RM 263-2009 Ets

MINISTERIO DE SALUD
Visto e\ Expediente W 07-061505-001, que contiene el Informe N° 033/2009/DGSP/ESN PC ITS-V1H-SIDA/M1NSA de la Dlreccicn General de Sa\ud de las Personas y e\ Informe N° 221 -2009-0GAJ/MINSA, de la Oficina General de Asesoria Juridica;

CONSIDERANDO:

Que, el articulo 10 de la Ley N° 28243, Ley que amplia y modifica la Ley N° 26626, declara de necesidad nacional e interes publico la lucha contra la infecci6n par el Virus de Inmunodeficiencia Humana (V1H) y el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmisi6n Sexual (ITS);

Que, la epidemia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (V1H), el Sindrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecclones de Transmisi6n Sexual (ITS) son un problema de salud publica y uno de los desafios mas gran des para \a vida y la dignidad de los seres humanos y cuya situacion tambien afecta a nuestro pais, a todos los ciudadanos, sin distincion econornica, edad, sexo 0 raza;

Que, mediante documento del visto, la Direcci6n General de Salud de las Personas remite para su aprobaci6n el proyecto de documento normative "Norma Tecnica de Salud para el Manejo de Infecciones de Transmisi6n Sexual en el Peru", cuyo objetivo general as establecer orientaciones tecnicas basadas en evidencia a fin de fortalecer la atenci6n de las ITS con estrategias dirigjdas hacia et tratarniento inmediato, oportuno con acciones de prevencion y promoci6n de la salud:

Estando a 10 propuesto por la Direccion General de Salud de las Personas;

Con el visado del Director General de la Direcci6n General de Salud, de las Personas, de la Directora General de la Otlclna General de Asesoria Jurtdica y del Viceministro de Salud;

De conformidad con 10 dispuesto en el literal I) del articulo 8" de la Ley W 27657, Ley del Ministerio de Salud;

SE RESUELVE:

Articulo 1°._ Aprobar la NTS N° 01=!- -MINSAlOGSP-V.01 "Norma Tecnica de Salud para el Manejo de lnfecciones de Transrnision Sexual en el Peru", la misma "que forma parte lntegrante de la presente resotucicn.

Articulo 2°._ Encargar, a la Direcci6n General de Salud de las Personas, para que a traves de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenci6n y Control de Infecciones de Transmisi6n Sexual y V1H/SIDA, difunda la Norma Tecnica de Salud en los diferentes niveles operatives del Ministerio de Salud.

Articulo 3°._ Disponer que la Oficina Genera! de Comunicaciones publique la presente Resoluci6n Ministerial en la direcci6n electronica http://wwvv.minsa.gob.pe/porta I/tra n spa rencialnormas. asp de I Portal de Intern et del Ministerio de Salud.

Articulo 4°._ Dejar sin efecto la "Guia Nacional de Manejo de Casas de ETS", aprobada por Resoluci6n Ministerial N° 428-98-SA/DM.

Regfstrese, comuniquese y publiquese.

OSCAR RAUL UG RTE Ministro de Salud

E,' CRUZS,

NTS N° Or7 - MINSA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

1.- FINALIDAD

Uniformizar el manejo integral y de calidad de las Infecciones de Transmisi6n Sexual (ITS), en el ambito nacional, con nuevas estrategias de control y prevenci6n en todos los niveles de atenci6n, dirigido tanto a poblaciones especfficas y poblacton general que acude a los establecimientos del Sector Salud a nivel nacional (Ministerio de Salud, EsSALUD, Sanidad de las Fuerzas Armadas, Pollcla Nacional del Peru, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, Cllnicas y otros del Sub Sector Privado)

11.- OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Establecer orientaciones tecnicas basadas en evidencia a fin de fortalecer la atenci6n de las ITS con estrategias dirigidas hacia el tratamiento inmediato, oportuno con acciones de prevenci6n y prornocion de la salud,

2.2 OBJETIVOS ESPECiFICOS

2.2.1 Contar con un documento tecnico basado en la evidencia que permita el manejo integral en la primera consulta (diagn6stico, tratamiento y consejeria, provision de condones y referencia de contactos).

2.2.2 Promover las actividades de consejeria como estrategia prioritaria en las intervenciones de: prevenci6n, atenci6n y soporte a las personas afectadas par las ITS.

2.2.3 Analizar en forma conjunta, con el paciente, sobre los factores de riesgo de las ITS y de los otros temas relacionados con la prevenci6n y el tratamiento.

2.2.4 Optimizar la relaci6n usuarias/os y personal de salud, para mejorar el acceso a los establecimientos de satuo,

2.2.5 Promover la busqueda de servicios y la atencicn medica peri6dica de los grupos de elevada prevalencia para ITS, mediante la consejerla y reconocimiento de slntornas de ITS a poblaci6n vulnerable.

2.2.6 Contar can una publicacion oficial, facilrnente accesible, concisa y actualizada dirigida a los profesionales de la salud involucrados en el manejo de pacientes con ITSNIH y Sida.

,~- .. ~~~ 111.- AMBITO DE APLICACION

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,s"" v........ .t,.~ [IE~ ... '\ I~ -,

j' t l~r " -~ '/~ presente Norma Tecnica de Salud es de aplicaci6n en todos los establecimientas del Sector

~; )' "<i;' .r al~~ a ni~el nacional ~Minist~rio de S~jud, EsSALUD, Sanidad de las. Fuerzas Armadas, . ~,~~I ~,~ olicia N~clonal del Peru, Gobiemos Regionales, Gobiernos Locales, ctrmcas y otros del Sub r Sector Pnvado).

!I)rl~'" 1\~'· \'

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IV.- BASE LEGAL

• Ley N° 26626, Ley CONTRASIDA, para la Lucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana, ~I SIDA y las enfermedades de transmisi6n sexual.

• Ley W 26842, Ley General de Salud.

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NTS N° 077 - MINSA I DGSP V.Ot

NORMA TECNICA DE SAWD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

• Ley N° 28243. Ley que arnplia y rnodiflca la Ley N° 26626 sobre el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), el Sindrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y las infecciones de transrnision sexual.

• Decreta Supremo N° 004-97-SA, Aprueban el Reglamento de la Ley W 26626, referide allogro de ebjetivos del Plan Nacienal CONTRASIDA.

• Decreto Supremo N° 010-97-SA. Aprueba el aprueba el Reglamento para el Registro, Control y Vigilaneia Sanitaria de Productos Farrnaceuticos y afines.

• Decreta Supremo N° 023-2005-SA. Aprueban Reglamento de Organizaci6n y Funeiones del Ministerio de Salud.

• Decreta Supremo Nil 004-2007-SA, establece el Listado Priorizado de I ntervenciones Sa nitarias de a pi icaclon obli gatoria pa ra todos los estab leci m ie ntos que reciben flnanciarniento del SIS.

• Decreta Supremo N° 005-2007-SA, aprueba el Plan Estrategico Multisectorial 2007 - 2011 para la prevenci6n y control de las ITS y VIH/SIDA en el Peru.

• Resoluci6n Ministerial N° 235 - 96 SA/DM. Aprueban el instrumento normative "Doctrina. Normas y Procedimientos para el Control de las ETS y el SIDA en el Peru"

• Resoluci6n Ministerial N° 306-9B-SA/DM. Aprueban la Gufa Nacional de Consejeria en ETSNIH/SIDA.

• Resoluci6n Ministerial N° 081 - 99 SA/DM Aprueban la "Guia Nacional de Atenci6n Integral del Paciente con Infeeci6n VIH/SIDA"

• Resoluci6n Ministerial N° 1472-2002-SA/DM, aprueba el Manual de Desinfecci6n y Esterilizacion Hospitalaria. .

• Resoluci6n Ministerial N° 1753~2002-SA/DM, aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Medico-Oulrurqtcos - SISMED.

• Resoluci6n Ministerial N° 731-2003-SA/DM, aprueba la Directiva N° 020-MINSADGSP-V.01: Sistema de Atenci6n para el Tratamiento Antirretroviral en los ninos infectados por el virus de la Inmuno deficieneia humana.

• Resoluci6n Ministerial N° 668-2004/MINSA, aprueba la Guia Nacional de Atenci6n Integral de la Salud Sexual y Reproductiva.

• Resolucl6n Ministerial N° 751~2004/MINSA. aprueba la Norma Tecnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud"

• Resoluci6n Ministerial N° 769-2004/MINSA, aprueba la Norma Tecnica W 021- MINSAJDGSP V.01 Categorfas de Establecimientos del Sector Salud.

• Resoluci6n Ministerial N° 1052-2004/MINSA, aprueba la Norma Tecnica W 023- 2004-M IN SAJDG S P- V. 0 1: M a nejo de Anti rretrovi ra les y Reacciones Adve rsas para el medico de Atenci6n Integral de las Personas Viviendo con el VIH/SIDA.

• Resoluci6n Ministerial N° 826-2005/MINSA, aprueba la Norma para la Elaboraci6n de Documentos Normativos del Ministerio de Salud.

• Resoluci6n Ministerial NQ 638-2006/MINSA, aprueba la NTS W 047- MINSAJOGSP-V.01: para la Transversalizacion de los Enfoques de derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad en Salud.

• Resoluci6n Ministerial N" 482-2007/MINSA, actualizan listado de Medieamentos Estrategicos y de Soporte y el Listado de Insumos Medico - Quirurgico

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NTS W OJ '¥ • MINSA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIDNES DE TRANSMISIDN SEXUAL EN EL PERU

Estratsqicos y de Soporte para las atenciones de las intervenciones Sanitarias definidas por la Direcci6n General de Salud de las Personas.

• Resoluci6n Ministerial W 335-2008/M1NSA, aprobar la NTS N° 064-2Q08/DGSPV.01 "Norma Tecnica de Salud para la Profllaxis de la Transrnision madre-nino del VIH y la Sffilis Conqenita"

• Resoluci6n Jefatural N° 478-2005·J-OPD/INS, aprueba el documento normativo MAN-INS-001 "Manual de Bioseguridad en Laboratories de Ensayos, Biornedicos y Clinicos.

V.- DlSPOSICIONES GENERALES

5.1 OBJETIVOS DEL MANEJO DE PACIENTES CON ITS

• Desarrollar un diagn6stico adeeuado en el lugar de la primera consulta, aunque no se euente con confirrnacion etiol6giea, ya que es reducida la posibilidad de lograr que el paciente retorne a un control posterior.

• Brindar un tratamiento rapido y oportuno con esquemas de dosis untca en los casos que sea posible y cuya eficacia sea igual a mayor al 95%.

• Ofrecer dentro del marco de la atenci6n integral informacion y las 4 C, que se

traducen como:

Consejerla, para el cambia de canductas de riesqo. Cumplimiento del tratamiento.

Contactos 0 parejas sexuales (referencia y tratamiento). Condones, prornocion de su usa y provision de los rn.srnos,

5.2 ENFOQUES DE MANEJO DEL PACIENTE CON ITS

Las Infecciones de Transrnision Sexual pueden abordarse a traves de diferentes enfoques 0 manejos. Los tres tipos de manejo en general son: el manejo etiol6gico, el manejo cllnico y el rnanejo sindrornico.

5.2.1 EI Manejo Etiol6gico

EI diaqnostico se basa en el hallazgo del agente causa! 0 la confinnaci6n de su presencia a traves de pruebas serol6gicas, microbiol6gicas y otras de apoyo diagnostico. Durante mucho tiempo fue senalado como la manera mas adecuada de ofrecer servicio medico a los pacientes con ITS, debiendo contar con el apoyo de un laboratorio que permita realizar examenes diagn6sticos preclsos, 10 que conlleva a:

5.2.1.1 Ventajas

Tratamiento con diagnostico definido.

Ayuda a conoeer el comportamiento etiol6gico de las [TS dentro de una region.

5.2.1.2 Desventaj as

Los laboratorios eapaces de realizar las pruebas necesarias requieren de equipos sofisticados, insumos costosos y personal altamente capacitado, que ademas no estan disponibles en nuestro media.

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E_' CRUZ S,

NTS N° 01:;1 • MINSA J DGSP V.D1.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO OE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

Los lugares del primer encuentro can el sistema de salud (Puestos y Centros de Salud) no disponen de laboratorios adecuados

Y aun sf se dispusieran de laboratorios con posibilidad de efectuar las pruebas solicitadas, Ie mayoria de las veces los resultados no son inmediatas y son caros.

Este tipo de maneja ha ocasionada que los pacientes no puedan ser tratados en la primera consulta, necesitando varias visitas de seguimiento para completar un tratamiento adecuado. Si anaoirncs la escasa aceptacion de los pacientes por los servicios de salud y el diffcil acceso a los rnismos, la posibilidad de un control posterior es minima y los costas resultantes del seguimiento pueden resultar elevados.

5.2.2 EI Maoejo Clinlco

EI diaqnostico se encuentra basado en la experiencia del examinador y en la elaboracion del diagn6stico en base a la historia natural de una ITS.

Muchos medicos consideraban que el examen clmico practicado a sus pacientes era suficiente para obtener un diagn6stico certero, como par ejernplo en la uretritis gonococica 0 no gonococica, 0 en el caso de las diferentes etiologlas que provocan ulceras genitales.

Sin embargo la experiencia ha demostrado que la sensibilidad y especificidad del diaqnostlco cnmco para las ITS es pobre. Esto es debido especialmente a ta diversidad de los signos y a la presencia de infecciones rnixtas.

5.2.2.1 Ventajas

Precise de un diaqnosrico cllnico asociado a un probable agente etiol6gico. Efectiviza insurnos y medicamentos al dirigirlos a un solo diagn6stico cllnico.

5.2.2.2 Desventajas

Puede existir mas de un pat6geno ocasionando un mismo cuadra cllnico (infecci6n mixta).

Los pacientes tardan en buscar ayuda medica !Ieganda parcial mente tratados a en estadios tardlos mas dificiles de diagnosticar.

Los antibi6ticos sistemlcos 0 toplcos, corticoides y otros medicamentos pueden alterar I;:::; apariencia de las lesiones.

Las infecciones secundarias alteran la apariencia de las lesiones.

Existen presentaciones at'picas, especialmente en personas VIH positivas.

Este tipo de manejo ha ocasionado que no se trate oportuna ylo adecuadamente a un nurnero importante de ITS, 10 que llevara a la aparici6n de cornpllcaciones, a la dlserninacion de la infeccidn hacia las parejas sexuales del infectado y a generar una actitud negativa y de menor aceptacion hacia el proveedor de salud al no dar una respuesta adeeuada y oportuna al problema.

5.2.3 EI Manejo SIndr6mico

Es una estrategia uti liz ad a como medida efectiva para diagn6stico y tratamiento de las ITS y es usado para personas eon sfntomas de alguna ITS, como propuesta de la OMS, busea ofrecer diagndsticos y tratamientos adecuados y oportunos durante la primera consulta, haciendo usc de recursos de laboratorio solo cuando esten dlsponibles, pero sin condicionar ni retardar la decision teraoeutica. EI prcposlto es identificar sindromes y manejarlos adecuadamente. (Ver Anexa W 1 "Las Infecciones de Transmislon Sexual como un problema de Salud publica")

Se basa en un problema de salud que motiva la busqueda de atenci6n en un establecimiento de salud.

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NTS N° 0:;:;; . MINSA (casp v.ot

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISIDN SEXUAL EN EL PERU

Un sindrome es definida como un grupo de slntomas que aquejan a un paciente y/o signos encontrados al momento de exarninarto; para tamar las decisiones terapeuticas se debe utilizar informacion sabre ta frecuencia de los agentes etiol6gicos asociadas al sindrome y cuales son los medicamentos mas efectivos.

Los sindromes en ITS son facilrnente identificables por esto se usa fluxogramas que guian las decisiones y aeciones adecuadas en las personas can ITS.

Estos fluxogramas 0 esquemas de tratamiento integran:

1) EI reconocimiento del sfndrome.

2) La decision de tratamiento.

3) Los aspectos de informacion, educaci6n y prornocion de la prevenci6n a traves del concepto de las 4 C: (Cumplimiento de tratamiento, Consejerla, Tratamiento de los Contactos a parejars) y prornocion de Condones).

5.2.3.1. Ventajas del Manejo Sindr6mico:

Reduee la probabiHdad de un diagn6stico clinieo incorrecto.

Permite decisiones y acetones c1aras y de facil uso par todos los proveedores de salud.

Considera tratamiento para varies infecciones eoncomitantes, que es muy cornun en las ITS.

Estandariza los tratamientos en todos los niveles de atencion, garantizando su eficacia can el usa de esquemas de elevada efectividad.

Permite el tratamiento de los pacientes en la primera consulta interrumpiendo la cadena de transmisi6n en forma temprana. Efectiviza el manejo en una sola consulta.

Combina la educacicn del paciente eon la atenci6n medica ya que da la oportunidad de introducir mensajes preventivos y promover el usa del cond6n.

Garantiza la inmediata y adecuada indicaci6n terapeutica 10 que signifiea administrar el tratamiento durante la primera consulta, que en \a mayoria de casas de ITS es la (mica.

5.2.3.2. Desventajas del Manejo Sindr6mico:

No puede ser usado en personas asintomatlcas, condicion muy cornun entre las mujeres.

No abarca a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia (ej. tnfeccion par Papilomavirus), como tampoco a algunos estadios clinicos de enfermedades como la Sffilis.

5.2.3.3.l.Es el manejo Sindromico la mejor opci6n?

EI manejo sindrornico es una estrategia en la salud publica, que demuestra ser efectiva para disminuir la transmisi6n de las ITS comunes y tratables. Adicionalmente en lugares donde el empleo del manejo sindromlco se

implementa adecuadamente, es un determinante importante para disminuir la transmisi6n de! VIH.

E.· CRUZ 5.

Es ideal para situaciones 0 lugares en 105 que el dtaqnostico basado en sofistieadas pruebas de laboratorio es impracticable 0 demasiado costoso. Tarnbien es ideal para los servicios de atencl6n prirnarla con consulta medica general y/o planificaci6n familiar; y en los otros niveles de atencion can consulta de Gineco-Obstetricia, Urologia, Dermatalogfa, infectologla y Medicina Interna.

5

NTS N9 {'R.:;l • MINSA J DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERO

Ofrece ademas la ventaja adiclonal de que ellla paciente puede ser diagnosticado/a 0 tratado/a en una sola visita.

El usa de pruebas de laboratorio es recomendado siernpre y cuando esten disponibles y no retarden la decision terapeutlca. Es necesario evaluar y actualizar las estrateqias y herramientas utilizadas en el manejo de las ITS para proparcionar el mejor tratamienta usanda el manejo Sindr6mico. Par esta raz6n es importante conduclr estudios de validaci6n peri6dicas para determinar si las qulas de Iratamiento son apropiadas para los patrones de sensfbilidad y resislencia en el pals.

5.3 SiNDROMES DE LAS ITS

Existen muchos sindromes asociadas a ITS, en la siguiente tabla resumimos los mas im po rtantes.

Tabla N° 1· Sindromes asoclados a Infecciones de Transrnlslon Sexual

Sindrome Slrltomas I Signos Etlologias mas comunes
Vaginitis asociada a:
Fluio vaginal -Descenso vaginal - Vaginosis Bacteriana Tricomoniasis
(Descenso vaginal) -Descenso vaginal o fluio vaginal Candidiasis (si hay prurilo asociado)
anormai .
-Pus 0 secreclen - Pus 0 secreci6n Clamidia y gonorrea
Oescarga uretral en porelpene porelpene
varon
-Ardor at ortnar
S ifil is
Herpes
-Ulcera genital Chancroide
Ulcera genital en -Ulcsra genital -Ganglios
varcn y mujer inguinales Menos frecuentes:
Palpables. Donovanosis
Linfogranuloma venerec
~\OD~>-
Gi v .::l~~ ~l1
~ ... - ... t7\ -Descenso vaginal
z'~ -~ "'Dr""
-::";i, ".,- i2 -Dolor abdominal
bajo -Dolor ala Clamidia, Gonorrea y
\/'89 Dolor abdominal baio movilizaci6n de la
E. CRUZS. -Dolor con las cervix y anexos Anaerobios
relaciones sexuales
-Ternperatura >380
Inflamaci6n escrotal - Dolor e lnllarnacion Clamidia, Gonorrea
inflamaci6n escrotal. ascrotaf,
~-
~:~ ~
.... ~".."'Iil f._~"" ' ~.
Itt·" <, Linfogranuloma venereo
c,~"" ".. -, - Ganglios
(r f, ~ )N:'1_1. ~~. r ~6" inquirial ·Ganglios inguinales inguinales
~" ':"'h;~ inflamados y inflamados
-c ~
'.),. I .. ": doloroscs. acompanados de Menos frecuente:
'"0.101..' .• ,:: absceso 0 fistula.
4"c-1~",~Si t1~ \~'Do~,~ Chancrolde
- 6

NTS N" 6-"8 • MINSA I DGSP V.Ot

NORMA TECNICA DE SALUO PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

5.4 HISTORIA CLiNICA

5.4.1 Habilidades para la toma de la historia clinica

La entrevista medica tiene como proposito, hacer el diagn6stico basada en la historia y examen efidente, en el tiempo disponible para la tarea. EI paso mas importante en la entrevista es establecer una buena reiacton con el paciente, 10 cual servira para la vlsita y para crear una relaci6n de confianza hacia el futuro.

Para iniciar una comunicaci6n positiva y ernpatica con nuestros/as pacientes es necesario conocer ciertas habilidades que nos pueden ayudar en dicha comu nicaci6n:

Habilidades no verbates: son aquellas que tienen que ver con nuestro comportamiento con el paciente.

Habilidades verbales: son aquellas que tienen que ver con como Ie hablamos 81 paciente y Ie hacemos preguntas.

5.4.1.1 Habilidades no verbales

La clave del comportarnlento no verbal efectivo es tratar al paciente con respeto y darle mucha atencion, siendo el primer paso el saludar al paciente de manera apropiada y amigable, como Ie gustarfa que 10 hicieran con usted.

A continuaci6n Ie presentamos algunos pasos importantes para la comunicaci6n no verbal adecuada:

• Atender al paciente con privacidad y confidenciaiidad es esencial, La entrevista se debe dar en un lugar tranquilo, donde las probabilidades de interrupci6n sean mfnimas asegurando al (0 ala) paciente que la informacion que se ciscuta durante la entrevista se mantendra en estricta reserva (sera confidencial).

• Establecer contacto visual can el paciente, mirar directamente al 0 la paciente: de este modo la relacion es mas directa y confiable.

• Escuchar cuidadosamente 10 que diga el paciente. Haga notar que 10 esta escuchando lnclinandose hacia delante Iigeramente y hacia el paciente; aslenta su cabeza 0 comente ocasionalmente para animarlo.

• Sentarse si el paciente esta sentado y pararse cuando el paciente se pare;

es mucho mejor estar al Iado de una mesa a escritorlo que detras de (;1.

Estos cuatro aspectos son muy simples y pueden diferencfar entre ganar 0 perder la confianza del paciente.

5.4.1.2 H a bilidades Verbales

Nuestro objetivo es hablar con el paciente, preguntarle que es 10 que tiene y de esa manera obtener la informaci6n que nos sea util para tratar de ativiar sus problemas y ansiedades, Para ello debemos preguntar no s610 sobre sus

sintomas e historia medica, sino tam bien sabre su historia sexual, es importante tomar en cuenta las Iimitaciones de tiempo que normalmente S8 tienen en una consulta medica.

A continuaci6n conoceremos algunos consejos utlles para lIevar a cabo una buena entrevista:

• Explique al peciente la importancia de la informacion que va a proporcionar.

• Pida permiso al paciente para preguntar sabre su ITS 0 su comportamiento sexual.

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E..' CRUZ.S.

NTS N° CJly • MINSA I DGSP V.01.


• Haga preguntas con frases educadas y respetuosas, aunque este ocupado ode prisa, evitando en todo momenta hacer juicio de valores.

• Use palabras que el paciente comprenda evite utilizar terrninos medicos, estos pueden ser no entendidos.

• Haga preguntas especificas, as! el paciente conoce exactamente como responderle.

• Haga una sola pregunta a la vez y espera la respuesta antes de formular la

siguiente. Las preguntas dobles confunden.

• Evite las preguntas de juicio moral.

• Evite hacer preguntas preestablecidas: Pregunte can sus propias palabras.

• Existen otras habilidades adicionales, que pueden ser extremacarnente utlles cuando se entrevistan a pacientes eon ITS. Estas pueden ayudarle a manejar las emociones del paciente y reeoger informacion efectiva. Existen seis habilidades adicionales a destaear:

a. Facilitacion:

Puede ser una habilidad verbal 0 no verbal. Un ejemplo de facilitaclon no verbal es el realizar mavimientos faciales 0 corporales como por ejemplo asentar la cabeza para facilitar la comunicaci6n can el 0 la paciente.

