Lombalgias

Autores
1
Ari Stiel Radu Halpern
Publicação: Jun-2007

1 - Qual a definição de lombalgia?

Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espaço entre a última costela e a prega
glútea. Freqüentemente a dor lombar se irradia para a região das nádegas e face posterior das
coxas. Quando a dor segue um trajeto radicular característico, acometendo o membro inferior
até abaixo dos joelhos, é chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de ciática
qualquer dor lombar com irradiação para a perna. É preferível, no entanto, guardar o termo
lombociatalgia para os casos de irradiação da dor que respeita um trajeto característico do
acometimento de uma raiz nervosa lombar.

2 - Qual a importância das lombalgias na prática diária do clínico geral?

A lombalgia, como sintoma, é extremamente freqüente na prática diária. Apenas o resfriado

comum é mais freqüente do que a lombalgia. Trata-se de uma das principais causas de procura
aos serviços médicos e, praticamente, qualquer especialidade médica atende freqüentemente
casos de lombalgia.

3 - Qual a freqüência da lombalgia?

Acredita-se que cerca de 80% da população terão pelo menos uma crise de lombalgia durante
a vida. O pico de incidência das lombalgias ocorre entre a quarta e sexta década de vida,
afetando, portanto, uma população economicamente ativa. Desta forma, a lombalgia
representa um enorme problema de saúde pública. Dados dos EUA mostram um custo direto
superior aos 20 bilhões de dólares por ano com as lombalgias, particularmente com os casos
crônicos e incapacitantes.

4 - Como é a evolução natural das lombalgias?

Cerca de 90% das lombalgias têm uma evolução aguda e auto-limitada. O grande problema
está nos casos de evolução crônica ou recidivante, que podem levar a incapacidade funcional.
Na verdade, a dor lombar é a principal causa de incapacidade laboral no mundo industrializado.
Acredita-se que cerca de 1% dos portadores de lombalgia evoluirá com incapacidade definitiva
enquanto cerca de 2% terão incapacidade temporária para exercer suas atividades
profissionais. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade relacionada a lombalgia
no mundo ocidental.

5 - O que causa as lombalgias?

A grande maioria dos casos de lombalgia tem causa mecânica, relacionada com lesões agudas
às estruturas da coluna, incluindo músculos, ligamentos, osso e discos intervertebrais. No
entanto, 10% dos casos têm uma causa inflamatória que não deve passar desapercebida. Na
verdade, como será exposto a seguir, o diagnóstico diferencial das lombalgias é bastante
extenso. Lombalgia e lombociatalgia são sintomas decorrentes de inúmeras situações clínicas
distintas. Os pacientes que nos procuram não vêm com diagnósticos estabelecidos como
espondilite anquilosante, hérnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral eles chegam
com um conjunto de sintomas e sinais que têm em comum a dor lombar, cabendo ao médico
estabelecer o diagnóstico a partir da anamnese, exame físico e propedêutica armada. Estamos
aqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosológica conhecida, de origem
degenerativa, infecciosa, neoplásica e outras. Porém, a lombalgia pode também ser uma
doença propriamente dita. O termo mais adequado para esta situação é o de lombalgia
mecânica comum. Na verdade, a lombalgia mecânica comum é a forma mais freqüente de
lombalgia.

1
Presidente da Sociedade de Reumatologia;
Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo - USP.
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6 - Qual o diagnóstico diferencial das lombalgias?

Em primeiro lugar existem diferentes situações clínicas que podem causar dor na região lombar
sem que haja qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna. É a chamada lombalgia
de origem visceral (tabela 1). Outras situações clínicas, não relacionadas com a coluna podem
simular uma lombociatalgia (tabela 2)
Tabela 1. Dor lombar de origem visceral
• Aneurisma aórtico • Prostatite
• Endometriose • Pancreatite
• Gravidez tubária • Úlcera péptica
• Calculose renal • Câncer de cólon

Tabela 2. Doenças que simulam radiculalgia do membro inferior

• Alterações ósteo-articulares • Doenças neurológicas
• Quadril: artrose, osteonecrose, artrite, • Neuropatias periféricas
periartrite • Lesões tronculares
• Sacroileíte • Dor talâmica
• Gonartrose • Dor de origem cordonal posterior
• Fraturas de fadiga da bacia • Doenças viscerais
• Tumores • Doenças geniturinárias
• Osteítes • Hérnia inguinal
• Doenças vasculares • Tumores de retroperitônio
• Insuficiência arterial periférica • Tumores pélvicos
• Flebite
• Aneurisma da aorta
Além disso, várias situações clínicas podem levar ao envolvimento das estruturas vertebrais e
paravertebrais causando dor lombar (tabela 3) ou lombociatalgia (tabela 4) quando existir
envolvimento da raiz nervosa.
Tabela 3. Diagnóstico diferencial das lombalgias
• Tumores malignos • Infecção
• Metástases • Espondilite piogênica
• Mieloma • Discite piogênica
• Tumores primitivos • Abscesso epidural
• Tumores benignos • Tuberculose
• Epidurite neoplásica • Brucelose
• Lombalgia inflamatória • Doenças metabólicas
• Espondiloartropatias • Fratura vertebral osteoporótica
• Polimialgia reumática • Osteomalácia
• Tumores de retroperitônio
• Tumores pélvicos

Tabela 4. Diagnóstico diferencial das radiculoalgias do membro inferior

• Conflito disco-radicular • Lesões intra-raquideanas
• Hérnia discal • Tumores
• Estenose do canal medular • Abscesso epidural
• Lesões vertebrais • Aracnoidite
• Tumores benignos • Hematoma
• Tumores malignos • Meningorradiculites: herpes zoster,
• Espondilodiscite radiculite herpética, HIV, doença de
• Fraturas Lyme
• Espondilolistese • Malformações do saco dural

7 - Qual a principal causa de erro diagnóstico em pacientes com lombalgia?

