Professional Documents
Culture Documents
Durerea este simptomul cel mai frecvent pentru care pacientul solicită asistenţă
medicală. Atât durerea acută cât şi cea cronică exercită influenţe negative asupra stării
generale a pacientului, asupra stării psihice, a vieţii de familie, a activităţilor sociale şi
profesionale. Ea este constatată şi tratată de către diverşi specialişti, care însă frecvent
prezintă abordări diferite în ceea ce priveşte managementul său. Acest fapt are ca rezultat
adesea un tratament nesatisfăcător.
Durerea în general este o senzaţie neplăcută, de intensitate variabilă, rezultată prin
excitarea receptorilor de către o serie de stimuli care ameninţă ţesuturile cu distrugerea, sau
care chiar le lezează. Ca simptom, durerea are rolul unui sistem de alarmă al organismului,
permiţând acestuia să ia cele mai adecvate măsuri de protecţie şi pentru îndepărtare a
stimulului care a declanşat-o. Durerea poate deveni un factor important de solicitare
nervoasă, endocrină şi metabolică, ducând la epuizare şi generând tulburări umorale şi
leziuni tisulare.
Asupra organismului durerea are următoarele efecte: protejează ţesuturile, dispariţia
ei ducând la distrugerea lor, intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ; creşte tonusul
muscular prin mecanism reflex, tulbură somnul, modifică activitatea nervoasă superioară,
producând anxietate şi iritabilitate. (Hăulică I., 1989) Senzaţia dureroasă dă naştere unui şir
de manifestări, care în funcţie de intensitatea şi durata stimulului algogen, se constituie într-
un act comportamental complex, favorabil sau defavorabil asupra stării de sănătate a
organismului.
Revenirea la starea normală, a pacientului care a suferit de durere, este lentă şi
destul de dificilă, de cele mai multe ori producând modificări dramatice ale calităţii vieţii sale.
Toate aceste situaţii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.
Durerea acută este asociată de cele mai multe ori cu o leziune evidentă şi frecvent
răspunde la opţiunile terapeutice în mai puţin de 1-3 luni.
Durerea cronică, în schimb, este mult mai complexă, deoarece are o fiziopatologie
neclară, la care este dificil de prezis care va fi evoluţia spre ameliorare.
La astfel de pacienţi, suferinzi de o durere cronică, care se află deja sub un puternic
stress psihic şi desigur şi financiar, datorat evoluţiei îndelungate, un astfel de prognostic,
destul de ambiguu, este uneori devastator.
1
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Obiectivele medicului sunt acelea de a găsi cele mai eficiente scheme terapeutice,
individualizate pentru fiecare pacient, care să aibă ca rezultat, îmbunătăţirea calităţii vieţii,
pentru o bună integrare în familie şi societate.
Durerea, în special cea cronică, are un puternic impact asupra pacientului, deoarece
se asociază deseori de modificări neurovegetative intense, stress emoţional, depresie,
tulburări de somn şi apetit, probleme sexuale. În aceste condiţii managementul durerii trebuie
să fie focalizat pe toate aceste multiple aspecte, să fie comprehensiv şi multidisciplinar.
2
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
1. SEGMENTUL DE RECEPŢIE
Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti
receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici (deşi unii
autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii
sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subţiri
mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).
3
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Stimulii nocivi sunt definiţi ca fiind acei stimuli a căror intensitate este dăunătoare sau
potenţial dăunătoare asupra integrităţii ţesuturilor. Se recunoaşte existenţa unei legături între
leziune şi durere, dar percepţia finală a senzaţiei dureroase este rezultatul unui mecanism
complex în care un rol determinant îl deţine procesarea la nivel central a informaţiei legate
de leziune.
Există şi cazuri în care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evocă
niciodată durere. De asemenea, este binecunoscut faptul că starea emoţională a subiectului
sau prezenţa unor circumstanţe stresante, influenţează momentul în care pacientul resimte
durerea după producerea leziunii.
În cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentaţi de:
- distensia şi contracţiile rapide şi intense ale organelor cavitare (tract digestiv, vezicula
biliară, vezica urinară, uretere, uter)
4
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Clasificarea nociceptorilor
Se admite că nociceptorii sunt răspândiţi la nivelul tuturor ţesuturilor, excepţie făcând
ţesuturile hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortexul (Cristea, 1996).