La facilitaci6n verbal, par otro lado, se basa usar palabras, frases u otros sonidos para animar al paciente a que continue hablando. Par ejemplo el repetir la ultima paiabra 0 frase que el paciente ha dicho, de manera que sirva de pie para que el continue con su relata.

b. Dlreccion:

Es tratar de conducir el dii3iogo euando un paciente esta confundido y no sabe par donde empezar, a cuando esta hablando rapidamente y confunde el tema que es motivo de preocupacion.

c. Resumir y verificar:

Resumir y verificar permite asegurar la cornprension correcta de los mensajes.

EI paciente puede ayudarnos a eorregir algunos mal entendidos. d. Empatla:

Es una de las habilidades mas importante euando tratamos la vida y sentimientos del paciente.

e. Dar confianza:

Es importante para demostrar la aceptaci6n de los sentimientos del paeiente. Expresiones como: "No se preocupe. Tan pronto confirmaremos 10 que Ie esta pasando, podremos empezar el tratamiento que Ie hara sentir me jar' .

f. Alianza:

Impliea establecer un compromiso personal de salud - paciente, asimismo can el equipo de personas con quienes trabaja.

5.4.2. Preguntas importantes de la Historia Clinica

La informaci6n que se necesita para una buena historia clinica de un paciente can ITS se puede clasificar en cuatro areas;

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NTS N° 0-7.y . MINSA I DGSP V.01.

NORMA TEcNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE lNFECCIONES DE TRANSMISIDN SEXUAL EN EL PERO

a. Detalles Generales:

• Edad

• W de hijos

• Estado Marital

• Nurnero de hijos

b. Enfermedad actual

Que rnolestias lallo aquejan y duraci6n

• En pacientes varones:

Si es un buoon inguinal: (.Es doloroso? "Esta asociado con ulcera genital?, "Hinehazones en otra parte del euerpo?

Si es una descarga uretral: (.hay dolor al orinar?

Si es blnchazon escrotal: L.historia del trauma?

• En pacientes mujeres:

Si es descenso vaginal: L.olor diferente al usual?, (._color? "Cantidad? Gse asocia a otros slntornas como picazon 0 dolor abdominal bajo?

Si es dolor de bajo vientre: (.hay descenso vaginal? GSangrado vaginal?, (._Menstruaci6n irregular 0 dolorosa? (.Falta a retraso menstruales?

• En pacientes hombres y mujeres

Si es ulcera genital: Ges dolorosa 0 no? (.De aparici6n espontanea?

[Ha tenido antes alga asl?

c. Historia medica

Alguna ITS pasada: "Tipo?, l,Fecha?, l,Algun tratamiento y resultados?, l,Resultadas de pruebas?

Otras enfermedades: L. ripo?, l,Fecha?, L.Algun tratamiento y resultados?, l,Resultados de pruebas?

(.Esta usted usanda alguna medicina (ej. tradicional, remedios cas eros) para tratar sus sintomas?

i: Tiene usted alergia a alguna medicina?

d. Historia sexual:

[Es sexualmente activo/a?

(. Tuvo nuevas parejas en los ultimos 3 meses?

Factures de riesgo (como relaciones sexuales sin protscclon (sin condon), varias parejas sexuales, parejas sexuales casuales, sexo con trabajadoras/es sexuales, usa de alcohol 0 droga, 10 que usual mente impliea incapacidad de tener sexo protegido).

Srntomas de 1a pareja

Pregunte si la pareja(s) del paciente ha tenido recientemente alqun sfntoma anormal.

(,Su(s) pareja(s) sexual(es) ha tenido sintomas de ETS 0 ha sido diagnosticado de ETS?

E. - CRUZS,

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NTS N° CP 7' . MINSA I DGSP V.01.

NORMA n'::CNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN El PERU

L,C6mo hacer preguntas para obtener est a informacion?

La informacion que se debe obtener en un paciente can ITS asta resumida en la lista anterior, sin embargo la forma de colectar la informacion requiere el usa de las habilidades que fueron discutidas anteriormente. Debe ouscarse combinar preguntas abiertas y cerradas, y hacer uso de las habilidades verbales con facilitacion, dlreccion, resumir y veriflear, promover la empatfa, dar confianza y crear alianzas con el paciente.

5.4.3 Examen Fisico

EI proposito del examen fisico, no solo es verifiear el sintoma que el paciente trae sino tambien buscar otros signos asociados a ITS. A veces no es posible verificar el slntorna que el 0 la paciente refiere, par ejemplo es una practica frecuente de muchas mujeres haeerse lavados vaginales un poco antes de ir al medico por [a 'verquenza" de tener descenso de modo que se hace dificil verificar su presencia 0 sus caracterlsticas.

Examinar los 6rganos genitales de una persona requiere tacto, sensibilidad y respeto par parte del personal de salud. Para muchos de los pacientes puede ser inc6modo y vergonzoso.

Las personas pueden sentirse reacias para hacerse un examen genital, par ello debemos ser muy profesionales en nuestro eomportamiento, teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Asegure la privacidad. Es irnportante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una paciente mujer, deberla estar presente otro personal de salud mujer en la sala de examenes, Esta practica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.

Explique en que consiste el examen y por que es importante.

Aunque el tiempo que tenga para examinar al paciente sea corto, haga que sea una atencion de calidad.

Enfoque el examen de modo confidencial y protesional.

Use todas las habilidades de cornunicacion abordadas anteriormente.

SIEMPRE que vaya a examinar a una persona del sexo opuesto asequrese que este presente otro personal de salud del mismo sexo que el paciente en Ie sala de examen.

5.4.3.1 Examen de pacientes varones para sindromes de ITS

A continuacion Ie presentamos los pasos necesarios para este examen:

a. Haga que el paciente se pare y baje sus pantalones, asi quedara descubierto desde la cintura a las rodillas. Puede ser posible examinar en el tiempo que este parado, aunque algunas veces Ie parezca facil si el padente esta echado.

b. Palpe la regi6n inguinal para detectar la presencia a ausencia de nudos llnfatlcos agrandados y bubones.

c. Palpe el escroto, sintiendo las partes individuales de ta anatomia: - Testlculos

- Epididimo

- Cord6n esperrnatico

d. Examine el pene, notando algunas erupciones 0 dolores. Pida al paciente retractarse el prepucio, y mirar el:

- Glande

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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MAtlEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

- Meato uretral

- Surco balano prepucial

SI no puede ver una descarga uretral evidente, pida al paciente orderiar la uretra para evidenciar alguna descarga.

e. Registre la presencia a ausencia de: - Bubones

- Ulceras

- Descarga uretral, notanda el color y la cantidad.

5.4.3.2 Examen de pacientes femenlnos para sindromes de ITS

Es importante considerar que cuando profesionales varones van a examinar a una paciente rnujer, deberia estar presente otro personal de salud mujer en la sala de exarnenes. Esta practica protege tanto al paciente como al profesional de la salud.

a Pida a la paciente que se quite la ropa debajo de la cintura, y se acueste en 1a mesa de examen. Para evitar que se avsrquence. use una sabana 0 una sclera para cubrir las partes de su cuerpo que no seran exarninados.

b Pida a la paciente doblar sus rodillas y separar sus piernas, para examinar la vulva, ana y perinea.

c Palpe la region inguinal para detectar la presencia 0 ausencla de ganglios lintaticos agrandados, y bubones,

d Palpe el abdomen, en busea de rnasas. e Recuerde la presencia 0 ausencia de:

Bubones

Ulceras, verrugas genitales, otras lesiones en la zona perineal

E.' CRUZ s. Descenso vaqinal, notanda tlpo, alar, color y cantidad.

Si desea hacer el tacto vaginal 0 examen bimanual SIEMPRE utilice guantes descartables par razones de etica y bioseguridad.

Si cuenta con las facilidades adecuadas, como mesa ginecol6gica y especulos (ya sean descartables a autoclavables) considere el examen de vagina y cervical mediante especulo, buscando flujo vaginal, lesiones 0 excrescencia (verrugas) en la pared vaginal. Revise el cuetlo uterino busque lesiones 0 dos importantes signos: mucopus (secrecion amarillo verdosa en hisopo cuando se campara contra un fonda blanco que puede ser una hoja de papel) 0 friabilidad cervical (que implica sangrado fadl de la cervix de manera espcntanea 0 inducida al race leve). Estos dos slntomas, mucopus a friabilidad de la cervix, de manera independiente se asocian a infecciones por clamidia y qonorrea.

g. Realice examen bimanual buscando dolor en cervix y/o anexos durante el

'. tacto y/o a la rnovinzacion que sugiera la presencia de enfermedad pelvica i nfiamatoria.

5.5 INFORMACI6N Y EDUCACION AL PACIENTE CON ITS

AI terminar el examen flsico se debe dar tiempo al paciente para vestirse e incorporarse y explicarle los hal\azgos en el examen. Converse en todo momenta con el paciente, eso Ie dara confianza y 10 hara sentir mas seguro.

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Los objetivos buscados al informar 0 educar at paciente can ITS son:

a) Prevenci6n primaria, a buscar prevenir infecci6n en pacientes no infectados. Esta es una de las estrategias mas importantes para reducir la propagaci6n de las ITS e implica integrar los mensajes de prevenci6n en la practlca medica diaria como parte de una rutina de salud, sin esperar que el paciente venga con la ITS. Conversar en 10 pesible can todes los pacientes ace rca de posibles comportamientos de riesgo, reconocimiento de sintomas, como prevenir el contagiarse de una ITS y sexo seguro.

b) Asegurar la completa curaci6n del paciente cuando tiene ITS: promoviendo el mensaje del cumplimiento del tratamiento.

c) Prevencion secundaria que permite:

- Prevenir la transrnision de la infecci6n en la comunidad

- Prevenir complicaciones y re-infeccion de! paciente.

En general todo paciente con ITS debe recibir y comprender los siguientes mensajes:

Tiene una infecci6n transmitida sexualmente Practicas mas seguras incluyendo el usa de cond6n. Sintamas de las ITS

Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones. Regresar a control si los sintomas continuan.

Comprender su responsabilidad sabre la diseminaci6n de las ITS incluyenda el V1H. Informaci6n sabre servicios de salud a consultar

a. Tiene una infecci6n transmitida sexualmente.

EI 0 1a paciente debe entender que adquiri6 la infecci6n durante una relaci6n sexual. Esto ayudara cuando se Ie informe sabre la importancia del tratamiento de su(s) parejars). Na obstante, en clertas patologias productoras de fluja vaginal, que no necesariamente son de transrnislon sexual - Vaginasis bacteriana y Candidiasis - debera establecerse el mayor riesgo de contraer atras ITS como la infecci6n por el VIH si no reciben lratamiento adecuado.

b. Practicas mas seguras incluyendo el uso cansistente y adecuado del condon.

EI sexo segura es cualquier actividad sexual que reduce el riesga de transmitir ITS y VIH de una persona a otra. El sexo segura no permite que el semen, el fluido vaginal 0 sangre ingrese en el cuerpo a traves de 18 vagina, ana 0 una herida abierta a cortada.

Limitar el numere de parajas

Usa de condones de manera correcta y consistente. Retraso del inicio sexual en adolescentes. Alternativas al sexa penetrativo

Discutir habilidades de Negaciaci6n con la(s) pareja(s).

Practicas sexuales Seguras:

Actividades que dismlnuyen la transmisi6n de las ITS y el VIH:

F uen te: OMS. Sexu ally Transmitted a nc Other Rcprod uctve Tract I nfections: A guide to essennai practice. Geneva, 2005

"Donde hay semen, secreci6n vaginal a sangre, hay riesgo, este riesgo puede ser ba]o, mediano 0 alto dependiendo de las clrcunstancia", par ello es necesario el usa de Cond6n.

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c. Sintornas de las ITS

EI paciente debe reconocer los slntornas de: descarga uretral, ulcera genital, descenso vaginal anormal, dolor abdominal baja, y debe acudir tempranamente a los servicias de salud,

d. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones.

Se debe informar al paciente sabre las camplicaeiones que se pueden presentar si la ITS no se trata a tiempo y si no se cum pie can el tratamienta. Debe expliearse que algunas complicaciones pueden comprometer su fertilidad e incluso su vida y que existe la posibilidad de contagiar al recien naeida si la paciente queda embarazada.

e. Regresar a control si los sintomas continuan,

Dado que podrian requerir mas dias de tratamiento 0 utilizar otro esquema.

f. Comprender su responsabilidad sabre la disemlnaclon de las ITS incluyendo el VIH

La persona infectada con una ITS debe abstenerse de relaeianes sexuales 0 debe usar cond6n hasta que este completamente curada y su pareja sea adeeuadamente tratada. Si incumpliera tales indicaciones puede contagiar la ITS a su pareja 0 corre el riesgo de volver a infectarse. Se Ie debe informar que tener relaciones sexuales cuando se tiene una ITS incrementa el riesgo de adquirir 0 transmitir el VIH.

g. Informacion sabre servicios de salud a consultar

Se debe fomentar la busqueda de servieios de satuc para la atenci6n de las ITS. Se proporcionara alternativas dande las personas puedan consultar. A las mujeres se les debe informar sabre la necesidad e importancia del control prenatal y el descarte de Sifilis al inicio del embarazo. Los varones tam bien ceberan conocer esta informaci6n para facilitar a sus parejas el acceso a los diferentes servieios.

Cuando un paciente Ilega con sIntomas de ITS este es el momento ideal para darle toda esta informaci6n. Pero existen atras situaciones que pueden aprovecharse para dar informaci6n acerca de ITS a los pacientes:

1). Guando se trata de un paciente que acude par otra razon a la consulta, como por ejernplo par planificaci6n familiar, es tarnbien es una excelente opartunidad para dar informaci6n aeerca de las ITS, como se previenen, como reconacer los sintamas y conversar acerca de el cond6n como una forma de "doble protecci6n" contra las ETS y los embarazos no deseados.

2). Una paciente que viene par consulta prenatal, se debe aprovechar la consulta para informar acerca de las ITS, la importancia de la prevenci6n y detecci6n de la slfllis u otras infecciones que podrian compliear el embarazo.

5.6 LAS 4 C

Una forma sencilla para el proveedor de salud para recordar los principales componentes de la informaci6n y consejeria del paciente con ITS es el uso de la regia las 4C. Es importante que antes de finalizar la visita del paciente, el proveedor revise si cumpli6 con desarrollar las 4C_

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• Cansejeria_

• Cumplimiento del tratamiento.

• Contactas.

• Condones.

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NTS W • MINSAJ OGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECC10NES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

5.6.1 consejerta. Se refiere a la eomunieaei6n directa entre dos personas, una can un problema que la aqueja y la otra tratando de ayudar a comprenderlo y resolverlo. Es la intervenci6n para el cambio de comportamiento mas efectiva. l.a consejeria es obligatoria en la atenci6n de todo paciente con ITS y tiene como proposito ayudarle a realizar los cambios neeesarios en sus actitudes y comportamientos para disminuir el riesqo de adquirir en el futuro una nueva ITS, incluyendo el VIH. Ayuda al paciente a reconocer sus riesgos y motive el cambia.

En la consejerla se trabeiara la pasibilidad de lagrar que el paciente aeepte voluntariamente someterse a una prueba diagn6stica para descartar la infecci6n par el VIH.

5.6.2 Cumplimiento del tratamiento. la experiencia mundial ha encontrado que las razones mas frecuentes par las que no se cumple el tratamiento estsn referidas a que:

• EI paciente no entendi6 las instrucciones.

• EI esquema del tratamiento Ie resulto muy cornplicado.

• EI medicamento indicada fue muy eostasa.

• Hubo efeetos indeseables durante el tratamiento.

• EI paeiente no percibi6 las potenciales consecuencias de su ITS.

• Dejaron de tomar los medicamentos al notar mejorias.

Sin cuda, para rneiorar el cumplimiento del tratamiento se deberan brindar instrueciones muy precisas sabre el tratarnisnto a seguir, debiendo discutirse con el paciente sabre los problemas potenciales que pudiese enfrentar gran cantidad de medicamentos a ingerir, costos elevados, efectos indeseables, etc.

5.6.3. Contactos. Se define como contactos a tadas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones sexuales en los ultimos 60 dlas para Oescarga Uretral (DU), Cervicitis (Cx), Dolor Abdominal Baja (DAB), Tricamaniasis (TR), Ganarrea (GCl e infecci6n par Clamidia (Cl), en los ultirnos 90 dlas para Ulcera Genital (UG), Bub6n Inguinal (BI), yen los ultirnos 12 meses para Sifilis latente (Sl). En la siguiente tabla se resume el tratamiento a las parejas a cantactos.

Tabla W 2 Tratamiento de la(s) pareja(s) 0 contacto(s) sexual(es)
Sind rome de paclente Tratamiento de la pareja
indice
Se debe tratar a la(s} pareja(s} que hayan tenido relaciones sexuales en los
Descarga Uretral Liltimos 60 dlas (2 meses) con el case indice.
Trate a 101 pare]a para gonorrea y Clamidia, es decir el mismo tratamiento que el
caso indice.
Se debe tratar a la(s) pareja(s} que hayan tenido relaciones sexuales en los
Ulcera Genital ultirnos 90 eras (3 rneses) can et caso indice. Se debe tratar a la(s) pareja(s) para
slfilis y Chancroide, es decir con el mismo Iralamienlo que el caso Indice.
No es necesario que la pareja sea lralada a menos que el descenso sea
Descenso vaginal recurrente 0 se tenga el dlagnostico de Tricomoniasis.
Se debe lralar a la(s) pareja(s} que hayan len ida relaciones sexuales en los
Enfermedad Infiamatoria Pelvica ultlmos 60 dlas (2 meses) con el case Indice. Trale a la pareja para gonorrea y
Clamidia.
Se debe tratar a la(s) pareja(s} que hayan tendido relaciones ssxualas en los
Bubon Inguinal ultimos 30 dias (1 mes) con el caso indice. Trate a la pareja para linfogranuloma
venEireo.
... .. Fuente: "Prevencicn, Dlagn6sttco y Tratarnlsnto de Enfermedades de Transrnision Sexual y Prevencton de Embarazo no Deseado: Manual Autolnstructlvo", Proyecto PREVEN 2003.

A excepci6n del caso de la gestante can Sffilis, dande si hay busqueda activa de contactos (parejas sexuales), la untca estrategia recomendable para la ousqueda de cantactos de un caso de ITS es que el propio paciente refiera a sus parejas. Para ello, todo paciente diagnosticado con una ITS recibira una 0 mas tarjetas de referencla de

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contactos (Anexo Nil 2), las cuales dsberan ser entregadas a su 0 sus parejas sexuales, para recibir tratamiento gratuito_ El tratamienta del contacta sera similar al caso lndlce.

Se debe tener presente en todo momento que los principias de un buen manejo de cantactas se basan en:

Ser conficenctal. Ser voluntario.

Dfertar servlelos de diagn6stico y tratamiento de ITS dispanibles para todas las parejas sexuales de los casas indices.

Proteger de la dlscrlrnlnacion y estiqmatizacion a los pacientes.

5.6.4. Condones. Todo paciente que acuda a consulta par una ITS puede volver a adquirir otra igual 0 similar en el futuro. Los mensajes educativas y la consejerta deben lagrar el cambio de conductas hacia comportamientos de menor riesgo, esto incluye la compra a adcuisicion y usa del cond6n.

Es impartante enfatizar que el condon brinda doble protecclon: PROTEGE DE LAS ITS INCLUYENDO EL VIH Y DE LOS EMBARAZOS NO DESEADOS 0 NO ESPERADOS.

En cada sesion se instruira a todos los pacientes sabre el uso de los condones, para 10 cual se efectuaran demostraciones utilizando dildos u otros objetos adecuados, para luego hacerles entrega de preseNativos can el fin de promocionar su uso.

Este procedimienta tarnbien se efectuara en consultantes que no tuviesen evidencia cl!nica de una ITS debida a que desarrollaron conciencia de un riesgo potencial par haber incurrido en una conducta de riesgo, 10 que motive la consulta al establecimiento de salud. Esta narmada la entrega de 20 condones (como minima) por paciente visto en consejeria y 100 condones (como mlnimo) par consejeria para trabajador(a) sexual.

VI. DlSPOSICIONES ESPECiFICAS

EI objetivo central del manejo de casas de ITS es el de hacer un diaqnostico adecuada que permita dar un tratamiento oportuna en la primera visita. EI manejo sindr6mico permite curnplir con este abjetivo.

Los slndrornes mas frecuentes de ITS son:

• Sind rome de Descarga Uretral.

• Sindrome de Ulcera Genital.

• Sindrome de Flujo Vaginal.

• Sfndrome de Dolor Abdominal Bajo.

• Sindrome de Bubon Inguinal.

6.1 SfNDROME DE DESCARGA URETRAL (DU EN VARONES)

6.1.1. Definici6n

Una de las quejas mas comunes de ITS en hombres, y representa la infecci6n de la uretra a uretritis. Se caracteriza por presentar secreci6n a fluido por la uretra acompanado de ardor y/o dolor al orinar. La secreci6n uretral puede ser purulenta 0 mucoide; clara, blanquecina 0 amarillo-verdosa; abundante 0 escasa, a veces s610 en las mananas 0 que solo mancha la rapa interior.

A veces puede ser necesaria solicitar al paciente orderiar la uretra hacia adelante. Si el paciente no es circuncidada se Ie deberia examinar con el prepucio retraldo para estar seguro que la descarga viene del canal uretral y no del espacio sub-prepucial.

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6.1.2. Etiolog ia

Puede deberse a infecci6n per Neisseria Gonorrhoeae (Uretritis gonoc6cica - UG) 0 a una variedad de agentes etiol6gicos (Uretritis no gonoc6cica - UNG) como la Chlamydia Trachomatis - el agente mas cornun ., Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Genitalium y raras veces otros germenes como la Trichemena Vaginalis. tncluso las infecciones por herpes genital algunas veces pueden asociarse a uretritis.

6.1.3. Limitaeiones del diagn6stieo elinico - etiol6gico

a. No es posible distinguir cilnicamente entre la uretritis gonococlca de la no gonoc6cica debido a que estas infecciones comparten caracteristicas similares que hacen imposible distinguir, solo en base al examen fisico, si la infecci6n fue praducida par gonorrea 0 Clamidia U otro organismo.

b. En el Peru de lejos las causas mas freeuentes de DU son gonorrea y Clamidia, esta ultima asociada al menes a un 55% de las descargas uretrales. Tambien es frecuente que se asocien ambas infecciones (coinfecci6n), sequn algunos autores esto se presenta entre el 25-60% de los casas de DU.

Frente a estas evidencias, todos los pacientes con descarga uretral deben recibir tratamiento para Gonorrea (UG) y Clamidia (UNG) al mismo tiempo.

Fluxograma de Manejo del Sfndrome Descarga Uretral (DU)

Paciente con queja de Descarga
Uretral
(secreclon par el pene)
~
Historia Clinica y Examen fisico (ordenar
la uretra de ser necesario)
~
• Dar tratamiento para Gonorrea y Clamidia.
• Informar.
• Brindar cansejeria ITS y VIH.
• Supervisar el cumplimiento del tratamiento.
• Pramover el usa y proveer condones.
• Dar tratamiento a contactos 0 parejas sexuales
• Aconsejar abstenerse de tener sexo por 7 dias.
• Regresar si fuera necesario. En los centres de referencia de ITS (CERITS) y establecimientos con capacidad de efectuar pruebas de laboratorio con resultados inrnediatos se podra confirmar la uretritis mediante el uso de laboratorio.

6.1.4 Tratamiento

Dada .Ia frecuencla de las infecciones par 9 onorrea Y clam id ia y su asociaci6n en los cases de pacientes con descarga uretral se recomienda dar tratamiento para ambas etiologias. EI tratamiento debe incluir dos antibi6ticos, uno efectivo contra Neisseria gonorrhoeae, como la Ciprofloxacina y otro efectivo contra Chlamydia trachomatis, como la Azitromicina. Se recomienda el uso de esquemas de dosis unica a fin de mejorar el cumpilmiento. M(Jltiples estudios cientificos han demostrado que las dosis unicas para gonorrea y clamidia son muy efectivas y adernas mejoran el cumplimiento del tratamiento. EI paciente debe abstenerse de tener relaciones sexuales 0 usar cond6n por 7 dias luage de haber recibido el tratamiento.

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~J~~

~

E. _ CRUZ S_

NTS N° • MINSA I DGSP V.01.


EI Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:

Ciprofloxacina 500 mg vIa oral + Azitromicina 1 9 via oral en dosis (mica Como antibi6ticos alternativos efectivos contra Neisseria gonorrhoeae tenemos:

o Ceftriaxana 250 mg via intramuscular en dosis unlca,

o Cefixima 400 mg vIa oral en dosis (mica.

o Espectinomicina 2 9 via intramuscular en dosis unica (no es activo contra infecci6n faringea).

