Comune di Comune di Comune di Comune di Comune di

Sorrento Massa Lubrense Meta Sant'Agnello Vico Equense

Rete Informagiovani del Distretto 39

Piano Territoriale Giovanile 2010-2011
Corseggiando - Storia di Massa Lubrense

Al Comune di ___________________________ (indicare il proprio comune di residenza)

Richiesta di iscrizione

N ome
Cognome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Comune di residenza Sorrento
Massa Lubrense
Meta
Sant'Agnello
Vico Equense
Codice Fiscale
Telefono
Cellulare
E-Mail
Titolo di studio
Documento di riconoscimento Tipo Carta di identità
Patente
Passaporto
Numero:________________________
Scadenza:_______________________
Rilasciato da:____________________________________ ___

Il sottoscritto acconsente al trattamento dei dati personali ai sensi del decreto legislativo n. 196/2 003.

Data Firma