Professional Documents
Culture Documents
1. Parathormonul (PTH): este secretat de către cele 4 glande paratiroide, situate pe faţa
posterioară a tiroidei, în condiţii de hipocalcemie.
Stimulii secretiei:
• pe suprafaţa membranei paratiroidelor există receptori pentru ionii de calciu care răspund rapid
(secunde) la modificările calcemiei. Secreţia de PTH este reglată de concentraţia calciului ionizat.
• fosfaţii nu au efect direct asupra secreţiei de PTH ci acţionează indirect prin formarea unui
complex cu calciul, reducând concentraţia plasmatică a calciului.
• vitamina D activă inhibă producţia de PTH printr-un mecanism feed-back negativ incomplet
elucidate.
1
• la nivel renal:
- creşte reabsorbţia calciului la nivelul tubilor distali (TD) şi a ansei Henle
- creşte excreţia de fosfat prin inhibarea transportorului de Na+ dependent de fosfat în tubii
proximali (TP)
- stimulează hidroxilarea renală a vitaminei D
- creşte excreţia urinară de bicarbonat → acidoză tubulară renală (hipercloremică)
• la nivel osos:
- creşte eliberarea de calciu din os: într-o primă etapă creşte eliberarea calciului din lichidul osos,
iar într-o a doua etapă creşte resorbţia osului mineralizat
- creşte şi eliberarea de fosfaţi din os în lichidul extracelular (dar fosfaţii sunt eliminaţi la nivel
renal)
- creşte numărul de osteoblaste (formarea osului) şi osteoclaste (distrugerea osoasă).
Observatie. La nivelul ţesuturilor există 2 tipuri de receptori pentru PTH (Fig. 2):
• PTH-1: recunoaşte PTH şi PTHrP (PTH related peptide), fiind prezent în rinichi şi os;
• PTH-2: specific numai pentru PTH; prezent la nivel cerebral, muscular, endoteliului vascular.
PTH şi PTHrP au structură similară la capătul amino-terminal. PTHrP este secretat de către celulele tumorale şi este
cauza hipercalcemiei severe din bolile maligne (prin acţiunea sa pe os şi rinichi).
Atât PTH cât şi PTHrP se leagă de receptorul pentru PTH (PTH-R) tip 1. Legarea PTH de receptorul PTH-1 determină
cuplarea GTP la nivelul subunitatii alfa a proteinei Gs alfa, stimularea adenilciclazei (Ac) şi sinteza de AMPc. Deficitul
subunitatii alfa a Gs determina o maladie cu transmitere autosomal dominanta cunoscuta sub denumirea de
osteodistrofia ereditara Albright (sau pseudohipoparatiroidismul tip Ia).
2
2. Vitamina D
Vitamina D, deşi clasificată drept vitamină, funcţionează ca şi HORMON.
Surse:
Principalele surse de vitamină D sunt:
- sinteza cutanată: razele ultraviolete transformă 7-dehidrocolesterolul din epidermă în
colecalciferol (Fig. 3)
- dieta: aportul poate fi sub formă de vitamină D2 (ergocalciferol; din surse vegetale) şi D3
(colecalciferol; din surse animale). Se recomandă un aport alimentar de 400 UI/zi.
Sinteza de vitamină D este crescută de către PTH, hipocalcemie şi hipofosfatemie.
Observatie:
Colecalciferolul este transportat, legat de albumine şi o proteină transportoare (vitamin D binding protein: VDBP), la
nivelul ficatului, unde este hidroxilat şi rezultă 25-hidroxi-colecalciferolul (calcidiol). La nivel renal (TCP), are loc a
doua hidroxilare, rezultând 1,25 dihidroxi-colecalciferol (calcitriol), hidroxilare favorizată de PTH.
