Diálisis peritoneal

1.- DEFINICIÓN
   La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y
toxinas. Está basada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana
vascularizada semipermeable, que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo,
permite pasar agua y distintos solutos desde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido
dializado.
   Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular:
urea, potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico...
   Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo.
   Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad
peritoneal un liquido dializante de  composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un
tiempo en el interior del peritoneo. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente
osmótico, se producirá la difusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al
líquido introducido.

Dibujo 1: diálisis peritoneal

   Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de
diálisis, y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La
cantidad de glucosa que se añade  la prescribe el médico y variará en función de las
necesidades de cada niño.
   La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la
permeabilidad de la membrana peritoneal (ej: infección, irritación...), o disminución del flujo
sanguíneo peritoneal o alteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción,
vasculopatías...).
   La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos, debido a una
serie de características fisiológicas especiales que los diferencian:
tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de
sangre que los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)
la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la
glucosa más rápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también
perderá más proteínas hacia el líquido de diálisis, principalmente albúmina
el peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más
pequeños
   El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y
exógenas y normalizar las alteraciones electrolíticas.
1.1.1.-TIPOS DE DIÁLISIS
La diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que
se utiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de
cronificarse, y es en la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se
utiliza en la insuficiencia renal crónica.
   Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisis
peritoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).
A. Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):
o Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos
generalmente
o La duración óptima de este tratamiento es de 48-72 horas, ya que se debe
usar en procesos agudos que esperamos solucionar con esta técnica
o Se individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y
drenado
o Se puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de
ciclos controla de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una
serie de alarmas
B. Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el
domicilio.
o Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)
o Se utiliza con pacientes no hospitalizados
o La puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante
las 24 horas
o Consiste en infundir líquido de 3-5 veces al día, y permanecerá en el interior
de la cavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase
nocturno de mayor duración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos
desechables en cada drenaje, y la infusión y drenado se realizan de forma
manual, aprovechando la fuerza de la gravedad
o Es más parecida a la función renal ya que es un proceso continuo
o Diálisis Peritoneal en Ciclos Continuos  o Automatizada (DPCC):
 Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis
peritoneal), que funciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el
volumen que se introduce y el tiempo
 Se realiza generalmente mientras el paciente duerme,   de modo que
permite más tiempo libre durante el día
 Existes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2-3
veces por semana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las
que durante el día el peritoneo está vacío y en otras lleno, etc.
 Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto,
disminuye el riesgo de infección
 Foto 1. Cicladora de diálisis peritoneal
1.1.2.-INDICACIONES
   La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de
insuficiencia renal, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras
situaciones.
 Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no
responde a diuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:
hipervolemia
hipertensión
insuficiencia cardiaca
derrame pleural
anasarca
Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia
renal aguda:
acidosis metabólica severa
hiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemia
nitrógeno ureico elevado
 encefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o convulsiones)
Síndrome hemolítico-urémico
Hipotermia severa
Intoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla 1:tipos de
tóxicos dializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable
cuando es hidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos
liposolubles o que se unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son
adecuadamente dializados por este método
TÓXICOS NO TÓXICOS DIALIZABLES
DIALIZABLES
Paracetamol Aspirina y salicilatos
Benzodiacepinas Heroína
Antidepresivos tricíclicos Alcohol etílico
Difenilhidantoína Metanol
Ácido valproico Etienglicol
Anfetaminas Fenobarbital
Carbamacepina Pentobarbital
Digoxina Paraldehido
Hidralacina Herbicidas
Amanita faloides Flúor
Hierro Cobre
 Litio
                        Tabla 1. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo
1.1.3.-CONTRAINDICACIONES
   No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso
de:
Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)
Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro-peritoneal o
intraperitoneal
Cirugía abdominal reciente
Infección o celulitis de la pared abdominal
Peritonitis
Hemorragia intraperitoneal severa
Intoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa
de forma más lenta)
Pacientes en shock
2.- PROCEDIMIENTO
3.1.-INSERCIÓN DEL CATETER
   El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en el
peritoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayecto
tunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos
1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del catéter). Cuando el catéter no es
tunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media,  aproximadamente 2 cms por
debajo del ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este
lugar (especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco
permeable) y se colocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior
izquierda, en el tercio interno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situación del catéter en abdomen

 

Foto 2: punto de entrada del catéter

 
2.1.1.-Tipos de Catéteres
   El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en
1968 por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales, y que
puede terminar de forma recta o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal
con el exterior, atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter). De
este modo, podemos dividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutánea y
externa.
   Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado,
en cuello de cisne) (Foto 3:tipos de catéteres). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es
el más utilizado.

Foto 3: Tipos de catéteres Dibujo 2: situación del catéter

 

2.1.2.- Implantación
   Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la diálisis
peritoneal.    Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrólogos.
   La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:
quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar al
peritoneo, y se realiza en quirófano.
médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el
tejido subcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Se puede
 visualizar la situación del catéter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la
posibilidad de tunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el
tubo de esta forma (ej: cirugía cardiaca).
   Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel.
   Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax-abdomen.
 
