Alterações no puerpério

GENERALIDADES
Ao longo da gravidez, o organismo da mãe passa por uma série de alterações, de modo a poder acolher e dar à luz
um novo ser. Após o parto, estas modificações sofrem uma involução ao longo da qual o corpo da mulher vai
recuperando as características anteriores à gravidez, embora algumas estruturas orgânicas, como o útero e os seios,
não voltem a ser exactamente como antes. As alterações corporais ao longo do puerpério ocorrem seis semanas
após o parto, ou seja, levam cerca de quarenta dias a manifestar-se, o que justifica o facto de este período ser
igualmente denominado "quarentena".
Embora as alterações corporais ao longo do puerpério comprometam todo o organismo da mãe, afectam
essencialmente os órgãos genitais, a musculatura pélvica e abdominal e, como é óbvio, o peso do corpo. Os seios
passam igualmente por alterações fundamentais nesta etapa da vida, tendo em conta que, após o parto, começam a
desempenhar a sua função essencial de produção do alimento do bebé, mas este tema será apenas abordado no
próximo capítulo.
A mulher que acaba de dar à luz deve conhecer as alterações corporais e as manifestações produzidas de forma
espontânea e natural durante o puerpério, de modo a estar mais capacitada para distinguir e detectar com maior
facilidade e rapidez o eventual aparecimento de uma série de sintomas e sinais que possam indicar o
desenvolvimento de complicações, de menor ou maior gravidade, nesta etapa tão especial da vida.
INVOLUÇÃO DO ÚTERO
As alterações no puerpério mais significativas ocorrem no útero, o órgão que durante a gravidez aumenta várias
vezes de volume, de modo a albergar o novo ser, o líquido amniótico, a placenta e as membranas adjacentes. A
evolução do parto, nomeadamente a fase de expulsão e o alumbramento, proporciona a desunião do útero do seu
conteúdo de forma brusca, esvaziando-se ao fim de algumas horas. O puerpério caracteriza-se por uma significativa
redução do volume do órgão, já que seis semanas após o parto volta a adquirir um tamanho quase idêntico ao que
tinha antes da gravidez.
Todavia, antes que o órgão inicie a sua progressiva redução de tamanho, desenvolve-se um fenómeno mreflexo
conhecido como "globo de segurança". Nas horas seguintes ao parto, o útero contrai-se de forma intensa e adquire
uma consistência dura muito característica, fazendo com que as suas paredes comprimam os vasos sanguíneos que
nutriam a placenta e que ficam abertos após o alumbramento, impedindo a produção de uma hemorragia. Esta
intensa contracção do útero costuma persistir até ao dia seguinte ao parto, altura em que o limite superior do órgão,
facilmente palpável ou até observável a olho nu nas mulheres magras, se localiza cerca de 2 a 3 cm abaixo do
umbigo. Deve-se referir que este fenómeno pode ser acompanhado por uma sensação de arrepios generalizados, na
maioria dos casos muito intensos, semelhantes aos provocados pelo frio ambiental e que, embora se possam tornar
desagradáveis, não constituem qualquer perigo.
Caso os vasos sanguíneos que nutriam a placenta fiquem abertos após o alumbramento, o mecanismo de
coagulação proporciona o seu encerramento, enquanto que o relaxamento das fibras do útero faz com que o órgão
se volte a distender. Ao longo desta fase, o limite superior do órgão situa-se um pouco acima do umbigo. A partir
dessa altura, o tamanho do útero vai progressivamente diminuindo, visto que, dois dias depois, o limite superior do
órgão pode ser palpado à altura do umbigo, ao fim de uma semana situa-se a meio caminho entre o umbigo e a
extremidade superior da púbis, enquanto que cerca de dez dias depois fica mesmo por cima da púbis. Após estes
dez dias, deixa de ser possível palpar o útero, pois este fica inserido na cavidade pélvica, enquanto que, cerca de
três a seis semanas após o parto, o órgão recupera o tamanho e a posição que tinha antes do início da gravidez.
