ATRASO DE CRESCIMENTO

INTRA-UTERINO
Tema de aula da cadeira de Obstetrícia – 6º ano da Faculdade de Medicina
2004

sumário

Conceito
Patogênese
Classificação
Factores de risco
Rastreamento e diagnóstico
Tratamento e conduta
Prognostico

Dr. Sibone Mocumbi – Departamento de Ginecologia e Obstetrícia, HCM

Atraso de Crescimento Intra-Uterino

Conceito

Os recém nascidos de baixo peso, com menos de 2500 g ao nascer, dividem-se em duas
populações distintas:

 uma está relacionada com o tempo de vida intra-uterina e é representada pelos

recém-nascidos pré-termo, com peso inferior a 2500g por terem nascido antes
do tempo.
 outra representada pelos recém-nascidos com menos de 2500g, que não
conseguiram ganhar peso adequadamente devido a baixa qualidade de vida
intra-uterina, havendo um processo fisiopatólogico que resulta em restrição do
crescimento fetal.

Maior parte dos RN pesando menos de 2500 g (portanto, com BPN) são pré termo.
Cerca de 16 % dos RN com BPN são de termo tendo sofrido crescimento intra uterino
anormal. Estima-se que 3 a 10% dos lactentes apresentam restrição do crescimento
(Divon e Hsu, 1992).

As definições de atraso de crescimento intra-uterino (ACIU), actualmente referido como

restrição de crescimento fetal diferem segundo a literatura. Estão baseadas na hipótese
de distribuição de peso e idade fetal comparadas a curvas-padrão da população.
Considera-se que um feto apresenta ACIU quando é estimado um peso inferior ao
que corresponderia a sua idade gestacional, tendo portanto, um peso ao
nascimento abaixo do limite inferior da curva de peso neonatal segundo a IG.

Lactentes pequenos para a idade gestacional (PIG), segundo Battaglia e Lubchenco

(1967), são aqueles cujos pesos estão abaixo do 10º percentil para a sua idade
gestacional. Estes lactentes mostraram estar sob maior risco de morte neonatal (p. ex
taxa de mortalidade dum lactente PIG com 38 semanas de 1% em comparação com
0,2% naqueles com peso ao nascimento apropriado.)

Seeds (1984), propôs uma definição baseada no peso ao nascer abaixo do 5º percentil.

Usher e McLean (1969) propuseram que os padrões de crescimento fetal devem ser
baseados em valores médios com limites normais definidos por ± 2 desvios padrão,
porque esta definição limitaria lactentes PIG a 3% dos nascimentos em comparação
com o 10º percentil. Alem disso nem todos os lactentes com pesos ao nascimento
abaixo do 10º percentil apresentam restrição patológica do crescimento; alguns são
pequenos simplesmente devido a factores constitucionais. Este é o critério aceite pela
OMS, definindo portanto feto com ACIU, aquele com peso abaixo de dois desvios-
padrão (2DP), o que corresponde aproximadamente ao percentil 3.

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Peso normal ao nascimento: é avaliado utilizando-se curvas de crescimento fetal.

Morbilidade e mortalidade: a restrição do crescimento fetal (RCF) está associada a

significativa morbilidade e mortalidade perinatal. A morte fetal, asfixia ao nascimento,
aspiração de mecônio, hipoglicemia neonatal e hipotermia estão todas aumentadas,
assim como a prevalência de desenvolvimento neurológico anormal.

Muitos casos de RCF são resultantes de agressões virais precoces, ou de anormalidades

do desenvolvimento genético, estando nestes casos o prognostico a longo prazo
relacionado a natureza e a intensidade do problema subjacente. Noutros casos a RCF é
devida a insuficiência placentar num feto normal sob outros aspectos e o diagnostico
oportuno e o tratamento obstétrico e neonatal apropriados podem reduzir os riscos de
evolução adversa.

