Sida en Pediatria

VIH/SIDA Pediátrico.
Definiciones
• VIH:
– Infección crónica por un virus RNA.
• SIDA:
– Infecciones oportunistas.
– Infecciones persistentes o inusuales.
– CD4+ < 200.
VIH/SIDA Pediátrico. Epidemiologia
VIH/SIDA Pediátrico. Diferencias entre VIH pediátrico vs adulto
• 95 %: transmisión vertical.
• Destrucción progresiva del timo: mayor inmunodeficiencia.
• Afección inmunidad humoral: infecciones bacterianas

recurrentes.
• Infecciones oportunistas: son infecciones primarias y más

severas.
• Retardo en el crecimiento.
• Neumonitis intersticial linfoide – Parotiditis recurrentes.

• VIH en niños
– > 90 % : adquisición perinatal.
– 10 %:
• Transfusiones sanguíneas.
• Abuso sexual.
• Causas no conocidas.
• Tasa de transmisión en gestantes infectadas sin tratamiento

(usualmente sin diagnóstico) es aproximadamente de 25 – 50
%.
• Con terapia antiretroviral profiláctica antenatal, intraparto e

infantil: 2 % de transmisión.
VIH/SIDA Pediátrico. Transmisión
• Factores que favorecen la transmisión:
– Estado clínico materno: coinfecciones, estado nutricional, nivel

de carga viral, uso de antirretrovirales.
– Ruptura prolongada de membranas.
– Vía de parto.
– Hemorragias intraparto.
– Bajo peso al nacer, prematuridad.
– Lactancia materna.
• De los que adquieren la infección:

– 30 %: in útero.
– 65 %: intraparto.
– 5 %: lactancia materna.
• La clave para evitar la transmisión es reducir la carga viral

materna a niveles no detectables.
• Rápido crecimiento de las tasas de infección por VIH en

adolescentes en América: por conductas de riesgo.
VIH/SIDA Pediátrico. Formas de presentación:
• De inicio precoz:
– 4 - 8 meses de edad.
– Neumonía por Pneumocystis jiroveci.
– Falla del medro.
– Infecciones bacterianas recurrentes.
– Encefalopatía.
– Fallecen en menos de 3 años.
– Probable infección transplacentaria.
• Lentamente progresivo:
– 3 años de edad.
– Neumonía intersticial linfoidea.
– Hipertrofia parotídea.
– Probable infección al nacimiento.
VIH/SIDA Pediátrico. Patogenesis
VIH/SIDA Pediátrico. Patogenesis
VIH/SIDA Pediátrico. Patogenia
VIH/SIDA Pediátrico. Clínica
• < 2 años de edad:

– Neumonía por Pneumocystis jiroveci (PCP).
– Pneumonitis intersticial linfoide (LIP).
– Infecciones bacterianas recurrentes (Streptococcus
pneumoniae).
– Falla del medro: pobre ganancia de peso.
– Encefalopatía por VIH.
– Aftas refractarias.
– Candidiasis en el área del pañal.
– Infección sistémica por VIH: Petequias, esplenomegalia
marcada, adenopatía difusa, plaquetopenia.
• 2 - 6 años de edad:
– Episodios múltiples de otitis media y sinusitis.

– Infecciones bacterianas recurrentes (Streptococcus
pneumoniae).
– Pneumonitis intersticial linfoide (LIP).
– Encefalopatía por HIV.
– Adenopatías persistentes o recurrentes.
– Eccema.
• 6 - 21 años de edad:
– Pneumonia, esofagitis, vaginitis por Candida.

