FISIOPATOLOGÍA DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO

FISIOLOGÍA:

El LCR es un líquido incoloro y transparente ("agua de roca") que

ocupa los ventrículos y el espacio subaracnoideo [Magendie
demostró la continuidad entre ambos espacios].

- En la meningitis tuberculosa el LCR sigue trasparente.

- En meningitis purulenta es turbio.

La piamadre recubre inmadiatamente el tejido cerebral. Entre ella y

la aracnoides está el espacio subaracnoideo, que es surcado por
puentes fibrosos que unen ambas capas. El espacio subaracnoideo
está ensanchado en algunos puntos llamados cisternas (cisterna
cerebelosa o magna, cisterna lumbar).

La aracnoides, a su vez, está soldada a la piamadre, que está en

continuidad con el periostio.

Entre la duramadre y aracnoides van los senos venosos.

Entre duramadre y periostio van las arterias meníngeas.

El LCR está en continuidad con el líquido intersticial que baña las

neuronas. Pero está separado del plasma que recorre los vasos por
la BHE.

El LCR supone 125-150 ml. El aumento de esta cantidad produce la

hidrocefalia. Pero la producción diaria es de 500 ml, lo cual quiere
decir que el LCR se renueva completamente cada 6-7 horas.

* Producción:

El 80% se filtra en los plexos coroideos (sobre todo en los

ventrículos laterales); y el resto desde capilares no diferenciados.
Para ello, el líquido debe atravesar la BHE formada por:

* Composición:

- Mayor osmolaridad que el plama.

- Mayor concentración de Na+, Cl- y Mg++.

- Menor concentración de K+, bicarbonato y fosfato.

- Menor concentración de glucosa (la mitad).

- Menor pH.

- Menor concentración de proteínas.

* Circulación:

- Se filtra sobre todo en ventrículos laterales. Avanza

impulsado por los cilios de las células del epéndimo.

- Pasa al III ventrículo por el agujero de Monro.

- Pasa al IV ventrículo por el acueducto de Silvio.

- Pasa al espacio subaracnoideo intracraneal y medular,

saliendo por los agujeros de Luschka y Magendie. Aquí baña las

raíces espinales.

- Se reabsorbe en las granulaciones de Paccioni, de donde

se reincorpora a la sangre de los senos venosos.

Es un sistema cerrado y no distensible. Si aumenta la presión (por

obstrucción, aumento de producción o disminución de reabsorción),
hay una hipertensión que expande los ventrículos, comprimiendo y
atrofiando la corteza. Es la hidrocefalia.

Si es obstructivo, se soluciona abriendo una comunicación con un

cateter. Si no es obstructivo, es más difícil.

* Funciones:

- Mecánica > Amortiguar el cerebro.

- BHE

EXPLORACIÓN DEL LCR: LA PUNCIÓN LUMBAR

Ideada por Babinsky y Quincke. Se puede hacer:

- En zona occipital, pinchando en la cisterna magna a través del
hueco entre atlas y occipital.

- En zona lumbar, pinchando entre las apófisis espinosas de

L3 y L4 (en este punto ya no hay médula, y no hay riesgos). Se

hace con el paciente tumbado de lado y en flexión forzada (en
posición fetal, agarrándose las corvas y tirando de ellas).

Se usan agujas biseladas situando el bisel hacia abajo, para que así
penetre entre las fibras paralelas de los ligamentos espinales, y no
los desgarre. También se requiere que el paciente esté
perfectamente paralelo al suelo, para calcular bien.

Riesgos:

- Infectar con el pinchazo.

- Si hay hipertensión intracraneal por obstrucción, al pinchar baja la

presión rápidamente y "chupa" produciendo hernia de tejido
cerebral a través de la tienda del cerebelo o el agujero occipital.
Esta lesión afecta al centro respiratorio, causando la muerte. Por
eso, conviene hacer TAC precio para ver si hay abcesos o masas
que distorsionen la estructura.

a) Presión:

Puede estar:

- Aumentada en el síndrome de hipertensión craneal.

- Disminuida por debajo de una compresión medular.

Se mide con un manómetro acoplado al trócar. En caso de no

disponer de uno, se puede valorar viendo el goteo:

+ Lo normal es el goteo continuo.

+ Si hay hipertensión, sale un chorro.

+ Si hay hipotensión, gotea lentamente o no sale.

b) Aspecto:
- Turbio (opalino). La turbidez se ve mucho mejor poniendo el tubo
delante de un papel blanco con letras. Se debe a un aumento de
leucocitos en las meningitis bacterianas. En estos casos puede
haber:

+ > 200 leucocitos/ml

+ > 400 hematíes/ml

Cuando lo normal es 1-3 células/ml

- Rojo. Se debe a hemorragias recientes (p.e. del polígono

de Willis, que está en el espacio subaracnoideo). También puede

ser hemorragia causada por la herida que abrimos. Para
diferenciarlo, tomamos tres tubos sucesivos:

+ Si es por herida que causamos nosotros:

" 1º con sangre.

" 2ª con algo de sangre.

" 3º limpio, sin nada de sangre.

+ Si es por hemorragia previa:

Sangre en los 3 tubos.

- Xantocrómico. El LCR aparece amarillo, debido a:

+ Ictericia (pero ya le veremos amarillo al tío entero)

+ Hemorragia antigua en el LCR, y la Hb se ha transformado en

hemosiderina.

+ Cuando es muy rico en proteínas (p.e. en el síndrome de compre-

sión medular con bloqueo del espacio subaracnoideo.

c) Composición: La muestra se manda a laboratorio, donde se

comprueba:

- Células. Lo normal es 1-3 linfocitos/ml. Cuando hay meningitis,

aumenta la permeabilidad de la BHE, y pasan células al LCR
(neutrófilos en meningitis bacterianas; linfocitos en víricas o
tuberculosis).