Restrição do crescimento fetal simétrica versus assimétrica

O crescimento fetal pode ser dividido em 3 fases (Pollack e Divon, 1992; Winick,
1971): 1ª fase, desde a concepção até o inicio do 2º trimestre, envolve a hiperplasia
celular – um aumento do numero de células de todos órgãos. A 2ª fase, de hiperplasia e
hipertrofia continua, envolve a multiplicação celular e crescimento do órgão. Na 3ª
fase, após 32 semanas, a hipertrofia celular é o aspecto dominante de crescimento.

Restrição do crescimento simétrica: redução proporcional do tamanho da cabeça e do

corpo. Fenómeno observado em agressões iniciais devidas a exposição química,
infecção viral ou anomalia de desenvolvimento celular inerente causada por
aneuploidia, que levam a diminuição do número e do tamanho das células.
Restrição do crescimento assimétrica: tamanho da cabeça aumentado em relação ao
abdómen. Pode resultar de agressão no final da gravidez, por exemplo, insuficiência
placentária associada a hipertensão, afectando basicamente o tamanho das células. A
insuficiência placentária pode resultar em diminuição da transferência e do
armazenamento hepático de glicose e consequente diminuição da circunferência
abdominal fetal. O desvio preferencial de oxigénio e nutrientes para o cérebro permite o
normal crescimento do cérebro e da cabeça. A razão entre o peso do cérebro e o peso do
fígado (geralmente de 3 para 1) é aumentada de 5 para 1 ou mais nos lactentes com
restrição de crescimento grave.

No entanto, outros factores devem estar envolvidos pois encontram-se fetos

aneuploidicos com padrão assimétrico e fetos de mães pré-eclâmpticas com padrão
simétrico.

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Patogênese

O ACIU está associado aos factores que reduzem o potencial de crescimento intrínseco
e o suporte de vida intra-uterina. Poder-se ia assim dividir os factores associados a
restrição do crescimento intra-uterino em intrínsecos (endógenos) e extrínsecos
(exógenos). Prefere-se no entanto, considerar factores fetais, placentários e maternos.

Os mecanismos patológicos da restrição do crescimento intra-uterino são:

 redução do potencial de crescimento intrínseco

 insuficiência vascular uteroplacentária
 transtornos da nutrição materna

Redução do potencial de crescimento intrínseco

O potencial primário de crescimento fetal é determinado geneticamente. Este potencial

de crescimento pode ser inibido, alterado ou desviado devido a um conjunto de factores
que actuam sobre o metabolismo fetal e o processo organogenético, produzindo uma
diminuição na taxa de utilização de nutrientes por unidade de peso e uma diminuição
permanente do numero de células. Isto ocorre nas seguintes circunstancias:
 alterações genéticas ou cromossómicas
 infecções embriogenéticas
 acções tóxicas ou radioactivas

Insuficiência vascular uteroplacentária

A insuficiência vascular uteroplacentária pode reduzir o fluxo e induzir ACIU pela

diminuição da pressão de perfusão, pelo aumento da resistência vascular placentária ou
pela diminuição da superfície vascular de trocas.

Transtornos da nutrição materna

A desnutrição materna é causa de ACIU ao ocorrer de forma aguda. Se a desnutrição for

crónica, previa a gestação, a incidência de recém-nascido de baixo peso será de 40%,
seja por prematuridade ou por ACIU.

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Factores patogénicos de ACIU

Factores feto-placentares

 alterações genéticas ou cromossómicas (10-15% dos ACIU)

- autossómicas: trissomia 13, 18 e 21; cromossomas em anel, deleções
- cromossomas sexuais: Turner, cromossomas múltiplos (XXX, XXY)
- defeitos do tubo neural: anencefalia, espinha bifida
- síndromes dismorficos: acondroplasia, osteogenese imperfeita
- defeitos da parede abdominal: gastrosquisis
- anomalias renais
- outros síndromes raros
 infecções congénitas (5-10% dos ACIU)
- virais: cytomegalovirus, rubéola, herpes, varicela zoster, influenza, polio
- protozoários: toxoplasmose, malária
- bacterianas: listeriose
 anomalias placentárias: placenta previa, vilite coriónica, descolamento parcial
crónico, malformações (placenta circunvalada, hemangioma placentar, síndrome
de transfusão fetal, inserção anormal do cordão)
 gravidez múltipla
 sexo: os RN de sexo masculino pesam 140 a 150 g mais do que os RN de sexo
feminino