– Varicella zoster.
– Retinitis por Citomegalovirus.
– Sindrome consuntivo por VIH.
– Mycobacterium avium – intracellulare.
– Cryptorporidiosis.
– Herpes simple severo recurrente.
– Parotiditis.
• Infección aguda por VIH:

– Pocos días o semanas después de la infección: sexual,
sanguíneo.
– Fiebre.
– Erupción cutánea.
– Ulceras bucales.
– Artralgia.
– Faringitis.
– Pérdida de apetito.
– Malestar.
– Mialgia.
VIH/SIDA Pediátrico. Categorías clínicas para niños < 13 a.
Categoria N: No sintomático
Niños sin signos ni síntomas atribuibles a

infección VIH o que sólo tienen una
condición listada en la categoría A.
Categoria A: Signos y síntomas leves

Dos o más de las condiciones siguientes y ninguna de B y C
Linfadenopatia: > 0.5 cm en más de una región o bilateral
en una región
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Dermatitis
Parotiditis
Infección respiratoria alta, persistente o recurrente
Sinusitis u otitis media recurrentes
Categoria B: Signos y síntomas moderados

Anemia, neutropenia y/o trombocitopenia persistente (>30 días)
Meningitis, neumonia o sepsis bacteriana (episodio único)
Candidiasis orofaríngea persistente > 2 meses en > 5 meses de edad
Cardiomiopatia
Infección por CMV, de instalación antes del mes de edad
Diarrea recurrente o crónica
Hepatitis
Estomatitis recurrente por Herpes simplex (> 2 episodios por año)
Bronquitis, esofagitis o neumonitis herpética antes del mes de edad
Herpes zoster de más de un dermatoma o dos episodios distintos
Categoria B: Signos y síntomas moderados

Leiomiosarcoma
Neumonitis linfoide intersticial
Nefropatía
Nocardiosis
Fiebre persistente > 1 mes
Toxoplasmosis, de instalación antes del mes de edad
Varicela complicada o diseminada
Tuberculosis pulmonar
Categoria C: Signos y síntomas severos
Infecciones bacterianas severas múltiples o recurrentes: sepsis,
neumonía, MEC, osteomielitis, artritis, absceso de órganos internos
Candidiasis esofágica o pulmonar
Coccidioidomicosis diseminada
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente > 1 mes
CMV en > 1 mes (excepto en hígado, bazo o ganglios linfáticos)
Histoplasmosis diseminada
Infección por Herpes simplex con úlcera mucocutánea que persiste
por más de un mes o bronquitis, neumonitis o esofagitis en niños >
1 mes
Encefalopatia:
Sarcoma de kaposi
Linfoma cerebral primario
Linfoma de Burkitt
Mycobacterium tuberculosis extrapulmonar
Complejo Mycobacterium avium diseminans

Leucoencefalopatia progresiva multifocal
Sepsis recurrente a salmonela no tífica
Toxoplasmosis cerebral en mayores de 1 mes
Sindrome consuntivo: en ausencia de otra enfermedad que la
explique.
Neumonia por Pneumocystis jiroveci
Condiciones que definen SIDA reportados con
más frecuencia en < 13 años (CDC)
Condición Número % casos
Neumonía por Pneumocystis carinii 2959 33
Neumonitis intersticial linfoide 2100 24
Infecciones bacterianas recurrentes 1836 21
Síndrome consuntivo HIV 1641 18
Encefalopatía HIV 1495 17
Esofagitis candidiásica 1414 16
Enfermedad por Citomegalovirus 902 10
Infección por Micobacterium avium 732 8
Herpes virus simple severa 445 5
Criptosporidiasis 432 5
Candidiasis pulmonar 335 4
8908
VIH/SIDA Pediátrico. Laboratorio
• Pruebas no específicas:
– ELISA VIH: detecta anticuerpos contra antígenos del VIH.
– Western Blot: Identifica anticuerpos individuales para

antígenos del VIH.
VIH/SIDA Pediátrico. Laboratorio
• Pruebas virales específicas:
– DNA VIH: Por PCR cualitativo: en células sanguíneas

periféricas, detecta el DNA del HIV en el genoma del
huésped.
– RNA VIH: Carga viral: determinada por PCR cuantitativo

en plasma.
– Cultivo VIH.
– Antígeno p24.
VIH/SIDA Pediátrico. Pruebas de laboratorio
• Anemia leve, trombocitopenia o neutropenia.
• Presencia de linfocitos atípicos (sobretodo en infección

temprana).
• Enzimas hepáticas levemente elevadas.
• Inmunoglobulinas pueden estar elevadas.
• Linfocitos CD8+ (citotóxicos) proporcionalmente más altos

