LAPORAN STUDI KASUS

DIETETIK
“____________”

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 14 / SHIFT 3

RIZKI TRI DINIARTI (07/257109/KU/12528)

TANGGON HERJUNADI (07/254249/KU/12435)
DESY ARIANI (07/250195/KU/12128)
ANESTYA DEVI P. R (07/250640/KU/12191)

PROGRAM STUDI GIZI KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2010
LAPORAN KASUS
BAGIAN 1. ASSESMEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : St No RM : 01.33.40.02
Umur : 47 tahun Ruang : cendana 5
Sex : laki-laki Tgl Masuk : 22 Januari 2008
Pekerjaan : buruh Tgl Kasus : 15 Februari 2008
Pendidikan : tamat SMP Alamat : Condong Catur, Depok,
Sleman
Agama : Islam Diagnosis medis : Achalasia
Oesophagus

Berkaitan dengan Riwayat Penyakit

Keluhan Utama Sering mual dan muntah setiap kali makan
Riwayat Penyakit  1 minggu yang lalu mual (+), muntah (+), demam (-), makan /
Sekarang minum (+), BAB/BAK (+) N, mondok di RS Morangan, dilakukan
OMD, RO thorax kemudian di rujuk ke RS Sardjito
Riwayat Penyakit  ½ tahun yang lalu sering mual dan muntah, nyeri perut atas, perut
Dahulu terasa panas, demam (-), minum minuman keras (-), jamu (-),
makan (+), minum (+) N, BAB/BAK (+) N, mondok di RS
Morangan (10 hari), kemudian rawat jalan. 2 bulan yang lalu rawat
jalan di RS PAnti Rapih dikatakan sakit lambung.
Riwayat Penyakit -
Keluarga

3. Berkaitan Dengan Riwayat Gizi

Data Sosio Penghasilan : -

Jumlah anggota keluarga : 6
ekonomi
Suku : Jawa
Aktifitas Jenis pekerjaan : buruh
fisik Jumlah jam tidur sehari : 8 jam
Jenis olahraga : sepakbola, badminton
Frekuensi : setiap hari (dulu sebelum sakit)
Alergi Tidak ada alergi makanan
 makanan Jenis diet khusus : diet cair jejunostomi

Alasan: Pasca Operasi bedah

Yang menganjurkan: Dokter
Masalah Pasien menganlami nyeri ulu hati, mual, muntah, tidak
Gastroint mengalami masalah konstipasi
estinal
Penyakit Jenis penyakit: Achalasia oesophagus
kronik
Kesehata Pasien puasa per oral
n
mulut/me
nelan
Pengobat Tidak ada tambahan vitamin, munerl, atau suplemen
an
Perubaha Terjadi pengurangan berat badan yang tidak disengaja selama
n berat menderita penyakit (kurang lebih 6 bulan)
badan
Mempers Fasilitas memasak: lengkap
iapkan Fasilitas menyimpan makanan: lengkap
makan
Riwayat -suka makanan pedas terutama masakan padang
pola -Makan 2x sehari (makan siang dan sore)
makan -sarapan dengan teh manis setiap hari
-tempe, tahu dan daging ayam setiap hari
-ikan nila hamper tiap hari
-makanan kesukaan ikan nila, sayur daun singkong santan,
sayur bayam sup dan kerupuk
-frekuensi konsumsi buah hamper tiap hari (suka buah yang
asam)

Kesimpulan:
Dihadapkan pada pasien berumur 47 tahun, dengan keluhan sering mual, muntuh
setiap kali makan, dan nyeri ulu hati.Pasien bersatatus ekonomi menengah ke bawah. Kegiatan
sehari-hari bekerja sebagai buruh. Aktifitas pasien tergolong berat. Sebelum sakit pasien
berolahraga setiap hari. Kebiasaan makan pasien kurang teratur karena hanya makan 2 kali
sehari, lalu pasien mengkonsumsi lauk nabati, hewani, buah setiap hari dan terbiasa
mengkonsumsi makanan pedas.

