REYNA-VILLASMIL
E, ET AL Gac Méd Caracas 2008;116(3):219-223
Ácido úrico como indicador pronóstico de severidad
de la excreción urinaria de proteínas en 24 horas
Drs. Eduardo Reyna-Villasmil, Duly Torres-Cepeda, Elvia Peña-Paredes, Mg. Sc. Jorly Mejia- Montilla,
Nadia Reyna-Villasm il. Lic Peggy González-Rodríguez
Servicio de Obstetricia y Ginecología - Maternidad “Dr. Nerio Belloso” Hospital Central “Dr. Urquinaona”.
Maracaibo, Estado Zulia
RESUMEN
Objetivo: Establecer el papel de las concentraciones de
ácido úrico como indicador pronóstico de la severidad de la
excreción urinaria de proteínas en 24 horas.
Método: Se seleccionaron pacientes con diagnóstico de
preeclampsia en las que se pudo determ inar las concentraciones
de ácido úrico y la excreción urinaria de proteínas en 24 horas.
Las muestras de sangre se recolectaron en todas las pacientes
antes del parto e inmediatamente después del diagnóstico.
Ambiente: Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo,
Estado Zulia.
Resultados: El valor promedio de excreción urinaria
de proteínas fue de 4,1 ± 2,0 gramos en 24 horas y de ácido
úrico de 7,2 ± 1,6 mg/dL. Los valores de excreción urinaria de
proteínas y ácido úrico mostraron una correlación moderada,
positiva y significativa (r = 0,518; P < 0,001). Utilizando un
valor de 7 m g/dL para dividir a las pacientes en dos grupos,
se observó una diferencia estadísticamente significativa en las
concentraciones de excreción urinaria de proteínas en 24 horas
(P < 0,05). También se observaron diferencias estadísticamente
significativas en la edad gestacional al momento del parto,
índice de masa corporal, presión arterial sistólica y diastólica
(P < 0,05). Usándolo como valor de corte, la sensibilidad para
detectar una excreción urinaria de proteínas de 3 gramos fue
de 83,3 %, la especificidad fue de 75 %, el valor predictivo
positivo de 62,5 % y el valor predictivo negativo de 90,0 %
con una exactitud de 79,2 %.
Correspondencia a:
Hospital Central “Dr. Urquinaona” Final Av. El Milagro.
Maracaibo, Estado Zulia. Venezuela.
Teléfono: 0416-2605233.
E-m ail: sippenbauch@ medscape.com
Venezuela.
Gac Méd Caracas
Conclusión: Las concentraciones de ácido úrico se
correlacionan estadísticamente con la excreción urinaria de
proteínas en 24 horas.
Palabras clave: Preeclampsia. Ácido úrico. Excreción
urinaria de proteínas.
SUMMARY
Objective: To establish the role of uric acid concentration
as prognostic indicator of 24-hours urinary protein excretion
severity.
Methods: Patients with diagnosis of preeclampsia which
uric acid and urinary protein excretion could be determined
were selected. Blood samples were recollected in all patients
before delivery and immediately after diagnosis.
Setting: Hospital Central “Dr. Urquinaona”. Maracaibo,
Estado Zulia.
Results: Mean value of urinary protein excretion was 4,1
± 2.0 grams in 24 hours and uric acid of 7.2 ± 1.6 m g/dL,
showing a moderate, positive and significant correlation (r =
0.518; P < 0.001). Using a value of 7 m g/dL to divide patients
in two groups, there were statically significant difference in
24-hour urinary protein excretion (P < 0.05). There was also
statitiscally significant differences in gestational age at the
moment of delivery, body mass index, systolic and diastolic
blood pressure (P < 0.05). Using it as a cutoff value, sensibility
to detect a 2 4 -hour urinary protein excretion of 3 gram was
83.3 %, specificity of 75 %, positive predictive value of 62.5.%
and negative predictive value of 90.0 % with and accuracy
of 79.2 %.
Conclusion: Uric acid concentrations statitiscally
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 ÁCIDO ÚRICO
correlates w ith 24-hour urinary protein excretion.
Key words: Preeclampsia. Uric acid. Urinary protein
excretion.
INTRODUCCIÓN
El término “preeclampsia” fue introducido a principios
del siglo XX cuando se reconoció que la hipertensión y
la proteinuria podrían ser los precursores de un desorden
convulsivo específico del embarazo, la eclampsia, la cual es
reconocida desde hace más de 2000 años. Los desórdenes
hipertensivos durante el embarazo incrementan el riesgo
materno y fetal, produciendo 50 000 muertes maternas
al año alrededor del mundo (1-3).
