Venodisección

Venodisección
Steven Sharatz, MS III

Ponce School of Medicine
Carlos García-Gubern MD, FACEP,

Director of Emergency Medicine
Ponce School of Medicine, Puerto Rico
www.reeme.arizona.edu
Introducción
z Alternativa quirúrgica para obtener acceso venoso
cuando procedimientos típicos fallan o tardan
demasiado.
z Ya no se requiere enseñarla en el curso ATLS debido a
la popularidad y éxito de vías percutáneas en vasos
grandes, como las venas yugular, subclavia, y femoral.
z No obstante, sigue siendo un método excelente y
relativamente sencillo, mientras se entiendan bien la
anatomía pertinente y la técnica.
Historia Breve
z Hay pocas descripciones detalladas de venodisección
en la literatura, tanto de la técnica como datos acerca de
su utilidad y seguridad.
z Ha sido un procedimiento enseñado informalmente entre
médicos como “rito de la residencia”.
z 1940 – Keeley la describe como alternativa a rutas
percutáneas en pacientes en shock o con venas finas o
colapsadas.
z 1945 – Kirkham describe por primera vez disección de la
vena safena a nivel del tobillo.
Historia Breve
z El procedimiento cambió poco hasta que Shockley
desarrolló y describió una técnica modificada en 1990.
z Klofas (1997) adaptó el método de Shockley para la
safena.
z Los cambios mas importantes en venodisección desde
sus principios no han sido las técnicas, sino las cánulas
empleadas:
z Los primeros usaban agujas de metal. Cánulas plásticas se
inventaron en los ’40s, y se aumentó el uso de la técnica.
z Desde entonces médicos han usado tubo de IV, y sondas
nasogástricas y de alimentación, y otras alternativas.
z Hoy día, se prefiere catéteres de calibre grande (10-ga, 8 Fr).
Indicaciones
z Las indicaciones son relativas, dependiendo de la

experiencia y preferencia del médico.
z Varias otras opciones para acceso venoso están
generalmente disponible.
z Se usa venodisección principalmente cuando esas otras
opciones no son factibles.
Acceso Venoso en Infantes
z Muchas veces se presentan con venas no visibles, y en
situaciones emergentes en las cuales hay que actuar
con rapidez.
z Se indica el uso de venodisección siempre y cuando
otras vías periféricas (incluso a las venas del cuero
cabelludo) no sirven.
z La safena distal se prefiere por su tamaño y localización
predecible.
z Otras opciones en infantes incluye infusión intra-ósea (y
hasta rectal en casos seleccionados, como status
epilepticus.)
Shock Hipovolémico
z Se prefiere ubicar catéteres periféricos de grande calibre
(14-ga), pero no se puede en todos casos.
z Desgraciadamente, vasos periféricos tienden a
colapsarse en hipovolemia profunda.
z A veces venas periféricas no se pueden usar por ser
dañadas por otros intentos al acceso intravenoso, tanto
en el ambiente hospitalario como por abuso de drogas.
z Se puede lograr a flujos mayores a través de líneas
grandes ubicadas por venodisección que con catéteres
periféricos estándares.
Contraindicaciones
z No se debe hacer venodisección cuando hay
alternativas eficaces, o cuando va a tardar demasiado.
z Médicos diestros la pueden hacer bajo de 60 segundos,
pero el promedio entre médicos en general es 5 – 6
minutos!
z Líneas centrales (femorales, subclavias, yugulares)
generalmente se ubican con más facilidad y rapidez, y
se prefieren para acceso de largo plazo.
z Algunas contraindicaciones relativas:
z Desordenes de coagulación, saneamiento dañado, infecciones y
lesiones en el área, interferencia física con otros procedimientos
resucitativos, y inmunidad comprometida.
La Vena Safena Mayor
z La vena más larga en el cuerpo, y mayormente

subcutánea.
z Al nivel del tobillo, es la vena clásica para venodisseción
en pacientes pediátricos. Aquí se expone con esfuerzo
mínimo.
z Se puede usar al nivel del maléolo o triángulo femoral,
pero estos lugares tienden tener mas estructuras
cercanas (nervios, otros vasos) que se pueden lastimar,
y ser los sitios de otras intervenciones.
La Vena Safena Mayor
La Vena Basílica
z Vena preferida para venodisección en la extremidad
superior.
z Generalmente disecada en el brazo, 2 centímetros
proximal y 2 – 3 centímetros lateral al epicóndilo medial.
z En esta área, hay que tener cuidado no disecar
demasiado profundo por que la arteria braquial y el
nervio medio se pueden lastimar.
La Vena Basílica
La Vena Cefálica
z Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.

