Professional Documents
Culture Documents
EPIPHYSEAL INJURY
OLEH:
Wiyono G 0097153
Cyntia Dewi G 0006061
Noor Hani G 0006506
Nabilah G 0006516
Anistyaning G 0007039
DEFINISI
Growth plate atau fisis adalah lempeng kartilago yang terletak di antar epifisis
(pusat penulangan sekunder) dan metafisis. Bagian ini juga menjadi satu titik
kelemahan dari semua struktur tulang terhadap trauma mekanik.
EPIDEMIOLOGI
Penyebab kematian anak antara usia 1-14 tahun yang terbesar diantaranya
adalah trauma akibat kecelakaan.
Selama 50 tahun terakhir kenaikkan angka fraktur pada anak-anak disebabkan
oleh cedara akibat olah raga.
Populasi open fraktur lebih jarang (<5%)
Trauma skeletal terhitung sebanyak 10-15% dari seluruh cedera pada anak-
anak, dengan sekitar 15-30% yang melibatkan physeal injury (fraktur phalanx
adalah yang tersering pada physeal injury)
HISTOLOGI-ANATOMI
Tulang anak-anak memiliki kandungn air yang lebih tinggi dan mineral yang
lebih rendah per unit volumenya daripada tulang dewasa. Dengan demikian,
tulang pada anak kurang elastic
Growth plate adalah struktur cartilaginous yang unik yang bervariasi
ketebalannya tergantung umur dan lokasi. Seringkali bagian ini lebih lemah
terhadap torsi, robekan, dan tekukan dan merupakan tempat predisposisi
terjadinya cedera pada anak.
Periosteum pada anak berupa struktur fibrous yang tebal ( sampai beberapa
millimeter) yang meliputi seluruh tulang kecuali pada area artikular.
Periosteum menebal dan menyambung dengan physis pada perichondral ring
(ring of LaCroix), yang membuat ketahanan terhadap truma robekan
bertambah.
Umumnya ligament pada anak secara fungsional lebih kuat dari tulang.
Maka, proporsi cedara yang lebih yang menyebabkan sprain pada dewasa
menghasilkan fraktur pada anak-anak.
Supply darah pada tulang yang sedang tumbuh meliputi sirkulasi metafisis
yang kaya dengan capillary loop endings pada area growth plate.
Physeal anatomi adalah bervariasi, tapi mempunyai pola yang sama. fisis
dapat diklasifikasikan ke dalam tiga kategori utama:
o Panjang femur tulang merupakan salah satu tulang panjang.
o Ring epiphyses putaran terjadi pada tulang (berbentuk kubus) dan
sekitar pusat penulangan sekunder.
o Apophyses terjadi di lokasi penyisipan otot atau tendon (misalnya,
apophysis trokanterika lebih besar).
MEKANISME CEDERA
Karena perbedaan struktur, maka fraktur pada anak dapat terjadi akibat energy
yang lebih rendah dibanding penyebab fraktur orang dewasa. Sebagian besar adalah
akibat mekanisme kompresi, torsi, dan bending (tekuk).
Fraktur kompresi paling banyak ditemukan pada area persatuan metafisis dan
diafisis dan paling sering disebut “buckle fracture” atau “torus fracture”. Torus
fracture lebih jarang menyebabkan epiphyseal injury, namun dapat menyebabkan
angular deformitas akut. Karena torus fracture bersifat impacted, stabil, dan jarang
membutuhkan manipulasi untuk reduksi. Jika dimanipulasi seringkali menyebabkan
pembengkakan sisi yang terjadi deformitas akibat fraktur tersebut. Torsional injury
adalah hasil dari dua pola fraktur yang berbeda tergantung dari maturitas epifisis.
Pada anak yang sangat muda dengan periosteum yang tebal, diafisis rusak dahulu
sebelum epifisis menghasilkan fraktur berbentuk spiral panjang. Pada anak yang lebih
besar, cedera torsional serupa menyebabkan fraktur epifisis.