- Proteínas: Aumentan (más de 0,4 g/l) en:

+ Inflamación, al aumentar la permeabilidad de BHE.

+ Algunos tumores.

+ Síndrome de compresión medular, por concentración del líquido

que queda aislado por el bloqueo. Aquí aumentan las proteínas y no
las células, como en meningitis.

+ Polineuropatías, por afección de las raíces. Tampoco

hay aumento de proteínas.

- Glucosa (glucorraquia): Disminuye en las meningitis bacterianas y

tuberculosa, pues las bacterias la consumen. [Se considera
patológico cuando la glucorraquia es menos de la mitad de la
glucemia].

- Determinación de posibles bacterias:

+ Reacción de neurosífilis (se acompañará de aparición

de reaginas de sífilis en sangre).

+ Se examina frotis con Gram y Zhiel.

+ Cultivo convencional y especiales (para micobacte

rias, hongos)

+ Comprobar proteína básica de la mielina, que aumenta

en la esclerosis múltiple.

+ Técnicas moleculares:

" PCR

" Proteinograma

" IEF
PATOLOGÍA:

a) Trastornos dinámicos:

- Alteración de la producción:

+ Aumenta en tumores de plexos coroideos.

+ Plexos coroideos irritados por meningitis.

- Obstrucciones en su circulación.

+ Hidrocefalia obstructiva. Suele suceder en los puntos más

estrechos (agujeros de Monro, Luschka, Magendie; acueducto de
Silvio), por:

" Anomalías congénitas.

" Tumores.

+ Hidrocefalia no obstructiva o comunicante: La obstrucción es más

allá del IV ventriculo, por lo que el líquido puede pasar al
subaracnoideo. Son p.e. cicatrices que impiden el paso a las vello-
sidades aracnoideas, impidiendo su reabsorción.

+ Hidrocefalia compensadora o ex vacuo: Hay atrofia cerebral por la

causa que sea, y al aumentar el volumen ventricular aumenta la
cantidad de líquido que alberga.

+ Bloqueo del espacio subaracnoideo por el síndrome de

compresión medular.

- Alteraciones de la absorción. Sucede cuando hay meningitis que

altera la función de las vellosidades aracnoideas.

b) Trastornos de la composición:

- Hemorragias subaracnoideas.

- Proteínas plasmáticas y células en meningitis.

- Disminución de glucosa porque la consumen las bacterias.

LOCALIZACIÓN CORTICAL. DOMINANCIA HEMISFÉRICA

TOPOGRAFÍA CORTICAL

Las diferentes funciones cerebrales se encuentran localizadas en

áreas concretas de la superficie cerebral.

a) Areas motoras:

- Area premotora o prerrolándica (Area 4). En ella están

representados ordenadamente todos los movimientos del cuerpo,
con la extremidad inferior arriba y la cabeza abajo. Gran distribución
para los movimientos más finos.

- Area motora suplementaria (Area 6), situada justo delante

de la 4.

- Area 8 de la región frontal y región occipital, donde

residen los movimientos de los ojos.

b) Areas sensitivas:

- Area posrrolándica (Áreas 3, 2 y 1), donde también hay una

representación topográfica.

- Area visual (17), rodeando la cisura calcarina en el

lóbulo occipital.

- Area auditiva (41), en el lóbulo temporal.

c) Centros del lenguaje:

- Area de Brocca, en la circunvolución frontal inferior

(adyacente a la representación motora de la cara). En

ella reside la parte expresiva o ejecutiva del lenguaje.

- Area de Wernicke, en circunvolución temporal superior. Es

la zona receptora o de comprensión.

- Haz de fibras que conectan Brocca con Wernicke.

- Giro angular (area 39), que es el centro de la lectura y

escritura.

DOMINANCIA HEMISFÉRICA

+ El hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje en el

96% de los individuos. En adultos, la lesión del hemisferio izquierdo
afecta al lenguaje (no en los niños menores de 12 años, pues
entonces el hemisferio derecho toma el mando).

+ El hemisferio izquierdo es también el dominante para el

movimiento en el 92% de los individuos.

+ Por tanto, hay un 4% de zurdos con el hemisferio izquierdo

dominante para el lenguaje y el derecho dominante para el

movimiento.

+ En general, se considera hemisferio dominante en un individuo a

aquel en el que reside el lenguaje.

AGNOSIA

Es la incapacidad para reconocer los objetos, aunque los sistemas

sensitivos están intactos. Se produce por la incapacidad para
comparar las percepciones actuales con experiencias anteriores.
Hay varias variantes:

- Astereognosia: Incapacidad para reconocer un objeto que

sostiene en la mano.

- Agnosia visual: No puede reconocer un objeto que ve.

- Prosopagnosia: No reconoce las cosas.

- Somatoagnosia: Incapacidad para reconocer partes del

propio cuerpo.

- Anosognosia: Ignorancia de regiones corporales con función

anómala (p.e. no reconoce su mitad hemipléjica). No se da cuenta
de que tiene déficit motor, y trata de ponerse de pie (y se cae,
claro). Se produce en el Síndrome de Anton-Babinsky, por lesión
en el lóbulo parietal no dominante.
Se producen por lesiones en las areas de asociación. En el caso de
somatoagnosia y anosognosia, la lesión está en el area asociativa
parietal del hemisferio no dominante, que es donde se integran
información visual, auditiva y somatosensorial para crear la
percepción del espacio exterior y el propio cuerpo.

APRAXIA

Es la incapacidad para realizar con las manos los movimientos que

requieren aprendizaje previo, sin que existe lesión en las vías
motoras.

TRASTORNOS DEL LENGUAJE:

a) Disfonía: Voz ronca por alteración de los músculos de la

laringe o los respiratorios.

b) El lenguaje es perfecto, coherente, tiene el orden correcto

y está bien estructurado. Lo que falla es la fonación:

+ Voz bitonal: Solo se mueve una cuerda vocal, por

lesión en el nervio recurrente.

