FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

ESQUEMA

I. INTRODUCCION

II. DESARROLLO

1. DEFINICIÓN

2. ETIOLOGIA

3. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

3.1. Síndrome hemolitico-uremico clásico.

3.2 Síndrome urémico hemolítico y purpura trombótica trombocitopenica del adulto

3.3 Síndrome urémico hemolítico idiopático.

4. CLÍNICA Y DIAGNOSTICO

5. TRATAMIENTO

III. CONCLUSIONES

IV. BIBLIOGRAFIA
I. INTRODUCCION

Descrito inicialmente por Gasser y col. en Suiza, en 1955, el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH)
es una entidad clínica y anatomopatológica caracterizada por la aparición brusca de anemia
hemolítica, compromiso renal agudo y trombocitopenia, consecuencia de una microangiopatía de
localización renal predominantemente pero que puede afectar también otros parénquimas como
sistema nervioso central y/o gastrointestinal. Es una enfermedad rara en adultos y más común en los
niños, especialmente aquellos de menos de cinco años de edad. (1).

Esta enfermedad sindrómica puede presentar dos formas, una típica de etiología infecciosa y de
características endemoepidémicas, que está precedida por un período prodrómico con diarrea,
generalmente sanguinolenta, y que puede presentar además fiebre, vómitos y dolor abdominal. La
forma atípica puede ser desencadenada por distintos cuadros como neoplasias, hipertensión arterial,
rechazo de trasplante renal, uso de anticonceptivos orales, drogas, post parto, etc. La severidad del
período prodrómico se correlaciona con la gravedad del daño extraintestinal y el pronóstico. La
evolución depende de la magnitud del daño microvascular sistémico. La mayoría de los casos
requieren hospitalización en una unidad de cuidados intensivos en la fase aguda, para el control de
los parámetros bioquímicos y hematológicos, ya que el tratamiento es fundamentalmente de
soporte. El riesgo de mortalidad es del 2 a 6 %, dependiendo de la oportunidad del diagnóstico y la
precocidad de tratamiento de la insuficiencia renal (2).

Las variedades de estas enfermedades son: Síndrome hemolítico-urémico (SUH) clásico, Síndrome
hemolitico-uremico del adulto asociado con infección, anticuerpos antifosfolipido, anticonceptivos.
Complicaciones del embarazo, ciertos fármacos, radioterapia y esclerodermia, Síndrome
hemolitico-uremico idiopático y purpura trombocitopenica trombótica (PTT). Estos trastornos se
caracterizan por la presencia de trombosis en las arterias interlobulares. Arteriolas aferentes v
glomérulos. Junto con necrosis y engrosamiento de las paredes de los vasos sanguíneos.

Si bien el compromiso renal es la alteración más constante de este síndrome, se trata de una
enfermedad multisistémica que afecta otros órganos (intestino, corazón, cerebro, etc.). Dentro del
compromiso extrarrenal la afectación del sistema nervioso central (SNC) es significativa no solo
por su incidencia, sino también por la posibilidad de secuelas neurológicas discapacitantes (3).
II. DESARROLLO

1. DEFINICION.-Es la denominación que se emplea para describir la combinación de una anemia

hemolítica aguda con insuficiencia renal en el período neonatal o la primera infancia. A menudo
este estado sucede a una enfermedad febril aguda y se caracteriza por un grado variable de anemia
hemolítica con nefritis. Puede haber un descenso muy rápido del nivel de hemoglobina con
acentuada hemoglobinuria. También se caracteriza este estajo por severo malestar general,
incluyendo fiebre y dolor abdominal, y la insuficiencia renal puede llegar hasta la anuría completa.
A menudo también se observa púrpura, y en algunos casos letargo que lleva al coma, El cuadro
hematológico periférico muestra el aspecto microangiopático típico con fragmentación y
deformación de los eritrocitos, pequeños esferocítos y acentuada policromasia. Hay
trombocitopenia de grado variable y leucocitosis. Los estudios en la de muestras de coagulación
intravascular diseminada dieron resultados equívocos, posiblemente debido a que dichos cambios y
se producen en los primeros períodos de evolución de la enfermedad. La uremia está elevada y el
análisis de orina proporciona pruebas de nefritis. (4)

2. ETIOLOGÍA Aunque siempre se relaciona la presencia de SUH con el antecedente de diarreas

tipo invasivas, no es así en todos los casos, pues existe una división importante en SUH típico o D+,
que presenta como antecedente enfermedades diarreicas agudas, y el atípico o D-, que no tiene este
antecedente.El 90% de la causa de SUH presenta pródromo de diarrea (SUH D+) asociadas a bacte-
rias patógenas productora de citotoxina: E.Coli 0157-H7 (Verotoxina) y Shigella Dysenteriae
(Shiga Like Toxina I y II)

La forma de S.U.H no asociada a pródromo de diarreico (SUH D-) obedece a diversas etiologías.(4)

 Forma hereditaria autosómica recesiva y dominante.