Efecte:
Vitamina D produce hipercalcemie şi hiperfosfatemie prin urmatoarele mecanisme (Fig.3):
• la nivel intestinal: stimulează absorbţia de calciu (transport activ) şi fosfaţi (transport activ şi
pasiv)
• la nivel osos:
- favorizează mineralizarea osului (stimulează osteoblastele)
- activează resorbţia osului → eliberarea de Ca (stimulează osteoclastele)
- sensibilizează osul la acţiunea PTH.
• la nivel renal: creşte reabsorbţia de Ca şi fosfaţi în TD
Relaţia calcitriol-PTH:
Calcitriolul:
● sensibilizează OSUL la acţiunea PTH
● favorizează creşterea glandei paratiroide
● determină supresia sintezei şi secreţiei de PTH
PTH determină:
● activarea vitaminei D (creşte activitatea 1α hidroxilazei) → ↑ absorbţiei intestinale a Ca
3
3. Calcitonina
Este un polipeptid format din 32 de aminoacizi, secretat de celulele C tiroidiene si care se eliberează
rapid în circulaţie în caz de hipercalcemie.
Observatie:
Interesul clinic acordat calcitoninei se datorează:
- utilizării ca marker tumoral în carcinomul tiroidian
- utilizării terapeutice ca inhibitor al resorbţiei osoase osteoclastice.
Calcemia este de: 8,8-10,4 mg%. Calciul seric se prezintă sub 3 forme:
• calciul nedifuzabil: 40% (este legat de albuminele plasmatice):
• scăderea albuminelor cu 1g % → ↓ cu 0,75-1 mg % a Ca total
• creşterea cu 0,10 unităţi de pH → ↓ cu 0,16 mg% a Ca total
• calciul complexat: 10%; cu citrat, fosfat, sulfat (neionizat)
• calciul ionizat: 50%;
-este influenţat de pH (Fig. 4) şi modificarea concentraţiei proteinelor plasmatice;
-poate părăsi liber compartimentul vascular şi să participe la funcţiile celulare;
-poate fi determinat cu electrozi ion-selectivi.
Bilanţul calciului
Bilanţul calciului (Fig. 5) depinde de:
• aportul exogen (1000 mg/zi, mai ales sub formă de lapte şi produse lactate)
• absorbţie (în duoden şi jejun): 40% (200-400 mg/zi); necesită acid gastric (mai ales pentru
carbonatul de calciu)
• eliminarea: prin secreţiile glandelor digestive (200 mg/zi), fecale (800-1000 mg/zi), renală
(200 mg/zi), sudoare
4
• la nivel renal: calciul filtrat este reabsorbit în:
- TCP: reabsorbţie pasivă (65%), paralel cu NaCl
- ansa Henle: (15-25%) sub acţiunea Na+/K+/2Cl- (diureticele de ansă îl inhibă), controlat
de PTH
-TCD: (5-10%): sub controlul PTH, vitaminei D, fosfatemiei (tiazidele cresc reabs Ca);
creşterea aportului de sodiu sau cantitatea crescută de Na la nivelul TCD→↓ reabsorbţia de calciu în
TCD
Observatie:
Un aport alimentar mai mic de 400 mg/zi poate produce un bilanţ negativ al calciului în organism.
Un aport crescut de calciu →sinteză redusă de 1,25 dihidroxicalciferolul→reduce absorbţia intestinală de calciu.
Concentraţiile serice ale fosfatului şi calciului sunt strâns legate, influenţate de hormonul
paratiroidian (PTH) şi vitamina D. Produsul: fosfatemie-calcemie este, în mod normal, mai mic de
60. Când acest produs este mai mare de 70, cristalele de fosfat de calciu precipită la nivelul
ţesuturilor moi.
