La rigidez,
la distensión y el dolor son signos de posibles le-
• Integridad tisular.
siones internas y de hemorragia activa.
REVISIÓN SECUNDARIA Pelvis: signos de traumatismos óseo y de tejidos
Una vez realizada la revisión primaria, y controla- blandos, inestabilidad de la pelvis que evidencian
dos los parámetros del ABCDE, se efectúa un exa- fractura.
men completo para evaluar todos los sistemas en
forma ordenada en un corto periodo de tiempo. Genitourinario: hemorragia externa, objetos em-
palados, sangre en el meato uretral, hemorragia
Durante la revisión secundaria se reevalúa el ABC- vaginal o hematoma escrotal. En mujeres realice
DE, se completan la anamnesis, el examen físico y examen vaginal para descartar lesiones internas.
los estudios diagnósticos que estén indicados.
Valoración de enfermería Extremidades: signos evidentes de traumatismo,
hemorragia externa, objetos empalados o defor-
Interrogar al paciente de nuevo, si su estado lo midades; se determina el tiempo de llenado ca-
permite, a sus familiares o al personal que prestó pilar y se determina la presencia y calidad de los
311
pulsos, los cuales deben ser iguales en ambas que de automóviles a más de 60 km/hora,
extremidades. choque de motocicleta a más de 30 km/hora,
impacto frontal con deformación del volante
Espalda: gire al paciente en bloque para evaluar y estallido radiado del parabrisas (en estos ca-
la columna en busca de dolor o deformidad, los sos se debe sospechar fractura de columna
glúteos y las extremidades inferiores. Evalúe el cervical, contusión miocárdica, neumotórax,
tono rectal y revise las heces en busca de sangra- ruptura de la aorta por desaceleración, ruptu-
do interno. ra de hígado o bazo, fractura de pelvis o del
acetábulo) y colisión con impacto posterior
Evaluación neurológica: examen neurológico
(sospechar lesión de columna cervical).
completo, aumento de la Presión Intracraneal
(PIC) > 10 mmHg, debilidad o parálisis de las ex-
Diagnóstico de enfermería
tremidades, trastornos de la eliminación urinaria
/ intestinal (distensión vesical, sensación de re- • Deterioro de la eliminación urinaria/intestinal
pleción vesical e incontinencia vesical o fecal) y relacionada con inhibición del arco reflejo se-
cefalea. cundario a lesión de médula espinal, deterio-
ro sensitivo y motor.
Existen otros aspectos que pueden incidir en el
tratamiento del paciente que deben analizarse: • Deterioro de la movilidad física relacionada
con compromiso sensorioperceptivo o neu-
• Edad: los pacientes más jóvenes a menudo romuscular secundario a trauma craneoence-
se ven envueltos en accidentes de tránsito fálico o lesión de médula espinal.
o situaciones de violencia, mientras que la
• Riesgo de caídas relacionado con alteración
causa principal de lesiones en los ancianos
del estado mental, medicamentos utilizados
son las caídas. Adicionalmente, este último
durante la reanimación, ansiedad, dolor, de-
grupo, tiene disminución de la capacidad
terioro de la movilidad física, déficit de la pro-
de compensación, mortalidad aumentada,
piocepción, sujeciones y urgencia o inconti-
respuesta alterada a los medicamentos, res-
nencia urinaria.
puesta inmune y termorregulación dismi-
nuida. • Dolor agudo.
• Enfermedades preexistentes: ciertas enfer- • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
medades pueden predisponer a lesiones o relacionado con hipoperfusión, hipotermia,
agravar las complicaciones del trauma. Son alteración de la sensibilidad, inmovilidad fí-
de especial consideración los pacientes con sica, humedad, secreciones, medicamentos
diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular que producen vasoconstricción periférica).
y enfermedad vascular periférica. • Temor relacionado con la situación estresan-
• Medicamentos: hipoglicemiantes, antihiper- te (trauma, hospitalización, procedimientos).
tensivos, antiarrítmicos, antihistamínicos, Intervención de Enfermería
antineoplásicos, barbitúricos, benzodiaze-
pinas, diuréticos, narcóticos, predisponen a • Monitoría de los signos vitales: frecuencia
lesiones. cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación
• Mecanismos de lesión: la mortalidad en per- de oxígeno, temperatura corporal y tensión
sonas politraumatizadas se ve aumentada en arterial. Además gases arteriales para vigilar
casos de salida del vehículo, muerte de otros PaO2 y PaCO2.
pasajeros, extricación de más de 20 minutos, • Inserción de sonda nasogástrica u orogástrica
caída mayor de seis metros, volcamiento del N° 18 para descomprimir el estómago y dis-
vehículo, atropellamiento con despido, cho- minuir el riesgo de broncoaspiración. En pa-
312
cientes con lesión maxilofacial o fractura de • Asista al paciente durante la movilización y

la fosa anterior del cráneo en quienes existe autocuidado.
riesgo de penetración inadvertida de la son- • Provea seguridad física: barandas elevadas y
da al encéfalo a través de la placa cribiforme timbre a la mano, explicarle los procedimien-
o del hueso etmoides, se recomienda la vía tos al paciente y familia.
orogástrica.
• Evaluación de la necesidad de medidas de
• Inserción de sonda vesical N° 16 Fr o 18 Fr, sujeción.
previa evaluación de las contraindicaciones
del procedimiento como presencia de sangre • Asistencia en la eliminación urinaria e intesti-
en el meato urinario, equimosis perineal, as- nal.
censo de la próstata, trauma genital y trauma • Coordinación de la realización de exámenes
pélvico. complementarios: radiografía de columna
• Control de la volemia mediante la administra- cervical, tórax, pelvis y columna toracolumbar
ción de líquidos endovenosos y monitoreo en caso de dolor en la espalda o déficit neu-
rológico; Tomografía Axial Computadorizada
del horario de la eliminación urinaria.
(TAC) de cráneo, si se relata pérdida del co-
• Aspiración de secreciones de acuerdo con las nocimiento o si el paciente llega agitado o
necesidades del paciente. con cambios de comportamiento y Focused
• Cuidados de los sistemas de drenaje. Abdominal Sonography for Trauma (FAST) en
la exploración del abdomen doloroso.
• Control del drenaje torácico.
• Traslado seguro del paciente, después de su
• Monitoreo de la presión intracraneal (PIC). estabilización en urgencias, a los estudios diag-
• Monitoreo neurológico cada hora mediante nósticos, salas de cirugía o unidad de cuidado
Escala de Coma de Glasgow, respuesta pupi- intensivo; traslade con oxígeno o ventilación
lar y movimiento de extremidades. mecánica, succiones funcionando, infusión de
líquidos y medicamentos, monitoreo continuo
• Manejo acido básico. de signos vitales y el equipo interdisciplinario
• Administración de analgésicos y evaluación necesario con el fin de asegurar las funciones
de la efectividad del mismo. vitales del paciente dentro de límites normales
durante el transporte.
• Administración de antibióticos según la in-
dicación médica para disminuir el riesgo de • Registro detallado y oportuno de los cambios
infección. en el estado del paciente e informarlos al mé-
dico tratante.
• Administración de toxoide tetánico.
• Asesoramiento, orientación en la realidad,
• Cambios de posición. apoyo emocional, amabilidad e información
• Vigilancia de la piel, mantenga la piel limpia y al paciente sobre su estado actual y los pro-
seca. cedimientos que se le han de realizar.
• Curación de heridas, evalúe el sangrado cons- • Información a la familia sobre la situación del
tantemente y evite la humedad. paciente (actividad conjunta entre médico
y enfermera) y permitir el acompañamiento
• Reposo y soporte de articulaciones con lesio- del paciente cuando sea pertinente.
nes agudas, conserve la inmovilización de las
fracturas. Resultado
• Instrucción al paciente sobre el cuidado de • Eliminación urinaria: la diuresis debe ser en-
inmovilizaciones. tre 30-50 ml/hora.
313
• Equilibrio electrolítico y acido básico. pport Course (ATLS®). Eighth Edition. USA,
• Equilibrio hídrico. 2008.
• PIC < 10 mm Hg. 4 Committee on Trauma (COT)-American Colle-

ge of Surgeons. Resources for optimal care of
• Función sensitiva: cutánea.
the injured patient. USA, 1999.
• Integridad tisular: piel y membranas muco-
5 Esteban F, Ruiz Y. Asistencia inicial al traumati-
sas.
zado grave. Jano. 2003; 64: 30-7.
• Estado de los signos vitales.
6 García J, Borges P, Hernández E, et al. Trau-
• Termorregulación. matismo craneoencefálico. Rev Cubana En-
• Control del dolor. fermer. 2004; 20(2):1.
• Nivel del dolor. 7 Nettina S, Mills E. Lippincott Manual of Nur-
• Prevención de úlceras de presión. sing Practice. Lippincott Williams & Wilkins.
Philadelphia, 2006.
• Prevención de caídas.
8 Pacheco S, Wegner A, Guevara, et al. Albúmi-
• Autocontrol del miedo.
na en paciente crítico: mito o realidad tera-
péutica. Rev. Chil. Pediatr. 2007; 78 (4): 403-
413.
1 Caño S, Serrano F, Valencia J, et al. Manejo
9 Revista Médico Legal. La cadena de custodia
prehospitalario del paciente politraumatiza-
y el profesional de la salud. www.medicole-
do. Sociedad Española de Enfermería de Ur-
gencias y Emergencias, 2004, 25. gal.com.co/ediciones/1_2006.
2 Centro de Referencia Nacional sobre Violencia. 10 Resúmenes de Artículos. Comparación de so-

Lesiones de causa externa. Subdirección de lución de albúmina con cristaloides en enfer-
Servicios Forenses. Bogotá, Colombia, 2005. mos críticos. Med Intensiva. 2005; 29: 69-74.
3 Committee on Trauma (COT)-American Co- 11 World Health Organization. Guidelines for es-
llege of Surgeons. Advanced Trauma Life Su- sential trauma care. Geneva, 2004.
314
CON HERIDAS TRAUMÁTICAS
Sandra María del Pilar Torres
Enfermera Especialista en heridas y ostomías
Jefe Clínica de Heridas,
Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

OBJETIVO CLASIFICACIÓN DE LAS HERIDAS (tabla 1)
Unificar los criterios para el cuidado de las heridas • Gran urgencia: trauma que amenaza la vida
traumáticas en urgencias. o una extremidad (hemorragia arterial incon-
trolada, lesiones con hipovolemia asociada,
lesiones con compromiso neurovascular).
INTRODUCCIÓN
• Urgencia: lesiones que requieren cierre con
A
pesar de que algunas lesiones superficia- sutura; en las heridas infectadas se realiza
les son clasificadas de baja prioridad, re- desbridamiento y extracción de cuerpos ex-
quieren un cuidado de enfermería óptimo. traños y la mayor parte de ellas no deben ser
suturadas. Cuando hay sospecha de fascitis
Las heridas de mayor complejidad en ocasiones
necrotizante se debe realizar de inmediato
requieren una intervención multidisciplinaria. El la biopsia por congelación confirmatoria y si
paciente debe recibir la educación para el ma- esta es positiva hacer el desbridamiento radi-
nejo ambulatorio de las lesiones con el fin de cal (ver la guía Infecciones Necrotizantes en
garantizar la continuidad de la atención, el segui- esta misma serie).
miento de las complicaciones y del proceso de • No urgentes: laceraciones, abrasiones, contusio-
recuperación. nes simples, heridas pequeñas por punción.
315
Tabla 1. Clasificación de las heridas

TIPO DE HERIDA CARACTERÍSTICAS
LACERACIÓN Es una herida abierta producida por un desgarro o una incisión cortante. Se extiende
hasta el tejido epitelial profundo y puede afectar alguna de las estructuras; varía en
longitud y profundidad. Puede haber sangrado local hasta 6 horas después de la lesión,
hasta la formación de plaquetas y el vasoespasmo. El crecimiento de las células epite-
liales en la superficie de la laceración (epitelización) se produce hacia las 48 horas de la
lesión, impermeabilizando la mayor parte de las laceraciones. La actividad de los fibro-
blastos no alcanza su máximo hasta cerca de una semana luego de la lesión; si ha sido
necesario suturar, se recomienda el empleo de esparadrapo para reforzar los bordes,
una vez retirada la sutura.
ABRASIÓN Pérdida parcial del espesor de una zona de la piel, con alguna pérdida de líquido, con
mínima o ninguna hemorragia, por ejemplo las “raspaduras” como consecuencia de
caídas, arañazos o quemaduras por fricción con sogas.
AVULSIÓN La avulsión se refiere a la pérdida del espesor total del tejido, que sufre un desgarro
completo o queda colgando, lo cual impide la aproximación de los bordes de la herida.
Se observa generalmente en heridas que afectan el extremo distal de los dedos y la
punta de la nariz. El problema inmediato es la hemostasia. Las avulsiones pequeñas
suelen cicatrizar por segunda intención, pero las más extensas pueden requerir injertos
cutáneos parciales.
HERIDA PUNZANTE La herida punzante se produce cuando un objeto afiliado o romo penetra en un tejido. Se
presentan con mayor frecuencia al pisar clavos, puntillas, “chinches”, agujas o vidrios rotos
y tropezar o ser agredido con un objeto afilado. Son pequeñas heridas que sangran en es-
casa cantidad y tienden a cerrarse, lo cual conlleva un elevado potencial de infección. Las
heridas punzantes cercanas a las articulaciones tienen el riesgo de inoculación bacteriana
de la articulación y sepsis. Una herida punzante de la planta de los pies implica riesgo de
celulitis, condritis y osteomielitis. Las heridas punzantes a través de los zapatos aumentan
el riesgo de osteomielitis y de infección de los tejidos blandos por pseudomonas.
El cuidado de enfermería en urgencias está orienta- anatómicas afectadas y el tiempo transcurrido en-
do a identificar el problema principal en el pacien- tre la lesión y la consulta a urgencias.
te, que en ocasiones es más grave por una enfer-
Antecedentes médicos: diabetes, estado nutricio-
medad concomitante y a realizar las intervenciones
apropiadas en una secuencia sistemática. La figura nal, estado circulatorio general y en las extremi-
1 muestra el manejo de las heridas traumáticas. dades, antecedentes farmacológicos (vacunación,
anticoagulantes, esteroides, inmunosupresores y
Diagnóstico de Enfermería alergias), manchas en la piel antiguas y recientes,
y cicatrices.
1. Deterioro de la perfusión periférica relacio-
nada con lesión vascular de la extremidad, Valoración general del paciente: nivel de concien-
hemorragia cia, signos vitales, etapa del crecimiento-desarrollo
y problemas o enfermedades concurrentes. Carac-
Valoración de Enfermería terísticas de la hemorragia, sensaciones de entu-
Historia de la enfermedad actual: se enfoca hacia la mecimiento u hormigueo en la zona inmediata o
etiología y mecanismo de la lesión, las estructuras en otras partes del cuerpo.
316
Inspección Intervención de Enfermería

• Localización de la herida: estado de las estruc- • La prioridad es detectar las lesiones que
turas adyacentes y subyacentes, edema de los amenazan la vida del paciente siguiendo
tejidos circundantes y efecto sobre la función el ABCDE de la reanimación (Curso ATLS®,
de la parte afectada (daño de los vasos sanguí- COT-ACS).
neos, flujo arterial y venoso, drenaje linfático,
daño nervioso, tendinoso y óseo). • Control de la hemorragia local mediante pre-
sión directa, elevación de la zona afectada.
• Valoración de la piel: cianosis, palidez, pig-
mentación. • Reposición de líquidos (lactato de Rínger o
solución salina normal) en caso de pérdida
• Magnitud de la contaminación de la herida,
importante del volumen circulatorio, si el
presencia de tejido necrótico, presencia de
paciente está en shock o hipotenso a través
cuerpos extraños.
de catéteres endovenosos de grueso calibre
• Hemorragia: depende de la profundidad, lo- (14-16 Fr). Luego iniciar la transfusión de con-
calización y daño de las estructuras afectadas; centrado de glóbulos rojos o de sangre total.
si la hemorragia es continua y activa, de san-
gre roja, se debe sospechar lesión arterial. • Control de líquidos.
• Control de los signos vitales.
Palpación
• Sutura de la herida si esta es fuente de pérdi-
• Osteotendinoso: zonas de hipersensibilidad,
das importantes de sangre.
deformidad ósea, valoración de las articula-
ciones afectadas en toda la amplitud del mo- • Los pacientes con trastornos hemorrágicos
vimiento. deben ser valorados y tratados por médicos
• Circulación: valoración de pulsos distales y lle- especialistas en cirugía.
nado capilar. • Administración de oxígeno.
• Sensibilidad: identificación de la ausencia o • Monitoreo neurovascular (pulsos, llenado ca-
deficiencia de la sensibilidad. pilar, sensibilidad, motricidad).
• Temperatura de la zona afectada. • Inmovilización funcional de la extremidad:
Exámenes diagnósticos valore la perfusión vascular en la zona distal
de inmovilización (color, temperatura, sensibi-
En general no se requieren estudios diagnósticos lidad y movilidad); asegúrese de enseñar estas
en traumatismo superficial. En casos de coagulo- recomendaciones al egreso del paciente.
patías o hemorragia profusa, se solicita recuento
de plaquetas, tiempo de protrombina (PT), hema- Si la lesión incluye amputación:
tocrito seriado, grupo sanguíneo y pruebas cruza-
das. Los estudios radiológicos se emplean para - Evite torniquetes, ligaduras y el pinzamiento
descartar fracturas y son de especial valor para la de los vasos en el muñón, porque estas ma-
identificación de cuerpos extraños y gas en los te- niobras pueden lesionar las estructuras que
jidos. Los objetos orgánicos como granos, semillas se anastomosan si hay posibilidad de reim-
o maderas no tienen radiopacidad, mientras que plantación de la sección amputada. Se puede
el vidrio sí. La presencia de gas en los tejidos sub- controlar la hemorragia con presión directa,
cutáneos por lo general confirma una infección así mismo, se puede aplicar un manguito de
por microorganismos gram negativos presentes presión arterial inflado en la porción distal
en una fascitis necrotizante polimicrobiana. Otros de la extremidad, 30 mm Hg por encima de
estudios están indicados en caso de lesiones vas- la presión arterial sistólica, durante períodos
culares y de nervios. breves (< 30 minutos).
317
- Preserve el tejido amputado en gasas empa- • Indicación de recomendaciones de salida:

padas en solución salina normal y consérvelo
- Administración de analgésicos por prescrip-
en una bolsa plástica estéril sellada.
ción médica.
- Coloque la bolsa en un recipiente con suero
- Aplicación de frío local con bolsa cerrada y
fisiológico o agua helada, asegurando que
elevación de la extremidad lesionada. Si hay
no entre en contacto con el tejido. La tempe-
férula de inmovilización aplique la bolsa de
ratura óptima es de 4° C. Evite utilizar hielo
hielo sobre ella; esta debe alcanzar la forma
seco puesto que genera temperaturas dema-
del yeso lo más estrechamente posible para
siado bajas.
lograr la sensación de frío.
- Conserve el puente tisular; independiente-
- Acostado, eleve la parte lesionada por en-
mente de lo delgados que estos sean; tratar
cima del nivel del corazón, con la ayuda de
como una amputación parcial e inmovilizar
cabestrillo o coloque la extremidad sobre una
con el fin de conservar la integridad del puen-
almohada.
te cutáneo.
- Reduzca las actividades diarias, si la lesión
- Conserve el tejido amputado o arrancado,
compromete el pie, tobillo o rodilla, evite apo-
aunque no se intente su reimplantación, se
yar la pierna, utilice una muleta.
puede usar para injertos.
- Controle el edema para disminución del dolor.
Resultados Resultados
Preservar la función sensitiva cutánea. Control del dolor.
Mantener la perfusión tisular periférica. Nivel de dolor.
2. Dolor relacionado con el trauma, irrigación Nivel de confort.
de la herida y tratamiento específico
3. Deterioro de la integridad tisular relacionado
Valoración con el trauma
La valoración del paciente con dolor exige una
Valoración
atención meticulosa a las manifestaciones no
verbales y a las respuestas verbales del paciente. • Valorar párpados: descartar trauma ocular y
Mientras palpa las áreas circundantes a la lesión, comprobar agudeza visual.
el examinador debe observar la expresión facial • Cuello: las heridas pueden parecer superficia-
del paciente para detectar signos de molestia o les; sin embargo, puede existir una lesión pe-
dolor. Expresiones de sufrimiento acompañadas netrante que comprometa la vía respiratoria.
de defensa del área valorada indican dolor.
• Lesiones por arma de fuego: puede haber
Intervención de Enfermería destrucción extensa del tejido a pesar del as-
• Inmovilización del área de lesión con férula o pecto benigno del orificio de entrada.
cabestrillo. • Cuero cabelludo: las laceraciones pueden
• Administración de analgesia consciente para pasar desapercibidas por gran cantidad de
la realización de los procedimientos y trata- cabello y el decúbito supino puede ocultar
miento de la lesión, según prescripción mé- fracturas del cráneo. La pérdida de sangre es
dica. importante debido a la extensa vasculariza-
ción del cuero cabelludo.
• Administración de sedantes como adyuvan-
te de la anestesia local, según prescripción • Lesiones por aplastamiento o avulsión: heri-
médica. das con lesión hística extensa.
318
• Faciales: requieren una intervención por ciru- purulento con tejido necrótico seco o húme-
gía plástica de manera inmediata para lograr do, según la naturaleza e intensidad del trau-
resultados estéticos óptimos. matismo.
• Mano: identificar deterioro funcional de la Intervención de Enfermería
mano, especialmente de la dominante, con
• La solución salina al 0,9% a 37 °C es el líquido
el fin de prevenir discapacidad permanente.
de elección para la limpieza e irrigación de
• Fracturas asociadas: las fracturas abiertas rela herida, puesto que evita el enfriamiento
quieren especial atención del ortopedista. del tejido, mantiene la temperatura corporal
• Heridas punzantes: por objetos oxidados o de las áreas cruentas y de disrupción de la
sucios; si la punción fue a través del calzado integridad cutánea, y ayuda a mantener la
o la ropa, investigar la introducción de cuer- homeostasis celular del tejido comprometi-
pos extraños. do. La irrigación excesiva o a presión puede
dañar el tejido sano y profundizar la contami-
• Mordedura humana o de animales: evaluar nación bacteriana; generalmente se utilizan
el riesgo de rabia, infección y transmisión de jeringas de 20 - 50 ml.
patógenos (virus de inmunodeficiencia ad-
• La limpieza con gasa de alta porosidad au-
quirida, hepatitis B y C, entre otros).
menta el daño del tejido y la tasa de infec-
• Identificar pacientes con higiene deficiente, mal- ción, una irrigación adecuada es suficiente.
nutrición, diabetes e inmunodeficiencias, puesto
• Utilice sustancias antisépticas para limpiar
que son de alto riesgo de complicación.
heridas contaminadas o infectadas. Evite el
• Extensión del tejido necrótico, puede obser- uso de yodopovidona puesto que provoca
varse desde edema leve como resultado de destrucción celular y retrasa el proceso de ci-
la vasodilatación capilar, eritema como res- catrización. La tabla 2 presenta las sustancias
puesta inflamatoria y costras, hasta drenaje antisépticas disponibles en nuestro medio.
Tabla 2. Soluciones antisépticas
ACTIVIDAD MECANISMO INDICACIONES Y

AGENTE
ANTIMICROBIANA DE ACCIÓN CONTRAINDICACIONES
Se puede usar en piel in-
Peróxido de hidrógeno. Al 3% germicida débil; inefi- Agente oxidante que des- tacta; no debe utilizarse
Agua oxigenada® caz contra anaerobios. naturaliza las proteínas. en heridas abiertas por su
toxicidad.
Antimicrobiano de amplio
Solución de yodopovido- Potente germicida a con- Al 10% es efectiva para pre-
espectro, de comienzo rá-
na. Isodine® solución centraciones bajas. parar la piel.
pido.
No usar en heridas, excep-
to, en el lavado inicial. Ideal
Jabón de yodopovidona.
Igual que la solución. Igual que la solución. para lavado de manos. Toxi-
Isodine® espuma
cidad sistémica en concen-
tración alta.
Clorhexidina Su actividad antimicrobiana
Más alto nivel de actividad
Jabón y solución al 2% y residual y persistencia. Bacterias Gram positivas. se reduce en presencia de
4%. material orgánico.
319
• En abrasiones, limpiar la herida dentro de las 8 ratura constante, control de niveles de exuda-
a 10 horas siguientes a la lesión para retirar los do, estimula el intercambio gaseoso y actúa
restos de cuerpos extraños incrustados y evi- protegiendo la herida de patógenos y proble-
tar el “tatuaje traumático” o el oscurecimiento mas adversos particulares, es decir, una con-
del tejido cicatrizal. Si es necesario se utilizan dición óptima de cicatrización. Seleccione
cepillos quirúrgicos, cepillos dentales estériles, el apósito dependiendo de la profundidad,
pinzas o la punta de una hoja de bisturí No. 11; clase de tejido y cantidad de exudado de la
es posible que sea necesario desbridar. herida.
• Incisión y drenaje: - Apósitos especializados: entran en contacto
con la herida e intervienen en el proceso de
- Identifique los pacientes con abscesos pro-
cicatrización; son de distintos tipos: hidroco-
fundos, anatómicamente complejos, los de
loides como Tegasorb®, Duoderm®, Ultec
cara, manos y pies, deben ser valorados y
Pro®; hidropolímeros como Tielle®; hidroge-
atendidos por especialistas.
les como Duoderm® gel, Intrasite® gel, Nu-
- El drenaje es un procedimiento que debe gel®, Saf® gel; alginatos como Tegagen®,
realizar el médico. Curasorb® y colágeno como Fibracol®. Los
- Colaborar en la preparación del área: apósitos especializados no se utilizan en el
manejo inicial, sino en el cuidado ulterior de
- Cubrir el área con campos estériles.
la herida.
- Sujetar el pelo o cortar el pelo de la zona de
- Apósitos externos: en el mercado está dispo-
vecindad, pero nunca las cejas.
nible el apósito externo de poliuretano, que
- Limpiar la zona con una solución antisépti- es estéril, transparente, impermeable, evita la
ca, realizando movimientos circulares de res- contaminación secundaria y protege la piel
tregado, desde la periferia hacia el absceso. sana (Tegaderm®, Opsite®). También se en-
- Informar al paciente o familia acerca del pro- cuentra con una parte central absorbente (Te-
cedimiento. gaderm® Pad). En caso de no contar con este
recurso, se puede diseñar el apósito con gasa
- Ayudar al médico durante la infiltración del
y esparadrapo, teniendo en cuenta las medi-
anestésico local.
das de protección de la piel sana, al afrontar
- Ayudarv al médico durante el procedimiento los bordes aplicar la cinta en forma vertical
de incisión y drenaje. sin hacer tracción de la piel; además, brinde
- Recolectar muestra del drenaje para cultivo protección del tejido expuesto con una gasa
de anaerobios y aerobios. impregnada de petrolatos como vaselina, o
gasa parafinada o compuestos medicados
- Limpiar la cavidad con gasa y nueva irriga- como Bactigras® los cuales evitan el contac-
ción con suero fisiológico, introducir sin pre- to con la gasa seca.
sión una gasa estéril dentro de la herida a
manera de una “mecha”, para mantener la - El uso de gasas impregnadas de forma in-
herida abierta y permitir el drenaje. discriminada puede favorecer la resistencia
bacteriana.
- Colocar un apósito el cual se deja durante
24 horas, si el exudado es abundante retirar - En laceraciones superficiales, seque suave-
según necesidad. mente con una gasa o permita que la heri-
da seque al aire ambiente. Aplique una capa
• Cubrimiento de las heridas:
delgada de ungüento antibiótico con aplica-
El cubrimiento o revestimiento de las heridas dor estéril. Cubra con una gasa impregnada y
provee un microambiente favorable, tempe- apósito seco.
320
- En laceraciones profundas, ayude al desbri- ración, exudado o aplicación de ungüentos;

damiento. Prepare para el cierre de las heri- heridas infectadas; heridas rodeadas de pelo
das. o abrasiones cutáneas; heridas irregulares o
sobre áreas cóncavas.
- En avulsiones importantes, lesiones de “reti-
rada de guante”, realinee los tejidos blandos La sutura adhesiva se aplica con poca ten-
para evitar mayor lesión, cubrir con vendaje sión para aproximar los bordes de la herida,
estéril y preparar para llevar a salas de cirugía no estirarla o hacer tracción de los bordes de
para desbridamiento e injerto. la herida; en los dedos se colocan en forma
-Las heridas limpias con menos de 8 horas semicircular o en espiral, nunca en forma cir-
pueden cerrarse con suturas o cintas maripo- cunferencial.
sa tipo steri strip® (Anexo 1). Después de la limpieza e irrigación de la he-
-Las heridas con más de 8 a 12 horas pueden rida, aplique la sutura cutánea adhesiva de la
considerarse contaminadas y tienen un ries- siguiente manera:
go más alto de infección, por lo que es ne- • Ejerza presión directa hasta lograr hemosta-
cesario dejarlas abiertas para que cierren por sia.
segunda intención, al terminar el cierre cubra
• Seque la piel, vea que las suturas no se adhie-
con una gasa impregnada con ungüento an-
ren a la piel húmeda.
tibiótico.
• Corte las suturas adhesivas a la longitud de-
-Programe una cita de seguimiento y retiro de
seada; permita que la sutura adhesiva sobre-
suturas.
salga 2-3cm a cada lado de la herida. Retire
-Use protector solar sobre la herida durante el extremo de la lengüeta del papel que sos-
no menos de seis meses después del cierre. tiene las tiras adhesivas y despegue con una
• Suturas cutáneas adhesivas: también se co- pinza, evitando que la tira adhesiva se doble
nocen como suturas adhesivas, adhesivos al sacarla.
cutáneos, suturas de mariposa, adhesivo ti- • Heridas recientes:
sular (Steristrip®, Curistrip®, Nichostrip®, Ci-
- Aplique la tira adhesiva en el punto medio
cagraf®, Suturestrip®, Dermabond®).
de la longitud total de la herida y sólo en un
Están indicadas en la reparación incruenta lado de la piel; se aproximan los bordes de la
de las laceraciones rectas y superficiales con herida y se pega la segunda porción de la tira
poca tensión, proporcionan apoyo adicional al otro lado de la piel. Deslice un dedo por
a las heridas cerradas con suturas o con gra- encima de la tira para fijar el adhesivo.
pas, brindan estabilidad a la herida y favorece
- Aplique otras tiras adhesivas entre la tira me-
su cicatrización tras el retiro de las suturas;
dial y los extremos de la herida hasta que la
aproximan suavemente los bordes de una
herida esté suficientemente cerrada, pero no
herida demasiado antigua para suturarla, de-
“apretada”.
jando todavía un defecto amplio; mantiene
en su sitio los injertos cutáneos y colgajos y - Utilice la técnica de escalera la cual consiste
aproximan los bordes de las heridas de pa- en la aplicación de tiras de apoyo perpendicu-
cientes que reciben corticoides en forma cró- larmente a las tiras de aproximación, a unos
nica o por vasculopatía periférica. 2,5 cm de la herida.
Evite utilizar estas suturas en heridas con gran - Las tiras de apoyo impiden que las tiras de
tensión cutánea, como las situadas sobre ar- aproximación se enrollen, y también reducen
ticulaciones grandes; heridas que se hume- la tensión de la piel en los extremos de las
decen por problemas de hemostasia, transpi- mismas.
321
- Si es preciso reposicionar una de las tiras Intervención de Enfermería

después de aplicada, retire despegando sua-
• Limpieza e irrigación de la herida.
vemente desde ambos extremos hacia la he-
rida. • Cubrimiento de la herida.
• Herida cicatrizante (luego del retiro de sutu- • Profilaxis para tétanos, según la guía Tétanos
ras): se retiran algunos puntos de sutura en el de esta misma serie.
tiempo predeterminado y se reemplazan con • Administración de antibióticos según pres-
tiras adhesivas. cripción médica.
Indicaciones verbales y escritas de salida al • Indicación al paciente y la familia sobre cuida-
paciente y familia: dos y seguimiento de la herida, valorar signos
de infección (calor, aumento del dolor, enro-
- Mantener la herida y los vendajes limpios y
jecimiento, tumefacción y/o fiebre).
secos; la herida debe estar cubierta durante
las primeras 48 horas. Cambiar el vendaje si • Evitar la irrigación de alta presión en heridas
está húmedo o sucio. contaminadas disminuye el riesgo de conta-
minación cruzada.
-Valorar el color, consistencia, olor y cantidad
del exudado, cuanto mayor sea la superficie • Evitar la humedad excesiva de la piel circun-
de la herida, mayor es el volumen probable dante a la herida disminuye el riesgo de in-
de exudado; un cambio inesperado en las fección.
características del exudado puede indicar un Resultados
cambio en el estado de la herida que requie-
re una reevaluación. Control de la infección.
-Continuar la programación indicada de las Severidad de la infección.

curaciones de la herida Curación de la herida por primera o segunda in-
tención.
-Observar y consultar en caso de enrojeci-
miento, entumecimiento, calor local o fiebre, 5. Ansiedad relacionada con el evento precipi-
supuración. tante del traumatismo, dolor y potencial de
desfiguración
Resultados
Valoración
Curación de la herida por primera o segunda in-
tención. Valorar sentimientos de aprensión, tensión o in-
quietud.
4. Riesgo de infección relacionado con conta-
minación de las heridas o problemas preexis-
tentes (diabetes, enfermedad vascular perifé- • Apoyo emocional y explicación de todos los
rica, abuso de alcohol) procedimientos que se vayan a realizar.
Valoración • Control efectivo del dolor.
• Magnitud de la contaminación de la herida • Facilitar la expresión y el sentimiento de culpa.

relacionada con la causa, presencia de cuer- • Potenciación de la seguridad con los procedi-
pos extraños. mientos que se van a realizar.
• Factores de comorbilidad. • Realizar técnica de relajación.
322
Resultados Resultado
Autocontrol de la ansiedad. Movilidad.
6. Deterioro potencial de la movilidad, relacio-

nada con la gravedad y la localización del
traumatismo 1. Davidson M. Afine sus habilidades para la va-
loración de las heridas. Nursing. 2003; 21:23-
Valoración 5.
Capacidad para movilizar el área afectada, en 2. González L. Antisépticos y desinfectantes.
forma independiente con o sin mecanismos de Offarm. 2003; 22:64-70.
ayuda. 3. Henzent J. Limpieza e irrigación de las heri-
das. En JA Proehl. Procedimientos de Enfer-
Intervención de Enfermería mería de Urgencias. Editorial Elsevier-Saun-
ders. Madrid, 2005.
• Inmovilización con férula del área lesionada.
4. Instituto Joanna Briggs para los Cuidados de
• Evaluación del estado neuromuscular (ede- la Salud Basados en la Evidencia. Soluciones,
ma, síndrome compartimental). técnicas y presión para la limpieza de heridas.
• Elevación de la extremidad. Best Practice. 2006; 10(2): 1-4.
• Fomentar los mecanismos corporales. 5. LaskowskiJones L. Primeros auxilios en una
amputación. Nursing. 2007; 25: 48-50.
• Estimular ejercicios de extensión y flexión del
área distal a la lesión. 6. Layman ME. Incisión y drenaje. En JA Proehl.
Procedimientos de Enfermería de Urgencias.
• Promover la terapia física para el control mus- Editorial Elsevier Saunders. Madrid, 2005.
cular.
7. Lindsey C, Short K. Cuidado de las heridas. En
• Prevención de caídas y el uso adecuado de P Stinton, P Sturt. Urgencias en Enfermería,
ayudas ortésicas. Editorial Océano. Barcelona, 2004.
• Explicar al paciente o cuidador las recomen- 8. Martínez J, Bugarín R, García A. Heridas super-
daciones de salida. ficiales. Jano. 2004; 67:41-3.
• Cuidados de la inmovilización: 9. Parra A. Cómo se desbrida un absceso cutá-
neo. FMC. Form Med Contin Aten Prim. 2006;
- Mantenga el yeso seco y limpio.
13: 539-41.
- Utilice una bolsa resistente al agua para evi- 10. Proehl JA. Adhesivos cutáneos. En JA Proehl.
tar mojar el yeso mientras se ducha. Procedimientos de Enfermería de Urgencias.
- Conserve el almohadillado del interior de la Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
férula. 11. Proehl J. Cuidado de las heridas de amputa-
- Evite usar elementos punzantes para aliviar ción. En JA Proehl. Procedimientos de Enfer-
el prurito. mería de Urgencias. Editorial Elsevier-Saun-
ders. Madrid, 2005.
- No corte los extremos del yeso, si hay sen-
12. World Union of Wound Healing Societies
sación de presión consulte al médico.
(WUWHS). Principios de las mejores prácticas:
- Observe la piel alrededor del yeso, si hay exudado de las heridas y utilidad de los apó-
enrojecimiento, salida de líquido y mal olor, sitos. Un documento de consenso. Londres,
consulte al médico. 2007.
323
324
HERIDAS TRAUMÁTICAS
GRAN URGENCIA URGENCIA NO URGENTES
AVULSIÓN LACERACIÓN ABRASIÓN PUNZANTE
VALORACIÓN
DETERIORO DE LA
HEMORRAGIA DOLOR PERFUSIÓN TISULAR INFECCIÓN
INTEGRIDAD DE LA PIEL
LIMPIEZA E
ADMINISTRACIÓN REPOSICIÓN DE LA VOLEMIA IRRIGACIÓN,
PRESIÓN DIRECTA LIMPIEZA-IRRIGACIÓN
ANALGESIA CONSCIENTE DRENAJE, CULTIVO,
CUBRIMIENTO
ADMÓN. SEDANTES PARA ADMINISTRACIÓN DE PROFILAXIS -

ELEVACIÓN EXTREMIDAD INCISIÓN Y DRENAJE
PROCEDIMIENTO OXÍGENO TÉTANOS
MONITOREO DE PULSOS,
MONITOREO DE SIGNOS INMOVILIZACIÓN (FÉRULA ADMÓN.
LLENADO CAPILAR, CUBRIMIENTO
Figura 1. Manejo de las heridas traumáticas
VITALES CABESTRILLO) ANTIBIÓTICOS

SENSIBILIDAD, MOTRICIDAD
REPOSICIÓN LÍQUIDOS RECOMENDACIONES DE CUIDADOS DE EXTREMIDAD RECOMENDACIONES DE RECOMENDACIONES

ENDOVENOSOS SALIDA AMPUTADA SALIDA DE SALIDA
ACCIÓN SOBRE HERIDAS

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIA
CARDIOVASCULAR Y CARDIORRESPIRATORIA
Luisa María Luengas
Enf. Jefe Hospitalización Medicina Interna

(Nursing Interventions Classification) y NOC (Nursing Outcomes Classification)
OBJETIVO Examen ABCD primario: se centra en la Reani-

mación Cardio Pulmonar (RCP) básica y la desfi-
O
ptimizar el cuidado de enfermería al brilación.
paciente con urgencia cerebro-cardio-
vascular. • A vía aérea: abra la vía aérea.
• B Buena respiración (breathing): practique

INTRODUCCIÓN ventilaciones con presión positiva.
Esta guía de manejo se basa en los algoritmos
• Circulación: realice compresiones torácicas.
propuestos por la American Heart Association
(AHA) para el Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado • Desfibrilación: administre descargas en caso
(AVCA) o ACLS (por su sigla en inglés). El cuidado de Fibrilación ventricular (FV)/Taquicardia
de enfermería se centra en la detección de signos ventricular (TV) sin pulso.
y síntomas, en la intervención oportuna en las di-
ferentes modalidades terapéuticas que se utilicen Examen ABCD secundario: se centra en las eva-
ya sea a través de la administración de fármacos luaciones y tratamientos avanzados.
antiarrítmicos, de la inserción del marcapaso car-
díaco, la cardioversión y desfibrilación eléctrica, y • A vía aérea: practique el manejo avanzado de
en el soporte emocional que se brinde al paciente la vía aérea (intubación traqueal, máscara la-
durante estos procedimientos. ríngea, combitube).
Los protocolos de reanimación de la AHA com- • B Buena respiración (breathing): verifique

prenden la aplicación de rutina de los exámenes que la ventilación y oxigenación sean ade-
primarios y secundarios, los cuales pueden ser cuadas mediante la confirmación de la posi-
aplicados en todas las etapas del proceso de aten- ción correcta del dispositivo de vía aérea por
ción de enfermería. Consisten en: confirmación primaria con el examen físico y
325
la confirmación secundaria, con detectores ble en el ECG (línea isoeléctricalínea plana en el

de CO2 y el dispositivo detector esofágico; el monitor). La asistolia se define como la ausencia
monitoreo continuo o intermitente de los ni- completa de actividad eléctrica en el miocardio,
veles de CO2 y oxígeno y la prevención del representa una isquemia miocárdica por periodos
desplazamiento del tubo endotraqueal me- prolongados de perfusión coronaria inadecuada.
diante el uso de fijadores. Afecta casi exclusivamente a pacientes con enfer-
• Circulación: obtenga acceso venoso, deter- medades graves.
mine el ritmo y administre los medicamentos Ritmos sin paro
apropiados.
• Diagnóstico diferencial: investigue, detecte y Bradicardia sintomática: la bradicardia sinusal, rit-
trate las causas reversibles. mo sinusal con una frecuencia de descarga me-
nor de 60 por minuto. Otro tipo de bradicardia son
Las secuencias de la evaluación/intervención los bloqueos aurículo-ventriculares y los ritmos de
permanentes aplican para los pacientes de alto escape. La AHA define dos tipos de bradicardia
riesgo de paro cardiorrespiratorio y pacientes que según la frecuencia, la absoluta y la relativa. La
ingresan en paro al servicio de urgencias. bradicardia absoluta hace referencia a las frecuen-
Así mismo, la AHA provee los algoritmos para el cias menores de 60 latidos por minuto y la relativa
AVCA, para decisiones de uno de los tres ritmos a frecuencias mayores de 60 latidos que implican
de paro (FV/TV, AESP o asistolias y uno de dos rit- una presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg
mos sin paro (bradicardia o taquicardia estable con pulso débil y presencia de diaforesis. Las bra-
o inestable), algoritmos que fueron traducidos e dicardias pueden ser producidas por diversos fac-
incorporados a la sección de intervenciones de tores tales como: cardiopatía, dosis inadecuada
enfermería de la presente guía. de medicamentos, estimulación vasovagal, arte-
Ritmos de paro riopatía coronaria, infarto del miocardio, degene-
ración del sistema de conducción, hipotiroidismo,
FV/TV sin pulso que responde a RCP en la primera aumento de la presión intracraneal, hipotermia,
serie de descargas eléctricas. entre otros.
FV/TV sin pulso: persistente o refractaria/recurren- Taquicardia: se define como la frecuencia cardiaca
te/resistente a las descargas. Paro cardiaco pre- mayor de 100 latidos por minuto. En la evaluación
senciado debido a FV o TV sin pulso que no res- de las taquicardias hay que considerar el compro-
ponde a las descargas eléctricas. Estos pacientes miso del paciente lo cual determina el tipo de ma-
se pueden dividir en varios grupos: resistente a nejo. Se considera inestable cuando el paciente
descargas, la FV persiste después de las primeras presenta síntomas graves (disnea, dolor torácico,
tres descargas eléctricas; persistente o refractaria, disnea de esfuerzo o alteración del sensorio) y
la FV continúa pese a todas las intervenciones, y signos graves (edema de pulmón, estertores, ron-
recurrente, desaparece brevemente después de cus, hipotensión, ortostasis, ingurgitación yugular,
las descargas o la medicación pero reaparece. edema periférico, alteraciones ECG isquémicas)
relacionados con la taquicardia. En la taquicardia
AESP: la actividad eléctrica sin pulso, hace referen- estable el paciente presenta estabilidad hemodi-
cia a cualquier actividad eléctrica semiorganizada námica.
que se visualiza en la pantalla del monitor, pese a
que el paciente no tiene pulso palpable. Excluye Las taquicardias comprenden los siguientes rit-
específicamente la FV, la TV y la asistolia. mos:
Asistolia: es un ritmo de paro cardiaco que se aso- Fibrilacion Auricular / Flutter Auricular: la fibrila-
cia con ausencia de actividad eléctrica discerni- ción auricular se debe a impulsos cardiacos que
326
penetran dentro de la masa auricular estimulan- mación (guantes, protección ocular, delantal
do primero una porción del músculo auricular, impermeable) y normas de bioseguridad, se-
luego otra y eventualmente retroalimentándo- gún las recomendaciones de los Centres for
se por una vía de reentrada hacia las mismas Disease Control and Prevention (CDC).
partes del músculo auricular una y otra vez sin
3. Mantener la sala equipada con los elementos
detenerse. La dilatación de las aurículas debido
necesarios para la reanimación del paciente:
a lesiones de la válvula cardiaca es una de las
causas más comunes de la fibrilación auricular. • Monitor no invasor de presión arterial, elec-
trocardiografía, oximetría de pulso, frecuen-
Taquicardia de Complejo Estrecho: comprende cia respiratoria, temperatura y detección de
los ritmos de taquicardia de la unión, taquicar- CO2.
dia supraventricular (TSV) y taquicardia auricular
multifocal o ectópica • Electrodos adhesivos.
Taquicardias de Complejo Ancho Estables: TSV • Desfibrilador con electrodos, gel conductor y
con conducción aberrante, TV monomorfa es- las conexiones eléctricas respectivas.
table, TV polimorfa estable (con intervalo QT • Marcapasos transcutáneo y electrodos adhe-
basal y sin él) y Torsades de pointes. sivos de marcapasos externos.
Síndromes coronarios agudos (SCA): • Fuente de marcapasos y electrodo de marca-
pasos transvenoso.
Estos síndromes comprenden el IAM con eleva-
ción del segmento ST, el IAM sin elevación del • Electrocardiógrafo para ECG de 12 derivacio-
segmento ST y la angina inestable. Los pacien- nes.
tes se estratifican en tres grupos según el ECG • Vía aérea: laringoscopio y hojas curvas y
de 12 derivaciones y la desviación del segmen- rectas de todos los tamaños; cánulas oro y
to ST (elevación o depresión). Se debe prestar nasofaríngeas de diferentes tamaños; cánu-
especial atención a los pacientes con el SCA la nasal, máscara de no reinhalación con re-
más crítico: la elevación significativa del seg- servorio máscara venturi; resucitador manual
mento ST. con reservorio conectado a la fuente de oxí-
geno; tubos endotraqueales; máscara larín-
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO gea; combitube y ventilador.
DE URGENCIAS
• Terapia intravenosa: catéter periférico No. 20
1.1. FASE DE PREPARACIÓN y 18 Ga, equipos de infusión macrogoteo,
equipos de bomba de infusión y transfusión
Inicia con las actividades de enfermería en la sanguínea, esparadrapos previamente corta-
preparación y organización de los recursos hu- dos, soluciones cristaloides y tubos para reco-
manos y físicos para la atención del paciente lección de muestras.
con urgencia cardiovascular y cardiorrespirato-
ria. Además, las normas y procedimientos bási- • Bombas de infusión.
cos orientados a prevenir lesiones iatrogénicas • Equipo de succión con caucho, recolector de
en el paciente y accidentes laborales en el equi- secreciones y sonda de succión No. 18 co-
po de salud. nectado listos para usar.
1. Técnica aséptica en la realización de todos • Fuentes de aire comprimido, oxígeno y suc-
los procedimientos. ción funcionando.
2. Uso de los elementos de protección personal • Bandejas con los insumos predeterminados
disponibles a la entrada de la sala de reani- para la inserción de sondas y drenajes (vesi-
327
cal, nasogástrica, tubo de tórax, catéter veno- ESQUEMA DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

so central). La eficacia y eficiencia de la intervención de enfer-
mería en el manejo del paciente se logra con un
• Medicamentos (la descripción completa de equipo en el cual cada miembro tiene funciones
los medicamentos utilizados en las urgencias definidas, con el propósito de evitar la duplicación
cardiovasculares se encuentran en la guía de de actividades o la subutilización de los recursos.
“Atención de Enfermería del paciente que re- Las funciones de la enfermera en el manejo de la
cibe medicamentos cardiovasculares” de esta urgencia cardiovascular deben ser enseñadas en
el programa de inducción al servicio de urgencias
misma serie).
y fijadas en un lugar visible en la sala de reani-
Se recomienda revisar el inventario de estos ele- mación. Así mismo, las enfermeras y auxiliares de
enfermería deben recibir capacitación en RCP y
mentos en forma permanente al comienzo de
Apoyo Vital Cardiovascular Avanzado. La tabla 1
cada turno y hacer la reposición inmediatamente muestra la organización del personal de enferme-
después de la atención de un paciente. ría en la sala de reanimación.
Tabla 1. Esquema de respuesta de enfermería en la sala de reanimación
Enfermera 1 (enfermera líder) Enfermera 2 Auxiliar de enfermería 1
1. Planea las actividades de la fase 1. Evalúa el ritmo cardiaco e inicia 1. Inicia el monitoreo: tensión arte-
de preparación (previas al ingreso compresiones torácicas. rial, frecuencia cardiaca, frecuencia
del paciente) y durante el manejo respiratoria, pulsoximetría y tempe-
2. Prepara el monitor/desfibrilador
inicial. ratura.
y asiste los procedimientos de car-
2. Evalúa el paciente (examen ABCD dioversión o desfibrilación del pa- 2. Toma ECG de 12 derivaciones.
primario y secundario) ciente.
3. Obtiene muestras de laboratorio.
3. Maneja la vía aérea y la ventila- 3. Instaura accesos venosos.
4. Circula los procedimientos que
ción (ABCD primario y secundario)
4. Administra los medicamentos in- realicen al paciente.
4. Prepara el marcapasos y asiste el dicados
procedimiento.
5. Establece comunicación con pa-
5. Informa y tranquiliza el paciente ramédicos o familia que acompa-
sobre los diferentes procedimientos ñaron al paciente (recolección de
que se realicen y sobre su estado información).
actual.
6. Solicita y coordina los servicios de
6. Traslada el paciente. apoyo diagnóstico y terapéutico.
7. Realiza la revisión secundaria y los 7. Informa a la familia.
procedimientos complementarios
8. Registra los cuidados de enferme-
ría en la historia clínica.
328
Debe haber un médico líder del equipo encar- • Identificar el ritmo y frecuencia cardiaca.
gado de dirigir, tomar decisiones y evaluar la res-
puesta del paciente a las intervenciones. El ma- • Signos de hipoperfusión y shock (hipoten-
nejo complementario requiere la intervención de sión, sudoración, palidez).
terapeutas respiratorias, técnicos de radiología y
camilleros (traslado de muestras de laboratorio, Desfibrilación: el monitor cardiaco muestra FV/TV.
unidades de sangre, traslado del paciente).
Diagnóstico diferencial: investigar causas rever-
2. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA sibles, antecedentes del paciente e interpreta-
Valoración de Enfermería ción de resultados de ayudas diagnósticas.
Vía aérea: Evaluar el dolor torácico sugestivo de isque-

Buscar signos de obstrucción de la vía aérea oca- mia: la molestia retroesternal percibida como
sionados por cuerpos extraños retracción de la opresión más que como dolor real es el sínto-
lengua, vómito y edema. ma aislado de infarto más común. Otros signos
de alarma son: opresión, sensación de plenitud,
Ventilación:
presión o dolor desagradable en el centro del
• La respiración no mejora después de despe- tórax que persiste durante varios minutos (por
jar la vía aérea. lo general más de 15); dolor que se irradia a los
• Disnea. hombros, el cuello, los brazos o la mandíbula, o
dolor en la espalda o entre las escápulas; moles-
• Apnea (paro respiratorio con pulso o sin pul-
tias torácicas con mareos, desmayos, sudoración
so).
o náuseas; disnea con molestias torácicas o sin
• Expansión torácica: disminución de la ex- ellas, y sensación general de angustia, ansiedad
pansión torácica, asimetría y movimiento no o muerte inminente.
coordinado durante la respiración
• Transporte de aire / Ruidos respiratorios. El examen físico breve busca identificar los cri-
terios de tratamiento fibrinolítico, identificar los
• Inconciencia e incapacidad para proteger signos de insuficiencia cardiaca congestiva (dis-
la vía aérea (coma, ausencia de reflejo nau-
nea, estertores) y los signos de shock cardiogé-
seoso).
nico.
• Interpretación del monitoreo respiratorio:
Saturación de O2, CO2 La tabla 2 presenta un esquema de la informa-
ción que debe ser recopilada en el área de triage
Circulación:
de urgencias para pacientes con dolor torácico
• Pulso carotídeo presente o ausente. sugestivo de isquemia.
329
Tabla 2. Evaluación inicial en urgencias del dolor torácico (Tomado de Guía de Manejo del dolor
torácico. Unidad de dolor Torácico, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario de la Fundación
Santa Fe de Bogotá).
• Triage: queja principal de molestia/dolor torácico o equivalentes de angina Fecha ___/___/___

• Conecte el monitor cardiaco y obtener imagen
Hora ___________
• SV: PA Brazo Der____/____Izq____/____FC______FR____T_____ Hora ___________
• Pulso-oximetría al aire, luego O2 por cánula de SaO2 +91% Hora ___________
• ECG de 12 derivaciones en 5 minutos (Si es inferior también derecho) Hora ___________
• Aspirina 500 mg masticados si no hay alergia o sangrado activo Hora ___________
• Obtenga la siguiente información con respuestas cortas mientras se toma el ECG
• Sexo Hombre ____ Mujer _____
• Edad Años ______
• Peso Kg _____
• Molestia o dolor torácico ahora Sí _____ No ______
• Tiempo total de dolor Horas ______
• Disnea Sí _____ No ______
• Diaforesis Sí _____ No ______
• Irradiación
¿Dónde? Espalda__ Mandíbula___ Brazo Izquierdo__ Brazo Derecho___ Otro __ (¿Cuál?)_____
• Náuseas y vómito Sí _____ No ______
• Mejoría con Nitroglicerina Sí _____ No ______
• Infarto previo Sí _____ No ______
• Angioplastia o stent previo Sí _____ No ______
• Cirugía cardiaca previa Sí _____ No ______
• Hipertensión Sí _____ No ______
• Diabetes Mellitus Sí _____ No ______
• Hipercolesterolemia Sí _____ No ______
• Historia familiar de enfermería coronaria Sí _____ No ______
• Tabaquismo Actual ______ Suspendido _____
• Uso de cocaína en la última semana Sí _____ No ______
• Uso de viagra las últimas 24 horas Sí _____ No ______
• El ECG de 12 derivaciones y esta hoja presentada al MD de turno Hora _______
META: 10 MINUTOS PARA EJECUTAR LAS TAREAS ANTERIORES
330
Diagnóstico de Enfermería • Asista al médico en los procedimientos del

manejo avanzado de la vía aérea (intubación
Limpieza ineficaz de la vía aérea relacionada endotraqueal, máscara laríngea, combitube).
con disminución o pérdida de reflejos protectores
de la vía aérea (tos y náusea), depresión del es- • Determine la presencia o no de pulso en el
tado de conciencia, obstrucción de la vía aérea, paciente.
fatiga respiratoria. • Realice compresiones torácicas en el paciente
en paro.
Riesgo de aspiración relacionado con depresión
del estado de conciencia, depresión respiratoria, • Instaure accesos venosos periféricos con
depresión del sistema nervioso central, disminu- catéter No. 18 - 20 Ga e inicie la infusión de
ción o ausencia de los reflejos de tos y náusea y solución salina normal con equipo de macro-
distensión abdominal. goteo.
Deterioro del intercambio gaseoso relacionado • Identifique el ritmo cardiaco y aplique los al-
con desequilibrio ventilación/perfusión. goritmos de la AHA para las distintas altera-
ciones del ritmo cardiaco (anexo 1).
Perfusión tisular cerebral, cardiaca, pulmonar,
• Tome ECG de 12 derivaciones.
renal y periférica inefectiva relacionada con pro-
blemas de intercambio, interrupción de flujo san- • Administre los medicamentos apropiados in-
guíneo coronario. dicados por el médico.
• Asista al médico en la inserción del marcapa-
Disminución del gasto cardiaco relacionado con
sos transcutáneo o transvenoso.
alteraciones del ritmo, contractilidad miocárdica y
disminución de perfusión cardiaca. • Prepare el monitor/desfibrilador eléctrico con
la energía necesaria para cada uno de los
Intolerancia a la actividad relacionada con disba- procedimientos.
lance entre la demanda y el aporte de oxígeno.
• Asista al médico en los procedimientos de
Temor relacionado con el cambio en el estado de cardioversión y desfibrilación eléctrica.
salud, la amenaza de muerte, lo desconocido y al
• Tome muestras de sangre para análisis de la-
aislamiento.
boratorio.
Dolor agudo relacionado con la lesión tisular mio- • Asegure la toma de radiografía de tórax.
cárdica.
• Evalúe la respuesta del paciente a las inter-
Intervención de Enfermería venciones e inicie nuevamente la secuencia
de atención.
• Aplique los protocolos de Exámenes ABCD
primario y ABCD secundario de la AHA. • Valore signos tempranos de flebitis y extrava-
sación durante la administración de medica-
• Conecte el monitor al paciente (ECG, oxime- mentos.
tría de pulso, detector de CO2). Asegure las
conexiones, verifique la correcta posición de • Registros los cuidados de enfermería en la
los electrodos y la conexión correcta de los historia clínica.
cables de las derivaciones. En caso de asisto- Intervención de Enfermería en la desfibrilación
lia, confirme el trazo mediante la revisión de (desfibrilador convencional)
la conexión y verifique en otra derivación.
La desfibrilación está indicada en pacientes en
• Permeabilice la vía aérea. paro cardiaco y cuando el trazado del monitor
• Inicie oxígeno suplementario. muestra FV o TV. Secuencia del procedimiento:
331
1. Encienda el monitor y el desfibrilador. • Coloque al paciente en posición supina,

para facilitar la posición de las paletas y un
2. Fije el cable del monitor de 3 derivaciones,
fácil acceso en caso de reanimación.
verifique el ritmo con las paletas esternal-
punta “de inspección rápida” (monitoreo rápi- • Monitoree el paciente y observe cualquier
da a través de las paletas. variación del ritmo.
3. Aleje a todos del paciente y evalúe si hay un • Colocar el desfibrilador al paciente.
ritmo reversible con descargas observando el
• Verifique acceso venoso permeable.
trazo del monitor.
• Administre oxígeno por cánula antes de ad-
4. Cargue hasta 200 J, 200-300 J y 360 J monofá-
ministrar la sedación.
sicos o bifásicos clínicamente equivalentes
para las descargas 1, 2 y 3. • Aliste las palas del desfibrilador aplique
abundante gel.
5. Aleje a todos de la víctima y administre una
descarga hasta tres veces si hay un ritmo re- • Administre la sedación según orden médica.
versible con descarga, siguiendo la misma se- • Encienda el desfibrilador y prográmelo en
cuencia evalúe-cargue-administre la descarga. modo sincrónico.
6. Después de tres descargas o cualquier ritmo • Cargue el desfibrilador en la cantidad pres-
distinto a FV/TV en el monitor, palpe el pulso. crita por el médico, por lo general para el
Si no hay pulso practique maniobras de RCP e inicio de la cardioversión se carga con 100
inicie ABCD secundario. julios, excepto en aleteo auricular y TV poli-
Intervención de Enfermería en la cardioversión morfa que normalmente responden a 50 J.
eléctrica Si el paciente no revierte a ritmo sinusal con
200 J, 300 J y 360 J se aumenta la cantidad de
El procedimiento se realiza en pacientes con ines- energía.
tabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica, • Aplique las palas firmemente sobre el tórax
falla cardiaca, fibrilación o flútter auricular con del paciente (casi con 25 libras de presión).
compromiso hemodinámico, taquicardia supra- La ubicación estándar de las paletas exige
ventricular con inestabilidad hemodinámica, pa- que se haga una a la derecha de la parte
cientes que no toleran medicamentos antiarrítmi- alta del esternón, por debajo de la clavícula,
cos, cardioversión previa, enfermedad del nodo y la otra con su centro en la línea medioaxi-
sinusal, torsades de pointes y flútter ventricular. lar izquierda a nivel del ápex cardiaco. No
se deben ubicar sobre el esternón, columna
Procedimiento
vertebral o escápula puesto que el hueso
• Aliste el equipo: desfibrilador, electrodos para tiene una alta impedancia y la corriente viaja
monitoreo, gel conductor, jeringas, pañines, en círculo alrededor de la pared torácica sin
prepare equipo para manejo de la vía aérea; atravesar el corazón. Evite el contacto de las
Electrocardiografo, carro de paro, sedantes: palas entre sí.
fentanyl, midazolam. • Una vez que las palas se encuentran en su
• Explique al paciente el procedimiento y con- sitio, cargar los capacitadores del desfibrila-
firme su aceptación. dor con la energía indicada y descargarlas
de manera sincrónica a los complejos QRS
• Retire prótesis dental para reducir el riesgo de
del individuo, verificando previamente que
obstrucción de la vía aérea.
ninguna persona esté en contacto directo o
• Realice electrocardiograma de 12 derivaciones. indirecto con el paciente.
332
• Continúe con el monitoreo de los signos coagulación (PT, PTT), hemograma, plaquetas,
vitales. creatinina y BUN; radiografía de tórax.
• Proporcione los cuidados poscardioversión. • Inicie la administración de farmacoterapia tri-
Haga completa valoración del paciente, ha- ple a los pacientes de riesgo alto con depre-
ciendo énfasis en su estado de conciencia, sión del ST (ASA, inhibidores de la glucoproteí-
estado respiratorio. Revise especialmente: per- na y heparina de bajo peso molecular).
meabilidad de la vía aérea, frecuencia y pro- • Administre analgésico intravenoso: morfina si
fundidad de la respiración, ruidos pulmonares, el dolor no mejora con nitroglicerina.
necesidad de oxígeno suplementario.
• Administre tratamiento fibrinolítico según la
• Realice monitoreo electrocardiográfico. indicación médica.
• Observe la piel del tórax para detectar quema- • Explique claramente al paciente y su familia
duras. cada uno de los procedimientos, incluyendo
• Oriente, acompañe y brinde apoyo al pacien- las posibles sensaciones que ha de experi-
te. mentar durante los mismos y prepare los ele-
mentos necesarios (cateterismo, trombolisis,
• Registre el procedimiento incluyendo el volta- monitores).
je dado en cada descarga y el ritmo después
• Reposo absoluto.
de la cardioversión.
• Asistencia en las actividades de comodidad,
Intervención de Enfermería en dolor torácico su- seguridad.
gestivo de isquemia • Mantenga en posición semisentada, cómoda.
• Ubique al paciente en la sala de reanimación • Controle líquidos administrados y eliminados.
cerca del monitor y desfibrilador.
• Controle la diuresis.
• Confirme que el paciente tenga un ECG de 12 • Estimule al paciente a expresar sentimientos,
derivaciones en los primeros 10 minutos de in- percepciones y miedos.
greso a urgencias y haya sido valorado por el
médico. • Escuche con atención.
• Inicie el protocolo de dolor torácico de la insti- • Cree un ambiente que facilite confianza y se-
tución. guridad.
• Explique al paciente sobre la importancia del
• Realice monitoreo de los signos vitales cada
uso de los monitores.
15 minutos y electrocardiográfica permanente;
identifique y registre las tendencias para esta- • Involucre a la familia en el proceso de diag-
blecer cuidados anticipatorios. nóstico y tratamiento brindando información,
sencilla, clara y oportuna.
• Realice monitoreo de la frecuencia y el ritmo
cardiaco, interprete e informe oportunamente En pacientes que ingresan a la unidad de dolor
las alteraciones. torácico para observación:
• Administre oxígeno. • Disponga de una unidad cómoda aislada y lo
más tranquila posible para el paciente tanto
• Realice monitoreo de la saturación de oxígeno durante el periodo de análisis de su estado
por medio del pulsoxímetro. para la definición del tratamiento como duran-
• Instale una vía venosa periférica. te la administración de este.
• Realice toma de muestras de laboratorio: glice- • Explique al paciente el objetivo y tiempo de
mia, enzimas cardíacas, troponina, pruebas de observación.
333
• Obtenga las muestras de sangre para marca- po de macrogoteo, extensión de anestesia,

dores cardiacos seriados incluida troponina. solución salina normal.
• Realice nuevo ECG de 12 derivaciones o instale • Preparación del paciente:
monitoreo ECG permanente.
- Explicar el procedimiento al paciente y su fa-
• Coordine la toma de estudios diagnósticos milia, utilizando lenguaje simple, conciso de
(ecocardiograma, imágenes) y prepare el pa- manera alentadora.
ciente.
- Interrogue al paciente para establecer aler-
• Determine las limitaciones de la actividad; ase- gias al medio de contraste yodado y comida
gure el reposo y vigile la respuesta cardiorres- de mar.
piratoria a la actividad.
- Rasure la región inguinal derecha e izquier-
• Proporcione ayuda hasta cuando el paciente da.
sea capaz de asumir el autocuidado.
- Limpie las regiones inguinales con solución
• Enseñe al paciente a reconocer los signos y yodada o a base de clorhexidina.
síntomas que debe informar a la enfermera.
- Retire prótesis dentales, joyas y esmalte de
• Anime al paciente a expresar sentimientos, uñas.
percepciones y miedos. - Canalice vena periférica en miembro superior
• Escuche con atención. izquierdo con catéter intravenoso No. 18 - 20
• Proporcione un ambiente cálido de confianza Ga, conecte los líquidos endovenosos indica-
y seguridad. dos.
• Involucre a la familia en el proceso de diagnós- - Ayuno mínimo de 4 horas.

tico y tratamiento brindando información clara - Suspenda heparina con 6 horas de anticipa-
y oportuna. ción. Se puede realizar con dosis subterapéuti-
Intervención de Enfermería en la preparación cas: 400 – 500 unidades de heparina por hora.
del paciente para cateterismo cardiaco - Interprete los resultados de laboratorios: PT,
Está indicado en pacientes asintomáticos con ante- PTT, creatinina.
cedentes de enfermedad de arterias coronarias o - Verifique que el médico haya diligenciado co-
disfunción ventricular izquierda grave en pruebas rrectamente el consentimiento informado.
no invasivas, en pacientes que sobrevivieron a un
Traslado seguro del paciente a la sala de hemodina-
esfuerzo de reanimación por taquicardia ventricu-
mia: requiere un equipo humano adecuado, moni-
lar o fibrilación ventricular.
toreo, oxígeno y carro de paro.
Pacientes sintomáticos con los siguientes trastor-
nos: angina inestable que no responde al trata- Resultado
miento, después de infarto de miocardio, angina • Signos vitales dentro de parámetros normales.
postinfarto, enfermedad valvular, defectos cardia-
• Perfusión tisular.
cos congénitos, enfermedad aórtica, insuficiencia
ventricular izquierda o con el propósito de estudiar • Efectividad de la bomba cardiaca.
la anatomía coronaria (estratificación invasiva).
• Control del dolor.
Preparación del paciente para el procedimiento
• Nivel del dolor.
• Prepare el equipo: guantes limpios, máquina
• Autocontrol de la ansiedad.
de rasurar, gasas, solución yodada o a base de
clorhexidina, catéter intravenoso No. 18, equi- • Conocimiento del régimen terapéutico.
334
ANEXO 1. ALGORITMOS PARA LA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
1. ALGORITMO BRADICARDIA
1. BRADICARDIA
• Lenta (absoluta, frecuencia
cardiaca <60 por minuto)
• Relativamente lenta
2. ABCD PRIMARIO
• Realice ABC
• Asegurar vía aérea no invasiva
• Conecte el monitor o el desfibrilador
ABCD SECUNDARIO
Evalúe la necesidad de una vía aérea invasiva
3. SIGNOS Y SÍNTOMAS SERIOS

¿Debido a la bradicardia?
NO SÍ
4. SECUENCIA
4. BLOQUEO AV de II o III GRADO
- Atropina 0,5 a 1,0 mg
- Marcapaso transcutáneo
- Dopamina 5 a 20 mcg/kg/min
- Epinefrina 2 a 10 mcg/min
NO SÍ
Observar 5. PREPARE PARA

- Marcapasos transitorio
- Marcapasos transcutáneo
Fuente: Traducido y adaptado de Hazinsky M, Cummins R, Field J. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for Healthcare
Providers. American Heart Association, 2000.
335
ANEXO 2. ALGORITMO DE TAQUICARDIA
MANEJO DE LA TAQUICARDIA
Evalúe signos y síntomas: dolor torácico, disnea, congestión pulmonar, cambios en el

estado de conciencia, tensión arterial; determinar si los signos son debidos a la taquicardia
Estable Inestable
No signos ni síntomas
Hay signos y síntomas serios, establecer si se
serios deben a la taquicardia, si la frecuencia cardiaca
>150 realizar cardioversión.
1. Flutter auricular 2. Taquicardia de 3. Taquicardia de 4. Taquicardia

Fibrilación Auricular Complejos Estrechos complejo ancho ventricular (TV)
monomórfica o
polimórfica
estable (ver
anexos)
Evaluación clínica Establecer diagnóstico Establecer diagnóstico
paciente inestable, específico: EKG 12 específico: EKG 12
función cardiaca, alterada, derivaciones información derivaciones informa-
presenta Wolf - ción clínica derivación
clínica, maniobras
Parkinson White (WPW), esofágica Monitorear saturación O2
duración > o < 48 vagales, administración Obtener acceso venoso
horas de adenosina Equipo de intubación
Equipo de succión
Tratamiento: paciente Diagnóstico dirigido a:

inestable urgente, control taquicardia auricular Confirmar taquicardia
de frecuencia cardiaca. ectópica, ventricular estable
Conversión del ritmo Taquicardia auricular Confirmar TSV
anticoagulación multifocal.
Taquicardia Supraventricular
Paroxística Taquicardia de
complejos anchos
Tratamiento para taquicardia ventricular

Tratamiento para
Evaluar signos y síntomas de falla cardiaca, cardioversión taquicardia ventricular
eléctrica, procainamida, amiodarona en función cardiaca monomórfica y
conservada. En la falla cardiaca con fracción de eyección polimórfica
de 40%, cardioversión o amiodarona.
336
ANEXO 3. ALGORITMO FIBRILACIÓN AURICULAR/FLUTTER AURICULAR
FIBRILACIÓN AURICULAR FLUTTER AURICULAR
Función cardíaca Función cardiaca com-

Normal prometida fracción de
eyección <40%
Falla cardiaca
1. Controle la frecuencia car- 2. Convertir ritmo

diaca: Bloqueadores canales de
Calcio β-bloqueadores
2. Control del
1. Control de la frecuencia cardiaca, ritmo
digoxina, Diltiazem, Amiodarona
3. Menor de 48 horas. 4. Mayor de 48 horas: no

Cardioversión eléctrica o ad- cardioversión eléctrica
ministración de amiodarona
propafenona, procainamida -A. Cardioversión poste-
rior* anticoagulación por 3
semanas antes del pro-
cedimiento y cardiover-
sión. *anticoagulación por Menor de 48 horas:
4 semanas después del cardioversión eléctrica
procedimiento. o amiodarona.
-B. Cardioversión tem-
prana. Inicie heparina, Mayor de 48 horas: No cardio-
eco transesofágico para versión.
excluir trombo auricular,
cardioversión durante las -A. Cardioversión posterior*
primeras 24 horas y anti- anticoagulación por 3 semanas
coagule por 4 semanas antes del procedimiento.
después del procedimiento. Anticoagulación por 4 semanas
después del procedimiento.
-B. Cardioversión tempranos

Inicie heparina, eco transesofá-
gico, cardioversión en las pri-
meras 24 horas. Anticoagula-
ción por 4 semanas después
del procedimiento.
337
ANEXO 4. ALGORITMO TAQUICARDIA DE COMPLEJOS ESTRECHOS
TAQUICARDIA DE
COMPLEJOS ESTRECHOS
ESTABLES
Intente maniobras Estimulación vagal.

diagnósticas o terapéuticas. Adenosina.
1. Taquicardia de la Taquicardia Supraventricular Taquicardia multifocal

unión o ectópica
Función Fracción de eyección <40%,

Función Fracción de eyección
preservada clínica falla cardiaca
preservada >40%.
No cardioversión No cardioversión
No cardioversión No cardioversión
eléctrica amiodarona, eléctrica amiodarona
eléctrica Amiodarona, eléctrica
β-bloqueador.
β-bloqueador. Amiodarona,
Bloqueador canales Diltiazem
de calcio Bloqueador canales
de calcio
2. Función preservada
3. Fracción de eyección <40%
falla cardiaca
Bloqueador canales de calcio, beta-

bloqueador, cardioversión eléctrica, con-
sidere procainamida, amiodarona, sotalol. No cardioversión
eléctrica, digoxina
Amiodarona,
Diltiazem
338
1. Avellaneda LS, Correal M, Chaparro MP. Guía torial Corporación para investigaciones bioló-
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339
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS EN LA URGENCIA CARDIOVASCULAR
Zenaida M. Montañez Puentes, Enf.
Enfermera Jefe Unidad de Cuidado Intensivo
Fundación Cardioinfantil
Esta guía utiliza la taxonomía de diagnósticos de enfermería de la NANDA (North

American Nursing Diagnosis) y los modelos de interrelaciones NANDA, NIC
OBJETIVO comportamiento de cada uno a fin de resolver los

problemas diarios que plantea la administración
M
ejorar la calidad científica y técnica de la concomitante de medicamentos.
administración de medicamentos me-
diante la unificación de criterios, la con- La alta complejidad de la atención de los pacientes
cientización de la importancia de aplicar el proce- con urgencias cardiovasculares y el entorno hos-
dimiento en forma correcta y proteger al paciente pitalario que rodea la intervención aguda exigen
de las consecuencias de incompatibilidades medi- una alta concentración de la enfermera, seguridad
camentosas y eventos adversos. en sus decisiones y la estandarización del procedi-
miento.
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
El suministro incorrecto de medicamentos es uno
Es importante que la enfermera conozca e incorpo-
de los errores más comunes en la farmacoterapia,
re estos términos al proceso de administración de
de ahí la importancia de poseer un conocimiento
medicamentos, especialmente en el manejo de las
profundo de una de las principales competencias
urgencias cardiovasculares toda vez que el riesgo
de enfermería en urgencias y en la unidad de cuide error ocasionado por interacciones, incompati-
dado intensivo. Dicho conocimiento se refiere a su bilidades, antagonismo o sinergismo es mayor.
correcta administración, las interacciones físicas y
químicas, los criterios para elegir la solución de di- • Estabilidad: se considera que la mezcla de dos
lución adecuada, la compatibilidad de las mezclas componentes es estable cuando, tras realizar
(dado que en múltiples ocasiones la escasez de determinaciones químicas de concentración
accesos venosos obliga a combinaciones peligro- esta se mantiene en un valor mayor de 90%,
sas) y los efectos secundarios. Aunque no se repor lo tanto la degradación o descomposición
comienda disponer de tantas líneas intravenosas deberá ser menor de 10%.
como el número de fármacos que reciba el pa- • Inestabilidad: alteración o descomposición
ciente, es pertinente diferenciar la naturaleza y el de la mezcla mayor de 10% resultado de reac-
340
ciones químicas irreversibles que dan lugar a dimientos que se van a realizar y solicitar su
productos degradados y que, por lo general consentimiento. Confirmar que el paciente
resultan en fracaso terapéutico y toxicidad. comprendió la información suministrada.
• Reconstituir: adicionar agua bidestilada o un • Valorar el estado de la piel para seleccionar el
disolvente especial a un medicamento liofili- sitio de administración de medicamentos por
zado o en polvo. vía parenteral.
• Diluir: adicionar líquido a un medicamento en • Valorar el sitio de venopunción antes de la ad-
solución con el objeto de disminuir su concen- ministración de medicamentos intravenosos.
tración. Identificar signos de flebitis.
• Sinergismo: es el incremento de la respuesta • Revisar la indicación de los medicamentos:
a un fármaco por la administración simultánea diagnóstico médico e interpretación de resul-
de otro. tados de laboratorio (pruebas de función renal,
hepática, coagulación y niveles terapéuticos).
• Antagonismo: cuando se disminuye o anula el
efecto de un fármaco por la acción de otro. 2. Diagnóstico de Enfermería
• Error de medicación: administración de un me- Temor relacionado con la falta de conocimiento o
dicamento diferente o en forma inapropiada familiaridad con el procedimiento, dolor, experien-
respecto a la prescripción médica. Se refiere a cia anterior o experiencias de otros.
cualquier acontecimiento evitable que pueda Dolor agudo relacionado con lesión física, quími-
conducir a un mal uso de los fármacos o poner ca, biológica (punción, medicación).
en peligro la vida del paciente.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA con sustancias químicas y lesión (punción, medi-
cación).
1. Valoración de Enfermería
Riesgo de infección relacionado con procedi-
• Conocer el paciente y su estado clínico antes mientos invasivos, efectos secundarios de los me-
de la administración del medicamento: diag- dicamentos, solución de continuidad de la piel,
nóstico médico actual, edad; signos vitales; es- contaminación de soluciones, técnica aséptica, en-
tado nutricional y de hidratación; condiciones fermedades asociadas.
de la piel y de los tejidos blandos; estado de
conciencia y valoración neurovascular. Riesgo de lesión relacionado con agentes noso-
comiales, efectos adversos e interacciones de los
• Preguntar al paciente, o a la familia, en caso medicamentos, enfermedades asociadas, solución
de que el paciente no esté en capacidad de de continuidad de la piel.
responder, sobre los antecedentes médicos;
problemas de coagulación; medicación con- 3. Intervención Enfermería
comitante que pueda causar interacciones o El “patrón oro” para una farmacoterapia segura se
potenciar el efecto del medicamento; antece- denomina “Los cinco correctos” y comprende las
dentes de alergias a medicamentos; experien- cinco condiciones que deben ser cumplidas por el
cia con la administración del medicamento; médico en la etapa de la formulación y verificadas
experiencia con otros medicamentos y proce- por la enfermera antes de la administración del
dimientos. medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado
• Determinar el nivel de conocimiento del pa- ser una valiosa herramienta para prevenir los erro-
ciente sobre la terapia, miedos, aspectos cultu- res de medicación.
rales, forma de controlar el dolor, etc. – Medicamento correcto
• Valorar los signos vitales, especialmente la • Compruebe el nombre del medicamento al
presión arterial. Explicar al paciente los proce- recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estante,
341
antes de prepararlo, antes de envasarlo en la peso (g, mg, mcg), porcentaje (%), Unidades
jeringa y antes de suministrarlo al paciente. Internacionales (U.I.).
• Verifique el nombre genérico frente al nombre • La dosis del medicamento está formulada en
comercial del medicamento. unidades de peso (g, mg, mcg), % o UI. No
• Compruebe la fecha de caducidad del medica- acepte dosis ordenadas solo en mL o en nú-
mento. mero de gotas.
• No administre el medicamento, y consulte, en • Evite la aproximación o cálculos aproximados
caso de duda y confusión. de las dosis al envasar los medicamentos. Utili-
ce jeringas, equipos y bombas de infusión que
• Deseche los medicamentos que no estén co-
permitan medir la dosis exacta; modificacio-
rrectamente identificados.
nes mínimas en las dosis formuladas pueden
• Verifique las indicaciones de la solución dilu- ser importantes y peligrosas.
yente.
• Realice el cálculo de velocidad de infusión con
• Confirme que el medicamento esté indicado, base en la dosis ordenada por el médico, peso
según el diagnóstico médico del paciente. del paciente, presentación del medicamento y
• Constate que el medicamento no esté contra- tiempo de administración.
indicado, teniendo en cuenta la patología del • Compruebe la dosis terapéutica acorde con la
paciente.
edad y el peso del paciente, diagnóstico médi-
• Identifique y advierta sobre aquellos medica- co, objetivo del tratamiento y antecedente.
mentos cuya presentación y envase similares
• Compruebe la dosis prescrita cuando esta le
puedan causar confusión.
parezca inadecuada.
– Paciente correcto
– Vía Correcta
• Verifique el nombre del paciente: pregunte
al paciente su nombre y apellido y compare • Verifique las recomendaciones del fabricante
la información del paciente frente a la orden sobre la vía adecuada de administración del
médica (OM), tarjeta de medicamentos, el ró- medicamento.
tulo de la jeringa; si la información dada por el
• Verifique que la presentación y las característi-
paciente no coincide con los registros, existe
cas físicas del medicamento son compatibles
una alta probabilidad de que el medicamento
no sea para el paciente. con la vía formulada.
• Coteje con el paciente o la familia posibles • Confirme la vía de administración cuando no

alergias al medicamento. esté registrada en la prescripción.
• Verifique en la historia clínica o con el paciente – Hora Correcta

/ familia el diagnóstico médico y medicamen-
• La frecuencia de administración permite alcan-
tos habituales. Si el paciente informa que el
tipo, dosis o vía del medicamento que se le zar y mantener los niveles terapéuticos.
va a administrar es diferente al que viene reci- • La hora elegida debe adaptarse a las necesi-
biendo hasta el momento, confirme que este dades y hábitos del paciente con el fin de au-
sea el fármaco correcto. Los pacientes ayudan mentar su adherencia al tratamiento.
a evitar errores.
• Los horarios de administración, además de fa-
– Dosis correcta vorecer al paciente ayudan a organizar las de-
• Verifique la concentración de la presentación más actividades de enfermería para asegurar
del medicamento expresada en unidades de la continuidad.
342
• Un estándar aceptado para la oportunidad en Preparación de los medicamentos

la administración del medicamento, es de más • Los medicamentos los debe preparar la enfer-
o menos 30 minutos de la hora fijada. mera que los va a administrar, excepto aque-
• Se recomienda el uso del horario militar para llas preparaciones realizadas por el químico
no confundir el día con la noche (14, 18, 24 farmacéutico y enviadas desde la farmacia del
horas, etc.) hospital.
• Agregue el diluyente al medicamento, agite
Información al paciente hasta mezclarlo completamente con la so-
La administración de medicamentos es una de las lución y verifique que no haya formación de
competencias del profesional de enfermería que cristales, ni presencia de solución lechosa. Si al
incluye brindar en forma oportuna: adicionar el disolvente hay formación de espu-
ma, deje en reposo, permita su reconstitución
• Información al paciente sobre los probables espontánea y luego envase el medicamento
efectos secundarios del medicamento. en la jeringa o conecte el equipo de infusión.
• Enseñanza sobre el procedimiento. • Vigile signos de precipitación: puede ocurrir
en cualquier momento.
• Apoyo emocional.
• Rotule las mezclas con letra legible: nombre
• Asesoría y apoyo en toma de decisiones. del medicamento, dosis y peso del paciente (si
• Técnicas de relajación y de disminución del se requieren para la preparación de la mezcla),
dilución de la presentación (unidad de peso o
dolor: posición cómoda, sitio de aplicación.
medida), fecha y hora de preparación e identi-
Precauciones al revisar la formulación ficación de la enfermera.
No administre los medicamentos hasta no haber • Diluya los medicamentos de acuerdo con el
balance hídrico del paciente. Tenga en cuen-
aclarado las dudas sobre la formulación:
ta que a mayor dilución menor posibilidad de
• No hay OM escrita excepto las órdenes verba- interacción; sin embargo, si el paciente tiene
les dadas durante el manejo de emergencias, restricción de líquidos disuelva en menor can-
las cuales deben ser formalizadas después del tidad y aumente el tiempo de infusión.
evento. • Utilice material de baja absorción, como el
vidrio, para la administración de dobutamina,
• La OM fue impartida vía telefónica: verifique
dopamina, heparina y nitroglicerina.
con el médico tratante del paciente y registre
en las notas de enfermería que se trata de una • Use equipos fotorresistentes (protegen la solu-
OM telefónica. ción de la luz) para la administración de nitro-
glicerina, nitroprusiato y furosemida.
• La OM está enmendada, incompleta o confu-
• Utilice soluciones libres de iones, dextrosa al
sa. 5% en agua destilada (D5%AD) y Solución Sa-
• La OM es incorrecta (indicación, paciente, do- lina Normal (SSN), puesto que son vehículos
sis, vía de administración, hora). que presentan menos problemas de solubili-
dad de los medicamentos.
• Tiene alguna duda referente a la preparación, • Diluya la heparina, lidocaína, nitroglicerina, ni-
forma de administración o condiciones físicas, troprusiato y noradrenalina en DAD. La dextro-
químicas o asépticas del medicamento. sa protege el principio activo de la oxidación.
• Finaliza el período de tiempo para el cual está • Evite mezclar medicamentos en una misma
ordenado y la OM no ha sido renovada. solución por las interacciones y la imposibili-
343
dad de diferenciar el agente causal en caso de inserción del PICC es un procedimiento rea-
reacción alérgica o eventos adversos. lizado por la enfermera y puede ser una op-
• Refrigere las soluciones reconstituidas. ción adecuada en reemplazo de catéter ve-
noso central.
• Utilice, idealmente, el sistema unidosis para
• Utilice la conexión próxima a la vena y la vía
evitar excesos de medicamento que conllevan
mayor riesgo de error y costos elevados. proximal del catéter central para la adminis-
tración en bolo de medicamentos con el fin
• No adicione medicamentos al Manitol ni a pro- de evitar restos de estos en la vía distal.
ductos sanguíneos.
• Conecte la infusión de inotrópicos a una vía
• No mezcle medicamentos con bicarbonato. independiente de los bolos de medicamen-
Asepsia y antisepsia tos y, viceversa, evite la aplicación de bolos
Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en la de inotrópicos en la vía de otros medicamen-
preparación de la piel, manipulación de equipos y tos.
soluciones. • Destine un acceso único para la administra-
Precauciones estándar ción de bicarbonato y furosemida.
Siga las precauciones estándar de protección per- • Administre los medicamentos IV intermiten-
sonal y de manejo de desechos hospitalarios (ele- tes en periodos de tiempo no mayores de
mentos cortopunzantes, equipos, soluciones y me- 30 minutos, excepto el calcio y potasio que
dicamentos). deben ser administrados durante mínimo 60
minutos.
Efectos secundarios
• Evite la oclusión de las vías que se requieren
• Verifique la disponibilidad de medicamentos, mantener permeables con la irrigación de
equipos e insumos necesarios para atender SSN o solución heparinizada a razón de 50
una respuesta anafiláctica. UI/ ml después de la administración de medi-
• Valore el paciente durante los primeros cinco camentos.
minutos de administración del medicamento,
• Lave la vena con 10 ml de la solución endove-
con el propósito de identificar oportunamente
nosa de base una vez termine la infusión de
la aparición de signos de reacción adversa.
medicamentos.
• Suspenda el medicamento y lave el equipo de
• Cambie los equipos y las mezclas en SSN
infusión si el paciente presenta una reacción
cada 24 horas y en DAD cada 12 horas.
adversa aguda que deteriore su estado clínico
o compromete su vida durante o inmediata- Fórmulas de cálculo de goteo
mente después de la aplicación del medica- • Cálculo de la velocidad de administración de
mento. medicamentos con bomba de infusión:
• Conecte el monitor electrocardiográfico al pa-
ciente para identificar los efectos cardiovascu- dosis x peso del paciente x 60 minutos
ml/ hora =
lares esperados y los efectos adversos. Concentración del medicamento diluido
Acceso venoso
• Administre por vía endovenosa periférica • Cálculo de la dosis administrada cuando la ve-
aquellos medicamentos con pH entre 4 y 8. locidad de infusión es conocida:
• Fomente el uso del catéter central de inser-
ción periférica (PICC, por su sigla en Inglés) Dosis = ml/ hora x concentración del medicamento
en pacientes que requieren la administración diluido / peso / 60 minutos.
de medicamentos irritantes o vesicantes. La
344
Registros en la historia clínica • Utilice bomba de infusión o jeringa de perfu-

• Registre el medicamento inmediatamente sión para controlar la velocidad y tiempo de
después de su administración con el propósito infusión de los medicamentos de administra-
de evitar que el paciente reciba una sobredo- ción intravenosa continua, sin omitir la verifica-
sis. No registre fármacos antes de administrar- ción del correcto funcionamiento del sistema
los ni aquellos aplicados por otras personas. (por lo menos una vez cada hora). Idealmente
• Registre en la historia clínica y en forma deta- la bomba de infusión debe tener un seguro
llada los efectos secundarios observados, las para que no pueda ser modificada accidental-
complicaciones, los comentarios y la respues- mente o manipulada intencionalmente.
ta del paciente.
4. Resultado
• Informe los efectos adversos al programa de
fármaco vigilancia del hospital. Las intervenciones de enfermería apoyadas en pro-
cesos estandarizados disminuyen el riesgo de erro-
• Cumpla las directrices locales para la dispensa- res y favorecen la colaboración del paciente:
ción adecuada de los medicamentos contro-
lados por parte de la farmacia: registro en un • Autocontrol del miedo.
formato adicional del nombre e identificación
• Autocontrol del dolor.
del paciente; nombre genérico, presentación,
dosis y vía de administración del medicamen- • Bienestar.
to, nombre y número del registro del médico
• Integridad tisular.
solicitante.
• Informe de manera inmediata los errores de • Prevención de la infección.
omisión o de administración de los fármacos. • Control de riesgos.
Seguimiento de los medicamentos • Prevención de lesiones.
• Digoxina: vigile concentraciones sanguíneas.
No tome la muestra durante las seis horas si- MEDICAMENTOS DEL SISTEMA CARDIOVAS-
guientes a la perfusión. CULAR
• Heparina: control del recuento plaquetario. Antiarrítmicos: la clasificación más ampliamente
• Furosemida: niveles de calcio en busca de hi- aceptada se fundamenta en las propiedades elec-
pocalcemia. trofisiológicas o su mecanismo de acción.
Tabla 1. Clasificación de los antiarrítmicos

CLASE MECANISMO DE ACCIÓN FÁRMACOS
I Anestésicos locales.
IA Prolongan el potencial de acción. Quinidina, procainamida, disopiramida.
IB Acortan el potencial de acción. Lidocaína, tocainida, mexiletina, difenilhidantoína.
IC No afectan el potencial de acción. Encainida, flecainida.
Antagonistas de los receptores
II Betabloqueadores.
ß-adrenérgicos.
III Incrementa refractariedad. Amiodarona, bretilio.
IV Inhiben corriente lenta. Anticálcicos.
345
Tabla 2. Medicamentos antiarrítmicos
MEDICAMENTO DOSIS ACCIÓN / INDICACIÓN PRECAUCIONES
PROCAINAMIDA • Paro cardiaco: 20 mg/min • Está indicada en taquicar- • Disminuye la contractili-

(Clase IA) IV (dosis máxima 17 mg/kg). dia ventricular en pacientes dad miocárdica en pacien-
estables, taquicardia supra- tes con función ventricular
• FV/TV refractaria: 100 mg
ventricular paroxística (TSVP)
deteriorada.
IV y repetir la dosis cada 5
que no responde a adenosi- • A dosis altas puede produ-
minutos.
na ni maniobras vagales. cir hipotensión.
• Infusión de mantenimien-
• Fibrilación auricular con • Proarrítmico especial-
to 1 a 4 mg/min.
respuesta rápida en síndro- mente en estados de IAM,
me de Wolff-Parkinson-Whi- hipocalemia o hipomagne-
te. semia.
• Usar con precaución con
otros medicamentos que
prolongan el intervalo QT
(por ejemplo la amiodaro-
na).
• Reducir la dosis en pacien-
tes con enfermedad renal o
cardiaca (dosis máxima 12
mg/kg y dosis de manteni-
miento 1 a 2 mg/min).
LIDOCAÍNA (Clase IB) Iniciar con 1,0 a 1,5 mg/kg • Paro cardiaco por TV/FV. • En presencia de falla car-
(Sin epinefrina). IV en bolo. Repetir la dosis diaca, cirrosis y edad avan-
• Tratamiento agudo de las
Xylocaína® cada 5 a 10 minutos, hasta 3 zada, la vida media puede
arritmias ventriculares.
Frasco-ampolla al mg/kg. Continuar la infusión prolongarse y facilitar la toxi-
2% por 50 ml de 1 a 4 mg/min cidad por infusión de dosis
(1 ml = 20 mg/ml). altas después de 24 horas.
Los efectos tóxicos son: tem-
blor, visión borrosa, cefalea,
confusión, disforia, náuseas,
parestesias y convulsiones.
• Mínimos cambios hemo-
dinámicos a dosis terapéu-
ticas.
• Dilución en DAD 5% o
SSN.
• Preparación: 375 ml de so-
lución + 125 ml de lidocaína
al 2%. Concentración: 5 mg/
ml
• Valorar cambios en el rit-
mo cardiaco y frecuencia
cardiaca.
• Vigilar signos de toxici-
dad.
Continúa
346
Clase II ß-bloquea- Propanolol: dosis total 0,1 • Antagonistas ß-adrenérgi- •Aumentan el umbral para
dores mg/kg IV lento dividido en cos. fibrilación ventricular en
tres dosis iguales cada 2 a 3 IAM.
PROPANOLOL Am- • Disminuyen la frecuencia
minutos. No exceder 1 mg/
polla 1 mg/ 1 mL cardíaca, presión arterial y la • Falla cardiaca, en pacien-
min. tes con reducción previa en
contractilidad miocárdica.
METOPROLOL la función sistólica e hipo-
Metoprolol: dosis inicial 5
• Administrar a los pacien- tensión.
Betaloc® Ampolla mg IV lento cada 5 minutos
tes con sospecha de IM y
5mg/5mL hasta 10-15 mg. • Contraindican su uso: dia-
angina inestable.
ESMOLOL Esmolol: iniciar con 0,5 mg/ betes insulino dependiente,
• Tratamiento de taquiarrit- broncoespasmo, o su ante-
kg en 1 minuto y continuar
Ampolla 100 mg mia supraventricular y con- cedente, enfermedad arte-
infusión de 0,05 mg/kg/
/10mL (10 mg/mL). trol de la respuesta ventri- rial periférica severa, trastor-
min. Dosis máxima 0,3 mg/
cular en fibrilación y flutter nos en la conducción AV o
LABETALOL kg/min.
auricular. Los ß-bloqueado- sinoatrial, enfermedad de
100 mg/ 20 ml (5 Preparación: 90 mL de SSN + res son de segunda elección Raynaud, frecuencia cardia-
mg/ml). 1 ampolla de esmolol. Con- después de la adenosina, ca menor de 60 por minuto
centración: 1 mg/mL diltiazem y digitálicos. y presión arterial sistólica
ATENOLOL
Labetalol: 10 mg IV en 1 a • Útil como agente coadyu- menor de 100 mm Hg.
2 minutos. Repetir cada 10 vante en la terapia fibrinolí- • La administración conjun-
minutos hasta una dosis tica. ta con bloqueadores de ca-
máxima de 150 mg o dar
una dosis inicial como bolo • El esmolol por su corta nales de calcio tales como
y continuar infusión de 2 a vida media (9 minutos) es diltiazem y verapamilo pue-
de causar severa hipoten-
8 mcg/min. Preparación: 80 un ß-bloqueador de gran
sión.
mL de SSN + 1 ampolla de importancia; útil en la taqui-
labetalol. Concentración: 1 cardia supraventricular, en • Pueden causar depresión
mg/mL prevención de la taquicar- miocárdica.
dia sinusal en la inducción
Dosis inicial de 5 mg IV lento anestésica, intubación oro- • Monitoreo cardiaco y res-
(en 5 minutos). piratorio durante la adminis-
traqueal, hipertensión perio- tración.
Esperar 10 minutos y admi- peratoria y en pacientes con
• A dosis altas, disminuye la
nistrar una segunda dosis de enfermedad coronaria que
se van a someter a procedi- resistencia vascular periféri-
5 mg lento (en 5 minutos).
mientos invasivos. ca, con severa hipotensión
arterial; generalmente, no
• Crisis hipertensiva y en las produce falla cardíaca, aún
primeras horas de IAM. en pacientes con disfunción
previa.
• Efecto inotrópico negati-
vo. Puede prolongar el inter-
valo QT.
• El uso crónico puede oca-
sionar eumonitis intersticial,
fotosensibilidad, alteracio-
nes en la función tiroidea y
hepática y acumulación de
microdepósitos corneanos.
Continúa
347
AMIODARONA Paro cardiaco: bolo IV 300 • Indicada en una gran • Dilución en DAD 5%.
Cordarone® mg. Repetir el bolo IV de 150 variedad de taquiarritmias
• Administrar, preferible-
mg en 3 a 5 minutos (dosis auriculares y ventriculares y
Ampolla de 150 mg/ mente, por vía central por el
acumulada máxima 2,2 g IV control de arritmias auricula-
mlL riesgo de flebitis y necrosis
/ 24 horas). res rápidas en pacientes con
en caso de extravasación ac-
insuficiencia del ventrículo
• Taquicardia de complejo cidental.
izquierdo cuando la digoxina
ancho: infusión IV rápida de
ha sido ineficaz. • No mezclar con otros fár-
150 mg en 10 minutos. Re-
macos.
petir cada 10 minutos según • FV/TV sin pulso refractarias
necesidad; infusión IV lenta a la descarga eléctrica. • Puede producir vasodilata-
de 360 mg en 6 horas (1 mg ción e hipotensión.
• Tratamiento de TV polimor-
/ min); infusión IV de mante-
fa y taquicardia de complejo • Puede producir efecto ino-
nimiento de 540 mg en 18
ancho de origen incierto. trópico negativo.
horas (0,5 mg/min.).
• TV estable cuando la cardio- • Puede prolongar el inter-
versión no es exitosa, especial-valo QT por lo cual se debe
mente en disfunción VI. evitar el uso concomitante
con otros fármacos que pro-
• Coadyuvante de la cardio-
longan el QT como la procai-
versión eléctrica de TSV y
namida.
TSVP.
• La eliminación es extrema-
• Revertir la taquicardia au-
damente lenta y la vida me-
ricular ectópica o multifocal
dia es de 40 días.
con función del ventrículo
izquierdo preservada.
• Controlar la frecuencia en
la FA, aleteo auricular cuando
fracasan otros tratamientos.
ADENOSINA, Bolo IV rápido de 6 mg en • Rápido metabolismo y El malestar torácico, la disnea

Adenocard® 1-3 segundos, seguido del brevedad de acción, con y el rubor son transitorios.
lavado de la vena con 20 una vida media de 15 a 20
Ampolla 6 mg /2mL • Periodos breves de asis-
mL de SSN y elevación de la segundos.
tolia o bradicardia y ectopia
extremidad. Si es necesario,
• Vasodilatador coronario. ventricular.
administrar una segunda
dosis de 12 mg en 1 a 2 mi- • Efecto antiadrenérgico y • No debe administrarse a
nutos y una tercera dosis de cronotrópico negativo. pacientes con asma.
12 mg.
• Usos: primer fármaco para • No se debe usar en taqui-
las formas de TSVP de com- cardia inducida por intoxica-
plejo angosto y taquicardia ción con fármacos.
supraventricular que involu-
• Colocar el paciente en
cra el nodo AV en el circuito
posición de Trendelenburg
de reentrada. No revierte la
ligeramente invertida antes
FA, aleteo auricular o la TV.
de la administración del me-
dicamento.
Continúa
348
VERAPAMILO Bolo IV de 2,5 a 5,0 mg en 2 • Bloqueador de los canales • Hipotensión, bloqueo AV.
minutos. Segunda dosis de del calcio.
Isoptin® • Contraindicado en falla
5 a 10 mg, en 15-30 minutos.
• Medicamento de segunda cardíaca, enfermedad del
Ampolla 5 mg / 2 Dosis máxima de 20 mg. Al-
elección después de la ade- nodo sinusal, bloqueo AV,
mL ternativa: bolo 5 mg cada 5
nosina para suprimir la TSVP Wolf-Parkinson-White.
minutos hasta 30 mg.
con complejo QRS angosto
• Precaución en pacientes
y PA adecuada con función
que reciben ß-bloqueadores
VI preservada.
orales.
• En algunos casos para dis-
• La administración IV con-
minuir la respuesta ventricu-
lar en la fibrilación o flutter comitante con ß-bloqueado-
auricular. res IV puede producir hipo-
tensión grave.
• Vasodilatación directa con
disminución de la resisten- • El calcio IV es un antago-
cia periférica total y la pre- nista que puede restablecer
sión arterial. la PA en caso de toxicidad.
• Inotropismo, cronotropis-
mo y dromotropismo nega-
tivos.
BETAMETILDIGOXI- 0,6-0,8 mg distribuidos en • Efecto directo con aumen- • Su larga vida media y el
NA 3 a 4 dosis en 24 horas. Las to de la contractilidad mio- estrecho margen terapéuti-
dos dosis iniciales se ad- cárdica, del periodo refracta- co limitan su uso.
Lanitop®
ministran en un lapso de 2 rio nodal y de la resistencia
• En IAM con disfunción sis-
Ampolla 0,2 mg / 2 horas. periférica total.
tólica aguda puede generar
mL
• Indicaciones: fibrilación y arritmias y aumentar el ta-
flutter auricular para dismi- maño del infarto.
nuir la respuesta ventricular.
En taquicardia supraventri-
cular como una alternativa
al verapamilo. Insuficiencia
cardíaca con fibrilación au-
ricular rápida, galope por S3
y cardiomegalia severa. No
se usa en los estados agu-
dos de disfunción sistólica,
puesto que su efecto inotró-
pico es modesto.
INOTRÓPICOS: los inotrópicos mejoran la contrac- ne, dobutamina), otros vasoconstrictores (nora-
tilidad miocárdica y tienen efectos sobre los vasos drenalina) y otros pueden mostrar ambos efectos
periféricos. Algunos son vasodilatadores (amrino- dependiendo de la dosis (dopamina, adrenalina).
349
Tabla 3. Medicamentos inotrópicos
ADRENALINA Paro cardiaco • Paro cardiaco: FV, TV, • El aumento de la presión arterial y
(EPINEFRINA) Dosis IV: 1 mg cada 3 a 5 asistolia, actividad eléctri- la frecuencia cardiaca puede causar is-
Ampolla 1 mg minutos durante la resuci- ca sin pulso. quemia miocárdica, angina y aumen-
/1 mL tación, seguida cada dosis • Bradicardia sintomática: to de los requerimientos de oxígeno.
de 20 mL de solución in- después de administra- • Las dosis altas no mejoran la super-
travenosa. ción de atropina, dopami- vivencia o el resultado neurológico y
Dosis alta: >0,2 mg/kg si la na y marcapasos transcu- puede contribuir a la disfunción mio-
dosis de 1 mg fracasa. táneo. cárdica posresucitación.
Infusión continua: 90 mL • Hipotensión severa. • Dosis altas para el tratamiento de
de DAD o SSN + 10 am- • Anafilaxia, asociada con shock secundario a drogas o tóxicos.
pollas de adrenalina (100 la administración de líqui- • Tiene un inicio de acción rápida y la
mcg /mL) y valorar la res- dos intravenosos, conti- vida media es de 2 a 3 minutos, por lo
puesta. costeroides y antihistamí- cual, se necesita administrar en infu-
Por tubo endotraqueal: 2,0 nicos. sión continua.
a 2,5 mg diluidos en 10 mL • Vigilar la frecuencia cardiaca, el rit-
de SSN. mo cardiaco y las cifras de tensión ar-
Bradicardia o hipotensión terial. Proteger la mezcla de la luz.
severa: 2,0 a 10 mcg/min • Administrar por vena central. Utili-
en infusión (diluir 1 mg de zar la vía proximal del acceso venoso
adrenalina en 500 mL de central y comprobar la permeabilidad
SSN e infundirla 1-5 mL/ de la vía endovenosa. Se puede pre-
min). sentar inflamación o necrosis en los si-
tios de infiltración periférica. Si ocurre
infiltración, se debe consultar a cirugía
plástica inmediatamente.
• Realizar controles de glicemia, pues-
to que produce hiperglicemia, acidosis
metabólica y acidosis láctica.
• El gasto urinario se debe cuantificar
en forma horaria, debido a que puede
presentarse oliguria por disminución
de la perfusión renal.
• Si se presenta hipertensión signifi-
cativa o arritmias, disminuir o descon-
tinuar la infusión.
• Descontinuar lentamente (0,1 mcg/
kg cada vez) y control hemodinámico
hasta lograr suspender la administra-
ción.
•Valorar signos de sobredosificación:
piel fría, diaforesis, cianosis, taquipnea
y alteraciones del estado mental.
Continúa
350
AMRINONA Dosis inicial: 0,75 mg/kg ICC refractaria a diuréticos, • Monitoreo hemodinámico.
Inocor® en 10 a 15 minutos. vasodilatadores e inotrópi- • No mezclar con dextrosa u otros
cos.
Frasco-ampolla Infusión: 5-15 mcg/kg/min fármacos.
100 mg/20 mL ajustando la dosis hasta • Puede causar taquiarritmias, hipo-
obtener el efecto. tensión y trombocitopenia y puede
aumentar la isquemia miocárdica.
• Preparación: 80 mL de SSN + 1 am-
polla de amrinona (Concentración 1
mg/mL).
ATROPINA Actividad eléctrica sin pul- • Medicamento de prime- • Precaución en isquemia e hipoxia
Ampolla 1 mg / so: 1 mg en bolo; si la asis- ra elección en bradicardia del miocardio, puesto que aumenta
mL tolia persiste repetir cada sinusal. la demanda de oxígeno.
3 a 5 minutos hasta 0,04 • Bloqueo AV nodal o asis- • Bradicardia por hipotermia.
mg/kg. tolia ventricular.
Bradicardia: 0,5-1,0 mg IV
Segunda elección (des-
cada 3 a 5 minutos según pués de la adrenalina y la
necesidad hasta una dosisvasopresina) en asistolia y
total de 0,04 mg/kg. actividad eléctrica sin pul-
Por tubo endotraqueal: 2 so, bradicardia.
a 3 mg diluidos en 10 mL
de SSN.
DOPAMINA Dosis dopaminérgica: 1 a • A bajas concentraciones • Náuseas, vómito.