LÓQUIOS E DOR ABDOMINAL
Após o parto, o interior do útero continua a albergar restos da parte uterina da placenta e coágulos de sangue,
elementos que devem ser eliminados através de específicas secreções vaginais denominadas lóquios. Tanto o
volume como o aspecto destas secreções vão-se alterando à medida que os tecidos uterinos regressam à
normalidade. Ao longo das primeiras horas do período pós-parto, os lóquios são abundantes e de cor vermelha, pois
são constituídos essencialmente por sangue. Ao fim de dois a quatro dias, começam a ser menos volumosos e
tornam-se rosados. Por último, uma semana após o parto, tornam-se escassos, de consistência cremosa e de
tonalidade esbranquiçada.
Os lóquios costumam desaparecer ao fim de um período de tempo que oscila entre dez dias a duas semanas após o
parto, embora as secreções esbranquiçadas possam persistir até cerca de cinco semanas. É importante que a
mulher observe e controle estas secreções, já que o aparecimento de algumas anomalias das mesmas pode ser
provocado pelo desenvolvimento de uma complicação no puerpério. Caso estas secreções infectem, devido à
eventual retenção de um fragmento de placenta, que deverá sempre ser extraído, emanam um odor fétido bastante
típico, tendo a tendência para manter o seu aspecto inicial durante mais de duas semanas.
Deve-se referir que, para facilitar a eliminação dos resíduos que alberga após o parto, o útero passa por contracções
muito intensas, que provocam dores abdominais, as quais embora sejam semelhantes às do período pré-parto são
menos intensas. As dores abdominais costumam ser mais evidentes nas mulheres multíparas do que nas que
tiveram o seu primeiro filho, nas quais persistem durante cerca de quatro dias, embora a sua frequência e
persistência sejam muito variáveis. De qualquer forma, pode-se recorrer à administração de medicamentos
analgésicos para aliviar estas dores.
MICÇÕES
Os problemas ao nível do funcionamento da bexiga, ao longo dos últimos dias de gravidez e durante os primeiros do
pós-parto, são muito comuns, pois a capacidade de encher e esvaziar o órgão é afectada por circunstâncias tão
distintas como a acumulação de líquidos resultante da gravidez e a consequente redistribuição no pós-parto, o
esvaziamento do útero, a utilização de anestesia epidural ou a eventual utilização de fórceps, espátulas ou ventosa
obstétrica para facilitar a saída do feto.
A mulher costuma, ao longo dos primeiros dias do puerpério, apresentar uma certa tendência para a retenção da
urina, sobretudo devido a uma diminuição do tónus da bexiga, que se manifesta através de uma redução na
frequência e volume da urina emitida ou, muito pelo contrário, mediante uma incontinência urinária por
trasbordamento.
Estes problemas são, felizmente, quase sempre passageiros, tendo em conta que, ao fim de algumas horas ou
poucos dias, a mulher costuma recuperar o seu ritmo de micção normal. Todavia, em alguns casos, sobretudo
quando persiste uma incontinência, como sucede com maior frequência quando o parto é prolongado, recomenda-se
a realização de uma fisioterapia específica para se conseguir um fortalecimento do esfíncter urinário.
PESO DO CORPO
O puerpério caracteriza-se por uma evidente perda do peso do corpo. Em primeiro lugar, devido ao próprio
esvaziamento do útero, que se desprende bruscamente do feto, da placenta, das membranas adjacentes e do líquido
amniótico, elementos que em conjunto representam em média cerca de 5 kg. Para além disso, a diminuição do peso
do corpo é igualmente proporcionado pela progressiva eliminação dos líquidos que se iam acumulando no organismo
durante a gravidez, os quais supõem, em média, outros 4 kg, sendo perdidos lentamente ao longo das seis semanas
que corres- pondem ao puerpério.
No fim do puerpério, as mulheres costumam pesar, em média, 2 kg a mais do que pesavam antes da gravidez ou até
mais, caso se proceda à amamentação materna - neste caso, a mãe necessita de uma maior ingestão de calorias. A
realização de exercício físico e de dietas controladas costumam contribuir para uma redução harmoniosa do peso do
corpo durante os meses seguintes ao parto e também para se fortalecer a musculatura abdominal e perineal.
Todavia, até nestes casos apenas se costuma recuperar o peso habitual antes da gravidez, em média, ao fim de
cerca de seis meses após o parto.