que CD4+ (helper). CD4/CD8 < 1.
VIH/SIDA Pediátrico. Pruebas de laboratorio
• < 18 meses:
– Pruebas de anticuerpos: ELISA o Western Blot no son útiles
por pasaje a través de la placenta de anticuerpos de la
madre.
– Pruebas específicas del virus: cultivo para HIV, DNA PCR,
RNA PCR, antígeno p24 de HIV.
• > 18 meses:
– Diagnóstico: ELISA o Western Blot.
– Decisión o seguimiento al tratamiento: RNA PCR, DNA PCR,
antígeno p24 de HIV, cultivo para VIH.
Categorias inmunológicas en < 13 años.
Conteo de CD4+
Categoria inmune < 12 meses 1 a 5 años 6 a 12 años > 12 años
Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3
Categoría 1 > 1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > 25 > 350
No supresión
Categoría 2 750 - 1499 15 - 24 500 - 999 15 - 24 200 - 499 15 - 24 200 - 350

Supresión moderada
Categoría 3 < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15 < 200
Supresión severa
Clasificación de VIH en < 13 años.
CDC
CLASIFICACION CLINICA
Categoria inmunológica N (Asintomático) A (Leves) B (Moderados) C (Severos)
Categoría 1 N1 A1 B1 C1
No supresión
Supresión moderada
Supresión severa
VIH/SIDA Pediátrico. Pneumocystis jiroveci
• Enfermedad oportunista más frecuente, potencialmente

grave.
• En los primeros meses de vida, antes de completar el

diagnóstico y con CD4 normales.
• Insuficiencia respiratoria: tipo I.
• Profilaxis con cotrimoxazol desde las 6 semanas hasta los

12 meses o hasta descartar la infección.
• Neumonia por Pneumocystis jiroveci:
– Profilaxis:
• 6 semanas a 4 meses: niño expuesto.
• 4 a 12 meses:
– Indeterminado.
– VIH confirmado (sin importar valor de CD4).
• 1 a 2 años:
– VIH confirmado.
– CD4 < 750 ó 15 %.
• 2 a 5 años:
– VIH confirmado.
– CD4 < 500 ó 15 %.
• > 5 años:
– VIH confirmado.
– CD4 < 200 ó 15 %.
VIH/SIDA Pediátrico. Encefalopatia por VIH
• VIH: neurotrópico.
• Patogénesis:
– Monocitos infectados anidan en el cerebro.
– Paso a través de los plexos coroideos y células endoteliales.
– Infección neuroectodérmica: astrocitos, oligodendrocitos ???.
• Fisiopatología:
– Alteraciones primarias:
• Encefalopatía progresiva asociada a VIH.
• Encefalopatía estática.
• Alteraciones neuropsicológicas.
• Complejo demencia – SIDA.
– Alteraciones secundarias:
• Infecciones oportunistas.
• Neoplasias.
• Vasculopatías .
• Criterios:
• Niño infectado, previamente normal más 1 criterio.
• Niño infectado, previamente anormal más 2 criterios.
– Disminución del crecimiento cerebral:

• Retraso en el crecimiento del perímetro craneal en 2
meses.
• Atrofia progresiva en exploración radiológica.
– Retardo psicomotor en más de un mes.
– Disfunción neurológica en más de un mes:
• Alteración motora progresiva.
• Alteraciones psicomotoras en < 6 meses.
• Clasificación:
– Estática:
• Manifestaciones leves, progresión lenta.
• Retraso en el desarrollo: lenguaje, déficit de aprendizaje.
• Convulsiones.
• No hay microcefalia ni alteraciones radiológicas.
– Progresiva: Más común: 60 %.