Ampolla 200 5 mcg/kg/min incrementa la filtración • Taquicardia sinusal, taquiarritmias
mg/4 mL Dosis inotrópica: 5 a 10 glomerular, el flujo renal supra o ventriculares.
y la excreción de sodio al
Vial de 400 mg mcg/kg/min actuar sobre receptores • Aumento de la presión capilar pul-
/ 250 mL (1.600 Dosis vasopresora: 10 a 20 dopaminérgicos. monar, aumento del shunt intrapul-
mcg/mL). mcg/kg/min monar, disminución de la respuesta
• A concentraciones mo- ventilatoria a la hipoxemia e hiper-
deradas, actúa sobre los capnia.
receptores beta 1 adrenér-
gicos, produciendo efecto • Preparación: 248 mL de SSN o DAD
inotrópico positivo. 5% + 2 ampollas de dopamina. Con-
centración: 1.600 mcg/mL
• A dosis mayores de 10
mcg/kg/min., aumenta la
resistencia vascular sisté-
mica (por estímulo de los
receptores alfa 1 y adre-
nérgicos).
• Indicaciones: shock
cardiogénico, edema pul-
monar con hipotensión
y estados de bajo gasto
cardíaco.
Continúa
351
NORADRENALINA 0,5-1 mcg/min hasta 30 • Produce considerable • Aumenta los requerimientos de

(NOREPINEFRI- mcg/min elevación de la resistencia oxígeno por el miocardio.
NA) vascular periférica (RVP). • Puede causar arritmias; usar con
Levophed® • El flujo renal esplácnico precaución en pacientes con isque-
Ampolla 4 mg /4 y hepático disminuyen, sin mia y marcapasos.
mL embargo, el flujo corona- • Necrosis tisular por extravasación.
rio puede aumentar por
incremento de la presión • Preparación: 96 mL de SSN o DAD
de perfusión. % + 1 ampolla de noradrenalina.
Concentración: 40 mcg/mL
• Indicaciones: shock dis-
tributivo y resistencia vas-
cular baja.
DOBUTAMINA Infusión IV: 2 a 20 mcg/kg/ • Actividad inotrópica • Puede incrementar el shunt intra-
Dobutrex® min y ajustar la dosis sin positiva intensa, mínimo pulmonar.
aumento de la frecuencia efecto vasoconstrictor y • Puede precipitar angina en pa-
F r a s c o a m p o - cardiaca >10% de la basal. cronotrópico.
lla.250 mg / 20 cientes con enfermedad coronaria.
mL • Vasodilatador potente, Preparación: 105 mL SSN o DAD5% +
con la consecuente dis- 1 ampolla de dobutamina. Concen-
(12,5 mg /mL). minución en la presión tración: 2.000 mcg/mL
telediastólica ventricular
izquierda.
• Indicaciones: shock car-
diogénico y edema pul-
monar (se asocia con la
dopamina).
I S O P R O T E R E - • Infusión IV de 2 a 10mcg • Produce marcado au- • Taquiarritmias con gran aumento
NOL /min; ajustar de acuerdo mento de la frecuencia en el consumo de oxígeno por parte
Ampolla 1 mg con la frecuencia cardia- cardiaca. del miocardio.
/1 mL ca. • Disminuye la resistencia • No usar en paro cardiaco.
• En torsades de Pointes vascular sistémica y pul- • No usar con adrenalina, puede
ajustar para incrementar la monar. causar FV / TV.
frecuencia cardiaca hasta • Mejora la contractilidad • No administrar a pacientes con
que se suprima la TV. miocárdica. shock inducido por drogas o intoxi-
• Indicaciones: manejo cación (excepto intoxicación por blo-
transitorio de las bradiarrit- queadores beta adrenérgicos).
mias severas, mientras se • Preparación: 250 mL de SSN + 1
implanta un marcapasos. ampolla de isoproterenol.
• Concentración: 4 mcg/mL
TERAPIA FIBRINOLÍTICA
La terapia fibrinolítica se ha desarrollado más como fin potenciar la trombolisis, restaurando el
ampliamente que otras áreas de la medicina en flujo de un vaso (arterial o venoso) ocluido recien-
los últimos años. El tratamiento fibrinolítico tiene temente por un trombo. Está dirigido al tratamien-
352
to del trombo más que a la causa de la trombosis, plasa (APSAC) convierten tanto el plasminógeno
por lo que se diferencian del tratamiento anticoa- circulante como el unido al coágulo en plasmina,
gulante. Se emplea para prevenir la formación de dando lugar no solo a la lisis de la fibrina en el
trombos, y evitar la progresión y extensión de los coágulo, sino también a una importante fibrino-
ya formados. genólisis sistémica, fibrinogenemia y elevación
de los productos circulantes de la degradación de
Los fármacos fibrinolíticos son proteasas que ac- la fibrina (PDF).
túan como activadores directos o indirectos del
plasminógeno, dando lugar a la conversión de En virtud de su relativa selectividad por el comple-
esta proenzima en su forma activa (plasmina), jo binario plasminógenofibrina, los activadores “fi-
que a su vez cataliza la degradación de fibrina o brinespecíficos” (t-PA, scu-PA, reteplasa) dan lugar,
fibrinógeno y la disolución del coágulo. Estos me- fundamentalmente, a la lisis de fibrina en la su-
dicamentos pueden subdividirse teóricamente en perficie del coágulo sin afectar en forma teórica al
activadores “fibrinespecíficos” y “no fibrinespecí- fibrinógeno circulante. Los fármacos trombolíticos
ficos”. se clasifican como de primera, segunda y tercera
generación, según se han ido incorporando a la
Los activadores “no fibrinespecíficos” como la es- terapéutica habitual de las enfermedades trom-
treptoquinasa (SK), la uroquinasa (UK) y la anistre- boembólicas (tablas 4 y 5).
Tabla 4. Clasificación de los agentes trombolíticos
Primera generación Segunda generación Tercera generación
Activador tisular del plasminógeno

Estreptoquinasa (SK) Reteplasa (r-PA)
(t-PA)
Complejo activador SK-plasminóge-
Uroquinasa (UK) Tenecteplasa TNK
no (APSAC)
Prouroquinasa (scu-PA)

Tabla 5. Medicamentos trombolíticos o fibrinolíticos

ESTREPTOKINA- 1.500.000 UI diluidas en Produce un cambio estructural en el plas- • Hemorragia a cualquier
SA 100 ml de SSN. Infundir minógeno para formar plasmina; esta úl- nivel.
en un periodo de 60 mi- tima lisa la fibrina en los trombos. La vida
Streptase® Hemorragia cerebral (inci-
nutos. media es de 80 a 90 minutos.
dencia 0,4%).
Ampolla Indicaciones:
750.000 UI y • Se utiliza por vía periférica o intracoro- • Reacciones alérgicas:
1.500.000 UI naria para lisar el trombo intracoronario son infrecuentes y, por lo
(liofilizado). en el infarto agudo del miocardio. general, son leves o mode-
radas (incidencia 3,6%)
• Tromboembolismo pulmonar.
• Disfunción aguda de prótesis valvular • Hipotensión arterial tran-
mecánica. sitoria (incidencia 11%).
• Trombosis venosa profunda proximal
y oclusión arterial embólica.
Continúa
353

ACTIVADOR TI- IAM Indicaciones: • Su vida media es de 1 a
SULAR 3 minutos. Por lo anterior
Infusión acelerada (1,5 • Las mismas que para la estreptokina-
se recomienda la infusión
DEL PLASMINÓ- horas): administrar 15 sa.
intravenosa continua de
GENO mg en bolo; luego 0,75
• Es el único agente fibrinolítico apro- heparina.
mg/kg en los siguientes
rT-PA bado para isquemia cerebral aguda.
30 minutos (no exceder • Similares a la estrepto-
Activase® los 50 mg) y 0,5 mg/kg kinasa, aunque, no causa
en los siguientes 60 mi- reacciones alérgicas ni hi-
Vial/50 mg. Lio-
nutos (no exceder los 35 potensión.
filizado para
mg).
reconstruir con
50 mL de agua Infusión en 3 horas: 60
destilada. mg en la primera hora
(bolo inicial de 6 a 10 mg)
y continuar la administra-
ción de 20 mg/h durante
las dos horas siguientes.
Accidente isquémico
agudo 0,9 m,g/kg (máxi-
mo 90 mg); 10% de la
dosis total en bolo IV en
un 1 minuto y la dosis
restante (90%) en los si-
guientes 60 minutos.
Tabla 6. Medicamentos vasodilatadores

NITROPRUSIATO Iniciar con dosis de 0,1 Potente relajación arterial • Hipotensión arterial por dosis inade-
DE SODIO mcg/kg/min y aumentar y venosa. Mejora la eyec- cuadas.
Ampolla 50 mg / cada 3-5 minutos hasta ción ventricular y el gasto • Riesgo de intoxicación por Tiociana-
2 mL obtener el efecto terapéu- cardiaco. El inicio y suspen- to y riesgo de retención de CO2.
tico. En general, no es pru- sión de la acción son inme-
dente usar dosis mayores diatos (1 a 2 minutos). • Las manifestaciones más frecuentes
de 5 mcg/kg/min. de toxicidad son: desorientación, agi-
Indicaciones: tación, letargia, tinnitus, miosis, arre-
• Crisis hipertensiva. flexia, convulsiones, coma e incluso
muerte cerebral, taquicardia, hiperten-
• Disfunción ventricular
sión seguida de hipotensión, shock y
sistólica izquierda severa,
arritmias cardiacas.
generalmente asociado
con inotrópicos. • Preparación: 250 mL de DAD5% + 1
ampolla de nitroprusiato. Concentra-
• Disminuir la poscarga en ción: 200 mcg/mL
la insuficiencia mitral o aór-
tica aguda. • Proteger la mezcla de la luz.
• Administrar con bomba de infusión.
Continúa
354

NITROGLICERINA Bolo IV: 12.5-25 mcg. Antianginoso inicial en do- • En IAM evitar un descenso de la pre-
Frasco 50 mg / Infusión: 5-20 mcg/minu- lor sospechoso de isque- sión arterial sistólica >10% en el pacien-
250 mL (1 mL = to. mia. te normotenso, 30% en el paciente hi-
250 mcg). Manejo en las primeras pertenso y evitar descenso por debajo
24-48 horas de IAM e ICC, de 90 mm Hg.
infarto de cara anterior • No mezclar con otros medicamen-
extensa, isquemia persis- tos.
tente o recurrente o hiper-
• Contraindicada en hipotensión, bra-
tensión. dicardia (<50 lpm) o taquicardia (>100
• Después de 48 horas lpm) e infarto del VD.
en pacientes con angina • Vigilar cifras de tensión arterial.
recurrente o congestión
pulmonar persistente. • Vigilar e informar presencia de cefa-
lea.
• Emergencia hipertensiva
con síndrome coronario • Preparar la dilución en frasco de vi-
agudo (SCA). drio y usar equipo de infusión opaco.
Tabla 7. Electrolitos
CLORURO DE Bolo IV lento 8 a 16 mg/kg Hipercalcemia docu- No mezclar con bicarbonato de calcio.
CALCIO (generalmente 5 a 10 ml) IV mentada o posible (por
para hipercalemia y sobre- ejemplo insuficiencia No emplear de rutina en paro cardia-
Frasco-ampolla. dosis de bloqueadores de renal). co.
Solución al 10 % canales del calcio. Repetir
de 10 mL (100mg según necesidad. • Hipocalcemia (por
/mL). ejemplo después de po-
litraumatismos).
2 a 4 mg/kg (en general 2 • Antídoto contra efec-

mL) IV para tratamiento pro- tos tóxicos (hipotensión
filáctico antes de bloquea- y arritmias) por sobre-
dores de los canales de cal- dosis de bloqueadores
cio IV. de canales de calcio o
bloqueadores beta adre-
nérgicos.
• Profilaxis antes de blo-

queadores de calcio IV
para prevenir hipoten-
sión.
• Hipercalemia previa
conocida.
Continúa
355
BICARBONATO Infusión IV: 1 mEq /kg en Acidosis que responde No emplear de rutina en paro cardia-
DE SODIO bolo IV. Repetir la mitad de al bicarbonato (cetoaci- co.
la dosis cada 10 minutos. dosis diabética).
Ampolla 10 mEq Emplear análisis de gases en sangre
/10 mL (1 mEq / • Sobredosis de anti- arterial si es posible, para orientar el
mL). depresivos tricíclicos, tratamiento.
difenhidramina, cocaí-
na).
• Alcalinizar la orina en
sobredosis de aspirina.
• Reanimación prolon-
gada con ventilación
efectiva.
SULFATO DE Paro cardiaco (por hipo- • Recomendado en • Hipotensión secundaria a la adminis-
MAGNESIO magnesemia o Torsades de paro cardiaco secunda- tración IV rápida.
Pointes): 1 a 2 g IV en bolo. rio a Torsades de Pointes
Ampolla Al 20% • Precaución en pacientes con falla
o hipomagnesemia.
por 10 mL Torsades de Pointes (sin renal.
paro cardiaco): 1 a 2 g di- • FV refractaria después
• No se recomienda para la adminis-
luidos en 50-100 ml de DAD de la lidocaína.
tración profiláctica en pacientes hospi-
5% en un periodo de 5 a 60
• Torsades de Pointes talizados por IAM.
minutos IV; seguido de 0,5 a
con pulso.
1,0 g/ hora IV hasta lograr el • La sobredosificación accidental cau-
efecto deseado. • Arritmias ventriculares sa depresión respiratoria la cual se con-
con compromiso hemo- trarresta con gluconato de calcio IV.
IAM: 1 a 2 g IV diluidos en 50
dinámica asociadas con
a 100 ml de DAD 5% duran-
intoxicación por digitáli-
te 5 a 60 minutos, seguidos
cos.
de 0,5 a 1,0 g/h durante 24
horas.
Tabla 8. Anticoagulantes y antiplaquetarios
HEPARINA • Bolo inicial de 60 UI/kg • Tratamiento coadyu- • Ajustar la dosis de acuerdo con el
(bolo máximo 4000 UI). vante en el IAM. PTT 1,5 a 2 veces el valor del control
Liquemine®
durante 48 horas.
• Infusión continua: 12 UI/ • Comenzar con fibrino-
Frasco-ampolla.
kg/h (máximo 1.000 UI/h). líticos. • Control de PTT a las 6, 12, 18 y 24
25.000 UI/ 5 mL
horas.
(5.000 UI/ mL).
• Contraindicada en hemorragia acti-
va, cirugía intracraneal, intramedular u
ocular recientes, hipertensión arterial
severa, hemorragia gastrointestinal.
• Revertir el efecto con protamina IV
25 mg en 10 minutos (1 mg de prota-
mina por cada 100 UI de heparina).
Continúa
356
HEPARINAS DE Dalteparina y enoxaparina: • Inhiben la formación • Contraindicada en hemorragias.

BAJO PESO MO- 1mg/kg vía subcutánea dos de trombina por inhibi-
LECULAR: veces al día durante 5 a 8ción del factor Xa. • Precaución en pacientes con trom-
días concomitante con aspi- bocitopenia inducida por heparina.
DA LT E PA R I N A rina. • Uso en síndrome coro-
(Fragmin®) nario agudo, en pacien- • Contraindicada en recuento pla-
tes con infarto no Q o quetario menor de 100.000/mm .
3
ENOXAPARINA Enoxaparina para IAMSEST:

angina inestable.
(Clexane®) • Contraindicada si hay anteceden-
30 mg en bolo IV y continuar te de alergia a la heparina.
NADROPARINA un mg/kg por vía subcutá-
(Fraxiparina®) nea dos veces al día hasta el
alta hospitalaria.
Enoxaparina para IAMCEST:
30 mg en bolo IV y continuar
un mg/kg por vía subcutánea
dos veces al día hasta el alta
hospitalaria, concomitante
con fibrinolíticos.
ASPIRINA 162 a 325 mg masticados, Antiagregante plaqueta- Contraindicación relativa en úlcera
administrados lo antes posi- rio que ha demostrado activa o asma.
C o m p r i m i d o s ble y luego diariamente. reducción de la mortali-
de 100 y 325 dad por IAM, el reinfarto Contraindicada en alergia al medica-
mg. y ECV no fatal. mento.
Administrar a todo pa-

ciente con SCA, especial-
mente aquellos candida-
tos para reperfusión.
Pacientes con dolor torá-

cico sugestivo de isque-
mia.
CLOPIDROGREL Dosis inicial: 300 mg por vía Administrar lo antes po- Precaución en pacientes con disfun-
oral. sible a pacientes con ción hepática o renal.
depresión del segmento
Dosis mantenimiento: 75 ST de alto riesgo o inver-
mg/día por vía oral durante sión de la onda T excep-
1-9 meses. to en quienes se realiza-
rá cateterismo cardiaco
o tienen riesgo alto de
hemorragias.
Continúa
357
I N H I B I D O R E S Abciximab Antiagregantes plaqueta- Hemorragia activa o antecedente de

DE LAS GLICO- rios indicados en SCA sin hemorragia en los últimos 30 días,
SCA con ICP programada en
PROTEÍNAS IIb/ elevación del segmen- hemorragia intracraneal, cirugía o
24 horas: 0.25 mg/kg en bolo
IIIa (GP IIb/IIIa) to ST (angina inestable/ trauma en el último mes y recuento
IV 10-60 minutos antes del
IAMSEST) que serán so- plaquetario <150.000/mm
A B C I X I M A B procedimiento y continuar
metidos a intervención
ReoPro® una infusión de 0.125 mcg/ Ajustar la dosis de eptifibatida si la
coronaria percutánea
kg/minuto durante 12-24 ho- depuración de creatinina es <50 ml/
EPTIFIBATIDA In- (ICP).
ras. hora y de tirofibán si es <30 ml/hora.
tegrilin®
4-8 horas después de
Solamente ICP: 0.25 mg/kg
TIROFIBÁN Ag- suspender el uso de ep-
en bolo IV y continuar infu-
grastat® tifibatida y tirofibán la
sión de 10 mcg/minuto.
función plaquetaria se
Eptifibatida recupera.
SCA: 180 mcg/kg en bolo IV y
continuar infusión de 2 mcg/
kg/minuto.
ICP: 180 mcg/kg en bolo IV,
iniciar infusión a 2 mcg/kg/
minuto y repetir el bolo IV a
los 10 minutos.
Tirofibán
SCA o ICP: 0.4 mcg/kg/minu-
to IV en 30 minutos y conti-
nuar infusión de 0.1 mcg/kg/
minuto durante 48-96 horas.
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Isaza C, Isaza G, Fuentes J, et al. Fundamentos

de farmacología en terapéutica. Dosquebra-
1. American Heart Association. ACLS Provider das: Editorial Postergraph S. A., 2008.
Manual. Dallas, 2004.
6. Marulanda N. Los errores en la medicación, un
2. Cohen H, Robinson E, Mandrack M. A fondo problema de responsabilidad más frecuente
con los errores de medicación: los resultados de lo que se cree. Medico-Legal. 2004; 10(2).
de la encuesta. Nursing. 2004; 22:16-27. www.medicolegal.com.co
3. Coordinación Unidades de Cuidado Intensi- 7. Manno M. Prevención de los efectos adversos
vo. Manual de protocolos de las Unidades de a los medicamentos. Nursing. 2007; 25:14-9.
Cuidado Intensivo. Fundación Cardioinfanti- 8. Quesada A. Fármacos antiarrítmicos. Guía de
lInstituto de Cardiología. Bogotá, 2006. utilización clínica. Hospital General Universi-
4. Dirección de Enfermería. Guía para la admi- tario de Valencia. www.fisterra.com
nistración segura de medicamentos. Hospital 9. Viñuales M, Sancerní P. ¿Cómo prevenir las
Universitario Reina Sofía. Imprenta Vista Ale- interacciones fármaco alimentarias? Revista
gre. Córdoba, 2001. ROL Enferm 2001; 1(26):31-35.
358
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA PERSONA CON DOLOR
Soraya Chalela Serrano
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncología. Pontificia Universidad Javeriana.
Cuidados Paliativos. SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)

OBJETIVO son desconocidos o pasan desapercibidos para

los profesionales de la salud y que son determi-
D
etectar y controlar el dolor del paciente que nantes en el diagnóstico, evolución y pronóstico
consulta al servicio de urgencias en forma de la enfermedad por la cual consultan, especial-
adecuada y temprana como aspecto funda- mente en los servicios de Urgencias. El dolor es
mental del cuidado integral de enfermería. más que un signo vital, es una de las manifesta-
ciones humanas que con dedicación y profesio-
INTRODUCCIÓN nalismo merece toda nuestra atención y conside-
ración. Por lo anterior, es valioso recordar aquello
El cuidado de enfermería implica la realización de que el médico René Lariche mencionó hace mu-
un proceso de valoración y diagnóstico que en chos años: “Estoy convencido de que casi siem-
consecuencia debe responder a las necesidades pre, los que sufren, sufren como dicen, y aportan
y respuestas humanas frente a los problemas rea- a su dolor una atención extrema, sufren más de lo
les o potenciales de salud con base en el conoci- que podemos imaginar. Sólo hay un dolor fácil de
miento científico y comprendiendo que la razón soportar, y es el dolor de los demás”.
del profesional de enfermería es la persona en su
totalidad como sujeto de cuidado.
DEFINICIÓN
Es de especial importancia considerar el aspecto
de integralidad del ser humano, con todos los as- Como muchas otras experiencias humanas, el do-
pectos que esto conlleva, para una intervención lor escapa de una definición precisa que cumpla
eficaz, oportuna y sensible a las necesidades de a satisfacción con lo que cada persona ha vivido
la persona que requiere la atención adecuada de y experimentado. Sin embargo, desde 1979 se
enfermería. acepta la definición de la Asociación Internacio-
nal para el Estudio del Dolor (IASP): “Dolor es una
Las necesidades de las personas tienen compo- experiencia sensorial y emocional desagradable,
nentes multidimensionales, que con frecuencia generalmente asociada a daño tisular presente o
359
potencial, descrita en términos de tal daño y cuya les y espirituales, necesarios en la consideración
presencia es señalada por alguna forma de con- y adecuada intervención de las experiencias de
ducta observable, visible o audible”. dolor de las personas que lo describen, como un
En 1967, la doctora Cicely Saunders, desarrolló la concepto total que comprende la ansiedad, la de-
teoría de “dolor total”, que incluye además del presión, el miedo y la necesidad de encontrar un
aspecto físico, los elementos sociales, emociona- sentido a la situación de dolor (figura 1).
Figura 1. Concepto de Dolor Total. Cicely Saunders. 1967
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS El dolor es frecuentemente infravalorado, y por

tanto tratado en forma deficiente. Las respues-
El dolor por su complejidad es uno de los proble-
tas psicológicas, hemodinámicas, metabólicas y
mas más desafiantes para las ciencias de la salud,
neuroendocrinas provocadas por un control in-
pero también constituye un importante factor
adecuado del dolor pueden producir morbilidad
epidemiológico y económico por ser una de las
principales causas de consulta en los servicios de e incluso mortalidad. La capacidad para detectar
Urgencias y puede afectar e incidir directamente y controlar el dolor y el sufrimiento de los pacien-
en la funcionalidad de las personas en su entor- tes es un principio importante y fundamental de
no laboral, social y familiar, en términos de sufri- todos los miembros de un Servicio de Urgencias.
miento, problemas emocionales, impacto sobre la Diferentes encuestas muestran que la presencia
familia, tiempo de trabajo perdido, gastos médi- de dolor en los pacientes es una de las mayores
cos, costos asociados con la compensación por preocupaciones en estos servicios, tanto entre el
incapacidad y sobreutilización de los servicios de personal, como entre los familiares y los pacientes
urgencias, entre otros. ingresados.
360
El control del dolor es uno de los objetivos tradi- esperanza”. Cuando la dimensión espiritual no
cionales de los cuidados de enfermería. Sin em- está bien, las necesidades espirituales se mani-
bargo, y a pesar del avanzado conocimiento de fiestan a través de síntomas físicos de dolor, duda,
los mecanismos fisiopatológicos de la producción inquietud o desesperación y por las conductas
del dolor y de la disponibilidad de fármacos efec- psicosociales, el lenguaje corporal, el habla o el
tivos, el dolor es todavía detectado y tratado in- silencio. La naturaleza intangible e indescriptible
adecuadamente en la mayoría de los pacientes propia de lo espiritual, señalan, hace que el dolor
hospitalizados. Entre el 50 y 90% de los pacientes sea difícil de comprender para terceros, cuando
ingresados en un hospital refieren haber sufrido no lo han vivido.
dolor durante su estancia hospitalaria. Este proble-
ma persiste durante su permanencia en el hos- El Dolor Físico se define como una sensación sub-
pital, donde teóricamente el paciente está más jetiva de molestia de alguna parte del cuerpo, que
controlado y los problemas que pueden producir se produce por mecanismos orgánicos origina-
los analgésicos potentes pueden ser fácilmente dos por lesiones o disfunciones con variabilidad
solucionados. inmensa de causas. Este a su vez, se clasifica en
nociceptivo o neuropático.
Un estudio multicéntrico mostró que entre 50 y
65% de los pacientes ingresados en un hospital El dolor nociceptivo resulta de la activación de
sufrió dolor, incluso 15% refirió dolor intenso du- nociceptores periféricos, que transmiten impulsos
rante más de la mitad del tiempo que permaneció nerviosos a través de vías aferentes sensoriales,
hospitalizado. Esta alta incidencia la corroboran sin daño del nervio periférico ni del sistema ner-
otros estudios e incluso se ha observado que en- vioso central. Este tipo de dolor se clasifica en:
tre 22 y 67% de los pacientes posquirúrgicos refie-
re dolor intenso durante el primer día del postope- Dolor somático: localizado, punzante y definido.
ratorio. Todo esto explica que el dolor siga siendo En general se atribuye a una estructura anatómica
el recuerdo más desagradable referido por los pa- específica como la piel, el aparato locomotor o el
cientes tras su estancia en un servicio hospitalario tejido conectivo.
independiente de la causa de su ingreso.
Dolor profundo: se define como aquel que se
percibe en una zona del cuerpo diferente al lugar
CLASIFICACIÓN que lo origina.
El dolor se clasifica de acuerdo con diversos cri- Dolor visceral: difuso, mal localizado, se describe
terios como la etiología, localización y duración como “dolor sordo”, agobiante, se extiende más
encontrando diferente taxonomía para cada uno allá de los órganos comprometidos y se acompa-
de ellos, tales como las de Melzack y Dennis, las ña de respuestas autonómicas como salivación,
de Karoly y Jensen o la IASP. hipotensión, náuseas y vómito.
Según su etiología, el dolor se clasifica en Espiri- El dolor neuropático es el que resulta de una le-
tual, Físico o Psicológico. Solimine y col. describen sión directa sobre los nervios periféricos, los re-
el dolor espiritual como “una señal de alarma de ceptores nociceptivos o del sistema nervioso
algo que no anda bien y se asocia muchas veces central. Típicamente se describe como un dolor
con alteraciones físicas o psicológicas”. En el caso quemante, lacerante, que en general tiene una
de incapacidad o enfermedad de una persona, distribución dérmica definida.
afirman las autoras, “el aspecto espiritual actúa
como un mediador para el individuo, para ganar El Dolor Psicológico es un dolor real, aunque no
fortaleza y superar la desarmonía que es experi- tenga una base orgánica explicable. Se presenta
mentada como desorganización, interrupción, en sujetos predispuestos, con reacciones exagera-
tristeza, rabia, culpa, ansiedad, desespero o des- das a mínimos estímulos. El problema central es la
361
magnificación involuntaria con distorsión de esos tura lesionada. Se acompaña por lo general, de
impulsos periféricos por razones psicológicas. limitación de movimiento, como mecanismo de
defensa para impedir su aparición o incrementar
Según su duración, el dolor se clasifica en agudo la intensidad.
y crónico.
El dolor difuso o propagado es aquel que se perci-
El dolor agudo, considerado el mecanismo fisio- be en estructuras sanas, como resultado de la le-
lógico protector, proporciona información cuando sión en otras estructuras. Puede ser irradiado y se
algo no funciona en forma adecuada y limita el produce por lesión de una fibra sensitiva dolorosa,
movimiento de partes lesionadas para prevenir el a distancia de su terminación. El dolor referido se
daño potencial adicional a los tejidos. Se presenta percibe a distancia de su origen, pero a diferencia
con respuestas inadecuadas de comportamiento del anterior, las vías nerviosas están indemnes. La
o del sistema autónomo y es limitado en el tiem- lesión no se produce en las estructuras neurales.
po. El dolor agudo genera ansiedad, que persiste Según la velocidad de conducción, se clasifica
en función de las dimensiones temporales del en- en dolor primario o rápido y secundario o lento.
fermo. Se incluye en un rango máximo aproxima- El primario se caracteriza por ser una sensación
do de tres meses de duración y por lo general es viva, aguda y localizada. Se debe a la actividad
consecuencia de una lesión. de las fibras pequeñas de conducción rápida, A-
Delta (mielinizadas) y proporciona información in-
El dolor crónico se asocia con patologías crónicas mediata sobre la presencia del daño, extensión y
o permanentes. Puede ser continuo, intermitente, localización. El secundario o lento ocurre seguido
de difícil manejo o recurrente. Por lo general no del primario, con una sensación de dolor sordo,
hay respuestas fisiológicas o autonómicas debido difuso y persistente. Es transmitido por las fibras C
a que el organismo lo asume como mecanismo (no mielinizadas) y se caracteriza además por su
de adaptación. Puede ir acompañado de altera- deficiente localización.
ciones psíquicas concomitantes y no cumple,
como el dolor agudo, una función definida, sino VALORACIÓN
que hace parte de la enfermedad. Genera senti-
mientos de impotencia y desesperación. Aunque El primer paso para el tratamiento del dolor es su
puede prolongarse por años, se establece un ran- detección. La analgesia y sedación deben evaluarse
go aproximado superior a los seis meses. Es una por separado a pesar de su interdependencia. Solo
de las mayores causas de sufrimiento en los seres la ausencia de elementos adecuados para vigilar el
humanos. En esta clasificación de dolor se distin- dolor puede explicar la injustificable falta de pres-
guen dos categorías mayores que son el dolor cripción de analgésicos en situaciones de dolor.
crónico maligno y no maligno, relacionados con
el tipo de patología que lo genera. La principal barrera en la evaluación del dolor es
la discrepancia entre lo que valora el personal que
Según la intensidad, el dolor se clasifica en: leve, atiende al paciente y lo que valora el propio pa-
moderado o severo. Su determinación requiere la ciente. La mejor forma de evaluar el dolor es pre-
valoración adecuada por parte del personal de en- guntar y tener tiempo para escuchar al paciente.
fermería y la aplicación de la escala de medición El dolor es una sensación subjetiva y, por tanto, las
que se adapte a la condición del paciente para sensaciones referidas por el paciente son la base
evitar errores en la evaluación del dolor. para tomar decisiones. Existen diferentes factores
que pueden modificar la percepción dolorosa del
Según la localización, el dolor se clasifica en loca- paciente, como la edad, su situación cognitiva y
lizado o difuso. El localizado, lo producen lesiones el estado emotivo, las experiencias dolorosas pre-
o condiciones agudas o crónicas y reconocibles vias y su expectación del dolor. Sin embargo, el
por cuanto es un tipo de dolor limitado a la estruc- evaluador debe conocer que existe otra serie de
362
barreras para una correcta detección, unas son La utilización de una escala es más importante que
obvias como la incapacidad de comunicación el tipo de escala usada. La educación del personal
(inconciencia, déficit neurológico, sedación pro- médico y de enfermería en la evaluación del dolor
funda, presencia de tubo orotraqueal, etc.) y otras y el uso de algoritmos para su tratamiento pue-
pueden ser no tan notorias como las barreras den reducir la incidencia de dolor moderadograve
culturales, religiosas, la propia comprensión del desde 37 a 13% (figura 2).
paciente de su sintomatología o la simple depri-
vación de sueño. Idealmente las escalas que se describen a conti-
Las escalas ideales de evaluación del dolor deben nuación deben ser utilizadas, al menos, cada 4
ser simples, precisas, con mínima variabilidad inter- horas, respetando el sueño, en todos los pacien-
personal, deben cuantificar el dolor y discernir la tes ingresados y más frecuentemente en los que
respuesta al tratamiento. Estas escalas nos deben refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta
servir para comparar diferentes tratamientos. al tratamiento (figura 3).
Figura 2. Algoritmo para la evaluación del dolor
363
ESCALAS DE MEDICIÓN DE DOLOR resultado. Es la escala más usada, incluso en los

pacientes en estado crítico. Para algunos autores
En la escala visual analógica (EVA) la intensidad
tiene ventajas con respecto a otras. Se necesita
del dolor se representa en una línea de 10 cm. En
uno de los extremos consta la frase de “no dolor“ que el paciente tenga buena coordinación mo-
y en el extremo opuesto “el peor dolor imagina- tora y visual, por lo que tiene limitaciones en el
ble“. La distancia en centímetros desde el punto paciente anciano y en el paciente bajo efectos de
de “no dolor“ a la marcada por el paciente repre- sedación.
senta la intensidad del dolor. Puede disponer o no
de marcas, cada centímetro, aunque para algunos Valores inferiores a 4 en la EVA significan dolor
autores la presencia de estas marcas disminuye leve o leve moderado, entre 4 y 6 implica la pre-
su precisión. La forma en la que se presenta al sencia de dolor moderado grave, y superiores a 6
paciente, ya sea horizontal o vertical, no afecta el implica la presencia de un dolor muy intenso.
Figura 3. Escalas para valoración del dolor

VISUAL ANÁLOGA
Dolor Dolor que produce

Ausente Máxima molestia
NUMÉRICA ANÁLOGA
Dolor Dolor que produce

Ausente Máxima molestia
10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Graduación del dolor: de 1 a 3 dolor leve-moderado, de 4 a 6 dolor moderado-grave y más de 6 dolor muy intenso.
ESCALA DE CINCO CUBOS Instituto Gustave Roussy. Villejuif-Francia
364
ESCALA DE CONFORT (Comfort Scale)
Escala Verbal Numérica escalas EVA o EVN. El uso de diagramas del cuer-
po facilita al paciente la descripción de sus puntos
En la escala verbal numérica (EVN) el paciente dolorosos y de su irradiación. En ocasiones sólo
expresa su percepción del dolor desde el 0 (“no es posible obtener respuestas con movimientos
dolor“) al 10 (el “peor dolor imaginable“). Puede de la cabeza o de los ojos. Sin embargo, estas res-
ser por tanto hablada o escrita y por consiguiente puestas a preguntas claras y concisas nos pueden
más útil en pacientes críticos o geriátricos. orientar sobre la intensidad del dolor que padece
el paciente.
Escala Verbal Descriptiva
La escala verbal descriptiva (EVD) es similar a la an- EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE NO
terior, salvo que el paciente califica su percepción COMUNICATIVO O BAJO SEDACIÓN PROFUNDA
del dolor en 6 grados: No dolor, dolor leve, mode-
Es preciso recordar que el dolor, y por ende su
rado, intenso, muy intenso e insoportable.
respuesta fisiológica, existe en el paciente coma-
Existen otras escalas más sofisticadas que son ha- toso, ya sea en el coma de origen estructural o
bitualmente empleadas por las unidades hospita- de origen medicamentoso. Es, por tanto, necesa-
larias de dolor. Entre estas, se destaca el McGill rio e imprescindible evaluar y descartar la posible
Pain Questionnaire (MPQ), que precisa responder presencia de dolor. Aquí se pierde la herramien-
16 grupos de preguntas. Su empleo, debido a su ta fundamental de la cuantificación del dolor, es
complejidad, no supone ninguna ventaja ni en los decir, la referida por el paciente, por lo que nos
pacientes en estado crítico ni durante el postope- debemos apoyar en herramientas indirectas. La
ratorio inmediato. Otras escalas validadas en pe- falta de especificidad de los signos puede ser mal
diatría como la Comfort Scale pueden ser útiles interpretada y habitualmente subestimada por
en la valoración del dolor en adultos. parte del personal involucrado en su cuidado.
EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL PACIENTE INTU- INDICADORES

BADO CON SEDACIÓN NO PROFUNDA
Fisiológicos. La presencia de dolor puede estar
No se debe presuponer que un paciente intuba- asociada con hipertensión arterial, taquicardia, su-
do y, por tanto, con la pérdida de su capacidad doración, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la
de expresión verbal no pueda comunicarse. Igual hipertensión arterial son los indicadores de dolor
que con un paciente no intubado, hay que pre- más precisos en los pacientes en estado crítico
guntar con claridad acerca de su dolor, y darle con incapacidad para comunicarse. Aunque estos
el tiempo suficiente para responder. El paciente signos no son específicos, y menos en paciente
puede comunicarse con movimientos, y usar las en estado crítico, su control con analgésicos pue-
365
de ser clave como indicador de presencia del do- comparado las escalas de conducta y la EVN han
lor. En ocasiones, paradójicamente, un paciente encontrado una buena correlación.
con dolor puede evocar una respuesta vagal.
También algunos grupos de estudio sobre do-
lor, recomiendan el uso de la escala de Campbell
Conductuales. Entre estos indicadores figuran la
(tabla 1), que está diseñada no sólo para evaluar la
expresión facial, la presencia de movimientos o
presencia de dolor, sino para cuantificar su intensi-
posturas antiálgicas o el tono muscular. Teray y dad. Su graduación del dolor del 1 al 10 la hace más
col., encontraron una buena correlación entre la equiparable a las escalas usadas en los pacientes
EVA y la observación de la expresión facial por par- conscientes. Sin embargo, el uso de esta escala
te del evaluador. Los diferentes estudios que han está poco extendido y necesita ser validada.
Tabla 1. Escala de Campbell
Escala de evaluación del dolor y comportamiento

(para pacientes con imposibilidad para comunicarse de forma espontánea)
Rango de puntuación 0-10
0 1 2 Puntuación parcial
Musculatura facial Relajada En tensión, ceño fruncido Ceño fruncido de forma

y/o mueca de dolor habitual y/o dientes apretados
«Tranquilidad» Tranquilo, relajado, Movimientos ocasionales de Movimientos frecuentes,

movimientos normales inquietud y/o de posición incluyendo cabeza o
extremidades
Tono muscular* Normal Aumentado, Flexión de Rígido

dedos de manos y/o pies
Respuesta verbal** Normal Quejas, lloros, quejidos o Quejas, lloros, quejidos o

gruñidos ocasionales gruñidos frecuentes
Confortabilidad Confortable y/o tranquilo Se tranquiliza con el tacto Dificil de confortar con el
y/o la voz. Fácil de distraer tacto o hablándole
Puntuación Escala de Campbell

*En caso de lesión medular o hemiplejia valorar el lado sano
**Puede ser poco valorable en vía aérea artificial
Rango puntuaciones 0: no dolor 1-3: dolor leve-moderado 4-6: dolor moderado-grave > 6: dolor muy intenso
La puntuación ideal es mantenerlo en 3 o menos
Consideraciones en el uso de la Escala Campbell: si existen dudas sobre la existencia o no de dolor es obligatorio asociar un analgésico y observar la respuesta.
Fuente: Erdek MA. et al
Tabla 2. Diagnósticos de Enfermería
Diagnóstico NANDA Definición NANDA

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión ti-
sular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cual-
Dolor crónico
quier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración mayor
de 6 meses.
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión ti-
sular real o potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cual-
Dolor agudo
quier intensidad de leve a severa con un final previsible y una duración menor
de 6 meses.
366
Tabla 3. Clasificación de las Intervenciones de Enfermería
Intervención Definición CIE
Negocio de un acuerdo con el paciente para reforzar un cambio de conducta

Acuerdo con el paciente
específico.
Administración de analgésicos Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.
Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y

Administración de medicación
de libre dispensación.
Terapia intravenosa (IV) Administración y control de líquidos y fármacos por vía intravenosa.
Uso de técnicas para favorecer e inducir la relajación con objeto de disminuir

Terapia de relajación simple los signos y síntomas indeseables como dolor, tensión muscular simple o an-
siedad.
Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del

Vigilancia
paciente para la toma de decisiones clínicas.
Reunión objetiva y continuada y análisis de la información acerca del paciente y

Vigilancia: seguridad
del ambiente para utilizarla en la promoción y mantenimiento de la seguridad.
Tabla 4. Clasificación de resultados de las intervenciones
Resultado Definición CRE
Control del dolor Acciones personales para controlar el dolor.
Acciones personales para eliminar o reducir los sentimientos incapacitan-

Control del miedo
tes de alarma secundarios a una fuente identificable.
Acciones personales para minimizar la tristeza y mantener el interés por

Control de la depresión
los acontecimientos de la vida.
Aceptación: estado de salud Reconciliación con las circunstancias de salud.
Adaptación del cuidador familiar al

Adaptación del cuidador familiar al rol cuando el receptor de los cuidados
ingreso del paciente en un centro
es ingresado en un centro sanitario.
sanitario
Alteraciones en el estilo de vida de un miembro de la familia debido a su

Alteración del estilo de vida del cui- papel de cuidador familiar.
dador familiar Ambiente de la familia: interno. Clima social que caracteriza a las relacio-
nes y objetivos de los miembros de la familia.
367
ABORDAJE TERAPÉUTICO 2. Formación inadecuada de los profesionales

de la salud acerca del dolor. El desconoci-
El abordaje terapéutico del síndrome doloroso miento de la fisiopatología del dolor y de
se resume en cuatro etapas:
la farmacocinética y farmacodinamia de los
A. Etapa etiológica: determinar el carácter agu- analgésicos es en muchos casos la causa de
do o crónico; confirmar el mecanismo fisio- un mal tratamiento, así como las creencias
patológico; interrogar al paciente; contexto: de profesionales y de los pacientes acerca
familiar, psicosocial, médicolegal; examen del dolor.
clínico detallado; exámenes complementa-
3. Comunicación inadecuada entre los pro-
rios.
fesionales de la salud y los pacientes. Con
B. Etapa evaluativa: evaluar la intensidad del frecuencia y debido a distintas causas como
dolor; estimar el impacto sobre calidad de puede ser una excesiva carga de trabajo,
vida; confirmar tratamientos anteriores o ac- los profesionales no establecemos una ade-
tuales. cuada comunicación con el paciente, pro-
duciéndose lagunas en nuestros cuidados
C. Etapa farmacológica: objetivos: reducir la tales como la falta de valoración sistemática
transmisión de mensajes dolorosos y refor-
del dolor y en consecuencia su inadecuado
zar o disminuir los controles inhibidores o
tratamiento.
excitadores. Fármacos: analgésicos y coanal-
gésicos o analgésicos adyuvantes. 4. Ausencia de tratamientos individualizados.
Es habitual ver tratamientos estandarizados
D. Etapa de abordaje global: enfoque pluridis-
en los que se prescribe la analgesia según
ciplinario, plan de cuidados, terapéutica plu-
necesidad (presencia de dolor) o cada 6 u
rimodal, estrategia terapéutica jerarquizada,
8 horas en el mejor de los casos, sin tener
consideración de dimensión psicológica y
en cuenta la variabilidad individual en la res-
de comportamiento.
puesta a los analgésicos y de la percepción
del dolor.
CAUSAS DE LA ANALGESIA INADECUADA
5. Retraso en el inicio de la analgesia. Por regla
Múltiples estudios han publicado que más de
general en las instituciones hospitalarias, el
50% de los pacientes tiene un control insuficien-
tiempo transcurrido entre la aparición del
te de su dolor. Dentro de las causas que lo origi-
dolor, la manifestación del paciente y la in-
nan, se destacan:
tervención oportuna limita en gran medida
1. Medicación insuficiente. A menudo los pa- el control adecuado del mismo. La figura
cientes reciben una dosis de analgesia infe- 4 esquematiza el llamado “ciclo del dolor”,
rior a la necesaria; esto se debe fundamen- en el que se muestra cómo la dinámica de
talmente a la subvaloración del dolor, a la trabajo habitual hace que el paciente per-
ausencia de una correcta evaluación de este manezca con dolor durante un periodo de
y al miedo a los opiáceos. tiempo prolongado.
368
Figura 4. Ciclo de Dolor Habitual en una Institución Hospitalaria
369
MODALIDADES DE ANALGESIA 4. PCA + Infusión continua: este método asocia

el concepto de PCA en bolos a demanda del
Los modos de administración de los analgésicos
paciente a una perfusión basal de forma con-
son variados, dentro de los más frecuentes, se en-
tinua. Las ventajas de la PCA + perfusión inclu-
cuentran:
yen un mejor control de la analgesia durante
• Bolos las horas de sueño y una disminución en el
número de autodemandas, permitiendo una
• Infusión continua: mediante infusores o me-
diante bombas de perfusión estabilidad mayor de la analgesia indepen-
dientemente de la colaboración del pacien-
• PCA o analgesia controlada por el paciente te. Sus inconvenientes se pueden resumir en
• PCA + Infusión continua un mayor consumo total de analgésico y un
• NCA o analgesia controlada por enfermería. riesgo superior de depresión respiratoria en
el caso de la utilización de opiáceos.
1. Bolos: consiste en la administración de pe-
queñas dosis de analgesia. Es una técnica 5. NCA o analgesia controlada por enfermería:
sencilla que permite controlar satisfactoria- es una variante de la PCA pero se diferencia
mente el dolor siempre y cuando se super- de esta en que la enfermera es la que accio-
vise atentamente la evolución de este; no na el dispositivo de la bomba en sustitución
debe caerse en la tentación de aumentar la del paciente. Esta técnica es igual de eficaz
dosis con el objeto de prolongar el efecto, ya pero algo menos segura que la PCA, por lo
que aumentaría la incidencia de efectos seque puede estar indicada en aquellos pacien-
cundarios del fármaco. tes que por alguna razón no pueden benefi-
2. Perfusión continua: con esta técnica, se logra ciarse de la técnica PCA.
el mantenimiento continuo del efecto anal-
gésico y se evita la presencia de efectos se- CONCLUSIONES
cundarios asociados con bolos grandes y re-
petitivos; sin embargo, para que la perfusión 1. La obligación de detectar y controlar el dolor
sea efectiva y segura debe programarse de de los pacientes es un principio fundamental
acuerdo con las características farmacociné- de todos los miembros del equipo de salud
ticas del analgésico empleado; así mismo, la que intervienen en el proceso de atención de
dosis debe individualizarse según la respues- los pacientes.
ta farmacodinámica, ya que la concentración
2. El control del dolor es no solo una obligación
analgésica mínima eficaz presenta una gran
por cuestiones humanitarias, sino una obliga-
variabilidad entre uno y otro paciente.
ción médica para reducir la morbilidad y mor-
3. PCA o analgesia controlada por el paciente: talidad de los pacientes.
en numerosas publicaciones se ha demos-
trado que pequeñas dosis de analgésicos a 3. El dolor referido por el paciente es la base
demanda del paciente, proporcionan como para instaurar la terapéutica. PREGUNTAR y
resultado una reducción de la dosis total y un CREER en el paciente es la clave para su con-
mejor alivio del dolor. Esta técnica permite trol y para la adecuada intervención.
ajustar de manera continua la dosis de acuer-
do con la intensidad del dolor y las necesida- 4. Los pacientes deben ser instruidos sobre la
des del paciente. La satisfacción del paciente importancia del control de su dolor e inte-
y del personal de enfermería es evidente; rrogados en forma frecuente y sistemática
proporciona autonomía al enfermo y elimina acerca de su presencia. Los REGISTROS son
el retraso en la administración de la analge- necesarios para valorar la evolución del dolor
sia. (figura 5).
370
5. Las escalas EVA y EVN son las más útiles en el comportamiento son indicadores indirectos y
paciente consciente y deben ser usadas por se deben combinar con las respuestas obser-
lo menos cada 4 horas, respetando el sueño. vadas tras la administración de un analgési-
co.
6. La escala de Campbell es la recomendada
para la evaluación del dolor de los pacientes 7. La ausencia de dolor de los enfermos debe
que no pueden comunicarse y debe ser inser un objetivo de calidad asistencial de to-
cluida en las constantes rutinarias del pacien- dos los miembros del equipo asistencial en
te intubado. Los parámetros fisiológicos y de cualquier institución de salud.
Figura 5. Registro básico de Enfermería en valoración del dolor. (Modelo Adaptado de Mc

Caffery M & Beebe A. Pain: Clinical Manual of Nursing Practice. St. Louis: C.V. Mosby, 2002. p. 21)
REGISTRO BÁSICO DE ENFERMERÍA EN VALORACIÓN DEL DOLOR

1. Nombre: ________________________________________________________________________
2. Diagnóstico Médico:_______________________________________________________________
3. VALORACIÓN EN LA ADMISIÓN O SEGUIMIENTO:
Fecha:__/__/__ Dolor No Dolor Fecha Inicio:__/__/__
a) LOCALIZACIÓN DEL DOLOR (registre la zona corporal según la manifestación del paciente):
___________________________________________________________________________________
b) DESCRIPCIÓN PREDOMINANTE DEL DOLOR (registre en las palabras del paciente):
___________________________________________________________________________________
c) INTENSIDAD: (según la escala de dolor registre teniendo en cuenta: 0= No Dolor 10= Mayor Dolor
Posible) _____________________________________________________________________________
d) DURACIÓN Y OCURRENCIA: (registre el tiempo que manifiesta el paciente con su dolor):
__________________________________________________________________________________
e) FACTORES QUE PRECIPITAN EL DOLOR:__________________________________________________
f) FACTORES QUE ALIVIAN EL DOLOR:_____________________________________________________
g) SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN EL DOLOR:
Gastrointestinales: Náusea Vómito Constipación Anorexia
Sistema Nervioso Central: Mareo Confusión Alucinaciones
Psicosocial: Estado de ánimo:_________________________________________________________
Relaciones Interpersonales___________________________________________________________
Irritabilidad Ansiedad Depresión Otro _____________________________________
Otros Síntomas: Sueño (alteraciones) Fatiga Actividad ≈
4. FARMACOTERAPIA ACTUAL (registre los medicamentos que recibe el paciente: Nombre, dosis, vía y
horario en las últimas 48 horas):_______________________________________________________
5. Describa la ACTIVIDAD INMEDIATA que realiza en respuesta al dolor de la persona que
consulta:_________________________________________________________________________
Valoración realizada por: _____________________ Hora: _________ Firma: __________________
371
LECTURAS RECOMENDADAS 13. Gómez S. Dolor y Sufrimiento. En Avances en

Cuidados Paliativos. Tomo II. Arán Ediciones.
1. Albrecht S, Bernardo L. Tratamiento del do- España. 2005.
lor. En Enfermería de Urgencias. 5ª. Edición.
McGraw-Hill Interamericana. Madrid, 2003. 14. Hernández J, Moreno B. Dolor, el quinto sig-
no vital. ACED (Asociación Colombiana para
2. ACS (American Cancer Society) – NCCN (Na- el Estudio del Dolor). Estudio Nacional de Do-
tional Comprehensive Cancer Network. Dis- lor. Bogotá, 2004.
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15. Holland J, Murillo M. Historia Internacional de
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la Piscooncología. En PA Alarcón. Manual de
3. Antai-Otong D. Trastornos de ansiedad: como Psicooncología. Javegraf. Bogotá, 2006.
ayudar a los pacientes a superar sus temores.
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372
ATENCIÓN AL PACIENTE INTOXICADO EN ENFERMERÍA
Lucy Carolina López
Enfermera Especialista en Urgencias
Coordinadora de Enfermería Departamento de Urgencias

OBJETIVO 1. MANEJO INICIAL: estabilización del paciente
Optimizar los cuidados de enfermería realizados Ante todo paciente con sospecha de intoxicación
al paciente intoxicado dentro de las primeras ho- se realiza una valoración rápida que permita iden-
ras de atención en urgencias con el fin minimi- tificar y tratar las lesiones que pongan en peligro
zar la toxicidad de la sustancia y evitar un mayor su vida.
daño.
A. VÍA AÉREA
INTRODUCCIÓN Valoración de enfermería
Es importante incluir dentro de la atención del pa- Presencia de cuerpos extraños en la boca (próte-
ciente intoxicado el concepto “hora dorada”, tér- sis dental), imposibilidad para hablar o voz débil,
mino utilizado en trauma para mejorar la oportu-
menor nivel de alerta o capacidad de respuesta a
nidad de estabilizar y tratar potenciales amenazas
estímulos verbales o auditivos, desplazamiento de
para la vida antes de que la condición del paciente
la base de la lengua, hipoxia, cianosis, incremento
se deteriore. La cantidad de tóxico que se puede
de las secreciones, presencia de vómito, dificultad
extraer o remover del cuerpo después de la pri-
para respirar, signos físicos de trauma (escoriacio-
mera hora de ocurrida la intoxicación disminuye
nes, heridas, hematomas), dolor cervical.
y el pronóstico y curso clínico de recuperación se
pueden ver afectados, por lo que todo paciente Diagnóstico de enfermería
intoxicado estable o no, ingresa al servicio de ur-
gencias clasificado con una prioridad alta, lo cual • Riesgo de aspiración relacionado con dismi-
asegura que el paciente sea atendido inmediata- nución del nivel de conciencia, depresión
mente, se le administren los antídotos apropiados respiratoria, disminución o ausencia de los
y se instaure la terapia necesaria para disminuir la reflejos de tos y náuseas y distensión abdo-
absorción del tóxico. minal.
373
Intervención de enfermería • El paciente es capaz de toser y extraer las se-

creciones.
• Estabilizar la columna cervical (collar cervi-
cal). • No hay cianosis ni hipoxia.
• Mantener la vía aérea permeable. • El paciente maneja un patrón respiratorio
• Realizar la maniobra de apertura de la vía aé- adecuado.
rea: frente – mentón. • El paciente mejora el estado de conciencia.
• Retirar cuerpos extraños de la boca de forma B. VENTILACIÓN
digital o con la pinza de Magill.
• Aspirar secreciones o contenido gástrico de
la boca y nariz. • Hipoxia, broncoespasmo, tos, ausencia de
respiraciones efectivas, uso de músculos ac-
• Insertar la cánula orofaríngea para evitar la cesorios de la respiración, cianosis, disnea, hi-
caída de la base de la lengua. poventilación, sibilancias, estertores, acidosis
• Si el paciente está consciente y, no está con- respiratoria reportada en los gases arteriales,
traindicado, colóquelo en posición semisen- desorientación, agitación, somnolencia, alte-
tado. ración del estado de conciencia.
• Si el paciente no responde y, no está contrain- • Taquipnea: relacionada con acidosis debida a
dicado, colóquelo en decúbito lateral izquier- paracuat, salicilatos.
do permitiendo el drenaje de secreciones de • Bradipnea: relacionada con depresión res-
la boca. piratoria, sedantes-hipnóticos (barbitúricos,
• Medir la saturación de oxígeno mediante oxi- benzodiazepinas), alcohol, opiáceos, mari-
metría de pulso. huana.
Asistir el procedimiento de entubación endotra- Diagnóstico de enfermería
queal en los siguientes casos: • Deterioro del intercambio gaseoso relacio-
• Esfuerzo respiratorio: menos de 12 respiracio- nado con cambios en la membrana alvéolo-
nes por minuto, apnea o fatiga respiratoria. capilar, aspiración de contenido gástrico,
insuficiencia de los músculos respiratorios,
• Saturación de oxígeno menor de 90%.
alteración de la capacidad de transporte del
• Disminución del nivel de conciencia. oxígeno en la sangre, alteración del pH sé-
• Potencial riesgo de aspiración por ingesta de rico, contracción del músculo liso bronquial,
medicamentos que afectan el sistema nervio- depresión respiratoria.
so central, cardiaco o respiratorio rápidamen- Intervención de enfermería
te.
• Permeabilizar la vía aérea y auscultar los cam-
• Ruptura esofágica. pos pulmonares.
• Aspiración de contenido gástrico. • Monitorizar la saturación de oxígeno con el
• Coma. oxímetro de pulso.
Resultados • Administrar oxígeno a través de una cánula
nasal, máscara o tubo endotraqueal con el fin
• No hay evidencia de lesión cervical. de incrementar la presión de oxígeno en los
• No hay evidencia de obstrucción de la vía aé- alvéolos y mantener una saturación de oxíge-
rea, reconociendo los signos de obstrucción. no mayor de 90%.
374
• Tomar muestra de sangre para el análisis de cocaína, suplementos tiroideos, cafeína, an-
los gases arteriales. fetaminas, nicotina, anticolonérgicos.
Resultados • Hipotermia: relacionada con hipometabolis-
• Se mantiene un aporte de oxígeno constante mo, cambios en los niveles de glucosa cau-
y adecuado. sada por monóxido de carbono, opiáceos,
hipoglicemiantes orales, insulina, alcohol,
• Se mantiene la saturación de oxígeno mayor
sedantes-hipnóticos.
de 90%.
• Los campos pulmonares están ventilados en • Hipertermia: síndrome neuroléptico maligno,
forma adecuada. nicotina, antihistamínicos, abstinencia alco-
• El paciente maneja un patrón respiratorio hólica, salicilatos, antidepresivos tricíclicos,
adecuado. anticolinérgicos, antipsicóticos, cocaína, an-
fetaminas.
• Mejoría del estado de conciencia.
• Se mantiene un adecuado balance ácido – • Arritmias y alteraciones de la conducción A-V:
base. antidepresivos tricíclicos, betabloqueadores,
digoxina, cocaína, anfetaminas, inhibidores
C. CIRCULACIÓN de la colinesterasa.
Valoración de enfermería Diagnóstico de enfermería
• Piel seca, diaforesis, disminución de la diure- • Perfusión cardiopulmonar inefectiva relacio-
sis o anuria, palidez mucocutánea y signos de
nado con vasodilatación venosa o arterial,
paro cardiorrespiratorio.
disfunción cardiaca, depresión del sistema
• Sialorrea y lagrimación: debida a organofos- nervioso central, desequilibrio ventilación/
forados y carbamatos. perfusión.
• Bradicardia: relacionada con depresión del • Disminución del gasto cardiaco relacionado
miocardio o interferencia con los canales de con disfunción cardiaca eléctrica por altera-
calcio o alteración del sistema nervioso sim- ción del ritmo, frecuencia o conducción o
pático debido a ß-bloqueadores, opiáceos,
disfunción cardiaca mecánica por alteración
anticolinérgicos, antiarrítmicos, bloqueadores
de la precarga o la poscarga.
de los canales de calcio, etanol, digitálicos.
• Taquicardia: relacionada con la estimulación Intervención de enfermería
del sistema nervioso simpático por cocaína,
• Determinar la necesidad de iniciar maniobras
antihistamínicos, anticolinérgicos, antipsicó-
de reanimación cardiopulmonar.
ticos, anfetaminas, abstinencia alcohólica,
cafeína, abuso de solventes, teofilina, medi- • Asegurar uno o dos accesos venosos de gran
camentos tiroideos. calibre para iniciar líquidos endovenosos,
• Hipotensión: relacionada con vasodilatación administración de medicamentos como an-
periférica o depresión miocárdica directa cau- tídotos, vasopresores o antiarrítmicos, según
sada por bloqueadores de los canales de cal- prescripción médica.
cio, arsénico, aminofilina, antihipertensivos, • Toma de muestras de sangre y orina para
antidepresivos tricíclicos, sedanteshipnóticos, análisis de laboratorio (electrolitos, glucosa,
heroína, opiáceos. nitrógeno ureico, creatinina, bicarbonato, ga-
• Hipertensión: relacionada con estimulación ses arteriales, prueba de embarazo en muje-
del sistema nervioso simpático por efecto de res en edad fértil y niveles de tóxicos).
375
• Toma de electrocardiograma. glicemiantes, arsénico, anticonvulsivantes,

antipsicóticos, antihistamínicos, sedantes-
• Realizar monitoreo cardíaco continuo, ritmo,
pulsos y presión arterial. hipnóticos.
• Controlar líquidos administrados y eliminados. • Ausencia de respuesta a estímulos verbales o

auditivos, hipoglicemia, hipo o hiperreflexia,
• Indagar si el paciente ha eliminado después ataxia, nistagmus, desorientación, agitación,
de la ingesta del tóxico por riesgo de necrosis alucinaciones y somnolencia.
tubular de algunas sustancias.
• Prever la inserción de marcapaso interno o
externo. • Perfusión cerebral inefectiva relacionada con
depresión del sistema nervioso central, alte-
Resultado ración metabólica.
• Identificación temprana de signos de paro • Riesgo de lesión relacionado con compromi-
cardiorrespiratorio. so del sensorio o convulsión.
• El paciente maneja un patrón respiratorio, Intervención de enfermería
tensión arterial y pulso adecuados.
• Mantener la vía aérea permeable y un aporte
• El paciente conserva la circulación periférica de oxígeno adecuado (cánula nasal, máscara
evidenciada por mejoría de las cifras tensio- o tubo endotraqueal).
nales, temperatura y color de la piel.
• Valorar el estado de conciencia del paciente
• El paciente presenta un balance de líquidos con la escala de Glasgow o la escala: alerta/
administrados y eliminados positivo. respuesta verbal/dolor/no responde.
• El paciente presenta un ritmo cardiaco dentro • Valoración del tamaño y reacción pupilar bila-
de límites normales y sin arritmias. teral.
• Se identifican posibles alteraciones del ritmo • Aspirar secreciones.
cardiaco para iniciar los medicamentos indi-
cados en forma oportuna. • Identificar las características de las convulsio-
nes.
D. DISCAPACIDAD
• Tomar glucometrías para descartar hipoglice-
Valoración de enfermería mia como causa de la alteración del estado
• Miosis: relacionado con exposición a organo- de conciencia, convulsión o coma.
fosforados, carbamatos, sedantes-hipnóticos, • Proteger el paciente de lesiones relacionadas
opiáceos, cocaína, antipsicóticos. con la convulsión: camilla con barandas, sos-
• Midriasis: anticolonérgicos, simpaticomiméti- tener la cabeza para que no se golpee, retirar
cos, hongos, síndrome de abstinencia. objetos que puedan ocasionar golpes duran-
te la convulsión y administración de medica-
• Convulsiones: organofosforados, hipogli-
mentos anticonvulsivantes si están prescritos.
cemiantes orales, antidepresivos tricíclicos,
insulina, isoniazida, salicilatos, cocaína, mo- • Sujeción mecánica en caso de agitación in-
nóxido de carbono, hidrocarburos, anfetami- controlable.
nas, teofilina, metanol, abstinencia a benzo- • Administración de dextrosa, naloxona, tiami-
diazepinas, abstinencia alcohólica, lidocaína, na o flumazenil, triada terapéutica llamada
litio y plomo. “coctel de coma” utilizada con fin diagnós-
• Coma: litio, plomo, etanol, antidepresivos tico y terapéutico en pacientes en coma de
tricíclicos, heroína, metales pesados, hipo- origen tóxico.
376
Resultado 2. EVALUACIÓN SECUNDARIA
• El paciente responde a estímulos, está orien- Una vez el paciente se ha estabilizado se hace
tado en tiempo, espacio y persona. un examen físico e interrogatorio completos, para
identificar el agente tóxico, análisis de laboratorio
• El paciente no presenta agitación o convul-
sión. y pruebas de toxicología, los cuales pueden brin-
dar más información para el diagnóstico del tipo
• El paciente tiene un control adecuado de la de intoxicación. Así mismo, se realizan los proce-
glucosa. dimientos indicados para disminuir la absorción o
E. EXPOSICIÓN descontaminación gástrica, aumentar la elimina-
ción del tóxico y la administración de antídotos.
2.1. IDENTIFICACIÓN DEL AGENTE TÓXICO
Observar sustancias tóxicas en la ropa, piel o mu-
cosas del paciente, presencia de objetos extraños
cerca del paciente (objetos cortopunzantes), ob- En la entrevista, interrogue al paciente sobre tres
servar punciones en diferentes partes del cuerpo hechos principales:
(brazos o piernas), observar signos físicos de trau-
ma (escoriaciones, heridas, hematomas). • Tipos de tóxico(s) utilizado(s)
• Cantidad de tóxico(s) utilizado(s)
Diagnóstico de enfermería:
• Tiempo de exposición al tóxico (exposición
• Riesgo de lesión relacionado con contacto aguda o crónica).
directo de la piel y mucosa con el tóxico u
objetos que puedan causarle daño, intento Otras preguntas pertinentes:
de suicidio o accidente.
• Causas de la exposición (accidental, intento
Intervención de enfermería de suicidio, euforia o error terapéutico).
• Retirar al paciente del ambiente contamina- • Antecedentes psiquiátricos, familiares o de
do. intentos de suicidio.
• Retirar y observar la ropa del paciente. • Antecedentes patológicos y farmacológicos
(medicamentos que el paciente toma regu-
• Utilizar los elementos de protección para evi-
larmente).
tar la contaminación del personal de salud al
manipular la ropa y pertenencias del pacien- En los casos de intento de suicidio es común que
te. el paciente oculte los antecedentes o la historia
de la enfermedad actual. Igual situación ocurre en
• Realizar un baño general con agua tibia si
estados de psicosis o de alteración del estado de
el paciente ha tenido exposición cutánea al
conciencia, por lo que la información acerca de
tóxico; el baño puede retirar el 90% del tóxico
empaques vacíos de medicamentos, de la progre-
que se encuentra en la piel. Frotar aumenta la
sión de los signos y síntomas la suministran fami-
absorción del tóxico por incremento local de
liares, vecinos o personas que estuvieron presen-
la perfusión.
tes en la etapa prehospitalaria.
Resultados
2.2 DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN DEL
• Brindar seguridad al paciente. TÓXICO
• Disminuir la absorción del toxico a través de El lavado gástrico e intestinal y la administración
la piel y mucosas. de quelantes y catárticos, en forma rápida y opor-
377
tuna disminuyen la absorción gástrica de las sus- extraiga más tóxico y en cambio se puede
tancias tóxicas ingeridas. forzar el contenido gástrico hacia el intestino
La decisión de indicar el lavado gástrico de forma delgado.
rutinaria depende del riesgo-beneficio del proce- • Ingesta de hidrocarburos por el riesgo de as-
dimiento, la toxicidad de la sustancia ingerida, ries- piración y neumonitis química.
go de deterioro mental y respiratorio, severidad
de los síntomas, dosis, tiempo de ingesta (antes • Paciente con riesgo de hemorragia o perfora-
de una hora es más efectivo), enfermedades sub- ción gástrica a raíz de enfermedades u ope-
yacentes y antecedentes patológicos. Dado que raciones recientes.
es un procedimiento con riesgos para el paciente, Este procedimiento está contraindicado en las si-
se recomienda que su indicación sea individuali- guientes circunstancias:
zada y se tomen las siguientes precauciones:
• El paciente con compromiso de la vía respi- • Posible ingesta de sustancias alcalinas o co-
ratoria, sin reflejo nauseoso, obnubilado o rrosivas, estrechez esofágica conocida, inges-
comatoso requiere intubación endotraqueal ta de cáusticos por el riesgo de perforación
previa a la inserción de la sonda gástrica para del esófago, intoxicaciones leves, pacientes
el lavado y drenaje para prevenir la aspira- que han ingerido cuerpos extraños grandes,
ción. afilados o paquetes de alcaloides.
• Utilizar la vía orogástrica en pacientes con le- • Como medida punitiva en caso de sobredosis
sión maxilofacial o fractura de la fosa anterior no tóxica, “castigo psicológico”.
del cráneo, puesto que existe el riesgo de pe-
• No se recomienda realizarlo fuera de los ser-
netración inadvertida al encéfalo a través de
la placa cribiforme o del hueso etmoides. vicios de urgencias o donde no se cuente
con todas las facilidades para el monitoreo
• Pacientes agitados o que no cooperan para completo del paciente.
prevenir el laringoespasmo y la hipoxia.
Elección del Sistema de lavado:
• Rara vez está indicado si el paciente ha vo-
mitado en repetidas ocasiones antes de su La tabla 1 muestra los sistemas de lavado gástri-
ingreso a urgencias; es probable que no se co, ventajas y desventajas.
Tabla 1. Sistemas de lavado gástrico
SISTEMA PASIVO SISTEMA ACTIVO SISTEMA MIXTO
Sistema de gravedad. Sistema de una sola jerin- Sistema de doble jeringa.

Denominación
ga.
Equipo Conector en “Y”, bolsa Jeringa de 50 ml punta Equipo de lavado gástrico
para fluido con equipo catéter, sonda gástrica de con sonda gástrica de pun-
de conexión, bolsa para grueso calibre. ta cerrada y múltiples orifi-
drenaje con equipo de cios grandes y laterales en
conexión, sonda gástrica escala y grueso calibre.
de grueso calibre con ori-
Nombre comercial: Easi-
ficios en el extremo distal
Lav®
y aspirador.
Continúa
378
SISTEMA PASIVO SISTEMA ACTIVO SISTEMA MIXTO
Por efecto de la grave- Con la jeringa conectada Con una jeringa se pro-
dad la solución de lavado a la sonda se introduce el duce agitación mecánica
pasa a la cavidad gástrica, fluido dentro del estóma- dentro del estómago, se
se pinza esta conexión y go, se agita el contenido y lava el interior extrayendo
se abre el equipo de de luego se realiza la succión material de los pliegues
la bolsa de drenaje para del contenido gástrico. estomacales y se despren-
Procedimiento permitir la salida del con- den fragmentos, con la
tenido del estómago. La otra jeringa se evacua el
sonda de drenaje se pue- material tóxico en forma
de conectar a un equipo rápida.
de succión continua y una
fuerza de aspiración máxi-
mo de 25 mm Hg.
Es ineficiente para la re- Es un método eficaz para Combina lo mejor de los

moción de sustancias y la remover desechos del es- sistemas activo y pasivo.
desintegración de tabletas tómago, porque se agita
puesto que no se produce el contenido gástrico y se Es un método rápido y lim-
agitación del contenido succiona. pio. Necesita uno o dos
gástrico. operadores para el proce-
Es un sistema abierto que dimiento.
Puede ocurrir distensión requiere conectar y des-
Ventajas y Desventajas
gástrica inmediata si no conectar la jeringa de as- Requiere la colaboración
se controla el ingreso de pirado, lo que representa del paciente por el tama-
líquido. un riesgo de exposición a ño del tubo de lavado gás-
líquidos corporales y con- trico.
El tiempo de lavado gás- sume mayor tiempo del
trico se puede prolongar personal de enfermería. Es un equipo costoso.
de 8 a 10 veces por este
método.
Intervención de Enfermería 2. El lavado gástrico se inicia una vez se haya

comprobado la correcta ubicación de la son-
• Inserción de la sonda gástrica (consultar el da en el estómago. El paciente debe colocar-
procedimiento en la guía “Manejo de sondas
se en posición Trendelemburg en decúbito
enterales” de esta serie).
lateral izquierdo.
• Lavado gástrico:
3. Si está indicado, aspirar una muestra del con-
1. Explicar al paciente y la familia el procedi- tenido gástrico antes del lavado para enviarla
miento y obtener el consentimiento. Ante al laboratorio.
una situación de riesgo de muerte inminente
realizar el procedimiento e informar inmedia- 4. El lavado puede efectuarse con 150 ml a 300
tamente después al paciente y familia. Regis- ml de agua corriente o con solución isotó-
trar en la historia clínica que se informó y se nica tibia (37 °C), para evitar la hipotermia
pidió la autorización correspondiente. del paciente, aumentar la solubilidad de las
379
sustancias ingeridas y retrasar el vaciamien- sis adicionales por medio de una sonda naso-
to gástrico. Dejar la solución instilada en el gástrica estándar.
estómago durante unos minutos y a conti-
11. Se registra en la historia clínica la técnica eje-
nuación aspirar o drenar. Volúmenes mayo- cutada, el tipo de solución utilizado, el balan-
res incrementan el riesgo de distensión gás- ce de entrada y salida de líquido, las caracte-
trica y por ende que el contenido gástrico rísticas del drenaje, la respuesta del paciente
se desplace hacia el duodeno, se estimule y los problemas presentados durante el pro-
el vómito y haya mayor riesgo de aspiración. cedimiento.
Las cantidades menores no son prácticas de-
bido al espacio muerto del tubo. 12. Proporcionar al paciente el máximo bienestar
posible.
5. La cantidad de líquido que se recupera debe
ser similar a la que se introduce. La succión 13. Explicar al paciente y la familia la posibilidad
agresiva puede ocasionar sangrado de la mu- de vómito, mareo, molestias o dolor y la pro-
cosa gástrica. babilidad de aparición de pequeñas hemo-
rragias conjuntivales ocasionadas por esfuer-
6. La compresión manual del estómago, antes zo del paciente que no colabora durante el
de extraer el líquido administrado, puede in- procedimiento.
crementar la recuperación de material tóxico;
para ello se realiza presión suave de la pared Administración de carbón activado
abdominal sobre el epigastrio.
El carbón activado es un poderoso absorbente y
7. El volumen total óptimo de solución de lava- adsorbente de amplio espectro de drogas y sus-
do no se puede establecer con exactitud; sin tancias tóxicas. Se puede administrar por vía oral
embargo, se recomiendan entre 1 y 2 litros o por sonda; se utiliza una dosis única de 1 g/ kg
adicionales después de que se recupere claro de peso del paciente. Tiene dos presentaciones;
el líquido. La gran cantidad de líquido que se suspensión (Toxicarb® frasco de 250 ml/50 g) y en
emplea durante el procedimiento puede cau- polvo (bolsa por 50 g) para diluir en 200 ml de
sar alteración hidroelectrolítica. agua.
8. Hay que disponer de un equipo de aspira- Administrar en volúmenes no mayores de 200 ml
ción si el paciente presenta vómito durante la por vía oral o por sonda nasogástrica en dosis úni-
técnica. ca. El carbón activado se sedimenta rápidamente
9. Una vez terminado el lavado, puede estar in- por lo cual se recomienda agitarlo vigorosamente
dicada la administración de un medicamento antes de administrarlo.
quelante o catártico, como carbón activado
Vigilar los efectos adversos: estreñimiento, vómi-
o sulfato de magnesio a través de la sonda
to, aspiración, obstrucción intestinal, reducción
gástrica. Cuando esta ya no se necesita se re-
de los niveles terapéuticos de medicamentos
tira cerrada para evitar el “escurrimiento” del
prescritos, náuseas, heces negras, diarrea.
contenido gástrico hacia la vía respiratoria.
10. Dado el creciente empleo de dosis repetidas Precauciones y contraindicaciones
de carbón activado, la sonda nasogástrica se
deja después de concluir el lavado. Sin em- • No administrar en casos de intoxicación con
bargo, como esta sonda de grueso calibre le- sustancias corrosivas porque impide la visua-
siona y favorece el reflejo faríngeo, babeo o lización durante la endoscopia.
aspiración, deberá retirarse. El paciente alerta • No absorbe etanol, hidrocarburos, pesticidas,
puede tomar las dosis subsecuentes por vía hierro, litio, cáusticos, álcalis, ácidos, cianuro,
oral. El paciente obnubilado puede recibir do- potasio, metanol, insecticidas, solventes.
380
• La administración rutinaria en intoxicaciones para evitar la absorción y/o excreción de agua;

con sustancias no tóxicas. produce un barrido por acción mecánica sin afec-
tar los fluidos o electrolitos en el intestino.
• No administrar en pacientes inconscientes,
estuporosos, en coma o en estado convulsi- Indicaciones:
vo sin antes proteger la vía aérea.
• Sobredosis de medicamentos de liberación
El empleo de carbón activado en caso de intoxica-
retardada o sostenida (teofilina).
ción por acetaminofén plantea un problema de-
bido a que puede absorber también cantidades • Metales: hierro, plomo y zinc.
importantes del antídoto N-acetilcisteína. • Cuerpos extraños (paquetes de drogas ilíci-
tas)
Administración de Catárticos
• Litio.
Se usan para reducir el tiempo de tránsito gastro- • Medicamentos de cubierta entérica.
intestinal de la unión tóxico – carbón activado; sin
embargo, no han demostrado descontaminación • El paciente debe colaborar. Si el paciente co-
ni incremento de la eliminación del tóxico. Deben labora y tiene los reflejos protectores de las
usarse con la primera dosis de carbón activado; vías respiratorias se puede administrar por vía
no hay indicación de administrarlos solos. oral, si el paciente no puede deglutir la solu-
ción se hace a través de una sonda nasogás-
Los catárticos más utilizados: trica.
Complicaciones:
• Sorbitol: catártico oral disponible en solución
al 70% que se diluye en agua. • Plenitud abdominal.
• Sulfato / citrato / hidróxido de magnesio, no • Calambres abdominales.
se deben utilizar en pacientes con insuficien-
• Comezón rectal.
cia cardiaca congestiva o deterioro de la fun-
ción renal. • Vómito, llenura.
– Leche de magnesia Phillips® frasco x180 ml. • Hipoglicemia: posiblemente por el ayuno
prolongado al que se somete el paciente.
– Sal de Epson® (sulfato de magnesio) granula-
do, se disuelve en agua. Contraindicaciones:
Contraindicaciones: • Íleo paralítico.