A sobrevalorização dos exames de imagem é a principal fonte de erros diagnósticos em

pacientes com lombalgias. Estes exames têm um papel importante no diagnóstico de infecções
e neoplasias, no entanto, vários aspectos da coluna degenerativa são inespecíficos e não

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devem ser valorizadas fora de um contexto clínico adequado. Alterações degenerativas
vertebrais como discopatia, artrose facetária, osteofitose e mesmo protrusões e hérnias discais
são achados freqüentes em exames de pacientes assintomáticos. A exemplo de outras
situações da prática clínica, o diagnóstico correto das lombalgias depende, portanto de dados
da anamnese e exame físico, eventualmente associados às informações obtidas com exames
laboratoriais e de imagem.

Assim, diagnosticar uma lombalgia a partir de achados de imagem isolados é a principal causa
de erro diagnóstico.

8 - Quais são os aspectos da anamnese importantes na investigação das lombalgias?

A anamnese é, sem dúvida, o momento mais importante da investigação diagnóstica de

síndromes lombares. A falta de uma anamnese bem dirigida pode, em primeiro lugar, levar o
clínico a valorizar excessivamente alterações inespecíficas de exame físico ou da investigação
radiológica. Em segundo lugar, na falta de uma boa história clínica, fatores de ordem
psicológica, social e trabalhista podem não ser devidamente valorizados. Finalmente, uma
anamnese cuidadosa é necessária para avaliar corretamente a participação de fatores de
ergonomia no trabalho, alterações mecânico-posturais, presença de doenças articulares
periféricas e patologias sistêmicas subjacentes.

Neste sentido, toda anamnese de pacientes com síndromes lombares deve conter algumas
informações básicas, tais como:
1. Tempo de evolução da doença
a. Dor aguda: menos de quatro semanas
b. Dor subaguda: 4 a 12 semanas
c. Dor crônica: mais de 12 semanas
d. Dor aguda recidivante
2. Ritmo da dor
a. Ritmo mecânico
b. Ritmo inflamatório
3. Presença de sinais de alerta (“red flags”)
a. Febre
b. Perda de peso
c. Dor noturna
d. Rigidez matinal
e. Trauma agudo
f. Má resposta terapêutica
4. Situação trabalhista
a. Continua trabalhando ou não
b. Acidente de trabalho ou litígio
c. Aposentadoria?
5. Irradiação da dor
a. Localizada ou difusa
b. Irradiada para membros
i. Até os joelhos
ii. Abaixo dos joelhos
iii. Com trajeto radicular específico (citar qual raiz)
iv. Com trajeto radicular L5
v. Com trajeto misto
vi. Sem trajeto radicular
6. Fatores de melhora ou piora
a. Posição: flexão ou extensão
b. Marcha: presença de claudicação
7. Início da dor
a. Relação com o esforço
b. Relação com trauma
c. Início súbito ou progressivo
8. Características da dor
9. Patologias associadas
10. Medicação em uso
11. Antecedentes pessoais e familiares
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Além de dados de história clínica, é importante poder avaliar a intensidade da dor, a perda de
função a invalidez e a repercussão geral na qualidade de vida resultante da doença.

9 - Qual a importância da distinção entre lombalgia inflamatória e lombalgia mecânica?

A dor que piora ao repouso e melhora com o movimento sugere patologia inflamatória como as
espondiloartropatias. A dor que piora aos movimentos e melhora, pelo menos parcialmente, ao
repouso, sugere patologia mecânico-degenerativa. A dor fixa, de intensidade crescente, sem
fatores de melhora, sugere patologia infecciosa ou tumoral.

10 - O que significa a presença dos sinais de alerta?

Os sinais de alerta (red flags) sugerem a possibilidade de doenças mais graves,

particularmente infecciosas, tumorais ou inflamatórias. Na ausência de sinais de alerta, as
lombalgias agudas são tratadas sem a necessidade de qualquer exame laboratorial ou de
imagem. Contrariamente, na presença de sinais de alerta, uma investigação armada é
realizada imediatamente.

11 - Por que devemos avaliar cuidadosamente a irradiação da dor?

Por um lado, a dor irradiada até o joelho pode estar relacionada com estruturas próprias da
coluna (articulações posteriores, músculos e ligamentos). Por outro lado, a dor irradiada abaixo
do joelho geralmente é radicular. Neste sentido o trajeto da dor permite supor a raiz nervosa
acometida auxiliando no diagnóstico correto. É importante lembrar que as alterações de
imagem são pouco específicas e, portanto, devem ser comparadas com os dados da
anamnese e exame físico.

12 - Quais características da dor auxiliam no diagnóstico?