• Retardo psicomotor y regresión.
• Parálisis cerebral infantil.
• Bradipsiquia.
• Alteraciones radiológicas.
VIH/SIDA Pediátrico. Neumonitis Intersticial Linfoide
• Mucho más frecuente en niños.
• Infiltrados linfocitarios masivos.
• Clínica – radiología inespecífica.
• Diagnóstico anatomopatológico.
• Inicialmente en colagenopatías, cirrosis biliar primaria,

hepatitis crónica, etc.
Neumonitis Intersticial Linfoide
VIH/SIDA Pediátrico. Infecciones oportunistas
• Infecciones bacterianas recurrentes:
– 2 o más infecciones bacterianas sistémicas: septicemia,

meningitis, neumonía, osteomielitis, artritis séptica,
abscesos de cavidades en el transcurso de 2 años.
– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Salmonella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus,
Streptococcus viridans.
– Prevención: Vacuna conjugada contra Haemophilus

influenzae y vacuna neumocócica de polisacáridos 23
valente.
• Complejo de Mycobacterium avium (MAC)
– 2 especies relacionadas: Mycobacterium avium y M.

intracellulare.
– Manifestación de enfermedad avanzada.
– Relacion directa con la carga viral y el recuento bajo de células

CD4+.
– Presentación indolente y lentamente progresiva.
– Fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, anemia,

hepatomegalia, diarrea.
• Complejo de Mycobacterium avium (MAC)
– Diagnóstico por cultivo de sangre o tejido.
– Tratamiento similar al Mycobacterium tuberculosis.
– Profilaxis de por vida con al menos 2 fármacos, luego de

infección diseminada por MAC.
VIH/SIDA Pediátrico. Inmunizaciones
• Se recomiendan inmunizaciones habituales.
• No con virus vivos atenuados (triple viral, varicela) si

existe inmunosupresión.
• Antipolio inactivada.
• No administrar BCG.
• Considerarlos siempre susceptibles a la infección a

pesar de haber sido vacunados.
• BCG:
– Bacterias vivas atenuadas.
– En hijos de madres VIH positivas se difiere hasta descartar la

infección.
– Si es positivo: no vacunar.
• Antipoliomielítica:
– OPV: Virus vivos atenuados: oral.
– IPV: Virus inactivados: parenteral.
– El paciente, hermanos y otros contactos intradomiciliarios

normales no deben recibir OPV por riesgo de Polio vacunal.
• Difteria, Pertussis, tetanos (DPT):

– Esquema habitual.
– De preferencia pertusis acelular.
• Triple viral:
– A los 12 meses.
– Contraindicado en inmunodeficiencia severa.
– Se podría repetir a los 4 meses (y no a los 5 años).
• Haemophilus influenzae tipo B – Hepatitis B:

– Esquema habitual.
• Varicela:
– Hasta categorias N1, A1.
• Antigripal estacional:
– Anual.
• Antineumococica:
– En > 2 años.
VIH/SIDA Pediátrico. Tratamiento
• Idealmente en todos los < 12 meses una vez

establecido el diagnostico por que los valores
predictivos de progresión rápida no son validos con
respecto a niños mayores.
• Con sintomas clinicos de infección (B o C)
• Evidencia de supresión inmune (categoria 2 o 3) sin

tener en cuenta la edad o carga viral.
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales
• Inhibidores de la Transcriptasa Inversa:
– Análogos de nucleótidos (ITRN):
• Zidovudina (AZT).
• Didanosina (ddl).
• Zalcitabina (ddC).
• Lamivudina (3TC).
• Estavudina (d4T).
• Abacavir (ABC).
– No análogos de nucleótidos (ITRNN):

• Nevirapina.
• Delavirdina.
• Efavirenz (EFV).
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales
• Inhibidores de Proteasa (IP):
– Saquinavir.
– Ritonavir.
– Indinavir.
– Nelfinavir.
– Amprenavir.
– Lopinavir.
• Otros:
– Hidroxiurea.
– Adefovir.
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRN
• Zidovudina (AZT):
– Primer antirretroviral utilizado.
– Dosis: 360 mg/m2/día. (2 ó 4 dosis).
– Efectos adversos: anemia macrocítica y neutropenia,

nauseas, hepatitis.
– Aumenta la toxicidad con ganciclovir, cotrimoxazol,

aciclovir, valproato.
• Zidovudina (AZT):
– Administración al neonato (hijo de madre VIH +) durante

las primeras 6 semanas de vida.
– Iniciar a las 14 a 24 horas del nacimiento.
– Baja probabilidad de éxito luego de los 14 días de vida.