RESTABELECIMENTO DO PERÍODO
As alterações significativas no equilíbrio hormonal não param com a realização do parto, já que a eliminação da
placenta trava a produção da hormona gonadotrofina coriónica, o que consequentemente diminui a produção de
progesterona por parte do corpo lúteo da gravidez. Estas alterações proporcionam, mais tarde ou mais cedo, o
recomeço do ciclo ovárico e o restabelecimento das menstruações.
Caso a mulher não amamente o seu novo filho, a menstruação costuma reaparecer cerca de sete a nove semanas
após o parto. Por outro lado, caso se opte pela amamentação materna, o reaparecimento do período apenas ocorre
após a interrupção da dita actividade, embora o momento em que os períodos se voltam a estabelecer varie bastante
consoante os casos, já que por vezes reaparecem enquanto se mantém a amamentação.
Como não se costumam produzir ovulações ao longo dos primeiros ciclos menstruais do pós-parto, são raros os
casos em que se inicia uma nova gravidez ao longo deste período. Todavia, caso a mulher prolongue a
amamentação materna durante alguns meses, pode-se produzir uma ovulação antes do aparecimento da primeira
menstruação. Deve-se ter em conta esta eventualidade, pois ao contrário do que se costuma acreditar é possível que
a mulher fique grávida durante a amamentação, mesmo que não surjam menstruações

puerpério - Complicações
HEMORRAGIAS
Apesar de a sua incidência ter diminuído significativamente, sobretudo devido ao facto de a maioria das mulheres
permanecerem internadas na maternidade e serem submetidas a exames médicos quase permanentes ao longo dos
dias seguintes ao parto, as perdas bruscas ou persistentes de sangue originadas por várias circunstâncias continuam
a constituir uma das complicações mais graves do puerpério.
Tipos e causas. As hemorragias no puerpério, que se manifestam quase sempre durante as primeiras horas após o
parto, costumam ser externas, devido ao facto de o sangue ser evacuado através da vagina, sendo normalmente
originadas por rupturas no canal do parto ou no útero, retenção de fragmentos da placenta, contracção uterina
insuficiente ou alterações na coagulação sanguínea. Deve-se referir que muitas destas hemorragias podem ser
evitadas caso se solicite, como é comum, os oportunos exames de coagulação sanguínea antes do parto; se se
comprovar, após os mesmos, que a placenta desuniu-se integralmente, deve-se proceder a uma detalhada inspecção
do canal do parto e do útero após o alumbramento e, mais à frente, constatar-se se mantém uma adequada
contracção uterina.
Pode igualmente produzir-se, embora com menor frequência, uma hemorragia interna provocada pela ruptura de um
vaso sanguíneo, originada pela pressão exercida pela cabeça do feto ao passar pelo canal de parto. Nestes casos,
não existe uma ruptura nos tecidos superficiais, pois em vez de sair para o exterior, o sangue acumula-se por baixo
dos mesmos. O desenvolvimento deste tipo de hemorragias começa a manifestar-se através do aparecimento de
uma dor local que não cede com a administração de medicamentos analgésicos, sendo a sua existência confirmada
pela formação evidente de um hematoma.
Em casos mais raros, as hemorragias são desencadeadas no puerpério avançado, sendo igualmente provocadas por
restos de placenta que ficaram presos no interior do útero e não foram detectados durante a revisão efectuada no fim
do parto.
Prognóstico e tratamento. Caso se proceda ao tratamento médico oportuno, a maioria das hemorragias no
puerpério acaba, felizmente, por desaparecer. Para além das medidas adequadas em cada caso específico, segundo
a sua origem, o tratamento costuma incluir a administração de soro e até de transfusões sanguíneas. Todavia, em
con- dições extremas, apenas se consegue travar uma hemorragia puerperal caso se proceda de forma urgente à
reparação cirúrgica de um tecido danificado ou mesmo a uma histerectomia, ou seja, à extracção cirúrgica do útero.
INFECÇÕES
Embora as infecções ocupem o segundo lugar entre as complicações potencialmente graves do puerpério, a sua
incidência também diminuiu significativamente, neste caso graças à assepsia com que actualmente se realizam os
partos. Para além disso, o seu prognóstico melhorou, igualmente de forma considerável, graças aos recursos
terapêuticos actualmente existentes.