• Obstrucción intestinal.
• Pacientes con insuficiencia renal.
• Perforación.
• Pacientes con diarrea.
• Hemorragia gastrointestinal.
• Íleo paralítico.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Cirugía abdominal reciente.
• Compromiso de la vía aérea sin protección de
• Alteración de los electrolitos. la misma.
• Ingesta de cáusticos. Cada sobre se disuelve en un litro de agua, se
Irrigación intestinal total (Lavado intestinal): preparan 4 litros y se inicia la ingesta por vía oral
con 250 ml cada 10 a 15 minutos o infusión por
Se infunde una solución de polietilenglicol – elec- sonda 200ml/h hasta que el efluente rectal sea
trolitos (Nulitely®) a través de una sonda nasogás- claro, aproximadamente de 2 a 6 horas. La dosis
trica o vía oral, produciendo un efecto osmótico en adultos es de 1 – 2 L /hora.
381
2.3. INCREMENTO DE LA ELIMINACIÓN DEL medad renal, cardiaca, pulmonar o hepática se-
TÓXICO vera; sospecha de sustancia toxica letal; coma
profundo, apnea y cambios extremos de la tem-
Procesos de remoción del tóxico del cuerpo cuan- peratura corporal que no corrige con los métodos
do ya se ha absorbido. comunes.
* Múltiples dosis de carbón activado: Hemoperfusión con carbón activado
Está indicado para incrementar la eliminación ge- Mediante un circuito de sangre extracorporal, una
neral de un fármaco que se absorbió antes o para línea arterial que lleva un filtro que contiene grá-
aumentar la fijación de una sustancia que se en- nulos de carbón activado y una membrana de ce-
cuentra en grandes cantidades, en intoxicaciones lulosa biocompatible que protege los elementos
con antimaláricos (quinina), aminofilina, fenobar- sanguíneos del contacto con el carbón activado
bital, carbamazepina, teofilina, barbitúricos y sa- (Absorba®), permite que la sustancia tóxica sea
licilatos a una razón de 1 g/Kg cada 4 a 6 horas absorbida del plasma y la línea venosa lleva de
durante 24 a 36 horas. regreso la sangre “lavada” al paciente.
Las dosis múltiples de catárticos no se recomien- Se utiliza en sobredosis de digoxina, paraquat, an-
dan por el riesgo de causar alteraciones hidroelec- tidepresivos tricíclicos, barbitúricos, acetaminofén,
trolíticas. teofilina, carbamazepina y glutamina.
* Manipulación de la orina 2.4. ADMINISTRACIÓN DE ANTÍDOTOS
- Forzar diuresis: utilizar diuréticos es una prác- Sustancias cuya función es contrarrestar el efecto
tica peligrosa, el hecho de aumentar la diu- farmacológico de otra sustancia. Se deben usar lo
resis no significa aumentar la excreción del más pronto posible, en infusión endovenosa con-
tóxico y puede provocar efectos secundarios tinua o en dosis repetidas, teniendo en cuenta la
como consecuencia de la pérdida hidroelec- vida media del tóxico y del antídoto y la posibili-
trolítica. dad de que el tóxico se continúe absorbiendo.
- Alcalinización de la orina: consiste en el uso Los antídotos tienen propiedades farmacológi-
intravenoso de bicarbonato de sodio, puede cas no inherentes a su papel como antídoto que
ayudar a incrementar la depuración renal y pueden provocar efectos secundarios y agravar la
disminuir la vida media de los salicilatos, fe- situación, por lo tanto, se recomienda utilizar con
nobarbital y herbicidas. No está indicado en precaución, “trate al paciente no al veneno”.
presencia de hipocalemia por salicilatos.
2.5. CUIDADOS DEFINITIVOS
* Eliminación extracorpórea
Después de la valoración inicial y de establecer
Hemodiálisis un tratamiento, incremente la observación del pa-
Se utiliza si la droga ingerida se distribuye en ciente.
principio dentro del líquido extracelular y puede Valoración de enfermería
traspasar la membrana de diálisis, se lleva a cabo
por 4 a 6 horas. Está indicada en intoxicaciones Intento de suicidio, pensamientos suicidas, in-
con litio, etilenglicol, metanol, teofilina, salicilatos, tentos de suicidio previos, verbalización de pro-
ácido valproico; revertir la acidosis metabólica si blemas familiares o personales que no ha sabido
se usa de forma precoz antes de que la droga se afrontar, expresiones como no aguanto más, no
difunda a los tejidos; hipercalcemia y sobrecarga se cómo enfrentar eso. Agresión a sí mismo o ha-
de líquidos; intoxicación en paciente con enfer- cia la familia.
382
Diagnóstico de enfermería • Disminuye la ansiedad.
• Afrontamiento inefectivo relacionado con • Evidencia manejo de las emociones.

abuso de agentes químicos, solución inefec-
tiva de los problemas, conducta destructiva Valoración de enfermería
hacia sí mismo o hacia los otros, crisis situa- Incumplimiento o manejo inadecuado del trata-
cional o de maduración. miento prescrito, paciente anciano con desorien-
Intervención de enfermería tación que maneja sus medicamentos; almace-
namiento inadecuado de los medicamentos o
• Brindar un trato humanizado, no juzgar, no sustancias tóxicas al alcance de los niños o en
maltratar al paciente, recuerde preguntarle envases de bebidas comunes; inexactitud en las
además de la sustancia que ingirió, las causas instrucciones e indicaciones terapéuticas suminis-
que lo llevaron a hacerlo. trados a la familia o cuidador del paciente y con-
• Solicitar a psiquiatría apoyo terapéutico. tacto con sustancias peligrosas sin observar las
• Dar apoyo no solo al paciente sino a la fami- precauciones de manejo.
lia, puesto que esta puede presentar senti- Diagnóstico de enfermería
mientos de culpa.
• Hablar con el paciente y su familia ayuda a • Conocimientos deficientes en el manejo de
expresar sentimientos disminuye la ansiedad, medicamentos o sustancias peligrosas rela-
trasmite tranquilidad y permite una mejor co- cionado con uso inapropiado de la terapéuti-
laboración del paciente y familia. ca prescrita o error en el almacenamiento de
sustancias en el hogar.
• Escuchar activamente y responder de forma
clara, significa respeto y aceptación del enfer- Intervención de enfermería
mo como individuo valioso.
• Determinar el origen específico de la limita-
• Proporcionar un ambiente seguro a través de ción cognitiva o percibida del paciente, inicie
la implementación de medidas tendientes a
la enseñanza una vez el paciente esté esta-
evitar que se pueda hacer daño con objetos
ble.
peligrosos.
• Permanezca con el paciente, alerte a los • Reducir la ansiedad del paciente mediante
otros miembros del equipo de salud sobre el una escucha atenta y estimulación para la
paciente con intento de suicidio. verbalización de sentimientos.
Resultado • Responder a las preguntas de manera clara y
concisa.
• El paciente expresa adecuadamente sus sen-
timientos. • Proporcionar información correcta y pertinen-
te sobre el manejo de sustancias peligrosas.
• Escucha de forma activa.
• Solicita y recibe retroalimentación. • Evaluar en forma constante la respuesta del
paciente a la enseñanza y suspender si se
• Acepta la valoración de psiquiatría.
presenta ansiedad o el estado clínico del pa-
• Expresa satisfacción con la comunicación. ciente se vuelve inestable.
• Colabora en los diferentes procedimientos. • Valorar los factores que afectan el déficit de
• Verbaliza y demuestra el nuevo comporta- conocimientos, necesidades de aprendizaje,
miento adquirido y el conocimiento aprendi- capacidad de aprendizaje, capacidad para
do. realizar procedimientos prescritos.
383
• Determinar el estado de adaptación a la en- 8. Dossier B, Erb G, Berman A, et al. Fundamen-

fermedad que padece el paciente. tos de enfermería: conceptos, proceso y prác-
tica. Madrid: Editorial McGraw-Hill. 2005.
• Involucrar a la familia y cuidadores del pa-
ciente en la enseñanza. 9. Li Y, Yu X, Wang Z, et al. Gastric lavage in acu-
te organ phosphorus pesticide poisoning – a
Resultado
randomised controlled trial of multiple vs sin-
• Reconoce potenciales fuentes de problemas gle gastric lavage in unselected acute organ
en el hogar en el manejo de sustancias tóxi- phosphorus pesticide poisoning. BMC Emer
cas y medicamentos. Med 2006; 6: 10.
• Reconoce y acepta los beneficios del trata- 10. Minerva Trading. Easi - LavR. Sistema para
miento adecuado. lavado gástrico. Ficha técnica del producto.
2007.
• Comenta miedos y preocupaciones.
11. Olson K. Poisoning. En L Tierney, S McPhee,
• Busca información a través del diálogo activo. S Papadakis. Current Medical Diagnosis and
Treatment 2002. USA: Editorial McGraw-Hill.
LECTURAS RECOMENDADAS 2002.
1. Daly F, Little M, Murray L. A risk assessment 12. Romero J. Enfoque y manejo general del pa-
based approach to the management of acute ciente intoxicado. En J Velásquez, J Romero, P
poisoning. Emerg Med J 2006; 23: 396 – 399. Archiva, et al. Medicina Interna de Urgencias.
2. Delgado O. Enfoque del paciente intoxicado. Medellín: Editorial Celsus. 2005.
En M De Bernal. Emergencias y Urgencias en
13. Seger D, Meulenbelt J. Position Paper: Gastric
Medicina Interna. Cali: Editorial Centro Edito-
Lavage. Clin Toxicology 2004; 42: 933 – 943.
rial Catorce. 2002.
3. Eddleston M, Agalla S, Reginald K, et al. The 14. Teece S. Gastric lavage in aspirin and non –
hazards of gastric lavage for intentional self steroidal anti – inflammatory drug overdose.
– poisoning in a resource poor location. Clin Emerg Med J 2004; 21: 591 – 592.
toxicol (Phila) 2007; 45: 136 – 143.
15. Torres Y, Martinez J, Díaz D, et al. Técnica de
4. Eddleston M, Juszczack E, Buckley N. ¿Does lavado gástrico a pacientes con ingestión de
gastric lavage really push poisons beyond the sustancias tóxicas en los diferentes centros
pylorus? A systematic Review of the evidence. de asistencia. Rev Cubana Med Gen Integr
Ann Emerg Med 2003; 42: 359 – 364. 2005; 21: 3 – 4.
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the patient with an unknow overdose. Emerg ciones. En D Fernández, J Aparicio, J Pérez,
Med Clin N Am 2007; 25: 249 – 281.
et al. Manual de enfermería en emergencias
6. Gómez U, Manrique C. Antídotos. En: M Gó- prehospitalarias y rescate. Madrid: Editorial
mez, W Lopera, A Arango. Manual de tera- Aran ediciones. 2002.
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Investigaciones Biológicas. 2002. 17. Valenzuela A. Guía de intervención rápida de
Enfermería en farmacología. Madrid: Difu-
7. Greene S, Dargan P, Jones A. Acute poiso- sión Avances de Enfermería. 2004.
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2004 – 216. vado gástrico. Rev Rol Enf. 2006; 29: 9 – 12.
384
CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS
Yaneth Sánchez,
Instituto Nacional de Cancerología (INC).

OBJETIVO catéteres venosos centrales implantados y terapia

de soporte biológico como la administración de
Definir los parámetros de atención al paciente factores de crecimiento, entre otros.
oncológico que consulta a los servicios de urgen-
cias. La enfermería oncológica tiene el papel funda-
mental de fomentar que se brinde una informa-
INTRODUCCIÓN ción detallada con enfoque educativo e individua-
lizado al paciente oncológico sobre los diversos
En el Instituto Nacional de Cancerología se aten- tipos de tratamientos, efectos secundarios y posi-
dieron durante el año 2006, cerca de 7.500 consul- bles complicaciones de su patología.
tas de urgencias oncológicas de adultos y más de
550 pediátricas. Las causas más frecuentes fueron La atención de enfermería en el paciente onco-
la fiebre, dolor, disnea y hemorragia. La mayoría lógico que consulta a urgencias debe incluir una
de estas estuvieron relacionadas con los efectos evaluación objetiva de la situación, conocer el
adversos del tratamiento, tales como mucositis, pronóstico oncológico, el entorno familiar y social
la cual se presenta en casi 40% de los pacientes lo cual contribuirá a realizar intervenciones racio-
que reciben quimioterapia o radioterapia, espe- nales, lógicas y sistemáticas que redunden en su
cialmente en cáncer de cabeza y cuello. Entre estado de salud, recuperación, calidad de vida y
50 y 80% de los pacientes con cáncer avanzado vincular la familia en el cuidado del paciente. Así
consultan por dolor durante el curso de su enfer- mismo, la enfermera de urgencias debe tener en
medad. cuenta que el paciente seguramente está informa-
do, conoce su tratamiento y le puede brindar ayu-
Los avances en el cuidado clínico de estos pa- da valiosa durante su atención. Si se desconocen
cientes enfrentan a la enfermera del servicio de las características de catéter o dispositivo que el
urgencias con dispositivos no usuales, como infu- paciente porta, la enfermera está en la obligación
sores para quimioterapia ambulatoria o analgesia, de buscar ayuda con las personas que poseen ex-
385
periencia en el área con el fin de evitar errores y Diagnóstico de Enfermería

de proporcionar seguridad al paciente.
• Protección inefectiva: disminución de la ca-
Así como existe una gran diversidad de enferme- pacidad para autoprotegerse de amenazas
dades oncológicas, se presentan múltiples com- internas y externas, como enfermedades o
plicaciones que pueden requerir intervenciones lesiones, relacionado con disfunción de la
urgentes, por compromiso vital o para evitar po- médula ósea.
sibles secuelas. • Hemorragia relacionada con disfunción de la
médula ósea o fístulas, por diseminación del
1. DISMINUCIÓN DE LOS LEUCOCITOS, PLAQUE- cáncer.
TAS Y HEMOGLOBINA: la producción normal de
• Deterioro de la mucosa oral relacionado con
células hematopoyéticas del paciente oncológico disfunción de la médula ósea secundario a
se ve deteriorada durante sus tratamientos de qui- tratamientos oncológicos.
mioterapia y radiación.
Protección de las infecciones.
• Entrevista • Interpretación de datos de laboratorios.
Motivo de consulta; tiempo de evolución de los • Aislamiento de los pacientes con recuento de
signos y síntomas. Preguntar al paciente por sig- leucocitos inferior a 1.000 /mm3.
nos y síntomas como fiebre (subjetiva o cuantifi- • Inicio precoz del protocolo médico para pa-
cada a través de la toma de la temperatura); apa- cientes neutropénicos de acuerdo con el ser-
rición espontánea de morados, sangrado bucal, vicio de infectología y el comité de infeccio-
rectal, vaginal; dolor de cabeza o de garganta; tos; nes intrahospitalarias de la institución.
diarrea; ardor al orinar y fuentes de contacto. • Identificación de riesgos y posibles fuentes
de infección (aire, contacto, alimentos).
Antecedentes: preguntas como: ¿Le han realizado
trasplante de médula ósea?, ¿Qué tipo de tumor • Verifique que el paciente utilice el tapabocas
el mayor tiempo posible.
padece?, ¿Cuándo fue el último ciclo de quimio-
terapia? ¿Ha recibido radioterapia?, ¿Toma esteroi- • Evite el contacto con personas con enferme-
des?, entre otras. dades contagiosas.
• Evite el contacto con polvo y pulverizadores.
Resultados de laboratorios: disminución de leuco-
citos, plaquetas, hemoglobina. • Evite el consumo de frutas y verduras fres-
cas.
• Examen físico • Evite presencia de aguas estancadas y flores
en la habitación.
Inspeccionar la piel buscando señales de san-
grado, equimosis y lesiones; boca, mucosa oral, • Enseñe y refuerce medidas de autocuidado
región anal, cualquier incisión o herida quirúrgi- en el paciente (lavado de manos, higiene bu-
cal y corporal).
ca y revisar catéteres venosos, sondas, drenajes.
Los signos y síntomas comunes de inflamación, • La enfermera y todo el personal de salud de-
enrojecimiento, calor, formación de pus, edema ben garantizar el lavado de manos antes y
y dolor pueden estar atenuados debido a la falta después de brindar cuidados a los pacientes.
de leucocitos (neutropenia). Auscultar pulmones • Control de los signos vitales y aviso oportuno
y abdomen. de los cambios.
386
• Planeación entre el paciente y el servicio de • Ofrezca asesoría acerca del sistema de segu-
nutrición del esquema de nutrición (alimen- ridad social (facilite al paciente la localización
tos ricos en calorías, proteínas y vitaminas); y la utilización adecuada de los servicios de
control diario del peso. salud).
• Fomente la ingesta de líquidos 2.600 ml/ día. Administración de factores estimulantes de colo-
• Evite el uso de sondas urinarias permanen- nias: son factores de crecimiento que sirven de
tes. intermediarios en la proliferación, maduración, re-
gulación y activación de los granulocitos, macrófa-
• Proporcione y enseñe cuidados a las heridas
gos, linfocitos, monocitos, eritrocitos y plaquetas.
y drenajes.
G-CSSF (Neupogen®). Se administran por vía en-
• Si tiene catéter venoso central permanente, dovenosa diluidos en DAD 5% en bolo, por infu-
habilitarlo bajo estricta técnica aséptica. sión y por vía subcutánea en inyecciones diarias.
• Toma de exámenes de laboratorio y hemo- A pesar de que se asocian con toxicidad mínima,
cultivos utilizando rigurosa técnica aséptica pueden ocasionar fiebre, fatiga, dolores muscula-
res y erupción cutánea.
• Administre y enseñe los cuidados con fárma-
cos como la nistatina tópica en la cavidad oral Administración de Interferón: son proteínas que
para controlar las infecciones fúngicas, si pro- inhiben la proliferación viral y aumentan la res-
cede. puesta inmunológica celular. En la actualidad se
• Reduzca el número de procedimientos invasi- usa el Interferón-ß en pacientes con melanoma,
vos. en algunas leucemias y en el sarcoma de Kaposi
asociado con Sida. El Interferón puede adminis-
• Aplique presión en el sitio de punción duran- trarse en dosis única intravenosa en bolo, por in-
te 5 a 10 minutos. fusión, vía intramuscular o subcutánea; esta últi-
• Notifique al médico en caso de cefalea, espe- ma es la vía más común, sus efectos adversos se
cialmente si esta se presenta en región fron- asocian con estado gripal.
tal.
• Aplique vendajes de presión en el sitio de la Resultado
hemorragia, cámbielo según necesidad.
Se espera que durante la atención de enfermería
• Vigile la presencia de sangre en orina, heces el paciente oncológico:
y vómito.
• Reduzca las complicaciones infecciosas.
• Evite las inyecciones intramusculares.
• Tenga conocimiento acerca del control de la
• Prevenga el estreñimiento con la recomenda-
ción de líquidos y fibra en la dieta. infección y comprenda la información trans-
mitida sobre la prevención y el control de las
• Evite la manipulación rectal con enemas, su- enfermedades.
positorios y termómetros.
• Reduzca la estancia hospitalaria.
• Administre oxígeno, analgésicos y otros fár-
macos según orden médica. • El paciente / persona significativa exprese los
• Transfunda glóbulos rojos y hemoderivados conocimientos acerca de la prevención y el
según indicación, orden médica y protocolo control de las infecciones.
institucional. • Preserve la integridad tisular: piel membranas
• Asista el paciente en las actividades diarias, y mucosas (indemnidad estructural y función
fomente medidas de autocuidado. normal de la piel y las membranas mucosas).
387
• Presente disminución de sangrados a partir • Evalúe en forma multidimensional el dolor.

de la enseñanza de la importancia del reposo Para determinar la intensidad use la escala
y el control de la ansiedad y el estrés. análoga numérica.
• Realice una valoración exhaustiva del dolor
2. DOLOR que incluya: la localización, características,
aparición, duración, frecuencia, calidad, in-
Entre 20 y 50 % de los pacientes con cáncer pre-
tensidad o severidad, y los factores que lo
senta dolor durante la fase inicial de la enferme-
intensifican o mejoran.
dad, cifra que puede llegar a 90% en los casos
avanzados. El dolor es producido en 75% de los • Observe claves no verbales de molestias es-
casos por el tumor mismo y 10% por otras cau- pecialmente en pacientes que no pueden
sas. comunicarse eficazmente.
• Dolor / agudo / crónico relacionado con las
Los pacientes con patología oncológica pueden fuentes anteriormente mencionadas.
presentar varios tipos de dolor de diferentes fuen-
tes en forma simultánea: crecimiento de la masa • Riesgo de intolerancia a la actividad.
tumoral comprometiendo, por ejemplo, la médu- • Fatiga.
la espinal y los vasos sanguíneos.
• Ansiedad.
El dolor puede estar relacionado con:
a. Los procedimientos diagnósticos • Manejo del dolor: alivio o disminución del do-
• Punción lumbar. lor a un nivel de tolerancia que sea aceptable
para el paciente.
• Biopsia.
• Coordine la administración de analgésicos
• Muestras de sangre.
narcóticos con el grupo de dolor de cada ins-
b. Procedimientos quirúrgicos titución
• Dolor agudo. • Programe pruebas diagnósticas precozmente
para evitar secuelas.
• Dolor crónico: mastectomía, ostomías, linfe-
dema y toracotomía. • Escuche al paciente, su familia o cuidadores.
c. Quimioterapia • Verifique que el paciente recibe los cuidados

analgésicos correspondientes y que utiliza la
• Agudo: mucositis, mialgias, dolores articula- dosis de rescate en forma adecuada.
res, extravasación. • Brinde comodidad al paciente (aplique los
• Crónico: neuropatía periférica, seudorreuma- principios de alineación corporal, apoyo con
tismo esteroideo. almohadas, apoyo en las articulaciones du-
rante el movimiento, tablillas de inmoviliza-
d. Radiación ción de la parte del cuerpo con dolor.
• Agudo: quemadura de la piel, prurito y muco- • Estimule la alternancia de actividad y reposo.
sitis. • Determine el impacto de la experiencia del
• Crónico: osteonecrosis, fibrosis, neumonitis, dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito,
úlceras intestinales u obstrucción. humor, actividad, responsabilidad del rol).
388
• Controle los factores ambientales que pue- Valoración de Enfermería

dan influir en la respuesta del paciente al do-
lor (iluminación, ruidos, temperatura). • Entrevista
• Motive al paciente a vigilar su propio dolor y a Indague sobre el tiempo de instauración del cua-
intervenir en consecuencia (bombas PCA). dro; identifique los signos y síntomas de la oxige-
nación tisular inadecuada (niveles de PaO2 bajos y
• Terapias de relajación simple.
PaCO2 elevados y fatiga muscular respiratoria); in-
• Enseñanza: proceso de la enfermedad. terrogue sobre síntomas de dificultad respiratoria
• Enseñanza: procedimientos/ tratamiento. (disnea, taquipnea y falta de aire) y cefalea.
• Esperanza / acompañamiento. • Examen físico
• Brinde apoyo emocional. Realice una valoración exhaustiva de la circulación
• Utilice la vía más adecuada para administrar periférica (verifique pulsos periféricos, edema, lle-
la medicación, teniendo en cuenta condicio- nado capilar, color especialmente en tórax, cuello
nes como trombocitopenia, neutropenia y la y cara).
duración del efecto del medicamento. La vía
subcutánea presenta muy buenos resultados Examen cardiopulmonar: patrón respiratorio, rui-
en paciente crónico en fase terminal. dos cardiacos y pulmonares.
Resultado Diagnóstico de Enfermería
• Control del dolor: acciones personales para • Patrón de respiración ineficaz.

controlar el dolor. • Temor.
• Nivel de Comodidad: alcance de la percep-
• Disfunción neurovascular periférica.
ción positiva de comodidad física y psicológi-
ca. • Alteración de la movilidad física.
• Refiere intensidad del dolor o lo manifiesta. • Dolor relacionado con obstrucciones mecáni-
cas en el sistema respiratorio.
3. ALTERACIÓN DE LOS PATRONES RESPIRATO-
RIO Y CIRCULATORIO Intervención de Enfermería
Una de las causas más frecuente del dolor to- • Vigile la saturación de oxígeno y administre
rácico y dificultad para respirar que presenta el oxígeno complementario.
paciente oncológico que acude al servicio de ur- • Promueva una ventilación adecuada.
gencias es la obstrucción del drenaje venoso del
tórax superior. La vena cava superior es altamente • Obtenga los niveles de gases arteriales.
vulnerable a la obstrucción por sus paredes delga- • Evalúe el dolor torácico: intensidad, localiza-
das, baja presión y su localización anatómica. Los ción, duración, factores de intensificación o
ganglios linfáticos de gran tamaño o la extensión alivio.
directa del tumor pueden comprimir y obstruir la
vena cava en forma extrínseca o, por obstrucción • Facilite al paciente una posición que le alivie
interna causado por trombos (como en el caso de la disnea y los esfuerzos respiratorios (eleve
los catéteres venosos centrales a permanencia). la cabecera de la cama y ubique una mesa
Más de 80% de las obstrucciones son secunda- cerca de la cama en la que el paciente se
rias a tumores pulmonares de células pequeñas o pueda apoyar.)
escamosas y 10 a 15% secundarias a linfomas y a • Mantenga un volumen intravascular adecua-
otros tumores. do, con hidratación endovenosa, no canalice
389
venas de los miembros superiores, ni catéte- 4. Lavado del equipo de punción con solución
res en cuello o tórax, para evitar riesgo de es- heparinizada o solución salina.
tasis venoso, flebitis y trombosis.
5. Localice, fije el reservorio con los dedos índi-
• Coordine el inicio inmediato de tratamiento ce y pulgar y puncione con la aguja diseñada
médico (radioterapia, quimioterapia, coloca- para este fin.
ción de stent).
6. Compruebe el retorno de sangre mediante la
• Mantenga la vía respiratoria permeable. aspiración.
• Controle el equilibrio hidroelectrolítico. 7. Aplique una o dos gasas dobladas debajo de
• Vigile los signos vitales y el nivel de concien- las alas de la aguja para mantener la aguja
cia mínimo cada cuatro horas. en un ángulo de 90° y cubra con el apósito
Resultado transparente.
8. Conecte la infusión o tome las muestras. Para
• Comodidad.
realizar pruebas de coagulación, tenga la pre-
• Perfusión tisular: cardiaca, cerebral, pulmonar caución de desechar los primeros 10 mL de
y de miembros superiores. sangre aspirada.
4. CUIDADO DE LOS DISPOSITIVOS ESPECIALES 9. Registre la fecha y la hora del procedimiento
sobre el apósito y en la historia clínica.
4.1. ACCESO VENOSO CENTRAL
10. Al finalizar su utilización, retire la aguja e irri-
Los pacientes con patología oncológica pueden gue el catéter con 5 mL de solución heparini-
llevar implantado un acceso venoso central perma- zada (50 UI de heparina / 1 mL).
nente, el cual puede ser utilizado para la adminis-
4.2 TRATAMIENTOS AMBULATORIOS ESPECIA-
tración de líquidos, sangre, infusiones y toma de
muestras. El personal de urgencias debe estar ca- LES
pacitado para el manejo de este tipo de catéteres, En la última década los tratamientos del paciente
dado que su uso se considera de primera elección con cáncer se han orientado a brindar comodidad
en el manejo de las urgencias oncológicas.
y a disminuir la agresividad e intensidad de sus
Aunque por lo general el acceso a un reservorio efectos adversos. Se utilizan medicamentos e in-
implantado provoca una sensación de presión, fusores con los cuales el paciente puede llegar al
más que de dolor, es posible que el paciente pre- servicio de urgencias.
fiera la aplicación de un anestésico local antes de
Infusores de medicamentos
la inserción de la aguja. El anestésico tópico se
aplica en forma abundante en la zona mínimo Es una nueva modalidad para administrar medica-
una hora antes. mentos citotóxicos en forma ambulatoria por de-
A continuación se describe la técnica de inserción terminado tiempo; 12, 24 horas o cinco días es el
de la aguja: periodo más utilizado. La permeabilidad del acce-
so venoso, signos de infección y flebitis se deben
1. Informe al paciente y verifique que acepta el valorar cada 24 horas.
procedimiento.
Al retirar el infusor, aplicar el protocolo de la insti-
2. Lavado de manos y colocación de los guan-
tución para mantener la permeabilidad del caté-
tes estériles.
ter implantado. Desechar el infusor siguiendo las
3. Preparación de la piel con solución antisépti- precauciones de bioseguridad para el desecho de
ca para acceder al reservorio. citotóxicos.
390
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Ramos P, Cardona A. Síndrome de compre-

sión medular. En J Velásquez, J Romero, P Ar-
1. Heldwarmkessel J. Tratamiento de tres com-
chiva, et al. Medicina Interna de Urgencias.
plicaciones críticas del cáncer. Nursing. 2006;
Celsus Editorial Médica. Bogotá, 2005.
24:20-5.
6. Rizzardini C, Espinoza X. Urgencias oncológi-
2. Kidd P. Problemas hematológicos y oncológi-
cos. En P Stinton, P Sturt. Urgencias en Enfer- cas. Rev Ped Elec. 2005; 22 (Supl 2): S79-S114.
mería. Editorial Océano. Barcelona, 2004. 7. Santolaya M, Álvarez, Aviles C. Tratamiento
3. Ostabal M. Urgencias oncológicas. Jano. selectivo de los episodios de neutropenia fe-
2005:53-5. bril en niños con cáncer. Rev Chil Infect. 2004;
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Romero, P Archiva, et al. Medicina Interna de tados. En JA Proehl. Enfermería de Urgencias,
Urgencias. Celsus Editorial Médica. Bogotá, técnicas y procedimientos. Editorial Elsevier-
2005. Saunders. Madrid, 2005.
391
CON URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS
Maribel Pinilla Alarcón,
Enfermera Docente Salud Mental y Psiquiatría
Universidad Javeriana

OBJETIVO PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Describir las alteraciones psiquiátricas que presen- 1. Valoración de enfermería
tan con mayor frecuencia los pacientes que acu-
den al servicio de urgencias y la atención inicial de Las manifestaciones clínicas de cada una de las
enfermería orientada a prevenir la autolesión del patologías pueden orientar a la enfermera en la
paciente y de otros. entrevista al paciente, la familia o acompañante,
el examen físico, la toma de laboratorios y demás
ayudas diagnósticas.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad mental se impone como un gran Paciente con riesgo suicida
reto para la salud pública moderna debido a su
El suicidio se define como el “acto consciente de
alta incidencia, su potencial cronicidad y severi-
aniquilación autoinducida, como consecuencia
dad, y las consecuencias para la familia y la socie-
de un sufrimiento multidimensional en una per-
dad en general.
sona vulnerable, que percibe este acto como la
Las urgencias psiquiátricas son circunstancias don- mejor solución a sus problemas“. Según la OMS
de la persona presenta una alteración del afecto, cada 30 segundos una persona se suicida en el
del pensamiento o de la conciencia, que modifica mundo.
de manera aguda y notable su comportamiento,
poniendo en riesgo su integridad y la de otros. En Colombia, el Tercer Estudio Nacional de Salud
Mental reportó que 4,9% de los colombianos ha
En esta guía se describe el proceso de atención tenido un intento de suicidio alguna vez en la
de enfermería del paciente suicida, el paciente vida; la ideación suicida es mayor en mujeres que
depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el pa- en hombres, 12,5 y 12,1%, respectivamente. Al
ciente violento, el paciente con psicosis aguda y discriminar por grupos de edad, se evidenció ma-
el abusador de sustancias. yor prevalencia tanto de ideación como de plan
392
e intento suicida, en el grupo de 30 a 44 años y Paciente con crisis de ansiedad

durante el último año la prevalencia de estas va-
riables fue mayor en personas más jóvenes (18 – La ansiedad se produce como resultado de una
29 años). amenaza al yo, la autoestima o la identidad. Se
considera que los trastornos de ansiedad son los
Se ha encontrado una fuerte asociación entre de mayor prevalencia en los colombianos (19,3%),
pacientes que intentan suicidarse y aquellos que distribuidos en trastornos de pánico, ansiedad ge-
padecen depresión, personas que han tenido pér- neralizada y cualquier trastorno de ansiedad. Exis-
didas significativas, pérdida del empleo, enferme- ten diferentes niveles de ansiedad:
dad crónica y de mal pronóstico, disfunción fami-
liar, historia familiar de suicidio, personas viudas, • Nivel I o estado de ansiedad leve: el pacien-
separadas y solteras y abuso de alcohol o drogas. te es consciente de los múltiples estímulos
ambientales, aún es capaz de resolver pro-
Algunos estudios señalan como rasgos de perso- blemas, puede comprender la información y
nalidad predominantes en los suicidas la agresi- conserva la capacidad de introspección. Pre-
vidad, la irritabilidad, la baja tolerancia a la frus- senta un aumento ligero de los signos vita-
tración, el aislamiento social, la desesperanza e les.
impotencia, el pobre concepto de sí mismo, la • Nivel II o estado de ansiedad moderada: el
escasa capacidad para resolver problemas, el re- paciente es consciente de los estímulos am-
sentimiento y la necesidad de control externo. bientales, aunque los enfoca sobre su proble-
Paciente depresivo ma inmediato, expresa sus preocupaciones,
coopera con el profesional, es capaz de obe-
Existen diversas hipótesis sobre la fisiopatogenia decer órdenes e instrucciones y muestra un
de la depresión, entre otras, predisposición gené- aumento de las respuestas fisiológicas (mio-
tica; disminución de las aminas en el SNC (nore- clonías faciales o temblor de labios).
pinefrina, serotonina y dopamina); la teoría intra- • Nivel III o estado de ansiedad grave: el pa-
personal de tendencia por el trastorno afectivo ciente se centra en detalles mínimos y no
cuando uno o ambos padres están deprimidos y comprende la situación global, responde a
la teoría del aprendizaje en la cual se afirma que múltiples estímulos, es incapaz de centrar-
las personas aprenden a estar deprimidas como se en acontecimientos prioritarios, muestra
respuesta a la falta de control sobre las experien- reacciones de sobresalto, exhibe conductas
cias de la vida. regresivas, muestra agitación, insomnio y
dromomanía, tiene dificultad para recibir ór-
La afección depresiva se puede clasificar en tres
denes, aumenta el tono de voz, tiene dificul-
estados: reacción situacional, depresión crónica y
tad para sostener una conversación con sen-
depresión grave. La depresión grave es el estado
tido, disminuye el contacto visual y depende
en el cual el paciente muestra signos de triste-
de otros para resolver sus problemas.
za, desesperación y agitación o lentificación de
la actividad psicomotriz. En la entrevista se queja • Nivel IV o crisis de angustia: el paciente no
de síntomas orgánicos como anorexia, pérdida puede resolver problemas o pensar de forma
de peso, cefalea, cansancio, pérdida de interés y lógica, otros tienen que darle control, parece
concentración, confiesa sentirse desvalido, deses- aterrorizado, retraído y desligado, muestra in-
perado, inútil, culpable y con frecuencia expresa tenso nerviosismo y aprehensión, permane-
ideas suicidas. Cuando el cuadro adquiere proce ajeno a la situación ambiental y absorto en
porciones psicóticas, pueden presentarse alucina- sí mismo, puede no ser comunicativo y existe
ciones y delirios, convirtiéndose en una urgencia desorganización de la personalidad. Puede
psiquiátrica. presentar disnea, mala coordinación motora,
393
propensión a los accidentes, palidez mucocu- insomnio y anorexia. La irritación y la alteración

tánea. de la vida regular del paciente y de las personas
cercanas, son frecuentes. Depresión: puede ha-
Paciente violento
ber delirio, alucinaciones, catatonia, ideación e
La violencia se define como todo acto físico, in- intento suicida.
telectual o moral que lesiona la dignidad, el cuer- Trastorno paranoide: es un delirio sistematizado al
po, la vida, los derechos y la existencia material cual corresponde a un comportamiento y una res-
y espiritual de las personas, con las respectivas puesta afectiva inadecuada. El paciente suele ser
consecuencias psicológicas, morales y sociales. suspicaz aislado, hipersensible e hipervigilante.
La violencia es la exteriorización de emociones
de miedo o ira con el fin de lograr los objetivos Psicosis reactiva breve: es un cuadro súbito, pre-
deseados. También puede ser el resultado de psi- cipitado por un estrés psicosocial importante, la
cosis, conducta antisocial o enfermedad orgánica sintomatología es dramática acompañada de con-
como consumo de tóxicos, delirios y confusión ductas histriónicas. Consta de delirios, alucinacio-
mental de origen neurológico, entre otras. nes, conducta desorganizada o catatonia, afecto
intenso o perplejidad.
La conducta homicida es violencia con la inten-
Catatonia: puede estar presente en diferentes
ción de matar dirigida hacia otra persona. Durante
cuadros, compromete fundamentalmente el siste-
un encuentro violento u homicida puede existir
ma psicomotor, presentando inmovilidad o exci-
un alto grado de pánico, con la consiguiente pér-
tación, además hay posturas extrañas, catalepsia,
dida de la capacidad de razonamiento. Puede em-
rigidez, mutismo y negativismo.
plearse también como defensa de seres queridos
cuando una persona se siente atacada emocional Paciente abusador de sustancias
o físicamente. El paciente puede ser el atacante o
Sustancia psicoactiva es aquella que puede alte-
la víctima.
rar el estado de conciencia. Todas las sustancias
Paciente psicótico psicoactivas están sujetas a abuso y dependencia.
Se considera abuso cuando el uso es recurrente
La conducta psicótica es el resultado de un proce- causando alteraciones en el trabajo y en el hogar,
so patológico agudo o crónico, con la consiguien- además es físicamente riesgoso y ocasiona pro-
te distorsión de las percepciones, pensamiento blemas legales. Se considera dependencia cuan-
desorganizado, deterioro del razonamiento y de do hay tolerancia a la sustancia psicoactiva y ante
la toma de las decisione, y conducta regresiva. su interrupción se presenta síndrome de abstinen-
cia. Los cuadros de intoxicación se acompañan de
Las entidades diagnósticas en las cuales apare- cambios psicológicos o de comportamientos des-
cen estos síntomas son: adaptados, tales como agresividad, labilidad emo-
cional, deterioro cognitivo, de la capacidad del
Esquizofrenia: hay notoria alteración del pensa- juicio, y de la capacidad laboral o social, debidos
miento, con un lenguaje incoherente e ilógico y la a los efectos fisiológicos directos de la sustancia
presencia de delirios, alucinaciones, generalmen- sobre el sistema nervioso central. El cuadro clíni-
te auditivas, afecto embotado y gran deterioro del co varía de acuerdo con la sustancia implicada, la
funcionamiento social, laboral y del autocuidado. dosis, la duración o cronicidad del uso, de la tole-
rancia de la persona a los efectos de la sustancia
Trastorno afectivo bipolar: se caracteriza por dos
y de las expectativas por parte de la persona a los
estados. Manía: se caracteriza por estado de áni-
efectos de la sustancia.
mo eufórico, exaltado y expansivo con tendencia
a la irritación, lenguaje locuaz, circunstancial y con Intoxicación por alcohol etílico: según el Tercer
fuga de ideas, delirio de grandeza, hiperactividad, Estudio Nacional de Salud Mental es el problema
394
más común en los hombres con 13,2%; en mu- sólo algunos minutos o varias horas; se puede
jeres la tasa es 1,6%. El consumo de alcohol se sentir menos inhibición, menos control y llegar a
asocia con 45 a 70% de los accidentes automovi- perder el sentido. En altas concentraciones pue-
lísticos y con otros tipos de accidentes con fuego, den producir insuficiencia cardiaca y muerte. El
caídas, ahogamientos, homicidios, lesiones per- uso compulsivo también puede producir síndro-
sonales, suicidios, violencia familiar y abandono me de abstinencia.
del hogar. Así mismo, se relaciona con cuadros de
cirrosis, hemorragia de vías digestivas y pancrea- El éxtasis es una droga sintética psicoactiva con
titis. A largo plazo produce alteraciones en todos propiedades alucinógenas, similar a las anfetami-
los sistemas como demencia, neuropatías, mio- nas y la cocaína. Produce confusión, depresión,
cardiopatía, arritmias, riesgo de ECV y IAM, ane- insomnio, ansiedad, paranoia y finalmente episo-
mias por déficit de folatos y vitamina B12. dios psicóticos. Además causa tensión muscular,
náuseas, visión borrosa, movimientos oculares,
Aproximadamente 5% de los pacientes alcohóli- desmayo, escalofríos, sudor, taquicardia e hiper-
cos presentan delirium trémens secundario a la tensión.
abstinencia súbita de alcohol. Su aparición ocurre,
generalmente, a las 72 horas de haber tomado la 2. Diagnóstico de Enfermería
última copa de alcohol; sin embargo, puede de-
- Aflicción crónica relacionada con pérdidas,
sarrollarse sin que haya un cambio en el patrón
enfermedad crónica, cáncer, discapacidad.
de bebida. Se caracteriza por signos y síntomas
neuropsiquiátricos como temblor, alucinaciones, - Afrontamiento inefectivo.
confusión, agitación e hiperactividad autonómica - Aislamiento social.
como midriasis, diaforesis, taquicardia y taquip-
nea. - Ansiedad.
- Baja autoestima crónica.
Intoxicación por cocaína: los antecedentes del
paciente (drogadicto reconocido) y los signos de - Impotencia.
estimulación del sistema nervioso central como - Desesperanza.
midriasis, sudoración, hipertensión arterial, ta-
quicardia y trastornos psíquicos como agitación y - Riesgo de violencia autodirigida.
psicosis paranoide facilitan la confirmación clínica - Riesgo de violencia dirigida a otros.
del diagnóstico.
- Riesgo de suicidio.
Intoxicación por otras sustancias: se pueden en- - Riesgo de caídas.
contrar también urgencias psiquiátricas derivadas
de intoxicaciones por marihuana, puesto que pue- - Deterioro de la comunicación verbal.
de producir efectos adversos físicos, emocionales - Manejo inefectivo del régimen terapéutico.
y cambios en el comportamiento. En la intoxica-
ción aguda se produce un episodio psicótico con - Deterioro del patrón de sueño.
actividad delirante y alucinatorio. Además puede - Síndrome de deterioro en la percepción del
afectar la memoria a corto plazo y la comunica- entorno.
ción verbal, llevar a la distorsión de la percepción,
- Trastorno de las percepciones sensoriales se-
afectar el sistema inmune y producir cáncer pul-
cundario a alucinaciones.
monar.
- Confusión aguda.
Intoxicación con sustancias inhalables: producen
- Trastorno de los procesos de pensamiento.
vapores químicos que al ser inhalados producen
efectos psicoactivos. La intoxicación puede durar - Trastorno de la imagen corporal.
395
3. Intervención de Enfermería Cuidados de enfermería específicos
La intervención de enfermería consiste en me- En los siguientes algoritmos se explica el proceso

didas generales aplicadas a todos los pacientes de atención de enfermería del paciente con riesgo
y medidas específicas de acuerdo con el cuadro de suicidio, riesgo de violencia autodirigida y dirigi-
clínico. da a otros; ansiedad y depresión (figuras 1-4).
Figura 1. Atención de enfermería al paciente suicida
SÍ
• Presenta alguna lesión Se realiza el manejo inicial
adecuado
Valoración del
paciente • Persisten ideas estructuradas de suicidio
NO Intervención terapeútica
• Hay impulsividad
Contención verbal
Pacto de no lesión
SÍ Ambiente seguro
Observación permanente
1a Contención verbal 2a Contención física 3a Contención farmacológica
Inmovilización Vía intramuscular

total
Disminución ideas
de suicidio
Continúa intervención Inmovilización Vía oral

terapéutica parcial
Se continúa tratamiento farmacológico
Disminuir ansiedad
Mejorar autoestima
OBJETIVOS Mejorar afrontamiento
Mejorar comunicación Retirar
inmovilización
396
Figura 2. Atención de enfermería al paciente en estado de agitación psicomotora
Ingresa el paciente en agitación

motora
El equipo interdisciplinario
entrenado aborda el paciente
Se realiza contención física y contención

farmacológica. Mínimo cinco miembros
Disminuye la agitación con del equipo explican el procedimiento
contención verbal asegurando el ambiente. Dosis
intramuscular. Cuidado
de la inmovilización
Se realiza el manejo
Farmacológico vía oral
Se logra sedación del paciente
Se continúa intervención
terapeútica (ambiente Contención física parcial
seguro, vigilancia perma-
nente y centrarlo
en la realidad)
Cede la agitación
Retirar inmovilización
Figura 3. Atención de enfermería al paciente deprimido
o Depresión refractaria
Ingreso y valoración del o Depresión psicótica
paciente depresivo o Depresión en TAB
o Riesgo/intento de suicidio
Hay abuso de alcohol Contención física

Presente ideas o sustancias. Reafirma total/parcial
suicidas estructuradas intención suicida +
existe riesgo de autolesión intento previo ausencia Contención farmacológica
de apoyo social antipsicóticos, benzodiazepinas
parenterales
Presenta depresión
leve moderada Disminuye el riesgo Continúa el riesgo suicida
suicida terapia electroconvulsiva
Administración Tratamiento
de medicamentos psicoterapéutico por el
equipo
Aumentar la autoestima
Intervenciones de enfermería OBJETIVOS Mejorar la comunicación
Corregir el riesgo suicida
Mejora la depresión Mejora la depresión
Continúa el tratamiento
farmacológico mínimo
un año
397
Figura 4. Atención de enfermería al paciente ansioso
Reacción breve de Trastorno Contención física

acontecimientos de adaptación (En casos de pánico)
estresantes cuando hay riesgo para
su vida o la de otros
Consecuencia de Trastorno mental IV nivel de angustia:

enfermedad física debido a enfermedad Comportamiento
física ilógico. Contención farmacológica
Pérdida de Antipsicóticos (en caso de Psicosis)
control. Benzodiazepinas
Desorganización Placebos (crisis conversivas)
Consumo de alcohol Trastorno de ansiedad Palidez
o drogas por consumo de alcohol mucocutánea
o drogas
Contención verbal
Trastorno depresivo
Predominio de o psicótico
síntomas psicóticos
o depresivos
Disminuir la ansiedad
Adecuar el sueño
OBJETIVOS Autocontrol
Adaptación
Medidas generales • Hidratación adecuada.
Atención a las lesiones físicas • Tratamiento de la intoxicación exógena.

• Tratamiento de las lesiones sufridas como
• Mantenimiento de la vía aérea permeable resultado de conducta psicótica, intento de
y la ventilación en pacientes con riesgo de suicidio o violencia.
obstrucción y de depresión respiratoria se-
Intervención psicoterapéutica
cundaria a intoxicación exógena, abuso de
sustancias, administración de ansiolíticos y • La intervención terapéutica que realiza la
antisicóticos. enfermera debe ser breve. Aunque general-
• Control electrocardiográfico a pacientes con mente el paciente no expresa espontánea-
mente la necesidad de ayuda, la enfermera
abuso de cocaína, delírum trémens, abuso
debe construir una relación de confianza,
de benzodiazepinas.
presentarse y explicarle al paciente su papel.
• Control del nivel de conciencia. Es importante que la enfermera establezca
una relación normal con el paciente, mos-
• Vigilancia de la aparición de convulsiones.
trándose comunicativa y dando la sensación
• Manejo de la hipotermia o hipertermia. de estar dispuesta a escucharlo.
398
• No dramatizar la situación. La labor de la en- Prevención de lesiones autoinflingidas y a otras

fermera no debe incluir la investigación del personas
caso ni hacer preguntas relacionadas con
sus ideas. El paciente debe ser abordado con • Asignar una habitación segura donde el per-
empatía, respeto, tranquilidad y no ser censu- sonal pueda observar al paciente en forma
rado. Adoptar una actitud de aceptación del permanente.
paciente. • Alejar todo lo que pueda resultar nocivo (ob-
• Trabajar en equipo multidisciplinario para to- jetos cortantes tales como cubiertos, cristales
mar decisiones en relación con el tratamien- de gafas, vasos, muebles; productos cáusti-
to del paciente. cos como lejías, jabones, antisépticos, medi-
camentos y otros elementos como ventanas,
• Verificar que se realice la consulta psiquiá- tomas de corriente, cinturones).
trica y que el tratamiento formulado quede
• Explicar al paciente los procedimientos ten-
consignado en las hojas de órdenes médicas.
dientes a evitar el riesgo de lesiones. El
Explicar al paciente, en forma simple y com-
paciente debe entender el respeto por su
prensible, los procedimientos que se le reali-
estado y por la vida. Solicitar al paciente el
zan.
consentimiento, y en casos de incompeten-
• En lo posible, verificar que el paciente com- cia solicitarlo a la familia o acompañantes.
prendió la explicación suministrada y que au-
• Administrar los medicamentos formulados
toriza los procedimientos.
por el médico.
• Animar al paciente a hablar sobre su papel • Verificar que el paciente consume los medi-
y expectativas dentro de la familia buscando camentos administrados por vía oral.
que desarrolle un sistema de apoyo.
• Enseñar al paciente el uso adecuado de los
• Indagar acerca de la utilización de las creen- medicamentos prescritos por el médico.
cias espirituales y sistemas de apoyo para pu-
dieran influir en los sentimientos y situacio- • Sujetar el paciente con medios mecánicos,
nes del paciente. cuando sea necesario y previa autorización
del médico tratante, paciente, familia o acom-
• Remitir al paciente a grupos de apoyo o redes pañantes. Consignar en la historia clínica.
sociales.
• Si los procesos del pensamiento están altera-
• Explicar al paciente los efectos de las drogas dos, orientar el paciente en la realidad (tiem-
de las que abusa. po, lugar y persona), la autoestima y los obs-
• Enseñar al paciente diferentes técnicas de táculos subjetivos para la salud.
solución de problemas, toma de decisiones, • Animar al paciente a que exprese sus senti-
comunicación y relajación. mientos y percepciones; hacer énfasis en las
• Ayudar al paciente a que identifique las con- percepciones reales. Usar frases claras y con-
ductas que necesitan cambios y las conduc- cisas.
tas de afrontamiento eficaz durante los cam- • Restringir las visitas, solo si es necesario.
bios.
• Informar a la familia y amigos el horario de
• Ayudar al paciente a reconocer las causas y visitas y las cosas que pueden traerle al pa-
los efectos de su enfermedad. ciente.
• Indagar el grado de deficiencia de conoci- • Identificar otras alteraciones físicas o metabó-
mientos y proporcionarle información acerca licas y solicitar la interconsulta correspondien-
de su problema. te.
399
• Vigilar hábitos de alimentación, eliminación, como actos violentos contra objetos, observa
autocuidado y sueño. persistentemente personas o presenta cual-
quier tipo de agresión verbal.
Sujeción mecánica
• El procedimiento se inicia cuando exista el
Consiste en el empleo de sistemas de inmoviliza-
número suficiente de personas, cinco o más
ción mecánicos para el tórax, las muñecas y los to-
para interrumpir la acción del paciente. Cada
billos, principalmente. Debido a la preocupación
miembro del equipo sujeta una de las extre-
por los derechos humanos y las libertades civiles,
midades y uno de ellos asume el papel de
las sujeciones mecánicas o el aislamiento deben
líder del equipo para establecer contacto vi-
aplicarse con suma discreción, ética y las máximas
sual con el paciente y tranquilizarlo durante la
garantías de seguridad y respeto por la dignidad
sujeción. De esta manera se ayuda al pacien-
humana. La principal acción de enfermería es des-
te a aliviar su temor al desamparo, impoten-
estimular el uso de la sujeción mecánica y esta-
cia y pérdida de control.
blecer otro tipo de abordaje; por ello es importan-
te la capacidad de la enfermera para anticiparse a • Actitud del personal: la sujeción tiene in-
las situaciones de riesgo. tención terapéutica y nunca debe ser usada
como castigo. El personal no debe mostrar ira
La sujeción mecánica se recomienda en las si- ni afán de castigo y evitar golpear o someter
guientes circunstancias: el paciente a posturas humillantes, insultos y
• Conducta violenta de un paciente que resulte blasfemias. La actitud debe ser enérgica pero
peligrosa para él mismo o para los demás. amable y respetuosa y actuar sólo impidien-
do el movimiento.
• Agitación no controlable con medicamentos
o cuando hay negación del paciente a des- • Disponer de sedantes parenterales, los cua-
cansar. les siempre deben estar autorizados por el
médico, por escrito, en la hoja de órdenes
• Situaciones en las cuales el paciente no pue- médicas.
de ser controlado de otra manera, para ad-
ministrar la medicación, periodos en los que • Registrar minuciosamente la razón de la con-
es imposible administrar fármacos o estos no tención, duración, modalidad, conductas
hacen el efecto esperado. concomitantes, signos vitales y respuesta del
paciente.
• Estados de confusión.
• Materiales y elementos: emplear materiales
Principios generales seguros como tela tipo cinturón ancho ab-
• Explicar al paciente, en tono firme pero com- dominal, camisa de fuerza para hombros y
prensivo, que está perdiendo el control pero tórax, tiras tobilleras y muñequeras. También
que se le va a ayudar si él lo desea. es posible el uso de vendas forradas con al-
godón para evitar quemaduras por abrasión
• Preparación del personal: despojarse de ob- al forcejear.
jetos que representen peligro como gafas,
relojes, pulseras, aretes, y ubicarse a una dis- • No utilizar la sujeción mecánica en pacientes
tancia adecuada (mínimo un metro). con trastornos hemorrágicos, enfermedad
ulcerosa péptica, hipertensión y hepatopatía
• Evitar público: el paciente adopta una posi- severas.
ción más manipuladora de la que tendría si
estuviera solo. Además se aumenta la ansie- Procedimiento:
dad de los demás pacientes y familia. Cubrir el rostro del paciente con una toalla e in-
• La sujeción es oportuna cuando el paciente mediatamente sujetar los miembros superiores e
muestra signos de violencia inmediata tales inferiores y trasladar el paciente a su cama.
400
1. Sujetar las muñecas y tobillos de cada una de • Asistir el paciente durante la eliminación:
las extremidades extendidas y ligeramente acompañarlo al baño o proporcionarle un re-
separadas a la cama, permitiendo un mínimo cipiente (pato, orinal).
movimiento y evitando cianosis o dolor en
• Realizar las actividades de prevención de ries-
manos y pies.
gos de la inmovilidad: masajes, cambios de
2. Sujetar el tronco firmemente a la cama me- posición, ejercicios pasivos.
diante el uso del chaleco inmovilizador; ve- • Vigilar signos y síntomas de tromboembolis-
rificar que no permita el deslizamiento del mo.
paciente a través del chaleco ni dificulte la
respiración. • Control de los signos vitales.
3. Administrar líquidos, medicamentos o nutri- • Retirar todos los objetos peligrosos de su en-
ción parenteral a través de las venas del ante- torno.
brazo. • Las restricciones se eliminan cuando el pa-
4. La cabecera ligeramente elevada disminuye ciente esté bajo control. Se inicia involucran-
los sentimientos de indefensa del paciente y do el paciente en planes para acostumbrarlo
reduce el riesgo de aspiración pulmonar. progresivamente a la seguridad.
La atención de enfermería durante la sujeción 4. Resultado
mecánica consiste en:
Las intervenciones de enfermería en urgencias
• Mantener la dignidad y la autoestima puesto tienen como objetivo generar en el paciente el
que la pérdida de control y la imposición de autocontrol en los procesos de pensamiento, los
sujeciones mecánicas pueden resultar muy sentimientos y los comportamientos que le permi-
penosas para el paciente. tan recuperar el estado de bienestar físico, mental
y psicológico necesario para continuar la terapia
• Preservar la intimidad del paciente. de apoyo ambulatoria. Los resultados esperados
• Explicar la situación a los otros pacientes sin en el paciente son:
revelar la información que el paciente consi-
dere confidencial. • Autocontrol del pensamiento distorsionado.
• Revisar periódicamente el estado de la inmo- • Autoestima.

vilización por seguridad y comodidad del pa- • Autocontrol de la depresión.
ciente.
• Autocontrol de la ansiedad.
• Iniciar la terapia verbal médica después de
• Resolución de la aflicción.
contener el paciente.
• Autonomía personal.
• Administrar antipsicóticos y ansiolíticos, adi-
cional a la sujeción. La mayoría de los pacien- • Esperanza.
tes necesitan medicación. • Equilibrio emocional.
• Mantener contacto verbal con intervalos re- • Adaptación.
gulares mientras se encuentra despierto.
• Afrontamiento de problemas.
• En lo posible, asignar un auxiliar del mismo
sexo del paciente para que se ocupe de sus • Autocontrol de los impulsos.
cuidados personales. • Autocontrol de la agresión.
• Ofrecer alimentos y líquidos. • Control de riesgos ambientales.
• Ayudar al paciente en la higiene personal. • Comunicación.
401
• Orientación cognitiva. gencias. Editorial McGraw-Hill Interamerica-

• Toma de decisiones. na. Madrid, 2001.
• Control del riesgo de lesiones por trauma, 6. Pinilla M. Primer Congreso Nacional de Pa-
caídas. cientes Depresivos: manejos básicos en la
depresión. Asociación de Psiquiatría Biológi-
LECTURAS RECOMENDADAS ca. Bogotá, 2002.
1. AI Romero H. Actualizaciones sobre la depre- 7. Polly G, Gail P, Engman S. Urgencias de salud

sión. Jano. 2005; 0: 26-31. mental. En Emergency Nurses Association.
Enfermería de Urgencias. Editorial McGraw-
2. Gray P. Delirio agudo. Nursing. 2006; 24: 7. Hill Interamericana. Madrid, 2001.
3. Jiménez M, Domingo J, Nuño A, et al. Aten- 8. Santacruz H. Urgencias en Psquiatría. En
ción al paciente agitado, violento o psicótico Gómez C, Hernández G. Fundamentos de
en urgencias: un protocolo pendiente para Psiquiatría Clínica: niños, adolescentes y adul-
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9. Shawler C. Problemas de salud mental. En P.
4. Jonhson B. Enfermería Psiquiátrica y de Salud Stinton, P. Sturt. Urgencias en Enfermería. Edi-
Mental. 4° edición. Editorial McGrawHill-Inte- torial Océano. Barcelona, 2004.
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10. Torres Y. Prevalencia de consumo de sustan-
5. McDeed C. Urgencias toxicológicas. En Emer- cias psicoactivas y factores asociados. Edito-
gency Nurses Association. Enfermería de Ur- rial CARISMA y CES. Medellín, 2003.
402
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR
Martha Lucena Velandia E.
Enfermera Administradora

OBJETIVO médicas por enfermedades agudas y accidentes

acompañan el envejecimiento.
D
escribir los cambios del envejecimiento
normal y su relación con las enfermeda- El personal de salud de los servicios de urgen-
des e incapacidades y las intervenciones cias debe prepararse para atender al adulto ma-
de enfermería encaminadas a brindar atención yor con limitaciones generadas por los cambios
segura al adulto mayor que acude al servicio de biológicos, psicológicos, mentales, funcionales y
urgencias. socioeconómicos propios del envejecimiento que
aumentan el riesgo de lesión inadvertida durante
el proceso de cuidado.
INTRODUCCIÓN
La enfermera debe tener un conocimiento claro
Se considera adulto mayor a la persona mayor de
de los cambios normales y diferenciarlos de los
65 años. El envejecimiento se presenta como una
cambios debidos a enfermedad; desarrollar ha-
tendencia universal, aunque su intensidad varía
en las distintas poblaciones; los países desarrolla- bilidad y destrezas en la valoración del paciente,
dos presentan un número elevado de personas diagnóstico, formulación del plan individual de in-
mayores con respecto a los países en vías de de- tervención de enfermería y diseño de los servicios
sarrollo; sin embargo se prevé que el ritmo de en- que garanticen su seguridad durante su perma-
vejecimiento de la población en estos últimos se nencia en urgencias y continuidad del cuidado en
acelere en forma especialmente rápida. el domicilio.
El incremento en la aparición de enfermedades DATOS DEMOGRÁFICOS DE COLOMBIA

crónicas no transmisibles (hipertensión arterial,
diabetes, reumatismo y cáncer, entre otras) re- En 1905, año del primer censo realizado en el
sultantes de la interacción de factores genéticos siglo XX en Colombia, la población total era de
y ambientales y un mayor número de consultas 4.355.470 personas y la esperanza promedio de
403
vida al nacer de 28 años. La mayor parte de la parte de las mujeres de la misma edad conviven
población colombiana vivía en áreas rurales. Casi en hogares de tres generaciones (por lo general
medio siglo después, en 1950, el total de la pobla- con sus hijos y sus nietos solamente).
ción colombiana era de 12.568.400 habitantes, la
esperanza promedio de vida al nacer cercana a El nivel educativo de los individuos mayores de 60
los 51 años y los mayores de 60 años eran el 5% años es, en promedio, algo inferior a los seis años
del total. Cerca del 50% de la población vivía en de estudios formales, siendo menor en las muje-
áreas urbanas. Para el año 2000 Colombia tenía res que en los hombres.
una población cercana a los 43 millones de habi-
La mayor parte de esta población vieja se man-
tantes, la esperanza promedio de vida al nacer era
tiene laboralmente activa y aunque su trabajo no
72 años y la edad promedio 28 años aproximada-
siempre implica remuneración económica, con su
mente. La población mayor de 60 años represen-
participación laboral ayuda a mantener su hogar
taba casi el 7% del total. Más del 70% de la pobla-
de residencia y a reducir la pobreza. Cerca de 45%
ción, incluyendo la mayor de 60 años, habitaba
de las personas mayores de 60 años participa en
zonas urbanas. el mercado laboral, formal e informal y aproxima-
Hacia el año 2020 la población colombiana estará damente dos de cada diez personas mayores de
conformada por 62,5 millones de personas; la es- 60 años son jefes de hogar.
peranza promedio de vida al nacer será algo supe- La cobertura de seguridad social en salud de la
rior a los 75 años; la población mayor de 60 años población vieja actual es cercana a 50% y la de se-
representará 11,5% y podrá esperar vivir un poco guridad social en pensiones ligeramente superior
más de 20 años (19 años los hombres y 23 años a 25%. Más de 4% de las personas mayores de 60
las mujeres). Seguirá predominando su residencia años fue víctima de violencia intrafamiliar severa,
urbana. denunciada ante el Instituto Colombiano de Me-
Se prevé que para el año 2050 la población total dicina Legal y Ciencias Forenses en el año 2002.
será de 71.500.000 personas aproximadamente, la Más de la mitad de las personas mayores de 60
esperanza promedio de vida al nacer, ligeramen- años son pobres, aunque de hecho, no constitu-
te superior a 70 años y los mayores de 60 años yen el grupo poblacional con mayor incidencia de
constituirán casi 22%. Más de 80% de la población pobreza (la población entre 10 y 59 años es más
vivirá en las ciudades. pobre que la población mayor de 60 años, tanto
Las generaciones viejas del siglo XXI en Colom- en Colombia como en el resto de América Latina).
bia ANCIANO FRÁGIL
Según cifras del Dane en el 2004, algo más de tres El adulto mayor frágil o de alto riesgo es quien por
millones de individuos en Colombia, 7,2% de la su condición médica, mental o social tiene alta
población total, tienen más de 60 años, la mayo- probabilidad de ingresar a una institución de sa-
ría de sexo femenino, 55%. Cerca de 75% de los lud, de cuidado geriátrico o de morir.
hombres mayores de 60 años son casados o viven
en unión libre y un poco más de 12% son viudos. Entre los factores relacionados con fragilidad se
En contraste, el porcentaje de mujeres casadas o encuentran: individuo mayor de 80 años de edad,
en unión libre es de 35% y el de viudas de 43%. que viva solo o cambie de domicilio en menos
Por lo menos en uno de cada cuatro hogares code un año, viudez inferior a un año, patología
lombianos vive una persona mayor de 60 años. crónica, incapacidad funcional, deterioro cognos-
Mientras una tercera parte de los hombres mayo- citivo, depresión, situación económica precaria,
res de 60 años convive en hogares de dos gene- enfermedad terminal, hospitalizaciones, toma de
raciones (con su cónyuge y sus hijos), una tercera tres o más medicamentos y dependencia en las
404
actividades de la vida diaria (AVD); este último es mayor riesgo de úlceras por presión. La mayoría
el mejor marcador de fragilidad clínica. de las manchas y lunares son benignos; sin em-
bargo, el dermatólogo debe examinar cualquier
Las barreras arquitectónicas (obstáculos físicos lesión que presente una forma irregular o que
tanto en el domicilio como en el exterior), ausen- aparezca elevada, con costra o depresiones, así
cia de elementos de ayuda (bastones, andadores, como la que sangre fácilmente o haya cambiado
pasamanos) y factores sociales (soledad y falta de de tamaño, color o configuración.
apoyo social) incrementan el riesgo.
El pelo es gris y más fino y su patrón de distribu-
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA ción puede cambiar. Las uñas crecen lentamente,
1. Valoración de Enfermería pueden ser más gruesas y quebradizas, presentar
crestas y una coloración amarillenta.
En la planeación del cuidado de la persona mayor
de 65 años es imprescindible reconocer los cam- La disminución de la movilidad, las limitaciones
bios funcionales, mentales y socioeconómicos funcionales y la desnutrición pueden causar úlce-
progresivos que experimenta. ras por presión sobre las zonas óseas, el pabellón
auricular, talón o codo y las zonas de contacto con
La valoración geriátrica tiene como objetivo de- gafas, ortesis o dispositivos de adaptación.
tectar problemas que se presentan con los cam-
bios del envejecimiento e identificar riesgos de Las erupciones cutáneas aparecen en las zonas
salud para brindar una intervención apropiada y calientes y húmedas de la piel, como el perineo y
oportuna. Así mismo, la enfermera debe valorar la los pliegues cutáneos.
capacidad de juicio del adulto mayor para tomar
Cabeza y el cuello
decisiones en el cuidado de su salud e integrar a
la familia. • Movilidad y simetría del cuello.
• Ojos: disminución de la agudeza visual de-
Entrevista:
bido a cataratas y ptosis palpebral y ceguera
Al realizar la historia clínica es necesario darle tiem- causada por degeneración macular de la reti-
po al paciente para entender las preguntas y dar na y glaucoma de ángulo estrecho. El pacien-
las respuestas, puesto que los procesos cognitivos te puede mostrar inflamación ocular con do-
son lentos y la audición y la visión se encuentran lor, opacidad de la córnea, fotofobia y halos
disminuidas. Es necesario escuchar con atención alrededor de los objetos.
al adulto mayor y sus cuidadores. Se recomienda
• Nariz: la epistaxis, las secreciones nasales y
interrogar al adulto mayor de frente, a su altura
los ronquidos no están relacionados con el
y orientar la voz al oído, hablar despacio, evitar
envejecimiento y deben ser evaluados.
tonos agudos y usar un lenguaje sencillo acorde
con sus características culturales y sociales. • Boca: sangrado de encías, dolor al masticar y
para la deglución; la sequedad de la mucosa
Examen físico: oral y la deficiencia de vitamina B12 ocasio-
Piel y faneras nan fisuras en la lengua. Las enfermedades
neurológicas degenerativas y los accidentes
La piel se observa seca, delgada y con tono, elas- cerebrovasculares pueden causar disfagia
ticidad y sensibilidad disminuidos. Es susceptible con cuadros de asfixia o de retención de ali-
de lesiones, manchas, lunares, sangra fácilmente, mentos durante la deglución. Identificar la
la cicatrización de las heridas es lenta y presenta ausencia de piezas dentales, mal ajuste de la
405
prótesis dental, dientes rotos, tumefacción de Hay disminución de la circulación arterial e insufi-
las encías, infección por hongos y signos de ciencia vascular especialmente en las extremida-
cáncer oral. des inferiores, lo cual aumenta el riesgo de úlce-
• Oídos: disminución de la agudeza auditiva, ras, estasis, várices y edema.
mareo y vértigo. Valorar la presencia de ceru-
Sistema gastrointestinal
mem que agrava el problema.
• Reducción del espesor y firmeza de la pared
Sistema respiratorio
abdominal debido a la debilidad de los mús-
La disminución del número de alvéolos, la rigi- culos abdominales.
dez de la pared torácica, el debilitamiento de los
músculos respiratorios y la curvatura de la colum- • Lentitud de la función gastrointestinal secun-
na vertebral disminuyen la capacidad vital que se daria a la disminución del consumo de líqui-
manifiesta con disnea de medianos esfuerzos. dos, fibra y de la actividad física, que con fre-
cuencia causan estreñimiento hasta llegar a
El debilitamiento del reflejo tusígeno, la disminu-
la obstrucción intestinal, la cual se manifiesta
ción de las células T, la mayor lentitud en la forma-
por náuseas, distensión abdominal, disminu-
ción de anticuerpos y la disminución en la eficacia
ción o aumento de ruidos intestinales, dia-
de la eliminación de secreciones son factores que
rrea, incontinencia fecal y confusión mental.
incrementan el riesgo de infección pulmonar.
En pacientes con antecedentes de tabaquismo, • La disminución de la conducción nerviosa
identificar los signos de EPOC tales como tórax en y de la circulación gastrointestinal, causan
barril, disminución de los sonidos respiratorios, es- atrofia epitelial, reducción de la secreción de
tertores o sibilancias diseminados. enzimas digestivas y moco; estos cambios y
los ocurridos en la flora bacteriana alteran la
Sistema cardiovascular digestión.
Se presenta aumento del tamaño del corazón, es-
• El hígado disminuye de tamaño lo cual causa
pecialmente del ventrículo izquierdo, sin embar-
disminución en el metabolismo de los fárma-
go, debido a que la pared del corazón también
cos.
incrementa su grosor, la cantidad de sangre que
contiene disminuye con la consiguiente disminu- • Aumento de los lípidos biliares y colesterol
ción de la precarga. Las válvulas cardíacas aumen- que incrementa el riesgo de cálculos biliares.
tan de grosor y presentan calcificación. Se pre-
senta disminución de la frecuencia cardiaca y se • Hemorragia gastrointestinal: el riesgo au-
incrementan las demandas de oxígeno. El cuarto menta con el consumo de antiinflamatorios
sonido es frecuente en el adulto de edad avanza- no esteroideos (AINE). Sospechar hemorragia
da y en los pacientes con hipertensión arterial. oculta en los pacientes con mareo, palidez,
taquicardia o hipotensión.
Los valores de la presión arterial (PA) superiores a
140/80 mm Hg incrementan el riesgo de cardiopa- Sistema musculoesquelético
tía y accidente cerebrovascular. Si el paciente ex-
perimenta vértigo o mareo, especialmente con el • Pérdida de estatura (2,5 a 10 cm) a medida
cambio de posición, hay que determinar la PA y la que la osteoporosis reduce el tamaño o cau-
frecuencia del pulso en posición decúbito supino. sa el colapso de las vértebras del tronco y se
La hipotensión ortostática es frecuente debido a reduce el espesor de los discos interverte-
que el organismo tarda más tiempo en compen- brales. Se deteriora el cartílago que rodea las
sar los cambios posturales. articulaciones y disminuyen la elasticidad de
406
los tendones y la masa, el tono y la fuerza • Fluctuaciones en el conocimiento.

muscular. • Creciente agitación o intranquilidad.
• La pérdida de masa ósea por disminución • Alucinaciones.
en la resorción de calcio debilita la estructura
• Fluctuaciones en el ciclo sueño/ vigilia.
del hueso lo cual predispone a fracturas se-
cundarias a simples caídas de la propia altura • Abuso de drogas y de alcohol.
o de golpes, aunque en ocasiones son es- Estado mental
pontáneas. Las fracturas osteoporóticas más
frecuentes son las del antebrazo, vértebras y Los cambios neurológicos ocasionan disminu-
cadera, pero también ocurren en el húmero, ción de los reflejos, pérdida de la memoria re-
costillas y pelvis. ciente, inestabilidad, vértigo, desorientación en
las tres esferas, dificultad para expresar palabras,
• Dolor: muchas personas de edad avanzada tartamudeo, pronunciación poco clara, déficit vi-
presentan dolor debido a la artrosis, la artri- sual, dificultad para expresar los pensamientos
tis reumatoidea (AR) o las fracturas asociadas verbalmente y comportamientos inapropiados
con la osteoporosis. Las deformidades de o exagerados (hostilidad, agitación, apatía). Sin
las manos y la presencia de nódulos en las embargo, reportes científicos indican que las
articulaciones de los dedos o la desviación personas de edad avanzada sanas probablemen-
cubital de estos son signos visibles de artro- te no presentan cambios de la personalidad, de
sis y artritis. En las rodillas se puede observar manera que si el paciente desarrolla pérdida de
edema, derrames y crepitaciones. El dolor de memoria, demencia, delirio o depresión, des-
la artrosis empeora por las mañanas o tras los cartar causas físicas de estas afecciones como
períodos sedentarios y mejora con la activi- problemas vasculares, alcoholismo, virus de la
dad, por el contrario el dolor de la AR empeo- inmunodeficiencia humana (VIH), deficiencia de
la vitamina B12 o alteraciones tiroideas.
ra característicamente con la actividad física.
• Riesgo de caídas: las alteraciones en la fuer- Aproximadamente 30-50% de las personas ma-
yores de 70 años de edad desarrolla delirio con
za, el equilibrio y la marcha causadas por el
confusión aguda, agitación y desorientación du-
proceso de envejecimiento, secuelas de en-
rante la hospitalización. Así mismo, los cuadros
fermedad cerebrovascular y el sedentarismo
infecciosos, el desequilibrio electrolítico, las al-
predisponen al paciente a caídas. Para valorar teraciones metabólicas y neurológicas pueden
el riesgo del paciente se puede utilizar algu- causar delirio. La identificación y la eliminación
na herramienta estandarizada de valoración, de la causa resuelven el problema, excepto en
como el Tinetti Balance and Gait, con el que los casos en que el delirio se asocia con demen-
se evalúa al paciente mientras permanece cia.
sentado, de pie o caminando; también se
deben estudiar la postura y la forma de cami- La incapacidad para recordar información sobre
los hechos, recientes o pasados, de aprender o
nar.
retener nuevas habilidades o cifras, de realizar
Sistema nervioso una destreza previamente aprendidas y olvidar
• Disminución del número de neuronas y den- realizar una conducta en el momento progra-
dritas. mado son condiciones que se deben tener en
cuenta para definir la capacidad de autocuidado
• Disminución de mielina. del paciente.
• Fluctuación en la actividad psicomotora. El paciente tiene riesgo de perderse debido a
• Percepciones erróneas. los movimientos frecuentes y continuos de un
407
lugar a otro y largas caminatas. Puede caminar está tomando todos los medicamentos que se le
o pasearse por la habitación de forma inquieta y han formulado. En caso de no ser así, determinar
entrar a entornos ajenos. las razones.
Sistema genitourinario Actividades de la vida diaria
• Disminución de la capacidad de la vejiga, au- En general el adulto mayor prefiere vivir sin los hi-
mento de la orina residual y aumento de las jos, sin embargo, se debe buscar un equilibrio en-
contracciones vesicales que causan inconti- tre la dependencia y la independencia para identi-
nencia urinaria en más de 17% de las mujeres ficar las necesidades de ayuda en la vida diaria las
y 11% de los hombres. La incontinencia pue- cuales permitirán dar continuidad al tratamiento
de ser el único signo de infección urinaria. instaurado en el servicio de urgencias. Existen di-
versas escalas de valoración de las actividades de
• Obstrucción anatómica que causa retención la vida diaria tales como el Índice de Katz, Escala
y dificultad para iniciar el chorro. de Barthel y de autocuidado de Kenny.
• Nicturia.
• Actividades básicas: alimentarse, bañarse,
• Cambios sexuales en las mujeres: las altera- vestirse, deambular, comunicarse y control
ciones perineales se inician a medida que de esfuerzos.
empiezan a disminuir los valores de estróge-
• Actividades instrumentales: limpiar, lavar
nos, entre los 40 y los 55 años de edad. Los
ropa, cocinar, usar el teléfono, ir de compras,
labios vulvares y el clítoris disminuyen de ta-
maño y se hacen más finos; además, la dismi- control del dinero, usar el transporte público,
nución de las concentraciones hormonales jardinería, control de la medicación y subir las
reduce la libido. El coito puede ser doloroso escaleras, entre otras.
debido a que la vagina disminuye de tamaño Red familiar y social
y longitud, pierde tono muscular y muestra
desecación. Esta parte de la valoración está encaminada a
identificar las personas en la familia o la comuni-
• Cambios sexuales en los hombres: alrede- dad que puedan brindar ayuda en el cuidado del
dor de los 40 años, la próstata empieza a adulto mayor en las actividades de la vida diaria,
aumentar de tamaño, lo cual causa disuria y las intervenciones de salud, sostén económico,
el escroto pierde turgencia. Aunque la libido
compañía y apoyo psicológico. Estas personas de-
del varón no suele disminuir, las erecciones
ben recibir la educación sobre los cuidados y el
son más lentas y los orgasmos menos inten-
apoyo permanente para el éxito en el desempeño
sos. Si no existe antecedente quirúrgico de
de su papel de cuidador.
circuncisión, se debe realizar una retracción
del prepucio para valorar las zonas visibles y 2. Diagnósticos e intervenciones de enferme-
descartar los signos de infección. ría
Antecedentes farmacológicos La valoración de enfermería aporta los datos ne-
cesarios para determinar la capacidad de autocui-
La polimedicación es muy frecuente por lo que dado del adulto mayor y el nivel de intervención
se deben conocer todos los medicamentos (con tanto del profesional de salud como del cuidador
o sin formulación médica) que recibe el paciente, permanente.
así como la frecuencia con la que se administran.
Es posible que el anciano no comprenda la nece- En la figura 1 se presenta el proceso de atención
sidad de seguir por completo el tratamiento pres- de enfermería basado en el modelo de autocui-
crito, de manera que está indicado preguntar si dado de Dorothea Orem.
408
Figura 1. Proceso de Atención de Enfermería al Adulto Mayor
VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN RESULTADO
Autocuidado: práctica de
actividades emprendidas
Autosuficiente Apoyo / Educación
por su propia cuenta para
mantener la salud.
Ayuda compensatoria Autosuficiencia para las

Capacidad de Parcialmente
parcial necesidades básicas del
autocuidado dependiente individuo.
Cuidado dependiente de
Totalmente Ayuda
un cuidador o de
dependiente compensatoria total
enfermería.
Modificado de Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enfermería en el adulto mayor. En Centro de Geriatría y Gerontología. Manual
de Geriatría y Gerontología, Cuidados de Enfermería. Pontificia Universidad Católica de Chile, 2000.
En el modelo de Orem, el “autocuidado es la el autocuidado) y apoyo/educación (la enfermera

práctica de actividades que las personas jóvenes ayuda a superar la limitación en el autocuidado a
y maduras emprenden en relación con su situa-
través de la educación y el acompañamiento).
ción temporal y por su propia cuenta con el fin de
seguir viviendo, mantener la salud, prolongar el
En la tabla 1 se presentan los riesgos o problemas
desarrollo personal y conservar el bienestar”.
reales que presenta el paciente adulto por los
La atención de enfermería se desarrolla en tres ni- cambios propios del envejecimiento o causados
veles de compensación del déficit de autocuidado
por algunas enfermedades. Así mismo, las inter-
del paciente: ayuda compensatoria total (la enfer-
mera realiza todo el autocuidado); ayuda com- venciones de enfermería para prevenir las lesio-
pensatoria parcial (enfermera y paciente realizan nes o atender sus problemas de salud.
409
Tabla 1. Adulto mayor: diagnósticos e intervenciones de Enfermería
SÍNDROME GERIÁTRICO ACCIONES DE ENFERMERÍA
1. Riesgo de lesión de la piel: lesiones ac- Valoración de la integridad de la piel (escala de Braden).
cidentales y úlceras por presión
Cambios de posición.
Uso de colchón antiescaras.
Uso de apósitos protectores en prominencias óseas y sitios de con-
tacto con dispositivos de ayuda.
Baño, lubricación de la piel y aplicación de protector solar.
Protección contra infecciones.
Cuidado de los pies.
Cuidado de la incontinencia urinaria.
Dieta balanceada e ingesta de líquidos.
Terapia física.
Ejercicio.
2. Incontinencia (urinaria- fecal) Ejercicios del suelo pélvico.

Esfuerzo Entrenamiento del hábito urinario-fecal.
Urgencia Aseo diario y cuidados de la piel.
Ayuda en el autocuidado.
Eliminación antes de dormir
Uso de pañal (última opción).
Sondaje vesical permanente o intermitente.
Cuidados con catéteres urinarios.
3. Malnutrición Identificación de los gustos y hábitos alimentarios e indicación de

una dieta saludable, evitando el consumo de alimentos salados, áci-
Deterioro de la habilidad para realizar o
dos o calientes.
completar las actividades de alimenta-
ción. Preparación de alimentos con abundantes salsas y consistencia blan-
da en casos de sequedad de la mucosa oral y problemas de mastica-
ción o deglución.
Cuidados de la boca, dientes o prótesis dental.
Control de ingesta y valoración nutricional periódica.
Prevención de la aspiración: posición semisentado y asistencia du-
rante la alimentación.
Balance de líquidos.
Enseñanza de los cuidados de la nutrición enteral y el manejo de
sondas.
Continúa
410
4. Inestabilidad/ caídas Terapia de ejercicios/ equilibrio. Recuperación y mantenimiento de

la postura corporal.
Valoración del riesgo de caídas.
Acompañamiento durante la realización de las actividades diarias.
Luz permanente en la noche e iluminación adecuada de los ambien-
tes durante el día.
Manejo ambiental: uso de caminador, bastón o silla de ruedas; ba-
randas en las paredes de la casa y pisos antideslizantes.
Fácil acceso a los dispositivos para la eliminación urinaria e intestinal,
especialmente durante la noche.
Uso de zapatos cómodos, anchos, de tacón bajo y suela antideslizante.
Manejo del dolor
Disminución de la ansiedad y orientación temporo-espacial perma-
nente.
5. Deterioro cognitivo Manejo del entorno.

Disminución de la ansiedad y orientación temporo-espacial perma-
nente.
Medidas de seguridad para la prevención de caídas.
Administración de medicamentos para el control de alucinaciones,
delirio, Alzheimer e insomnio, entre otros.
Monitoría neurológica.
Prevención y manejo de desórdenes metabólicos (hiperglicemia, hi-
poglicemia, hipernatremia, ácido-base).
Control de los signos vitales.
Manejo de líquidos y electrolitos.
Favorecer el descanso y el sueño.
Técnicas de relajación.
Oxigenoterapia.
Ventilación mecánica.
6. Depresión Apoyo a la familia.
Apoyo al cuidador principal.
Grupos de apoyo.
Potenciación de roles.
Acompañamiento familiar durante la hospitalización e instituciona-
lización.
Apoyo emocional.
Integración familiar.
Terapia física, ocupacional y recreativa.
Continúa
411
7. Polimedicación Uso racional de los medicamentos.