Pembahasan Anamnesis
Pasien didiagnosis medis menderita Achlasia oeshophagus. Achlasia oeshophagus
adalah kegagalan relaksasi serat-serat otot polos saluran cerna pada persimpangan bagian yang
satu dengan bagian yang lain khususnya kegagalan sfingter esofagagogaster untuk mengendur
pada waktu menelan akibat degenerasi sel-sel ganglion pada dinding organ itu.

C. DATA OBYEKTIF
1. Antropometri: tanggal 22 Januari 2008

BB: 43 kg TB: 170 cm

IMT = BB/(TB)2 = 43/(1,7)2 = 14,8

Kesimpulan: Berdaskan IMT pasien berstatus gizi buruk, karena IMT < 17

2. Pemeriksaan Fisik dan Klinik

Tanggal 22 Feb.`08 15 Feb. 16 Feb. 17 Feb. 18 Feb. 19 Feb. 20 Feb.

(awal masuk RS) `08 `08 `08 `08 `08 `08
Keadaan umum Baik, Sedang, Sedang, Sedang, Sedang, Sedang, Sedang,
compos mentis compos compos compos compos compos compos
mentis mentis mentis mentis mentis mentis
Tensi (mmHg) 95/70 100/75 120/80 80/50 - - 120/80
Suhu (oC) 37 36 39.8 37.3 38.1 - 36.5
Nadi (kali per 100 94 100 80 - - 84
menit)
Pernapasan (kali 24 20 29 16 - - -
per menit)
Sesak nafas - - - - - - -
Batuk dahak - - - - - - -
Nyeri perut + + + + - - -
kembung - + + + + + +
Nafsu makan - + + + + + +
menurun
Sakit tenggorokan - - - - - - -
saat menelan
BAK Normal
BAB Normal (1X/hari,
warna coklat,
konsistensi
lunak)
S. Pernafasan Normal
S. Kardiovaskuler Normal
S muskuloskeletal Normal
S. pengelihatan Berkurang
S. integumentum Kering turgor
kulit b aik

Kesimpulan:
Keadaan umum pasien sedang dan composmentis, tekanan darah pasien normal, suhu
badan pasien naik dan turun, nadi paien normal, pernapasan pasien dari hari-kehari naik
turun, pasien mengalai nyeri perut, kembung, dan nafsu makan pasien menurun, tetapi
tenggorokan tidak sakit saat menelan. BAK dan BAB pasien normal. Pengelihatan
pasien berkurang.

2. PEMERIKSAN LABORATORIUM
Tabel 1. Hasil pemeriksaan kimia darah tanggal 4 Februari 2008

Jenis Hasil Normal Satuan Keterangan

pemeriksaan
BUN 11,0 7-18 Mg/dl Normal
Kreatinin 1,11 0,6-1,3 Mg/dl Normal
AST 16 10-42 IU/I Normal
ALT 12 10-40 IU/I Normal
Kesimpulan
Pemerikaan BUN, Kreatinin, AST, dan ALT masih dalam batasan normal
 Tabel 2. Hasil pemeriksaan elektrolit tanggal 4 Februari 2008

Jenis pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan

Na 133 135-146 Mmol/l Rendah

K 4,1 3,4-5,4 Mmol/l

Normal
Cl 96 95-108 Mmol/l
Normal

Kesimpulan
Pada hasil pemeriksaan elektrolit Kalium dan Clorida dalam batas normal, namun kadar
Natrium rendah.