+ Disartria: Falla la fonación, por fallo en la

coordinación de los músculos que deben expresar los sonidos

(Parkinson, síndrome cerebeloso).

c) Afasia: Trastorno del lenguaje por alteración de los

mecanismos centrales, en el hemisferio dominante:

+ Afasia motora (Lesión en Area de Brocca): Comprende

lo que se le dice, y también sabe lo que quiere decir, pero no

consigue encontrar las palabras adecuadas y, cuando lo hace, las
dice mal (mala gramática). El lenguaje es lento (se para a buscar la
palabra), telegráfico. Es consciente de su defecto.

+ Afasia sensorial (Lesión en Wernicke): No comprende lo que se

le dice, y no puede repetirlo. Sin embargo, sí que puede hablar. Sus
palabras son bien ejecutadas, pero mal programadas porque no
puede transformar sus pensamientos en palabras. Habla fluido y
deprisa, pero pobre de contenido. No es consciente de su problema.

+ Afasia global, por lesión en Brocca y Wernicke. El

lenguaje espontáneo está abolido, no comprende y no repite.

+ Afasia de conducción: Se lesiona la conexión entre Brocca y

Wernicke. El habla es relativamente normal, y también comprende
lo que se le dice. Pero no puede repetirlo.

ALEXIA y AGRAFIA

Alexia: Incapacidad para leer.

Agrafia: Incapacidad para escribir.

Hay varias variantes:

- Alexia y agrafia asociadas a afasia.

- Síndrome de Gertsmann, por lesión del giro angular del

lóbulo parietal dominante, que es el centro que procesa el lenguaje

escrito. Sus síntomas son:

+ Agrafia.

+ Acalculia (no puede sumar)

+ No distinguen entre izquierda y derecha

+ Agnosia digital (no reconocen los dedos

contralaterales como propios).

- Alexia sin agrafia, es signo de lesión en lóbulo occipi

tal, y en lesión de parte posterior del cuerpo calloso (por la que las
fibras visuales del occipital derecho llegan al giro angular izquierdo).

LESIÓN LÓBULO FRONTAL (Corteza prefrontal)

Es el área que se encarga del "comportamiento" y la integración de
todo para formar el caracter, la planificación, la voluntad, etc. Su
lesión produce:

- Comportamiento varuable: Apatía, euforia, jocosidad (moria),

irritabilidad.

- Conducta social inadecuada: descuida el aseo, los deberes

profesionales, etc.

- Micción anormal, pues fallan los impulsos que inhiben la

micción en c.n.

- Reflejos patológicos, que se hacen positivos porque son

liberados de la represión a que están sometidos en c.n:

+ Hociqueo ante cualquier estímulo perioral

+ Presión de objetos colocados en manos.

+ Succión de objetos puestos en labios.

FISIOPATOLOGÍA DE LAS MENINGES

SINDROME MENÍNGEO

* Síntomas:

- Cefalea muy profunda, intensa y continua, distinta a otras que

haya tenido.

- Perciben los estímulos con intensidad exagerada. Hiperestesia,

hiperalgesia y fotofobia (les molesta la luz)

- Náuseas y vómitos. Frecuentemente son vómitos en escopetazo

(vomitan de repente, sin náusea previa). No son patognomónicos,
pueden darse también en tumores del IV ventrículo, etc.

- Fiebre.

- A veces, alteración del nivel de conciencia.

- Adoptan una postura que aumenta el volumen del espacio

subaracnoideo al máximo; con hiperextensión del cuello y el cuerpo.
En niños llegan al opistótonos.

[Cuadro de fiebre elevada en niños, con aparición de 1 sola

petequia, es meningitis.]

* Signos:

+ Signo de Brudzinsky: Sujeto tumbado. Cuando se le fuerza con

la mano a subir el cuello, flexiona las piernas por la irritación
meníngea.

+ Signo de Kernig: Sujeto tumbado. Se le levantan los pies, pero el

paciente no puede mantener la pierna extendida, sino que la
flexiona, y muestra resistencia.

+ Rigidez de nuca (el más importante): Es la resistencia que opone

cuando tratamos de flexionar la cabeza sobre el tórax. No hay
problemas para girar la cabeza hacia los lados: solo cuando
tratamos de que toque el pecho con la barbilla.

[Si también cuesta mover la cabeza hacia los lados, no es

meningitis, sino una rigidez de cuello producida por tortícolis,
enclavamiento cerebeloso en agujero occipital, etc]

* Punción lumbar:

Si el LCR es normal nunca es meningitis. En casos de haber

meningitis:

- Aumenta la presión.

- Alteración bioquímica:

+ Turbio.

+ Pleocitosis (aumento células)

+ Hiperproteinorraquia.

+ Hipoglucorraquia.

+ Presencia de bacterias en cultivo.

Puede suceder que, si estamos al comienzo del proceso, el LCR
lumbar todavía no se haya afectado y parezca normal. Pero si sigue
normal a las 24 horas, NO es meningitis.

* Causas:

La meningitis es producida por infección de las meninges por

microorganismos que acceden a ella por:

" Vía hematógena.

" Extensión desde estructuras cercanas (p.e. oído)

" Traumatismos.

Según el tiempo que tardan en producir los síntomas, se clasifican

en:

- Meningitis aguda (aparece rápidamente):

+ Meningococo: Es la mád frecuente en jóvenes.

+ Haemofilus: En bebés.

+ Neumococo: En adultos.

- Meningitis crónica (aparece en semanas):

+ Meningitis tuberculosa.

+ Sífilis secundaria.

+ Fiebre de Malta.

Hay que tener en cuenta que la infección meníngea puede estar

precedida por infección en otra parte (p.e. una faringoamigdalitis por
meningococo con fiebre y malestar, que luego se extiende a las
meninges). Pero otras veces hay amigdalitis, fiebre y vómitos (sobre
todo en niños) que solo son eso, no hay meningitis (y por tanto no
tendrán rigidez de nuca).

