Caisson Disease

Caisson Disease (CD) dengan nama lain penyakit dekompresi (DCS = Decompression Sickness),
penyakit penyelam (diver’s disease), Penyakit Dekompresi (PD), atau the bends merupakan nama
yang diberikan untuk kumpulan gejala yang terjadi pada seseorang yang terpapar oleh penurunan
(biasanya setelah peningkatan tekanan yang besar terlebih dulu). Setelah Siebe (Inggris, 1873)
menciptakan Standard Diving Dress utuk penyelaman dalam, timbul kesulitan baru, yaitu munculnya
penyakit aneh yang dikenal sebagai penyakit dekompresi. Dari gejala-gejala yang ringan berupa nyeri
otot, sendi, dan tulang, sampai gejala yang sangat berat, berupa kelumpuhan anggota gerak bahkan
kematian. Penyakit dekompresi pertama kali dipublikasikan oleh Triger (Perancis, 1845) yang
merupakan penyakit yang ditemukan pada pekerja-pekerja caison (ruang yang terbuka bagian
bawahnya) yang membuat terowongan di bawah air. Penyakit dekompresi adalah suatu penyakit
yang disebabkan oleh pelepasan dan pengembangan gelembung-gelembung gas dari fase larut
dalam darah atau jaringan akibat penurunan tekanan dengan cepat disekitarnya. Tubuh seharusnya
beradaptasi terhadap tekanan seiring dengan kenaikan ketinggian yang cepat. Hal ini merupakan
masalah dalam penyelaman dan gangguan akibat tekanan udara. 1, 2, 3, 4
DCS diklasifikasikan menjadi dua tipe. Tipe I yang lebih ringan, tidak mengancam nyawa, dan
ditandai dengan rasa nyeri pada persendian dan otot-otot serta pembengkakan pada limfonodus.
Gejala yang paling umum dari CD adalah nyeri persendian yang awalnya ringan kemudian memberat
seiring waktu dan dirasakan terutama bila melakukan gerakan. CD tipe II merupakan masalah serius
dan dapat menyebabkan kematian. Manifestasinya bisa berupa gangguan respirasi, sirkulasi, dam
biasanya gangguan nervus perifer dan / atau gangguan susunan saraf pusat. Emboli gas pada arteri
(Arterial Gas Embolism = AGE) adalah manifestasi DCS tipe II yang paling berbahaya yang terjadi bila
ada kenaikan ketinggian. AGE terjadi bila gelembung udara terbentuk di arteri dan mengalir ke otak,
jantung, atau paru-paru. Ini akan langsung mengancam nyawa dan dapat terjadi setelah naik dari
perairan yang dangkal sekalipun. Bagaimanapun AGE juga dapat terjadi akibat iatrogenik. 3, 5
INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI
Angka kejadian Caisson Disease (CD) di Amerika Serikat untuk tipe II (berat) yaitu 2.28 kasus per
10,000 penyelaman. Sementara tipe I (ringan) tidak diketahui karena banyak penyelam yang tidak
mencari pengobatan. Resiko lebih besar pada penyelam dengan penyakit asma atau pulmonary
blebs. Resiko DCS tipe II meningkat 2.5 kali pada pasien dengan patent foramen ovale. Kematian
akibat DCS di angkatan udara dilaporkan sekitar 0.024 per satu juta jam terbang. Angka kejadian
insiden dekompresi pada penerbangan masyarakat sipil rata-rata sekitar 35 per tahun, dan kurang
dari setengahnya saja yang bermakna. Di tingkat internasional tidak ada data tentang insiden
barotrauma di seluruh dunia. 5

