Incisiones y suturas

Dr. David Ruiz R1CG

Incisión.
(del latín incidere) es el procedimiento inicial de toda
técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y
controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por
abordar.

Se utilizan los instrumentos de corte o disección.

Bisturí vs electro-cauterio.
Selección de la incisión
Estado fisiológico del paciente
Ventajas y limitaciones esperadas
Urgencia
Cicatrices e intervenciones previas

ACCESIBILIDAD
EXTENSIBILIDAD
SEGURIDAD
Lineamientos generales
Criterio del cirujano.

Longitud: Buena exposición vs complicaciones innecesarias.

Líneas de Langer.

Extirparse cicatrices y proceder.

Músculos: se disecan en dirección de sus fibras, evitar sección

transversa (excep. Recto abdominal por inervación
segmentaria).
Lineamientos generales
Evitar cortar nervios

Los músculos y órganos abdominales se retraerán hacia su zona

neurovascular y no a la inversa.

Los drenes se colocan en incisiones separadas p/no debilitar la

herida.

Consideraciones cosméticas posterior a prioridades de extensión y

seguridad.

 Que el cierre siga la topografía anatómica.

Líneas de Langer
Las incisiones no deben causar alteraciones
funcionales y ser lo menos evidente posible.

1861 Langer
Líneas que deberían seguir las incisiones cutáneas
Fibras colágenas, que presenta zonas donde la
elasticidad normal de la piel se ejerce con menos
fuerza
Sin embargo, basta con seguir la dirección de las
arrugas o pliegues naturales, que varían además,
para cada individuo.

Normalmente se corresponden con las arrugas y

son perpendiculares a la contracción de los
músculos de la región.
Útiles en canal
inguinal
 más factible en cara, cuello y extremidades.
Formas de tomar el bisturí
 Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o
incisión), de la resistencia que ofrezcan los tejidos a
dividir, el tipo de incisión, de la longitud, etc.
a) como lapicera: cuando se requiere precisión en
cortes pequeños.
b) como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes.
Cortes regulares y profundos.
c) como arco de violín: en incisiones horizontales
extensas.
d) con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga.
Trazos
De lejos a cerca
Iniciar en ángulo de 90° con la superficie cutánea y de
manera nítida

Según las necesidades de la propia cirugía.

Clasificación de los trazos
Según dirección
Longitudinales
Transversales
Diagonales

Según trazo
Rectas
Curvas
Mixtas
Semicirculares
Fusiformes
Diéresis magistral
a) Inicio: Que el bisturí tenga una posición
perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la
incisión.

b) Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45

grados a medida que se va desplazando, y se mantiene
así milímetros previos a finalizar la diéresis.

c) Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo

de 90 grados.
Abdomen: laparotomía
La apertura quirúrgica de la pared abdominal y el
peritoneo parietal para realizar una intervención sobre
los órganos abdominales.

Múltiples

Nombres descriptivos y epónimos

Incisiones abdominales
Anteriores

Laterales, extrarrectales o flancotomías

Posteriores

Toracolaparotomía (regiones particulares)

Laparotomía
Técnica general.

Insición de la piel: marca el comienzo de la

intervención propiamente dicha.
TCS: realiza en simultáneo con la piel o
inmediatamente después a ella. Incluye la fascia que
cubre los músculos
Plano músculo aponeurótico:
-mismo sentido que la incisión realizada en la piel  bisturí.

-La diéresis muscular

---Aguda: bisturí, electro cauterio o tijera (paralela o
perpendicular).
---La diéresis roma en el sentido de las fibras musculares,
atraumática.

Peritoneo: crítica, debido a que existe un adosamiento entre las

vísceras y el saco peritoneal.
Laparotomías.
Verticales
 Mediana infra o supraumbilical
 Paramediana

Transversas
 Horizontales epigástricas, hipogástricas
 Oblicuas

 Curvas concavidad superior o inferior

Mixtas (según el modo de disecar los planos de la pared)

 Simples
 Complejas
Incisión media supraumbilical
Cx de abdomen superior, hígado, estómago, esófago…

Buena exposición

No se seccionan vasos músculo o nervio importantes.

Poco tiempo.

Buena cicatrización

Decúbito dorsal. Los planos a disecar de ventral a dorsal son:

Piel
Tejido celular subcutáneo
Aponeurosis
Peritoneo abdominal
Puede extenderse al tórax a través del 8º EIC hasta
escápula
Extensión hacia lateral en forma de L o T
Extensión hacia abajo

Bajo riesgo de sangrado y de hematomas

Menor dolor
Incisión media infraumbilical
La línea alba es más estrecha y más difícil de
identificar.

