YAYASAN ISLAM AL-QALAM AMANAH UMMAT

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA ISLAM TERPADU AL-QALAM

SMPIT AL-QALAM
LEMBAR REGISTRASI
CALON PESERTA DIDIK SMPIT AL-QALAM

No. Registrasi
Th. Pelajaran -
Gelombang

I. BIODATA CALON PESERTA DIDIK

1. Nama asli : ...........................................................................

2. Nama panggilan : ...........................................................................
3. Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan
4. Tempat tanggal lahir : ...........................................................................
5. Agama : ...........................................................................
6. Nama orang tua : ...........................................................................
7. Alamat rumah : ...........................................................................
........................................... kode pos ...............
8. No. Telp/ HP : ...........................................................................

II. KETERANGAN PENDIDIKAN CALON PESERTA DIDIK

1. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...........................................................................

2. Nama sekolah asal
3. Alamat sekolah asal
4. Jumlah nilai SKHUASBN
5. No. Telp/ Fax sekolah
6. Website/ email sekolah
: ...........................................................................
: ...........................................................................
...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................
: ...........................................................................

Lembar registrasi ini telah diisi dengan sebenar-benarnya untuk mendaftarkan diri sebagai
Peserta Didik di SMPIT Al-Qalam.
Depok, ...........................................
Pendaftar,

.......................................................
Nama jelas

INFORMASI : 1. Lembar registrasi ini langsung di isi dan setelah selesai diserahkan kembali kepada panitia
PENTING Penerimaan Siswa Baru (PSB) SMPIT Al-Qalam, sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku.
2. Menyerahkan foto copy IJAZAH (dilegalisir), SKHUASBN (dilegalisir), akta kelahiran masing-masing
2 lembar dan melunasi seluruh biaya pendaftaran.

Alamat : Jln. Pemuda no. 41, Depok Lama, Telp. (021) 7755912 / Fax. (021) 7753433
Website : www.alqalam-online.com, email : aqal.online@ymail.com