ETIOLOGI & FAKTOR RESIKO

Penyakit dekompresi biasanya diakibatkan oleh pembentukan gelembung gas, yang dapat menyebar
ke seluruh tubuh, yang menyebabkan berbagai macam gangguan. Suatu gelembung gas yang
terbentuk di punggung atau persendian dapat menyebabkan nyeri terlokalisir (the bends).
Gelembung gas pada jaringan medulla spinalis atau pada nervus perifer dapat menyebabkan
paraestesia, neuropraxia, atau paralisis. Sementara gelembung gas yang terbentuk pada system
sirkulasi dapat mengakibatkan emboli gas pada pulmonal atau serebrum. Beberapa macam gas
bersifat lebih mudah larut dalam lemak. Nitrogen misalnya, 5 kali lebih larut dalam lemak daripada
dalam air. Rata-rata 40-50% cedera akibat DCS (Decompression Sickness) serius mengenai susunan
saraf pusat. Mungkin wanita mempunyai resiko yang lebih besar karena memiliki lebih banyak lemak
dalam tubuhnya. DCS juga terjadi di daerah ketinggian. Orang-orang yang menyelam di danau suatu
gunung atau menggabungkan menyelam kemudian melakukan penerbangan. Faktor lain adalah
umur, cedera sebelumnya, konsumsi alkohol, aktifitas, patent foramen ovale, dan lain-lain 2, 5

PATOFISIOLOGI
Bila seseorang menggunakan udara bertekanan tinggi sebagai media pernafasan untuk menyelam,
maka semakin dalam dan semakin lama ia menyelam akan semakin banyak gas yang larut dan
ditimbun dalam jaringan tubuh sesuai hukum Henry volume gas yang larut dalam suatu cairan
sebanding dengan tekanan gas di atas cairan itu. Karena oksigen (O2) dikonsumsi dalam jaringan
tubuh, maka yang tinggal adalah Nitrogen (N2) yang merupakan gas lembam (inert, tidak aktif).
Seperti kita ketahui tekanan udara di permukaan laut adalah 1 Atmosfer Absolut (ATA) dan setiap
kedalaman 10 meter maka tekanan akan betrambah 1 ATA. Jadi bila 1 liter N2 terlarut di dalam
tubuh seseorang penyelam pada permukaan, maka pada kedalaman 20 meter (3 ATA) ia akan
menyerap 3 liter N2. N2 yang berlebihan ini oleh darah akan didistribusikan ke dalam jaringan-
jaringan sesuai dengan kecepatan aliran darah ke jaringan tersebut serta daya gabung jaringan
terhadap N2. Jaringan lemak mempunyai daya gabung N2 yang tinggi dan melarutkan banyak N2
daripada jaringan yang lainnya.
Ketika penyelam naik ke permukaan dan tekanan gas turun, terjadi kebalikan dari proses yang
memenuhi tubuh dengan N2. Tekanan parsial N2 yang rendah dalam paru-paru selama naik
menyebabkan darah melepaskan N2 ke dalam paru-paru. Proses ini berlangsung beberapa jam
karena jaringan lambat melepaskan N2 dengan perlahan-lahan, dan tubuh memerlukan 24 jam atau
lebih untuk menghilangkan semua N2 yang berlebihan. Jika dekompresi berlangsung terlalu cepat,
maka N2 tidak dapat meninggalkan jaringan dengan cepat dan teratur seperti yang dilukiskan di
atas. Tekanan yang tiba-tiba menurun tidak cukup untuk mempertahankan kelarutan gas sehingga
timbul gelembung, seperti fenomena yang kita lihat bila tutup botol bir dibuka dengan tiba-tiba
maka gelembung gas karbondioksida naik ke permukaan botol.
Tiap gerakan pada waktu dekompresi menyebabkan meletusnya dengan singkat gelembung gas
terutama bila gerak badan kuat atau intermitten. Seperti bila botol bir dikocok sebelum tutupnya
dibuka. Namun gerak badan ringan secara kontinu dapat bermanfaat dalam arti menambah
eliminasi gas tanpa menyebabkan terjadinya jumlah gas yang berlebihan, karena mikronuklei gas
dikonsumsi. Interval diantara penyelaman yang tidak tepat dapat menyebabkan mendadak
timbulnya gejala akut karena redistribusi vaskuler dari gelembung sehingga terjadi gangguan fungsi
jantung dan pernafasan.. 3, 6

MANIFESTASI KLINIS
- Timbul saat dekompresi atau dipermukaan (paling lama 24 jam setelah menyelam).
- Mula-mula rasa kaku kemudian rasa nyeri
- Kekuatan otot menurun
- Bengkak kemerahan Peau d’orange
- Banyak pada penyelam ulung dan singkat
- Anggota atas 2-3x lebih banyak dari bawah.
- ⅓ kasus pada bahu kemudian siku, pergelangan tangan, tangan, sendi paha, lutut dan kaki.
- Asimetri
- Kasus ringan, tidak rekompresi, nyeri hilang 3-7 hari. 7

