REVASCULARIZACIÓN DEL TEJIDO PULPAR, OPCIÓN DE

TRATAMIENTO NO INVASIVO

REVASCULARIZATION OF THE PULP TISSUE, NON-INVASIVE TREATMENT

OPTION

EDWIN HERRERA GUERRERO*

JAVIER ALVEAR PEREZ**

JORGE ELIAZ DANCUR TURIZO*

ANTONIO DIAZ CABALLERO***

*Odontólogo Universidad Metropolitana, Residente en Endodoncia, Universidad de

Cartagena, Colombia

**Odontólogo Universidad de Cartagena, Endodoncista Universidad Javeriana,

Docente Postgrado en Endodoncia Universidad de Cartagena, Colombia.

*Odontólogo Universidad de Cartagena, Endodoncista Universidad de Cartagena

***Odontólogo Universidad de Cartagena, Especialista en periodoncia, Universidad

Javeriana, Magister en Educación, Universidad del Norte. Estudiante Doctorado
Ciencias Biomédicas, Universidad de Cartagena. Profesor Titular Universidad de
Cartagena. Director Grupo de investigaciones GITOUC.

AUTOR ENCARGADO DE CORRESPONDENCIA

Edwin Herrera Guerrero. Campus de la salud Zaragocilla .Cartagena de indias,

Bolívar, Colombia, Suramérica. Tel. 057+5+6698172 Ext. 110. Fax
057+5+6698173Ext. 124. Correo edwinherrera02@hotmail.com,

CONTEO DE PALABRAS: 2.446

TITULO CORTO: REVASCULARIZACION PULPAR

FINANCIACIÓN: NO

SITIO DE REALIZACIÓN DEL ARTÍCULO: POSTGRADO EN ENDODONCIA,

FACULTAD DE ODONTOLOGIA, UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
RESUMEN

Se consideraba un imposible la revascularización de una pulpa necrótica a menos

que esta fuese provocada por una avulsión de un diente inmaduro.

En un diente avulsionado con ápice abierto y raíz corta se puede lograr

relativamente rápido el crecimiento de nuevo tejido, puesto que la pulpa aunque
necrótica puede actuar como matriz para la generación de tejido nuevo a partir de
células madre pluripotenciales remanentes de la misma.

La revascularización de un diente necrótico con presencia de bacterias si bien

tiene un pronóstico menos favorable que uno libre de contaminantes se obtendrá
si se logra simular un ambiente parecido al de un diente avulsionado, situación
que se consigue si se desinfectan eficazmente los canales radiculares, creando
una matriz de tejido nuevo y sellando el acceso coronal.

Se reporta el caso de un lateral superior con ápice abierto, necrótico y con

periodontitis apical crónica el cual se trató con la técnica de revascularización
mediante la creación de un coágulo a partir del tejido periapical previa
desinfección del conducto con una mezcla de tres antibióticos y sellado coronal
con mineral trióxido agregado (MTA). Esta técnica de tratamiento tiene gran
acogida en los últimos tiempos puesto que puede ayudar a mejorar el pronóstico
de los dientes necróticos con ápice abierto.

Palabras claves: endodoncia, apexogenesis periapical, resorción radicular,

neovascularizacion fisiolologica, agentes inductores de angiogenesis. (Decs
Bireme)

ABSTRACT

It was considered a possible revascularization of a necrotic pulp unless this was

caused by an immature tooth avulsion.

In an avulsed tooth with open apex and short root can be achieved relatively rapid
growth of new tissue, since the necrotic pulp but can act as a matrix for the
generation of new tissue from pluripotent stem cells remaining the same.

Revascularization of a necrotic tooth with bacteria but has a less favorable

prognosis than one free of contaminants is obtained if it can simulate an
environment similar to that of an avulsed tooth situation is achieved if effectively
disinfect root canals, creating a array of new tissue and sealing the coronal access.

We report the case of a top side with open apex, necrosis and chronic apical
periodontitis which was treated with revascularization technique by creating a
blood clot from periapical tissue after disinfecting the canal with a mixture of three
antibiotics and coronal seal with mineral trioxide aggregate (MTA). This treatment
technique is well accepted in recent times because it can help improve the
prognosis of necrotic teeth with open apex.

Keywords: endodontics, periapical apexogenesis, root resorption, fisiolologica

neovascularization, angiogenesis inducing agents (Mesh Database)

INTRODUCCION

Tratar un diente inmaduro con necrosis pulpar requiere consideración especial por
la presencia de un ápice radicular abierto de gran tamaño, paredes dentinales
delgadas y divergentes y posibles lesiones periapicales asociadas (1, 2).

