Professional Documents
Culture Documents
R Logo
eferat
Diuretic-
Diuretic-intractable Ascites
Aidinasrul
Sub-bagian Gastroentero-Hepatologi
Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK-UA
2010
Pendahuluan
Asites
Hiponatremia Dilusi
Asites Refrakter
PBS & SHR
†
1
Asites refrakter, jarang, 5-10% pasien SH
biasanya pada penyakit hati lanjut & retensi Na+ berat
Pelaporan kurang
Tinjauan Kepustakaan
diuretic-intractable ascites & manajemen
4
Patofisiologi Asites Pada Sirosis
Klasifikasi terbaru definisi asites oleh International Ascites Club
dibagi dalam 3
Tabel 1. Classification Of Ascites
Severity
Grade 1 (mild) Not clinically evident, diagnosed on USG
Grade 2 (moderate) Proportionate sensible abdominal distension
Grade 3 (severe) Noticeable tense distension of abdomen
Uncomplicated Not infected or associated with HRS
Refractory Ascites Cannot be mobilized, early, recurrence after LVP, not
prevented satisfactorily with medical treatment (after 1
• Diuretic-resistant week)
• Diuretic-intractable No response to intensive diuretic treatmen
Drug-induced adverse effects preclude diuretic treatment
Kutipan : Kashani A. et al. Fluid Retention In Cirrhosis: Pathophysiology And Management : Review, Q J Med 2008; 101:71–85 5
Cirrhosis
Increased resistance of
portal flow
Portal hipertension
Splanchnik
vasodilatation
Ascites
Expansion of plasma
Dilutional hyponatremia Hepatorenal syndrome
volume
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
6
Peran Hipertensi portal
Hipertensi portal
terjadi ok ∆ struktur hati, deposisi kolagen progresif &
pembentukan nodul-nodul pada vaskuler hati
tahanan aliran portal ⇒ aliran darah splangnik
7
Retensi Air dan Garam
☺ Teori underfilling :
sekuestrasi cairan >> dalam splanknik vaskulker bed OK hipertensi portal
tekanan hidrostatik dalam kapiler volume darah sirkulasi
Underfilling kompensasi ginjal dengan menahan air & garam
(melalui aktifitas renin-aldosteron-simpatis & melepaskan hormon
antidiuretik aldosteron
☺ Teori overflow :
Retensi air & garam tanpa disertai volume darah efektif
terjadi hipervolemia
8
Hipoalbuminemia
tekanan onkotik plasma ekstravasasi cairan dari plasma ke dalam
rongga peritoneum
Cairan limfe
Distensi & sumbatan sinusoid dan pembuluh limfe
hambatan aliran limfe dan menjadi lebih banyak dengan
merembes melalui permukaan hati yang sirotik ke rongga peritoneum
Ginjal,
absorbsi Na+ pada tubulus proksimal & distal
akibat aktifitas renin & hiperaldosteronemia sekunder
vasokonstriksi renal OK prostaglandin atau katekolamin yang juga
berperan dalam retensi Na+
9
Gambaran Klinis dan Diagnosis Asites
10
Tabel 2 : Evaluasi Pasien Sirosis Dengan Asites
1. General evaluation
a. Complete history and physical examination
b. Arterial blood pressure, heart rate and pulse oxymetry
c. Standard hematology, coagulation, liver test and α-fetoprotein
d. Abdominal ultrasonography and Doppler flow (including the kidneys
e. Upper gastrointestinal endoscopy
f. Liver biopsy (selected cases)
3. Diagnostic paracentesis
a. Total protein and albumin measurement
b. Cell count
c. Culture in blood culture bottles
d. Optional test
Renal and circulatory function should be assessed under low-sodium diet and without diuretic
therapy
Pere Ginès, M.D, et al. Management of Cirrhosis and Ascites, N Engl J Med 2004;350:1646-54
11
Asites Refrakter
Asites refrakter : 5-10 % pada pasien sirosis
Asites refrakter
International Ascites Club
Asites Diuretic-intractable
Asites Resisten Diuretik • Ensefalopati, pencetus lain (-)
Respon kurang • Induksi gagal ginjal, (kreatinin
(natriuresis < 50 mEq/8 jam) sampai 100 %, nilai > 2 mg)
Diuretik dosis tinggi • Induksi hiponatremia (Natrium
(400 mg spironolakton + 160 sampai > 10 mEq/L atau Na < 125
mg furosemide perhari) mEq/L).