z Corre más o menos paralelo a la basílica.
z En la fosa antecubital se encuentra subcutáneamente,
justo lateral a la línea media. Aquí, al pliegue flexor
distal, es un buen sitio para venodisección.
z En el antebrazo hay que tener cuidado de no lastimar el
nervio lateral cutáneo.
La Vena Cefálica
Eviten Usar…
z Las Venas Braquiales:
z Hay dos que corren con la arteria braquial. Son pequeños y
profundos.
z Se pueden confundir con la arteria braquial en el paciente
hipovolémico.
z Se puede lastimar el cercano nervio medial.
z La Vena Yugular Externa

z Puede interferir con manejo de la vía área.
z Se puede lastimar el nervio auricular mayor.
z Se le hace difícil inmovilizar el área.
z Puede lastimar al paciente no cooperativo.
Equipo Necesario
z Todo debe estar disponible en una bandeja estéril antes
de empezar.
z Incluye solamente los equipos necesarios para evitar
tiempo gastado en buscar una herramienta.
z Pacientes pediátricos necesitarán una mesa o lámpara
calentadora.
z Tamaño del catéter depende en la función de la línea
que estás fijando.
z Monitorear PVC – bastante larga para alcanzar vena cava
superior… calibre no es tan importante.
z Hidratación – catéteres cortos y de calibre grande
Equipo Necesario
z Hemostato Kelly curvado
z Bisturí con no. 11
z Hemostato mosquito pequeño
z Tissue spreader
z Tijeras Iris
z Dilatador/levantador venoso de plástico
z 4-0 seda
z 4-0 sutura nylon con aguja cortadora
z Ungüento antibiotico
z Esponjas gasas
z Cinta de 1 pulgada
z Arm board
z Catéter
z Venda de gasa
Técnica
z Es básicamente lo mismo, no importa la vena que
escoja.
z Conocimiento completo de la anatomía del área es lo
mas importante.
z Hay que inmovilizar adecuadamente la extremidad en un
paciente pediátrico.
z Hasta en situaciones emergentes se debe tomar
medidas apropiadas para evitar infección.
z La piel debe ser esterilizada y cubierta.
Técnica
z Empiece con infiltración de lidocaina 1% si el paciente
está conciente.
z Se hace una corte transversa al trayectoria del vaso,
partiendo todas las capas de la piel.
z Aunque una corte longitudinal disminuye el peligro de partir
estructuras asociadas, la exposición puede ser no suficiente.
z Diseque la grasa subcutánea con un hemostato curvado
en dirección paralela a la vena.
z Sangrado debe ser mínimo a menos que se corta la
vena.
z Movilice la vena por 1 a 3 centímetros.
Técnica
Técnica
z Técnica estándar:
z Estabilice la vena. Esto se puede hacer con dos ligas
(proximal y distal) pasadas por el hemostato, o por
medio de dejar el mismo hemostato en la posición
abierta debajo de la vena, la cual está sostenida con los
extremos de la herramienta.
z Si Ud. usa ligas, puede elegir a amarrar la distal para
controlar el sangrado.
z La proximal no se amarra. Se usa para mover y ubicar la
vena, y controlar sangrado retrógrado como necesario.
Técnica
Técnica
z Eleve y estire la vena ligeramente con el hemostato, o
con tracción ligera sobre la liga proximal.
z Use la No. 11 para cortar a través de desde una tercera
parte hasta la mitad del grosor del vaso. Esto se debe
hacer a un ángulo de 45 grados.
z ¡Cuidado!
z Una corta demasiada pequeña puede crear un hueco falso
dentro de la adventitia.
z Al contrario, se puede partir el vaso completamente con una
corte demasiada generosa.
z Para evitar partir la vena completamente, a veces se
emplea una corte longitudinal.
Técnica
Técnica
z Debe inclinar la cánula a 45 grados, a menos que está
usando una con una punta estrechada.
z Evite el uso de cánulas puntiaguda para no romper la
pared posterior de la vena.
z Introduzca la cánula a la vena.
z Si está usando un cánula IV, esta se puede introducir
directamente a través de la incisión de la piel o una
herida distinta.
z Teóricamente, el método percutáneo disminuye la
probabilidad de infección!
Técnica
Técnica
z Avanzar el catéter es la parte mas delicada del
procedimiento. Se le puede hacer difícil por varias
razones:
z Un pasaje falso puede haberse abierto entre las capas de la
pared venosa. A veces esto es difícil de reconocer porque el
catéter puede avanzar fácilmente en este pasaje.
z Penetración de la pared posterior.
z ¡Nunca fuerces avanzarse un catéter!
z Conecte el catéter al tubo IV.
z Amarre la liga proximal alrededor de la pared venosa y
la cánula intraluminal.
Técnica
z Fije el catéter a la piel, y
cierre la incisión.
z Aplique ungüento
antibiótico.
z En una emergencia, se
puede posponer la
cerradura y sencillamente
envolver la herida con
gasa estéril.
Mini-Cutdown
z Después de disecar la grasa y visualizar la vena, ésta se
perfora con un catéter percutáneo regular, como si fuera
un pinchazo normal.
z Así no hay que ligar ni cortar la vena, y por lo tanto es
posible hacer varios pinchazos repetidos. Ideal para:
z Pacientes debilitados crónicamente que requieren terapia
intravenosa de larga duración.
z Niños con venas no accesibles.
z Pacientes obesos cuyos venas no se encuentran facílmente.
z Tasas de flujo se han mostrado iguales que las
brindadas por la técnica convencional.
Venodisección Modificada
z Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre

