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lombalgia

lombalgia

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www.medicinaatual.com.br 
LombalgiasAutores
 Ari Stiel Radu Halpern
1
 
 
Publicação: Jun-2007
 
1 - Qual a definição de lombalgia?
 Lombalgia pode ser definida como a dor localizada no espaço entre a última costela e a pregaglútea. Freqüentemente a dor lombar se irradia para a região das nádegas e face posterior dascoxas. Quando a dor segue um trajeto radicular característico, acometendo o membro inferioraté abaixo dos joelhos, é chamada de lombociatalgia. Popularmente, chama-se de ciáticaqualquer dor lombar com irradiação para a perna. É preferível, no entanto, guardar o termolombociatalgia para os casos de irradiação da dor que respeita um trajeto característico doacometimento de uma raiz nervosa lombar.
2 - Qual a importância das lombalgias na prática diária do clínico geral?
 A lombalgia, como sintoma, é extremamente freqüente na prática diária. Apenas o resfriadocomum é mais freqüente do que a lombalgia. Trata-se de uma das principais causas de procuraaos serviços médicos e, praticamente, qualquer especialidade médica atende freqüentementecasos de lombalgia.
3 - Qual a freqüência da lombalgia?
 Acredita-se que cerca de 80% da população terão pelo menos uma crise de lombalgia durantea vida. O pico de incidência das lombalgias ocorre entre a quarta e sexta década de vida,afetando, portanto, uma população economicamente ativa. Desta forma, a lombalgiarepresenta um enorme problema de saúde pública. Dados dos EUA mostram um custo diretosuperior aos 20 bilhões de dólares por ano com as lombalgias, particularmente com os casoscrônicos e incapacitantes.
4 - Como é a evolução natural das lombalgias?
 Cerca de 90% das lombalgias têm uma evolução aguda e auto-limitada. O grande problemaestá nos casos de evolução crônica ou recidivante, que podem levar a incapacidade funcional.Na verdade, a dor lombar é a principal causa de incapacidade laboral no mundo industrializado.Acredita-se que cerca de 1% dos portadores de lombalgia evoluirá com incapacidade definitivaenquanto cerca de 2% terão incapacidade temporária para exercer suas atividadesprofissionais. Fala-se hoje numa verdadeira epidemia de incapacidade relacionada a lombalgiano mundo ocidental.
5 - O que causa as lombalgias?
 A grande maioria dos casos de lombalgia tem causa mecânica, relacionada com lesões agudasàs estruturas da coluna, incluindo músculos, ligamentos, osso e discos intervertebrais. Noentanto, 10% dos casos têm uma causa inflamatória que não deve passar desapercebida. Naverdade, como será exposto a seguir, o diagnóstico diferencial das lombalgias é bastanteextenso. Lombalgia e lombociatalgia são sintomas decorrentes de inúmeras situações clínicasdistintas. Os pacientes que nos procuram não vêm com diagnósticos estabelecidos comoespondilite anquilosante, hérnia de disco ou estenose de canal lombar. Em geral eles chegamcom um conjunto de sintomas e sinais que têm em comum a dor lombar, cabendo ao médicoestabelecer o diagnóstico a partir da anamnese, exame físico e propedêutica armada. Estamosaqui falando da lombalgia como um sintoma de uma entidade nosológica conhecida, de origemdegenerativa, infecciosa, neoplásica e outras. Porém, a lombalgia pode também ser umadoença propriamente dita. O termo mais adequado para esta situação é o de lombalgiamecânica comum. Na verdade, a lombalgia mecânica comum é a forma mais freqüente delombalgia.
1
Presidente da Sociedade de Reumatologia;Doutor em Reumatologia pela Universidade de São Paulo - USP.
 