• Induksi hipokalemia (Kalium
< 3,5 mEq/L)
• Induksi hiperkalemia (Kalium >
6 mEq/L)
12
Table 3 : Definisi Dan Kriteria Diagnostik Untuk Asites Refrakter Pada Sirosis
Diuretic-resistant Ascites
Ascites that cannot be mobilized or early recurrence of which cannot be prevented because of a
lack of response to sodium restriction and diuretic treatment.
Diuretic-intractable Ascites
Ascites that cannot be mobilized or the early recurrence of which cannot be prevented because
of the development of diuretic-induced complications that preclude the use of an effective
diuretic dosage
Requisites
1) Treatment duration : patients must be on intensive diuretic therapy (spironolactone 400
mg/day and furosemide 160 mg/day) for at least 1 week and on salt-restricted diet of less than
90 mmol/day
2) Lack of response : mean weight loss of < 0,8 kg over 4 days and urinary sodium output less than
the sodium intake
3) Early ascites recurrence : reappearance of grade 2 or 3 ascites within 4 weeks of initial
mobilization
4) Diuretic-induced complications : diuretic-induced hepatic encephalopathy is the development
of encephalopathy in the absence of any other precipitating factor. Diuretic-induced renal
impairment is sn increase of serum creatinine by > 100 % to a value > 2 mg/dl in patients with
ascites responding to treatment. Diuretic-induced hyponatremia is define as a decrease of
serum sodium by > 10 mEq/L to a serum sodium of < 125 mEq/L. Diuretic-induced hypo- or
hyperkalemia is define as a change in serum potassium to < 3 mEq/L or > 6 mEq/L despite
appropriate measures
Modified with permission from Moore KP, Wong F, Gines P, et al. the management of ascites in cirrhosis : report on
the consensus conference of the international Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-266.
13
Diuretik menginduksi Gagal Ginjal
14
Diuretik mencetuskan Ensefalopati Hepatikum
15
Hiponatremia
17
Hiperkalemia
18
Penatalaksanaan
Terapi nutrisi :
tingkat infeksi & morbiditas perioperatif.
19
Gambar 3 : Strategi Penatalaksanaan Asites Refrakter
Sakib Karim K. et al MD., Ascites, chapter 19, edited by A.J. Sanyal and V.H. Shah, Humana Press Inc.,NJ, 2008: 285-297 20
Terapi Parasentesis
21
22
Direkomendasikan
pemberian albumin 8 g/L cairan asites yang dikeluarkan
( = 100 ml albumin 20 % per 3 L asites)
23
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS)
efektif pada asites refrakter, terutama bila parasentesis >3 kali /bulan,
tidak toleransi dengan parasentesis dan inefektif seperti pada adesi
multiple atau asites terlokalisasi.
LeVeen, 1974.
Shunt adalah plastic tube yang ditanamkan subkutan
menghubungkan kavum peritoneal & VCS melalui v. jugularis intrn kanan
Asites, kembali ke sirkulasi melalui katup uni direksional yang sensitif
dengan tekanan diafragma
volume sirkulasi & GFR, menguntungkan kliren Na+ & kreatinin
27
28
Jong Yun Won dkk, 2008
menyimpulkan sebagai metode yang efektif mengendalikan asites
Satu studi random, 12 pts (Le Veen shunt) & 10 pts (Denver shunt)
Data memperlihatkan patensi Le Veen shunt lebih superior
Souter et al., 16 pts (Denver Shunt) & 27 pts (Le Veen shunt)
Oklusi shunt lebih sering terjadi pada Denver Shunt
30
Transplantasi Hati
31
Kesimpulan
Diuretic-intractable Asites
: asites tidak dapat dimobilisasi / dicegah berulangnya, ok timbulnya
komplikasi diuretik, sehingga dosis diuretik tidak dapat optimal
32
Saran
33
Company
Logo