Patologias do segmento anterior da coluna (disco e corpo vertebral) pioram com a flexão. Dor
que piora com a extensão lombar sugere estenose do canal ou patologia envolvendo
articulações facetarias e arco posterior. Da mesma forma, início súbito e intenso da dor sugere
uma hérnia discal, enquanto que sintomatologia insidiosa sugere patologia degenerativa.

Enquanto a dor radicular é lancinante e acompanhada de parestesias, a de origem psicogênica

costuma ser descrita em termos de sofrimento ou punição e não segue um trajeto
dermatomérico específico. Finalmente, a dor da lombalgia mecânica comum costuma ser
descrita como uma dor “surda”, profunda e mal delimitada.

13 - Quais são os passos relevantes do exame físico de pacientes com lombalgia?

O exame físico deve sempre incluir um exame geral procurando alterações nos diversos órgãos
e sistemas como pele, sistema respiratório, cardiovascular e outros. A seguir, o exame da
coluna deve ser realizado de uma forma organizada para diminuir o tempo e o desconforto. O
paciente deve sempre estar desnudo para que o médico possa observar a presença de lesões
cutâneas, deformidades, contraturas musculares etc. O exame inclui inspeção, palpação,
mobilização e marcha, exame neurológico e exame ósteo-articular.

A inspeção permite identificar desvios e assimetrias, exame da pele, presença de sinais

inflamatórios como edema e eritema, o trofismo muscular e obesidade. A mobilização da
coluna lombar permite detectar a presença de dor e limitações. O exame da marcha permite
observar atitudes viciosas bem como alterações das demais estruturas do membro inferior. A
palpação permite verificar a presença de dor localizada ou difusa sobre os planos musculares,
apófises espinhosas e espaços discais.

O exame ósteo-articular é parte essencial da propedêutica, permitindo diferenciar problemas

oriundos da coluna lombar daqueles provenientes de outras estruturas articulares. O exame
neurológico é absolutamente mandatório em pacientes com dor lombar. Deve-se avaliar a
presença de alterações motoras, da sensibilidade e dos reflexos. Com este exame pode-se
estabelecer uma topografia radicular típica.

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14 - Quais exames devem ser utilizados no diagnóstico das lombalgias?

A maioria dos pacientes portadores de lombalgia não necessita inicialmente de qualquer

investigação radiológica ou laboratorial. A indicação é limitada àqueles com história de trauma
importante, pacientes com suspeita de doença sistêmica ou com dor persistente ou
progressiva. Neste sentido, exames de imagem são freqüentemente utilizados, cada qual com
suas vantagens e desvantagens, conforme exposto na tabela 5. A escolha do melhor exame ou
série de exames é particular para cada caso e deve ser analisada em função da necessidade
clínica, disponibilidade e custo. Além dos exames de imagem descritos na tabela 5, a
cintilografia óssea pode ser útil particularmente na detecção de neoplasias ósseas. Este exame
permite estudar todo o esqueleto ao mesmo tempo, porém carece de especificidade.

Tabela 5. Métodos de imagem no diagnóstico das lombalgias

Exame Vantagens Desvantagens Comentários
Radiografia Baixo custo Poucas Estudo inicial
Não invasivo informações
Inespecífico
Mielografia Ampla visão Invasivo Indicado na escoliose
Estudo dinâmico Não detecta severa e quando há
doença foraminal contra-indicação para
Reações adversas TC/RM
Tomografia Detalhes ósseos Má definição de Complementa a RM na
computadorizada Dimensão do canal compressão de raiz avaliação de detalhes
Configuração do Pequeno campo de ósseos
canal visão
Patologia foraminal Paciente em
decúbito
Paciente
claustrofóbico
Inespecífico
Mielo-TC Visualização 3D Invasiva Desnecessária na
Boa visualização maioria dos casos
de compressão de
raiz
Acurácia
Ressonância Boa visualização Alto custo
magnética de compressão de Paciente
raiz claustrofóbico
Doenças intra e Pouco detalhe
extra-durais. ósseo
Amplo campo de Inespecífico
visão
Ausência de
radiação
Detalhes de
tecidos moles
Estudos eletroneuromiográficos podem auxiliar na documentação objetiva de pacientes com
exame físico e história duvidosa de radiculalgia ou para documentar a presença de miopatias e
neuropatias periféricas.

Finalmente, a investigação de doenças orgânicas subjacentes deve ser realizada em todos os

casos em que houver suspeita. Pacientes acima dos 50 anos de idade devem ser investigados
para a presença de uma síndrome inflamatória por meio de provas de atividade inflamatória e
contagem hematológica.

15 - Por que não solicitar exames de imagem em pacientes com lombalgia aguda?

Como exposto anteriormente, muitas alterações de imagem ocorrem tanto nos portadores de
lombalgia quanto nos assintomáticos, o que pode levar a um diagnóstico equivocado. Além
disso, achados radiológicos inesperados são extremamente raros na população abaixo dos 60
anos de idade.
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16 - Como tratar casos de lombalgia mecânica comum aguda?

A lombalgia aguda é um evento extremamente freqüente que geralmente evolui muito bem
espontaneamente. Aqueles pacientes que permanecem ativos apesar da dor têm menor
chance de evoluir com doença crônica. Aliás, o exercício físico (fortalecimento muscular e
condicionamento aeróbio) ajuda a prevenir cronificação. Desta forma o tratamento das
lombalgias agudas não deve incluir repouso superior a 2-3 dias. O uso de analgésicos e
antiinflamatórios facilita a manutenção da atividade física, enquanto que a educação do
paciente auxilia na compreensão do problema e adesão ao tratamento.