La presencia de excreción urinaria de proteínas en
el embarazo hace que los efectos adversos maternos y
fetales sean mucho mayores. Es importante establecer
la presencia y cantidad de la proteinuria pues permite
hacer la clasificación de la preeclampsia en cualquiera de
sus variedades clínicas y diferenciarla de la hipertensión
crónica (4,5). La combinación de hipertensión y proteinuria
identifica a las embarazadas y recién nacidos de alto riesgo.
Sin embargo, no se han establecido otros signos, síntomas
o anomalías bioquímicas asociadas a la preeclampsia
que permitan utilizarse como buenos indicadores
bioquímicos de la proteinuria (6). La recolección de la
orina en 24 horas es el estándar dorado para estimación
de la excreción urinaria de proteínas totales, pero posee
errores; los más comunes son la recolección variable e
incom pleta. Esta prueba generalmente es inconveniente y
está asociada con retrasos de los análisis en el laboratorio
y la disponibilidad de los resultados (7).
La elevación del ácido úrico es otro componente
del síndrome hipertensivo del embarazo que ha sido
reconocido desde hace años (6). Es uno de los cambios más
consistentes y tempranos detectables en las preeclámpticas
y ha sido citado como un buen predictor de la presión
arterial y el riesgo fetal (8,9). A pesar de estos hallazgos,
la determinación del ácido úrico en la evaluación de la
preeclampsia ha quedado en desuso, postulando que la
utilidad de su medición en los estados hipertensivos es
limitada. La estim ación de las concentraciones de ácido
úrico puede ser una prueba de pesquisa más eficiente que
las diferentes pruebas para la estim ación de la excreción
de proteínas urinarias, pues en modelos animales, la
inducción de la hiperuricemia ha dem ostrado que genera
proteinuria (10).
El objetivo de esta investigación fue establecer el papel
de las concentraciones de ácido úrico como indicador
220
pronóstico de la severidad de la excreción urinaria de
proteínas en 24 horas.
MÉT ODOS
Se seleccionaron pacientes que asistieron a la
emergencia de obstetricia del Hospital Central “Dr.
Urquinaona”, mediante un muestreo no probabilístico
intencionado en todas las pacientes con diagnóstico
de preeclampsia en las que se pudo determinar las
concentraciones de ácido úrico y la excreción urinaria
de proteínas en 24 horas. La preeclampsia se definió
como presión arterial mayor de 140/90 mmHg en dos
o más ocasiones con 4 horas de diferencia entre las
mediciones después de la vigésima semana de gestación,
con proteinuria de más de dos cruces, en dos ocasiones
con 6 horas de diferencia. La presión sanguínea se
midió en posición sentada después de 15 minutos de
descanso. Se excluyeron a las pacientes con antecedentes
de infección urinaria, hipertensión crónica, diabetes
mellitus o enfermedad renal preexistente.
Las muestras de sangre se recolectaron en todas las
pacientes antes del parto e inmediatamente después
del diagnóstico, las cuales fueron tomadas de la vena
antecubital y se les dejó coagular a temperatura ambiente.
Posteriormente fueron centrifugadas y almacenadas a -80º
C. Todas las mediciones fueron hechas por duplicado y
el promedio de las dos m ediciones fue el resultado final.
El análisis de ácido úrico plasmático se realizó por el
método uricasa-peroxidasa usando un autoanalizador.
La variación intra-ensayo de las pruebas de ácido úrico
fue de 8,8 %.
A todas las pacientes se les solicitó recolectar las
muestras de orina de 24 horas. La prueba se realizó de
la siguiente forma: al despertar la paciente, la primera
orina de la mañana debía ser descartada y se inició la
recolección de orina a partir de la segunda micción del
día. La muestra final fue la primera micción del día
siguiente. Las concentraciones de proteínas urinarias
se midieron usando el método del ácido sulfosalicílico
usando un autoanalizador.
Los datos se presentan como valores absolutos y
relativos. Las com paracio n e s d e las variables continuas
entre los grupos se realizó con la prueba t de Student
para muestras no relacionadas y para las variables
categóricas se utilizó la prueba exacta de Fisher. Se
utilizó la correlación de Pearson para establecer la relación
entre los valores de ácido úrico y excreción urinaria de
proteínas en 24 horas. Se consideró P < 0,05 como
estadísticamente significativo.
Vol. 116, Nº 3, septiembre 2008
 REYNA-VILLASMIL E, ET AL
RESULT ADOS
Se estudiaron un total de 90 pacientes con diagnóstico
de preeclam psia. Las características de las pacientes se
m uestran en el Cuadro 1. El valor promedio de excreción
urinaria de proteínas fue de 4,1 ± 2,0 gramos en 24
horas y de ácido úrico de 7,2 ± 1,6 mg /dL, m ostraron
una correlación moderada, positiva y significativa (r =
0,518; P < 0,001).