TIPE I
CD tipe I ditandai dengan satu atau beberapa dari gejala berikut :
1) Rasa nyeri ringan yang menetap setelah 10 menit onset (niggles),
2) Pruritus, atau “skin bends” yang menyebabkan rasa gatal atau terbakar pada kulit, dan
3) Ruam pada kulit yang biasanya beraneka warna atau menyerupai marmer atau papular, atau
ruam yang menyerupai plak. Pada kasus tertentu yang jarang menyerupai kulit jeruk. 8

Nyeri muskuloskeletal
Nyeri pada anggota gerak adalah manifestasi paling klasik dan lazim dari PD (Penyakit Dekompresi).
Komplikasi ini tidak terjadi pada penyelam yang jumlah muatan gasnya tidak bermakna. Bend ini
paling sering timbul pada waktu dekompresi atau segera setelah penyelam mencapai permukaan,
95% terjadi dalam waktu 6 jam di permukaan. Namun onset telah dilaporkan 36 jam atau lebih
sesudah penyelaman. Gejala pertama dapat berupa perasaan bahwa ada yang tidak beres pada
anggota gerak atau tanpa disadari untuk menggerakkannya. Mula-mula timbul rasa tumpul yang
khas yang tidak dapat dilokalisasi dengan jelas. Pada jam-jam berikutnya timbul nyeri tertusuk-tusuk
atau berdenyut-denyut yang lokasinya dapat ditunjuk dengan tepat oleh penderita, walaupun
daerah itu biasanya tidak peka dan pergerakan dari sendi yang terkena tidak menambah rasa sakit
kecuali pada kasus-kasus berat. Rasa sakit sering bertambah sesudah 12-24 jam. Kulit yang letaknya
berdekatan kadang-kadang kelihatan merah dan bengkak (peau d’ orange) yang berhubungan
dengan obstruksi limfatik. Tiap sendi sinovial dapat diserang, kecuali sendi sternoklavikular. Pada
penyelaman singkat dengan udara kompresi (bounce diving = penyelaman ulang-alik) lengan
diserang dua sampai tiga kali lebih banyak daripada tungkai, dengan bahu yang paling sering terlibat.
Bila lebih dari satu tempat terkena maka biasanya ini tidak simetrik. Tanpa pengobatan dengan
rekompresi biasanya rasa sakit reda dengan cepat, namun ada yang menghilang perlahan-lahan
dalam waktu beberapa hari atau bahkan berminggu-minggu. 3
Komplikasi dekompresi mengenai kulit
Kulit diserang selama atau sesudah dekompresi. Dikenal dua manifestasi yang berbeda. Tipe
pertama adalah pruritus multifokal yang sepintas, mengenai tubuh, pergelangan tangan, dan tangan.
Gatal-gatal ini paling sering terjadi sesudah penyelaman di dalam RUBT (Ruang Udara Bertekanan
Tinggi), dimana kulit penyelam langsung terpapar terhadap tekanan gas lembam yang tinggi,
dibanding dengan penyelaman “basah”. Komplikasi ini biasanya juga terlihat pada penyelaman yang
dalam dan singkat. Sindrom ini disebabkan oleh absorbsi gas di dalam kelenjar-kelenjar keringat dan
pori-pori kulit, yang pada dekompresi akan menjadi gelembung pada lokasi itu. Ruam seperti pada
campak dapat timbul, namun tidak merupakan sequele yang lebih serius dan akan menghilang tanpa
pengobatan
Tipe kedua adalah yang dikenal sebagai PD kutaneus. Sindrom ini mulai dengan gatal-gatal yang
dapat keras dan biasanya terbatas pada bagian atas tubuh. Daerah gatal ini mula-mula memerah
karena ada vasodilatasi di dalam kulit. Kemudian timbul bintik-bintik seperti jerawat yang
disebabkan oleh stasis vaskuler karena obstruksi drainase venous dari kulit oleh gelembung atau
vasospasmus oleh pengaruh gelembung. Pada tahap ini nampak lingkaran-lingkaran pucat yang
konfluen mengelilingi daerah-daerah kebiruan, yang memutih bila ditekan (cutis marmorata).
Rekompresi segera mengurangi rasa gatal, meskipun bila dibiarkan saja maka akan menghilang
dengan sendirinya dalam waktu beberapa hari. Walaupun ringan, ganggua ini dapat mendahului CD
yang lebih serius sehingga rekompresi dapat dianggap sebagai terapi profilaktik terhadap
manifestasi lebih lanjut.
Bentuk limfatik dari CD diduga disebabkan oleh gelembung-gelembung yang memblokir aliran
limfe dan kelenjar limfe. Peau d’ orange biasanya dilihat pada anggota gerak, namun edema dapat
juga nampak di dalam kelenjar parotis dan mamma. Gangguan ini tidak serius, namun bila penderita
direkompresi untuk manifestasi lain maka edema juga akan surut juga. 3
Manifestasi konstitusional
Malaise, anoreksia, dan rasa letih yang tidak sepadan dengan beratnya aktivitas sebelumnya adalah
gejala yang biasa menyertai CD dan bila ini adalah satu-satunya gejala maka tidak dibutuhkan
rekompresi. Namun gejala ini harus dianggap sebagai peringatan manifestasi lebih lanjut dapat
segera terjadi. 3,5