* Evolución: Evoluciona a coma metabólico. Llegado a este

punto, no habrá síntomas, pues está incosciente. No tiene rigidez

de nuca, y así es difícil diagnosticar. Ante esto:
- Punción lumbar. Hay que hacer punción lumbar en todos los casos
de coma por si acaso, salvo que haya otros indicadores que
demuestren otra causa, como p.e. un pH de 7,1.

- Preguntar a la familia.

* Secuelas: Hoy en día, con los tratamientos disponibles, no suele

haber secuelas. Muy raramente puede haber:

- Retraso mental, en el pasado.

- Meningitis tuberculosa suele afectar la base del cráneo, pudiendo

producir:

+ Parálisis pares craneales.

+ Hidrocefalia por obstrucción de orificios

- Sordera en meningitis meningocócica.

* Meningitis aguda recidivante (de Mollaret):

El cuadro de meningitis dura 2-3 días al cabo de los cuales

desaparece. Pero vuelve a aparecer pasados unos meses. Suele
ser por alguna masa que periódicamente se rompe al LCR (p.e. un
quiste dermoide, etc). Se trata de una meningitis aséptica, no
infecciosa.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Suele producirse por la rotura de un aneurisma intracraneal.

El paciente está normal, y de repente aparece:

- Dolor de cabeza intensísimo y continuo.

- Vómitos.

- Fotofobia.

Y estos síntomas, repito, surgen repentinamente. Un minuto antes,

estaba normal. En las meningitis, había malestar previo.
La sangre en el espacio subaracnoideo produce irritación en las
meninges e hipertensión craneal. Entre las manifestaciones
características están:

- En el fondo de ojo se observa una hemorragia subhialoidea, pues

el nervio óptico está en continuidad con el LCR. Se ve:

+ Bola roja en fondo de ojo, si está tumbado.

+ Media luna roja en fondo de ojo, si está de pie.

- En punción lumbar, se ve sangre en el LCR. La sangre en el LCR

es irritativa y produce inflamación (síndrome meníngeo). Por eso el
LCR hemorrágico contiene más leucocitos que la sangre normal
(eso sirve también para diferenciarlo de la sangre que hacemos
nosotros al pinchar).

- La sangre se ve blanca con el TAC, de modo que en un TAC

craneal se ve reborde blanco (hemorragia) rodeando el cerebro.

Si se mete en la cama y no va al médico, empeora y puede llegar al

coma.

HEMORRAGIA EXTRADURAL

Se produce por rotura de las arterias meníngeas (entre periostio y

duramadre). Como es una arteria, la hemorragia sale "a chorros" y
crece rápidamente.

Se produce por traumatismos, y suele haber fractura del hueso

suprayacente.

Produce una compresión del parénquima subyacente que se

manifiesta como:

- Disminución progresiva del nivel de conciencia.

- Hemiparesia contralateral.

HEMORRAGIA SUBDURAL:

Se produce por rotura de las venas que discurren entre duramadre

y aracnoides. La hemorragia avanza lentamente (pues es una
vena), disecando y despegando duramadre y aracnoides.
Se produce por traumatismos, sobre todo en viejos, que tienen las
venas más frágiles. Pueden romperse incluso por un golpe de tos.

Pueden ser episodios intermitentes si la sangre se reabsorbe

(dejando un quiste vacío), pero la zona queda débil y vuelve a haber
hemorragias.

La hemorragia comprime el cerebro, viéndose en el TAC como una

masa que comprime el cerebro. Esto produce un deterioro lento,
con torpeza en algún miembro que a vaces se achaca "a la vejez".
Como es de aparición progresiva y lenta, puede confundirse con el
crecimiento de un tumor.

HEMORRAGIA CEREBRAL

" La causa más frecuente es la HTA.

" Puesto que el intersticio cerebral está en continuidad con el LCR,

una hemorragia cerebral cursa con aparición de sangre en el LCR,
aunque no hay síntomas de hemorragia subaracnoidea ni síndrome
meníngeo.

" La manifestación comienza bruscamente y depende de la zona del

cerebro afectada. Suele ser en la cápsula interna, produciendo
hemiplejia contralateral.

SINDROME DE HIPERTENSIÓN CRANEAL

Como el cráneo es una estructura indistensible, cualquier masa que

crezca dentro produce un aumento de presión. En el cráneo puede
crecer:

- Aumento del tamaño del cerebro por edema cerebral. Este puede
estar causado por:

+ Celular o citotóxico:

" Osmótico. En la hiponatremia, entra agua en las neuronas, que se

hinchan.

" Tóxico-metabólico. Fallos en la producción de energía y/o en

Na+/K+ ATPasa, de modo que entran Na+ y agua en las células.
Sucede en hipoxia, isquemia, intoxicaciones, etc.
+ Vasogénico: Aumento de permeabilidad vascular que sucede en
traumatismos, infecciones, isquemia, tumores... El líquido se
acumula en el intersticio y contiene proteínas.

+ Hidrocefálico: En la hidrocefalia, el LCR a presión

penetra en el intersticio atravesando epéndimo.

- Dilatación de los vasos (p.e. en hipercapnia, por la

acción vasodilatadora del CO2).

- Aumento de LCR (hidrocefalias obstructiva y comunicante)

- Masas extrañas:

" Tumores.

" Abcesos.

" Hematoma por hemorragia subdural, extradural o

intracerebral.

Ante el aumento de presión producido por estas causas, el cráneo

tiene una capacidad de compensación muy limitada:

- Reduciendo el LCR:

+ Que se desplaza hacia médula.

+ Que disminuye de volumen al reabsorberse más rápidamente en

las vellosidades debido a la hipertensión.

- Reduciendo el volumen de los senos venosos.