17 - Como abordar casos de lombalgia mecânica comum recorrente?

O objetivo da avaliação é identificar dados que discriminem casos benignos daqueles que
necessitam estudos diagnósticos. De uma maneira geral, o repouso excessivo deve ser contra-
indicado, porém o médico deve permanecer atento para o surgimento de déficit neurológico.

18 - Por que a lombalgia mecânica comum pode se tornar crônica?

Alguns casos de lombalgia mecânica comum evoluem de forma crônica e incapacitante,

representando um verdadeiro desafio clínico. A fisiopatologia da lombalgia crônica não está
totalmente esclarecida. Em geral, não é possível identificar com precisão a estrutura anatômica
responsável pela dor nestes pacientes. O papel relativo dos discos, ligamentos, articulações
facetárias, músculos e raízes nervosas na gênese da dor permanece obscuro, não existindo
uma boa correlação entre a presença de sintomas e alterações degenerativas radiológicas. Em
todo caso sabe-se que os fatores de risco para lombalgia crônica diferem dos fatores de risco
tradicionais para lombalgia aguda. O papel de aspectos psicológicos e sociais nos casos de dor
crônica tem sido muito enfatizado nas últimas duas décadas em associação aos aspectos
biomecânicos tradicionais.

19 - Como tratar pacientes com lombalgia mecânica comum crônica?

A evolução crônica e a falta de um diagnóstico anatômico costumam gerar muita ansiedade

tanto nos pacientes quanto nos médicos. Cabe ao clínico aliviar a ansiedade do paciente
transmitindo conceitos sobre a fisiopatologia da dor lombar e estimulando as atividades diárias
como forma de prevenir deficiências. O principal objetivo do tratamento deve ser evitar a
incapacidade definitiva. Casos difíceis devem ser avaliados por especialistas em doenças da
coluna. A maioria dos casos é tratada de maneira conservadora com uma associação de
tratamento analgésico, cinesioterapia e educação do paciente (tabela 6). Como sempre,
especial atenção deve ser direcionada à existência de sinais de alerta ou envolvimento
neurológico.
Tabela 6. Objetivos do tratamento da lombalgia crônica
• Alívio da intensidade da dor
• Redução do espasmo muscular associado
• Redução da inflamação local
• Correção da fraqueza muscular
• Restabelecimento da mobilidade e função
• Condicionamento físico e capacidade de marcha
• Volta ao ambiente de trabalho
• Atuação do tratamento nos aspectos psicológicos e sociais
• Correções cirúrgicas (raramente)
20 - O que são hérnias discais e qual a sua freqüência na população?

A hérnia discal pode ser definida como um processo contínuo de degeneração discal que leva
à migração do núcleo pulposo além dos limites fisiológicos do ânulo fibroso. Trata-se de uma
situação relativamente freqüente, acometendo cerca de 0,5% a 1,0% da população,
principalmente entre os 20-60 anos de idade, com discreta predominância do sexo masculino.
Neste sentido, uma hérnia de disco é a causa da dor em cerca de 1% das lombalgias.

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21 - Qual a fisiopatologia da dor radicular nas hérnias discais?

O sofrimento da raiz nervosa não é apenas uma conseqüência da compressão pelo material
nuclear. Sabe-se que o edema e a congestão da raiz também tem um papel preponderante no
desenvolvimento dos sintomas. Na verdade, a etiopatogenia da dor ciática é complexa. A
existência de um conflito disco-radicular é um fator necessário, porém não suficiente para o
desenvolvimento da dor. A hérnia discal pode ser confirmada em exames de ressonância
magnética ou tomografia computadorizada em até 30% de assintomáticos. Da mesma forma,
após a cura medicamentosa da dor ciática, a imagem de hérnia em conflito com a raiz
permanece inalterada por várias semanas ou meses. Tem ficado cada vez mais claro o papel
da inflamação local como fator algogênico.

22 - Qual é o quadro clínico da hérnia de disco lombar?

A hérnia discal lombar provoca uma dor aguda, geralmente relacionada com um fator
desencadeante mecânico. A lombalgia piora com a flexão do tronco e com manobra de
valsalva. Muitas vezes existe uma história pregressa de crises de lombalgia ou mesmo
lombociatalgia recidivante. A dor lombar costuma ser intensa e associada com uma dor no
membro inferior, quase sempre unilateral e com trajeto característico, dependendo da raiz
comprometida (tabela 7).

Tabela 7. Topografia das radiculalgias do membro inferior

Raiz Sintomas e sinais
nervosa
Raiz L4 Trajeto da dor: nádega – face antero-externa da coxa – borda anterior da
perna
Déficit motor: dorsiflexão do pé
Reflexo comprometido: patelar
Raiz L5 Trajeto da dor: face póstero-externa da coxa – face externa da perna –
tornozelo (em bracelete) – região dorsal do pé – hálux
Déficit motor: extensão do hálux
Reflexo comprometido: nenhum
Raiz S1 Trajeto da dor: nádega – face posterior da coxa e perna – calcanhar e
borda externa do pé – quinto artelho
Déficit motor: flexão plantar do pé
Reflexo comprometido: aquileu

Além da dor, freqüentemente os pacientes se queixam de diferentes graus de parestesias na

região acometida. Em alguns casos alterações específicas de motricidade, sensibilidade e/ou
reflexos podem estar presentes, porém um déficit motor maior é raro. Mesmo assim alguns
casos podem evoluir com pé caído ou mesmo com uma síndrome da cauda eqüina, que
representaria uma urgência cirúrgica. Neste sentido além de um exame neurológico habitual é
preciso sempre verificar se existe uma alteração da sensibilidade perineal e no funcionamento
dos esfíncteres.