Riesgo de intoxicación, desequilibrio or- Cumplimiento del régimen terapéutico: elaboración de tarjetas de
gánico medicamentos y uso de organizadores por horario (pastillero).
Instrucciones para la administración de medicamentos y de los efec-
tos secundarios.
8. Cansancio del cuidador: Apoyo al cuidador principal.

dificultad para desempeñar el papel de Apoyo emocional.
cuidador
Educación sobre los cuidados del adulto mayor.
Actitud asertiva.
Estimulación de la integridad familiar y de los procesos familiares.
Guía de anticipación al cansancio.
Prevención de enfermedad en el cuidador.
1. Araya A, Piwonka MA. Cuidados de Enferme- 7. Martínez ML, González J, Otero A. Anciano
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geriátrica. Nursing 2004; 22(5):14-18. gía 2007; 42(6): 319-327.
412
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCESOS
VASCULARES DE EMERGENCIA
Enfermera administradora

OBJETIVO La valoración de enfermería permite determinar

si el paciente porta un catéter venoso central per-
E
xplicar los procedimientos realizados por el cutáneo, tunelizado o implantado, que pueda ser
personal de enfermería y describir otras téc- usado como primera opción, o si existe alguna
nicas realizadas por el médico en situaciones contraindicación médica como sospecha de in-
de emergencia. fección del catéter y mal funcionamiento, entre
otras, en cuyo caso estará indicado una nueva ca-
INTRODUCCIÓN teterización.
Los catéteres intravenosos son de máxima utiliza- 1. Accesos venosos periféricos
ción en los pacientes que acuden a los servicios
de urgencias. Según datos suministrados por el
Departamento de Urgencias del Hospital Univer- • Indagar los antecedentes médicos del paciente
sitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, entre para determinar la indicación, elegir el tipo de
22% y 25% de los pacientes requiere un catéter catéter y los dispositivos de infusión. Identificar
intravenoso para la administración de líquidos, antecedentes médicos que puedan agregar
electrolitos, medicamentos, sangre y hemoderiva- complicaciones al procedimiento tales como
dos y para mantener una vía venosa disponible en medicamentos usados regularmente (esteroi-
casos de emergencia. des, heparina), coagulopatías, inmunosupre-
sión, problemas vasculares y neurológicos de
Aunque existen diversas técnicas para el acceso
las extremidades. Así mismo, antecedente de
vascular, la inserción de un catéter venoso pe-
mastectomía, vaciamiento ganglionar o fístula
riférico es de primera elección en urgencias. Es
A-V para diálisis, contraindica la inserción del
un procedimiento sencillo, rápido y con mínimas
catéter en la extremidad comprometida.
complicaciones para el paciente cuando lo realiza
personal con un nivel adecuado de entrenamien- • Revisar la prescripción médica de líquidos y
to y destreza. medicamentos.
413
• Indagar al paciente/familia acerca de expe- Resultado

riencias previas y dificultades, así como las
estrategias utilizadas para facilitar el procedi- • Prevención de infecciones relacionadas.
miento. • Integridad tisular: piel y tejido celular subcutá-
• Determinar la edad del paciente. neo.
• Inspeccionar la piel en busca de hongos,
abrasiones, flebitis, punciones previas, equi- Se ha mencionado un gran número de reco-
mosis y cicatrices. El sitio de inserción debe mendaciones para disminuir las complicaciones
estar alejado de lesiones de piel. asociadas con este procedimiento, tales como el
• Palpar las venas: utilizar los dedos índice y profundo conocimiento de los factores de riesgo,
medio para evaluar calibre, condición de la una técnica de inserción adecuada, brindar cuida-
vena y presencia de tortuosidades. Una vena do al paciente durante el tiempo de uso del caté-
sana se palpa suave, elástica, resistente y sin ter, catéteres de poco calibre, cambio electivo del
sitio de inserción cada 72 horas o ante manifesta-
pulso; una vena esclerosada, semeja un cor-
ciones de dolor o signos locales de flebitis, lavado
dón y se mueve con facilidad. La adecuada
de manos antes y después de la manipulación. A
palpación, ubicación y definición del trayecto
pesar de existir amplia documentación sobre los
de la vena garantiza el éxito de la inserción
métodos para disminuir los riesgos, aún se obser-
del catéter. van deficiencias en el cuidado de enfermería, por
Diagnóstico de enfermería lo tanto, las acciones de enfermería están enfo-
cadas a:
Por tratarse de técnicas invasivas, el paciente está
expuesto a complicaciones locales y sistémicas; • Protección contra las infecciones.
estas complicaciones están relacionadas con fac- • Cuidados del catéter.
tores del paciente y del procedimiento. Entre los
factores relacionados con el procedimiento se en- • Vigilancia de la piel.
cuentran el material y tamaño del catéter, el sitio
Cuidados del paciente con catéter venoso pe-
y técnica de inserción, permanencia del catéter,
riférico
alteración de la microflora de la piel, destreza del
personal y el cuidado de enfermería durante el • Estandarización de la técnica de inserción del
tiempo de uso. Los catéteres intravenosos peri- catéter venoso periférico:
féricos están mínimamente relacionados con in-
1. Explicación al paciente del procedimiento.
fecciones del torrente sanguíneo; sin embargo,
su uso prolongado incrementa el riesgo de desa- 2. Preparación del equipo y de las soluciones
rrollar tromboflebitis, morbilidad que aumenta la para infundir.
estancia hospitalaria del paciente. 3. Ubicación del paciente de tal forma que la
extremidad permanezca en una superficie
Riesgo de infección relacionado con: firme y plana.
• Procedimiento invasivo. 4. Lavado de manos y colocación de guantes no
estériles.
• Pérdida de integridad de la piel en el sitio de
5. Selección del sitio de punción: de la zona
inserción del catéter.
distal a la proximal. Son de primera elección
Deterioro (real o potencial) de la integridad tisular las venas cefálica, cefálica intermedia o basíli-
relacionado con extravasación de medicamento ca, en el brazo y antebrazo, y del dorso de la
al tejido celular subcutáneo y flebitis. mano.
414
• Evite venas sobre articulaciones por el riesgo pulgar ejerza presión sobre la vena y el extre-
de desplazamiento del catéter, infiltración y mo distal del catéter periférico con el fin de
obstrucción del flujo del líquido infundido, ocluir el flujo sanguíneo.
también la cateterización venosa en el brazo
10. Retire el torniquete y deposite la aguja en
dominante puesto que limita el autocuidado
el recipiente de desechos cortopunzantes
y aumenta el riesgo de flebitis mecánica.
(Guardián®).
• En ancianos prefiera venas en las cuales el
11. Conecte el equipo con la solución a infundir
trayecto del catéter quede entablillado sobre
y ajuste la velocidad de infusión o
el hueso y en caso necesario, inmovilice con
tablilla. 12. Conecte el adaptadortapón heparinizado
PRN adapter® para lo cual se irriga el catéter
• Evite las áreas con vellos.
con 5 ml de solución salina heparinizada (50
6. Aplicación del torniquete con el fin de palpar UI/mL) o con solución salina sin heparina.
y visualizar las venas; no tensione demasia-
13. Compruebe que el líquido fluye libremente
do, puesto que obstruye el flujo sanguíneo;
y hay retorno venoso: la velocidad de infu-
se puede constatar al palpar el pulso.
sión del líquido controlada manualmente o
7. En caso de no palpar o visualizar la vena in- mediante bomba de infusión es rápida o la
tente las siguientes maniobras: ponga una sangre retorna al equipo por gravedad.
compresa húmeda caliente a lo largo del bra-
14. Fije el catéter a la piel con esparadrapo hipoa-
zo o sitio de inserción; frote en dirección al
lergénico.
flujo sanguíneo y pida al paciente que abra y
cierre la mano. 15. Marque la venopunción con la fecha, hora y
calibre del catéter, así como los equipos de
8. Preparación de la piel con una solución an-
infusión con la fecha.
tiséptica que puede ser alcohol al 70% o so-
lución de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de 16. Registre en la historia clínica la autorización
inserción del centro a la periferia por un lapso del paciente, el procedimiento, las complica-
de 60 segundos, permita que la solución an- ciones y la respuesta del paciente.
tiséptica actúe por espacio de dos minutos, • Explicar al paciente los signos y síntomas de
retire el exceso del antiséptico. La utilización flebitis y extravasación con el fin de que infor-
de alcohol después de aplicar solución de me de manera oportuna su presencia.
clorhexidina impide la actividad antiséptica
residual. Elija el catéter adecuado:
9. Estabilice la vena, sin entrar en contacto con • Los catéteres de calibre pequeño como por
la zona preparada para la punción, utilizan- ejemplo 22 y 24 Ga son apropiados para la
do los dedos índice y pulgar de la mano no venopunción en la mano; catéteres de mayor
dominante estirando la piel. Inserte la aguja calibre, 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga y 14 Ga están indi-
en la piel con el bisel hacia el lado (ocasiona cados en el antebrazo y el brazo.
menos dolor), en ángulo de 10°-30°, luego
• Utilice el catéter más corto y de menor cali-
reducir el ángulo para evitar traspasar la pa-
bre que se acomode al tratamiento prescrito
red posterior de la vena. Al obtener retorno
y seleccione la vena acorde con el calibre y
de sangre a la cámara de la aguja, avanzar
longitud del catéter.
el catéter y la aguja 3 mm a 6 mm, para ase-
gurar que la punta se encuentra dentro de • Use catéteres de pequeño calibre y longitud
la vena, se avanza sólo el catéter, en forma corta (1”) para la administración de antibióti-
simultánea se retira la aguja guía; con el dedo cos y líquidos de mantenimiento.
415
• Para hemoderivados, utilice un catéter de ca- al respecto acorde con sus necesidades y con
libre 20 Ga, 18 Ga, 16 Ga, 14 Ga. la experiencia de cada servicio.
• Si el paciente tiene prescritos fármacos irritan- • No intente la punción de una vena más de
tes (ácidos y alcalinos) utilice catéteres calibre dos veces ya sea por falta de experiencia, es-
24 Ga - 22 Ga y una vena gruesa para facilitar tado del enfermo o de la vena. Pida ayuda a
la hemodilución y reducir la irritación de la otra persona.
vena. • Detecte en forma temprana los signos y sín-
• No utilice vías periféricas para la infusión de tomas de flebitis: dolor moderado, enrojeci-
sustancias irritantes, hipertónicas e hiperos- miento de la zona o el trayecto venoso, calor
molares (osmolaridad mayor de 500 mOs/ local, al palpar la vena tiene aspecto de cor-
mL) como nutrición parenteral y dextrosa a dón, puede aparecer fiebre.
50%, solución salina hipertónica, etc. Disminuir el riesgo de flebitis química:
Establecer la guía de cuidados de enfermería: • Identifique los medicamentos causantes de
flebitis química: antibióticos (63% de los ca-
• Lavado de manos antes de la manipulación
sos); antivirales; anticonvulsivantes (fenitoína,
de la venopunción, las soluciones y los equi-
fenobarbital); benzodiacepinas (diazepam y
pos de infusión.
midazolam); adrenérgicos (dobutamina, do-
• Uso de guantes estériles durante el cambio pamina, noradrenalina); anestésicos locales
de esparadrapos y curación del sitio de inser- (lidocaína); antiarrítmicos (amiodarona); an-
ción del catéter. tagonistas de calcio (nimodipino); antiulce-
rosos (omeprazol) y soluciones electrolíticas
• Evite palpar la zona de inserción después de
(potasio).
haber limpiado la piel con solución antisépti-
ca. • Evalúe el paciente que recibe estos medica-
mentos con mayor frecuencia.
• Evite rasurar la zona de punción, puesto que
se producen microabrasiones que incremen- • Utilice venas con mayor flujo venoso para fa-
tan el riesgo de infección, si es necesario cor- cilitar la hemodilución.
tar el vello. • Diluya los medicamentos en 50-100 ml de
• Evalúe el sitio de la venopunción por lo me- solución salina o de dextrosa al 5% en agua
nos una vez por turno y registre en la historia destilada y pase en 30 a 60 minutos.
clínica. Disminuir el riesgo de extravasación y limitar
• Realice curación del sitio de inserción cada 48 el daño:
horas, o antes, si el apósito se humedece o
está en mal estado. • Compruebe que la solución fluye libremente
y hay retorno venoso en el momento de la in-
• Cambie la venopunción cada 72 horas, o an- serción del catéter y periódicamente durante
tes, si se presenta dolor, frío, palidez cutánea, la infusión de líquidos y medicamentos.
eritema o inflamación en el sitio de punción.
Con relación al cambio electivo del sitio de • Identifique tempranamente los signos y sín-
inserción existen protocolos que indican reti- tomas de extravasación: dolor, eritema local,
rar los catéteres insertados en urgencias y el sensación de quemazón y ausencia de retor-
tiempo varía desde 12, 24, 48 y 72 - 96 horas; no venoso.
sin embargo, no hay evidencia que soporte • Identifique las soluciones con capacidad irri-
el tiempo ideal de permanencia; lo importan- tante o vesicante: soluciones hiperosmolares
te es que cada institución adopte una política (calcio, potasio y glucosa al 20% y 50%); agen-
416
tes de diagnóstico; adrenérgicos (adrenalina, paquete con los elementos necesarios para
dopamina, dobutamina y noradrenalina); realizar el procedimiento en forma adecuada.
soluciones irritantes a pH básico (fenitoína, El procedimiento puede variar dependiendo
bicarbonato sódico, acetazolamida, aciclovir de la marca del catéter, por lo cual se reco-
y tiopental) y otros (anfotericina, diazepam, mienda consultar las instrucciones de uso del
diazóxido, doxapram, fenobarbital, gamciclo- proveedor.
vir, metocarbamol, nitroprusiato sódico, pen- 3. Ubicación del paciente de tal forma que la
tamidina, prometazina, rifampicina, penicili- extremidad permanezca en una superficie
nas y vancomicina). firme y plana.
• Elección correcta del sitio de venopunción: 4. Selección del sitio de punción: venas cefálica
idealmente en el antebrazo. Evite las extremi- o basílica en la fosa antecubital.
dades inferiores, venas de la muñeca y del
dorso de la mano, vasos de pequeño diáme- 5. Medición de la longitud de inserción del ca-
tro, inflamados o esclerosados. téter desde el punto de inserción planeado
hasta la unión acromio-clavicular derecha,
• Proceda con prontitud ante extravasaciones bajando hasta el tercer espacio intercostal. El
con el fin de limitar el daño: detenga la infu- avance de la punta del catéter en la aurícula
sión, aspire 5 mL de sangre, administre 5-10 derecha puede causar arritmia cardiaca, ero-
ml de diluyente, retire el catéter y delimite los sión miocárdica o taponamiento cardiaco.
bordes del área afectada, eleve la extremidad
y vigile la evolución. Las medidas compren- 6. Lavado de manos, previa colocación de gorro
den medios físicos (calor para favorecer el y tapabocas.
drenaje del fármaco o frío cuando se inyecta 7. Colocación de bata y guantes estériles.
un antídoto localmente); medidas farmacoló-
gicas mediante la administración de antído- 8. Preparación de la piel con jabón y solución
tos por vía tópica o sistémica y tratamiento antiséptica de clorhexidina al 2%. Frote el sitio
quirúrgico. de inserción con jabón del centro a la peri-
feria por un lapso de 60 segundos, retire el
Cuidados del paciente con catéter central de jabón con la solución y permita que la solu-
inserción periférica (PICC): ción actúe por espacio de dos minutos, tras
El catéter central de inserción periférica (PICC, por lo cual se retira el exceso con solución salina
su sigla en Inglés) es comúnmente puesto en las normal.
venas de la fosa antecubital para terapia mayor de 9. Colocación de campos estériles.
siete días, administración de soluciones hiperos-
molares, con pH extremo o vesicantes. La perma- 10. Abra el paquete estéril del equipo y póngalo
nencia del catéter puede ser mayor de un año. sobre el campo estéril.
La punta del catéter debe quedar ubicada en el 11. Purgue el catéter con solución salina normal.
tercio inferior de la vena cava superior inmediata-
12. Si es necesario recorte el extremo distal del
mente antes de la unión de la vena cava superior
catéter, de acuerdo con la longitud medida
con la aurícula derecha.
13. Retire la cubierta protectora del introductor y
-Estandarizar la técnica de inserción del catéter
puncione la vena (pasos 6, 9 y 10 de técnica
venoso central de inserción periférica:
de inserción del catéter venoso periférico de
1. Explicación del procedimiento al paciente y esta guía).
autorización para realizarlo.
14. Inserte el catéter a través del introductor; suje-
2. Preparación del equipo y las soluciones para te el catéter cerca del extremo distal y avance
infundir. Generalmente, el PICC incluye un el catéter.
417
15. Retire el introductor, una vez que el catéter se de la institución tiene indicado la fijación del
haya insertado unos 10 cm y previo a la esta- catéter con sutura, poner los puntos en los
bilización de la posición del catéter mediante orificios correspondientes. No suture alrede-
aplicación de presión digital sobre la vena dor del catéter.
16. Avance el catéter: una vez retirado el intro- 22. Conecte el equipo con la solución indicada y
ductor continuar avanzando el catéter lenta- ajuste la velocidad de infusión.
mente con pequeños movimientos. 23. Compruebe la ubicación del catéter y la au-
17. Cuando el extremo distal del catéter pase el sencia de complicaciones mecánicas a través
hombro, pida al paciente que gire la cabeza de una radiografía de tórax de control.
hacia el lado de inserción, con el mentón 24. Marque la venopunción con la fecha, hora y
apoyado en el hombro para evitar el paso del calibre del catéter, así como los equipos de
catéter hacia la vena yugular. Continúe avan- infusión con la fecha.
zando el catéter hasta que el extremo distal
alcance la posición deseada. No aplique fuer- 25. Registre el procedimiento, complicaciones y
za para avanzar el catéter, puede indicar obs- respuesta del paciente en la historia clínica.
trucción venosa o mala posición del catéter. - Enseñar al paciente a reconocer los signos y
18. Retire el estilete lentamente. Si encuentra re- síntomas de las complicaciones del catéter
sistencia, interrumpa la extracción del estilete para que las informe de manera precisa y
y permita que el catéter recupere su forma oportuna; así como las medidas de preven-
normal. A continuación, retire en forma si- ción de trombosis mecánica y sangrado (evi-
multánea catéter y estilete, aproximadamente tar excesiva flexión del codo en la primera
2,5 cm, irrigue el catéter con solución salina e semana de inserción y la realización de movi-
intente de nuevo la extracción del estilete; re- mientos bruscos).
pita esta operación hasta que se pueda retirar Establecer la guía de cuidados de enfermería:
con facilidad. Avance el catéter sin el estilete
hasta la posición adecuada. • Lavado de manos antes de la manipulación
de la venopunción, las soluciones y los equi-
19. Aspiración e irrigación. Utilice jeringa de 10 pos.
ml y no ejerza fuerza al irrigar el catéter; las
jeringas de menor volumen generan mayor • Utilice técnica aséptica durante la manipula-
presión capaz de romper el catéter. Aspire y ción del sitio de inserción y de los equipos.
observe el retorno de sangre, irrigue con so- • Evite rasurar la zona de punción ya que se
lución salina normal con el fin de comprobar producen microabrasiones que incrementan
la permeabilidad de las vías del catéter. el riesgo de infección, si es necesario corte el
20. Limpie el punto de inserción y retire los cam- vello.
pos. • Evalúe el sitio de la venopunción por lo me-
21. Fije el catéter a la piel y cubra con un apósito nos una vez por turno y registre el procedi-
estéril, transparente (nunca fijar con espara- miento en la historia clínica.
drapo por riesgo de deterioro del material del • Conecte el equipo con la solución a infundir
catéter). La porción externa del catéter debe y ajuste la velocidad de infusión o conecte el
asegurarse en forma apropiada con el fin de adaptadortapón heparinizado PRN adapter®
evitar la migración interna del mismo. Cual- para lo cual se irriga el catéter con 5 mL de
quier movimiento de la porción externa del solución salina haparinizada (50 UI/mL). El vo-
catéter indica que también se ha alterado la lumen de la solución para la irrigación del ca-
ubicación del extremo distal. Si el protocolo téter varía de acuerdo con el diámetro interno
418
y la longitud, por lo tanto se debe verificar en adormecimiento y temblor en la extremidad.

el empaque.
- Trombosis mecánica.
• Realice la curación del sitio de inserción una
- Sangrado en el sitio de inserción.
vez por semana, o antes, si el apósito se hu-
medece o está en mal estado. Cambie los 2. Catéter subcutáneo
equipos cada 24 horas - 72 horas.
La vía subcutánea se utiliza para la administración
• Evite utilizar jeringas de menos de 10 mL para
de líquidos isotónicos (hipodermoclisis) y de me-
irrigar un catéter ocluido o parcialmente oclui-
dicamentos en infusión continua o intermitente.
do; las jeringas de 5 mL o menos pueden ge-
Está indicada en el cuidado paliativo domiciliario
nerar una alta presión que causa ruptura del
del paciente oncológico, cuando el paciente no
catéter.
puede recibir medicamentos por vía oral y es de
• Las bombas de infusión no causan la ruptura difícil acceso venoso. En urgencias puede ser utili-
del catéter. Los inyectores usados en los es- zada para el manejo inicial de la deshidratación y
tudios radiológicos con medio de contraste administración de analgesia.
están contraindicados
• El manejo de la oclusión del catéter debe ser Valoración de enfermería
autorizada por el médico debido al riesgo de • Indagar los antecedentes médicos del pa-
anafilaxia y embolismo. El agente utilizado ciente para determinar la indicación.
para permeabilizar el catéter depende de la
sustancia causante; en la oclusión por sangre • Identificar factores de riesgo para la inserción
está indicado el uso de uroquinasa; en caso del catéter: en pacientes anticoagulados exis-
de oclusión por lípidos, solución de etanol en te el riesgo de sangrado; la inmunosupresión
agua al 70%; en oclusión por precipitación y uso de esteroides aumentan el riesgo de
de medicamentos en los cuales el aumento infección.
de pH aumenta su solubilidad, bicarbonato • Conocer experiencias previas del paciente/
de sodio y medicamentos precipitados en familia de dificultades en el procedimiento o
los cuales la disminución del pH aumenta su aquellas que lo hayan facilitado. Regularmen-
solubilidad o calcio y fósforo se usa el ácido te el cuidador permanente del paciente tiene
clorhídrico. experiencia con el manejo de esta técnica en
• Reconocimiento temprano de las posibles casa.
complicaciones: • Inspeccionar el área anatómica para selec-
- Infección local o sistémica. cionar el mejor sitio de inserción del catéter:
alejado de lesiones de piel (hongos, abrasio-
- Desplazamiento o remoción accidental del
nes, flebitis, punciones previas), equimosis,
catéter o por esfuerzo del paciente debido a
cicatrices, piel irradiada y edema.
tos o vómito.
- Oclusión del catéter. Diagnóstico de enfermería
- Daño del catéter. 1. Riesgo de infección relacionado con:

- Trombosis venosa: edema de tórax, cuello o • Procedimiento invasivo.
brazo del lado de inserción; circulación cola-
• Pérdida de la integridad de la piel en el sitio
teral en el tórax ipsilateral; dolor en el cuello
de inserción del catéter.
irradiado al brazo; distensión de las venas del
cuello; cambios de temperatura de la piel; 2. Deterioro de la integridad tisular relacionado
palidez de la piel en la extremidad afectada; con inserción del catéter y administración de
419
medicamentos en el tejido celular subcutá- avance el catéter y la aguja completamente,

neo. luego se retira la aguja guía y se deposita en
Resultado el recipiente de desechos cortopunzantes
(Guardián®).
• Prevención de la infección. 8. Conecte el equipo con la solución a infundir
Intervención de enfermería o el adaptadortapón heparinizado PRN adap-
ter® y ajuste la velocidad de infusión.
• Protección contra las infecciones
9. Para la instauración de un catéter con tapón
• Cuidados del catéter se irriga el catéter con 1 mL de solución salina
• Vigilancia de la piel heparinizada (50 UI/mL).
- Estandarizar la técnica de inserción del caté- 10. Compruebe que el líquido fluya libremente y
ter subcutáneo: que la velocidad de infusión del líquido con-
trolada manualmente sea rápida.
1. Explicación al paciente acerca del procedi-
miento y autorización para realizarlo. 11. Fije el catéter a la piel con esparadrapo hipoa-
lergénico y cubra con apósito transparente.
2. Preparación del equipo y de las soluciones or-
denadas. No utilice bomba de infusión. Insti- 12. Marque la venopunción con la fecha, hora y
le la solución indicada por gravedad a través calibre del catéter, así como los equipos de
de un equipo de venoclisis de factor goteo 20 infusión con la fecha.
gotas/mL. Prefiera cánulas cortas y de calibre 13. Registre en la historia clínica el procedimien-
pequeño, por ejemplo 22 Ga y 24 Ga, en lu- to, complicaciones y la respuesta del pacien-
gar de agujas metálicas. te.
3. Coloque el paciente en una posición cómo- - Explicar al paciente los signos y síntomas de
da. infección local.
4. Lavado de manos y colocación de guantes - Establecer la guía de cuidados de enferme-
limpios.
ría:
5. Selección del sitio de punción: evite las promi-
• Lavado de manos antes de manipulación del
nencias óseas y las articulaciones, así como
sitio de inserción, las soluciones y los equi-
áreas con vellos.
pos.
6. Preparación de la piel con una solución an-
• Uso de guantes estériles durante el cambio
tiséptica que puede ser alcohol al 70% o so-
de esparadrapos y curación del sitio de inser-
lución de clorhexidina al 2%. Frote el sitio de
ción del catéter.
inserción del centro a la periferia por un lapso
de 60 segundos y deje actuar la solución por • Evite rasurar la zona de punción; debido a
espacio de dos minutos, tras lo cual retire el que se producen microabrasiones que incre-
exceso de solución antiséptica. La utilización mentan el riesgo de infección, si es necesa-
de alcohol después de aplicar la solución de rio, corte el vello.
clorhexidina impide la actividad antiséptica
• Evalúe el sitio de inserción por lo menos una
residual. No palpe la zona de inserción des-
vez por turno y registre en la historia clínica
pués de haber limpiado la piel con solución
con el fin de identificar tempranamente las
antiséptica.
complicaciones: edema que desaparece con
7. Para la inserción del catéter siga la línea natu- masaje del área; reacción local al catéter; do-
ral del pliegue; inserte la aguja en la piel con lor o incomodidad en el sitio de inserción;
el bisel hacia el lado, en ángulo de 10 a 30°, celulitis y punción de vasos sanguíneos.
420
• Realice la curación del sitio de inserción cada 2. Prepare el paciente: consentimiento informa-
48 horas, o antes si el apósito se humedece o do, decúbito supino, retire el apósito del caté-
se observa en mal estado. ter existente y verifique que dicho catéter sea
calibre 20 Ga o más grueso.
• Cambie el sitio de inserción cada 72 horas, o
antes, si se presenta dolor, calor, palidez cu- 3. Realice antisepsia de la piel alrededor del ca-
tánea o aparece sangre en el equipo de infu- téter existente y desinfección del catéter con
sión. solución antiséptica.
4. Infiltre el anestésico local alrededor del caté-
• Evite infundir sustancias hiperosmolares que
ter existente.
ocasionan irritación química; administrar úni-
camente soluciones hipo o isotónicas y los 5. Desconecte el equipo de infusión e inserte
medicamentos comúnmente utilizados por la guía metálica a través del catéter y hacia la
vía subcutánea en cuidado paliativo (dexa- vena; si se encuentra resistencia al paso de la
metasona, fentanilo, furosemida, haloperi- guía, retire e intente nuevamente, si la resis-
dol, hidromorfona, butilbromuro de hioscina, tencia persiste, suspenda el procedimiento.
loxapina, metoclopramida, midazolam, morfi- 6. Una vez canalizada la vena con la guía, retire
na, naloxona, ocreótido, oxicodona y potasio el catéter existente.
clorhidrato).
7. Deslice el protector y el dilatador a través de
• Diluya los medicamentos en la mayor canti- la guía.
dad posible para facilitar la absorción.
8. Practique una incisión de 5 mm en el sitio de
• Infunda los medicamentos en el mayor tiem- inserción.
po posible para disminuir la irritación local.
9. Ensarte la punta afilada del dilatador sobre la
A continuación se describen otros accesos vas- guía y avance un poco el dilatador y el pro-
culares con técnicas realizadas por el médico de tector en la vena con un movimiento de tor-
urgencias. sión.
3. Catéter de infusión rápida 10. Avance el protector sobre el dilatador hasta

cuando quede completamente introducida
Consiste en un catéter venoso periférico de gran en la vena.
calibre, 7,0 - 8,5 Fr, indicado para aumentar la ca-
11. Retire el dilatador y la guía. El flujo libre de
pacidad de infusión de una vía intravenosa perifé-
sangre asegura que el catéter está en su lu-
rica funcionante; se utiliza para reponer líquidos y gar.
sangre en pacientes en estado de shock, acceso
percutáneo para introducir vías de monitorización 12. Conecte el equipo de infusión.
invasiva, catéteres diagnósticos o electrodos tem- 13. Fije el catéter a la piel con un punto de sutura
porales de registro de ritmo cardiaco. Es un proce- o esparadrapo. Cubra con apósito transparen-
dimiento poco utilizado. te.
Técnica de intercambio del catéter para infusión Intervención de enfermería
rápida:
• Inmovilizar la extremidad.
1. Prepare el equipo: solución antiséptica, anes-
tesia local, paquete de infusión rápida (guía • Cuidar el catéter venoso periférico.
metálica, protector y dilatador, hoja de bisturí • Controlar la cantidad de líquidos administra-
No. 11 y catéter 7,0 Fr - 8,5 Fr). dos.
421
• Cambiar electivamente a un catéter venoso • Osteogénesis imperfecta y osteoporosis.

central o catéter periférico tan pronto sea po-
• Contraindicaciones relativas: celulitis sobre
sible.
el sitio de inserción y lesión de la vena cava
• Vigilar signos de sangrado, formación de he- inferior por el riesgo de infección y de extra-
matoma e infiltración. vasación.
4. Acceso intraóseo Técnica de inserción e infusión:
Consiste en la inserción de una aguja en la mé- 1. Selección del sitio de inserción: el sitio con-
dula ósea. vencionalmente recomendado es la tibia
Indicaciones: proximal, dos centímetros por debajo de la
tuberosidad tibial en la zona medial de la
• Infusión de líquidos cristaloides, coloides, tibia (figura 1). También puede utilizarse el
sangre y medicamentos cuando la punción maléolo interno, el húmero, el radio, la cresta
venosa periférica no ha tenido éxito y se está ilíaca, el fémur distal y el esternón; este últi-
frente a una reanimación; aunque la tasa de mo es de menor uso puesto que limita las
flujo no es suficiente para la reposición rápida maniobras de reanimación, riesgo de daño
del volumen. Es una medida temporal y debe mediastinal, neumotórax, lesión de grandes
remplazarse por el acceso venoso tan pronto vasos y muerte.
sea posible.
• La vía intraósea también sirve para recolectar
Figura 1. Sitio de inserción del catéter intraó-
muestra para análisis de laboratorio de quí-
seo (Tomado de WaisMed Ltd. Leading Intraos-
mica sanguínea como sodio, BUN, creatinina
seous Devices).
y niveles de calcio; hematocrito y hemoglo-
bina; gasometría y hemocultivos. Los niveles
de potasio y glucosa son significativamente
variables en la muestra de médula ósea com-
parados con los de la venosa. Esta no es la
indicación primaria del procedimiento.
• Actualmente, las agujas intraóseas se reco-
miendan para todos los grupos de edad. La
American Heart Association recomienda el
uso de infusión intraósea en niños menores
de seis años después de dos intentos falli-
dos o más de dos minutos de duración del
procedimiento de punción venosa periférica.
El uso en adultos ha sido discutido puesto
que gran parte de la médula vascular roja es
reemplazada por la médula grasa amarilla y
la dificultad para la inserción de la aguja con
un mayor riesgo de complicaciones, especial-
mente de fracturas.
Contraindicaciones:
• Fractura ósea cerca al sitio de inserción.
422
2. Selección de la aguja: se puede utilizar cual- sores de bolsa de presión o bomba para au-
quier tipo de aguja. mentar la velocidad de infusión entre 40-60
mL/minuto.
• Inserción manual de una aguja espinal con
mandril o aguja hipodérmica calibre 16 - 20 9. Se puede administrar todo tipo de medica-
Ga para niños y 16 -12 Ga para adultos conec- mentos y no es necesario ajustar las dosis
tada a una jeringa o una aguja estándar de puesto que se alcanzan niveles séricos simi-
biopsia de médula ósea. lares a la vía intravenosa.
• Aguja diseñada específicamente para infu- 10. Estabilice la aguja con esparadrapo y apósito o
sión intraósea: consiste en un trócar con ma- pinza hemostática. Fije el equipo de infusión.
nija que permite mejor control de la presión
y evita la dislocación al introducirlo; regular- Complicaciones:
mente tiene marcado la profundidad de pe- • Extravasación por una aguja mal colocada,
netración deseada dependiendo del sitio de anterior o posterior a la corteza del hueso,
inserción. Algunos nombres comerciales de desplazamiento accidental y múltiples pun-
estos dispositivos son Jamshidi Illinois bone ciones en el mismo hueso. La extravasación
marrow needle (Baxter®), Sussmane-Razyns- puede ocasionar necrosis de los tejidos, sín-
ki needle (Cook Critical Care®), F.A.S.T. (Pyng drome compartimental y pérdida de la extre-
Medical Corp.) y recientemente han sido di- midad.
señados dispositivos con autoinyector como
el Bone Injection Gun BIG (BIG®). • Osteomielitis, ocurre en 0,6 % de los casos.
Los factores de riesgo son tiempo de uso pro-
3. Acomode el paciente de acuerdo con el sitio longado, bacteriemia preexistente y uso de
de inserción seleccionado. soluciones hipertónicas.
4. Realice antisepsia de la piel.
• Raramente fractura en el sitio de inserción,
5. Aplique anestesia local en el paciente incons- síndrome compartimental, embolia grasa, ce-
ciente, subcutánea y sobre el periostio. lulitis y absceso local.
6. Inserte la aguja siguiendo las instrucciones Intervención de enfermería
del fabricante. Si es de inserción manual, la
aguja deberá penetrar la piel, el tejido celular • Inmovilizar la extremidad.
subcutáneo hasta llegar al hueso, mediante
• Valorar la extremidad: pulso, perfusión, sensi-
un movimiento de torsión; al llegar al canal
bilidad, motricidad y perímetro.
medular se siente pérdida de la resistencia.
La aguja debe ser dirigida en ángulo de 10- • Cambiar electivamente a un catéter venoso
15° caudal a la placa de crecimiento. No rea- central o catéter periférico tan pronto sea po-
lice más de una punción en el mismo hueso sible.
por riesgo de extravasación.
• Vigilar signos de extravasación: piel fría, pali-
7. Retire la guía y compruebe la adecuada loca- dez, edema y eritema.
lización de la aguja mediante los siguientes
métodos: la aguja se mantiene en su sitio 5. Venodisección
sin soporte, aspirar médula ósea después de
Consiste en el abordaje de una vena a través de la
retirar la guía e inyectar 5-10 mL de solución
incisión de la piel, del tejido celular subcutáneo y
salina con baja resistencia y sin signos de ex-
la inserción directa de un catéter en la vena. Está
travasación.
indicada en situaciones en las cuales ha sido im-
8. Conecte el equipo de infusión. Utilice infu- posible la punción venosa percutánea. Su uso está
423
cada vez más restringido, puesto que los repor- inserción periférica. Enfermería Clínica 2002;
tes indican una mayor incidencia de infecciones 12:164-172.
debido a la manipulación de los tejidos, requiere
personal entrenado, equipo de disección y mayor 4. Hadaway L. Perfusión sin infección. Nursing
tiempo de intervención quirúrgica. Se realiza con 2004; 22(5): 8-13.
mayor frecuencia en la población infantil.
5. Idvall E, Gunningberg L. Evidence for elective
Las venas más comúnmente utilizadas son la vena replacement or peripheral intravenous cathe-
safena interna, al nivel del tobillo, realizando la inter to prevent thrombophlebitis: a systematic
cisión 2 cm delante y encima del maléolo interno review. Journal of Advanced Nursing 2006;
o tibial; la vena femoral en la ingle y las venas ba- 55(6): 715-722.
sílica y cefálica en la fosa antecubital.
6. LaRocco B, Wang H. Intraosseous infusion.
Prehospital Emergency Care. 2003; 2(7): 280-
• Inmovilizar la extremidad. 285.
• Cuidados de catéter venoso periférico. 7. Proehl J, Layman M. Canalización intravenosa

• Vigilar signos de sangrado, formación de he- periférica. En JA Proehl. Enfermería de Urgen-
matoma e infiltración. cias: técnicas y procedimientos. Editorial Else-
vier. Madrid, 2005.
6. Acceso venoso central
8. Semonin R. Intercambio de catéter para infu-
Es un procedimiento programado, que requiere sión rápida. En: JA Proehl. Enfermería de Ur-
estabilidad del paciente, tiempo y condiciones
gencias: técnicas y procedimientos. Editorial
más exigentes en la técnica aséptica, por lo tanto,
Elsevier. Madrid, 2005.
su inserción en urgencias no resulta práctica. Sin
embargo, la enfermera debe conocer su manejo, 9. Ross JR, Saunders Y, Cochrane M et al. A pros-
puesto que cuando el paciente llega a urgencias pective, withinpatient comparison between
con el catéter instaurado está indicado su uso y no metal butterfly needles and teflon cannulae
la inserción de un catéter venoso periférico. Este
in subcutaneous infusion of drugs to termina-
tema puede ser consultado en la guía Accesos ve-
lly ill hospice patients. NHS Economic Evalua-
nosos centrales de esta serie.
tion Database. Centre for Reviews and Disse-
mination. 2006, University of York.
10. Scales K. Vascular access: a guide to periphe-
1. Ahlqvist M, Bogren A, Hagman S, et al. Han-
ral venous cannulation. Nursing Standards.
dling of peripheral intravenous cannulae:
2005; 49 (19): 48-52.
effects of evidence-based clinical guidelines.
Journal of Clinical Nursing 2006; 15: 1354- 11. Sue C, Doughty J, Fairhead L. Peripheral ve-
1361. nous catheter care policy for adults. Royal Co-
2. Arrázola M, Lerma D, Ramírez A. Complica- llage of Nursing. London, 2006.
ciones más frecuentes de la administración
intravenosa de fármacos: flebitis y extravasa- 12. WWW.murciasalud.es Preguntas basadas en
ción. Enfermería Clínica. 2002; 12: 80-85. la evidencia: hipodermoclisis. 2007.
3. Garitano B, Barberena C, Alonso V, et al. Re- 13. WWW.palliative.org Palliative care medica-
visión sistemática: efectividad de los cuida- tions commonly used subcutaneously (S. C.
dos en el mantenimiento de catéteres de medication chart). 2005.
424
QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA
Luisa Fernanda Güell Camacho, Enf.
Coordinadora del Programa de Rehabilitación Pulmonar

OBJETIVO aéreas superiores (de la tráquea hasta los bron-

quios de sexta generación) y las de 1-5 micras,
D
escribir la selección de dispositivos y la ad- denominadas fracción respirable de la nube de
ministración de aerosoles en la vía aérea aerosol, alcanzan las vías respiratorias bajas más
superior y el parénquima pulmonar en el allá de los bronquios de sexta generación.
paciente agudo que acude al servicio de Urgen-
cias. Los tres objetivos generales de la aerosolterapia
en el cuidado respiratorio son:
INTRODUCCIÓN 1. Humidificar los gases secos inspirados usan-
La aerosolterapia es la administración al tracto res- do agua en aerosol.
piratorio de partículas en forma de aerosol, por vía 2. Mejorar la movilización y la evacuación de
inhalada, con propósitos terapéuticos. las secreciones respiratorias, incluyendo la
inducción de esputo, usando aerosoles blan-
Un aerosol es una suspensión de partículas líqui- dos (agua o solución salina hipertónica o hi-
das o sólidas de 0,001 a 100 micras de diámetro potónica).
en un volumen de gas. El rango del diámetro de
3. Administrar medicamentos con efecto local o
las partículas que interesa desde el punto de vista
sistémico.
terapéutico va de 1 a 10 micras. Las partículas den-
tro de este rango son suficientemente pequeñas
para existir en suspensión y entrar a los pulmones
y lo suficientemente grandes para depositarse allí Limpieza ineficaz de las vías aéreas relaciona-
portando la cantidad requerida de un agente te- da con los factores ambientales, obstrucción de
rapéutico. Las partículas de 10-15 micras se depo- las vías aéreas (espasmo de las vías aéreas, re-
sitan en la superficie de la nariz y de la boca; las tención de secreciones, mucosidad excesiva, vía
partículas de 5-10 micras se depositan en las vías aérea artificial, secreciones bronquiales, exudado
425
alveolar) y fisiológicos (disfunción neuromuscular, 1. Inflamación de la vía aérea: estridor, tos me-
hiperplasia de las paredes bronquiales, EPOC, in- tálica por crup, disfonía postextubación, diag-
fección, asma y reacción alérgica). nóstico de laringotraqueobronquitis o crup,
radiografía sugestiva de edema de los tejidos
Perfusión tisular inefectiva relacionada con los blandos y aumento del trabajo respiratorio.
problemas de intercambio, la hipoventilación, el
deterioro de transporte de oxígeno a través de 2. Para anestesia: dolor severo localizado en la
la membrana capilar o alveolar y el desequilibrio vía aérea superior, instrumentación invasora
ventilación / perfusión. de la vía aérea superior (broncoscopia).
3. Enfermedad sistémica que requiera la admi-
Patrón respiratorio ineficaz relacionado con nistración de un agente terapéutico intrana-
el síndrome de hipoventilación y la fatiga de los sal.
músculos respiratorios.
4. Signos y síntomas de broncoespasmo (tos,
Indicaciones disnea, sibilancias, estertores, aumento del
trabajo respiratorio y uso de músculos acce-
1. Administración de medicamentos con efec- sorios, disminución del flujo pico espiratorio
tos locales o sistémicos. en más del 80% de lo esperado) e hipersecre-
2. Inflamación de la vía aérea superior (por ción bronquial.
ejemplo, la inflamación secundaria a laringo- 5. Inducción del esputo para diagnóstico (ejem-
traqueobronquitis). plo: pacientes con sospecha de neumonía
3. Anestesia de las vías aéreas (por ejemplo, el por Pneumocystis jiroveci, antes P. carinii o
control del dolor, la tos y las náuseas durante tuberculosis).
la fibrobroncoscopia). La nebulización continua de broncodilatadores es
4. Enfermedad de las vías aéreas inferiores (ad- utilizada en el tratamiento del broncoespasmo se-
ministración de broncodilatadores, antibióti- vero. Los estudios que la comparan con la nebuli-
cos, antivirales, antimicóticos, surfactantes y zación intermitente sugieren que es una alternati-
enzimas, sobre los bronquios y el parénqui- va segura, efectiva y puede llegar a ser superior a
ma pulmonar). la intermitente en pacientes con alteración severa
de la función pulmonar (nivel de recomendación
5. Enfermedad sistémica (por ejemplo, en la ad- A).
ministración de péptidos como la hormona
antidiurética). Los nebulizadores y los inhaladores de dosis me-
6. Fluidificación de secreciones bronquiales se- dida pueden ser utilizados para administrar B2
agonistas en pacientes en ventilación mecánica
cas difíciles de expectorar.
(nivel de recomendación A). Es importante utilizar
7. Humidificación del oxígeno administrado una técnica adecuada para asegurar la eficiencia
para prevenir o revertir la retención de secre- del aerosol administrado.
ciones.
Identificar riesgos, complicaciones y contrain-
8. Humidificación de las vías aéreas inferiores
dicaciones
cuando la vía aérea superior ha sido sobrepa-
sada mediante intubación o traqueostomía. Se relacionan directamente con el tipo de medica-
Valoración de Enfermería ción, dosis, contraindicaciones específicas, dispo-
sitivo para la administración, tiempo de utilización
Estimación de la necesidad de utilizar un ae- y técnica aséptica en el manejo del equipo y de
rosol las soluciones.
426
La administración de medicamentos antiinfla- respiratorio (volumen inhalado, frecuencia res-

matorios en la vía aérea superior puede producir piratoria). En casos de ventilación mecánica, vía
broncoespasmo, síntomas de rebote y efectos sis- aérea artificial y obstrucción severa se debe con-
témicos colaterales. siderar el aumento de la dosis del medicamento
para lograr optimizar su penetración y con ello el
La administración de aerosoles para anestesia de depósito.
la vía aérea puede producir inhibición del refle-
jo nauseoso, espasmo laríngeo, deshidratación Antecedentes patológicos: enfermedades pulmo-
del epitelio, reacción alérgica, efectos sistémicos nares como EPOC, asma, neumonía, atelectasia,
excesivos (por ejemplo, arritmia por lidocaína) y bronquitis y enfisema; síndrome de dificultad res-
broncoespasmo. piratoria del adulto (SDRA), insuficiencia cardiaca,
IAM, enfermedades neurológicas agudas o dege-
En las vías aéreas inferiores y en el parénquima nerativas, anemia.
pulmonar incluyen retención de secreciones se-
cundaria a la sobrehidratación de las mismas Intervención de Enfermería
ocasionando obstrucción total o parcial de las
vías aéreas, broncoconstricción en algunos casos Seguimiento y control
por el uso de solución salina al 0,45% o al uso El intervalo de tiempo del seguimiento se debe
de micronebulizadores ultrasónicos, efectos car- determinar según la estabilidad y severidad de la
diovasculares asociados con broncodilatadores a condición clínica. Es necesario evaluar los siguien-
altas dosis y sobredosificación del medicamento, tes aspectos antes, durante y después de la aero-
debido al uso repetitivo de nebulizadores tipo Jet solterapia:
y ultrasónicos, en cuyos reservorios se depositan
partículas del medicamento. • Respuestas subjetivas del paciente como do-
lor, incomodidad, disnea, inquietud.
Entre las contraindicaciones se encuentran la hi-
persensibilidad conocida a los medicamentos • Frecuencia, ritmo cardiaco y presión arterial.
administrados y los aerosoles blandos como solu- • Frecuencia, patrón respiratorio y uso de mús-
ción salina hipertónica en pacientes con obstruc- culos accesorios.
ción bronquial o con historia de hiperreactividad
• Cambio en los indicadores de los efectos te-
de la vía aérea.
rapéuticos.
Infecciones nosocomiales, principalmente por • Color de la piel.
bacilos Gram negativos como P. aeruginosa, re-
lacionadas con una inadecuada asepsia y este- • Ruidos respiratorios.
rilización de los equipos y contaminación de los • Pulsoximetría (si se sospecha hipoxemia).
medicamentos. Evaluar las condiciones clínicas
• En pacientes con diagnóstico de asma, es
que limitan la efectividad de la aerosolterapia. En
indispensable realizar la medición del flujo
la vía aérea superior, la presencia de secreción na-
espiratorio máximo, antes y después del tra-
sal excesiva o edema de la mucosa nasal, el me-
tamiento. Se deben realizar tres mediciones y
dicamento puede no alcanzar el sitio de acción
registrar el mayor valor obtenido.
propuesto. Igualmente, el depósito puede verse
comprometido por la presencia de pólipos nasa- • Valorar la cantidad de esputo, consistencia,
les o por una desviación del tabique. En el parén- color y olor.
quima pulmonar, el depósito de las partículas en Evaluación del resultado
aerosol es pobre y depende de las propiedades
físicas del aerosol (tamaño, concentración, hume- En la inflamación de la vía aérea superior, la efecti-
dad), de la colaboración del paciente y del patrón vidad de la aerosolterapia puede ser comprobada
427
si se reduce el estridor y la disfonía, se evidencia Inhaladores de Dosis Medida con Propelente

mejoría radiográfica del tejido blando y se observa IDMP
disminución del trabajo respiratorio y del uso de
los músculos accesorios. La enfermera encargada de administrar el medi-
camento supervisa el procedimiento en forma
La efectividad de la administración del aerosol directa.
para anestesia de la vía aérea está dada por la re-
ducción del dolor y de la incomodidad del pacien- • Posición: sentado o de pie.
te. En la enfermedad sistémica se evidencia por la • Retire la tapa del inhalador y colóquelo en po-
presencia de la respuesta terapéutica apropiada, sición vertical (en forma de L).
mientras que en la aerosolterapia medicamentosa
• Sujete el inhalador entre los dedos índice y
se evalúa a través de la mejoría de uno o más de
pulgar, el índice arriba y el pulgar abajo.
los siguientes parámetros: disminución del trabajo
respiratorio, de la disnea y del estridor; mejoría de • Agite vigorosamente el inhalador por 30 se-
los signos vitales, de la auscultación pulmonar, de gundos para obtener una mezcla homogé-
la gasimetría arterial, de la saturación de oxígeno nea del fármaco y sus propelentes.
determinada por pulsoximetría y la mejoría del flu- • Realice una espiración lenta y profunda.
jo pico con respecto al evaluado antes del inicio
del tratamiento. • Coloque el inhalador entre los dientes y selle
los labios alrededor de la boquilla.
El resultado deseado con la administración de • Inspire lentamente por la boca. La lengua
solución salina hipertónica se evalúa mediante la no debe interferir con la entrada del medica-
obtención de una muestra de esputo representa- mento.
tiva para análisis.
• Tan pronto inicie la inspiración, presione el
Selección del equipo dispositivo una sola vez y siga inspirando
lenta y profundamente hasta llenar comple-
Los tres dispositivos utilizados en la aerosolterapia tamente los pulmones.
incluyen los nebulizadores, los inhaladores de do-
sis medida con propelente (IDMP) y los inhalado- • Retire el inhalador de la boca. Sostenga la res-
piración durante 10 segundos.
res en polvo seco (IPS).
• Si se requiere más de una dosis del mismo
Procedimiento inhalador, espere 30 segundos y repita todos
los pasos.
Una adecuada técnica de aplicación de la aerosol-
terapia garantiza que se alcancen los objetivos y • Tape el inhalador y guárdelo en un lugar
se minimicen las complicaciones. Esta guía inclu- seco.
ye la descripción del procedimiento de los dispo- • Realice enjuagues bucales con agua después
sitivos en polvo seco, en la actualidad se emplean del uso del inhalador.
con poca frecuencia en los servicios de urgencias,
pero que en un futuro cercano se incrementará Cuidados del inhalador
su uso.
1. Los inhaladores son de uso personal.
Proporcione información clara y precisa al pacien- 2. Guárdelo en un lugar seco y a temperatura
te acerca del procedimiento y pida su autoriza- ambiente.
ción. Registre en la historia clínica que se informó
3. No lo exponga al fuego.
y que el paciente o familia autorizaron el procedi-
miento. 4. Límpielo frecuentemente con agua y jabón.
428
5. Recuerde que los inhaladores poseen un pro- 1. Acople la máscara sobre la cara del paciente
pelente gaseoso que continuará disparando evitando fugas.
a pesar de que el medicamento líquido se
haya terminado. 2. Recuerde que estos dispositivos tienen una
válvula unidireccional que solo permitirá el
6. Si el paciente llega al servicio de urgencias paso del medicamento con la inspiración. Si
con su propio inhalador, verifique el conteni- el paciente tiene dificultad para contener la
do del medicamento. Para esto, retire el car- respiración o se trata de un niño, permita que
tucho del inhalador y colóquelo dentro de un el paciente realice seis respiraciones norma-
recipiente con agua: si flota, el inhalador está les a través del dispositivo luego del disparo y
vacío; si adopta una posición horizontal que- retire la máscara.
dando la mitad dentro del agua y la otra por
fuera, es probable que contenga la mitad de 3. Lave la aerocámara cada dos semanas o an-
su contenido; si se hunde con facilidad, aún tes si se observa sucia. Para hacerlo use agua
está lleno. jabonosa. No seque con toalla porque au-
menta la carga electrostática, déjela escurrir
Uso de los espaciadores durante toda la noche.
1. Posición: sentado o de pie. Inhalador para Polvo Seco

2. Retire la tapa del inhalador y colóquelo en po-
sición vertical (en forma de L). Sistema Turbohaler®:
3. Sujete el inhalador entre los dedos índice y 1. Desenrosque y retire la tapa blanca que cubre
pulgar, el índice arriba y el pulgar abajo. el inhalador.
4. Agite vigorosamente el inhalador por 30 se- 2. Sostenga el inhalador en posición vertical.
gundos. 3. Gire la rosca de la parte inferior del inhalador
5. Acople el cartucho al orificio del espaciador. en sentido contrario al de las manecillas del
reloj para cargar la dosis, después gire la ros-
6. Expulse todo el aire lentamente.
ca en el mismo sentido de las manecillas del
7. Coloque el espaciador en la boca, cerrándola reloj; oirá un “clic“.
a su alrededor.
4. Bote todo el aire lentamente. Ubique la bo-
8. Presione el cartucho una sola vez y tome len- quilla entre los dientes y cierre los labios so-
tamente el aire por la boca hasta llenar com- bre la misma.
pletamente los pulmones. La lengua no debe
5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmo-
interferir con la entrada del medicamento.
nes.
9. Sostenga la respiración contando mental-
6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire
mente hasta 10.
mientras cuenta mentalmente hasta diez.
10. Si requiere más de una dosis del mismo inha-
7. Bote el aire. Nunca lo haga dentro de la bo-
lador, espere 30 segundos y repita todos los
quilla.
pasos.
11. Retire el inhalador del espaciador, tápelo y 8. Si requiere más de una dosis de este medica-
guárdelo en un lugar seco. mento, espere por lo menos 30 segundos y
repita todos los pasos.
Uso de la aerocámara
9. Coloque la tapa blanca y guárdelo en un lu-
Tenga en cuenta los pasos anteriores. gar seco.
429
Sistema Accuhaler®: variar de 0,5 a 1,0 mL. Los nebulizadores con

un volumen muerto menor de 1 mL requie-
1. Deslice el protector de la pieza bucal. ren un volumen inicial de 2,0 a 2,5 mL; los ne-
2. Cargue la dosis pulsando el gatillo lateral ha- bulizadores con un volumen muerto mayor a
cia abajo y hasta el tope 1 mL requieren volúmenes iniciales alrededor
de 4 mL (recomendación B). Algunos medi-
3. Expulse todo el aire lentamente.
camentos para nebulizar no necesitan ser di-
4. Ubique la boquilla entre los dientes y cierre sueltos: verifique esto en las instrucciones de
los labios sobre la misma. uso de la medicación.
5. Tome aire con fuerza, hasta llenar los pulmo- 4. Agregue el medicamento. Utilice la dosis
nes. exacta prescrita.
6. Retire la boquilla de la boca y sostenga el aire 5. Conecte el nebulizador a la toma de oxígeno
mientras cuenta mentalmente hasta diez. utilizando un flujo entre 6 L/min y 8 L/min.
Éste es el flujo que habitualmente se utiliza
7. Si requiere más de una dosis, espere mínimo
para nebulizar el 50% de las partículas a 2-5
30 segundos entre cada toma.
micras de diámetro. El volumen y el flujo re-
8. Tape la pieza bucal y guárdelo en un lugar comendados pueden modificarse cuando se
seco. utilizan medicamentos como pentamidina o
Nebulizadores antibióticos debido a que sus características
físicas y su viscosidad son diferentes.
1. Lávese las manos.
6. Si utiliza un compresor, simplemente encién-
2. Prepare el equipo dalo.
• Compresor o fuente de oxígeno. 7. Compruebe que se produce una nube de ae-
rosol.
• Máscara facial para micronebulización.
8. El paciente debe estar sentado o semisenta-
• Conector.
do.
• Micronebulizador.
9. Ponga al paciente la mascarilla o la pieza bu-
• Solución salina al 0,9% (SSN). cal hasta la finalización del medicamento.
• Jeringa de 3 mL. 10. Estimule al paciente para que inhale a través
• Medicamento para nebulizar. de la boca usando un patrón lento y profun-
do (recomendación B). El patrón respiratorio
3. Con la jeringa mida 3 mL de solución salina al afecta la cantidad de aerosol que se deposita
0,9 % y aplíquelos en la cámara del microne- en la vía aérea inferior.
bulizador (no exceda el volumen recomenda-
do por el fabricante). La cantidad de solución 11. Al finalizar el medicamento, retire la mascari-
salina se determina teniendo en cuenta las lla o la boquilla.
características físicas del medicamento (por 12. Limpie y seque el equipo.
ejemplo, los antibióticos tienen mayor visco-
13. Suspenda la micronebulización si tiene algún
sidad) y el volumen muerto del nebulizador
efecto secundario, informe al médico y regis-
utilizado. El volumen muerto (llamado por
tre en la historia clínica.
otros autores volumen residual) es el volu-
men que queda en la cámara del microne- 14. Enjuague el micronobulizador con agua estéril
bulizador cuando el dispositivo comienza a o destilada (según recomendación de la AARC)
“chispotear” y la nube de aerosol cesa. Suele después de cada uso y seque al aire ambiente
430
sobre un papel absorbente. Guarde el micro- el aislamiento de los fluidos corporales cada
nebulizador seco en una bolsa sellada. vez que se realice una terapia de este tipo.
15. Desinfecte el nebulizador una o dos veces 2. Implementar las recomendaciones de los
por semana sumergiéndolo en ácido acético Centros para el Control y Prevención de En-
(vinagre blanco) diluido (una parte de ácido fermedades (CDC) sobre las precauciones
acético y tres partes de agua) durante por lo para evitar la diseminación nosocomial de
menos una hora o en una dilución de una infección cuando se sospeche tuberculosis o
onza por galón de ammomium cuaternarium cuando el paciente esté expuesto a factores
(QAC) por 10 minutos. Deseche la solución de riesgo.
de vinagre después de cada uso. La solución
de QAC puede ser reutilizada por una sema- 3. Cambiar los aplicadores para atomizadores
na. Luego de la inmersión se enjuaga con multiusos entre paciente y paciente.
agua estéril, se deja secar sobre una toalla 4. Disponer de contenedores de basura segu-
absorbente y se guarda en una bolsa sellada. ros para los desechos contaminados.
Limpie la superficie del compresor con alco-
hol o con una solución desinfectante. 5. Los nebulizadores no pueden ser utilizados
entre pacientes.
16. Debido a consideraciones de costo, los nebu-
lizadores se reutilizan en algunos sitios. Sin 6. Los nebulizadores no deben ser enjugados
embargo, de acuerdo con las instrucciones con agua corriente entre tratamientos.
del fabricante, deberían ser desechables o
7. Manipular las soluciones que se utilizan como
de uso para un único paciente.
vehículo de los medicamentos (por ejemplo
Un estudio reportó que los nebulizadores solución salina) con técnica aséptica y des-
funcionan en forma adecuada máximo para echarlas después de 24 horas.
100 usos repetidos siempre y cuando se pro-
vea un adecuado mantenimiento. En ausen- 8. Esterilizar o desinfectar los nebulizadores de
cia de dicho mantenimiento los nebulizado- gran volumen de acuerdo con las normas de
res comienzan a fallar en su funcionamiento control de infecciones de cada institución.
a partir de los 40 usos. Dado que existen dife- 9. Se recomienda ampliar el tema de control de
rentes dispositivos disponibles es importante infecciones en el manejo de aerosoles blan-
seguir las instrucciones del fabricante sobre dos en las guías de la AARC publicadas en el
la duración y el mantenimiento. 2003.
La utilización de un nebulizador para más de Resultado
un paciente constituye una práctica inadmisi-
ble debido al alto riesgo de infección cruzada. • Signos vitales dentro del rango normal.
Con el fin de disminuir el riesgo de infección
• Estado respiratorio: permeabilidad de las vías
cruzada y reutilizar el nebulizador en otro pa-
aéreas respiratorias, ventilación e intercambio
ciente, algunas instituciones los esterilizan
gaseoso.
con gas, aunque en la literatura médica no se
encontró recomendación ni justificación para • Perfusión tisular: cerebral, cardiaca, pulmo-
esta práctica. nar, renal y periférica.
• Estado neurológico, cognición y conciencia.
CONTROL DE INFECCIONES
• Equilibrio ácido-base.
1. Implementar las precauciones estándar (lla-
madas antaño precauciones universales) para • Prevención de infecciones.
431
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Centers for Disease Control and Prevention.

Guideline for the prevention of nosocomial
1. American Association for Respiratory Care pneumonia. Respir Care 1994; 39:1191-1236.
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Update: Universal precautions for prevention
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2. American Association for Respiratory Care virus, hepatitis B virus and other bloodborne
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of Aerosol Delivery Device. Reprinted from: 1988; 37:377-382, 387-388.
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aerosols to the upper airway. Reprinted from: Therapy: Evidence-Based Guidelines: Ame-
Respir Care 1994; 39:803-807. rican College of Chest Phisicians/American
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(Cochrane Review). The Cochrane Library, Is- Acero. McGraw-Hill Interamericana. Bogotá,
sue 4, 1999. Oxford: Update Software. 2000.
432
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL
DE LOS SIGNOS VITALES
Luz Dary Salazar Beltrán
Coordinadora de Enfermería de Urgencias
Fundación Cardioinfantil-Instituto de Cardiología
OBJETIVO pos de monitores que muestran el valor digital y

la representación gráfica de las ondas.
Revisar los conceptos, las indicaciones y las técni-
cas utilizadas para el control y seguimiento de las Los principales parámetros vitales el pulso arterial,
constantes vitales del paciente en el servicio de la respiración, la presión arterial y la temperatura
urgencias. corporal periférica.
INTRODUCCIÓN INDICACIONES
El control y seguimiento de las constantes vitales 1. El examen físico comienza con la exploración
es parte fundamental en la valoración y recolec- de los signos vitales.
ción de los datos clínicos del paciente en la prime-
2. La toma se realiza al ingreso, durante la estan-
ra fase del proceso de Enfermería. La interpreta-
cia y al egreso del paciente del centro asisten-
ción adecuada y oportuna ayuda a la enfermera/o
cial con el fin de registrar datos basales de su
a definir el diagnóstico de enfermería y a planear
estado de salud.
las actividades orientadas a recuperar y mejorar el
estado de salud del paciente. 3. Cuando el paciente presenta cambios en su
condición funcional.
La determinación de los signos vitales tiene par-
4. Según la prescripción de enfermería o médi-
ticular importancia en los servicios de urgencias,
ca, en el paciente estable se requiere control
a donde acuden pacientes con gran variedad de
cada cuatro horas. En el paciente en estado
cuadros clínicos, la mayoría de ellos en estado crí-
crítico el control de los signos vitales puede
tico. En esta guía se estandariza el monitoreo no
convertirse en una actividad permanente.
invasor, dando especial importancia a las técnicas
de medición mediante el examen físico y el uso 5. Antes y después de un procedimiento diag-
de equipos básicos; aunque existen diferentes ti- nóstico o tratamiento.
433
6. Antes y después de la administración de me- Existen nueve puntos anatómicos para la palpa-
dicamentos que puedan afectar el sistema ción del pulso.
respiratorio o cardiovascular.
Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre
PULSO ARTERIAL el hueso temporal en la región externa de la fren-
te, en el trayecto que va desde la ceja hasta el
Definición
cuero cabelludo.
Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la
Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral
contracción del ventrículo izquierdo del corazón y
del cuello entre la tráquea y el músculo esterno-
que resulta en la expansión y contracción regular
cleidomastoideo. La presión excesiva produce dis-
del calibre de las arterias.
minución de la frecuencia cardiaca e hipotensión.
La onda pulsátil representa el rendimiento del lati- La palpación simultánea en ambos lados disminu-
do cardiaco, que es la cantidad de sangre que en- ye el flujo sanguíneo cerebral o, aun, puede indu-
tra en las arterias con cada contracción ventricular cir paro cardiaco.
y la adaptación de las arterias, o sea, su capacidad
Pulso braquial: se palpa en la cara interna del mús-
de contraerse y dilatarse. Proporciona información
culo bíceps o en la zona media del espacio ante
sobre el funcionamiento de la válvula aórtica.
cubital.
El pulso periférico se palpa fácilmente en pies,
Pulso radial: se palpa realizando presión suave so-
manos, cara y cuello. Así mismo se puede palpar
bre la arteria radial en la zona media de la cara
en cualquier zona donde una arteria superficial se
interna de la muñeca. Es el sitio más usado.
comprima contra una superficie ósea.
Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localiza-
Procedimiento da debajo del ligamento inguinal.
El pulso se valora mediante la palpación utilizando Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte
la porción distal de los dedos índice y corazón. sobre la arteria poplítea, por detrás de la rodilla, en
En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, la fosa poplítea.
se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos
en el pie izquierdo y viceversa. El pulso cardiaco Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial loca-
apical y los tonos cardiacos se valoran mediante la lizada por detrás del maléolo interno.
auscultación con fonendoscopio.
Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie so-
Se recomienda palpar cada pulso en forma indivi- bre los huesos de la parte alta del dorso del pie.
dual y evaluar la frecuencia, el ritmo, la amplitud y
el contorno, y en forma simultánea para detectar Las características del pulso son:
cambios en la sincronización y la amplitud. Com- 1. Frecuencia: es el número de pulsaciones en un
parar los pulsos de las extremidades del mismo minuto. Cuente el número de pulsaciones en un
lado y del contralateral con el fin de detectar varia- minuto; este es el tiempo mínimo necesario para
ciones. Los pulsos asimétricos sugieren oclusión evaluar las demás características. El valor normal
arterial. El paciente debe adoptar una postura có- en los adultos oscila entre 60-100 pulsaciones /
moda y relajada. minuto.
La enfermera debe verificar si el paciente ha re- Los siguientes factores inciden en las variaciones
cibido medicamentos que afectan la frecuencia de la frecuencia cardiaca:
cardiaca. Si ha realizado alguna actividad física es
importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento
controlar el pulso. del nacimiento hasta la madurez y la senectud.
434
Sexo: después de la pubertad el pulso es más len- el pulso desaparece, se denomina pulso paradóji-
to en el hombre que en la mujer. co (derrame pericárdico). Un pulso irregular, en el
que a cada pulsación fuerte le sigue una débil se
Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta conoce como pulso alternante. Este tipo de pulso
con la actividad física. En los atletas en reposo la se encuentra en casos de degeneración acentua-
frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debida de la fibra miocárdica.
do al gran tamaño y fuerza del corazón. Los atle-
tas mantienen normalmente un estado de bradi- 4. Elasticidad: es la capacidad de expansión o de
cardia. deformación de la pared arterial bajo la onda pul-
sátil. Una arteria normal, por lo general, es lisa,
Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación pe- suave y recta. La elasticidad refleja el estado de
riférica secundaria al ascenso de la temperatura. los vasos sanguíneos.
Medicamentos: los medicamentos pueden afec- 5. Llenado capilar: nos permite apreciar el estado
tar el pulso, algunos lo aumentan y otros lo dis- de la microcirculación distal y de allí inferir el de
minuyen. otras regiones no accesibles del organismo. Para
tal efecto se utiliza el lecho ungueal en el cual se
Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 aprecia el color rosado normal que se trasluce a
mL aumenta el pulso. La taquicardia es signo de través de las uñas de manos y pies. Presione el
anemia aguda. borde distal de la uña y observe la palidez que
se produce al impedir la microcirculación. Retire la
Estado emocional: las emociones como el miedo,
presión y note el llenado capilar inmediato.
la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema
simpático aumentando la actividad cardiaca. Alteraciones del pulso
2. Ritmo: son pulsaciones que suceden rítmi- Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no so-
camente. Se hallan separadas por intervalos de brepasa los 160 latidos por minuto. Se debe al es-
tiempo idénticos. Cuando el pulso pierde su ritmo tímulo del automatismo sinusal por la excitación
se dice que es irregular o arrítmico y se asocia con del simpático; se observa en estados febriles, hi-
fibrilación auricular. El pulso regular con pausa o pertiriodismo, falla cardiaca y shock.
latidos adicionales reflejan contracciones ventri-
Taquicardia paroxística: se inicia en forma súbita y
culares o auriculares prematuras.
la frecuencia está por encima de 160 latidos/min.
3. Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza en Se manifiesta con dolor precordial, angustia y pal-
cada latido. La amplitud normal ocurre cuando el pitaciones.
pulso es fácilmente palpable, no desaparece de
Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre
manera intermitente y todos los pulsos son simé- 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes
tricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas. El con hipertensión endocraneana, impregnación
pulso disminuido, débil, filiforme o hipoquinésico digitálica e ictericia obstructiva. Se presenta fre-
se asocia con disfunción ventricular izquierda, hi- cuentemente en atletas.
povolemia o estenosis aórtica.
Bradicardia por bloqueo aurículoventricular com-
Por el contrario, el pulso fuerte, rápido o hiper- pleto: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35
quinésico (pulso saltón) refleja la eyección rápida latidos/minuto. Es producida por fenómenos aso-
del ventrículo izquierdo, como en el caso de la ciados con la contracción de las aurículas y ventrí-
regurgitación aórtica crónica. La disminución de culos y se manifiesta por estado sincopal, acom-
la amplitud del pulso, a veces tan marcada que pañado a veces de convulsiones.
435
RESPIRACIÓN Alteraciones de la respiración

Definición Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio
La respiración o ventilación es el proceso mecáni- con una frecuencia menor de 12 respiraciones por
co de la movilización de aire entre el interior y el minuto. Se encuentra en pacientes con alteración
exterior de los pulmones para introducir oxígeno neurológica o electrolítica, infección respiratoria o
al alvéolo y expeler anhídrido carbónico. Se afecta pleuritis.
por las propiedades anatómicas de la pared torá- Taquipnea: respiración superficial y rápida, se
cica, la cavidad torácica, las vías aéreas superiores observa en pacientes con frecuencia respiratoria
e inferiores. persistente mayor a 20 respiraciones por minuto.
El ciclo respiratorio comprende una fase de inspi- Generalmente, acompaña el dolor por fractura
ración y otra de espiración. La inspiración es la fase costal o pleuritis.
activa. Se inicia con la contracción del diafragma y
Hiperpnea o hiperventilación: respiración profun-
los músculos intercostales. La espiración es la fase
da y rápida, mayor de 20 respiraciones/minuto.
pasiva y depende de la elasticidad pulmonar.
Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones
En condiciones patológicas intervienen los mús- metabólicas o del sistema nervioso central.
culos escalenos y esternocleidomastoideo, acce-
sorios de la inspiración, y los abdominales, acce- Apnea: es la ausencia de movimientos respirato-
sorios de la espiración. rios.
Factores como el ejercicio, por aumento del meta- Disnea: sensación subjetiva del paciente de difi-
bolismo, el estrés, la temperatura ambiente eleva- cultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspira-
da, el ascenso a grandes alturas debido a la dismi- toria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presen-
nución de la presión parcial (tensión) de oxígeno ta por obstrucción parcial de la vía aérea superior
en el aire ambiente; así como los medicamentos y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se
que producen depresión respiratoria (narcóticos, asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos
anestesia), los procedimientos quirúrgicos, la y la espiración es prolongada como en los pacien-
edad, ansiedad, los accesos de tos, la risa y la ira, tes con asma bronquial y enfisema pulmonar.
influyen en la respiración. Tirajes: indican obstrucción en la inspiración; los
Procedimiento músculos accesorios de la inspiración traccionan
hacia arriba y atrás, aumentando el diámetro de la
1. Siente al paciente y observe la simetría del cavidad torácica.
hemitórax derecho e izquierdo y el uso de los
músculos accesorios en situaciones patológi- Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómoda-
cas. mente en posición de decúbito.
2. Observe la respiración del paciente en repo- Respiración de Kussmaul: respiración rápida (fre-
so sin decirle que ‘’respire tranquilamente”. cuencia mayor de 20 por minuto), profunda, sus-
3. Cuente el número de respiraciones en un mi- pirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con
nuto y verifique que la frecuencia respiratoria insuficiencia renal y acidosis metabólica.
en reposo varía entre 12 a 20 respiraciones Respiración de Cheyne-Stokes: es el aumento de
por minuto. la respiración que se combina con intervalos de
4. Ponga las palmas de sus manos en ambos he- apnea. En niños este patrón es normal. En adul-
mitórax del paciente, examine la expansión tos, se presenta en lesión bilateral de los hemisfe-
toráxica inspiratoria y aprecie la sensación de rios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protube-
vibración. rancias y cerebelo.
436
Respiración de Biot: se caracteriza por extremada La presión sistólica o máxima: se presenta en el

irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profun- momento de la sístole o sea cuando el ventrículo
didad de las respiraciones, se presentan periodos izquierdo eyecta la sangre hacia la aorta.
de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de La presión diastólica o mínima: representa la pre-
la protuberancia y el bulbo. sión que genera la sangre en el árbol arterial des-
pués de que este ha vaciado su contenido en los
PRESIÓN ARTERIAL (PA) pequeños vasos en la diástole.
Definición En la actualidad la medición de la presión arterial
(PA) es probablemente el procedimiento más co-
Es la fuerza ejercida por la sangre sobre las paredes mún en toda práctica clínica, por ende la veracidad
arteriales la cual cambia durante el ciclo cardiaco. de sus valores es indispensable para la toma de
La PA está determinada por el gasto cardiaco y la decisiones. La más usada es la medición indirecta
resistencia vascular periférica; por ello la presión y la importancia de señalar posibles diferencias
arterial refleja tanto el volumen de eyección de entre las mediciones estandarizadas y no estan-
la sangre como la elasticidad de las paredes ar- darizadas es que el control diario de la presión ar-
teriales. terial de los pacientes hospitalizados consigue dis-
minuir los errores en diagnósticos, tratamientos y
Debido a que la sangre se mueve en forma de en riesgo cardiovascular. Los valores de la presión
ondas, existen dos tipos de medidas de presión: arterial en el adulto se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Clasificación de la presión arterial en adultos
Clasificación PA Sistólica mm Hg Diastólica mm Hg.
Normal <120 < 80
Prehipertensión 120-139 80-89
Hipertensión Estado I 140-159 90-99
Hipertensión Estado II > 160 > 100
Tomado de Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive urgencies and emergencies. Prim Care Clin
Office Pract. 2006; 33: 613-623.
La presión arterial media (PAM): se expresa como El valor normal de la PAM es: 70 a 105 mm Hg.
la presión promedio soportada en todo momento
La edad, la raza, el ejercicio y el estrés son factores
por la pared arterial, como si no vaciara y se calcu- que influyen en la presión arterial.
la con la siguiente fórmula:
Técnicas de medición de la presión arterial
Presión diastólica – Presión sistólica + Presión diastólica
PAM =
3
Existen dos métodos para la medición de la pre-
sión arterial:
437
1. Método palpatorio: consiste en insuflar el igualdad relativa entre el tamaño del brazo
manguito aumentando su presión un poco y el manguito causa error. En brazos obesos
por encima de las cifras que coinciden con generalmente se obtienen valores elevados
la desaparición del pulso radial. Se procede falsos y en brazos delgados se obtiene valo-
a desinflarlo lentamente y el examinador uti- res por debajo de lo normal.
liza el instante en que percibe el pulso como
8. El fonendoscopio se coloca sin hacer dema-
señal de lectura de la presión sistólica; una
siada presión sobre el sitio donde se palpa
desventaja del método palpatorio es que no
la arteria humeral y evitando que quede por
permite apreciar el momento de la presión
debajo del manguito para suprimir ruidos ad-
diastólica.
venticios.
2. Método auscultatorio: se basa en el hecho de
Alteraciones de la presión arterial
que al auscultar la arteria humeral más allá
del borde inferior del manguito, se oyen cier- Hipertensión arterial: es la elevación de la pre-
tos sonidos a medida que este se desinfla. sión arterial capaz de producir alteraciones estruc-
Estos sonidos se utilizan como indicadores turales o funcionales en diferentes órganos. Se
de la tensión sistólica y diastólica. El primero clasifica en:
corresponde a la presión arterial sistólica y el
último a la presión arterial diastólica. Emergencia hipertensiva: es la elevación severa
Recomendaciones para la medición de la Presión de la presión arterial > 180/120 mm Hg con evi-
Arterial dencia de compromiso de órgano blanco (cere-
bro, corazón y riñón), falla cardiaca, falla renal,
1. Paciente sentado o en decúbito dorsal, con el encefalopatía y papiledema.
brazo ligeramente flexionado a la altura del
corazón y firmemente apoyado sobre una su- Urgencia hipertensiva: es la elevación severa de
perficie plana. la presión arterial que puede estar acompañada
o no de cefalea intensa, ansiedad y dificultad res-
2. Brazo y el antebrazo descubierto o que las piratoria. Permite una corrección gradual en un
prendas de vestir no ejerzan compresión. periodo de 24 a 48 horas.
3. El manguito o brazalete debe estar desinfla-
do y cubrir aproximadamente 2/3 partes de la Hipotensión arterial: es la disminución del gasto
longitud del brazo, quedando bien ajustado cardiaco y se presenta en pacientes con hipovole-
y el borde inferior por lo menos 2 cm por en- mia, estado nutricional deficiente y algunas enfer-
cima del pliegue del codo. medades neurológicas. Se manifiesta con signos
y síntomas como la astenia, somnolencia, mareos
4. Deje al paciente en reposo entre 10 a 15 minu- y lipotimias.
tos antes de la toma de la presión arterial con
el fin de eliminar la influencia del ejercicio pre- Hipotensión postural (ortostatismo): es la dismi-
vio o cualquier estado de ansiedad o estrés. nución de la presión sistólica menor de 15 mm Hg
y caída de la presión diastólica con el cambio de
5. Tome la presión arterial en ambos brazos. Di-
posición. Se caracteriza por mareo y síncope.
ferencia marcada en la presión puede indicar
aneurisma aórtico. TEMPERATURA
6. La presión arterial en miembros inferiores
normalmente es más alta que en los superio- Definición
res. Es el equilibrio entre la producción y la pérdida de
7. El tamaño del manguito debe escogerse de calor corporal. El centro termorregulador está situa-
acuerdo con el diámetro del brazo, la des- do en el hipotálamo y funciona como termostato
438
ajustado a 37 °C. Cuando la temperatura sobrepa- siendo los de mercurio y los menos confiables los
sa el nivel normal se activan mecanismos como la de cinta.
vasodilatación, la hiperventilación y la sudoración
Los errores en la medición ocurren por ingesta
que promueven la pérdida de calor. Si por el con-
previa de alimentos fríos o calientes, respirar por
trario, la temperatura cae por debajo del nivel nor-
la boca mientras se toma la temperatura, no bajar
mal se activan mecanismos como aumento del
el nivel de mercurio del termómetro previo a la co-
metabolismo y contracciones espasmódicas que
producen los escalofríos. locación del termómetro y no dejar el termómetro
el tiempo suficiente (3 a 5 minutos).
Factores que intervienen en la regulación de la
temperatura corporal Oral: sublingual, se utiliza el clásico termómetro
de mercurio durante un tiempo aproximado de
El aumento de la temperatura corporal puede cuatro minutos. El valor es de 37 °C. Esperar mí-
deberse a elevación del punto de regulación del nimo 15 minutos después de la última ingesta. La
termostato hipotalámico en este caso se habla de temperatura oral se puede medir en todos los pa-
fiebre, que es la respuesta fisiológica a diversos cientes, excepto, en los que están inconscientes,
estímulos que incluye bacterias, virus, hongos, con trastornos mentales, convulsiones, afeccio-
progesterona, reacciones inmunitarias, drogas y nes de nariz, boca o garganta y los niños menores
procesos que suponen la destrucción de tejidos. de 6 años.
También a excesiva producción de calor o reduc-
ción de la pérdida de calor, ello produce alzas Rectal: el resultado tiende a ser de 0,5 a 1,0 gra-
térmicas que sobrepasan la capacidad del control dos centígrados mayor que la temperatura oral.
hipotalámico y se da el nombre de hipertermia. La temperatura rectal es recomendable para el
paciente menor de 6 meses. Se debe lubricar el
Otros factores como la contracción muscular termómetro y proteger la intimidad del paciente.
(ejercicio físico, escalofríos), las reacciones me-
tabólicas, la ingesta de alimentos, la acción de Axilar: es recomendable en adultos y niños; se
hormonas (tiroxinas, adrenalina, cortisol), el ciclo deja el termómetro durante cinco minutos. El re-
menstrual y la lipólisis de grasa parda, intervienen sultado es 0,5 grados centígrados menor que la
en la regulación de la temperatura corporal. temperatura oral.
Edad: los niños son más susceptibles a las varia- Timpánica: se utiliza un termómetro digital de
ciones climáticas; en el adulto mayor la hipoter- oído, que mide la temperatura por contacto con
mia se da por pérdida de grasa subcutánea, una la membrana timpánica. Es de uso casero y se ha
dieta inadecuada, falta de ejercicio y disminución descrito diferencia significativa en los datos con
de los controles termorreguladores. respecto al termómetro de columna de mercurio.
Estrés: la estimulación del sistema nervioso sim- Alteraciones de la temperatura

pático aumenta el metabolismo y la producción
Fiebre: es la temperatura por encima del límite
de calor.
superior normal, se presenta con aumento de la
El medio ambiente: las variaciones extremas de frecuencia cardiaca a razón de 15 pulsaciones por
temperatura ambiental alteran los sistemas termo- cada grado centígrado (aunque en algunos ca-
rreguladores de las personas. sos, o se presenta bradicardia o no hay aumento
consecuente lo cual se conoce como “disociación
Procedimiento
esfigmotérmica”); escalofríos, piel pálida y fría y
Es importante usar un instrumento adecuado, lechos ungueales cianóticos, por vasoconstric-
que puede ser un termómetro de mercurio oral ción. El aumento descontrolado de la temperatu-
o rectal, electrónico ótico, de cinta o digital, pero ra origina lesiones orgánicas que representan un
en todo caso calibrado. Los más precisos siguen riesgo para la salud, de ahí la importancia de un
439
diagnóstico y tratamiento temprano. La fiebre en Hipertermia: comúnmente, la temperatura corpo-

el adulto mayor y en quienes sufren enfermeda- ral no supera los 40 – 41°C, excepto cuando hay
des cerebrales produce desorientación y confu- lesión del sistema nervioso central (tumores, he-
sión, en los niños ocasiona convulsiones. morragias) y rara vez en la insolación o shock por
exposición solar; este caso no se habla de fiebre
Se presenta con varios patrones que eran fácil-
sino de hipertermia. Esta condición puede ser so-
mente reconocibles con una curva térmica en la
portada por el ser humano por máximo 4 horas.
era preantibiótica: aguda o crónica, continua, re-
mitente, ondulante, periódica o difásica. Su iden- Hipotermia: es la temperatura corporal por debajo
tificación todavía sigue siendo útil, si se registra y del límite inferior de lo normal, se puede presen-
analiza la temperatura regular y juiciosamente. A tar somnolencia e incluso estado de coma, lo cual
cada uno de estos patrones se asocia un tipo de favorece la inadecuada producción de calor y la
patología. Por esta razón es importante establecer aparición de hipotensión, disminución de la diure-
en el análisis de la fiebre sus valores matutinos y sis, desorientación, sensación de frío, piel pálida
vespertinos, que pueden cambiar con el ejercicio y fría.
(actividad muscular), el metabolismo (comidas,
reposo, ciclos circadianos), su tendencia y patrón.
Para esto se requiere hacer mediciones seriadas a
intervalos regulares, registradas en la historia en la 1. Autoevaluación. Preguntas y respuestas so-
hoja de temperatura y por un periodo de tiempo bre la valoración en enfermería. Nursing.
definido. La fiebre se clasifica según: 2004; 22: 43-4.
• La intensidad: 2. Coca A, Aranda P, Bertomeu V, et al. Estrate-

gias para un control eficaz de la hipertensión
Febrícula: temperatura entre 37,5°C y 38°C. arterial en España. Documento de Consenso.
Revista Clínica Española. 2006; 206: 510-514.
Fiebre moderada: temperatura que oscila entre
38°C y 39°C. 3. Gómez A. Trastornos de la temperatura cor-
poral. Ámbito Farmacéutico. 2007; 26(7): 48-
Fiebre alta: temperatura mayor de 39°C. 52.
• Según la forma de la curva térmica: 4. Lubillo S, Montenegro J, Miranda M, et al. Cri-
sis hipertensiva. Actualización de Medicina.
Fiebre continua: la oscilación diaria inferior a un
2005; 2961-2971.
grado, sin que llegue a un nivel normal.
5. Lifshitz A. Fiebre y otras formas de elevación
Fiebre remitente: son las oscilaciones diarias ma- térmica. Revista de investigaciones clínicas.
yores de un grado centígrado. 2007; 59(2): 130-138.
Fiebre intermitente: temperatura que desciende 6. Proehl JA. Examen primario y secundario. En:
hasta lo normal, para luego ascender nuevamen- JA Proehl. Enfermería de urgencias, técnicas
te. y procedimientos. Editorial Elsevier Saunders.
Fiebre recurrente: episodios de fiebre por encima Madrid, 2005.
de 38,3 °C alternados con periodos de temperatu- 7. Sediel H, Ball J, Dains J. Examen físico. Edito-
ra normal por días o semanas. rial Médica Celsus. Buenos Aires, 2002.
Fiebre ondulante: es una curva integrada por pe- 8. Stewart D, Feinstein S, Colgan R. Hypertensive
riodos de fiebre continua que va descendiendo urgencies and emergencies. Prim Care Clin
paulatinamente. Office Pract. 2006; 33: 613-623.
440
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO
EN LA TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO
Sandra Piedad Rivera Castro
Enf. Clínica Fundación Valle del Lili
OBJETIVO esto se busca una reducción de los costos de la

atención médica y se aumenta la eficiencia y la
Describir la atención de enfermería en el proce- efectividad del servicio de urgencias.
dimiento de toma muestras al paciente adulto y
el análisis de los resultados en los servicios de Ur-
gencias. RECOMENDACIONES GENERALES
- Informar y explicar al paciente acerca del pro-
INTRODUCCIÓN cedimiento y solicitar su consentimiento. Los
procedimientos para la recolección de mues-
Uno de los objetivos de la atención en los servi- tras suelen ser molestos y ocasionar dolor.
cios de urgencias es diferenciar aquellos procesos
- El paciente debe estar en una posición cómo-
graves que requieren tratamiento hospitalario in-
da.
mediato, de otros más leves que pueden ser es-
tudiados o tratados en forma ambulatoria. Los es- - Verificar rigurosamente la orden médica, el
pecímenes obtenidos en urgencias se usan para nombre del paciente y los exámenes por to-
el diagnóstico y la determinación del tratamiento mar.
que allí se va a emprender, para referir el paciente - Es indispensable que los trabajadores de la
a otro servicio o a otra institución. salud cumplan las normas internacionales de
bioseguridad y precauciones de barrera.
El examen físico y una historia clínica completa
determinan el número y el tipo de pruebas analí- - Lavado de manos y uso de guantes en todos
ticas que se deben solicitar. Los exámenes deben los casos de manipulación de líquidos corpo-
ser ordenados en forma lógica y racional según rales.
las condiciones individuales de cada paciente, no - Uso de protector ocular y mascarilla durante
se recomienda un perfil analítico amplio o de rula recolección de muestras con riesgo de sal-
tina para el diagnóstico o valoración global. Con picaduras.
441
- No reenfundar las agujas. Desecharlas en el lidad de la muestra (cantidad apropiada, dismi-

recipiente adecuado (Guardián®) o desechar nución del riesgo de hemólisis y de contamina-
la aguja y la jeringa en un galón de paredes ción).
rígidas destinado para tal fin. Evitar su mani-
pulación. Contraindicaciones para la selección del sitio de
punción:
- Mantener estricta técnica aséptica en los pro-
cedimientos invasores (venopunción periféri- • Zonas de cicatrices, hematomas y quemadu-
ca, catéter central, punción lumbar) utilizados ras.
para la obtención de muestras. • Extremidad del lado de mastectomía y vacia-
- Evitar soluciones o jabones yodados. Diver- miento ganglionar.
sos estudios han reportado que los yodados • Infecciones de piel.
pueden producir elevación del potasio, fósfo-
• Venas trombosadas.
ro, ácido úrico y de la bilirrubina.
• Extremidad con injerto vascular, fístula arterio-
- Verificar el tipo de tubos requeridos antes de
venosa y cánulas.
tomar la muestra. Las técnicas de análisis va-
rían en cada institución, por lo tanto, es im- • Edema.
portante confirmar con el laboratorio las ca- • Extremidad en la cual se encuentra instaura-
racterísticas del tubo, la cantidad de muestra da la terapia intravenosa.
y las condiciones específicas de manejo de
Equipo
las muestras. Se recomienda la estandariza-
ción del proceso de toma de muestras. Guantes, protector ocular, torniquete, paños con al-
- Rotular los frascos y tubos con los datos del cohol, tubos apropiados para la muestra ordenada,
paciente antes de tomar la muestra. set Vacutainer® o jeringa de 10 mL con aguja, cura
adhesiva, pericraneal, microtainer de 0,5 a 10 mL.
- Llenar los tubos al vacío hasta el nivel marca-
do por los fabricantes. Procedimiento
- Enviar la muestra al laboratorio en el menor
• Seleccione la vena y aplique el torniquete 4
tiempo posible.
cm por encima del sitio de punción.
- En caso de que se tome la muestra de una • Limpie la piel con gasa o algodón impregna-
vía venosa central instaurada en el paciente, do de solución antiséptica sobre el sitio de
es fundamental purgar el catéter con el fin de la punción, en forma circular del centro a la
evitar la contaminación química con la solu- periferia.
ción que está recibiendo.
• Puncione la vena con el bisel hacia el lado,
TÉCNICAS PARA LA RECOLECCIÓN DE MUES- pida al paciente que tome aire, puncione y
TRAS una vez esté seguro de estar en la vena, in-
troduzca el tubo de recolección de muestra y
Muestra de sangre venosa suelte el torniquete.
Las muestras venosas se obtienen comúnmente • Para retirar la aguja, pida al paciente que
por punción directa en la zona antecubital. Tam- tome aire, retire la aguja y haga presión sobre
bién a través de un acceso venoso central instau- el sitio de punción hasta cuando deje de sa-
rado en el paciente. Se recomienda recolectar la lir sangre (aproximadamente cinco minutos),
muestra de una vena en el brazo contrario al de cubra con cinta adhesiva.
la terapia intravenosa, mediante técnica cerrada • Confirme que las muestras están correcta-
usando el set Vacutainer®, lo cual mejora la camente identificadas y envíelas al laboratorio.
442
Muestra de sangre arterial • Inmovilice el miembro elegido para la pun-

ción con la muñeca en hiperextensión, apo-
El análisis de los gases arteriales es una prueba yada sobre un rollo de tela.
esencial para el diagnóstico, el seguimiento y con-
• Prepare la piel con la gasa impregnada en
trol de los pacientes con enfermedades respirato-
solución antiséptica. Permita que la solución
rias y en estado crítico. También se toma muestra actúe por 10 segundos.
de sangre arterial para determinar los niveles de
amonio en pacientes con encefalopatía hepática. • Palpe la arteria, el pulso y la dirección de la
arteria, inserte la aguja en un ángulo de 30 a
La obtención de la muestra de sangre arterial debe 45° con el bisel hacia arriba hasta lograr pun-
ser realizada por personal capacitado. Existen dos cionar la arteria.
procedimientos para la recolección de sangre ar- • Aspire suavemente y hasta obtener 2 mL de
terial: punción directa de la arteria y a través de un sangre.
catéter arterial ya insertado.
• Retire la aguja, remueva las burbujas de aire
El sitio de primera elección para la punción es la que hayan quedado en la jeringa (si hay aire
arteria radial por su fácil acceso por palpación y la la prueba queda invalidada), deseche la agu-
ja y proteja la jeringa con el tapón de caucho.
suficiencia de la arteria cubital para la irrigación de
Evite enviarla al laboratorio con la aguja.
la mano; de no ser posible este acceso, se opta
por la arteria braquial o la arteria femoral, en cuyo • Haga presión durante por lo menos de 5 mi-
caso, debe hacerlo un médico. nutos o por el tiempo necesario para impedir
el sangrado.
Equipo • Envíe, de inmediato, la jeringa bien tapada al
laboratorio y en un recipiente con hielo. Du-
Guantes, protector ocular, jeringa heparinizada
rante el transporte conserve la temperatura a
específica para la medición de gases arteriales o
4 °C.
jeringa de 1 mL con aguja 25 Ga lavada con hepa-
rina, algodón con alcohol, gasas secas, tapón de Muestra capilar
caucho para la jeringa, recipiente con hielo para
transporte al laboratorio. Se utiliza especialmente en niños menores de un
año y, en algunas ocasiones, en adultos para la
Procedimiento glucometría. Se punciona el pulpejo de los dedos
de la mano, del pie o el talón.
• Seleccione la arteria.
Equipo
• Si ha elegido la arteria radial, realice la prueba
de Allen modificada para valorar el flujo san- Guantes, tubo capilar, lanceta o puncionador, tiri-
guíneo colateral: mientras el paciente man- llas para glucometría, algodón con alcohol y gasas
tiene el puño cerrado con firmeza, comprima secas.
las arterias radial y ulnar (cubital) simultánea-
mente; pida al paciente que abra la mano y Procedimiento
observe la palidez de la palma de la mano • Seleccione el sitio de punción.
y los dedos; libere la presión sobre la arteria
ulnar (cubital), espere 15 segundos y observe • Limpie el área con solución antiséptica y deje
el llenado capilar de la mano. Esto indica que secar.
la prueba es positiva y que la arteria radial se • Puncione el sitio elegido, aplique presión
puede puncionar con seguridad debido a la moderada para la obtención de la muestra,
suficiencia del flujo sanguíneo colateral. use el capilar o colector.
443
• Limpie y haga presión con una gasa seca. Equipo

• Envíe la muestra al laboratorio o inserte la Guantes limpios, protector ocular, mascarilla, reci-
muestra de la tirilla en el glucómetro. piente para muestra de materia fecal, pato y baja-
lenguas.
Muestra de orina
La orina contiene productos de desecho metabó- Procedimiento
lico y agua. En algunas enfermedades e intoxica-
• Si el paciente está en capacidad de recoger la
ciones la orina proporciona información clínica
muestra, proporcione las instrucciones perti-
importante.
nentes.
Equipo • Utilice guantes limpios, protector ocular y
Recipiente para muestra de orina, guantes, gasas. mascarilla. Ponga el pato y verifique que el
paciente esté cómodo. Recoja la muestra con
Procedimiento un bajalenguas.
• Entregue al paciente el recipiente para que • Si es un paciente que usa pañal, invierta la
recolecte la muestra, marcado con su nom- cara del pañal, de tal manera que la materia
bre, el número de la historia clínica y la fecha. fecal quede contenida en la parte no absor-
Brinde las instrucciones pertinentes para la bente del pañal.
correcta obtención de la muestra:
• Limpiar los genitales con agua y jabón sin de- Muestra para análisis microbiológico
jar residuos. Esto es especialmente importan-
El recipiente para la recolección de la muestra de-
te en la mujer para evitar la contaminación de
penderá del tipo de microorganismo que se pre-
la muestra con cremas, antisépticos y secre-
tende aislar, así como de la terapia antimicrobiana
ciones vaginales.
que recibe el paciente.
- Desechar la primera parte de la micción y reco-
ger 10 mL de orina de la micción intermedia. • Gram: la tinción de Gram se realiza para di-
ferenciar los microorganismos Gram positivos
En pacientes con alteración del estado de con-
y Gram negativos. Debido a que el resultado
ciencia, que no están en capacidad de colaborar,
y durante la menstruación es necesario obtener la es inmediato, es útil para seleccionar la tera-
muestra por medio de cateterismo vesical. pia antibiótica hasta cuando esté disponible
el resultado del cultivo y antibiograma de la
Muestras de fluidos corporales secreción. Se toma la muestra de la secreción
con escobillón, se coloca en tubo estéril y se
Los líquidos pleural, sinovial, amniótico, pericárdi- envía inmediatamente al laboratorio.
co, peritoneal, cefalorraquídeo y el aspirado gástri-
• Cultivo y antibiograma: las muestras de secre-
co son los fluidos corporales que se envían, con
ciones, líquidos corporales y heridas se culti-
mayor frecuencia, al laboratorio para ser analiza-
dos. Estos fluidos son obtenidos con técnica estéril, van para diagnosticar infección bacteriana e
excepto, el gástrico. La enfermera asiste al médico identificar el germen causal. El antibiograma
durante el procedimiento y sigue las recomenda- determina si la cepa bacteriana es sensible o
ciones generales para el manejo de las muestras. resistente a determinado antibiótico.
• Esputo: la recolección de muestra de esputo
Materia fecal
en el servicio de Urgencias se realiza para el
La muestra debe ser fresca, obtenida en recipien- cultivo, antibiograma y la tinción de Gram de
te estéril y no estar contaminada con orina. las secreciones en infecciones respiratorias
444
bajas con el fin de definir el tratamiento an- bios y los 10 mL restantes en el tercer frasco
tibiótico. La muestra se obtiene por método (para aerobios o con resina si el paciente está
directo (el paciente tose en forma voluntaria), recibiendo antibióticos).
método indirecto (aspiración oro o nasotra-
queal) y lavado gástrico (diagnóstico de tu- ESTABILIDAD DE LAS MUESTRAS
berculosis). La muestra se recoge en un fras-
co limpio con tapa y se envía al laboratorio La estabilidad de las muestras obtenidas y en trán-
rápidamente. sito para su análisis representa un reto importan-
te. Evidentemente, este periodo es en la mayoría
• Hemocultivos: se realiza para la determina- de las instituciones de salud muy largo, variable,
ción de microorganismos en la sangre utili- poco atendido, de manera que altera los especí-
zando el examen directo y cultivo y estable- menes (sangre, orina y otros líquidos biológicos),
cer la susceptibilidad de las bacterias por sus características fisicoquímicas (evaporación,
medio del antibiograma. Las muestras para
sedimentación, precipitación), la flora bacteriana
hemocultivos deben ser tomadas con técnica
presente (aumento o disminución de gérmenes,
aséptica, antes de iniciar la terapia antimicro-
especialmente de los anaerobios) y la concentra-
biana, evitando la contaminación externa, en
ción de sus constituyentes químicos.
dos sitios de venopunción periférica distintos
y de catéter venoso central solo cuando el PRUEBAS DE LABORATORIO DE MAYOR USO EN
infectólogo lo indique o en caso de acceso
URGENCIAS
venoso periférico difícil.
Equipo: mascarilla y protector ocular, gorro, blusa, Pruebas bioquímicas en sangre
guantes y gasas estériles; jabón y solución anti- Determinaciones: amilasa, amoniaco, nitrógeno
séptica de yodopovidona o de clorhexidina, tor- ureico sanguíneo (BUN, blood urea nitrogen),
niquete; esparadrapo; jeringas de 20 mL o camisa creatinina, electrolitos séricos, calcio, glucosa,
para toma de muestras al vacío y tres frascos para proteínas totales y albúmina, LDH, transaminasas,
cultivo (aeróbico, anaeróbico y con resina si el pa-
proteína C reactiva.
ciente está recibiendo antibióticos).
Muestra: la sangre se recoge en tubo seco de 5
Procedimiento a 7 mL mediante sistema de extracción al vacío,
- Prepare el equipo: marque los frascos con me- aguja (o pericraneal) y jeringa, demasiada presión
dio de cultivo con los datos del paciente y el al aspirado puede producir hemólisis. Mantenga
número de muestra; destape los frascos y con- el tubo cerrado.
serve las tapas adheridas con esparadrapo. Hemograma
- Lávese las manos.
Determinaciones: recuento de glóbulos rojos (he-
- Seleccione el sitio de punción. matíes), glóbulos blancos (leucocitos), hematocri-
- Colóquese la bata y los guantes estériles. to, hemoglobina, fórmula leucocitaria, recuento
de plaquetas y velocidad de sedimentación glo-
- Limpie la piel con jabón y solución de yodo-
bular.
povidona o de clorhexidina.
- Toma de las muestras: extraiga 15 mL de sangre, Muestra: tubo con anticoagulante EDTA 3 a 5 mL.
introduzca 10 mL en el frasco para anaerobios y Precauciones: llenar el tubo por extracción al va-
los 5 mL restantes en el frasco para aerobios. cío hasta el nivel marcado, no abrir el tubo para
- Extraiga una segunda muestra de sangre de llenarlo. Mezclar suavemente, invirtiendo el tubo
15 mL, introduzca 5 mL en el frasco para aero- y evitando la hemólisis.
445
Pruebas de coagulación Análisis de orina (uroanálisis)
Determinaciones: tiempo de protrombina (PT), Determinaciones: anormales y sedimento, prueba

tiempo parcial de tromboplastina (PTT), fibrinóge- de gestación, detección de fármacos y sustancias
no y dímero D. psicoactivas.
Muestra: tubo de 4,5 mL con citrato sódico. Mez- Muestra: frasco con tapa.
clar suavemente invirtiendo el tubo; la extracción
debe hacerse sin torniquete, si es posible, o man- Urocultivo
teniéndolo máximo por 30 segundos.
El urocultivo no es un análisis considerado ur-
Bilirrubina total y directa gente; sin embargo, se utiliza en determinadas
circunstancias, con el fin de instaurar tratamiento
Muestra: tubo seco 5 a 7 mL antibiótico empírico y evaluar posteriormente el
paciente con el resultado del cultivo. La recolec-
Precauciones: proteja la muestra de la luz puesto
ción de la muestra se realiza antes de iniciar el
que esta disminuye el valor. Evite la hemólisis du-
tratamiento.
rante la extracción, puesto que eleva el valor del
resultado. Muestra: recipiente estéril.
Hemocultivos Precauciones: si no se envía inmediatamente al

laboratorio, conservar a 4°C máximo por 24 horas.
Muestra: frasco de hemocultivo para anaerobios
y aerobios. Si el paciente se encuentra en trata- Análisis de líquidos biológicos
miento con antibióticos, incluir un frasco con re-
sina. Determinaciones: análisis citoquímico y bacterio-
lógico de líquido cefalorraquídeo, pleural, ascíti-
Precaución: envíe los frascos al laboratorio inme- co, sinovial, peritoneal y amniótico.
diatamente, si esto no es posible, consérvelos a
37°C. Muestra: dos tubos secos de 10 mL sin gel sepa-
rador.
Control y seguimiento de fármacos
Precauciones
Determinaciones: ácido valpróico, amikacina, an-
tidepresivos tricíclicos, carbamazepina, litio, meto- - Líquido cefalorraquídeo (LCR): para el estudio
trexato, paracetamol, salicilatos, digoxina, etosuxi- bacteriológico rutinario es suficiente 1 mL; sin
mida, fenitoína, fenobarbital, tacrolimus, teofilina, embargo, es preferible disponer de volúme-
tobramicina, vancomicina. nes superiores.
Precauciones: envíe la muestra de sangre de Para hongos o micobacterias se necesitan

acuerdo con las especificaciones del laboratorio. por lo menos 2 mL adicionales por cada uno
Estandarice el proceso con el laboratorio. de los estudios.
El producto debe enviarse inmediatamen-
Gasimetría te al laboratorio, puesto que algunos de los
Determinaciones: PaO2, PaCO2, pH, bicarbonato, agentes etiológicos pueden sufrir lisis a partir
base exceso. de una hora tras su recogida. No refrigere la
muestra, pues se puede afectar la viabilidad
Muestra: jeringa lavada con heparina. del N. meningitidis y H. influenzae.
446
Otros líquidos orgánicos Precauciones:
- Para el estudio bacteriológico rutinario es su- - Tomar con técnica cerrada con set vacutainer
ficiente entre 1 mL y 10 mL, excepto cuando y conservar el frasco tapado.
se requiere la investigación de micobacterias
u hongos, en cuyo caso se envía un volumen - No usar alcohol ni derivados como antisépti-
superior a los 10 mL. co en la extracción sanguínea.
- Si es necesario evitar la coagulación de estos
líquidos, se usa la heparina sin conservantes; INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA-
otros anticoagulantes pueden tener acción BORATORIO
bactericida.
Tóxicos La tabla 1 muestra los resultados de las pruebas
más frecuentes en urgencias y su utilidad clínica.
Determinaciones: opiáceos, anfetaminas, cocaí- La interpretación de normalidad o anormalidad
na, metadona, fenilciclidina, benzodiacepinas, de los resultados debe hacerse con base en los
barbitúricos, antidepresivos tricíclicos y alcohol.
valores de referencia ofrecidos por la casa comer-
Muestra: sangre en tubo seco y orina en frasco cial o la técnica de laboratorio para cada prueba
con tapa. específica.
TABLA 1. Valores de referencia e interpretación de resultados
PRUEBA VALOR DE REFERENCIA INTERPRETACIÓN CLÍNICA
Amilasa Suero 30-110 U/L Es un marcador para enfermedad pancreática aguda. La actividad
de la amilasa sérica aumenta en cuestión de horas (6 a 48 horas) en
Orina 32-641 U/L
los pacientes con pancreatitis aguda; valores por encima de 500 U/L
tienen valor diagnóstico. La amilasuria se eleva rápidamente, horas
después de elevación en suero, y permanece elevada más tiempo
que en el suero.
Amonio 9-33 mmol/L La causa más frecuente de alteración de amonio es la enfermedad
hepática severa y la enfermedad renal crónica o aguda. El control de
los niveles de amonio en sangre es de gran utilidad en el tratamien-
to del coma hepático.
Bilirrubina to- Total: 0,0-1,0 mg/dL Evaluación, clasificación y seguimiento de las ictericias tanto del
tal y directa adulto como neonatales. La hiperbilirrubinemia se clasifica en con-
Directa: 0,0-0,3 mg/dL
jugada y no conjugada. La conjugada es hepática, colestásica, ci-
Indirecta: 0,0-0,1 mg/dL rrosis biliar primaria, hepatitis, ictericia familiar y la poshepática por
obstrucción biliar por cálculos, cáncer o malformaciones de la vía bi-
liar. La hiperbilirrubinemia no conjugada se clasifica en prehepática
(estados hemolíticos y hematomas extensos) y hepática (síndrome
de Gilbert y Crigler-Najjar e ictericia neonatal).
Calcio iónico Suero 1,16-1,32 mmol/L Hipercalcemia debida a tumores malignos e hiperparatirodismo pri-
mario. Administración excesiva de cloruro o gluconato de calcio.
Hipocalcemia por insuficiencia renal, hipoparatiroidismo, deficien-
cia de vitamina D e hiperparatiroidismo secundario.
Continúa
447
Creatin Qui- Hombres 35-232 U/L La CK MB/CPK ofrece un índice relativo que permite establecer la
nasa ocurrencia o no de infarto agudo del miocardio (IM). El ejercicio
Mujeres 21-215 U/L
vigoroso como trotar o correr puede producir elevación de las isoen-
Total CK- CP
0-6 U/L zimas a niveles similares a los del IM.
Creatin Qui-
nasa fracción
MB
Cloro Suero 98-107 mEq/L Se presenta hipocloremia por pérdida de cloro en trastornos gastro-
intestinales, cetoacidosis diabética, exceso de mineralocorticoides y
enfermedades renales; en tratamiento con ácido etacrínico, ACTH,
corticoesteroides, diuréticos mercuriales y furosemida. Se presenta
hipercloremia en acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato y
por la administración excesiva de sales de cloruro de amonio.
Coproscópico pH, Sangre oculta, Leuco- Útil para el diagnóstico de infestación parasitaria, ictericia obstruc-
citos (células segmenta- tiva, diarrea, malabsorción, obstrucción rectosigmoidea, disentería,
das): neutrófilos, linfoci- colitis ulcerativa y hemorragia gastrointestinal.
tos, eosinófilos. Azúcares
reductores, glucosa, saca-
rosa, grasas, hongos, pa-
rásitos (trofozoítos) y flora
bacteriana.
Creatinina <12 años: 0,25-0,8 mg/dL La determinación de creatinina sérica se utiliza principalmente para
(Suero) Hombres: 0,8-1,5 mg/dL evaluar la función renal, se eleva en daño renal, en necrosis mus-
Mujeres: 0,7-1,2 mg/dL culoesquelética, trauma, distrofia muscular progresiva, esclerosis la-
teral amiotrófica, amiotonía congénita, dermatomiositis, miastenia
gravis, ayuno prolongado, hipertiroidismo y acidosis diabética.
Hemograma Leucocitos: 7,8 ±3 10*3 / Su mayor utilidad está en el diagnóstico diferencial de las anemias,
mm3) en la evaluación y caracterización de lesiones proliferativas del sis-
Eritrocitos: 4,4-7,0 (10*6/ tema hematopoyético y en la evaluación de procesos infecciosos.
mm3) Hemoglobina: 12,0- El recuento plaquetario se determina en pacientes con sospecha de
17,0 g/dL Hematocrito: enfermedad hemorrágica, púrpura o petequias, prolongación del
36% - 51% tiempo de sangría, leucemia, linfoma, quimioterapia y para deter-
VCM: 80-98 mm3 minar la respuesta de los pacientes que están recibiendo transfusio-
nes de plaquetas.
HbCM: 29±2 pg
CHbCM: 32-35 g/dL
Plaquetas: 150-400 (10*3/
mm3) Eritrosedimentación:
Hombres: 0-10 mm/hora.
Mujeres: 0-20 mm/hora.
VCM: Volumen corpuscu-
lar medio
HbCM: Hemoglobina
Corpuscular Media
CHbCM: Concentración
de Hemoglobina Corpus-
cular Media
Continúa
448
Cultivo y anti- Cultivo negativo para de- Aislamiento, identificación y antibiograma de los diferentes tipo de
biograma bac- terminado germen pató- bacterias patógenas que están involucradas en las infecciones hu-
teriológico geno manas.
Dímero D Negativo Indicador de actividad del sistema fibrinolítico en casos de coagula-
ción intravascular diseminada. Tamizaje de pacientes con sospecha
de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar. Tam-
bién se eleva en hemorragias, hematomas y en terapia trombolítica.
Se presentan falsos positivos por factor reumatoideo y embarazo.
Fibrinógeno 200-400 mg/dL Sirve para determinar deficiencias congénitas o adquiridas de fibri-
(Factor I) nógeno y controlar la severidad y tratamiento de la coagulación in-
travascular diseminada y de fenómenos de fibrinólisis. Se encuentra
en niveles elevados en enfermedades inflamatorias agudas y cró-
nicas, síndrome nefrótico, glomerulonefritis crónica, hipernefrona,
hepatitis, hepatoma, cirrosis, embarazo, coagulación intravascular
compensada y en terapia con estrógenos.
Fosfatasa alca- Adultos: 50-136 U/L Se eleva en colestasis intra o extrahepática (hepatitis, cirrosis biliar,
lina (FAL) drogas hepatotóxicas, coledocolitiasis, carcinoma de la cabeza del
Niños: 60-270 U/L páncreas, carcinoma hepático), en enfermdades óseas como osteí-
tis, raquitismo, osteomalacia, fracturas en consolidación, tumores
osteoblásticos e hiperparatiroidismo. También puede elevarse en
Insuficiencia cardiaca, mononucleosis infecciosa, IM, perforación
del intestino y septicemia.
Gama Gluta- Hombres: 15-85 U/L Enzima microsomal que se encuentra principalmente en el hígado,
mil Transfera- páncreas y riñón. Está indicada en la evaluación de enfermedad he-
Mujeres: 5-55 U/L pática colestásica y lesión hepática inducida por abuso de drogas y
sa (gGT)
alcohol. Se eleva junto con la FAL en enfermedades pancreáticas y
hepáticas.
Glucosa Ayunas: 75-110 mg/dL La determinación en ayunas y la prueba de tolerancia a la carga de
glucosa sirven para establecer el diagnóstico de Diabetes Mellitus
2 horas pos carga: <140 y los trastornos de los carbohidratos. También sirve para controlar
mg/dL Orina: <30 mg/dL el tratamiento en los diabéticos y los pacientes con deshidratación,
LCR: 40-70 mg/dL coma, hipoglicemia, insulinoma, acidosis, cetoacidosis y resistencia
a la insulina.
Lipasa 23-300 U/L La lipasa sérica se eleva rápidamente en pacientes con lesiones en
páncreas como pancreatitis aguda y recurrente, absceso o seudo-
quiste, trauma y carcinoma; también se eleva en obstrucción del
colédoco, peritonitis, infarto y obstrucción intestinal, abscesos ab-
dominales, falla renal y por acción de algunos fármacos como anti-
colinérgicos y opiáceos.
Magnesio Suero: 1,3-1,9 mEq/L Evaluación de las alteraciones producidas por malabsorción, pan-
creatitis, desórdenes de la depuración renal y control del tratamien-
to de la toxemia del embarazo. La hipomagnesemia se asocia con
hipocalcemia, alcoholismo crónico, desnutrición, malabsorción, he-
modiálisis crónica, drenaje gástrico prolongado, pancreatitis aguda,
hipoparatiroidismo, glomerulonefritis, hiperaldosteronismo y emba-
razo. La hipermagnesemia se presenta en pacientes con falla renal,
deshidratación y enfermedad de Addison.
Continúa
449
Nitrógeno Suero El BUN generalmente se aumenta en forma significativa sólo hasta