Cuando estos mecanismos son superados, aumenta rápidamente la

presión dentro del cráneo, con el sufrimiento de todas las
estructuras que hay dentro de él. Las manifestaciones son:

- Cefalea. Se produce por la compresión de las estructuras

sensibles (meninges y vasos). Es difusa y progresiva (a medida que
aumenta la masa que comprime). La cefalea aumenta:

+ Por la mañana, pues durante la noche se acumula CO2

que produce vasodilatación.

+ Al toser y hacer esfuerzos, pues esto aumenta presión

intratorácica dificultando el drenaje venoso del cráneo.

- Papila de estasis. Mirando el fondo de ojo, se ve la papila

prominente y con bordes difusos. Se produce porque la hipertensión
también afecta al nn óptico.

- Vómitos en escopetazo, por estimulación directa del centro del

vómito por la hipertensión.

- En niños, aumento del tamaño del cráneo, pues se abomban las

fontanelas.

- Manifestaciones neurológicas por compresión de estructuras

nerviosas:

+ Bradicardia al estimularse el núcleo vagal.

+ HTA al alterarse el centro circulatorio.

+ Obnubilación de la conciencia por depresión de la

corteza y formación reticular. El ritmo del EEG se enlentece.

Además, al aumentar la presión en uno de los compartimentos, se

desplazan las estructuras albergadas en ellos, y se producen
hernias de tejido nervioso:

- Hernia a través de la hoz del cerebro. Es el desplazamiento de los

lóbulos frontal y parietal hacia el otro lado, atravesando la línea
media.

- Hernia a través de la hoz del cerebelo:

+ Puede afectar solo al lóbulo temporal.

+ Si es un aumento mayor, se desplazan hacia abajo el

diencéfalo y el tronco encefálico, afectando el centro respiratorio.

- Hernia del cerebelo a través del agujero occipital. Puede ser

cuando:
+ Aumenta mucho la presión por encima del tentorio.

+ Aumenta presión en la fosa posterior.

+ Punción lumbar intempestiva.

Estos desplazamientos comprimen estructuras, estiran pares

craneales (sobre todo el III), deformación de arterias y falta de riego,
etc.

EPILEPSIA

Es una alteración del SNC crónica, intermitente y recurrente, que se

produce por la descarga paroxística anormal de un grupo de
neuronas (el foco epiléptico) que puede extenderse a otras zonas
del SNC, produciendo alteraciones motoras (convulsiones),
sensitivos y psíquicos (pérdida de conciencia).

* Causas:

- Forma primaria, de origen desconocido, en la que juega un

papel la herencia.

- Forma secundaria, producida por traumatismos, inflamacio

nes, tumores, etc.

* Mecanismos: El ataque se produce porque un grupo de neuronas

sufre una despolarización sostenida (que hace aumentar el K+ y

disminuir el Ca++ en el EEC). Los mecanismos pueden ser:

* Defectos de la mb neuronal, por anomalías en canales de K+, Ca+

+ o ATPasas, lo cual alteraría el potencial.

* Desequilibrio entre NT excitadores e inhibidores. Se ha

visto que hay aumento de receptores de NT excitadores (p.e.

glutamato) y disminución de la síntesis y receptores de GABA.

* Hipersensibilidad de los receptores por gliosis y degeneración de

dendritas.
Las crisis comienzan de modo brusco. Son factores desenca-
denantes la luz, el sueño, etc, pero no se conoce bien la génesis.

Por otra parte, las crisis tienen un final espontáneo por

hiperpolarización del foco, que probablemente se debe a una
inhibición activa.

Los impulsos surgidos en el foco se trasmiten por vías anatómicas

con trasmisión sináptica, o simplemente por los cambios iónicos
extracelulares que producen. Así, se induce la descarga del otro
hemisferio, núcleos motores del tronco, tálamo, formación reticular y
astas anteriores de la médula.

MANIFESTACIÓN DE LA CRISIS EPILÉPTICA:

1) Crisis generalizadas: Hay alteración del EEG en ambos

hemisferios.

a) Crisis de GRAN MAL (Tónico-clónicas)

- Pérdida de consciencia. Van andando tranquilamente

y de repende se desploman.

- Atonía inicial, por lo cual se caen al comenzar el

ataque.

- Luego hay hipertonía en forma de contracción tónica

(sostenida) de todos los músculos, que puede tener complicaciones:

+ Morderse la lengua.

+ Cerrar la glotis y ahogarse.

- Después hay una contracción clónica, con

convulsiones musculares bruscas y reiteradas, dando puños y pata-

das. Puede morderse la lengua y a veces hay incontinencia.

- Las convulsiones duran 1 minuto. Después, se paran,

quedando en un reposo semiincosciente. Al recuperarse, no

recuerdan nada de lo ocurrido (amnesia).
- En el EEG se detectan puntas y ondas teta.

- Estos ataques se repiten 1 vez cada varios días.

- Suelen darse en adultos.

b) Crisis de PEQUEÑO MAL (de ausencia)

- Pérdida de consciencia.

- No atonía. Mantienen el tono muscular. Si van

andando, se quedan parados, pero de pie. Si están en clase, se

quedan como idos.

- No hipertonía.

- No convulsiones. Puede haber actos automáticos.

- Al recuperarse, también tienen amnesia.

- En EEG se detectan puntas-onda de 3 Hz.

- Se repiten varias veces al día.

- Sobre todo en niños.

2) Crisis parciales (solo afectan a 1 hemisferio):

a) Simples:

- No hay pérdida de consciencia.

- Sí hay fenómenos motores.

b) Complejas (generalmente en sistema límbico).

- Sí hay pérdida de consciencia.

- Sí hay fenómenos motores.

En ambos casos, los fenómenos motores son unilaterales. Además,

en ambos puede haber a veces:

+ Fenómenos sensitivos (parestesia, disestesia)

+ Fenómenos vegetativos (sudoración, horripilación)

+ Fenómanos psíquicos (psicosis, salen de casa, se

pierden, luego no recuerdan nada, etc). dependiendo de la

estructura concreta del cerebro que se afecta.

