SURAT PERSETUJUAN (INFORM CONCENT)

PENGISIAN KUESIONER

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur :
Alamat :
Telp :

Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju*) untuk mengisi kuesioner mengenai penyakit
yang menular (influenza). Dari penjelasan yang di berikan, telah saya mengerti segala hal
tentang pengisian lembar persetujuan tersebut.

Malang, ……………..……… 2011

Pelaksana Responden

(……….………)
(…………………)

*) Coret yang tidak perlu

 KUESIONER PADA KELUARGA
DENGAN PENYAKIT INFLUENZA

A. Petunjuk pengisian kuesioner

1. Terdapat 3 tipe soal yang harus di jawab oleh responden, yang terdiri dari :
a. Soal tipe 1 dalam bentuk pernyataan dengan option “YA” atau “TIDAK”,
jawablah pertanyaan dengan membari tanda centang ( √ ) pada jawaban yang
sesuai dengan keadaan anda.
b. Soal tipe 2 dalam bentuk pilihan ganda dengan option “A, B, C, D”, dengan cara
memberikan tanda silang pada jawaban yang anda yakin benar
c. Soal tipe 3 dalam bentuk esay atau pertanyaan terbuka, dengan cara menulis
jawaban di tempat yang telah di sediakan
2. Jawaban semua pertanyaan tanpa terlewati
3. Apabila anada ingin mengganti jawaban, maka berilah tanda (=) pada jawaban
sebelumnya atau yang anda anggap salah, kemudian pilihlah jawaban yang baru
sesuai dengan bentuk soal

B. Kuesioner
Tipe 1

No Jawaban
Pertanyaan
. Ya Tidak
1. Apakah anda/keluarga tahu tentang penyakit influenza ?
Apakah anda/keluarga tahu penyebab dari penyakit
2.
Influenza ?
Apakah anda/keluarga tahu tentang tanda dan gejala
3.
penyakit Influenza ?
4. Apakah penyakit Influenza menular ?
Apakah anda/keluarga tahu bagaimana penularan
5.
penyakit Influenza ?
6. Apakah anda/keluarga sering terkena penyakit Influenza ?
7. Apakah anda/keluarga mendapatkan imunisasi lengkap ?
Apakah anda/keluarga tahu bagaimana cara pencegahan
8.
penyakit Influenza ?
Jika ada penyuluhan tentang penyakit influenza atau
9. penyakit menular, apakah anda/keluarga bersedia menjadi
peserta diacara tersebut ?
Apakah anda/keluarga pernah mengalami penyakit
10.
influenza disertai dengan penyakit yang lain ?
Apakah anda/keluarga memiliki riwayat infeksi saluran
11.
pernafasan ?
Apakah anda/keluarga selalu mencuci tangan dengan
12.
sabun dan air mengalir ?
Selain penyakit Influenza apakah anda/keluarga pernah
13.
menderita penyakit menular ?
 Tipe 2
14. Bagian tubuh mana yang terserang ketika influenza ?
a. Pernafasan c. Persendihan
b. Pencernaan d. Kulit

15. Apakah penyebab penyakit influenza ?

a. Bakteri c. Debu
b. Virus d. Keturunan

16. Apa tanda dan gejala penyakit influenza ?

a. Pusing, gatal dan sakit perut c. Muntah, demam dan pusing
b. Pusing, batuk dan pilek d. Mimisan

17. Bagaimana cara penularan penyakit influenza ?

a. Air c. Sentuhan
b. Udara d. Kontak mata

18. Berapa kali rata-rata anda/keluarga mengalami penyakit influenza dalam 3 bulan ?
a. Tidak sama sekali c. 2 – 4 kali
b. 1 – 2 kali d. > 4 kali

19. Apa yang anda/keluarga lakukan jika terkena penyakit influenza ?

a. Dibiarkan saja c. Berobat ke puskesmas/dokter
b. Minum jamu d. Pijat/ke dukun

20. Dalam 3 bulan ini berapa kali anda/keluarga melakukan pengobatan untuk penyakit
influenza ?
a. Tidak sama sekali c. 2-4 kali
b. 1-2 kali d. > 4 kali

Tipe 3
21. Bagaimana anda/keluarga melakukan pencegahan terhadap penyakit influenza?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
22. Berdasarkan apa yang anda ketahui, penyakit menular apa saja yang pernah terjadi di
lingkungan sekitar anda ?
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

KISI-KISI KUISIONER

1. Pengetahuan tentang influenza

Masalah Nomor
Definisi 1, 14
Penyebab influenza 2, 15
Tanda dan fejala influenza 3, 16
Cara penularan influenza 4, 5, 17
Cara pencegahan influenza 7, 8, 12, 21

2. Sikap terhadap influenza

Masalah Nomor
Kesediaan menerima informasi tentang penyakit influenza 9

3. Tindakan terhadap influenza

Masalah Nomor
Upaya mencari pengobatan saat menderita influenza 19, 20
Intensitas 6, 10, 18

4. Lain-lain

Masalah Nomor
Riwayat keluarga 11
Penyakit menular yang lain 13, 22
 KUNCI JAWABAN DAN PENILAIAN
Tipe 1
1. Ya
2. Ya
3. Ya
4. Ya
5. Ya
6. Tidak
7. Ya
8. Ya
9. Ya
10. Tidak
11. Tidak
12. Ya
13. Tidak

Tipe 2
14. A
15. B
16. B
17. B
18.
19. B
20.

Tipe 3
- Jawaban :
21. Menjaga kebersihan diri dan lingkungan, makan makanan yang nutrisinya seimbang
secara teratur, tidak kontak langsung dengan penderita influenza, minum cukup dan
istirahat cukup
22. DBD, flu burung, diare, muntaber, malaria, chikungunya, sakit mata, hepatitis, tipus,
cacar air, campak, TBC, anthrax, batuk rejan (pertusis), beri-beri, cacingan, kolera,
lepra, rabies, rubella kudis, kurap, gudikan, kutu air, tetanus.
- Jawaban pada tipe 3 disesuaikan dengan jawaban responden (seberapa banyak atau
seberapa tahu responden dengan pertanyaan yang dimaksud)
- Perhitungan jawaban yang dinilai adalah jawaban yang benar
21. Jika menjawab 3 atau lebih bernilai = 45%
Jika menjawab 2 bernilai = 30%
Jika menjawab 1 bernilai = 15%
Jika tidak menjawab sama sekali bernilai 0
22. Jika menjawab 5 atau lebih bernilai = 65%
Jika menjawab 4 bernilai = 50%
Jika menjawab 3 bernilai = 45%
Jika mnejawab 2 bernilai = 30%
Jika mnejawab 1 bernilai = 15%
Jika tidak menjawab bernilai = 0