essalud:

essalud:

CPAP - NASAL
DRA. GLORIA JANET YABAR GALDOS
SERVICIO DE NEONATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL NACIONAL SUR ESTE.
CUSCO JULIO 2,005
CPAP-NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS
Y FUNDAMENTOS
 DEFINICIONES

PRESION CONTINUA DE DISTENSION :

MANTENIMIENTO DE UNA PRESION TRANSPULMONAR
AUMENTADA DURANTE LA FASE ESPIRATORIA

CPAP : PRESION POSITIVA CONTINUA DE LA

VIA AEREA CUANDO EL PACIENTE
RESPIRA ESPONTANEAMENTE

PEEP: PRESION POSITIVA AL FINAL DE LA

ESPIRACION CUANDO EL PACIENTE
ESTA EN VENTILACION MECANICA
CPAP- NASAL
CPAP- NASAL
CPAP- NASAL
HISTORIA:

1936 POULTON Y OXON --> Insuficiencia Cardíaca (Lancet)

1937 BULLOVA --> Tratamiento Neumonía
(Oxford Univ.Press)
BARACH --> Edema Pulmonar(Proc.Soc.Clin. Invest.)
1958 CLEMENTS --> Importancia del “SURFACTANTE”
(J.Aplic.Phis.)
1967 ASHBOUGH --> SDR Adulto (PEEP) (Lancet.)
1968 HARRISON --> Importancia del “QUEJIDO” - EMH
1971 GREGORY --> CPAP en SDRI (New. Eng. Journal .M.)
 CPAP - NASAL
PRINCIPIOS FISIOLOGICOS

RESPIRACION

VENTILACION PERFUSION

INTERCAMBIO DE GASES

 CO2  O2  pH
 CPAP - NASAL

FISIOLOGIA RESPIRATORIA EN EL RECIEN NACIDO

1.- CONTROL DE LA RESPIRACION

 RESPIRACION PERIODICA (PREMATURO)

 RESPUESTA DISMINUIDA AL CO2 EN EL PREMATURO
(Rigatto-Sem.Perinat- 1977)
 DEPRESION RESPIRATORIA FRENTE A LA
HIPOXEMIA AUMENTA LA INCIDENCIA DE APNEA
(Purves.Rew. In Perinat. Med. 1981)
 REFLEJO DE HERING BREUER ACTIVO
 INHIBICION RESPIRATORIA FRENTE A LA
OBSTRUCCION (Bryan-Neon.Pulmon.Care 1986).
CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

 DIAFRAGMA Angulo de Inserción mas horizontal

Menor resistencia a la fatiga(Bryan.1986)
Menor No. De fibras tipo I (Contracción lenta
y alta capacidad oxidativa).
MUSCULOS INTERCOSTALES Y ACCESORIOS
Fibras mas cortas con menor fuerza de
Contracción.
 CAJA TORACICA
Mas Cilíndrica que elipsoide
Costillas mas horizontales que oblicuas
Elasticidad > en prematuros(Gerhardt.-Acta
Ped.Scan. 1980)
 CPAP - NASAL
FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO
2.- ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

 VIAS DE CONDUCCION
Respiración Nasal
Mayor Resistencia a menor diámetro
(Polgar-Am.Rew.Res.Dis.1979)
 ELEMENTOS ELASTICOS
Menor Distensibilidad
(Bancalari-Rew.Child.Dis.1970)
Aumento del espacio muerto en relación
al volumen corriente.
Volumen Pulmonar disminuido.
 INTERFASE AIRE LIQUIDO
Surfactante
 CPAP - NASAL

FISIOLOGIA RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO

3.-RELACION VENTILACION PERFUSION

 Tendencia al colapso alveolar : Disminución de la relación V/Q

 Persistencia del foramen oval y ductus arterioso
 Reactividad exagerada de la circulación pulmonar.