Como antibioticos alternativos efectivos contra Chlamydia trachomatis tenernos:

o Doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas par 7 dlas

o Ofloxacino 300 mg vIa oral cada 12 horas por 7 dlas, -Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas par 7 dias.

EI problema con estes antibi6ticos es el cumplimiento de! tratamiento complete. Adernas, se debe brindar al paciente informaci6n y las 4 C, inlclandose et tratamienta durante la primera consults.

6.1.5. Manejo de los contactos

a. Se considerara como contacto a toda persona que ha tenido relaciones sexuales can eJ caso lndlce en los ulnmos 60 dlas.

b. EI contacto reclblra el mismo tratamiento que el caso indice (TRATAMIENTO PARA GONORREA Y CLAMIDIA) tenga 0 no sintomatologia. Si el contacto fuese una mujer gestante 0 que da de lactar se procedera a dar tratamiento sequn esquema sugerido para gestantes:

Ceftriaxone 250 mg via intramuscular en dosis unlca 0 Espectinomicina 2 9 intramuscular en dosis unica + Azitromicina 1 9 via oral en dosis unica 0 Eritromicina 250 mg via oral cada 6 horas por 7 dias.

c. Si adernas se evidenciara otro sindrome, se usara el fluxograma correspondiente.

d. Debe brindarse informacion y las 4 C_

e. EI tratamiento debe ser proporcianado durante la primera consulta. 6.1.6. Seguimiento

La mejoria luego del tratarniento se observa dentro de los primeros dlas, Usual mente los sintomas desaparecen entre la primera y segunda semana post tratamiento. Se recomsndara al paciente que regrese a la consulta 5610 sl evidencia persistencia de los sfntomas.

6.1.7 Co ns id eraciones especia les

- Paciente Infectado par VIH: Es importante recordar que las uretritis facilitan la transmisi6n del VIH. EI paciente infectado par VIH recibira el mismo tratamiento que e! no infectado en la primera consulta. Es importante seguir al paciente y de considerar utilizar pruebas de laboratorio ante la posibilidad de recurrencias.i.;

- Uretritis recurrente y uretritis persistente: Antes de decidir dar nuevamente tratamiento, es importante objetivar signos de uretritis: descarga uretral, leucocitos en secreci6n uretral en coloracion Gram r= 5 PMN por campo en aceite de inrnersion 400X), 0 leucocitos en primera orina de la manana (>=10 PMN por campo a 400X)

No existen esquemas de tratamiento efectivos para este grupo de pacientes. Recomendamos:

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NORMATECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERO

a. Si el paciente no cumpli6 con el tratamiento 0 si hubo exposici6n a pareja sexual na trataca, repetir el tratamiento iruciat

b. Si el paciente cumpli6 can el tratamiento y no se expuso a pareja sexual no tratada, hacer examen directo con suero salino para buscar Trichomonas vaginalis. Si el examen es posltlvo tratar can Metronidazol2 g via oral en dosis (mica.

c. Si el paciente cumpli6 con el tratamiento, no tuvo reexposiclon y el examen directo es negativo a Trichomonas vaqinalis 0 no 5e puede hacer, se recomienda el siguiente regimen:

Metronidazol 2 9 via Of21 en dosis unica + Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas par 7 dias.

Algunos casas de uretritis recurrentes pueden deberse a infecci6n por Ureaplasma urealyticum que son resistentes a tetraclclinas. Este esquema con eritromicina darla cobertura para estas infecciones.

6.2 SiNDROME DE ULCERA GENITAL (UG) 6.2.1 Definici6n

La ulcera genital representa la perdida de continuidad de la piel 0 mucosa de los 6rganos genitales 0 de areas adyacentes y que el paciente refiere como una "herida" 0 "Ilaga' en sus genitales. Puede ser dolorosa a indolora, puede 0 no acornpanarse de linfadenopatia inguinal, y en algunos casos se asocia a papulas 0 vesiculas. Si las

lesiones se lacalizan en la vulva pueden provocar en la mujer ardor a quemazon en contacta con la orina.

6.2.2 Etiologia

Las principales causas de ulcera genital en et Peru son: - Herpes genital (Virus del Herpes simplex)

- Sffills (Treponema pallidum)

- Chancroide (Haemophilus ducreyi)

Estas tres enfermedades han sido asociadas con un incremento en el riesga de infecci6n por el VIH.

Otras causas menos frecuentes son:

- Granuloma inguinal a Donovanosis (Klebsiella granulomatis)

- Linfogranuloma venereo (Chlamydia trachornatis)

Muchas veces un paciente con ulcera genital tlene mas de una etiologia a la vez. Aunque la mayorla de las UG son causadas por una enfermedad de transmisi6n sexual, existen patolcqias que no son de transmisi6n sexual que pueden producir ulcera genital como: el trauma, la dermatitis irritatjvas de contacto, la infecci6n subprepucial par bacterias anaerobias, fusoespirales y/o espiroquetas, las tirias

superficiales con lesiones secundarias y diversas enfermedades slsternicas y dermatol6gicas (por ejemplo: Sindrome de Behcet, eritema multiforme, etc.).

6.2.3 Limitaciones del dlagn6stico cHnico - etiol6gico

1. La morfologia y presentaci6n cllnica de las ulceras generalmente no sirven para diferenciar su etiologia dado que puede existir coinfecciOn de varios agentes etlol6gicos, apariencias alteradas por estadios avanzados. por estar sabre infectadas, a por el usa previa de tratamientos (topicos 0 no).

2. Entre las ulcsras genitales mas frecuentes. s610 la srfilis y el chancroide Henan tratamiento curative, rnientras que para e1 herpes el tratamiento es s610 paliativo y no evita las recurrencias. Sin embargo hoy en dla nay evidencia que el tratamiento

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E." CRUZ S.


NORMA TECNICA DE SALUO PARA EL MANEJD DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

de herpes y sus recurrencias especialmente en grupos con alto recambio de parejas pod ria seT una estrategia para disminuir la transmision del VIH

3. Existen adernas, presentaciones atlpicas que son muy comunes en personas VIH

positivas.

Frente a estas evidencias: "Todos los paclentes con ulcera genital deben reciblr tratamiento para Sifilis y Chancroide al mismo tiempo, dado que son las etiologias curables mas frecuentes en nuestro media".

Fluxograma de Manejo del Sindrome de Ulcera Genital

Paciente con queja de Ilaga 0 Ulcera Genital

Tomar historia clinica yexaminar.

• Probable diagn6stico de herpes.

• Tomar prueba de RPR para Slfllis.

• Dar tratamiento para Sifilis si el resultado es reactvo, (0 no ha habido tratamiento reciente para sifilis)


• Regresar en 7 dias.

~Se objetiva presencia de vesiculas agrupadas?

• Dar tratamiento para Sifilis y Chancrolde:

• Tomar prueba de RPR para 8imis. ·Informar.

• Brindar consejeria ITS y VIH.


• Promover el uso y proveer condones.

• Dar tratamiento a contactos 0 parejas sexuales.

• Regresar en 7 dlas.

6.2.4. Tratamiento del Sind rome de Ulcera Genital (UG) Es importante examinar la lesion y decidir:

a. Si las lesiones son vesicularss agrupadas, esto sugiere el diaqnostico de Herpes genital. Se debe tomar prueba de RPR y tratar para SI1ilis si el resultado es reactivo 'f no ha recibido tratamiento reciente para slfilis.

b.Si las lesiones no son vesiculares, el tratamiento incluye cobertura para las dos etiologias curables mas frecuentes en nuestro media. Se recomienda des antibioticos: uno para Slfllls (Penicilina G 8enzatinica) y otro para Chancroide (ciprofioxacino) .

EI Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de manera gratuita:

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E.' CRUZS.

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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISI6N SEXUAL EN EL PERU

Penlcillna G Benzatinica 2.4 miliones de UI via intramuscular

+

Ciprofloxaclna 500 mg via oral en dosis (mica.

Para sifilis siempre la mejor opci6n es el uso de Penicilina. Sin embargo, en individuas alerqicos a Penicilina la alternativa es Doxiciclina 100 mg cada 12 horas via oral par 14 dlas 0 Tetraciclina 500 mg via oral cada 6 horas par 14 dlas, siempre y cuando no se trate de una gestante 0 un paciente VIH (+).

En gestantes 0 individuos VIH (+) alergicos a 103 penicilina se recomienda realizar desensibilizaci6n a 103 penicilina si no hay historia de reacciones adversas.

Como antibi6ticos alternativos para Chancroide tenemos:

Azitromicina 1 9 via oral en dosis unica,

Ceftriaxona 250 mg via intramuscular en dosis (mica. Eritromicina base 500 mg via oral cada 6 horas por 7 dtas.

Adernas se debe brindar al paciente informaci6n y las 4 C, iniciandose el tratamiento durante la primera consulta.

6.2.5. Manejo de Contactos

a. Se considera como contacto a toda pareja sexual con exposici6n 031 caso indice dentra de los 90 dias previos 031 inicio de los slntornas.

b. EI contacto recibira el mismo tratamiento sequn sindrome del caso indice (tratamiento para Sffilis y Chancroide) tenga a no sintomatologfa .. Si el contacto fuese una mujer gestante 0 que da de lactar se procsdera a dar tratamiento sequn esquema sugerido para gestantes.

c. Si se considera una alta sospecha de herpes genital en el caso indice, los contactos deben ser informados sobre el proceso y evoluci6n de la enfermedad.

d. Debe brindarse informaci6n y las 4 C.

e. EI tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta. 6.2.6 Seguimiento

Se recomienda regresar a la consulta a los 7 dias si la(s) lesi6n(es) no evidenciaran mejorla. Debe recordarse que 103 infecci6n primaria por herpes genital suele durar de 2 a 3 seman as en prornedic, luego de 10 cual se inicia la remisi6n de las lesiones.

La mejorla luego del tratamiento se comienza observar dentro de la primera seman a de iniciado el tratamiento. La curaci6n completa puede demarar varias semanas.

Para las ulceras asociadas a chancroide se evidencia mejoria a los 7 dlas pera el tiempo necesario para 103 cicatrizaci6n depende del tarnano de la ulcera. Ulceras grandes pueden necesitar mas de 2 semanas. La cicatrizacion es mas lenta en hombres no circuncidados, 0 en pacientes seropositlvos a VIH.

6.2.7. Consideraciones especiales

a. Paciente VIH (+)

• Usar un esquema que incluya tratamiento para Sifilis y Chancroide .

• No usar esquemas de dosis (micas porque se ha observado una alta tasa de talla terapeutica. Se sugiere usar el regimen de Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas per 7 dias para Chancroide, en lugar de ciprofloxacina.

• Usualmente la mejeria de las ulceras genitales es mas lenta en los pacientes infectados por VIH.

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E. - CRUZS.

6.3

NTS N' • MINSA I DGSP V.D1.


• Se procedera a la acmlnistracion de la dosis de Penicilina G Benzatlnica, debiendo informarse al paciente sabre la necesidad de descartar un probable compromiso neurol6gico, para 10 cual se realizara el examen del llquido cefato raquldeo (LCR) en el establecimienta de referencia de la jurisdicci6n con capacidad para efectuar tal procedimiento. Si el LCR es positive se procedera al tratamiento de neuroslfilis.

• Si el diagn6stico es de Herpes genital, se recornendara tratamiento especlflco de acuerdo a 10 serial ado en el

b. Gestante 0 Mujer que da de laetar y en menores de 16 anos:

• EI tratamiento sera: Penicilina G Benzatlnica 2.4 millones de UI via intramuscular mas Azitromicina 1 g via oral en dosis unica, 0 Eritromicina base 500 mg via oral cada 6 horas par 7 dias. La Ciprofioxacina esta eontraindicada en mujeres gestantes, durante la lactancia yen pacientes menores de 16 anos (especial mente si pesan menos de 45 Kg.).

6.2.8 Ulceras recidivantes y Ulcera cr6nica:

a. Uleeras recurrentes: considerar reinfecciones 0 Herpes genital.

b. Ulcera cronies: es una ulcera con tiempo de enfermedad mayor a un mes y que no cedi6 con tratamiento Sindr6mico (Penieilina/Ciprofioxacina). En estos casos se debe considerar Granuloma inguinal (DONOVANOSIS).

c. E I tratam iento Gran u 10 m a I ng u i na I es: Doxicicli n a 1 00 m 9 via oral, cada 12 horas. Si en 14 d [as hay mejorla cI I n tea, conti n uar e I tratam iento hasta la cura de las lesiones. Si no hay rnejorla en 14 dlas, considerar biopsia.

Alternativamente: Azitromicina 1 g. via oral dosis unica, seguido de 500 mg una vez al dla,

SiNDROME DE FLUJO VAGINAL (FV) 6.3.1 Flujo vaginal normal

Primera es impartante definir que es el flujo vaginal normal 0 humedad normal de la vagina, y luego explicar cuanda 5e convierte en flujo vaginal 0 deseenso vaginal y como se reconoee.

EI flujo vaginal normal 0 humedad de la vagina deriva de la transudaei6n de fluidos de los vasos capilares de la vagina mezclados con seereciones de las glandulas de Barthoiino, Skene, endornetrto, de las trompas de Falopio y del cervix.

EI flujo vaginal esta constituido por agua, electr61itos y glucosa, y mantiene un pH menor de 4_5 que favorece el crecimiento de organismos de medio acido (los lactobacilos) inhibienda el creeimiento de otros. EI conjunto de los organismos que normalmente viven en 1a vagina (flora vaginal) esta compuesto principalmente por lactobacilos y otros organismos como Staphilococus epidermidis, Corynebacterias, Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros.

La flora vaginal mantiene a la vagina sana creando un ambiente aeido adverso para bacterias pat6genas. La flora vaginal y a su entorna se les canace como ecosistema vaginal y tiene varies reguladores importantes:

Estr6genos: que afeetan directamente 1a trasudacion, a mayor nivel de estr6geno mayor flujo.

l.actobacilos: que metabolizan los azucares a acido lactico, manteniendo el ph aclco, 10 que inhibe el erecimiento de otras bacterias. Adernas producen H202 que inhibe el crecimiento de bacterias anaer6bicas.

EI flujo vaginal normal 0 humedad normal de la vagina no es eonstante en cantidad y hay variaciones en consistencia, Aumenta cuando la persona se excita, durante la

21

c:. _ C;;!UZ s.

NTS NQ - MINSA I DGSP V.01.


actividad sexual, antes y durante la ovulaci6n y durante la gestaci6n. Disminuye durante 18 lactancia y en el periodo rnenopausico. Normalmente el olor es caracteristico para cada mujer y el color transparente a discretamente blanquecino.

EI equilibria del ecosistema vaginal puede ser alterado par las duchas vag in ales, espermicidas, uso de antisepticos vaginales, etc. Igualmente. la menstruaci6n puede condicionar algunos cambios, ya que eleva el ph vaginal. Debe tenerse en cuenta que un desbalance en este ecosistema puede ocasionar un aumento del flujo vaginal, 0 cambios en sus caracteristicas (alar, color, consistencia) Los rnetodos anticonceptivos hormonales y los dispositivos intrauterinos tam bien pueden ocasionar un aumento en el flujo de algunas mujeres.

6.3.2 Definicion.

Se considera Sindrome de fluja vaginal al aumento de la cantidad del flujo vaginal, con cambio de COIOf, cambia de olor (mal olor). y cambio de consistencia asociado a sintomas de prurito 0 irritaci6n vulvar; en algunos casos con disuria, dispareunia, 0 dolor en el hemiabdomen inferior. En esta ultima situaci6n, se debera enfrentar el problema como un slndrorne de dolor abdominal bajo y ser manejado como tal.

Este flujo vaginal 0 "descensc' como cornunmente S8 conoce, puede ser debido a un proceso inflamatorio localizado en la propia vagina ocasianado par trastornos del ecosistema vaginal 0 por la introducci6n de algun pat6geno externo sexualmente transmitfdo como las infecciones par tricomonas.

Si bien es cierto que el flujo vaginal es la afecci6n ginecol6gica mas cornun de las mujeres sexualmente activas, no todos los casas de flujo vaginal son ITS.

6.3.3 Etiologia

El descenso vaginal tiene diversas etiologias y localizaciones Y no es posible diferenciarlas desde el punta de vista clfnico.

Las principales causas de flujo vaginal anormai son las infecciones vaginales 0 vaginitis, entre elias:

Vaginosis bacteriana

Trichomona vaginalis (que si es sexuaimente transmitida) Infecci6n por Candida (especialmente Candida. Albicans)

EI flujo vaginal anormal puede ser tarnbien causado par infecciones originadas en et cervix (cervicitis por clamidia y gonorrea, verrugas cervicales, ulceraciones del cervix, ejm. Herpes genital, chancroide, carcinoma) y el utero (Enfermedad inflamatoria peivica, endometritis). Sin embargo en el Peru de lejos las causas mas comunes de flujo vaginal anormal son las infecciones vaginales 0 vaginitis. Por ella, como se vera mas adelante no se recomienda el tratamiento para cervicitis cuando la paciente se presenta con flujo vaginal.

La mayoria de los flujos vaginales 0 descensos no son ITS, son Infecciones del Tractc Reproductivo causados por el sobrecrecimiento de organismos que narmalmente se encuentran en la vagina (Vaginosis Bacteriana).

6.3.4 Limitaciones del dlaqnostico ellnico etioloqlco

a. EI Flujo vaginal tiene diversas etiologias y localizaciones y no es posible diferenciarlas desde el punto de vista clinico.

b_ Los sintomas dependientes de la vaginitis 0 las caracterfsticas del flujo vaginal no son buenos predictores de la causa del mismo. Aproximadamente el 40% de mujeres con queja de flujo vaginal anormal no tienen vaginitis y mas del 20% de mujeres sin sintomas vaginales tienen vaginitis diagnosticada por signos clinicos.

22


NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRAN-SMISION SEXUAL EN EL PERU

6.3.5 Tratamiento

EI tratamiento para flujo 0 descenso vaginal debe incluir un medicamento activo para Vaginosis Bacteriana y para Tricomoniasis que son las causas mas frecuentes de vaginitis. Es por ello que se recomienda el tratamiento can Metronidazol. Cuando hay picaz6n es posible que haya Candida par 10 que se sugiere adicionar Clatrimazol. EI tratamienta debe darse EN LA PRIMERA CONSULTA.

EI tratamiento recomendado y entregado par el Ministerio de Salud para vaginitis y que cubre las etiologlas mas frecuentes que son vaginosis bacteriana y tricomoniasis es:

Metrodinazol 2 9 via oral en dosis unica. En caso de prurito genital dar adernas Clotrimazol 500 mg via vaginal en dosis unica a alqun otro antimic6tico idealmente en dosis On ica.

Este esquema tiene una tasa de cura de 90-95% y es muy adecuado porque es en dosis unica y su costa es bajo comparada con otros tratamientos. Muchas pacientes tienen dificultades para tamar las 4 tabletas juntas.

Se recomienda hacerla con un vasa grande de agua e ir tomanda una a una las tabletas can un intervalo corto entre tomas. AI final puede recomendarle chupar un caramela de Iim6n para evitar el sabor rnetalico que puede dejar en la boca. Es importante explicar a la paciente que no debe ingerir alcohol 24 horas antes de la toma de! Metronidazol ni hasta 24 horas despues de la ultima toma. Un medicamento alternativo, en el caso de presentarse tarnbisn prurito genital, es el Flucanazol 150 mg via oral en dosis unica.

Los tratamientos t6picos can Metronidazol gel u otras formas de Metronidazol t6pico (ovules, crernas) son poco eficaces (menos del 50% de cura) para el tratamiento de Tricomeniasis debide a que no alcanzan niveles terapeutlcos en la uretra y glandulas perivaginales donde resider! las tricomonas. Par ello se recomienda el usc de metronidazoloral.

Fluxograma de Manejo del Sindrome de Flujo Vaginal

Paciente con queja de censo Vaginal (fiujo vaginal anormal)

~ Tomar histori8 clinic8 yexaminar. J

1

• Oar fratamiento para Vaginitis.

• Informar.

• Brindar consejeria ITS y VIH.

• SlJpervisar el cumplimiento del tralamienlo.


• Regresar si fuera necesario.

6.3.6 Manejo de los contactos

Si se diagnostica vaginitis, salvo que sea una vaginitis recurrente, no se requrere tratar contactos.

23

NTS N° • MINSA J DGSP V.01.


En casos de diaqnostico por laboratorio de trlcornoniasls, se procedera al tratamiento de 1a(s) pareja(s) sexuales baja el mismo esquema recibido par el casa lndice (Metronidazol).

6.3.7 Seguimiento

S610 se recamienda volver a la consulta sl se observa persistencia de los slntornas despues de 7 dlas. En tal caso se debe considerar la posibilidad de reinfeccion, en especial si la pareja sexual no fue tratada, 0 se debe considerar abandono del tratamiento indicado. De ser asl debe reiniciarse el esquema inicial con Metronidazol 2 9 asegurando la evaluaci6n y tratamiento de 1a pareja sexual y educando a la paciente sabre el cumplimiento de su tratamiento.

Si no existiera ninguna de las condiciones anteriores, se puede considerar tratar a la paciente can un curse largo de Metronidazol y tratar a la pareja can 2 g de MetronidazoL La vaginosis bacteriana puede responder mejor a un tratamiento de Metronidazol por 7d[as, adernas ciertas cepas de tricemenas pueden ser menos susceptibles al metronidazel pera respond en bien a dosis mas altas por 7 dlas, La dosis recemendada es:

Metronidazol 500 mg cada 12 horas por 7 dlas, Tinidazol 2 9 via oral en dosis unlca.

EI problema con este esquema es usualmente el cumplimienta del tratamiento, dado que es un curse de 7 dlas, Refuerce en la paciente la importancia de tamar el tratamiento completo. Para pacientes que fallan a cualquiera de estos regimenes se deberia considerar tratamiento can Tinidazol 0 Metronidazol 2 9 via oral por 5 dlas,

Si no evidencia rnejorla, se considerara fracaso terapeutico, 10 que amerita e\ envio de la paciente hacia un centro de referencia (CERITS a UAMP) en la jurisdlcclon.

Debe advertirse a Ia paciente que ciertas entidades como la Candidiasis 0 Vaginosis bacteriana pueden recurrir debido a la existencia de factores predisponentes que deben ser identificados. EI uso de antibioticos, la diabetes, use de anticonceptivos, a la infecci6n por VIH pueden ser la causa de la recurrencia de Candidiasis.

6.3.8 Consideraciones especiales

a. Paciente infectada con VIH:

Recibira los mismos esquemas terapeuticos que una paciente no infectada en la primera consulta: Metronidazol 2 9 en costs unica.

b. Gestante 0 Mujer que da de lactar:

La Vaginosis bacteriana se ha asociado a problemas en el embarazo (ruptura prematura de membranas y parto prematuro), adernas de problemas en et puerperio (endometritis post-parte y post-cesarea).

En gestantes con queja de flujo vaginal anormai se recomienda el mlsrno tratamiento que para cualquier mujer con flujo vaginal anormal. Se han hecho multiples estudios respecto al uso del metronidazoi y el embarazo y no se ha demostrado asociaci6n con efectos ad versos (ni teratogenia, ni mutaciones). EI tratamiento seria de: Metronidazol 2 9 via oral en dosis untca (4 tabletas de 500 mg juntas en una sola toma). En caso de prurito genital adernas dar Clotrimazol 500 mg via vaginal dosis unica 0 algLln otro antimic6tico.

Alternativas para el manejo de Vaginosis Bacteriana: a partir del segundo trimestre se recomienda usar Metronidazol 500 mg via oral cada 12 horas (0

24

NTS N' . MINSA I DGSP V.Ot

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECC10NES DE TRANSMIS10N SEXUAL EN EL PERU

250 mg via oral cada 8 horas) por 7 dlas: a Cllndamicina 300 mg vla oral cada 12 horas par 7 dias.

6.4 SiND ROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO (DAB) 6.4.1 Definicion

EI dolor abdominal baio en mujeres puede guardar relacion can diferentes entidades, entre elias: emergencias quirurglcas como embarazo ectopico. apendicitis, aborto septlco y absceso pelvico, enfermedad pelvlca inflamatoria (EPI) etc.