PEMERIKSAAN KLINIS
Trauma pada anak harus ditatalaksana dengan evalusi trauma yang penuh
dengan memperhatikan airway, breathing, circulation, disability and exposure.
Hal tersebut idealnya ditatalaksana dengan tim yang menangani trauma atau
spesialis emergency pediatric.
Anak-anak bukanlah rekan yang mudah untuk dianamnesa. Namun demikian
anamnesa masih sangat perlu untuk diagnotik yang baik. Orang tua mungkin
tidsk ada saat terjadinya trauma, dan tidak selalu mampu member informasi
yang akurat. Maka sangat penting untuk memeriksa seluruh extremitas, karena
anak tidak selalu dapat melokalisasi tempat cederanya dengan tepat.
Anak dapat lebih toleran terhadap rasa sakit dan tahan terhadap manipulasi
terutama jika mengerti maksud dari manipulasi itu. Maka berilah penjelasa
yang memadai bila anak sudah bias mengerti dan diajak kerjasama, dan hati-
hati juga supaya tidak mengabaikan keluhan atau permintaan dari anak
tersebut.
Evaluasi gangguan neurovascular, baik sebelum maupun sesudah manipulasi.
Evaluasi berkala terhadap kemungkinan adanya kompartemen syndrome,
terutama pada anak yang tidak bisa mengeluh dengan jelas, atau pada anak
yang rewel atau mekanisme injuri yang berat.kecurigaan yang besar terjadinya
sindrom kompartemen harus disertai evaluasi yang ketat.
Perdarahan intrakompartemen pada tulang panjang terutama ekstremitas
bawah harus diatasi sebagai masalah yang serius.
Kekerasan pada anak patut dicurigai bila menemukan: fraktur femur
Transverse pada anak-anak <1 tahun atau fraktur transversal humerus pada
anak <3 tahun. Metaphyseal sudut patah (yang disebabkan oleh traksi /
mekanisme rotasi). Sejarah (mekanisme cedera) yang tidak konsisten dengan
pola fraktur. Sebuah cedera tanpa saksi yang mengakibatkan patah tulang.
Beberapa patah tulang dalam berbagai tahap penyembuhan. Tanda-tanda pada
kulit : beberapa memar di berbagai tahap resolusi, luka bakar rokok, dll Ini
adalah tugas dokter untuk memastikan bahwa anak-anak di lingkungan yang
aman.
GAMBARAN KLINIS
Fraktur ini lebih sering ditemukan pada anak laki-laki daripada anak
perempuan
Biasanya ditemukan pada masa bayi atau diantara usia 10-12 tahun
Lebih muda si anak lebih kecil bagian epifisis yang kelihatan sehingga lebih
sukar menegakkan diagnosis maka perbandingan dengan sisi yang normal
dapat sangat membantu
Radiografi harus mencakup pandangan ortogonal yang tepat dari tulang yang
terlibat dan sendi proksimal dan distal ke daerah diduga cedera. Harus ada kecurigaan
lokasi cedera yang diduga, sepanjang tulang anggota badan boleh difoto dalam 1
lembar film. Perlu memahami pola osifikasi normal, hal ini dibutuhkan untuk
mengevaluasi kelainan yang ditemukan pada radiograf polos. Perbandingan dengan
melihat ekstremitas yang berlawanan dapat membantu dalam mengapresiasi kelainan
yang tidak mencolok atau di lokalisasi fraktur displaced mini displaced minimal.
Tipe VI: Cedera pada perichondral cincin di pinggiran fisik. Biasanya, ini
adalah hasil dari sebuah luka terbuka. Evaluasi penutupan memungkinkan
identifikasi awal sebuah bar physeal perifer yang setuju untuk eksisi.