Vitamina
absorbţie D, PTH eliminare
intestinală fecală
40% 800 mg/zi
excreţie
renală bilă
200mg/zi suc pancreatic
200mg/zi
filtrat, reabsorbit în
TP, ansa Henle, TD
fosfatemiaXcalcemia<60
>70→pp cristalelor de fosfat de Ca
în ţesuturile moi
5
• boli autoimune: autoAtc antiparatiroidieni (asociat diabetului zaharat tip 1, bolii Basedow-
Graves, vitiligo)
• leziuni produse de metale grele (boala Wilson)
• tumori metastatice
• hipomagneziemie (deficit funcţional)
Deficitul de vitamină D este o cauză importantă de hipocalcemie. Afectează mai mult depozitele
osoase decât Ca din LEC. Poate fi produs de:
• aportul redus
• malabsorbţie, afecţiuni hepatobilaire
• medicamente: anticonvulsivante, rifampicină (perturbă metabolismul vitaminei D)
• expunere redusă la soare (în special în climatul nordic)
• pierderea renală a proteinei transportoare a vitaminei D în sindromul nefrotic
Acizii graşi în exces leagă calciul, cu apariţia sărurilor insolubile, determinând malabsorţie de
calciu. Acizii graşi pot fi crescuţi datorită următorilor factori:
6
• stress (epinefrină, cortizol, glucagon, h. de creştere)
• heparina,
• betaadrenergice
• alcool
• malabsorbţia de lipide
• pancreatita acută (inflamaţia pancreasului determină eliberarea de enzime proteolitice şi
lipolitice; lipoliza determină creşterea acizilor graşi liberi, care se combină cu Ca, formând
săpunuri).
Citratul, care complexează calciul, este utilizat adesea ca anticoagulant în transfuziile sanguine;
teoretic excesul de citrat din sângele donatorului se combină cu Ca din sângele celui transfuzat,
ducând la reducerea calciului ionizat. Acest lucru NU se întâmplă în mod normal, deoarece ficatul
captează citratul în câteva minute; în transfuziile lente există un pericol redus de hipocalcemie.
- simptome senzoriale:
• parestezii: buze, limbă, degete
HCalcemia
>10,5 mg%
b. maligne eliminare ↓
PTHrP
cc plămâni, esofag, OAF
renal, sân, MEN
Osteoliză md: Li,
mielom multiplu
citokine diuretice
↑ sint vit tiazidice
Hptiroidism
exces de
primar (adenom, vitamina D
resorbţiei
Hplazie, carcinom)/ osoase
90%
↑ absorbţiei intestinale
sindr. lapte-
imobilizare alcaline
prelungită
OAF= factor activator al
osteoclastelor
Hipercalcemia din bolile maligne apare la 10% din totalitatea cancerelor, în stadiile terminale, este
severă şi însoţită de o stare generală alterată. Este însoţită şi de scăderea concentraţiei fosfatului
seric. Apare în:
• tumorile solide: cancerul pulmonar, esofagian, renal, de sân; produc hipercalcemie datorită
secreţiei de PTHrP sau OAF (osteoclast-activating factor=factor activator al osteoclastelor)
• neoplasme endocrine multiple
• mielom multiplu: resorbţie osoasă locală produsă de celulele tumorale, citokine cu
activitate de resorbţie osoasă (IL1 şi factorul de necroză tumorală)
• limfoame şi leucemii: sinteză crescută de vitamina D
Medicamente:
• litiul, utilizat în tratamentul tulburărilor maniaco-depresive: determină hiperparatiroidism
şi hipercalcemie
8
• diureticele tiazidice: cresc reabsorbţia calciului în TD (diureticele de ansă inhibă
reabsorbţia de calciu în ansa Henle) şi cresc resorbţia osoasă
Sindromul lapte-alcaline: descris acum 3 decenii, constă în ingestia unor cantităţi excesive de
calciu (lapte) + ingestia de bicarbonat sau alte antiacide absorbabile de către bolnavii cu
hiperaciditate gastrică
• tulburări renale:
- reducerea capacităţii de concentrare a urinii: poliurie → hipovolemie → sete, polidipsie
- calculi renali, nefrocalcinoză
↓excitabilitatea
neuro-musculară: ∆ comportament:
slăbiciune, stupor, tulburări de personalitate,
htonie muscul psihoze acute
• tulburări gastro-intestinale
- reducerea motilităţii tubului digestiv: anorexie, constipaţie, greţuri, vărsături
- depozitarea de calciu: în ductele pancreatice (pancreatita) şi mucoasa gastrică (dureri
epigastrice)
- ulcer peptic: datorită stimulării secreţiei de gastrină şi inhibării secreţiei pancreatice de
bicarbonat
• crizele de hipercalcemie: apar în creşterile rapide ale calcemiei (boli maligne, hiperparatiroidism);
manifestări: poliurie, sete excesivă, depleţie volemică; febră, alterarea conştienţei, azotemie
9
III. Bilanţul fosfaţilor: hipo- şi hiperfosfatemii
Fosfaţii sunt prezenţi intra- şi extracelular sub forma de anioni.