23 - Como é o exame físico de pacientes com hérnia de disco lombar?

O exame físico deve sempre incluir um exame geral para diagnóstico de patologias associadas
ou mesmo de causas sistêmicas de dor referida na região lombar que possam estar sendo
diagnosticadas como hérnia. Mais freqüente ainda é a presença de doenças articulares ou
periarticulares periféricas mimetizando um quadro de radiculalgia. Um exemplo típico é a
patologia de quadril imitando uma lombo-ciatalgia.

O paciente deve estar despido para permitir a visualização de toda a coluna bem como um
exame dermatológico. Inicialmente a coluna é examinada globalmente e só depois cada
segmento da coluna é visto em separado. Tipicamente, observa-se uma importante contratura
muscular paravertebral lombar com o paciente assumindo uma posição antálgica. A dor pode
limitar a marcha e a mobilidade da coluna lombar, principalmente aos movimentos de flexão. A
palpação da região paravertebral é dolorosa, bem como a palpação da linha mediana sobre o
plano dos espaços discais acometidos.

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O exame neurológico é obrigatório, incluindo sensibilidade, motricidade e alterações de reflexos
visando estabelecer um nível radicular específico. No caso de hérnias lombares, o teste de
Lasègue é um indicador sensível de uma compressão radicular.

24 - Como é feito o diagnóstico de hérnia de disco lombar?

O diagnóstico de radiculalgia lombar é essencialmente clínico. Uma anamnese bem orientada

associada a um bom exame físico é tudo que o médico precisa para fazer um diagnóstico
correto na maioria das vezes. A propedêutica radiológica se torna um instrumento auxiliar
importante para confirmar a origem discal da radiculopatia, mas pode também ser um elemento
de confusão, levando a diagnósticos incorretos na ausência de correlação com a clínica.

A radiografia simples, como exame inicial, permite apenas avaliar a presença de alterações
degenerativas como discopatia, artrose facetária, espondilolistese, etc. Eventualmente lesões
ósseas mais proeminentes podem ser diagnosticadas. A visualização da hérnia e do conflito
disco-radicular é melhor apreciada pela tomografia computadorizada e pela ressonância
magnética. No entanto, muito embora sejam exames sensíveis para a detecção de hérnias
discais, eles são também inespecíficos. Acredita-se que até 30% de indivíduos assintomáticos
podem apresentar sinais de protrusões e hérnias discais sem qualquer significado clínico.

25 - Como é feito o tratamento da hérnia de disco lombar?

Uma vez estabelecido o diagnóstico de hérnia discal o tratamento deve ser precoce. A imensa
maioria das hérnias discais evolui para cura em 8 a 12 semanas sem qualquer relação com
melhora radiológica. O tratamento inicial é conservador exceto nas raras situações de síndrome
da cauda eqüina ou na presença de um déficit motor maior, consideradas emergências
cirúrgicas.

26 - Qual é o tratamento conservador da hérnia de disco lombar?

No início o repouso está indicado, porém não deve ser encorajado ao extremo (máximo de 7 a
10 dias). A seguir o paciente deve ser encorajado a voltar a suas atividades, exceto no
contexto profissional e esportivo em que atividades fisicamente mais intensas, particularmente
aquelas que envolvam levantamento de peso e flexão da coluna, devem ser evitadas por um
período mais prolongado (30 a 45 dias).

O tratamento medicamentoso inclui analgésicos, antiinflamatórios e miorrelaxantes. É

importante que se consiga uma analgesia eficiente logo no início e um tratamento
antiinflamatório com dose plena, podendo incluir corticosteróides em doses regressivas por
curto período ou corticosteróides por via intradural.

Na fase inicial da doença, deve se evitar qualquer tipo de manipulação, exceto medidas
analgésicas e de relaxamento muscular. Com a melhora dos sintomas, a reabilitação deve ser
progressivamente indicada com o objetivo de evitar novas crises por meio de orientações
ergonômicas, exercícios de alongamento e fortalecimento muscular.

27 - Qual o papel do tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar?

A cirurgia é indicada em menos de 5% dos casos de hérnia discal. As indicações absolutas são
a presença de síndrome de cauda eqüina e a progressão de uma lesão neurológica. A má
resposta ao tratamento adequado após cerca de oito a doze semanas também é um fator de
indicação cirúrgica. Finalmente, alguns casos evoluem de forma hiperálgica persistente e
podem ter indicação cirúrgica mais precoce.

28 - O que é a estenose do canal lombar?

A estenose do canal lombar pode ser definida como qualquer tipo de estreitamento do canal
medular que resulta em compressão das raízes nervosas lombo-sacrais ou cauda eqüina.
Trata-se de uma situação clínica muito comum. Com o avançar da idade média da população e
a introdução das modernas técnicas radiológicas de diagnóstico, sua incidência cresceu
progressivamente, a ponto de se tornar a principal causa de cirurgia lombar de pacientes com
mais de 65 anos de idade.