Cuanda se descartan el grupo de emergencias quirurqicas como causa del dolor, y este se asocia a ftu]o vaginal ylo fiebre y/o dolor a la movilizaci6n del cervix se constituye en el Sindrome de Dolor Abdominal Baja y represents la enfermedad pelvica inflamatoria (EPI). La EPI es una infecclon de los orqanos reproductivos internes que afecta a mujeres sexualmente activas y que es ocasionada par microorganismos que ascienden desde la vagina 0 et cervix hacia el endometrio, trompas de Falopio yJo estructuras contiguas. La EPI es un terrnino usado para describir la infecci6n del tracto reproductivo superior que frecuentemente involucra el endometrio (endometritis), trompas de Falopio (salpingitis) y peritoneo pelvico (peritcnitisj.La clasica Vision de la EPI es la de un sindrome agude can dolor abdominal bajo y anexos dolorosos,

La severidad de la EPI radica en que puede evolucionar en peritonitis pelvica, abseeses tubarlcos y peritonitis generalizada, los cuales son potencialmente de resoluci6n quirurgica, pudiendo ser fatales. Adieionalmente, la salpingitis, que ocurre en el curso

de la enfermedad, puede produeir blaqueo tubarico, que en el caso de ser bilateral y completo lIeva a la infertilidad, y de ser parcial puede producir embarazos ectcpicos, que eventual mente pueden romperse y causar hemorragia intrabdominal masiva y la muerte.

6.4.2 Etiologia

Los agentes patoqenos que causan la EPI son Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, y microorganismos de la flora vaginal (bacterias anaer6bicas, Gardenella vaginalis, Haemophilus influenzae, bacilos Gram negativos, y Streptococcus agalactiae). Ademas Mycoplasmahominis y Ureoplasma urealyticum probablemente tarnbien se asacian a EPI.

Muchos casas de EPI son poiimicrobianos en etialegia, con dos 0 mas organismas involucrados. Es imposible diferenciarlos clinicamente y un diagn6stico preciso microbiol6gico es diflcil, por tanto los regimenes de tratamiento deben ser efectivos contra una gran variedad de pat6genas.

6.4.3. Factores de riesgo para desarrollar EPI

a. Conductas sexuales que condicionan la adquisici6n de infecciones cervicales y vaginales, como tener varias parejas sexuales, 0 tener una pareja sexual que tiene varias parejas sexuaies y tener relacienes sexuates sin use de cond6n.

b. Factares que favorecen el ascenso de infecciones desde el cervix a la vagina hacia el endometria 0 e! sndosalplnx, como, las duchas vaginales, las infecciones intraparto, el uso del dispositive intrauterino (DIU) y dilataciones cervicales, curetajes, insuflaci6n tubarica histerosalpingografia y abortos inducidos.

EI uso de anticonceptivos orales, la ligadura tubarica y el usa de metodos de barrera han sida asociadas can un menor riesgo de EPL

6.4.4. Tratamiento

Tcda paciente que acude con DAB requiere tener una buena historia cllnica y examen Fisico que incluye examen bimanual de cervix.

Si la paciente es gestante o tiene su periodo menstrual atrasado; sl es puerpera 0 ha tenido recientemente un aborta, 0 sangrado vaginal (no menstrual); rnasa anexiat 0 si

25

E. - CRUZS.



presenta rebate a abdomen en tabla al examen fisico, debe ser referida para evaluaci6n y posible haspitaHzaci6n. En ausencia de alguna de las condiciones previas, si una paciente con dolor abdominal bajo presenta temperatura mayor 0 igual de 38"C 6 dolor al examen a la movilizaci6n del cuello del utero 0 descenso vaginal, requiere tratamiento para EPI. La paciente debe ser reevaluada en 48 a 72 horas para decidir si se continua can el tratamiento ambulatorio a se refiere ai hospital mas cercano.

El Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:

Ciprofloxacina 500 mg via oral en dosis unica + Doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas par 14 dlas + Metronidazol 500 rng via oral cada 12 horas par 14 dlas

Como esquema alternativo para manejo ambulatorio tenemos:

Ceftriaxone 250 mg via intramuscular en dosis (mica + Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas par 14 dias. U + Clindamicina 450 mg via oral cada 6 horas par 14 dias

": La OMS oresenta como alternatva TETRJ..CICLINA 500 mg via oral cada 6 horas par 14 dlas

Para tratamiento hospitalario se recomiendan los siguientes esquemas:

Esquema 1:

Cefoxitin 2 9 via endovenosa cada 6 horas 0 Cefotetan 2g via endovenosa cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas

Reevaluar a la paciente, si rnuestra mejoria cllnica esperar 48 horas mas y cambiar a terapia oral con Daxiciclina 100 mg cada 12 horas y Metronidazol SOD mg. via oral cada 12 horas hasta co m pletar 14 d i as en total.

Esquema 2: Opcional (hospitalario):

Clindamicina 900 rng via endavenosa cada 8 haras + Gentamlcina 2 mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg cada 8 horas

Reevaluar a la paciente, si muestra mejoria clinica esperar 48 horas mas y cambiar a terapia oral con Doxiciclina 100 mg cada 12 haras y Clindamicina 450 mg via oral cada 6 horas (0 Metronidazol 500 rng via oral cada 12 horas) hasta completar 14 dias en total.

Adernas se debe brindar al paciente informaci6n y las 4 C, iniciandose el tratamiento durante la primera consulta.

26

E. CRUZS.

NTS N° - MINSA I OGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SAlUD PARA EL MANEJO DE lNFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERO

Fluxograma para el Manejo del Sindrome de Dolor Abdominal Bajo

Dolor abdominal bajo en mujeres

Historia Clinica y Exame~ ginecologico con especulo y bi~

l. E 5 la paclente g esta nte 0

pue rpera 0 con aborto reeienle 0 con retraso menstrua I 0 con sang rado vag inal no me nsuu a I 0 bene re bote 0 abdome n en tabla omasa an axis I?

(. Tlene temperatura mayor de 38«: 0 d oor a Ie movillzacion del cervix 0 descanso vaginal?

C:=I

Seguimiento. Si el dolor persiste, reevaluar en 3 dias

Referir para hospitalizaci6n

Antes de la referencia, abra una via IV,

• Dar tratamiento para EPI, ·Informar.

• Brindar consejeria ITS y V1H,



• Dar tratarnienlo a contactos a parejas sexuales.

• Regresar en 48·72 horas para raevaluacion, 0 antes sl hay fiebre,


Se conslderara como contacto a todo var6n que hubiese tenido relaciones sexuales con la paciente en los ultimos 60 dlas procediendose al tratamiento recomendado para el stndrome de descarga uretral

Debe brindarse informacion y las 4 C e lrucier el tratarniento indicado durante la prirnera consulta.

~6.4.6 Seguimiento

Las mujeres que reciban tratamiento ambulatorio deben ser reevaluadas dentro de las 72 horas de iniciado el tratamiento. Si no hubiera mejoria deberan ser referidas para su hospitanzacion, a fin de confirmar el dlagn6stico y recibir tratamiento endovenoso.


a) Paciente infectada con VIH. Debido a que las mujeres can infecci6n por VIH y EPI evolucionan t6rpidamente, elias deben recibir tratamiento endovenoso.

27

6.5 SiNDROME DE BUBON INGUINAL (81) 6.5.1. Definicion

Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los gangtios llnfaticoe a nivel inguinal acompafiado de cam bios inflamatorios de la piel suprayacente.

6.5.2. Etiologia

EI sindrome de bubon inguinal es ocasionado, principalmente, por linfogranuloma venereo y chancroide. Otras causas de bubon inguinal son tuberculosis y peste. Es importante recordar que el evento de llntacenopatta inguinal (solo crecimiento

ganglionar inguinal) es mas frecuente que el de ouoon inguinal y que su correcta diferenciacion es crucial para la adecuada inctcacion terapeutica, por 10 que siempre se debe determinar si el aumento en el tarnano de los gangli05 linfaticos inguinales corresponde realmente a un bubon,

La linfadenopatfa inguinal puede ser ocasionada par infecciones localizadas en la region genital y de los miembros inferiores, puede acornpariar al sind rome de ulcera

genital, a ser rnanltestactcn de infeccion par el VIH.

6.5.3. Tratamiento

Despues de haber determinado que un paciente es portador del sind rome de bubon inguinal, debemos descartar la presencia de ulcera genital. En ausencia de ulcera genital, debera emplearse el fluxograma de bubon inguinal y tratar sequn 10 indicado. Si durante el examen flsico se demuestra la existencia de ulcera genital, debera emplearse el fluxograma de ulcera genital.

Ante un sindrome de bubon inguinal, el paciente debera recibir tratamiento para linfogranuloma venereo

EI Ministerio de Salud provee el siguiente esquema de tratamiento de manera gratuita:

Doxiclclina 100 mg par Via oral cada 12 horas par 21 etas Como alternativa ala Doxiciclina se recomienda:

Eritromiclna base 500 mg par via oral cada 6 horas par 21 dias.

Tan importante como tratamiento antibiotico es 1a asplracion de pus, tantas veces y en la frecuencia como sean necesarias, para prevenir la formaclon de ulceras que evolucionaran torpidarnente, La aspiraci6n debe realizarse a traves de piel sana. No debe intentarse la incision y drenaje 0 extirpacion de los ganglios ya que puede causar el retrazo de la curacion.


• Se considerara como contacta a toda persona que hubiese tenido relaciones sexuales con el casa indice en los ultirnos 90 dlas.

E.' CRUZ S.

NTS W • MINSA J DGSP V.o1.

NORMA TECN1CA DE SAlUD PARA El MANEJO DE INFECC10NES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

b) Gestante 0 mujer que da de laetar. La Ciproflaxacina y Daxiciclina estan contraindicadas en el embarazo y lactancia. La Ciprofloxacina esta cantraindicada en menores de 16 aries. En el caso de mujer que da de lactar y en menores de 16 anos, se recamienda el usa de un regimen alternativa que no incluya las drogas contraindicadas. En el caso de la mujer gestante se recomienda manejo hospitalario can terapia parenteral.

c) Tratamiento de la EPJ en gestantes (hospitalarioj. Se tendra en cuenta:

Clindamicina 900 mg via endovenosa cada 8 horas 0 Cefoxitina 2 g via endovenosa cada 6 horas par 14 dias + Gentamicina 2mg/kg de peso como dosis de carga y luego 1.5 mg/kg cada 8 horas par 14 dlas

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NTS N° • MINSA I DOSP V.01.


• EI contacto asintornatlco reclblra como tratamiento Azitromicina 1 9 via oral dosis (mica. Si se trata de una gestante se recomienda Eritromicina base 500 mg via oral cada 6 horas por 7 etas.

• Si aoemas se evidenciara otro slndrome, se usara el fluxograma correspondiente.

• Debe brindarsele informacion y las 4 C.

• EI tratamiento debe ser proporcionado durante la primera consulta.

6.5.5 Seguimiento

Durante el tratamiento de un paciente con sindrome de bub6n inguinal, se deberan programar los controles nec€sarios para aspirar la pus y evitar el drenaje espcntaneo del bub6n. EI seguimiento debe realizarse hasta que los signos inflamatorios hayan resuelto.


a. Manejo del paciente con VIH. Debera recibir el mismo tratamiento que los no infectados par V1H.

b. Gestante 0 mujer que da de factar. Se recomienda el usa de Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas por 21 dlas.

Fluxograma de manejo del Bub6n Inguinal

Paciente se queja de Bub6n a inflamaci6n Inguinal

Ir al fluxograma de Ulcera Genital

- Dar tratamiento para Linfogranuloma

vensreo.

- Tomar prueba de RPR.

- lnformar

- Conserjerfas ITS y VIH

- Supervisar e! cumplimiento del

tratamiento

- Promover y oroveer condones

- Dar tratamiento a contactos a parejas

sexuales

- Regresar en 7 dlas,

29

NTS N~ • MINSA / DGSP V.01.


6.6 RECOMENDACIONES GENERALES SOBRE ALGUNOS FARMACOS USADOS EN EL MANEJO DE LAS ITS

a. Azitromicina

• Puede ingerirse con a sin alimentos.

• Las reacciones alsrqicas son raras, b. Ciprofloxacina

• Esta eontraindieada cuanda existe historia de alergia a quinolonas, en el embarazo. durante 103 laetaneia y en menores de 16 anos Sin embargo, en las ultirnas revisiones biblloqraficas se recomienda su uso en menores siempre y cuando el peso del paciente sea mayor de 45 Kg.

• Generalmente es bien tcleraca, no obstante puede ocasionar nauseas, diarreas, vornitos. dispepsia, dolor abdorninal: y rara vez, tremor, confusion, alucinaciones, exantema y prurito.

c. Doxiciclina

• Las capsules 0 tabletas deben ingerirse can agua, evitando hacerlo can leche 0 can preparados que contenqan magnesio 0 aluminio porque pueden interferir en su absorci6n.

• Ests cantraindicada durante el embarazo, la lactancia y en ninos menares de echo aries.

• La irritaci6n gastriea es cornun y se han reportado reaeciones fotot6xicas. d. Clotrimazol

• En dosis unica no tiene contraindicaeiones, excepto euando exista antecedentes de alergia.

• Puede provoear irritaci6n, ardor vaginal leve y polaquiuria.

• No debe administrarse durante \a menstruaci6n. e. Metronidazol

• Se recomienda evitar su usa durante el primer trimestre del embarazo y cuando existan antecedentes de alergia.

• Como se excreta en fa teche materna. se recomienda no dar de laetar hasta 48 horas despues de administrada la ultima dosis.

• No administrar a personas con alcoholisrno cronico.

• Debe evitarse el eonsumo de alcohol durante su administracion y hasta 72 horas dsspues de su ultima dosis.

• En general es bien tolerado, pera puede oeasionar cetalea irritaci6n gastrointestinal, sabor rnetaltco y halitosis.

• Menos frecuentes son la sornnolencia, exantema y orina oscureeida.

6.7 MANEJO OE OTRAS ITS NO INCLUIDAS EN EL MANEJO SINDROMICO

6.7.1 SiFILIS AOQUIRIDA NO PRIMARIA 6.7.1 ,1 Co nslderaclo nes genera las

La Sffilis es una enfermedad sistemica oeasianada par el Treponema pa/lidum, tiene una historia natural muy compleja que comprende diferentes estadias cllnicos

30

NTS N° • MINSA I DGSP V.Oi.


Tabla N° 3 Estadios cHnicos de Sifilis

Sifilis temprana • Primaria
• Secundaria
(hasta 1 arto • Latente temprana
de producida • Neurosffilis asintornatlca temprana
la infsccion) • Meningitis sifilftica aguda
Sifilis tardia • Latente tardla
• Neurosffilis asintomatica tardfa
(mas de 1 ana • Neurosffilis rnenlnqovascular
de producida • Neurosffilis parenquimatosa
la infecci6n) • Sifilis cardiovascular
• Sifilis tardfa benigna (goma) Historia natural de la Sifilis

~ 'n_f.e_C_C_i6_n ~

.,.

Slfilis Primaria
Chancro duro: (Yo unico, ~ multote), evoluciona y cura en 1-5
semanas.
Es altamente Infecciosa
+
Sifilis Secundaria
(Exantema y adsnopatia generalizada)
Es altamente infecciosa
1
.
Slfilis latente
(latente temprana si es menor de 1 ano y latente tardia si es mayor de un alio),
Frecuente la transmisl6n de la gestante al feto.

latente de por Vida (70%) Sifilis Terciaria (30%)
Asntornafica Gamas
Es poco infectanle Lesiones del sistema nervioso central,
cardiovascular, etc.
, ,
"-';\
_ "i. ~ Can 0 sin tratamiento las manifestaciones cllnlcas de la slfills primaria y secundaria
- ":. \
.:' :\
",:.. '11 se resuelven y la infeccion s610 puede d lag nosticarse mediante pruebas
- -:; j
';; serol6gicas. Esto constituye la Sitilis Latente.
~f~ La Slfllis latente temprana se extiende hasta un af'io luego de la infeccion luego de 10 cual se Ie denominara Sifilis latente tardfa. Sin tratamiento efectivo la enfermedad no curada puede progresar hacta estadios tardios de manejo mas diflcil.

31


NORMA TECNICA DE SALUD PARA El MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

Los pacientes con Sifilis pueden buscar tratamiento por slntornas 0 signos asociadas a infecci6n primaria (Ej.: ulcera 0 chancro en el sitio de infeccion): infeccion secundaria (Ej.: can manifestacianes que incluyen lesiones cutaneas como exantema. lesiones mucocutaneas y adenopatlas); 0 infecci6n terciaria (Ej.: lesiones cardiacas, necroloqfcas, oftalmojoqicas, auditivas a goma sifilftica). las infecciones tarnbien pueden detectarse en su fase latente (asintornatica) a traves de pruebas serol6gicas (RPR 0 VORL).

Una persona con Sifilis transmite la enfermedad con mayor frecuencia durante los dos primeros anos luego de la infeccion. Sin embargo, se han descrita casas de Sifilis Conqenita en nil"los nacidos de madres con mas de 2 aries de estar infectadas.

6.7.1.2 Pruebas serologlcas

Las pruebas seral6gicas para el diaqnostico de Sffilis se pueden c!asificar en:

Pruebas no treponernicas. Prueba treponernicas.

a. Pruebas no treponernlcas

Se usan para tamlzaje, dlaqnostico de Sifilis y seguimiento de su actividad. Estas pruebas miden los anticuerpos antilipidicos IgG e IgM formados par el huesped. En nuestro media se utilizan el RPR (Rapid Plasma Reagent) y el VDRL (Venereal Disease Laboratory). Ambas pruebas son similares en cuanto a su capacidad para identificar casas de Sifilis y poseen la misma especificidad, can la ventaja que la prueba RPR es tecnicarnente mas sencilla.

Los resultados falsos positivos ocurren en la poblaci6n general en un rango de 1 a 2%. En general, el 90% de los resultados falsos positivos tienen tltulos menores a 1:8 que, sin embargo, pueden verse en Sifilis latente y formas tardlas,

Luego de un tratarnisnto efectivo se espera la caida de los titulos por 10 menos en 4 veces (Ej.: de 1 :16 a 1 :4) en los tres meses siguientes, pudiendo persistir la positividad por mas de 1 a 1"1 0 , dependiendo del valor iniclal 0 de si el paciente es VIH (+).

b. Pruebas treponemlcas

Se usan para confirmar una lnfeccien treponemlca pasada opresente. las pruebas mas utilizadas incluyen el FTA-ABS (Fluorescent treponema! antibody absorved) y el MHA-TP (microhemagglutination assay for antibody to T. Pallidurn). Todas las pruebas treponernicas usan T. pallidum como antigeno, se basan en la detecci6n de anticuerpos contra componentes celulares del treponema y son usadas como pruebas confirmatorias. Par regia general, se mantlenen positivas toda la vida, aunque el paciente haya recibido tratamiento efectivo, per 10 que no son utlles para efectuar el seguimiento de los cases.

c .. Pruebas rapldas para el diagn6stico de sifilis.

Relativamente reciente es la introducci6n del usa de pruebas rapidas para e! diagn6stico de sifilis Estas tarnbien son conocidas como "tlras reactivas" para sifilis y se basan en inmunocromatografia. Estas pruebas usan sangre venosa a sangre tomada del pulpejo de dedo, no requieren un laboratorio para su procesam ien to y demoran entre 10-15 minutos en prom ed io para te n er resultados. Cualquiar profesional de sa Iud puede interpretar tacilmente los resultados.

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NTS N° - MINSA I DGSP V.Dt

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MAtjEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

Todas las pruebas rapicas disponibles hoy en dla usan antigenos recombinantes de T. pallidum por 10 que la prueba se comporta mas coma una prueba confirmatoria que como una prueba de despistaje. Esto implica que un resultado positive puede significar que el paciente tUYO sffilis en el pasado y ya no la tiene (queda la prueba positiva de par vida) 0 podria significar que el paciente tiene ahara aifilis Es decir esta prueba no se puede manejar como se manejan las pruebas no treponernicas de RPR 0 VORL que clararnente nos indican infecci6n actual. Esta representa una desventaja cuando se usa en pobtaclones con alta prevalencia de ITS, como par ejemplo en pacientes que acuden a centros de atenci6n de ITS, en poblaciones de trabajadoras sexuales, en hombres que tienen sexo can otros hombres etc.

En estes cases se requiere "confirmar" cualquier resultado positive con una prueba de despistaje como el RPR y decidir el tratamiento acorde al resultado del RPR. Sin embargo, las pruebas rapidas representan una alternativa interesante para trabajar en areas rurales, can pecos recursos a en poblaciones can baja prevalencia de ITS como mujeres en planificacion familiar a gestantes. Los costos aun son elevados comparados con el costo de la prueba de RPR.

6.7.1.3 Diagnostico y tratamiento

Los criterios diaqnosticos y de tratamiento varIan de acuerdo al estadio Y localizacior, de la enfermedad. tal y como se muestran en la Tabla W 4.

Los pacientes can dlaqnosnco de Sifilis u otra ITS deben recibir informaci6n y las 4C (consejeria, cumplimiento del tratamiento, tratamiento de contactos y usa de cond6n).

33

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NTS NG • MINSA / DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIQNES DE TRANSMISI6N SEXUAL EN EL PERU

6.7.1.4 Desensibilizaci6n en alergia a Penlcilina

No existen buenas alternativas a 1a penicilina para el tratamiento de Neurosifilis 0 slfilts en mujer gestante, par ello es imperativo realizar la desensibilizaci6n a la penicilina, 5; el paciente es alerqlco.

La desensibtllzacion es un procedimiento que debe ser realizado en un servicio de terapia intensfva. Se practicara a toda individuo que evidencie antecedentes de alergia a los antibi6ticos del grupo de las penicilinas. La desensibilizaci6n puede realizarse per via parenteral 0 par via oral.

EI esquema oral se considera mas segura y sencillo. La desensibilizaci6n se completa en aproximadamente 4 horas, luego de 10 cual debe darse la primera dosis de Penicilina. Luego de la desensibilizaci6n los pacientes deben mantenerse en observaci6n continuamente par la duraci6n del curso de terapia

Intervalo entre dosis, 15 minutos; tiempo total, 3 haras y 45 minutos; dosis acumulativa, 1.3 millones unidades.

Tabla N" 5 Protocolo de desensibilizaci6n oral

Penicilina V Concentraci6n de Dosis acumulada
dosis Penicilina ml Unidades (unidades)
suspension (unidades/ml)'
1 '1,000 0,1 100 100
2 '1,000 0,2 200 300
3 1,000 0,4 400 700
4 1,000 0,8 800 1,500
5 1,000 1,6 1,600 3,100
6 1,000 3,2 3,200 6,300
7 1,000 6,4 6,400 12,700
8 10,000 1,2 12,000 24,700
9 1'),000 2,4 24,000 48,700
10 1'),000 4,8 48,000 96,700
11 8D,000 1,0 80,000 176,700
12 80),000 2,0 160,000 336,700
13 80,000 4,0 320,000 656,700
14 80,000 8,0 640,000 1,296,700
.. , Fuente: Wendel GO Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, SullIVan T J. PeniCillin allsrJ;lY and desensttization In serIOUS Infections during pregllancy, N Engl J Meet 1985 May 9;312 (19):1229-32.

"La cantidad especifica de la droga debe ser diluida en 30 rnl. de agua y luego adrninistrarla oralrnente.

6.7.1.5 Manejo del paciente VIH (+)

Los pacientes VIH positives han mostrado con frecuencia una progresi6n acelerada hacia la neurosrfilis, ,j pesar de haber recibido terapia convencional para sifilis temprana. No se ha probado que alqun regimen sea superior a otro para prevenir esta progresi6n. Recientes reportes sugieren la posibilidad de recaidas de sifilis en pacientes con VIH positive':

En todo paciente VIH (+) con RPR (0 VORL) en sangre reactive. se debe realizar una punci6n lumbar para efectuar VORL 0 RPR en LCR, sin importar el estadio cllnico del paciente. Si la prueba resulta positiva se rnanejara como neuroslfilis.

Para tratar al paciente VIH positive con RPR (0 VDRl) en sangre reactivo y LCR normal se utilizara Penicilina G Benzatinica 2.4 millones UI via intramuscular semanal x 3 dosis. Si el paciente es alergico a la penicilina debe realizarse desen sib il izaci6n.

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NTS N~ • MINSA I DGSP V.01.


Todo Paciente infectado can VIH y con slfilis debe tener serologia can pruebas no treponernicas a los 3. 6.9, 12 Y 24 meses despues de finalizado el tratamiento.

Se decidira el retratamiento si no se evidencia una caida de por 10 menos 4 tttuios en las pruebas seroloqlcas luego de 6 meses de cumplido el tratamiento para sifilis prirnaria 0 secundaria y luego de 12 meses para sifilis latente. EI retratamiento seouira los mismos criterios inlcrales, indicandose una nueva punci6n lumbar y procedisndose de acuerdo a los resultados.

6.7.1.6 Manejo de los contactos

Se considsrara como contacto, excluyendo el caso de sifilis primaria (ver ulcera genital), a toda persona que tuvo relaciones sexuales en los ultirnos 12 meses can el caso indice can dlaqnostico de formas cllnicas de evoluci6n menor de 2 anos. Se procsdera can el mismo esquema que para Sifilis latente tardta, trnciandose el tratamiento en la prlrnera consulta.