Algunos reportes clínicos con documentación y seguimiento, muestran que dientes

permanentes inmaduros con pulpas no vitales y periodontitis periapical o abscesos
pueden presentar apexogenesis, pero esta aunque puede inducir el desarrollo del
ápice para cerrar el foramen, no induce el engrosamiento de las paredes
dentinales del conducto radicular, por lo tanto un diente con un conducto amplio
tiende a fracturarse con facilidad (1, 3).

Los tratamientos que pretenden preservar las células pluripotenciales de la pulpa

dental y las células madre mesenquimatosas remanentes en el conducto apical
pueden ser útiles en la revascularización de un conducto y obtener el cierre apical
de un diente y el engrosamiento de las paredes dentinales. La revascularización
de una pulpa necrótica en una raíz inmadura está basada en el concepto de que
células madres vitales que pueden sobrevivir a la necrosis pulpar, aún en
presencia de infección perirradicular se pueden diferenciar en células
odontoblásticas que ayuden al cierre apical de la raíz (4).

El descubrimiento de células madre en la papila dental puede explicar la

apexogenesis, estas células podrían sobrevivir a la infección por su proximidad
con el tejido periapical donde el abastecimiento de sangre es muy abundante (5).

La viabilidad del tejido pulpar remanente y las células madre de la papila apical
son fundamentales para el éxito de la revascularización. Es por eso que se
recomienda no instrumentar el conducto a lo largo del procedimiento de
revascularización y de esta forma preservar estas células madre (6, 7).

El tratamiento de revascularización intenta obtener una raíz más larga y gruesa.

Un diente revascularizado exitosamente podría no requerir tratamiento adicional. A
diferencia, la conformación apical, requiere tratamiento adicional, como consultas
para el recambio de medicamentos intracanal, obturación con mineral trióxido
agregado (MTA) o gutapercha (1, 8, 9).

Es complicada la selección apropiada del caso de no vitalidad, con presencia de

células apicales vitales. Complicaciones adicionales como condiciones de salud
sistémicas y problemas inmunológicos pueden causar serios obstáculos en el
logro de la adecuada maduración radicular en presencia de infección perirradicular
(10,11).

Informes de casos ilustran un tratamiento para lograr resultados de

revascularización satisfactorios Se reportó una revascularización exitosa en un
segundo premolar mandibular derecho inmaduro diagnosticado con absceso
apical crónico. El conducto fue desinfectado con hipoclorito de sodio a 1 mm del
ápice sin instrumentación mecánica. Se colocó pasta triantibiótica, compuesta de
metronidazol, ciprofloxacina y minociclina durante dos semanas. En la segunda
visita, se produjo un coágulo de sangre a nivel de la unión cemento esmalte para
proveer un soporte para el nuevo tejido en crecimiento, subsecuentemente se usó
MTA para proveer un sellado efectivo (12).

En un reporte clínico similar, se siguió una técnica de revascularización más

conservadora para lograr resultados similares. Un diente inmaduro con
compromiso perirradicular fue tratado sin instrumentación y se irrigó con
hipoclorito de sodio en la cámara pulpar. Luego se colocó una pasta de hidróxido
de calcio. Se requirieron dos visitas adicionales para cambiar el hidróxido de calcio
en la porción coronal de la raíz para lograr resultados de maduración radicular (1).

En el presente caso intenta suministrar una opción conservadora, con una técnica
para revascularizar una pulpa necrótica con periodontitis apical crónica asociada
(2).

En los casos clínicos expuestos se promueve un cambio radical del tratamiento y

se constituye una propuesta conservadora para proporcionar un medio favorable
para la regeneración de tejidos (3).
No se realiza instrumentación y con irrigación lenta y profusa con hipoclorito de
sodio, medicación antibiótica y posterior provocación de la formación de un
coagulo sanguíneo que provea derivados con factores de crecimiento se
promueve la regeneración de tejidos dentro de los conductos radiculares (13).

El factor clave para este proceso en dientes inmaduros y necróticos es la

desinfección del sistema de conductos radiculares y la creación de un ambiente
que favorezca la revascularización (14).

CASO CLINICO

Paciente masculino de 14 años de edad remitido de consulta odontológica de

urgencia para valoración del órgano dentario 22 por Endodoncia.

Al examen intraoral se observa coloración grisácea de órganos dentarios 21 y 22,

fractura del ángulo mesio incisal del 11 y 22, obturación en resina del 21, fistula en
surco vestibular entre 22 y 23.

Paciente asintomático con respuestas negativas a las pruebas de vitalidad.

En el examen radiográfico se observa zona radiolúcida a nivel periapical del 11 y

del 21 y 22, tratamiento endodontico en el órgano dentario 21y ápice abierto y
canal radicular amplio del 22.

Diagnostico.

Periodontitis apical crónica no supurativa en órgano dentario 21

Periodontitis apical crónica supurativa en órgano dentario 22. (Figura 1,2)

Tratamiento.

Retratamiento endodontico en 21.

Revascularización en 22.