En el EEG, se caracteriza por la aparición de ondas teta en focos

paroxísticos o regulares.

Un tipo especial es la crisis jacksoniana. Es una crisis parcial

motora, que comienza en un foco de la corteza motora produciendo
agitación del miembro correspondiente; pero luego se extiende a
toda la corteza produciendo convulsiones generalizadas.

3) Crisis parciales secundariamente generalizadas: Son crisis

parciales que al cabo de unos instantes se generalizan, exten-
diéndose al otro hemisferio.

LESIÓN CEREBRAL EPILEPTIFORME

Es una manifestación que parece epilepsia pero no lo es. Sucede

en:

- Encefalopatías metabólicas:

+ Hipoxia.

+ Hiponatremia.

+ Hipocalcemia.

+ Coma hepático.

- Lesiones cerebrales focales que producen ondas teta y delta

focales, continuas e irregulares.

Hidrocefalia

¿Qué es la Hidrocefalia?
 Normalmente dentro del cerebro
existen unas cavidades llamadas
ventrículos, en las que se
produce un líquido que se
conoce como líquido
cefalorraquídeo (LCR), que
tiene como fin proteger a los
elementos del sistema nervioso
(cerebro y médula espinal),
actuando como amortiguador
contra golpes y transportando las
sustancias que se desechan. El
LCR circula, pasando de los ventrículos hacia un espacio entre el cerebro y
las capas que lo rodean y de ahí es "eliminado" hacia la sangre.

Cuando por algún motivo el

volumen de LCR aumenta
dentro de la cabeza y el cerebro
se produce aumento del tamaño
de los ventrículos, lo que es
conocido como hidrocefalia.
Esto produce un aumento de
presión dentro de la cabeza, con
sufrimiento para el cerebro.
¿Por qué se produce la hidrocefalia?

1- Cuando la cantidad de LCR que se produce es mucha.

2- Cuando hay una obstrucción en la circulación del LCR
3- Cuando no se "elimina" todo el líquido que se produce.