En las formas cllnicas de evoluci6n igual a mayor de 2 aries, se recomienda efectuar diagn6stico serol6gico a las parejas sexuales estables del caso indice, procsdlendose 031 tratamiento si el resultado fuese reactivo.

6.7.1.7 Seguimiento

En las formas cllrucas de evoluci6n menor de 2 arios, et tratamiento resulta altamente efectivo. En las formas mas tardias. es probable \a permanencia de secuelas no resueltas que limiten la recuparaclon total del paciente. En ambos casas, se recomienda serologia con pruebas no treponemicas a los 6 y 12 meses despues de finalizado el tratamiento.

Las pruebas no treponernicas deben negativizarse un ano despues de tratamiento adecuado para slfilis primaria y 2 arias despues de tratamiento adecuado para sifilis secundaria.

6.7.2 SiFILlS EN GESTANTES

6.7.2.1 Del manejo de la gestante can Sifilis y del Recien Nacido can Sifilis conqenita

6.7.2.1.1 Aspectos generales

• EI manejo integral de la gestante con Slfilis, sera responsabilidad del profesional da salud que atiende directamente a la gestante y capacitado para tal fin, sequn niveles de atenci6n.

• EI tratamiento para Sifilis sera brindado de manera gratuita por los establecimiento;; de salud del Ministerio de Salud a las gestantes, parejas sexuales, nlnos, puerperas y mujeres con diagn6stico de aborto.

• EI seguimiento de la gestante can Sifilis y del nil"lo con srfilis Conqenita es obligatorio, cada establecimiento de salud debe establecer los mecanismos -'i'1ecesarios para el cumplimienta del mismo.

6.7.2.1.2 Del diagn os tic 0 de infecci6n por Sffllls en la gestante y puerpera

• La prueba de RPR para Sifilis debe solicitarse a toda gestante durante la atenclon prenatal, el puerperio ya la mujer can dlaqnostico de aborto.

• Las pruebas confirmatorias para Sifilis (ELISA total, FTA-ABS, TPHA), se reallzara a toda gestante 0 puerpera con prueba de RPR para SlfiUs reactivo. De encontrarse recibiendo tratamiento al lIegar el resultado confirmatorio neqativo, se suspendera el rnisrno.

37


NORMA TECNICA DE SAWD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

• EI personal de same reanzara la busqueda activa de las parejas sexuales, reportados par la paciente.

6.7.2.1.3 Del tratamiento de la gestante con Sifilis

• EI tratamiento oara Sffilis en la gestante es can Peniciiina Benzatinica, debiendo tenerse en cuenta los eventuales riesgos de reacciones alerqicas al medicamento.

• EI tratamiento para Sffilis es:

o Penicilina Benzatinica 2.4 millones UI via intramuscular, por dosis sernanat durante 3 sernanas.

o Para ser considerado tratamiento adecuado para prevenir Sifilis Conqenita la ultima dosis de Penicilina Benzatinica debe haber sido aplicada a la gestante hasta 4 semanas previas 81 parto: as. como 8 la pareja sexual.

EI manejo de las parejas sexuales, puerperas y mujeres con diagnostico de aborto se hars con el mismo esquema de tratamiento de la gestante.

• Uso de penicilina en alergicas: de obtenerse la informacion 0 historia cllnica que la gestante tiene alergia a la penicilina, en 10 posible se recurrira a la desensibilizaci6n siempre y cuando el establecimiento de salud cuente con Unidad de Guidados Intensivos.

• Si no se cuenta con Unidad de Cuidados Intensivos para la desensibilizaci6n se utillzara Eritromicina 500 mg via oral cada 6 horas. EI tratamiento se iniciara durante la prirnera consulta despues de realizado el dlaqnostico. Este esquema no sera considerado como protector de Sifilis Conqenita,

• Toda gestante 0 puerpera con diaqnostico de Sffilis debe recibir informaci6n en ITS, que incluya las 4C (Consejeria, busqusda de Contactos, entrega de Condones y Cumplimiento de tratamiento).

6.7.2.1.4 Del dlagn6stico del neonato

• Se considerara neonate con Sifilis Conqenita, a todo nina cuya madre tuvo diagn6stico de Sffilis y no recibi6 tratamiento con penicilina durante el ernbarazo 0 recibi6 tratamiento incompleto (menos de tres dosis 0 ultima dosis dentro de las cuatro semanas previas al parto 0 si ta pareja sexual no recibi6 tratamiento).

• En todo recien nacido en el que se desconozca 0 no se disponga del estado serol6gico para Sifilis de la madre, se realizara una prueba de RPR para Slfilis. Si el resultado es reactive se constderara neonate con Sifilis Conqenita hasta obtener el resultado de la madre y la historia de tratamiento durante la gestaci6n_

6.7.2.1.5 Del tratamiento del neonato con Slfilis Cong(mita

• Todo nirio nacido de madre can Sifilis NO TRATADA 0 con TRATAMIENTO INCOMPLETO, sera referido a un establecimiento de mayor capacidad resolutiva para su atenci6n.

• Si no puede realizarse la transferencia debera iniciarse de inmediato el tratamiento can penicilina sequn el escenario 1.

• EI tratamiento del nino can diagn6stico de Sifilis Conqenita se realizara

teniendo en cuenta los siguientes escenarios:

ESCENARIO 1 (SIF-E1):

Lactantes con diagnostico de SifiUs comprobado 0 muy probable y: 8. Examen fisico anormal compatible con Sifilis Congenita.

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NTS NQ • MINSA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUO PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

b.Titulo serol6gico cuantitativo no treponerruco que es 4 veces mayor que el de ta madre; 0

c. Test de anticuerpos IgM 0 examen de campo oscuro de fluidos corporales

positive.

d. Se debe descartar neurosifilis, de ser positive pasar al escenario 2. Evaluaci6n recomendada:

• Anallsis de liquido cefalorraquideo para citobioquirnico y VORL

• Hemograma y recuento de plaquetas.

• Radiografia de huesos largos,

• Radiografia de torax si hay sintomatologie respiratoria. Tratamiento recomendado:

• La d uraci6n de tra tam iente es de 1 0 d I as

• Penicilina G S6dica 50,000 Ullkg/dosis via endavenosa cada 12 hares para recien nacidos menores de 7 dlas de vida, se madificara la dosis diaria a Penicilina G S6dica 50,000 Ul/kg/desis via endovenosa cada 8 horas para reclen nacidos mayores de 7 dias de vida hasta completar su tratamiento.

Tratamiento alternativo:

• En case de no tener acceso endovenoso puede usarse Penicilina G

Procainica 50,000 Ul/Kg via intramuscular cada 24 horas por 10 dias.

Seguimiento:

a. Evaluaciones mensuales durante el primer ana de vida.

b. Realizar pruebas de VDRL I RPR para Sifilis al 3er, 6to y 12 meses de edad, 0 hasta lograr la negativizaci6n.

c. Ante la elevaci6n de los tltulcs seroloqicos reinvestigar el caso.

d. Se recomienda evaluaci6n oftalmol6gica, neurotoqica y auditiva semestral.

ESCtENARIO 2 (SIF-tE2):

Reci(m nacido 0 lactante con diagnostico de neurosifilis comprobado 0 muv probable y:

a. Examen flsico anormal y evaluaciones de laboratorio realizadas en el Escen ario 1 (51 F -E 1) com patib les con S if lis Conge nita.

b. Titulo seroloqtco cuant.tatlvo no treponerntco que es 4 veces mayor que el de la madre.

c. Estudio de Uquldo cefalorraquldeo que presenta:

a_ Recuento de celutas mayor de 25 leucocltos/rnm", b. Proteinas mayores a 100 mg/dL.

c. VORL reactivo.

Tratamiento recomendado:

• La duraci6n del tratamiento es de 14 dias,

• Penicilina G S6dica 150,000 Ul/kg via endovenosa cada 12 horas para recien nacidos menores de 7 dlas de vida, se rncdificara la dosis diaria de Penicilina G S6dica a 150,000 Ul/kg via endovenesa cada 8 horas para recien nacidos mayores de 7 dias de vida, hasta completar su tratamiento.

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NTS N° - MINSA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA El MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN El PERU

E. - CRUZS,

Tratamiento alternativo:

• No se recomienda ninqun tratamiento alternative Seguimiento:

• Estudio de LCR cada 6 meses hasta obtener valores normales para 1a edad.

ESCENARIO 3 (SIF-E3):

Reden nacido 0 /actante con examen ('sica normal V tItulo sera/ogieo cuantitativo no treponemieo lqual 0 menor a 4 veces el tItulo de la madre v:

a. Madre no tratada o inadeeuadamente tratada.

b. Madre fue tratada con eritromicina u otro regimen d\ferente ala penicilina.

c. Madre recibi6 tratamiento en el ultimo mes antes del parto.

d. La madre tuvo Sifilis temprana y tiene un titulo no treponernico que no decreee o aumenta.

e. Test de anticuerpos IgM 0 examen de campo oscuro de fluidos corporales

positive en el recien nacido.

Eva/uacian recomendada:

1, Anallsis de IJquido cefalorraqufdeo para citobioquimica y VORL.

2. Hemograma y recuento de plaquetas.

3. Radiograffa de huesos largos. Tratamiento recomendado:

• Si el examen ftsico y/o los estudios de laboratorio muestran anormalidades 0 per razones tecnicas no es posible reauzar el estudio de laboratorio, eonsiderar el diagn6stico de Sifilis Conqenita y dar tratamiento como en el escenario 1 (S I F·E 1 ).

• Si el examen Fisico y los estudios de laboratorio son normales y se puede asegurar seguimiento, entonces el lactante no tiene Sifilis Conqenita pera sa considera potencial mente expuesto a Treponema pallidum y debe recibir:

Penicilina Benzatinica 50,000 Ul/kg en dosis (mica intramuscular.

Seguimienta:

a. Evaluaciones mensuales durante el primer ano de vida.

b. Realizar VORURPR al 3er, 6to y 12 meses de edad. 0 hasta lograr la neg ativizaci6n.

c. Ante la elevaci6n de los titulos serologicos reinvestigar el caso.

ESCENARJO 4 (SfP~E4):

Rec/lm naeido 0 lactante con madre adecuadamente tratada y titulo serol6qico euantitativo no treponemico igual 0 menor a 4 veces sf titulo de fa madre v:

a. Madre con tratamiento completo y adecuado durante la gestaci6n_

b. Madre recibi6 tratamiento antes del ultimo mes previo al parte.

c. Madre cuyos titulos serol6gicos disminuyen adecuadamente despuss del tratam iento.

d. Madre can tttulos que desde un inicio fueron y permanecieron bajos durante todo el embarazo (1/2 6 114).

40



e. Madre no tiene evidencias de reinfecciOn. Evaluaci6n recomendada:

• No es necesario referir al nino a otro establecimiento de mayor capacidad

resolutiva .

• Seguimiento peri6dico al nino. Tratamiento recomendado;

• Ninguno.

• Si no es posible hacer seguimiento al nifio, aplicar Penicilina Benzatinica 50,000 Ul/kg. via intramuscular como dosis unica.

Fluxograma para el manejo de Sifilis CongElOita

Neonato con dlaqnosfico de Sifilis Congenita

I

Requiere teraola con Penieilina por 10 ctes sequn esquema reeomendado

.:. Tiene examen Iisico normal?

E.' CRUZS,

normales, radiografla de huesos largos

.:. Tiene LCR normal, hemograma con plaquetas

normaies y se puede asegurar seguimiento?

Puede usarse esquema con Penicilina G benzatiniea 50,000 Ul/Kg en dosis unlca via intramu seular

6.7.4INFECCION POR EL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO (VPH) 6.7.4.1 Etiologia

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EI VPH es un virus ADN can mas de 70 genotipos identificados, mas de 20 de los cuales pueden infectar el tracto genital. Las verrugas genitales son causadas par el VPH tipo 6 u 11. Otros tipos (16, 18, 31, 33 Y 35) han sido asociados a displasia cervical.

6.7.4.2 Manlfestacion clinica

EI espectro clinico de la infecci6n genital par el VPH es amplio y sus rangos van desde la completa ausencia de anormalidades epiteliales, pasando par una variedad de microlesiones visibles solo par arnpllficacion y despues de aplicar acido acetico (Ej. en la colposcopla), hasta las verrugas observadas a simple vista.

41

NTS N" - MINSAJ DGSP V.01.

NORMA TtCNICA DE SAlUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISI6N SEXUAL EN EL PERU

En los varones:

Las verrugas genitales son pleornorftcas. El eondiloma acuminado es la lesion mas comun, Por 10 general las verrugas son papulas exofitlcas. hiperquerat6sicas, sesiles 0 can un pedunculo corto y ancho. Pueden variar desde papules perladas y lisas hasta proliferaciones acuminadas.

Las lesiones aparecen can mas frecuencia en el frenillo, surco balanoprepucial, glande y prepucio. E.n el casa de HSH, las lesiones aparecen frecuentemente en la zona perianal.

En las mujeres:

Suelen aparecer en la vulva y los labios mayores, pudiendo invadir areas adyacentes; en el 20% de los casos invaden el perine y el area perianal e inclusive parte de la vagina.

Las verrugas perianales usualmente constituyen condilomas acuminados. Mas del 50% de pacientes con verrugas anales externas presentan condilomas "lnternos" afectando el epitelio escamoso, sin alterar la funci6n ano rectal.

Las verrugas genitales son generalmente benignas, con escasos sintomas, siendo su apariencia desagradable la mayor preocupaci6n para los pacientes.

Tabla N° 6. Manifestaclones cHnicas mas frecuentes de los tipos mas comunes deVPH

Tipo de VPH Lesiones Genitales
6, 11 Condiloma anogenital
16,18,31,42 Enfermedad de Bowen, Neoplasia vulvar intraepitelial
6,11,16,18, Neoplasia cervical intraepitelial, dlsplasia de mucosa genital
31,33, 35
16, 18,31, 33, Cancer invasivo I
35 6.7.4.3 EI VPH Y la neoplasia genital

Diversos estudios han evidenciado que tipos especificos del VPH cumplen un rol importante en la patoqenesis de la neoplasia epitelial genital:

a. Las mujeres que tuvieron infecci6n con VPH tipo 16 6 18, desarrollaron displasia moderada a grave despues de 2 aries.

b. EI carcinoma de cervix esta asociado a multiples parejas sexuaies y a una temprana edad de inicio sexual, evidencias que sugieren la existencia de un agente etiol6gico que es transmitido sexualmente.

c. Se ha reportado el hallazgo del genoma del VPH en celulas cancerosas.

Hoy en dia es claro que el VPH es la causa del cancer cervical y de otras neoplasias ano-genitales.,

6.7.4.4 EI VPH Y su relaci6n con el VIH

Se ha demostrado que el V1H incrementa la reactivaci6n y expresi6n de la infecci6n latente del VPH y que este efecto 5e incrementa con el avance de la inmunosupresi6n relacionada al VIH. Los pacientes reinfectados evolucionan con mayor rapidez, a carcinoma invasivo cervical a anal.

Par tales razones se recornienda la reallzacicn del PAP como parte de la evaluacion inicial de la mujer infectada por VIH y luego cada 6 meses.

42

NTS W • MINSA J DGSP V.Gi.


6.7.4.5 Tratamiento

• Consideraciones generales

La meta del tratamiento esta dirigida a la remoci6n de las verrugas exoflticas y a la mejoria de los signas y sfntornas, pero no a ta erradicaci6n del VPH, porque esta no es pasible con los tratamientos existentes que, par otra parte, no influenciaran sabre el desarrollo posterior de cancer cervical, desconociendose, asimisma, los efectos que estes pueden ejereer sobre la historia natural del VPH.

Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer espontanearnenta, permanecer sin cam bias, a crecer.

En todo regimen terapautico debe considerarse la ubicaci6n, tamafio y numero de las lesiones, como tarnbien el costa, eftcacta y efectos adversos del mismo. Las verrugas extensas 0 refractarias y las formas internas 0 intracavitarias (intrauretral, cervical, vaginal y rectal), deben ser derivadas al centro de referencia para la atenci6n de ITS (CERITS) de cada jurisdicci6n.

En mujeres can laslones cervicales sugestivas de VPH, debe descartarse la presencia de displasla antes de iniciar el tratamiento.

• Esquemas de tratamiento

a. Crioterapia can nitrcqeno tlquido que S6 usara en lesiones de pequefias dimensiones (verrugas genitales extern as , perianales, cervicales, uretrales, anales y orales), ,jebiendo utilizarse aplicadores que permitan dosificar la cantldad necesaria y a delimitar el area de tratamiento. Esto debe ser realizado par personal calificado considerando el riesgo de crloccaqulacion en las zonas contiguas. Repetir las aplicaciones cada una ados semanas.

b. Podofilina en ttntura de benzocaina al 25% (en verrugas genitales externas, perianales, cervicales y uretrales). Para evitar la posibilidad de una absorci6n slsternica que pueda provacar toxicidad, se recomienda que la aplicaclon sa limite a 0.5 ml de la solucion 0 que el area total tratada no exceda de 10 cm:! por sesion, Debe lavarse prolijamente la zona tratada despues de 1 a 4 horas. Se repetira semanalmente la aplicaci6n si fuese necesario. Cansiderando su poder irritativo se recomienda su usa s610 par personal entrenado. Si las iesiones persisten despues de 6 aplicaciones, se optara par at res tratamientos.

EI usa de este farmaco esta contraindicado durante la gestaci6n.

En lesiones cervicales, luego de la aplicaci6n, se esperara que el area seque para retirar el especulo: se tratara 2 crrf por sesi6n, el resto de las indicaciones saran similares a 10 senalado para lesiones en otra ubicaci6n. Debe considerarse el mayor riesgo de absorcion sisternica en el tratamiento de lesiones cervicales.

c. Electrocauterizaci6n, que se utiliza en verrugas genitales externas. Estara contraindicada en pacientes portadores de un marcapaso 0 en lesiones pr6ximas al orificio anal.

d. Remoci6n qulrurqica, especialmente en verrugas orales, 0 de grandes dimensiones

6.7.4.6 Manejo de 1a gestante

Durante la gestaci6n las lesianes genitales tienen tendencia a praliferar y a ser friables (se rompen 0 desrnenuzan facilmente).

Los VPH tipo 6 y 11 pueden causar papilornatosls larlngea en infantes y nifios. La ruta de transmisi6n (transplacentaria, perinatal 0 postnatal) no esta clara. EI valor preventivo de la cesarea se dssconocs. La cesarea estara indicada solo cuando las verrugas genitales obstruyen el conducto vaginal, pudienda provocar el riesgo de un sangrado excesivo.

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NTS N" . MIN SA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES OE TRANSMlS10N SEXUAL EN EL PERU

EI usa de la podofilina ests contraindicado durante todo este periodo.

6.7.4.7 Manejo del infectado par VIH

En toda persona infectada con el VIH se debe tener en cuenta la posibilidad de fracaso terapeutico independientemente del farrnaco utilizado. En tales situaciones el paciente debe ser derivado a servicios especializados para su adecuada atenclon,

6.7.4.8 Manejo de los contactos

No es necesaria la busqueda de contactos ya que la reinfecci6n no es relevante en estos casas. Si la pareja sexual tiene lesiones debe recibir tratamiento.

Los contactos mujeres de pacientes varones can ITS deberan tener PAP anuales debido a que se ha demostrado un incremento de riesgo de cancer cervical en pacientes que tienen ITS.

Es probable que los pacientes varones can ITS sean tam bien portadores de una infeccion subcllnica par VPH, infeccion que no es tributaria de tratamiento especifico, infecciones que pueden transmitir a sus parejas sexuales.

6.7.4.9 Seguimienta

Una vez que las verruqas remitan can la terapia, no existe necesidad de contrales posteriores, salvo si las lesiones son multiples por existir una mayor tendencia a las recidivas. No obstante, se puede desarrollar un despistaje anual en mujeres con a sin verrugas genitales. Debe explicarse al paciente que la tasa de recidiva es alta (nasta un 30%). La presencia de verrugas no es una indicaci6n para colposcopla.

6.7.5 HERPES GENITAL

6.7.5.1 Etiologia y Epidemiologia

El herpes genital es una de las enfermedades de transmisi6n sexual mas extendidas en e! mundo occidental. Se estima que entre el 25 y el 35% de los adultos sexualmente activos del mundo pueden estar infectados par el virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), que es el virus mas frecuentemente causante del herpes genital, y alrededor del 20% presentan sintomas recanocibles. Su incidencia ha ida aumentando a 10 large. de los uttirnos 20 anos. y no existe tratamiento curative, aunque los farmacos antivirales pueden limitar la duraci6n y la gravedad de los sintamas si se inicia e\ tratamiento tempranamente.

EI herpes genital es causado principalmente por el VHS-2, aunque en algunos casos el responsable es el VHS-1. Este ultimo es el responsable de entre el 10 Y e\ 30 % de los primeros episodios de herpes genital y de s610 el 2-5 % de las recurrencias.

6.7.5.2 Manifestaciones clinicas

Estas dependen de la tase de la enfermedad: 8. Infecci6n inicial: que puede ser:

I. Sintomatica

Ii. Asintomatica

b. Infecci6n recurrente que puede ser:

i. Asintornatica sin excreci6n de virus

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NTS NQ - MINSA J DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SAlUD PARA El MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN El PERU

ii. Aslntornatica con excreci6n de virus III. Infecciones subcllnicas

IV. Sintomatica

Algunas personas pueden estar asintornaticas durante la infecci6n inicial. AI igual que en otras enfermedades causadas par herpes virus, el herpes genital recidiva par reactlvaclon de! virus que se halla latente en los ganglios de la ratz dorsal, ye150-80 % de las personas infectadas sufren recurrencias slntcmaticas, generalmente de 1 a 4 veces al ar"io, aunque pueden aparecer hasta una vez al meso La reactlvacion del virus puede no producir sintomas en todes los casos, a pesar de que esten liberandose virus y, par consiguiente, puede diseminarse la lnfecclon,

6.7.5.3 Infecci6n primaria

En el primer episodic d!3 infeccion primaria suele producirse un prodrome que dura varios dlas, con malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y quernazon 0 prurito cutaneos en la zona donde se desarrollaran posteriormente las lesiones. Mientras persisten las lesiones se mantienen los stntomas locales de dolor (especial mente durante la rniccion) y prurito. Los slntomas suelen ser mas intensos en las mujeres que en los hombres. Los slntomas son mas intensos cuando se trata de una infeccion par VHS-2 0 cuando el a la paciente tiene serologla positiva para VHS-1 (herpes simple tipo 1 usualmente causante de una lnfeccion viral pediatrica) y adquieren VHS-2.

EI primer episodio del herpes genital suele presentarse con ulceras multiples dolorosas, generalmente precedidas de un prodrome que dura varies dlas. Los sfntomas dependen del nurnero de las lesiones y de su localizaci6n. No obstante, todas evolucionan del mismo modo, comenzando con eritema y progresando a ta formaci6n de vesiculas, que evolucionan a ulceras y terminan cubriendose de costras. La diserrunacion del virus dura alrededor de 12 dias. EI proceso de curaci6n tarda aproximadamente 12-20 dias, y la duracion complete de \a enfermedad es de unas 3 semanas. No obstante, son frecuentes las presentaciones atlplcas.

En los varones, las lesiones pueden producirse en el glande, en el propio pene 0 en la region perianal. En las mujeres pueden producirse en los labios, el clitoris, el perine, la vagina, vulva 0 la region perianal.

6.7.5.4 lnfeccion recurrente

En los episodios recurrentes, los slntornas son slrnilares pera tienden a ser menos intensos, de duraci6n mas corta y con menos lesiones. Los slntomas prodrornicos duran 24-48 horas y pueden aeompafiarse de dolores esporadicos en la distribucion del nervio sacra, que pueden ser un indicador uti! para comenzar el tratamiento. EI dolor es frecuente: se presenta en el 67 % de los varenes y en ef 88 % de las mujeres. La disuna puede ser un problema especialmente en las mujeres, afectando en algunos estudios hasta al 27 % de elias.

Las lesiones herpetica (vesiculas) en las infeceiones recurrentes son mas leves y mas cortas.