Factores maternos

 gerais:
- idade: grávidas com mais de 35 anos tem maior numero de distúrbios
metabólicos (hipertensão e diabete mellitus), de implantação anormal da
placenta e insuficiência uteroplacentária. O RR para anomalias cromossómicas
é maior em grávidas com mais de 35 anos.
- pequena estatura
- antecedente de RN ACIU (1, aumenta 2x; 2 aumenta 4x o risco)
 doenças maternas
- hipertensão
- anemia
- doença renal crônica
- hiperinsulinemia
- malnutrição (doença inflamatória intestinal, parasitoses, pancreatite,
malabsorção)
- doença pulmonar crônica
 hábitos:
- cigarro
- abuso de álcool
- uso de drogas ilícitas
 medicamentos:
- anticonvulsivantes : fenitoína, trimetadiona
- antagonistas do acido fólico: MTX
- varfarina

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Classificação

Várias tentativas de classificação já foram utilizadas. A classificação integrada utiliza

vários critérios antropométricos, e divide em três tipos (I, II e III). Alguns autores
incluem o tipo III no grupo II.

Tipo I ou simétrico

ACIU intrínseco, simétrico, harmónico, e precoce. Ocorre desde o inicio da gestação,

estando comprometidos o peso, o comprimento e o perímetro cefálico fetais. Tem como
características:

• recém-nascido com corpo proporcional e sem aspecto distrófico

• ausência de hipoxia fetal, estudo Doppler sem alterações
• insuficiência metabólica pouco intensa
• diâmetros cranianos correspondem ao peso ao nascer, mas não a IG
• cerca de metade dos RN apresenta graves alterações ou malformações
congénitas que dificultam a vida
• menor numero de células nos diversos órgãos
• prognostico cerebral ruim
• placenta pequena, histologicamente normal ou com alterações infecciosas
• em 50% dos casos, antecedente de aborto ou ACIU

causas: genéticas ou cromossómicas, infecciosas, tóxicas ou radiação ionizante,

disrupção intrínseca de diferentes órgãos.

Tipo II ou assimétrico

ACIU extrínseco, assimétrico, desarmónico, tardio, desproporcionado e placentário. Os

factores desencadeantes actuam no ultimo trimestre e influem predominantemente sobre
o peso fetal, pouco ou nada interferindo sobre o comprimento fetal e o perímetro
cefálico, tendo como características:

• recém-nascido com aspecto distrófico

• desenvolvimento desproporcional
• usualmente hipoxia fetal
• diâmetros cranianos e comprimento fetal correspondem melhor a IG do que ao
peso
• numero de células dos órgãos é normal, apesar da massa celular ser reduzida
• frequentemente hipoglicemia pós-natal
• alta percentagem de distúrbios neurológicos
• frequente aspiração de mecônio
• peso da placenta menor que o normal

causa: insuficiência ou disfunção placentária, défice na perfusão uterina ou área de

superfície vascular.

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O tipo III é misto. É causado essencialmente por malnutrição materna.

No entanto, embora esta classificação seja útil para diagnóstico diferencial não é
suficientemente precisa para servir como base para decisões quanto a intervenção ou
viabilidade fetal. Estudos biométricos em RN PIG associados a defeitos congénitos,
mostram que a maioria tem ACIU assimétrico e não simétrico. A premissa de que ACIU
de tipo I não tem hipoxia nem sempre é valida.

Em resumo:

RN com ACIU simétricos têm maior probabilidade de ter defeito endógeno que exclui
desenvolvimento normal.

RN com ACIU assimétricos têm maior probabilidade de serem normais, mas pequenos
em tamanho devido a privação intra-uterina.