Ureico (BUN) Hombres: 9-20 mg/dL cuando la filtración glomerular se ha disminuido por lo menos 50%,
por lo tanto, no es un indicador precoz de daño renal.
Mujeres: 7-17 mg/dL
Proteínas tota- Totales: 6,3-8,2 g/dL La concentración de proteínas séricas refleja principalmente la dis-
les y relación minución de la síntesis hepática o la pérdida protéica por el riñón. La
Albúmina: 3,5-5,0 g/dL
A/G elevación de proteinas totales se encuentra en deshidratación, mie-
Globulinas: 2,8-3,2 g/dL loma múltiple, hiperglobulinemia, enfermedades granulomatosas,
del colágeno y ciertas enfermedades tropicales. Hay disminución
por dieta baja en proteínas, desnutrición, malabsorción, enferme-
dad hepática severa, quemaduras extensas, alcoholismo crónico,
falla cardiaca, neoplasias, sobrehidratación y enfermedad renal.
Potasio Suero: 3,6-5,0 mEq/L Útil para detectar estados metabólicos con variaciones en la con-
centración de potasio sérico y/o urinario tales como desbalance
hidroelectrolítico, arritmias, debilidad muscular, encefalopatía hepá-
tica, falla renal. Hay medicamentos que elevan fisiológicamente el
potasio tales como amiloride, captopril, ciclosporina, danasol, ena-
lapril, epinefrina, heparina, histamina, nifedipina, espirinolactona
y terbutalina. Se presenta disminución por diuréticos, anfotericina,
cisplatino, corticoesteroides, insulina, teofilina, penicilina sódica y
bicarbonato de sodio.
Proteína C Menor de 1,0 mg/dL La PCR es la más sensible de fase aguda. Se eleva dos horas des-
reactiva (PCR) pués de una lesión aguda, hace pico y empieza a disminuir a las 48
horas. Es un indicador de procesos inflamatorios más sensible que
la sedimentación globular y el leucograma.
Sodio Suero o plasma: 140-148 Se eleva en desequilibrio ácido básico en pacientes con descom-
mEq/L pensación hemodinámica.
Tra n s a m i n a - ALT: 30-65 U/L Se elevan significativamente en hepatitis y necrosis hepática de di-
sa Glutámico ferente etiología y en menor nivel en cirrosis, ictericia obstructiva,
AST: 15-37 U/L
pirúvica GPT carcinoma metastásico, congestión hepática y colestasis intrahepá-
(ALT) tica. Puede haber elevación ligera en el IAM y la pancreatitis aguda,
aunque la elevación de la AST en el IAM es más significativa.
Tra n s a m i n a -
sa Glutámico
oxalacética
GOT (AST)
Tiempo de PT: 12,8-15,8 segundos El PT evalúa trastornos de la coagulación que comprometen el
P ro t o m b i n a INR: 2,0-3,0 segundos sistema extrínseco y la vía común de la coagulación. También se
(PT) e INR (Ra- para una dosis estándar prolonga durante el tratamiento de largo plazo con heparina, la de-
dio Internacio- de cumarínicos. ficiencia de vitamina K, enfermedad hepática, hipofibronogenia y
nal Normaliza- coagulación intravascular diseminada (CID). Su mayor utilidad radi-
2,5-3,5 segundos para
do) ca en el control de la anticoagulación oral con cumarínicos.
una dosis alta de cuma-
rínicos.
Tiempo Parcial 26 segundos Prueba sensible a todos los factores que intervienen en el sistema
de Trombo- intrínseco de la coagulación, especialmente a deficiencias funcio-
plastina (PTT) nales de factor VIII, IX, XI y XII. Es de utilidad para controlar la efecti-
vidad de la terapia con heparina.
Continúa
450
Troponina I (Tn 0,0-1,0 ng/mL La Tn I es altamente específica para el miocardio por lo cual se con-
I) cuantitativa sidera un buen marcador de daño miocárdico; aunque la más usada
ha sido la izoenzima MB, su especificidad no es tan buena como
la de Tn I puesto que la CK-MB también se eleva en enfermedad
aguda y crónica. La Tn l se eleva precozmente en pacientes con IM,
a las siete horas alcanza niveles altamente distinguibles del nivel
basal los cuales permanecen varios días.
Uroanálisis Aspecto El uroanálisis es de ayuda en el diagnóstico, evolución y tratamiento
de infección urinaria y enfermedades renales.
Color: amarillo transpa-
rente
pH: 5-7
Densidad: 1001-1030
Proteína, bilirrubina, ceto-
nas, nitritos, sangre y glu-
cosa negativos.
Urobilinógeno: 0,2-1,0 U
Erlich/dL Leucocitos: 1-2
por campo
Células epiteliales: esca-
sas por campo
Cilindros hialinos: ocasio-
nales por campo
Bacterias: raras Eritrocitos:
0 - 2 por campo
Cristales: ocasionales
(fosfatos) Moco
Opiáceos, an- Negativo Detección de abuso de drogas y de sustancias psicoactivas.
fetaminas y
cocaína.
Benzodiacepi- Negativo <12 ng/dL Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de benzo-
nas diacepinas y sus metabolitos en suero.
Barbitúricos Negativo <60 ng/mL Prueba de tamizaje o presuntiva para detectar presencia de barbitú-
ricos y sus metabolitos en orina; su presencia indica uso durante tres
días previos a la determinación.
Antidepresi- Rangos terapéuticos Seguimiento del tratamiento para evitar niveles tóxicos y en los ca-
vos tricíclicos (ug/l): sos donde se sospeche ingesta como intento de suicidio.
Amitriptilina 120-250
Nortriptilina 50-150
Desipramina 75-160
Inipramina 150-250
Continúa
451
Alcohol etílico Negativo <10 mg/dL Determina la concentración de alcohol etílico en sangre para hacer
(etanol) la correlación con el grado de intoxicación o con ingesta reciente.
Alcohol metíli- Negativo Por ser un método cualitativo no es posible determinar el grado
co (metanol) de intoxicación y para esto es necesaria la evaluación clínica del
paciente. Este tipo de intoxicación es una verdadera urgencia toxico-
lógica por lo tanto el resultado debe ser informado rápidamente.
Ácido valproi- Rango terapéutico: Seguimiento del tratamiento debido a grandes diferencias indivi-
co duales en las dosis requeridas para alcanzar la terapia efectiva y con
50-100 ug/mL
el fin de evitar efectos tóxicos de la droga por sobredosis.
Amikacina Car- Pico 20-25 ug/mg Control de los niveles sanguíneos del antibiótico para verificar la
bamazepina eficiencia del tratamiento y prevención de la toxicidad. Control de
Valle <5 ug/mg
los niveles terapéuticos.
4-10 ug/mg
Litio Rango terapéutico: Control de los niveles terapéuticos y para la prevención de la toxici-
0,6-1,2 mmol/L dad por sobredosis.
Rango potencialmente
tóxico: >1,5 mmol/L
Toxicidad severa: >2,5
mmol/L
Metotrexate No ha sido definido un Dosis altas se utilizan para el tratamiento del cáncer y en dosis ba-
rango terapéutico habi- jas para enfermedades reumáticas, psoriasis severa, polimiositis
tual. y síndrome de Reiter. En los tratamientos con dosis altas se debe
Concentración citotóxica determinar los niveles sanguíneos para evitar los efectos tóxicos y
mínina: aproximadamen- garantizar una dosis adecuada.
te 0,01 mmol/ L
Concentración potencial-
mente tóxica: >5 mmol/L
24 horas después de la
terapia con altas dosis.
Salicilatos Rango terapéutico: Se recomienda la determinación de los niveles en casos de sobre-
dosis o en pacientes con artritis reumatoidea en quienes se deben
20-30 mg/dL
mantener niveles terapéuticos entre 15 y 30 mg/dL.
Digoxina Rango terapéutico: Determinar niveles terapéuticos y evitar toxicidad por exceso del
medicamento; rangos por encima de 2,7 mg/mL indican la dismi-
0,8-2,0 ng/mL
nución de la dosis.
Fenitoína Rango terapéutico: Determinación de los niveles terapéuticos.
Niños <3 meses:
6-14 ug/mL
Niños >3 meses y adul-
tos: 10-20 ug/mL
Fenitoína libre:
1-2 ug/mL
Continúa
452
Fenobarbital Rango terapéutico: Determinación de los niveles terapéuticos.

15-30 ug/mL
Tacrolimus Rango terapéutico: 5-20 Tratamiento y control del rechazo pos trasplante de órganos.
ng/mL
(FK-506)
Vancomicina Rango terapéutico: Determinación de los niveles terapéuticos.
Pico 30-40 mg/mL
Valle 5-10mg/mL
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Proehl JA. Flebotomía o extracción sanguínea

para muestras de laboratorio. En JA Proehl. En-
1. Bartolomé R. Indicaciones y valoración clínica fermería de urgencias técnicas y procedimien-
del urocultivo y coprocultivo. Medicine. 2006; tos. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
09: 3222-9.
7. Rodríguez F, Seda J, Martín J. Aparición de hema-
2. Cuervo P, Rico C. Guía para la toma de hemo-
tomas asociados a la extracción de sangre veno-
cultivos. Actual Enferm. 2001; 4: 33-36.
sa mediante vacío. Enferm Clin. 2003; 13: 81-6.
3. De Merino N. Manual de Procedimientos. De-
partamento de Patología y Laboratorio Clíni- 8. Sesión 3. Toma de muestras y métodos diag-
co. 3ª edición. Fundación Santa Fe de Bogotá. nósticos no moleculares. Enferm Infecc Mi-
Bogotá, 2001. crobiol Clin. 2004; 22: 18-24.
4. De Pedro J, Llobera J, Bennassar M, et al. Efi- 9. Torras M, Aceituno R. Influencia de la tempe-
cacia de dos métodos de compresión en la ratura axilar del paciente en el rendimiento
aparición de hematomas postextracciones de los hemocultivos en el servicio de urgen-
sanguíneas. Enferm Clin. 2002; 12:1-5. cias. Enferm Clin. 2007; 17:10-6.
5. Pascual A. Hemocultivos y líquido cefalorra- 10. Will T. Gasometría arterial. En JA Proehl. Enfer-
quídeo. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003; mería de urgencias técnicas y procedimien-
21: 37-43. tos. Editorial Elsevier-Saunders. Madrid, 2005.
453
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN
DE MEDICAMENTOS PARENTERALES
Esperanza Guasca Caicedo, Enf

OBJETIVO camentos nuevos, conocimiento insuficiente

sobre las dosis habituales, errores de cálculo.
E
standarizar el procedimiento de adminis-
2. Se ha observado que hasta 18% de los efec-
tración de medicamentos parenterales y
tos adversos de la medicación pueden pre-
estimular en el profesional de enfermería
venirse; ocurren debido a que el profesional
la adhesión a los parámetros definidos como me-
de la salud desconoce el paciente antes de
canismo que ha demostrado ser efectivo para la
prescribir, dispensar o administrar un medica-
prevención del error.
mento.
INTRODUCCIÓN 3. La falta de comunicación entre los miembros

del equipo de salud es otra causa habitual de
La administración de medicamentos involucra errores; al menos uno de cada 10 errores se
aspectos legales y éticos de gran impacto en la debe al uso de nombres erróneos de medi-
práctica profesional. Los factores humanos impli- camentos, confusiones en la dosificación o
cados en los errores tienen su origen en la falta de falta de comprensión de las abreviaturas.
conocimiento acerca del medicamento (38,6%),
olvidos o distracción (24,6%), errores de cálculo 4. Una iluminación insuficiente, un espacio de
(11,2%) y sobrecarga de trabajo de los profesiona- trabajo desordenado, el ruido o las interrup-
ciones pueden interferir en la utilización se-
les sanitarios (7,4%).
gura de los medicamentos.
Existen múltiples factores que están involucrados
La administración de medicamentos exige a la
en el actuar de modo inadecuado:
enfermera conocimientos amplios de farmaco-
1. El desconocimiento de la terapéutica de me- logía para asegurar la idoneidad del profesional,
dicamentos actual es tan arriesgado como no sobre los nombres genérico y comercial; efectos
conocer el paciente; los errores de dosificación primarios y secundarios; presentación y concen-
tienen su raíz en el desconocimiento de medi- tración; dosis terapéutica máxima y mínima; vida
454
media en la sangre; metabolismo y forma de eli- de ser utilizada para medicamentos de urgencias
minación; sinergismo y antagonismo con otros para manejo del dolor o antiarrítmicos. Se debe
medicamentos que esté recibiendo el paciente, evitar la administración de bolos por luces que ya
reacciones idiosincrásicas, respuesta a la dosis del estén recibiendo drogas vasoactivas o anticoagu-
medicamento, requerimientos para la conserva- lantes a fin de evitar bolos de estos.
ción de las cualidades físicas y químicas; normas
IV intermitente: desde 15 minutos hasta varias ho-
relativas a la prescripción; registro y manejo de
ras; el medicamento se diluye en una solución de
medicamentos de control. cristaloides.
Administración parenteral de medicamentos IV continua: 24 horas o más, diluciones en gran-
La vía parenteral hace referencia a todas las for- des volúmenes.
mas de inyección en los tejidos o líquidos corpo- Vía intramuscular (IM)
rales a través de la vía endovenosa, intramuscular,
subcutánea e intradérmica. Es la forma de admi- El medicamento se inyecta en el tejido muscular.
nistración más precisa, dado que se conoce con Los puntos de inyección varían de acuerdo con
exactitud la cantidad de medicamento adminis- la cantidad máxima de administración; una inyec-
trado, aunque no es la más utilizada. Se emplea ción de 3 mL se considera segura en la mayoría
básicamente cuando los medicamentos a utilizar de los casos.
no pueden ser administrados por otras vías y es-
Subcutánea (SC)
pecialmente cuando se requiere un efecto tera-
péutico rápido y preciso. Los fármacos que se in- El medicamento se inyecta en el tejido conjuntivo
yectan en forma de solución deben ser estériles y laxo situado debajo de la piel con la aguja en un
no irritantes. ángulo de 90°. La cantidad oscila entre 0,5 y 2 mL.
Vía endovenosa (EV)-Intravenosa (IV) Intradérmica (ID)

El medicamento se inyecta directamente en el to- El medicamento se inyecta en la dermis, inme-
rrente sanguíneo a través de la punción venosa. diatamente debajo de la epidermis. La cantidad
Por medio de esta vía los efectos del medicamen- a administrar suele ser muy pequeña (no más de
to se originan más rápido, pero también puede 0,1 mL) y la absorción es lenta. Tras la inyección
acarrear mayores complicaciones. El tipo, canti- debe aparecer una pequeña ampolla o roncha en
dad y velocidad de la infusión están determinados el sitio de aplicación.
por los requerimientos fisiológicos del paciente.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Las formas de administrar medicamento endove-
noso son: 1. Valoración de Enfermería
IV directa: es la administración del medicamento en • Conocer el paciente y su estado clínico antes

bolo, ya sea solo o diluido (normalmente diluido en de la administración del medicamento: diag-
solución salina envasado en una jeringa de 10 ml). nóstico médico actual; edad; signos vitales;
Se debe inyectar durante 1-2 minutos; el exceso de estado de hidratación; estado de conciencia;
velocidad puede producir shock, debido a que las estado de la piel y tejidos blandos; estado nu-
concentraciones plasmáticas del medicamento au- tricional y valoración neurovascular.
mentan hasta alcanzar una concentración tóxica y • Indagar al paciente o familia, si el paciente
generan presiones excesivas en el catéter. Se usa no está en capacidad de responder, sobre
pocas veces por las complicaciones a que puede antecedentes médicos; problemas de coagu-
dar lugar, ya que en general los medicamentos ne- lación; medicación concomitante, que pueda
cesitan un tiempo de infusión más amplio que el causar interacciones o potenciar el efecto del
que se obtiene con este procedimiento, pero pue- medicamento; antecedentes de alergias a
455
medicamentos; experiencia con la adminis- 3. Intervención de Enfermería:

tración del medicamento; experiencias ante-
El “patrón oro” de la administración de los medi-
riores con procedimientos.
camentos se denomina “Los cinco correctos”;
• Evaluar el nivel de conocimiento del paciente comprende cinco condiciones para una farmaco-
sobre la terapia a iniciar, miedo, temor, mane- terapia segura, que deben ser cumplidas por el
jo del dolor. médico en la etapa de formulación y verificadas
• Para la administración de analgésicos, se por la enfermera antes de la administración del
debe conocer la percepción del propio pa- medicamento. Esta nemotecnia ha demostrado
ciente, y tener en cuenta el llanto, la expre- ser una valiosa herramienta para prevenir los erro-
sión facial y la postura. res de medicación.
• En el paciente sedado, valorar presión arterial – Medicamento Correcto:
y explicarle los procedimientos que se vayan • Comprobar el nombre del medicamento al
a realizar. Recuerde: el paciente sedado pue- recibirlo de la farmacia, al tomarlo del estan-
de oír, sentir y recordar voces. te, antes de prepararlo, antes de envasarlo en
• Valoración de la piel para seleccionar el sitio la jeringa y antes de inyectarlo al paciente.
de administración de medicamentos por vía • Verificar nombre genérico y el nombre co-
SC o ID. mercial del medicamento.
• Valoración del sitio de venopunción antes de • Comprobar la fecha de caducidad del medi-
la administración de medicamentos IV. Iden- camento.
tificar signos de flebitis.
• Si existe alguna duda no administre y consulte.
• Revisar la indicación de los medicamentos:
diagnóstico médico e interpretación de re- • Se desechará cualquier medicamento que no
sultados de laboratorio (pruebas de función esté correctamente identificado.
renal, hepática, coagulación, niveles terapéu- • Verificar las indicaciones de la solución dilu-
ticos de medicamentos). yente.
2. Diagnóstico de Enfermería • Verificar que el medicamento está indicado
para el diagnóstico médico del paciente.
Temor relacionado con falta de familiaridad con el
procedimiento, dolor, experiencia anterior o expe- • Verificar que el medicamento no está contra-
riencias de otros; falta de conocimiento. indicado en el paciente.
Dolor agudo relacionado con lesión física, quími- • Recuerde que hay medicamentos con pre-
ca, biológica (punción, medicación). sentación y envase similares que pueden
causar confusión.
Deterioro de la integridad cutánea relacionado
con sustancias químicas y lesión (punción, medi- – Paciente Correcto:
cación). • Verificar el nombre del paciente: preguntar al
Riesgo de infección relacionado con procedi- paciente cuál es su nombre y apellido y com-
miento invasivo, efectos secundarios de los me- parar la información del paciente frente a la
dicamentos, solución de continuidad de la piel, orden médica (OM), tarjeta de medicamen-
contaminación de soluciones, técnica aséptica, tos, el rótulo de la jeringa; si la información
enfermedades asociadas. dada por el paciente no coincide con los re-
gistros, existe una alta probabilidad de que el
Riesgo de lesión relacionado con agentes noso-
medicamento no es para el paciente.
comiales; efectos adversos e interacciones de los
medicamentos; enfermedades asociadas, solu- • Verificar con el paciente que no es alérgico al
ción de continuidad de la piel. medicamento.
456
• Verificar en la historia clínica o con el paciente • La hora elegida es cómoda para el paciente y
/ familia el diagnóstico médico y medicamen- aumenta la adherencia al tratamiento.
tos habituales. Si el paciente informa que el
• Los horarios de administración favorecen al
tipo, dosis o vía del medicamento que se le
paciente y ayudan a organizar las demás acti-
va a administrar es diferente al que viene re-
vidades de enfermería para asegurar la conti-
cibiendo hasta el momento, verificar que es
nuidad.
el fármaco correcto. Los pacientes pueden
ayudar a evitar errores. • El estándar aceptado de oportunidad en la
– Dosis Correcta: administración del medicamento es ± 30 mi-
nutos de la hora fijada.
• Verifique la concentración de la presentación
del medicamento expresada en unidades de • Se recomienda el uso del horario militar para
peso (g, mg, mcg), %, U.I. no confundir el día con la noche.
• La dosis del medicamento debe estar formu- Información al paciente:
lada en unidades de peso (g, mg, mcg), %,
U.I. No acepte como unidad de medida de la • Brinde información al paciente sobre los pro-
dosis únicamente la cantidad en mL ni núme- bables efectos secundarios del medicamento.
ro de gotas. • Enseñanza sobre el procedimiento.
• No aproxime la dosis al envasar los medica- • Apoyo emocional.
mentos y utilice jeringas, equipos y bombas
de infusión que permitan medir la dosis exac- • Asesoramiento, apoyo en toma de decisiones.
ta; modificaciones mínimas en las dosis for- • Técnicas de relajación y técnicas de disminu-
muladas pueden ser importantes y peligrosas. ción del dolor: posición cómoda del paciente,
• Realice el cálculo de velocidad de infusión sitio de aplicación.
con base en la dosis ordenada por el médico,
Precauciones al revisar la formulación:
peso del paciente, presentación del medica-
mento y tiempo de administración. No administre los medicamentos hasta no haber
• Compruebe las dosis terapéuticas acorde con aclarado las dudas sobre la formulación:
edad y peso del paciente, diagnóstico médi- • No hay OM escrita; excepto las órdenes ver-
co, objetivo del tratamiento, antecedentes. bales durante el manejo de emergencias,
• Siempre que una dosis prescrita le parezca situación en la cual se recomienda confirmar-
inadecuada compruébela de nuevo. las verbalmente con el médico y formalizarlas
en la historia clínica después del evento.
– Vía Correcta:
• OM telefónica (verificar con el médico tratan-
• Verifique las recomendaciones del fabricante
te del paciente y registrar en las notas de en-
sobre la vía adecuada de administración del
medicamento. fermería que se trata de una OM telefónica).
• Verifique que la presentación y las caracterís- • La OM está enmendada, incompleta o confusa.

ticas físicas del medicamento son compati- • La OM es incorrecta (indicación en el pacien-
bles con la vía formulada. te, dosis, vía de administración, hora).
• Si la vía de administración no aparece en la • Tiene alguna duda referente a la preparación,
prescripción, consulte. forma de administración y/o condiciones físi-
– Hora Correcta: cas, químicas o asépticas del medicamento.
• La frecuencia de administración permite al- • Finaliza el período de tiempo para el cual está
canzar y mantener los niveles terapéuticos. ordenado y la OM no es renovada.
457
Preparación de los medicamentos: • No está recomendada la mezcla de medica-

• Los medicamentos deben ser preparados por la mentos en una misma solución por las inte-
misma enfermera que los va a administrar o las racciones y la imposibilidad de diferenciar el
preparaciones realizadas por el químico farma- agente causal en caso de reacción alérgica.
céutico enviadas desde la farmacia del hospital. • Refrigere las soluciones reconstituidas.
• Agregue el diluyente al medicamento, agite • Idealmente utilizar el sistema unidosis para
para mezclarlo muy bien con la solución dilu- evitar excesos de medicamento que conlle-
yente y verifique que no haya formación de van mayor riesgo de error y costos elevados.
cristales, ni presencia de solución lechosa. Si
al adicionar el disolvente hay formación de • No adicione medicamentos al Manitol.
espuma se debe dejar en reposo, permitir la • No adicione medicamentos a productos san-
reconstitución espontánea del medicamento guíneos.
y luego envasar.
• No mezcle medicamentos con bicarbonato.
• Vigile la precipitación: puede ocurrir en cual-
quier momento. Asepsia y antisepsia:
• Rotulación de las mezclas: nombre del me- Aplique los protocolos de asepsia y antisepsia en
dicamento, dosis y peso del paciente (si se la preparación de la piel, manipulación de equi-
requieren para la preparación de la mezcla), pos y soluciones.
dilución de la presentación (unidad de peso
o medida), fecha y hora de preparación e
Precauciones estándar:
identificación de la enfermera; el rótulo debe
estar en letra legible. Siga las precauciones estándar de protección
personal y de manejo de desechos hospitalarios
• Dilución de los medicamentos de acuerdo con
(elementos cortopunzantes, equipos, soluciones
el balance hídrico del paciente; tener en cuen-
y medicamentos).
ta que a mayor dilución menor posibilidad de
interacción, sin embargo, si el paciente tiene
restricción de líquidos diluirlo en menor canti- Vigilar los efectos secundarios:
dad y aumentar el tiempo de infusión. • Verifique la disponibilidad de medicamentos,
• Utilice material de baja absorción, como el equipos e insumos necesarios para atender
vidrio, para la administración de diazepam, una respuesta anafiláctica.
dobutamina, dopamina, heparina, insulina, • Valore el paciente durante los primeros cinco
nitroglicerina y clorpromazina. minutos de administración del medicamento,
• Utilice equipos fotorresistentes (protegen la con el propósito de identificar oportunamen-
solución de la luz) para la administración de te la aparición de signos de reacción adversa.
nitroglicerina, nitroprusiato y furosemida. • Suspenda el medicamento y lave el equipo
• Utilice soluciones libres de iones Dextrosa al de infusión si el paciente presenta una reac-
5% en Agua Destilada (D5%AD) y Solución Sa- ción adversa aguda que deteriore su estado
lina Normal (SSN), puesto que son vehículos clínico o compromete su vida durante o in-
que ofrecen menos problemas de solubilidad mediatamente después de la aplicación del
de los medicamentos. medicamento.
• Disolver en D5%AD la heparina, lidocaína, ni- • Conecte el monitor ECG al paciente para
troglicerina, nitroprusiato y noradrenalina. La identificar efectos secundarios cardiovascula-
dextrosa protege de la oxidación el principio res, en los medicamentos en que se esperan
activo del fármaco. dichos efectos.
458
Cuidados del acceso venoso: te formulación en un formato adicional del

• Por vía endovenosa periférica se pueden admi- nombre e identificación del paciente; nom-
nistrar los medicamentos que tienen pH 4-8. bre genérico, presentación, dosis y vía de
administración del medicamento y nombre y
• Fomente el uso de la vía central de inserción N° de registro del médico solicitante) para la
periférica (PICC) en pacientes que requieren la dispensación en la farmacia.
administración de medicamentos irritantes o
vesicantes (es un procedimiento que realizado • Comunique inmediatamente los errores de
por la enfermera y puede ser una buena op- omisión o de administración.
ción en reemplazo de catéter venoso central). Monitoreo de medicamentos:
• Para los medicamentos en bolo utilice la co- • Heparina: control del recuento plaquetario.
nexión próxima a la vena y la vía proximal del
catéter central para evitar restos de medica- • Fenitoína: vigilar concentraciones sanguíneas.
mento en la vía distal. • Furosemida: observar hipocalcemia.
• Destine un acceso único para la administra- • Utilizar de bomba de infusión o jeringa para
ción de bicarbonato o furosemida. perfusión para controlar la velocidad y tiempo
• El tiempo de administración de los medica- de infusión de medicamentos de administra-
mentos IV intermitente es de 30 minutos, ción intravenosa continua, sin omitir la verifica-
excepto, los antibióticos, calcio y potasio que ción del correcto funcionamiento del sistema
deben ser administrados mínimo en 60 minu- (por lo menos una vez cada hora). Idealmente
tos o en el tiempo que indique el fabricante. la bomba de infusión debe tener un seguro
para que no pueda ser modificada accidental-
• Lave las vías heparinizadas con solución salina mente o manipulada intencionalmente.
o solución heparinizada de 50 UI/ mL después
de cada administración de medicamento. 4. Resultado
• Una vez terminada la infusión, lave la vena Las intervenciones de enfermería siguiendo el pro-
con 10 mL de la solución endovenosa de base. cedimiento estandarizado disminuye el riesgo de
• Se recomienda el cambio de equipos y mezclas errores y aumenta la colaboración del paciente:
en SSN cada 24 horas y en DAD cada 12 horas. • Autocontrol del miedo.
Registros en la historia clínica: • Autocontrol del dolor.
• Registre el medicamento inmediatamente • Bienestar.

después de su administración con el propósi- • Integridad tisular.
to de evitar que el paciente reciba una sobre- • Prevención de la infección.
dosis; nunca registre la medicación antes de
administrarla ni la medicación que ha admi- • Control de riesgos.
nistrado otra persona. • Prevención de lesiones.
• Registre en la historia clínica los efectos se- MEDICAMENTOS EN URGENCIAS
cundarios observados en el paciente; expli-
que los detalles relacionados con las compli- En la tabla 1 se describen los medicamentos más
caciones que se presenten, los comentarios usados en Urgencias, con su presentación, indi-
del paciente y la respuesta del paciente. caciones, efectos colaterales y las actividades de
enfermería durante su administración. Esta tabla
• Informe los efectos adversos al programa de excluye los medicamentos cardiovasculares, los
farmacovigilancia del hospital. cuales pueden ser consultados en la guía “Adminis-
• Cumpla las directrices locales para el manejo tración de fármacos en la urgencia cardiovascular”
de medicamentos controlados (usualmen- de esta serie.
459
Tabla 1. Medicamentos parenterales de mayor uso en urgencias
460
GASTROINTESTINAL
RECOMENDACIONES
MEDICAMENTO ACCIÓN INDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS
DE ENFERMERÍA
ALIZAPRIDA Antiemético Prevención de náuseas y En forma ocasional se- Recomendar al paciente evitar con-
vómito de cualquier tipo. dación y somnolencia, ducir vehículos o maquinarias peli-
Ampolla 50 mg / 2 mL Gastroquinético Esofagitis por reflujo. mareos, cefalea, constipa- grosas.
Administración IV o ción, rash cutáneo.
IM 100 a 200 mg por En pacientes de edad avanzada y en

día cada 6 u 8 horas. niños deberá controlarse la dosifica-
ción y la duración del tratamiento.
La administración conjunta de alco-
hol, benzodiazepinas u otros psico-
fármacos puede aumentar sus efec-
tos depresores sobre el SNC.
Los derivados opiáceos pueden an-
tagonizar los efectos del fármaco.
METROCLOPRAMIDA Bloqueante dopami- Prevención de náuseas y Somnolencia. Administración IV lentamente (15
nérgico. vómito causados por em- minutos).
Ampolla 10 mg/2mL. Síntomas extrapiramida-
barazo, migraña, reflujo
Administración IV o Antiemético. les (reacciones distónicas, Si la dosis excede 0.5 mg/kg pue-
gastroesofágico, posope-
IM 10 mg. acatisia y signos y síntomas den aparecer movimientos distóni-
Estimulante del pe- ratorio, quimioterapia.
parkinsonianos). cos o extrapiramidalismo.
ristaltismo desde
esófago hasta intes- Galactorrea. Valorar signos extrapiramidales.
tino delgado. Recomendar al paciente evitar con-
Acelera vaciamiento ducir vehículos o maquinarias peli-
gástrico. grosas.
No utilizar en pacientes con epi-
lepsia, hemorragia gastrointestinal,
obstrucción y/o perforación y quie-
nes ingieren medicamentos que
producen extrapiramidalismo.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
OMEPRAZOL Antiulceroso Úlcera gástrica activa Diarrea, náuseas, vómito, Se puede realizar mezcla para in-
dolor abdominal, cefalea, fusión continua así: 2 ampollas de
Frasco-ampolla liofili- Bloqueador efecti- Úlcera duodenal activa
mareo, astenia, rash cu- omeprazol (80 mg.) reconstituidas
zado de 40 mg vo de la bomba de
Esofagitis por reflujo táneo (efectos infrecuen- diluidas en 80 ml de solución salina
protones, inhibiendo
Administración IV Do- la secreción acido- tes). normal (SSN), lo cual da una con-
sis inicial de 40-80 mg, gástrica centración 1:1.
seguida de infusión
continua de 8 mg/
hora.
ONDANSETRÓN u Antiemético. Profilaxis y tratamiento de Se debe administrar con Administración IV en 15 minutos.

ONDASETRÓN las náuseas y vómitos in- precaución a los ancianos
Recomendar al paciente que evite
ducidos por citostáticos, y pacientes con insuficien-
Ampollas de 4 y 8 mg/ la conducción de vehículos y el ma-
especialmente por cispla- cia hepática grave.
4 ml. nejo de maquinaria peligrosa.
tino.
Cefalea, constipación o
Administración IV o Prevención de náuseas diarrea y sedación mo-
IM 30 minutos antes y vómitos asociados a derada. También se han
del procedimiento analgesia posoperatoria descrito, aunque más ra-
y, algunas veces, se administrado durante la ramente, aumentos mode-
administra una segun- inducción a la anestesia y rados de las transaminasas
da dosis 4 a 8 horas concomitante con la admi- hepáticas; reacciones de
después de la dosis nistración de morfina. hipersensibilidad (rash,
inicial.
prurito, broncoespasmo,
edema facial), sensación
de frío/calor, ansiedad,
aturdimiento, fatiga, ano-
rexia, dolor o espasmo
gástricos/abdominales,
disgeusia, sequedad de
boca y vértigo.
461
Continúa
RECOMENDACIONES
462
DE ENFERMERÍA
RANITIDINA Antiulceroso antago- Úlcera duodenal y gástri- Cefalea, vértigo, erupción Diluir 50 mg en un volumen total
nista de los recepto- ca. cutánea transitoria, consti- de 20 ml y administrar IV durante
Ampolla de 50mg / res H2 de histamina pación y náuseas. un período no inferior a 5 minu-
2 ml Hemorragias esofágicas y
esofagitis por reflujo. tos.
Administración IV 50
mg cada 6 a 8 horas. Úlcera péptica recidivante. Infusión I.V. intermitente, 50 mg
Dosis máxima diaria cada 6 a 8 horas, diluidos en 100

Profilaxis de la hemorragia
400 mg. de la mucosa inducida por ml de una solución I.V. compatible
estrés. y administrados a lo largo de un
También puede ser período de 15 a 20 minutos.
administrada por vía
IM. Infusión I.V. continua, 6,25 mg/
hora, diluidos en una solución I.V.
compatible.
Profilaxis de la neumonitis por as-
piración: inyección I.V. lenta, 50 mg
administrados de 45 a 60 minutos
antes de la inducción de la aneste-
sia general.
Precaución en pacientes con dis-
función renal (aclaramiento de crea-
tinina inferior a 50 ml/min) ajustar
la dosis según curva de depuración
de creatinina y reducir la posología
si existe disfunción hepática.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
SOMATOSTATINA Antihemorrágico del Fístulas pancreáticas e in-Hipo o hiperglicemia, ca- No se debe administrar concomi-
(OCREÓTIDA) tracto gastrointesti- testinales lor, náuseas, dolor abdo- tante con Dextrosa.
Ampolla de 0,1 y 0,5 nal minal y diarrea después de
Tratamiento de hemorra-
mg/1 mL su administración rápida. Preparación de infusión IV, 45 ml de
gia severa y aguda. SSN + 5 ampollas de somatostatina
Administración IV conde 0,1 mg, para una concentración
Sangrado por várices eso-
tinua 25-50 mcg/hora de 10 mcg/ml.
fágicas.
durante 5 días.
TRIMEBUTINA MALEATO Regulador de la mo- Trastornos funcionales de Lipotimias, ocasionalmen- I.V. en inyección lenta directamente
tilidad intestinal la motilidad del tracto di- te reacciones cutáneas, en la vena o por perfusión venosa
Ampolla de 50 mg/5 mL, gestivo. pérdida de la memoria. continua.
Administración IV o IM
Síndrome de colon irrita-
100 mg cada 6 horas.
ble, vómito, íleo paralítico
postoperatorio.
ANALGÉSICOS
N-BUTILBROMURO DE Analgésico anties- Cólico renal, dolor por afec- Diplopía, agranulocitosis, Administrar por vía IV lenta; se pue-
HIOSCINA pasmódico ciones reumáticas, cefalea leucopenia y trombocito- de administrar en bolo para el ma-
Ampolla de 20 mg/ 2mL u odontalgia. penia. nejo del cólico renal.
Administración IV, IM, SC
20- 40 mg, varias veces
al día hasta dosis diaria
máxima de 100 mg.
N-BUTILBROMURO DE Analgésico anties- Cólico renal, dolor por afec- Fiebre, angina, shock, pru- Administración IV lenta y vigilar sig-
HIOSCINA + DIPIRONA pasmódico ciones reumáticas, cefalea rito, sudor frío, obnubi- nos de hipotensión por infusión rá-
Ampolla de 20 mg de u odontalgia. lación, náusea, palidez y pida.
bromuro de hioscina y disnea.
2,5 g de dipirona / 5 mL
Administración IV o IM
una dosis.
463
Continúa
RECOMENDACIONES
464
DE ENFERMERÍA
DICLOFENACO SÓDICO Antiinflamatorios no Exhacerbación del dolor Dispepsia, náuseas, eruc- Para la administración IV de Diclofe-
Ampolla de 75 mg /3 mL esteroideos (AINE) en enfermedades crónicas tos, vómitos, esofagitis, naco, se debe mezclar con bicarbo-
Administración IV, IM 75 tales como artritis reuma- dolor abdominal, constipa- nato de sodio (0,5 mL) para evitar la
Antirreumático
mg cada 12 horas. toidea, artritis reumatoidea ción, flatulencia, diarrea, irritación de la vena por pH ácido.
Antiartrítico
juvenil, osteoartritis (artro- úlcera duodenal y hemo-
Analgésico Informar al paciente sobre el dolor
sis, enfermedad articular rragia gastrointestinal ocul-
KETOPROFENO producido por su administración; el

degenerativa), espondilitis ta o macroscópica.
Ampolla de 100 mg/2 dolor disminuye con administración
anquilosante, Anormalidad transitoria de
mLL Administración IV lenta.
Dolor agudo en afeccio- parámetros de función he-
IV, IM 100 mg cada 12 pática. Precaución en pacientes con ante-
nes musculoesqueléticas,
horas. cedente de úlcera péptica y asma. El
gota, dolor secundario a Anemia, trastornos en el
intervención quirúrgica y recuento de blancos. Po- alcohol y el uso de otros AINES pue-
trauma agudo. tencialmente citopenia den aumentar los efectos secunda-
MELOXICAM rios gastrointestinales.
(mielotoxicidad).
Ampolla de 15mg/ 1,5 Dismenorrea y cólico bi-
liar. Prurito, erupciones cutá- Suspender si aparece sangrado gas-
mL
neas, estomatitis y urtica- trointestinal.
Administración IM 15 ria.
Precaución en tratamiento anticoa-
mg/día. Fotosensibilidad, eritema gulante; flujo plasmático renal y
multiforme, Stevens-John- volumen plasmático disminuidos,
son, necrólisis epidérmica deshidratación, insuficiencia car-
PIROXICAM
tóxica. díaca congestiva; cirrosis hepática;
Ampolla de 20 y 40 Asma aguda. síndrome nefrótico; insuficiencia
mg/1 mL renal manifiesta; diuréticos, cirugía
Aturdimiento, cefalea, vér-
Administración IM 40 tigo, tinnitus, somnolen- mayor.
mg dosis inicial y conti- cia, confusión y desorien- Precaución en pacientes debilitados
nuar 20 mg/día. tación. o ancianos.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
Alteraciones del humor. Interfiere sobre el efecto de los diu-
réticos, debido a que la inhibición
Hipertensión arterial, pal- de prostaglandinas puede producir
pitaciones, rubor. retención de líquidos y deterioro de
Parámetros renales anor- la función renal.
males e insuficiencia renal
aguda.
Conjuntivitis, trastornos vi-
suales, visión borrosa.
Angioedema y reacciones
de hipersensibilidad inme-
diata, incluyendo reaccio-
nes anafilácticas/anafilac-
toides.
Los AINES pueden enmas-
carar los síntomas de las
infecciones.
HIDROMORFONA Es un agonista opiá- Premedicación. Somnolencia, euforia, de- Monitoreo del patrón respiratorio,
ceo siete veces más presión respiratoria y reten- manejo de la náusea y vigilar la diu-
Ampolla de 2 mg/1mL potente que la mor- Analgesia enfermos de ción urinaria. resis.
Administración IV de fina. cáncer.
0,5 a 2 mg IM y SC 2 a Para revertir el efecto depresor se
4 mg. Anestesia. debe tener disponible naloxona.
Control de la tos crónica
no productiva.
465
Continúa
RECOMENDACIONES
466
DE ENFERMERÍA
MEPERIDINA CLORHI- Analgésico narcótico Cólico renal y biliar Náuseas, vómitos, palpita- Administrar con cuidado cuando
DRATO (PETIDINA) sintético. ciones, vértigos, dolores el paciente recibe otro narcoanal-
Trombosis coronaria
de cabeza, debilidad y es- gésico, vigilar signos de depresión
Ampolla de 100 mg/
Dolor traumático, neural- treñimiento. respiratoria.
2ml. Administración
gia, artritis grave
IV, IM o SC 1mg/kg Una sobredosis puede
Abuso y dependencia: el efecto
(máximo 100 mg) causar temblores, movi-

analgésico de la petidina o mepe-
cada 4 u 8 horas. mientos musculares invo-
ridina se acompaña de una leve
luntarios, pupilas dilatadas
y convulsiones, a veces euforia. Se ha abusado de ella en
seguidas de depresión res- ocasiones, sobre todo por parte de
piratoria y coma. médicos, enfermeras y otros profe-
sionales sanitarios.
La administración continua de esta

sustancia puede llevar a una de-
pendencia del tipo de la morfina,
y se han conocido adictos que re-
quieren una dosis de hasta 4 gra-
mos al día. Los efectos no duran
tanto como la morfina y el síndro-
me de abstinencia se manifiesta
más rápidamente.
Es el único opiáceo que dilata las

pupilas en vez de contraerlas “en
cabeza de alfiler”.
nal, pancreatitis aguda e intoxicación.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
MORFINA Analgésico opiode. Dolor en el infarto agudo Contraindicada en depre- Para la administración IV diluir en 5
CLORHIDRATO del miocardio. sión respiratoria aguda, fa- a 10 mL de solución y administrar
Ampolla de 10 y 20 mg/ Dolor agudo en el posope- lla renal, pancreatitis agu- lentamente directo en la vena.
1 mL Administración IV, ratorio, asociado con gol- da e intoxicación. Monitoreo del patrón respiratorio.
IM o SC 5 a 20 mg cada pes, cálculo renal, dolor de
Abuso y dependencia.
4 horas. Generalmente espalda severo.
la dosis inicial máxima Dolor crónico en cáncer,
es de 10 mg. cuidados paliativos.
Anestesia general y epidural.
Disnea asociada con falla
ventricular izquierda agu-
da y edema pulmonar.
Antitusivo en tos severa.
CORTICOESTEROIDES
DEXAMETASONA Antiinflamatoria, in- Los más utilizados en ur- Cambios psíquicos des- Precaución en uso concomitante
Ampolla de 2 ml de 4 munomoduladora, gencias son la hidrocor- de euforia hasta psicosis, con AINES, puesto que potencia el
mg/1 mL (8 mg). Admi- antialérgica, antie- tisona y la metilpredniso- pseudotumor cerebral. riesgo de sangrado gastrointestinal.
nistración IV, IM dematosa y estabili- lona en estados de shock
Instrucciones para utilizar el vial de
Sangrado gastrointestinal.
zante. adrenal (insuficiencia su-
HIDROCORTISONA 2 compartimentos Mix-O-Vial: remo-
Retención hidrosalina con
prarrenal aguda) y shock
Ampolla de 100 mg / 2 Acción corta (menos ver la tapa protectora, dar al émbo-
medular. hipertensión arterial, ede-
mL Administración IV de 12 horas): hidro- lo-tapón un cuarto de giro y presio-
ma e insuficiencia cardia-
o IM cortisona. TCE y edema cerebral. nar para forzar el diluyente dentro
ca.
del compartimiento de más abajo.
METILPREDNISOLONA Acción intermedia Crisis asmática que no Glaucoma. Agitar suavemente para obtener la
(12 a 36 horas): me- responde al manejo con
Frasco-ampolla liofiliza- solución. Usar la solución dentro de
tilprednisolona y broncodilatadores.
do de 40 mg/1 mL; 125 las 48 horas.
triamcinolona.
mg/2 mL; 500mg/4mL
y 1.000 mg/16 mL
467
Continúa
RECOMENDACIONES
468
DE ENFERMERÍA
Administración IM o IV Hiperglicemia. Preparación de la solución de me-
TRIAMCINOLONA tilprednisolona: para preparar so-
Acción larga (más de Afecciones dermatológi- El uso por tiempo prolon-
luciones de infusión IV, primero
Ampolla de 40 mg /mL 48 horas): dexame- cas, otorrinolaringológicasgado predispone a infec-
reconstituir el liofilizado según las
tasona y betameta- y oftalmológicas por reacciones, por su respuesta
Frasco-ampolla por 5 instrucciones y luego diluir en dex-
sona. inmunomoduladora, sín-
ciones inflamatorias o alér-
mL de 40 mg/mL trosa al 5% en agua, suero normal,
gicas. drome de Cushing e insu-

Administración IM o dextrosa al 5% en 0,45% o 0,9% de
ficiencia corticosuprarrenal
Coadyuvante de la adre- cloruro de sodio; las soluciones re-
infiltración articular. y reactivación del proceso
nalina en el manejo de sultantes son física y químicamente
BETAMETASONA patológico después de
reacciones de anafilaxia o estables por 48 horas. Administra-
suspensión abrupta del
Ampolla de 1 y 2 mL edema angioneurótico. ción IV de dosis hasta 250 mg en un
medicamento.
con 4 mg/mL tiempo no menor de cinco minutos
Frasco-ampolla de 12 y dosis mayores de 250 mg en un
mg/2 mL tiempo no menor de 30 minutos.
ANTIHISTAMÍNICOS
CLEMASTINA Antihistamínica. Terapéutica paliativa de Fatiga, sedación, somno- Informar al paciente evitar conducir
Ampolla de 2 mg/2 mL Antipruriginosa. reacciones alérgicas más lencia, ocasionalmente es- vehículos o actividades que requie-
frecuentes. timulación del SNC. ren concentración.
Administración IM, IV 1 Anticinetósica (en-
a 2 mg cada 12 horas. fermedad del movi- Coadyuvante de la adrena- Precaución en pacientes con glau-
lina en el manejo de shock coma y prostatismo por el efecto
HIDROXICINA miento): difenhidra-
anafiláctico y edema an- anticolinérgico.
mina y prometazina
Ampolla de gioneurótico.
Potencia el efecto sedante y depre-
100mg/2mL Vértigo (prometazina). sor del sistema nervioso central del
Administración IM 25 a alcohol y benzodiacepinas.
Coadyuvante analgésico
50 mg. dos veces al día. (prometazina).
PROMETAZINA
Ampolla de 50 mg/ 2
mL
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
Administración IM 25 mg. Hipotensión, incoordina-
DIFENHIDRAMINA ción y debilidad muscular;
cefalea, visión borrosa y
Ampolla de 10 mg/1
tinnitus; depresión, nervio-
mL
sismo, irritabilidad, excita-
25 a 50 mg tres o cua- ción e insomnio; anorexia
tro veces al día. y trastornos gastrointestina-
DIMENHIDRINATO les; efectos anticolinérgicos
Frasco-ampolla de 250 tales como boca seca, es-
mg/5 mL treñimiento, retención uri-
Administración IM, IV 50 naria y palpitaciones.
mg cada 4 o 6 horas.
ELECTROLITOS
BICARBONATO DE Alcalinizante Acidosis metabólica, intoxi- Administrar con cuidado en pacien-
SODIO cación por fenobarbital. tes con insuficiencia cardiaca, y
síndrome ascítico edematoso de la
Ampolla de 10 mEq/10 cirrosis.
mL
Debe ser administrado IV lento.
Administración IV
CLORURO DE Electrolito Hipopotasemia Precaución en pacientes La infusión debe tener una concen-
POTASIO con insuficiencia renal y tración máxima de 3 mEq/mL de
anuria. potasio, por cada acceso venoso
Ampolla de periférico. Control hematológico
20mEq/10ml. Adminis- de potasio. No administrar en bolo.
tración en infusión IV Control estricto de líquidos.
Valorar tolerancia del paciente al do-
lor causado por la infusión por vena
periférica.
Valorar signos de flebitis.
469
Continúa
RECOMENDACIONES
470
DE ENFERMERÍA
CLORURO DE SODIO Electrolito Hiponatremia Precaución en pacientes Control hematológico de sodio
con falla cardíaca, hiper-
Ampolla de tensión, insuficiencia re-
20mEq/10ml. Admi- nal, edema pulmonar.
nistración en infusión
endovenosa.
GLUCONATO DE Electrolito Acidosis metabólica. Vasodilatación periférica Vigilar que no haya infiltración por
CALCIO, la probable necrosis.
Tratamiento de la hipocal-
Ampolla de 1 g./10 mL cemia. Administrar únicamente por vía IV.
Administración IV Resucitación cardiaca. Tener especial cuidado en pacien-

tes con litiasis renal cálcica.
SULFATO DE Electrolito •Control de las convulsio- Rubor, hipotensión, hipo- Hipotensión secundaria a la admi-
MAGNESIO nes en la eclampsia. termia, hipotonía, colapso nistración IV rápida.
circulatorio, disminución
Ampolla al 10 y 20% / •Hipomagnesemia. • Precaución en pacientes con falla
de los reflejos
10 mL •Recomendado en paro renal.
Administración IV cardiaco secundario a Tor-
• No se recomienda para la admi-
sades de Pointes o hipo-
nistración profiláctica en pacientes
magnesemia.
hospitalizados por IAM.
• FV refractaria después
de la lidocaína. • La sobredosificación accidental
causa depresión respiratoria la cual
• Torsades de Pointes con se contrarresta con gluconato de
pulso. calcio IV.
• Arritmias ventriculares
• Monitorear los reflejos osteoten-
con compromiso hemodi-
dinosos.
námica asociadas con in-
toxicación por digitálicos.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
SEDANTES Y RELAJANTES MUSCULARES
DIAZEPAM Ansiolítico, sedante, Sedación en cardiover- Fatiga, somnolencia, debi- Valoración permanente del patrón
miorrelajante, induc- sión Cateterismo cardíaco. lidad muscular, confusión, respiratorio, administración de oxí-
Ampolla de 10 tor del sueño. Reducción de luxaciones y amnesia anterógrada, de- geno hasta alcanzar saturación ma-
mg/2mL Adminis- fracturas. presión respiratoria, diplo- yor de 90%.
tración IV 5-10 mg; pía, disartria, hipotensión,
repetir a los 15-30 Curación de quemaduras. Administrar IV evaluando la respues-
paro cardíaco.
minutos hasta 30 mg ta del paciente.
Ansiedad y pánico, trata-
dosis total. miento agudo de convul-
siones.
ETOMIDATO Hipnótico, anestési- Inducción de la anestesia Dolor local, náuseas, vó- Monitoreo permanente durante su
co no barbitúrico de general y adyuvante en el mito postoperatorio. Movi- administración, oxigenoterapia.
Ampolla de 2 mg/ 1 recuperación rápida; mantenimiento de la anes- mientos clónicos involun-
ml. x 10 mL carece de efectos tesia. tarios, laringoespasmo.
Administración IV 300 analgésicos y produ-
Sedación durante la cardio-
mcg/kg, con dosis ce muy pocos efec-
versión.
adicionales de 200- tos cardiovasculares
300 mcg/kg y respiratorios.
FLUMAZENIL Antagonista de los Reversión parcial o com- Vértigo, cefalea, visión Durante las 24 horas siguientes a su
receptores benzo- pleta de los efectos de las anormal o borrosa, dolor administración no conducir vehícu-
Ampolla de 0,5 mg/5
diacepínicos benzodiacepinas. en el sitio de la inyección, los ni operar máquinas.
mL y 1 mg/10 mL.
sudoración.
Administración IV 0.2-
0.3 mg dosis inicial y
continuar con 0.1 mg
cada minuto hasta
máximo 2 mg.
471
Continúa
RECOMENDACIONES
472
DE ENFERMERÍA
FENTANILO Analgésico narcóti- Premedicación de aneste- Hipotensión transitoria, Monitoreo permanente del patrón
co, hipnoanalgésico, sia. depresión respiratoria, bra- respiratorio, administración de oxí-
Ampolla de 500 opiáceo, agonista de dicardia, náuseas. geno durante la infusión.
mcg/10 mL Componente analgésico
opioides.
en anestesia general con Preparar mezcla, se diluyen 2 am-
Administración IV o intubación endotraqueal. pollas de fentanilo (1 mg) en 80 mL
IM 1 mL por cada 10
de SSN, o DAD al 5%, obteniéndo-

kg de peso. se una concentración de 10 mcg/ 1
mL. No debe mezclarse con otros
medicamentos. Se debe contar
con naloxona para revertir la depre-
sión respiratoria.
KETAMINA Anestesia disociativa: Inductor anestésico, anes- Sueños vívidos, a veces Precaución en pacientes con ante-
analgesia profunda y tésico en debridamientos, desagradables, delirio, ex- cedentes psiquiátricos, hiperten-
Solución inyectable sueño superficial. cirugías superficiales, pro- citación, confusión, aluci- sión grave, insuficiencia cardiaca,
de 50 mg/1 ml x 10 cedimientos diagnósticos naciones visuales y auditi- accidente cerebrovascular, convul-
ml. dolorosos, ortopedia. vas. siones.
Administración IV o Anestesia y marcada
Aumento del gasto cardia- Administración IV lenta (un minu-
IM 2 mg /kg como analgesia, sin perder
co, frecuencia cardiaca y to o más); la administración rápida
anestésico y para los reflejos laríngeo,
presión arterial, arritmias ocasiona paro respiratorio.
inducción 10 mg/kg corneal y luminoso.
cardiacas.
vía IM
Aumento de secreciones, No usar en presión intracraneana o
náuseas, vómito, apnea intraocular aumentadas.
por dosis altas o uso IV y
laringoespasmo.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
MIDAZOLAM Sedante, inductor Inducción y mantenimien- Disminución de la presión Monitoreo permanente durante su
del sueño. to de la anestesia. sistólica en 15 % de los pa- administración, valorar signos de
Ampolla de 15 mg/3 cientes, depresión o paro bajo gasto, depresión respiratoria,
mL, 5 mg/5mL y 50 Sedación durante el pro- respiratorio. administración de oxígeno hasta
mg/10 mL cedimiento de cardiover- alcanzar saturación mayor de 90%.
sión.
Administración IV, IM, Dilución en SSN, Lactato de Ringer
intranasal y rectal. Reducción de luxaciones (LR), Dextrosa en Agua Destilada
y fracturas. (DAD) al 5 % y 10%.
Sedación: una dosis
IV de 2,5-7,5 mg. Procedimientos de gas- Para infusión continua concentra-
troenterología. ciones de 1:1.
Inducción anestésica:
pacientes premedi- Estados de agitación mo- Disponer de flumazenil para rever-
cados una dosis IV tora. tir el efecto de benzodiacepinas.
0,1-0,2 mg/kg y no
premedicados 0,2-0,3
mg/kg.
Premedicación: 5 mg
IM o 0,2-0,3 mg/kg IM
NALOXONA Antagonista de los Depresión respiratoria. Taquicardia ventricular o Monitoreo permanente durante su
opiáceos fibrilación en pacientes administración.
Ampolla de 0,2 Toxicidad, depresión res- con irritabilidad ventricu-
mg/0,5 mL piratoria posanestésica in- lar preexistente, hiperten- Administración IV en bolo.
ducida por opiáceos. sión arterial, hipotensión,
Administración IV o
IM a razón de 0,2-0,4 sudoración, temblores.
mg y repetir, de ser
necesario, cada 2-3
minutos hasta revertir
los efectos del opio-
de.
473
Continúa
474
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
PANCURONIO Bloqueante neuro- Coadyuvante de la aneste- Rash cutáneo, sialorrea, Monitoreo permanente, oxigenote-
BROMURO muscular no despo- sia para inducir relajación hipotensión arterial, taqui- rapia.
larizante. del músculo esquelético. cardia o bradicardia.
Ampolla de 4
mg/2ml. Adminis- El pancuronio inicia Relajante muscular en la
tración IV a dosis de la acción en 2-5 mi- intubación endotraqueal y
0,05-0.1 mg/kg. nutos y dura 80-120 terapia electroconvulsiva.

minutos.
ROCURONIO
Ampolla de 25 mg/
2,5 ml., 50 mg/5 ml y
100 mg/10 ml. Admi-
nistración IV
ATRACURONIO
Ampolla de 25 mg/
2,5 mL, 50 mg/5 mL y
100 mg/10 mL. Admi-
nistración IV
PROPOFOL Anestésico. Produ- Inducción de anestesia. Hipotensión por la dismi- Monitoreo permanente, oxigenote-
ce rápida inducción, nución de la resistencia rapia.
Ampolla de 200 Sedación en unidades de
muy poca excitación vascular periférica y del
mg/20 mL. Adminis- cuidado intensivo. La dosis del anciano debe ser 20 %
inicial y recuperación gasto cardíaco, excitación,
tración IV a razón de menos que la del adulto.
rápida. Intubación endotraqueal. hipo, dolor a la inyección,
2 mg/kg o bolo de
Inducción y recuperación apnea.
25-50 mg.
rápida, levanta el estado
de ánimo del paciente,
con sensación de bienes-
tar después de despertar-
se.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
SUCCINILCOLINA Relajante del múscu- Relajante muscular para Aumento de presión in- Se debe administrar en bolo.
Frasco-ampolla de 50 lo esquelético, des- intubación endotraqueal, traocular, dolor muscular, Monitoreo permanente y adminis-
mg/5mL polarizante. Efecto endoscopia y laringosco- bradicardia e hipotensión. tración de oxígeno.
breve que inicia en pia.
Administración IV 1
1-1.5 minutos y dura Intervenciones quirúrgicas
mg/kg o 2-3 mg/kg
5 minutos. leves.
vía IM
TIOPHENTAL SÓDICO Hipnótico, anestési- Anestésico en procedi- Depresión respiratoria y Diluir con agua estéril para obtener
Frasco-ampolla liofi- co, depresor no se- mientos quirúrgicos de del miocardio, arritmia car- una concentración entre 2,5-5%.
lizado de 0,5 g, 1 g y lectivo del SNC. menos de 15 minutos de diaca, somnolencia, tos, Concentraciones menores de 2 %
5g Acción ultracorta que duración. laringoespasmo y bronco- pueden producir hemólisis y mayo-
se difunde en 30 espasmo. res de 5% tromboflebitis.
Administración IV
segundos al SNC; Inducción de la anestesia. Disminución del gasto Monitoreo permanente y oxigeno-
Anestesia: 3-5mg/kg
produce pérdida de cardiaco y marcada hipo- terapia.
Anticonvulsivante: Anticonvulsivante.
conciencia y amne- tensión en pacientes con Nunca administrar si no se tiene a
100-150 mg sia sin analgesia ni hipovolemia o shock. mano el equipo de intubación.
relajación del mús- Cefalea en la recupera-
culo esquelético. ción
ANTIBIÓTICOS
PENICILINAS
AMPICILINA+ Antibiótico betalac- Infecciones de piel y tejido Vigilar anemia, trombocito- Dilución en 100 mL de SSN para pa-
SULBACTAM támico de amplio blando, intraabdominales penia y leucopenia. sar en una hora.
Ampolla de 1g+ 500 espectro (aminope- y del tracto respiratorio. Valorar tromboflebitis, rash cutá-
mg y de 2g+500 mg. nicilinas), inhibe la Infecciones causadas por neo.
Administración IV o síntesis de la pared estafilococo y enterobac-
IM bacteriana. terias.
Meningitis.
Infecciones por gérmenes
productores de betalacta-
masas.
475
Continúa
476
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
PENICILINA G Betalactámicos, bac- Penicilina Benzatínica: Fa- Del 1 al 10% de las perso- Realizar prueba de sensibilidad a
BENZATÍNICA tericidas de espectro ringitis por Streptococcus nas presentan reacciones la penicilina previo a la administra-
Frasco-ampolla liofili- reducido. del grupo A. adversas. ción.
zado por 1.200.000 y
2.400.000 UI. Profilaxis de fiebre reumá- Las penicilinas G o potási- Nunca utilizar la vía intravascular
Administración IM tica. ca afectan el sistema ner- para las penicilinas de depósito (so-
1.200.000 a 2.400.000 vioso central: neuropatía, luciones de aspecto lechoso), pue-

UI cada 21 días. convulsiones (con dosis den causar trombosis, daño neuro-
PENICILINA G CLEMIZOL altas), letargia, alucinacio- muscular, paro cardiaco y muerte.
Frasco-ampolla liofili- nes, ansiedad, confusión, Pacientes sometidos a diálisis dismi-
zado por 1.000.000 y agitación, depresión, ma- nuyen los niveles séricos de penici-
4.000.000 UI reo, vértigo. linas.
Administración IM Informar al paciente que la inyec-
El contenido de sodio y po-
600.000 a 1.200.000 UI ción intramuscular puede ser muy
tasio de la penicilina crista-
diarias. dolorosa; el dolor mejora con com-
lina puede causar desequi-
PENICILINA G presas frías.
librio hidroelectrolítico (K)
PROCAÍNICA o insuficiencia cardiaca Preparación de la dilución para
Frasco-ampolla liofi- (Na) prueba de sensibilidad a la penicili-
lizado por 400.000 y na: se utiliza penicilina G sódica por
800.000 UI Gastrointestinal: náusea, 1.000.000 UI, jeringas de 10 y 1 mL,
Administración IM vómito, diarrea, gastritis. agua destilada y solución antisépti-
600.000 a 1.200.000/día. Hipersensibilidad desde ca.
PENICILINA G leve (rash y prurito) hasta Primera dilución: 1 ampolla de pe-
SÓDICA CRISTALINA severa (shock anafiláctico, nicilina G sódica x 1.000.000 UI + 10
Frasco-ampolla liofili- edema angioneurótico); mL de agua destilada.
zado por 1.000.000 y puede aparecer con la Segunda dilución: tomar 0,1 mL de
5.000.000 UI, administra- primera dosis, pero gene- la primera dilución (10.000 UI) + 0,9
ción IV, IM o ID (prueba ralmente ocurre luego de mL de agua destilada.
de sensibilidad). La exposiciones anteriores.
dosis varía entre 600.000 Tercera dilución: tomar 0,1 mL de la
UI cada 6 horas hasta Flebitis en administración segunda dilución (1.000 UI) + 0,9 mL
40.000.000 UI / día. IV. de agua destilada.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
Reacción de Hersheimer Concentración al final de la tercera
con la administración de dilución 100 UI / 0,1 mL
penicilina G en el trata-
Aplicación de la prueba: En una
miento de la sífilis, la excoriación hecha en la cara an-
brucelosis, ántrax, entre terior del antebrazo se instila una
otras, que consiste en gota de Penicilina G cristalina a
cefalea, fiebre, escalo- una concentración de 5 UI/ml. Si a
frío, mialgias, artralgias, los 20 minutos es negativa, de una
taquicardia, hipertensión solución de Penicilina G de 100 UI
o hipotensión que apare- / 0,1 mL se inyectan 0,02 mL ID en
la cara interna del antebrazo y en
ce en las primeras horas el antebrazo contrario se hace una
y reaparece a las 24 horas prueba testigo con 0,02 mL ID de
debido a la liberación de solución salina. Se evalúa al cabo
pirógenos y toxinas de los de 20 minutos; se considera nega-
microorganismos. tiva ante ausencia de eritema, la
pápula se desvanece y el paciente
no presenta signos o síntomas de
respuesta alérgica.
PIPERACILINA SÓDI- Antibiótico semisin- Infecciones del tracto- Reacción anafiláctica, Control periódico de electrolitos y
CA 4 g + TAZOBAC- tético, inhibidor de respiratorio inferior y del diarrea persistente, con- pruebas de coagulación.
TAM 500 mg. betalactamasa tracto urinario vulsiones.
Se reconstituye con agua para in-
Administración IV 8 a Infecciones intraabdomi- yección, SSN o DAD al 5%.
16 g diarios para in- nales y ginecológicas.
fecciones moderadas No debe ser mezclado con otros
y 18 a 24 g diarios Neutropenia febril Infec- medicamentos.
para infecciones ciones polimicrobianas.
severas.
477
Continúa
RECOMENDACIONES
478
DE ENFERMERÍA
CEFALOSPORINAS
CEFALOTINA Antibióticos beta- Infecciones del tracto 5% de los pacientes pre- Dilución en SSN, DAD 5%, pasar
Solución inyectable lactámicos, resisten- respiratorio alto y bajo. sentan reacciones de hi- en mínimo una hora de infusión.
por 1 g. Administra- tes a las betalacta- Infecciones gastrointesti- persensibilidad y en 1-5%
Se aumenta la toxicidad de la
ción IV masas, bactericidas nales y urinarias. de los pacientes que tu-
cefalotina y cefazolina en la ad-
de amplio espectro, vieron alergia a las peni-
CEFAZOLINA Infecciones causadas ministración concomitante con

excepto contra en- cilinas (hipersensibilidad
Solución inyectable por S. Pneumoniae, es- medicamentos neurotóxicos (ami-
terococos y estafi- cruzada).
por 500 mg y 1 g. tafilococos, peritonitis, noglucósidos, furosemida, anfote-
lococo meticilino
infecciones de los tejidos Prurito, erupciones, urtica- ricina).
Administración IV resistente.
blandos. ria, edema angioneurótico
Primera generación Efecto antabuse con la cefoperazo-
CEFUROXIMA y enfermedad del suero.
(cefalotina, cefazoli- Infecciones de piel. Infec- na; advertir al paciente sobre intole-
Solución inyectable ciones intraabdominales. Trombocitopenia, eosinofi- rancia al alcohol.
na): buena actividad
por 750 mg. Adminis- lia, anemia hemolítica.
contra gram (+) y Infecciones ginecológicas. No administrar a pacientes con an-
tración IV o IM
moderada actividad Septicemia. Fiebre medicamentosa. tecedente de anafilaxia, broncoes-
CEFACIDAL contra gram (-). pamo o edema angioneurótico por
Infección nosocomial del Trastornos gastrointestina-
Solución inyectable Segunda generación penicilinas o carbapenémicos.
sistema nervioso, abdomi- les y elevación de enzimas
por 250 mg y 500 mg. (Cefuroxima): me-
nal, renal, tracto urinario, hepáticas. Vigilar signos de sobreinfección y
Administración IV. nor actividad contra inmunosupresión modera- en caso de diarrea descartar colitis
gram (+) y mucha Hipoprotrombinemia y
CEFOPERAZONA da a severa. pseudomembranosa.
mayor actividad con- sangrado con cefalotina
Solución inyectable tra gram (-). y cefoperazona especial- Reducir dosis en pacientes con de-
por 500 mg y 1 g. mente en ancianos y con terioro de la función renal y debili-
Tercera generación
Administración IV otros factores que dismi- tados.
(Ceftriaxona, cefope-
nuyen la vitamina K.
CEFOTAXIMA razona, cefotaxima,
Solución inyectable ceftazidima): tienen Nefrotoxicidad con cefazo-
por 500 mg y 1 g. mayor actividad con- lina.
tra las betalactama-
Administración IV o
sas y mayor actividad
IM
contra gram (-).
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
CEFTRIAXONA Cuarta Generación Sobreinfección por cándi-
SODICA (Cefepime): tiene el da, pseudomonas y ente-
Solución inyectable mayor espectro de rococos puede ser causa-
por 250 mg, 500 mg todas las cefalospo- da por las cefalosporinas
y1g rinas. de tercera generación.
Administración IV o IM Efectos sobre el SNC por
dosis altas (mareo, cefalea,
CEFTAZIDIMA
vértigo, nerviosismo, fati-
Solución inyectable
ga, insomnio, agitación,
por 500 mg y 1 g.
alucinaciones, confusión,
Administración IV o IM hipertonía). Encefalopatía
CEFEPIMA y convulsiones con la ad-
ministración de ceftazidi-
ma, cefuroxima y cefixime
por 500 mg. y 1 g.
en pacientes con disfun-
Administración IV o IM ción renal.
CARBAPENÉMICOS
IMIPENEM+ Antibióticos betalac- Infecciones en pacientes Reacciones de hipersensi- Precaución en pacientes con ante-
CILASTINA támicos. Al imipe- inmunodeprimidos. bilidad, además cruzada. cedente de hipersensibilidad a be-
nem se le adiciona Infecciones urinarias, del Trastornos gastrointestina- talactámicos, convulsiones y disfun-
cilastina para dismi- tracto respiratorio, de piel y les: diarrea, náuseas, vó- ción renal.
de 500 mg+500mg.
nuir toxicidad renal e tejidos blandos, de huesos mito, alteración del gusto, Administración IV en infusión míni-
Administración IV o incrementar la excre- y articulaciones, intraabdo- sobreinfecciones por cán- ma de una hora puesto que causa
IM ción en forma activa minales, pélvicas y gineco- dida, enterococos, pseu- tromboflebitis.
MEROPENEM (70%). lógicas. domonas y colitis pseudo-
Solución inyectable Neumonía intrahospitala- membranosa.
por 500 mg. y 1 g. ria y septicémica mixta. Trombocitopenia, leucope-
Endocarditis y profilaxis nia, coombs positivo, dis-
Administración IV
quirúrgica. función hepática.
479
Continúa
RECOMENDACIONES
480
DE ENFERMERÍA
Adicionalmente el mero- Necrólisis epidérmica, Ste-
penem puede ser utiliza- ven Johnson, eritema mul-
do en meningitis. tiforme.
Confusión y convulsiones
en pacientes con disfun-
ción renal o alteraciones

del SNC.
AZTREONAM Antibiótico beta- Infecciones urinarias, del Reacciones de hipersen- Flebitis y tromboflebitis por admi-
lactámico sintético. tracto respiratorio, de piel sibilidad: prurito, erup- nistración IV; malestar y dolor con
Agente alternativo y tejidos blandos, de hue- ciones, urticaria, edema inyección IM. Se recomienda admi-
por 500 mg y 1 g.
de aminoglucósidos sos y articulaciones, intra- angioneurótico y enferme- nistrar diluida y en infusión mínimo
Administración IV o y cefalosporinas de abdominales, pélvicas y dad del suero. en una hora.
IM tercera generación. ginecológicas, bacteremia,
Trombocitopenia, eosino- No administrar a pacientes con an-
septicemia y meningitis
filia, leucopenia, anemia, tecedente de anafilaxia, broncoes-
producidas por gram (-) ae-
leucocitosis y trombocito- pamo o edema angioneurótico por
robios. Gonorrea, infeccio-
sis. penicilinas o carbapenémicos.
nes por pseudomonas.
Aumento transitorio de en-
zimas hepáticas, ictericia y
hepatitis.
Náusea, vómito, calambres
abdominales, diarrea y co-
litis pseudomembranosa.
CLINDAMICINA Antibiótico Infecciones óseas, gastro- Diarrea, fiebre medica- Administración en una hora, no
intestinales, neumonía por mentosa, rash, eosinofilia, mezclar con otros medicamentos
Ampolla de 600 mg/3
anaerobios. eritema multiforme, trom-
mlL. Administración IV.
boflebitis.
Profilaxia para cirugía ab-
dominal.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
CLARITROMICINA Antibacteriano Infecciones del tracto res- Flebitis, pancreatitis, con- Diluir en SSN, LR o DAD 5%. Admi-
piratorio superior e infe- vulsiones. nistrar en un tiempo no menor a
Frasco vial liofilizado
rior, otitis media aguda, in- una hora.
por 500 mg Adminis-
fecciones de piel y tejidos
tración IV
blandos.
CLORHIDRATO DE Quinolona. Antimi- Infecciones por gérmenes Náuseas, vómito, diarrea, El frasco ampolla de 10 mL diluir en
CIPROFLOXACINO crobiano de amplio Gram (+) positivo y Gram mareo, cefalea, tinnitus, mínimo 150 mL de SSN y pasar en
espectro. (-). reacción local en el acceso una hora, posteriormente lavar la
Frasco-ampolla de
venoso periférico, cordón vena con 20 mL de SSN. Los frascos
200 mg/10 mL, 100 y
venoso. ampolla de 50 y 100 mL se pueden
200 mg / 50 mL y 400
administrar sin diluir.
mg/100 mL.
Administración IV
GENTAMICINA Antibiótico de am- Infecciones del tracto res- Pérdida de la audición, oto- Infusión no menor de una hora, en
plio espectro. piratorio, genitourinario y toxicidad, nefrotoxicidad, SSN o DAD 5>%
Ampolla de 20 mg,
quirúrgicas sensible a sus neurotoxicidad, náuseas y
40 mg, 60 mg, 80 mg,
componentes. vómito.
120 mgs, 160 mg / 2
mL, Administración IV
o IM
LEVOFLOXACINA Quinolona. Agente Infecciones del tracto res- Diarrea, náuseas, vaginitis, Descontinuar si el paciente refiere
antibacteriano semi- piratorio superior e inferior dolor abdominal, dispep- dolor e inflamación, administrar en
Frasco-ampolla 500
sintético, amplio es- (sinusitis, NAC), osteomie- sia, prurito, rash, insomnio, un periodo no menor de 60 minu-
mg/100 mL Adminis-
pectro. litis. mareo. tos.
tración IV
METRONIDAZOL Antiamebiano. Amebiasis intestinal o he- Reacción local en el acce- Informar al paciente sobre signos
pática, absceso hepático so venoso, ardor. de reacción local, pasar la infusión
Vial de 500 mg/100 Antitricomoniásico.
amebiano, giardiasis, ure- en no menos de una hora
mL Administración IV
Antigiardiásico. tritis y vaginitis por trico-
monas.
481
Continúa
RECOMENDACIONES
482
DE ENFERMERÍA
MOXIFLOXACINO Quinolona. Bacterici- Microorganismos Gram (+) Dolor abdominal, cefalea, Precaución en pacientes con disfun-
Solución para infusión da de amplio espec- y Gram (-)- náuseas, vértigo, taquicar- ción renal, ancianos e insuficiencia
IV de 400 mg/ 250 mL. tro. Sinusitis aguda. dia, adinamia, hiperten- hepática grave.
sión, sequedad en boca. Precaución en pacientes con ante-
Exacerbación de bronquitis
crónica. cedente de epilepsia o trastornos
que predisponen a convulsiones.
Neumonía extrahospitala-
Ingesta adecuada de líquidos por el
ria.
riesgo de cristaluria.
Infecciones cutáneas y de Indicar al paciente evitar la exposición
tejidos blandos. solar directa durante el tratamiento y
tres días después de este.
SULFATO DE Bactericida Tratamiento a corto plazo Tinnitus, vértigo, sordera Verificar función renal, infusión no
AMIKACINA de infecciones suscepti- parcial. menor de una hora.
Ampolla de 500 mg/2 mL. bles, por bacterias Gram (-)
Administración IV y Gram (+).
VANCOMICINA Antibiótico Infecciones sistémicas cau- Reacción anafiláctica en la Debe ser administrada en dilución
Frasco-ampolla de 500 sadas por gérmenes sensi- infusión rápida. de 100 mL y un tiempo no menor
mg y 1 g. bles, Gram (+) incluyendo Síndrome de “hombre de una hora.
el estafilococo dorado y rojo”: erupción eritemato- La vida media es de seis horas, re-
Administración IV
epidermidis meticilino y sa, macular en cara, cue- quiere administración estricta por
cefalosporino resistentes. llo, torso y brazos, acom- horario cada seis horas para mante-
Gérmenes resistentes a los pañada de prurito, dolor ner los niveles terapéuticos
betalactámicos. muscular, taquicardia e Ajustar la dosis según la depuración
hipotensión. de creatinina.
Riesgo de nefro y ototoxici-
dad.
Neutropenia con el uso pro-
longado pero es reversible al
suspender el medicamento.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
HIPOGLICEMIANTES
INSULINA CRISTA- La insulina es una Tratamiento de diabetes Cetosis, cetoacidosis, se- Control de la glicemia con glu-
LINA HUMULIN C® hormona protéica mellitus dependiente de quedad en boca, poliuria, cometría y esquema de insulina
(Regular o no modifi- que se forma en las insulina. anorexia, náuseas, sed, según indicación médica, el cual
cada), frasco-ampolla células beta del pán- taquipnea, hiperglicemia, debe ser administrado 45 minutos
Administración de insulina
de 100 UI /1 mL x 10 creas; se obtiene in- ansiedad, visión borrosa, antes de la comida.
regular IV para el manejo
mL. Administración IV sulina humana por taquicardia.
de coma diabético y ce- Las dosis deben ser ajustadas a
y SC tecnología recombi-
toacidosis. Hipoglucemia, hipergluce- cada paciente de acuerdo con la
nante.
Acción corta, periodo mia (de rebote).
Manejo crónico de todos respuesta individual.
de latencia de 20-30
los casos de Diabetes tipo Urticaria, prurito, inflama-
minutos y duración de Para infusión de insulina cristalina
1 y un número creciente ción, eritema, punzadas y
acción de 4-8 horas. se prepara 49,5 mL de SSN+ 0,5 mL
de casos de diabetes tipo calor moderado en el sitio
INSULINA NPH 2 “insulinización precoz de la punción. de insulina, concentración de 1 UI
del diabético”. /mL.
HUMULIN N® 100 UI/ Rara vez anafilaxia, rash.
1 mL x 10 mL. Diabetes tipo 1 y 2 en las La insulina NPH nunca debe ser uti-
embarazadas. lizada por vía intravenosa; se utiliza
Administración SC en conjunto con Insulina regular.
Condiciones que ponen
Acción intermedia, pe- Los sitios de inyección SC deben
bajo estrés al paciente
riodo de latencia de
diabético (trauma, cirugía rotarse para evitar lipoatrofia o lipo-
dos horas y duración
mayor). hipertrofia.
de acción de 18-24
horas. Almacenarla en un lugar fresco.
Enseñar al paciente no omitir sus
tiempos regulares de comida.
483
Continúa
RECOMENDACIONES
484
DE ENFERMERÍA
Enseñar al paciente a reconocer los
signos y síntomas de hipoglicemia:
sudoración, temblores, palidez, ta-
quicardia, debilidad, sensación de
hambre, visión borrosa, disartria, con-
fusión, coma y convulsiones y las me-
didas inmediatas (ingestión de dulces

o agonistas beta-2).
Incrementan el efecto hipoglice-
miante el alcohol, betabloquea-
dores, AINES, calcio, teofilina, litio;
disminuyen el efecto los corticoes-
teroides, diuréticos, antipsicóticos,
hormonas tiroideas, nicotina, anti-
H2, contraceptivos orales, bloquea-
dores de los canales de calcio.
INSULINA LISPRO Agente antidiabéti- Tratamiento de pacientes Hipoglucemia, hipocale- La insulina Lispro debe administrar-
co. Análogo de insu- con diabetes mellitus que mia, alergia local o sisté- se 15 minutos antes de cada comi-
HUMALOG® 100 UI /
lina humana, origen requieren insulina para el mica. da.
1 mL x 10 mL.
ADN recombinante. mantenimiento normal de
Las insulinas glargina y detemir se
Administración SC la homeostasis de la glu-
Acción corta y rápida administran en la noche, antes de
INSULINA ASPART cosa.
(lispro, aspartato y acostarse.
NOVOLOG® 100 UI / glulisina): la acción
1 mL. inicia a los 15 minu-
tos y dura tres horas.
Administración SC
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
INSULINA GLULISINA Acción larga (glargi-
APIDRA® 100 UI / 1 na, detemir): tiempo
mL x 3 mL de latencia una hora
y duración de acción
Administración SC de 24 horas.
INSULINA GLARGINA
LANTUS® 100 UI 7 1
ml x 5 ml.
Administración SC
INSULINA DETEMIR
LEVEMIR® 100 UI / 1
ml x 3 ml.
Administración SC
ANTICOAGULANTES
ENOXAPARINA Heparina de bajo Profilaxis enfermedad Hemorragia Debe ser administrada con el pa-
SÓDICA peso molecular tromboembólica venosa. ciente acostado.
Trombocitopenia
Ampolla 20 mg, 40 Profilaxis tromboembolis- No eliminar la burbuja de aire antes
Dolor, hematoma e irrita- de la administración.
mg, 60 mg, 80 mg. mo pulmonar.
ción local
No frotar en el sitio de administra-
Administración SC Tratamiento angina inesta-
ción.
ble.
Su administración es subcutánea
profunda.
En cada dosis se debe variar el lu-
gar de administración alrededor del
ombligo siguiendo las manecillas
del reloj.
485
Continúa
RECOMENDACIONES
486
DE ENFERMERÍA
HEPARINA Anticoagulante Trombosis venosa y embo- Hemorragia, sangrado sig- Está contraindicada en pacientes
Frasco-ampolla 25.000 lismo pulmonar. Emboliza- nificativo gastrointestinal y con sangrados o con historia de
UI / 5 mL (5000 UI / ción asociada con fibrila- urinario, escalofríos, fiebre alergia o asma.
1 mL) ción auricular, embolismo y urticaria, asma, rinitis, Para la infusión continua de hepa-
arterial lacrimación y reacciones rina se sugiere la siguiente mezcla:
Administración SC, IV
anafilácticas, reacciones 98 mL de SSN + 2 mL de heparina
vasoespásticas (10.000 UI), con la cual se obtiene

una concentración de 100 UI/1 mL.
NADROPARINA Heparina de bajo Angina inestable, Infarto Sangrado No debe administrarse por vía IM.
Jeringa prellenada peso molecular de miocardio sin onda Q. Aumento de las transami- Irritación leve, dolor, hematoma y
7.600 UI / 0,8 mL.; Trombosis venosa profun- nasas. enrojecimiento en el lugar de la in-
5.700 UI / 0,6 mL y da de las extremidades in- yección.
2.850 UI / 0,3 mL. feriores con o sin embolia
Administración SC pulmonar.
ANTIPSICÓTICOS
HALOPERIDOL Antipsicótico Tratamiento de trastornos Disartria, inestabilidad, ri- No administrar concomitante con
Ampolla de 5 mg/1 psicótico agudo y crónico gidez en brazos y piernas, medicamentos depresores del SNC
mL como la esquizofrenia, es- temblor, disfagia.
tados maníacos y psicosis
inducida por fármacos.
ANTICONVULSIVANTES
FENITOÍNA SÓDICA Agente anticonvulsi- Epilepsia del tipo “gran Nistagmus, ataxia, disar- El paciente debe ser monitorizado y
Ampolla de 250 mg / 5 vante. mal” y psicomotora. tria, confusión, vértigo, recibir oxígeno durante la adminis-
mL. Administración IV Impide la propaga- Prevención y tratamiento nerviosismo. tración. La administración en bolo
15-18 mg / kg dosis de ción del estímulo de las convulsiones. Rash (5-10% de los pacien- no debe ser menor de 20 minutos;
impregnación después convulsinógeno. tes). Síndrome Stevens- la infusión IV rápida puede producir
Estado epiléptico.
de administrar diaze- Johnson arritmias y colapso cardiovascular.
pam o lorazepam.
Continúa
RECOMENDACIONES
DE ENFERMERÍA
Reduce la actividad No se usa durante la crisis Después de la administración se
máxima de los cen- puesto que tiene un perio- debe lavar la vena con mínimo 20
tros del tallo cere- do de latencia de 10 minu- mL de SSN para evitar la irritación
bral. tos. por alcalinidad del medicamento.
Se puede diluir con SSN o DAD al
5% o 10%.
CLONAZEPAM Benzodiacepina, an- Epilepsia, crisis focales, sta- Cansancio, astenia, som- Advertir al paciente evitar realizar ta-
ticonvulsivante. tus epiléptico. nolencia, hipotonía mus- reas que requieren estado de alerta
Ampolla de 1mg/1 mL
cular, debilidad muscular, y coordinación.
Administración IV 1 mareo y ataxia, agitación,
mg. en la crisis con- excitabilidad, irritabilidad.
vulsiva.
FENOBARBITAL Barbitúrico, anticon- Todo tipo de convulsiones, Sedación, hipnosis, nistag- Advertir al paciente evitar realizar ta-
vulsivante. excepto ausencias. mus, ataxia y mareo. En reas que requieren estado de alerta
Ampolla de 40 y 200
pacientes de edad avanza- y coordinación.
mg.
da se observa confusión y
Precaución: poderoso inductor en-
Administración IV excitación.
zimático con numerosas interaccio-
nes medicamentosas.
DIURÉTICOS
FUROSEMIDA Diurético, antihiper- Edema periférico, secunda- Depleción hidroelectrolíti- No debe ser mezclada con otros
tensivo. rio a falla cardiaca, edema ca, hipotensión, tinnitus, medicamentos. Proteger de la luz.
Ampolla de 20 mg /2
pulmonar e hipertensión. alteraciones gastrointes- Control sanguíneo de electrolitos y
mL
tinales (náuseas, diarrea, creatinina.
Edema por disfunción car-
constipación, vómito), hi-
diaca, hepática o renal, Preparación de infusión IV: 36 mL
perglicemia, glucosuria.
ICC, IRC, síndrome nefróti- de SSN + 2 ampollas de furosemida,
co, diuresis forzada en cala concentración obtenida es de 1
sos de intoxicación. mg/ 1 mL.
Prueba diurética.
487
Continúa
RECOMENDACIONES
488
DE ENFERMERÍA
MANITOL Diurético osmótico. Elevación de la presión in- Sobrexpansión del líquido No debe administrarse con otra so-
tracraneana. extracelular, que puede lución.
Solución al 20% en
intensificar la insuficiencia
bolsa x 500 mL. Elevación de la presión in- Contraindicado en pacientes con
cardiaca congestiva y pro-
traocular (glaucoma agu- edema pulmonar, sangrado intra-
Administración IV. vocar edema pulmonar.
do). craneano, neuropatía grave y deshi-
Edema cerebral y dratación.

