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1- IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA
EMPRESA/RAZÃO SOCIAL:
NOME DE FANTASIA:
CNPJ/MF:
INSCRIÇÃO ESTADUAL:
INSCRIÇÃO MUNICIPAL: :
REPRESENTANTE LEGAL:
TELEFONE DE CONTATO:
RUA:
BAIRRO:
C.E.P.:
CIDADE:
2- CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
LOCALIZAÇÃO :
BAIRRO:
CARACTERIZAÇÃO DA ÁREA URBANA:
COORDENADAS GEOGRÁFICAS/DATUM:
RAMO DE ATIVIDADE:
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO:
FONTES EMISSORAS DE RUÍDO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO/ASSINATURA:
3 – MENSURAÇÃO TÉCNICA
MEDIDOR:
CLASSE:
MARCA:
MODELO:
NÚMERO DE SÉRIE:
NÚMERO DO ÚLTIMO CERTIFICADO DE CALIBRAÇÃO:
DATA DA ÚLTIMA CALIBRAÇÃO:
CURVA DE PONDERAÇÃO :
NORMA REGULAMENTADORA / TIPO:
RESPONSÁVEL TÉCNICO/ASSINATURA:
3.3 - MEDIÇÃO NO INTERIOR DA EDIFICAÇÃO
RESPONSÁVEL TÉCNICO/ASSINATURA:
4.1 – ENQUADRAMENTO LEGAL
5 – CONCLUSÃO
RESPONSÁVEL TÉCNICO/ASSINATURA:
6 – RESPONSABILIDADE TÉCNICA, CIVIL E CRIMINAL
RESP. TÉCNICO
TÍTULO / CREA
TELEFONE / E-MAIL
ENDEREÇO
A.R.T. VINCULADA A.R.T. NO CREA-MG No.
A.R.T. FINALIDADE 34.113 => ( Estudo de Impacto Ambiental )
A.R.T. ATIVIDADES 34-72 => ( Mensuração técnica – Segurança do trabalho )
CÓD. GERAL-TIPO 31-72 => ( Laudo técnico – Segurança do trabalho )
8 – ASSINATURAS
ASSINATURA
ASSINATURA