Causas de la Hidrocefalia:
La causa de la hidrocefalia generalmente es una obstrucción en la
circulación del líquido cefalorraquídeo, que puede ser: Congénita, es decir
presente en el momento del nacimiento, o adquirida o causada por una
lesión o enfermedad cerebral en el transcurso de la vida.
La hidrocefalia congénita La hidrocefalia adquirida
Se produce por malformaciones Causada por lesiones o
cerebrales durante la gestación, que enfermedades cerebrales que
impiden la circulación del líquido impiden la circulación o la
cefalorraquídeo. Es una enfermedad reabsorción del Líquido
relativamente frecuente. cefalorraquídeo, tales como tumores
cerebrales, hemorragias
intracraneales, o infecciones como
meningitis.
La hidrocefalia también puede ser comunicante o no comunicante.
La hidrocefalia comunicante La hidrocefalia no comunicante
Ocurre cuando el flujo del líquido - Llamada también hidrocefalia
cerebroespinal se ve bloqueado "obstructiva" - ocurre cuando el
después de salir de los ventrículos. flujo del líquido cerebroespinal se
Esta forma se denomina ve bloqueado a lo largo de una o
comunicante porque el líquido más de las vías estrechas que
cerebroespinal aún puede fluir entre conectan los ventrículos..
los ventrículos, que permanecen
abiertos.
Hay dos formas más de hidrocefalia que afectan principalmente a los
adultos
La hidrocefalia ex vacuo La hidrocefalia de presión normal
Ocurre cuando hay daño en el Ocurre comúnmente en las personas
cerebro ocasionado por un ataque ancianas y está caracterizada por
cerebral (stroke) o una lesión muchos de los mismos síntomas
traumática. En estos casos, puede asociados con otras condiciones que
Causas de la Hidrocefalia:
haber una verdadera contracción o
atrofia del tejido cerebral.
ocurren más a menudo en los
ancianos, tales como pérdida de
memoria, demencia, trastorno
patológico al andar, incontinencia
urinaria
¿ Cómo se detecta la hidrocefalia Síntomas de la Hidrocefalia
en un niño ?
En los niños menores de un año En los niños recién nacidos y en los
puede hacer que la cabeza crezca lactantes que no tengan cerrada
desproporcionadamente y la mollera todavía las suturas craneales, se
se abulte. Al llevar al niño a la produce un crecimiento excesivo de
consulta de niño sano el médico la cabeza con separación de los
debe medirle la cabeza y determinar huesos craneales y aumento de
si es de tamaño adecuado y sobre presión en la fontanela (superficie
todo si va creciendo dentro de los blanda sin hueso entre los huesos
límites normales. Los niños mayores parietales y el frontal). También se
generalmente manifiestan dolor de hinchan las venas superficiales del
cabeza, náuseas, vómito, visión cráneo y los ojos tienden a mirar
doble, decaimiento, trastornos para hacia abajo (Ojos en sol poniente).
caminar. El niño está cada vez más irritable y
suele vomitar. La hidrocefalia
congénita cuando se deja
evolucionar sin tratamiento, produce
Los síntomas que provoca la la muerte del paciente en más de la
hidrocefalia son consecuencia del mitad de los casos. Entre los
aumento de la presión intracraneal, supervivientes, la mayoría tiene un
y estos síntomas serán distintos déficit neurológico severo y un
según la edad del enfermo y la retraso intelectual profundo. El 24%
velocidad del aumento de la presión. de estos supervivientes presentan un
¿ Cómo se detecta la hidrocefalia
en un niño ?
Posibles complicaciones de un
sistema de derivación
Los sistemas de derivación no son
mecanismos perfectos. Entre las
complicaciones pueden figurar falla
mecánica, infecciones,
obstrucciones y la necesidad de
prolongar o reemplazar el catéter.
Por lo general, los sistemas de
derivación requieren vigilancia y
Síntomas de la Hidrocefalia
déficit leve y sólo un 10%
aproximadamente pueden ser
considerados normales.
En los niños mayores y en los
adultos cuando la hidrocefalia se
instaura rápidamente y produce un
gran aumento de presión
intracraneal; provoca un intenso
dolor de cabeza que se acompaña de
vómitos y somnolencia que puede ir
evolucionando hasta entrar en un
estado de coma y finalmente la
muerte si no se pone tratamiento.
Cuando la hidrocefalia se instaura
lentamente; entran en juego
mecanismos compensadores y los
síntomas que se producen son: dolor
de cabeza, sobre todo de madrugada,
que despierta al enfermo, vómitos
tras los cuales, suele remitir el dolor
de cabeza. Cambio de carácter con
retraimiento progresivo. Afectación
progresiva de la visión que puede
terminar en ceguera por hinchazón y
ulterior atrofia de las papilas de los
nervios ópticos en las retinas.
Tratamiento de la Hidrocefalia
El tratamiento de la hidrocefalia
consiste en restablecer la circulación
y absorción del líquido
cefalorraquídeo comunicando entre
sí las vías por las que circula,
extirpando el tumor o lesión que
obstruía estas vías, o en conducir o
derivar el líquido cefalorraquídeo
¿ Cómo se detecta la hidrocefalia
en un niño ?
seguimiento médico regular.
Cuando ocurren complicaciones, el
sistema de derivación normalmente
requiere algún tipo de ajuste o
revisión. Algunas complicaciones
pueden conducir a otros problemas
tales como drenaje excesivo o
drenaje insuficiente. El drenaje
excesivo ocurre cuando la
derivación permite al líquido
cerebroespinal drenar de los
ventrículos con más rapidez que
aquella a la que se produce. Este
drenaje excesivo puede hacer que
los ventrículos se colapsen,
rompiendo vasos sanguíneos y
ocasionando dolor de cabeza,
hemorragia (hematoma sutural) o
ventrículos escindidos (el síndrome
de ventrículos escindidos). Ocurre
drenaje insuficiente cuando el
líquido cerebroespinal no sale con
suficiente rapidez y los síntomas de
la hidrocefalia vuelven a aparecer.
Además de los síntomas comunes de
la hidrocefalia, las infecciones de
una derivación pueden producir
también síntomas tales como fiebre
de bajo grado, dolor en los músculos
del cuello o los hombros y
enrojecimiento o sensibilidad a lo
largo del conducto de derivación.
Cuando hay razón para sospechar
que un sistema de derivación no está
funcionando de forma apropiada
(por ejemplo, si vuelven a aparecer
los síntomas de la hidrocefalia),
deberá buscarse atención médica
inmediatamente.
Síntomas de la Hidrocefalia
fuera de la cavidad craneal a otros
lugares del cuerpo donde se pueda
reabsorber fácilmente a la sangre,
como la cavidad abdominal o la
aurícula derecha del corazón. Esta
derivación del líquido
cefalorraquídeo se realiza mediante
un tubo delgado de silicona con una
válvula unidireccional para impedir
el reflujo al cerebro que discurre
entre la cabeza y el tórax o abdomen
por debajo de la piel. Estos
dispositivos en lenguaje coloquial se
denominan "válvulas" y existe una
gran variedad en el mercado.
En muchos casos se puede salvar la
obstrucción entre los ventrículos
cerebrales y el espacio que rodea al
cerebro (espacio subaracnoideo)
practicando un orificio en una zona
muy delgada de la pared del cerebro
mediante un endoscopio introducido
en los ventrículos cerebrales
comunicando éstos con el espacio
subaracnoideo (Ventrículo
cisternostomía del III ventrículo).
Actualmente el tratamiento
quirúrgico de la hidrocefalia es muy
gratificante, ya que con
intervenciones relativamente
sencillas, se pueden recuperar y
prevenir deterioros intelectuales y
déficit neurológicos importantes.
Los avances en el diagnóstico y
¿ Cómo se detecta la hidrocefalia Síntomas de la Hidrocefalia
en un niño ?

tratamiento de la hidrocefalia han

permitido una reducción drástica de
la mortalidad y una mejoría
importante de la calidad de vida, así
como, de la situación neurológica y
mental de la mayoría de los
pacientes.

¿Qué es una Es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso de LC
válvula? del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios más comunes son el abd
Funcionamiento de Cada válvula consta de 3 partes:
la Válvula 1- Catéter ventricular : es un pequeño
tubo flexible que se coloca en el
cerebro, en una de las cavidades
donde está el LCR acumulado.
2- Reservorio : es una pequeña
bombita que regula la cantidad de
líquido que se drena y que además
permite al médico valorar el
funcionamiento de la válvula, así
como tomar muestras de LCR, por
medio de una punción.
¿Qué es una Es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso de LC
válvula? del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios más comunes son el abd
3- Catéter distal : es otro tubo
flexible, más largo que lleva el LCR
al sitio donde es absorbido; se deja
largo para permitir el crecimiento del
niño.

Las válvulas regulan la presión a que

se drena el LCR y las hay varios
tipos, de baja, mediana y alta presión,
así como otras de presión regulable.