Oliguria en insuficiencia
glaucoma agudo:
renal aguda. Si se presentan cristales en la bolsa
1,5 a 2g/kg en 30-60
disuélvalos calentándola a 70 gra-
minutos. Promover la excreción de
dos centígrados y agítela hasta que
sustancias tóxicas en ori-
Prueba diurética: 200 desaparezcan.
na.
mg/kg en 3-5 minu-
tos. Edema asociado a ICC, a
insuficiencia renal o a in-
Profilaxis insuficiencia
suficiencia hepática.
renal aguda: 20 g en
infusión durante 15-30 Prueba diurética.
minutos cada 2-3 ho-
ras según necesidad.
LECTURAS RECOMENDADAS 5. Menéndez A, Fernández M. Uso clínico de la

morfina en enfermos con dolor. Jano. 2007;
1. Cohen H, Robinson E, Mandrack M. A fondo
0:35-9.
con los errores de medicación: los resultados
de la encuesta. Nursing. 2004; 22:16-27. 6. Manno M. Prevención de los efectos adversos
2. Chalela S. Reglas de oro para la administra- a los medicamentos. Nursing. 2007; 25:14-9.
ción de medicamentos. Estándar Operacio- 7. Sociedad Española de Enfermería de Urgen-
nal. Departamento de Enfermería. Hospital cias y Emergencias. Guía de intervención rá-
Universitario de la Fundación Santa Fe de Bo- pida de Enfermería en farmacología. Editorial
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Libros Aula Magna. Madrid, 2004.
3. Isaza C, Isaza G, Fuentes J, et al. Fundamentos
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489
ACCESO VENOSO CENTRAL
Sonia Echeverri de Pimiento, Enf, CNSN
Enfermera Jefe Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Residente de Cirugía Hospital St. Mary’s
Waterbury, CT, USA
OBJETIVO hemodiálisis, entre otras, no serían posibles sin

la disponibilidad de los catéteres venosos cen-
D
escribir los accesos venosos centrales, las trales (CVC).
indicaciones, los recursos necesarios para
su inserción, la estandarización del proce- Pese a ser un procedimiento de amplia utiliza-
dimiento, las complicaciones y su cuidado. ción, la inserción de un CVC implica un riesgo sig-
nificativo de morbilidad y mortalidad para todos
INTRODUCCIÓN los pacientes y en todas las edades. Son múltiples
los factores de riesgo relacionados con la inciden-
Los catéteres venosos centrales son elementos
cia de complicaciones, mecánicas e infecciosas;
principales en el ejercicio de la medicina mo-
entre los más importantes se encuentran la expe-
derna. Un sinnúmero de infusiones intraveno-
riencia del personal médico y de enfermería y la
sas que se administran en los servicios de ur-
falta de adherencia a estrictas guías de inserción y
gencias posee características químicas (pH <5 ó
pH >9 u osmolaridad > 600 mOsm/L) que impi- cuidado del CVC durante su permanencia.
den la utilización segura por un acceso venoso
periférico. Estas soluciones con frecuencia re- DEFINICIÓN
quieren accesos venosos por largo tiempo, en-
tre semanas y meses. Intervenciones médicas La cateterización venosa se define como la inser-
y quirúrgicas complejas, urgentes o programa- ción de un catéter biocompatible en el espacio
das, tales como cirugía cardiovascular, abdomi- intravascular, central o periférico, con el fin de
nal y de trauma, trasplante de médula ósea y administrar soluciones, medicamentos, nutrición
de órganos, nutrición parenteral, medicamen- parenteral, medios de contraste y realizar pruebas
tos parenterales, seguimiento hemodinámico y diagnósticas, entre otros.
490
INDICACIONES PARA EL USO DE CVC serción tales como neumotórax y hemotórax son
menores cuando se compara con otros accesos
1. La administración de soluciones hiperosmo- venosos centrales.
lares y de grandes volúmenes de soluciones
para reanimación e inotrópicos. Es un procedimiento realizado con frecuencia por
las enfermeras especialmente en los servicios de
2. La imposibilidad de acceder al espacio intra- urgencias y unidades de cuidados intensivos de
vascular a través de una vena periférica. adultos, pediátricas y neonatales. En la actualidad,
3. Diagnóstico y tratamiento: monitorización de numerosos artículos recomiendan la utilización
la presión venosa central, presión pulmonar, de ultrasonido para mejorar el éxito de la inser-
presión en cuña del capilar pulmonar, catete- ción del PICC al lado de la cama del paciente (70
rismo cardiaco, presión arterial, arteriografía, a 92%), en aquellos pacientes con accesos peri-
angioplastia, escleroterapia, entre otros. féricos limitados. Pese a que el ultrasonido incre-
menta el costo del procedimiento continúa sien-
4. Tratamientos intravenosos de largo plazo tado costo efectivo al compararlo con otros tipos de
les como nutrición parenteral y quimiotera- inserción (PICC sin guía ecográfica o con los CVC
pia. insertados con técnica quirúrgica).
La incidencia de bacteriemia relacionada con el
CLASIFICACIÓN DE LOS CATÉTERES INTRAVAS-
PICC es menor debido, principalmente, a que el
CULARES
espacio antecubital es menos colonizado, graso-
Es posible clasificar los catéteres intravasculares so y húmedo que el cuello o el tórax, distante de
de acuerdo con el número de luces, la técnica, secreciones nasales y endotraqueales. Sin embar-
la vía de inserción y el tiempo de permanencia go, se asocian con una tasa de flebitis de 2,2 a
del catéter. Según su permanencia, los catéteres 9,7% y de trombosis venosa de 5-10%, incidencias
intravasculares pueden clasificarse en dos gran- directamente relacionadas con el tiempo de per-
des grupos: temporales o de corto plazo (general- manencia del catéter, del material de catéter y la
técnica de inserción utilizada.
mente insertados mediante técnica percutánea) y
permanentes o de largo plazo (insertados a través Debido a su diámetro (3 Fr, 4 Fr y 5 Fr) y longitud
de técnica quirúrgica). La Tabla 1 resume esta cla- (50-70 cm), no es posible administrar grandes vo-
sificación. lúmenes de líquidos en infusión rápida.
Entre los catéteres temporales o de corto plazo se Catéteres venosos centrales percutáneos: pueden
encuentran: ser de una, dos, tres o cuatro vías (catéteres mul-
tilumen). Estos últimos tienen gran aceptación de-
Catéter venoso central de inserción periférica bido a que permiten la administración simultánea
(PICC) de una o dos vías: se define como un ac- de líquidos, medicamentos y la monitorización he-
ceso venoso central insertado en una extremi- modinámica en pacientes críticamente enfermos
dad, por lo general, a través de las venas basíli- o con accesos venosos difíciles. Varios estudios
ca y cefálica en la región antecubital y avanzado demuestran que la utilización de catéteres de tres
hasta alcanzar la unión cavoatrial. Su uso se ha luces incrementa el riesgo de infección, posible-
generalizado de tal forma que entre 2005 y 2006 mente, por la manipulación de las conexiones y
se vendieron en los Estados Unidos más de un líneas de infusión.
millón y medio de PICC (figura 1). Son múltiples A pesar de que los pacientes con catéteres mul-
las ventajas del PICC para el paciente y el perso- tilumen generalmente se encuentran en estado
nal de salud. Debido a su inserción periférica, el más crítico que aquellos que requieren catéteres
riesgo de complicaciones relacionadas con la in- unilumen, el riesgo de infección con el uso de ca-
491
téteres multilumen parece ser independiente de Catéter venoso central implantable: es de silico-
la severidad de la enfermedad. En nuestro hospi- na o poliuretano y posee un reservorio, general-
tal, en un seguimiento de CVC en pacientes con mente de titanio, con una membrana de silicona
trauma múltiple, se observó una tasa de infección que permite múltiples punciones. Se implanta
de 2,09 por 1000 días catéter y no se encontró dien el tejido celular subcutáneo por medio de un
ferencia estadística con otro tipo de patologías. bolsillo que impide su desplazamiento y facilita la
Aunque la mayoría de la literatura referenciada en punción a través de la piel con una aguja especial
la “Guía para la prevención de infección relacio- (aguja Gripper o de Hubber). Admite una larga
nada con catéteres intravasculares” de los Cen- permanencia y, aunque está asociado con una
ters for Diseases Control and Prevention (CDC) de tasa baja de BRC, tiende a comportarse como una
Atlanta recomienda las vías subclavias para la in- prótesis y, por lo tanto, una vez el catéter es colo-
serción del CVC, esta representa un factor de ries- nizado por hongos o S. aureus, gérmenes multi-
go importante para complicaciones tanto mecáni- rresistentes, presenta infecciones polimicrobianas
cas como infecciosas, puesto que las condiciones recurrentes y bacteriemia persistente es necesario
críticas del paciente en situaciones de emergen- su retiro (figura 2).
cia lo hacen vulnerable a complicaciones mayores
(neumotórax, hemotórax, bacteriemia, etc.). TÉCNICAS O MÉTODOS DE INSERCIÓN
Catéter de termodilución o de arteria pulmonar: Percutánea: venopunción directa con aguja me-
llamado también catéter de Swan Ganz, difiere de tálica o de un material flexible, como en la veno-
los otros CVC percutáneos en que es insertado a punción periférica. A través de la aguja se desliza
través de un catéter de cloruro de polivinilo (PVC)
un catéter flexible (PICC, drum® o cavafix®). Las
o de poliuretano de un mayor calibre (7,5 Fr -8,5
venas de preferencia son las metacarpianas, me-
Fr) a través de un acceso venoso central y avanza-
diana, basílica, cefálica, humeral, axilar, safena y
do hasta la arteria pulmonar. Algunos están recu-
yugulares externas. En los niños es común el uso
biertos por una capa heparinizada que, al parecer,
disminuye el riesgo de agregación plaquetaria, de la temporal y la facial, y en los recién nacidos
formación de trombos y posterior colonización la umbilical.
por microorganismos. Numerosos estudios repor- Seldinger: combina la punción percutánea con
tan la relación existente entre el tiempo de per- aguja 18-20 Ga y el paso del catéter a través de una
manencia del catéter y la trombosis venosa y la
guía metálica y el uso de un dilatador para facilitar
bacteriemia relacionada con el catéter (BRC); por
el paso y permanencia del catéter. Disminuye en
tanto, el retiro se recomienda a los 3 a 5 días de
forma importante la incidencia de complicaciones
su inserción.
mecánicas relacionadas con la inserción. Se utili-
Entre los catéteres permanentes de largo plazo za para acceder a grandes vasos como las venas
están: subclavias, yugulares internas y femorales. Múlti-
ples autores y estudios recomiendan el paso del
Catéter venoso central tunelizado: es un catéter
de silicona o poliuretano, de una o dos vías. Tie- CVC con guía ecográfica, fluoroscópica o ambas
ne un anillo o porción de dacrón (material no bio- en pacientes con alto riesgo de complicaciones,
compatible) ubicado cerca al sitio de salida del ca- como aquellos con hipovolemia, desnutrición u
téter que lo fija por la formación de tejido fibroso obesidad, situaciones de emergencia, sospecha
a su alrededor. Estudios recientes no encuentran de malformación de grandes vasos, múltiples
diferencia entre este y los CVC no tunelizados. Los punciones anteriores, antecedentes de trombosis,
más comunes son Hickman, Quinton, Broviac y trastornos de la coagulación e inmunosupresión,
Groshong. entre otras complicaciones.
492
Tabla 1. Clasificación de los catéteres intravasculares
Número de vías y tipo Vía de inserción Técnica de Tipo de material Según la

de catéter más frecuente inserción permanencia
Unilumen periférico: Metacarpianas Percutánea Cloruro de polivini- Temporal o de corto

lo (PVC) plazo (días)
Alto flujo: 14 Ga - 16 Ga Cefálica
Teflón Periférico: alto flujo,
Flujo normal: Basílica
normal, bajo flujo
Poliuretano
18 Ga - 20 Ga Axilar
Vialón
Bajo flujo: 22 Ga – 24 Ga
Unilumen central: 16 Ga. Yugular externa
Axilar
Safena
Central de inserción pe- Cefálica Percutánea Poliuretano
riférica Temporal: de corto o
Basílica Venodisección Vialón mediano plazo
(PICC : 1-2 vías) de 3 Fr y 4
Axilar Silicona (días o menos de 6
Fr (pediatría)
Mediana meses)
PICC: 2 vías de 4 Fr y 5 Fr.
(adultos)
Catéter venoso central Yugular interna Seldinger

percutáneo no tuneliza-
Yugular externa Guiado con ultraso-
do
nido, fluoroscopia o
Subclavia
Multilumen: ambos
Femoral
Bilumen, Trilumen, cua-
tro luces
Termodilución o de Swan Temporal: de corto

Ganz plazo (días)
Introductor o “camisa”
Con tunel (tunelizado) Yugular interna Tunelización Poliuretano Permanente o de lar-
go plazo: con tunel
Externo de una o dos lu- Subclavia Venodisección Silicona
(tunelizado) de 1-2
ces
Silastic vías (tipo Hickman,
Broviac) (más de 6
meses)
Subcutáneo implantado Implantación subcu- Permanente o de lar-
tánea go plazo (más de 6
Una o dos luces
meses)
493
Figura 1. Catéter venoso central de inserción periférica (PICC)
Figura 2. Catéter venoso central implantado
Tomado de www.cancerbackup.org.uk/.../Implantableport
494
La punción de la vena subclavia fue descrita por za con mayor frecuencia en la población infantil,
Aubaniac en 1952 y, pese a que es un procedimien- aunque la utilización de los PICC ha disminuido
to que se realiza desde hace más de 50 años, son notablemente su utilización. Su uso está cada vez
comunes las complicaciones mecánicas debido a más restringido, puesto que los reportes indican
que se efectúa a ciegas; se recomienda restringir una mayor incidencia de infecciones debido a la
su uso en casos con indicaciones precisas, apo- manipulación de los tejidos; requiere personal en-
yarse en el ultrasonido y que solo sea realizada trenado, equipo de disección y mayor tiempo de
por expertos. En caso de que la condición clínica intervención quirúrgica.
del paciente permita el abordaje subclavio, se re-
comienda empezar por el lado derecho toda vez En pacientes con trauma múltiple el sitio de elec-
que este tiene un acceso más directo a la vena ción es la vena safena interna al nivel del tobillo,
cava superior y con el fin de prevenir la lesión del realizando la incisión 2 cm por delante y por en-
conducto torácico que puede ocurrir al puncionar cima del maléolo interno o tibial, seguido por la
el lado izquierdo. En presencia de patología pul- vena mediana basílica en la región antecubital a
monar, el catéter debe colocarse en el lado de la 2,5 cm por fuera de la epitróclea humeral en el
patología para evitar una complicación en el pul- pliegue de la flexión del codo.
món sano y, por consiguiente, un problema pul-
monar bilateral. En los casos urgentes se recomienda disecar la
vena que se identifique más fácilmente; sin em-
La vena yugular se identifica por palpación de la
bargo, algunos factores pueden influenciar la
arteria carótida, que se encuentra medial y poste-
elección: un ejemplo es la vena yugular externa,
rior a la vena, con el fin de evitar las complicacio-
fácilmente accesible por ser muy superficial, pero
nes resultantes de su punción accidental.
su resultado es poco estético. En general las venas
Algunas medidas que ayudan a disminuir la fre- superiores, cefálica, basílica y yugular externa se
cuencia de complicaciones relacionadas con la prefieren cuando se pretende medir la presión ve-
cateterización percutánea de estos vasos centra- nosa central; las venas de los miembros inferiores
les consisten en poner un rollo de tela longitudi- se emplean cuando las venas antes mencionadas
nal entre las escápulas para hacer que la cabeza y no son accesibles o cuando la región superior del
los hombros caigan hacia atrás, haciendo más an- cuerpo está afectada por quemaduras. Existe una
teriores y accesibles las venas subclavias; posición fuerte relación entre la cateterización de las venas
de Trendelenburg a 20°-30°, con el fin de ingurgi- de los miembros inferiores y la incidencia de trom-
tar y distender las venas. Girar la cabeza hacia el boflebitis y de fenómenos tromboembólicos.
lado contrario a la punción.
Tunelización: es una forma de punción percutá-
Después de insertado el catéter es obligatorio to- nea combinada con venodisección; tiene como
mar una radiografía del tórax para cerciorarse de finalidad alejar el sitio de inserción a la vena del si-
que está en la debida posición central, que no
tio de salida del catéter mediante la construcción
existen complicaciones y autorizar la infusión de
de un túnel en el tejido celular subcutáneo. No se
soluciones parenterales.
utiliza en situaciones de emergencia y, por lo ge-
Disección: consiste en el abordaje de una vena neral, se usa para administrar terapia intravenosa
a través de la incisión de la piel, del tejido celular a largo plazo, como quimioterapia, nutrición pa-
subcutáneo y la inserción directa de un catéter en renteral ambulatoria y hemodiálisis. Es una técnica
la vena. Está indicada en situaciones en las cuales que puede realizarse a ciegas, con guía ecográfi-
ha sido imposible la punción percutánea. Se reali- ca o bajo visión fluoroscópica.
495
INSERCIÓN DEL CATÉTER • Obtener el consentimiento informado para la

realización de este procedimiento invasor.
Objetivo
• Evitar puncionar las venas subclavias y yugula-
Instaurar un acceso venoso central segura para res. Utilizar las femorales, a menos que haya
la administración de terapia intravenosa, control contraindicación médica. De ser posible, soli-
de la presión venosa central y obtención de san- cite guía ecográfica.
gre para pruebas diagnósticas.
• Evitar la inserción del CVC en condiciones de
Materiales emergencia, especialmente en los servicios
de urgencias: puede retrasar la reanimación
• Elementos de protección personal: mascari- aguda.
lla, protección ocular, guantes, bata estéril y
• Verificar que el equipo esté completo.
gorro.
• Realizar el lavado de manos con yodopovido-
• Vial de lidocaína al 1% sin vasoconstrictor.
na al 10% o clorhexidina al 2% antes y des-
• Aguja 26 Ga. pués del procedimiento.
• Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico lo- • Usar gorro, mascarilla, protección ocular, bata,
cal. guantes y campo de cuerpo fenestrado.
• Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el caté- • Utilizar estricta técnica aséptica.
ter.
• Utilizar la técnica de lavado del sitio operato-
• Gasas. rio para preparar la piel del sitio de inserción
• Jabón y solución a base de clorhexidina. del catéter con jabón y solución de clorhexidi-
na al 2%; dejar que actúe durante dos minu-
• Catéter con su equipo según la marca.
tos.
• Seda 4-0.
• Utilizar preferiblemente catéteres de poliure-
• Bisturí No. 15. tano, de una o dos luces, a menos que un
• Tijeras de material. trilumen sea esencial para el manejo del pa-
ciente.
• Líquidos endovenosos.
• Cubrir el catéter, inmediatamente después
• Equipo de presión venosa central.
de la inserción, con una gasa para recoger
• Apósito semioclusivo, semipermeable, trans- el escaso sangrado producido por la catete-
parente 9x12 (ovalado). rización y fijarlo con un apósito transparente,
Procedimiento sobre el cual se marca la fecha de inserción.
• Verificar la permeabilidad del catéter; irrigar
La cateterización venosa central se realiza si- con 10 ml de solución salina normal.
guiendo las normas previamente establecidas,
las cuales incluyen el otorgamiento de prerro- • Registrar en la historia clínica el procedimien-
gativas para su ejecución por parte del personal to realizado.
médico y de enfermería, la definición de una • Solicitar una radiografía de tórax con el fin de
estricta técnica aséptica e instrucciones para su comprobar la ubicación del catéter, verificar
manejo y seguimiento por parte del personal de que no hubo complicaciones relacionadas
enfermería. con la punción y autorizar su utilización.
496
• Cambiar los CVC percutáneos, no tunelizados, • Lavar las manos con jabón yodado o clorhexi-
que hayan sido insertados en situaciones de dina antes de realizar el procedimiento.
emergencia o en otra institución.
• Retirar el apósito que se dejó puesto en el
• Emplear la técnica de cambio con guía para momento de la inserción, empezando por
reemplazar un catéter que no funciona, solo los bordes y luego halando hacia arriba; tener
si no hay evidencia de infección en el sitio de la precaución de no tocar el sitio de inserción
inserción. ni desplazar el catéter.
• Lavado de manos, nuevamente, con jabón
CURACIÓN DEL CATÉTER VENOSO CENTRAL de clorhexidina.
Objetivo • Colocarse los guantes. Inspeccionar y palpar
el sitio de inserción y fijación del catéter en
Mantener el CVC permeable y libre de complica- busca de signos de infección como enrojeci-
ciones infecciosas. miento, calor, induración o secreción.
Indicaciones • Limpiar el sitio de inserción, del centro a la
periferia, durante dos minutos con una gasa
• Realizar la primera curación a las 24 horas de
impregnada en jabón de clorhexidina al 2%;
la inserción y cubrir sólo con el apósito trans-
con otra gasa impregnada en jabón clorhexi-
parente.
dina al 2% limpiar el sitio de fijación. Igual-
• Posteriormente, cada 24 horas en los servicios mente, limpiar el catéter desde el sitio de
de Urgencias y Unidades de Cuidado Intensi- inserción hasta el extremo distal del mismo.
vo o según necesidad, y cada 3-5 días en los Debajo de los puntos de fijación utilice los
servicios de hospitalización. escobillones impregnados con jabón de clor-
hexidina al 2%.
• Realizar el cambio del apósito en caso de
humedad, pliegues, suciedad o que se en- • Retirar los restos del jabón con solución salina
cuentre levantado. En pacientes diaforéticos y secar con gasa.
cambie el apósito según sea necesario. • Aplicar clorhexidina solución al 2% en el sitio
Materiales de inserción.
• Evitar palpar el sitio de inserción después de
• Mascarilla, gorro y protección ocular.
la desinfección.
• Guantes estériles. • Retirar el exceso de humedad con una gasa
• Dos paquetes de gasa estéril. estéril con el fin de proteger la piel y permitir
la adecuada adherencia del apósito semio-
• Jabón y solución yodados. clusivo.
• Apósito semioclusivo, semipermeable, trans- Técnica para cubrir el catéter
parente 9x12 (ovalado). • Poner el apósito sobre el sitio de inserción y
• Dos escobillones estériles. fijación del catéter; pasar una gasa seca por
encima del apósito para facilitar su adhesión.
Procedimiento Tener cuidado de dejar un amplio margen de
seguridad a los lados del sitio de inserción del
• Usar gorro, mascarilla y gafas. catéter.
497
• En caso de hacer reacción alérgica al apósito • Desconectar el equipo de infusión y conectar

transparente se recomienda utilizar espara- el nuevo al catéter y abrir el “clamp”.
drapo tipo Fixomull® y realizar curación cada • Rotular el equipo indicando la fecha del cam-
24-48 horas. bio.
Cuidado de los equipos de infusión y solucio- • Registrar el procedimiento en la historia clíni-
nes intravenosas ca.
• Cambiar los equipos de venoclisis cada 72 Retiro del catéter

horas, al iniciar una nueva mezcla. Cambiar • Retirar el catéter tan pronto finaliza su indica-
el equipo de infusión cada 24 horas en caso ción. Ésta es una de las principales medidas
de administrar nutrición parenteral que conde prevención de las complicaciones infec-
tenga lípidos. En caso de administrar sangre ciosas.
o derivados desechar el equipo tan pronto
termine de transfundir. • Si se encuentra secreción en el sitio de inser-
ción, tomar cultivo e informar al médico tra-
• Si el paciente está en la unidad de cuidado
tante.
intensivo y tiene un catéter de dos o más vías,
mantener una infusión continua por cada vía, Procedimiento
para evitar la colonización bacteriana.
• Verificar la orden médica.
• En los pacientes del área de hospitalización,
si hay una vía que no se esté utilizando, esta • Informar al paciente el procedimiento.
debe mantenerse permeable mediante la • Acostar al paciente en decúbito.
aplicación diaria de una inyección de solu-
ción heparinizada de 2 ml (50 UI de hepari- • Apagar la bomba de infusión y cerrar la llave
na/ ml) a través del PRN adapter® (tapón he- del equipo de infusión.
parinizado) o con solución salina al 0,9%. • Lavado de manos.
• No utilizar filtros en el equipo de infusión
• Retirar del apósito transparente.
como medida de prevención de la infección.
• Usar guantes.
• Usar filtros de 1,2 micras con la administra-
ción de la nutrición parenteral con lípidos y • Retirar los puntos de fijación del catéter.
de 0,22 micras cuando se mezclan aminoáci-
dos, carbohidratos, calcio y fósforo en canti- • Pedir al paciente que tome aire y lo retenga,
dades que ponen en riesgo la estabilidad de mientras tanto, se saca el catéter.
la solución. • Proteger la piel con una gasa seca.
Procedimiento • Registrar el procedimiento en las notas enfer-

mería.
• Informar al paciente
CATÉTER CENTRAL CON RESERVORIO DE IM-
• Usar máscara, gorro, gafas y guantes
PLANTACIÓN SUBCUTÁNEA. CUIDADO DE EN-
• Lavado de manos con jabón clorhexidina. FERMERÍA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
• Purgar el nuevo equipo de infusión. Un número importante de pacientes portadores
• Ocluir la luz del CVC con el “clamp”. de un catéter central acude a los servicios de Ur-
498
gencias y con frecuencia, este es utilizado para de signos de infección como enrojecimiento,
terapias intravenosas comunes y toma de mues- calor, induración o secreción.
tras. • Limpiar el sitio de inserción, del centro a la
Objetivo periferia. Retirar los restos del jabón con solu-
ción salina y secar con gasa.
Mantener el catéter central con reservorio implan-
• Aplicar clorhexidina solución al 2% en el sitio
tado subcutáneo permeable y libre de complica-
de la punción.
ciones infecciosas.
• Purgar la aguja con solución salina al 0,9%,
Materiales cerrar el “clamp” de la conexión.
• Mascarilla, protección ocular, guantes, bata • Fijar el reservorio con la mano no dominan-
estéril y gorro. te.
• Aguja de Hubber recta y angulada (según el • Introducir la aguja a través de la piel en forma
tiempo de permanencia de la terapia). perpendicular hasta el fondo del reservorio.
• Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el caté- • Aspirar con una jeringa de 10 mL conectada
ter. a la aguja y extensión. Si hay retorno irrigue
con 10 mL de solución salina al 0,9%, cierre el
• Solución salina al 0,9% de 50 mL o 100 mL
“clamp”, retire la jeringa y conecte el equipo
• Gasas estériles. de infusión.
• Jabón y solución de clorhexidina al 2% • Fijar la aguja, dejar gasas y cubrir con el apó-
• Guantes estériles. sito transparente.
• Campo de cuerpo fenestrado, estéril. • Registrar el procedimiento en las notas de en-
• Líquidos endovenosos y equipo de bomba fermería.
de infusión. Toma de muestras sanguíneas
• Apósito semioclusivo, semipermeable, trans-
• Seguir las instrucciones iniciales.
parente.
• Utilizar aguja de Hubber recta.
• Parche de anestesia local (opcional).
• Aspirar 5 mL de sangre y desechar.
Procedimiento
• Extraer el volumen de sangre deseado.
• Informar al paciente.
• Irrigar con 10 mL de solución salina al 0,9%.
• Usar gorro, mascarilla, bata estéril y gafas.
• Lavado de las manos con jabón yodado o • Irrigar con solución salina heparinizada (se-
clorhexidina al 2% antes de realizar el proce- gún protocolo del hospital).
dimiento. • Retirar la aguja.
• Localizar y palpar el sitio de punción (mem- • Registrar el procedimiento en las notas de en-
brana de silicona del reservorio). fermería.
• Lavado de manos, nuevamente, con jabón
yodado o con clorhexidina. COMPLICACIONES
• Usar guantes. Inspeccionar y palpar el sitio del Se han enumerado más de 38 complicaciones
reservorio y del catéter subcutáneo en busca mecánicas, técnicas o infecciosas relacionadas
499
con la utilización del CVC. Las primeras general- neumotórax a tensión, lo cual requiere manejo in-
mente se relacionan con la inserción del catéter mediato de descompresión. El paso de soluciones
y, según su gravedad, se clasifican en mayores o a través de un catéter que haya lesionado la cavi-
menores. Son complicaciones mayores, que po- dad pleural puede causar hidrotórax, la lesión del
nen en riesgo la vida del paciente, el neumotórax, conducto torácico puede producir quilotórax y la
el hidrotórax, el quilotórax, el hemotórax, la fístula de estructuras vasculares hemotórax. La gravedad
arteriovenosa, el desgarro de la vena, la punción de una de estas complicaciones puede significar
carotídea. Las infecciosas, como la BRC, también una intervención quirúrgica de urgencia.
pueden comprometer la vida de paciente, incre-
mentar el tiempo de hospitalización y aumentar Vasculares: la laceración de estructuras vasculares
los costos del manejo. puede asociarse con hematomas, especialmente
en pacientes con alteraciones de la coagulación.
Las BRC incrementan la estancia hospitalaria, en El embolismo aéreo es una complicación no muy
promedio 6,5 días en una unidad de cuidado infrecuente pero que puede conducir a arritmias,
tensivo, con un costo de $US 29.000 por infección. infarto de miocardio, endocarditis, embolismo
Un informe reciente de la National Nosocomial pulmonar y cerebral con sus manifestaciones
Infection Surveillance (NNIS) mostró que en el clínicas y secuelas. El manejo inicial de esta com-
periodo comprendido de 1992 a 1998 la tasa de plicación consiste en poner el paciente en de-
BRC por 1.000 días catéter fue de 4,5% en las uni- cúbito lateral izquierdo para la reubicación del
dades de cuidado intensivo médico quirúrgico y émbolo y la disminución de los síntomas.
de 12,8% en las unidades de atención a quema-
El contacto prolongado entre el endotelio vascu-
dos. En la Fundación Santa Fe de Bogotá la tasa
lar y el extremo distal del catéter puede causar
de bacteriemia por catéter es de 3,32% por 1.000
complicaciones como trombosis, tromboembo-
días catéter.
lismo, con la consiguiente oclusión de la vena,
La inserción de accesos venosos centrales y de embolismo pulmonar o émbolos paradójicos.
líneas arteriales implica un riesgo reconocido de Una de las medidas para prevenir esta compli-
complicaciones mecánicas o técnicas (neumotó- cación es, además de escoger un material bio-
rax, trombosis venosa y fístulas arteriovenosas, compatible, como el poliuretano y para uso a lar-
entre otras) e infecciosas locales o sistémicas, go plazo la silicona, ubicar el extremo distal del
tales como, tromboflebitis séptica, endocarditis, catéter en la unión entre la vena cava superior y
bacteriemia e infecciones metastásicas (osteo- la aurícula derecha. Dejar el extremo distal en la
mielitis, endoftalmitis y artritis). cava superior favorece la trombosis de la vena,
mientras que dejarlo en la aurícula derecha favo-
Las complicaciones de los accesos venosos cen- rece la formación de coágulos en la punta y en
trales pueden comprometer diversos aspectos del algunos casos resulta en perforación del miocar-
procedimiento: dio y taponamiento cardiaco.
Inserción: en la tabla 2 se presentan las complica- Neurológicas: se han reportado lesiones neuro-
ciones inherentes a la inserción del catéter. lógicas, al parecer, por lesión con la aguja duran-
te el procedimiento, especialmente la lesión del
Pulmonares: complicaciones relacionadas con plexo braquial y del nervio frénico.
los accesos subclavio y yugular interno. El más
común es el neumotórax. En pacientes con ven- Abdominales: la punción femoral generalmente
tilación mecánica, se debe vigilar estrechamente se asocia con menos complicaciones, pero la li-
su patrón respiratorio debido a la posibilidad de teratura reporta complicaciones como laceración
500
intestinal, peritonitis, absceso del psoas y pun- la contaminación del catéter venoso central
ción de vejiga, entre otros. son, entre otros:
• Virulencia intrínseca del microorganismo.
Infecciosas. El CDC de Atlanta define las posibles
complicaciones infecciosas de la cateterización • Factores específicos del paciente.
venosa central de la siguiente manera: • Diseminación hematógena en pacientes con
focos sépticos.
• Colonización del catéter: crecimiento >15
unidades formadoras de colonias (UFC) en • Ubicación y composición del catéter.
cultivo semicuantitativo o >103 UFC en culti- • Técnica de inserción y manejo inadecuado.
vo cuantitativo de un segmento proximal o
distal del catéter en ausencia de síntomas • Material y número de vías o luces y manejo
clínicos. inadecuado.
• Infección del sitio de salida del catéter: erite- • Contaminación por vecindad.
ma, induración, calor o secreción purulenta • Administración de soluciones endovenosas
hasta 2 cm del sitio de salida del catéter. contaminadas.
• Infección del bolsillo del catéter implantado: • Carencia de una guía de manejo.
eritema y necrosis de la piel sobre el reservo-
rio o exudado purulento del bolsillo que con- MANEJO
tiene el reservorio.
Vigilancia de la infección relacionada con ca-
• Infección del túnel: eritema, calor, induración
téter.
del tejido que cubre el catéter y > 2 cm en la
piel alrededor del sitio de salida. • Establecer un programa de vigilancia y con-
• Bacteriemia o infección sistémica relaciona- trol de las infecciones relacionadas con el ca-
da con catéter (BRC): aislamiento del mismo téter para determinar la tasa y la tendencia de
germen (especies idénticas, antibiograma) infección propia de la institución.
en cultivos semicuantitativo o cuantitativo • Expresar las cifras de bacteriemia relacionada
del segmento del CVC y en sangre (preferi- con catéter en infección por 1.000 días caté-
blemente de venas periféricas) de un pacien- ter con el objetivo de facilitar su comparación
te con sintomatología clínica y ninguna otra con la tendencia internacional.
fuente de infección. En ausencia de confir-
mación por laboratorio, la desaparición de • Palpar diariamente el sitio de inserción, a
síntomas de infección después de la remo- través del apósito, en busca de induración o
ción del CVC se puede considerar evidencia absceso.
indirecta de BRC. • Inspeccionar el catéter si el paciente ha desa-
• Bacteriemia relacionada con infusiones: ais- rrollado enrojecimiento del sitio de inserción,
lamiento del mismo germen en la infusión y fiebre sin fuente obvia o aparente de infec-
en hemocultivos tomados de venas periféri- ción local o sistémica.
cas diferentes al sitio de la infusión, sin otra • Registrar la fecha de inserción del catéter en
fuente aparente de infección. el formato correspondiente y el nombre y fe-
Se estima que 90% de los catéteres venosos cha de la persona que realiza la curación del
centrales son los responsables de la bacte- catéter sobre el apósito que lo cubre.
riemia relacionada con catéter (BRC). Los • No realizar cultivos de catéteres y de las co-
factores interrelacionados que contribuyen a nexiones en forma rutinaria.
501
Tabla 2. Complicaciones mecánicas o técnicas más frecuentes y factores de riesgo

Complicación Factores de riesgo
Punción arterial accidental Hipertensión.
Coagulopatía.
Agujas largas y de gran calibre.
Inexperiencia del operador.
Arterias tortuosas o aneurismáticas.
Punción accidental de los con- Hipertensión portal.
ductos linfáticos Abuso de drogas intravenosas (la trombosis venosa aumenta el flujo linfático).
Punción accidental del vértice Ampollas o bulas apicales.
pulmonar Emaciación, edad avanzada.
Enfermedades pulmonares (EPOC, TBC).
Agujas largas (en relación con el espesor de los tejidos blandos entre la piel y el
vértice pulmonar).
Antecedentes de neumotórax iatrogénico secundario a intentos de cateteriza-
ción venosa central.
Ventilación mecánica con PEEP elevada y un volumen corriente alto.
Formación de coágulos (trom- Mala posición y retracción del CVC.

bosis) Estados de hipercoagulabilidad.
Infección del catéter.
Catéter de material trombogénico.
Infusiones de sustancias altamente hiperosmolares.
Catéteres permanentes durante un tiempo prolongado.
Obstrucción del CVC Acodamiento del CVC o del equipo de infusión.

Reflujo de sangre hacia el interior del CVC y el equipo de infusión.
Desalojo accidental del CVC Pacientes agitados y no colaboradores.

Falta de experiencia en las medidas de prevención y protección de los CVC por
parte del personal encargado de su manejo (médicos, personal de enfermería
y servicio de apoyo).
Embolia gaseosa Hipovolemia y presión venosa baja.

Esfuerzos inspiratorios y taquipnea.
Postura inapropiada del paciente.
Desconexión accidental entre el catéter y el equipo de infusión.
Gravedad de las secuelas de Demoras en el diagnóstico.
las complicaciones Tratamiento inapropiado.
Modificado de Parsa MH y Shoemaker WC. Acceso intravascular y mantenimiento prolongado de catéteres. En Tratado de
Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Editado por WC Shoemaker, SM Ayres, A Grenvick, et al. Editorial Médica Panamericana.
Buenos Aires, 1996.
502
DIAGNÓSTICO DE LAS COMPLICACIONES LECTURAS RECOMENDADAS
La estandarización del proceso de cateteriza- 1. Andrews JC. Thrombotic complications of

ción venosa central permite garantizar unifor- chronic central venous catheters. ASPEN. Pro-
gram Syllabus. Nutrition Week 2003; 1:4-5.
midad en el procedimiento (anexo 1). Las com-
plicaciones mecánicas o técnicas se pueden 2. Centers for Diseases Control and Prevention.
diagnosticar mediante una radiografía de tórax, Guidelines for the prevention of intravascular
si el CVC es insertado en el área superior, o catheter related infections. MMWR 2002; 5:1-
una radiografía de abdomen, en el caso de un 29.
CVC colocado en miembros inferiores (safena 3. Droner SC, Younger JG. Central venous cathe-
o femoral) y del examen físico y la observación terization and central venous pressure moni-
directa del paciente. Según el caso se pueden toring. In Roberts. Clinical: Clinical Procedures
utilizar otras ayudas de imágenes diagnósticas. in Emergency Medicine. WB Saunders Com-
pany. Philadelphia, 1998.
Las complicaciones infecciosas se pueden diag-
4. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Accesos
nosticar mediante cultivos del catéter o de la
venosos centrales. En Guías para el Manejo
secreción en el sitio de inserción, del examen
de Urgencias. Ministerio de la Protección So-
físico del paciente y de la observación directa cial. Bogotá: 2003. pp. 103-114.
del sitio de inserción del catéter.
5. Echeverri de Pimiento S. Como escolher: ca-
teter venoso com via única para NPT ou de
SOSPECHA DE INFECCIÓN
uso múltiplo na unidade de tratamiento in-
• Si hay sospecha de infección relacionada tesivo. NUTRISABER 3. Terapia Nutricional: In-
tervenção fundamental nos pacientes de cui-
con el catéter (sin signos locales de infec-
dados intensivos. Coleções GANEP “Mestres
ción) cambiar el CVC con guía y enviar el
da Nutrição”. Sao Paulo, Brasil. 2006. www.
extremo distal a cultivo. Si este es positivo,
nutritotal.com.br
cambiar el sitio de inserción del CVC.
6. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Vías de
• Si se sospecha bacteriemia secundaria al acceso para nutrición parenteral. En: Meta-
catéter, tomar tres hemocultivos a través de bolismo, Nutrición y Shock. Patiño JF (editor).
venas periféricas. Asimismo, cultivar el seg- Bogotá: Editorial Médica Panamericana. 2006.
mento distal del catéter. Los hemocultivos pp: 346-371.
a través del CVC sólo se toman en caso de 7. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided central
que el infectólogo lo ordene. venous catheter placement: the new stan-
dard of care. Crit Care Med. 2005; 33:1875-77.
• Antes de cultivar el CVC, se debe realizar
una limpieza de este con gasa estéril hu- 8. Gorski LA. Infusion Nursing Standards of
medecida con jabón de clorhexidina al 2% Practice. Journal of Infusion Nursing. 2007;
30(3):151-152.
y luego con solución de clorhexidina.
9. Guzzo JL, Seagull FJ, Bochicchio GV, et al.
• Realizar el seguimiento microbiológico del Mentors decrease compliance with best ste-
catéter, correlacionarlo con los hemoculti- rile practices during central venous catheter
vos, clasificar la complicación infecciosa e placement in the Trauma Resuscitation
informar al personal comprometido. Unit. Surgical Infections. 2006; 7(1): 15-20.
503
10. Hunter M. Peripherally inserted central cathe- 18. Robinson M, Mogensen K, Grudinskas G, et
ter placement the speed of sound. Nutrition al. Improved care and reduced costs for pa-
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13. Maki DG, Kluger DM, Crnich DJ. The risk of de la incidencia de complicaciones entre resi-
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intravascular advices: a systematic review of nosa central en un hospital universitario. Rev.
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504
Anexo 1. Estandarización del proceso de cateterización venosa central
Cateterización Venosa Central
Educación y entrenamiento al personal

de salud (enfermera-médico)
Inserción del Curación Cambio de Obtención Retiro, cultivo

catéter venoso Seguimiento y cambio soluciones muestras extremo distal
central (Médico- (Enfermera) de apósito y equipos de sangre CVC (Enfer-
enfermera) (Enfermera) (Enfermera) (Enfermera) mera)
Verificación de la Preparación del equipo (auxiliar)

Valoración diaria del
orden médica Aplicar técnica aséptica (Enfermera-auxiliar)
estado, identificación
y preparación Realizar procedimiento según estándar operacional
de anormalidades
del equipo (Enfermera-auxiliar)
(Enfermera-auxiliar)
(Enfermera)
Asistencia del
procedimiento Registro en historia clínica (enfermera)
verificación control Notificación en la entrega de turno (enfermera)
radiológico.
(Enfermera)
Seguimiento, indicadores y divulgación de resultados y estrategias de mejoramiento

Evaluación y redefinición de estrategias para lograr las metas institucionales (Enfermera asignada,
enfermera del comité de infecciones)
505
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS DEL PACIENTE ADULTO
Sandra Piedad Rivera Castro,
Enf. Clínica Fundación Valle del Lili, Cali.

OBJETIVO El agua corporal total está distribuida como

agua intracelular, 50-58%, el agua extracelular
P
roporcionar al personal de enfermería
(plasma y líquido intersticial como linfa y ce-
elementos científicos y técnicos que
falorraquídeo) 38-46% y una pequeña fracción
permitan detectar en forma oportuna las
de agua transcelular 2,5% (secreciones y excre-
complicaciones relacionadas con el disbalance
ciones).
hidroelectrolítico y diseñar los cuidados nece-
sarios para brindar a los pacientes una aten- Con base en el peso corporal, los requerimien-
ción segura, eficaz y eficiente en los servicios tos usuales diarios de agua para adultos nor-
de urgencias. males varían entre 21 y 43 mL/kg y el promedio
es de 32 mL/kg.
INTRODUCCIÓN
El balance de agua y electrolitos está determi-
El agua es el componente más abundante del nado por el volumen de agua ingerida y el vo-
cuerpo, se distribuye a través de las células, lumen de agua excretada. Las fuentes de agua
líquidos extracelulares y las estructuras de incluyen el agua que genera el metabolismo
sostén. El agua representa un porcentaje del oxidativo, el agua consumida, los alimentos ri-
peso corporal variable entre individuos (60%, cos en agua como las frutas y hortalizas, entre
70% y hasta 80%), dependiendo de la edad, otras.
el sexo y el contenido de grasa corporal. Las
mujeres tienen una cantidad de agua corporal Las fuentes de excreción de agua son la orina,
total correspondiente a alrededor de 60% del el sudor, las secreciones gastrointestinales y
peso corporal, los hombres de 70% y los niños vapor en el aire espirado. Las pérdidas insen-
de 80%. sibles en adultos son de 300 a 500 mL/m 2 de
506
superficie corporal, las pérdidas fecales de 200 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

mL/día.
1. Valoración de Enfermería
Los electrolitos son aquellas sustancias que se
hallan disueltas en los líquidos del organismo: La enfermera debe hacer una valoración
potasio, sodio, cloro, calcio, bicarbonato sódi- clínica completa la cual incluye el examen
co, magnesio y fosfato. La concentración de físico, los antecedentes patológicos, el
estos electrolitos debe mantenerse dentro de diagnóstico actual, que le permita tomar
un rango muy estrecho correspondiente a la la decisión de iniciar un control de líqui-
normalidad. Diversas enfermedades, trastor- dos administrados y eliminados en el pa-
nos y medicamentos pueden provocar des- ciente, así no haya una orden médica es-
equilibrios. crita (figura 1).
La regulación de la concentración de hidro- Las tablas 1 y 2 presentan las manifestacio-

geniones en los líquidos del organismo man- nes clínicas de la hipovolemia y la hipervo-
tiene el equilibrio acido básico. El término pH lemia. Las siguientes situaciones exigen el
representa dicha concentración. El rango nor- control estricto de los líquidos:
mal del pH plasmático es de 7,35 a 7,45. En
• Paciente mayor de 65 años.
la medida en que se incrementa la concentra-
ción de hidrogeniones el pH se reduce, pro- • Pacientes en estado crítico por enferme-
vocando acidosis y cuando la concentración dad aguda, traumatismos graves,grandes
de hidrogeniones se reduce, asciende el pH quemaduras y hemorragia de vías digesti-
produciendo alcalosis. vas.
Los sistemas biológicos para la autorregulación • Pacientes en estado postoperatorio de ci-
de la homeostasis tienen el objetivo funda-
rugía mayor.
mental de enfrentarse al estrés, conservando
en forma relativamente constante las siguien- • Pacientes con enfermedades crónicas,
tes variables físicas y químicas: tales como, falla cardiaca congestiva, dia-
betes, enfermedad pulmonar obstructiva
• Las concentraciones de los elementos
crónica, alteraciones hepáticas, cáncer, in-
sanguíneos.
suficiencia renal.
• Las características de los líquidos corpora-
• Pacientes de difícil hidratación e infusión
les (tensión o presión parcial del oxígeno
de volúmenes mayores a 150 ml/ hora.
molecular, glucosa, sodio, potasio, bicar-
bonato y ácido clorhídrico, entre otros). • Pacientes con restricción de líquidos.
• El volumen y el pH de los líquidos corpora- • Pacientes con drenajes altos por ileosto-
les. mías o fístulas enterocutáneas o por suc-
ción gastrointestinal.
• La temperatura del cuerpo.
• La presión arterial. • Pacientes con pérdida excesiva de líquidos

y requerimientos aumentados (diarrea y
• La frecuencia cardiaca. fiebre, entre otros).
507
Tabla 1. Déficit de volumen de líquidos / hipovolemia
Factor Relacionado Manifestaciones Resultado Intervención
Reducción de la ingesta. Neuromusculares Cambios Mantener cifras de PA Cuantifique y registre, la

conductuales, apatía, inadecuadas. ingesta y las pérdidas de
Anorexia. tranquilidad, desorienta- líquidos (urinarias, drena-
ción, letargia, debilidad Mantener un gasto urina- jes, hemorragia, vómito y
Pérdidas excesivas: vó- muscular, hormigueo en rio adecuado. diarrea) en el formato dise-
mito, diarrea, heridas, las extremidades. ñado para tal fin.
quemaduras, diaforesis Mantener óptima perfu-
excesiva, diabetes no con- Gastrointestinales: anore- sión tisular. Pese al paciente.
trolada, insuficiencia de xia, náuseas y vómito, dia-
la hormona antidiurética rrea, calambres, distensión Controle los signos vitales.
(ADH), fase diurética de la abdominal y sed.
nefropatía, uso excesivo Mida la presión venosa
de diuréticos Cardiovascular: hipotensión, central (PVC) si la condición
taquicardia, colapso de las del paciente lo amerita.
venas del cuello, disminu-
ción de los valores de PVC. Administre líquidos por vía
endovenosa prescritos.
Renal: oliguria, orina con-
centrada. Mantenga un goteo conti-
nuo salvo en aquellos mo-
Piel y mucosas: escasa tur- mentos que mida la PVC.
gencia cutánea, piel rubo-
rizada, sequedad de mu- Estimule la ingesta por vía
cosas, surcos linguales. oral si está indicada.
Administre plasma, albú-

mina, o componentes san-
guíneos prescritos.
Realice el balance de líqui-

dos cada hora o según ne-
cesidad.
Descuente del balance de

líquidos el volumen corres-
pondiente a las soluciones
utilizadas para el lavado
gástrico o para otras irriga-
ciones.
508
Tabla 2. Exceso de volumen de líquidos/Hipervolemia
Factor Relacionado Manifestaciones Resultado Intervención
Ingesta excesiva de sodio. Neuromusculares: cam- Signos vitales dentro de Cuantifique y registre, la
bios conductuales, pérdi- límites normales. ingesta y las pérdidas de
Malnutrición. da de atención, confusión líquidos (urinarias, drena-
y afasia, convulsiones, Mejora de la ventilación. jes, hemorragia, vómito y
Secreción excesiva de coma y muerte. diarrea) en el formato di-
ADH. Pulmones limpios. señado para tal fin.
Gastrointestinales: ano-
Fase oligúrica de la nefro- rexia, náuseas y vómito, Disminución del nivel de Pese al paciente.
patía. estreñimiento y sed. ansiedad.
Controle los signos vita-
Administración excesiva Respiratorio: disnea, or- les.
de líquidos por vía endo- topnea, crépitos, tos pro-
venosa. ductiva. Controle cuidadosamente
la velocidad de infusión
Insuficiencia cardiaca con- Cardiovascular: signos de de los líquidos endoveno-
gestiva. edema pulmonar, taquip- sos.
nea, edema, distensión
Hepatopatía crónica con Explique las razones que
de las venas del cuello,
hipertensión portal (HTP). justifican la restricción de
incremento de los valores
de PVC, auscultación de líquidos.
S3.
Mida la presión venosa
Renal: oliguria. central (PVC) si la condi-
ción del paciente lo ame-
Piel y mucosas: piel calien- rita.
te, húmeda y ruborizada.
Realice el balance de lí-
quidos cada hora o según
necesidad.
Observe la aparición de
signos y síntomas de ICC.
Limite la ingesta de sodio.
Administre los diuréticos

prescritos.
2. Intervención de Enfermería guientes recomendaciones son esenciales para el

control de líquidos y el mantenimiento de la esta-
El control de líquidos en un servicio de urgencias bilidad hemodinámica.
es un procedimiento enfocado al evento y al mo-
mento (tablas 1 y 2). Por lo tanto, no se puede REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS
esperar un periodo largo de tiempo para valorar • Instaure dos vías venosas periféricas de ca-
la efectividad del tratamiento instaurado. Las si- libre grueso con catéteres N° 14 Ga - 16 Ga
509
con los líquidos endovenosos apropiados (Ta- coloides naturales y sintéticos (por ejemplo,
bla 3). Obtenga una muestra de sangre para albúmina y almidón) puede ayudar a que los
hemograma completo, estudios de coagula- líquidos se movilicen desde el área intersticial
ción, concentraciones de electrolitos, hemo- hacia el espacio vascular; como resultado del
clasificación y pruebas cruzadas según indi- paso de líquidos de nuevo hacia el espacio
cación clínica. vascular, en presencia de insuficiencia cardia-
• Administre derivados sanguíneos. Use el ca- ca congestiva, puede producirse edema pul-
lentador de sangre y los dispositivos de infu- monar agudo.
sión rápida.
• La necesidad de administrar líquidos no tiene
• La alteración de la integridad de la membra- prelación sobre la vía aérea y la respiración.
na celular, como ocurre en la sepsis y en las Los esfuerzos para canalizar una vena no
quemaduras, produce desplazamientos ma- deben interferir con los procedimientos para
sivos de líquidos hacia el intersticio, tercer corregir problemas de la vía aérea o de la res-
espacio, que se manifiesta con la disminu- piración, los cuales son prioritarios.
ción del volumen sanguíneo circulante. La
administración de líquidos es necesaria para • Una vez iniciado el suministro de líquidos
mantener la estabilidad hemodinámica, aun- endovenosos, se debe medir la respuesta a
que se desplacen de todas maneras desde el través de los signos vitales, el estado de con-
espacio vascular hacia el intersticial. El uso de ciencia y la diuresis.
TABLA 3. Soluciones intravenosas utilizadas en urgencias
CRISTALOIDES DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS
Solución salina normal 0,9% Isotónica • Puede producir sobrecarga de líquidos.

(SSN)
• 25% del volumen administrado permanece
en el espacio vascular.
Solución salina 0,45% Hipotónica. Mueve líquido des- • Disminuye la viscosidad sanguínea
de el espacio vascular hacia el
• Puede provocar la hipovolemia.
intersticial y el intracelular.
• Puede favorecer el edema cerebral.
Dextrosa al 5% en agua Hipotónica. • Por cada 100 mL infundidos 7,5 mL perma-
destilada (D5%AD) necen en el espacio vascular.
• Inadecuada para la reanimación con líqui-
dos.
Solución de Lactato de Isotónica. Contiene múltiples • Puede producir sobrecarga de líquidos.
Ringer electrolitos y lactato.
• Puede favorecer la acidosis láctica en la hi-
poperfusión prolongada con reducción de la
función hepática.
• El lactato se metaboliza a acetato, puede
producir alcalosis metabólica cuando se trans-
funden volúmenes grandes.
Continúa
510
Solución salina hipertónica Hipertónica. Empuja el líquido • Requiere cantidades más pequeñas para
(7,5%) desde el espacio intersticial e restaurar el volumen sanguíneo.
intracelular hacia el vascular.
• Aumenta el oxígeno cerebral mediante el
aumento de la PIC.
• Puede provocar hipernatremia.
• Puede provocar deshidratación intracelular.
• Puede provocar diuresis osmótica.
COLOIDES SINTÉTICOS DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS
Dextrán® Peso molecular de 40, 70, 75 • Se asocia con anafilaxia.

daltons.
• Reduce el factor VIII, las plaquetas y la fu-
sión del fibrinógeno de manera que incre-
menta el tiempo de sangrado.
• Puede interferir con las pruebas cruzadas
de la sangre y la hemoclasificación, los nive-
les de sedimentación globular y la glucosa.
• Riesgo de sobrecarga de líquidos.
Hetaalmidón® Hidroxietil Almidón, 6 % X 500 • Puede aumentar los niveles séricos de ami-
mL, Inyectable lasa.
• Se asocia con coagulopatía.
• Riesgo de sobrecarga de líquidos.
COLOIDES NATURALES DESCRIPCIÓN /ACCIONES EFECTOS SECUNDARIOS
Plasma fresco congelado. Contiene todos los factores de • Potencial de transmisión de infecciones he-
coagulación. matógenas.
• Puede producir reacción de hipersensibili-
dad.
• Expande el volumen sanguíneo.
Fracción de la proteína plas- No contiene factores de coa- • Puede producir reacción de hipersensibili-
mática (Plasmanate®) gulación. dad.
• Si se infunde muy rápido, puede producir
hipotensión.
• Expande el volumen sanguíneo.
Albúmina 5% isooncótica • Preferido como expansor de volumen cuan-
do hay riesgo de producir edema intersticial.
2,5% hiperoncótica baja en sal.
• Hipocalcemia.
Continúa
511
Sangre total Puede administrarse sin solu- • Hipercalemia, hipotermia e hipocalcemia.

ción salina normal.
• Puede requerir una cantidad mayor que los
Reduce la exposición al donan- glóbulos rojos concentrados para aumentar
te. la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre.
• Se usa rara vez, no es efectiva según cos-
tos.
Glóbulos rojos concentrados Se diluyen en solución salina • Deficiente en 2,3 difosfoglicerato, de ma-
normal. nera que puede incrementar la afinidad del
oxígeno por la hemoglobina y puede dismi-
nuir la entrega de oxígeno a los tejidos.
• Hipotermia, hipercalemia e hipocalcemia.
RECURSOS NECESARIOS Dispositivos volumétricos: administran un volu-

men específico en un tiempo dado en mL/hora
La calidad del control de los líquidos administra- como el Buretrol®.
dos y eliminados que realiza la enfermera está
relacionada con el conocimiento y las ayudas tec- Dispositivos no volumétricos: administran la so-
nológicas de las cuales dispone para ejecutar el lución en gotas/min (los equipos de microgoteo,
procedimiento (fórmulas de cálculo de líquidos a macrogoteo, extensión de anestesia y equipos
administrar y de pérdidas, bombas de infusión, sis- para transfusión).
temas de drenajes). En los pacientes con control
Bombas de infusión: aplican presión positiva a la
estricto de líquidos se deben utilizar los dispositi-
vía para superar al flujo; están diseñadas con man-
vos apropiados que garanticen la velocidad cons-
dos de ajuste calibrados en mL/hora. Comercial-
tante y el volumen de infusión por vía intravenosa
mente se conocen las bombas Life-Care®, XL3® y
tales como perfusores y bombas de infusión. Los
las bombas Flo-Gard®, Damby® entre otras.
cálculos de velocidad de infusión por fórmulas de
goteo y ajuste manual no son seguros para estos Infusor de presión: similar al manguito de un ten-
pacientes, puesto que son dependientes de fac- siómetro para comprimir la bolsa de infusión en-
tores mecánicos del sistema y modificación acci- dovenosa.
dental del número de gotas por minuto. Adicio-
nalmente, consumen mayor tiempo del personal Infusor con bomba neumática electromecánica
de enfermería. permite administrar infusión en forma rápida, así
como la infusión de soluciones tibias.
DISPOSITIVOS PARA LA INFUSIÓN DE LÍQUIDOS
INTRAVENOSOS ELEMENTOS PARA LA MEDICIÓN DE LÍQUIDOS
ELIMINADOS
Hoy en día la enfermera dispone de tecnología y
equipos que facilitan la administración de líquidos • Recipiente para medir “gramurio”.
en forma segura y permiten la cuantificación exac- • Drenaje cerrado para tubo de tórax (Pleuro-
ta. En nuestro medio se encuentran disponibles: Gard®).
512
• Sistema cerrado para aspiración gástrica (Re- FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LAS NECESI-
ceptal®, Medivac®). DADES CORPORALES DE LÍQUIDOS
• Báscula (peso de pañales, apósitos). • Los requerimientos diarios se calculan teniendo

en cuenta la superficie corporal: 1.500-2.000 mL/
• Sistema de recolección de drenaje urinario m2 de superficie corporal/día. La tabla 4 muestra
(Cystoflo®, bolsa de pierna). una guía general.
• Sistema cerrado de drenaje de sangre (He- Superficie corporal = (peso en kg + estatura en

movac®, Jackson Pratt®). cm-60)/100.
TABLA 4. Cálculo de líquidos basales
PESO DEL PACIENTE (Kg) VOLUMEN A ADMINISTRAR
Hasta 10 Kg 100 mL/kg/24 h

50 mL/kg/24 h + 100 mL/kg para los primeros 10
11-20 Kg
kg
20 - 25 mL/kg/24 h + 50 mL/kg por cada kg de los
Mayor de 20 Kg
11 - 20 kg + 100 mL/kg por los primeros 10 kg
• Reposición de volumen con cristaloides: ad- • Pérdidas intestinales: reponer 1 mL por cada
ministrar 3 mL de solución por cada mL de mL perdido cada 4 horas. Usar lactato de Rin-
líquido corporal perdido. ger.
• Reposición de volumen con coloides: admi- FÓRMULAS PARA EL CÁLCULO DE LA VELOCIDAD
nistrar 1 ml por cada mL de líquido corporal DE GOTEO INTRAVENOSO
perdido.
Al iniciar la reposición de líquidos se suministran
REPOSICIÓN DE VOLUMEN PARA LAS PÉRDIDAS de 1.000 a 2.000 mL a gran velocidad sin riesgo
MEDIDAS significativo. En un paciente adulto en shock hipo-
volémico, sin enfermedad cardiopulmonar previa,
• Pérdidas gástricas: reponer 1 mL por cada mL corresponde a un tercio de la volemia estimada,
perdido cada 4 horas. Usar D5%SS más 30 es decir, el equivalente a la pérdida capaz de pro-
mEq de cloruro de potasio por litro. ducir shock.
Fórmula para cálculo de goteo
Volumen a infundir en mililitros x factor goteo del equipo

= gotas x minuto
Tiempo de infusión en minutos (horas x 60 minutos)
513
Factor de goteo de los equipos: las casas co- En la irrigación vesical y el lavado gástrico se
merciales tienen estandarizado el factor goteo contabiliza el total de solución de irrigación
de los equipos de infusión en N° de gotas/ administrada y se resta el volumen de retorno,
mL: la diferencia corresponde al líquido corporal
eliminado.
• Equipo de microgoteo = 60 gotas/mL (uso
pediátrico).
• Equipo de macrogoteo = 10 gotas/mL.
1. Diehl L, Fran M. Selección de la suerotera-
• Equipo de normogoteo = 20 gotas/mL. pia apropiada para hacer frente al shock
hipovolémico. Nursing. 2004; 22: 26-28.
• Equipo de transfusión de sangre = 15 go-
tas/mL 2. Emergency Nurses Asociation. Enfermería
de Urgencias. McGraw Hill. Madrid, 2001.
BALANCE ACUMULADO CALCULADO
3. Gil A, Mendoza D. Balance líquido acu-
El balance acumulado calculado es la alternati- mulado en los enfermos ingresados en la
va más utilizada para monitorear el estado hí- UCI: ¿es realmente fiable?. Enferm Intensi-
drico del paciente en estado crítico por tratarse va. 2003; 14: 148-155.
de un método de fácil aplicación y confiable.
En urgencias se recomienda realizar el balan- 4. Gutiérrez A, Calvo J, Marcos R. Estudio para
ce de líquidos al menos una vez por turno y la disminución de errores en el registro de
máximo cada ocho horas; se contabilizan los los balances hídricos de pacientes críticos
líquidos administrados por vía exógena oral e ingresados en una unidad de cuidados in-
intravenosa y los líquidos eliminados en vómi- tensivos. Enferm Intensiva. 2005; 16: 100-
to, orina, deposiciones líquidas y drenajes. Se 109.
obtiene con la siguiente fórmula: 5. Guzmán F, Carrizosa E, Vergara A, et al.
Líquidos y electrolitos en cirugía. Editorial
Cantidad administrada - cantidad eliminada = balance Médica Panamericana. Bogotá, 2004.
6. Lopategui E. Mecanismo de control ho-

meostático. Disponible: www. Saludmed.
El balance debe tender a “cero”. Cuando la com. 2001.
cantidad administrada es mayor que la canti-
dad eliminada se habla de un balance positi- 7. Martín S. Control ponderal. Farmacia Profe-
vo (el paciente está reteniendo líquidos). Por sional. 2007; 21: 59-63.
el contrario si la cantidad eliminada es mayor
que la cantidad administrada se habla de un 8. McConnell E. Acerca del balance hidro-
balance negativo de líquidos; en este caso es eléctrico. Nursing. 2003; 21:37.
probable que los requerimientos del paciente 9. McPhee, C. Diagnóstico y tratamiento.
sean mayores a los líquidos que se le están ad- MacGraw-Hill. Madrid, 2007.
ministrando. Los balances positivos y negativos
deben ser informados de inmediato al médico 10. Patiño JF. Líquidos y electrolitos. En JF Pati-
con el fin de ajustar la cantidad de administra- ño, Metabolismo, Nutrición y Shock. Edito-
ción de líquidos y electrolitos del paciente. rial Médica Panamericana. Bogotá, 2006.
514
Figura 1. Algoritmo para el control de líquidos administrados y eliminados
CONTROLE SIGNOS VITALES
PESE EL PACIENTE
EXCESO DE LÍQUIDOS DÉFICIT DE LÍQUIDOS

(HIPERVOLEMIA) (HIPOVOLEMIA)
CUANTIFIQUE Y REGISTRE LA
INGESTA Y LAS PÉRDIDAS DE
LÍQUIDOS
ESTIMULE
EXPLIQUE LAS RAZONES LA INGESTA POR V.O. SI
DE LA RESTRICCIÓN LA CONDICIÓN
DE LÍQUIDOS LO PERMITE
ADMINISTRE PLASMA,
OBSERVE LA APARICIÓN DE ALBÚMINA O
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ICC DERIVADOS
SANGUÍNEOS
MIDA LA PVC SEGÚN

CONDICIÓN DEL PACIENTE
REALICE BALANCE
515
CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES
Soraya Chalela Serrano,
Enfermera Especialista en Emergencias y Desastres UIS.
Enfermera Especialista en Oncología
Pontificia Universidad Javeriana
Cuidados Paliativos (SECPAL)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
María Gladys González R.,
Enfermera Coordinadora Grupo Área de Enfermería.
Enfermera Instituto Nacional de Cancerología.
Especialista en Oncología
Pontificia Universidad Javeriana
Cuidados Paliativos (SECPAL)
Sociedad Española de Cuidados Paliativos
OBJETIVO Pleural, Sondas Enterales y Lavado Gástrico, de

esta serie.
D
efinir el cuidado de enfermería de algunos ASPIRADOR PORTÁTIL PARA HERIDAS
de los sistemas de drenaje que más se uti-
lizan en un hospital. (HEMOVAC® - EXOVAC® - PORTOVAC®)
Definición
INTRODUCCIÓN Es un sistema de aspiración cerrado que funcio-
na con presión negativa y elimina suavemente el
Aunque algunos de los sistemas de drenaje no líquido y los desechos de una herida por medio
son instaurados en los Servicios de Urgencias, de una sonda perforada conectada a una cámara-
pacientes con complicaciones postoperatorias u reservorio de succión. Generalmente, consta de
otras condiciones patológicas pueden tenerlos uno o dos tubos conectores de material de cloru-
puestos al momento de su ingreso. Los sistemas ro de polivinilo o de silastic que desembocan en
de drenaje más utilizados en la actualidad son: un reservorio colapsable. En el extremo proximal
tiene un estilete afilado con el que se hace la pun-
• Sonda con aspirador portátil para heridas ción percutánea y que se retira inmediatamente
(Hemovac®). después de su ubicación, a continuación se en-
• Dren de Sump. cuentran los orificios de drenaje.
• Catéter uretral. Indicaciones

• Favorecer la adhesión de las capas de tejido
• Toracostomía cerrada.
suprimiendo el espacio muerto.
• Succión nasogástrica.
• Promover la cicatrización de la herida, elimi-
El manejo de los dos últimos se puede consultar nando los líquidos (seromas, hematomas),
en las guías de manejo de Drenaje y Succión que pueden retrasar la granulación tisular.
516
Instalación y manejo del aspirador portátil • Mantenimiento y evacuación del sistema

Equipo - Valoración y limpieza del sitio de inserción
del sistema.
1. Unidad de succión portátil: contiene una agu-
ja de acero inoxidable, maleable, de borde - Aplicación de vendaje compresivo cuando
cortante de diferentes diámetros 3,2 mm, 4,8 sea necesario.
mm y 6,4 mm y longitud de 160 mm. - Evaluación periódica del sistema para detec-
2. Sonda de succión perforada no colapsable, tar desconexiones accidentales o pérdida del
de diversos diámetros 3,2 mm, 4,8 mm y 6,4 vacío en el reservorio.
mm y 1,25 m de longitud. - Verificación de la cantidad aspirada median-
3. Tubo con conector múltiple y unidad de vacío: te la escala de medición del sistema o vacia-
consiste en un recipiente de plástico irrompi- miento del reservorio en un recipiente con
escala en centímetros cúbicos.
ble, con bordes rígidos y lados colapsables
(tipo acordeón y con un resorte de acero en - Observación de las características del drenaje
el interior para conservar sus extremos sepa- y registro en la historia clínica (volumen, ca-
rados), capacidad variable de 200 mL a 800 racterísticas, frecuencia de vaciamiento).
mL. Tiene un orificio con manguito en el que Complicaciones
se ajusta firmemente el tubo para la conexión
y un orificio con tapón (figura 1). • Obstrucción con fluidos o detritos.
4. Guantes estériles. • Desplazamiento o desalojo.
5. Solución salina normal (SSN). • Lesión del tejido en el sitio de inserción por
presión constante o errores en la inmoviliza-
6. Solución antiséptica. ción.
7. Gasas y apósitos estériles. • Infección.
8. Cinta adhesiva. Procedimiento
• Inserción del tubo: es un procedimiento qui-

Figura 1. Sistema de aspiración portátil rúrgico que realiza el médico. Se utiliza una
transfixión para que el orificio quede estre-
cho y se asegure una óptima succión. Conec-
te de inmediato al reservorio.
• Aspiración: conecte los tubos al reservorio y
ejerza presión hasta colapsarlo; a continua-
ción cierre la entrada del aire y verifique que
el sistema se expanda produciendo una pre-
sión negativa de 45 mm Hg, aproximadamen-
te. Fije a la piel.
DREN DE SUMP
Definición
Es un sistema de succión cerrado de doble luz

que se utiliza para drenar, principalmente, la ca-
517
vidad peritoneal. El tubo es relativamente rígido, Complicaciones

radiopaco, de cloruro de polivinilo o de silastic. Se
encuentra disponible en dos calibres 14 y 18 Fr. • Obstrucción con fluidos o detritos por flujo
En su extremo proximal tiene orificios que comu- retrógrado al suspenderse accidentalmente
nican con la vía de drenaje y en el extremo distal la presión de succión.
posee orificios más pequeños que comunican • Desplazamiento o desalojo.
con la vía del aire.
• Lesión del tejido en el sitio de inserción del
Indicaciones dren por presión constante y permanencia
• Evacuación de grandes volúmenes de fluido prolongada o errores en la inmovilización.
desde cavidades corporales profundas (por
• Infección.
ejemplo secreciones entéricas o pancreáti-
cas).
Cuidados de Enfermería
• Evacuación de detritos, coágulos o material
viscoso. • Mantenga la succión conectada y activa.
• Canalización del drenaje en fístulas de alto • Evite la oclusión con gasa o esparadrapo de
flujo (por ejemplo enterocutáneas). los orificios de la vía del aire.
Equipo • Realice la curación del sitio de inserción del

dren.
1. Dren de sump.
• Limpie la piel circundante con SSN.
2. Manómetro de succión.
• Aplique solución antiséptica en el sitio de in-
3. Caucho de látex para succión.
serción.
4. Recipiente para drenaje (Receptal®).
• Rodee el tubo con dos gasas precortadas
5. Conector o empate de Simps. opuestas.
6. Esparadrapo de tela e hipoalergénico. • Fije con esparadrapo hipoalergénico.
7. Material de curación (guantes estériles, ga- • Fije las uniones e inmovilice el sistema en la
sas, SSN, solución antiséptica). piel próxima al sitio de inserción del tubo.
Procedimiento
• Control de líquidos administrados y elimina-
• El tubo es colocado por el cirujano durante el dos: evalúe y analice el balance.
acto quirúrgico y exteriorizado a través de la
pared abdominal por un sitio diferente a la in- Precauciones
cisión quirúrgica, para disminuir el riesgo de • Evite acodamientos en el sistema, tracciones
infección de la herida y no comprometer la del tubo durante la movilización del paciente
suplencia sanguínea, lo cual retarda el proce- y el contacto del drenaje con la piel circun-
so de cicatrización. El dren se conecta a una dante.
fuente de succión.
• Verifique la permeabilidad de los orificios de
• Succión: conecte el empate de Simps a la vía la vía del aire.
de drenaje y esta a un tubo de caucho que va
a la succión, a una presión de 80 – 120 mm • Sugiera el retiro cuando cese su función: evi-
Hg. te el uso prolongado innecesario.
518
• En fístulas enterocutáneas disminuya progre- Características de las Sondas

sivamente el calibre del tubo, a medida que
va disminuyendo el tamaño de la fístula. Las sondas son tubos de consistencia variable
(rígidos, semirrígidos, blandos) dependiendo del
• El drenaje de fluido por la vía del aire, indica material (látex, plástico, silicona, siliconadas, con
obstrucción y que el sistema no está funcio- cuerpos rígidos en su interior). Su calibre está
nando. dado en unidades Fr (1 Fr = 0,33 mm) que miden
la circunferencia externa. Existen sondas de calibre
CATETERISMO VESICAL
desde 8 hasta 30 Fr. Las sondas vesicales poseen
Definición uno o varios orificios en su parte distal. La forma y
el tamaño de estos dependen del tipo de sonda y
Introducción de un catéter a la vejiga a través del de su indicación. En su interior pueden tener has-
canal uretral para evacuar el contenido vesical. ta tres vías distintas: las sondas de una sola vía son
El cateterismo vesical es un procedimiento común generalmente rígidas y se utilizan para cateteris-
en los pacientes que acuden a los servicios de mo intermitente. Cuando tienen dos vías una de
urgencias y en los hospitalizados (alrededor de estas corresponde al balón que sirve para fijarla
10 -15% de los pacientes) y constituye el princi- y la otra es la vía de drenaje; están indicadas en
pal factor de riesgo de infección urinaria, la cual el cateterismo vesical permanente. En las sondas
prolonga la estancia hospitalaria entre 2 y 10 días. de tres vías, la tercera vía se utiliza para irrigar la
La infección urinaria en los pacientes hospitaliza- vejiga de forma continua.
dos (infección cruzada) es más grave que en los La elección de la sonda depende de la condición
ambulatorios, puesto que el sujeto receptor tiene clínica que presenta el paciente y de sus carac-
una patología previa que puede haber deteriora- terísticas físicas. El calibre que más se utiliza en
do sus mecanismos de defensa y los agentes cau- el adulto es 16 Fr, con variaciones de 14 – 16 Fr
sales son gérmenes hospitalarios más resistentes
para las mujeres y 18 – 20 Fr para los hombres. El
a los antibióticos.
catéter vesical debe elegirse de un calibre menor
El sistema de drenaje abierto favorece la aparición al del meato urinario.
de bacteriuria en 50% de los pacientes durante las
primeras 24 horas del cateterismo y en casi todos Indicaciones
los pacientes antes de terminar el cuarto día.
• Preparación de procedimientos quirúrgicos
La incidencia global de bacteriuria en pacientes abdominales.
con sistema de drenaje cerrado es de 3% -10% • Retención urinaria.
por día catéter y 50% de los pacientes portadores
de sonda vesical presentan infección entre 11 y 13 • Recolección de una muestra de orina estéril.
días después de la inserción. Los mecanismos de • Determinación de orina residual después de
contagio más comunes son: una micción espontánea.
• Contaminación en el momento del cateteris- • Promover la cicatrización de vías urinarias tras
mo por microorganismos de la región peri- la cirugía.
neal. • Irrigación vesical en caso de hematuria o ad-
• A través de las manos del personal de salud. ministración de medicamentos.
• Migración retrógrada de los microorganismos • Mantener seca la zona genital en pacientes
por la luz del catéter. incontinentes en situaciones especiales.
• Soluciones antisépticas e instrumental conta- • Control estricto de líquidos en pacientes gra-
minados. ves o hemodinámicamente comprometidos.
519
• Alteración del estado de conciencia. 5. Lavado de manos y colocación de guantes

limpios.
• Trauma abierto de tejidos blandos en región
perineal. 6. Lavado de los genitales externos: en los hom-
bres, retraer el prepucio y limpiar el surco ba-
• Politraumatismo.
lano-prepucial y, si es mujer, incluir el interior
• Trauma raquimedular. de los labios mayores y menores.
Contraindicaciones 7. Cambio de guantes y colocación del campo
estéril.
• Incontinencia urinaria: utilización prioritaria
de reeducación vesical, colectores, pañales. 8. Comprobación del buen funcionamiento del
balón del catéter: inyecte 10 mL de aire y es-
• Prostatitis aguda. pere algunos segundos. A continuación retire
• Lesiones uretrales (estenosis, fístulas). el aire.
• Traumatismos uretrales (doble vía y otros). 9. Coloque el paciente en posición de decúbito
supino, si es hombre, y en posición ginecoló-
Equipo
gica, si es mujer.
1. Guantes limpios y estériles. 10. Limpie con solución antiséptica los genitales
2. SSN o agua estéril (5 – 10 mL). externos y el meato uretral.
3. Solución antiséptica. 11. Lubrique la uretra con Lidocaína o lubricante

urológico, en forma abundante y espere unos
4. Gasas estériles. minutos para que el anestésico haga efecto.
5. Lubricante y anestésico local (Lidocaína Ja- En el hombre, se recomienda administrar el
lea). lubricante directamente en el meato uretral a
través del cono aplicador que viene incluido
6. Sonda según indicación del procedimiento
con el tubo de Lidocaína.
(Folley®, Nelaton®, tres vías).
12. Inserción de la sonda:
7. Sistema para drenaje urinario (Cystoflo®).
• En la mujer, limpie el meato con una gasa
8. Esparadrapo. seca e introduzca la sonda con suficiente
9. Cubeta para recolección de líquidos “riñone- lubricante y con suavidad. Pida a la paciente
ra”. que realice inspiraciones profundas, prolon-
gadas y que empuje hacia abajo con los mús-
10. Jeringa desechable de 10 mL.
culos de la pelvis para facilitar la inserción. Si
11. Frasco estéril para recolección de muestra, en se encuentra resistencia, doble ligeramente
caso de ser necesario. la sonda hacia la sínfisis púbica. Si después
Procedimiento de introducir de 8 – 10 cm de longitud de la
sonda no hay retorno de orina y la pacien-
1. Revisión de la historia clínica. te no está deshidratada o no ha tenido una
micción reciente, es probable que la sonda
2. Valoración clínica del paciente.
se haya introducido por error en la vagina,
3. Explicación del procedimiento al paciente; en cuyo caso, repita el procedimiento previo
permitirle expresar sus dudas y preservar su cambio de guantes y, para evitar repetir el
intimidad. error, mantenga insertada la primera sonda.
4. Solicitud y preparación de los materiales re- • En el hombre, sostenga el pene en un ángulo
queridos. de 90° con respecto al abdomen y retraiga
520
completamente el prepucio; traccione suave- • Impida que la orina se acumule en el tubo

mente hacia arriba para alinear la uretra. Pida manteniendo su flujo libre, siempre en direc-
al paciente que haga esfuerzo para orinar, ción descendente.
esto hace que los esfínteres se relajen lo que
• Evite la torsión o el enrollamiento de la son-
permite una inserción más fácil. Introduzca
da.
20 cm de longitud de la sonda, aproximada-
mente, hasta alcanzar la vejiga y compruebe • Desocupe periódicamente la bolsa para reco-
que sale orina. Si el paso de la sonda ofrece lección de orina (Cystoflo®) evitando el con-
resistencia, aumente progresivamente la trac- tacto de su extremo distal con recipientes o
ción a la vez que intenta introducir la sonda, superficies.
siempre sin utilizar la fuerza; esta maniobra
• Valore los indicadores de infección urinaria
permite avanzar la sonda más allá de los plie-
(aumento de la temperatura, escalofríos, do-
gues de la uretra. Si no cede la resistencia,
lor suprapúbico, orina turbia o mal oliente,
cambie el ángulo del pene hacia abajo a la
hematuria).
vez que introduce la sonda con movimientos
cortos de rotación hasta conseguir que fluya • Valore la aparición de infección uretral (secre-
la orina. ción alrededor de la sonda) y en caso de que
esta exista, tomar una muestra para cultivo.
13. Llene del balón con agua o SSN, según las in-
dicaciones del fabricante, y una vez que haya • Cuando tenga que impedir la salida de ori-
flujo de orina: na, ocluya el tubo del sistema de drenaje uri-
• Recolecte muestra de orina, si es necesario. nario (Cystoflo®), evite pinzar la sonda de
drenaje.
• Conecte la sonda al sistema recolector (Cysto-
flo®). • El catéter y el sistema de drenaje deben cam-
biarse de acuerdo con la recomendación del
14. Fije la sonda: en el hombre, de preferencia en comité de Infecciones de cada institución.
ángulo de 45° a la cresta iliaca y en la mujer, Los Centers for Diseases Control (CDC) de
fijar a la cara interna del muslo. Sin embargo, Atlanta no recomiendan el cambio rutinario, a
se recomienda, en general, fijarla de manera intervalos fijos, de las sondas vesicales como
que permita el libre movimiento sin que la medida de prevención de la infección urina-
sonda quede tensionada. ria. Cambie la sonda si el paciente presenta
15. Registre el procedimiento, las características signos de infección, y ante la sospecha de co-
de la orina y sus complicaciones en la historia lonización de esta por cuidado inadecuado.
clínica. Cambie el sistema colector externo cada 24
horas especialmente en pacientes con facto-
Complicaciones res de riesgo de desarrollar infección.
• Trauma uretral Precauciones
• Infección • Si el cateterismo se realiza por retención uri-
Cuidado de Enfermería naria, ocluya de forma intermitente el tubo
de la bolsa colectora, para evitar hemorragias
• Mantenga el sistema de drenaje cerrado y por descompresión vesical brusca.
evite contaminación por desconexiones fre-
• La introducción de la sonda vesical más allá
cuentes.
de la próstata puede ser difícil en pacientes
• Evite elevar la bolsa recolectora por encima con hipertrofia prostática, postoperados o en
del nivel de la vejiga del paciente. caso de estenosis uretral en algún trayecto de
521
la uretra por lo que se recomienda que un adults. Cochrane Database Syst Rev. 2007;
urólogo realice el procedimiento. 18(3): CD004997.
• Al finalizar el procedimiento, deje la piel del 6. Lehwaldt D, Timmins F. The need for nurses
prepucio recubriendo el glande para evitar el to have in service education to provide the
edema. best care for clients with chest drains. J Nurs
Manag 2007; 15(2): 142 –148
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Martínez J. Cuidados de la sonda uretral per-
manente en el ámbito domiciliario. Jano.
1. Arbique JC. Limitar las infecciones del sistema 2005; 0: 83 -86.
urinario. Nursing 2004; 22(6):27-30.
8. Noble K. Reconocer cada sonda o tubo de
2. Campbell D. Cáncer vesical. Nursing, 2007; drenaje. Nursing, 2003; 21(8): 8-14.
25: 22-25.
9. Pomfret I. Urinary catheterization: selection
3. Esteve J, Mitjans J. Eliminación. Enfermería: and clinical management. Br J Community
técnicas clínicas. McGraw-Hill Interamericana. Nurs. 2007; 12(8):348-354.
Madrid, 2002.
10. Ronald A. The etiology of urinary tract infec-
4. Foxman B. Epidemiology of urinary tract in- tion: traditional and emerging pathogens.
fections: incidence, morbidity and economic Am J Med 2002; 113: 14S-19S.
costs. Am J Med. 2002; 113: 6S-13S.
11. Walker J. Patient preparation for safe re-
5. Jahn P, Preuss M. Types of indwelling urinary moval of surgical drains. Nurs Stand. 2007;
catheters for long-term bladder drainage in 21(49):39-41.
522
MANEJO DE SONDAS ENTERALES
Sonia Echeverri de Pimiento,
Enfermera Jefe, CNSN
Servicio de Soporte Metabólico y Nutricional
Residente de Cirugía Hospital St. Mary’s
Waterbury, CT, USA
OBJETIVO DEFINICIÓN
R
Las sondas nasoenterales son tubos de cloruro de
evisar el empleo de las sondas nasoente-
rales, sus indicaciones, los recursos nece- polivinilo, polietileno, poliuretano o derivados, y
sarios para su inserción, la descripción del silicona que, puestos a través de la nariz o de la
procedimiento, las complicaciones y su cuida- boca permiten acceder al tracto gastrointestinal,
do. esófago, estómago o intestino, con el fin de aspi-
rar su contenido, lavar el estómago, ejercer com-
presión, administrar medicamentos y nutrientes y
INTRODUCCIÓN
como medio diagnóstico.
La seguridad del paciente, la oportunidad, ca-
lidad y costo efectividad de la atención son INDICACIONES
metas permanentes que las instituciones de
salud se han propuesto alcanzar y mantener. El La intubación nasoenteral u oroenteral, está indi-
acceso gastrointestinal requiere personal espe- cada en las siguientes situaciones:
cializado, recursos adecuados, conocimiento y
1. Aspiración o drenaje.
estandarización de los procesos para optimizar
una práctica común que es de alto riesgo de 2. Lavado gástrico.
complicaciones. El paso inadvertido de un tubo 3. Administración de medicamentos o de nu-
nasogástrico al árbol bronquio pulmonar ocurre trientes.
entre el 2 y 4% de las intubaciones nasoentera-
4. Medio diagnóstico: radiográfico, manometría
les con complicaciones catastróficas tales como
y medición del pH gástrico e intraluminal.
neumotórax, hidrotórax, mediastinitis, atelecta-
sias y neumonía, entre otras. 5. Compresión esofágica (várices sangrantes).
523
CONTRAINDICACIONES tual. Los tubos, en general, utilizan dos medidas:

una longitudinal, en centímetros (cm) y pulgadas,
1. En pacientes con fractura facial, con lesión de y otra de calibre, cuya unidad de medida es el
la lámina cribosa. El tubo nasoenteral puede French (Fr), el cual corresponde a 0,33 mm.
pasar al espacio intracraneano, por lo que se
recomienda el uso de una sonda oroenteral. SONDAS DE ASPIRACIÓN, DRENAJE O COMPRE-
2. En pacientes con coagulopatía, tiempos de SIÓN ESOFÁGICA
coagulación prolongados, sinusitis purulenta.
Sengstaken-Blakemore; sonda de compresión
Se recomienda el paso de sonda oroenteral.
esofágica de tres luces, una para insuflar el ba-
3. En pacientes con estrechez esofágica o con lón gástrico, otra para insuflar el balón esofági-
historia reciente de quemadura por sustan- co (compresión) y la última para descompresión
cias alcalinas, por su alta posibilidad de per- gástrica. Se utiliza como medida extrema y en al-
foración esofágica. gunos pacientes para el control del sangrado por
4. Pacientes con presión intracraneana o cervi- várices esofágicas.
cal elevadas y riesgo de sangrado. Las arcadas GÁSTRICAS
producidas con el paso del tubo aumentan el
retorno venoso e incrementan la presión in- Levin: diseñada por el médico norteamericano
tracraneana y cervical. Abraham L. Levin y descrita en 1921 en New Or-
leans. Es la más comúnmente utilizada; tiene una
CONSIDERACIONES ESPECIALES vía, punta cerrada y cuatro orificios laterales en su
extremo distal. Mide 115 cm, el calibre varía entre
1. Los pacientes comatosos pueden vomitar
12 Fr y 20 Fr. Tiene marcas laterales a 37, 54, 67 y
durante o después del paso del tubo naso-
68 cm que facilita el paso adecuado del tubo. En
gástrico, por lo que se recomienda proteger
su mayoría son fabricadas a partir de cloruro de
la vía aérea antes del procedimiento y utilizar
polivinilo o polietileno, su radio opacidad permite
medidas antirreflujo (cabecera elevada).
verificar su ubicación mediante radiografías sim-
2. Los tubos nasogástricos no son requeridos ples.
en forma rutinaria en pacientes con pancrea-
titis. Nelaton: sonda de uso habitual en urología. Mide
42 cm, es de una vía, de punta cerrada y un orifi-
3. La irrigación intragástrica exhaustiva con agua
cio lateral distal; el calibre varía entre 6 Fr y 20 Fr.
puede disminuir en forma importante los ni-
Por su escasa longitud se utiliza para intubaciones
veles de potasio y la temperatura corporal.
gástricas en recién nacidos (Nelatoncaths®).
4. La intubación nasal en el recién nacido no se
recomienda, toda vez que el neonato presen- Salem: sonda gástrica de dos luces; una, de pe-
ta respiración nasal. queño calibre para el paso de aire, marcada con
azul, que no debe ser usada para irrigación o suc-
5. Determinar la longitud y diámetro del tubo ción, y la principal, transparente, para conectar a
que va a introducir de acuerdo con las carac- los equipos de succión. La salida de contenido
terísticas del paciente y la indicación del pro- gástrico por la vía de aire generalmente indica
cedimiento. oclusión de la vía de succión. Permite un sistema
TIPOS DE SONDAS O TUBOS NASO/OROENTE- de succión continua sin alta presión (figura 1),
RALES Ventrol Levin (Mallin-ckrodt®).
Existen diversos tipos de sondas, cuyo diseño y Ewald: puede ser de una o dos luces. Es una son-
tecnología han avanzado para atender las nece- da gruesa para uso en adultos, en calibre 28 Fr a 40
sidades y especificaciones de la terapéutica ac- Fr. Se utiliza para lavado gástrico en pacientes con
524
intoxicación exógena; se recomienda proteger descompresión postoperatoria. La sonda de An-

previamente la vía aérea (figura 2). Disponible en dersen tipo Miller-Abbott es un tubo delgado de
el mercado como Code Blue Easi-Lav. Ballard®. dos luces, calibre entre 12 Fr y 18 Fr; la 12 Fr se utili-
za en pediatría y la 16 Fr en adultos. De tres metros
de longitud, se encuentra marcada con un anillo a
Figura 1. Tubo de Salem 45 cm, con dos a 60 cm y con tres a 75 cm. Tiene
una punta de balón inflable de látex y punta de
tungsteno diseñada para situaciones en las que la
aspiración de líquido y del aire del tracto gastroin-
testinal son de importancia terapéutica. Ideal para
el manejo temporal de una obstrucción mecánica
temprana en el intestino delgado o grueso. Sus 24
orificios de aspiración de configuración especial,
tienen un diámetro menor que la vía de aspira-
ción para impedir el paso de partículas demasia-
do grandes por el lumen de aspiración. Los fabri-
cantes advierten que no es una sonda de succión
(figura 3).
Tomado de www.recursos.cnice.mec.es Figura 3. Sonda intestinal de Andersen, tipo

Miller Abbott, 16 Fr
Figura 2. Sonda para lavado gástrico
Tomado de www.andersenamericas.com/tubes
Tomado de www.eccpn.aibarra.org
Cantor: es una sonda de una sola luz, posee en
el extremo distal un reservorio con mercurio de
54 a 136 g, lo cual la hace más pesada y le per-
INTESTINALES
mite un mayor deslizamiento a lo largo del tracto
Miller-Abbott: desarrollada por William Abbott y intestinal. Tiene las mismas indicaciones que el
Thomas Miller en 1934. Utilizada inicialmente para tubo anterior. Presenta como desventaja que el
525
mercurio no puede ser retirado de la bolsa en la Materiales

punta. En ocasiones esta puede romperse, libe-
rando el mercurio a la luz intestinal, complicación 1. Precauciones de barrera: guantes, bata,
que parece no tener mayores consecuencias; sin mascarilla y protección ocular.
embargo, en la literatura se han reportado casos 2. Sonda o tubo: el tipo y diámetro depende
de formación de granulomas en el tracto intesti- de la indicación y edad del paciente.
nal (figura 4).
3. Linterna.
4. “Riñonera” (recipiente para escupir, vomi-
Figura 4. Paciente con sonda intestinal tar).
de Cantor
5. Vaso de agua con pitillo.
6. Lubricante hidrosoluble.
7. Estetoscopio.
8. Anestésico local en aerosol o ungüento.
9. Jeringa de 20-50 mL con punta de catéter
10. Cinta adhesiva hipoalergénica (preferible-
mente de papel).
11. Gasas.
12. Cinta para medición de pH.
13. Tintura de benjuí.
PROCEDIMIENTO
1. Explicar al paciente el procedimiento, pro-

porcionando la información necesaria para
que actúe según se le indique con el fin
de obtener el mejor resultado en el menor
tiempo posible y, por lo tanto, con la menor
molestia para él. Obtener consentimiento
informado.
Tomado de encolombia.com/cirugia14399_quirurgico40.htm
2. Lavado de manos.
3. Preparar el equipo.
4. Colocación de la bata, las gafas protectoras y
INTUBACIÓN NASOENTERAL los guantes limpios.
Objetivo 5. Remoción de las prótesis dentales.