Tipe VII: Fraktur melibatkan epiphysis saja. Ini termasuk fraktur
osteochondral dan epifisis avulsions. Prognosis adalah variabel dan tergantung
pada lokasi fraktur dan tingkat pergeseran.
Tipe VIII: fraktur metaphyseal. sirkulasi primer di wilayah renovasi dari
kolom sel tulang rawan terganggu. Hypervascularity dapat menyebabkan
pertumbuhan berlebihan.
Jenis IX: Fraktur diafisis. Mekanisme untuk pertumbuhan appositional
(periosteum) sering terganggu. Prognosis umumnya baik jika reduksi
dipertahankan. Cross union antara tibia dan fibula dan antara radius dan ulna
dapat terjadi jika ada pembauran periosteums masing-masing.
TATA LAKSANA
Manajemen fraktur pada anak berbeda pada orang dewasa karena periosteum
tebal hal ini terutama pada kasus fraktur diaphyseal atau fisis terbuka di metaphyseal
patah. Periosteum yang tebal menjadi keuntungan proses reduksi karena periosteum
pada sisi deformitas biasanya intak dan dapat menjadi engsel, yang mencegah
terjadinya over reduksi. Traksi longitudinal tidak lebih baik dalam membuka
fragmen ketika periosteum utuh. Remanipulasi dari cedera fisis tidak boleh
dilakukan setelah 5-7 hari. Tidak seperti orang dewasa, deformitas akibat fraktur
terkadang dapat dibiarkan mengingat potensi remodeling pada anak lebih baik dari
dewasa. Umumnya makin dekat fraktur dengan sendi deformitas yang terjadi makin
dapat ditoleransi, kecuali pada deformitas rotasional.
Fraktur comminuted atau memendek mungkin memerlukan skin traksi atau skeletal
traksi. Reduksi harus dilakukan dalam sedasi pasien tetap sadar , diikuti dengan
pemasangan splint atau bivalve cast. Pada anak, cast atau splint harus meliputi sendi
di proximal atau distal dari sisi yang cedera, hanya pada fraktur tertentu diperlukan
short arm atau short leg cast. Fraktur intraartikular, shelter- Harris tipe III dan IV
memerlukan anatomic reduction (<1 sampai 2 mm displacement baik vertical maupun
horizontal) untuk memulihkan artikular yang kongruen dan meminimalkan
kerusakan fisis. Indikasi open reduction meliputi : fraktur terbuka, displaced
intraarticular fracture, fracture dengan cedera vaskuler, fraktur yang mengakibatkan
sindroma kompartemen, unstable fraktur yang membutuhkan abnormal positioning
dalam closed reduction. Pembentukan epifisial bridge biasanya terjadi pada Fraktur
Salter- Harris III dan IV atau V. Mekanismenya baik itu remuk sampai lapisan
germinal maupun displaced yang menyebabkan tulang terbentuk menjembatani fisis.
Maka sangat penting untuk menghindari physeal injury saat memasang alat fiksasi
pada anak. Gunakan cara alternative untuk fiksasi sebelum pertumbuhan tulang
berakhir. Cara terbaik mencegah pembentukan physeal bridge adalah dengan reduksi
anatomis pada fraktur Salter –Harris tipe III dan IV. Open reduksi dan internal fiksasi
yang tidak mengubah kedudukan phisis adalah yang terbaik, jika fiksasi diperlukan
dan melewati area lempeng pertumbuhan, gunakan K wires yang kecil dan halus.
Awasilah selalu pertumbuhan tulang untuk mendeteksi adanya physeal bridge. Jika
ditemukan sebuah bridge , rongent tulang yang bersangkutan dan sisi kontralateralnya
setiap 4-6 bulan. Dan tandailah tiap perubahan yang ditemukan sepanjang tulang,
angulasi dan permukaan sendinya.