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Factores de risco

Mães constitucionalmente pequenas

Ganho ponderal e nutrição materna inadequados
Estilo de vida
Infecções fetais
Malformações congénitas
Anomalias cromossómicas
Trissomia do 16
Distúrbios primários da cartilagem do osso
Teratógeno químicos
Doença vascular
Doença renal crónica
Hipoxia crónica
Anemia materna
Anomalias placentárias e do cordão
Fetos múltiplos
Síndrome do anticorpo antifosfolipido
Gravidez extra-uterina

Mães constitucionalmente pequenas. Mulheres pequenas têm tipicamente bebes

menores. O risco duma mulher começando a gravidez com menos de 45 kg, de ter
um lactente PIG é, no mínimo, duas vezes maior (Simpson e col., 1975).

Ganho ponderal e nutrição materna inadequados. Na mulher de peso médio ou

baixo, a ausência de ganho ponderal durante a gravidez pode estar associada a restrição
do crescimento fetal (Simpson e col., 1975). A ausência de ganho ponderal no 2º
trimestre esta particularmente bem correlacionada à diminuição de peso ao nascimento
(Abrams e Selvin,1995).

Estilo de vida. O tabagismo e o consumo de álcool e drogas esta associado a restrição

do crescimento fetal. O tabagismo é a causa mais prevenível de ACIU. Mulheres
fumadoras têm risco 3 a 4 vezes maior do que não fumadoras em ter gravidez com
ACIU. O peso ao nascer esta reduzido em cerca de 200g nos RN de mães fumadoras,
estando o grau de restrição de crescimento associado ao numero de cigarros fumado por
dia: as mulheres que param de fumar ao 7º mes têm RN com peso médio à nascença
maior do que o das mulheres que fumam durante toda a gravidez e aquelas que param
de fumar antes das 16 semanas não têm risco aumentado de ter um bebe com ACIU. A
associação do consumo de álcool ao ACIU é sabidamente conhecida. Quase todos os
RN com síndrome fetal alcoólico mostram sinais de restrição de crescimento.

Infecções fetais. Infecções virais, bacterianas, por protozoários e por espiroquetas

foram implicadas em até 10% dos casos de restrição do crescimento fetal. Dentre estas,
as mais conhecidas são as infecções causadas por rubéola e cytomegalovirus. O CMV
esta associado a citolise directa e perda das células funcionais. Na rubéola, a infecção
causa insuficiência vascular por lesão do endotélio dos pequenos vasos. As hepatites A
e B estão associadas a parto pré-termo mas também podem afectar adversamente o
crescimento fetal. Foi descrito que a listeriose, a tuberculose e a sífilis causam restrição
do crescimento fetal. A toxoplasmose é a infecção por protozoários mais

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frequentemente associada ao compromisso do crescimento fetal, mas a malária também

pode produzir o mesmo resultado.

Malformações congénitas. Quanto mais grave é a anomalia estrutural, maior é a

probabilidade de que o feto tenha um ACIU. Isto é particularmente evidente em fetos
com anomalias cromossómicas ou naqueles com malformações cardiovasculares serias.

Anomalias cromossómicas. Embora o atraso de crescimento pós-natal seja proeminente

em crianças com trissomia do 21, o ACIU geralmente é leve. O peso ao nascimento
médio destes lactentes é de 2900 g. Ao contrario, fetos com trissomia do 18 são quase
sempre afectados de forma significativa (peso < 2500 g). Também há algum grau de
restrição do crescimento em fetos com trissomia do 13, mas geralmente não é tão grave
quanto na trissomia do 18.

Não se observa restrição significativa do crescimento fetal com síndrome de Turner

(45,X ou disgenesia gonadal) ou síndrome de Klinefelter (47,XXY).

Trissomia do 16. é a trissomia mais comum em abortos espontâneos e é geralmente letal

para o feto no estado não mosaico. Foi descoberto que pontos de trissomia 16 na
placenta levam a insuficiência placentária que pode ser responsável por casos de ACIU.