6. Colocación del paciente en una posición
Establecer un acceso al tracto gastrointestinal a adecuada: sentado para la inserción de la
través de las fosas nasales con fines diagnósticos sonda. Si el paciente se encuentra obnubila-
o terapéuticos. do o en coma se coloca en decúbito lateral
526
izquierdo durante la inserción de la sonda y adelante y deglutir varias veces. El tubo es

para realizarle el lavado se deja en decúbi- avanzado, mientras el paciente deglute,
to lateral izquierdo, la cabeza en flexión de hasta el punto demarcado previamente en
10 a 15° y en posición de Trendelenburg; al la sonda. La introducción de la sonda ha de
estar en esta posición de declive y el píloro ser suave y continua aprovechando los mo-
más alto que el cuerpo gástrico se impide el vimientos de deglución del paciente. Una
vaciamiento hacia el duodeno y disminuye introducción muy rápida ocasiona lesiones
el riesgo de aspiración pulmonar del conte- en las zonas por donde discurre la sonda
nido gástrico si se producen arcadas o vómi- (faringe, esófago o estómago).
to.
13. Si el paciente presenta tos, estridor, cianosis
7. El paciente debe tener un acceso venoso o no puede hablar se debe sospechar que
permeable. la sonda está en la tráquea; en este caso se
8. Debe tener monitoreo cardiaco, de tensión debe retirar la sonda, tranquilizar el paciente
arterial y oximetría de pulso continua. En e intentar el procedimiento nuevamente.
algunos casos se presenta alteración en la 14. Se verifica la colocación de la sonda aspiran-
función cardiorrespiratoria (taquicardia, tado el contenido gástrico o inyectando 20 a
quipnea y disminución de la saturación de 30 mL de aire con una jeringa mientras se
oxígeno). Así mismo, el excesivo estímulo ausculta el burbujeo de aire sobre el epigas-
vagal, ocasionado por el reflejo nauseoso, trio o determinación del pH del drenaje gás-
puede originar bradiarritmias. trico o aspirado.
9. Calcular la longitud de inserción de la son- Un pH <4 significa una probabilidad de 95%
da: se mide la distancia entre la punta de la de estar localizada en el estómago, un pH
nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia igual o mayor de 6 puede indicar que la
desde el lóbulo de la oreja al extremo del sonda se encuentra localizada en pulmón o
apéndice xifoides, y se marca esta distancia distal al píloro. Se puede encontrar conteni-
en la sonda. La medición de la longitud de la do alcalino en aproximadamente 2% de los
sonda evita que algún segmento exceden- pacientes debido a múltiples causas, como
te del tubo se enrolle dentro del estómago; reflujo gastroesofágico, antiácidos, bloquea-
una sonda de longitud excesiva puede pro- dores H2, infusión de fórmulas nutricionales
ducir distensión, traumatismo de la mucosa o medicamentos intragástricos. Registrar
y perforación del estómago; por el contrario, este resultado en la historia clínica.
una sonda de longitud corta puede dar por
resultado el lavado del esófago con un ries- 15. Se asegura la sonda al dorso de la nariz con
go mayor de emesis y aspiración. esparadrapo y el extremo distal con una
pinza nodriza y esparadrapo a la bata del
10. Lubricación de la sonda. paciente. Esto último para que, en caso de
11. Inserción de la sonda a través del orificio tracción accidental de la sonda, se eviten
nasal en un ángulo de 60 a 90° respecto desplazamientos o traumatismos.
al plano de la cara. Prevenir la lesión de los
cornetes nasales y de la mucosa nasal que PROCEDIMIENTO PARA LA INSERCIÓN DE LA
produce epistaxis. SONDA OROGÁSTRICA
12. Una vez que la sonda esté en la orofaringe, 1. Se mide la distancia entre los labios y el án-
el paciente debe flexionar la cabeza hacia gulo de la mandíbula más la distancia desde
527
la mandíbula al apéndice xifoides, y se mar- En pacientes con déficit neurológico y compro-

ca la sonda en este punto. miso de la deglución, riesgo de aspiración o pa-
cientes con enfermedad neoplásica, a nivel de la
2. Se coloca el protector oral.
orofaringe, laringe o esófago, se puede conside-
3. Lubricación de la sonda. rar la inserción de la sonda a ciegas, por endos-
copia o bajo visión fluoroscópica, especialmente
4. Se pasa la sonda con suavidad por la boca, en casos de reubicación de un acceso enteral
dirigiéndola hacia abajo y hacia atrás en di- para el suministro de nutrientes. La sonda nas-
rección a la faringe. oyeyunal con descompresión gástrica está indi-
5. Se continúa igual al procedimiento de inser- cada en aquellos pacientes con compromiso del
ción de la sonda nasogástrica. vaciamiento gástrico y su principal objetivo es
prevenir la broncoaspiración. También se utiliza
Recomendaciones en pacientes que requieren disminuir la estimu-
• Si el paciente requiere deambular, se reco- lación pancreática (Figura 5).
mienda desconectar la succión y cerrar el ex- La necesidad de un acceso enteral a largo plazo
tremo proximal de la sonda con el extremo requiere una solución permanente o definitiva;
azul de la vía de aire. por lo tanto, está indicada una gastrostomía,
• La inserción de sondas en pacientes incons- yeyunostomía o un acceso gastroyeyunal. Este
cientes puede tornarse difícil, por lo cual se procedimiento debe ser realizado por personal
recomienda la utilización de elementos de calificado.
apoyo como laringoscopio, pinza de Magill,
A pesar de que la intubación enteral para alimen-
intubación esofágica con un tubo endotra-
tación no es un procedimiento que se realiza de
queal (usado como guía) el cual se retira una emergencia, sí es frecuente la consulta de pa-
vez se consiga posicionar la sonda gástrica cientes en programas de nutrición domiciliaria
o enteral. En casos extremos se puede recu- que accidentalmente pierden la vía de acceso
rrir al uso de fibrobroncoscopios flexibles o enteral temporal (nasogástrica o nasoyeyunal) o
endoscopios. Otra de las medidas utilizadas permanente, gastrostomía, yeyunostomía o gas-
en intubaciones complicadas es el enfria- trostomía avanzada a yeyuno).
miento de la sonda con el fin de aumentar
su rigidez y facilitar su manipulación. Salida accidental de la gastrostomía: el trayecto
fistuloso se forma a partir de la segunda sema-
SONDAS ENTERALES PARA ADMINISTRACIÓN na de realizada la gastrostomía, en el caso de
DE NUTRIENTES la salida accidental de la sonda, por ruptura del
balón o movimiento brusco que produce la ex-
Una vez resuelta la causa por la cual se realizó trusión de una sonda de remoción externa (gas-
la intubación gástrica de urgencia, y debido al trostomía endoscópica), se recomienda insertar
compromiso del estado de conciencia, puede inmediatamente una sonda (de Levin o tubo de
requerirse la administración de medicamentos gastrostomía de repuesto) y fijarla con cinta ad-
o de medio de contraste, para lo cual se deja hesiva con el fin de evitar la pérdida del tracto fis-
durante unos días la sonda utilizada para aspira- tuloso. En los casos en que aún no exista el tra-
ción o drenaje. Sin embargo, las características yecto fistuloso (antes de la segunda semana) se
del material indican que ésta permanezca por no recomienda avisar al médico tratante, equipo de
más de 5-8 días. Para la medición de pH gástrico soporte nutricional y acudir al servicio de urgen-
e intraluminal y otras pruebas diagnósticas se uti- cias a la mayor brevedad posible, especialmente
lizan sondas especiales. si muestra signos de sangrado por la ostomía.
528
Figura 5. Sonda de alimentación yeyunal y Otras complicaciones, aunque menos frecuentes,

descompresión gástrica merecen ser mencionadas por su severidad:
1. Obstrucción intestinal o necrosis de la pared,

bien sea por exceso de agua o aire en el ba-
lón durante el procedimiento o por absorción
de gas intestinal del balón, acodamiento o
anudamiento de la sonda.
2. Perforación esofágica en pacientes que tie-

nen lesiones a este nivel, especialmente pos-
terior a la ingesta de cáusticos.
3. Perforación de úlceras de estrés o de úlceras

malignas en el tracto gastrointestinal.
4. Ruptura de anastomosis proximales al retirar

la sonda con el balón inflado.
5. Perforación esofágica en pacientes que tie-

nen lesiones a este nivel especialmente pos-
terior a la ingesta de cáusticos.
Tomado de Productos Kangaroo ® 6. Se ha documentado estenosis esofágica rela-

COMPLICACIONES DE LA INTUBACIÓN GASTRO- cionada con sondas a permanencia, al pare-
INTESTINAL cer porque favorecen el reflujo y la enferme-
dad por reflujo gastroesofágico.
Las complicaciones de este procedimiento son
muy variadas, en la Tabla 1 se presentan las más 7. Perforación de úlceras de estrés o de úlceras
comunes. malignas en el tracto gastrointestinal.
TABLA 1. Complicaciones de las sondas enterales
Complicación Causas Prevención Tratamiento

Sangrado de la vía Trauma directo Evaluación de los orificios nasales, verifi-
Retiro de la sonda. Si el
aérea superior, lace- sobre los tejidos, cación de la integridad de la lámina cribo-
sangrado persiste realizar
ración esofágica, paso de la guía sa y huesos propios de la nariz. Conocer taponamiento nasal. La
perforación gastroin- con la sonda pues- los antecedentes clínicos del paciente, presencia de hemorragia
testinal, hemorragia ta, coagulopatía, verificación de los tiempos de coagula- de vías digestivas altas
de vías digestivas prolongación de ción, utilización de lubricante. o perforación de várices
altas. los tiempos de esofágicas puede reque-
Evitar el paso de sondas nasoenterales en
coagulación, téc- rir esclerosis del sitio de
Ubicación inadecua- pacientes anticoagulados.
nica inadecuada sangrado activo, lavado
da de la sonda:
de inserción. Tener especial cuidado con pacientes con gástrico, transfusión de
intracraneana o pul-
compromiso neurológico. sangre o derivados y vaso-
monar (neumotórax,
constrictores, entre otros.
hidrotórax, mediasti-
Continúa
529
Complicación Causas Prevención Tratamiento

nitis, atelectasias, Utilización de son- Verificar la posición de la sonda, por insu-
neumonía y empie- das de aspiración flación de aire y auscultación, aspiración y
ma). inadecuadas. medición del pH del contenido gastrointes-
tinal, en caso de duda, solicitar una radio-
grafía.
Desequilibrio hidroe- Aspiración de gran Vigilar niveles de electrolitos en sangre, ga- Reposición de líquidos y
lectrolítico (hipoka- cantidad de jugo simetría y manifestaciones clínicas. electrolitos.
lemia, hiponatremia, gástrico o intesti-
alcalosis). nal.
Utilización de son- Limitar la intubación simultánea a casos Descontinuar su utiliza-
Infección de las es- das de grueso cali- estrictamente necesarios. Suspender su ción o, para indicación a
tructuras de la vía bre y material poco utilización tan pronto el paciente haya dis- largo plazo, realizar una
aérea superior, oído biocompatible por minuido su drenaje o terminado su indi- ostomía.
y garganta (sinusitis, largos periodos de cación. Utilizar tubos a base de materiales Avanzar la sonda distal al
otitis, parotiditis). tiempo. Intubación biocompatibles. píloro y descomprimir el
orotraqueal e intu- Incrementar las medidas de asepsia/ anti- estómago.
Necrosis del ala nasal,
bación intestinal si- sepsia e higiene del paciente.
fístula traqueosofági- Toma de cultivos y antibio-
multáneas por tiem-
ca. Rotar suavemente la sonda sobre sí misma grama y antibioticoterapia.
po prolongado.
Neumonía por aspi- con el fin de evitar que se adhiera a las pa-
Higiene deficiente redes.
ración.
de las fosas nasa-
Fijación anatómica de la sonda. Estimula-
les y cavidad oral.
ción de las glándulas salivales con la mas-
Presión excesiva ticación de chicle o de hielo. Cabecera
en la fijación de elevada y medición de residuo gástrico.
la sonda y uso de Establecer guías para el manejo de estas
cintas adhesivas sondas.
alergénicas.
De la permanencia del tubo
Salida o retiro involun- Pacientes agitados, Evaluar el estado de conciencia del pacien- Reposición de la sonda.
tario del tubo de gas- inmovilización y fi- te. En casos de recurrencia, in-
trostomía. jación deficientes. Fijación adecuada de la sonda y maniobras dicar una ostomía.
Ruptura del balón. de inmovilización del paciente. En presencia del tracto fis-
Revisión periódica de las condiciones del tuloso reintroducir la sonda
balón del tubo de gastrostomía. para evitar perder el tracto
fistuloso. Se recomienda
mantener una sonda de
Levin No. 14 Fr - 18 Fr un
tubo de gastrostomía de
repuesto con el fin de
mantener permeable el
trayecto fistuloso. Fijar ex-
ternamente con esparadra-
po. Consultar lo más pron-
to posible al departamento
de urgencias o centro de
atención inmediata.
530
CUIDADO LECTURAS RECOMENDADAS
El uso de las sondas enterales requiere prestar 1. Aguilar-Nascimento JE, Kudsk KA. Clinical
atención a puntos sencillos, pero indispensables: costs of feeding tube placement. JPEN 2007;
31(4):269-273.
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sentimiento informado. ral. En Metabolismo, Nutrición y Shock. Patiño
Restrepo JF. Editorial Médica Panamericana.
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comprendido la explicación del procedimien-
to y las instrucciones. 3. Echeverri de Pimiento S, Pimiento JM. Guía
de manejo de los accesos enterales. En Guías
3. Previo a la fijación, revisar la fosa nasal para para el Manejo de Urgencias. Ministerio de
evitar zonas de presión o sitios de sangrado y la Protección Social y Fepafem. Kimpres Ltda.
asegurar que el paciente esté respirando en Bogotá: 2003.
forma adecuada y se encuentre cómodo.
4. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Role
4. Marcar con tinta el punto de salida de la son-
of endoscopy in enteral feeding. Gastrointest
da con el fin de evaluar su ubicación y detec-
Endosc. 2002; 55:794-797.
tar un posible desplazamiento.
5. Howes DW, Shelley ES, Pickett W. Colorimetric
5. Fijar la sonda con cinta adhesiva a la piel, para
carbon dioxide detector to determine acci-
evitar desplazamientos involuntarios de la
dental tracheal feeding tube placement. Can
misma. Este paso debe ser repetido cuantas
J Anaesth. 2005; 52: 428-432.
veces sea necesario en el transcurso del uso
de la sonda. 6. Klasner AE, Luke DA, Scalzo AJ. Pediatric oro-
6. Asegurar una succión adecuada, la cual de- gastric and nasogastric tubes: a new formula
pende del tipo de sonda y de la indicación evaluated. Ann Emer Med 2002; 39:268-272.
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agua con una jeringa de 20-50 ml. Un movi- várices esofágicas. En JF Patiño Lecciones de
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en caso de adherencia a la pared o acoda- gotá, Buenos Aires, 2001.
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8. Este procedimiento requiere precauciones de
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barrera.
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10. Registrar en la historia clínica el procedimien- more than 2000 insertions. JPEN. 2006; 30:440-
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technique for postpyloric feeding tube pla-
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et al. Nasograstric intubation after abdominal Anaesth Inten-sive Care. 2005; 33: 229-234.
532
ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OSTOMÍA
Hilsen Durán López
Enfermera Terapeuta Enterostomal
Jefe Clínica de Heridas Hospital Militar Central

OBJETIVO ILEOSTOMÍA
D
escribir las complicaciones más frecuentes Se define como la exteriorización del intestino
de las ostomías digestivas y la interven- delgado (íleon) a la pared abdominal y sutura a
ción de enfermería en urgencias. la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces producidas son
INTRODUCCIÓN amarillas, semilíquidas o líquidas y la evacuación
El tratamiento de la patología colorrectal, por se presenta varias veces al día, su alto contenido
cáncer o enfermedad inflamatoria, ha alcanzado de enzimas proteolíticas irritan la piel de forma
avances importantes que permiten un mejor cui- importante.
dado al paciente sometido a cirugía para colosto-
mía o ileostomía. Sin embargo, las complicacio- CLASIFICACIÓN DE LOS ESTOMAS
nes de los estomas del tracto digestivo pueden
aparecer en el postoperatorio inmediato o en Los estomas se dividen en dos grupos: el prime-
cualquier momento, e incluso amenazar la vida ro consiste en la exéresis del aparato esfinteriano
del paciente. anal junto con el recto; en este caso la colostomía
COLOSTOMÍA es definitiva, es decir, será permanente. En el se-
gundo grupo están las ostomías temporales, las
Se define como la exteriorización quirúrgica del cuales se realizan ante la necesidad de crear una
colon a través de la pared abdominal y sutura a
derivación temporal, por tiempo limitado, para las
la piel, con el objeto de crear una salida artificial
para el contenido fecal. Las heces son de color heces como parte del tratamiento de enfermeda-
marrón, de consistencia pastosa o formada y la des distales a la zona de la ostomía o para preve-
evacuación ocurre una o varias veces al día según nir complicaciones de intervenciones quirúrgicas
el hábito intestinal del paciente. complejas.
533
TIPOS DE COLOSTOMÍAS Es muy frecuente que este tipo de derivación pre-

sente múltiples complicaciones las cuales pueden
En asa: es la exteriorización de una sección del ser mecánicas (debido a la intervención quirúrgica
colon transverso, habitualmente del lado derecho o al estoma) y metabólicas (depleción hidroelec-
y con mucha menor frecuencia del lado izquier- trolítica, litiasis biliar y renal).
do.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Hartman: el colon proximal, regularmente el des-
cendente, se aboca al exterior en las intervencio- 1. Valoración de Enfermería
nes en las que se considera necesario resecar una
Historia de la enfermedad actual: el interrogato-
parte del colon.
rio se enfoca en la etiología, el tipo de complica-
Doble: el colon es seccionado y los dos extremos ción, tiempo transcurrido de la lesión y caracterís-
se fijan a la piel juntos o dejando un pequeño ticas de las evacuaciones.
puente cutáneo entre ellos. El objeto es conseguir
Antecedentes médicos: se debe interrogar sobre
una exclusión mayor del colon distal.
patología colorrectal, cáncer de colon y de recto,
Devine: los dos extremos del colon se exteriori- enfermedad diverticular del colon, vólvulos coló-
zan de forma separada formando dos estomas, nico, poliposis colónica familiar, colitis ulcerosa,
de los cuales uno elimina heces y el otro moco enfermedad de Crohn, fístulas intestinales, lesio-
nes anales, fisuras, historia nutricional, estado cir-
por lo que recibe el nombre de fístula mucosa.
culatorio general y antecedentes farmacológicos.
Paúl-Mikuliz: se realiza después de resecar un
Exploración física: valoración del estado general
segmento del colon uniendo los dos cabos.
del paciente, edad, sexo, nivel de conciencia, sig-
Cecostomía: consiste en abocar el ciego a la nos vitales, peso y talla, estado nutricional.
piel. Son pocas las indicaciones para realizar una
Inspección del estoma: valoración de la colora-
cecostomía, entre ellas están: el vólvulo de cie-
ción de la piel peri y parostomal con énfasis en
go (sometido a intervención quirúrgica, sin que la localización del estoma, morfología, caracterís-
amerite resección), la pseudoobstrucción del ticas, complicaciones y de las evacuaciones. Es de
colon o síndrome de Ogilvie. Por lo general la vital importancia reconocer las características de
cecostomía es plana, su contenido es líquido y un estoma sano (color, tamaño, temperatura, per-
difícil de controlar por lo que su manejo se hace meabilidad) y de la piel periostomal.
muy complejo.
- Color: durante las dos primeras semanas el
TIPOS DE ILEOSTOMÍAS estoma presenta una coloración rojiza, pos-
teriormente la coloración es rosada como co-
Ileostomía definitiva: generalmente por polipo-
rresponde a la coloración de la mucosa nor-
sis cólica, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
mal del intestino.
Ileostomía temporal: se utiliza de forma opcional - Tamaño: se acepta estomas con diámetro en-
cuando se construye una ileostomía continente. tre 0,5 y 2,5 cm por encima de la piel para
permitir el paso libre de las heces y prevenir
Ileostomía en doble asa: debido al aumento en la irritación de la piel periostomal.
la frecuencia de complicaciones de las ileosto-
mías en asa, algunos autores han recomendado - Temperatura: debe ser igual a la temperatura
la ileostomía en “doble asa” con un estoma dis- del resto del cuerpo.
tal plano que se comporta como fístula mucosa y - Permeabilidad: a través del estoma debe salir
uno proximal como ileostomía convencional. materia fecal mínimo una vez al día.
534
- Piel periostomal: debe conservarse íntegra, emocional al paciente, esto último con el fin de
sin ningún tipo de quemadura, laceración o disminuir el temor relacionado con el déficit de
irritación. conocimientos y sentimientos de impotencia e in-
capacidad para manejar la nueva condición física
Estudios diagnósticos: en casos de estomas con
herida infectada o absceso se debe tomar mues- que experimenta. En el postoperatorio mediato se
tra de la secreción para cultivo, antibiograma y comienza una etapa de educación práctica asisti-
hemograma completo. En caso de coagulopatía da con respecto a los cuidados del estoma.
o hemorragia profusa, se solicita recuento de pla- La adecuada educación para el autocuidado y el
quetas, tiempo de protrombina (PT), grupo san- manejo del estoma evitarán las complicaciones
guíneo y pruebas cruzadas para transfusión. que se presentan por falta de conocimiento de
Estudios endoscópicos, colonoscopia y rectosig- la higiene corporal, del estoma y del uso de los
moidoscoscopia permiten descartar masas y com- dispositivos.
plicaciones. Diagnóstico de enfermería
2. Diagnóstico e intervención de Enfermería 1. Dolor agudo relacionado con la intervención
Objetivo: detectar lesiones que amenacen la vida quirúrgica.
del paciente siguiendo el ABC de la reanimación 2. Temor relacionado con el déficit de conoci-
recomendada por el Colegio Americano de Ciru- mientos, sentimientos de impotencia e in-
janos en el curso ATLS® es una prioridad en los capacidad para manejar su nueva condición
servicios de urgencias. Una vez estabilizado el pa- física.
ciente, se procede con la evaluación del estoma y
Procedimiento
de las complicaciones presentes.
1. Administre la analgesia según orden médica.
Preoperatorio
2. Realice cambios de posición.
Idealmente, la enfermera terapeuta enterostomal
visita al paciente antes de la cirugía. Es importante 3. Observe la presencia de alteraciones fisioló-
crear una atmósfera de confianza, que estimule al gicas que produzcan dolor.
paciente a expresar sus temores, preocupaciones, 4. Refuerce las actividades de autorreconoci-
despejar dudas y recibir la información más rele- miento.
vante, en cuanto a cambio de imagen corporal,
5. Frente a un espejo, muestre al paciente el es-
las relaciones personales y sexuales, el manejo
toma, su funcionalidad y aspecto.
de los dispositivos que va a usar, los cuidados en
el postoperatorio inmediato y fuentes de ayuda, 6. Resuelva las dudas que tenga el paciente
tales como folletos explicativos con consejos prác- acerca de las características y efluente según
ticos. Es fundamental incluir a la familia en la edu- el tipo de ostomía, y los posibles cambios en
cación. el tiempo.
En esta fase se identifican alergias, sensibilidad COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS DIGESTI-

de la piel y otros problemas dermatológicos. VOS DE EVACUACIÓN
Postoperatorio Edema: surge en el postoperatorio inmediato y

en general desaparece en el curso de dos sema-
El postoperatorio inmediato comprende desde nas. Puede ser causado por el diámetro del es-
la intervención quirúrgica hasta las siguientes 72 toma menor al de la víscera, uso de tutores para
horas. Durante este periodo se brindará asisten- mantener el estoma en posición sobre la piel o
cia de enfermería en el control del dolor y apoyo por obstrucción con restos alimentarios.
535
Diagnóstico de Enfermería Procedimiento
1. Perfusión tisular inefectiva del estoma. 1. Retire la bolsa de la colostomía.

Procedimiento 2. Observe las características del estoma, haga
énfasis en el color.
1. Observe la integridad del estoma (tamaño,
color, aspecto y temperatura). 3. Examine el estoma y delimite la extensión de
la necrosis o el rubor alrededor del estoma; si
2. Mida el diámetro del estoma. Tenga en cuen- la necrosis afecta sólo parte de la circunferen-
ta que en el postoperatorio inmediato el ede- cia del estoma, se espera a que la zona ne-
ma es importante, después disminuye y pue- crosada se limite. Si la necrosis abarca el total
den pasar varias semanas antes de alcanzar de la circunferencia del estoma o afecta todo
su tamaño definitivo. el colon extraperitoneal es necesario que el
3. Utilice dispositivos colectores de mayor diá- cirujano vuelva a valorar al paciente y realice
metro para evitar las lesiones en la mucosa. una nueva colostomía urgente.
Use idealmente dispositivos transparentes.
4. Explore la permeabilidad del estoma median-
4. Aplique compresas de suero hipertónico frío te tacto digital del conducto.
sobre el estoma.
5. Aunque esta complicación es infrecuente en
5. Libere la compresión si la hay y brinde una ileostomías, construir una nueva ileostomía
posición que no acentúe el edema. es la solución.
6. El médico puede considerar la utilización de 6. Use una bolsa postoperatoria transparente
diuréticos. para valorar el estoma en forma permanente.
7. La utilización de hielo local puede producir Infección: la presencia de infección surge en el
quemaduras por frío. curso de la primera semana del postoperatorio,
8. Vigile la evolución del edema y la funcionali- se pueden presentar abscesos que se localizan
dad del estoma. generalmente sólo en una parte del contorno del
9. Brinde educación al paciente sobre la impor- estoma (periostomales).
tancia de consumir una dieta rica en fibra, fru-
tas y la correcta masticación de los alimentos
para prevenir el estreñimiento y la obstruc- 1. Riesgo de infección relacionado con altera-
ción secundaria del estoma. ción de la integridad tisular secundario a inci-
Necrosis: esta complicación se caracteriza por sión quirúrgica.
el color negro de la mucosa del estoma, que se 2. Deterioro de la integridad de la piel relaciona-
manifiesta en las primeras 24 horas y puede ser do con la incisión quirúrgica.
ocasionada por obstrucción del flujo sanguíneo
al colon debido a alguna de las siguientes causas: Procedimiento
sección de la vascularización, estrangulamiento 1. Confirme que el paciente haya sido informa-
de los vasos al incluirlos en la sutura cuando se do y aceptado el procedimiento (consenti-
realiza el cierre del espacio lateral o a la torsión del miento informado).
colon al exteriorizarlo.
2. Cubra la zona con campos estériles. Retire la
Diagnóstico de enfermería barrera protectora si el absceso es periosto-
mal.
1. Perfusión tisular inefectiva del estoma rela-
cionado con estrangulamiento de vasos o 3. Asista al médico en el procedimiento de dre-
sección de la vascularización. naje del absceso:
536
• Limpie la zona con una solución antiséptica, sitos que ayuden al proceso de granulación para
realizando movimientos circulares de restre- cierre por segunda intención.
gado, desde la periferia hacia el absceso.
El hundimiento consiste en el desprendimiento
• Infiltración del anestésico local. del cuerpo del estoma con deslizamiento del in-
• Retiro del punto de la unión mucocutánea. testino a la cavidad abdominal. La reoperación es
urgente en los casos en los que el hundimiento
• Incisión con bisturí sobre el absceso y drena-
llega hasta el peritoneo, esto evitará que la infec-
je del material purulento.
ción de los tejidos cambie el sitio del estoma.
• Recolección de muestras de tejido y material
purulento para cultivo de anaerobios y aero- Procedimiento
bios.
1. Retire la bolsa de la colostomía.
• Limpieza de la cavidad con gasa estéril e irri-
gue con abundante solución salina normal 2. Valore la unión mucocutánea del estoma.
(SSN). 3. Examine el estoma y determine si la separa-
• Introducción, sin hacer presión y a manera ción mucocutánea es superficial o el hundi-
de mecha, de una gasa estéril antimicrobia- miento es total.
na, con el fin de mantener la herida abierta y 4. Si la separación mucocutánea es superficial
permitir el drenaje. Se recomienda el uso de se puede tratar con medidas conservadoras
gasa impregnada en vaselina con o sin an- como:
tibiótico (Gasa Xeroform®, Bactigras®, Adap-
tic®, gasa furacinada). • Para colostomía, use barreras o anillos de for-
ma convexa.
• Cubra con apósito estéril y fije con adhesivo
poroso. • Dilate el estoma mediante tacto digital para
evitar la estenosis de la colostomía.
• Deje el apósito durante 24 horas, excepto
cuando haya drenaje excesivo en cuyo caso, 5. En caso de que la separación mucocutánea
cambie según necesidad. sea total, la reoperación es urgente y se reco-
mienda valorar:
• Aplique una barrera protectora que pernita
continuar con curaciones en forma ambula- • La aparición de signos de infección.
toria. • Necrosis de la pared abdominal.
• Programe las citas para el seguimiento y cui-
dado. Hemorragia: el sangrado en el estoma lo puede
producir un vaso subcutáneo o submucoso en la
• En caso de que la dehiscencia afecte todo el sutura del intestino a la pared abdominal o por
estoma será necesario consultar al cirujano una úlcera en la mucosa del estoma; puede ocu-
para programar una nueva ostomía o manejo rrir en las primeras horas del postoperatorio.
con curaciones.
Retracción o hundimiento: la separación del es- Diagnóstico de enfermería
toma del plano cutáneo se debe a una tensión ex-
1. Perfusión tisular cardiaca, cerebral, pulmonar,
cesiva que alcanza a eliminar total o parcialmente
renal y periférica inefectiva relacionada con
la fijación del estoma a la superficie del abdomen.
hipovolemia secundaria a sangrado activo.
En caso de dehiscencia y, si esta afecta la circun-
ferencia completa del estoma será necesario que Procedimiento
el cirujano vuelva a construir el estoma; si solo se
presenta separación parcial se maneja con apó- 1. Controle los signos vitales.
537
2. Valore si la pérdida de sangre la producen la • La utilización de un cinturón con soporte rígi-

ruptura de un vaso subcutáneo en la sutura do o faja diseñada especialmente para con-
del intestino o la presencia de una úlcera en trarrestar la presión intraabdominal sobre el
la mucosa del estoma. estoma y de esta manera evitar la protrusión
de la hernia.
3. Cuantifique la pérdida sanguínea.
• En general, las hernias periostomales no re-
4. Aplique presión directa en el sitio de sangra-
quieren cirugía de urgencia salvo cuando se
do.
presentan complicaciones o existe dificultad
5. Cubra con una gasa impregnada con adrena- para colocar los dispositivos colectores.
lina.
Prolapso: consiste en la protrusión del asa esto-
6. Aliste el equipo de pequeña cirugía. mal sobre el plano cutáneo hasta 15 – 20 cm; ha-
7. Canalice una vena para la administración in- bitualmente aparece de forma súbita.
travenosa de cristaloides (lactato de Ringer o Diagnóstico de enfermería
SSN). La hipotensión o el shock se presentará
en caso de pérdida importante del volumen 1. Perfusión tisular inefectiva del estoma rela-
circulatorio. cionada con la protrusión del asa estomal.
8. Limpie e irrigue el estoma y la piel circundan- Procedimiento
te con solución antiséptica y SSN.
1. Valore el color, temperatura y tamaño del pro-
9. Asista al médico en la sutura del vaso san- lapso del estoma.
grante:
2. Retire la bolsa de la colostomía.
• Infiltración del anestésico local.
3. Proteja el estoma con una compresa hume-
• Sutura del vaso. decida con suero fisiológico tibio.
Hernia: presencia de una tumoración peri o pa- 4. Presione manualmente la punta del intestino
rostomal. Se produce por falla de la pared abdo- prolapsado hacia el orificio de la colostomía
minal y aparece con el aumento de presión incon el fin de reducir el prolapso.
traabdominal secundaria al esfuerzo físico, tos y
obesidad. 5. Si el prolapso no se puede reducir manual-
mente, es urgente consultar al cirujano debi-
Diagnóstico de enfermería do el riesgo de necrosis del intestino prolap-
sado.
1. Alteración de la imagen corporal relacionada
con la presencia de hernia parostomal secun- 6. Si la colostomía es definitiva corregir median-
daria a defecto de la pared abdominal. te una intervención quirúrgica.
Procedimiento 7. Brinde educación al paciente sobre la forma

de reducir manualmente el estoma.
1. Vigile los signos de oclusión intestinal, dolor Estenosis: es el estrechamiento del orificio del es-
abdominal y distensión. toma. Puede ser ocasionada por factores técnicos
2. Valore la permeabilidad del estoma. o por recidiva de la enfermedad.
3. Observe las descargas fecales. Diagnóstico de enfermería
4. Adapte el dispositivo colector en decúbito su-
1. Estreñimiento relacionado con la disminución
pino.
de la luz del orificio del estoma secundario a
5. Recomiende al paciente: estenosis.
538
Procedimiento Diagnóstico de enfermería
1. Explore la permeabilidad del conducto del es- 1. Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
toma mediante tacto digital. peri y parostomal relacionada con déficit en
la protección de la piel.
2. Realice dilatación digital del estoma como
tratamiento corrector, bajo la supervisión de 2. Deterioro de la integridad cutánea relaciona-
una enfermera terapeuta enterostomal. da con el contacto de la piel con heces y los
fluidos de la ostomía.
3. Evalúe la posibilidad del uso de obturadores
y de técnicas de irrigación con el fin de evitar Procedimiento
fecalomas. 1. Valore la integridad de la piel, irritación, esco-
4. Revise la dieta, la cual deberá ser una dieta riaciones y quemaduras.
rica en fibra, que evite el estreñimiento. 2. Irrigue con solución salina normal las áreas
Obstrucción intestinal: esta complicación por lo cutáneas irritadas.
general, se debe a las adherencias postoperato- 3. Seque con gasa hasta retirar la humedad.
rias a la pared abdominal y se manifiesta con do-
4. Aplique polvos protectores de piel (Stomahe-
lor abdominal, vómito, ausencia de heces y gases
sive®), deje actuar por tres minutos y retire el
por el estoma.
exceso. Existen diversos productos protecto-
res de piel.
• Gel: seca rápidamente y no engrasa la super-
1. Estreñimiento relacionado con obstrucción ficie cutánea, no aplique sobre la piel infla-
posquirúrgica. mada o erosionada.
Procedimiento • Barrera protectora o caraya: son suaves, algu-

nas flexibles y pueden moldearse alrededor
1. Valore dolor abdominal, vómito, ausencia de del estoma dejando un espacio de piel de 3
heces y gases por el estoma. mm.
2. Toma de radiografía simple de abdomen. • Polvo: se utiliza para proteger la piel y mane-
jar las quemaduras producidas por el efluen-
3. Irrigue con suero fisiológico a través del esto- te que entra en contacto con la piel.
ma.
• Pasta: sirve como cemento para pegar la ba-
4. Observe si hay retorno de la irrigación con rrera a la piel, protege la piel y rellena plie-
contenido de bolo alimentario. gues y arrugas.
5. Si la oclusión no se resuelve en el lapso de un 5. Utilice la barrera protectora del diámetro que
día o aparecen signos de irritación peritoneal permita abocar el estoma, proteger 3 cm de
se debe proceder a operar al paciente. piel periostomal y su bolsa respectiva.
Irritación cutánea: la función del estoma es dre- LECTURAS RECOMENDADAS

nar el efluente, líquido o pastoso, al exterior, de
tal manera que la piel circundante al estoma se 1. García E, García J, García S, et al. Estomas de
ve sometida al efecto de los fluidos endógenos protección en cirugía colorrectal. ¿Cuándo y
que son corrosivos si se permite que el contenido cómo realizarlos? Cir Esp. 2003; 74:251-5.
intestinal que sale por el estoma se filtre entre la 2. Gómez A. El paciente ostomizado. Farmacia
piel y los dispositivos colectores. Profesional. 2006; 20:50-5.
539
3. Ortiz H, Marti J, Foulkes B. Indicaciones y cui- 5. Tegido M, Solé P, Nebot S. Ubicación del
dados de los estomas. Editorial JIMS. Barcelo- estoma y autonomía del paciente. Enferm
na. 1994. Clin. 2004; 14:41-5.
4. Soria V, Pellicer E, Morales G, et al. Vía clínica
del carcinoma colorrectal. Elaboración a partir 6. Vives R, Valcayo A, Iglesias M. Dermatosis
del análisis del proceso. Rev Calidad Asisten- alrededor de ostomías. Piel. 2007; 22:119-
cial. 2004; 19:46-53. 31.
540
CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
Ketty Segura
Terapeuta Respiratoria
Sección de Neumología
OBJETIVO DEFINICIÓN
P
La traqueotomía es el procedimiento quirúrgi-
revenir las complicaciones mecánicas e in-
co usado para crear una abertura en la tráquea
fecciosas relacionadas con la utilización de
a través de la cual se puede pasar un tubo de-
la traqueostomía.
nominado cánula de traqueostomía. Evadir una
obstrucción en la vía aérea superior, dar soporte
INTRODUCCIÓN ventilatorio por tiempo prolongado y ayudar a re-
La traqueostomía es una de las intervenciones qui- mover las secreciones del árbol traqueobronquial
rúrgicas más antiguas utilizada en el tratamiento son las razones más comunes para crear una tra-
de urgencia de la obstrucción de la vía respiratoria queostomía.
superior. En las dos últimas décadas se ha utili- INDICACIONES
zado para controlar las secreciones en los enfer-
mos graves y más recientemente ha constituido 1. Obstrucción de la vía aérea superior secunda-
un medio para proporcionar ayuda ventilatoria en ria a epiglotitis, absceso o cuerpo extraño en
caso de insuficiencia respiratoria. Este aumento la faringe que impide la intubación endotra-
ha despertado interés por las múltiples complica- queal.
ciones que puede producir.
2. Traumatismo laringotraqueal grave o fractura
La traqueostomía no es recomendada como un laríngea.
procedimiento de urgencia para tener una vía aé-
3. Imposibilidad para realizar una intubación
rea definitiva; sin embargo, con relativa frecuen-
endotraqueal o una cricotiroidotomía.
cia llegan al servicio de urgencias pacientes que
la tienen instaurada y la enfermera debe estar 4. Necesidad de una vía aérea definitiva des-
preparada para atender estos pacientes. pués de cricotiroidotomía.
541
GUÍA PARA MANEJO DE URGENCIAS
5. Mal manejo de las secreciones y preven- Fi

Figu
g ra 1.
gu
Figura 1. Tr
Traq
aq
que
ueos
osto
tomí
míaa
Traqueostomía
ción de broncoaspiración en pacientes
con dificultad para toser, expectorar o de-
glutir.
6. Ventilación mecánica prolongada.
PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO
La traqueotomía puede realizarse bajo aneste-

sia local o general, comúnmente en salas de
cirugía. Consiste en hacer una abertura en la
tráquea, a través de la cual se puede pasar un
tubo; la vía aérea artificial así creada permite Tomado de Cánula de traqueostomía. Guía de cui-
respirar y expul-sar las secreciones de los bron- dados en casa. Sección de Neumología del Hos-
quios. Como la traqueostomía desvía la salida pital Universitario de la Fundación Santa Fe, 2007.
del aire de la tráquea al medio ambiente sin

pasar por la laringe, el paciente no puede ha- COMPLICACIONES
blar (figura 1).
La tabla 1 muestra las complicaciones más frecuen-
tes y las acciones para prevenirlas o tratarlas.
Tabla 1. Complicaciones de la traqueostomía, causas y manejo
COMPLICACIONES Causas Prevención/tratamiento
Hemorragia. Lesión de los vasos tras la ciru- Prevención:

gía. Usar un tubo de tamaño apropiado.
Erosión de vasos por el tubo. Tratar la infección local.
Aspirar suavemente.
Humidificar los gases inspirados.
Hacer la ventana traqueal por encima
del tercer anillo traqueal.
Tratamiento:
Compresión suave.
Intervención quirúrgica.
Infección de la herida. Colonización del estoma por flo- Prevención:
ra hospitalaria. Cuidados diarios del estoma.
Tratamiento:
Sacar el tubo si es necesario.
Cuidado intensivo de la herida y desbri-
dación de tejido necrótico.
Administrar antibióticos.
Continúa
542
Enfisema subcutáneo. Ventilación con presión positiva. Prevención:

Tos contra un vendaje oclusivo o Evitar las suturas y los vendajes compre-
con una herida suturada y sujeta. sivos alrededor del tubo.
Tratamiento:
Retirar suturas o vendajes.
Obstrucción del tubo. Sangre y secreciones secas. Prevención
Falso paso a tejidos blandos. Aspirar las secreciones según necesi-
Apertura de la cánula colocada dad.
contra la pared traqueal. Humidificar los gases aspirados.
Cuerpo extraño. Colocar el tubo de forma que la apertu-
Tejido tumoral. ra no presione la pared traqueal.
Tratamiento
Sacar o sustituir la cánula interna.
Reubicar el tubo.
Desplazamiento del tubo. Movimientos del paciente. Prevención:
Tos. Poner el hiladillo de modo que permi-
Tracción sobre las mangueras del ta el paso de un dedo entre este y el
ventilador. cuello.
Usar tubos con placas ajustables en pa-
cientes con cuello corto.
Sujetar las mangueras del ventilador.
Sedar al paciente en caso de necesi-
dad.
Inmovilizar al paciente si es necesario.
Tratamiento:
Cubrir el estoma y ventilar al paciente
manualmente por la boca.
Sustituir el tubo.
Estenosis traqueal. Lesión del área final del tubo o Prevención:
manguito, con aparición de es- Inflar el manguito con la mínima canti-
cara y estrechamiento de la vía dad de aire necesaria.
aérea.
Controlar las presiones del manguito
cada 8 horas.
Tratamiento:
Reparación quirúrgica.
Fístula traqueoesofágica. Necrosis por presión de la pared Prevención:
posterior de la tráquea por un Inflar el manguito con la mínima canti-
manguito excesivamente inflado dad de aire necesaria.
y un tubo demasiado rígido. Controlar las presiones del manguito
cada 8 horas.
Tratamiento:
Continúa
543
Fístula traqueocutánea. Fallo de cierre del estoma tras re- Tratamiento:

tirar el tubo. Reparación quirúrgica.
Fístula tráqueaarteria innominada. Presión directa del codo de la Prevención:
cánula contra la arteria innomi- Hacer la ventana traqueal por encima
nada. del tercer anillo traqueal.
Colocación del estoma traqueal Tratamiento:
por debajo del cuarto anillo tra-
Hiperinflar el manguito para controlar la
queal.
hemorragia.
Migración hacia abajo del estoma
Sacar el tubo y sustituirlo por un tubo
traqueal por tracción del tubo.
endotraqueal y aplicar presión digital a
Situación elevada de la arteria. través del estoma contra el esternón.
DESCRIPCIÓN DE LAS CÁNULAS MÁS COMUNES lengüetas de fijación con ranuras para pasar el hi-
ladillo y contiene los datos del diámetro interno
Figura 2. Cánula simple con balón (I.D.) y externo (O.D.) de la cánula, así como el
número de esta.
CÁNULA FENESTRADA CON BALÓN

Consta de una cánula fenestrada y una camisa sin
fenestraciones, está formada por las mismas par-
tes de la cánula simple, pero tiene orificios (fenes-
traciones) que permiten que parte del aire pase
Figura 3. Cánula fenestrada con balón
Tomado de Cánula de traqueostomía. Guía de cuidados en

casa. Sección de Neumología del Hospital Universitario de la
Fundación Santa Fe, 2007.
CÁNULA SIMPLE CON BALÓN

Es la cánula usada más frecuentemente. Consta
de un tubo (la cánula propiamente dicha) que
se pasa por el orificio de la piel hasta la tráquea;
cerca del extremo distal tiene el manguito; en la
porción proximal externa tiene el neumotapona-
dor y un conector estándar (15 mm) que empata Tomado de Cánula de traqueostomía. Guía de cuidados en
con todos los equipos respiratorios tales como los casa. Sección de Neumología del Hospital Universitario de la
circuitos de los ventiladores. A los lados tiene las Fundación Santa Fe, 2007.
544
de la tráquea a la laringe para respirar por la nariz CÁNULA FENESTRADA SIN BALÓN
o por la boca y poder hablar; además, tiene una
cánula más pequeña (camisa), el plato o alas del Igual a la anterior, pero sin balón. Se usa en pa-
cuello con los datos de la cánula y el tapón de cientes que tienen un adecuado mecanismo de
decanulación. deglución, que no necesitan ventilación mecá-
nica y que tendrán la traqueostomía por tiempo
La cánula fenestrada presenta algunas ventajas prolongado.
sobre la cánula simple:
CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA NUEVA
- Plato del cuello: plato que articula con la cá-
Las traqueostomías nuevas se deben observar
nula. Al ser articulado permite los movimien-
muy de cerca para detectar o prevenir complica-
tos del cuello sin que se desplace la cánula.
ciones. Inmediatamente llega el paciente de salas
- Camisa (cánula interna): tubo interno removi- de cirugía o una vez terminado el procedimien-
ble, sin fenestraciones. Actúa como un pasa- to de traqueostomía percutánea se deben iniciar
je para el flujo de aire y para remover secre- los cuidados de la traqueostomía, los cuales se
ciones, además simplifica el procedimiento repetirán en cada turno o con más frecuencia si
de limpieza de la cánula. Cuando está puesta es necesario. No hay diferencia en los cuidados
cierra las fenestraciones, lo que permite el entre el paciente adulto y el paciente pediátrico.
paso de aire a la larínge y sólo se podrá respi- La traqueostomía se considera nueva o inmadura
rar por la traqueostomía para usar con venti- hasta las 72 horas postoperatorias, cuando se asu-
lación mecánica; no se debe tapar la cánula. me que ya ha creado ruta o está madura.
- Tapón de decanulación: se ajusta a la cánu-
la cuando se retira la camisa y se desinfla el Equipo
balón. Bloquea el flujo de aire a través de la • Flujómetro de oxígeno conectado a una bolsa
cánula y dirige la respiración a través de boca de respiración manual (Ambú o Jackson Rees)
y nariz. y una máscara.
Figura 4. Cánula fenestrada sin balón • Equipo de oxigenoterapia indicado: ventila-

ción mecánica o tienda de traqueostomía con
manguera corrugada larga y nebulizador.
• Fonendoscopio.
• Oxímetro se pulso.
• Medidor de presión del neumotaponador.
– Equipo de succión.
– Sondas de succión del número adecuado para
el tamaño de la cánula.
– Agua estéril.
– Guantes limpios.
– Solución salina normal (SSN).
– Jeringa de 10 mL.
Tomado de Cánula de traqueostomía. Guía de cuidados en – Gasa estéril.
casa. Sección de Neumología del Hospital Universitario de la
Fundación Santa Fe, 2007. – Aplicadores y vasos desechables.
545
Procedimiento CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
1. Inmediatamente llega el paciente de salas de La limpieza del estoma y de la cánula remueve las
cirugía, o una vez terminado el procedimiento secreciones y las costras secas que ocasionan obs-
de la traqueostomía percutánea controle los trucción de la vía aérea, hipoxia, neumonía, bron-
signos vitales y ausculte el tórax para verificar quitis y atelectasias.
que los ruidos sean simétricos.
Precauciones
2. Revise el estoma e identifique cualquier ano-
Una cánula del mismo número o de un número in-
malía: saliva, sangrado, secreción purulenta.
ferior, así como un succionador deben permanecer
3. Revise los puntos de prolene que fijan la cánu- en un lugar visible, al lado de la cama del paciente.
la a la piel.
Equipo
4. Si el estoma tiene puntos de tracción, proteja
los hilos con esparadrapo para que no se des- – SSN
placen. – Jeringa de 10 mL.
5. Aspire las secreciones de la traqueostomía. – Sondas de succión del número adecuado para
6. Oxigene con resucitador manual o instale el la cánula.
ventilador. – Agua estéril en vaso desechable.
7. Aspire la boca y la faringe. – Gasa estéril.
8. Limpie cuidadosamente cualquier sangrado – Aplicadores.
con gasa y con aplicadores empapados en so-
lución salina. – Agua oxigenada.
9. Deje una gasa seca alrededor del estoma. – Solución yodada o con clorhexidina.
10. Revise la presión del neumotaponador. Esta – Hiladillo.

debe ser inferior a 20 cm de H2O, presión de – Tijeras.
perfusión de la tráquea. El manguito debe es-
– Guantes limpios.
tar insuflado con 5 a 8 mL de aire.
11. Instale el oxígeno ordenado por el médico: Procedimiento
ventilador mecánico o máscara de traqueos- 1. Revise en la historia clínica la orden de la tera-
tomía con nebulizador al FIO2 necesario para pia respiratoria.
alcanzar una saturación mayor de 90%.
2. Ausculte el paciente. Si la orden médica lo in-
12. Registre los datos de la traqueostomía y de la dica o si el paciente presenta sobreagregados
cánula en la historia clínica. realice nebulización medicada por máscara de
13. Tenga disponible una cánula de repuesto del traqueostomía.
mismo número o de un número inferior a la 3. Revise la ubicación de la cánula de reemplazo.
cánula del paciente.
4. Aliste el equipo necesario para la terapia.
14. Guarde el introductor en una bolsa plástica se-
llada y déjelo en un lugar visible. 5. Si el paciente no tiene contraindicaciones ab-
solutas realice técnicas de higiene bronquial
15. Deje a la mano los elementos necesarios para (drenaje postural, percusión y vibración) en los
la succión y la curación. pacientes con ventilación mecánica, neuroló-
16. Reporte al médico cualquier duda o complica- gicos o aquellos que no se movilicen espontá-
ción. neamente.
546
6. Succione la boca y por cánula, tanto con balón doble nudo y recorte el hiladillo sobrante para
inflado como desinflado. Si el paciente tiene evitar que se enrede con los catéteres o con
una cánula fenestrada retire la camisa y co- otros elementos. Haga el nudo cada día a un
lóquela en un recipiente con solución salina lado diferente del cuello del paciente.
durante la aspiración, luego lávela con agua 13. Instale de nuevo el sistema de oxigenoterapia.
oxigenada e hisopos, enjuague con solución
salina y vuelva a insertarla. 14. Deseche todo el material sucio en la caneca
con bolsa roja y los papeles en la caneca con
7. Proceda con la limpieza de la traqueostomía: bolsa verde.
• Retire las gasas alrededor del estoma. Si están 15. Si el paciente está con ventilación mecánica o
impregnadas de sangre seca humedézcalas tiene indicación de balón inflado verifique la
con suero fisiológico antes de retirarlas. presión del neumotaponador.
• Si hay sangre seca, coágulos o costras alrede- 16. Si la cánula tiene balón, este debe permane-
dor del estoma limpie con gasa impregnada cer inflado mientras el paciente come, por lo
en agua oxigenada y luego enjuague con menos hasta cuando se determine que tiene
abundante suero fisiológico hasta retirar todo adecuado mecanismo de deglución.
rastro de agua oxigenada. Si el estoma está
17. Verifique el estado del nebulizador y el nivel
limpio use únicamente suero fisiológico.
de agua o de la cascada.
• Repita el procedimiento con un aplicador, lim-
18. Si el paciente va a salir a la casa con traqueos-
pie exhaustivamente alrededor del estoma.
tomía, instruya al paciente o a la familia sobre
• Si hay puntos de sangrado o irritación use solu- los cuidados de la traqueostomía.
ción yodada o con clorhexidina y regístrelo en
el control de traqueostomía. PRECAUCIONES DURANTE LA ASPIRACIÓN
8. Seque el exceso de humedad con gasa estéril. • Puede exacerbar la presión intracraneal ya au-
9. Verifique que los bordes de la cánula no estén mentada o la hipertensión grave por hipoxia,
lesionando la piel. hipercapnia o estimulación del reflejo de tos
durante el procedimiento.
10. Desinfecte los sitios de los puntos de fijación
con un aplicador con solución yodada. Estos • No desinfle el manguito de la cánula de tra-
puntos se deben retirar a los 10 días del pro- queostomía antes de la aspiración. El mangui-
cedimiento quirúrgico y la herida de estos se to inflado previene la broncoaspiración si se
debe limpiar con solución yodada hasta cuan- estimula el reflejo de náuseas.
do cicatricen completamente. • Colocar el paciente con la cabecera a 30°, si
11. Si la cánula está presionando la piel o si hay no hay contraindicación, para prevenir bron-
secreción por el estoma deje una gasa estéril coaspiración.
debajo de la cánula, alrededor del estoma. • La aspiración no debe exceder 10 segundos
12. Cambie el hiladillo, siempre en el turno de la por intento para prevenir hipoxia y atelectasia.
mañana o cada vez que esté sucio o húmedo.
• En pacientes con ventilación mecánica con
Este debe cambiarse por primera vez cuatro
presión positiva al final de la espiración (PEEP),
días después del procedimiento quirúrgico,
añadir un adaptador de PEEP al respirador ma-
cuando el estoma ya está maduro; cambiar
nual para no interrumpirlo durante la aspira-
después del baño ya que si permanece húme-
ción.
do puede lesionar la piel o facilitar la aparición
de hongos en la parte posterior del cuello. Si • Aspirar al paciente según necesidad y no por
el paciente se mueve mucho pida ayuda para horario, para prevenir el excesivo deterioro de
sostenerlo y retirar el hiladillo sucio una vez la mucosa y reducir la exposición a coloniza-
esté asegurado con el limpio. Asegúrelo con ción bacteriana.
547
• La instilación de suero fisiológico para remo- 2. La cánula no es del número adecuado para el
ver secreciones no es efectivo, disminuye la paciente (escape).
oxigenación arterial y favorece la coloniza- 3. Obstrucción de la cánula.
ción bacteriana de la vía aérea inferior.
4. Después de seis semanas con la misma
• La oxigenación del paciente debe realizarse cánula.
durante 30 segundos (5-6 respiraciones) o
cuando el paciente alerta presente señales 5. Daño o deterioro del material.
de recuperación. 6. Mejoría del estado general y/o neurológico
• Produce sensación de ahogo en el paciente y del paciente.
por ende ansiedad excesiva. 7. El paciente tiene adecuada deglución, tose o
• Puede estimular la respuesta vagal con hipo- intenta comunicarse.
tensión o bradicardia.
La cánula debe cambiarse por una del mismo
• Limitar la aspiración en pacientes anticoagu- diámetro o por una de diámetro menor según el
lados o con terapia trombolítica. caso (ver algoritmo de cambio de cánula figura 5).
Este cambio lo decide el neumólogo a cargo del
Complicaciones del estoma
paciente.
- Sangrado
EQUIPO PARA EL CAMBIO DE CÁNULA
- Dehiscencia de la herida
1. Cánula de reemplazo.
Revisar el estado del estoma en cada turno. En
caso de dehiscencia de la herida o abertura mayor 2. Lidocaína spray.
del estoma aplicar un apósito coloide (Duoderm®) 3. Lidocaína jalea.
alrededor de este.
4. Guantes estériles.
Manejo del apósito 5. Oxímetro de pulso.
– Corte un rectángulo de tamaño suficiente 6. Cánula nasal.
para cubrir la lesión.
Procedimiento
– Corte un orificio del diámetro de la cánula en
el centro del apósito. El procedimiento de cambio de cánula lo puede
– Limpie, seque completamente la piel y colo- realizar el terapeuta respiratorio en presencia del
que el apósito libre de pliegues. Neumólogo.
– Escriba sobre el apósito la fecha de aplicación, 1. Realice la terapia respiratoria indicada y suc-
ya que debe cambiarse a los tres días en for- cione con el balón inflado y desinflado.
ma rutinaria, hasta que mejore la lesión. Cam-
biarlo antes, si el apósito se suelta de manera 2. Controle la saturación del paciente.
espontánea por liberación del coloide. 3. Instile lidocaína por la cánula hasta cuando el
– El apósito debe limpiarse en cada turno pero paciente deje de toser.
no se debe cubrir con gasa. 4. Lubrique la cánula nueva con lidocaína jalea.
PROTOCOLO DE CAMBIO DE CÁNULA 5. Retire la cánula y aplique lidocaína spray por

el estoma.
La cánula de traqueostomía se debe cambiar en
los siguientes casos: 6. Introduzca la cánula nueva con el introductor.
1. Se rompe el neumotaponador y el paciente 7. Fije la cánula con el hiladillo.

requiere ventilación mecánica. 8. Ausculte al paciente.
548
9. Reinicie la oxigenoterapia indicada. Protocolo de decanulación

10. Controle la saturación. El neumólogo determina el momento de la de-
11. Registre el procedimiento. canulación; realiza la broncoscopia previa según
su criterio. El paciente se puede decanular cuando
El cambio de la cánula se puede hacer usando reúne los siguientes parámetros:
como guía una sonda de nelaton o una sonda de
succión sin empate: 1. Estabilidad hemodinámica.
1. Introduzca la sonda por la cánula vieja. 2. Manejo adecuado de las secreciones.
2. Saque la cánula dejando la sonda en la trá- 3. Deglución adecuada.
quea.
4. Función adecuada de las cuerdas vocales.
3. Introduzca la cánula nueva, sin introductor,
5. No hay estenosis ni edema, determinados
usando la sonda como guía.
por broncoscopia.
4. Retire la sonda.
Los pasos que se siguen para la decanualción
La cánula se cambia por una de diámetro inferior son:
con el objetivo de que el paciente recobre progre-
1. Realice terapia respiratoria con succión.
sivamente la actividad abductora de las cuerdas
vocales. Cuando el paciente tiene los signos vi- 2. Ausculte el paciente y controle la saturación
tales estables, tose y deglute en forma adecuada con oximetría de pulso.
inicie el proceso de oclusión de la cánula de tra-
queostomía: 3. Verifique que el neumotaponador esté des-
inflado y que se hayan retirado los puntos de
1. Se realiza terapia respiratoria con succión. fijación de la cánula.
2. Se ocluye la cánula con el introductor. El ba- 4. Suelte el hiladillo.
lón debe permanecer desinflado.
5. Pida al paciente que tosa y retire la cánula.
3. Se inicia oxígeno por cánula nasal con la FIO2
necesaria para obtener una saturación >90%. 6. Tape el estoma con una gasa estéril.
4. Se ausculta el paciente. 7. Verifique la saturación con oxígeno por cánu-

la nasal.
5. Se le pide al paciente que tosa y que hable, se
le enseña a toser y expectorar por la boca. 8. Ausculte el paciente y registre los signos vita-
les.
6. Se vigila al paciente buscando signos de difi-
cultad respiratoria como tirajes, aleteo nasal, 9. Registre el procedimiento.
cianosis, taquicardia o polipnea. Si el pacien-
te presenta alguno de estos signos, se debe
destapar la cánula y administrar oxígeno ne- 1. Barnett M. Tracheostomy management and
bulizado por máscara de traqueostomía. Si no care. Journal of Community Nursing. 2005;
presenta complicaciones, se deja con cánula 19(1): 4-8.
nasal y se registra el procedimiento.
2. Choate K, Barbetti J. Tracheostomy: your ques-
7. Realizar la terapia respiratoria, succión y cui- tions answered. Australian Nursing Journal.
dados de traqueostomía en cada turno. Des- 2003; 10(11): CU1-CU4.
continúa la succión cuando el paciente tosa
y expectore en forma adecuada. Si el pacien- 3. Dixon B, Tasota F. Desplazamiento involunta-
te requiere nebulización medicada, esta se rio de la cánula de traqueostomía. Nursing.
hace con máscara facial y cánula tapada. 2003; 21: 7.
549
4. Edgtton-Winn M, Wright K. Tracheostomy: 7. Scales D, Ferguson N. Tracheostomy: it´s time

a guide to nursing care. Australian Nursing to move from art to science. Crit Care Med
Journal. 2005; 13(5): 1-4. 2006; 34(12): 3039-3040.
5. Hill T, Proehl JA. Aspiración endotraqueal o de 8. Sell S, Tasota F. Tapón mucoso en la traqueos-
traqueostomía. En JA Proehl. Enfermería de tomía. Nursing. 2005: 23: 7.
urgencias técnicas y procedimientos. Editorial 9. Tamburri L. Care of the patient with a tra-
Elsevier. Madrid, 2005. cheostomy. Nursing. 2000; 19(2): 49-60.
6. Nettina S, Mills E. Lippincott Manual of Nur- 10. York D. Traqueostomía. En JA Proehl. Enferme-
sing Practice. Lippincott Williams & Wilkins. ría de urgencias técnicas y procedimientos.
Philadelphia, 2006. Editorial Elsevier. Madrid, 2005.
Figura 5. Algoritmo de cambio de cánula
Traqueostomía
Nueva Antigua
Vigilancia cercana
Paciente no ha
Paciente
presenta mejoría presentado
Cuidados mejoría
rutinarios
IC Neumología IC Neumología
Cambio de cánula por Cambio de cánula a

menor diámetro las 6 semanas
Deglute, tose No deglute Cánula igual Cánula de menor

Mejora No mejora Glasgow diámetro o fenestrada
Glasgow
Máscara de
Cánula tapada, O2
traqueostomía
Por cánula nasal O2 por máscara, balón desinflado
Balón
SatO2 >90%
desinflado
Tos / No tos / No
Voz voz
Máscara de
Decanulación Broncoscopia Cánula tapada
O2 por cánula n asal traqueotomía
Cánula destapada
Buena movilidad de
Parálisis cuerdas
las cuerdas No
Edema
edema
Decanulación Terapia expectante
550
PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES
DEL PERSONAL DE URGENCIAS
Martha Lucena Velandia,
Enfermera Administradora Departamento de Urgencias
OBJETIVO dos, todo lo cual debe quedar incluido en un pro-

grama integral de salud ocupacional.
G
enerar conciencia en el personal de salud
de la importancia de una cultura de auto- CONCEPTOS GENERALES SOBRE EL PROGRAMA
cuidado para mantener la salud, minimizar DE SALUD OCUPACIONAL
o neutralizar los riesgos inherentes al ejercicio de la El programa de salud ocupacional está constituido
profesión en los servicios de urgencias y promover por los subprogramas de medicina preventiva, me-
el compromiso del cuerpo directivo de urgencias dicina del trabajo, higiene y seguridad industrial y
para el desarrollo del programa de salud ocupacio- saneamiento básico y protección ambiental.
nal como pilar fundamental del bienestar de los
colaboradores. Medicina Preventiva y del Trabajo
INTRODUCCIÓN La medicina preventiva comprende el conjunto de

actividades dirigidas a la identificación precoz de
Amparados en el marco legal que regula la salud los agentes no ocupacionales que puedan causar
ocupacional las instituciones de salud realizan in- enfermedad y al control óptimo y la rehabilitación
gentes esfuerzos en el desarrollo de programas de integral del individuo afectado.
salud ocupacional. Sin embargo, se observa con
frecuencia que los profesionales no participan ac- La medicina del trabajo estudia la enfermedad
tivamente en la aplicación de las medidas de pro- ocupacional cuyos efectos son por lo general irre-
tección correspondientes, lo cual tiene un efecto versibles, no se manifiestan inmediatamente des-
negativo sobre sus resultados. pués de la exposición al riesgo y en muchos casos,
los signos y síntomas aparecen después de varios
En los servicios de urgencias merecen especial
años. Las acciones básicas de este subprograma
atención los riesgos ocupacionales que se rela-
son:
cionan con la exposición a agentes biológicos y a
factores psicosociales del ambiente laboral. No se • Exámenes médicos de ingreso, periódicos y
pueden descuidar otros riesgos ya bien identifica- de egreso.
551
• Evaluaciones para la reubicación y el reintegro Las campañas de medicina preventiva se realizan

después de una incapacidad. de acuerdo con las necesidades específicas de la
población objetivo y comprenden actividades como
• Diagnóstico de salud.
vacunación, citología cervicovaginal, detección pre-
• Vigilancia epidemiológica de los accidentes. coz de cáncer de seno, de próstata, identificación
• Educación. de las manifestaciones del estrés, así como activi-
dades deportivas, recreativas y culturales.
• Campañas de medicina preventiva.
HIGIENE Y SEGURIDAD INDUSTRIAL
El examen médico del personal de salud debe
Comprende las actividades de reconocimiento,
hacer énfasis en algunos aspectos específicos
evaluación y control de aquellos factores ambien-
de la condición física, tales como la detección de
tales que se generan en el lugar de trabajo y que
enfermedades infecciosas y parasitarias, lesiones
pueden ocasionar enfermedades profesionales
dermatológicas especialmente en extremidades
(higiene industrial) o accidentes de trabajo (segu-
superiores, alergia al material de los guantes, lesio-
ridad industrial). Además, el mantenimiento de un
nes de columna lumbar, higiene oral, várices. En el
ambiente laboral seguro mediante el control de ac-
personal de salud es de especial importancia el se-
tos y condiciones ambientales potencialmente pe-
guimiento de la inmunización activa contra el téta- ligrosas. Se desarrolla con base en el Panorama de
nos, la difteria, la varicela, la rubeola, el sarampión Factores de Riesgo. La tabla 1 resume los factores
y la hepatitis y los antecedentes de accidentes de de riesgo para el servicio de urgencias.
trabajo con riesgo biológico. Entre los exámenes
paraclínicos se incluyen serología, hemograma, an- SANEAMIENTO BÁSICO Y PROTECCIÓN AMBIEN-
tígeno de superficie para hepatitis B y anticuerpos TAL
contra hepatitis B. Es el conjunto de acciones orientadas a proteger
Implementar programas de vigilancia epidemioló- el ecosistema de la actividad hospitalaria, la salud
gica para riesgo biológico, ruido, agudeza visual, de los trabajadores y de la comunidad en general
ergonomía y dolor lumbar. El reporte y registro de mediante actividades de saneamiento básico.
los accidentes de trabajo son de vital importancia Corresponde al personal de salud aplicar en forma
para orientar eficazmente las acciones de seguri- estricta las normas y procedimientos establecidos
dad dentro de un programa planeado que permita para el manejo de residuos hospitalarios.
el control de las condiciones específicas que cau-
GESTIÓN DEL RIESGO OCUPACIONAL DEL SERVI-
san los accidentes.
CIO DE URGENCIAS
La educación es la base de la prevención de las en- El programa de salud ocupacional del servicio de
fermedades profesionales y accidentes de trabajo. urgencias se enmarca en el contexto del programa
El personal de salud debe recibir capacitación per- general del hospital. El proceso para la prevención
manente en bioseguridad, uso apropiado de los de los riesgos ocupacionales se denomina Gestión
elementos de protección personal, higiene postu- del Riesgo Ocupacional y se desarrolla en tres eta-
ral, prevención de la patología lumbar y detección y pas: el reconocimiento, la evaluación y el control.
control de factores generadores de estrés. Impartir Con la información recopilada en las fases de reco-
educación en temas de prevención de enfermeda- nocimiento y evaluación se construye el panorama
des como diabetes, hipertensión arterial, obesidad, de riesgos (tabla 1).
sedentarismo, tabaquismo, alcoholismo, drogadic-
ción y enfermedades de transmisión sexual. Pro- CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
mover ciclos de conferencias que abarquen temas En la tabla 1 se observa que la prioridad de interven-
acerca de sexualidad, nutrición y detección del cán- ción de los factores de riesgo biológicos y psicoso-
cer, entre otros, con el fin de fomentar hábitos y ciales es alta, mientras la prioridad para los factores
estilos de vida saludable. de riesgos ergonómicos es media. A continuación
552
se describen ampliamente las acciones para estos involucrar aspectos propios de la personalidad
riesgos. o de las relaciones interpersonales de afecto.
• Riesgo psicosocial - Incentivos y reconocimientos: el reconoci-
miento permanente a la labor bien realizada
El personal asistencial de urgencias es altamente se considera de gran importancia. Los estu-
vulnerable al síndrome de estrés profesional o de dios demuestran que el personal de enferme-
Burnout, el cual se caracteriza por cansancio emo- ría concede gran valor a las relaciones afecti-
cional, despersonalización e inadecuada realiza- vas con otras personas, la aprobación social, la
ción profesional en el puesto de trabajo. El cansan- estima de los demás, la valoración personal y
cio emocional se manifiesta por la sensación de profesional y la confianza en sí mismo, aspec-
agotamiento físico y psicológico con fatiga crónica tos relevantes para lograr un buen ambiente
y la sensación de no poder dar más de sí mismo a laboral. Hay una tendencia creciente a los in-
los demás. La despersonalización consiste en una centivos económicos atados al desempeño.
actitud de frialdad y distanciamiento de los pacien-
tes como mecanismo defensivo ante el agotamien- - El seguimiento de la motivación de los profe-
to. La escasa realización profesional y personal en sionales debe incorporarse a los instrumentos
el sitio de trabajo es un sentimiento de incapacidad habituales de gestión para el funcionamiento
eficiente de los servicios de urgencias. Es fun-
para responder adecuadamente a las demandas
damental establecer el grado de motivación
laborales, que deriva en comportamientos de ais-
del trabajador de la salud en el área de urgen-
lamiento social, bajo rendimiento laboral y frecuen-
cias, determinar las fuentes de motivación y la
tes estados depresivos.
medida en que la organización satisface sus
Las siguientes acciones están enfocadas al control expectativas.
del riesgo psicosocial:
- Educación continuada: brindar amplia oportu-
1. Gestión del talento humano nidad de crecimiento profesional a través de la
- Diseño del perfil del cargo: define la compe- financiación de capacitación formal e informal
tencia (conocimientos, habilidad y destrezas) y contemplar las horas de capacitación en el
requerida para el puesto de trabajo y es la base cálculo de las horas laborables. La organiza-
para el proceso de selección del personal. ción de eventos de educación continuada será
un esfuerzo compartido entre la institución y
- Programa de inducción y entrenamiento: el el trabajador.
personal que ingresa al servicio, debe recibir la
inducción suficiente y necesaria sobre el ma- - Éxito profesional: oportunidades de promo-
nejo de pacientes de urgencias y los procesos ción de cargos, autonomía en el trabajo y
administrativos de la institución con miras a su empoderamiento. La participación en la toma
mejor adaptación y óptimo desempeño. de decisiones y la delegación adecuada de
actividades, funciones y responsabilidades re-
- Programación de turnos: establecer una se- fuerzan la realización profesional y por ende la
cuencia de turnos fijos, dentro de un mismo personal.
servicio y jornadas laborales no mayor de 12
horas (se ha descrito mayor incidencia de bur- 2. Condiciones físicas y ambientales del servicio:
nout en las enfermeras que trabajan en turnos - Ambiente de trabajo agradable (iluminación,
rotatorios en diferentes servicios con respecto nivel de ruido, embellecimiento, orden en
a las que trabajan de modo fijo en el mismo el sitio de trabajo, disponibilidad de recursos
servicio). para la atención de los pacientes).
- Evaluación periódica del desempeño y retroa- - Seguridad física, psicológica y emocional en el
limentación individual en forma positiva en- servicio de urgencias: es bien conocido que
focada a la corrección de procesos, evitando el personal de urgencias se encuentra expues-
553
to a agresión física, conductas amenazado- Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH)

ras y abusos verbales por parte de pacientes - El riesgo de infección de VIH después de una
y acompañantes. La institución debe proveer exposición a sangre infectada con el VIH por
medidas de seguridad tales como vigilancia punción o herida con elemento cortopunzan-
24 horas (de ser posible autoridad del Estado, te, es de 0,3% (3 en 1.000).
policía); capacitación sobre la forma de afron-
tar la violencia en el trabajo; implementación - Después de la exposición superficial de las
de una política institucional clara de respeto, mucosas, ojos, nariz, o boca, a sangre infec-
respaldo y no tolerancia a la violencia por parte tada con el VIH, se estima que el riesgo es de
de pacientes hacia empleados y viceversa, así 0,1% (1 en 1.000).
como de un mecanismo de reporte de los inci- - Se estima que el riesgo después de exposición
dentes ágil y adecuado. Establecer estrategias de la piel a sangre infectada del VIH es menos
para suministrar información veraz, precisa y de 0,1%. Una pequeña cantidad de sangre
oportuna a los pacientes sobre el proceso de que entra en contacto con la piel intacta pro-
atención y el tiempo de espera y aquellas me- bablemente no representa ningún riesgo. No
didas específicas de los riesgos identificados se han reportado casos de transmisión del VIH
en cada sitio. por salpicaduras sobre la piel intacta (algunas
gotas de sangre en la piel por un periodo cor-
• Riesgo biológico
to). El riesgo puede incrementar si el contacto
Comprende la exposición a agentes infecciosos ocurre sobre piel lesionada, excoriaciones, he-
transmitidos por contacto con los líquidos corpora- ridas recientes y durante un largo periodo de
les, sangre y secreciones del paciente a través de tiempo.
la piel, mucosas, inoculación con agujas o corta- De acuerdo con las estadísticas de los Centros para
duras y por la vía aérea. El mayor riesgo de enfer- el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)
medad profesional en los trabajadores de la salud, el número anual de infecciones ocupacionales por
que también afecta al personal de limpieza, se re- VHB ha disminuido con la disponibilidad de medi-
laciona con los agentes patógenos presentes en la das de protección y campañas de inmunización
sangre. contra la hepatitis B desde 1982. A pesar de que
Virus de Hepatitis B (VHB) hubo una reducción de 90% en el número de ca-
sos entre 1985 y 1996, se calcula que cada año cer-
El riesgo de infección con el virus de la hepatitis B ca de 800 trabajadores de la salud se infectan con
secundaria a punción con elementos cortopunzan- el VHB después de una exposición ocupacional.
te es de 6 a 30% en los no vacunados; probabilidad
que incrementa si el paciente fuente es VHB positi- No hay estimaciones exactas en el número de tra-
vo (antígeno de superficie presente). En individuos bajadores de la salud que se infectaron con el VHC
en el trabajo. Sin embargo, algunos estudios de-
vacunados (nivel adecuado de anticuerpos) el ries-
muestran que 1% de los trabajadores de la salud
go es mínimo o nulo.
en hospitales están infectados con el VHC (aproxi-
Virus de Hepatitis C (VHC) madamente 1,8% de la población estadouniden-
Algunos estudios muestran que el riesgo de infec- se son portadores del virus de la hepatitis C). Se
ción con el virus de la hepatitis C secundaria a la desconoce el número de estos trabajadores que
exposición a sangre infectada con el VHC a través fueron infectados por una exposición ocupacional.
de punción o herida es aproximadamente 1,8%. No Los CDC informaron que entre 1985 y diciembre de
se conoce el riesgo exacto después de una salpica- 1998 recibieron el reporte de 54 casos documen-
dura con sangre infectada, aunque se cree que es tados y 134 casos posibles de infecciones de VIH
muy bajo, unos pocos estudios relacionan la infec- ocupacional entre trabajadores de la salud en los
ción con tal exposición. Estados Unidos.
554
A pesar del conocimiento y los programas de edu- mecanismo de propulsión para su desecho,
cación para el personal de salud, algunos aún no entre otros, que disminuyan la posibilidad de
tienen esquema completo de vacunación contra el la manipulación después del uso. Se reco-
VHB, rechazan de manera consistente las medidas mienda mantener un conocimiento actuali-
estándar de precauciones universales y la utiliza- zado sobre la mejor tecnología disponible y
ción de los elementos de protección personal. preferir su uso. Sin embargo, esto no debe ser
una limitación para utilizar correctamente los
Existen algunas limitaciones relacionadas con el
elementos disponibles y las medidas básicas
costo de dispositivos de seguridad de alta tecno-
de prevención.
logía. Sin embargo, el pilar de la prevención de la
enfermedad ocupacional por agentes biológicos - Aplicación de precauciones universales a to-
es la capacitación, la aplicación de las medidas de dos los pacientes: lavado de manos, uso de
precaución universal y el uso de los elementos de guantes para la manipulación de líquidos y se-
protección personal, elementos de dotación básica creciones corporales, uso de tapabocas con vi-
en urgencias. sera en procedimientos con riesgo de salpica-
duras, gorro, polainas, delantal impermeable
Las acciones para el control del riesgo biológico en el manejo del trauma. Prever la posibilidad
son: de contaminación independientemente del
- La institución debe contar con un manual de conocimiento de los antecedentes patológi-
bioseguridad para consulta permanente, so- cos del paciente.
porte en los programas de inducción y capaci- - Prohibición absoluta de reenfundar agujas
tación del personal. después de su uso. Múltiples estudios han
demostrado que esta es la principal causa de
- Un requisito de ingreso es el esquema comple-
accidente.
to de vacunación contra el VHB (la institución
debe proveer la vacuna) y controles periódicos - Disponibilidad de soluciones antisépticas y
de los niveles de anticuerpos. toallas desechables para el lavado de manos.
- Programa preventivo de capacitación y vigi- - Diseño e implementación de un programa ins-
lancia del cumplimiento de las normas de titucional de manejo de los residuos hospitala-
bioseguridad y uso de elementos de protec- rios.
ción personal. En ocasiones se observa el uso - Disponibilidad de recipientes rígidos para el
inadecuado de los elementos por desconoci- desecho de elementos cortopunzantes. En
miento o temor a incorporarlos a las activida- condiciones ideales, estos recipientes deben
des de rutina. contar con un mecanismo para desempatar
- Vigilancia epidemiológica de los accidentes la- las agujas o cortopunzantes sin manipulación,
borales con exposición a riesgo biológico. Adi- y si no es así, se debe depositar el elemento
cionalmente, debe existir un procedimiento completo. Además, se recomienda ubicarlos
institucional para la evaluación y tratamiento lo más cerca posible al sitio donde se realiza el
inmediato del trabajador por lesiones deriva- procedimiento.
das de un accidente laboral con exposición a - Contar con las canecas y bolsas suficientes
riesgo biológico (consultar la guía de “Mane- para depositar los desechos.
jo de la exposición ocupacional a patógenos
- Estimular el reporte de los accidentes ocurri-
transmitidos por sangre” de esta serie).
dos permite identificar las causas, planear la
- Fomento del uso de agujas y elementos cor- educación y formular alternativas de solución;
topunzantes con dispositivos de seguridad in- no se recomienda usar medidas punitivas
corporados (cierre hermético autodeslizante), como mecanismo de control del cumplimien-
extensiones IV, llaves de tres vías, agujas con to de los programas de bioseguridad. Las acti-
555
vidades programadas deben estar orientadas Un factor clave para la prevención es la utilización
a la concientización de los riesgos, el autocui- adecuada de la mecánica corporal. Se recomienda
dado y el impacto de los actos individuales en la observación de las siguientes medidas:
la sociedad y el medio ambiente.
- Usar calzado cerrado y de tacón bajo, con
- Formulación de proyectos de investigación re- suela flexible y antideslizante para lograr una
lacionados con la exposición del personal de alineación corporal correcta y prevenir caídas.
salud al riesgo biológico, costo-efectividad de
los programas y de la tecnología disponible - Valorar la situación antes de levantar o movi-
para prevención. lizar un paciente. Utilizar ayudas mecánicas,
tales como tablas, rodillos y sábanas de mo-
Medidas inmediatas después de la exposición a
vimiento y solicitar la intervención de otros
sangre:
colegas en caso necesario.
- Heridas: lave con abundante jabón y agua.
Aplicar las siguientes técnicas para levantar un pa-
- Salpicaduras en nariz, boca, o piel: lave profu- ciente, empujar camillas y alcanzar un objeto:
samente con agua.
- Levantar un paciente de una silla: situarse
- Salpicaduras en los ojos: aplique abundante delante del paciente con los pies separados
agua limpia, solución salina o agua estéril. aproximadamente 30 cm; esta distancia pro-
- Ninguna evidencia científica indica que el usar porciona soporte y estabilidad lateral y pro-
productos antisépticos o el apretar la herida va tege la espalda; colocar un pie ligeramente
a reducir el riesgo de transmisión del patóge- adelantado con relación al opuesto para lo-
no a la sangre. No se recomienda el uso de grar estabilidad adelante y atrás; inclinarse
agentes cáusticos como el cloro. delante del paciente flexionando las rodillas
- Ingrese a consulta médica por urgencias. y apoyando el peso del cuerpo en la pierna
más adelantada, mantenga la espalda recta.
• Informe el accidente al área de salud ocupa- Sujetar la persona cerca del cuerpo, contraer
cional o control de infecciones de su institu- los músculos abdominales y hacer la fuerza
ción. Reportar la exposición de inmediato con
con los músculos de los brazos y las piernas,
el fin de tomar muestras al paciente fuente
extender las rodillas y mantener la espalda
para pruebas de antígeno de superficie de
recta para levantar la persona.
hepatitis B y C, serología VDRL y VIH. También
se hacen análisis de laboratorio al accidenta- - Empujar una camilla: situar las manos enci-
do; el tratamiento profiláctico ordenado se ma, flexionar los codos, apoyarse en ella tras-
deberá iniciar en las primeras 24 horas de la ladando el peso del cuerpo desde la pierna
exposición. situada más atrás hacia la pierna de adelante
• Hable con la persona que maneja su exposi- y aplicar presión suave y constante.
ción sobre los riesgos de contagiarse con el - Alcanzar un objeto: agarrar el objeto, flexio-
VHB, VHC, y VIH y la necesidad de tratamien- nar los codos, inclinarse hacia atrás trasladan-
to. do el peso del cuerpo desde la pierna más
adelantada hacia la pierna opuesta y tirar sua-
• Riesgos ergonómicos: vemente.
El dolor lumbar que aqueja a la gran mayoría de - No levante o arrastre objetos que puedan ser
las enfermeras es la principal manifestación de los
empujados o rodados.
efectos crónicos de la movilización de los pacientes
y equipos. Asimismo, se presentan lesiones agudas - No estirarse para alcanzar objetos que se en-
causadas por postura inadecuada y sobre esfuerzo. cuentran fuera del alcance.
556
Tabla 1. Panorama de factores de riesgo en los servicios de urgencias

(modificado del programa de salud ocupacional de La Fundación Santa Fe de Bogotá)
CLASE DE FACTOR DE FUENTE EFECTO MEDIDAS

PRIORIDAD
RIESGO RIESGO GENERADORA CONOCIDO DE CONTROL
Físico Ruido • Manejo de equi- • Estrés • Medición del ni- Baja
pos (camillas, sillas, vel de ruido
instrumental) y mo- • Irritabilidad
nitores). • Educación del
personal de salud y
• Humana visitantes.
Químico Líquidos irri- • Material de los • Lesiones en la • Visita e inspec- Baja
tantes guantes. piel. ción planeada.
• Líquidos de des- • Irritación de la vía • Capacitación en

infección. respiratoria supe- prevención de le-
rior. siones y manejo
• Soluciones y ja- adecuado de sus-
bones antisépticos. tancias.
• Evaluación médi-
ca ocupacional.
• Intervención de
los casos específi-
cos.
Biológico Virus, bacte- • Atención de per- • Contagio de en- • Implementación Alta
rias, hongos sonas con diversas fermedades directa- de normas de Bio-
y Ricketsias patologías mente relacionadas seguridad.
con los agentes pa-
• Manipulación de tógenos presentes • Vacunación con-
material cortopun- en el ambiente de tra VHB
zante trabajo. • Capacitación
• Exposición a flui-
• Evaluación médi-
dos, sangre y líqui-
ca ocupacional
dos corporales del
paciente. • Vigilancia epide-
miológica de biose-
guridad.
• Dotación de ele-
mentos de protec-
ción personal y dis-
positivos médicos
seguros para el ma-
nejo de líquidos,
sangre y fluidos
Continúa
557
CLASE DE FACTOR DE FUENTE EFECTO MEDIDAS

PRIORIDAD
RIESGO RIESGO GENERADORA CONOCIDO DE CONTROL
Ergonómi- Carga diná- • Postura de traba- • Manifestaciones • Programa de Media
co mica y de jo de pie de trauma acumu- mantenimiento
manipula- lativo como dolor preventivo y correc-
ción • Manipulación y lumbar. tivo de equipos de
transporte de pa- manejo y transpor-
cientes, equipos y • Problemas circu- te de pacientes.
material de aten- latorios periféricos.
ción médica • Capacitación en
• Aumento del ni- el manejo de car-
vel de fatiga. gas y posturas de
trabajo.
Psicosocial O r g a n i z a - • Carga mental del • Deterioro de las • Evaluación de cli- Alta
ción, con- trabajo: presiones relaciones interper- ma laboral
tenido del de tiempo, esfuer- sonales.
trabajo y rea- zo de atención, • Motivación
lización de tareas complejas y • Omisión de regis-
las tareas. alto número. tros propios de la • Participación en
labor desarrollada. toma de decisio-
• Estilo de mando nes.
basado en supervi- • Baja productivi-
dad • Incentivos (edu-
sión, poca autono-
cación continuada,
mía.
• Deterioro en la reconocimiento).
• Jornadas prolon- calidad del servicio.
• Grupos de enla-
gadas y turnos rota-
• Ausentismo labo- ce.
tivos.
ral.
• Relaciones perso-
• Alteraciones cog-
nales deterioradas.
nitivas.
• Confusión en el
• Desatención.
rol.
• Alteraciones de
• Interés por el tra-
memoria (olvidos).
bajador.
• Deterioro de la
integridad física y
mental.
• Fatiga. Síndrome
de Burnout.
• Baja autoestima.
• Aislamiento so-
cial.
558
LECTURAS RECOMENDADAS 6. Montalbán F; Lozano A, Durán MA. Estrés ge-

neral y salud mental ocupacional: diferencias
1. Álvarez F. Salud Ocupacional. Ecoe Ediciones
entre Urgencias y Gestoría de Usuarios en un
Ltda. Bogotá, 2007.
hospital público. Capital humano: revista para
2. Departamento de Salud Ocupacional. Progra- la integración y desarrollo de los recursos hu-
ma de salud ocupacional. División de Talento manos. 2002; 15(151): 58-69.
Humano. Fundación Santa Fe de Bogotá. Bo-
7. Morales J. Frecuencia y mecanismos de ex-
gotá, 2007.
posición accidental a productos biológicos
3. García D, Sánchez MD, Fernández M, et al. potencialmente infecciosos en personal de
Identificación de estresores por enfermeras salud. Bol Med Hosp. Infant Mex. 2006; 63(4):
de atención especializada. Enfermería Clínica 247-254.
2001; 11:65-71.
8. Simoes E, Palucci M. Violencia en el trabajo
4. Goldenhar L, LaMontagne A, Katz T, et al. The en unidad de emergencias de hospital de
intervention research process in occupational Brasil. Nurse Investigación. 2006; 25: 1-11.
safety and health: an overview. J Occup Envi-
9. Departamento de Salud y Servicios Humanos
ron Med 2001; 43:616-622.
(HHS). Centros para el Control y Prevención
5. Madan A, Raafat A, Hunt J, et al. Barrier pre- de Enfermedades (CDC). Salud ocupacional:
cautions in trauma: is knowledge enough? J Exposición a sangre. Atlanta, 2005. http://
Trauma 2002; 52:540-543. www.cdcnpin.org
559
GESTIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS
Enfermera Especialista en
Gerencia de Instituciones de Seguridad Social en Salud
OBJETIVO y más rápida accesibilidad a los servicios de

salud por esta vía, falta de organización de
D
escribir un modelo de gestión de urgen- los componentes del sistema en cuanto a la
cias replicable que cumple la normatividad óptima utilización de los servicios según los
del Sistema Obligatorio de Garantía de Ca- niveles de atención, aumento de la cobertura
lidad de la Atención de Salud del Sistema Gene- del sistema de salud y falta de educación al
ral de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y que ha usuario sobre prevención de la enfermedad,
mostrado resultados positivos. promoción de la salud y uso racional de los
servicios de urgencias.
INTRODUCCIÓN • Riesgo creciente de retrasar la atención de
pacientes graves debido a la congestión del
Un servicio de salud de calidad debe garantizar servicio e inadecuada utilización de los recur-
el menor riesgo posible y el mayor beneficio para sos en pacientes de baja complejidad.
los pacientes. Para lograrlo, este deberá ser cuida- • Creciente demanda de servicios no atendida.
dosamente planeado, prestado, controlado y eva-
• Las implicaciones médico legales que signifi-
luado de forma permanente, tarea que no resulta
can un especial riesgo para el personal asis-
fácil en los servicios de urgencias si se tienen en
tencial.
cuenta diversos factores que inciden en la aplica-
ción de un modelo de gestión. Algunos de estos • Difícil control del gasto debido a que existen
factores son: múltiples ordenadores y las actuaciones de
auditoría y control en ocasiones se ven obsta-
• El aumento exagerado de la demanda de culizadas.
servicios, debido a múltiples causas entre las
• El usuario (paciente o familia) presenta una
cuales se destacan la incapacidad del sistema
labilidad emocional como respuesta a la alte-
para atender la consulta programada, mayor
ración del estado de su salud, que exige un
560
mayor esfuerzo para la satisfacción de sus ex- claridad en su rumbo. Para lograr un desarrollo
pectativas. armónico la gestión debe ser integral desde el
direccionamiento estratégico, la cultura organiza-
• El resultado de la atención médica no siem-
cional y la gerencia de procesos.
pre es el esperado por el paciente o sus fa-
miliares y, en muchas ocasiones, ni por el 1. Direccionamiento estratégico de urgencias
propio profesional de la salud.
El direccionamiento estratégico lo integran los
• La resistencia al cambio que ofrecen los pro-
principios corporativos, la visión y la misión de la
fesionales de la salud a la nueva forma de
organización y son la base para la planeación es-
ejercicio de la medicina gerenciada con enfo- tratégica del servicio de urgencias. Sirve de marco
que en la satisfacción del usuario y la supervi- de referencia para el análisis de la situación actual
vencia del hospital. de la organización y particularmente del servicio
• Tecnología de alto costo y de rápido reem- de urgencias, tanto internamente (fortalezas y
plazo por generaciones de equipos reciente- debilidades) como frente a su entorno (oportuni-
mente actualizados. dades y amenazas); este diagnóstico estratégico,
permitirá definir estrategias para aprovechar las
• Controversia en relación con la falta de herra-
fortalezas, revisar y prevenir el efecto de las de-
mientas suficientes para garantizar el pago a
bilidades, anticiparse y prepararse par aprovechar
la institución prestadora de servicios frente a
las oportunidades y prevenir oportunamente el
la obligatoriedad de atención de la urgencia. efecto de las amenazas.
• Entorno laboral con riesgos psicosociales
para los profesionales de salud tales como Las estrategias formuladas se deben traducir en
sobrecarga de trabajo, agresión del usuario, planes de acción concretos con asignación de
relaciones tensas entre los miembros del responsable y presupuesto. El apoyo de la alta ge-
rencia del hospital es fundamental para optimizar
equipo de salud especialmente dentro de la
los recursos humanos, económicos y técnicos. Así
organización.
mismo, es la responsable de unificar y consolidar,
• No injerencia en toma de decisiones en los las normas y procedimientos que se generan; de-
servicios de apoyo (laboratorio clínico, imá- bido a la relación de interdependencia entre las
genes diagnósticas, respuesta a interconsul- diferentes unidades del hospital, la estandariza-
tas) que inciden en la agilidad de los servicios ción o modificación de procesos de un servicio
de urgencias. puede afectar el funcionamiento de otro.
El equipo directivo del servicio de urgencias debe El desempeño de la organización debe monito-
tener la capacidad de reconocer las dificultades y rearse a través de índices de gestión, definidos
trabajar con un enfoque de cuidado gerenciado con base en los objetivos, los planes de acción
que garantice la calidad de los servicios, la sos- y el presupuesto. Se deben identificar indicado-
tenibilidad económica, el crecimiento tanto de res relevantes que apoyen la toma de decisiones
la organización como de los profesionales y del fundamentales en la satisfacción de los usuarios,
sistema de salud. Es imprescindible adoptar un la innovación en los servicios, el aprendizaje y ren-
modelo de administración, cualesquiera que sea, dimientos financieros. Los indicadores permiten:
seguirlo de manera persiste para obtener los re-
sultados previstos. • Evaluar el desempeño de un proceso (logro
de metas en relación con los resultados).
GESTIÓN INTEGRAL
• Establecer si un proceso es estable o no (las
Las organizaciones que crecen, generan utilida- causas de las desviaciones en el resultado
des y permanecen en el sector salud deben tener son comunes o especiales).
561
• Fijar el nivel de desempeño deseado basado servicio de urgencias, de la institución y, externa-

en el desempeño alcanzado o cifras de otra mente, dar a conocer los servicios y referenciarlos.
organización aceptada como referente. Así mismo, se recomienda el uso del tablero de
indicadores como un método de administración
• Mostrar tendencias y proveer señales de pre-
visual de la información, valioso para dar a co-
caución.
nocer los resultados de la gestión a los colabora-
• Detectar problemas u oportunidades de me- dores y los pacientes; ofrece una imagen de un
joramiento. Departamento de Urgencias comprometido con
la calidad, puesto que es información al público.
• Evaluar medidas correctivas.
• Facilitar la comunicación. El Sistema de Información para la Calidad del Mi-
nisterio de la Protección Social ha implementado
• Evaluación de desempeño (individual o co- los indicadores de reporte obligatorio a la Superin-
lectivo). tendencia Nacional de Salud; adicionalmente en
la tabla 1 se describen algunos indicadores que
• Brindar reconocimiento / incentivos.
han mostrado ser útiles para monitorear la opor-
La información puede ser recopilada en informes tunidad, la seguridad del paciente, la pertinencia,
que reflejen una visión global del desempeño. Es accesibilidad y la continuidad de la atención de
una forma de mostrar el Departamento dentro del urgencias.
Tabla 1. Indicadores de la atención en los servicios de urgencias
PROCESO / RESULTADO DEFINICIÓN

• Demanda no atendida por tipo de No. de pacientes no atendidos / Total de demanda de servicios X 100
causa (%)*
• Oportunidad en la atención en Sumatoria del número de minutos transcurridos entre la solicitud de aten-
consulta de urgencias* (Promedio) ción en consulta de urgencias y el momento en el cual es atendido el pa-
ciente en consulta por parte del médico / Total de pacientes atendidos.
• Estancia en urgencias Tiempo promedio en horas de estancia en urgencias.
• Tasa de reingreso de pacientes de # total de pacientes que reingresan al servicio de urgencias, antes de 72
urgencias* horas, por la misma causa en el periodo / total de pacientes atendidos
en el periodo X 100
• Incidentes/eventos adversos du- •No. de incidentes o de eventos adversos en la atención.
rante la atención
• Tipo de incidentes o de eventos adversos ocurridos.
• Nivel de satisfacción del paciente Porcentaje de satisfacción del paciente con la atención médica.
(Encuesta a pacientes)
Porcentaje de satisfacción del paciente con la atención de enfermería.
Porcentaje de satisfacción del paciente con el trámite de ingreso.
Porcentaje de satisfacción del paciente con el trámite de salida.

• Perfil del usuario Distribución de pacientes atendidos por grupo etario y sexo.
Distribución de urgencias por diagnóstico de egreso. Distribución de pa-

cientes atendidos según el régimen de afiliación al sistema de salud.
Continúa
562
PROCESO / RESULTADO DEFINICIÓN

• Rentabilidad económica Margen de contribución de urgencias.
Valor de la glosa.
Porcentaje de facturas devueltas.