Cuadro 1
Características generales
n = 90
Edad materna, años 20,74 ± 2,76
Edad gestacional
al momento del parto, semanas 35,31 ± 2,06
Índice de masa corporal, kg/m2 27,51 ± 1,14
Presión arterial
sistólica, mmHg 143,56 ± 11,78
Presión arterial
diastólica, mmHg 105,69 ± 8,32
Primigestas, n (% ) 64 (71,1)
Acido úrico, mg/dL 7,19 ± 1,61
Excreción urinaria
de proteínas en 24 horas, gramos 4,15 ± 2,01
Utilizando un valor de 7 mg/dL para dividir a
las pacientes en dos grupos (Cuadro 2 ), se observó
una diferencia estadísticamente significativa en las
concentraciones de excreción urinaria de proteínas en 24
horas (2,8 ± 1,6 gramos en el grupo con ácido úrico < 7
m g/dL comparado con 5,1 ± 1,7 gramos en el grupo con
> 7 m g/dL; P < 0,05). Tam bién se observaron diferencias
estadísticamente significativas en la edad gestacional al
momento del parto, índice de masa corporal, presión
arterial sistólica y diastólica y concentraciones de ácido
úrico (P < 0,05).
Usando la concentración de 7 mg/dL de ácido úrico
como valor de corte, la sensibilidad para detectar una
excreción urinaria de proteínas de 3 gramos en 24 horas fue
de 83,3 %, la especificidad fue de 75 %, el valor predictivo
positivo de 62,5 % y el valor predictivo negativo de 90,0.%
Gac Méd Caracas
Cuadro 2
Características de la paciente por concentración
de ácido úrico
Grupo A Grupo B P
Concentraciones Concentraciones
de ácido úrico de ácido úrico
< 7 mg/dL > 7 mg/dL
(n = 29) (n = 61)
Edad materna, años 20,40 ± 2,24 20,92 ± 2,99 ns
Edad gestacional
al momento del parto,
semanas 37,03 ± 1,56 34,45 ± 1,72 < 0,05
Índice de masa corporal,
kg/m2 27,93 ± 1,18 27,29 ± 1,06 < 0,05
Presión arterial
sistólica, mmHg 136,00 ± 6,88 147,33 ± 11,94 < 0,05
Presión arterial
diastólica, mmHg 97,6 ± 5,06 109,73 ± 6,48 < 0,05
Primigestas, n (% ) 21 (72,4) 43 (70,4) ns
Ácido úrico, mg/dL 5,87 ± 1,06 7,85 ± 1,42 < 0,05
Excreción urinaria
de proteínas en 24
horas, gramos 1,67 ± 0,59 5,38 ± 1,21 < 0,05
con una exactitud de 79,2 %. Igualmente al utilizarlo para
examinar la excreción severa urinaria de proteínas (> 5
gramos en 24 horas), la sensibilidad fue del 61,1 %, la
especificidad fue de 80,5 %, el valor predictivo positivo
de 82,5 % y el valor predictivo negativo de 58,0 % con
una exactitud de 70,8 %.
DISCUSIÓN
Los datos de la presente investigación indican que el
ácido úrico puede identificar un grupo de embarazadas
con concentraciones elevadas de excreción urinaria de
proteínas en 24 horas. Los resultados de esta investigación
indican que las pacientes con concentraciones de ácido
úrico de 7 m g/dL o más tienen valores significativamente
más altos de excreción urinaria de proteínas al compararla
con pacientes que tienen concentraciones menores. Las
pacientes con concentraciones de ácido úrico mayor al
punto de corte tenían una menor edad gestacional y un
menor índice de masa corporal pero presentaban valores
221
 ÁCIDO ÚRICO
significativamente más altos de presión arterial sistólica
y diastólica.
El ácido úrico es el producto final del catabolismo
de las purinas catalizado por la enzima xantina oxidasa/
deshidrogenada. Esta enzima bifuncional en su forma
deshidrogenada produce ácido úrico y el dinucleótido
nicotinamida-adenina y, en su forma oxidasa, produce
ácido úrico y superóxido. La enzima es estimulada y la
forma de oxidasa es increm entada en form a proporcional
por la hipoxia.
A pesar del hecho de que el aumento de las
concentraciones de ácido úrico no es utilizado en
forma convencional como criterio diagnóstico en
la preeclampsia y no se considera de utilidad para
el manejo (8,11), varias observaciones han sugerido
que la presencia de hiperuricemia puede identificar
la presencia de hipertensión durante el embarazo y
permitir la identificación de la proteinuria significativa.
La elevación del ácido úrico se ha relacionado con las
convulsiones eclámpticas (12). Se ha postulado que
existe una interrelación especial entre la lesión renal
de la preeclampsia y la hiperuricemia. En un estudio
en 62 embarazadas con preeclampsia y proteinuria,
la glomeruloendoteliosis, lesión renal característica
producida por la preeclam psia, sólo se observó en mujeres
con hiperuricemia (13).