Línea alba debe cerrarse de arriba hacia abajo.

Pasar a la izquierda del ombligo (lig redondo y

contaminac.). Descomprimir vejiga

Extensión hacia arriba y hacia fuera (L o T)

Incisión paramediana (recta)
Preferencia del cx
 no destruye músculo o nervios
Exponer estómago, duodeno, páncreas.

Der . o izq. Infra, supra o combinadas

Decúbito supino.

Retraccion del recto hacia fuera  no tensión a vasos o nervios

Extensiones similares a la media

Incisión pararrectal
A lo largo del borde externo de la vaina del recto

Der o izq. Infra, supraumbilicales o ambas.

Extnsiones similares a previas

No aconsejable porque el corte y sus extensiones

transcurren por la inervación del m.recto, lesión a
a.epigástrica inferior.
Incisiones transversas.
Pueden extenderse sobre la línea media (L o T)

Las de abdomen inferior pueden extenderse hacia fuera a

precio de seccionar las inserciones tendinosas de los rectos
sobre el pubis ó

Dejando insertado el recto pero retrayéndolo hacia dentro

y separando por divulsión las fibras de los músculos de la
pared anteroexterna, ligando vasos epigástricos inferiores
Peligro de lesionar nervios abdominogenital mayor.
Incisiones transversas. Pfannenstiel
Descrita en 1900 por Hermann J. Pfannestiel (Breslau,
Alemania )

Incisión transversal cutánea en pliegue de la piel a 2-3

cm arriba de la sínfisis del pubis

Longitud promedio 15 cms

 Pfannenstiel
 Ventajas:
1. Estética y fisiológica
2. Menor tensión de la línea de incisión
3. Rara dehiscencia, evisceración o hernia incisional
4. Menor dolor
5. Menor inhibición de movimientos respiratorios
6. Deambulacion más temprana
 Pfannenstiel
 Desventajas:
1. Hematomas
2. Lesión de N. Ilioinguinal e Hilio hipogástrico
3. Infección
4. Mínimo campo de extensión
5. Dificulta exposición de anexos
Aponeurosis
Liberación de aponeurosis
Disección digital de los rectos
Peritoneo parietal
 Incisión de Maylard
Incisión transversa suprapúbica
Entre las espinas iliacas antero superiores
Incisión promedio 18 cms
Ligar vasos epigástricos inferiores
Sección cortante de rectos abdominales
Talla baja y obesidad
 Maylard
 Ventajas:
1. Mayor Campo Quirúrgico
2. Útil en cicatriz transversal previa

 Desventajas:
1. Mayor dolor posquirúrgico
2. No es apropiado para cavidad abdominal superior
 Incisión de Cherney
Transversal
Encima de sínfisis Púbica
Sección de inserciones tendinosas del músculo recto.
Ligadura de vasos epigástricos inferiores
Aponuerosis
Cherney. Sección de rectos abdominales
Disección de peritoneo vesical
Disección de peritoneo vesical
Cherney, Cierre
Incisiones oblicuas. Subcostal
Corte de vaina del recto en sentido transversal
Recto se corta, resto se abren por divulsión.
La extensión lesiona nervios subcostales.

Extensiones:
Al lado contralateral
Ipsilateral siguiendo el arco costal
Hacia arriba o abajo por la línea alba
Oblicuamente hacia arriba por el arco costal
(toracoabdominal)
Incisión de Kocher
Decúbito dorsal, con rossiere dorsolumbar. Mesa en
trendelemburg invertido y lateral
8 y 10 cm., comenzando cerca de la línea media
4 ó 5 cm. por debajo del apéndice xifoides Separada 3-
4 cm. del reborde costal.
Der.:Expone vesícula biliar y sus estructuras asociadas
y en ocasiones se utiliza para operaciones del páncreas.
Izq.: expone bazo, no apto en trauma.
Kocher
Sigue el margen subcostal con forma de semicurva.
Sección de los rectos  >dolor posqx

Los tejidos involucrados son:

Piel
Tejido celular subcutáneo
Músculos rectos
Aponeurosis
Peritoneo abdominal
Mc Burney
Patologías de FID.
“Estrellada", ya que divulsiona manualmente las fibras
musculares sin seccionarlas.
Campo muy limitado y no es fácil su ampliación.
Oblicua paralela al ligamento inguinal