de guía, dilatador, y vaina para introducir el catéter.
z Disección y venotomía son iguales que la técnica ya
descrita.
z Ahorre mas que 2 minutos comparado a la técnica
tradicional cuando ambas son empleados por novatos.
z Hay menos uso de ligas y una tasa más alta de
salvamento del vaso en caso de partirla por accidente.
Remoción del Catéter
z Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie

de la piel.
z Saque ligeramente el catéter.
z Sangrado no es ningún problema. Se controla con
sencillo presión.
Complicaciones
z No hay mucha documentación de la frecuencia de ellas.
z Incluyen:
z Hematoma y infección
z Sepsis
z Flebitis
z Embolización
z Dehiscencia
z Daño a estructuras asociadas
z ¡Deterioración del paciente durante un intento largo de
venodisección!
Complicaciones
z Hay una correlación obvia entre cuanto tiempo el catéter
permanezca y la tasa de complicaciones infecciosas.
z Es difícil determinar con certeza debido a la falta de
estudios, pero la incidencia aumenta marcadamente si el
catéter está dejado mas que 24 horas.
z Tasas reportadas son de 1.4% con catéteres dejados
menos de 24 horas a mas que 75% al dejarlo mas que
48 horas.
z Hay algunos datos mostrando que la aplicación de un
ungüento antibiotico disminuye estas tasas.
Complicaciones
z Igual a infección, la incidencia de flebitis correlaciona
bien con lo largo que se deja un catéter puesto.
z Datos sugieren que la flebitis es en gran parte un
proceso de irritación química o física, y no tanto
infeccioas.
z ¡Remoción temprana del catéter es la clave de

mantener complicaciones a niveles bajos!
z Complicaciones menores se controlan bien con una

buena técnica quirúrgica.
Artículos Recientes
Un caso describe la complicación rara del
despegamiento del punto de un catéter, puesto por
medio de venosección, al intentar de sacárselo de la
vena cefálica. Se atribuye el incidente a fuerza excesiva
que se ejercitó. La punta migró hacia la vena subclavia,
mostrada en radiografías, y la sacaron en un
procedimiento quirúrgico.
Mustafa Edis, Turan Ege, Enver Duran: Complication Of Venous Cut-

Down: Migration Of Catheter That Remained In The Vein. The
Internet Journal of Emergency Medicine. 2005. Volume 2 Number 2
Artículos Recientes
Un estudio describe el éxito de ubicar líneas centrales
por medio de venodisección en pacientes
diagnosticados con cáncer. 125 pacientes fueron
operados para ponerles líneas centrales en el área de la
vena cefálica: 95 de eses intentos fueron exitosos. A los
25 que no pudieron en ese sitio, les intentaron ubicarla
en la vena yugular externa ipsilateral. Lograron hacerlo
en 24. Quiere decir que entre los dos sitios,
venodisección fue exitosa en 99% de esta población.
Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic

indwelling central venous access in cancer patients: A potentially
useful alternative. World J Surg Oncol. 2004. Volume 2 Number 7
Conclusión
z La venodisección es una técnica útil y sencillo en el
manejo de pacientes gravemente enfermos.
z Se muestra su utilidad especialmente en el paciente

pediátrico o que tiene hipovolemia severa.
z Complicaciones son potencialmente serias, pero están

evitadas por buena técnica quirúrgica y remoción del
catéter tan pronto que sea posible.
¡Gracias!
Steven Sharatz, MS III

Ponce School of Medicine
Ponce, Puerto Rico

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z Las indicaciones son relativas, dependiendo de la

z La vena más larga en el cuerpo, y mayormente

z Vena grande y superficial en el brazo y antebrazo.

z La Vena Yugular Externa

z Esta técnica simplemente utiliza un sistema de alambre

z Corte los puntos que aguantan el catéter a la superficie

z ¡Remoción temprana del catéter es la clave de

z Complicaciones menores se controlan bien con una

Mustafa Edis, Turan Ege, Enver Duran: Complication Of Venous Cut-

Stephen P Povoski: External jugular vein cutdown approach for chronic

z Se muestra su utilidad especialmente en el paciente

z Complicaciones son potencialmente serias, pero están

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