TEE menjadi penting saat studi TTE kurang adekuat, saat PVVE diperlukan dan apabila kemungkinan

klinis dalam batas sedang.

Dalam analisis yang lain, pada pasien dengan bakteremia akibat infeksi S.aureus pada pasien
dengan kateter tanpa komplikasi, evaluasi dengan TEE untuk mengetahui durasi terapi antibiotic (3
banding 2 minggu, i.e., terapi endokarditis atau bukan) lebih hemat biayanya daripada seleksi
empiric. Strategi untuk mendiagnosis IE dengan TTE dan kemudian diikuti dengan TEE jika yang
negative tidak dievaluasi, tetapi jika kemungkinan yang diinginkan pada IE (>6 persen) mungkin akan
menjadi lebih mahal.

Sensitivitas TTE untuk mendeteksi vegetasi pada NVE sekitar 65 persen. Sebaliknya, pada
NVE, sensitivitas terhadap TEE untuk mendeteksi vegetasi berkisar antara 85 hingga 95 persen. Pada
pasien dengan PVE, TTE terbatas pada efek bayang oleh protesa, terutama dalam posisi mitral, dan
sensitiviats diagnostikmya dikurangkan sehigga 15-35 persen. Sebaliknya, sensitivitas TEE untuk
mendeteksi vegetasi pada PVE yang menliputi alat mekanik atau bioprostesis pada posisi aorta dan
mitral berkisar sekitar 82-96 persen.

Walaupun sensitivas TEE telah terbukti data mendeteksi vegetasi pada pasien IE,
ekokardiografi sendiri tidak dapat memberikan diagnosis yang definitive. Vegetasi dan disfungsi
katup dapat dilihat tetapi untuk mengetahui penyebabnya, harus dikonformasi dengna anatomi
klinis dan mikrobiologi. Vegitasi akibat infeksi tidak dapat dibedakan antara lesi marantik, thrombus
atau pannus pada prostesa pada gambaran ekokardiogram. Tambahan pula, tidak mungkin untuk
ekokardiogram untuk membedakan vegetative yang aktif atau yang sudah sembuh pada NVE.
Penebalan katup, rupture korda atau katup, kalsifikasi katup dan nodul dapat member gambaran
seperti vegetasi yang membuktikan bahwa kurangnya sensitivitas ekokardiografi ini.

TERAPI

Dua objektif mayor harus dicapai untuk menangani IE secara efektif. Mikroorganisme penyebab
vegetasi harus dieliminasi. Kegagalan melakukan ini akan menyebabkan kekambuhan. Komplikasi
destruksi dan invasive intra dan ekstra kardial harus disembuhkan jika hendak meminimalisasi
morbiditas dan mortalitas. Objektif kedua sering melampaui kapasitas eefektif pemgobatan
mikrobakteri dan harus dilakukan intervensi pembedahan. Bakteri pada vegetasi membagi diri dalam
densitas 109 hingga 1010 organisme per gram tisu, menjadi dormant secara metabolic dan sulit untuk
dituntas. Pengalaman klinis dan eksperimen dengan haiwan memberi petunjuk bahwa terapi optimal
adalah dengan penggunaan antibiotk bakterisida atau kombinasi antara antibiotic daripada obat
bakteriostatik. Tambahan pula, antibiotic dapat mencapai bagian sentral dari vegetasi melalui difusi
pasif. Untuk mencapai konsentrasi antibiotic yang efektif, konsentrasi serum tinggi perlu didapatkan.
Terapi antimicrobial secara parenteral digunakan jika tersedia untuk mencapai konsentrasi antibiotic
serum yang sesuai dan untuk mengelak dari diabsorpsi jika diberikan secara oral. Pengobatan
dilanjutkan dalam tempoh waktu yang lama untuk memastikan mikroorganisme yang dorman
terhapus.