AUMENTA LA POSIBILIDAD DE CORTOCIRCUITO

DERECHA - IZQUIERDA.
 CPAP - NASAL

EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP

• Aumento de la Presión arterial de O2 (paO2)

• Aumento de la capacidad residual funcional (CRF)
• Disminución del Shunt Intrapulmonar
• Disminución de la Compliance Pulmonar
• Efecto mínimo sobre la Presión Arterial de CO2
• Disminución sobre : Frecuencia respiratoria,
volumen corriente, volumen minuto.
 CPAP - NASAL

EFECTOS RESPIRATORIOS DEL CPAP

• Disminuye la Resistencia en la Vía aérea

• Disminuye el Trabajo Respiratorio
(Robert. Locke-Ped Pulm.1977)
• Regulariza la respiración
• Efecto protector sobre el Surfactante
• Disminuye la Incidencia de Displasia Broncopulmonar
(Stock J. Godfrey- Pediatrics.1976/ Kamper- Act. Ped. Scan.1993)
 CPAP - NASAL

EL AUMENTO DE LA pO2 ES POR AUMENTO DE LA CRF,

EVITANDO EL COLAPSO PULMONAR CON AUMENTO
DE LA SUPERFICIE DEL RECAMBIO DE GASES Y
DISMINUCION DEL SHUNT INTRAPULMONAR
Gregory-New.Eng.J.Med. 1971
Chemick-New. Eng.J.Med. 1973
Haman- Arch.Dis. Child. 1973
CPAP - NASAL
 CPAP - NASAL

EFECTOS CARDIOVASCULARES
 Incrementa la presión intratoracica:
 Disminución del retorno venoso
 Disminución de la precarga
 Disminución del gasto cardíaco
 Incremento de la Resistencia vascular pulmonar por
aumento de la presión alveolar y la compresión del
lecho capilar.
 La presión arterial puede caer si se afecta el gasto
cardíaco.
 CPAP - NASAL

EFECTOS RENALES
 Los cambios de la función renal son consecuencia
de las alteraciones hemodinámicas.
 Puede producirse:
 Disminución de la filtración glomerular
 Disminución de la diuresis.
 Disminución de la excreción de sodio.
 Variable respuesta en la hormona antidiuretica.

 La aldosterona puede elevarse.

 CPAP - NASAL

EFECTOS CEREBRALES

 No hay evidencia del incremento de

hemorragia intracraneana o hidrocefalia
posthemorrágica.
 CPAP - NASAL

EFECTOS GASTROINTESTINALES

Distensión abdominal (más frecuente

en menores de 1000 gr.)
 CPAP - NASAL

INDICACIONES
 Síndrome de Dificultad Respiratoria
(SDR)
 Apnea del Prematuro

 Destete o weaning de ventilación

mecánica.
TRATAMIENTO TEMPRANO DE SDRI USANDO CPAP-N
Acta.Paed.Scan.1990-Kamper y col.
Menor de 1500 gr. Mayor de 1500 gr.
Evolucion Favorable 18/25 (72%) 53-60 (88%)
Fracaso 7-25 (28%) 7-60 (12%)
Inicio CPAP 3 hr. (0-9h) 5 hr. (1-24 hr.)
Duracion CPAP 124 hr.(14-1008) 52 hr. (12-192)

100% 0
1 2 2
2
3 4
80%

60%
3
10 14 23
40% 7
6 8

20%

0%
1028 1233 1556 1990 2346 2591 2560
26-27 28-29 30-31 32-33 34-35 36-37 38-39
ÉXITO FRACASO
 CPAP-N TEMPRANO EN RNMBP
Acta. Paed. Scan. 1993- Kamper y col.
•Total 81 pac.-Sobrevivieron 65(80%)-HIV 26%-
BDP 0%-Alt.Neurológicas 12-39 meses : 10%.
• No se usó Surfactante.
100% 0

90% 4
4 3
80%

70%
6
60%

50% 9

40% 19
11 10
30%

20%

10% 2

0%
526-1105 842-1357 369-1500 952-1500 1038-1497
24-25 26-27 28-29 30-31 32-33
PESO
ÉXITO FRACASO EDAD ESTAC.
 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen-Tien Wung

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40% 95,7% 96,9% 88,9%

66,6% 66,6% 70,4% 92,7% 96,3% FALLECIDOS
30% SOBREVIVENCIA
20%

10%

0%
501- 601- 701- 801- 901- 1001- 1251- TOTA
600 700 800 900 1000 1250 1500 L
FALLECIDOS 3 7 8 2 1 2 2 25
SOBREVIVENCIA 6 14 19 26 22 52 62 201
 MANEJO RESPIRATORIO EN RNMBP
Critical Care Medicine 1993-Jen Tien Wung