Teratógenos químicos. Qualquer agente que cause uma lesão teratogênica é capaz de
afectar adversamente o crescimento fetal: anticonvulsivantes (fenitoína, trimetadiona),
tabaco (causa bem documentada de hipoxia fetal e isquemia), narcóticos e drogas
relacionadas (diminuem a ingestão materna de alimentos e o numero de células fetais) e
o álcool. O álcool é um teratógeno potente que actua de forma linear relacionada com a
dose: incidência de 10% do síndrome alcoólico fetal em fetos cujas mães bebem
moderadamente (2 a 3 copos por dia), e uma incidência até 30% em fetos cujas mães
bebem muito (5 ou mais copos por dia).

Doença vascular. Doença vascular crónica, principalmente quando complicada com

pré-eclâmpsia superposta, causa comummente ACIU. A própria pré-eclâmpsia pode
causar atraso de crescimento fetal.

Doença renal crónica. A insuficiência renal pode ser acompanhada por restrição do
crescimento fetal.

Hipoxia crónica. Quando expostos a um ambiente de hipoxia crónica, alguns fetos

apresentam redução significativa do peso ao nascimento: fetos de mulheres residentes
em altitude elevada, fetos de mulheres com cardiopatia cianótica.

Anemia materna. Geralmente não causa ACIU, excepto naqueles com doença
falciforme ou com outras anemias hereditárias associadas a doença materna grave.

Anomalias da placenta e do cordão. A separação placentária parcial crónica, enfarto

extenso ou coriangioma tendem a causar ACIU. Uma placenta circunvalada ou uma
placenta previa podem comprometer o crescimento. A inserção marginal do cordão,
sobretudo a inserção vilamentosa é mais propensa a ser acompanhada por feto com
ACIU.

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Fetos múltiplos. A gravidez com dois ou mais fetos é mais propensa a ser complicada
por crescimento anormal de um ou ambos fetos em comparação com fetos únicos
normais. Foi descrita restrição do crescimento fetal em 10 a 50% dos gémeos.

Síndrome do anticorpo antifosfolipido. Duas classes de anticorpos antifosfolipidos

foram associadas a restrição do crescimento fetal: anticorpos anticardiolipina e
anticoagulante lúpico. A evolução da gravidez em mulheres com estes anticorpos é
frequentemente inadequada.

Gravidez extra-uterina.

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Rastreamento e diagnóstico do ACIU

Risco para ACIU

A identificação de factores de risco, incluindo um feto anterior com ACIU (factor mais
importante de risco), deve levantar a possibilidade de restrição de crescimento durante a
gravidez actual. Em mulheres com factores de risco significativos, deve-se considerar a
ultra-sonografia seriada para detectar crescimento fetal anormal.

Suspeita de ACIU
Em mulheres sem factores de risco a identificação de casos de ACIU poderá ser feita na
maioria dos casos através de:

 Estabelecimento precoce da idade gestacional

 Atenção ao ganho ponderal materno
 Determinações cuidadosas da altura uterina durante toda a gravidez

A suspeita de ACIU, alem da historia de factores de risco, inicia-se quando ocorre

discrepância entre a IG e a medida da altura uterina.

ACIU provável
O primeiro passo para o diagnóstico de ACIU envolve o calculo da IG e da massa fetal.
O exame complementar de maior acurácia para determinar ACIU é a ultra-sonografia.

Altura do fundo uterino. Medidas seriadas cuidadosas da AFU durante toda a gestação
são um método de rastreamento simples, seguro, de baixo custo e razoavelmente preciso
que pode ser usado para detectar muitos fetos pequenos para a idade gestacional. O
principal problema é de imprecisão (identificação correcta de apenas 40% dos casos).
Entre 18 e 30 semanas a AFU em cm coincide com as semanas de gestação.

Medidas por ultra-sonografia. O rastreamento de rotina consiste em uma eco as 16-20

semanas, para estabelecer a IG e excluir anomalias visíveis, e, depois, estudo por
imagens de acompanhamento com 32 a 34 semanas para avaliar o crescimento do feto.

As medidas da circunferência abdominal foram aceites por ultrassonografistas

experientes como o índice mais fidedigno do tamanho fetal (Manning, 1995; Snidjers e
Nicolaides, 1994).