Causas. Estas infecções, englobadas sob a denominação "febre puerperal", costumam ser originadas no útero,
nomeadamente no endométrio. As infecções podem igualmente, embora com menor frequência, ser originadas nas
vias urinárias, nos pulmões ou num coágulo formado no interior de uma veia (tromboflebite). Deve-se destacar que,
embora estes processos infecciosos possam afectar qualquer mulher, existem algumas circunstâncias que favorecem
o seu aparecimento, como a ruptura prematura da bolsa das águas segui- da de uma espera superior a 24 horas
antes de se produzir o parto. As infecções são igualmente comuns quando se realizam manipulações no interior do
útero ao longo do parto.
Manifestações. Embora as manifestações variem consoante a origem da infecção e a sua evolução, a mais
constante é a febre persistente, com subidas da temperatura do corpo acima dos 38°C, arrepios e sudação. Estes
sinais e sintomas não devem ser confundidos com os episódios passageiros de arrepios, característicos das horas
seguintes ao parto, coincidentes com a formação do "globo de segurança", nem com a subida térmica que
acompanha a subida do leite, que nunca deve ultrapassar estes valores.
Prognóstico e tratamento. Caso não sejam diagnosticadas e tratadas oportunamente, as infecções no puerpério
podem disseminar-se e originar complicações muito graves, como uma septicemia, propiciando a propagação dos
microorganismos causadores por todo o organismo. Sempre que se detecte uma subida da temperatura do corpo
durante o puerpério, independentemente de ser enquanto a mulher permanece na maternidade ou quando já estiver
em casa, deve-se consultar o médico o mais rápido possível, já que a realização de alguns testes simples
proporcionam um diagnóstico exacto, enquanto que a eventual administração de uma terapêutica antibiótica
específica permite a remissão do processo, evitando males maiores.
Amamentação: a subida do leite
GENERALIDADES
As glândulas mamárias vão-se desenvolvendo gradualmente ao longo da gravidez, de modo a que comecem a
funcionar no final da gravidez, ao elaborarem e armazenarem no seu interior uma substância precursora do leite
materno, o colostro, de elevado poder nutritivo. O colostro é um líquido amarelado constituído por mais proteínas e
minerais do que o leite ma- terno definitivo, embora com menos açúcar e gordura. Para além disso, é igualmente
composto por uma elevada proporção de anticorpos elaborados pela mãe destinados ao recém-nascido, que
conseguem permanecer activos durante meses no organismo infantil, proporcionando-lhe protecção contra uma
ampla gama de doenças infecciosas até que o seu sistema imunitário amadureça e lhes possa fazer frente.
De facto, o colostro é uma espécie de leite materno prematuro que alimenta o recém-nascido durante os seus
primeiros dias de vida, entre dois e seis, até que se processe o fenómeno conhecido como "subida do leite", a partir
do qual as glândulas mamárias já conseguem segregar o verdadeiro leite materno.
PRODUÇÃO E SECREÇÃO DE LEITE
O processo de elaboração do leite materno inicia-se dois dias após o parto, sendo especificamente estimulado pela
prolactina, uma hormona que a glândula hipófise começa a segregar imediatamente após o descolamento da
placenta. Esta hormona, vertida pela hipófise para a circulação sanguínea, chega aos ácinos das glândulas
mamárias, onde estimula a produção de leite materno.
Embora o recém-nascido receba o leite materno através das mamadas, a sucção dos seios é facilitada por um outro
mecanismo específico efectuado pela hormona oxitocina, a mesma que intervém no trabalho de parto e que, neste
caso, propicia a expulsão do líquido armazenado nos seios para o exterior. De facto, a oxitocina, elaborada pelo
hipotálamo e libertada pela hipófise, chega com a circulação sanguínea aos seios, provocando a contracção das
pequenas fibras musculares que rodeiam os ácinos e os canais glandulares, originando a expulsão do leite. Para
além disso, a oxitocina tem outros efeitos complementares, já que desencadeia a prisão de ventre e as contracções
uterinas que se evidenciam nos primeiros dias do puerpério.