70
64

60
54

50 47

40 37 IMV
CPAP-N
30 27 28 TOTAL
23
21
20 18
17
14 14 13
11
10 9
7 7 6
5 4
2
0
501-600 601-700 701-800 801-900 901-1000 1001-1250 1251-1500
 CPAP-N EN RNMBP EXTUBADOS
Arch.of.Dis.Child-1995-B-Horng y col.
CPAP-N HEAD-BOX
Edad Gestac. 28.1 28.4
Peso Nacim. 1090 1130
Apgar 1 min 3.6 4.3
Edad Extub. 5.1 6.0

100%
4
90%

80%
13
70%

60%
FRACASO
50%
21
40% ÉXITO
30%
12
20%

10%

0%
CPAP-N HEAD-BOX
CPAP - N EN EL HNGAI
1997-1998

100%

80%

60%

40%
FRACASO
20% ÉXITO

0%
1000- 1500- 2000-
>2500
1499 1999 2499
FRACASO 1 0 1 1
ÉXITO 5 4 2 6
EFIICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL
350

300

250

200

150

100
ANTES DESPUES

CPAP+S 244 166

IM V+S 304 243
CPAP 212 239
 EFICACIA DE LA TERAPIA CON SURFACTANTE
EN RN MANEJADOS CON CPAP.
Ped.Pulmonology 1995-Alba J. Y col.(N.Jersey)

INDICE DE OXIGENACION

10

2
ANTES DESPUES
CPAP+S 4.3 3.2
IMV+S 9.1 6.7
CPAP 4 4.5
 TRATAMIENTO CON SURFACTANTE Y CPAP-N
EN RN CON SDR
N.Eng.Journ.Med.1994.- Verder Henrik y col. (Suecia)
NECESIDAD DE VENTILACION MECANICA

28 5
CONTROL

15 20
TX.SURFACT.

0% 20% 40% 60% 80% 100%

VM SIN VM .
EARLY CPAP AND LUNG FUNCTION
PEEP 0
PEEP 4
PEEP 7
PEEP 0-Nat

Michna et al. Am J Respir Crit Care Med. 160:634, 1999

 CPAP DISMINUYE LOS
INDICADORES DE LESION
12
B PULMONAR

Neutrophils x 105/kg
9

3 Not
Detected *
0
150
C
H2O2 (µmol/kg)

100
9

50
*
0
No Ventilation Ventilation CPAP

Jobe et al. Pediatr Res 52:387, 2002

 CPAP EN RNMBPN
 CPAP Control
 n=70 n=57 p value
Intubated (%) 30 53 <0.05
Dur. intubation (d) 6(3-9) 4.5(3-7) NS
O at 28 days (%) 30 32 NS
2

Nosocomial infection (%)21 37 <0.05

Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997

 CPAP EN RNMBPN
100

75
Percent (%)

Intubation
O2 at 28d
50

25

0
Control CPAP
Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997
 MV VS CPAP EN RNEMBPN
 Routine
 CPAP Intubation p value
 N=67 N=56
DR intubation (%) 40 84 <0.01
Intubated (%) 65 93 <0.01
Mortality (%) 22 27 NS
O at 36 weeks (%) 12 32 <0.05
2
IVH > 2 (%) 16 38 <0.01

Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999

 MV VS CPAP EN RNEMBPN
100 Intubation
O2 at 36 weeks
Percent (%)

75
50
25
0
Control CPAP
Lindner et al. Pediatrics 103:961, 1999
 CPAP EN RN 1-1.5 KG
 CPAP Control p value
 n=59 n=57
Intubated (%) 14 65 <0.001
Surfactant (%) 12 40 <0.001
Ventilation (d) 2 6 <0.05
Oxygen suppl (d) 2 4 <0.01
O at 28d (%) 0 11 <0.05
2
O at 28d or death (%)3 16 <0.05
2
O at 36w or death (%) 3 11
2
0.25

de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

 CPAP EN RN 1-1.5 KG

Intubation
100
O2 at 28d or death
Percent (%)

75

50

25

0
Control CPAP

de Klerk and de Klerk. J Paedr Child Health 37:161:2001

 USO DE CPAP DE BURBUJA
EN RNMBPN
Design: Retrospective, 320 VLBW infants
 Results:
 NCPAP NCPAP-IMV IMV p value
Weight (kg) 1.1±0.3 0.9±0.3 0.7±0.2 <0.05
GA (wk) 29±2 27±2 25±2
<0.05