• Didanosina (ddl):
– Primer antirretroviral utilizado.
– Dosis: 180 - 240 mg/m2/día. (2 dosis).
– La de mejor tolerancia, pancreatitis, dolor abdominal:

dosis dependiente.
– Se administra una hora antes de comidas por que contiene

un fuerte antiácido.
• Zalcitabina (ddC):
– Menor potencia antirretroviral en niños.
– Mayor toxicidad en niños.

• Lamivudina (3TC):
– Dosis: 8 mg/kg/día en 2 dosis.
– Bien tolerado.
– Produce cefalea, diarrea, dolor abdominal.
– El cotrimoxazol aumenta su concentración.

• Estavudina (d4T):
– Dosis: 2 mg/kg/día en 2 dosis.
– Bien tolerado.
– Produce neuropatía periférica, diarrea, dolor abdominal,

hepatitis.
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRNN
• Son drogas potentes pero de fácil producción de
resistencia.
• Nevirapine:
– Dosis: 120 – 200 mg/m2/día en 2 dosis en aumento

progresivo.
– Puede producir exantema (Stevens Johnsons y otros),

fiebre, hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia.
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: ITRNN
• Efavirenz:
– Potente, altas concentraciones en SNC.
– Dosis: 12 – 15 mg/kg/día en dosis única.
– Rash cutáneo, alteraciones del SNC: somnolencia,

insomnio, confusión, agitación.
– No se usa en gestación.
VIH/SIDA Pediátrico. Antirretrovirales: IP
• Ritonavir:
– Dosis: 800 mg/m2/día en 2 dosis.
– Alto contenido de alcohol: náuseas, vómitos, hepatitis.
– Sabor amargo.
• Nelfinavir:
– Dosis: 90 – 100 mg/kg/día en 2 - 3 dosis.
– Produce diarrea leve, astenia.

• Indinavir – Saquinavir - Amprenavir:
– No aprobado para niños.

• Terapia combinada:
– Disminución del progreso de la enfermedad.
– Mejora la calidad de vida.
– Disminución de las tasas de resistencia viral.
– Disminución de las cargas virales.
– Preserva el sistema inmune.

• Terapia combinada:
– 2 ITR más 1 IP.
• IP: Nelfinavir o Ritonavir. (Indinavir si toma cápsulas).
• ITR: Zidovudine más Didanosina.

Zidovudine más Lamivudina.
Estavudina más Didanosina.
Estavudina más Lamivudina.
• No recomendados:
– Monoterapia.
– Zidovudine más Estavudina.
– Zalcitabina más Didanosina.
– Zalcitabina más Lamivudina.
– Zalcitabina más Estavudina.

VIH/SIDA Pediátrico. Fracaso terapéutico.
• Mala evolución clínica:
– Progresión de encefalopatía.
– Progresión de estadío B a C.
– Persistencia de falla del medro ( en 2 meses).
• Deterioro inmunológico:
– Disminución de CD4 que cambie la categoría inmunológica ó disminución
del más del 30% en 6 meses.
• Progresión virológica:
– Ausencia de disminución de 10 veces luego de 12 semanas.
– Persistencia de niveles detectables después de 4 a 6 meses.
• Intolerancia.
• Toxicidad medicamentosa.
VIH/SIDA Pediátrico. Nueva combinación terapéutica.
• Cepas resistentes:
– Cambiar al menos 2 de los 3 fármacos usados.
– En algunos casos 4 fármacos.
• Intolerancia:
– Cambiar por otro fármaco de igual actividad o disminuir la
dosis.
• Toxicidad:
– Otro antirretroviral con actividad similar.
VIH/SIDA Pediátrico. Problemas para adherencia.
o El niño depende de un adulto para su tratamiento.
o Sabores desagradables de los antivirales.
o El administrar la terapia evidencia la condición de

enfermedad.
o Tendencia a eliminar la dosis del mediodía por facilidad, por

estar en la escuela o por temor a que los demas miembros de
la familia se enteren.
VIH/SIDA Pediátrico. Seguimiento.
o Evaluación del crecimiento, desarrollo, nutrición,
inmunizaciones, odontología.
o Evaluación orgánica: piel, linfático, respiratorio,

cardiovascular, hematológico, renal, digestivo, neurológico.
o Prevención de infecciones oportunistas.
o Soporte psicosocial.
o Tratamiento antirretroviral oportuno.
o Hemograma, carga viral, CD4 cada 3 meses.