A secreção de ambas as hormonas é estimulada pela sucção do peito materno, um acto que tanto provoca a
produção como a expulsão de leite. Quando o bebé suga o peito da mãe, as terminações nervosas dos mamilos
desencadeiam impulsos sensitivos que chegam até ao hipotálamo e provocam tanto a libertação de oxitocina como a
secreção de prolactina pela hipófise. Ambas as hormonas actuam em conjunto sobre as glândulas mamárias, pois
enquanto uma estimula a produção de leite, a outra proporciona a sua evacuação através do peito.
A SUBIDA DO LEITE
Ao longo dos dois a seis primeiros dias de vida em que suga o peito materno, o recém-nascido em vez de encontrar
leite, engole colostro, o que lhe permite ingerir uma substância que o alimenta e protege contra as infecções, treinar
o reflexo de sucção e recuperar
o contacto físico íntimo com a mãe, interrompido temporariamente após o parto. Todavia, a sucção do colostro
proporciona um outro objectivo igualmente importante, pois precipita a "subida do leite", ou seja, o momento em que
o reflexo consequente da sucção dos peitos activa a produção do leite. Em suma, desde que não existam contra-
indicações específicas, aconselha-se que os recém-nascidos comecem a mamar imediatamente após o parto ou, no
máximo, antes que passem doze horas, mesmo quando as secreções mamárias são escassas ou nulas.
Dado que, ao longo das primeiras horas, o leite elaborado não é expulso para o exterior, acumulando-se no interior
das glândulas mamárias, a subida do leite provoca uma evidente tumefacção dos seios, um facto que costuma gerar
problemas ou dor, por vezes acompanhada por uma subida transitória
da temperatura corporal, que nunca persiste mais de 24 horas. Pode-se aliviar estes problemas, através da utilização
de um soutien bem justo, da aplicação de calor sobre os seios antes de amamentar, por exemplo através de um saco
de água quente e, pelo contrário, mediante a aplicação de compressas frias entre as mamadas. Por outro lado, pode-
se favorecer o esvaziamento das glândulas mamárias amamentando-se o bebé com maior frequência ou, caso seja
necessário, espremendo-se manualmente as glândulas mamárias ou através de uma bomba de peito. Apenas em
alguns casos raros, quando os problemas são muito intensos, é necessária a administração de medicamentos
analgésicos ou anti-inflamatórios.
Puerpério - Cuidados gerais
HIGIENE PESSOAL
A higiene pessoal durante o puerpério baseia-se na realização de lavagens na zona vulvoperineal e no duche, já que
o banho de imersão encontra-se expressamente contra-indicado até que se comprove, após a revisão de quarentena,
a total recuperação dos órgãos genitais. Deve-se fazer algumas considerações conforme se tenha realizado um parto
por via vaginal ou uma cesariana.
Caso se tenha realizado o parto por via vaginal, a mulher pode começar a tomar duche mesmo que não se sinta em
condições para caminhar, o que costuma acontecer ao longo das primeiras 24 horas. De qualquer forma, pode-se
lavar no bidé, embora deva evitar que a água incida directamente sobre os seus genitais. Caso tenha efectuado uma
episiotomia, a mulher deve procurar não exercer pressões ou atritos sobre a ferida, sendo preferível que seque a
zona com papel absorvente ou até que utilize um secador de cabelo no frio, em vez de esfregar a zona com uma
toalha, de modo a não aumentar os problemas, facilitar a cicatrização e prevenir uma eventual infecção. Com o
mesmo fim, deve-se absorver os lóquios através da utilização de pensos higiénicos em vez da utilização de tampões
internos, que se encontram contra-indicados durante toda a quarentena.
Mesmo quando a mulher tenha sido submetida a uma cesariana, pode tomar duche assim que estiver em condições
de se levantar, pois o penso abdominal está coberto por uma protecção impermeável que impede a sutura de se
molhar. A sutura deve ser vigiada regularmente e o penso substituído de acordo com a periodicidade estabelecida
pelo médico, com o objectivo de se evitar infecções locais.