Las recurrencias consisten en una lesi6n untca 0 un grupo pequeno de lesiones locallzadas en los genitaies extemos. Aunque la mayorfa de los pacientes sufren entre 1 y 4 recurrencias al ana, cuanto mas grave sea el primer episodio, mas frecuentes seran las recurrencias (s'ntornaticas). La frecuencia de estas suele ser mayor en el primer ana que sigue al primer episodic, que en los aries posteriores. EI herpes genital producido par el VHS-1 no parece recidivar con tanta frecuencia como el causado por el VHS··2, con un promedio de 5 episodios al ano en la infecci6n por el VHS-2 y de solo uno can el VHS-1. Se han identificado diversos facto res

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E· CRUZS.



precipitantes del desarrollo de recurrencias, incluidos los traumatismos iocales (como, relaciones sexuc;.les. masturbaclcn), la menstruaci6n 0 factores psicol6gicos (p. Ej., estrss. falta de suerio, problemas laborales).

Tarnbien se pueden presentar lesiones extragenitales, como en los muslos 0 los dedos de las manos.

6.7.5.5 Infecciones subclinicas

Tarnbien pueden producirse episodios astntornaticos cuando el virus se disemina desde la piel de la region genital sin que el paciente note sintomas. Muchos individuos seropositivos no han padecido nunea herpes clinico pero mantienen una proliferaci6n asintomatica del virus, y muehos mas de ellos no reconocen sus sintomas a 10 que se denomina infecciones subclinicas. Se ha estimado que solo el 20 % de las mujeres infectadas sufren herpes genital sintornatico reconocido, mientras que el 60 % padecen herpes genital sintomatico no reconocido (infecci6n subcllnica), y otro 20 % presentan herpes genital asintornatco, Este fen6mena constituye un claro desaffo para el control de la transmisi6n. La educaci6n del paciente es una parte importante del manejo de esta enfermedad.

6.7.5.6 Com pticacto n es

Las complicaciones graves del herpes genital son infrecuentes, excepto en los pacientes inmunodeprimidos y neonates. EI herpes neonatal es la cornplicacion mas grave de la infeccion genital materna por el VHS. Las lesiones herpeticas se desarroltan 4-7 dtas despuss del nacimiento, por 10 general en zonas que sufren traumatismo, pera puede aparecer enfermedad viscera! y de SNC sin lesiones cutaneas que hace que el proceso ponga en peligro la vida y sea dificil de diagnosticar. Por fortuna la transrnisicn del herpes genital de la madre al neonate causando herpes neonatal es un eventa infrecuente que se asacia basicarnente a infeccianes primarias per herpes genital en el ultimo trimestre del embarazo.

6.7.5.7 Diagn6stlco

Si bien es cierto que el diagn6stico que se hace mas frecuentemente es el diagn6stico cllnico al reconocer lesiones vesiculares agrupadas, es importante saber que es poco sensible y especffico dada [a alta frecuencia de pacientes que tienen la infecci6n, excretan el virus perc son asintomaticos 0 subclfnicos. En nuestro media no se cuenta can pruebas adecuadas para el diagn6stico como instrumentos para el manejo cllnico

En otros parses se pueden realizar cultivos virales, serologfa especifica para el tipo de herpes, pruebas virol6gicas en muestras de lesiones como estudios de reaccicn de poumerasa de cadena (PCR). La detecci6n citol6gica de los cam bios celulares que oeasiona la infecci6n del virus del herpes (preparaci6n de Tzanck) y el diaqnostico par PAP son poco sensibles y poco especffieos por 10 que no se deben usar como forma de diagn6stico.

-,~ ... _

6.7.5.8 Tratamiento

EI tratamiento es para aliviar los sfntomas y acortar su duracion, reducir el tiempo hasta la curaci6n completa de las lesiones, disminuir la duraci6n de la diseminaci6n viral desde las lsslones, la concentracion viral y la proliferaci6n aslntornatica y, por consiguiente, disminuir· 105 riesgos de transrnision. reducir la frecuencia y la gravedad de las recurrencias, 0 prevenirlas 0 eliminarlas par completo. Pero debe quedar claro que el tratamiento NO CURA LA lNFECCION POR VHS.

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NTS rj9 • MrNSA I DGSP V.01.


En lugares donde exista escasez de medicamentos, es mejor reservar el tratamiento para paeientes con manifestacianes graves a herpes zoster, asociado frecuentemente a infecclon par VIH.

Esquemas de tratamiento

a. Primer episodio

Muchos pacientes con un primer episodic de herpes genital presentan manifestaciones cllnicas muy rnarcadas, Se recomienda en estos cases de primer episodio dar tratamiento antiviral can: Aciclovir 400 mg oral cada 8 horas par 7 a f O dlas 0 Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia por 7 a 10 dlas 0 Famciclovir 250 mg oral 3 veces al dia por 7 a 10 etas 0 Valaciclovir 1 g oral dos veces al dra par 7 a 10 dias

(EI tratamiento puede prolongarse par encima de 10 dlas si no se han eurada todas las lesianes)

b. Episodios recurrentcs

La mayaria de los pacientes que tuvieron un primer episodic sintornatlco desarrallaran en el futuro episadios reeurrentes. La terapia antiviral debe ser administrada en cada episodic para disminuir las molesfias y disminuir el tiempo de las lesianes. Para que el tratamienta epis6dica sea efectivo debe iniciarse dentro de las 24 haras de la aparicion de las primeras lesiones, y ei tratamiento recomendado serta: Aciclavir 400 mg oral cada 8 haras par 5 dias 0 Aciclovir 200 mg oral 5 veces al dia par 5 dIas 0 Aciclovir 800 mg oral dos veces al dia por 5 dlas a Famciciovir 125 mg oral des veces al dia par 5 dias 0 Valaciclovir 500 mg oral dos veces al dla par 5 dlas 0 Valaciclovir 1 9 oral una vez al dia par 5 dlas

c. Terapia supresiva para herpes genital recurrente

Esta terapia reduce la frecuencia de recurrencia de herpes genital en un 70-80% en aquellos individuos eon mas de 6 recurrencias par aria. Probabiemente el tratamiento tarnbien es efectivo para personas que tengan menos episodios par ano pero no se tienen datos a! respecto y el problema resulta ser el costa del tratamiento.

La frecuencia de recurrencias disminuye aun sin tratamiento normalmente a traves del tiempo. Es importante explicar al paciente que luego de un ano de tratamiento se pod ria probar parar la terapia y ver Sl disminuyeron las recurrencias, sino fuese asl se puede continuar un ano mas y asl sucesivamente. El tratamiento recomendado es: Aciclovlr 400 mg via oral par dos veces a\ dla 0 Famciclovir 250 mg oral dos veces al dia a Valaciclovir 500 mg oral dos veces al dla par 5 dias a Valaclclovir 1 9 oral una vez at ota

6.7.5.9 Consejeria

EI mayor desafio que puede tener que afrontar el profesional de salud en el manejo del paciente al que se diagnostica un herpes genital es la necesidad de proporclonarle apaya emocional.

Ante el diagn6stica de herpes genital, la mayor!a de los pacientes experimentan problemas emocianales como el miedo al rechazo, disminuci6n de la autoestima, enfado, sentimiento" 'de culpa, depresi6n y sensacion de aislamiento. EI miedo al rechazo puede hacer que la persona no infarme a su pareja, familia 0 amigos, 10 que a su vez oeasiona el aislamiento de las fuentes de apoyo. Con el paso del tiempo los problemas ernocionalas pueden desaparecer, pera gran parte de los pacientes siguen sintiendose deprimidos y temen el rechazo incluso despues de arias conviviendo con la enfermedad.

• Algunos puntas impartantes para los pacientes

Es necesario tranquilizar a los pacientes explicandoles que contraer una enfermedad de transmisi6n sexual no significa que sean "sucios" y no los maroa como

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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN El PERU

pramiscuos. Deben conocer que esta es una ITS y que se deben tomar las medidas para evitar al maximo complicaciones y molestias futuras. Se les debe explicar que el VHS (tipos 1 y 2) es sxtremadamente frecuente y se debe introducir el concepto de la transrnision asintomatica. Cuando los pacientes comprendan estos puntos deben utilizarlos para explicar la situaci6n a su pareja.

• Necesidades de ascsoramiento de los paeientes

Es importante dejar clare a los pacientes que un diaqnostico de herpes genital no significa que su vida sexual ha terminado. Oeben expllcarse los riesgos de transmisi6n asociados con la actlvidad sexual durante un episodio de herpes genital y la practica de un "sexo mas segura" para reducir esos riesgos (uso de condon).

Hay que orientar a los pacientes sobre el modo de informar esta enfermedad a su pareja actual 0 futura. AI informar a la pareja pueden surgir acusaciones de infidelidad, ayude explicar al paciente que pueden transcurrir muchos anos desde la lnfecci6n Inicial hasta el primer episodio clinico. Una persona que haya pasado la infecci6n puede incluso no saber que es portador de ella. Hay personas que no dieen a su pareja que padecen herpes genital, perc la confianza en la pareja es muy importante para una convivencia optima con la enfermedad.

• Malentendidos por parte de los pacientes

Con frecuencia, los pacientes depositan grandes expectativas en el tratamiento (es decir, en la curacion). l.os pacientes a menudo plensan que no son contagiosos a menos que presenten slntomas, opinion a la que puede haber contribuido el medico. EI concepto de transmisi6n aslntornatlca exige una explicaci6n y re-expllcaclon cuidadosa, Algunos creen que siguen contaqiandose de herpes genital de su pareja, par 10 que es preciso aclarar la transmisi6n virica. Debe advertirse a los pacientes can infecci6n primaria que el virus puede extenderse a otras partes del cuerpo. Los pacientes pueden pensar que par sufrir infecci6n por el VHS seran mas propensos a contraer otras infeeciones deb ida a un debilitamiento del sistema inmunitario. Oeben comprender que esto no es cierto, pero que la existencia de herpes genital puede aumentar el riesgo de adquirir la infecci6n POf el VIH.

• Consejos de autoayuda para los pacientes

Existen algunas medidas que el paciente can herpes genital puede realizar para sobrellevar mejor los sintomas de la enfermedad. Algunos medidas sencillas, como aplicar hielo en las erosiones a sumergirlas en agua tibia can sal, pueden proporcionar cierto alivio, ariadidos al tratamiento antiviral adecuado.

6.7.6 DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA OFTALMIA EN EL RECIEN NACIDO

6.7.6.1 Oftalmia par Nesisseria gonorrhoeae Ma n ifestaclon es elin ie as

En los recien nacidos la infeccion por Neisseria gonorrhoeae puede producir:

. Conjuntivitis purulenta aguda, 2 a 5 dlas daspues del nacimiento. Algunas veces el cuadro inicial suele pasar inadvertido 0 puede ocurrir despues de 5 dias, debido

. a 18 supresion parcial de la infecei6n por acci6n de la profilaxis oftalmica. por un in6culo minima 0 par la poea virulencia de algunas cepas. Un periodo muy prolongado de incubacion puede dejar en evidencia la adquisici6n post-natal de la infeeei6n.

- Edema bipalpebral y exudado conjuntival progresivamente purulento y profuse, presentandoss hemorragias ocasionales. Sin tratamiento puede extenderse a otras capas de la superficie epitelial como el tejido conectivo subconjuntival de la conjuntiva palpebral y. 10 que es mas preocupante, a la cornea.

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- Lesiones de la cornea. incluyendo ulceraciones que pueden provocar vision barrosa permanente, perroracion de la cornea. pudiendo "egar a la panoftalmitis y ala perdlda del ojo comprometida.

Diagnostico

- Examen directo de exudados por tinci6n de Gram para buscar Diplococos Gram negativos i ntrace lu lares,

- Cultivo de rnuestras obtenidas de la oro faringe, conjuntivas, conducto anal, y otros.

Tratamiento

- Esquema recomendado:

Ceftriaxona 25-50 mg/kg via endovenosa 0 intramuscular dosis unlca (no mas de 125 mg)

- Atternativas:

Cefotaxime 50 mg/kg/dla c/12 horas via endovenosa 0 intramuscular par 3 dlas. - Otras consideraciones para el manejo:

La infecci6n sirnultanea con Chlamydia trachomatis ha side reportada y debe considerarse en los pacientes que no respondieron adecuadamente af tratarniento.

Profilaxis

La instilaci6n de un agente profilactico en los ojos de todos los recien nacidos es recomendada para la prevenci6n de la oftalmia par N. gonorrhoeae y debe efectuarse en todos 1':15 establecimientos de salud, especial mente en algunas poblaciones donde se evidencia que el 10% de las gestantes no han recibida tratamiento apropiado.

* Esquemas de Profilaxis

Nitrato de Plata al1 % en solucion aeuasa una sola aplicacion, a Eritromicina al 0.5% en ungoento oftalmico una sola aplicaci6n, 0 Tetraclcuna al 1 % en ungoento oftalmico una sola aotlcaclon.

6.7.6.2 Oftalmia por Chlamydia trachomatis Man ifestae iones c lin leas

- Las manifestaciones cunicas varian desde la infeeci6n aslntornatica hasta la conjuntivitis purulenta severa.

- La conjuntivitis en los recien nacidos ocasionada por la C. trachomatis suele evidenciarse entre los 5 y 20 dlas posteriores al nacimiento.

- Sin \ratamiento la enfermedad puede persistir de 3 a 12 meses.

- Puede complicarse con vascularizaci6n corneal superficial persistente.

Oiagnostico ,'"

La coloraci6n de Giemsa para la busqueda de inclusiones citoplasrnatlcas en celulas infectadas no tiene adecuada sensibilidad Se puede recurrir a metodos de captura de antigeno par LCR u otros sirnilares.

Tratamiento

Esquema recomendada es Eritromicina 30 a 50 mg/kg via oral cada 6 horas par 14 dlas.

Los tratamientos topicos con preparaciones oftalrnlcas que contienen sulfonamidas, tetraciclinas 0 eritromicina no dan buenos resultados,

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Profllaxis

Si bien es cierto que la profilaxis ha demostrado su eficacia para prevenir la enfermedad gonococic8, su acci6n sobre la infecci6n par Clamidia no esta bien establecida, por 10 que no existe un regimen que pueda ser recomendado en la actualidad.

6.8 SUSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN POBLACIONES DE BAJA PREVALENCIA DE ITS 6.8.1 RAZONES PARA LA INTEGRACI6N DE SERVICIOS DE ITS A LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

• La mayor parte de los casas de ITS ocurren en rnujeres sexualmente activas entre los 15 y 45 a nos de edad, m uchas de las cuales son can s u Ita n tes frecuentes a potenciales de estos servicios.

• Las mujeres acosturnbran a formular sus dudas y preocupaciones sobre las ITS en estes servicios.

• Can frecuencia son los unicos lugares de encuentro que tienen can el sistema de salud.

Las medidas de prevenci6n y control de las ITS desarrolladas en la atenci6n materna perinatal y en los servicios de planificaci6n familiar lIegarim a muchas mujeres que de otro modo no se beneflclarlan de las campalias de educaci6n sabre tales patoiogias.

e. CRUZ S.

6.6.2 ACTIVIDADES PARA EL CONTROL DE LAS ITS EN LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA.

6.8.2.1 Busqueda, diagn6stico y tratamiento de ITS

• Evaluar presencia de slntornas y/o signos sospechosos de ITS en toda consultante. Es importante la historia clinica dirigida hacia sintomas 0 historia de ITS, fundamentalmente flujo vaginal anormal, ulcera genital y dolor abdominal bajo.

• Realizar examen fisico incluyendo examen ginecol6gieo con especulo y bimanual buscando:

- Flujo vaginal anormal,

- Mucopus par Cervix .

• Ulceras genitales.

- Dolorabilidad a la movilizaci6n del cervix.

• Si se evidencia un slndrorne de !TS, se procedera al maneje del caso. Si se diagnostica una ITS rIO enmarcada en el manejo slndromico, se procedera de acuerdo a 10 selialado en la presente norma tecnica

• Dar tratamiento, informacion y 4C (consejeria, cumplimiento del tratamiento, contactos y usa de condon) en la primera consulta, en coordlnacion can la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenci6n y Control de ITS, V1H Y SIDA.del establecimiento.

• En las gestantes y puerperae se irnpulsara la busqueda activa de Sifilis a traves de pruebas de RPR gratuito en la primera consulta.

• A toda usuaria de servicios de planificaci6n familiar portadora de algun sfndrome de ITS, debera solicitarsele RPR en esa consulta.

6.8.2.2 Informaci6n y 4 C

Las pacientes de los servicios de Salud Sexual y Reproductiva con diaqnostico de ITS deben recibir informacion y 4C. En la informacion se entatizaran consecuencias

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y secuetas de las ITS. la mayor susceptibilidad a contraer el VIH y el riesgo de transmislcn vertical.

Debe enfatizarse tarnbien que el cond6n es el unico METODO ANTICONCEPTIVO que proporciona protsccion contra las ITS. Es decir, es un metoda con DOBLE PROTECCI0N.

6.9 SOSQUEDA Y MANEJO DE ITS EN GRUPOS DE ELEVADA PREVALENCIA DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL

6.9.1 ATENCION MEDICA PERIOOICA A TRABAJADORES(AS) SEXUALES

La Atenci6n Medica Pericdlca (AMP). se define como el control sistematico y peri6dieo en busca de ITS que se realiza a los/las trabajadores(as) sexuales (TS).

La Atenci6n Medica Peri6diea debe realizarse en las Centros de Refereneia de ITS y SIDA (CER1TS) Y UAMPS.

Procedimientos para la atenci6n

La Atenci6n Medica Peri6dica a trabajadoras sexuales mujeres ineluye:

• Evaluaci6n clinica cada 30 dlas, priorizando en el examen flsico la mspeccicn de piel, boca, region perianal, anal y presencia de adenopatlas, Adsrnas debera lncluirse examen vaginal eon espsculo y examen bimanual.

• Evaluaci6n laboratorial cada 30 dias, para 10 cual se debera realizar el examen con especulo con toma de muestras de secreci6n vaginal (pH, directos y tinci6n de Gram) y estudio de sec:reci6n endocervical (tincion de Gram. Elisa para Clamidia y cultivo para N. gonorrhceae). Ademas se realizara el hisopado de recto (cultivo de N. go norrhoeae).

• Evaluacion serol6gica para Sifilis con RPR cada 3 meses.

• Prueba de ELISA pam VIH cada 6 meses,

• PAP anu ai, ya que 13 infecci6n por alg u nos serotipos de VP H (16, 18, 3, etc.) aumentan el riesgo de cancer cervical.

• Informacion, consejeria, promoci6n del uso y provision de condones. La Atenci6n Medica Peri6dica a trabajadores sexuales hombres incluye:

• Evaluaci6n clinica cada 30 dlas, priorizando en el examen flsico la inspecclon de piel, boca, region perianal, anal y presencia de adenopatias.

• Evaluacion laboratorial cada 30 dlas que incluye examen de sedimento de orina y cultivo para N. Gonorroileae.

• Prueba de ELISA para VIH cad a 6 meses.

• Evaluaci6n serolcqica para Sifilis con RPR cada 3 meses.

• Informacion, consejeria, promoci6n del uso y provision de condones.

La lectura e informe de resultados del examen de orina, la tinclon de Gram y el RPR deben entregarse en un tiempo maximo de 45 minutes; mientras que el cuinvo para N. gonorrhoeae y ELISA para clamidia seran entregado en un tiempo maximo de 7 dias.

Si el cultivo para N. gonorrhoeae resultara positivo 0 el ELISA para Clamidia resultara reactivo, se intormara inmediatamente al personal responsable de la AMP y se reportara en la historia cllnica, Si el paciante no recibi6 tratamiento adecuado durante su atenci6n medica perl6dica, debera ser invitado a una nueva consulta de

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•

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1: .: CRUZ S.


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manera confidenciaL En ningun caso debera esperarse hasta su proximo control para brindarle tratamiento.

Los exarnenes de laboratorlo y los tratamientos para las ITS curables diagnosticadas en TS se provaeran gratuitamente.

6.9.2 PROCTITIS.

Es la inflamaci6n de la mucosa rectal, suele producirse en hombres que tienen sexo can otros hombres. En las personas can infeccion par el VIH se presentan las enfermedades anorrectales entre un 6 y un 34% de los casas; dentro de elias las mas frecuentes son las ulceras. los condilomas acuminados y las fistulas; la etiologia suele ser infecciosa, traurnatica 0 tumoral. Las proctitis, incluida la inespecifica, es una entidad asociada a pacientes infectados por VIH, cuyo diagnostico se basa tanto en estudios clinicos, serol6gicos, inclusive hlstoloqicos. Las causas mas frecuentes asociadas a la proctitis, especialmente en Personas viviendo can el VIH, suelen ser infecciosas, las causas mas frecuentes estan asociadas a Citomegalovirus, Virus Herpes Simple, Neisseria gonorrhoeae, C. trachomatis, T. pall/dum, Mycobacterium tuberculosis, Campy/abaeter spp., Shigella spp., Salmonella spp., Entamoeba histolytica y Giardia lamblia. Un porcentaje menor estan asociadas a causas traurnaticas a tumorales, como el linfoma y sarcoma de Kaposi. Clinicamente cursa con diarrea cronlca, sangrado rectal. secreciones hernatico-purulentas, dolor abdominal y anorrectal, tenesmo rectal, en ocasiones fiebre y perdida de peso superior al 10%. No se ha encontrado relacion entre el estado inmunol6gica del paciente y el desarrollo de proctitis en Personas con infecci6n por el VIH.

EI diagn6stico diferencial es con las formas inespecificas de proctitis yean la enfermedad inflamatoria intestinal.

EI tratamiento de la proctitis como ITS es el de la causa infecciosa asociada,

6.10. ATENC16N DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL

6.10.1 CONSIDERACIONES GENERALES

El abuso sexual se define como un acto sexual intimidatorio que no cuenta con ei consentimiento de la victim a que es sometida con amenazas, et uso de la fuerza a bajo el influjo de drogas u otros farmacos que disminuyen 0 anulan su capacidad de respuesta. La violaci6n implicata la penetracion sexual que puede ser vaginal, anal ylo oral en perjuicio de la victima.

EI programa nacional contra la violencia Familiar y Sexual del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social desarrollo durante el 2004 una evaluaci6n de la violencia sexual en mujeres y hombres entre 15 y 59 anos. Se encontr6 una prevalencia de violencia sexual de 9.4% en mujeres y 5.4% en varones, asimismo 1 de cada diez de los agredidos, reporto haber recibido vioiencia sexual antes de los 15 aries.

La violencia sexual es ejercida en mayor proporci6n par personas del entorna familiar: 4 de cada 10 reportes sei'ialaron .... !31 esposo 0 conviviente como el principal agresor sexual. Sin embargo, fuera del entorno familiar, 2 de cada 10 menciones senalaron a un desconocido como el princioai agresor sexual.

52



Tabla N° 7. Prevalencia de la violencia sexual en las y los entrevistados, por distrito,

- 2004

segun sexo,
PORCENTAJE DEL TOTAL DE ENTREVISTADOS POR SEXO Y EN CADA DISTRITO
Distrita
Sexa Total Nurnero de
San Juan de Puna Tarapoto entrevistas
Lurigancho
Mujer 11.2 10.6 6.4 9.4 877
Varon 10.2 2.5 3.6 5.4 858
- Fuente: Encuesta sobre Relacionss Famlflares en MUleres y Hombres de 15 a 59 anos - 2004.

La experiencia mundial ha mostrado que las patologias que mas frecuentemente se diaqnostlcan en mejeres que han sufrido una violaci6n sexual son:

- Tricomoniasis

- Infecci6n por clamidia

- Gonorrea

- Vaginosis oacteriana

6.10.2 PROCEDIMIENTOS PARA LA ATENC10N DE PERSONAS SOMETIDAS A VIOLENCIA SEXUAL

• Se debe brindar atencion integral: maneja de una posible infecci6n par ITS, de una posible gestaci6n y del irnpacto psicosocial que experimenta la victima, incluyendo todo el soporte emocional que requiera. EI trabajo requiere un equipo multidisciplinario .

• La atenci6n cllnica incluira:

6.10.2.1 Primera Consulta

a. Independiente del tiempo trenscurtido, se procedera a un examen ginecol6gico y rectal con toma de muestras de acuerdo a facilidades del establecimiento. Si se evidencia alqun sfndrome de ITS se procedera al manejo del slndrome. Si no hubiese hallazgos se indicara el siguiente tratamiento profuacuco, que incluya tratamiento para Gonorrea, Clamidia, Vaginosis bacteriana y Tricomoniasis:

. Tratamiento profilactlco ITS para menores de 16 alios, mujeres gestantes 0 que dan de lactar:

Ceftriaxona 250 mg via intramuscular en dosis unlca + Azitromlcina 1 9 via oral en dosis unica + Metron/dazol 2 9 via oral en dosis unlca

• Tratamiento profllactlco ITS para mayores de 16 arias y mujeres no gestantes y que no dan de lactar:

Ciprofloxacina 500 mg via oral en dosis unica + A2:itromicina 1 9 via oral en dosis unica {a Doxiciclina 100 mg via oral cada 12 horas por 7 dlas) + Metronidazol 2 9 via oral en dosis unica

-p~~.