 Multivariate analysis: NCPAP decreased

mortality BPD (36w), PDA and IVH 3-4
JT Wung and colleagues. Pediatr Res 49:276A, 2001
 CPAP PROFILACITCO EN
RECIEN NACIDO PRETERMINO
Population – 230 infants of 28-31weeks
Intervention – Experimental group:
CPAP within 30 minutes of birth
Control group: CPAP if FiO2 > 40%
 Results: CPAP Control p
value
Ventilator (%) 12 12 NS
Surfactant (%) 23 22 NS

Sandri et al. Arch Dis Child 89:F394, 2004

 CPAP Y SURFACTANTE
PRECOZ EN RN < 30 SEM.
 Experimental Control p
value
 n=33 n=27
IMV (%) 25 68 <0.01
Death (%) 9 26 0.16
O at 36w (%)* 3 4 0.66
2
O at 36w or death (%)12 30 <0.05
2

* In survivors
Verder et al. Pediatrics 103:E24, 1999
 CPAP/PEEP EN SALA DE
PARTOS
Methods
Patient population: 103 infants 23-27 weeks
Design: Multicenter RCT
Intervention: CPAP/PEEP started at birth
vs. after admission to NICU

 NN Finer et al. Pediatrics

11:197, 2005
 NICU Outcomes
CPAP Control
(n-55) (n=48) p value
Initial pH 7.2 ± .1 7.3 ± . <0.01
1
Initial PaCO2 54 + 14 46 + 9 <0.05
Duration of
intubation 4 4 NS
(median days)
BENEFICIOS DEL CPAP
1. Mejora la FRC
2. Mejora la alteracion V/Q.
3. Previene el colapso
alveolar.
4. Reducela frecuencia de
intubación.
 CPAP - NASAL

METODO
COMPONENTES
1.-CIRCUITO DE FLUJO CONTINUO DE GAS.
 Fuente de oxigeno
 Fuente de aire comprimido
 Flujometro o Mezclador de gases (Blender o Mixer)
 Humidificador
 Termómetro.
 Circuitos de conexión al paciente.
CPAP - NASAL
 CPAP - NASAL

METODO
COMPONENTES
2.- Dispositivo para conectar el
circuito a la vía aérea del
paciente.

Canula Nasal.
CPAP - NASAL
 CPAP - NASAL

METODO
COMPONENTES
3.- Medio para crear presión positiva en el
circuito.
TECNICAS:
 Válvula de exhalación de resorte.

 Válvula exhalatoria del ventilador

 Válvula de presión de agua.

 CPAP - NASAL
CARACTERISTICAS
Un buen sistema de CPAP debería tener lo
siguiente.
a.- Las tubuladuras deben ser ligeras y flexibles de modo que se
pueda cambiar la posición del paciente.
b.- Facilidad para controlar la humedad, temperatura y
concentración del O2 del gas inspirado.
c.- Fácil de aplicar , retirar y mantenerlo conectado a la via
aérea del paciente.
d.- Baja resistencia para la respiración espontanea del paciente.
e.-Aplicable a RN de muy bajo peso.
 CPAP - NASAL

CRITERIOS
 paO2 < 50 con FIO2 >0.4

 Apnea Recurrente.
 CPAP - NASAL

PROCEDIMIENTO
1.- Instalar el sistema de CPAP y aplicar
al Recién Nacido
2.- Posicionar al RN
3.- Parámetros
 Flujo 5-10 lt.
 Presión : 4-6 cm H2O
 FIO2 : Para mantener pO2 50-60 o
Saturación entre 85-93%.
 CPAP - NASAL
INDICACIONES DE VENTILACION MECANICA
1.- PaO2 < 50 con FIO2 > 0.8
2.- PaCO2 > 65
3.- Acidosis Metabólica Intratable (EB  - 10).
4.- Retracciones Marcadas con CPAP.
5.- Episodios frecuentes de Apnea y bradicardia
6.-Cardiopatías y desórdenes neuromusculares.
7.-Colapso Cardiovascular.
 CPAP - NASAL

COMPLICACIONES
1.- Neumotórax (2%)
2.- Obstrucción nasal por secreciones.
3.- Distensión Abdominal
4.- Erosión o necrosis del septum nasal.