ALIMENTAÇÃO
Quando se efectuou o parto por via vaginal e sem anestesia geral, a mulher pode começar a ingerir líquidos de forma
imediata e alimentos sólidos ao fim de duas ou três horas, mas caso se tenha recorrido a uma anestesia geral não
poderá tomar nada durante algumas horas, até que se encontre totalmente recuperada. Caso se tenha efectuado
uma cesariana, ao longo do primeiro dia, a mãe costuma ser alimentada através de soro e a partir do segundo já
pode iniciar uma dieta que vá progressivamente passando de alimentos líquidos para sólidos.
Ao fim de alguns dias, altura em que a mulher já se encontra totalmente recuperada, pode seguir uma dieta
equilibrada normal. Quando a mãe der de mamar ao seu filho deve procurar que o leite seja constituído pelas
substâncias que o bebé necessita, de modo a não provocar um défice nutritivo, o que a obriga a introduzir certas
adaptações. Em termos gerais, a mulher que amamenta deve ingerir um suplemento diário de 500 cal, incluindo 50 g
de proteínas e doses complementares de vitaminas e minerais, sobretudo cálcio, na dieta. A assimilação destes
suplementos nutritivos deve basear-se em alimentos ricos em proteínas animais, tais como carne, peixe e ovos, e no
consumo de leite ou derivados lácteos, devido ao seu conteúdo em cálcio, frutas e verduras variadas, ricas em
vitaminas, cuja fibra vegetal irá contribuir para o combate à obstipação.
Por outro lado, convém que se aumente a ingestão de líquidos, idependentemente de ser através do consumo de
água ou de sumos de frutas, infusões e caldos. Por outro lado, deve-se evitar o café, os refrigerantes com cafeína e,
como é óbvio, as bebidas alcoólicas, pois as substâncias psicoactivas nelas presentes podem passar para o leite da
mãe e penetrar no organismo do bebé. A mulher que amamenta deve igualmente evitar o consumo de alimentos
aromáticos, como a couve, brócolos, espargos, alhos e alcachofras, pois podem ter repercussões negativas, como é
o caso da alteração do sabor do leite, o que poderia proporcionar um acto de rejeição por parte do bebé.
ACTIVIDADE FÍSICA
Embora a mulher, nas horas seguintes ao parto, se deva manter em repouso na cama, deve igualmente começar a
realizar movimentos de flexão e extensão das pernas e dos pés, de modo a prevenir a formação de coágulos no
interior dos vasos sanguíneos dos membros. Algum tempo depois, pode começar a levantar-se, por exemplo para
tomar banho, e ao fim de cerca de três dias já se poderá deslocar com uma certa liberdade, embora não deva tentar
permanecer muito tempo de pé, de modo a prevenir um eventual prolapso uterino.
Por outro lado, a mulher deve manter o repouso relativo durante aproximadamente uma semana, ou seja, na maioria
dos casos até depois do regresso a casa. A partir dessa altura, a mulher pode começar a desenvolver as suas
actividades quotidianas, embora de forma gradual e com vista a evitar os esforços e movimentos bruscos.
Dado que a mulher costuma, ao longo da quarentena, recuperar paulatinamente a força da musculatura abdominal,
favorecer as estruturas da pélvis e corrigir os desvios da coluna vertebral, o que também contribui para a
recuperação da silhueta que tinha antes da gravidez, apenas deve aumentar a actividade física de forma gradual,
devendo igualmente efectuar uma rotina de exercícios, sempre sob a recomendação e vigilância do médico, que
embora sejam semelhantes aos realizados nos cursos para as grávidas anteriores ao parto, devem ser ajustados às
necessidades específicas.
Bacteremia e Sépsis
Choque Séptico
A bacteremia (presença de bactérias na corrente sangüínea) é comum e geralmente não produz sintomas. A maioria
das bactérias que penetram na corrente sangüínea é rapidamente removida pelos leucócitos. Algumas vezes, no
entanto, a quantidade de bactérias presentes é muito elevada, impossibilitando a sua fácil remoção, e ocorre uma
infecção denominada sépsis, a qual produz sintomas graves. Em alguns casos, a sépsis evolui para uma condição
potencialmente letal denominada choque séptico.