Previo aislamiento con dique de goma del 22 se determina la longitud de trabajo

en 19 mm con lima 0.70, se instrumenta el conducto y se realiza irrigación
abundante con hipoclorito de sodio, se satura el canal radicular con hidróxido de
calcio como terapia medicamentosa y se sella la cámara pulpar con pasta de oxido
de zinc y eugenol, se programa cita de control en 8 días. (Figura 3,4)

1ª. Cita de control.

Con campo operatorio aislado, se abre cámara pulpar y se realiza irrigación con
hipoclorito de sodio y recambio de medicación con hidróxido de calcio. Cita de
control en 8 días.

2ª. Cita de control.

Se realiza aislamiento con dique de goma, apertura de cámara pulpar, remoción

del hidróxido de calcio e irrigación abundante con hipoclorito de sodio y llenado
del conducto con pasta triantibiotica a base de Ciprofloxacina tableta 500mg,
metronidazol tableta por 500mg y Doxiciclina capsula por 100mg,
homogéneamente mezcladas, se obtura cámara pulpar con de oxido de zinc y
eugenol y se programa cita de control en 45 días. (Figura 5)

3°. Cita de control.

Se observa desaparición de fistula y el paciente manifiesta ausencia de

sintomatología.

Previo aislamiento del área de trabajo, se abre la cámara pulpar, se remueve la

pasta triantibiotica y se irriga en abundancia con hipoclorito de sodio, se seca el
conducto y se induce a la formación del coágulo sanguíneo hasta los 1/3 apical y
medio del conducto. El 1/3 coronal es obturado con mineral trióxido agregado
(MTA) de la marca Angelus. Se programan citas de control cada dos meses.
(Figura 6)

Cita de control a 12 meses de iniciado el tratamiento.

El paciente manifiesta ausencia de síntomas. Radiográficamente se observa
ausencia de zona radio lúcida a nivel periapical y aumento de la longitud de la raíz
dental con leve engrosamiento de sus paredes. (Figura 7)

DISCUSION

Siendo posible el cierre del ápice radicular y el engrosamiento de las paredes

dentinales para reforzar el diente y prevenir una posible fractura como ha sido
reportado en casos con condiciones similares, la decisión fue intentar la
revascularización de la pulpa dentaria del órgano dentario 22 (2).

Aunque algunos investigadores no recomiendan el uso de hidróxido de calcio

puesto que destruye los tejidos con posibilidad de diferenciarse en nueva pulpa o
en tejido parecido a la pulpa, en este caso en el manejo inicial fue utilizado como
medicamento intracanal dejándolo en contacto con los tejidos periapicales durante
15 días observándose resultados positivos (15).

La edad del paciente es un factor que favorece la obtención de un buen resultado

puesto que en esta etapa de la vida se presenta una elevada capacidad de
cicatrización con más potencial de regeneración de células madre y un foramen
amplio que permite el crecimiento hacia dentro del conducto radicular de los vasos
sanguíneos o de tejidos parecidos a la pulpa dental (16).

Para explicar el proceso de revascularización se tuvo en cuenta que para el

desarrollo radicular se necesita de la participación de dos tipos de células: las
células epiteliales inmaduras de la vaina radicular de Hertwig presentes en la parte
apical de las raíces inmaduras y el odontoblasto que pueden diferenciarse a partir
de las células madre mesenquimatosas indiferenciadas las cuales pueden provenir
del tejido pulpar residual o de la papila apical. Otro posible mecanismo de
desarrollo radicular puede provenir de las células madre del ligamento periodontal
o incluso desde la medula ósea (17).

El positivo resultado del tratamiento revascularizador reportado en otros estudios

al parecer se confirma en el presente caso, en comparación con un diente sin
tratamiento, con paredes radiculares frágiles, es acertado pensar que valió la pena
el intento de revascularización puesto que 12 meses después de iniciado el
tratamiento se constata la ausencia de signos o síntomas clínicos que indiquen la
presencia de infección, la desaparición de la lesión periradicular y el crecimiento y
leve engrosamiento de las paredes radiculares (18).
CONCLUSIONES

Al igual que el resultado referenciado por otros autores, el obtenido en este caso,
sugiere una opción de tratamiento más conservador para este tipo de patologías,
las condiciones de favorabilidad obtenidas al interior de los canales radiculares
permiten la revascularización de los tejidos mejorando el pronóstico de estos
casos sin el uso de materiales artificiales y sin procedimientos invasivos.

Si bien en el presente caso, a un año de iniciado el tratamiento, aun no se obtiene

el engrosamiento adecuado de las paredes radiculares y el cierre completo del
ápice radicular, la desaparición de sintomatología dolorosa, del tracto fistuloso en
surco vestibular y ausencia de radiolucides apical indica que se está llevando a
cabo un proceso de reparación.

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