TIPE II
CD tipe II ditandai oleh :
1) Gejala gangguan pada paru,
2) Syok hipovolemik, atau
3) Gangguan pada sistem saraf. Dari kasus yang dilaporkan hanya ada sekitar 30% yang disertai
dengan keluhan nyeri. Tanda dan gejalanya bervariasi karena kompleksnya susunan saraf pusat dan
perifer. Onset gejala biasanya segera atau hingga 36 jam. 8

CD kardiopulmoner (Chokes)
Pada beberapa kasus CD berat yang jarang terjadi (2%) sejumlah besar gelenung gas dapat terbentuk
dalam darah biasanya segera setelah dekompresi berat dan mendadak, seperti misalnya karena
panik penyelam naik dengan sangat cepat dari penyelaman dalam.Gelembung gas ini dominan
berada dalam vena besar yang mengembalikan darah ke jantung.
CD Neurologik
Menurut Rivera 25 % PD Tipe II menyangkut kelainan neurologik. Terlibatnya SSP lebih sering terjadi
sesudah penyelaman dalam dan singkat dibanding dengan penyelaman dangkal yang lebih lama,
terutama pada penyelam rekreasi yang kurang terlatih dan tidak mengindahkan peraturan yang
digariskan pada penyelaman ulang aling(bounce diving).
Tiap gejala atau devisit neurologik sesudah penyelaman harus dianggap sebagai manifestasi PD,
kecuali dibuktikan lain dan penanganannya harus disesuaikan.Presentasi klasik emboli gas akibat
barotrauma paru-paru adalah hilangnya segera kesadaran yang dapat cepat menyebabkan kematian
atau manifestasi stroke (hemiplegia, monoplegia) pada waktu tiba dipermukaan,sedangkan
presentase neurologik klasik dari PD akibat gelembung-gelembung dari gas larut adalah ascending
paraplegia (spinal bends).

PD Vestibular : the staggers (terhuyung-huyung)

PD vestibular ini atau labyrinthine ini relatif sering ditemukan (13-72 % dari kasus PD tipe II) dan
lebih banyak pada penyelaman saturasi dari pada ulang-aling. Presentasi khas dari sindrom ini
adalah onset mendadak vertigo, mual, muntah, nistagmus, dengan atau tanpa tinitus dan tuli pada
dekompresi. Lesi patologisnya adalah sobeknya membran didalam kanalis semisirkularis dan
kokhlea, dengan perdarahan dan pembentukan tulang baru bila terjadi kesembuhan. Sekali-kali
disertai fraktur tulang petrosus, jadi kekuatan yang ditimbulkan oleh dekompresi mestinya sangat
besar. 3, 5