Trazar una línea imaginaria que va desde la EIAS al

ombligo, la incisión se practica en la unión del tercio
externo con el tercio medio y mide aprox. de 5 a 6 cm.
Los planos de esta incisión incluyen los siguientes:
Piel
Tejido celular subcutáneo
Aponeurosis
Músculos oblicuos y transverso
Peritoneo abdominal

Extensiones:
Hacia arriba y afuera sin seccionar fibras musculares
Hacia medial seccionando el recto abdominal
Inguinal
Se extiende desde el tubérculo púbico a la cresta ilíaca anterior,
ligeramente por encima y paralela al pliegue inguinal.

La incisión de la fascia del oblicuo externo da acceso al músculo

cremáster, al canal inguinal y a las estructuras del cordón
espermático.

Herniorrafia inguinal.

Excelente campo para las dos clases más comunes de hernias

inguinales: directa e indirecta. Las capas musculares de esta
incisión convergen en el sitio herniario.
Planos musculares de la región inguinal:
Músculo oblicuo externo
Músculo oblicuo interno
Músculo transverso del abdomen
Tendón conjunto
Anillo inguinal externo (superficial)
¿Cerrar o no peritoneo?
Issue 01 / 2001
Meta análisis de 1194 pacientes
95 % IC ( -8 a –4.27 )
No hay evidencia:
Morbilidad Posquirúrgica
Requerimiento Analgésico
Estancia Hospitalaria
 CIERRE DE PARED ABDOMINAL
Afrontamiento de las hojas del Recto Abdominal.
Cierre por planos anatómicos
Aponeurosis:
- Puntos sueltos de Material absorbible
multifilamento 1 ò 0.
 Sutura continua
 2 continuos 1 anclado
INCISION TRANSVERSAL
CIERRE APONEUROSIS
 CIERRE DE PARED ABDOMINAL
Cierre de Tejido subcutáneo:
-Sutura absorbible 3/0
-Drenaje subcutáneo
Cierre de Piel
- Sutura Sintética No absorbible Monofilamento 3/0.
INCISION TRANSVERSA
CIERRE
Sutura
“Maniobra quirúrgica que consiste en unir los
tejidos seccionados y fijarlos para facilitar el
proceso de cicatrización”

“Una sutura quirúrgica es el material empleado

para ligar vasos sanguíneos y aproximar los tejidos”
Respuesta tisular ante los materiales de sutura

La respuesta se documenta 3 días después de

implantar la sutura.

Los neutros son sustituidos por monocitos, células

plasmáticas y linfocitos.

Hay brotes de vasos sanguíneos, muchos

fibroblastos y tejido conjuntivo, actividad
enzimática importante.
Enzimas de reacción acuerpo extraño.

5-7 días: poca variación entre los distintos materiales.

Desp.: mayor reacción entre más orgánico sea el

material.
Tiempo de cicatrización corto  material
absorbible

Tiempo de cicatrización largo  material no

absorbible

Calibre = diámetro de la hebra:

Más ceros  < grosor
Mayor núm. de clasificación  > grosor
Calibre del material de sutura:

Grueso Delgado

5 4 3 2 1 0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Material de Sutura Ideal
Estéril
Flexible
Suave
Deslizarse con facilidad
Anudarse con firmeza
Mantener su estructura
Causar mínima reacción tisular
Aplicarse en todos los tejidos en cualquier
condición
Económico
Material de Sutura Ideal
No debe:

Favorecer el desarrollo de bacterias

Cortar los tejidos
Ser alergénico
Ser cancerígeno
Ser capilar
Ser electrolítico
 No Absorbibles
VEGETALES
Clasificación Algodón
Lino
Absorbibles ANIMALES
NATURALES Seda
Catgut simple MINERALES
Catgut crómico • Acero inoxidable
• Alambre
SINTÉTICOS • Titanio
Ácido poliglicólico
SINTETICOS
Poliglactina 910 • Nylon
Polidioxanona • Poliéster
Poligliconato • Polietileno

poliglecaprone • Polipropileno
• Polibutéster
Suturas no absorbibles
De origen vegetal, animal, sintético, mineral

Material preferido para la piel

Se retiran antes de la cicatrización pero cuando se ha

alcanzado suficiente fuerza

Para aproximar planos profundos (que no despierten

estímulos antígenos)
No absorbibles de origen vegetal
Algodón, más barato, fácil de obtener, los tejidos lo
toleran bien
Tiene poca fuerza a la tensión se rompe con más facilidad
que otros al anudarlo, su fuerza a la tensión sube 10%
cuando se humedece
Hilo de lino: principal característica  firmeza del
anudado
No absorbibles de origen animal

Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene más

fuerza de tensión que el algodón y se puede usar en todos
los planos

La seda produce mayor reacción inflamatoria que ningún

otro material no absorbible
No absorbibles de origen sintético
Su fuerza a la tensión es mayor que la seda y provocan
menos reacciones tisular

Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con

seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras.