Dalam memilih pengobatan antimicrobial untuk pasien IE, seseorang harus

mempertimbangkan kemampuan agen untuk membunuh organisme penyebab dan juga MIC dan
konsentrasi minimal bakterisid (MBC). MIC adalah konsentrasi terendah yang menghambat
pertumbuhan, dan MBC adalah konsentrasi terrendah yag akan mengurangkan inoculums standard
untuk organisme 99.9 persen dalam waktu 24 jam. Pada kebanyakkan streptococci dan
staphylococci, MIC dan MBC untuk penisilin, sefalosporin atau vancomysin adalah sama atau
berbeda sedikit saja. Organisme dimana MBC antibiotic diperlukan 10 kali lipat atau lebih daripada
MIC sering ditemukan. Fenomena ini dinamakan toleransi. Kebanyakkan organisme yang sudah
toleransi lebih lambat dihapuskan daripada yang non-toleransi, dan dengan waktu inkubasi (48jam)
memiliki MIC dan MBC yang hampir sama. Enterococci menunjukan toleransi superficial terhadap
penisilin dan vankomisi; tetapi, organisme ini, ternyata, tidak terbunuh oleh agen ini tetapi hanya
diinhibisi walau pun dengan waktu inkubasi yang lama. Enterococci dapat dibunuh dengan aktivitas
penisilin atau vankomisin yang dikombinasi dengan aminoglikosida. Aktivitas gabungan antibiotic ini
melawan enterococci dinamakan sinergi atau efek bakteriasidal sinergistik. Efek yang sama dapat
dilihat pada streptococci dan staphylococci.

Efek bakteriasidal sinergistik diperlukan untuk terapi optimal endocarditis enterococcal dan
telah digunakan untuk memperoleh terapi yang lebih efektif atau terapi jangka pendek pada IE yang
diakibatkan oleh organisme lain. Toleransi pada streptococci atau staphylococci tidak menunjukan
korelasi antara penurunan kadar penyembuhan atau respon lambat pada terapi dengan penisilin,
sefalosporin atau vankomisin. Wujudnya toleransi pada streptococci atau staphylococci tidak
memerlukan kombinasi terapi dan, terdapat regimen yang dihasilkan dengan MIC untuk organisme
ini.

Regimen yang disarankan untuk pengobatan IE yang disebabkan oleh organisme spesifik
dihasilkan untuk memberikan konsentrasi tinggi pada antibiotic dalam serum dalam vegetasi yang
melebihi MIC organisme disepanjang selang waktu pemberian dosis. Walaupun konsentrasi
antibiotic vegetasi dalam pasien dengan IE jarang diukur, keberhasilan regimen yang direkomendasi
membuktikan target telah tercapai. Untuk terapi optimal, penting untuk mengikuti instruksinya
dengan berhati-hati.

Terapi antimicrobial untuk organisme spesifik

Terapi antimikroba untuk endokarditis seharusnya tidak hanya membunuh factor

penyebabnya tetapi harus melakukan demikian tanpa menyebabkan efek toksikasi. Terapi untuk
seorang pasien memerlukan modifikasi untuk mengurangi efek disfungsi end-organ, alergi dan efek
toksisitas. Dengan pengecualian terhadap endokarditis akibat staphylococcus, regimen antimikroba
yang direkomedasikan untuk pengobatan NVE dan PVE adalah hampir sama, walaupun terapi yang
lebih lama diperlukan pada PVE.