Tabel 3. Hasil pemeriksaan imunologi tanggal 5 Februari 2008

Jenis Hasil Normal Satuan Keterangan

pemeriksaan

Ferritin 582,09 68-434 ng/ml Tinggi

Kesimpulan

Pada hasil pemeriksaan imunologi, kadar ferritin tinggi

Ferritin: kompleks besi-apoferritin, yang merupukan bentuk utama penyimpanan besi

dalam tubuh
 Tabel 4. Hasil pemeriksaan serum tanggal 9 Februari 2008

Jenis Hasil Normal Satuan Keterangan

pemeriksaan

Total protein 6,8 6,3-8,2 g/dL Normal

Albumin 2,34 3,5-5,0 g/dL Rendah

Urea nitrogen 11,2 7,0- mg/dL Normal

20,0

Creatinin 0,96 0,7-1,5 mg/dL Normal

Glucose 94 74-106 mg/dL Normal

Sodium 137,7 137- mmol./L Normal

145

Potassium 3,28 3,5-5,1 mmol./L Rendah

Chloride 90,1 98-107 mmol./L Rendah

Kesimpulan

Pada hasil pemeriksaan serum diketahui bahwa kadar serum albumin, pottasium, dan
chloride rendah.

Albumin: protein yglarut dalam air dan juga dalam konsentrasi larutan garam yang sedang.

Tabel 5. Hasil pemeriksaan serum tanggal 13 Februari 2008

Jenis Has Norm Satua Keteranga
Pemeri il al n n
ksaan
Albumi 2,48 3,5- g/dL Rendah
n 5,0
 4. Pemeriksaan penunjang
CT-scan : Achalasia oesophagus
EKG : normal
Endoskopi : Gastritis
RO : normal

5. Anamnesis gizi : Recall 24 jam diet di rumah sakit

(Tgl : 14 Februari 2008 pasien puasa)
Implementa Ener Protei Lema KH
si gi n (gr) k (gr) (gr)
(kal)
Asupan - - - -
oral/enteral
Infus :
- Ringer - - - -
laktat 260 - - 65
- D10%
±650 cc
Standar RS 1603, 78,44 43 230,2
6 6
% Asupan 16,2 0% 0% 28,2
% %

Kesimpulan:
Berdasarkan recaal 24 jam di rumah sakit asupan pasien sangat kurang, karena
hanya diberi parenteral nutrisi. Sehingga, tidak dapat mencukupi kebutuhan
nutrisinya. Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu
hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.
6. Terapi Medis
Jenis Fungsi Interaksi dengan
Obat/Tindakan Zat Gizi
Obat :
OBH syrup Meredakan batuk
karena alergi
debu, perubahan
cuaca atau batuk
karena masuk
angin, bekerja
mengencerkan
dahak atau
membantu
mengeluarkan
dahak sehingga
dapat melegakan
nafas,
menurunkan
demam

Injeksi :
Ranitidin Histamin Diare, mual dan
antagonis reseptor muntah,
H2 yang konstipasi, pusing
menghambat (menghambat
kerja histamin sekresi asam
secara kompetitif lambung)
Ceftazidin pada reseptor H2
dan mengurangi
sekresi asam Diminum bersama
lambung. dengan makanan
Ceftazidime
merupakan
antibiotika
 sefalosporin
semisintetik yang
bersifat
bakterisidal.
Mekanisme kerja
Remopain antibakteri
dengan
menghambat
enzym yang
bertanggung
jawab terhadap
sintesis dinding
sel.
Indikasi:
Infeksi-infeksi
yang disebabkan
oleh kuman yang
susceptible
Terapi jangka
pendek untuk
nyeri akut berat,
anti-radang non-
steroid (NSAID)
Transfusi :
Infus 2000 cc/ 24 Menambah nutrisi
jam dan elektrolit
parenteral

BAGIAN 2. DIAGNOSIS GIZI

Problem Gizi
1. Domain Intake : Hypometabolisme (NI-1.3)
Asupan enteral yang tidak adequate (NI-2.3)
2. Domain Clinical : Kesulitan menelan (NC-1.1)
Underweight (NC-3.1)
Penurunan berat badan yang tidak diinginkan (NC-3.3)
3. Domain Behavior : -