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Também chamada de síndrome do canal estreito, pode ser classificada em congênita ou
adquirida (degenerativa). A forma degenerativa afeta pacientes acima dos 50 anos e sua
incidência aumenta progressivamente com o avançar da idade, graças ao processo
degenerativo que acomete os elementos ósseos e, principalmente, tecidos moles da coluna
lombar. Do ponto de vista anatômico pode ainda ser classificada como estenose central, do
recesso lateral ou do foramen intervertebral.

29 - Qual é o quadro clínico da estenose do canal lombar?

A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos ao diagnóstico. Os principais sintomas são dor
lombar, radiculalgia e claudicação neurogênica.

A claudicação neurogênica é o aspecto clínico mais característico da estenose do canal

lombar, muito embora nem sempre presente. Pode ser definida como dor ou desconforto nos
membros inferiores que é exacerbada pela extensão da coluna lombar durante ortostase
prolongada ou marcha e que melhora com a flexão da coluna. Tipicamente a distância que o
paciente consegue andar até o surgimento dos sintomas é reproduzível. Outras vezes os
pacientes andam em flexão para aliviar os sintomas.

A dor nos membros é mais freqüente que a claudicação. Pode ser uni ou bilateral, mal
localizada ou com padrão radicular típico. Muitas vezes o trajeto é variável, uma vez que o
processo degenerativo pode afetar diferentes elementos nervosos da coluna.

Estes sintomas são geralmente precedidos por uma longa história de lombalgia crônica, muito
embora, às vezes, a estenose do canal lombar possa ser totalmente assintomática.

30 - Quais são os achados de exame físico da estenose do canal lombar?

O exame físico em ortostase e após a marcha revela o padrão típico de dor à extensão da
coluna lombar associado a graus variados de rigidez. Mais raramente observam-se alterações
neurológicas das raízes envolvidas, porém o teste de Lasègue é, muitas vezes, negativo. A
claudicação neurogênica deve ser diferenciada da claudicação vascular (muito embora ambas
possam coexistir). Ao contrário das hérnias discais, a síndrome do canal estreito afeta uma
população mais idosa e apresenta quadro clínico mais crônico e insidioso.

Outras patologias que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial são neuropatias
periféricas, compressões medulares de causa neoplásica, doenças desmielinizantes e
alterações degenerativas do quadril ou joelho.

31 - Qual o papel da investigação radiológica no diagnóstico da estenose do canal

lombar?

A relação entre os achados radiológicos e clínicos não está ainda bem estabelecida. Cerca de
60% de uma população idosa assintomática tem um exame de imagem alterado. Da mesma
forma, também foram descritos casos com quadro de compressão e sem evidência radiológica
de estenose. Na verdade, o diagnóstico deve se basear na associação de dados da história
clínica, do exame físico e dos exames radiológicos.

32 - Quais são as alterações radiológicas típicas da estenose do canal lombar?

A radiografia simples não proporciona evidência direta da estenose do canal, porém fornece
informações iniciais que auxiliam a excluir outras doenças e podem demonstrar processos
degenerativos e instabilidade quando realizadas radiografias em flexão e extensão.

A mielografia permite estudo dinâmico de toda a coluna demonstrando a estenose em posições

de máxima compressão ou quando associada à instabilidade da coluna. Nas estenoses
centrais, a mielografia revela uma deformidade em “relógio de areia” enquanto que nas
estenoses laterais, falhas de enchimento podem ser observadas. Por outro lado ela não
permite a visualização do foramen distal, além de ser um exame extremamente agressivo, o
que tem limitado seu uso para casos selecionados.

A tomografia computadorizada permite a medida das dimensões do canal. Porém, na estenose

de canal degenerativa, os tecidos moles e não os elementos ósseos são freqüentemente
responsáveis pela compressão radicular. A associação da mielografia com a TC é a
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modalidade radiográfica mais sensível e precisa no diagnóstico da estenose do canal. Porém,
assim como a mielografia, a TC é desnecessária para a maioria dos pacientes.

A ressonância magnética tem se tornado o exame de escolha para o diagnóstico da estenose

do canal lombar. No entanto (assim como a tomografia) ela é mais sensível do que específica.

33 - Qual é o tratamento da estenose do canal lombar?

O papel relativo do tratamento cirúrgico e conservador na estenose do canal lombar é ainda

controverso. Estudos de longo prazo do tratamento cirúrgico não têm sido encorajadores,
apesar de bons resultados imediatos. Além disso, deve-se ressaltar que muito embora a
cirurgia consiga aliviar eficientemente os sintomas de compressão nervosa, ela não altera as
alterações degenerativas e biomecânicas subjacentes. Recentemente foi estabelecido que
casos não operados evoluem com bom prognóstico sem deterioração importante no decorrer
dos anos. Por esse motivo, o tratamento conservador tem se tornado uma alternativa
importante ao tratamento cirúrgico, particularmente nos casos sem envolvimento neurológico
severo.

O principal objetivo do tratamento é o alívio da dor e a manutenção das atividades físicas.