PENICILLIN-SUSCEPTIBLE VIRIDANS STREPTOCOCCI ATAU STREPTOCOCCUS BOVIS. Empat

regimen telah membuktikan efektif pada pasien endokarditis akibat penicillin-susceptible viridians
streptococci dan S.bovis (Tabel 58-6). Regimen selama empat minggu ini mencapai angka
penyembuhan sebanyak 98 persen pada pasien yang lengkap terapinya. Terapi dengan kombinasi
sinergistik antara penicillin dan gentamisin selama 2 minggu sama efektif dengan beberapa kasus
dengan penanganan menggunakan regimen 4 minggu. Regimen kombinasi direkomendasikan pada
oasien dengan NVE tanpa komplikasi dan yang tidak beresiko terhadap toksisitas aminoglikosida.
Pasien dengan endokarditis akibat streptococci varian nutrisi (Abiotropia spesies), endokarditis
dengan katup protesa, atau endokarditis dengan komplikasi anurisme mikotik, abses miokard, infeksi
perikatupm atau focus infeksi ekstrakardia tidak bisa diterapi dengan regimen jangka pendek ini.
 2 dari 8 persen streptococci viridians dan S.bovis yang menyebabkan endokarditis sangat resisten
terhadap streptomisin (MIC>2000µg/ml) dan tidak dapat dibunuh secara sinergik dengan gabungan penicillin
dan gentamisin. Gentamisin direkomendasikan pada kombinasi regimen jangka pendek. Ceftriaxone 2g sekali
sehari ditambah gentamisin (3mg/kg) atau netilmisin (4mg/kg) diberi dalam dosis tunggal selama 14 hari
efektif dalam menangani endokarditis yang disebabkan oleh penicillin-susceptible streptococci. Pengalaman
dengan dosis tunggal per hari dengan aminoglikosida untuk terapi IE terbatas, dan regimen ini tidak
direkomendasikan. Spesies Abiotrophia secara umumnya lebih resisten terhadap penicillin berbanding
streptococci viridans yang lain. Pasien dengan endokarditis akibat organisme ini diterapi dengan regimen yang
direkomendasikan pada endokarditis enterococcal (lihat Tabel 58-8); walaubagaimana pun, prognosis tetap
tidak memuaskan.

Untuk pengobatan endokarditis streptococcus pada pasien dengan riwayat reaksi alergi tipe cepat
(urtikaria atau reaksi anafilaktik) terhadap penicillin atau cefasporin, vancomisin disarankan (lihat Tabel 58-6).
Pasien dengan bentuk alergi lain (eritroderma maculopapuler) dapat disembuhkan dengan ceftriakson (lihat
Tabel 58-6) atau cefazolin, 2gm IV setiap 8 jam untuk 4 minggu.

RELATIVELY PENICILLIN-RESISTANT STREPTOCOCCI. Empat minggu dengan penicillin

parenteral dosis tinggi ditambah aminoglikosida untuk 2 minggu pertama disarankan untuk
pengobatan pasien dengan endokarditis yang disebabkan oleh streptococci dengan MIC penicillin
antara 1.2 dan 0.5 µg/ml (Tabel 58-7). Pasien yang tidak dapat toleransi terhadap penicillin karena
hipersensitiviats tipe cepat dapat diterapi dengan vankomisin.

STREPTOCOCCUS PYOGENES, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, DAN KELOMPOK B, C DAN G

STREPTOCOCCI. Penicillin G dalam dosis 3 juta unit IV diberikan setiap 4 jam selama 4 minggu
direkomendasikan sebagai terapi endokarditis streptococcis grup A.

ENTEROCOCCI. Terapi optimal untuk endokarditis enterococcus memerlukan interaksi

sinergis bakterisida terhadap dinding sel bakteri dan aminoglikosida yang dapat mengeluarkan efek
lethal. Resistansi yang tinggi, yang didefinisikan sebagai ketidakmampuan streptomisin dosis tinggi
(2000µg) atau gentamisin (500 - 2000µg/ml) untuk menghambat pembiakan enterococcus. Regimen
standar yang dapat digunakan untuk terapi endokarditis enterococcus dicipta untuk mencapai
sinergi bacterial. Terapi kombinasi sinergi telah berhasil mencapai angka penyembuhan sekitar 85
persen, dibandingkan dengan terapi tunggal nonbacterial yang hanya 40 persen.