Velocimetria Doppler no ACIU. Com o uso de ultra-sonografia em tempo real e análise

Doppler simultânea do fluxo sanguíneo no cordão umbilical, é possível medir o fluxo
sanguíneo pulsátil através da artéria umbilical. Em condições associadas a aumento da
resistência vascular placentária, o fluxo de baixa pressão durante a diástole cardíaca
fetal, é ainda mais reduzido, originando uma maior razão entre fluxo sanguíneo sistólico
e diastólico.

Vários estudos definiram uma associação entre razão S/D elevada na artéria umbilical,
restrição do crescimento fetal e evolução perinatal adversa (Berkowitz, 1988; Dempster,
1989; Gaziano, 1994; Sijmons, 1989; e seus associados).

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Tratamento

Manejo anteparto

Uma vez detectado ACIU impõe-se necessidade de manejo num centro terciário tendo
em vista os sérios problemas que podem ocorrer com o feto ou com o recém-nascido:
deve estar numa unidade sanitária que possa prestar cuidados obstétricos, anestésicos e
neonatais apropriados.

O plano de assistência deve ser feito em função da etiologia e da evolução do quadro

com monitorização do bem estar fetal, perfil bioquímico, avaliação ultrassonografica e o
estudo por Doppler.

Quanto a etiologia, deve-se fazer modificações nos factores de risco possíveis de

controle:
- parar de fumar ou ingerir álcool ou uso de drogas
- repouso na cama em decúbito lateral esquerdo para melhorar a circulação
uteroplacentária, pode ser útil em ACIU assimétricos.
- aspirina em baixas doses: diminui síntese de tromboxano A2, resultando na
predominância de prostaciclina, um vasodilatador potente.
- nutrição materna adequada: assegurar 2100 a 2300 cal/dia.

Nas mulheres com risco de parto pré-termo, deve-se administrar glicocorticoides antes
das 34 semanas, para assegurar a maturação pulmonar fetal

É consenso entre os perinatologistas, que o momento adequado do parto, seja, no

mínimo com 37 a 38 semanas, desde que haja um índice L/E >2.

Deve-se interromper a gravidez, mesmo com índice L/E < 2 em casos de:
• oligohidrâmnio
• sinais de sofrimento fetal (CTG não reactivo e perfil biofísico < 4)

Manejo intraparto

O tipo de parto depende de cada caso individual. A cesariana é indicada em casos de

sofrimento fetal, apresentações viciosas ou situações em que se antecipa que o parto
vaginal possa ser traumático.

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Prognostico

A gravidez com ACIU não é por si uma condição de risco para a mãe. Ela pode estar no
entanto com risco de morbilidade ou mesmo mortalidade significativa se tiver uma
condição subjacente que predispõe para ter um feto com ACIU (por exemplo,
hipertensão ou doença renal).

RN com baixo peso ao nascer têm morbilidade e mortalidade relativamente elevada: a

taxa de morte neonatal, Apgar 5º minuto < 3, pH da artéria umbilical < 7, convulsões
durante o primeiro dia de vida e incidência de incubação , estão significativamente
aumentados se o peso ao nascer estiver igual ou abaixo do percentil 3 para a IG.

O prognóstico a longo prazo é menos benigno para lactentes com ACIU. Têm tendência
a se manterem fisicamente pequenos, particularmente os lactentes simétricos. Têm por
outro lado maiores deficiências neurológicas e intelectuais que os pares adequados para
a idade gestacional. Observa-se que têm QI inferiores e maior incidência dificuldades de
aprendizagem e problemas de comportamento. Handicaps neurológicos severos como
atraso mental, paralisia cerebral e convulsões são mais comuns em ACIU. A incidência
do síndrome de morte súbita do lactente é maior em RN ACIU (30% de todos os casos
de SMSL). Todos estes problemas são mais frequentes e mais severos em RN com
cabeças com circunferência cerebral pequena: Os ACIU simétricos tem pior
prognostico que os assimétricos.

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