Exercícios com redução da lordose lombar devem ser instituídos, inclusive exercícios aeróbicos
e de fortalecimento da musculatura abdominal. O tratamento medicamentoso consiste de
analgésicos comuns, antiinflamatórios não hormonais e corticosteróides por via epidural. O
tratamento cirúrgico está indicado sempre que houver complicações neurológicas importantes,
dor intolerável resistente ao tratamento conservador ou progressão da limitação à marcha ou
déficit neurológico.

34 - O que são as espondiloartropatias?

As espondiloartropatias constituem uma família de doenças reumáticas crônicas de etiologia

auto-imune que acometem tanto as articulações axiais (coluna vertebral e articulação sacro-
ilíaca) quanto as articulações periféricas. Neste grupo de doenças estão a espondilite
anquilosante, a artrite psoriática, a artrite reativa, as artrites enteropáticas e as formas
indiferenciadas.

Estas doenças levam freqüentemente ao acometimento precoce das articulações sacro-ilíacas

e lombalgia. Na verdade, a dor lombar pode ser o único sintoma precedendo em anos o
surgimento de outras manifestações clínicas.

35 - Como suspeitar das espondiloartropatias?

O clínico deve sempre suspeitar das espondiloartropatias em pacientes com quadro de

lombalgia de caráter inflamatório, crônica, particularmente nos pacientes com menos de 40
anos de idade. Caracteristicamente a dor lombar é acompanhada de rigidez matinal importante
e melhora com a atividade física. Além do quadro de lombalgia, estes pacientes podem
apresentar artrite periférica bem como envolvimento ocular, dermatológico e sistêmico.

Laboratorialmente, as provas de atividade inflamatória estão geralmente alteradas. Exames de

imagem mostram alterações nas articulações sacro-ilíacas e na coluna vertebral, porém muitas
vezes apenas tardiamente.

36 - Como o exame físico auxilia no diagnóstico das espondiloartropatias?

O teste de Schober é um teste utilizado para avaliar a mobilidade da coluna lombar que
freqüentemente está alterado em portadores de espondiloartropatias. O teste é realizado com o
paciente em ortostase. Dois pontos são marcados na linha mediana da coluna lombar,
separadas por 10 cm. A distância entre os pontos é medida novamente com o paciente em
flexão lombar máxima (mantendo os joelhos estendidos). Na população normal a distância
deve aumentar em pelo menos 5 cm.

37 - Como são tratadas as espondiloartropatias?

O tratamento das espondiloartropatias envolve medidas farmacológicas e não farmacológicas,

devendo ser realizado por profissionais especializados. O tratamento deve ser o mais precoce
possível para evitar o desenvolvimento de seqüelas irreversíveis.
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Do ponto de vista farmacológico, além das drogas antiinflamatórias tradicionais, alguns
medicamentos imunossupressores têm sido utilizados para o controle da doença. Mais
recentemente novos “agentes biológicos” têm sido utilizados com resultados promissores.

38 - Quando suspeitar de infecções da coluna?

O diagnóstico de infecção na coluna costuma ser feito tardiamente. Isto porque o sintoma
característico de febre pode não estar presente ou passar desapercebido pelo paciente. Assim
sendo, o clínico deve estar atento para a suspeita de infecção tanto em pacientes com
lombalgia recente quanto naqueles com piora de um quadro antigo, na presença de febre e dor
noturna. Grande parte dos casos ocorre secundariamente a um foco infeccioso a distância;
desta forma o diagnóstico deve ser particularmente lembrado em pacientes com infecções
sistêmicas, naqueles submetidos a procedimentos infectados (cirurgias, traumas etc) e nos
pacientes imunodeprimidos.

39 - Quais tipos de infecção acometem a coluna?

As infecções da coluna podem ser classificadas em agudas ou crônicas. As infecções agudas

costumam ser bacterianas, principalmente Staphylococcus aureus e germes Gram-negativos. A
principal forma de infecção crônica é a infecção tuberculosa, mas outros agentes bacterianos e
fúngicos, bem como a Brucelose, também podem levar ao quadro crônico.

Quanto ao local acometido, as infecções na coluna podem ser classificadas em osteomielite

vertebral, discite e sacroileíte séptica. Freqüentemente a infecção do espaço discal se estende
para as vértebras adjacentes (espondilodiscite).

40 - Como é feito o diagnóstico e o tratamento das infecções da coluna?

A radiografia pode revelar a presença de osteopenia localizada, porém as lesões radiológicas

aparecem tardiamente. O diagnóstico precoce pode ser feito pelo mapeamento ósseo ou pela
ressonância magnética. A velocidade de hemossedimentação está consistentemente alterada.
Todo esforço deve ser feito para isolar o agente responsável pela infecção e orientar
corretamente a antibioticoterapia. Raramente isto é possível por meio de hemoculturas.
Geralmente há necessidade de punções e de biópsias do material infectado.

O tratamento é sempre conservador no início. Consiste em repouso no leito e antibioticoterapia

prolongada. A resposta terapêutica é monitorada pela melhora da dor, do espasmo muscular e
pela diminuição da velocidade de hemossedimentação. A cirurgia está indicada apenas nos
casos com comprometimento de estruturas nervosas ou nos resistentes ao tratamento
antibiótico.

41 - Quais são os tumores mais freqüentes na coluna?