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VIH/SIDA Pediátrico.

• Destrucción progresiva del timo: mayor inmunodeficiencia.

• Afección inmunidad humoral: infecciones bacterianas

• Infecciones oportunistas: son infecciones primarias y más

• Neumonitis intersticial linfoide – Parotiditis recurrentes.

• Tasa de transmisión en gestantes infectadas sin tratamiento

• Con terapia antiretroviral profiláctica antenatal, intraparto e

– Estado clínico materno: coinfecciones, estado nutricional, nivel

– Ruptura prolongada de membranas.

– Bajo peso al nacer, prematuridad.

• De los que adquieren la infección:

• La clave para evitar la transmisión es reducir la carga viral

• Rápido crecimiento de las tasas de infección por VIH en

• < 2 años de edad:

– Episodios múltiples de otitis media y sinusitis.

– Pneumonia, esofagitis, vaginitis por Candida.

• Infección aguda por VIH:

Niños sin signos ni síntomas atribuibles a

Categoria A: Signos y síntomas leves

Categoria B: Signos y síntomas moderados

Categoria B: Signos y síntomas moderados

Categoria C: Signos y síntomas severos

– ELISA VIH: detecta anticuerpos contra antígenos del VIH.

– Western Blot: Identifica anticuerpos individuales para

• Pruebas virales específicas:

– DNA VIH: Por PCR cualitativo: en células sanguíneas

– RNA VIH: Carga viral: determinada por PCR cuantitativo

• Anemia leve, trombocitopenia o neutropenia.

• Presencia de linfocitos atípicos (sobretodo en infección

• Enzimas hepáticas levemente elevadas.

• Inmunoglobulinas pueden estar elevadas.

• Linfocitos CD8+ (citotóxicos) proporcionalmente más altos

Categoria inmune < 12 meses 1 a 5 años 6 a 12 años > 12 años

Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3 % Nº/mm3

Categoría 2 750 - 1499 15 - 24 500 - 999 15 - 24 200 - 499 15 - 24 200 - 350

Categoria inmunológica N (Asintomático) A (Leves) B (Moderados) C (Severos)

• Enfermedad oportunista más frecuente, potencialmente

• En los primeros meses de vida, antes de completar el

• Insuficiencia respiratoria: tipo I.

• Profilaxis con cotrimoxazol desde las 6 semanas hasta los

– Disminución del crecimiento cerebral:

– Progresiva: Más común: 60 %.

• Infiltrados linfocitarios masivos.

• Clínica – radiología inespecífica.

• Inicialmente en colagenopatías, cirrosis biliar primaria,

– 2 o más infecciones bacterianas sistémicas: septicemia,

– Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

– Prevención: Vacuna conjugada contra Haemophilus

– 2 especies relacionadas: Mycobacterium avium y M.

– Manifestación de enfermedad avanzada.

– Relacion directa con la carga viral y el recuento bajo de células

– Presentación indolente y lentamente progresiva.

– Fiebre, pérdida de peso, dolor abdominal, anemia,

– Diagnóstico por cultivo de sangre o tejido.

– Tratamiento similar al Mycobacterium tuberculosis.

– Profilaxis de por vida con al menos 2 fármacos, luego de

• Se recomiendan inmunizaciones habituales.

• No con virus vivos atenuados (triple viral, varicela) si

• Considerarlos siempre susceptibles a la infección a

– En hijos de madres VIH positivas se difiere hasta descartar la

– OPV: Virus vivos atenuados: oral.

– IPV: Virus inactivados: parenteral.

– El paciente, hermanos y otros contactos intradomiciliarios

• Difteria, Pertussis, tetanos (DPT):