 Inmunológicas asociadas a déficit de complemento y déficit de prostaciclina.
 Asociada a drogas (CiclosporinaA, anti conceptivos orales, mitomicina, cisplatino).
 Lupus eritematoso sistémico.
 Hipertensión Maligna.
 Causa Infecciosa (S. pneumoniae, Bartonella, virus).
 Preeclampsia, embarazo y periodo post parto.
 Nefritis por radiación.
 Tumores Maligno.
3. FISIOPATOLOGÍA DEL SINDROME URÉMICO HEMOLÍTICO

Pertenece a un grupo de enfermedades Microangiopatias trombóticas que cursan con

manifestaciones clínicas que se superponen (por ejemplo anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, insuficiencia renal y manifestaciones de coagulación intravascular).

Las variedades de estas enfermedades son:

• Síndrome hemolitico-uremico (SUH) clásico.

• Síndrome hemolitico-uremico del adulto asociado con infección, anticuerpos antifosfolipido,

anticonceptivos. Complicaciones del embarazo, ciertos fármacos, radioterapia y esclerodermia.

• Síndrome hemolitico-uremico idiopático y purpura trombocitopenica trombótica (PTT).

Aunque estas enfermedades pueden responder a diversas causas. La lesión endotelial, la agregación
intravascular de plaquetas y la coagulación parecen compartir una misma patogenia.
Morfológicamente. Estos trastornos se caracterizan por la presencia de trombosis en las arterias
interlobulares. Arteriolas aferentes v glomérulos. Junto con necrosis y engrosamiento de las
paredes de los vasos sanguíneos. Aunque las lesiones morfológicas son similares a las observadas
con la hipertensión maligna, pueden preceder a la aparición de la hipertensión o bien observarse en
su ausencia.(5)

3.1. Síndrome hemolitico-uremico clásico

Generalmente, el SUH clásico o infantil, porque este grupo es el más frecuente en contraer esta
patología, se observa solo después de un pródromo gastrointestinal o gripal; se manifiesta por:

 Insuficiencia renal aguda.

 Oliguria.

 Hematuria.

 Anemia hemolítica microangiopática

 Hipertensión y (En algunos pacientes) signos neurológicos.

Esto lleva a la retención de urea, creatinina, ácido úrico y fosfatos.

Hasta el 75% de los pacientes están infectados por E. coli productor de verocitotoxina
estructuralmente relacionada con la toxina Shiga producida por Shigella dysenteriae. Ambas toxinas
pueden unirse al mismo receptor glicolípido, el cual está presente en células del endotelio vascular
humano y podrían ser las causantes del daño endotelial que inicia el proceso. Asimismo estas
toxinas homólogas pueden estimular también la secreción de interleukina-8 (IL-8), la cual es un
potente activador y quimioatrayente de los neutrófilos. Los niveles de IL-8 están aumentados en
niños con SHU y se correlacionan con cifras elevadas de neutrófilos circulantes y también ejercen
su efecto patogénico a nivel del ribosoma eucariota, los cuales parecen correlacionarse a su vez con
un peor pronóstico:

 Aumento de la adhesión de los leucocitos.

 Aumento de la producción de endotelina y disminución de la producción de oxido nítrico

(ambos favorecen la vasoconstricción).

 Lisis endotelial.

Los riñones muestran necrosis cortical renal focal, engrosamiento de la pared capilar glomerular
(debido al depósito de materiales tipo fibrina y a la tumefacción endotelial), mesangiolisis y
alteraciones arteriolares (necrosis fibrinoide. hiperplasia de la intima y trombos).

Se produce anemia hemolítica debido a la destrucción de los glóbulos rojos en la sangre al circular
por los vasos dañados.

3.2 Síndrome urémico hemolítico y purpura trombótica trombocitopenica del adulto

Esta forma se observa en diversas situaciones:

En asociación con infecciones, como liebre tifoidea, sepsis por E. coli, infecciones víricas y
shigelosis.

En relación con complicaciones del embarazo (hemorragia placentaria) o en el periodo posparto. La

insuficiencia renal posparto suele producirse después de un embarazo sin incidentes, de un día a
varios meses después del parto, y se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática, oliguria,
anuria e, inicialmente, hipertensión leve.
En pacientes tratados con quimioterapia e inmunosupresores, como mitomicina y ciclosporina.

El mecanismo patogénico seria debido a la presencia en plasma de factores agregantes de las

plaquetas, que estarían constituidos por multímeros de Factor von Willebrand (FvW) de peso
molecular inusualmente alto, los cuales pueden ser liberados a la circulación desde células
endoteliales dañadas o estimuladas por autoanticuerpos, complejos inmunes o toxinas.

3.3 Síndrome urémico hemolítico idiopático

Las manifestaciones clínicas y morfológicas de la PTT idiopática y de diversas formas de SHU

muestran considerables similitudes. La PTT idiopática clásica se manifiesta por fiebre, síntomas
neurológicos, anemia hemolítica, purpura trombocitopenica y trombos en los capilares
glomerulares y en las arteriolas aferentes. La enfermedad es más frecuente en las mujeres, sobre
todo con las menores de 40 anos. Los trombos están formados principalmente por plaquetas. Y se
encuentran en las arteriolas del riñón. Sin tratamiento. La enfermedad tenga una evolución letal,
aunque actualmente las transfusiones y el tratamiento con corticoides han reducido la tasa de
mortalidad a menos del 50%.