• Calidad de la historia clínica Porcentaje de registros con calificación excelente.
• Uso de guía de práctica clínica Porcentaje de adherencia a la guía de práctica Clínica (cumplimiento del
indicador de adherencia).
* Indicador de reporte obligatorio a la Supersalud.
2. Cultura organizacional • Características del desempeño (conducta

productiva, sentido de responsabilidad, cola-
El direccionamiento estratégico debe incluir un boración, orientación a resultados, trabajo en
proceso de transformación cultural de la organiza- equipo).
ción. La transformación cultural es toda acción de-
liberada y planeada que busca crear, evolucionar • Frente a la competitividad (vocación de servi-
y/o fortalecer los rasgos culturales deseables de cio, orientación al usuario, valores de la cali-
una organización. Para iniciar, se deben plantear dad).
tres preguntas: • Frente a la misión y la visión.
• ¿Cuál es la cultura requerida para esta organi-
zación? Construir y mantener la cultura organizacional
es un esfuerzo constante y se relaciona estre-
• ¿Cuáles son los rasgos de la cultura actual? chamente con el nivel de satisfacción que logra
• ¿Cuáles son las brechas entre la cultura actual el colaborador a partir de su participación en el
y la deseada? proceso de planeación y la toma de decisiones,
los sistemas de incentivos y reconocimiento, la
La respuesta a estos interrogantes permite defi-
capacitación, la retroalimentación positiva y el cre-
nir un plan para cerrar las brechas encontradas,
cimiento personal y profesional.
es decir, modelar la cultura. Esto significa que se
validan los principios y valores individuales de la 3. Gerencia de procesos
persona, de la sociedad y de la organización.
La orientación hacia los procesos forma parte de
Los elementos que integran la cultura son las
la cultura de las organizaciones exitosas. La geren-
creencias, las normas, los sistemas y procesos.
cia de procesos se fundamenta en que sólo aquel
Los valores sobre los cuales se crea cultura son,
que conoce el trabajo es quien puede gerenciarlo
entre otros:
independientemente del nivel jerárquico, es decir,
• Valores sobre el ser humano en la organiza- las personas pueden aportar sus conocimientos,
ción. experiencias y habilidades, trabajando en equipo,
• Estado de ánimo que desea mantener la or- estudiando y aplicando las herramientas básicas
ganización (confianza, seguridad en sí mis- de control y mejoramiento a sus procesos de tra-
mo, actitud positiva). bajo.
• La condición humana (cómo es la gente que El esquema de gestión por procesos implica un
se vincula, rasgos de personalidad y carácter). cambio en la manera como se asume el trabajo
563
en la organización. Además de practicar el traba- La identificación de los procesos permite elabo-

jo en equipo, cada persona debe transformar sus rar un mapa de procesos el cual representa una
hábitos personales; orientarse a un mejor com- visión panorámica de los procesos; se construye
portamiento que lo beneficia, especialmente, en analizando cómo se atiende el paciente desde
su vida privada. Se debe motivar en el personal un que entra hasta que sale, sus interacciones con
ambiente de economía, organización, limpieza, el hospital, quiénes intervienen y cuáles son las
salud y disciplina en el trabajo diario. Estas nuevas interrelaciones entre los procesos de atención. En
características son lo que se denomina la calidad la tabla 2 se presentan los procesos principales y
individual para el trabajo diario. los subprocesos del servicio de urgencias:
Tabla 2. Megaprocesos y subprocesos de urgencias
• Procesos gerenciales Direccionamiento estratégico (plan de acción).

Manejo de las relaciones externas (EPS, otros hospitales).
Transformación de la cultura organizacional.
• Procesos operativos Atención médica y de enfermería a pacientes ambulatorios.
Reanimación y atención de trauma.
Observación.
Hospitalización.
• Procesos de apoyo Estudios diagnósticos.
Desarrollo del talento humano.
Sistema de información.
Gestión ambiental.
Sistema financiero.
Recursos físicos y tecnología; suministros y medicamentos.
Modelo de gestión de calidad de los servi- mediante los cuales se establece, registra,
cios de salud verifica y controla el cumplimiento de las con-
diciones básicas de capacidad tecnológica y
El Ministerio de la Protección Social de la Repú-
científica, de suficiencia patrimonial y finan-
blica de Colombia definió el Sistema Obligatorio
ciera y de capacidad técnico-administrativa,
de Garantía de Calidad de la Atención de Salud
indispensables para la entrada y permanen-
(SOGCS) y estipuló que la Gestión de los servicios
cia en el Sistema, los cuales buscan dar segu-
de salud debe tener como marco de referencia el
ridad a los usuarios frente a los potenciales
Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protec-
riesgos asociados con la prestación de servi-
ción de Social el cual tiene cuatro componentes:
cios y son de obligatorio cumplimiento por
1. El Sistema Único de Habilitación: es el con- parte de los Prestadores de Servicios de Salud
junto de normas, requisitos y procedimientos y las EAPB.
564
2. La Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad Acciones de seguimiento: conjunto de procedi-

de la Atención de Salud. Los programas de audi- mientos, actividades o mecanismos de auditoría
toría deberán ser concordantes con la intencio- que deben realizar las personas y la organización
nalidad de los estándares de acreditación y su- a la prestación de sus servicios de salud, sobre los
periores a los que se determinan como básicos procesos prioritarios, para garantizar su calidad.
en el Sistema Único de Habilitación.
Acciones coyunturales: conjunto de procedi-
La auditoría es de obligatorio cumplimiento. Im- mientos, actividades o mecanismos de auditoría
plica la realización de actividades de evaluación, que deben realizar las personas y la organización
seguimiento y mejoramiento de procesos priori- retrospectivamente, para alertar, informar y anali-
tarios; la comparación entre la calidad observada zar la ocurrencia de eventos adversos durante los
y la calidad esperada, la cual debe estar previa- procesos de atención de salud y facilitar la apli-
mente definida mediante guías y normas técni- cación de intervenciones orientadas a la solución
cas, científicas y administrativas y la adopción por inmediata de los problemas detectados y a la pre-
parte de las instituciones de medidas tendientes vención de su ocurrencia.
a corregir las desviaciones detectadas con respec-
to a los parámetros previamente establecidos y a 3. El Sistema Único de Acreditación es el con-
mantener las condiciones de mejora realizadas. junto de entidades, estándares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevalua-
El modelo de auditoría que se aplique operará en ción, mejoramiento y evaluación externa,
los siguientes niveles: destinados a demostrar, evaluar y comprobar
Autocontrol: cada miembro de la entidad planea, el cumplimiento de niveles superiores de cali-
ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los dad por parte de las Instituciones Prestadoras
cuales participa, para que estos sean realizados de Servicios de Salud, las EAPB y las Direccio-
de acuerdo con los estándares de calidad defini- nes Departamentales, Distritales y Municipa-
dos por la normatividad vigente y por la organiza- les que voluntariamente decidan acogerse a
ción. este proceso.
Auditoría Interna: consiste en la evaluación siste- 4. El Sistema de Información para la Calidad: el
mática realizada en la misma institución, por una Ministerio de la Protección Social diseñará e
instancia externa al proceso que se audita. Su pro- implementará el Sistema de Información para
pósito es contribuir a que la institución adquiera la la Calidad con el objeto de estimular la com-
cultura de autocontrol. petencia por calidad entre los agentes del
sector que al mismo tiempo, permita orientar
Auditoría Externa: es la evaluación sistemática
a los usuarios; contribuir a la referenciación
llevada a cabo por un ente externo a la institución
competitiva sobre calidad y estimular la ges-
evaluada. Su propósito es verificar la realización
de los procesos de auditoría interna y autocontrol, tión de la calidad basada en hechos y datos.
implementando el modelo de auditoría de segun- PLAN ESTRATÉGICO DEL SERVICIO DE URGEN-
do orden. CIAS
El modelo de auditoría lleva a cabo tres tipos de El siguiente modelo corresponde a un ejercicio de
acciones:
Plan Estratégico de un servicio de urgencias de un
Acciones preventivas: conjunto de procedimien- hospital de tercer nivel de complejidad. Promueve
tos, actividades o mecanismos de auditoría sobre el desarrollo integral de las áreas para garantizar
los procesos prioritarios definidos por la entidad, un alto nivel de calidad de los servicios prestados,
realizados por las personas y la organización en coherente y articulado con el direccionamiento
forma previa a la atención de los usuarios para ga- estratégico de la organización y adaptación rápida
rantizar la calidad de la misma. al entorno (tabla 3).
565
Tabla 3. Plan estratégico de la Unidad Funcional de Urgencias 2006-2007
566
Direccionamiento Estratégico del Hospital
Proyectos de su departamento para aportar a este objetivo
Objetivo del Objetivo de su
Objetivo Estrategias ¿Qué va a
Hospital para Departamento para ¿Quién es el responsable ¿Qué recursos va a
Estratégico Hospital hacer para ¿Cómo lo va a Crono- Indicadores para
el logro de el logro de esta de ejecutar el dedicar y/o necesitar?
del Hospital Universitario obtener su hacer? grama medir resultados
esta estrategia estrategia proyecto?
objetivo? Financieros En personas
Ser reconoci- 1. Expandir el a. Consolidar Mantener la meto- Hacer el se- 1. Monitorear a 1. Jefe Departamento de Ur- jun- 1. Oportunidad en la
dos como la Sistema de Ges- el programa dología Seis Sigma guimiento a través de los indi- gencias. Dic. 07 consulta de urgen-
institución hos- tión de Calidad de Seis Sig- como herramienta los proyectos cadores. 2. Aná- cias adultos.
pitalaria más a todo el hos- ma como básica de mejora- de Seis Sigma lisis trimestral de 2. Jefa Asociada Administra-
segura para los pital. herramienta miento de urgen- “Atención de la evolución de ción Urgencias. 2. Oportunidad en la
pacientes. básica de me- cias. los pacientes”, los proyectos Seis consulta de urgen-
3. Coordinador Administra- cias ortopedia.
joramiento del “Glosa por per- Sigma. 3. Publicar tivo
hospital. tinencia médi- la experiencia del 3. Oportunidad en la
ca”, “Tiempos impacto de estos consulta de urgen-
de Laborato- proyectos. cias pediatría.
rio Clínico“ y
“Tiempos de 4. Demanda no aten-
Radiología con- dida por congestión
vencional en del servicio.
Urgencias” 5. Quejas y sugeren-
cias de los pacien-
tes.
6. Respuesta a inter-
consultas.
7. Estancia en obser-
vación.
8. Glosa por perti-
nencia médica.
9. Tiempos de labo-
ratorio y radiología
Continúa
b. Lograr y Lograr y mantener la 1. Replicar el 1. Formular el di- 1. Jefe Dpto. de Urgencias. Oct. 05 - 1. Adherencia a
mantener la acreditación como modelo de reccionamiento es- Dic. 07 guías clínicas.
a c re d i t a c i ó n herramienta de acreditación en tratégico del Dpto. 2. Coordinadora de Enfer-
como herra- mejoramiento del la unidad de ur- de Urgencias. mería Urgencias. 2. Calidad de la his-
mienta de proceso de aten- gencias. toria clíncia médica y
mejoramiento: ción del paciente 2. Estandarización 3. Jefa Asociada Administra- de enfermería.
Guías de ma- en urgencias y de 2. Participar en de procesos asis- ción Urgencias.
nejo, adheren- la contribución de la los grupos de tenciales y admi- 3. Indicador de in-
cia a procesos, unidad de urgencias trabajo del hos- nistrativos. 4. Médico de Urgencias cidentes en la aten-
monitoreo de al buen desempeño pital. ción reportado por
i n d i c a d o re s , de los procesos del 3. Difusión al per- el comité de segu-
programa au- resto del hospital. 3. Establecer el sonal de urgencias ridad
ditoría para el programa de de los procesos es-
mejoramiento vigilancia de la tandarizados y de
de la calidad, seguridad del los resultados de
auditoría médi- paciente en ur- los indicadores de
ca concurrente, gencias. gestión.
capaci taci ón
de auditores,
4. Elaboración de
referenciación
las guías clínicas
competitiva.
para las 10 prime-
ras causas de con-
sulta en urgencias.
5. Medición de
la adherencia a
procesos críticos y
guías clínicas.
6. Conformar el Co-
mité de vigilancia
de la seguirdad del
paciente en urgen-
cias.
567
Continúa
568
2. Completar la Historia clínica Aprovechar al máxi- 1. Ajustar el 1. Revisar con el 1. Cotización
1. Jefe Dpto. de Urgencias. Mar. 07 -
digitalización y digital, Data mo los procesos procedimiento equipo involucra- proyecto jun. 09
utilizarla como Warehouse, di- digitalizados en la de traslado de do el procedimien- 2. Coordinadora de Enfer- tablero elec-
herramienta de gitalizacion de Historia clínica digital pacientes a ob- to de traslado de mería Urgencias. trónico
monitoreo, ges- imágenes. que facilitan la factu- servación en el pacientes a obser-
tión y seguridad ración de la observa- sistema. vación. 3. Jefa Asociada Administra-
en la atención. ción de pacientes, la ción Urgencias.

actividades de enfer- 2. Solicitar al área
2. Implementar
mería y los proyectos de sistemas e in-
el uso de la en- 4. Coordinador Académico
de investigación. formacón los ajus-
trega de turno del Departamento.
tes necesarios para
en el panel de
que el procedi-
enfermería. 5. Médico Coordinador
miento de traslado
Administrativo
de pacientes a ob-
3. Integrar la
servación funcione
historia clínica
correctamente.
digital al table-
ro electrónico 3. Capacitar al per-
de pacientes. sonal de enferme-
ría sobre del aplica-
4. Estandarizar tivo de entrega de
los diagnósti- turno del panel de
cos de ingreso enfermería.
y egreso.
4. Capacitar a los
médicos y Asisten-
tes de piso en el
aplicativo de tras-
lado de pacientes
a observación.
5. Diseñar el ta-
blero electrónico
y la interfase con
la historia clínica
digital.
6. Capacitar al per-
sonal médico en
el registro de los
diagnósticos con
base en el CIE -10
Continúa
3. Fortalecer Equipos Posicionar el ser- 1. Digitalización 1. Definición de los 1. Jefe departamento de 1. Compra 1. Radiólogo Ene.
tecnología de vicio de urgencias de imágenes puntos de urgen- Imágenes Diagnósticas. equipo ecó- Ecografista. - Dic.
punta. como un centro de diagnósticas. cias para revisión grafo. 2007
alta especialización de los estudios 2. Jefe Departamento
2. Auxiliar
en la atención del Urgencias.
2. Ecografía diagnósticos. 2. Obra civil. Radiología.
paciente crítico y de Doppler en Ur- 2. Coordinación
trauma. gencias. de los trabajos en
urgencias de insta-
3. Calentador lación de redes.
de líquidos. 3. Diseño de las
áreas y procesos
de Eco-Doppler en
urgencias.
Ser reconoci- 1. Fortalece- Capacitación Fomentar una cultura Crear un me- 1. Concurso interno 1. Jefe Departamento de Ur- Mar. - Nº de personas no-
dos por nues- miento del Ta- y desarrollo; de reconocimiento canismo per- para nominar un gencias. Dic. minadas por urgen-
tra calidez y lento Humano. beneficios y al buen desempeño manente de candidato mensual 2007 cias/año.
excelente ni- bienestar; reco- entre las personas identificación a la Dirección de 2. Jefa Asociada Administra-
vel de servicio nocimientos. que trabajan en las de talentos Talento Humano, ción Urgencias.
al paciente y áreas asistencial y en urgencias acorde con la polí-
a su familia. administrativa del que puedan tica institucional de
Dpto. de Urgencias participar en el reconocimientos.
programa insti- 2. Difundir la política
tucional de re- institucional al per-
conocimientos. sonal de urgencias.
2. Mejorar la Fortalecimien- Fortalecer el progra- 1. Capacitación 1. Coordinación 1. Jefe Dpto. de Urgencias.
Costo de Jun- 1. Quejas y sugeren-
satisfacción de to de la oficina ma de servicio al permanente a con la oficina de la capacita- Dic. 07 cias de los pacien-
los usuarios. de servicio al cliente en urgencias. las Relacionis- Servicio al Cliente 2. Coordinadora de Enfer- ción. tes.
cliente- familia. tas Públicas de para capacitación mería Urgencias.
Urgencias de relacionista y 2. Satisfacción del
3. Jefa Asociada Administra- paciente.
2. Capacitación personal de urgen- ción Urgencias.
en servicio al cias.
cliente al perso- 4. Jefe Servicio al Cliente.
2. Implementación
nal asistencial y del triage en equi- 5. Jefe Departamento de Psi-
administrativo po con control de quiatría.
de urgencias. la sala de espera.
3. Fortalecer
el médico en 3. Grupos Balint.
el triage con
control sobre la
sala de espera.
569
Continúa
570
3. Estrategia de Contact Center Fortalecer el segui- Trasladar el 1. Definir con Aten- 1. Jefe Servicio al Cliente. Mar- 1. Quejas y sugeren-
mercadeo y co- hasta involu- miento telefónico programa de to, servicio al clien- Dic. 07 cias de los pacientes
municaciones. crar todas las de pacientes de ur- s e g u i m i e n to te y mercadeo las 2. Jefe Asociada Administra- sobre la informa-
áreas del hos- gencias como herra- telefónico de condiciones nece- ción. ción, evaluada a tra-
pital mienta clíncia para urgencias al sarias para el trasla- 3. Jefe Departamento de vés del seguimiento
medir la adherencia Contac Center. do del programa. telefónico.
Mercadeo.
del paciente al trata-
miento, reforzar las 2. Selección y con- 2. Adherencia al tra-
indicaciones médi- tratación de las tamiento.
cas e identificar que- Auxiliares de enfer-
mería que hacen 3. Reingresos a ur-
jas y sugerencias. gencias en las 72
las llamadas.
horas siguientes al
3. Comunicación egreso.
diaria con las auxi-
liares de enferme-
ría.
4. Creación de un
guión de diálogo
que permita hacer
el seguimiento a
adherencia al trata-
miento.
Información a Consolidar la in- Diseñar el 1. Estandarizar el 1. Jefe Servicio al Cliente. Mar- 1. Quejas y sugeren-
pacientes, con- formación verbal proceso de in- proceso. Dic. 07 cias de los pacientes
tactos, fideliza- y escrita como un formación a la 2. Jefe Asociada Administra- sobre la informa-
ción, imagen, instrumento de inte- familia y el pa- 2. Revisar los me- ción. ción, evaluada a tra-
página Web. racción del paciente ciente. dios escritos y la vés del seguimiento
y familia con el equi- información verbal 3. Jefe Departamento de telefónico.
po de salud, que utilizados actual- Mercadeo.
puede aumentar su mente. 4. Jefe Departamento de Ur- 2. Satisfacción del
satisfacción con el 3. Ampliar el nú- gencias paciente.
servicio. mero de folletos
de información
existentes.
4. Difundir al perso-
nal de urgencias.
Continúa
Mantener la 1. Promocionar Planes de in- Crear y consolidar Realizar traba- 1. Conformar los 1. Jefe Departamento de Ur- Presupuesto jun. - 1. No. de trabajos
excelencia en y patrocinar la centivos las líneas de investi- jos de investi- grupos de investi- gencias por proyecto Dic. 07 aprobados por el
la gestión clí- investigacion clí- gación médica y de gación publica- gación dentro de área de investiga-
nica nica. enfermería en: bles en revistas urgencias y exter- 2. Coordinador académico ciones.
indexadas. no. de Urgencias
1. Dolor en urgen- 2. No. de trabajos
cias. 2. Buscar la Ase- 3 Coordinadora de enfer- concluidos y presen-
soría del área de mería. tados
2. Gestión en urgen- investigaciones de
cias la institución. 3. No. de publica-
ciones en revistas
3. Reanimación y vía indexadas
aérea.
4. Toxicología
Servir de es- 1. Facilitar y Alinear activi- Hacer docencia de Integrar la cá- Presentar proyecto 1. Jefe del Departamento de ene. -
pacio docente crear condi- dades con los pregarado en me- tedra de Medi- de cátedra a las di- Urgencias. Dic. 08
para la Facultad ciones para el planes de la dicina de emergen- cina de Emer- rectivas de la Facul-
de Medicina ejercicio de la División Educa- cias. gencias en el tad de Medicina. 2. Coordinador Académico.
manteniendo docencia. ción. Curriculum de
la satisfacción la Facultad de
y calidad de Medicina.
los servicios a 2. Respetar el Desplegar al Respetar el derecho Crear un meca- Diseño e imple- 1. Jefe departamento de ur- jun. - 1. Quejas y sugeren-
los usuarios. derecho de 100% el conde los pacientes a nismo eficiente mentación del pro- gencias. Dic. 08 cias de los pacien-
los pacientes a sentimiento participar en activi- y expedito de ceso de consenti- tes.
participar o no informado. dades docentes. consentimien- miento.
en las activida- to en urgen- 2. Satisfacción del
des docentes. cias. paciente.
Mantener y 1. Vincular, rete- Contratación Fortalecer el progra- Crear una 1. Crear la sección Especialista en Medicina de jun. - 1. Nº de rotaciones
aumentar el ner y desarrollar de Medicos ma de Medicina de fuente de esde Medicina de Emergencias. Dic. 09 en el exterior.
prestigio y lide- médicos espe- entrenados en Emergencias pecialistas de Emergencias Inter-
razgo médico- cialistas y sub- el exterior que Medicina de nacional. 2. Nº de estudiantes
científico especialistas del sean o puedan E m e rg e n c i a s extranjeros que rota-
más alto nivel, convertirse en que cubran 2. Programa de Pa- ron en el servicio de
que generen líderes de su la planta de santías de Medici- urgencias.
conocimiento especialidad personal del na de Emergencias
a través de incon capacidad servicio de ur- en América Latina.
vestigación y de generación gencias.
docencia. de cono-
cimiento.
571
Continúa
572
2. Vincular, rete- Ejecutar acti- Prestar atención de 1. Mejorar las 1. Proyecto de 1. Director Médico. Presupuesto Ene. - 1. Índice de rotación
ner y desarrollar vidades para urgencias con un condiciones talento humano del Hospital. Jun. 07 de personal.
de vinculación 2. Director de la División de
a los profesio- retener y de- cuerpo médico y de para: a. Contrata-
laboral para los Gestión del Talento Huma- 2. Encuesta de clima
nales del hos- sarrollar com- enfermería especia- ción de médicos
médicos de ur- no. organizacional.
pital. petencias en lizado con alto grado y enfermeras b.
gencias. 3. Director del Hospital.
el equipo del de compromiso con Creación de plan
2. Crear incen-
hospital. los valores y princi- tivos por pro- de incentivos labo- 4. Jefe Departamento de Ur-
pios de la institución ductividad para rales. gencias.
Ejecutar estra-
tegia de ges- actividades asis- 2. Programa de
tión del Talento tenciales/admi- educación conti-
Humano. nistrativas. nuada para mante-
3. Potenciar los ner e incrementar
incentivos por competencias del
investigación y
personal asistencial
docencia.
4. Limitar la figu- y administrativo.
ra del médico
general a la con-
sulta de Triage.
5. Tener un cuer-
po médico es-
pecializado con
c o m p ro m i s o
institucional.
6. Tener por lo
menos un 50%
de médicos es-
pecialistas en
medicina de
emergencias.
I n c re m e n t a r Crear programa de 1. Crear el currí- 1. Revisión de pro- 1. Jefe Departamento de Ur- Ene. - 1. Syllabus del pro-
el número de especialización en culum de la es- gramas nacionales gencias. Dic. 08. grama.
profesionales enfermería de emer- pecialización. y/o internacionales
de la especialidad 2. Jefe Departamento de En-
de la salud con gencias.
2. Diseño del pro- fermería.
posgrado.
grama. 3. Jefa Asociada para la Ad-
3. Presentación del ministración.
programa a la Divi-
sión de Educación 4. Coordinadora de Enfer-
y a las posbiles uni- mería.
versidades patroci-
nadoras.
Continúa
3. Fomentar un Implementar Mejorar la satisfac- 1. Mantener las 1. Análisis de la 1. Jefe Departamento de Ur- Jun. 07 - 1. Encuesta de Clima
clima organiza- estrategias y ción de los trabaja- condiciones encuesta de clima gencias. Dic. 09 organizacional
cional de exce- actividades de dores con el departa- que actualmen- organizacional y
lencia y lideraz- mejoramiento mento de urgencias. te son conside- actuar según las 2. Jefa Asociada para la Ad-
go colectivo. con base en radas como necesidades iden- ministración.
resultados de fortaleza. tificadas. 3. Coordinadora de enfer-
medición de 2. Creación de gru- mería.
clima organi- 2. Mejorar las
condiciones pos Balint.
zacional (Great
Place to Work). sentidas como 3. Involucrar el per-
desfavorables sonal de urgencias
por el personal en los proyectos
de urgencias. de desarrollo del
Departamento.
Aumentar ca- 1. Ampliar la Ampliación de Ser reconocido como Elaborar un 1. Conformar el 1. Alta Dirección. 1. Consulto- Nuevos Ene. 07 - 1. Cumplimiento del
pacidad de capacidad de Urgencias. uno de los servicios plan de desa- equipo de trabajo rías. cargos: Dic. 09 cronograma del pro-
prestación de prestación de de urgencias más rrollo integral en urgencias. 2. Jefe Dpto. de Urgencias. yecto.
servicios en servicios en ur- importantes de la del Dpto. de 2. Obra civil. 1. Enferme-
áreas críticas. gencias. ciudad y de América urgencias que 2. Contratar una 3. Equipo de trabajo: Jefe ros.
consultoría exter- Dpto. de Urgencias, Director 3. Dotacón y
Latina, centro de re- responda a los del Hospital, Coordinadora equipos 2. Médicos.
ferencia por su alta necesidades na.
de Enfermería Urgencias,
especialización, tec- y expectativas 3. Formular el Plan Jefa Asociada Administra- 3. Repre-
nología de punta y de los usuarios estratégico del ción Urgencias, Coordinado- sentante de
trato humanizado a de la ciudad y Dpto. de urgencias ra de pediatría de urgencias, admisiones.
los pacientes. del país, con 2007-2012. Coordinador de ortopedia, 4. Cajeros-
proyección a Representante de los es- facturado-
10 años. 4. Referenciar ser- pecialistas institucionales,
res.
vicios de urgencias Representante para proce-
en el exterior. sos administrativos y Repre- 5. Aseo.
5. Diseño arquitec- sentante para los procesos 6. Terapeuta
tónico. financieros. respiratorio.
6. Diseño funcional 7. Instru-
de la prestación de mentadora.
los servicios.
8. Asistente
7. Diseño de pro- hospitalario.
grama integral de
Talento Humano.
573
Continúa
574
Desarrollo del 1. Información a la 1. Director del Hospital. Obra civil. Jun. 07 - 1. Cumplimiento del
proyecto. comunidad. Dic. 09 cronograma del pro-
2. Jefe Dpto. Urgencias. yecto
2. Mercadeo de los
nuevos servicios. 3. Arquitecto.
3. Ejecución de la 4. Equipo de trabajo urgen-

obra según el cro- cias.
nograma. 5. Departamento de Merca-
deo.
Ajuste de los Recuperar el nivel Elaborar un 1. Elaborar el plan 1. Jefe Departamento de Ur- $ 100.000.000 1. Enferme- Jun. - 1. Oportunidad en la
procesos de operativo de urgen- plan de mejo- de mejoramiento gencias. ras profesio- Dic. 07 consulta de urgen-
atención a los cias que permita la ramiento de teniendo en cuen- nales. cias adultos.
usuarios. accesibilidad, opor- urgencias que ta el desempeño 2. Jefa Asociada Administra-
tunidad, seguridad responda a los de los indicadores ción Urgencias. 2. Médicos 2. Oportunidad en la
y continuidad en el necesidades de gestión del ser- especialis- consulta de urgen-
3. Director del Hospital. tas. cias ortopedia.
servicio que se brin- actuales y ex- vicio.
da a los pacientes, pectativas de 3. Auxiliar de 3. Oportunidad en la
como medida co- los usuarios. 2. Presentar el plan
ante la Dirección servicio de consulta de urgen-
rrectiva a las quejas apoyo. cias pediatría.
actuales de calidad y del Hospital.
transición al proyec- 3. Ejecución del 4. Demanda no aten-
to de ampliación del plan de mejora- dida por congestión
servicio. miento de acuerdo del servicio.
con las acciones 5. Quejas y sugeren-
aprobadas. cias de los pacien-
tes.
6. Respuesta a inter-
consultas.
7. Estancia en obser-
vación.
2. Ampliar la Construcción Optimizar la utiliza- 1. Creación 1. Diseño y cons- 1. Director del Hospital. Presupuesto jun-07
capacidad de de servicios ción del servicio de del servicio trucción de áreas del hospital.
prestación de ambulatorios. urgencias derivando de consulta para consulta prio- 2. Director Médico
servicios ambu- a consulta los pa- prioritaria. ritaria. 3. Jefe Departamento de Ur-
latorios. cientes no urgentes. gencias.
4. Jefa Asociada para la ad-
ministración.
LECTURAS RECOMENDADAS 7. Kume, H. Herramientas estadísticas básicas

para el mejoramiento de la calidad. Editorial
1. David R. Conceptos de administración estra- Norma. Bogotá, 2002.
tégica. Editorial Pearson. Bogotá, 2003.
8. Nils-Göran 0, Petri CJ, Roy J, et al. El cuadro de
2. Donabedian A. La Calidad de la Atención Mé- mando en acción. Ediciones Deusto. Bogotá,
dica. La Prensa Mexicana S. A. de CV. México 2004.
DF, 1984. 9. Peya M. Un repaso a la evolución de los estu-
3. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad dios de calidad de los cuidados de enfermería.
de la Atención de Salud. http://www.minpro- Nursing. 2004; 22:56-65.
teccionsocial.gov.co. 10. Serna H. Gerencia Estratégica. 9ª. Edición. Pa-
namericana Editorial Ltda. Bogotá, 2006.
4. Hwang U, Concato J. Care in the Emergency
Department: how crowded is overcrowded?. 11. Serna H. Índices de Gestión. 2ª. Edición. Pana-
Acad Emerg Med. 2004(11):10:1097-1101. mericana Editorial Ltda. Bogotá, 2006.
12. Velandia M, Carreño JN Planeación estratégica
5. Instituto Colombiano de Normas Técnicas y
para el Departamento de Urgencias 2006. Fun-
Certificación (ICONTEC). Guía básica para la
dación Santa Fe de Bogotá. Bogotá, 2006.
Acreditación en Salud. Editorial Legis S.A. Bo-
gotá, 2005. 13. Weiss S, Derlet R, Arndahl J et al. Estimating
the degree of Emergency Department over-
6. Imai M. Cómo implementar el Kaizen en el si- crowding in Academic Medical Centers: results
tio de trabajo (Gemba). Editorial McGraw-Hill of the National ED Overcrowding Study (NE-
Interamericana. Bogotá, 2002. DOCS). Acad Emerg Med. 2004; 11(1): 38-50.
575
HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA
Clara Inés Durán Rojas
Magíster en Enfermería Clínica
Enfermera Departamento de Urgencias

OBJETIVO Estandarizar la humanización del cuidado resulta

difícil y complejo; sin embargo, esta guía busca
O
frecer a los profesionales de enfermería que el profesional de enfermería tenga en cuenta
algunos lineamientos para que además que considerar las facetas humanas del cuidado,
de habilidades de pensamiento científi- es responder a la totalidad de las necesidades del
co, desarrollen actitudes, comportamientos y sen- ser humano en relación con la vida, la salud y la
timientos con un nivel ético que les permita brin- enfermedad.
dar cuidado humanizado al paciente que acude a
los servicios de Urgencias. HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO
Hablar de humanización en el área de la salud es

INTRODUCCIÓN
una responsabilidad profesional ineludible, implí-
El permanente desarrollo científico y tecnológico cita en el quehacer asistencial y vital para la ética
en el ámbito de la salud ha hecho que los profe- profesional.
sionales de esta área se planteen retos para forta-
lecer los actos de curar y cuidar, ya que en ellos, La humanización del cuidado exige que la rela-
en pro de la ciencia, se tiende a desplazar el com- ción enfermera paciente sea dirigida al enfermo,
ponente humano en la triada de atención (profe- como ser único, con su historia personal; por
sionales, paciente, familia); pareciera que el valor esto, el cuidado no puede estar desvinculado de
del uso de la tecnología, redujera a un simple pro- la multidimensionalidad del ser humano. Profun-
blema biológico las múltiples facetas del sentido dizar en este tema significa hacer referencia al ser
del hombre, que ante un evento de pérdida de la humano como un todo, es decir, un ser racional,
salud, desarrolla toda una serie de procesos para biológico, emocional, espiritual y social, para fo-
luchar contra las adversidades de la vida, como la mentar y proteger la salud, cuidar la enfermedad
enfermedad. y asegurar un ambiente cálido y seguro.
576
La atención humanizada requiere la interacción tos para conseguir o combatir en la vida, son las
entre los conocimientos de la ciencia y los valo- formas a través de las cuales una persona da cur-
res del ser humano para poder establecer una so a su existencia. En el momento de vivir la en-
asistencia con calidad. Con este objetivo, las enfermedad, es decir, en el de sufrir una alteración
fermeras deben preocuparse cada vez más, por en su entorno interno (genético, fisiológico, psi-
ser sensibles al sufrimiento, al dolor, la tristeza, la cológico, etc.) o su entorno externo (emocional,
desesperanza y a las diversas expresiones del ser social, cultural, económico, etc.) la persona sufre
humano, así como, adquirir habilidades y destre- una reducción de sus capacidades de expresión,
zas para establecer una relación terapéutica con movimiento y comunicación que amerita especial
el paciente, de la misma forma que el desarrollo atención.
científico y tecnológico lo exige para intervenir en
el cuidado de la salud y la vida de las personas, La enfermedad se manifiesta de tres formas simul-
particularmente en sus eventos de enfermedad. táneas: orgánica, emocional y social. La orgánica,
representa la enfermedad como tal y se describe
Para Collier, cuidar es la esencia de la enferme- desde la anatomofisiopatología; la emocional,
ría, es un acto de respeto y ayuda por la vida de está determinada por el estrés psicológico causa-
quien lo necesita y se define como el conjunto do por la enfermedad y la social se manifiesta a
de acciones para mantener la vida, asegurando través del significado atribuido a la enfermedad y
la satisfacción de las necesidades indispensables su entorno alterando sus relaciones sociales.
para la misma, pero que son diversas en su mani-
festación. En muchas ocasiones, la enfermedad se acompa-
ña de una conmoción somática. Según AJ Jovell
Aunque cuidar, es una actividad constitutiva del
“ocurre una activación del eje hipotálamo-hipofi-
ser humano para protegerse o lograr cierto grado
siario-suprarrenal que produce un estado de aler-
de bienestar, cuando se abre a la perspectiva del
ta reactiva, lo que se expresa en forma de miedo
otro, se convierte en una práctica profesional tras-
a la incertidumbre. Esta situación de hiperreacti-
cendente de acompañamiento en las dificultades
y crisis de la vida. vidad emocional promueve la liberación de cor-
tisol y de hormonas adrenérgicas. Es importante
Cuidar es un acto sensible y dinámico que invo- destacar que la activación o inhibición del deno-
lucra conocimientos, valores, habilidades, sen- minado eje adrenérgico puede estar influida en
timientos y actitudes con el fin de favorecer las la percepción subjetiva que tienen los enfermos
potencialidades de las personas para mantener de su salud y del estado en que se encuentran y
o mejorar la condición humana en el proceso de por la capacidad de confrontación a situaciones
vivir y morir. adversas. Todo esto hace que la persona enferma
presente dificultad en la adopción de estrategias
Para la enfermera, cuidar adquiere significado de confrontación, ante la amenaza atribuida a la
cuando se integran los elementos que se le atribu-
enfermedad y la adaptación a la nueva condición
yen a la ciencia, la tecnología, el conocimiento de
del enfermo”.
la persona enferma y la organización sistemática
de la información, para planear, ejecutar y evaluar La enfermedad se puede definir como una limita-
las intervenciones de enfermería, con elementos ción concreta del ser humano que se manifiesta
de una relación dialógica, tales como el respeto, o se interpreta dependiendo de las características
la comprensión, la ternura y el afecto. propias del individuo, de los valores y de su en-
RESPUESTAS DEL PACIENTE ANTE LA ENFERME- torno. Generalmente, la enfermedad se acompa-
DAD ña de una fragilidad emocional que es innata en
cada persona y se puede expresar de diferentes
La salud y la enfermedad no son valores absolu- maneras, entre ellas encontramos:
577
Angustia: es un estado afectivo de carácter pe- CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE HOSPITALA-

noso y desagradable que aparece como reacción RIO
ante un peligro desconocido o impreciso. Suele
estar acompañado por intenso displacer psíquico Los servicios de urgencias se caracterizan por
y por pequeñas alteraciones en el organismo. atender al paciente en forma rápida, oportuna y
eficaz, con el fin de identificar y tratar la enferme-
Ansiedad: vaga sensación de malestar o amena- dad, aliviar el dolor y evitar complicaciones, de-
za acompañada de una respuesta autonómica, jando muchas veces de percibir otras necesidades
cuyo origen es desconocido para el individuo; que experimenta el paciente, la incertidumbre, el
sentimiento de aprensión causado por la antici- sufrimiento, el miedo, la ansiedad y la incomodi-
pación de un peligro. Es una señal de alerta que dad, frente a la enfermedad.
advierte de un peligro inminente y permite al indi-
viduo tomar medidas para afrontarlo. Con frecuencia y debido a la dinámica de los ser-
vicios de urgencias el paciente se relaciona con
Desesperanza: estado subjetivo en que la perso- diferentes individuos que conforman el equipo
na percibe pocas o ninguna opción o alternativas de salud lo que dificulta lograr una comunicación
personales y es incapaz de movilizar su energía interpersonal estrecha, efectiva y fluida, y brindar
en su propio provecho. una atención donde se proyecte calidez, seguri-
dad y tranquilidad al enfermo.
Estrés: es la respuesta automática y natural del
cuerpo a condiciones externas que perturban el En la atención del paciente en el servicio de ur-
equilibrio emocional de la persona. gencias, independiente del nivel de complejidad
de la consulta, participan tres componentes; el
Temor: respuesta a la percepción de una amena- paciente, quien es el actor principal, el acompa-
za que se reconoce conscientemente como un ñante, generalmente un familiar o un amigo, y el
peligro. profesional de salud que lo atiende. Para lograr
una atención integral con calidad debe ocurrir
Irritación o agresividad: hace referencia a un una interacción continua entre los tres, de tal
conjunto de patrones de actividad que puede ma- forma que el profesional proporcione sus conoci-
nifestarse con intensidad variable, desde la pelea mientos, habilidades y calidad humana, el pacien-
física hasta los gestos o expresiones verbales que te exprese sus sentimientos y valores y la familia
aparecen en el curso de cualquier negociación, se haga partícipe del proceso de recuperación del
producida por la frustración e impotencia que le paciente.
produce no poder hacer nada por sí mismo, la
pérdida de control de la situación y los conflictos ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
internos generados por la enfermedad, como for-
ma de enfrentar la ansiedad. Se refiere al conjunto de actividades objetivas y
subjetivas que componen el proceso de atención
Sufrimiento - aflicción: se presenta cuando el de enfermería (PAE), prioriza los cuidados dando
origen de la enfermedad es desconocido, cuan- respuesta a las necesidades humanas que se iden-
do se cree que no puede ser aliviado, se han per- tifican a través de una valoración individualizada,
dido las esperanzas o cuando el pronóstico de el cual favorece la organización de las actividades,
su enfermedad es funesto. El sufrimiento, como aumenta la efectividad de los cuidados al prescri-
cualquier otra sensación, puede ser consciente bir acciones específicas orientadas a la resolución
o inconsciente. Cuando se manifiesta de forma o control de problemas, permite identificar las res-
consciente lo hace en forma de dolor, cuando es puestas de las personas ante distintas situaciones
inconsciente se traduce en agotamiento o can- de salud, delimita la responsabilidad profesional y
sancio. facilita la comunicación inter e intradisciplinaria.
578
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA 6 Explorar con atención la expresión de senti-

mientos de miedo, angustia, tristeza, confu-
Permite la obtención de información objetiva del sión, desencanto y escuchar con atención,
paciente y de su estado actual, edad, sexo, signos dando importancia a los mensajes verbales
vitales, signos y síntomas de la enfermedad, tiem- y no verbales del paciente, tales como mu-
po de evolución; antecedentes médicos, farma- tismo, falta de contacto visual, indiferencia y
cológicos, tóxicos, relevantes (que puedan afec- suspiros.
tar el estado de conciencia o causar alteraciones
7 Comprender la información que el paciente
mentales, emocionales y de comportamiento) e
transmite e interpretar los significados atribui-
información subjetiva como postura, apariencia,
dos por el mismo a las diferentes situaciones,
facies, sentimientos, percepciones y actitudes.
de manera que la enfermera pueda recono-
Para obtener la información subjetiva se deben
cer los problemas potenciales del estado de
considerar las siguientes actividades:
salud del paciente.
1 Indagar brevemente sobre la historia perso- 8 Identificar estímulos que son interpretados
nal, familiar, social y cultural, inclusive hábi- como amenaza y que son generadores de
tos, estilos de vida, costumbres, a fin de iden- miedo, angustia e incertidumbre.
tificar fortalezas y debilidades del paciente
9 Identificar factores de riesgo y cambios tem-
que sean determinantes en el proceso de
pranos en la evolución clínica significativos
aceptación y adopción de los cuidados de
para la toma de decisiones y conductas tera-
enfermería e identificar la(s) persona(s) clave
péuticas rápidas con el fin de favorecer una
que puedan ayudar en el proceso de recupe-
menor estancia del paciente en urgencias.
ración.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
2 Interrogar al paciente y descubrir todo aque-
llo que lo hace sentir seguro, cómodo y prote- 1. Deterioro de la adaptación relacionado con
gido, con el fin de que la enfermera cuide de estado emocional intenso, las actitudes ne-
esos pequeños detalles que significan tanto gativas hacia la conducta de salud, múltiples
para el paciente y se permita cierto grado de factores estresantes, falta de apoyo social
flexibilidad en los procesos de atención, sin para el cambio de ideas y prácticas saludables
interferir en el tratamiento. y la falta de motivación para cambiar conduc-
tas.
3 Identificar gestos, expresiones indicativas de
dolor, sufrimiento, culpa, negación, desespe- 2. Aflicción crónica relacionada con la muerte
ranza, confusión, para conocer sus necesida- de un ser querido, acontecimientos desen-
des actuales. cadenantes como crisis en el manejo de la
enfermedad.
4 Identificar signos clínicos de alteración emo- 3. Afrontamiento inefectivo relacionado con
cional o de estrés como: el mutismo, voz las diferencias de género en las estrategias
temblorosa, estremecimiento, inquietud, ta- de afrontamiento, falta de confianza para
quicardia, polipnea, diaforesis, palidez gene- afrontar la situación, incertidumbre, inade-
ralizada, agresividad, tensión muscular. cuado apoyo social por las características de
5 Identificar síntomas como: náuseas, vómito, las relaciones.
diarrea, cefalea, cansancio, hormigueo, falta 4. Aislamiento social relacionado con la altera-
de apetito, aumento de las quejas físicas, que ción del estado mental, la incapacidad para
pueden ser manifestaciones de compromiso establecer relaciones personales satisfacto-
emocional. rias, conductas socialmente no aceptadas.
579
5. Ansiedad relacionada con el conflicto incons- 16. Temor relacionado con la separación del sis-
ciente sobre los valores y metas esenciales de tema de soporte en una situación potencial-
la vida y las necesidades no satisfechas. mente estresante como la hospitalización,
procedimientos hospitalarios, falta de familia-
6. Ansiedad ante la muerte relacionada con la
ridad con el ambiente hospitalario y estímu-
negación y el miedo a la muerte y a la inmi-
los fóbicos.
nencia de la misma.
17. Perturbación del campo de energía.
7. Conflicto de decisiones relacionado con la
percepción de amenaza a los valores perso- INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
nales, fuentes de información múltiples o di-
Acciones encaminadas a satisfacer las necesida-
vergentes.
des reales y potenciales del paciente:
8. Conocimientos deficientes relacionados
con mala interpretación de la información, 1. Presentarse y saludar al paciente, preguntar-
limitación cognitiva y la falta de interés en el le el nombre completo y la ocupación, de
aprendizaje. tal manera que mostremos respeto por él al
tiempo que pueda identificar al profesional
9. Desesperanza relacionada con el abando- que lo va a cuidar. De esta manera se inicia
no, la restricción de la actividad que crea ais- una relación de empatía que favorecerá la co-
lamiento, la pérdida de la fe en los valores municación.
trascendentales, estrés prolongado y el dete-
2. Llamarlo por el nombre (evitar utilizar nomi-
rioro del estado fisiológico.
naciones por número de cama, tipo de pato-
10. Deterioro de la comunicación verbal rela- logía, apelativos); la identificación de la per-
cionado con diferencias culturales, falta de sona crea relaciones cercanas y disminuye el
información, estrés y las condiciones fisioló- riesgo de errores médicos.
gicas y emocionales.
3. Proporcionarle comodidad física y privacidad
11. Duelo anticipado relacionado con pérdida durante la valoración y su permanencia en el
de una persona u objeto significativo, la al- servicio; cubrirlo para guardar su intimidad y
teración en los hábitos de vida y la negación pudor.
del significado de la pérdida. 4. Respetar la individualidad; lo cual significa
12. Síndrome de estrés del traslado relaciona- que cada persona debe ser tratada como un
do con aislamiento de los familiares, senti- individuo único, con su propia historia perso-
mientos de impotencia, barreras lingüísticas nal, con sus atributos, necesidades, costum-
y el deterioro de la salud psicosocial. bres y deseos propios.
13. Negación ineficaz relacionada con la incapa- 5. Mantenerlo informado y a la familia. Utilizar
cidad para admitir el impacto de la enferme- un lenguaje coloquial, frases sencillas, com-
dad y la falta de percepción de los síntomas o prensibles, acordes con cada persona y con
peligros. veracidad (el uso inadecuado de terminolo-
gía técnica conduce a malas interpretaciones
14. Deterioro de la religiosidad relacionado con y aumenta la confusión del paciente).
la enfermedad misma, la falta de seguridad,
6. Facilitarle el aprendizaje de la situación, ex-
ansiedad, miedo a la muerte y el afronta-
plicarle cada procedimiento a realizar (cómo
miento inefectivo de la enfermedad.
y dónde se va a realizar, qué puede suceder
15. Sufrimiento espiritual relacionado con la so- durante el procedimiento) y resolver las du-
ledad, ansiedad, muerte y agonía propia o de das. Verificar el nivel de comprensión sobre la
otros, cambios vitales en su vida y dolor. información brindada, con el fin de disminuir
580
los miedos, aclarar confusiones y brindarle 15. El contacto físico, cálido y afectuoso, es decir,
mayor seguridad. La prudencia es fundamen- tomarlo del brazo o la mano, compartir una
tal en los comentarios que se hacen frente a palabra, dan seguridad ayudan a tranquilizar
la persona enferma. el paciente ansioso o deprimido.
7. Solicitar el consentimiento informado para 16. La risa es la mejor medicina, reduce las con-
los procedimientos de enfermería. centraciones de adrenalina, mejorando el
estrés; activa el sistema inmune, incrementa
8. Facilitar la comunicación a través de palabras, el umbral del dolor y es una forma de ejerci-
gestos o silencios. Permitir la libre expresión cio cardiovascular que mejora la circulación
de sentimientos y reflexiones como el mie- y favorece la respiración. El humor favorece
do, la ira, la culpa y la tristeza. Mantener una que el paciente perciba, valore y exprese lo
actitud abierta y disposición para escuchar que es divertido al punto de aliviar tensiones,
todo cuanto el paciente quiera manifestar sin liberar sentimientos, facilitar el proceso en-
inquietarlo, interpretarlo o juzgarlo, sin inte- señanza - aprendizaje para enfrentarse a las
rrumpir ni dirigir la conversación, respetando adversidades de la enfermedad y el ambiente
los silencios y las emociones que expresa. hospitalario.
9. Ser un puente de comunicación entre los 17. Reforzar positivamente los cuidados y elogiar
miembros del equipo de salud y la familia. los logros alcanzados para aumentar la au-
Establecer comunicación constante con el toestima.
paciente, para disminuir los sentimientos
contradictorios y las presiones psicológicas, 18. Estimular el acompañamiento permanente
emocionales y sociales resultantes del even- de la familia e involucrarla en el cuidado du-
to. rante la estancia en urgencias sin evadir las
responsabilidades propias de la profesión.
10. Ofrecer un trato cortés, amable y alegre. Estos
19. Ofrecer apoyo espiritual, reafirmar los valores
comportamientos favorecen el acercamiento,
y respetar sus creencias religiosas.
la confianza y la seguridad del paciente en la
enfermera. 20. Disminuir la ansiedad provocada por mitos y
creencias erróneas explicando con claridad y
11. Expresar solidaridad a través del contacto físi-
sencillez los procedimientos.
co afectuoso (caricia), palabras de aliento y el
diálogo; en otras palabras, mirar con calidez. 21. Proteger los derechos del paciente.
Estas actitudes muestran el afecto del profe- 22. Respetar los hábitos y costumbres, concilian-
sional hacia el paciente. do límites y cuidados, de tal manera que no
13. Dar apoyo emocional. Brindarle afecto since- se ocasionen cambios radicales y no se im-
ro, palabras de ánimo y una sonrisa oportuna pongan cuidados y, sin embargo, se llegue a
le ayudan a aliviar las preocupaciones y a so- acuerdos que favorezcan la salud.
brellevar la incertidumbre de la enfermedad. 23. Respetar los ciclos circadianos; en el día faci-
14. Facilitar el duelo, potencializar la autoestima y litar el descanso mediante la adecuación de
permitir el acompañamiento familiar cuando la luz y disminución del ruido. En las horas
el paciente lo necesite, por ejemplo, el pa- de la noche crear un ambiente para dormir
ciente en estado terminal o el enfermo que (oscuridad y silencio), evitar actividades que
acaba de fallecer en el servicio de urgencias. interrumpan el descanso, como limpieza del
Buscar espacios privados dónde expresar área y toma de signos vitales.
libremente sus sentimientos, emociones y 24. Controlar algunos factores ambientales para
pensamientos. favorecer el descanso y la tranquilidad: tendi-
581
do de cama; cambio de las sábanas cuando RESULTADO

estas estén húmedas o sucias; cambios de
posición; temperatura ambiente adecuada 1. Aceptación del estado de salud, afrontamien-
(cobijas, calentadores de ambiente, evitar to de problemas, modificación psicosocial,
exposición innecesaria a corrientes de frío o cambio de estilo de vida y motivación.
calor) y evitar el exceso de ruido. 2. Autocontrol de la depresión, equilibrio emo-
cional, esperanza y resolución de la aflic-
25. Realizar un seguimiento periódico de los pa-
ción.
cientes que se encuentran en la sala de es-
pera e informarles el tiempo de espera para 3. Autocontrol de los impulsos y toma de deci-
la valoración médica de acuerdo con la can- siones.
tidad de pacientes y la situación del servicio. 4. Bienestar personal, habilidades de interac-
Valorar de nuevo el paciente para identificar ción social, participación en actividades de
de manera oportuna los cambios en su esta- ocio y juegos.
do clínico y tomar la decisión más indicada
5. Autocontrol de la ansiedad y el miedo.
para el bienestar del mismo.
6. Conocimiento de la actividad prescrita, cono-
26. Quitar o aliviar el dolor, escuchar y atender la
cimiento de la enfermedad, tratamiento y sus
necesidad manifiesta; valorar las característi-
cuidados.
cas del dolor, los factores que lo aumentan
o lo disminuyen y administrar el analgésico 7. Autocontrol de la depresión, calidad de vida,
prescrito; no esperar a que el dolor se agudi- deseo de vivir, esperanza.
ce para la administración de analgésicos. 8. Resolución de la aflicción.
27. Complementar los tratamientos con técnicas 9. Adaptación a la hospitalización y preparación
no farmacológicas como la distracción, la re- para el alta.
lajación, la lectura y la adopción de posturas 10. Control de síntomas y percepción de amena-
cómodas, entre otras. za para la salud.
28. Aplicar las medidas de prevención de caídas: 11. Salud espiritual.
conservar las barandas elevadas, dejar el tim-
bre cerca, identificar tempranamente la ne- 12. Esperanza.
cesidad de inmovilizar el paciente agitado, “Ser enfermera implica utilizar los conocimientos,
utilizar los implementos de ayuda como es- habilidades y actitudes para emitir juicios clínicos,
calerillas (facilitar el ascenso y el descenso de solucionar problemas y realizar tareas en bene-
la camilla), ofrecer la silla de ruedas. ficio de los pacientes, en otras palabras, es, ser
científicamente conocedora, técnicamente com-
29. Velar por la prestación de los servicios de
petente, prácticamente responsable y emocional-
salud de manera adecuada y oportuna, más
mente capaz de afrontar las situaciones de crisis
allá de las limitaciones administrativas.
en el proceso de cuidar. Por esto la enfermera
30. La humanización del cuidado va acompañada siempre debe mantener una actitud de toleran-
de la valoración física, la realización de proce- cia, sensibilidad, respeto y amor hacia el paciente”
dimientos y el inicio de los tratamientos in- (Zabalegui, 2003).
dispensables para el alivio de la enfermedad
orgánica, por ende además de la valoración y
las intervenciones de enfermería menciona-
das es fundamental aplicar el conocimiento 1. Aguarón M. Intervención de enfermería en
científico en la planeación y ejecución de los la persona en coma y su familia. Rev Rol Enf.
cuidados que requiere la persona enferma. 2000; 23: 688-694.
582
2. Armelin M. Apoio emocional as pessoas hos- 9. Redrado JL. Humanización en salud. Editorial
pitalizadas. Escola de Enfermagem de Ribei- Pastoral de Salud. Sao Pablo, 2003.
rao Preto - Sao Paulo. Tese. 2000.
10. Sadala M. Oferecimento de apoio ao pacien-
3. Bettinelli LA, Waskievich J, Ermandd AL. Hu- te submetido a cirugía cardiaca: abordagem
manizacao no ambiente hospitalar. O mundo humanizada do cuidar. Rev Soc Card. 2000;
da saude 2003; 27:2. 5:1 - 5.
4. Collier MF. Promover la vida. De la práctica
11. Sánchez Y, De la Fuente A. El arte de enseñar
de las mujeres cuidadoras a los cuidados de
a cuidar, esencia en enfermería. Med Pal Ma-
enfermería. Editorial Interamericana McGraw-
drid 2000; 7:157-160.
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5. Da Silva L. Cuidados de enfermería: el senti- 12. Tobo N. Fundamentos y técnicas para el cui-
do para enfermeras y pacientes. Revista de dado de Enfermería. En L Barrera, N Pinto y
Enfermería de Chile. Universidad de Concep- B Sánchez. El arte y la ciencia del cuidado.
ción, 2002. Editorial Universidad Nacional de Colombia.
Unibiblos. Bogotá, 2002.
6. Davis A. Las dimensiones éticas del cuidar de
enfermería. Enfermería Clínica 2001; 9:21-34. 13. Yacente A. El humor como parte de los cui-
7. Durán M. La condición humana en el cuida- dados: ¿falta de respeto o algo maravilloso?
do. Rev Rol Enf 2007; 30(4) 283 -288. Nursing 2007; 25(5):34-35.
8. Jovell AJ. Enfermería basada en la afectividad. 14. Zabalegui A El rol del profesional de enferme-
Rev Rol Enf 2007; 30(5): 332-338. ría. Rev Aquichan 2003; 3(3):16 – 20.
583
DECIMOCUARTA PARTE
ASPECTOS ÉTICOS
Y MEDICOLEGALES
MARCO LEGAL DEL EJERCICIO MÉDICO EN URGENCIAS
José Nel Carreño R., MD
Jefe, Departamento de Urgencias y Servicio de Trauma
INTRODUCCIÓN lación, la farmacia que despacha y la enfermera

que administra no ejercen su función fiscalizado-
E
l ejercicio de la medicina de urgencias es físi- ra ni detienen a tiempo la inminente catástrofe.
ca, sicológica y éticamente exigente. Debido Por lo tanto, el evento adverso de una sobredosis
a los altos volúmenes de pacientes y la ne- se presenta si y solo si nadie en la cadena, desde
cesidad imperiosa de tomar decisiones rápidas, a la formulación hasta la administración, identifica
tales exigencias se les suma el riesgo jurídico que el error y suspende el procedimiento. De ahí el
deriva del error clínico. En las nuevas teorías de la concepto de error clínico y no médico, pues es
seguridad en la atención de pacientes, el inapro- toda la estructura de atención al paciente la que
piado concepto de error médico ha dado paso al se ve comprometida en la cadena del error.
más juicioso de error clínico, que reconoce que
un evento adverso prevenible no sucede única y En urgencias las barreras al error son escasas, pues
exclusivamente por impericia, imprudencia o ne- con frecuencia es el médico el único participante
gligencia del médico, sino como consecuencia de en el proceso. Esta facilidad con que aparecen los
la violación a las barreras de seguridad diseñadas errores clínicos en los servicios de urgencias es
para bloquear el mal resultado. En esta teoría co- una de las explicaciones de la inseguridad jurídi-
nocida popularmente como “La Teoría del Queso ca que viven los médicos que en estos servicios
Gruyére” la única forma para que se presente un laboran.
evento adverso es que el error atraviese todas las
Sin embargo, no es el error y la mala praxis deri-
barreras de seguridad como si se alinearan los ori-
vada el único riesgo jurídico que enfrenta la me-
ficios del queso.
dicina de emergencias. Las barreras al acceso, la
Así, si un médico por cansancio, falta de previsión violación al secreto profesional, el consentimiento
o ignorancia formula una dosis inadecuada de un informado y el deber de cuidado son causales fre-
medicamento, esta solamente será suministrada cuentes de quejas a los Tribunales de Ética Médi-
al paciente si la enfermera que revisa la formu- ca, al igual que a la justicia ordinaria civil o penal.
587
Precisamente por lo sensible que es el tema del de la urgencia es éticamente inviable, pues
acceso a la salud en estado de grave necesidad, una gran cantidad de factores culturales y
desde 1990 hasta la fecha la legislación alrededor medioambientales afectan la percepción de
de la atención de urgencias ha sido extremada- riesgo que tiene el paciente y que lo obliga a
mente rígida y congruente. Para evitar que un consultar. Claro está, es obligación en aras del
enfermo crítico no reciba atención oportuna, efi- principio de la justicia, que el médico sea per-
ciente y con calidad, todos los aspectos han sido tinente en el desarrollo de la consulta para
normatizados y son estrechamente vigilados por minimizar el gasto. Sin embargo, a posterio-
las diferentes entidades de control. ri y sin la presión del momento es injusto y
éticamente cuestionable que un auditor des-
A continuación de manera suscinta se presenta el virtue una clasificación de Triage teniendo
marco legal vigente en Colombia para la atención como sola intención la de contener costos.
de urgencias.
2. La urgencia implica una demanda de aten-
ción oportuna, eficaz y eficiente. De ahí que
DEFINICIONES BÁSICAS la ley considere que esta debe ser inmedia-
ta. Sin embargo, nuevamente obrando en el
Según el Decreto 412 de 1992 se define urgen-
ámbito de la justicia distributiva, los servicios
cia como “La alteración de la integridad física y/o
de urgencias tienen que establecer esca-
mental de una persona causada por un trauma o
las de prioridad para que los pacientes más
por una enfermedad de cualquier etiología que
enfermos reciban atención más rápida que
genere una demanda de atención médica inme- aquellos cuya gravedad es menor y por lo
diata y efectiva tendiente a disminuir los riesgos tanto pueden esperar sin peligro un tiempo
de invalidez y muerte”. prudencial. Sin embargo, demorar la consulta
De esta definición se coligen varias conclusiones por veinticuatro o más horas bajo el concepto
fundamentales: de consulta prioritaria es un riesgo que fácil-
mente puede ser tildado de bloqueo al libre
1. La urgencia no solo responde a enfermedades acceso a los servicios de salud.
orgánicas, sino que incluye las alteraciones Es cierto que los servicios de urgencias del
mentales que condicionan la urgencia –v.gr: país están apabullados por una abrumado-
trastornos psicóticos agudos– o se producen ra cantidad de consulta que sobrepasa las
por ella, como la crisis de pánico derivada de capacidades de atención. En un reciente in-
un dolor precordial atípico interpretado como forme del Centro Regulador de Urgencias y
posible infarto por el paciente. Emergencias de Bogotá (CRUE) el tercer nivel
Bajo esta óptica es difícil sostener el peregri- tiene una oferta de camas de tan solo 0,3 por
no concepto de que la auditoría médica ha paciente lo que significa que la mayoría de
elaborado sobre lo que es o no una urgencia. servicios están obligados a atender pacientes
Si bien es cierto que gran número de pacien- en espacios improvisados, pues no hay posi-
tes consulta al servicio de urgencias con en- bilidad de una cama para cada paciente. Por
fermedades que de ninguna manera ponen lo tanto servicios como el de consulta priori-
en riesgo su vida, la ansiedad con que en- taria que descongestionen las urgencias son
frentan su enfermedad y los temores que los sumamente útiles siempre y cuando se en-
embargan ameritan una consulta tendiente a tiendan y funcionen adecuadamente.
minimizar el estrés psicológico, que produce La consulta prioritaria debería estar diseñada
tanto el daño como la enfermedad física. Ha para atender lo más pronto posible (en veinti-
sido por muchos años opinión del autor que cuatro horas como máximo) a pacientes que
la auditoría retrospectiva de la clasificación solicitan ser vistos aduciendo enfermedades
588
de reciente aparición pero que claramente no en ninguna norma la existencia de este tan
ponen en riesgo la vida ni la función. La falta mentado concepto. Toda urgencia debe ser
de estos servicios en el país y la pobrísima atendida y no solamente aquellas que por
oportunidad de consulta externa hacen que tradición y sin sustento normativo han sido
mucha de esta consulta prioritaria termine denominadas urgencias vitales.
consultando a urgencias, atiborrando los ser-
vicios, haciendo lenta la atención y poniendo 5. El artículo 10 de la Resolución 5261 de agosto
en riesgo a los enfermos críticos. Cuando la 5 de 1994 conmina a los médicos de urgen-
consulta prioritaria se diseña para desatorar cias a obrar de manera prudente y racional
un servicio de urgencias atiborrado, respon- en el momento de atender una urgencia,
de a un modelo conceptual diferente cual asegurándose de que todos sus actos respon-
es el de atender pacientes agudos de bajo dan a una norma técnica científica (Lex Artis)
riesgo que ya han consultado en urgencias y que minimice los costos de la atención sin
que por lo tanto requieren atención el mismo poner en riesgo al enfermo. Ahora bien, este
día de su consulta. Estos servicios, que ven mismo artículo da la potestad al médico para
casi siempre pacientes con clasificaciones de definir cuándo se está en presencia de una
Triage verde o 4, idealmente deben estar en verdadera urgencia, pues es él quien tiene
la misma ubicación geográfica que las emer- los conocimientos técnicos para hacer tal de-
gencias, de tal forma que se puedan resolver finición. Cuando a criterio médico el servicio
integralmente las necesidades de salud del de urgencias ha sido mal utilizado por el en-
enfermo. fermo poniendo en riesgo de manera injusta
3. La atención de urgencias está encaminada a e innecesaria la vida de otros, este paciente
minimizar los riesgos de invalidez y muerte. está conminado a pagar todos los costos de-
Esto significa que la función principal de es- rivados de su atención por un uso negligente
tos servicios es la de estabilizar las constantes del servicio de urgencias. En todo caso la ley
vitales de los pacientes, establecer un diag- considera que el único facultado para esa de-
nóstico de impresión y definir un destino, sea cisión es el médico tratante y no el auditor de
este ambulatorio u hospitalizado. Mientras la EPS.
estas condiciones no se den totalmente, no
se ha acabado la urgencia y por lo tanto el MARCO NORMATIVO VIGENTE
paciente continúa en este estado. Urgencia
Aunque existen numerosas normas alrededor de
es, entonces, un estado vital y no un sitio del
la atención de urgencias, las más importantes
hospital, de tal forma que si para estabilizar
son:
los signos vitales del paciente se requiere
de un acto quirúrgico y terapia intensiva la 1. Ley 10 de 1990.
urgencia, como atención médica inmediata 2. Decreto 412 de 1992.
tendiente a disminuir los riesgos de invalidez
y muerte, solo termina cuando en la unidad 3. Ley 100 de 1993, artículos 153, 159, 168 y 185.
de cuidado intensivo se logra la estabilidad 4. Decreto 5261 de 1994.
hemodinámica y respiratoria, aunque para 5. Circular 14 de 1995.
ello sean necesarias medidas avanzadas de
6. Circular 45 de 1995.
reanimación y soporte ventilatorio.
7. Decreto 806 de 1998.
4. Es frecuente oír hablar de la urgencia vital.
8. Ley 715 de 2005.
Este concepto debe ser absoluta y radical-
mente eliminado, en especial de la mente de 9. Circular 10 de 2006.
los administradores, pues la ley no contempla 10. Decreto 4747 de 2007.
589
La Ley 10 de 1990, que para entonces organizaba En este mismo Decreto se establece que no se po-
el Sistema Nacional de Salud, en su artículo 2 ya drá exigir contrato u orden previa para la atención
reconocía que los servicios de salud están obliga- de urgencias, lo que desvirtua la creciente tendencia
dos a prestar la atención inicial de urgencias, inde- hospitalaria de condicionar la atención a una autori-
pendientemente de la capacidad socioeconómica zación emanada del pagador. Lo que sí queda claro
de quien pida el servicio. Alrededor de este tema según esta norma es que una vez alcanzadas las
crítico de acceso ha girado la mayor parte de las metas de la atención inicial y salvaguardada la vida y
demandas por parte de usuarios y sanciones por la integridad, todo procedimiento subsiguiente debe
los entes de vigilancia y control. ser previamente autorizado por la EPS.
Ya que desde la Constitución Política de 1991 se Cuando por razones de convenio la EPS considera
considera la vida como un derecho fundamental, que el paciente no puede seguir siendo atendido
cuando esta se pone en riesgo por enfermedad el en la IPS primaria es obligación de la EPS proveer
Estado tiene la obligación de protegerla. Como la todos los medios para el traslado del enfermo y ubi-
prestación de servicios de salud es una obligación carlo en una institución de su propia red. No es muy
pública delegada en terceros privados o públicos, frecuente que los pagadores violen esta norma y
mediante la legislación se ha asegurado que no trasladen de manera inapropiada la responsabilidad
sea la capacidad económica una limitante para a los hospitales. Ya que es la EPS quien conoce su
velar por la vida de los colombianos. Desde 1990 red de prestadores es su responsabilidad absoluta
hasta 2007 toda la legislación ha sido coherente e indelegable la de ubicar al enfermo pertinente y
con este principio y por lo tanto se considera una eficientemente.
grave violación la negación de la prestación del El artículo 4 del Decreto 412 de 1992 establece las
servicio de urgencias por motivos económicos. En responsabilidades de las entidades de salud con
consecuencia los funcionarios directivos de hos- respecto a la atención inicial de urgencias cuando
pitales, EPS, ARS y servicios de urgencias deben dice:”La entidad que haya prestado la atención ini-
procurar que de ninguna manera se bloquee el cial de urgencias tiene responsabilidad sobre el pa-
acceso por trámites burocráticos o capacidad de ciente hasta el momento en que el mismo haya sido
pago. dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si
Aunque es comprensible el temor que tienen los ha sido remitido su responsabilidad llega hasta que
hospitales de no poder recobrar lo que gastan en el mismo ingrese a la entidad receptora”.
los servicios prestados, por la falta de convenio Con base en esto queda claro que la pertinencia de
con el pagador, la Ley 10 de 1990 estableció cla- la remisión es responsabilidad del hospital presta-
ramente que en casos de urgencia siempre hay dor, pues el médico debe verificar que su paciente
un convenio de hecho y por lo tanto el prestador sea remitido en las condiciones apropiadas y a las
puede facturar sus servicios al pagador, siempre entidades que cuenten con capacidad resolutiva su-
y cuando le haya informado en el lapso de las si- ficiente. Por lo tanto, es inaceptable la remisión en
guientes veinticuatro horas hábiles, a ese paga- medios de transporte que no cuenten con las dota-
dor, de los servicios prestados. ciones que el médico considera mínimas necesarias
El artículo 10 del Decreto 783 de 2000 define cla- (taxis u otros medios de trasporte diferentes a ambu-
ramente de qué consta la atención inicial de ur- lancia) o a instituciones que el médico considera in-
gencias así: “Todas las acciones realizadas a una suficientes respecto a las necesidades del enfermo.
persona con patología de urgencias consistentes El Decreto 412 claramente limita la tan socorrida re-
en: actividades, procedimientos e intervenciones misión sin previa confirmación del hospital receptor
necesarios para la estabilización de signos vitales, y en estos casos traslada toda la responsabilidad al
la realización de un diagnóstico de impresión y la médico que ha remitido un paciente sin contar con
definición de un destino inmediato”. la anuencia del centro receptor.
590
CONCLUSIÓN rio de Salud Pública. Por el cual se reglamenta

parcialmente los servicios de urgencias y se
Con base en lo anteriormente expuesto, todo mé- dictan otras disposiciones.
dico de urgencias debe tener claros los siguientes
puntos: 3. Decreto 806 de 1998 (abril 30). Diario Oficial
No. 43.291, del 5 de mayo de 1998. Ministerio
1. La Ley 100 de 1993 en su artículo 153 recono-
de Salud Pública. Por el cual se reglamenta
ció la protección integral de todos los colom-
la afiliación al Régimen de Seguridad Social
bianos y por lo tanto no existe justificación
en Salud y la prestación de los beneficios del
alguna para bloquear el acceso a los servicios
servicio público esencial de Seguridad Social
de urgencias por razones económicas o trá-
en Salud y como servicio de interés general,
mites burocráticos.
en todo el territorio nacional.
2. La ley no reconoce el concepto de urgencia
vital. Este debe ser erradicado del vocabulario 4. Ley 10 de 1990 (enero 10). Reglamentada
médico. parcialmente por el Decreto Nacional 800 de
2003, por la cual se reorganiza el Sistema Na-
3. Es el médico tratante quien está facultado cional de Salud y se dictan otras disposicio-
para determinar la pertinencia de la urgen- nes.
cia.
5. Ley 100 de 1993 (diciembre 23). Diario Oficial
4. Es obligatoria la atención inicial de los pacien- No. 41.148, de 23 de diciembre de 1993. Por
tes, entendida como: la cual se crea el sistema de seguridad social
a. Estabilización de los signos vitales. integral y se dictan otras disposiciones. Artícu-
los 153, 159, 168 y 185.
b. Definición de un diagnóstico de impresión.
6. Ley 715 de 2001(diciembre 21). Diario Oficial
c. Definición de un destino inmediato. No 44.654, de 21 de diciembre de 2001. Por la
5. En el lapso de las siguientes 24 horas hábiles cual se dictan normas orgánicas en materia
la IPS deberá avisar a la EPS sobre la atención de recursos y competencias de conformidad
de urgencias. con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Le-
gislativo 01 de 2001) de la Constitución Política
6. No se puede condicionar la atención a la can- y se dictan otras disposiciones para organizar
celación de copagos o cuotas moderadoras y la prestación de los servicios de educación y
las llamadas de autorización solamente pre- salud, entre otros.
tenden verificar los derechos, pero no condi-
cionar la atención. 7. Resolución número 5261 de 1994 (agosto 5).
Por la cual se establece el Manual de Activi-
7. La remisión es obligación de la EPS y la per-
dades, Intervenciones y Procedimientos del
tinencia del traslado debe ser verificada por
Plan Obligatorio de Salud en el Sistema Ge-
el médico remisor. Sin embargo, por ningún
neral de Seguridad Social en Salud.
motivo puede la EPS trasladar su responsabi-
lidad en la búsqueda de la entidad receptora 8. Decreto 4747 de 2007 (diciembre 7). Por me-
ni del medio de transporte. dio del cual se regulan algunos aspectos de
las relaciones entre los prestadores de servi-
LECTURAS RECOMENDADAS cios de salud y las entidades responsables del
pago de los servicios de salud de la población
1. Circular 14 y 45 de 1995. a su cargo y se dictan otras disposiciones. Mi-
2. Decreto 412 de 1992 (marzo 6). Diario Oficial nisterio de la Protección Social. República de
No. 40.368, del 6 de marzo de 1992. Ministe- Colombia.
591
PILARES DE LA ÉTICA MÉDICA
Fernando Guzmán Mora, MD
Cirujano Cardiovascular
Clínica San Pedro Claver
Magistrado Tribunal Nacional de Ética Médica
Bogotá, Colombia
M
oral proviene del latín “mores” y Ética del con base a su intención es erróneo. El fin no justi-
griego “ethos”. Ambos significan “cos- fica los medios. No es permitido hacer el mal para
tumbre”. La moral no es simplemente conseguir un bien.
un concepto filosófico. Es una vivencia existencial
basada en el mejoramiento o perfección de los in- El acto humano libre se basa en conocimiento y
dividuos. Constituye el código de comportamien- deseo a la luz de su propia razón, que posee las
to social y personal que defiende los intereses características de inteligencia y voluntad. Sin em-
colectivos y permite la convivencia entre personas bargo, esto no quiere decir que la moral deba ser
de una determinada comunidad. La moral es ende tipo “situacional”, pues la conciencia no puede
tonces el conjunto de normas de conducta que obrar independientemente de los principios uni-
permite establecer una distinción entre lo que es versales, que son al fin y al cabo los que orientan
bueno y lo que no lo es. El sentido moral nace los casos particulares.
de la responsabilidad y de la libertad. Es precisa-
mente esta última la que hace que los actos sean Por esto, moral y ética son diferentes. La primera
susceptibles de ser calificados como buenos o (moral) estudia el acto humano individual parti-
malos, pues en el ejercicio de su libertad y luego cular en su entorno y circunstancias concretas. La
de un análisis de conciencia, el ser humano toma segunda (ética) es más amplia, pues es ni más ni
la decisión de efectuar un acto determinado menos que el estudio de la moral. Plantea cuál
es el valor de bondad de las conductas mismas,
La moralidad de los actos humanos depende de de lo que es correcto o incorrecto. Es entonces la
tres cosas: El objeto elegido, o dirección hacia el filosofía de la moral y, por lo tanto, busca causas
cual tiende la voluntad; la intención o fin, en la universales que logren adaptar los actos humanos
que actúa la voluntad; y la razón y las circunstan- al bien universal. Se ha definido además como
cias de la acción. Para que un acto sea moralmen- “ciencia del comportamiento”, pues parte del aná-
te bueno, deben ser buenos sus tres elementos. lisis histórico y social de hechos morales concre-
Por lo tanto, juzgar los actos humanos solamente tos, tratando de llegar a principios universales en
592
forma objetiva, sistematizando el conocimiento y la influencia que sobre ella tienen el Estado, las
volviendo verificables estos principios. Es pues, la normas de conducta de la comunidad, el médico
ciencia que juzga los actos humanos como bue- como individuo y el mismo paciente como ob-
nos o malos, entendiendo como acto humano el jeto del acto médico. El Código de Ética Médica
que procede de la voluntad del hombre. colombiano lo menciona en su Título I, Capítulo
I, Artículo 10: “Los principios éticos que rigen la
Dentro de la conducta humana hay acciones que
conducta de los médicos, no se diferencian subs-
se deben normatizar, con el objeto de evitar que
tancialmente de los que regulan la de otros miem-
el instinto dirija a la razón. Desde este punto de
bros de la sociedad...”.
vista, los actos se llevarán a cabo por convicción
propia (nacida de la educación social), por norma- La medicina puede entonces definirse como el
tización externa y como resultado de una visión
arte de conservar y restaurar la salud para hacer la
general del universo. La ética no es una ciencia
vida más fácil y segura a la comunidad. Sus pilares
positiva. No describe los actos humanos como
son dos: Oficio-Arte y Tecnología-Ciencia. Por ello,
son, sino como deben ser. Por esto, es una cien-
como oficio social es el brazo de la civilización en
cia normativa.
su lucha contra la enfermedad. Cualquiera que
Existen unos principios absolutos para cualquier sea el régimen, el médico debe poseer una se-
estructura ética, en lo que concierne al ser huma- rie de características esenciales: amor por el en-
no en sí. Ellos incluyen su autonomía de decisión, fermo, bondad con el ser humano, conocimiento
su individualidad, su igualdad de derechos y la científico y respeto por la persona. Por lo tanto,
práctica de deberes elementales como no dañar habiendo superado las etapas históricas del médi-
a nada ni nadie sin absoluta necesidad. El estudio co como sacerdote, hechicero o mago, el médico
y la enseñanza de estos principios “mínimos” de no debe ser solamente un científico frío con una
convivencia es el fundamento de la ética social. serie de conocimientos aplicables.
Hay tres grandes principios éticos, destinados al
recto obrar humano, según la premisa ética de la También debe ser un funcionario social, un diri-
recta razón: haz el bien y evita el mal; no hagas a gente, un amigo de los enfermos que se preocu-
otro lo que no desees que hagan contigo; y haz a pa por el mejoramiento de personas y conglome-
los demás lo que deseas que hagan contigo. Por rados humanos.
su parte, los principios elementales de la ética na-
tural son: inviolabilidad del ser humano, igualdad Existe consenso en torno a los pilares sobre los
de derechos y respeto a la integridad personal. que se desarrolla la ética médica en la actualidad,
porque sus características de universalidad, sobre-
En lo que respecta a la ética médica, una profe- pasan los eventuales límites que las diferencias
sión consiste en practicar una determinada acti- morales, sociales o religiosas entre los distintos
vidad que sirve a los demás y que se escoge por grupos humanos podrían señalar. Estos principios,
voluntad propia siguiendo una vocación, con el denominados por el filósofo inglés W. D. Ross de
objeto de realizarse como persona a través de un
“prima facie” son respeto por la autonomía, bene-
trabajo. Para desempeñar a conciencia una pro-
ficencia no maleficencia y justicia. Hace ya varios
fesión, quien la ejerce debe tener una formación
años se realizó el planteamiento de estos princi-
moral íntegra. Debe ser una persona honrada,
pios, apoyado por diferentes escuelas éticas, y la
bien formada conceptualmente en su oficio, con
prueba del tiempo no ha mostrado la necesidad
un sentido claro de justicia y un marcado afecto
por la sociedad en la que practica su trabajo. de incluir otros como “fundamentales” para la so-
lución de los problemas éticos médicos o de mo-
Por lo anterior, no se puede desligar la medicina dificar la aproximación basada en el enfoque que
como ciencia de su ejercicio como profesión y de hemos mencionado. El método ha sido objeto de
593
naturales críticas que, sin embargo, no han llega- adoptar el principio de beneficencia, en busca
do a inestabilizar el constructo ético que sobre él del bien del paciente o por solidaridad con una
se ha levantado. determinada comunidad, cuando bajo ciertas
condiciones el individuo no puede ejercer dicha
El “Principio de Beneficencia” se halla estrecha- autonomía a la que tiene pleno derecho.
mente ligado a la profesión médica desde los ini-
cios de su ejercicio científico en el siglo V a. C. En El “Principio de Autonomía” consiste en que a los
el Juramento Hipocrático se establece: “Prescribiré individuos racionales debe permitírseles su auto-
a los enfermos el régimen de vida y tratamiento determinación, es decir se actúa autónomamen-
que los beneficie, según mis conocimientos y mi te cuando las acciones son el resultado de las
criterio, y me abstendré de causarles daño o per- decisiones propias, de la voluntad del individuo.
juicio”. En esta sentencia hipocrática se evidencian “Todos los seres sensibles apetecen, pero sólo las
dos principios fundamentales de la ética: el de no personas apetecen racionalmente, por tanto, la
maleficencia y el de beneficencia: el primero en voluntad no es otra cosa, que el apetito racional,
“me abstendré de causarles daño o perjuicio”, re- donde radica, precisamente, la libertad, la cual
sumido en el mucho más conocido ”Primum non significa la facultad de obrar con conciencia de
nocere”, de obvio carácter obligatorio, y el segun- las finalidades”. Según Aristóteles el alma racional
do en “prescribiré a los enfermos el régimen de tiene tres facultades: entendimiento, memoria y
vida y tratamiento que los beneficie”. En pocas voluntad; de tal manera que la voluntad aspira a
palabras el principio de beneficencia consiste en aquello que el entendimiento le muestra. Quien
buscar el bien. En la naturaleza de la relación mé- esencialmente carece de entendimiento no tiene
dico paciente se impone el deber de actuar para voluntad, pues no puede captar intelectualmente
el beneficio del enfermo, es decir, el deber de la las finalidades. A la luz de los conceptos actuales,
beneficencia es inherente al papel del médico. ampliando los conceptos aristotélicos, para poder
Un médico que no está actuando por el beneficio ejercer la autonomía se requieren algunas condi-
del paciente, no está actuando como tal. ciones “sine qua non”: capacidad, posesión del
derecho, libertad e información adecuada.
Uno de los problemas éticos más conflictivos es la
decisión de limitar el libre ejercicio de la voluntad La capacidad hace referencia al pleno uso de las
de un paciente, sometiéndolo a restricciones por facultades intelectuales y el criterio suficiente
decisión del médico o de una instancia legal, que para juzgar los riesgos y alternativas, es el enten-
se oponen a su albedrío, lesionando así un aspec- dimiento aristotélico. La posesión del derecho es
to fundamental del carácter actual de la relación la titularidad del derecho, bien o interés sobre el
médico paciente, como es el profundo respeto cual el sujeto consiente el acto médico. La libertad
por la autonomía del mismo. es la posibilidad del ser de tomar por sí mismo (es
decir, sin ser precedentemente determinado de
Dadas las condiciones legales actuales, no solo de manera unívoca por nada) una dirección frente a
nuestro país, sino de muchas otras naciones, así valores limitados conocidos, para elegir o no ele-
como nuestras convicciones personales acerca del gir. La información adecuada es el conocimiento
ejercicio médico, estamos convencidos del papel de las alternativas de tratamiento, de los benefi-
fundamental que el ejercicio de la autonomía del cios esperados y las posibles complicaciones que
paciente tiene en el acto médico, elevándolo de los procedimientos puedan generar sobre el pa-
la condición que hasta no hace mucho tiempo se ciente.
le daba de “paciente”, como si la palabra derivara
de su “pasivo” rol, a la de “persona enferma”, en Si atendemos de manera honesta a las definicio-
la que no se le menosprecia su integral condición nes que hemos dado de beneficencia y autono-
de “persona” por la razón de estar “enferma”. No mía, encontramos en dichas descripciones no
obstante, así mismo, vemos clara la necesidad de solo la esencia de lo que ellas constituyen, sino a
594
la vez unos límites claros que permiten establecer o cuando a pesar de haberlos previsto, confió im-
certeramente lo que no son. En múltiples ocasio- prudentemente en poderlos evitar...”.
nes el desconocimiento de estos límites condu-
ce a actuaciones que pretenden ampararse en En la situación descrita, una mal comprendida
el respeto por la autonomía, siendo en realidad “autonomía”, lesionaría el principio de beneficen-
negligencia, o en la beneficencia tratándose en cia, pero es obvio aquí, como lo fue en el extremo
realidad de paternalismo. opuesto, que si no se dan las condiciones para
el ejercicio de la autonomía –capacidad, libertad,
Hemos dicho que en la naturaleza de la relación posesión del derecho o información adecuada–
médico-paciente se impone el deber de actuar no es autonomía lo que se practica y por lo tanto
para el beneficio del enfermo. La pregunta que no se le pueden atribuir a ella los deletéreos efec-
nos debemos entonces plantear es ¿quién ha de tos producidos.
decidir qué es benéfico para el enfermo? Mien-
tras los médicos piensen que por haber dedicado EL EQUILIBRIO
parte de su vida al estudio de las condiciones de
salud y enfermedad de los individuos son posee- A partir del origen de la relación médico-paciente
dores del derecho de decisión absoluto sobre lo en algunos casos el paciente no podrá practicar su
que es bueno o malo, no cabe duda que la res- autonomía, pues la decisión respecto a esta no ha
puesta será: el médico. No obstante, es claro que surgido de una decisión voluntaria, sino de mane-
la respuesta surge de la falsa premisa de la “pose- ra espontánea del médico en caso de emergen-
sión del conocimiento absoluto”, hecho evidente- cia o por solicitud de terceros. En estos eventos el
mente ficticio al que hay que agregar la total au- médico emprende su labor dirigido por el princi-
sencia de la participación del objeto de la decisión pio de beneficencia que, estrechamente ligado al
(el enfermo), por lo que conduce a una respuesta acto médico, hace parte de su esencia.
naturalmente errada. Este tan frecuentemente co-
Dos circunstancias adicionales han de ser con-
metido desatino constituye el extremo conocido
sideradas: 1. Aquellas condiciones en las que se
como paternalismo.
determina que el paciente no pueda usar su au-
El paternalismo en términos generales consiste en tonomía y 2. La condición en la cual el paciente
actuar en forma tal, que se cree que se está prote- desea transferir parte de su autonomía al médico
giendo o resguardando el interés de un individuo, porque confía que actuará de la mejor manera.
aunque el obrar de esta manera vaya en contra de Siempre que sea posible el paciente debe tener el
su voluntad inmediata o de su libertad de esco- derecho de decidir autónomamente sobre lo que
ger. Es en esta circunstancia en que una mal com- le conviene, es obligación del médico de manera
prendida “beneficencia” lesionaría el derecho de sincera y desinteresada orientarlo e informarle so-
autonomía. (Esto realmente no es beneficencia). bre las posibles opciones. En este tipo de relación
no hay contraposición beneficencia-autonomía
Por otra parte, al no reconocer la incapacidad del pues se cuenta con el paciente para decidir lo
individuo (ausencia de capacidad, libertad, pose- mejor (lo que lo beneficie).
sión del derecho o información adecuada) para
ejercer su autonomía y permitirle deliberar sin Hemos ya descrito desde las definiciones las con-
que pueda hacerlo, incurrimos en una falta por diciones que limitan la autonomía y solo bastaría
omisión, que denominamos negligencia. La ne- agregar la enorme importancia de la información
gligencia es el descuido u omisión respecto a la en este proceso. La información que se presente
conducta que se debe observar, y es una de las al paciente debe ser verdadera, clara, completa y
causales de culpa, que según la doctrina jurídica discutida con él mismo. Es un derecho esencial
se presenta cuando “el agente no previó los efec- del paciente para poner en ejercicio su libertad a
tos nocivos de su acto habiendo podido preverlos la vez que se constituye en deber del médico.
595
Se insiste en la necesidad de la existencia de un En los servicios de urgencias el médico, más que

documento en donde expresamente se consienta en ningún otro escenario, debe actuar según el
la práctica del acto médico. Los médicos han pres- imperativo hipocrático en el contexto de los sacro-
tado particular atención a los procedimientos in- santos valores de la medicina.
vasivos, olvidando que cualquier tratamiento pue-
de presentar riesgos y efectos secundarios que
CONCLUSIONES
deben ser conocidos por el enfermo y expresa-
mente aceptados en forma documental (en casos 1. El ejercicio médico se fundamenta hoy en los
de emergencia el documento debe obviarse por tres pilares éticos de Autonomía, Beneficen-
estar en peligro la vida del paciente, dejando una cia y Justicia.
clara nota a este respecto en la historia clínica).
2. El análisis cuidadoso y el conocimiento real
El esplendoroso avance de la ciencia biomédica de los principios de Beneficencia y Autono-
se ha logrado mediante la investigación. La inves- mía permiten determinar que entre ellos no
tigación se realiza en el laboratorio, con la experi- hay oposición, pues ninguno mira objeto dis-
mentación en animales y, en forma creciente, con tinto que el bien del paciente.
estudios clínicos aleatorizados. En estos últimos
con frecuencia se debe comparar la acción de 3. La oposición surge cuando se desvirtúa la
medicamentos noveles contra la de placebos y, beneficencia en paternalismo lesionando la
por supuesto, aquí ya se presentan dilemas éticos. autonomía, o la autonomía en negligencia
¿Y qué decir de los estudios para defender la in- atentando contra el beneficio.
dustria del tabaco? ¿Es lícito, desde la perspectiva 4. Es deber del médico de urgencias ver en el
ética, que los médicos participen? ¿Y los conflictos paciente a la persona integral que ante la en-
de interés cuando un médico participa en estu- fermedad requiere su ayuda, pero que mien-
dios financiados por la industria farmacéutica? La tras pueda ha de ser libre de ejercer su volun-
genómica también plantea desafíos éticos.
tad.
Algunos de los nuevos sistemas de atención de 5. El médico de urgencias siempre debe tener
la salud han creado un ambiente mercantilista presente que el beneficio del paciente es
en el ejercicio profesional. El médico, que se ha su obligación, y actuar con autonomía en la
educado en el marco de la ética hipocrática, se ve toma de decisiones tanto diagnósticas como
ahora enfrentado a graves dilemas pertinentes al terapéuticas.
comercialismo obligatorio en que tiene que obrar.
Además, el médico también se ve obligado a con-
frontar ruptura de la confidencialidad cuando los
aseguradores intermediarios exigen explicaciones 1. Alderman J. Ethical implications of physi-
sobre una determinada prescripción farmacológi- cian involvement in lawsuits on behalf of
ca o la solicitud de exámenes diagnósticos sofisti- the tobacco industry. J Law Med Ethics 2007;
cados. Los derechos del paciente en cuanto a re- 35:692-8.
cibir la mejor atención posible se ven vulnerados
por decisiones burocráticas de los intermediarios 2. Campbell AV, Chin J, Voo TC. How can we
aseguradores. know that ethics education produces ethical
doctors? Med Teach 2007; 29:431-6.
La educación médica moderna incluye amplios
programas de bioética y ética médica. Falta com- 3. Daugherty CK, Ratain MJ, Emanuel EJ, et al.
probar si la educación en ética habrá de formar Ethical, scientific and regulatory perspectives
doctores éticos en los tiempos actuales de mer- regarding the use of placebos in cancer clini-
cantilismo de la atención de la salud. cal trials. J Clin Oncol 2008; 10; 26:1371-8.
596
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597
Carrera 13 No. 32-76 - piso 17 - Bogotá, D. C.

Teléfono: 330 5000 - ext. 1710
Línea de Atención al Usuario: 330 5000

Resto del país: 01 8000 910097
Página web: www.minproteccionsocial.gov.co

Correo electrónico: atencionalciudadano@minproteccionsocial.gov.co
www.imprenta.gov.co
Conmutador: PBX (0571) 457 80 00
Carrera 66 No. 24-09
Bogotá, D. C., Colombia

Guías para Manejo de Urgencias Tomo Iii

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GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

Ministerio de la Protección Social

Guías para Manejo de Urgencias

ISBN Obra Completa: 978-958-8361-66-6

DIEGO PALACIO BETANCOURT

CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA

CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO

ANA LUCÍA NOGUERA TORO

ROSA MARÍA LABORDE CALDERÓN

LUIS FERNANDO CORREA SERNA

Acero Rafael, MD Bernal Ramírez Mario, MD

Beltrán Melgarejo Diego Andrés, MD Castillo Salas Juan Carlos, MD

Celis R. Édgar, MD Dennis V. Rodolfo, MD, MSc

Fajardo Gómez Roosevelt, MD Gómez Hernando, MD

Gómez Jaramillo César Felipe, MD Gutiérrez de Salazar Myriam, MD

Guzmán Gómez Gustavo Adolfo, MD Latiff Conde Alfonso, MD

Maldonado Javier Darío, MD Morales Uribe Carlos Hernando, MD

Ortiz Peralta Juliana, MD Peñaranda Sanjuán Augusto, MD

Osuna Édgar, MD Pérez Montagut Luis Francisco, MD

Peña Quiñones Germán, MD Prada Guillermo, MD

Puentes Beltrán Wilfredo, MD Rodríguez Luis Martín, MD

Quintero Laureano, MD Rodríguez Ortegón Luis Martín, MD

Rodríguez Leguizamón Giovanni Antonio, MD Salcedo Vélez Patricia, MD, MSc

Sánchez Angarita Jacinto, MD Tobías Edgardo, MD

Tarazona José Luis, MD Vargas T. Luis Eduardo, MD

Velandia Escobar Martha Lucena, Enf. Vergara Gómez Arturo, MD

MANEJO DEL DOLOR.............................................................................................................................. 153

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR........................................................................................................ 169

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA........................................................................................................... 178

ESTATUS EPILÉPTICO................................................................................................................................ 183

MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO................................................................................................... 201

URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS................................................................................................................... 217

INTERVENCIÓN EN CRISIS....................................................................................................................... 222

TRASTORNO DE PÁNICO......................................................................................................................... 233

BROTES PSICÓTICOS................................................................................................................................ 249

INTENTO DE SUICIDIO............................................................................................................................ 256

EL PACIENTE VIOLENTO........................................................................................................................... 265

VÍCTIMAS DE MALTRATO......................................................................................................................... 270

TRIAGE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS................................................................................................ 279

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OXIGENOTERAPIA...................................................... 292

ATENCIÓN INICIAL DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO POLITRAUMATIZADO............................. 302

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HERIDAS TRAUMÁTICAS............................................ 315

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIA CARDIOVASCULAR

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA A LA PERSONA CON DOLOR................................................................... 359

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE INTOXICADO....................................................................... 373

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIAS ONCOLÓGICAS..................................... 385

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS..................................... 392

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ADULTO MAYOR.................................................................................. 403

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCESOS VASCULARES DE EMERGENCIA................. 413

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE QUE RECIBE AEROSOLTERAPIA.......................................... 425

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LOS SIGNOS VITALES............................................... 433

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE ADULTO

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS PARENTERALES............ 454

ACCESO VENOSO CENTRAL.................................................................................................................... 490

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS

CUIDADO DE SONDAS Y DRENAJES....................................................................................................... 516

MANEJO DE SONDAS ENTERALES.......................................................................................................... 523

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OSTOMÍA.................................................................. 533

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA.................................................... 541

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS OCUPACIONALES DEL PERSONAL DE URGENCIAS....... 551

GESTIÓN DE CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE URGENCIAS ................................................................... 560

HUMANIZACIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA . ............................................................................. 576