La eficiencia de estos regimenes para prevenir Gonorrea, Clamidia 0 Vaginosis bacteriana luego de una violaci6n sexual, no ha side evaluada.

b. Se recomienda la inmunizecion pasiva y activa contra la Hepatitis B, 51 no hubiera sido vacunada previamente. De evidenciarse vacunaci6n previa, se recomienda una dosis de refuerzo.

c. Se efectuara ie pruebe de RPR.

d. Se recomendere que, durante el periodo de observaci6n, evite las reiaciones sexuales 0, en su defecto, utilice condones.

53



e. Se recomenaere fa prueba de ELISA para VIH, que se etectuara can el consentimiento escrito de ei/ia paciente 0 tutor legal; luego de una adecuada consejerfa. Este proceso inciuye la informacion sabre los riesgos de la infeccton y los efectos secundarios de la profilaxis. Se procedera al Tratamiento PrafHactica para inteccion par VIH dentro de las primeras 72 horas de acurrida la violencia sexual y debe mantenerse par 4 semanas. La recomendaci6n mundial es que si se canace Que el agresor es seropositive, se debe iniciar profilaxis y si se desconoce el serostatus del agresor se debe evaluar la situaci6n case por caso. EI tratamiento debe mantenerse por 4 ssmanas.

EI tratamiento Profilactico (TRIPLE) para infecci6n por VIH post Agresion sexual, en NO GESTANTE: Zidovudina 300 mg cada 12 noras par 30 etas + Lamivudina 150 mg cada 12 haras par 30 d las + Ind I nay ir 400 mg cada 8 horas par 30 d i as.

EI Tratamiento Profiiactico (TRIPLE) para lnteccion par VIH post Agresi6n sexual, en GESTANTE: Zidovudina 300 mg cada 12 horas par 30 dlas + Lamivudina 150 mg cada 12 horas por 30 dlas + Nelfinavir 750 mg cada 8 horas par 30 dias.

f. Se debe considerar el riesgo de posible embarazo. Es importante refertr a 9inecol09ia 0 al servicio de Salud Sexual y Reproductiva y evaluar la utilizaclon de un esquema de anticoncepci6n de emergencia.

g. Si el agresor fuese capturado, se debe descartar Sifilis e infecci6n por VIH; asimisma debera ser exarninado en busqueda de otras ITS que pudieran haber sido transmitidas ala vlctirna,

h. Se debe registrar la emergencia y se debe Ilenar y enviar la "Ficha de Notificaci6n de exposlcion a lnfsccion por VIH" (Anexo W 3) a ta oficina de la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenci6n y Control ITSNIH y SIDA. Adernas se debe lienar y enviar, SE!gun sea el case, la "Hoja de Consentimiento informado para el inicio de profilaxis antirretroviral post exposici6n al VIH" (Anexo W 4) 0 la "Hoja de Consentimiento informado para el inicio de profilaxis antirretroviral post exposlcion al VIH en la mujer gestante" (Anexa N° 5)

6.10.2.2 Seguimiento

1" controt (a las 2 semanas) Preguntar par:

a. Apartcion de nueva sintomatologia asociada a ITS (descensos, ulceras, verrugas genitales, etc.). Manejar de acuerda a hallazgos.

b. Nuevo control de RPR.

c. Refuerzo de soporte emocional y consejsrla.

2" Control (a las 6 semanas). zdo. control de ELISA para VIH. 3° Control (a los 3 meses). 3er. control de EL1SA para VIH.

4° Control (a los 6 meses). 4to. control de ELISA para VIH.

En el caso de estar recibiendo profilaxis VIH:

1. Se inforrnara al paciente sabre los riesgos de la seroconversi6n y las implicancias de la no adherencia a ta profilaxis.

2. Se expticara ace rca de los efectos adversos de los Antirretrovirales y se rnonltorlzara la toxicidad del esquema de profilaxis antirretroviral, consideranda:

Hemograma completo, pruebas de funci6n hepatica y renal a las dos semanas y al final de la profilaxis.

6.10.2.3 Riesgo de infocci6n par VIH

Aunque se ha reportado la seroconversi6n para anticuerpos anti-VIH entre las personas cuyo unico factor de riesgo conocido fue una violaci6n 0 abuse sexual, el

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NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE lNFECC10NES DE TRANSMlSl6N SEXUAL EN EL PERU

riesgo para adquirir el VIH a traves de la violaci6n sexual es bajo. La probabilidad de transmision del VIH a partir de una persona infectada par VIH durante un unico acto sexual depende de muchos factores. Estos factores pueden incluir al npo de penetraci6n sexual (oral, vaginal 0 anal); presencia de trauma oral, vaginal 0 anal; lugar de exposiclon al semen; carga viral en el semen y presencia de una ITS.

La posibilidad de transmisi6n del V1H tam bien puede ser afectada por la terapia postexposici6n contra el VIH con medicamentos antiretrovirales. La terapia postexposicion can Zidovudina ha sido asociada can una reducci6n del riesgo de adquirir la infeccion par V1H en estudios can trabajadores de salud que sufrieron una exposici6n percutanea a sangre infectada con VIH. 8asados en estos resultados y en la poslbilidad biol6gica de la eficacia de los agentes antiretrovirales para prevenir la infeccion, se ha recomendado. hace ya varios aries, la profilaxis post-exposici6n para los trabajadores de salud que se han expuesto al VIH par via percutanea,

EI Ministerio de Salud, en base a 18 informaci6n cllruca y la experiencia internacional acumulaca, tarnbien recornlenda la profilaxis post-exposicion a violacion 0 abuso sexual. Es necesario recordar que esta profilaxis solo debe iniciarse dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la violencia sexual y debe mantenerse par 4 semanas.

6.11. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Y NOTIFICACION DE CASOS DE ITS 6.11.1 VIGILANCIA EPIDEMIOL6GICA DE ITS

La vigilancia epiderniotoqica en ITS que realiza la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevenci6n y Control de ITS, VIH y SIDA, es el conjunto de actividades que permiten reunir la informacion esencial para conocer, en cada memento. la magnitud y tendencias de las ITS. Tiene como prop6sito recolectar la informacion necesaria para orientar la toma de decisiones y la planificaci6n de intervenciones para el control de estas patolog [as.

La vigilancia epidemioloqica nos permite:

a. Identificar a los grupos de la poblacion con mayores tasas de ITS, en los que se focalizaran las intervenciones de prevenci6n y manejo.

b. Evaluar los efectos globcJes de las actividades preventivo-promocionales y de manejo de las ITS.

6.11.2 SISTEMAS DE VIGILANCIA

Pueden ser:

• Notificaci6n de casas de ITS por parte del personal de salud que los atiende .

• Estudios de vigilancia centinela y de prevalencia de ITS.

6.11.2.1 Notificacion de casas

La notificaci6n de los casos de ITS es obligatoria, bajo responsabilidad del personal

de salud que los atiende. . ..

a) La notificacion es confidenclal para proteger el honor, dignidad y privacidad de las personas.

b) La notiflcacion debera ser dirigida al responsable de la Estrategia Sanitaria de Prevenci6n y Control de ITS, VIH Y SIDA del establecimiento, quien elevara la informaci6n al nivei de Ie Direcci6n de Salud correspondiente, y este a su vez ai nivel central.

c) La notificaci6n de los casas de ITS se nara mensualmente utilizanda el formulario de monitorizaci6n de atenciones vigente y aprobado por la Directiva respective.

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NTS N° - MINSA I DGSP V.01.

NDRMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERO

d) Los casas de Sifilis Conqanita seran motiva de reporte complementario, utilizando la ficha de notificacion de casas de Sifilis Conqenita.

e) Los establecirnisntos de salud de EsSALUD, los ssrvicios de sanidad de las Fuerzas Armadas y Pcliciales, asi como las del sector privado. notlflcaran a la Direccion de Salud del Ministerio correspondiente a su ubicaclon geografica y utilizanda las fichas correspondientes.

Son condiciones sujetas de notificaci6n obligatoria:

• Todos los casas de sindrorne de descarga uretral, ulcera genital, flujo vaginal. dolor abdominal bajo y bubon inguinal.

• Todos los casos de ITS diagnosticadas etioloqicarnente.

• Todos los casas de ssroloqia reactiva para Sifilis en gestantes, puerperas y sus contactos.

• Todos los casas de serologfa reactiva para Sifilis sin presencia de ulcera genital.

• Todos los casas de Sifilis congEmita,

6.11.2.2 Vigilancia centinela

La vigilancia centinela es un sistema que permits recolectar sistematica y peri6dicamente datos sobre prevalencias, que en el caso de las ITS seran de utilidad en entidades como la sifilis. La vigllancia centinela se aplicara a subgrupos de la poblacion previamente elegidos, ejecutandose a traves de pruebas an6nimas no ligadas.

Para ella, se priorizaran los escenarios de accion, de acuerdo a su importancia epldernioloqica, en donde se lnstalaran puestos centinelas constituidos por estableeimientos escogidos en funcion de los siguientes criterios:

a. Que brinden atenclon de salud a un nurnero relativamente grande de miembros de la poblacion a vigilar.

b. Que en ellos se extraiga sangre a los pacientes como parte de la atenci6n 0 servicio usualmente ofrecido.

c. Que tengan capacidad de separar el suero y almacenarlo adecuadamente.

EI grupo poblacional a vigilar sera seleccionado de acuerdo a criterios epidemiol6gicos y operatives, y debera ser de fadl acceso e identificaciOn. Los grupos poblacionales a vigilar incluyen mujeres gestantes entre los 15 y 24 atios, pacientes eon tuberculosis, pacientes can ITS, trabajadores sexuales y otros de acuerdo a \a sltuacion nacional.

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,,~/>;-,,~c-r-' '''., )\>~\ VII. RESPONSABLES

:,~ ~~ > i!~' -'+~~IJ~ ;~\Las disposiclones contenidas en la presente Norma Tecnica de Salud son de aptlcacion ';";". '. ,,-j' obligatoria y ba]o responsabilldad de todo el sector saluc, La implernentacion par niveles de

":&:~, "., o<:;[/' jerarquia se adaptara a la estructura organizacional de cada subsector.

Para el caso de los Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud en todo el pals, la responsabilidad por niveles sera la siguiente:

La vigilancia centinela se etectuara periodlcamente y sera conducida por el nivel central para efectuarse en las subregiones donde se ubiquen los puestos centinelas.

• En el nivel nacional carresoonde la funcicn de reetoria, los aspectos de normatividad y de gestionar el financiamienta de la irnplernentacion y apticacion de la presente Norma Tecnlca. Es competencia del Ministerio de Salud a traves de la Dirsccion General de Salud de las Personas.

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NTS N° • MINSA I OGSP V.01.

NORMA TECN1CA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

• Es de responsabilidad del nivel regional la implementaci6n, difusion, supervisi6n y seguimiento de su cumplimiento en el ambito de su jurisdicci6n

• A nivel local, al prestador de servicio Je compete bajo responsabilidad la aplicacion de la presente Norma Tecnica de Salud sequn corresponda.

VIII. DISPOSICIONES FINALES

La Direccion General de Salud de las Personas del Ministerio de Salud se encarqara de la difuslon de 10 establecido en la presente Norma Tecruca de Salud a las diferentes entidades del Sector Salud a nivel naclonat

Los Directores Generales de las Direcciones de Salud, Direcciones Regionales de Salud 0 la que haga sus veces en el ambito regional y los Directores de los Hospitales e Institutos a nivel nacional, son responsables de la difusion, capacitacion y cumplimiento y sostenibilidad de la presente Norma Tecnica de Salud, en et ambito de sus respectivas jurisdicciones.

IX.ANEXOS

ANEXO N° 1 LAS INFECCIONES DE TRANSMISIGN SEXUAL COMO UN PROBLEMA DE

SALUD PUBLICA

ANEXO W 2 MODELO DE TARJETA DE REFERENCIA DE CONTACTOS

ANEXO N° 3 FICHA DE NOTIFICACION DE EXPOS1CION A INFECCIGN POR VIH

ANEXO W 4 HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL lNICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIGN AL VIH

ANEXO N° 5 HOJA DE CONSENTIMIENTO lNFORMADO PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST-EXPOSICIGN AL VIH EN LA MUJER GESTANTE

E.' CRUZS.

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NTS N° • MINSA I DGSP V.Oi.

NORMA TECNICA DE SAlUD PARA EL MANEJO DE INFECC10NES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

ANEXON"1

LAS lNFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL COMO UN PROBLEMA DE SALUD PUBLICA

1. LAS ITS SON MUY FRECUENTES

Las ITS son muy frecuentes, mas de 10 que se reconocen dado que muchas veces son aslntornatlcas. Se estima que 70% de las mujeres y 30% de los varones infectados con clamidia no tienen slntornas, y que 80% de las mujeres y 10% de los varones con gonorrea son asintom aticos.

2. LAS ITS AUMENTAN EL RIESGO DE TRANSMISION DEL VIH

Muchos estudios han demostrado que la epidemia de VIH esta estrechamente relacianada a las epidemias de ITS.

Es par esta relaci6n que los servicios de salud dedicados a la atencion de las personas con ITS tienen un rol fundamental en el manejo integral del las poblaciones en riesgo de adqumr el VIH.

Las ITS y el VIH comparten varias caracterlsticas en cornun:

• Vias de Transmisi6n.

• Estrategias de prornocion y prevenci6n.

• Seguimiento par parte de los programas de control.

Son los mismos comportamientos y la falta de informaci6n las que ponen en riesgo a las personas de adquirir ITS 0 VIH. Se ha demostrado adernas que pacientes con VIH excretan mayor cantidad de virus en secreciones genitaies cuando tienen una ITS. EI riesgo de transmitir VIH entre una persona que es VIH + Y la otra no teniendo cualquiera de elias una ITS se eleva en promedio de 2 a 5 veces comparado can la situacion en la que no hubiera una ITS. En el caso de la ulcera genital par ejemplo el riesgo de transmisi6n del VIH aumenta entre 50-300 veces. Esto expllca par que en las regiones en las que las ITS tenlan un control deficiente la epidemia del VIH y SIOA rapidarnente se ha expandida.

Se ha demastrado que el tratamiento de las ITS disminuye raptoarnente la cantidad de VIH en las secreciones genitales y ayuda a prevenir la transmisi6n de VIH.

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ITS

d t

... d IVIH

ab a . lesga e ransrmsron e en presencia e una
Sfndrame Riesgo estimado
Promedio Rango
Ulceras Genitales 4.7 3.3-18.2
~~ lntecclon por Clamidia 4,5 3.2-5.7
. !~~ .....
. ; .. 1>:·1'; \'Gonorrea ~.....: . 4.7 3.5-8.9
• -'I"
e ~jl
• {: ~ ricomoniasis 2.7 No calculado
} ,I
" r, J.. 3.7 No calculado
• )v,condiloma acuminado
;1.:/'Fuente: Wasserheit J., Holmes K. en Germain et al: Reproductive Tract Infections. Las ITS facilitan ta transmisi6n del VIH por:

a. Ruptura de las barreras protectaras:

- ruptura del epitelio en ulceras genitales.

- erasiones rnicroscopicas en el cervix de rnujeres can Gonorrea yla lnfeccion par

Clamidia.

58

t..:. !: .' CRUZ 5.


NORMA TECNICA OE SALUD PARA EL MANEJO DE lNFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

b. Mayor concentracion de celulas como los linfocitos y monocitos en los procesos

inflamatorios de los genitales:

aumentando la susceptibilidad de las personas no infectadas deb ida a ta mayor presencia de calulas blanco para el VIH en las zonas donde estan instalados los procesos inflamatorios.

aumentando la infecciosidad de las personas infectadas debido al incremento de celulas infectadas por el VIH en las zonas donde estan instaladas los procesos i nflamatorios.

En el caso de la vaginosis bacteriana se postula un mecanismo adicional de facilitaci6n. Normalmente ei pH vaginal baja « 4.5) inhibe la activaci6n de los linfocitos CD4 10 que puede reducir el numsro de calulas blanco para el VIH en la vagina. Ademas se ha demostrado que el peroxide de hidr6geno (H202) producido por los lactobacilos tiene efecto viricida contra el VIH.

En la vaginosis bacteriana se produce la disrninucion de los lactobacilos (productores de peroxide de hidr6geno) y la alteraci6n del pH vaginal (incremento) que podria condicionar un aumento en el riesgo de mfeccion per VIH en mujeres con vaginosis bacteriana.

Por otro lado, existe suficiente informacion que sugiere que en personas infectadas con el VIH existe un incremento en la severidad de las manifestaciones cilnicas y en la infectividad de diversas ITS, asl como una respuesta reducida a los regfmenes terapeuticos convencionales.

3. LAS ITS CAUSAN COMPLICACIONES EN EL HOMBRE Y LA MUJER

Las complicaciones derivadas de las ITS suelen ser graves a muy severas e incluso mortales.

a) En hombres: puede producirse infertilidad como resultado de una uretritis 0 de una epididimitis, como suele ocurrir en las infecciones par gonococo 0 clamidia.

Del 10% al 30% de los hombres con uretritis gonoc6cica que no han recibido tratamiento alguno desarrollaran epididimitis, y de estes, el 20% al 40% pueden presentar i nferti I idad.

b) En mujeres: las complicaciones producto de las ITS y otras infecciones del tracto reproductive son mas severas y frecuentes. Oebido a que un alto porcentaje de infecciones son asintornaticas las pacientes no buscan servicios de salud a tiempo para prevenir complicaciones. Entre las complicaciones tenemos:

• Enfermedad Pelvica Inflamatoria (EP!)

• Embarazo ect6pico.

• I nfertilidad.

• Complicaciones durante el embarazo, parto y/o puerperia.

• Cancer de cuello uterino causado par el virus del papiloma humano.

Una de las complicaciones mas importantes es la infertilidad, que resulta de cicatrices producidas en las trampas de Falopio despues de una infecci6n par Gonorrea, Clamidia y probablemente Vaqinosis bacteriana que inicialmente produjeron una Enfermedad

·c::pelvica Inflamatoria (EPI). Se estima que el riesgo de infertilidad luego de un episodio de EPI sin tratamiento es de 15-25% y se eleva a 60% luego del tercer episodio. Ademas una EP! aumenta 7 a 10 veces mas la posibilidad de un embarazo ectopico. EI riesgo de embarazo ect6pico para una mujer que ha tenido EPI es 6 a 10 veces mayor que el de una mujer sin historia de EPI. La fertilizacion podria ocurrir con una obstrucci6n tubarica parcial, pero el riesgo de trnplantacion en las trompas de Falopio u otro lugar tuera del

utero (embarazo ect6pico) es alto en estos cases. La ruptura del embarazo ectopico, junto a las complicaciones de aborto e infeccion postparto, son causas prevenibles de muerte materna, que son problemas comunes en lugares con alta prevalencia de ITS y EPI

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59



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ITS

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abla N 9. lstri ucron eame II a e I oa segun reglones
Region Proporci6n
Africa 50 - 80%
Asia 15 - 40%
America Latina :>35%
Parses industriaiizados 10 - 35% Fuente: Wasserhelt J., Hoimes K en GermaIn et al.: ReproducUve Tract InfectIons

Las ITS son causa importante de cornpllcaciones durante el embarazo. Los abortos tardios y natimuertos se pue-den asociar a la infecci6n de la placenta a el saeo amni6tico (corioamnionitis) debido a enferrnedades de transmisi6n sexual y al sabre crecimiento bacteria no asociado a vaginosis bacteriana. las ITS tam bien puede conuevar a la ruptura prematura de mernoranas y/o parto prematuro contribuyendo a los nacimientes pretermino, complicaciones en el recien naeido y recien naeidos de bajo peso.

las ITS se pueden asociar a infecciones conqanitas como en el caso de slfilis, gonorrea, clamidia, VHS-2, hepatitis B y VIH que pueden causer ceguera, invalidez y muerte neonatal.

T bl W 10 AI

d I

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ITS

a a tqunas e as compucaclones asocia as a
ITS Sintomas y signos CompUcaciones
Mujeres Hombres
Mucopus ce rv ic.l/ Descarg a u retrai ·EPI
·1 nfertilidad en nomb res y mu jeres
Dolor abdominal Ardor af orma r -Dolor pelvlco crcnico
bajo ·Estrecn aces urerales en al va ron
Clamidial F recucn temente -lntecdon y muerte materna.
Gonorrea Usualmente Asintomatico -Ernbarazo eciooco, parte premature,
asi morra tico -lruecdon pennata I y muerte del recien naddo
prematum. inlecci6n congenita.
·1 ncremen ta al riesqo de infecci on por V I H
U!cera 9 enita I, rash, ctros sig n03. ·A bo nos y martin ales
Sffilts F recuenteme nt!;, asin torr.!itico ·1 nteceion congenita
(tasa fEltente prclongada) -Incrementa 81 riesgo de inlecci6n par VIH.
Chancroide Ulcera gen ita I ·1 ncrementa el nesg a de in fecci6 n per VI H
Descenso vaginal 0 Descarg a u retrai ·Endometritis postparto.
flujo vaginal en el hombre -Parto preterrnino por ruptura premature de
Tricomoniasis anormal en la (lXlSibiemente membranas.
mujer con mcomonas) ·1 ncre menta el riesgo de inleccion por VIH.
Descanso vag ina I 0 fi ujo vag i n al anonnal -EPI.
·Endometritis postparto.
-Parto pretennino por ruptura prematura de
Vag inos is bacteriana membranes_
·N inos can baio peso a I nacer,
"I nfeccio n de herida operatoria. (post cesarea)
-lncremente el riesgo de infecdon por VIH.
.. -_ - -. .. Fuente: Prevencron, Dlagnostlca y Tratamtento de Enfermedades de Transmisicn Sexual y Prevenclon de Embarazo no Deseado: Manual Autoinstructlvo", Proyecto PREVEN 2003.

En el neonato: Por transrnision de la madre gestante durante el embarazo 0 durante el momento del parte.

Entre las infecciones neonatales mas frecuentes estan las infecciones oculares producidas par Neisseria gonorrhoeae 0 Chlamydia trachomatis, que pueden culminar en ceguera. Del 30% al 50% de los nlrios expuestos a Gonorrea durante el parto y sin

60



tratamiento preventivo desarrollaran Oftalmfa Neonatorum. De los nines afectados que no reciben tratamiento adecuadc, el 1 % al 6% dasarrollaran dartos irreparables en la visi6n.

La Sifilis, ocasiona un amplio espectro de manifestaciones en el recien naeida, can alteracianes morfol6gicas 0 fisiol6gicas que condicionan un elevado indiee de morbi mortal idad.

d) Otras consecuencias

EI virus del papiloma humano (VPH), que es una ITS, incrementa el riesgo del cancer cervical, siendo una de las causas de muerte par cancer mas frecuente en mujeres.

EI VIH es transmitido mas facilmente cuando otras ITS sstan presentes. En regiones donde tienen alta prevalencia de VIH tam bien tienen altas tasas de ITS curables.

las ITS tienen un impacto no solo individual sino en la comunidad, la Region y el pais en sf:

Por el impacto social de IGs ITS y de sus complicaciones como la infertilidad

Par el efeeta de transmisi6n de madre a nino, condicionando perdidas neonatales, discapacidades y ortandad,

Par el impacto socioeconcmico del VIH y SIDA

Par la perdlda de dlas de trabajo y productividad que representan para el pats Par la disminuci6n de la expsctativa de vida

Par el incremento de costos de los sistemas de salud

4. FACTORES QUE INFlUENCIAN LA TRANSMISION DE LAS ITS Y EL VIH

Las ITS y el VIH son enfermedades infecciosas cuya transmisi6n depende principal mente del comportamiento de los individuos y su entorno. Las epidemias de ITS se desarrollan a traves de fases predecibles, moldeadas por ta interrelaci6n de los agentes pat6genos, el comportamiento de los grupos poblacionales en los que se desarrolla, y los esfuerzas para prevenirla. Las redes sociales y sexuales que condicionan la epidemia se ubican en grupos de pobtacton caracterizados par un alto intercambio de parejas sexuales (grupo nucleo) y un pobre contacto con el sistema de salud.

Para que se produzca la transrnisi6n de una ITS, una serie de factores sociales, de comportamiento y biol6gicos tienen que concurrir.

a. Factores sociales que influencian la transmlslon:

• Fracaso en el cumplimiento en la adopclon de medidas de "sexo seguro" (que disminuyen la transmiaion de las ITS, VIH Y SIDA), como el tener una sola pareja sexual y ser mutuamente fieles, 0 el usa de cond6n. Hay muchas razones por las que 113 gente no tiene sexo segura entre elias:

Se desconoce que as "sexo segura"

Presiones sociales que empujan a los/las adolescentes a iniciar tempranamente las relaciones sexuales.