BACTEREMIA E SÉPSIS
A bacteremia é a presença de bactérias na corrente sangüínea. A sépsis é uma infecção na corrente sangüínea. Uma
bacteremia muito discreta e temporária pode ocorrer quando a pessoa cerra firmemente a mandíbula porque as
bactérias que vivem nas gengivas em torno dos dentes são forçadas a penetrar na corrente sangüínea. As bactérias
freqüentemente penetram na corrente sangüínea a partir do intestino, mas elas são rapidamente removidas quando o
sangue passa através do fígado.
A sépsis é mais provável de ocorrer quando existe uma infecção no organismo (p.ex., nos pulmões, no abdômen, no
trato urinário ou na pele). Ela também pode ocorrer em conseqüência de uma cirurgia realizada sobre uma área
infectada ou sobre uma parte do corpo onde normalmente ocorre o crescimento de bactérias (p.ex., intestinos). A
inserção de qualquer objeto estranho (p.ex., um cateter intravenoso, um cateter urinário ou um tubo de drenagem)
também pode causar sépsis. A probabilidade de sépsis aumenta com o tempo de manutenção do objeto.
A sépsis ocorre comumente em indivíduos que utilizam drogas injetáveis. Os indivíduos com comprometimento do
sistema imune (p.ex., um indivíduo submetido à quimioterapia antineoplásica) também apresentam uma maior
probabilidade de apresentar sépsis.
Sintomas
Como o organismo normalmente consegue eliminar rapidamente pequenas quantidades de bactérias, a bacteremia
temporária raramente causa sintomas. No entanto, uma vez a sépsis estabelecida, os sintomas incluem tremores,
calafrios, febre, fraqueza, náusea, vômito e diarréia. Quando não tratada rapidamente, a sépsis pode causar
infecções em diferentes pontos do corpo (condição denominada infecção metastática).
As infecções podem ser localizadas no revestimento do cérebro (meningite), no saco que envolve o coração
(pericardite), no revestimento interno do coração (endocardite), nos ossos (osteomielite) e nas grandes articulações.
Em praticamente qualquer local do corpo, pode ocorrer a formação de um abcesso (acúmulo de pus).
Diagnóstico
A sépsis é o diagnóstico provável quando um indivíduo que apresenta uma infecção em qualquer parte do corpo
apresenta subitamente uma febre elevada. Um indivíduo com sépsis comumente apresenta um aumento muito
acentuado do número de leucócitos no sangue. As hemoculturas (culturas de sangue) são utilizadas para o
crescimento e a identificação do microrganismo infectante.
No entanto, pode não ocorrer o crescimento de bactérias em uma hemocultura, sobretudo quando o indivíduo estiver
utilizando antibióticos. Também são coletadas amostras de escarro (material expectorado dos pulmões), de urina, de
feridas e de locais de passagem de cateter para a realização de culturas.
Tratamento e Prognóstico
Em geral, a bacteremia causada por uma cirurgia ou pela passagem de um cateter no trato urinário não requer
tratamento, desde que o cateter seja removido rapidamente. No entanto, antes de serem submetidos a esses
procedimentos, os indivíduos com risco de infecções graves (p.ex., aqueles com valvulopatias cardíacas ou
comprometimento do sistema imune) recebem antibióticos para evitar a sépsis.
A sépsis é muito grave e o risco de morte é alto. O médico deve instituir imediatamente o tratamento com antibióticos,
mesmo antes de ter disponível os resultados das culturas laboratoriais que identificam o tipo de bactéria responsável
pela infecção. Um retardo no início da antibioticoterapia diminui enormemente as chances de sobrevivência.
Inicialmente, o médico escolhe o antibiótico baseando-se na bactéria que mais provavelmente é a responsável pelo
quadro.
Isto depende do local de início da infecção (trato urinário, boca, pulmões, intestino ou outro local). Freqüentemente,
são administrados dois antibióticos para aumentar a probabilidade de eliminação da bactéria. Posteriormente, quando
os resultados das culturas tornam-se disponíveis, o médico pode substituí-los pelo antibiótico mais eficaz contra a
bactéria específica que está causando a infecção. Em alguns casos, a cirurgia pode ser necessária para se eliminar a
fonte da infecção (p.ex., um abcesso).