Kebanyakan epiphyseal injury sembuh dengan cepat, deformitas mengalami
remodeling dengan sempurna, dan pertumbuhan proses berjalan normal. Sekitar 1%
dari epiphyseal injury menyebabkan physeal bridging dan pertumbuhan tulang yang
terganggu. Small bridges (<10%) bisa lisis secara spontan. Central bridge tampaknya
lebih sering mengalami lisis dan kurang sering menyebabkan deformitas bila
dibanding bridge yang terbentuk di perifer. Central bridge dapat menyebabkan
“fishtail deformity”, yang hanya memperlambat pertumbuhan tulang namun tidak
menghentikannya sama sekali. Reseksi tulang, apabila terdapat indikasi, yaitu
reseksi yang dilakukan melibatkan kurang dari 50% bagian dari fisis
dan memiliki sisa minimal 2 tahun waktu pertumbuhan tulang. Sekali
direseksi, tulang dapat mengalami akselerasi, normal, terhambat,
maupun berhenti bertumbuh. Outcome tergantung dari lokasi cedera,
ukuran, dan kesehatan growth plate. Jika reseksi berhasil, maka koreksi
deformitas angulasi dapat terjadi. Koreksi ini jarang melebihi 10
derajat. Untuk deformitas berat yang melebihi 10 derajat, pikirkan
kemungkinan dilakukan osteotomy. Osteotomy tidakhanya mengkoreksi
deformitas tetapi juga memfasilitasi eksisi dari tulang.
Penanganan mengikut Tipe Salter-Harris :
Tipe I
o Pada tipe I reduksi tertutup tidak sulit karena perlekatan
periosteal utuh disekitar lingkarannya dan kemudian dibebat
dengan erat selama 5-6 minggu
o Prognosis untuk masa yang akan datang sangat dipengaruhi
oleh suplai darah pada epiphysis
Tipe II
o Pada tipe II reduksi tertutup relatif mudah didapatkan begitu
juga dengan perawatannya karena engsel periosteal utuh dan
potongan metaphysis terlindung selama reduksi.
o Prognosis selama perkembangan yang sempurna dengan suplai
darah pada epifisis umunya baik
Tipe III
o Membutuhkan reduksi anatomis yang sempurna
o Kalau tidak dapat direduksi dengan tepat dengan manipulasi
tertutup, reduksi terbuka biasanya dibutuhkan segera untuk
mengembalikan permukaan sambungan normal yang sempurna
o Tungkai kemudian dibebat selama 4-6 minggu
o Prognosis untuk pertumbuhan adalah suplai darah yang baik
yang diberikan pada bagian epifisis yang terpisah.
Tipe IV
o Reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan kawat Kirschner
o Penanganan tidak hanya untuk mengembalikan permukaan
sambungan normal tetapi juga untuk mendapatkan
pengembalian posisi piringan epifiseal
o Prognosis untuk pertumbuhan pada tipe IV ini jelek kecuali
jika reduksi sempurna dicapai dan terjaga.
Tipe V
o Diagnosis fraktur tipe V sulit untuk dilakukan karena epiphysis
tersebut biasanya tidak tergeser
o Beban ringan harus diabaikan paling tidak tiga minggu dengan
harapan untuk menjaga tekanan selanjutnya pada epifiseal.
o Prognosis fraktur tipe V kurang diperhatikan karena gangguan
pertumbuhan hampir tidak terlihat.
KESIMPULAN
Salter Haris merupakan jenis patah tulang yang sering terjadi pada anak-anak
yaitu patah tulang yang melibatkan cedera piringan epifiseal.
Penanganan tipe I dan II dengan reduksi tertutup, tipe III dengan reduksi
terbuka dan tipe IV dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal.
Prognosis fraktur piringan epifiseal pada anak tergantung pada tipe fraktur,
usia, suplai darah pada epifisis, metode reduksi, dan luka terbuka atau tertutup
DAFTAR PUSTAKA
5. www.primary -surgery.org/ps/vol2/html/sect0313.html