Repartiţia fosfaţilor in organism:
• 85% în oase (500-700 g) – sub forma cristalelor de hidroxiapatită
• 1% , in LEC: anorganic
• în ţesuturile moi, predominant intracelular: organic
Observatie:
Fosfatoninele:
-Reprezentate de:
• Fibroblasts Growth Factor-23 (FGF23)
• Frizzled-related protein 4 (FRP4)
• Matrix extracellular phosphoglycoprotein (MEPE)
- unii autori includ şi PTHrP
- Produse de osteoblaste (Vit. D)
FGF23 este produs în numeroase ţesuturi: cord, ficat, tiroidă, paratiroide, intestine subţire, os
-Depistate în osteomalacia indusă de unele tumori, unele forme de rahitism, în IRC
-Rol:
- hormoni fosfaturici (inhibă reabsorbţia în TCP) (FGF23, FRP4)
- inhibă activitatea 1-α hidoxilazei→ ↓vit D active
- controlul mineralizării osoase (MEPE)
- hiperfosfatemia este principalul stimul
- NU a fost demonstrată o relaţie directă cu PTH
- rolul lor în condiţii fiziologice NU este elucidat
10
Hipofosfatemia (fosfat seric <2,5 mg%)
Cauze:
• reducerea aportului şi absorbţiei
• pierderile renale
• acumularea intracelulară (Fig. 10 & 11)
11
Antiacidele cu Ca: reduc fosfatemia în IRC
↓ aportului/abs intest:
-tratament cu GCC, antiacide
-alim cu conţinut de Mg
-Mg, Ca, Al
-htiroidism
-diaree severă
-deficit de vit D
hfosfatemia -alcoolici
<2,5 mg%
• Tulb. hematologice:
• microsferocitoză, eritrocite rigide, hemoliză
• afectarea chemotactismului, fagocitozei (infecţii),
• afectarea agregării plachetare (hemoragii gastrointestinale spontane)
• Tulburări neuromusculare:
• tremor, parestezii, hiporeflexie, stupor, comă, pierderea cunoştinţei,
• slăbiciune musculară, rabdomioloiză, afectarea musculaturii respiratorii (insuficienţă
respiratorie), cardiomiopatie (insuficienţă cardiacă)
• Tulburări osoase:
• Copii: interferă mineralizarea matricei osoase nou formate → rahitism
• Adulţi: rigidizare articulară, dureri osoase, deformări scheletale, osteomalacie
12
Hiperfosfatemia (fosfat seric >4,5 mg%)
Cauze (Fig. 13):
• scăderea excreţiei renale de fosfat în:
-insuficienţa renală acută şi cronică (datorită reducerii FG sub 30-50 ml/min);
-hipoparatiroidism
• leziunilor tisulare masive (sindromul de liză tumorală cu distrugerea rapidă a celulelor tumorale)
• aportului exogen crescut prin: antiacide, laxative, clisme ce conţin fosfaţi (±hipovolemie),
intoxicaţia cu vitamină D.
