FORMULIR PENDATAAN PESERTA SERTIFIKASI

BAGI GURU RA / MADRASAH DALAM JABATAN

PERHATIAN !
Sebelum mengisi formulir ini, bacalah PEDOMAN PENGISIAN secara seksama!

PROPINSI : JAWA TIMUR

KABUPATEN / KOTA : NGANJUK
1. Nama lengkap (sesuai ijasah : UMI WAHYU PURWANTI
2. Gelar akademik : S.PdI
3. Tempat, tanggal lahir : Nganjuk 1 2 / 1 1 / 1 9 7 5
4. Jenis Kelamin : Laki – laki v Perempuan
5. Nama gadis ibu kandung : LILIK SITI MUTMAINAH
6. NIP (bagi PNS) :
7. NUPTK (harus diisi) : 7 4 4 4 7 5 4 6 5 6 3 0 0 0 1 3
8. Nama RA Madrasah SATMINKAL : RA PERWANIDA GONDANG
9. Nomor Pokok Statistik SATMINKAL (NSM) : 0 1 2 3 5 1 8 1 2 0 0 1
10. Alamat RA / Madrasah SATMINKAL :
a. Jalan, RT/RW : Gang Buntu No. 2
b. Kelurahan : Gondang Kulon
c. Kecamatan : Gondang
d. Kabupaten / Kota (coret yang tdk sesuai) : Nganjuk
e. Telepon / Faksimili 611068
11. Pendidikan terakhir :
a. SLTA, Jurusan……………………………… : Lulus thn Nama SLTA : ……………………………………………….
Nama PT : …………………………………………………..
b. D-1, Jurusan………………………………….. : Lulus thn
Nama PT : …………………………………………………..
c. D-2, Jurusan …………………………………. : Lulus thn Nama PT : …………………………………………………..
d. D-3, Jurusan …………………………………. : Lulus thn 2 0 0 4 Nama PT : STAI DIPONEGORO TULUNGAGUNG
Nama PT : …………………………………………………..
e. S-1, Jur/Prod …………………………........... : Lulus thn Nama PT : …………………………………………………..
f. S-2 Jur/Prod …………………………………. : Lulus thn
g. S-3 Jur/Prod …………………………………. : Lulus thn
h. Akta yang dimilik : II III v IV
12. Pertama kali menjadi guru : Mulai 0 5 / 0 7 / 1 9 9 5
13. Menjadi guru pada SATMINKAL : Mulai 0 5 / 0 7 / 1 9 9 5

14. Diangkat sebagai CPNS : Mulai / /

15. Diangkat PNS : Mulai / /

16. Golongan / Pangkat sekarang (bagi PNS) : /

17. Status Kepegawaian : PNS Kementrian Agama PNS Instansi lain (diperbantukan) v Non PNS

Halaman1 dari 2
18. Mengajar yang DIAMPU pada SATMINKAL : 1. RA PERWANIDA GONDANG
(tuliskan semua jika > 1) 2. ………………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………………….
19. Mata pelajaran yang dikehendaki untuk : GURU KELAS RA
SERTIFIKASI : Kode 0 2 1
20. Tugas tambahan : v Kepala RA/Madrasah Wakil kepala Lainnya ………………
21. Beban mengajar per minggu : 3 0 JTM pada SATMINKAL 2 8 JTM pa RA/Madrsah/ sekolah lain
22. Prestasi yang dimiliki :
a. Tingkat Internasional : -
b. Tingkat Nasional : -
c. Tingkat Provinsi : -
d. Tingkat Kabupaten / Kota : -
23. Alamat rumah (sesuai KTP) :
a. Jalan : RT. 03 / RW. 02
b. Kelurahan : Talang
c. Kecamatan : Rejoso
d. Kabupaten / Kota (coret yang tidak sesuai) : Nganjuk
e. Telepon / Hp : 611068
f. Email : -

Yang bertanda tangan di bawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap data yang tercantum, dan menyatakan dengan
sebenarnya bahwa data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan lengkap

Mengetahui / menyetujui : Gondang, 18 Oktober 2010

Kepala RA Perwanida Gondang Mengetahui / menyetujui :
Kepala RA Perwanida Gondang

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI
REKAPITULASI PEMUTAKHIRAN DATA PESERTA SERTIFIKASI
KUOTA TAHUN 2010
KANTOR DEPARTEMEN AGAMA KABUPATEN NGANJUK

Gelar Nama gadis ibu Nama Madrasah / Nomor Pokok Alamat Madrasah
NO NAMA Tempat Lahir Tanggal Lahir L/P NIP NUPTK
Akademik kandung Sadminkal Statistik (NSM) Jl. RT/RW Kelurahan Kecamatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1. UMI WAHYU PURWANTI S.PdI Nganjuk 12/11/1975 P Lilik Siti 7444754656300013 RA PERWANIDA 012351812001 Gg. Buntu Gondang Kulon Gondang
Mutmainah GONDANG No. 2
 Pendidikan terakhir Akta yang dimilik
Pertama kali Menjadi guru pada Diangkat menjadi Golongan / Pangkat
SLTA/D1/D2/D3/S1 Diangkat PNS
Kabupaten Telepon II III IV menjadi guru Sadminkal PNS sekarang
Jurusan
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Nganjuk 611068 S1 v 1995 2005 - - -
 Mapel yang diampu pada Sadminkal (tuliskan semua jika lebih dari satu) Maple Yang Tugas tambahan Beban
Status kepegawaian Dikehendaki untuk kode
1 2 3 Kepala RA/Mad Waka lainnya JTM pada Sadminkal
Sertifikasi
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - Guru Kelas RA 021 v - - 30
 Kerja per minggu Prestasi yang dimiliki TK Alamat rumah sesuai KTP
JTM pada RA/Mad/Sek lain Internasional Nasional Provinsi Kabupaten Jalan Kelurahan Kecamatan Kabupaten Telepon Email
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
28 - - - - RT.03 RW.01 Talang Rejoso Nganjuk 611068

Gondang, 18 Oktober 2010

Kepala RA Perwanida Gondang

UMI WAHYU PURWANTI, S.PdI