Roles sociales que fomentan los patrones de infidelidad (especialmente en varones).

No se tiene acceso a condones No les gusta usar condones

Razones culturales a religiosas impiden que las personas sexualmente activas usen condones

61

'~RUZS,


NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSM1S16N SEXUAL EN EL PERU

• Retraso en la busqueda de servicios de salud cuando se tiene una ITS: algunas razones par las que no se realizan diagn6sticos ni se dan tratamientos tempranos se mencionan a contlnuacion:

Muchas personas no saben cuales son los sintornas de las ITS

Muchas ITS no tienen slntomas (especialmente en mujeres) y los pacientes pueden tenerlas sin saberlo.

Los servicios de salud no son adecuados 0 no estan al alcance del paciente. Los servicios de salud no tienen 105 medicamentos adecuados.

Muchas personas prefieren acudir a proveedores alternativos (curanderos. etc.), Hay un estigma asociado a tener una ITS 10 que hace que la persona retrace al maximo el acudir a un servicio de satco a al medico.

• La costumbre de no completar el tratamiento: un tratamiento es efectivo solo si se toma la dosis completa. Sin embargo mucha gente recibe tratamientos parciales par costas a creencias (basta sentirse mejor para parar el tratamiento).

• No se brinda la oportunidad de tratamiento a la(s) pareja(s) sexual(es), par temor a informarles de 10 que se trata, a par desconacimiento de la necesidad e importancia del tratamiento de la pareja. AI inicia de la sesion, es comun que el (Ie) consultante no sepa par d6nde empezar. EI (Ia) consejero(a) puede referirse a este hecho diciendo, por ejernplo: "Se que es dificil hablar sobre el tema ... ". "esto sucede frecuentemente ... " (Guarde siiencio).

Se sugiere rnirar a los ojos y tener una postura que muestre tnteres yempatla.

Si el silencio se produce en el desarrollo de la seslon, generalmente es por que el (Ia) consultante requiere de un tiempo para reflexionar, decidir 0 expresar sus sentimientos. EI (Ia) consejero(a) debe guardar silencio y utillzar la tecnica del reflejo, que es repetir la ultima frase que di]o el (Ia) consultante. Esta acci6n propiciara nuevamente el dialoqo.

b. Factores de comportamiento de los individuos 0 facto res de "riesgo":

Debido a que la principal forma de transmisi6n de las ITS son las relaciones sexuales hay una serie de factores que incrementan el riesgo de infecci6n:

Tener una nueva pareja sexual. Tener mas de una pareja sexual.

Tener una pareja que tiene otras parejas sexuales.

Tener relaciones sex:uales con parejas "casuales" (amigos/es, "vacllones etc.).

Tener relaciones sexuales con trabajadoras sexuales a con clientes de

trabajadoras sexuales.

EI usa de drogas 0 alcohol. Estos interfieren can la capacidad de las personas de tomar decisiones al respecto de con quien y como tener relaciones sexuales.

Continuar teniendo relaciones ssxuates estando can slntomas de una ITS

No usar cond6n en aquellas situaciones de riesgo (como las mencionadas) exponiendo a la(s) pareja(s) a un riesgo alto de infecci6n.

Si se tiene una ITS, no informar a la pareja(s) sexual(es) que necesita(n) tratamiento.

c. Factores Biologicos que influencian la transmisi6n:

La edad: las rnujeres j6venes son especial mente susceptibles de adquirir ITS par caracteristicas de la vagina y cervix que aun no han desarrollado completamente

62



los mecanismos de defensa como el ph acldo, moco cervical espeso 0 menor grado de ectopia y exposici6n del epitelio.

Muchas Infecciones de Transmisi6n Sexual pueden ser asintornaticas. Las personas can ITS que no presentan sintomas pueden diseminar la enfermedad sin lncluso saber que ellos(as) 10 tienen. Esto complica los programas de control y tratamiento puestc que no es sencillo localizar a los pacientes asintornaticos.

Caracteristicas de los agentes biol6gicos: Existe resistencia de algunas bacterias (como las que causan gonorrea y chancroide) a los antibi6ticos. Este problema requiere cambios en las opciones y usa de dragas cada vez mas caras para lograr el control de las enfermedades. Para las ITS virales como el VIH, el VPH y el herpes no hay tratamienta efectiva, esto condiciona que las personas infectadas con estos virus puedan seguir contagianda durante toda su vida si tienen relaciones sexuales sin protecci6n, manteniendo alta la prevalencia de estas infecciones.

Diferencias par sexo: En general el riesgo de lnteccion de un varon con ITS a una mujer sana es mayor que el de una mujer con ITS a un varon sana durante las relaciones sexuales penetrativas. Las mujeres tienen una mayor superficie de exposicion (tada la pared de la vagina) can respecto a los varones (uretra). En el caso de la Gonorrea, el 80% de las mujeres se contaciaran despues del contacta sexual can un hombre infectado, mientras que el 30% de los varones contraera la lnteccion luego de tener contacto can una mujer infectada. Otros factores que influencian son la circuncision masculina y el usa de antico nceptivos.

Una vez producida Ia infeccion, los factores que influenciaran en la aparici6n de complicaciones 0 en la continuidad de 18 transrnision de las ITS, seran el accesa, aceptacion y calidad de los establecimientas de salud, encargadas de atender a la poblacion afectada:

Perdida de individuos can ITS a diferentes niveles entre la infecci6n y la cura.

E. CRUZ S.

Per.o~as intectadas ton una 'Ts~IIIIIIII;II;lliiliil~II~1

P e rs ona s qun reoono cen 10:1 lilfeoo on . .

Personas que bvscan ser.icio. de salud .

Personas a 'as que se tes diagm1SUG:lfl ITS tll~11

Personas que reciben tratamiento

Nllmero de personas curadas

~~-~:~

~::~,~.::'~;~·~>:~SITUACI6N DE LAS ITS E~ EL PERU

~. 2 ~\ ~, ~~.~~ .Peru, el sistema de viqilancia epidernioloqica tiene limitaci~nes que no permite~ esti~ar la 'i -:, ~.- ./) mac itud real de las ITS. La informacion proveruents de estudios transversales evidencia que

\. .,., .-' e una elevada frecuencia de estas enfermedades que contrasta con 18 escasa demanda de

- ""o~, '" ,\" I_;;';' rvicios de sal ud. Esta situacion es explicada por la inadecuada pe rcepcton de riesgo, la fa Ita ~- de reconocimiento de los sintomas, el caracter asintomatico de muchas ITS, y la carencia de

servicios de ITS accesibles. La integracion de los servicios de ITS en el primer nivel de atencion y la creacion de centros modelo de atenclon de ITS ayudaran a revertir esta situacion.

Un estudio realizado entre 600 hombres y mujeres del Cono Norte de Lima (Sanchez, 1992), relaciono la seroprevalencia de siete ITS con una en cuesta de conocimientos, actitudes,

63

NTS N° • MINSA I DGS? V.01.


creencias y practices sexuales, y cernostrc que existen diferencias de genera en las practicas sexuales, la prevalencia de diferentes ITS y los factores de riesgo relacionados. Asimismo este estudio encontr6 que:

EI nurnero prornedio de parejas sexuales durante toda la vida entre hombres (10.6 parejas) excedi6 el de mujeres (1.2), sun cuando la prevalencia de anticuerpos contra pat6genos caussntes de ITS fue 2.8 veces mas frecuente entre mujeres que entre hombres.

EI 37% de los hombres con experiencia sexual participantes en el estudio reconocieron haber tenido relacianes sexuales con una trabajadora sexual (TS) durante el ano previa, la mitad de las veces sin usar condon.

Entre varones, tener sexo con una TS usando condon menos de la mitad de las veces fue el unicc factor independiente asociado a tener evidencia seroloqica de ITS.

Entre mujeres, luego de ajustar por el efecto de la edad, los anticuerpos contra ITS estuvieron asociadas con el nurnero de parejas sexuales y can la edad de lnicio de relaciones sexuales.

El 23% de 64 mujeres con inicio sexual antes de los 18 anos tenian anticuerpos contra Chlamydia trachomatis, en contraste con el 9% de 140 mujeres cuya edad de inicio sexual fue luego de los 18 anos de edad. Esta asociaci6n persistio luego de ajustar el efecto de edad y nurnero de parejas sexuales.

Par el contrario, el numero de parejas sexuales, pero no la edad de inicio sexual, estuvo asociado a antcuerpos contra el virus del Herpes tipo 2 entre mujeres.

Otro, reciente estudio de base poblacional desarrollado en mas de 15,000 adultos j6venes en 24 ciudades del Peru (PREVEN 2002) muestra la alta frecuencia de ITS en varones y mujeres, la alta frecuencia de conductas de riesgo y el bajo uso de condon.

Estas evidencias, as! como los estudios descritos en las Tablas 4 y 5 demuestran que la mayoria de las ITS tienen una pravalencia mayor en determinados grupos poblacionales, y que las estrateg ias de prevenci6n de ITS deben dirtgirse a estes grupos si queremos ser eficaces en et control de las rnisrnas.

Con respecto a sifilis y slfllis conqeruta, se cuenta can informacion proveniente de la vigilancia centine!a y de diversos estudios transversales que muestran prevalencias (RPR) de 1.4% en gestantes durante el primer control prenatal y 3.1 % en puerperas a nivel nacionaL Lo cual muestra que existe un terreno fe rti I para el desarrollo de diversas epidemias de ITS y en particular del VIH. Ademas se ha €!videnciado un incremento de los casos de Slfilis Congemita. En el Instituto Materna Perinatal de Lima, que atiende aproximadamente al 30% de los nacimientos instltucionalizados de Lima, reporta tasas de 2 por 1,000 nacidos vivos en 1992, a 3 por 1, 00 0 nacid os vivos en 1994, :;.5 por 1,000 nacidos vivos en 1995 y 3.8 par 1,000 nacidos vivos en 1996 y de 3.4 por 1000 nacidos vivos en 2004,

.~

64


NORMA TECNICA DE SALUD PARA El MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISION SEXUAL EN EL PERU

Tabla W 11. Prevalencia de Infecciones de Transmisi6n Sexual en Trabajadoras Sexuales

Tarnano de la Agente Prueba Autor; ano de
Ciudad Prevalencia (%) estudio;
muestra Pat6geno Diagn6stica referenda.
N. gonormoeas Cullivo 2.7
C. trachomatis Serologia 80.8 Alarcon y col;
Callao 636 1990; no
C. ~Ibicans Directo 8 publicado.
HIV Western Blot 0.3
N. gonormoeae Cultivo 7.6
C. t,.achomatis Cultivo 13.8
C. trachomatis Serologia 57
T. pa/lidum VORL> 1 :4 Y FT A- 3.3
ABS (+) Sanchez y col,
lima 400 T pallidum FTA-ABS (+) 19 1992; Ssxa.
HSIJ-2 Serolagia 82,2 T ranse, Dis 1998.
H. ducreyi Serologia 27.3
Hepatitis B Serologia 26.3
HTl.V -1 Serologia 7
VIH Western Blot 0.6
N·90norrhoeae Cultivo 3,6
T. ~'aginalis Oirecto 4.1
Elisa en Holmes; 1994; no
lima 917 C. trachoma lis secreci6n 12.8 publicado.
D« cervical
''''" U'
~~'~r- Vaginosis
~c Score de Nugent 34.6
J_o bactenana
0 1.2
uz s, PCR de orma
N. 90norrhoeae peR de orina 10,4
C. trachomatis Examen direGto 2.5
Gelaneh y col;
lima 317 T. .'aginaiis Store de Nugent 25.2 1996; no
publicado.
Vaginasis Examen directo 4.3
Baderiana
C. albicans Western BioI 0,8
VII-:
Peru 5,150 VIH Western Blot 0.7 PROCETSS,
~ 2000 ., ~
I J .!.i,.. /-r~ .... TPHA 8.9
I,~ , .... f<J~ W
."~ T. pal/idum Elisa 79.7
,. HSV-2 Cultivo vaginal 2.3
' ~
-
-<:7' -/ I
,,,~I;~J lima 226 T. vagina/is Score de Nugent 44.2 Ghee y col; 2003
Vaginosis Western Blot 2.2
bacteriana
VIH 65


NORMA TECNICA DE SAWD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISI6N SEXUAL EN EL PERU

Tabla N° 12. Prevalencia de Infecciones de Transmisi6n Sexual en Poblaci6n General

Poblacl6n

Ciudad

Tameno do la muestra

FTA·ABS (+)

1.5

MINSA 1999

Ccrtificados ele Salud en Mu i e res

lima

205

1.8

Agente Patogeno

Pruebll Diagnostica

Autor; ano de

Preva len c ia {%} estu d io;

refe rencia.

T pailidum

FTA·ABS (+)

C ertiflCados de Salud e n va rores

Lima

c. trachomatis Serologia 141

1------+-----+---. ----I Sanchez y col,

HSV -2 Serolog la 21.5 1992; AJ PH

I---H-IV--+-W-e-ste-m-S-Io-t -+----0 --i 1996.

0.4

T. pallidum

HTLV-l

Western Slot

285

C trachomatis Serologia 28

t------+-----+---.----I Sanchez. y col,

HSV -2 Serologia 7.7 1992; AJPH

I------t------+----......j 1996.

HIV Western Blot 0.3

HTLV -1 Western 810t 0

Gestantes

(I nstitutc materno Perinatal)

Lima

12,437

Ala rcon y eel; 1996; Tesis UW I---H-IV---+-W-es-Ie-rn-B-Io-t --+---0-.5---1 1997

r pa/lldum RPR

1.6

Vigilancia Centinela en Gestantes

Lima

3,565

T. pallk/um RPR

HIV Western Blot

1.2

PROCETSS 1996

0.3

Vigilancia Centinela en Gestantes

Lima

3,450

r. pallidum

RPR

1.7

PROCETSS 1997

0.6

Vigilancia Cell tinele en Gestantes

Otras ci udades

2.969

HIV

Western Blot

1.9

PROCETSS 1996

0.Q3

Vigilancia Centinels en Gestantes

Clientes de Planificad6n familiar

V~ilancia Cen~nela en Gestantes

Otras ciudades

Lima

Pen)

T. pallidum

RPR

4,343

T. pal/idum RPR 1.9

t-------if------t-------1 PROCETSS 1997 0.2

1.252

3,622

e~~~~~:.-·~;\>:

I,;;;~ ....... u \J.~· ... '.tlo ;:.~( of> -lOt .',!--\

_~ :;- ./ .. i .<\ Vigilancia

~~) ~:-:-:-:-:rn-:-e-n---+----p-e-nl __ --~----9.-42-9----t----H-I-v----+-W-e_srn_m __ B_lo_t __ -r 0_.2_6 +-M_IN_SA __ 2_000 ~

_ ceneoeia en Pen) 10,20':;' HIV Weslern Blot 0.21 MINSA 2002 Gestantes

HIV

Western 810t

HIV

Westem Blot

T pallidum RPR en suero 1.6

N. gonorrhoeae peR C€Nlcal 3.9

c. Ira choma/is peR ceNica I

r. vagina/is Examen D I recto

C. albicans Examen Dlrecto

Vaginosis bactenane

Score de Nugent

HIV

Western Blot

8.4

3.2

PROCETSS 1998

4.8

20

66

NTS W • MINSA I OOSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJD DE INFECCIONES DE TRANSMISl6N SEXUAL EN EL PERU

ANEXO Nil 2

MODELO DE TARJET A DE REFERENCIA DE CONTACTOS

N° Esta blecimiento

Fecha Diagn6stico I DU lUG I ex I DAB I BI I SL I TR I GC I CL

"Usted s e h a expuesto a una Infecci6n de Tr ans mls lo n Sexual 0 Venere3. Le recomendamos ir
a uno de los siguientes est a ble cirr, i e n t o s , en el horario indicado, donde se Ie proporcionara
tratamiento confidencial y gratuito".
Establecim lento:
Direccion:
Horario:
Establecimiento:
Direcci6n:
Horario:

... - Oescarga Uretral (OU), Cervicitis (ex), Dolor Abdominal BaJo (DAB), Triccmoniasls (TR), Gonorraa (GC), infecci6n por Clamidia (CL), Ulcera Genital (UG), Bub6n Inguinal (81) y S[filis Latente (SL).

67

NTS Nb - MINSA I DGSP V.01.


ANEXON°3

FICHA DE NOTIFICACI6N DE EXPOSICION A INFECC10N POR VIH

Nombre

(Opcional) ~ ~ _

COdigo de

Identificaci6n ~ _

COdigo del Establecimiento de Salud

(Opcional) _

Sexo:

F eeha de la ex posicion:

H ora de Ia ex posicion:

Tipo de estableclmiento _

Distrito . _

Pro~incia ~ ~ _

eiudad , _

Referidapor ,-- _

Ti po de ex posldon (Ma rca r con una X)

ACClDENTE LASORAL

Hombre

Mujer _

dia

mes __

aM

horas

rninutos

EXPOSICION SEXUAL

Flu idos 0 sang re en ( ) Fluidos 0 8angre en ( ) vlolacon Sexual
mUC088S Heridas
H eridas 5u perficial ( ) H eridas perforante 0 Observacones:
Oescribir: ( )
penetrante
Oescrlblr. ( )

Reladon Sexual con pareja dlscordante

Anotar desde hare cua n 10 tiempe en Olas y Hores. La persona expuesta mantiene relaciones sexuales con Ia pa reja disco rdante VI H+

( )

Puncion con Aguja hueca

( )

( )

Negativo

( )

PosiWo

( )

Oesconocido

Califlcacion de rtesg 0 sequn tabla:

() Riesg a alto

Riesgo moderado

( )

( )

Riesgo bajo

t Sa ind leo P roflaxis para V IH? teon que medicaci6n?

1. _

2, _

3, _

4, _

51

NO ( )

( )

Tiempo indlcado _

Tiempo indicado _

Tlempo indicado _

Tiempo Indicado _

Dosis Oosis Oasis Dasis

Tiernpo tra nscurrido entre la ex posicion y el in icio de la P romuis antrrelrovrat

dias _

bcras

minutos _

t Reei bib el paclente consejeri a I ueg 0 de IB exposieion?

51

( )

( )

NO

'O~ informacion dispontble. _

:\\

( )

( )

68

NTS N¢ • MINSA I DGSP V.01.


ANEXON°4

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POSTR EXPOSICION AL VIH

Usted ha sldo expuesta al Virus e la Inmunodeficiencia Humana. Se sabe que el uso de la profilaxis antirretroviral disminuye el riesgo de infecci6n de ustec, al disminuir la canUdad de virus en su sangre.

Sin embargo, el uso de esta profilaxis antirrelroviral puede acasionar varies efectos adversas sabre su salud, y no se puede afirmar que su IJSO es completamente segura para su hijo, aunque los estudios realizadas hasla el momenta parecen indicarlo.

EI Ministeria de Salud ofrece la profllaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infecci6n. Su medico Ie expkara can todo detalle sobre este programa, y usted es totalmente libre de formular todas las preguntas que desee.

Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, sl acepta iniciar la profilaxis anlirrelroviral par 4 semanas, de acuerdo a la norma de la direcliva, debe usted firrnar este Consentimiento Informado.

Si usted decide valuntariamente iniciar la profilaxis antirretrovirai debera cumplir can los controies y recomendaciones que su medico Ie lndicara

Deja constancia que se me ha explicado del conlenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la oportunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente recibir la profilaxis antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.

Nombre y apellido del expuesto

Fecha y firma

Nombre y apeUido del expuesto

Fecha y firma

69



ANEXON°5

HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EL INICIO DE PROFILAXIS ANTIRRETROVIRAL POST- EXPOSICION AL VIH EN LA MUJER GESTANTE

Usted ha side expuesta al Virus e Is Inmunodeficiencia Humana y se encuentra gestando. Se sabe que su hijo tiene riesgo de infectarse por este virus durante el embarazo, en el momenta del parto a durante la lactancia materna.

Se sabe tarnbien que el uso de la profilaxis antirretroviral disminuye el riesga de inteccon de usted y la de su hijo, al disminuir la cantidad de virus en su sangre.

Sin embargo, el usa de ssta profllaxis antirretroviral puede ocasionar varios efectos adversas sabre su salud, y no se puede afinnar que su usa es completamente segura para su hijo, aunque los estudios realizadas hasta el momenta parecen indicarlo.

EI Minislerio de Salud ofrece la profilaxis antirretroviral a los expuestos al VIH para reducir el riesgo de infecci6n ademas reduce el riesgo de infecei6n en el recien naeido. Su medico Ie explicara can todo detalle sabre este programa, y usted es totalmente libre de fannular todas las preguntas que desee.

Una vez que se hayan resuelto todas sus dudas, si aeepta iniciar la profilaxis antirretroviral por 4 semanas, de acuerdo a la norma de la directiva, debe usted firmar este Consentimiento Informado.

Si decide no hacerlo, puede usted recibir profilaxis anlirretrovirallimitado a un soia medicamento.

Si usted decide voluntariamente iniciar la profilaxis antirretroviral debera cumplir con los con troles y reeomendaciones que su medico Ie indcara .

• • • • + ••••••••••••••••• ~ ••• L • I •••• I ••• I ••• , •••• , ••••• r •••• , ••••••• ~ ' ••••••••••••••••••••••••••••••••••• ~ ••••••••••••••••••

Dejo constancia que se me ha explicado del contenido de este CONSENTIMIENTO INFORMADO, que he tenido la opartunidad de recibir respuesta a mis preguntas, que he decidido voluntariamente reeibir la profilaxis antirretroviral y colaborar para mi adecuado control.

Nombre y apellida de la gestante

Fecha y firma

Nombre y apellido del medico

Fecha y firma

70


NORMA TECNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISICN SEXUAL EN EL PERU

X. BIBLIOGRAFiA

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9. Instituto Tecnol6gico de Santo Domingo/lnstituto Dermatol6gico Dominicano.

Entrenamiento en el Manejo Sindr6mico de las Enfermedades de Transmisi6n Sexual. 1995

10_ Ministerio de Salud - Republica del Peru: Doctrina, Normas y Procedimientos para e!

Control de las ETS y el SIOA en e! Peru. 1996_

11. Mother Care Matters. Las Enfermedades de Transmisi6n Sexual. Curso de Planificaci6n para Programas Nacionales de SIOA, 1995

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13. Organizaci6n Mundial de la Salud. Drugs Used in Sexually Transmitted Diseases and HIV Infection. WHO model prescribing information. 1995

14. Organizaci6n Mundial de la Salud: Atenci6n a los pacientes can Enfermedades de Transmisi6n Sexual. Serie de Informes Tecnicos (810). 1991

15. Organizaci6n Mundial de la Salud. Prevention of HIV Infection, methods package.

Evaluation of National AIDS Programe, Section 5. 1995

16. Over M., Piot P. Human Inmunodeficiency Virus Infection and other Sexually Transmitted Diseases en developing countries. Public Health importance and priorities for resource allocation. JIO 174 (SuppI2): 162·175, 1996

17. Proyecto PREVEN. Prevenci6n, Diagn6stico y Tratamiento de Enfermedades de transmision sexual y prevenci6n de embarazos no deseados: Manual Autoinstructivo. Lima-Peru, 2003

18. Plummer F. y col.: Importancia de los grupos nodales en la epidemiologia y control de la infecci6n porVIH. AIDS 5 (Suppl1): 169-176, 1991

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20. Shanti R. Prevenci6n del SIDA y de las ETS. Prioridades de los programas de Planificaci6n Familiar. Population Action International. 1995

21. Wasserheit IN, Aral SO. The dynamic topology of Sexually Transmitted Disease Epidemics. Implications for prevention strategies. JI D 174 (Suppl 2): 201-213, 1996.

71

!'ITS NG • MINSA I DGSP V.01.

NORMA TECNICA DE SALUD PARA El MANEJO DE INFECCIONES DE TRANSMISI6N SEXUAL EN El PERU

22. Wasserheit J. N., Holmes K. K., Reproductive tract rntectrons: cnallenges TOr international health policy, programs and research. In: Germain A, Holmes K. K., Piot P., Wasserheit J. N. (eds.). Reproductive tract infections, global impact and priorities for women's reproductive health. Nueva York, Plenum Press, 1992, pp. 7-33.

23. Wasserheit IN, Holmes KI<. Sexually transmitted diseases in women. Approach to common syndromes in emergency medicine. Emerg Med Clin North Am. 1985 Feb;3(1 ):47-74.

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25. World Health Organization. Sexually Transmitted and Other Reproductive Tract Infections: A guide to essential practice. Geneva, 2005.

26_ Wendel GD Jr, Stark BJ, Jamison RB, Molina RD, Sullivan T J. Penicillin allergy and desensitization in serious infections during preg na ncy. N Eng I J Med. 1985 May 9;312(19): 1229-32.

72

RM 263-2009 Ets

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