O tumor benigno mais comum na coluna lombar é o hemangioma. Trata-se de uma lesão
geralmente assintomática encontrada em cerca de 10% da população. O osteoma osteóide é
uma forma de tumor benigno comum em jovens. Seu tratamento é cirúrgico com retirada do
nidus e da área esclerótica ao redor. Outros tumores benignos que podem afetar a coluna são
o osteoblastoma, o osteocondroma, o tumor de células gigantes, o cisto ósseo aneurismático e
o granuloma eosinofílico. As metástases são 25 vezes mais freqüentes que os tumores
primários na coluna. Neoplasias de mama, pulmão, próstata, rim, tireóide, bexiga e cólon são
os principais responsáveis.

O mieloma múltiplo e sua forma localizada - o plasmocitoma - são os tumores malignos mais
freqüentes na coluna. Ocorre preferencialmente nos pacientes com mais de 50 anos de idade.
A lombalgia é o sintoma inicial em 35% dos casos, porém sintomas sistêmicos diversos são
freqüentes. Além do mieloma múltiplo, condrossarcoma, cordoma e linfoma são outros tumores
malignos que podem, raramente, envolver a coluna. Finalmente existem ainda os tumores
intradurais que podem levar a quadros neurológicos variados como o neurofibroma, o
meningioma, o ependimoma e o astrocitoma.

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42 - Como diagnosticar os tumores mais freqüentes na coluna?

A maioria dos pacientes com tumores da coluna tem dor lombar como sintoma inicial. Porém,
como os tumores da coluna são relativamente raros, o diagnóstico requer sempre um alto grau
de suspeita. A presença de dor persistente e progressiva na intensidade ou dor noturna deve
alertar o clínico para esta possibilidade. Exames de imagem, como a ressonância magnética,
são altamente sensíveis para o diagnóstico de doença tumoral. A cintilografia óssea detecta
precocemente várias formas de tumores benignos e malignos, porém, ao contrário da maioria
das lesões de origem tumoral, a cintilografia é negativa nos casos de mieloma múltiplo.

43 - Qual o papel da osteoporose nos casos de lombalgia?

A osteoporose é uma doença silenciosa. Afeta particularmente mulheres após a menopausa

levando a fragilidade óssea e fraturas. Muito embora a osteoporose não provoque sintomas,
suas complicações podem levar a dor importante. Desta forma, lombalgia pode ser um reflexo
de uma fratura vertebral aguda ou conseqüente a um desarranjo biomecânico crônico após
múltiplas fraturas vertebrais.

44 - Quais são os fatores de risco para osteoporose?

São eles:
• sexo feminino
• raça branca
• história familiar de fratura de quadril
• deficiência estrogênica ou de testosterona
• uso prévio de corticosteróides em excesso
• baixa massa corporal
• dieta pobre em cálcio
• sedentarismo
• abuso de álcool e cigarro

45 - Como abordar casos de fratura vertebral osteoporótica aguda?

Em idosos com lombalgia, a radiografia simples é bastante útil no diagnóstico de fratura

vertebral osteoporótica. Nestes casos o tratamento deve ter como objetivo maior impedir
grandes períodos de inatividade. Desta forma, suportes lombares ou tóraco-lombares podem
ser úteis inicialmente, associados a analgesia potente e exercícios leves sem carga (contra-
indicar flexão e torção da coluna).

Além desses cuidados inicias é necessário instituir um tratamento adequado e prolongado da

osteoporose. Alguns casos podem se beneficiar de procedimentos invasivos como a
vertebroplastia.

46 - O que é fibromialgia e qual sua relação com a lombalgia?

A fibromialgia é um quadro poliálgico, articular e muscular acompanhada de sono não

reparador, cefaléia e fadiga persistentes. A lombalgia é uma queixa muito comum entre os
pacientes fibromiálgicos, mas o importante é notar que o paciente apresenta dor difusa pelo
corpo e não apenas na região lombar.

O diagnóstico é clínico, apoiado nos dados da história e a presença de dor em uma série de
pontos de gatilho pré-estabelecidos. A investigação laboratorial é normal e o tratamento inclui
antidepressivos tricíclicos e exercícios.
47 - Quais seriam as mensagens-chaves a respeito das lombalgias?
• 90% dos casos tem causa mecânica e resolvem espontaneamente.
• Investigação diagnóstica deve ser aprofundada nos casos que apresentarem sinais de
alerta.
• Inúmeras patologias podem causar lombalgia como sintoma e devem ser
diagnosticadas precocemente.
• Alterações degenerativas nos exames de imagem ocorrem freqüentemente em
pessoas assintomáticas.
• A imensa maioria dos casos de lombalgia é tratada conservadoramente.
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48 - Leitura recomendada

Borenstein D. Epidemiology, etiology, diagnostic evaluation, and treatment of low back pain.
Current opinion in rheumatology 1998;10:104-115.

Radu AS. Abordagem terapêutica das algias vertebrais comuns. Em: Appel F. Coluna
Vertebral. Conhecimentos Básicos. AGE editora 2002. pg.133-142.

Radu AS. Síndromes lombares. Em Lopes A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. pp. 1732-
1741.

Radu AS; Menkès CJ. Update on lumbar spinal stenosis. Retrospective study of 62 patients and
review of the literature. Rev Rhum [eng ed] 1998;65:337-345.

Radu AS. Hérnia discal. Em Natour J. Coluna vertebral. etCetera Editora, 2004, pp. 155-164.

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