DIAGNOSIS
Diagnosis CD dapat ditegakkan melalui pertanyaan anamnesa mengenai riwayat menyelam
penderita sebelumnya (dalam waktu 24 jam terakhir) dan dari pemeriksaan fisis, didapatkan gejala-
gejala CD.
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis CD adalah : (2, 5, 9)
1. Pemeriksaan Laboratorium
i) Darah rutin
- Pada pasien yang datang gejala neurologik yang persisten dalam beberapa minggu setelah cedera
bisa didapatkan hematokrit (Hct) sebanyak 48% atau lebih.
ii) Analisis gas darah
- Menentukan alveolar-arterial gradient pada pasien dengan suspek emboli.
iii) Creatinine Phosphokinase (CPK)
- Peningkatan CPK menunjukkan kerusakan jaringan yang disebabkan oleh mikroemboli.
2. Pemeriksaan radiologi (mis: Radiografi, USG Doppler,)
3. Elektrokardiogram (EKG) 2, 7, 8, 9, 10

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Pneumothoraks
2. Pneumonia
3. Pneumomediastinum
4. Stroke Hemoragik
5. Penyebab kardiogenik seperti cardiac arrest 5
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan untuk Caisson Disease ringan dapat diobati dengan menghirup O2 100% pada
tekanan permukaan, pengobatan terpenting adalah rekompressi. Bila penderita perlu diangkut ke
ruang rekompresi yang terdekat atas nasehat dokter hiperbarik, maka bila ada RUBT (Ruang Udara
Bertekanan Tinggi) portable bertekanan 2 ATA penderita dimasukkan ke dalam unit ini dan diangkut
ke RUBT defenitif. Bila perlengkapan ini tidak tersedia maka penderita diberi O2 100% pada tekanan
1 ATA dengan masker tertutup rapat, diselingi tiap 30 menit bernafas selama 5 menit dengan udara
biasa untuk menghindari intoksikasi O2. Ini akan mempercepat pelepasan N2 yang berlebihan dari
dalam tubuh sehingga seringkali mengurangi gejala-gejala untuk sementara waktu. Bila nampak
gejala serius maka dipasang infus larutan garam isotonik atau Ringer dan pada kasus ringan
penderita diberi banyak air minum sampai urin berwarna putih dan jumlahnya banyak bila perlu
dipasang keteter dan pleurosentesis. Untuk mencegah dekubitus, bagian yang lumpuh digerakkan
pasif secara teratur. Bila nampak gejala neurologik maka dosis tinggi kortikosteroid diberikan untuk
menanggulangi edema, namun keberhasilannya dipertanyakan. Begitu pula ada keraguan mengenai
pemberian aspirin per oral sebagai anti agregasi platelet, karena efek anti koagulasi obat ini dapat
meningkatkan perdarahan di telinga bagian dalam yang sudah rusak oleh gelembung (barotrauma
aural).
Penderita secepat mungkin diangkut ke fasilitas RUBT. Pada pengangkutan, baik melalui darat
maupun udara, ketinggian yang dilintasi jangan melebih 300 meter.
Tiba di RUBT maka rekompresi dengan O2 100% dengan tekanan paling sedikit 18 meter (2,8 ATA)
adalah pilihan utama pada banyak kasus PD. Bila sesudah 10 menit penderita belum sembuh
sempurna maka terapi diperpanjang sampai 100 menit dengan diselingi tiap 20 menit bernafas
selama 5 menit dengan udara biasa. Setelah ini dilakukan dekompresi dari 18 meter ke 9 meter
selama 30 menit dan mengobservasi penderita kemungkinan terjadinya deteriorasi. Selanjutnya
penderita dinaikkan ke permukaan selama 30 menit. Seluruh waktu pengobatan dapat berlangsung
selama kurang dari 5 jam. Rekompresi mengurangi diameter gelembung sesuai hukum Boyle dan ini
akan menghilangkan rasa sakit dan mengurangi kerusakan jaringan. Selanjutnya gelembung larut
kembali dalam plasma sesuai hukum Henry. O2 yang digunakan dalam terapi mempercepat sampai
10 kali pelarutan gelembung dan membantu oksigenasi jaringan yang rusak dan iskemik.
Dalam kasus darurat yang jauh dari fasilitas RUBT dapat dilakukan rekompresi di dalam air untuk
mengobati PD langsung di tempat. Walaupun dapat dan telah dilakukan, mengenakan kembali alat
selam dan menurunkan penyelam di dalam air untuk rekompresi, namun cara ini tidak dapat
dibenarkan. Kesukaran yang dihadapi adalah penderita tidak dapat menolong dirinya sendiri, tidak
dapat dilakukan intervensi medik bila ia memburuk dan terbatasnya suplai gas. Oleh karenanya
usaha untuk mengatasi PD seringkali tidak berhasil dan malahan beberapa penderita lebih
memburuk keadaannya. Cara rekompresi di bawah air dikembangkan di Australia oleh Edmunds.
Penderita selalu didampingi oleh seorang pengawas medis, dilangkapi pakaian pelindung. Full face
mask dan helm dengan suplai O2 murni yang cukup banyak untuk penderita dan suplai udara untuk
pengawas yang disalurkan dari permukaan, sehingga memungkinkan rekompresi pada kedalaman
maksimum 9 meter selama 30-60 menit. Kecepatan naik adalah 1 meter tiap 12 menit, dan bila
gejalanya kambuh, tetaplah berada di kedalaman tersebut selama 30 menit sebelum meneruskan
naik ke permukaan, penderita diberi O2 selama 1 jam, kemudian bernafas dengan udara selama 1
jam, demikian seterusnya hingga 12 jam.
Obat-obatan yang dapat diberikan selam rekompresi adalah infus cairan (Dextran, plasma) bila ada
dehidrasi atau syok, steroid (deksametason) bila ada edema otak, obat anti pembekuan darah
(heparin), digitalis bila terjadi gagal jantung, anti oksidan (vitamin E, vitamin C, betakaroten) untuk
mengantisipasi pembekuan oksidan (radikal bebas) yang merusak sel tubuh pada terapi oksigen
hiperbarik.
Banyak perhatian sekarang ditunjukkan pada efek sekunder dari gelembung terhadap darah, karena
pada beberapa kasus rekompresi berulang-ulang tidak berhasil baik. Beberapa percobaan klinik
sedang berjalan atau direncanakan untuk mengetes kemanjuran dari :
1) Oksigen-Helium untuk mempercepat resolusi gelembung udara / mengurangi volume gelembung.
2) Lignocaine untuk menstabilkan membran neuro, mengurangi ikatan leukosit neutrofil pada sel-sel
endotel dan mengurangi produksi toksin oksidatif dengan menginvasi leukosit neutrofil.
3) Perfluorocarbon emulsion blood substitut untuk mengurangi viskositas darah. 3, 5