La PTT idiopática está causada por un defecto genético o adquirido de la ADAMTS-13, una
proteasa quo normalmente escinde los grandes multímeros del factor Von Willebrand (FvW), las
formas anormales no escindidas de este factor favorecen la agregación paquetería.

4. SINTOMAS

Los síntomas tempranos de esta enfermedad son:

- Sangre en Heces.
- Irritabilidad
- Fiebre
- Letargo
- debilidad.
- vomito y diarrea

Los síntomas posteriores son:

- Gasto urinario bajo

- Gasto urinario nulo
- Palidez
 - Magulladuras
- Erupción cutánea en forma de pequeños puntos rojos (petequias)
- Coloración amarillenta de la piel (ictericia)
- Disminución del estado de conciencia
- Convulsiones (raras)

Bases para el diagnóstico

- Anemia hemolítica microangiopática.

- Trombocitopenia e insuficiencia renal.
- Aumento en la LDH sérica.
- Pruebas de coagulación normales.
- Ausencia de anormalidades neurológicas.

Diagnóstico diferencial

La coagulación intravascular diseminada (CID) se excluye por los resultados normales de las
pruebas de coagulación; deben considerarse otras causas de anemia hemolítica microangiopática.
En ocasiones se considera a la vasculitis o a la glomerulonefritis aguda, y en tales casos tal vez sea
necesaria una biopsia renal para establecer el diagnóstico si no lo permite así la cifra de plaquetas.

El síndrome urémico-hemolítico se diferencia de manera arbitraria de la púrpura trombocitopénica

trombótica por la presencia consistente de insuficiencia renal y la carencia de datos neurológicos.

5. TRATAMIENTO

En niños, el síndrome urémico-hemolítico casi siempre es de resolución espontánea y sólo requiere

tratamiento conservador de la insuficiencia renal aguda. Sin embargo, en los adultos sin tratamiento
hay una gran tasa de insuficiencia renal permanente y de mortalidad.

El tratamiento de elección (igual que en la púrpura trombocitopénica trombótica) es la

plasmaféresis de grandes volúmenes con sustitución mediante plasma congelado (intercambio de
hasta 80 mL/kg), repetida a diario, hasta que se logre la remisión.

Diálisis: Aproximadamente la mitad de todos los niños que desarrollan HUS pueden llegar a
necesitar diálisis. La diálisis es un procedimiento médico para eliminar de la sangre los desechos y
el exceso de líquidos cuando los riñones dejan de funcionar.
III. CONCLUSIONES

1. El síndrome urémico hemolítico representa la causa más frecuente de insuficiencia renal

aguda en niños pequeños.

2. En relación a la fisiopatología, las toxinas bacterianas causantes de la enfermedad ingresan

al medio interno y se ligan a receptores de células endoteliales renales o neurales y ejercen
su efecto patogénico a nivel del ribosoma eucariotico.

3. Las lesiones más llamativas se encuentran en el riñón y afecta fundamentalmente a los

capilares glomerulares.

4. Clínicamente se manifiesta una triada

-Insuficiencia renal aguda.
-Anemia hemolítica microangiopática.
-Trobocitopenia.

5. El daño endotelial glomerular produce una disminución de la filtración glomerular e IRA.

6. La microangiopatia produce fragmentación de los globulos rojos formando

equistocitos, estos fragmentos son removidos por el SER, resultando en una anemia
hemolítica.

7. Las plaquetas se consumen en el daño vascular contribuyendo a la trombocitopenia.

8. El depósito intravascular de plaquetas puede ser el resultado de un defecto de la

producción de prostaciclina por la pared vascular; se ha observado que el plasma de varios
pacientes con síndrome urémico hemolítico contiene un inhibidor de la síntesis de
prostaciclina.
IV. BIBLIOGRAFIA

(1) Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 166 – Febrero 2007.

(2) Marta rivas et-al. epidemiologia del síndrome urémico hemolítico en argentina. Diagnostico
del agente etiológico, reservorios y vías de transmisión. servicio fisiopatogenia, instituto
nacional de enfermedades infecciosas – anlis “Dr. Carlos g. Malbrán”, buenos aire.
(3) Damián Andrés Clemente. Síndrome Urémico Hemolítico. Complicaciones Neurológicas.
2010. Revista Electrónica de PortalesMedicos.com.
(4) Thier-Smith Fisiopatología Principios Biológicos De La Enfermedad 2da Edición Editorial
Medica Panamericana Año 2002
(5) Port Fisiopatología De La Salud Con Un Enfoque Conceptual 10ma Edición Editorial
Panamericana Año 2006
(6) Robinson Y Cotran Patología Estructural Y Funcional 7ma Edición