Kesimpulan
1. hipometabolisme (penurunan kebutuhan energi) (NC-1.3) berkaitan dengan
penurunan masa tubuh ditandai dengan malnutrisi
2. Asupan enteral yang tidak adequate (NI-2.3) berkaitan dengan makanan yang tidak
dapat melewati oesophagus ditandai oleh mual dan muntah karena achlasia
oeshophagus.
3. Kesulitan menelan (NC-1.1) berkaitan dengan gangguan otot oesophagus ditandai
dengan mual dan muntah setiap kali makan dan riwayat achalasia
4. Underweight (NC-3.1) berkaitan dengan asupan energy yang inadekuat ditandai
dengan BMI <18,5
5. Penurunan berat badan (NC-3.2) yang tidak diinginkan berkaitan dengan asupan
yang tidak adekuat ditandai dengan mual dan muntah gangguan otot oesophagus.

Pembahasan Diagnosis gizi

????????????

BAGIAN 3. INTERVENSI GIZI

A. PLANNING (rencanakan sesuai dengan diagnosis gizi)

1. Terapi Diet :
Bentuk makanan : makanan cair penuh
Cara pemberian : NGT
2. Tujuan Diet:
a. Memberikan kebutuhan dasar
b. Meningkatkan status gizi secara bertahap
c. Mencegah berlanjutnya penurunan berat badan
d. Memberikan makanan dalam bentuk cair yang memenuhi kebutuhan gizi
e. Meringankan kerja saluran cerna dengan memberikan makanan cair lewat NGT

3. Syarat / prinsip Diet:

a. Pemberian energi sebesar 1500 kkal / hari
b. Kandungan energi 1 kkal/ml.
c. Makanan tidak merangsang saluran cerna

4. Perhitungan Kebutuhan energi dan zat gizi

BMR = 66,5+(13,8 BB)+(5,0 TB)-(6,8 U)

= 66,5+(13,8x 43)+(5,0x170)-(6,8x47)

= 66,5+ 593.4 + 850 – 319.6

= 1190,3 kkal

TEE = BMR x Faktor aktifitas x faktor stress

= 1190,3x 1,2 = 1428,4 kkal

Faktor aktifitas 1,2 karena pasien hanya istirahat di tempat tidur

Faktor stress yang digunakan 1,2 karena menurut Hartono (2006) faktor stress
untuk pasien pasca operasi abdomen / torak adalah sebesar 1,2-1,4.

Pembahasan Preskripsi Diet :

Diberikan diet rendah protein untuk ......................., dll (sumber)

5. Rencana monitoring dan evaluasi (Lihat sign/symptomp dalam diagnosis gizi)

 Yang Pengukura Evaluasi
diuku n / target
r
Anamnesis
Antropometr BB / 3 hari atau Berat
i LLA saat pulang badan
? tetap
Biokimia Gula Menuru
darah n
klinik
Asupan zat Energ Setiap hari Minimal
gizi i dan 75%
protei kebutuh
n an

6. Rencana Konsultasi Gizi :

Masalah gizi :
Tujuan :
Konseling gizi :
B. IMPLEMENTASI
1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit
 Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian :
 Paranteral nutrisi :
 Energi P L K
(kal) r e H
o m
t a (
e k g
i r
n ( )
( g
g r
r )
)
Standar
diet RS
Infus
Kebutuha
n
(planning
)
%
standar/k
ebutuhan
Pembahasan Diet RS: Dari hasil analisis diet yang diberikan dari rumah sakit
yaitu lunak TKTP sudah sesuai dengan kebutuhan pasien, tetapi tingkat asupan
masih rendah yaoitu hanya 50 %, karena pasien tidak selalu menghasibkan
makanan pokok dan lauk. Sehingga perlu ekstra pemberian susu

2. Rekomendasi Diet :
- Standar diet
REKOMENDASI
STANDAR DIET
Makan Pagi
- Nasi
 - Lauk hewani
- Lauk nabati
- Sayur
- Susu/teh
Selingan
pagi
Makan
siang
Selingan
siang
Makan
malam
Selingan
malam

- Pemesanan Diet : Lunak TJ\KTP ekstra susu 2 kali

Daftar Bahan Makanan...