Nailon quirúrgico, (1940) fue el primero, gran

resistencia
No absorbibles de origen sintético
Se usa para cierre de piel (cirugía cosmética), produce una
reacción tisular pequeña si se retira pronto

Polivinilo; hebras muy delgadas y más suaves y flexibles

q el nylon.

Se usa en operaciones oftálmicas, microcirugía, cirugía

vascular.
No absorbibles de origen sintético
Poliéster trenzado, semejante a la seda en su aspecto y
consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado.

Poliéster de dacrón  operaciones vasculares y

cardiacas
No absorbibles de origen mineral
Acero quirúrgico inoxidable  aleación de acero,
cromo, níquel y molibdeno.

Da más resistencia que cualquier otro hilo y puede

sostener los planos de la herida indefinidamente.

Se usa para aproximar el esternón (operación

cardiotorácica) y en la fijación del plano óseo
(operaciones ortopédicas).
Material de Sutura no absorbible
Sutura Calibre Color Reacción tisular Estructura

Seda # 5 al 10-0 moderada multifilamento

Algodón # 10-20-30-40-50 moderada multifilamento
Nailon 2-0 al 11-0 mínima monofilamento
Poliéster # 5 al 6-0 mínima multifilamento
Polipropileno # 2 al 8-0 mínima
monofilamento
Polibutéster # 1 al 6-0 mínima monofilamento
Alambre # 5 al 6-0 mínima monofilamento
Polietileno # 2-0 al 6-0 mínima monofilamento
Absorbibles de origen animal
Catgut: colágena del intestino o tendones de
mamíferos sanos (bovinos, ovinos)

Lister (1876) cromatización del kitgut; la colágena

adquiere más flexibilidad y las hebras se deslizan
entre los tejidos sin lastimarlos.

Absorción lenta: resp. inflamatoria  absorción

por medio de lisis enzimática con fagocitosis 
tejido fibroso.
Absorbibles de origen animal
La hebra pierde su fuerza de tensión después de 5-
10 días, por lo tanto no se utiliza para suturar la
piel, excepto en la circuncisión y episiorrafia.

Se usa para ligar vasos pequeños, suturar grasa,

tela subcutánea, aproximación laxa de músculos.

GyO
Absorbibles de origen animal
Catgut crómico: mantiene los tejidos unidos de
14-15 días

Se usa en sutura de planos más resistentes y en

tejidos donde no es recomendable el hilo
inabsorbible (vías biliares, urinarias)

Absorción 70-90 días

Se usa en la sutura peritoneal (calibres 2-0 a 1)

Absorbibles de origen sintético
Se absorben más despacio que el catgut por
hidrólisis lenta y fagocitosis

Prácticamente inertes (no Ag, pirógenos), pero

producen reacción tisular con invasión de
macrófagos

Ácido poliglicólico, pierde su fuerza de tensión

en 15 días, y dura en tejidos 80 días
Absorbibles de origen sintético
Poliglactina 910, más resistente, permanece en
los tejidos 105-115 días.

Polidioxanona, permanece 140-180 días

En planos profundos (no expuestos a tensión) 15

días cicatrización optima.

Pierden 50% de su fuerza a la tensión en menos de

25 días
Material de Sutura absorbible
Sutura Calibre Color Reacción tisular Estructura

Catgut simple #5 al 7-0 intensa monofilamento

Catgut crómico #3 al 7-0 moderada monofilamento
Ácido poliglicólico #2 al 8-0 mínima multifilamento
Poliglactina 910 #1 al 8-0,0 al 7-0 mínima multifilamento
Polidioxanona #1 al 10-0 mínima monofilamento
Poliglecaprone #1 al 10-0 mínima monofilamento
Poligliconato # 5 al 6-0 mínima monofilamento
Absorbibles.
Aguja quirúrgica
Ojo
Cuerpo
Curvo
¼
3/8
½
5/8
Punta
Roma
Cortante
Gracias.