CHOQUE SÉPTICO
O choque séptico é uma condição na qual a pressão arterial cai a níveis potencialmente letais como conseqüência da
sépsis. O choque séptico ocorre mais freqüentemente em recém-nascidos, em indivíduos com mais de 50 anos de
idade e naqueles com comprometimento do sistema imune. A sua gravidade é maior quando a contagem leucocitária
encontra-se baixa, como ocorre em indivíduos com câncer e que fazem uso de drogas antineoplásicas ou que
apresentam doenças crônicas (p.ex., diabetes ou cirrose).
O choque séptico é causado por toxinas produzidas por certas bactérias e por citocinas, que são substâncias
sintetizadas pelo sistema imune para combater as infecções. Os vasos sangüíneos dilatam, produzindo queda da
pressão arterial apesar do aumento da freqüência cardíaca e do volume de sangue bombeado. Os vasos sangüíneos
também podem tornar-se mais permeáveis, permitindo o escape de líquido da corrente sangüínea para os tecidos,
causando edema.
O fluxo sangüíneo aos órgãos vitais, sobretudo aos rins e ao cérebro, diminui. Posteriormente, os vasos sangüíneos
contraem em uma tentativa de elevar a pressão arterial, mas o débito cardíaco diminui e, conseqüentemente, a
pressão arterial permanece muito baixa. Sintomas e Diagnóstico Freqüentemente, os primeiros indícios do choque
séptico, mesmo 24 horas ou mais antes da pressão arterial cair, são a redução do estado de alerta e a confusão
mental. Esses sintomas são causados pela redução do fluxo sangüíneo ao cérebro. O débito cardíaco aumenta, mas
os vasos sangüíneos dilatam e, conseqüentemente, ocorre uma redução da pressão arterial. Geralmente, o indivíduo
respira muito rapidamente e, por essa razão, os pulmões eliminam um excesso de dióxido de carbono e a
concentração do mesmo no sangue diminui.
Os sintomas iniciais podem incluir calafrios com tremores, um aumento rápido da temperatura, pele quente e
avermelhada, um pulso acelerado e oscilações da pressão arterial. O fluxo urinário diminui, apesar do aumento do
débito cardíaco. Nos estágios mais avançados, a temperatura corpórea freqüentemente cai a níveis inferiores ao
normal. À medida que o choque piora, vários órgãos começam a falhar, inclusive os rins (causando redução do débito
urinário), os pulmões (causando dificuldades respiratórias e concentração baixa de oxigênio no sangue) e o coração
(causando retenção líquida e edema). Pode ocorrer a formação de coágulos sangüíneos no interior dos vasos
sangüíneos.
Os exames de sangue revelam quantidades elevadas ou baixas de leucócitos e o número de plaquetas pode
diminuir. As concentrações dos produtos da degradação metabólica (p.ex., nitrogênio uréico), as quais são facilmente
mensuradas no sangue, continuam a aumentar quando os rins falham. O eletrocardiograma (ECG) pode revelar
alterações do ritmo cardíaco, indicando um suprimento sangüíneo inadequado ao miocárdio (músculo cardíaco). São
solicitadas hemoculturas para se identificar as bactérias infectantes.
Tratamento e Prognóstico
Assim que os sintomas do choque séptico tornam- se evidentes, o indivíduo é internado em uma unidade de terapia
intensiva para ser tratado. É realizada a administração intravenosa de grandes volumes de líquido para elevar a
pressão arterial, a qual deve ser monitorada rigorosamente. A dopamina ou a noradrenalina (norepinefrina) podem
ser administrada para contrair os vasos sangüíneos, de modo que a pressão arterial seja elevada e o fluxo sangüíneo
ao cérebro e ao coração seja aumentado.
Se o indivíduo apresentar insuficiência pulmonar, a instalação de um ventilador mecânico pode ser necessária. São
administradas doses elevadas de antibióticos logo após a coleta de amostras para cultura. Até as bactérias
infectantes serem identificadas, geralmente são administrados dois antibióticos, para aumentar as chances de
eliminação das bactérias. O abcesso presente deve ser drenado e o cateter, possível fonte da infecção, deve ser
removido. Pode-se realizar cirurgia para a remoção do tecido morto (p.ex., tecido gangrenado do intestino). Mesmo
assim, mais de um quarto dos indivíduos com choque séptico morrem.