Clase distincte de receptori senzoriali nociceptivi inervează organele interne:
a. receptorii senzoriali cu prag înalt de răspuns la stimuli
- întreg domeniul conţine grupuri de receptori senzoriali cu prag înalt de răspuns la
stimuli naturali (în speciali mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiei.
- în particular aceşti receptori au fost identificaţi în: cord, vene, plămâni şi în căile
aeriene, esofag, sistemul biliar, intestinul subţire, colon, uter, vezica urinară, uretere.
(Cervero F., 1994) (Leek B.F., 1977)
b. receptori care decodifică intensitatea stimulilor
- acest domeniu cuprinde receptori senzoriali cu prag scăzut de răspuns la stimuli
naturali (în special mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiilor cuprinse în
intervalul dintre intensitatea inofensivă şi cea nocivă.
5
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
2. SEGMENTUL DE CONDUCERE
Aceasta se realizează prin fibre mielinice subţiri (Aδ) în proporţie de aproximativ 30%,
iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie
mică (14-30 microni diametru), situate în ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin şi
neuronii purtători de fibre C. Un rol în integrarea nocicepţiei îl au şi fibrele Aγ şi Aβ (ce
transmit sensibilitatea la presiune şi cea kinestezică) (Hăulică, 1996).
Atât nocicepţia superficială, cât şi cea profundă se transmit asemănător. Suprafaţa
corpului uman este împărţită în dermatoame (pentru nocicepţia superficială) şi sclerotoame
(pentru nocicepţia profundă), care proiectează anumite segmente medulare, delimitate prin
metode electrofiziologice şi clinice.
6
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Nivelul medulobulbar
7
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Sunt menţionate şi calea spino-cervicală şi calea dorsală medulară de ordinul II, dar
la om despre aceste căi cu multe colaterale şi cu posibil rol modulator al nocicepţiei se ştie
deocamdată destul de puţin.
Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis
(SRD), care este locul unde se prelucrează impulsurile nociceptive cutanate şi viscerale.
Aceste date au fost obţinute prin studii anatomice şi electrofiziologice la şobolan (Newman,
1985) şi maimuţă (Villanueva, 1990). Astfel, se poate presupune că, la diferite specii,
neuronii reticulari bulbari se constituie într-o entitate morfofuncţională care prelucrează
impulsurile nociceptive (Villanueva, 1996).
Rezumând, amintim că fibrele de conducere rapidă sunt fibrele Aα şi Aβ (40-100
m/s), acestea conducând sensibilitatea tactilă. Fibrele Aδ au o viteză medie de 5-40 m/s şi
conduc durerea acută („rapidă”) precis localizată. Fibrele de tip C nemielinizate au viteza de
conducere lentă (1-2 m/s) şi sunt activate de stimularea receptorilor polimodali. Excitarea lor
determină senzaţia de durere difuză (de ’’arsură’’), numită şi durere ’’tardivă’’.
8
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
9
Farmacologie Curs Colegiul Universitar
Dr. Liliana Tarţău
Organismul uman are multiple mecanisme, care determină reacţia sau experienţa la
durere, precum şi răspunsurile reflexe la durere, în condiţiile creşterii sau scăderii
impulsurilor nociceptive. Aceste mecanisme, implică modificări funcţionale pasagere în
activitatea neuronală periferică şi centrală, precum şi modificări permanente (ce presupun
intervenţia plasticităţii neuronale). (Casey K.L., 1991)
Căile descendente cu origine în cortex sau în centrii subcorticali, exercită un control
asupra aferenţei, care poate fi modificată la fiecare nivel sinaptic, efectul final fiind fie
facilitarea, fie inhibarea durerii.
Informaţia nociceptivă este supusă unei analize complexe în care se disting trei
activităţi importante:
1. discriminativă care se referă la capacitatea neocortexului de a analiza natura stimulului
nociceptiv (mecanic, termic, chimic), localizarea spaţială a zonei de agresiune,
aprecierea actului agresiv şi durata lui de acţiune;
2. motivaţională ce conferă durerii caracterul dezagreabil şi este răspunzătoare de
apariţia reacţiilor afectiv-emoţionale.
3. cognitiv-evaluativă, implicată în transformarea informaţiei nocicepţive în senzaţie, în
fenomenul memorizare a durerii şi declanşarea măsurilor de protecţie a organismului.
Aceste aspecte prezintă mecanisme diferite şi separate de producere, dar care sunt
integrate la nivelul creierului în cadrul unui proces unitar.
10