STAPHYLOCOCCUS. Lebih dari 90 persen dari staphylococci coagulase-positive dan

coagulase-negative resisten terhadap penicillin. Resistensi terhadap methicillin sering ditemukan
pada staphylococci coagulase-negative dan semakin tinggi unutk S.aureus. Infeksi s taphylococcus
yang melibatkan katup jantung protesa diterapi dengan pengoabtan berbeda dari NVE yang
disebabkan oleh spesies yang sama.

STAPHYLOCOCCAL NATIVE VALVE ENDOCARDITIS. Penicillin penicillinase-resistan

semisintetik merupakan terapi pilihan untuk endokarditis yang disebabkan oleh staphylococcis
methicillin-susceptible. Jika pasien ada alergi terhadap penicillin yang tidak menyebabkan urtikaria
atau reaksi anafilaksis, cephalosporin generasi pertama dapat digunakan. Gentamisin dapat
ditambahkan pada terapi antibiotic beta-laktam untuk S.aureus pada awal terapi selama 3-5 hari
untuk mendapat meningkatkan efektifitas menghapus staphylococcus dalam vegetasi dan dari dalam
darah. Administrasi getamisin dalam jangka watu yang lama dapat menyebabkan nefrotoksisitas
dan harus dielakkan.
 STAPHYLOCOCCAL PROSTHETIC VALVE ENDOCARDITIS. Infeksi staphylococcus pada katup
jantung prostesa harus diterapi dengan tiga kombinasi antibiotic. Rifampin memiliki aktivitas
antistaphylococcus yang unik jika infeksi disebabkan oleh benda asing. Walaubagaimana pun, sudah
banyak staphylococcus telah menjadi resistan terhadap rifampin jika diberikan secara tunggal atau
jika dikombinasi dengan vancomisin atau beta-laktam. Sebaiknya, penggunaan rifampin ditunda
terlebih dahulu sehingga 2 agen antistapgylococcus yang efektif telah diberikan untuk 24 jam.

Pada PVE yang disebabkan oleh staphylococcus methicillin-resisten, pengobatan diawali

dengan vancomisin tambah gentamisin, dengan tambahan rifampin jika organisme tersebut rentan
terhadap gentamisin. Jika organisme resisten terhadap gentamisin, aminoglikosida yang lain harus
digunakan. Jika organisme resisten terhadap semua aminoglikosida, kuinolone digunakan in lieu
dengan aminoglikosida. Untuk terapi PVE yang disebabkan oleh staphylococcus methicillin-resisten,
penicillin penicillinase-resistan semisintetik dapat menggantikan vancomisin dalam regimen
kombinasi (Tabel 58-11). Pasien dengan alergi penicillin nonimmediate dapat digunakan sefalosporin
in lieu untuk penicillin semisintetik. PVE akibat staphylococcus coagulase-negatif yang timbul dalam
waktu tahun pertama setelah pemasangan katup sering mendapat komplikasi infeksi ekstensi
perivalvuler dan operasi pergantian katup sering diperlukan untuk membasmi infeksi dan
memelihara fungsi katup.

ENDOKARDITIS KULTUR-NEGATIF. Untuk pasien dengan PVE kultur-negatif, vankomisin

ditambahn pada regimen ini. Kadar mortalitas rendah pada pasien yang ada endokarditis kultur-
negatif dan telah mendapat terapi antibiotic sebelum hasil kultur darah dan telah bebas demam
pada minggu pertama pengobatan antimikroba. Endokarditis marantik harus dipikirkan apabila
merawat pasien dengan IE kultur-negatif. Intervensi operasi harus dipertimbangkan jika pasien tidka
memberi respon terhadap terapi antimikroba empiric. Jika pendekatan operasi dilakukan,
pemeriksaan mikrobiologi dan patologi harus dilakukan sedetail mungkin pada jaringan yang telah
dieksisi untuk menegakan diagnosis penyebab.