1

Lampiran: Kuesioner Penelitian

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS UDAYANA
KUESIONER
KARAKTERISTIK TINGKAT PENGETAHUAN, ALASAN , DAN
AKSESIBILITAS IBU-IBU PUS YANG MENGGUNAKAN KB SUNTIK DI
DESA BAJERA WILAYAH KERJA PUSKESMAS SELEMADEG TAHUN 2011

Selamat pagi/siang/sore. Kami adalah mahasiswa FK-UNUD yang sedang

mengadakan penelitan tentang karakteristik tingkat pengetahuan, alasan, dan
aksesibilitas ibu-ibu PUS yang menggunakan KB suntik di desa bajera wilayah kerja
puskesmas Selemadeg tahun 2011. Kami membutuhkan waktu dan kesediaan Ibu
untuk menjawab beberapa pertanyaan seputar pengetahuan dan alasan mengenai
metode kontrasepsi suntik. Jawaban yang Ibu berikan akan dirahasiakan, tidak akan
dipublikasikan. Hanya peneliti yang akan mengetahui informasi yang terdapat dalam
kuesioner ini. Ibu tidak harus menjawab pertanyaan yang tidak ingin Ibu jawab dan
dapat mengakhiri wawancara setiap saat. Namun demikian, jawaban jujur yang Ibu
berikan sangat kami harapkan.

Tanggal Wawancara :..........................................

Pewawancara : .........................................
Waktu wawancara :..........................................
Tempat wawancara :..........................................
Nomer Responden :
IDENTITAS RESPONDEN
1. a. Nama Ibu : ....................................................
b. Umur Ibu :.....................................................
2. Jumlah anak hidup : ....................................................
3. Alamat : ....................................................
4. Agama : ...................................................
5. Suku : ..................................................
6. Pendidikan : ..................................................
7. Pekerjaan : ..................................................
 2

PENGETAHUAN
1. Menurut Ibu apa saja tujuan KB? (Probe: Apalagi?)
a) Untuk mengatur jarak kelahiran
b) Untuk kesehatan ibu dan anak
c) Untuk menjamin masa depan/pendidikan anak
d) Untuk membatasi kelahiran
e) Untuk kesejahteraan dan kebahagiaan keluarga
f) Lain-lain, sebutkan............................
g) Tidak tahu
2. Metode kontrasepsi apa saja yang Ibu ketahui? (Probe : Apalagi?)
a) Suntik
b) Pil
c) IUD
d) Kondom
e) Susuk
f) Lain-lain, sebutkan..................
g) Tidak tahu
3. Ada berapa macam KB suntik menurut waktu pemberiannya?
1. Satu, sebutkan.........................................................................................
2. Dua, sebutkan..........................................................................................
3. Lain-lain, sebutkan..................................................................................
4. Tidak tahu
4. Apa saja kelemahan/kerugian memakai KB suntik?
a) Menyebabkan gemuk? 1. Benar 2. Salah
b) Menyebabkan sakit kepala? 1. Benar 2. Salah
c) Menyebabkan nyeri pada payudara? 1. Benar 2. Salah
d) Menyebabkan tumbuh jerawat? 1. Benar 2. Salah
e) Menyebabkan rambut rontok? 1. Benar 2. Salah
f) Menyebabkan tidak dapat haid? 1. Benar 2. Salah
g) Menyebabkan haid tidak teratur? 1. Benar 2. Salah
h) Menyebabkan libido/nafsu seks menurun 1. Benar 2. Salah
 3

5. Apa saja keuntungan/keunggulan memakai KB suntik?

a) Apakah boleh digunakan untuk ibu menyusui? 1. Benar 2. Salah
b) Apakah boleh dipakai setelah melahirkan? 1. Benar 2. Salah
c) Apakah mudah dalam pemakaiannya? 1. Benar 2. Salah
d) Apakah boleh dipakai setelah keguguran? 1. Benar 2. Salah
e) Apakah cocok untuk mencegah kehamilan
jangka panjang? 1. Benar 2. Salah

ALASAN-ALASAN
6. Apa alasan Ibu memakai KB suntik?
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
7. Sebelum memakai KB suntik, apakah ibu pernah memakai KB?
1) Ya 2) Tidak (Lanjut ke Soal No.9)
8. KB apa yang ibu pakai sebelumnya?
a) Pil
b) IUD
c) Kondom
d) Susuk
e) Lain-lain, sebutkan...........................................

SOSIAL- EKONOMI
9. Penghasilan keluarga per bulan: ...................................................................................
10. Total pengeluaran keluarga per bulan: .........................................................................
11. Berapa jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan keluarga Ibu?
.......................................................................................................................................
 4

AKSES TERHADAP PELAYANAN KONTRASEPSI AKDR

12. Dimana biasanya ibu mencari pelayanan kontrasepsi?
1) Puskesmas.
2) Rumah sakit/ rumah bersalin.
3) Praktek swasta.
4) Bidan Swasta.
13. Menurut ibu, bagaimana ketersediaan alat KB Suntik di tempat
pelayanan yang ibu ketahui?
1) Tersedia.
2) Kurang tersedia.
3) Tidak tersedia.
14. Bagaimana jarak tempat pelayanan tersebut dari rumah ibu?
1) Terjangkau.
2) Tidak terjangkau

PENUTUP :

Terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah ibu berikan, wawancara yang saya
perlukan cukup sekian. Mungkin ibu ada memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian
ini?Sekali lagi terima kasih, saya permisi dulu.