KOMPLIKASI
Kasus PD yang parah dapat mengakibatkan kematian. Gelembung gas yang besar dalam
menghambat aliran darah yang membawa oksigen ke otak, sistem saraf pusat dan organ vital yang
lainnya. 2, 7
Walaupun perubahan tekanan atmosfer tidak langsung menunjukkan perubahan pada gejala klinis,
namun perubahan tekanan udara yang mendadak dapat menyebabkan cedera tulang permanen
yang dinamakan dysbaric osteonecrosis (DON) yakni kematian sel-sel tulang akibat tekanan yang
kuat. DON bisa terjadi pada paparan pertama dari dekompresi yang mendadak. DON didiagnosa dari
lesi yang terdeteksi di foto polos tulang. Namun, foto polos ini dapat memberi gambaran normal
paling kurang setelah 3 bulan terjadi kerusakan yang permanen; ini mungkin memakan waktu
selama 4 tahun setelah terjadinya kerusakan baru bisa dilihat gambaran pada foto polos. 2, 9

PROGNOSIS
Prognosis baik dengan terapi oksigen, pasien dalam kondisi sehat tanpa penyakit penyerta lain.
Prognosis pada penyakit Caisson tergantung pada paparan penderita oleh perubahan tekanan
atmosfer terutama perubahan yang terjadi mendadak serta manifestasi klinis yang ditunjukkan. Tipe
I biasanya memberikan prognosis yang baik, sedangkan tipa II biasanya memberikan prognosis yang
jelek tanpa pengobatan yang cepat dan tepat. 4,9