Cuidados de un niño  No tocar la válvula salvo por indicación médica.

con una válvula  No acostar al niño sobre la válvula, ya que la presión sobre la
 Cuando el niño se movilice solo y pueda reaccionar al dolor,
manera que le acomode.
 Vigilar la aparición de coloración roja o supuración de la pie
 Vigilar que ninguna parte de la válvula quede expuesta a trav
granos.
 Continuar el control de niño sano.
 Vigilar que la mollera del niño se mantenga a nivel o hundid
 Vigilar que no aparezcan síntomas que sugieran que la válvu

Síntomas en el mal  dolor de cabeza persistente

funcionamiento de la  vómito sin diarrea
Válvula  visión doble
 irritabilidad
 decaimiento
 convulsiones
 la mollera se abulta, si aún la tiene abierta

¿Por qué la válvula Hay que recordar que una válvula es un "cuerpo extraño" al organis
puede funcionar material sintético, por consiguiente puede funcionar mal porque:
mal?

 se obstruye con productos del LCR

 se desconecta alguna de sus partes
 se rompe (generalmente el catéter distal)
¿Qué es una Es un sistema de drenaje que tiene como fin llevar el exceso de LC
válvula? del cuerpo donde es reabsorbido, los sitios más comunes son el abd
 alguno de los catéteres se sale de su sitio de colocación
 la válvula saca mas o menos cantidad de LCR de lo esperado
 se infecta

¿Cuántas veces debe Más o menos 6 de cada 10 niños, en algún momento de su vida deb
cambiarse la o cambio de válvula.
válvula?
Mientras la válvula funcione bien no es necesario cambiarla. En alg
del niño puede que el catéter distal se rompa, se salga de su sitio o s
estos casos el niño presentara datos de mal funcionamiento valvula
casos en que es necesario el cambio de válvula cuando ha sido afec
Otra alternativa para En algunos casos de Hidrocefalia
el tratamiento de la llamada "no comunicante" (porque
Hidrocefalia es tener no hay comunicación desde los
un Tercer Ventrículo ventrículos hacia los espacios en que
Cisternostomía se absorbe), se puede hacer un Tercer
Ventrículo Cisternostomía. Esta
¿Qué es un Tercer operación consiste en pasar un
Ventrículo endoscopio (instrumento que se
Cisternostomia? conecta a una cámara de vídeo y
permite visualizar el interior del
cerebro), que permite el paso de
instrumentos con los que se abre una
comunicación que permite el paso del
LCR desde los ventrículos a los sitios
en que se absorbe (espacio
subarcnoideo).
Si este procedimiento es indicado
y resulta efectivo, el paciente
podrá vivir sin válvula.

UN CASO DE HIDROCEFALIA
Se trata de una adolescente de 13 años.

Antecedentes particulares: padece desde niña de Hidrocefalia.

Test sobre el que se realizaran observaciones: Dibujo libre y

Test de Bender.

Test Proyectivos Gráficos:

Se trata de un dibujo libre y un protocolo del Test de Bender de la

paciente.

Del dibujo libre podemos realizar estas observaciones:

Pese a la edad la forma de utilizar la hoja responde a edades mas
infantiles, sabemos que en los niños pequeños es usual como
secuencia comenzar su dibujo, graficando primero el piso, luego el
cielo, y así sucesivamente recién de estas dos acciones se
comienzan a colocar los objetos en este caso los árboles, las flores
y la casa.

Dado la edad de la niña esto nos indicaría que es muy fuerte la

necesidad que la misma experimenta de estructurar el espacio
previamente para poder organizarse en el. Suele ser muy fuerte
esta necesidad cuando hay subyacente alguna disfunción, o lesión
neurológica. Pensemos que estas nos da cuenta de que hay una
área del cerebro que no funciona operativamente ni cumple bien
con la función que le corresponde, en otros términos hay recurso
con el que el Yo no va a poder contar.

Lo segundo significativo es la recurrencia en el estilo de presión, lo

que principalmente esta afectada es la tensión, es decir la calidad
del trazo en su afirmación. Recordemos que la tensión de un trazo
puede semejarse a una soga que sostenida por los extremos
mantiene su horizontalidad solo si la energía se sostiene, y el
esfuerzo de esa tensión es parejo. Así si nos aflojamos la soga se
curva semejando a una “u”

Vemos buena tensión tanto en formas rectas como en curvas en los

trazos 1,3 y 4 en cambio el segundo tiene tensión floja.

En el caso del dibujo que estamos observando, vemos que la

tensión es floja en cualquiera de los objetos graficados, tanto en
sentido vertical como horizontal (no siempre se dan ambas al
mismo tiempo), es como si su trazo no pudiera trazarse sino de esta
forma, así aparece acompañados de temblores, ondulaciones en
algunos casos angulosas por ej. en el tronco del árbol.
Esto denota justamente una característica emergente de su
condición neurológica. Este tipo de tensión del trazo se reitera
también en el dibujo 2 que corresponde al Test de Bender.

Como 3er. punto de observación vemos un predominio de la altura

por sobre la anchura esto denota que existen dificultades para
expresar los sentimientos, sus emociones, le cuesta abrirse a los
demás, antes bien se refugia en una actitud de distancia emocional
y reserva.

Como cuarto elemento de análisis podemos tomar el uso del color,

en general hay un uso adecuado del color tanto en cantidad como
en adjudicación al objeto graficado. Solo vemos el uso del color
desde un lugar mas simbólico en el dibujo de la casa –edificio, aquí
el color violeta pone de manifiesto el uso de la fantasía, la
necesidad de refugio en ella, acompañado de un sentimiento de
angustia que es una lectura del dibujo de edificios. Las ventanas
puestas altas confirman aun mas nuestra hipótesis de que hay una
necesidad de apartarse de la interacción social.

Quinto eje de observación: podríamos ver ciertos elementos de

estereotipia en el énfasis en la simetría de los objetos: cuatro flores
de idéntica forma y altura, dos árboles aunque el derecho es mas
ancho, cuatro nubes una mas pequeña y otra mas grande en ambos
lados, la preocupación por partir del centro hacia los laterales en la
graficación , 4 ventanas.

Desde el simbolismo espacial la ubicación de los objetos en el

cuadrante inferior de la hoja, denota dada la edad de esta persona,
la presencia de un sentimiento depresivo o al menos desanimo, y
cierto abandono. Podremos sumar en esta lectura la falta de
vitalidad del sol con un tamaño pequeño, pocos rayos. El piso
sombreado de negro.