Se ha sugerido que el aumento de las concentraciones
de ácido úrico está asociado con acidosis láctica, alteración
de la función renal y aumento del estrés oxidativo. Todas
estas condiciones se observan en la preeclampsia (14).
Lo expuesto anteriormente favorece el concepto de que
un incremento en el ácido úrico circulante es secundario
a la reducción de la depuración renal de uratos, como se
puede observar en la hipovolemia (14). Recientemente, se
ha propuesto la posibilidad adicional que el ácido úrico
podría por sí mismo estar relacionado en forma causal
con la hipertensión (15-17). En experimentos animales,
las ratas con concentraciones ligeramente más elevadas de
ácido úrico presentaban aumentos en la presión arterial que
podían ser revertidos con la disminución del ácido úrico
(10). En los humanos, el ácido úrico podría incrementar
la presión arterial por un incremento de la sensibilidad
al sodio y proliferación del músculo liso vascular (18).
Se ha discutido sobre la dificultad para interpretar
la excreción urinaria de proteínas, por lo cual estos
hallazgos como valores positivos o negativos tienen un
efecto significante sobre la sensibilidad y la especificidad
de la detección de proteinuria significativa. En esta
investigación cuando se usó el punto de corte para ácido
úrico de 7 mg/dL, la sensibilidad para la excreción
urinaria de proteínas de 3 gramos en 24 horas fue más
222
alta que las reportadas para las tiras reactivas (71 % )
y la relación creatinina/albúmina (51 % ), y siendo más
específica que las tiras reactivas (46 %), pero menos
que la relación creatinina/albúmina (82 %) (19), por lo
que este valor de ácido úrico tiene similitudes a otros
métodos de detección y ofrece una ventaja económica
en comparación con otros métodos.
Una desventaja del uso de las concentraciones séricas
de ácido úrico para tratar de predecir la excreción urinaria
de proteínas es la incapacidad de identificar los diferentes
subtipos de proteínas. Esta deficiencia es similar a la de
otras pruebas que se realizan en orina, las cuales sólo
detectan la excreción de proteínas totales (20). Datos
publicados han demostrado la marcada diferencia en la
prevalencia de proteinuria de dos métodos de estudio
comúnmente usados (21). Sin embargo, se debe reconocer
que los hallazgos de este estudio son de utilidad en la
práctica clínica y pueden ser utilizados diariamente para
colaborar con las decisiones diagnósticas.
Otra desventaja de la determinación de la excreción
urinaria de proteínas en 24 horas y una ventaja predictiva
de las mediciones séricas de ácido úrico es la falta de
relación entre el ácido úrico y el volumen total de orina
recolectada en 24 horas. Lindow y col. (22) recolectaron
un volumen promedio de orina en 24 horas de 2,258
litros. Meyer y col. (23) definieron que un volumen
menor de 0,9 litros era inadecuado y Boler y col. (24)
descartaron 37 % de las muestras sobre la base de volumen
inadecuado. En esta investigación, 16 pacientes (17,7.%)
lograron volúmenes de orina menor de 0,9 litros. Se
decidió no excluir a ninguna paciente debido a que el
estudio trató de reflejar la práctica diagnóstica cotidiana.
Probablem ente las muestras consideradas con volúmenes
inadecuados en la recolección de la orina en 24 horas lle-
varían a mediciones falso negativas de ésta al producir
alteraciones en la estimación de la proteinuria total.
Basado en los hallazgos de esta investigación es
importante que la relación observada sea examinada en
forma prospectiva y que se realicen pruebas adicionales
para determinar si ayuda para la cuantificación de
la excreción urinaria de proteínas y puede aportar
información efectiva. Es posible que basado en estos
resultados el ácido úrico puede ser un elemento útil
para realizar el diagnóstico de la proteinuria en el
síndrome hipertensivo del embarazo (25). Además, las
concentraciones de ácido úrico (una prueba simple,
económica y disponible en forma inmediata) pueden ser
utilizadas para identificar aquellos casos de preeclampsia
afectados con valores de excreción urinaria de proteínas
más altos (26). Aunque los datos actuales apoyan el
concepto que la presencia de preeclampsia con un menor
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grado de proteinuria tiene un mejor pronóstico que aquellas
preeclámpticas con valores de proteinuria mayores, aun
existe evidencia de un riesgo elevado (14).
Se concluye que las concentraciones de ácido úrico se
correlacionan estadísticamente con la excreción urinaria
de proteínas en 24 horas. Su uso en el diagnóstico y
evaluación de las preeclámpticas permite identificar un
grupo de pacientes con manifestaciones más severas con
una fisiopatología más homogénea.
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