IRA/IRC hptiroidism,
psudohptiroid calcificări
deficit de Ca: ectopice
↓excr ren
de fosfati parestezii,
tetanie
eliberarea
fosfaţilor ic:
traumatisme manifestări în
masive, Hfosfatemii
Hfosfatemia liză
tumorală,
>4,5 mg% rabdomioliză,
insolaţie, convulsii
Observatie
Sindromul de liză tumorală consta in aparitia de tulburări metabolice după iniţierea terapiei citostatice.
Tulburări:
• hiperpotasemie, hiperfosfatemie←liza celulară rapidă
• hiperuricemie (←degradarea nucleotidelor purinice)
• hipocalcemie ←hiperfosfatemie acută (precipitarea Ca în ţesuturile moi)
Tulburările sunt agravate de depleţia volemică, insuficienţa renală
Precipitarea la nivel renal a acidului uric sau fosfatului de calciu duce la insuficienţă renală.
Mg seric: 1,8-2,7 mg%: 70% Mg plasmatic liber, restul legat de proteinele plasmatice
Nu există o corelaţie: Mg plasmatic-Mg intracelular-Mg total din organism
13
Bilantul magneziului (Fig.14):
• aportul de Mg: legumele verzi, cereale, nuci, carne, fructe de mare; maximum 350 mg/zi (figura
14)
• absorbţie intestinală: 25-65% (redusă de aportul excesiv de calciu prin competiţie la nivelul unor
transportori comuni)
• eliminare renală: 70-80% este filtrat glomerular; reabsorbit în TP (50%) şi ansa Henle (sub efectul
Na+/K+/2Cl-; inhibat de diureticele de ansă)
Reabsorbţie renală este inhibată de: diureticele de ansă, etanol, hipercalcemie, hipervolemii
14
manif neuromusculare: hCa:
modific de personalitate -alterarea sint şi elib PTH
tetanie -↓ efectului osos al PTH
semne Chvostek, -captare a Ca din ser
Trousseau + în schimbul Mg
Manifestări în
Efectele hMg sunt hMg
exagerate de: hK, hCa, hMg→eflux de K din miocite→↓ K ic
acidoză metabolică
↓ K ic:
manif CV: -↓capacit renale
-tahicardie de conservare a K
-HT -↓ K ic ( efluxului←
-aritmii ventriculare desch canalelor de K;
(la pacienţii digitalizaţi) ↓ influxului←afect
-ECG: lărgirea QRS, alungirea QT, unde T înalte, pompei de Na/K)
inversate, alungirea intervalului PR, -în prezenţa hMg, hK nu
apariţia undelor U răspunde la terapie
Manifestări (Fig.16):
• Tulburări neuromusculare: Mg blochează transmisia neurosinaptică interferând eliberarea de
acetilcolină → blocaj neuromuscular
• Tulburări cardiovasculare
- la un nivel seric de 4.5 mEq/L: este deprimat nodul sino-atrial (apare frecvent fibrilaţie atrială)
- la valori serice mai mari: se alungeşte intervalul P-R, se lărgeşte complexul QRS, se scurtează
intervalul QT
- la valori serice de peste 15 mEq/L poate apare stop cardiac
• Hipermagneziemia poate cauza hipocalcemie, inhibând eliberarea PTH şi reabsorbţia tubulară de
calciu
15
HMg
>2,7 mg%
aport excesiv
-md: antiacide,
↓ excreţiei: suplimente minerale,
-IR A, GN, afecţ laxative, MgSO4
tubulointerstiţiale
-persoane vârstnice
Manifestări
în HMg >4,9 mg%
Mg → ↓ PTH → hCa
Tulburări
neuromusculare: Tulburări CV:
-hreflexie, slăbiciune muscul, stări -blocarea canalelor de Ca
confuzionale -TA↓ (vd)
-paralizie musculară (↓ elib de -ECG: ↓ FC, intervalului PR, ↓QT,
acetilcolină→blocaj neuromuscular), duratei QRS, ∆ ale undei T,
la > 12 mg% <10 mg%: hTA, aritmii cardiace
>10 mg%: confuzie, comă
>15 mg%: stop cardiac
16