 
www.medicinaatual.com.br 
6 - Qual o diagnóstico diferencial das lombalgias?
 Em primeiro lugar existem diferentes situações clínicas que podem causar dor na região lombarsem que haja qualquer envolvimento direto das estruturas da coluna. É a chamada lombalgiade origem visceral (tabela 1). Outras situações clínicas, não relacionadas com a coluna podemsimular uma lombociatalgia (tabela 2)
Tabela 1. Dor lombar de origem visceral
Aneurisma aórtico
Endometriose
Gravidez tubária
Calculose renal
Prostatite
Pancreatite
Úlcera péptica
Câncer de cólon
Tabela 2. Doenças que simulam radiculalgia do membro inferior
Alterações ósteo-articulares
Quadril: artrose, osteonecrose, artrite,periartrite
Sacroileíte
Gonartrose
Fraturas de fadiga da bacia
Tumores
Osteítes
Doenças vasculares
Insuficiência arterial periférica
Flebite
Aneurisma da aorta
Doenças neurológicas
Neuropatias periféricas
Lesões tronculares
Dor talâmica
Dor de origem cordonal posterior
Doenças viscerais
Doenças geniturinárias
Hérnia inguinal
Tumores de retroperitônio
Tumores pélvicosAlém disso, várias situações clínicas podem levar ao envolvimento das estruturas vertebrais eparavertebrais causando dor lombar (tabela 3) ou lombociatalgia (tabela 4) quando existirenvolvimento da raiz nervosa.
Tabela 3. Diagnóstico diferencial das lombalgias
Tumores malignos
Metástases
Mieloma
Tumores primitivos
Tumores benignos
Epidurite neoplásica
Lombalgia inflamatória
Espondiloartropatias
Polimialgia reumática
Infecção
Espondilite piogênica
Discite piogênica
Abscesso epidural
Tuberculose
Brucelose
Doenças metabólicas
Fratura vertebral osteoporótica
Osteomalácia
Tumores de retroperitônio
Tumores pélvicos
Tabela 4. Diagnóstico diferencial das radiculoalgias do membro inferior
Conflito disco-radicular
Hérnia discal
Estenose do canal medular
Lesões vertebrais
Tumores benignos
Tumores malignos
Espondilodiscite
Fraturas
Espondilolistese
Lesões intra-raquideanas
Tumores
Abscesso epidural
Aracnoidite
Hematoma
Meningorradiculites: herpes zoster,radiculite herpética, HIV, doença deLyme
Malformações do saco dural
7 - Qual a principal causa de erro diagnóstico em pacientes com lombalgia?
 A sobrevalorização dos exames de imagem é a principal fonte de erros diagnósticos empacientes com lombalgias. Estes exames têm um papel importante no diagnóstico de infecçõese neoplasias, no entanto, vários aspectos da coluna degenerativa são inespecíficos e não
 
 
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devem ser valorizadas fora de um contexto clínico adequado. Alterações degenerativasvertebrais como discopatia, artrose facetária, osteofitose e mesmo protrusões e hérnias discaissão achados freqüentes em exames de pacientes assintomáticos. A exemplo de outrassituações da prática clínica, o diagnóstico correto das lombalgias depende, portanto de dadosda anamnese e exame físico, eventualmente associados às informações obtidas com exameslaboratoriais e de imagem.Assim, diagnosticar uma lombalgia a partir de achados de imagem isolados é a principal causade erro diagnóstico.
8 - Quais são os aspectos da anamnese importantes na investigação das lombalgias?
 A anamnese é, sem dúvida, o momento mais importante da investigação diagnóstica desíndromes lombares. A falta de uma anamnese bem dirigida pode, em primeiro lugar, levar oclínico a valorizar excessivamente alterações inespecíficas de exame físico ou da investigaçãoradiológica. Em segundo lugar, na falta de uma boa história clínica, fatores de ordempsicológica, social e trabalhista podem não ser devidamente valorizados. Finalmente, umaanamnese cuidadosa é necessária para avaliar corretamente a participação de fatores deergonomia no trabalho, alterações mecânico-posturais, presença de doenças articularesperiféricas e patologias sistêmicas subjacentes.Neste sentido, toda anamnese de pacientes com síndromes lombares deve conter algumasinformações básicas, tais como:1. Tempo de evolução da doençaa. Dor aguda: menos de quatro semanasb. Dor subaguda: 4 a 12 semanasc. Dor crônica: mais de 12 semanasd. Dor aguda recidivante2. Ritmo da dora. Ritmo mecânicob. Ritmo inflamatório3. Presença de sinais de alerta (“
red flags 
”)a. Febreb. Perda de pesoc. Dor noturnad. Rigidez matinale. Trauma agudof. resposta terapêutica4. Situação trabalhistaa. Continua trabalhando ou nãob. Acidente de trabalho ou litígioc. Aposentadoria?5. Irradiação da dora. Localizada ou difusab. Irradiada para membrosi. Até os joelhosii. Abaixo dos joelhosiii. Com trajeto radicular específico (citar qual raiz)iv. Com trajeto radicular L5v. Com trajeto mistovi. Sem trajeto radicular6. Fatores de melhora ou pioraa. Posição: flexão ou extensãob. Marcha: presença de claudicação7. Início da dora. Relação com o esforçob. Relação com traumac. Início súbito ou progressivo8. Características da dor9. Patologias associadas10. Medicação em uso11. Antecedentes pessoais e familiares

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