2.2.-COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
   La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos.
   Existen diferentes líquidos en el mercado (Peritofundina R , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los
más utilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composición de los
líquidos de diálisis peritoneal)
   La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad   se
aumenta para conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con
una concentración de glucosa de 4,25 gr/100 ml.
 
COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS
PERITONEAL
  ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAR
OSMOLARIDA 358 mOsm/l 398 mOsm/l
D
GLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 ml
SODIO 134 mmol/l 134 mmol/l
CLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/l
CALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/l
MAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/l
LACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l
                             Tabla 2. Composición de los líquidos de diálisis peritoneal
   Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen
coágulos de fibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada
mililitro de líquido de diálisis.
   Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección (Tabla 3:tipos de
antibióticos usados en diálisis peritoneal)

ANTIBIÓTICOS EN DIÁLISIS
PERITONEAL
Amikacina Ciprofloxacino
Ampicilina Clindamicina
Aztreonam Eritromicina
Cefotaxima Gentamicina
Ceftazidima Imipenen
Ceftriaxona Vancomicina
Cefuroxima
                                     Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal
 
3.4.-EQUIPO Y MATERIALES
   La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede
ser realizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por
dos personas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería).
  
MATERIAL NECESARIO
   Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):
Guantes estériles y batas
Gasas y compresas estériles
Jeringas y agujas
Bolsa colectora del líquido ultrafiltrado
Suero salino
Apósitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales

Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit

de diálisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete.
Este incluye un sistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos
la bureta medidora del líquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar
el sistema. Llega hasta el extremo de entrada al paciente y de ahí, parte en Y el
sistema de salida, que también consta de una bureta medidora del líquido drenado y
sus correspondientes pinzas o llaves para cortar el flujo. El final de esta línea de
salida es una bolsa colectora del total de la solución drenada. Este sistema no se
conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que va enroscado a una
pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable.
Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el
catéter Tenckhoff y el sistema de diálisis)
 Foto 5: kit de diálisis con bureta
   Además de esto, prepararemos:
 Líquido de diálisis
 Aditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio,
magnesio...) según prescripción médica.
 Calentador de suero
 Solución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)
 Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de
entradas y salidas de diálisis peritoneal)

URETRA MASCULINA

La uretra es el conducto por el que pasa la orina en su fase final del proceso urinario desde la
vejiga urinaria hasta el exterior del cuerpo durante la micción. La función de la uretra es
excretora en ambos sexos y también cumple una función reproductiva en el hombre al
permitir el paso del semen desde las vesículas seminales que abocan a la próstata hasta el
exterior.

La uretra es, básicamente, el conducto excretor de la orina que se extiende desde el cuello
de la vejiga hasta el meato urinario externo. En ambos sexos realiza la misma función, sin
embargo, presenta algunas diferencias de las que es interesante destacar. En las mujeres, la
uretra mide cerca de 3.5 cm de longitud y se abre al exterior del cuerpo justo encima de la
vagina. En los hombres, la uretra mide cerca de 12 cm de largo, pasa por la glándula
prostática y luego a través del pene al exterior del cuerpo. En el hombre, la uretra es un
conducto común al aparato urinario y al aparato reproductor. Por tanto, su función es llevar al
exterior tanto la orina como el líquido seminal. En los hombres, la uretra parte de la zona
inferior de la vejiga, pasa por la próstata y forma parte del pene. En la mujer, sin embargo, es
mucho más corta pues su recorrido es menor. Está adherida firmemente a la pared de la
vagina, no pasa por la próstata —las mujeres carecen de este órgano— y no tiene, como en
el hombre, una función reproductora.
Anatomía de la uretra

En el hombre la uretra tiene una longitud de unos 12 centímetros y se abre al exterior en el

meatus uretral del glande.[1] En la mujer tiene una longitud de 3.5 cm con un diámetro de 6
mm.[2] Debido a esta longitud el sondaje urinario masculino es más difícil que el femenino.
En este largo recorrido, la uretra masculina tiene distintas porciones que son:

 Uretra prostática: Discurre a través de la glándula prostática,a esta estructura es a

donde vierten su contenido los conductos eyaculadores.

 Uretra membranosa: Es una corta porción de uno o dos centímetros a través de la

musculatura del suelo de la pelvis que contiene el esfínter uretral externo, un músculo
esquelético que controla voluntariamente la micción. La uretra membranosa es la
porción más estrecha de la uretra.

 Uretra esponjosa: Se llama así porque se encuentra en el interior del cuerpo

esponjoso del pene, una vaina eréctil que recorre toda la cara ventral del pene. Llega
al glande y se abre en el meato. Tiene una longitud de unos 9-11 centímetros.

En la mujer la uretra tiene una longitud entre 3,5 centímetros y desemboca en la vulva entre
el clítoris y el introito vaginal. Esta corta longitud de la uretra femenina explica la mayor
susceptibilidad de infecciones urinarias en las mujeres.

No hay que confundir el uréter con la uretra. No son lo mismo. Su función es parecida,
transportar la orina de un lugar a otro pero, mientras que el uréter es el encargado de
conducir la orina de los riñones a la vejiga, la uretra la conduce de la vejiga al exterior.
Ambos son dos partes fundamentales del sistema urinario y ambos son conductos que
transportan la orina, pero presentan diferencias.